Оптимизация ранней диагностики и хирургического лечения заболеваний предстательной железы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Алексеева, Галина Николаевна

• Алексеева, Галина Николаевна
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Алексеева, Галина Николаевна

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Распространенность тайалевнннй прсдгтатсльнон *елеэы

Хярирлч-'рргстт'а ^ методов лнагтгоешкн эяболеьанкй пргистатслыюП железы Особенности хирургического лечения мболеваннй предстательной железы

Профилактика пбгмеаапнй предстательной агелсты МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Материал исследования Методы исслсдошешя

РАСПРОСТРА1 1ЕННОСТЪ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ИА ТЕРРИТОРИИ ПРИМОРСКОГО КРАЯ

Роспространенносткдоброкачестмнний - . : i > .; н г.|ч заболеваний прслстатсльной жмош Распространенность рака предстательной жслеты ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ КЛИНИК О-ЭКО! ЮМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬ! !ОЙ ЖЕЛЕЗЫ Состояние медицинской номоши при заболеваниях прелегагтельной железы

Сравнительная характеристика диагностической значимости цетодов обследования

Стр. i

5.1. ОцеИИ >KL4LL>Slll4l4KLbfL ЭффеКТН BH0CT11 обСЛвДОШН HII Lt lipypl нчккого 4'40M " 4 пящнн тин i: шБоаМШинын предстательной ж«ш 109 5.4. Оптимизация 4l!pypl и чсиюми лечении заболеваний ; | ., ;, . j|j ! | '

ГЛАВА 6 АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ -ОСНОВА ПРОГРАММЫ ЦЕЛЕВОЙ

ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ МУЖСКОГО НАСЕЛЕНИЯ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация ранней диагностики и хирургического лечения заболеваний предстательной железы»

Актуальность проблемы

Заболевания предстательной железы являются наиболее распространенной урологической патологией, обусловленной развитием доброкачественной гиперплазии, хронического простатита и рака. Гистологические признаки доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) отмечаются у 50% мужчин в возрасте 60 лет и & 90% случаев к 80 годам 18, 19, 20, 59]. у 25% из них встречается рак предстательной железы [37, 87, J 07). Осложнения заболеваний предстательной железы являются одной ю причин снижения качества жизни, мнвалнднзацнп, преждевременной смертности пациентов и создают целый ряд проблем медико-социального и экономического характера Про1ресеирующее развитие ДГПЖ лежит в основе таких осложнений как ннфравезикальная обструкция, острая и хроническая задержка мочеиспускания, образование камней мочевого пузыря, инфекции мочевыводящнх путей, хроническая почечная недостаточность, что обусловливает актуальность этой проблемы [6, 27, 76]. Смертность при ДГПЖ наступает главным образом ог уремии, сепсиса н осложнений хирургических вмешательств [20). Отсутствие достоверных статистических данных о распространенности ДГПЖ, количестве больных, нуждающихся в оперативном или консервативном лечении, стандартов лечения ведет к снижению качества оказания урологической помощи в центре и регионах |8]. В исследованиях С. В, Петрова и соавг, (2004) показано, что хронический простатит (ХП) и строфические изменения предстательной железы сопутствуют ДГПЖ в 68,7% случаев. Запущенный хронический простатит затрудняет диагностику, увеличивает продолжительность лечения больных ДГПЖ. сокращая периоды ремиссии [5, 27, 44 J, требует обязательного исключения злокачественного новообразования предстательной железы в возрастной группе старше 40 лет [67) и служит оправданием мультн фокальной биопсии предстательной железы для окончательной морфологической верификации диагноза [33,60].

В связи с отсутствием патогнсамоличных симптомов ранних стадий рака предстательной железы (РПЖ), большую проблему составляет дифференциальная диагностика рака и доброкачественной гиперплазии [9» 16, 35], ДГПЖ у большинства пациенток и более 90% случаев РПЖ выявляются поздно, когда радикальное лечение неэффективно или невозможно [1,32,50,77].

Актуальной н клинически значимой проблемой является диагностика предопухолевых заболеваний предстательной железы - простатической интраэпнтелиалыюй неоплазнн (ПИИ) н атипического разрастания эпителия желез [86, 109, 137]. ПИН - морфологический маркер рака предстательной железы [46, 124, 150, 158]. Пациенты с НИН требуют активного диспансерного наблюдения и адекватного лечения с иелмо предупреждения развигня и ранней диагностики РПЖ.

