Оптимизация тактики хирургического лечения пациентов с большими и гигантскими невриномами слухового нерва тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.18, кандидат наук Шевченко Кирилл Викторович

• Шевченко Кирилл Викторович
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Шевченко Кирилл Викторович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1 Определение, этиопатогенез, эпидемиология

1.2 Ключевые исторические этапы лечения неврином слухового нерва

1.3 Классификации неврином слухового нерва

1.4 Клиника и диагностика

1.5 Современные методы лечения

1.6 Выжидательная тактика

1.7 Хирургическое лечение

1.8 Радиохирургическое лечение

1.9 Современные взгляды на лечение больших и гигантских неврином слухового нерва

ГЛАВА 2. Материалы и методы

2.1 Общие статистические данные

2.2 Методы исследования

2.3 Статистическая обработка материала

2.4 Послеоперационное наблюдение

ГЛАВА 3. Клиническая картина и диагностика при невриномах слухового нерва более 3 см

ГЛАВА 4. Результаты хирургического лечения

4.1 Общие сведения

4.2 Результаты хирургического лечения в группе «тотальное удаление» опухоли

4.3 Результаты хирургического лечения в группе «нетотальное удаление»

опухоли

4.4 Частичное удаление НСН более 3 см

4.5 Другие статистические данные

ГЛАВА 5. Результаты лечения в группе «комбинированное лечение» опухоли

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА

Приложение А

Протокол исследования «Оптимизация хирургического лечения пациентов с невриномами слухового нерва более 3 см в диаметре»

Приложение Б

Шкалы, используемые в работе

Приложение В

Список историй болезни, анализируемых в материале диссертации

Приложение Г

Анкета для катамнестического наблюдения

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация тактики хирургического лечения пациентов с большими и гигантскими невриномами слухового нерва»

Актуальность

По современным данным невриномы слухового нерва (НСН) составляют 8 -10% интракраниальных новообразований и до 80% всех опухолей мосто-мозжечкового угла [22].

Результаты лечения НСН зависят от исходного размера и распространения опухоли, опыта хирурга. Если при НСН размерами до 2,5 - 3 см при отсутствии компрессии ствола головного мозга у пациента, существует возможность выбора метода лечения: хирургическое или лучевое; то пациентам с размером опухоли более 3 см и при наличии компрессии ствола головного мозга, без оперативного лечения не обойтись. Именно опухоли с размерами экстраканальной части более 3 см считаются большими, а более 4 см - гигантскими [62, 72, 102]. Несмотря на развитие микрохирургической техники, совершенствование

микроинструментария, развитие интраоперационных технологий, в сериях оперативного лечения больших и гигантских НСН летальность достигает 6%, а парез лицевого нерва менее 2 баллов по шкале Хауса-Бракманна (ШХБ) - 26 -60% [38, 46, 61, 62, 72, 75, 97, 102, 152].

Увеличение размера опухоли более 3 см приводит к настолько значительному растяжению корешков нервов, в первую очередь лицевого, что конфигурация их как цельных структур размывается, граница с поверхностью опухоли визуально не определяется, а в отдельных случаях топография корешков определяется только с помощью нейрофизиологического мониторинга. Вследствие этих факторов, хирургические манипуляции, направленные на тотальное удаление опухоли, могут приводить к стойкому неврологическому дефициту.

В современной отечественной и, в основном, зарубежной литературе имеется множество публикаций по достижениям в лечении больших и гигантских

НСН [24, 38, 39, 62, 75, 93, 97, 122, 127]. В большинстве случаев акцент делается на тотальное удаление опухоли даже ценой возникновения неврологического дефицита [38, 39, 61, 87, 93, 104, 106, 122, 123, 152]. В отдельных публикациях в последние годы появляется обоснование тактики комбинированного лечения пациентов с данной патологией, когда после нерадикально выполненной операции пациент проходит лучевое лечение на остатки опухоли. Однако эти формулировки не имеют безусловного доказательного обоснования и являются мнением отдельных экспертов [30, 72, 74, 81, 83, 142].

Выбор методики лечения, тактики хирургического вмешательства, объема радикальности удаления опухоли в основном определяется индивидуальными мнением и опытом нейрохирурга или радиотерапевта, что носит, в значительной степени, субъективный характер. На наш взгляд, разумное сочетание степени радикальности удаления опухоли и возможности проведения лучевого лечения может способствовать уменьшению частоты летальных исходов, тяжести неврологических осложнений и улучшению качества жизни пациентов после лечения с одновременным контролем над рецидивированием опухоли.

Поэтому важно объективизировать зависимость исходов операции по параметрам летальности, тяжести неврологического дефицита от радикальности операции как в раннем послеоперационном периоде, так и в динамике восстановления нарушенных функций в отдаленные сроки после операции.

В ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России собрана уникальная серия, насчитывающая 500 пациентов с НСН более 3 см, пролеченных на базе одного лечебного учреждения, и она постоянно пополняется. Полученные нами данные показывают, что почти в 70% случаев на операцию приходят пациенты с размером опухоли более 3 см. Подобный массив данных позволяет провести доказательное исследование и выработать обоснованные рекомендации тактики лечения и прогнозирования его исходов.

Степень разработанности темы

Среди отечественных нейрохирургов существенный вклад в лечение больших и гигантских НСН внесли Егоров Б.Г., Коновалов А.Н., Махмудов У.Б., Ромоданов А.П., Тастанбеков М.М., Угрюмов В.М. Их работы, в основном связаны, с техническими особенностями и возможностью тотального удаления опухоли. При этом уровень летальности и частота развития неврологического дефицита, в первую очередь, пареза лицевого нерва, оставались довольно высокими [10, 11, 14, 16, 18, 19, 20]. В зарубежной литературе внимание также уделяется преимущественно тотальному удалению больших и гиганстких НСН (СИарпо1 А, Вев§еог§ев М., БикшЫта Т., БекИаг Ь., Бати М., Бапда М., и др.) [38, 46, 95, 97, 105, 122, 127, 132]. В последние 10 лет отмечается тенденция к максимально полному сохранению функционального состояния пациента в ущерб радикальности удаления опухоли. Это во многом связано с широким внедрением в клиническую практику лучевого лечения, которое по эффективности контроля над опухолью немногим уступает хирургическому лечению [74, 79, 104, 106, 109, 142, 152]. Исследований, доказывающих оправданность применения дифференцированного подхода к лечению НСН более 3 см, нет.

Цель исследования

Целью исследования является обоснование выбора дифференцированной тактики хирургического лечения и прогнозирование его исхода у пациентов с большими и гигантскими НСН на основании анализа неврологических симптомов, их динамики и функционального статуса пациентов в раннем и позднем послеоперационном периодах.

Задачи исследования

1. Оптимизация показаний к тотальному удалению опухоли у пациентов с большими и гигантскими НСН;

2. Определение факторов, определяющих возможность или невозможность радикального удаления больших и гигантских НСН;

3. Определение показаний к проведению лучевого лечения у больных, оперированных по поводу больших и гигантских НСН;

4. Оценка результатов хирургического лечения пациентов с большими и гигантскими НСН в раннем и отдаленном послеоперационном периоде;

5. Определение зависимости функциональных исходов лечения от степени радикальности удаления опухоли;

6. Оценка результатов комбинированного лечения пациентов с большими и гигантскими НСН;

Научная новизна

Впервые, на основании принципов доказательной медицины показана зависимость функционального результата операции от степени радикальности удаления опухоли при больших и гигантских НСН.

Пересмотрены существующие, и предложены новые критерии достижения степени радикальности удаления опухоли в зависимости от анатомических особенностей.

Сформулированы факторы риска развития неврологических осложнений и ухудшения функционального статуса пациентов в зависимости от радикальности хирургического лечения пациентов с большими и гигантскими НСН.

Разработаны прогностические факторы, способствующие сохранению функционального состояния пациентов после хирургического лечения в зависимости от степени радикальности удаления опухоли.

Теоретическая и практическая значимость

Выделены критерии предоперационного планирования степени радикальности удаления опухоли в зависимости от исходных анатомо-физиологических и клинических параметров оценки больших и гигантских неврином слухового нерва.

Разработаны показания к объемам резекции больших и гигантских неврином слуховых нерва для повышения качества жизни пациентов после операции.

Обоснованы критерии радикальности удаления больших и гигантских НСН для достижения лучших функциональных результатов в послеоперационном периоде.

Разработаны и обоснованы показания к комбинированному (хирургическому и лучевому лечению) данной патологии.

Оптимизация тактики хирургического и комбинированного лечения пациентов с данной патологией позволила повысить функциональный статус пациентов для повышения степени социальной и трудовой реабилитации и улучшению качества жизни этой категории больных.

Комбинированное лечение пациентов с большими и гигантскими невриномами слухового нерва внедрено в практику НМИЦ нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко.

Основные результаты, положения и выводы диссертации используются в лекционных курсах и практических занятиях по нейроонколонии для подготовки ординаторов и аспирантов, а также курсах повышения квалификации специалистов.

Методология исследования

Методологической основой диссертационного исследования является анализ пациентов с большими и гигантскими НСН, в НМИЦ нейрохирургии имени академика. Н.Н. Бурденко с 2001 по 2015 гг. В исследование вошли как проспективные, так и ретроспективные данные. Для удобства анализа пациенты разделены на 3 группы в зависимости от степени радикальности удаления опухоли: тотальное удаление, нетотальное удаление и комбинированное лечение. В ходе исследования применялись общенаучные методы обобщения, дедукции, статистического и сравнительного анализов, табличные и графические приемы визуализации данных.

Основные положения, выносимые на защиту

Все пациенты с большими и гигантскими НСН до операции имеют неврологический дефицит различной степени тяжести.

Хирургическое вмешательство у пациента с большой или гигантской НСН является основным эффективным методом лечения.

Радикальное удаление больших и гигантских НСН достоверно ухудшает состояние пациентов за счет нарастания неврологического дефицита, меньшая степень радикальности приводит к достоверно лучшему результату лечения.

Показания к проведению комбинированного лечения определяются следующими параметрами: лучевое лечение необходимо использовать при частичном удалении в ближайшее время после операции, а при почти тотальном и субтотальном удалении опухоли - при подтверждении продолженного роста в ходе наблюдения.

Отдаленные результаты хирургического лечения гигантских и больших НСН (как при НСН меньших размеров) достоверно лучше ранних послеоперационных результатов вне зависимости от степени радикальности удаления опухоли.

Подавляющее большинство пациентов через 1 год после операции достигают полной социальной и трудовой реабилитации.

Достоверность и обоснованность научных положений

Достоверность, обоснованность результатов и выводов данного исследования подтверждается их соответствием, адекватно поставленным целям и задачам и подтвержденных статистической достоверностью данных.