В структуре онкологической заболеваемости мужчин в Российской Федерации (РФ) рак предстательной железы занимает 4-е место после новообразований легких, желудка и кожи [2], За период с 1993 по 2003 гг, стандартизованный показатель заболеваемости РПЖ вырос на 104,0% и достиг 16,5 на 100000 населения (%ом). В 2003 г впервые выявлен 13881 больной РПЖ. Морфологически подтверждено 79,6% случаев РПЖ, запущенность (1П-ГУ стадия) составила 61,6%, одногодичная летальность -21,2% [2, 96]. Проблема РПЖ наиболее актуальна дня Приморского края, который занимает первое место по численности населения в Дальневосточном регионе [30]. В крае наблюдается одни кз самых высоких среднегодовых темпов прироста здболеааемости РПЖ (6,7%), устойчивое увеличение доли больных с запушенными стадиями (73,3%) н рост показателей одногодичной летальности (29,4%) [104]. Все это указывает на актуальность исследований но разработке, совершенствованию и реализации программ профилактики, ранней диагностики н лечения данной патологии.

Большой меднко-соииальной проблемой является организация системы целевой диспансеризации пациентов (селективный скрининг) [51J. Одни из спорных вопросов скрининга - отсутствие единых критериев обследования пациентов. Так, достоверность выявления РПЖ при пальцевом ректальном обследовании (ПРО) составляет 37,9%, транеректалыюм ультразвуковом исследовании (ТРУЗИ) - 33,0%г исследовании простатического специфического антипена (ПСА) - от 26,0 до 70,0%, а при сочетании 3-х методов - ПРО+ТРУЗИ+ПСА - 77,0% [49, 72]. Следовательно, только комплексное обследование позволяет заподозрить РПЖ и определить показания для мультнфокальной биопсии предстательной железы [33]. Остается нерешенной проблема экономического обеспечения подобного обследования Нет единого мнения относительно возраста мужчин, подлежащих скринингу (17, 62, 159]. Отсутствие в Российской Федерации государственной программы скрининга заболеваний предстательной железы, ограничение расходов здравоохранении диктует необходимость обратить внимание врачей на восстановление принципов диспансеризации [17, 47, 84], Обследование пациентов диспансерной группы дает основные надежды на раннее выявление заболеваний предстательной железы [55]. Разработка и уточнение стандартов (алгоритмов) диагностики и лечения заболеваний предстательной железы позволяет более реально проводить «вторичную» профилактику хронических, предраковых заболеваний и, главным образом, ранних стадий РПЖ, Выработка региональной стратегии поможет решить ряд проблем, возникающих при выявлении и лечении заболеваний предстательной железы, и определить приоритетные направления в данной области. Результаты исследований особенно актуальны для пациентов молодого н зрелого возраста (до 60 лет), так как вероятность смерти от запущенных форм РГ1Ж среди них выше» чем в старших возрастных группах. Актуальность решения зтих проблем определила цель и задачи настоящего исследования. Цель исследования

Научно обосновать рациональные подходы к оптимизации ранней диагностики и хирургического лечения заболеваний предстательной железы.

Задачи исследования

1. Изучить закономерности распространения заболеваний предстательной железы а Приморском крае за период 1999-2003 it, к представить показатели эпидемиологического прогноза до 2010 г.

2. Определить и систематизировать в прогностическую таблицу факторы риска, влияющие на возникновенне заболеваний предстательной железы,

3. Провести сравнительный анализ эффективности и дать оценку экономических затрат на проведение основных диагностических и лечебных мероприятий при заболеваниях предстательной железы.

4. Научно обосновзть и внедрить в практику метод профилактики хирургических осложнений при оперативном лечении заболеваний предстательной железы.

5. Разработать и внедрить алгоритм ранней диагностики и хирургического лечения заболеваний предстательной железы у пациентов группы риска.

Научная иовнзни

Впервые дана комплексная опенка особенностей распространения доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы в Приморском крае за период 1999-2003 гг. и представлен прогноз заболеваемости до 2010 г.

Изучены факторы риска возникновения и развития заболеваний предстательной железы, на основе которых создана прогностическая таблица, как теет-обследованне при формирования групп повышенного риска.

Исследованы возможности метода компьютерной дермографни для диагностики заболеваний предстательной железы.

Впервые для профилактики хируртчееких осложнений при радикальной просгатэктомин использован «стол ультразвуковой кавитации тканей.

Разработай алгоритм ранней диагностики и лечения заболеваний п рсдстател ъ н ОЙ железы, положенный а основу программы целевой диспансеризации мужского населения.

Практическая значимость

Прогностическая таблица и разработанный алгоритм расширили возможности ранней диагностик» пред опухолевых заболеваний и рака предстательной железы.

Метод компьютерной дермографин использован для сужении диагностического поиска заболеваний предстательной железы в группах повышенного риска.

Применение ультразвуковой кавитации позволило снизить частоту хирургических осложнений при радикальной простатом ом ни

Полученные в результате выполненной работы данные использованы при подготовке методических рекомендаций; «Пальцевое ректальное обследование предстательной железы», «Оптимизация метода целевой диспансеризации мужского населения по профилактике, диагностике и лечению заболеваний предстательной железы», «Компьютерная дермография и диагностике заболеваний предстательной железы», «Медико-экономические стандарты (алгоритмы) диагностики доброкачественной гиперплазии н рака предстательной железы», «Простатический специфический антиген в диагностике, скрининге и оценке эффективное™ лечения рака предстательной железы».

Научные и практические разработки применяются в клиниках Владивостокского государственного медицинского университета, Краевой клинической больнице Городской клинической больнице J&2,

Приморском краевом онкологическом диспансере, клиниках Амурской и Еврейской автономной области.

Положения, выносимые на защиту t Распространенность заболеваний предстательной железы в Приморском крае имеет тенденцию к увеличению.

2, Использование факторов риска и прогностической таблицы повышает эффективность ранней диагностики заболеваний предстательной железы,

3. Целевая диспансеризация пациентов с патологией предстательной железы позволяет увеличить численность больных, подлежащих радикальному хирургическому лечению.

4, Выполнение радикальной простатэктомии с использованием метода ультразвуковой кавитации тканей уменьшает частоту хирургических осложнений у больных раком предстательной железы.

5. Разработанный алгоритм диагностики и хирургического лечения заболеваний предстательной железы является базовой основой метода целевой диспансеризации.

Апробации работы

Основные положения диссертационной работы доложены н обсуждены на заседании общества урологов Приморского края (2002-2003 гг.), заседании кафедры госпитальной хирургии ВГМУ (сентябрь 2002 г., октябрь 2003 г., май 2005 г.). второй Дальневосточной научно-практической конференции урологов (Хабаровск, 2002 г.), третьей и пятой Дальневосточной региональной конференции урологов «Избранные вопросы урологии к аидрологни: диагностика и лечение» (Владивосток. 2003 г., Биробиджан, 2005 Г-). четвертой, питой и седьмой Дальневосточной научно-практической конференции онкологов «Вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей» (Владивосток. 2002-2005 гг.), третьей научно-практической конференции «Белки-маркеры патологических состояний» (Астрахань, 2003 г.), пятой межрегиональной конференции, посвященной 70-летию Гврейской автономной области и 10-летию ОГУЗ «Онколошческнй диспансер»: Современные принципы диагностики и лечения злокачественных новообразований (Биробиджан, 2004 г.), втором научном Форуме «Мужское здоровье» (Москва, 2004 г.). Дальневосточной региональной конференции «Медицинская физика и новейшие медицинские технологии» МГУ им. адм, Г. И. Невельского (Владивосток, 2005 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 22 работы, в том числе 2 статьи в центральных отечественных журналах, 5 методических разработок, одно рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, б глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений, изложена на 176 страницах машинописною текста, иллюстрирована 22 рисунками и 40 таблицами- Указатель литературы содержит 183 источника, в том числе 105 работ отечественных и 78 зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Алексеева, Галина Николаевна

выводы t. За период 1999-2003 гг. на территории Приморского края заболеваемость РПЖ увеличилась с N3 до 14,5 %ооо (на 28,3%) при среднегодовом темпе прироста 7,6%, смертность от РПЖ - с 8,6 до 11,0 %ооо (на 27,9%) при среднегодовом темпе прироста 7,3%. По прогнозу показатель заболеваемости в 2010 г. составит 1б,0%«м.

2. Основополагающими факторами при формировании групп повышенного риска развития РПЖ являются возраст, особенности питания, курение н глоупотребление алкоголем, профессиональная вредность, сопутствующие заболевания, генетическая предрасположенность и ряд других (Р< 0,05).

3. Пальцевое ректальное обследование и определение уровня ПСА крови при профилактическом обследовании и диспансерном наблюдении пациентов группы риска позволит увеличить выявляем ость РПЖ со 142 (0,2%) до 379 (0,4%) человек в год, проведение всего комплекса диагностических мероприятий - до 957 (1,0%).

Использование способа избирательной ультразвуковой кавитации тханей при выполнении радикальной простатэктомин уменьшает частоту хирургических осложнений на 15,7%, по сравнению с традиционным подходом,

5. Разработанный алгоритм является базовой основой региональной программы целевой диспансеризации мужского населения, направленной на профилактику. организацию раннего выявления, оптимизацию хирургического лечения заболеваний предстательной железы и позволяет уменьшить экономические затраты, связанные с поздним началом лечения РПЖ в 2,6 раза.

ПРА КТИЧ ЕСКИЕ РЕКОМ ЕНДАЦШ1

1. Результаты эпидемиологических исследований рекомендуется использовать при плакировании и проведении профилактических осмотров, диспансеризации, скрининга и организационно-методических мероприятий, направленных на улучшение качества оказания медицинской помощи в регионе,

2. Прогностическую таблицу факторов риска и компьютерную дермографкю рекомендуется применять при ежегодных профилактических осмотрах и диспансеризации мужчин старше 50 лет с целыо формирования группы риска и сужения диагностического поиска заболеваний предстательной железы.