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на: VII Всероссийском съезде нейрохирургов (Казань, 2015 год), 12th European Skull Base Society Congress (Берлин, 2016 год), нейрохирургической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2017 год); на Всероссийской научно-

практической конференции «Современные достижения онкологии в клинической практике» (Красноярск, 2017 год); на расширенном заседании проблемной комиссии «Хирургия основания черепа» ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России 29 сентября 2017 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в которых полностью отражены основные положения, результаты и выводы диссертационного исследования. Из них 5 статей в научных рецензируемых журналах, входящих в перечень Минобрнауки РФ, 6 - в виде статей и тезисов в материалах отечественных и зарубежных съездов, конгрессов и конференций.

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1 Определение, этиопатогенез, эпидемиология

НСН (или вестибулярная шваннома) - это доброкачественная опухоль, происходящая из слоя неврилеммы верхней порции вестибулокохлеарного нерва в месте соединения центрального и периферического миелина (зона ОЬеМетег-Redlich, расположенная в 8 - 12 мм от ствола мозга, вблизи от внутреннего слухового прохода). Ген на 22-й хромосоме регулирует производство белка мерлина (или шванномина), который выступает супрессором для деления шванновских клеток. Шванномы возникают в результате потери опухоль-супрессорного гена на длинном плече 22-й хромосомы [22].

Проведенное Cafer с соавт. иммуногистохимическое исследование образцов НСН в 2007 г. показало наличие в опухолях рецепторов к прогестерону и отсутствие к эстрогену, чем, вероятно объясняется большая частота встречаемости у женщин и большая скорость роста, особенно в период колебания уровня женских половых гормонов [34]. Доказано наличие на НСН эритропоэтиновых рецепторов. В 66% случаев экспрессируется ЕРО и в 85% -Ерог [48]. В случаях высокой экспрессии НГР-1аИа отмечается более высокий индекс К1-67[48]. Индекс пролиферации К1-67 у НСН составляет 0 - 10,9% [34].

НСН составляют около 8 - 10% всех внутричерепных опухолей, около 30% опухолей парастволовой локализации и 85% опухолей мостомозжечкового угла, и встречаются с частотой от 0,3 до 2,3 (в среднем 1,2) случаев на 100.000 человек [16, 22, 55, 112, 137, 140, 141]. Имеются источники, сообщающие о большей частоте встречаемости: поведенное 81ап§егир с коллегами исследование, посвященное частоте встречаемости НСН, показало линейное увеличение частоты встречаемости с 3,1 на миллион в год в 1976 - 1978 гг. до 22,8 в 2004 г. Средний размер НСН на момент постановки диагноза снизился с 30 мм (при этом частота

больших и гигантских НСН составляла 40%) в 1979 - 1981 гг до 10 мм в 2003 -2005 гг (большие и гигантские составляют 6%) [137].

По данным исследования Sughrue 55,4% диагностируемых опухолей имеют размер до 25 мм, 44,6% - более 25 мм [139].

В связи с широким внедрением в практику магнитно-резонансной томографии (МРТ) все чаще отмечается выявление интраканальных и интраэкстраканальных НСН в качестве случайной находки (0,02 - 0,07% людей, прошедших МРТ головного мозга) [19, 129].

Более 95% этих опухолей являются односторонними. В 5% НСН являются двухсторонними, что патогномонично для нейрофиброматоза II типа [22].

Хотя НСН начинают диагностироваться с возраста 7 лет, большинство же встречается в возрастной группе 30 - 60 лет, а средний возраст на момент постановки диагноза составляет 48,8 - 50 лет [22, 139]. Чаще заболевание отмечается у женщин, чем у мужчин (примерно 60% и 40% соответственно) [22].

Средний темп роста НСН составляет 1 - 10 мм в год (максимум до 30 мм в год) [19, 22, 129]. НСН являются доброкачественными опухолями и не метастазируют [2, 22].

Помимо указанной выше генетической причины, также факторами риска возникновения НСН считаются: длительное воздействие шума окружающей среды, пользование мобильными телефонами, облучение малыми дозами областей головы и шеи, наличие в анамнезе доброкачественной опухоли паращитовидных желез. Однако достоверных результатов в проведенных исследованиях по перечисленным факторам риска не получено. Дискуссии по этому поводу продолжаются по настоящее время [22].

1.2 Ключевые исторические этапы лечения неврином слухового нерва

История наблюдения и лечения НСН насчитывает около 200 лет с момента, когда физиолог и анатом C. Bell впервые в 1830 году поставил прижизненный диагноз НСН [10, 27, 28, 41, 85, 125, 126].

Впервые оперативное удаление НСН произвёл английский хирург C. Ballans в 1894 году. Больной после операции прожил около 12 лет. C. Ballans удалил инкапсулированную опухоль мостомозжечкового угла, описанную как НСН. У больного после оперативного вмешательства возникло осложнение, потребовавшее энуклеации глаза. В начальном периоде хирургии НСН летальность составляла более 70% [27, 125].

Большой вклад в лечение НСН внёс H. Cushing. Первая его операция по удалению НСН в 1906 году закончилась смертью больного, после чего Cusing пришёл к выводу, что использование хирургического инструментария начала XX столетия не дает возможности провести качественное тотальное удаление НСН, в связи с этим он начал производить частичное удаление этих опухолей [41]. Cushing выполнял двустороннюю декомпрессивную трепанацию задней черепной ямки и удалял опухоль интракапсулярно [23]. В дальнейшем нововведения Cushing позволили значительно улучшить результаты операций. Суммарно Cushing было удалено 176 НСН (в 13 случаях ему удалось достичь тотального удаления) [23].

В 1917 году W. Dandy, ученик Cushing, продемонстрировал успешный случай тотального удаления НСН. В течение 1917—1941 годов, используя односторонний субокципитальный доступ — удаление нижнебоковой части затылочной кости, Dandy значительно усовершенствовал технику удаления НСН. [23].

До классических работ Cushing и Dandy уровень смертности больных у хирургов, которые брались за операции подобного рода, составлял около 75% [27, 31, 50, 53, 85, 90, 94, 98, 125]. При этом осуществлялось только субтотальное удаление опухоли [41, 42, 43, 85, 96]. Развитие хирургии Cushing и Dandy позволило добиться снижение уровня летальности до 20 - 25% [1, 16, 20, 36, 54, 56, 69]. Спустя годы, House, усовершенствовав хирургическую технику, снизив летальность до уровня меньше 10%, осуществляя при этом даже тотальное удаление опухолей [85].

В 1904 г Panse предложил транслабиринтный подход к НСН, как лучший способ интраоперационного контроля лицевого нерва. В 1964 г House применил операционный микроскоп для транслабиринтного доступа [87, 120].

Yasargil улучшил микрохирургическую технику, подчеркнул важность артериального кровоснабжения ствола головного мозга, а также обозначил необходимость сохранения целостности и функции лицевого нерва. Внедрение микрохирургической техники, углубленное изучение анатомии задней черепной ямки и широкое внедрение нейрофизиологического мониторинга, привели к снижению смертности вдвое. При этом в 85% случаев достигалось тотальное удаление опухоли, и в 80% случаев сохранялась анатомическая целостность лицевого нерва [8, 9, 19, 23, 72, 78].

Если полвека назад паралич лицевого нерва после удаления невриномы слухового нерва, особенно большой, считался практически нормой и неизбежностью, то в настоящее время это считается тяжелым «разрушительным осложнением» [3, 68].

Лишь с широким внедрением микрохирургической техники подход к удалению опухолей становится разносторонним, меняется представление об удалении НСН и операционная летальность снижается до значений 0,8 - 6% [33, 44, 56, 63, 64, 65, 89, 134, 140, 146].

Значимое влияние на определение тактики лечения НСН стало внедрение шведским нейрохирургом L. Lexell метода стереотаксической радиохирургии, которая стала широко использоваться в лечении НСН [29, 67, 77].

1.3 Классификации неврином слухового нерва

В литературе имеются указания на большое количество классификаций НСН, построенных на различных принципах, из которых наиболее распространенными являются топографо-анатомические, определяющие выбор

методики хирургического или комбинированного лечения в зависимости от локализации и размеров опухоли.

Анатомо-топографические характеристики опухолей по данным МРТ описывает Ганноверская классификация, созданная под руководством M. Samii (1997 г.), согласно которой выделяют следующие градации опухолей:

Т1 - интрамеатальная опухоль;

Т2 - интраэкстрамеатальная опухоль;

Т3а - опухоль заполняет мостомозжечковую цистерну;

Т3Ь - опухоль распространяется до ствола головного мозга;

Т4а - опухоль вызывает компрессию ствола;

Т4Ь - опухоль грубо деформирует ствол и IV желудочек [120, 121].

Для соотношения анатомо-топографических характеристик и размера опухоли применяется классификации по Koos, которая характеризует следующие стадии развития опухоли:

I стадия: опухоль находится в пределах внутреннего слухового прохода, ее диаметр составляет 1 - 10 мм;

II стадия: опухоль вызывает расширение канала внутреннего слухового прохода (ВСП), и выходит в мостомозжечковый угол, ее диаметр составляет, 11 -20 мм.

III стадия: опухоль распространяется до ствола головного мозга без его компрессии, диаметр составляет 21 - 30 мм;

IV стадия: опухоль вызывает компрессию ствола головного мозга, ее диаметр более 30 мм [79].

Также существует классификация, разработанная Sanna и Fukushima в 2011 году, подразумевающая разделение опухоли на группы в зависимости от наибольшего экстраканального диаметра опухоли:

Grade 0 - интраканальная опухоль;

Grade 1 - наибольший экстраканальный диаметр меньше 10 мм;

Grade 2 - наибольший экстраканальный диаметр 10-19 мм;

Grade 3 - наибольший экстраканальный диаметр 20-29 мм;

Grade 4 - наибольший экстраканальный диаметр 30-39 мм;

Grade 5 - наибольший экстраканальный диаметр 40 мм и более [137].

1.4 Клиника и диагностика

Клиническая картина НСН складывается из трех основных групп симптомов: поражение черепно-мозговых нервов (слухового более 90%, лицевого до 15%, тройничного до 15%, отводящего и каудальной группы нервов до 5%), вторично стволовых симптомов (спонтанный горизонтальный нистагм до 30%), и мозжечковых нарушений (расстройства статики, походки, нарушение координации движений, изменение мышечного тонуса) симптомов. При достижении больших размеров опухоль компримирует ликворопроводящие пути и приводит к гидроцефалии [2, 4, 7].

Три наиболее распространенных начальных симптома: шум в ухе (около 70%), снижение и потеря слуха сначала на высокие тоны (около 95%) и нарушения статики и походки (60 - 65%) [2, 4, 7, 10].

Потеря слуха, скорее всего, обусловлена либо механическим сдавлением слухового нерва, либо лабиринтной артерии, кровоснабжающей внутреннее ухо. Считается, что только 3 - 5% всех пациентов с НСН имеют 100%-й слух на стороне опухоли [16, 19, 22, 63, 64, 102, 122]. При больших и гигантских НСН у большинства пациентов в дооперационном периоде диагностируется снижение слуха, вплоть до полной глухоты на стороне поражения, сохранение полезного слуха отмечается только у 5 - 38% больных [6, 93, 118]. В отдельных исследованиях исходная частота сохранности слуха достигает 60% [72]. Помимо нарушений слуха у пациентов также выявляются диплопия, тошнота и рвота, оталгия, изменения вкуса, невралгия тройничного нерва, бульбарные нарушения [6, 16, 19, 22, 63, 64, 102, 122]. У большей части пациентов с НСН отмечаются нарушения статики - 57 - 88% [6, 75, 91].