3. Избирательная ультразвуковая кавитация тканей рекомендована при выполнении рапнкальной простатэктомни и других операций на органах малого таза в урологических, хирургических отделениях больниц и онкологических диспансеров,

4. Алгоритм диагностики и лечения заболеваний предстательной железы необходимо использовать для активного выявления в группах риска больных с хроннчсскнмн, предолухолевымн заболеваниями и раком предстательной железы,

5. Программу целевой диспансеризации мужского населения по профилактике, диагностике и лечению заболеваний предстательной железы следует внедрять в лечебно-профилактических учреждениях с целью снижения запущенности и смертности от рака предстательной железы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

За период 1999-2003 гг. на территории Приморского края было впервые выявлено 662 больных раком, 50 - простатической ннтраэпителнальной неоплазней н 8543 — другими заболеваниями предстательной железы, относящимися к подгруппе N40-42 (MKE-tO). Прирост числа заболеваний предстательной железы (кроме РПЖ и ПИН) составил 31,6%. В среднем в г. Владивостоке ежегодно выявляется 595 больных, в городах и сельской местности края - П69, в целом по краю - 1708 пациентов с заболеваниями предстательной железы (N40-42). Под диспансерным наблюдением в г. Владивостоке состоит всего 11,8%, в городах и сел-ах края - 9,2%, в целом в Приморском крае — 10,3% пациентов. По прогнозу н Приморском крас численность больных ДГПЖ может составлять 94771 человек (39,5% от возрастной группы мужчин 50 лет и старше). Низкие показатели распространенности ДГПЖ. ПИН и других заболеваний предстательной железы (N40-42) обусловлены отсутствием учета первичных больных по обращаемости, неудовлетворительной организацией диагностики и диспансеризации нацистов,

Рак предстательной железы занимает 5-е ранговое место (5,0%) в структуре онкологической заболеваемости мужского населения Приморского края после злокачественных новообразований легкого, желудка, кожи, гемобластозов н мочевого пузыря. В 2003 г. стандартизованный показатель заболеваемости РПЖ составил 14,5 на 100 тысяч (%,*») мужского населения, увеличившись на 28,3% по отношению к 1999 г„ при среднегодовом темпе прироста - 7,6%. По прогнозу к 2010 г, заболеваемость РПЖ в крас может достигнуть уровня 1б,0%воо, что в 1,4 раза больше, чем в 1999 г. Средний возраст мужчин, больных РПЖ. составляет 65,8±0,4 года. Наиболее высокие показатели заболеваемости РПЖ приходятся на возрастную группу 70 лет н старше {158,4%№>) За пятилетний период медиана среднегоднчной выявляемостн РПЖ составляет 142 случая, нз них ы 73,3% (104) наблюдений диагностируется мсстно-расиространенный и метастатический РПЖ. Смертность от РПЖ в 2003 г. достигла 11,0%К1№| прирастая в среднем на 7,3% ежегодно. Больные РПЖ в Приморском крае умирают на 2,3 года раньше (а 68,9 ± 0,2 года), чем в России (в 71,2 ± 0,2 года). Показа гелн смсртносгн от РПЖ переместились с 10-го на 4-е место после рака легкого, желудка, мочевыволящих органов, заняв первое место по величине прироста.

Приведенные данные свидетельствуют о неблагоприятной эпидемиологической ситуации в крае по распространенности заболеваний предстательной железы, что делает очевидной необходимость разработки и совершенствования методов профилактики и ранней диагностики заболеваний предстательной железы с помощью выявления причинных факторов и формирования групп риска.

Исследование факторов риска показало, что основной причиной роста заболеваемости РПЖ является увеличение риска заболеть, обусловленного возрастом пациентов. Наиболее интенсивный прирост заболеваемости РПЖ наблюдается от 50 - 54 (225,0%) до 65 - 69 лет (161,8%). Следовательно, возраст 50 - 69 лет для мужчин Приморского края следует считать фактором риска развития РПЖ, Формирование групп риска, активная диспансеризация больных с предопухолевыми и хроническими заболеваниями предстательной железы, поиск ранних форм рака необходимо начинать именно в этом возрастном интервале.