Частота гидроцефалии у пациентов с невриномами более 3 см в различных сериях достигает 2/3 случаев, а признаки внутричерепной гипертензии обнаруживаются у 45% [58, 72, 75].

Диагностика НСН, помимо сбора анамнеза и неврологического осмотра, включает также проведение аудиографии и нейровизуализационное обследование. В инструментальной диагностике НСН ведущую роль занимает МРТ головного мозга с контрастным усилением, демонстрирующая, как правило, опухоль, интенсивно накапливающую контрастное вещество, округлой или овальной формы, четко отграниченную от мозгового вещества, исходящую из канала внутреннего слухового прохода. Компьютерная томография дает наиболее ценную информацию при выполнении исследования в костном режиме, демонстрируя расширение ВСП и взаимоотношение ВСП с луковицей яремной вены [12, 103]. Большие НСН (диаметр > 3 см) могут иметь кистозные участки на КТ и МРТ [12, 22, 91].

Имеется ряд публикаций, показывающих полезность использования «high-density diffusion tensor imaging» для верификации хода лицевого нерва. Для этого используются режимы МРТ 3D Т2-взвешенные изображения, CISS или FIESTA. Исследование, проведенное в данных режимах, позволяет понять локализацию волокон лицевого нерва на поверхности опухоли и более точно спланировать оперативное вмешательство [68]. По данным исследования Gerganov с соавт., интраоперационное положение волокон лицевого нерва в 90,9 - 100% соответствует их топографии по данным МРТ изображения [59, 117].

Активное внедрение современных нейровизуализационных методов исследования, широкое их распространение и совершенствование диагностических методик привело к тому, что в последние 7 лет НСН первично диагностируются на этапе размеров опухоли до 1 см, в отличие от первичного установления диагноза при размере опухоли 3 см в 1979 - 1981 гг. [12, 22, 103].

1.5 Современные методы лечения

При установке диагноза НСН признаются возможными следующие пути наблюдения и лечения: выжидательная тактика («тай&Бсап»), микрохирургическое удаление, стереотаксическая радиохирургия или конформная фракционированная радиотерапия и комбинация хирургического и радиохирургического методов лечения.

На выбор метода лечения влияют общее состояние пациента, его возраст, наличие и степень компенсации сопутствующих заболеваний, наличие клинических проявлений, а также ряд факторов, специфичных для данной патологии. К последним относятся: сохранность функции слуха и возможность его сохранения при проведении лечения, функций лицевого и тройничного нервов (что непосредственно зависит от размеров опухоли), наличие или отсутствие нейрофиброматоза II типа, степень контроля роста опухоли при использовании различных методов лечения, а также долгосрочное побочное действие того или иного метода лечения [22, 121, 139, 142].

Размеры опухоли влияют на исход следующим образом:

1. небольшие опухоли (до 2,5 см): шансы долгосрочного сохранения слуха и функции лицевого нерва выше при хирургическом удалении, чем при стереотаксической радиохирургии;

2. при размере опухоли 2,5 - 3 см: риск нарушения функции лицевого нерва выше при хирургическом лечении, чем при радиохирургическом;

3. при размере опухоли >3 см: при проведении стереотаксической радиохирургии имеется высокий риск лучевого поражения ствола мозга [22].

В целом, отдаленные показатели контроля роста опухоли после радиохирургии ниже, чем после хирургического удаления. При маленьких опухолях (до 1,5 см) хирургическое удаление обеспечивает более длительное сохранение слуха. Для большинства пациентов с НСН хирургическое удаление

является методом выбора [22, 79, 122, 124]. При размере НСН до 3 см у пациента есть возможность выбрать между хирургическим и радиологическим лечением [79, 113, 122, 124].

1.6 Выжидательная тактика

Выжидательная тактика принимается при следующих обстоятельствах: пациент старше 65 лет, высокий риск неудовлетворительного исхода при операции или лучевом лечении, если опухоль не растет, опухоль растет медленно и не дает симптомов, маленькая опухоль и хороший слух, отказ пациента от операции. МРТ головного мозга с контрастным усилением проводится раз в полгода в течение 1 года, затем каждый год [22, 79]. По некоторым данным от 1/2 до 2/3 НСН не растут после верификации диагноза по МРТ головного мозга [52, 104, 107, 143].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Шевченко Кирилл Викторович, 2018 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бабчин, И. С. О тотальном и субтотальном удалении неврином VIII нерва / И. С. Бабчин. // Вопросы нейрохирургии. - 1969. - № 2 - с. 1 - 5.

2. Благовещенская, Н. С. Клиническая отоневрология при поражениях головного мозга / Н. С. Благовещенская. - Москва: Медицина, 1976. - 392 с.

3. Благовещенская, Н. С. Динамика отоневрологической симптоматики после полного и частичного удаления опухоли слухового нерва в разных стадиях ее развития / Н. С. Благовещенская, В. К. Егорова. // Вопросы нейрохирурии. - 1977. - № 4 - с. 21 - 28.

4. Благовещенская, Н. С. Отоневрологическая симптоматика при невриномах слухового нерва с оральным направлением роста. / Н. С. Благовещенская, В. К. Егорова. // Вопросы нейрохирургии. - 1972. - № 4 - с. 8 - 14.

5. Благовещенская, Н. С. Клиника кистозно-перерожденных неврином VIII нерва / Н. С. Благовещенская, Г. П. Корнянский. // Вопросы нейрохирургии.

- 1960. - № 3 - с. 48 - 52.

6. Благовещенская, Н. С. Сопоставление клинических проявлений неврином VIII нерва с их размерами / Н. С. Благовещенская, У. Б. Махмудов, А. О. Гвелесиани, В. К. Егорова. // Вопросы нейрохирургии. - 1988. - № 6 - с. 20

- 25.

7. Бу Халед, Х. Э. Диагностика и хирургическое лечение неврином слухового нерва: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.28 / Бу Халед Халед Элиас. - М., 1993. - 19 с.

8. Бурченя, Ю. В. Ближайшие и отдаленные результаты хирургии акустических неврином: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.28 / Бурченя Юлия Викторовна. - Спб., 2006. - 20 с.

9. Гоман, П. Г. Хирургическая тактика и техника сохранения лицевого нерва в хирургии неврином VIII нерва: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.28 / Гоман Павел Григорьевич. - Спб., 2004. - 23 с.

10. Егоров, Б. Г. Невринома VIII нерва / Б. Г. Егоров. - М. : Медгиз, 1949. - 180 с.

11. Егоров, Б. Г. Обоснование и методика тотального удаления неврином VIII нерва / Б. Г. Егоров, Г. П. Корнянский. // Вопросы нейрохирургии. - 1960. -№ 3 - с. 3 - 14.

12. Коновалов, А. Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии / А. Н. Коновалов, В. Н. Корниенко, И. Н. Пронин. - Москва: ВИДАР, 1997. - С. 268 - 272

13. Коновалов, А. Н. Хирургия опухолей основания черепа / А. Н. Коновалов. -Москва, 2004. - 372 с.

14. Коновалов, А.Н. Методика и результаты тотального удаления неврином слухового нерва с применением микрохирургической техники. / Коновалов А.Н., Махмудов У.Б. // Вопросы нейрохирургии. - 1960. - № 2 - с. 3 - 10.

15. Ларин, А. И. Микротопография структур мостомозжечкового угла при невриномах слухового нерва. / Ларин А.И., Коновалов А.Н., Касумова С.Ю. // Вопросы нейрохирургии. - 1979. - № 5 - с. 3 - 12.

16. Махмудов, У. Б. Тотальное удаление неврином слухового нерва: автореф. дис. д-ра мед. наук: 14.01.18 / Махмудов Увайс Багавдинович. - М., 1983. -36 с.

17. Никитин, И. А. Хирургия больших и гигантских неврином VIII нерва: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.28 / Никитин Иван Александрович. - Л., 1989. - 35 с.

18. Ромоданов, А. П. Опыт тотального удаления неврином слухового нерва с сохранением лицевого нерва. / Ромоданов А.П., Зозуля Ю.А., Рудченко В.В. // Вопросы нейрохирургии. - 1970. - № 4 - с. 35 - 39.

19. Тастанбеков, М. М. Вестибулярные шванномы гигантских размеров: особенности диагностики, клиники и хирургического лечения: дис. д-ра мед. наук: 14.01.18 / Тастанбеков Малик Маратович. - СПб., 2013. - 319 с.

20. Угрюмов, В. М. О тотальном удалении неврином VIII нерва. / Угрюмов В. М., Жагрин А. Г., Никуленко Е. Л. // Вопросы нейрохирургии. - 1967. - № 2 - с. 36 - 39.

21. Шиманский, В. Н. Злокачественная опухоль оболочек периферических нервов, развившаяся из слухового нерва: случай из практики и обзор литературы. / Шиманский В. Н., Шевченко К. В., Рыжова М. В., Таняшин С. В., Одаманов Д. А., Пошатаев В. К. // Вопросы нейрохирургии. - 2017. - № 4 - с. 95 - 100.

22. Abel, N. A. Handbook of Neurosurgery (7th ed.)./ N. A. Abel, Se Agazzi. - New York: Thieme Medical Publishers, 2010. - 1337 p.

23. Akard, W. Evolution of techniques for the resection of vestibular schwannomas: from saving life to saving function./ W. Akard, R. Tubbs, Z. Seymour, W. Hits elberger, A. Cohen-Gado // J Neurosurg, 2009. - 110. - pp. 642 - 647.

24. Anaizi, A. Facial nerve preservation surgery for koos grade 3 and 4 vestibular schwannomas. / A. Anaizi, E. Gantwerker, M. Pensak, P. Theodosopoulos // Neurosurgery, 2014 Dec; 75(6) . - pp. 671 - 675; discussion. - 676 - 677.

25. Angeli, S. Middle fossa approach: indications, technique, and results. / S. Angeli // Otolaryngol Clin North Am, 2012 Apr. - 45(2) . - pp. 417 - 438.

26. Arriaga, M. Translabyrinthine approach: indications, techniques, and results. / M. Arriaga, J. Lin // Otolaryngol Clin North Am. 2012 Apr. - 45(2) . - pp 399 -415.

27. Ballance, C. A. Some Points in the Surgery of the Brain and Its Membranes./ C. A. Balance. - London : Macmillan, 1907. 276 p.

28. Bell, C. Appendix of Cases: The nervous system of the human body./ C. Bell. -London : s.n., 1830. - pp. 112 - 114.

29. Benjamin, J. A. Gamma Knife radiosurgery for vestibular schwannoma: case report and review of the literature. / J. A. Benjamin, T. L. Wayne, A. G. Neil // World Journal of Surgical Oncology, 2009. - 7(100).

30. Bloch, O. Factors associated with preservation of facial nerve function after surgical resection of vestibular schwannoma./ O. Bloch, M. E. Sughrue, R. Kaur,

A. J. Kane, M. J. Rutkowski, G. Kaur, A. T. Parsa // J Neurooncol, 2011 Apr. -102(2). - pp. 281 - 286.

31. Borchardt, M. Über Operationen in der hinteren Schädelgrube inkl. der Operation von Tumoren des Kleinhirnbrückenwinkels. / M. Borchardt //Arch Klin Chir., 1906. - 81. - pp. 386 - 432.

32. Briggs, R.J. Management of hydrocephalus resulting from acoustic neuromas./ R.J. Briggs, C. Shelton, J.A. Kwartler, W. Hitselberger // Otolaryngol Head Neck Surg, 1993 Dec. - 109(6) . - pp. 1020 - 1024.

33. Bryce, G. Cerebrospinal fluid leaks and meningitis in acoustic neuroma surgery./ G. Bryce, J. Nedzelski, D. Rowed, J. Rappaport // Otolaryngol Head Neck Surg, 1991. - 104. - pp. 81 - 87.

34. Cafer, S. Expression and clinical significance of Ki-67, oestrogen and progesterone receptors in acoustic neuroma./ S. Cafer, I. Bayramoglu, N. Uzum, M. Yilmaz, L. Memis, K. Uygur // J Laryngol Otol, 2008 Feb. - 122(2). - pp. 125 - 127.

35. Campero, A. Dural landmark to locate the internal auditory canal in large and giant vestibular schwannomas: the Tübingen line./ A. Campero, C. Martins, A. Rhoton, M. Tatagiba // Neurosurgery, 2011 Sep. - 69(1 Suppl Operative).

36. Carlson, M.L. Long-term hearing outcomes following stereotactic radiosurgery for vestibular schwannoma: patterns of hearing loss and variables influencing audiometric decline./ M.L. Carlson, J.T. Jacob, B.E. Pollock, B.A. Neff, N.M. Tombers, C.L. Driscoll, M.J. Link // J Neurosurg, 2013 Mar. - 118(3). - pp. 579 - 587.

37. Chamoun, R. Surgical approaches for resection of vestibular schwannomas: translabyrinthine, retrosigmoid, and middle fossa approaches./ R. Chamoun, J. MacDonald, C. Shelton, W. Couldwell // Neurosurg Focus, 2012 Sep. - 33(3). -pp. 9 -10.

38. Charpiot, A. Perioperative complications after translabyrinthine removal of large or giant vestibular schwannoma: Outcomes for 123 patients. / A. Charpiot, S.

Tringali, S. Zaouche, C. Ferber-Viart, C. Dubreuil // Acta Otolaryngol, 2010 Nov. - 130 (11) . - pp. 1249 - 1255.

39. Chen, Z. The behavior of residual tumors and facial nerve outcomes after incomplete excision of vestibular schwannomas./ Z. Chen, S. Prasad, F. Di Lella, M. Medina, E. Piccirillo, A. Taibah, M. Sanna // J Neurosurg, 2014 Jun. - pp. 1278 - 1287.

40. Chung, W. Y. Large vestibular schwannomas treated by Gamma Knife surgery: long-term outcomes./ W. Y. Chung, D. H. Pan, C. C. Lee, H. M. Wu, K. D. Liu, Y. S. Yen, Y. H Shih. // J Neurosurg, 2010 Dec. - 113. - pp. 112 - 121.

41. Cushing, H. Tumors of the Nervus Acusticus and the Syndrome of the Cerebellopontine Angle. / H. Cushing - Philadelphia: WB Saunders, 1917.

42. Cushing, H. Intracranial Tumors: Notes upon a Series of Two Thousand Verified Cases with Surgical Mortality Percentages Pertaining Thereto./ H. Cushing. -London: Balliere, Tindall & Cox., 1932.

43. Dandy, W. Results of removal of acoustic tumors by the unilateral approach./ W. Dandy //Arch Surg, 1941. - 42. - pp. 1026 - 1033.

44. Dawes, J. Complications of acoustic neuroma surgery./ J. Dawes, A. Welch //Adv Otorhinolaryngol, 1984. - 34. - pp. 156 - 159.

45. Delsanti, C. Morphological changes of vestibular schwannomas after radiosurgical treatment: pitfalls and diagnosis of failure./ C. Delsanti, P.H. Roche, J.M. Thomassin, J. Regis // Prog Neurol Surg, 2008. - 21. - pp. 93 - 97.

46. Desgeorges, M. Surgery of large neurinomas of the acoustic nerve performed only by the translabyrinthine approach. Apropos of 50 cases./ M. Desgeorges, J. Sterkers// Neurochirurgie, 1984. - 30(6). - pp. 355 - 364.

47. Di Maio, S. Hearing preservation after microsurgical resection of large vestibular schwannomas./ S. Di Maio, A. D. Malebranche, B. Westerberg, R. Akagami // Neurosurgery, 2011 Mar. - 68(3). - pp. 632 - 640.

48. Diensthuber, M. Erythropoietin and erythropoietin receptor expression in vestibular schwannoma: potential role in tumor progression. / M. Diensthuber, T.

Ilner, T. Rodt, M. Samii, A. Brandis, T. Lenarz, T. Stover// Otol Neurotol, 2007 Jun. - 28(4). - pp. 559 - 5б5.

49. Ebersold, M. Current results of the retrosigmoid approach to acoustic neurinoma. / M. Ebersold, S. Harner, C. Beatty, C. Harper, L. Quast // J Neurosurg, 1992. -7б. - pp. 901 - 909.

50. Eiselberg, A. Über die chirurgische Behandlung der Hirn- und Rückenmarkstumoren. / A. Eiselberg, E. Ranzt // Verh Dtsch Ges Chir, 1913. -43. - 514 p.

51. Elhammady, M. Retrosigmoid approach: indications, techniques, and results./ M. Elhammady, F. Telischi, J. Morcos // Otolaryngol Clin North Am, 2012 Apr. -45(2). - pp. 375 - 397.

52. Ferri, G.G. Management of growing vestibular schwannomas./ G.G. Ferri, A. Firodda, A.R. Ceroni, A. Fioravanti, F. Calbucci, G.C. Modugno // Eur Arch Otorhinolaryngol, 2013 Jul. - 270(7). - pp. 2013 - 2019.

53. Fraenkel, J. Contribution to the surgery of neurofibroma of the acoustic nerve, with remarks on the surgical procedure./ J. Fraenkel, J. Hunt, G. Woolsey, C. Elsberg // Ann Surg, 1904. - 40. - pp. 293 - 319.

54. Fuentes, S. Management of large vestibular schwannomas by combined surgical resection and gamma knife radiosurgery./ S. Fuentes, Y. Arkha, G. Fech-Gourg, F.Grisoli, H. Dufour, J.Régis // Prog Neurol Surg, 2008. - 21. - pp. 79 - 82.

55. Gal, T. Current epidemiology and management trends in acoustic neuroma./ T. Gal, J. Shinn, B.Huang // Otolaryngol Head Neck Surg, 2010. - 142. - pp. б77 -б81.

56. Gantz, B. Middle cranial fossa acoustic neuroma excision: results and complications./ B. Gantz, L. Farnes, L. Harker, B. McCabe // Ann Otol Rhinol Laryngol, 198б; 95. - pp. 454 - 459.

57. Gardner, W.J. Increased intracranial pressure caused by increased protein content in the cerebrospinal fluid; an explanation of papilledema in certain cases of small intracranial and intraspinal tumors, and in the Guillain-Barre syndrome./ W. J.

Gardner, D. K. Spitler, C. Whitten // N Engl J Med, 1954 Jun. - 250(2). - pp. 932 - 936.

58. Gerganov, V. M. Hydrocephalus associated with vestibular schwannomas: management options and factors predicting the outcome./ V. M. Gerganov, A. Pirayesh, M. Nouri, N. Hore, W. Luedemann, A. Samii, M.Samii // J Neurosurg. 2011 May. - 114(5). - pp. 1209 - 1215.

59. Gerganov, V. Diffusion tensor imaging-based fiber tracking for prediction of the position of the facial nerve in relation to large vestibular schwannomas./ V.Gerganov,M. Giordano, M. Samii, A. Samii // J Neurosurg, 2011 Dec. -115(6). - pp. 1087 - 1093.

60. Gharabaghi, A. Preservation of function in vestibular schwannoma surgery./ A. Gharabaghi, A. Samii, A. Koerbel, S. K. Rosahl, M. Tatagiba, M. Samii // Operative neurosurgery, 2007 Feb. - 60. - pp. 124 - 128.

61. Giordano, A. I. Results in the surgical treatment of giant acoustic neuromas./ A. I. Giordano, I.Domenech, A.Torres, J. Skufca, A. Callejo, L. Palomino, A. Aparicio, J. Junyent, M. Manos // Acta Otorrinolaringol Esp, 2012. - 63(3). -pp. 194 - 199.

62. Gurgel, R. Facial nerve outcomes after surgery for large vestibular schwannomas: do surgical approach and extent of resection matter? / R. Gurgel, S. Dogru, R. Amdur, A. Monfared, Richard K. // Neurosurg Focus, 2012. - 33(3). - p. 16.

63. Harner, S. G. Improved preservation of facial nerve function with use of electrical monitoring during removal of acoustic neuromas./ S. G. Harner, J. R. Daube, M. J. Ebersold // Mayo Clin Proc, 1987. - 62. - pp. 92 - 102.

64. Harner, S. Clinical findings in patients with acoustic neuroma. / S. Harner, E. Laws //Mayo Clin Proc, 1983. - 58. - pp. 721 - 728.

65. Harner, S. Retrosigmoid removal of acoustic neuroma: experience 1978-1988. / S. Harner, C. Beatty, M. Ebersold //Otolaryngol Head Neck Surg, 1990. - 103. -pp. 40 - 45.

66. Hasegawa, T. Long-term safety and efficacy of stereotactic radiosurgery for vestibular schwannomas: evaluation of 440 patients more than 10 years after

treatment with Gamma Knife surgery./ T. Hasegawa, Y. Kida, , T. Kato, H. Iizuka, S. Kuramitsu, T. Yamamoto // J Neurosurg, 2013. - 118. - pp. 557 -565.

67. Hempel, J. M. Functional outcome after gamma knife treatment in vestibular schwannoma. / J. M. Hempel, E. Hempel, B. Wowra, C. Schichor, A. Muacevic, A. Riederer // European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. - 263(8). - pp. 714 - 718.

68. Heros, R. Editorial: Vestibular schwannoma and the facial nerve./ R. Heros, R. Bhatia. // J Neurosurg, 2012. - 116. - pp. 695 - 696.