Большинство (98,0%) больных РПЖ были славянской национальности, в 61,5% случаев (Р = 0.001) они являлись мигрантами из других регионов страны, медиана возраста на момент миграции составила 18.0 лет (Р п 0,001), это — период активного полового созревания. Профессиональная деятельность большинства (57,8%) больных РПЖ была связана с вредными и опасными условиями труда (Р = 0,001). Значимый риск развития РПЖ отмечен у водителей автотранспорта (Р = 0,001) и шахтеров (Р = 0,002). Несомненными факторами риска развития РПЖ явилось курение табачных наделим и злоупотребление алкоголем. В группе больных РПЖ курильщики табака со стажем более 20 лет составили 80.2% (Р и 0.01), злоупотребляли алкоголем 73,4% больных (Р = 0,001). Больные РПЖ плохо питались а молодом возрасте (до 30 лет), когда происходило формирование иммунной н гормональной систем. В зрелом возрасте большинство пациентов употребляли преимущественно мясные продукты (83,8%, Р = 0,003), свиное сало (62,1%, Р = 0,02), редко (Р = 0,05) - рыбу, морепродукты, блюда из овощей, РПЖ ассоциировался с рядом заболеваний, прямо нлн косвенно указывающих на эндокрннно-обменные н метаболические нарушения: ожирение, мочекаменная болезнь, нммуннодефнцитные состояния, токсические воздействия, болезни опорно-двнгателыюго аппарата (Р < 0.05). В 38,1% случаев у кровных родственников больных РПЖ чаще регистрировались различные онкологические заболевания (Р = 0,001), у жен пациентов - рак шейки и тела матки (Р = 0,041), что являлось косвенным свидетельством о возможной вирусной природе РПЖ. К факторам риска, связанным с наследственными нарушениями, отнесен старший возраст родителей (Р в 0.001), рождение поздними детьми в семье (Р = 0,001). Среди больных РПЖ значимо (Р < 0,05) чаще (15,7%) встречались мужчины, у которых сексуальное влечение не имело достаточного выхода. Проведенные исследования дают основание полагать, что выше перечисленные факторы и особенно их сочетание послужили провоцирующим моментом а возникновении и развитии РПЖ. Результаты наблюдений положены в основу прогностической таблицы, используемой в качестве тесга-обследования для формирования группы риска с целью своевременного выявления заболеваний предстательной железы.

Диагностика заболеваний предстательной железы остается сложной и противоречивой проблемой, что связано с особенностями клинического течения н отсутствием патогномоннчных симптомов ранних стадий, В клинической картине заболеваний предстательной железы у 1110 пациентов чаще регистрировались расстройства мочеиспускания, такие как вялость струн мочи (99.4%), ночная иоллакиурия (81,8%), затрудненное мочеиспускание (74, t%), реже - острая задержка мочн (5,8%), гемату рия (5,7%), хроническая почечная недостаточность (3.9%). У большинства пациентов имело место сочетание двух, трех и более симптомов. В возрастной группе до 60 лет преобладали ирритатнвные, у лиц старше 60 лет - обструктивные симптомы. Ни один из симптомов нарушенного мочеиспускания (СИМ) не был характерным для какого-либо заболевания предстательной железы, в том числе рака, и требовал проведения комплексного обследования, включающего определение уровня ПСА крови, ректальное пальцевое и ультразвуковое исследование предстательной железы.

Диагностические возможности ПРО были ограничены у 30,3% (336) пациентов. У 69,7% (774) больных (независимо от диагноза) обнаруживались увеличение предстательной железы, сглаженность междолевой бороздки (58,6%), узловые образования (48,8%), повышенная плотность (36,3%) и асимметричность (20,8%), реже - хряще видная плотность ткани (8,4%). Сочетание 2-х и более признаков регистрировалось в 54,1% (601) случаев. Для больных РПЖ были характерны (Р < 0,05) узловые образования - 66,2% (ДГПЖ - 32,8%), плотная - 49,4% (ДГПЖ - 24,3%) или хрящевндная - 17,6% (ДГПЖ - 0,0%) консистенция, асимметрия долей железы - 32,8% (ДГПЖ -9,8%). У больных ПИН наблюдались изменения, более присущие ДГПЖ- ПРО показало достаточную информативность в диагностике ранних стадий РПЖ, что подтверждено результатами обследования 52 больных ГГ (tj) клинической стадии заболевания: у всех пациентов данной подгруппы выявлены различные изменения периферических отделов предстательной железы - участки уплотнений, асимметричность наружного контура, неровность поверхности, узловые нодкапсульные образования, деформация срединной бороздки и другие. После выполнения ПРО, первичного этапа обследования и «отсеивания» здоровых пациентов, при сомнительных или подозрительных результатах важное значение в диагностике заболеваний предстательной железы нмелн исследован не уровня ПСА крови и ТРУЗИ.

Повышение уровня ПСЛ более 4.0 нг/мл с учетом возрастных специфических дискриминационных показателей отмечено - в 91.4% (1015) случаев. Величина ПСА менее 4,0 нг/мл встречалась реже: у 0,6% бальных РПЖ, 6,6% - ДГПЖ и 8,0% - ПИП, В интервале «серой зоны» ПСА (4,0 - 9,9 нг/мл) значимо (Р " 0,002) чате диагностировались ПИН (26,0%) и ДГПЖ (14,7%), реже - РПЖ (8,5%), Трудности дифференциальной диагностики возникали при уровне ПСА 10,0 -19,9 нг/мл, когда ПИИ и РПЖ встречались практически с одинаковой частотой (22,0 И 23,2% соответственно), а ДГПЖ -значимо (Г <0,00!) чаше (32,7%). Величина ПСА 20,0 - 29,9 н >30,0 нг/мл была характерна (Р " 0,002) для РПЖ - 27,7 и 40,2% соответственно, чем ПИН (12,0 и 32,0% соответственно) и ДГПЖ (J 9,6 и 26,4 % соответственно).