69. Horrax, G. A comparison of results after intracapsular enucleation and total extirpation of acoustic tumors./ G. Horrax // J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1950. - 13. - pp. 268 - 270.

70. House, J. Facial nerve grading system./ J. House, D. Brackmann// Otolaryngol Head Neck Surg, 1985. - 93. - pp. 146 - 147.

71. House, W. Translabyrinthine approach, in House W.F., Luetje C.M. (eds) -Acustic Tumors./ W. House. - Baltimore: University Park Press. - 1979.

72. Iacob, G. Large and giant vestibular Schwannomas. / G. Iacob, M.Craciun // Romanian Neurosurgery, 2010. - XVII(3). - pp. 305 - 312.

73. Iorio-Morin, C. Safety and efficacy of Gamma Knife radiosurgery for the management of Koos grade 4 vestibular schwannomas./ C. Iorio-Morin, F. AlSubaie, D. Mathieu // Neurosurgery, 2016 Apr. - 78(4). - pp. 521 - 530.

74. Iwai, Y. Surgery combined with radiosurgery of large acoustic neuromas. / Y. Iwai, K. Yamanaka, T. Ishiguro // Surgical Neurology, 2003 Apr. - 59(4) . - pp. 283 -289.

75. Jain, V. K. Surgery of vestibular schwannomas: an institutional experience. / V. K. Jain, N.Mehrotra, R. N.Sahu, S. Behari, D. Banerji // Neurol India, 2005 Mar. - 53 (1) . - pp. 41 - 45; discussion 45.

76. Kapoor, S. Long-term outcomes of vestibular schwannomas treated with fractionated stereotactic radiotherapy: an institutional experience. / S. Kapoor, S.

Batra, K. Carson, J. Shuck, S. Kharkar, R.Gandhi, D. Rigamonti // Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2011. - 81. - pp. 647 - 653.

77. Knisely, K. Central Nervous System: Handbook of Radiation Oncology. (W. L. Haffty B. G., Ed.) / K. Knisely, J. Suh, C.Tsien. - Sudbury, MA: Jones and Barlett publishers. - pp. 238 - 239.

78. Koerbel, A. Evolution of vestibular schwannoma surgery: the long journey to current success. / A. Koerbel, A. Gharabaghi, S. Safavi-Abbasi, M. Tatagiba, M. Samii // Neurosurg Focus, 2005 Apr. - 18(4) . - p. 10.

79. Koos, W. Color Atlas of Microneurosurgery of Acoustic Neurinomas. / W. Koos, J. Lang, C. Matula, K. Kitz, J. Day. - Stuttgart-New York: Thieme, 2002.

80. Kulwin, C. Technical nuances of resection of giant (> 5 cm) vestibular schwannomas: pearls for success./ C. Kulwin, A. Cohen-Gadol // Neurosurg Focus, 2012 Sep. - 33(3). - p. 15.

81. Laghmari, M. Treatment of large vestibular schwannomas: towards a compromise between recurrence and facial function preservation. / M. Laghmari, A. E. Ouahabi, S. Derraz, A. E. Khamlichi // Pan Arab Journal of Neurosurgery, 2009 Apr. - 13(1). - pp. 31 - 39.

82. Lee, C. C. Delayed microsurgery for vestibular schwannoma after gamma knife radiosurgery./ C. C. Lee, Y. S. Yen, D. H. Pan, W. Y. Chung, H. M. Wu, W. Y. Guo, M. T. Chen, K. D. Liu, Y. H. Shih. // J Neurooncol., 2010 Jun. - 298(2). -pp. 203 - 212.

83. Lemee, J. M. Post-surgical vestibular schwannoma remnant tumors: What to do? / J. M. Lemee, C. Delahaye, L. Laccourreye, P.Mercier, H. D.Fournier. //Neurochirurgie, 2014 Oct. - 60(5). - pp. 205 - 215.

84. Lunsford, L. D. Radiosurgery of vestibular schwannomas: summary of experience in 829 cases./ L.D. Lunsford, A. Niranjan, J.C. Flickinger, A. Maitz, D. Kondziolka // J Neurosurg, 2013 Dec. - 119. - pp. 195 - 199.

85. Machinis, T. G. History of Acoustic Neurinoma Surgery. / T. G. Machinis, K. Fountas, V. Dimopoulos, J. Robinson // Neurosurg Focus, 2005. - 18(4) . - pp 1 - 4.

86. MacKeith, S. A. Trends in acoustic neuroma management: a 20-year review of the Oxford skull base clinic./ S. A. C. MacKeith, R. S. Kerr, C. A. Milford// J Neurol Surg B Skull Base, 2013 Aug. - 74(4). - pp. 194 - 200.

87. Mamikoglu, B. Translabyrinthine approach for the management of large and giant vestibular schwannomas./ B.Mamikoglu, R. J.Wiet, C. R. Esquivel // Otol Neurotol, 2002. - 23. - pp. 224 - 227.

88. Mandl, E. S. Stereotactic radiation therapy for large vestibular schwannomas./ E. S. Mandl, O. W. Meijer, B. J. Slotman, W. P. Vandertop, S. M. Peerdeman // Radiother Oncol, 2010 Apr. - 95(1) . - pp. 94 - 98.

89. Mangham, C. Complications of translabyrinthine vs. suboccipital approach for acoustic tumor surgery. / C. Mangham //Otolaryngol Head Neck Surg, 1988. -99. - pp. 396 - 400.

90. Marx, H. Zur Chirurgie der Kleinhirnbrückenwinkeltumoren. / H. Marx// Mitt Grenzgeb Med Chir., 1913. - 26 . - pp. 117 - 134.

91. Matthies, C. Management of 1000 vestibullar schwannomas (acoustic neuromas): clinical presentation. / C. Matthies, M.Samii // Neurosurgery, 1997 Jan. - 40(1).

- pp. 1 - 9. - discussion pp. 9 - 10.

92. Matthies, C. Management of vestibular schwannomas (acoustic neuromas): the value of neurophysiology for evaluation and prediction of auditory function in 420 cases./ C. Matthies, M.Samii// Neurosurgery, 1997 May. - 40(5) . - pp. 919 -929. - discussion pp. 929 - 930.

93. Matthies, C. Vestibular schwannomas and auditory function: options in large T3 and T4 tumors? / C. Matthies, M. Samii //Neurochirurgie, 2002 Dec. - 48(6). -pp. 461 - 470.

94. McBurney, C. A contribution to cerebral surgery: Diagnosis, localization, and operation for removal of three tumors of the brain with some comments upon the treatment of brain tumors./ C. McBurney, M. Starr// Am J Med Sci, 1893. - 105.

- pp. 361 - 382.

95. McElveen, J. T. A review of facial nerve outcome in 100 consecutive cases of acoustic tumor surgery./ J. T. McElveen, R. G. Belmonte, T. Fukushima, D. E. Bullard// Laryngoscope, 2000 Oct. - 110 (10 Pt 1) . - pp. 1667 - 1672.

96. McKenzie, K. Acoustic neurinoma. / K. McKenzie, E. Alexander// Clin Neurosurg, 1954. - 2. - pp. 21 - 36.

97. Misra, B. Surgery for Giant Acoustic Neuroma: Total Excision at What Cost./ B. Misra // World Neurosurg, 2012. - 77 (5/6). - pp. 625 - 626.

98. Murri, A. Upon diagnosis of tumor of cerebellum/ A. Murri. Lancet, 1897.

99. Nagano, O. Transient expansion of vestibular schwannoma following stereotactic radiosurgery./ O. Nagano, Y. Higuchi, T. Serizawa, J. Ono, S. Matsuda, I. Yamakami, N. Saeki// J Neurosurg, 2008 Nov. - 109(5). - pp. 811 - 816.

100. Nakamura, H. Serial follow-up MR imaging after gamma knife radiosurgery for vestibular schwannoma./ H. Nakamura, H. Jokura, K. Takahashi, N. Boku, A. Akabane, T. Yoshimoto // AJNR Am J Neuroradiol, 2000. - 21. - pp. 1540 -1546.

101. Nickele, C. A stepwise illustration of the translabyrinthine approach to a large cystic vestibular schwannoma./ C. Nickele, E. Akture, S. Gubbels, M.Baskaya// Neurosurg Focus, 2012. - 33(3). - p. 11.

102. Nonaka, Y. Contemporary surgical management of vestibular schwannomas: analysis of complications and lessons learned over the past decade./ Y. Nonaka, T. Fukushima, K. Watanabe, A. H. Friedman, J. H. Sampson, J. T. Mcelveen, A. R. Zomorodi // Operative Neurosurgery, 2013 Jun . - 2(72). - pp. 103 - 115.

103. Osborn, A. G. Diagnostic imaging. Brain./ A. G. Osborn. - s.l. : AMIRSYS, 2004. - I - pp. 6 - 113.

104. Pai Irumee, B. J. Management of Large and Giant Vestibular Schwannomas./ B. J. Pai Irumee // Skull Base, 2011 Nov. - 21(6). - pp. 379 - 384.

105. Pareschi, R. Trans-labyrinthine approach for the resection large and giant acoustic nerve neuromas./ R. Pareschi, A. Mincione, D. Destito, S. Righini, A. Falco Raucci, S. Colombo // Acta Otorrinolaringol Esp, 2002 Feb. - 53(2). - pp. 94 -98.

106. Park, C. K. Therapeutic strategy for large vestibular schwannomas./ C. K. Park, H. W. Jung, J. E. Kim, Y. J. Son, S. H. Paek, D. G. Kim // J Neurooncol, 2006 Apr. - 77(2). - pp. 167 - 171.

107. Patnaik, U. The long-term outcomes of wait-and-scan and the role of radiotherapy in the management of vestibular schwannomas. / U. Patnaik, S. C. Prasad, H. Tutar, A. L. Giannuzzi, A. Russo, M. Sanna // Otol Neurotol, 2015 Apr. - 36(4) .

- pp. 638 - 646.

108. Pollock, B. E. Management of vestibular schwannomas that enlarge after stereotactic radiosurgery: treatment recommendations based on a 15-year experience./ B. E. Pollock // Neurosurgery, 2006. - 58. - pp. 241 - 248.

109. Pollock, B. Vestibular Schwannoma Management. Parti. Failed Microsurgery and the Role of Delayed Stereotactic Radiosurgery./ B. Pollock, L. Lundsford, J. Flickingen// J Neurosurg, 1998. - 89. - pp. 944 - 948.

110. Powell, C. Fractionated stereotactic radiotherapy in the treatment of vestibular schwannoma (acoustic neuroma): predicting the risk of hydrocephalus. /C. Powell, C. Micallef, A. Gonsalves, B. Wharram, S. Ashley, M. Brada // Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2011 Jul. -80(4). - pp. 1143 - 1150.

111. Prasad, D. Gamma surgery for vestibular schwannoma. / D. Prasad, M. Steiner, L. Steiner// J Neurosurg, 2000. - 92. - pp. 745 - 59.

112. Propp, J. Descriptive epidemiology of vestibular schwannomas. / J. Propp, B. McCarthy, F. Davis, S. Preston-Martin // NeuroOncol, 2006. -8 . - pp. 1 - 11.

113. Ramsden, R. The bloody angle: 100 years of acoustic neuroma surgery./ R. Ramsden. - J R Soc Med, 1995. - 88(8). - pp. 464 - 468.

114. Raslan, A. M. Staged resection of large vestibular schwannomas./ A. M. Raslan, J. K. Liu, S. O. McMenomey, J. B. Delashaw// J Neurosurg, 2012 May. -116(5).

- pp. 1126 - 1133.

115. Regis, J. Modern management of acoustic neuroma. / J. Regis, P. Roche // Prog Neurol Surg. Basel: Karger, 2008. -21. - pp. 79 - 82.

116. Rosenwasser, R., Buchheit, W. Acoustic neuromas. Suboccipital approach, in Apuzzo MLJ (ed): Brain Surgery: Complication Avoidance and Management./ R.

Rosenwasser, W. Buchheit. - New York: Churchill Livingstone, 1993. - pp. 1743 - 1772.

117. Roundy, N. Preoperative identification of the facial nerve in patients with large cerebellopontine angle tumors using high-density diffusion tensor imaging./ N. Roundy, J. B. Delashaw, J. S. Cetas // J Neurosurg, 2012. - 116. - pp. 697 - 702.

118. Samii, M. Hearing preservation in acoustic tumour surgery./ M. Samii, C. Matthies// Adv Tech Stand Neurosurg, 1995. - 22. - pp. 343 - 373.

119. Samii, M. Management of 1000 vestibular schwannomas (acoustic neuromas): the facial nerve-preservation and restitution of function./ M. Samii, C.Matthies// Neurosurgery, 1997 Apr. - 40(4). - pp. 684 - 694. - discussion pp. 694 - 695.

120. Samii, M. Management of 1000 vestibular schwannomas (acoustic neuromas): hearing function in 1000 tumor resections./ M. Samii, C.Matthies // Neurosurgery, 1997 Feb. - 40(2) . - pp. 248 - 260. - discussion pp. 260 - 262.

121. Samii, M. Management of 1000 vestibular schwannomas (acoustic neuromas): surgical management and results with an emphasis on complications and how to avoid them./ M. Samii, C.Matthies// Neurosurgery, 1997 Jan. - 40(1) . - pp. 11 -21. - discussion pp. 21 - 23.

122. Samii, M. Functional outcome after complete surgical removal of giant vestibular schwannomas. / M. Samii, V. M. Gerganov, A.Samii // J Neurosurg, 2010 Apr. -112(4). - pp. 860 - 867.

123. Samii, M. Improved preservation of hearing and facial nerve function in vestibular schwannoma surgery via the retrosigmoid approach in a series of 200 patients. / M. Samii, V. Gerganov, A.Samii // J Neurosurg, 2006 Oct. - 105(4). -pp. 527 - 535.

124. Samii, M. Prognostic significance of peritumoral edema in patients with vestibular schwannomas. / M. Samii, M. Giordano, H. Metwali, O. Almarzooq, A. Samii, V. M.Gerganov // Neurosurgery, 2015 Jul. - 77(1). - pp. 81 - 85. -discussion pp. 85 - 86.

125. Sampath, P. Acoustic Neuroma In Youmans Neurologic Surgery./ P. Sampath, D.Long. - Philadelphia: Saunders, 2004. - 5 ed. - Vol. 1. - pp. 1147 - 1168.

126. Sandifort, E. Observations anatomicopathologicae/ E. Sandifort. - Lugduni Batvarorum, 1777.

127. Sanna, M. Enlarged translabyrinthine approach for the management of large and giant acoustic neuromas: a report of 175 consecutive cases./ M. Sanna, A. Russo, A. Taibah, Falcioni, M. Agarwal // Ann Otol Rhinol Laryngol, 2004 Apr. -113(4). - pp. 319 - 328.

128. Sarmiento, J. M. Improving outcomes in patients with vestibular schwannomas: microsurgery versus radiosurgery. / J. M. Sarmiento, S. Patel, D. Mukherjee, C. G. Patil. //J Neurosurg Sci, 2013 Mar. - 57(1) . - pp. 23 - 44.

129. Schmidt, R. F. Incidental vestibular schwannomas: a review of prevalence, growth rate, and management challenges./ R. F. Schmidt, Z. Boghani, O. J. Choudhry, J. Anders on Eloy, R. Jyung, J. Liu// Neurosurg Focus, 2012. - 33 (3). - p. 4.

130. Schulder, M. Functional magnetic resonance image-guided surgery of tumors in or near the primary visual cortex./ M. Schulder, A. Holodny, W. C. Liu, A. Gray, G. Lange, P.W. Carmel // Stereotact Funct Neurosurg, 1999. - 73 (1 - 4). - pp. 31 - 36.

131. Schwartz, M. S. Evaluation of the increased use of partial resection of large vestibular schwanommas: facial nerve outcomes and recurrence/regrowth rates./ M. S. Schwartz, E.Kari, B. M. Strickland, K.Berliner, D. E. Brackmann, J. W. House, R. A.Friedman // Otology & Neurotology, 2013. - 34(8). - pp. 1456 -1464.

132. Sekhar, L. Giant Acoustic Neuromas and Their Treatment. / L. Sekhar, F.Tariq, M.Ferreira // World Neurosurg, 2012. -77 (5/6). - pp. 629 - 630.

133. Seol, H. J. Optimal extent of resection in vestibular schwannoma surgery: relationship to reccurence and facial nerve preservation. / H. J. Seol, C. Kim, C. Park, C. H. Kim, D. G. Kim, Y. Chung, H. Jung//Neurol Med Chir, 2006. - 46. -pp. 176 - 181.

134. Shelton, C. Middle fossa acoustic tumor surgery: results in 106 cases. / C. Shelton, D. Brackmann, W. House, W. Hitselberger // Laryngoscope, 1989. - 99.

- pp. 405 - 408.

135. Silva, J. Surgical removal of giant acoustic neuromas. / J. Silva, A. Cerejo, F. Duarte, F. Silveira, R.Vaz // World Neurosurg, 2012 May-Jun. - 77(5 - 6). - pp. 731 - 735.

136. Sluyter, S. Analysis of the results obtained in 120 patients with large acoustic neuromas surgically treated via the translabyrinthine-transtentorial approach./ S. Sluyter, K. Graamans, C. A. Tulleken// J Neurosurg, 2001 Jan. - 94(1). - pp. 61 -66.

137. Stangerup, S. True incidence of vestibular schwannoma?/ S. Stangerup, M. Tos, J. Thomsen, P. Caye-Thomasen // Neurosurgery, 2010. - 67. - pp. 1335 - 1340.

138. Steenerson, R.L. Hydrocephalus in the patient with acoustic neuroma./ R. L. Steenerson, N. Payne // Otolaryngol Head Neck Surg, 1992 Jul. -107(1) . - pp. 35

- 39.

139. Sughrue, M. Beyond audiofacial morbidity after vestibular schwannoma surgery. / M. Sughrue, I. Yang, D. Aranda, M. Rutkowski, S. Fang, S. Cheung, A. Parsa // J Neurosurg, 2011. - 114(2). - pp. 367 - 374.

140. Tos, M. Cerebrospinal fluid leak after translabyrinthine surgery for acoustic neuroma. / M. Tos, J. Thomsen// Laryngoscope, 1985. - 95. - pp. 351 - 354.

141. Tos, M. What is the real incidence of vestibular schwannoma?/ M. Tos, S. E. Stangerup, P. Caye-Thomasen, T. Tos, J. Thomsen // Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2004 Feb. - 130(2). - pp. 216 - 220.

142. Van de Langenberg, R. Management of large vestibular schwannoma. Part I. Planned subtotal resection followed by Gamma Knife surgery: radiological and clinical aspects./ R. Van de Langenberg, P. E. Hanssens, J. J. Van Overbeeke, J. B. Verheul, P. J. Nelemans, B. De Bondt, R. J. Stokroos // Journal of Neurosurgery, 2011 Nov. - 115(5). - pp. 875 - 884.

143. Varughese, J. K. Growth of untreated vestibular schwannoma: a prospective study./ J. K. Varughese, C. N. Breivik, T. Wentzel-Larsen, M. Lund-Johansen// J Neurosurg, 2012 Apr. - 116(4). - pp. 706 - 712.

144. Wang, E. M. Gamma knife for elderly patients with large vestibular schwannomas: 11-year follow-up./ E. M. Wang, L. Pan, B. J. Wang, N. Zhang, Y. F. Dong, J. Z. Dai, P. W. Cai // Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2009 May. - 89 (17). -pp. 1189 - 1191.

145. Wanibuchi, M., Fukushima, T., McElveen, J. T., & Friedman, A. H. (2009 Oct). Hearing preservation in surgery for large vestibular schwannomas. J Neurosurg. 2009 Oct; 111(4):845-54.(111(4)), 845-54.

146. Wiet, R. Complications in acoustic neuroma surgery. / R. Wiet, M. Teixido, J. Liang // Otolaryngol Clin North Am, 1992. - 25. - pp. 389 - 412.

147. Wowra, B. Outpatient gamma knife surgery for vestibular schwannoma: definition of the therapeutic profile based on a 10-year experience./ B. Wowra, A. Muacevic, A. Jess-Hempen, J. M. Hempel, S. Muller-Schunk, J. C. Tonn// J Neurosurg, 2005 Jan . - 102. - pp. 114 - 118.

148. Yang, I. Hearing preservation after stereotactic radiosurgery for vestibular schwannoma: a systematic reviewe. / I. Yang, D. Aranda, S. J. Han, S. Chennupati, M. E. Sughrue, S. W. Cheung, L. H. Pitts, A. T. Parsa // J Clin Neurosci, 2009 Jun. - 16(6). - pp. 742 - 747.

149. Yang, I. Facial nerve preservation after vestibular schwannoma Gamma Knife radiosurgery./ I. Yang, M. E. Sughrue, S. J. Han, S. Fang, D. Aranda, S. W. Cheung, L. H. Pitts, A. T. Parsa // J Neurooncol, 2009 May. - 93(1). - pp. 41 -48.

150. Yu, C. P. Sequential volume mapping for confirmation of negative growth in vestibular schwannomas treated by gamma knife radiosurgery./ C. P. Yu, J. Y. Cheung, S. Leung, R. Ho // J Neurosurg, 2000 Dec. - 93 (3). - pp. 82 - 89.

151. Zhang, Z. Removal of large or giant sporadic vestibular schwannomas via translabyrinthine approach: a report of 115 cases./ Z. Zhang, Z. Wang, Q. Huang, J. Yang, H. Wu // J Otorhinolaryngol Relat Spec, 2012. -74 (5). - pp. 271 - 277.