Средний уровень общего ПСА крови был значительно выше при РПЖ -30,6 ± 1,9 нг/мл. чем ПИН - 14,2 ± 2,4, и ДГПЖ - 8,7 ± 1,1 нг/мл <Р < 0,001), и являлся высокоспсцнфнчным для РПЖ даже при нормальных показателях, полученных при других методах исследований. В сложных диагностических случаях исследовалась плотность ПСА (ПСА D). Показатель ПСА D варьировал от 0,13 ± 0,02 при ДГПЖ до 0,49 ± 0.03 нг/мл при РПЖ (Р = 0,03). У больных ПИН величина ПСА D занимала промежуточное значение (0,22 ± 0,04 нг/мл). При ДГПЖ в сочетании с РПЖ отмечено значимое (Р < 0,001) повышение плотности ПСА (031*0,04 нг/мл). Определение ПСА D позволило уменьшить на 7,0% (37) показания для повторной бнопенн предстательной железы {дорогостоящего и трудоемкого метода исследования) в подгруппе бальных ДГПЖ.

В связи с ростом заболеваемости РПЖ разработка новых подходов, расширяющих возможности традиционного обследования, остается актуальной проблемой. В зтой связи изучена значимость компьютерной дермографин в ранней доклинической диагностике заболеваний предстательной железы, простого, нсинвазнвного, нетравматичного, не воздействующего на человека лучевой энергией н достаточно информативного метода. Важнейшим признаком патологии предстательной железы, отображенной нп гистограммах КДГ, являлась стабильность диагностических правил во времени, что давало основание дифференцировать заболевания предстательной железы. При «слепом» обследовании пациентов методом КДГ совпадение диагноза РПЖ составило 60,0%, ДГПЖ - 58,3%, что позволило рекомендовать КДГ при проведении скринннговых мероприятий, профилактических осмотров, диспансеризаций с целью раннего выявления заболеваний предстательной железы,

После ПРО, оценки уровня ПСА использовано трансуретралыюе улыразвуковое исследование для уточняющей диагностики и определения показаний к биопсии предстательной железы. У всех пациентов (II10) при ТРУЗИ наблюдалась неоднородность паренхимы, у более половины -неровность контура (59,2%), наличие узловых образований (52,8%), реже -нечеткость контура железы (22.6%) н расширение семенных пузырьков (18,3%), Объем железы у больных РПЖ был несколько <Р > 0,05) меньше (62,4 ± 10,8 см'), чем больных ДГПЖ (85,2 ± 13,2 см3) н ПИП (82,2 ±12,1 см1) и не имел дифференциального диагностического значения

Наибольшую диагностическую значимость (Р — 0,001) имело выявление гнпоэхогенных участков в периферической зоне железы, которые чаше (Р = 0,001) наблюдались при раке (61,5%) и ПИН (74,0%), чем прн ДГПЖ (11,1%). Дтя РПЖ были характерны (Р = 0,001) неровность (70,9%), нечеткость контура железы (42,5%), расширение семенных пузырьков (33,6%). Прн помощи ТРУЗИ признаки РПЖ обнаружены в 40,3% (447), диагноз рака в дальнейшем подтвержден в 72,9% (326) случаях, у 18,4% (204) больных РПЖ типичных ультразвуковых признаков злокачественной опухоли не было выявлено, что создало определенные трудности диагностики и потребовало повторной биопсии предстательной железы.

Для оценки клиннко-экономнческой эффективности методой диагностики РПЖ определена их чувствительность, специфичность, точность и стоимость. Пальцевое ректальное обследование, обладал наиболее дешевой стоимостью (30 руб. в среднем за одно исследовании), показало примерно одинаковую чувствительность (40,5%), специфичность (33,4%) н точность (36,8%). Эффективность КДГ (при стоимости 180 руб.) оказалась также досточно высокой (чувствительность - 60,0%, специфичность - 58,3%, точность - 59,4%), Разброс параметров диагностической значимости определения уровня ПСА (чувствительность - 93,7%, точность - 49,5%, специфичность - 9,1%), при стоимости 250 руб., вывел этот метод на второе ранговое место после ПРО, Несмотря на высокие показатели диагностической значимости ТРУЗИ (чувствительность - 61,5%, специфичность - 79,1%, точность - 70.7%), этот метод характеризовался значительной трудоемкостью и стоимостью (425 руб.).