152. Zou, P. Functional outcome and postoperative complications after the microsurgical removal of large vestibular schwannomas via the retrosigmoid approach: a meta-analysis. / P. Zou, L. Zhao, P. Chen, H. Xu, N. Liu, P. Zhao, A. Lu // Neurosurg Rev, 2014 Jan. - 37(1) . - pp. 15 - 21.

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА

1. Таблица 1 - Сводные литературные данные результатов хирургического лечения НСН более 3 см.

2. Таблица 2 - Зависимость клинических симптомов от длительности анамнеза и размеров НСН.

3. Таблица 3 - Динамика клинических симптомов после лечения НСН более 3 см.

4. Таблица 4 - Достоверность результатов лечения НСН более 3 см.

5. Таблица Б 1 - Шкала оценки функции мимических мышц Хауса-Бракманна (House-Brakmann Scale)

6. Таблица Б 2 - Шкала Гарднера и Робертсона для оценки функции слуха (Gardner-Robertson Scale).

7. Таблица Б 3 - Шкала Карновского (функциональная активность пациента).

8. Рисунок 1 - Распределение пациентов по полу.

9. Рисунок 2 - Распределение пациентов по возрасту.

10. Рисунок 3 - Примеры градации НСН по Ганноверской классификации: a -Т1, интрамеатальная опухоль; b - Т2, нтраэкстрамеатальная опухоль; c - Т3а, опухоль заполняет мостомозжечковую цистерну; d - Т3Ь, опухоль распространяется до ствола головного мозга; e - Т4а, опухоль вызывает компрессию ствола; f - Т4Ь, опухоль грубо деформирует ствол и IV желудочек

11. Рисунок 4 - Примеры градации НСН по классификации Koos: a - I стадия; b - II стадия; c - III стадия; d - IV стадия.

12. Рисунок 5 - Примеры градации неврином слухового нерва по классификации Sanna и Fukushima: a - grade 0, интраканальная опухоль; b -grade 1, наибольший экстраканальный диаметр меньше 10 мм;

c - grade 2, наибольший экстраканальный диаметр 10-19 мм; d - grade 3, наибольший экстраканальный диаметр 20-29 мм; e - grade 4, наибольший

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

экстраканальный диаметр 30-39 мм;

f - grade 5, наибольший экстраканальный диаметр 40 мм и более.

Рисунок 6 - Распределение пациентов с НСН по Ганноверской

классификации.

Рисунок 7 - Распределение пациентов с НСН по классификации Koos. Рисунок 8 - Распределение пациентов с НСН по классификации Sanna и Fukushima.

Рисунок 9 - Положение пациента на операционном столе "полусидя". Рисунок 10 - Положение пациента на операционном столе "лежа". Рисунок 11 - Распределение пациентов по степени радикальности удаления опухоли.

Рисунок 12 - Частота встречаемости симптомов до операции, выясненная в ходе сбора анамнеза.

Рисунок 13 - Степени нарушения функции тройничного нерва до операции. Рисунок 14 - Функция лицевого нерва по ШХБ до операции. Рисунок 15 - Слуховая функция у пациентов перед операцией. Рисунок 16 - Нарушения статики и походки у пациентов перед операцией. Рисунок 17 - Частота встречаемости симптомов до операции в группе "тотальное" удаление опухоли.

Рисунок 18 - Динамика изменения функции слуха в группе "тотальное" удаление опухоли.

Рисунок 19 - Динамика изменения нарушений статики и походки в группе "тотальное" удаление опухоли.

Рисунок 20 - Динамика изменений функции тройничного нерва в группе "тотальное" удаление опухоли.

Рисунок 21 - Динамика изменений функции лицевого нерва по ШХБ в группе "тотальное" удаление опухоли.

Рисунок 22 - Динамика изменений бульбарных нарушений в группе "тотальное" удаление опухоли.

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

Рисунок 23 - Динамика функционального статуса по шкале Карновского в группе "тотальное" удаление опухоли

Рисунок 24 - МРТ головного мозга до операции: НСН слева размерами 44 х 42 х 44 мм.

Рисунок 25 - КТ головного мозга, выполненная в первые 24 часа после операции: данных за послеоперационные осложнения нет, сохраняется деформация мозговых структур ЗЧЯ.

Рисунок 26 - МРТ головного мозга с контрастом через 4 месяца после операции: рецидива опухоли не выявляется.

Рисунок 27 - МРТ головного мозга с контрастом через 1 год после операции: рецидива опухоли не отмечается.

Рисунок 28 - МРТ головного мозга с контрастом через 2 года после операции: рецидива опухоли не выявляется.

Рисунок 29 - МРТ головного мозга с контрастом через 5 лет после операции: рецидива опухоли не выявляется.

Рисунок 30 - МРТ головного мозга до операции: выявляется НСН слева, размерами 33 х 29 х 31 мм.

Рисунок 31 - КТ головного мозга с контрастным усилением, выполненная в первые 24 часа после операции: остатков опухоли нет, геморрагических осложнений не выявляется.

Рисунок 32 - МРТ головного мозга через 3 месяца после операции: выявляется рецидив НСН слева.

Рисунок 33 - Частота встречаемости симптомов до операции в группе "нетотальное" удаление.

Рисунок 34 - Динамика изменения функции слуха в группе "нетотальное" удаление опухоли.

Рисунок 35 - Динамика изменения нарушений статики и походки в группе "нетотальное" удаление опухоли.

Рисунок 36 - Динамика изменений функции тройничного нерва в группе "нетотальное" удаление опухоли.

44. Рисунок 37 - Динамика изменений функции лицевого нерва по ШХБ в группе "нетотальное" удаление опухоли.

45. Рисунок 38 - Динамика изменений бульбарных нарушений в группе "нетотальное" удаление опухоли.

46. Рисунок 39 - Динамика функционального статуса по шкале Карновского в группе "нетотальное" удаление опухоли.

47. Рисунок 40 - Частота выявления продолженного роста в различные периоды времени после операции.

48. Рисунок 41 - МРТ головного мозга с контрастом перед операцией. Выявляется НСН слева, размерами 37 х 36 х 36 мм.

49. Рисунок 42 - КТ головного мозга, выполненная в течение 24 часов после операции. Выявляется небольшой сгусток крови в области ножки мозжечка, нарастания гидроцефалии нет.

50. Рисунок 43 - МРТ головного мозга через 4 месяца после операции. Выявила остатки опухоли в канале внутреннего слухового прохода, по ходу нерва и в области слияния нерва со стволом головного мозга.

51. Рисунок 44 - МРТ головного мозга через 1 год после операции. Остатки опухоли в канале внутреннего слухового прохода, по ходу нерва и в области слияния нерва со стволом головного мозга в размерах не изменились

52. Рисунок 45 - МРТ головного мозга с контрастом через 2 года после операции. Прогрессии остатков опухоли не выявлено.

53. Рисунок 46 - МРТ головного мозга с контрастом через 5 лет после операции. Остатки опухоли в размерах не изменились.

54. Рисунок 47 - МРТ головного мозга до операции: определяется невринома слухового нерва слева, размерами 34 х 32 х 30 мм.

55. Рисунок 48 - МРТ головного мозга через 4 месяца после операции: определяется остаток капсулы опухоли по ходу лицевого нерва и в канале внутреннего слухового прохода.

56. Рисунок 49 - МРТ головного мозга через 1 год после операции: минимальное накопление контрастного вещества по ходу лицевого нерва и в канале внутреннего слухового прохода.

57. Рисунок 50 - МРТ головного мозга с контрастом через 2 года после операции: прогрессии остатков опухоли не выявлено.

58. Рисунок 51 - МРТ головного мозга через 5 лет после операции выявила единичные точки накопления контрастного вещества в области канала ВСП и у ствола головного мозга.

59. Рисунок 52 - Динамика изменения функции слуха при комбинированном лечении НСН.

60. Рисунок 53 - Динамика изменения нарушений статики и походки при комбинированном лечении НСН.

61. Рисунок 54 - Динамика изменений функции тройчниного нерва при комбинированном лечении.

62. Рисунок 55 - Динамика изменений функции лицевого нерва по ШХБ при комбинированном лечении НСН.

63. Рисунок 56 - Динамика изменений бульбарных нарушений комбинированном лечении НСН.

64. Рисунок 57 - Динамика функционального статуса по шкале Карновского при комбинированном лечении НСН.

65. Рисунок 58 - МРТ головного мозга до операции: выявляется НСН справа, дислоцирующая ствол головного мозга.

66. Рисунок 59 - КТ головного мозга с контрастным усилением, выполненная в первые 24 часа после операции: выявлена остаточная часть опухоли.

67. Рисунок 60 - МРТ головного мозга с контрастом через 4 месяца после операции: выявляется остаточная часть опухоли, увеличивающаяся в размерах.

68. Рисунок 61 - МРТ головного мозга с контрастным усилением через 4 года после облучения: остаток опухоли прежних размеров.

69. Рисунок 62 - МРТ головного мозга до операции: выявляется НСН справа, дислоцирующая ствол головного мозга.

70. Рисунок 63 - МРТ головного мозга с контрастным усилением перед 2 операцией: увеличение размеров опухоли, компрессия ствола головного мозга.

71. Рисунок 64 - МРТ головного мозга с контрастом через 4 месяца после второй операции: выявляется остаточная часть опухоли.

72. Рисунок 65 - МРТ головного мозга с контрастным усилением через 1 год после второй операции: остаток опухоли прежних размеров.

73. Рисунок 66 - МРТ головного мозга с контрастным усилением через 3 года после второй операции: остаток опухоли прежних размеров.

Приложение А

Протокол исследования «Оптимизация хирургического лечения пациентов с невриномами слухового нерва более 3 см в диаметре»

1. Критерии отбора пациентов.

В исследование включены пациенты 18 лет и старше со спорадическими НСН, оперированные на базе 5-го клинического отделения ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н.Бурденко» Минздрава России.

2. Для классификации стадии опухоли использовались Ганноверская классификация, классификация Koos и Sanna-Fukushima.

3. Оценка состояния пациента.

Включению в протокол подлежат пациенты со спорадическими невриномами слухового нерва с предоперационным уровнем объективного состояния не ниже не ниже 30 баллов по шкале Карновского. Все больные, включенные в протокол, заносятся в компьютерную базу данных «База данных по невриномам слухового нерва».

4. План лечебных мероприятий.

В протокол включаются больные, которым планируется проведение хирургического лечения, а именно - удаления опухоли (невриномы слухового нерва, диаметром более 3 см).

5. В протоколе выделяются и оцениваются группы пациентов в зависимости от степени радикальности удаления опухоли:

- тотальное удаление;

- почти тотальное удаление;

- субтотальное удаление;

- частичное удаление опухоли.

6. Критерии исключения из протокола.

В протокол не включаются пациенты:

- с нейрофиброматозом 2 типа;

- со спорадическими невриномами слухового нерва, оперированные ранее за пределами 5-го отделения ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н.Бурденко» Минздрава России;

- прошедшие радиологическое лечение до операции;

- с уровнем объективного состояния ниже 30 баллов по шкале Карновского.