Проведенные исследования показали универсальность метода ПРО, что позволяет рекомендовать его активное применение на ФАП, в смотровых кабинетах и врачебных приемах для первичного и скринннгового обследования мужчин группы повышенного риска (начиная с 50, а при наследственных формах рака - с 40 лет). Метод КДГ может быть использован при массовых профилактических осмотрах, а также в качестве скрининга пациентов группы риска. Если при ПРО и/или КДГ обнаружены данные, подозрительные на РПЖ, необходимо направлять пациентов на исследование ПСА крови. У мужчин возрастной группы риска исследование ПСА должно проводиться даже при нормальных данных ПРО и КДГ. При сомнительных и/или подозрительных на РПЖ результатах ПСА, пациенты должны подвергаться ТРУЗИ н биопени предстательной железы.

Данный диагностический алгоритм апробирован при профилактическом обследовании и диспансеризации 691 пациента в возрасте 40-59 лет. На первичном этапе обследования использовалось ПРО. При этом были выявлены различные изменения формы, размеров н структуры предстательной железы у 39,5% мужчин, нз которых повышенный уровень ПСА зарегистрирован у 12,7%. У 0,4% (3) пациентов с уровнем ПСА более 20,0 нг/мл в дальнейшем установлен диагноз РПЖ. При обследовании пациентов с помощью ТРУЗИ и КДГ выявлено еще 0,6% (4) случаев РПЖ. Все случаи РПЖ подтверждены при морфологическом исследовании биопсийного материала, Таким образом, при комплексном обследовании и диспансерном наблюдении пациентов выявляемость РПЖ составила 1,0% (7 больных), Для Приморского края численность мужчин, входящих в возрастную группу 50-75 лет с учетом риска заболеть ДГПЖ и иметь расстройства мочеиспускания, может составить 94 тыс. 771 человек. Внедрение целевой диспансеризации и селективного скрнниигового обследования населения группы повышенного риска нрн помощи IIPO н ПСА позволь выявить 379 (0,4%), комплекса мероприятий -957 (1,0%) больных РПЖ в год. По прогнозу, при имеющемся уровне медицинской помощи, недовыявляемоегь больных РПЖ может составлять 237 (62,5%), нрн отказе от проведения необходимых комплексных мероприятий 815 (85,2%) пациентов в год. В 74,6 - 79,6% случаев это могут быть локализованные формы РПЖ, являющиеся резервом для радикального хирургического лечения. Стоимость радикальной простатэктомнн составляет 48 тыс, 978,8 руб., лечение одного пациента запущенной формой РПЖ - 124 тыс. 980.0 руб. в год (в 2,6 раза больше), что указывает на экономические выгоды хирургического лечения РПЖ.

Из пациентов, взятых пол диспансерное наблюдение, хирургическому лечению подверглось менее половины (41,0%). Чаще других операций производилась ТУР предстательной железы (26,4%). реже - чрес пузырная «аленомэктомия» (12,6%), крайне редко (2,0%)- радикальная простатэктомня,

ТУР выполнялась практически с одинаковой частотой во всех группах больных: в 27,4% - при ДГПЖ, 26,0% - при ПИН и 25,5% случаев - при РПЖ. У больных ДГПЖ (п fc |45) и ПИН (п = 13) показанием для ТУР было наличие синдрома обструкции мочеиспускания - острая и хроническая задержка мочи, объем предстательной железы > 60 см3, показатель IPSS-QoL > 22 баллам.

V больных РПЖ ТУР производилась с целью ликвидации ннфравезикалыюй обструкции н улучшения качества жизни (п = 77), при отсутствии морфологических данных за рак после 3-х кратной биопсии желеш (п = 26). первичном диагнозе ДГПЖ и инцн^^ггалыюм раке (п ■ 32).

Чреспузырная «адеиомэвегомня» выполнена НО больным с клиническим диагнозом ДГПЖ, нз них у 30 пациентов при морфологическом исследовании выявлен РПЖ. Чаще всего «аденомзктомня» производилась и качестве операции, альтернативной ТУР. по экономическим соображениям, либо при наличии конкрементов, не удалкмых эндоскопически и больших объемах предстательной железы. Хирургических осложнений, потребовавших дополнительное лечение и удлинивших сроки госпитализации после ТУР и «адсномэктомни», не отмечено.

Радикальная простатэктомня впервые в Приморском крае выполнена у 22 больных локализованным РПЖ. Во время хирургического вмешательства использован новый способ профилактики хирургических осложнений, основанный на избирательной ультразвуковой фрагментации (кавитации) тканей (CUSA Excel™ - 8 System), Применение ультразвукового фрагментатора тканей улучшило визуализацию анатомических структур в ране, уменьшило объем кровопотери до 200 мл, создало оптимальные условия для наложения наиболее физиологического уретрального анастомоза, что позволило полностью контролировать мочеиспускание к 4 месяцу после хирургического вмешательства и снизило число послеоперационных осложнений на 15,7% по сравнению с традиционным подходом. Не отмечено интра- и послеоперационной летальности. Рецидив заболевания зарегистрирован у 2-х (9,2%) больных, потребовавший дополнительное гормоно-лучевое лечение. Дальнейшее динамическое наблюдение за пациентами (от 2 до 4 лет) свидетельствовало о полной ремиссии заболевания.