7. Госпитализация пациентов.

Пациенты с невриномами слухового нерва госпитализируются в 5-е клиническое отделение ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н.Бурденко» Минздрава России.

Сроки госпитализации определяются при предварительной консультации в зависимости от тяжести состояния пациента.

8. Клиническое исследование больных.

8.1 Первичный осмотр.

В истории болезни должны быть указаны все предварительные лечебно-диагностические мероприятия, проведенные на догоспитальном этапе в условиях ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н.Бурденко» Минздрава России или в других лечебных учреждениях и их результаты. Первичный осмотр поступившего пациента производится лечащим врачом в первые сутки после поступления. Больные в тяжелом и средне-тяжелом состоянии осматриваются в момент поступления. Первичный осмотр обязательно должен включать оценку состояния лицевого нерва по шкале Хауса-Бракманна. Степень утраты слуха определяется по данным аудиометрии, выполненной в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н.Бурденко» Минздрава России или в других лечебных учреждениях. В истории болезни обязательно подробное заполнение всех граф. Выявленные симптомы должны быть подробно описаны без анализа (баллов и т.д.).

8.2. Осмотр врачами - специалистами.

8.2.1. Обследование нейроофтальмолога. При осмотре нейроофтальмолога обязательно указывается наличие признаков внутричерепной гипетензии на глазном дне, степень угнетения корнеального рефлекса, глазодвигательные нарушения.

8.2.3. Обследование оториноларинголога. При этом обязательно выполняется аудиограмма, оценивается вестибулярная и стволовая симптоматика.

8.2.3. Неврологический осмотр (по общепринятой методике).

8.2.4. Данные соматического обследования необходимые и достаточные для составления плана лечения и показаний к хирургическому лечению:

- осмотр другими специалистами, при наличии сопутствующей патологии, осуществляется по месту жительства, при госпитализации предоставляется заключение о стадии сопутствующего заболевания, а также необходимые рекомендации;

- рентгенография легких и средостения;

- ультразвуковое исследование вен нижних конечностей и эхокардиография;

- для женщин - данные гинекологического обследования.

8.3. В клиническое заключение должна быть внесена оценка состояния больного по шкале Карновского.

9. Диагностика

9.1. Все тематические пациенты проходят комплекс диагностических обследований в условиях ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н.Бурденко» Минздрава России или в других лечебных учреждениях.

9.2. МРТ - все пациенты проходят данное исследование в других лечебных учреждениях или в условиях ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н.Бурденко» Минздрава России и предоставляют его результаты на электронном носителе или на пленке. Шаг исследования варьирует от 1 до 5 мм, и не имеет принципиального значения. Также представляется заключение врача-рентгенолога с описанием изображений. В описание обязательно входят размеры опухоли в миллиметрах, наличие компрессии нервных структур, наличие гидроцефалии.

9.3. КТ головного мозга выполняется для оценки топографической анатомии канала внутреннего слухового прохода, наличия и расположения эмиссарных вен.

Признаки невриномы слухового нерва по МРТ:

- хорошо ограниченное объемное новообразование в области мостомозжечкового угла, в режиме Т1 изо-/гипоинтенсивное, в режиме Т2 гиперинтенсивное, возможно наличие внутриопухолевых кист;

- хорошо накапливает контрастное вещество;

- в большинстве случаев опухоль исходит из канала внутреннего слухового прохода, канал при этом расширен, его форма может быть изменена.

10. Формулировка диагноза и составление плана лечебных мероприятий.

10.1. В формулировку диагноза включается:

- гистологическая структура опухоли, ее сторонность, стадия по классификации M.Samii и Koos, наличие окклюзионной гидроцефалии;

- в случае проведение шунтирующей операции на ликворных путях при развитии гипертензионно-гидроцефального синдрома, указывается дата операции и вид шунтирующей системы.

10.2. Полный основной диагноз фиксируется в клиническом заключении и выносится на титульный лист истории болезни.

11. План лечебных мероприятий.

11.1. Определяется после проведения всех указанных выше обследований;

11.2. Показания к операции:

- наличие невриномы слухового нерва размером более 3 см;

- отсутствие противопоказаний к операции со стороны других органов и систем организма.

11.3. Противопоказания к операции:

- объективное состояние меньше 30 баллов по шкале Карновского;

- отягощенный соматический статус; при совместном консилиуме с анестезиологом принято решение о невозможности проведения оперативного вмешательства;

- отказ пациента от операции.

11.4. Предоперационная подготовка (консервативная терапия).

- при наличии клинических показаний - симптоматическая терапия: противоотечная терапия, коррекция водноэлектролитных нарушений;

- очистительная клизма или принятие слабительного средства

- при возникновении окклюзионной симптоматики - наложение наружного вентрикулярного дренажа

11.5. Тактика хирургического лечения - все пациенты оперируются с использованием ретросигмовидного субокципитального доступа в положении пациента на операционном столе «полусидя» или «лежа». Выбор положения пациента определяется исходным функциональным состоянием пациента, характером и степенью выраженности сопутствующей соматической патологии, предпочтением хирурга. Вопрос о степени радикальности удаления опухоли решается хирургом непосредственно в ходе оперативного вмешательства.

12. Интраоперационные мероприятия.

12.1. Оперативное вмешательство проводится в условиях эндотрахеального наркоза.

12.2. Выполняется ретросигмовидная субокципитальная трепанация черепа, либо костно-пластическая при помощи пневмобора или электробора, либо резекционная при помощи костных кусачек.

12.3. Все операции проводятся с использованием операционного микроскопа и интраоперационного мониторинга черепных нервов (лицевой, тройничный).

12.4. При необходимости и технической возможности проводится эндоскопическая ассистенция при помощи эндоскопа с углами обзора 30 и 120 градусов.

12.5. Фото- и видеосъемка оперативных вмешательств.

12.6. При осуществлении операции в положении «полусидя» для диагностики венозной воздушной эмболии применяется капнография.

12.7. В случае вскрытия ячей сосцевидного отростка после окончания основного этапа операции они закрываются фрагментами мышечной или жировой ткани пациента, дополнительно используются Тахокомб и фибриновый клей.

13. Послеоперационный период.

13.1. Консервативная симптоматическая терапия:

- противоотечная и гастропротекторная терапия;

- антибиотикопрофилактика по схеме, утвержденной в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н.Бурденко» Минздрава России.

13.2. Послеоперационные мероприятия:

- в случае формирования гематомы и появления отрицательной динамики производится ревизия операционной раны, удаление гематомы, выполнение гемостаза;

- в случае возникновения отоликвореи или назальной ликвореи производится наложение наружного люмбального дренажа сроком на 5 дней, назначается диуретическая терапия; в случае неэффективности этих мероприятий выполняется ревизия ячей сосцевидного отростка, при необходимости, вскрытого канала внутреннего слухового прохода, пластика их фрагментом жировой ткани;

- при появлении и нарастании окклюзионной гидроцефалии выполняется наложение наружного вентрикулярного дренажа; в случае выявления зависимости пациента от наружного дренирования ликвора, после нормализации анализов ликвора выполняется ликворошунтирующая операция;

- при отеке структур задней черепной ямки, угрожающем жизни пациента и неэффективности консервативных мероприятий, выполняется декомпрессия краниовертебрального перехода с пластикой твердой мозговой оболочки (для этого выполняется срединный субокципитальный доступ);

- при нарастании бульбарных нарушений устанавливается назогастральный зонд и/или накладывается трахеостома;

- послеоперационная КТ головного мозга выполняется всем пациентам в течение 24 часов после операции, в дальнейшем в послеоперационном периоде выполнение КТ головного мозга проводится по мере необходимости.

13.3. Пациентам проводится ежедневный неврологический осмотр с фиксацией его динамики в истории болезни.

13.4. В выписном эпикризе обязательно указывается степени нарушения функции черепных нервов, выраженность мозжечковых и стволовых симптомов.

14. Анализ осложнений и летальности.

14.1. Послеоперационные осложнения:

- нарастание неврологического дефицита;

- ликворея;

- менингит;

14.2. Послеоперационная летальность:

- умершие пациенты подлежат секции (кроме случаев отказа родственников от вскрытия пациента) с выяснением причины смерти.

15. Поздний послеоперационный период

15.1. Контрольные МРТ головного мозга выполняются через 3-4 месяца, 1 год после операции, затем 1 раз в год до 5-летнего катамнеза, затем при ухудшении состояния.

15.2. Дополнительные контрольные МРТ выполняются в случаях усиления неврологических симптомов.

15.3. Пациенты проходят контрольные очные осмотры, или опросы по заранее сформированному опроснику для оценки неврологического статуса, уточнения катамнеза.

Приложение Б

Шкалы, используемые в работе

Таблица Б 1 - Шкала оценки функции мимических мышц Хауса-Бракманна

(House-Brakmann Scale)

Степень Функция Описание

1 Норма Тонус мышц в покое в норме. Движения мышца лба, глаза и рта в норме.

2 Легкая дисфункция В покое тонус в норме, симметричность сохранена. Движения мышц лба сохранны или выявляются лёгкие нарушения. Глаз полностью закрывается с минимальным усилием. Легкая асимметрия рта.

3 Умеренная дисфункция В покое тонус в норме, симметричность сохранена. Движения мышц лба незначительно или умеренно нарушены. Глаз полностью закрывается с усилием. Легкая асимметрия рта при максимальном усилии мимических мышц.

4 Среднетяжелая дисфункция В покое тонус в норме, симметричность сохранена. В мышцах лба движения отсутствуют. Глаз полностью не закрывается. Асимметрия рта при максимальном усилии мимических мышц.

5 Тяжелая дисфункция Асимметрия лица в покое. В мышцах лба движения отсутствуют. Глаз полностью не закрывается. Незначительные движения мышц рта.

6 Паралич В покое лицо асимметрично. Движения мышц лба, глаза и рта отсутствуют.

Таблица Б 2 - Шкала Гарднера и Робертсона для оценки функции слуха (GardnerRobertson Scale)

Класс Описание Аудиометрия (dB) Разборчивость речи

1 Отличный слух 0-30 70-100%

2 Полезный 31-50 50-59%

3 «Неполезный» 51-90 5-49%

4 Плохой 91 - макс 1-4%

5 Отсутствует Не определяется 0

Таблица Б 3 - Шкала Карновского (функциональная активность пациента)

Описание физического состояния Активность (%)

Нормальное, без жалоб, отсутствие признаков 100

заболевания

Способен к нормальной деятельности, незначительные 90

симптомы или признаки заболевания

Нормальная деятельность с усилием, некоторые 80

симптомы или признаки заболевания

Сам заботится о себе, не способен к нормальной 70

деятельности или активной работе

Нуждается порой в помощи, но способен сам 60

удовлетворять большую часть своих потребностей

Нуждается в значительной помощи и частом 50

медицинском обслуживании

Инвалид, нуждается в специальной помощи, в том числе - 40

медицинской

Тяжелая инвалидность, госпитализация показана, хотя 30