На основании проведенных исследований определены основные показания к ТУР предстательной железы, «адсномэктомии» и радикальной простагжтомии у отдельных категорий пациентов с заболеваниями предстательной железы.

С целью оптимизации ранней диагностики и хирургического лечения больных с патологией предстательной железы разработан алгоритм, охватывающий группу возрастною риска населения (50—75 лет). Представленный алгоритм помогает определить рациональный план обследования, обосновать тактику ведения пациентов и, соответственно, улучшить раннюю диагностику клинически значимых заболеваний предстательной железы.

Алгоритм положен в основ)1 региональной программы целевой диспансеризации мужского населения Приморского края по профилактике, диагностике и лечению заболеваний предстательной железы,

Основная цель про!раммы - совершенствование организации медицинской помощи направленной на раннее выявление, своевременную диагностику и профилактику заболеваний предстательной железы.

Программа является реальным способом восстановления принципов диспансеризации и улучшения состояния здоровья мужского населении.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Алексеева, Галина Николаевна, 2006 год

1. Аксель, Е. М, Статистика злокачественных новообразований (заболеваемость, смертность, тенденции, социально-экономический ущерб, продолжительность жизни) / Е. М, Аксель, В. В. Двойрин, Н, Н. Трапезников, М: ВОНЦ АМН СССР, 1992. - 308 с.

2. Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований; методич, указания / В. В. Старинскнй, А. А. Попова, Б. Н. Ковалев, В. К. Зотов: под ред. В. И. Чнссова. М.: МНИОИ им. П. А. Герцена, 2002. - 912 с.

3. Аль-Шукрн, С. X. Опухоли мочеполовых органов / С. X. Аль~ Шукри, В. И. Ткачу к. СПб; Питер, 2000. - 320 с.

4. Аничков, Н- М. О морфологии и классификации опухолеподобных поражений и рака предстательной железы / Н. М. Аничков, Н. А, Плотникова // Арх, патологии, 2001. - № 5. - С- 44-50.

5. S. Аполнхин, О. И. Административные и экономические аспекты оказания медицинской помощи больным ДГПЖ I О. И. Л пол н хин, А. В, Сивков // Материалы X Российского съезда урологов. М., 2002. -С. 45-51.

6. Арнольди, Э. К. Хронический простатит / Э, К. Арнольдн. Роетов-на Дону: Феникс, 1999. - 108 с.

7. Атлас TNM; иллюстрированное руководство TN'M/pTNM-классифнкацни злокачественных опухолей / под ред. В, Е, Кратепок, Е. А. Короткевнч, 4~е над. - Минск: Белорус, центр науч. мед. ннформ., 1998.-381 с.

8. I Биопеня предстательной железы / И. Г. Русаков, Г. А. Франк, С. О. Степанов н др. М.: МНИОИ им. НА. Герцена - 2002. - 20 с.

9. Боршенко, С, А- Пути повышения эффективности лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы / Авторсф, дне.,, канд. мед. наук, С. А. Борщенко. Владивосток,, 2002. - 24 с.

10. Бухаркнн, Б, В. Рак прсдстатсльной железы / Б. В. Бухаркни. Н Современная онкология. 2003, - Т 5, № 2. - С. 62-64,

11. Вслнев, Е. К Рак предстательной железы: диагностика и результаты хирургического лечения локализованных и меслюраспроетраненных форм / Е. И Велнев, С, Б. Петров // Рус, мед, журн.г РМЖ. 2001. - Хг 13 - С. 564567.

12. Горнловский, Л. М. ТУР как метод лечения и диагностики рака предстательной железы у больных пожилого К старческого возраста / Л. М. Горнловский, М, А. Доброхотов Н Материалы X Российского сьезда урологов,-М.,2002.-С.413-414,

13. Гранов, А, В. Лучевая терапия в онкогинекологнн и он коурологин /А. В. Граноа, В. Л. Винокуров. СПб,: ФОЛИАНТ, 2002. - 352 с,

14. Григорьев, М, Э. Специфические антигены в скрининге и мониторинге больных раком предстательной железы / М. Э. Григорьев, А. Б. Степенскнй, Д. В. Лебедев // Урология. 2002. - №2, - С. 50-54.

15. Гудков, А. В, Новые методики урстсроцнстоанастомозов при радикальной простатзктомин / А. В, Гудков, В, Р, Латыпов, А. В. Захаров И Материалы X съезда урологов, М, 2002, - С. 409-410,

16. Турина, Л. И. Эпидемиологические особенности рака предстательной железы в регионе Сибири и Дальнего Востока, Оптимизация ранней диагностики и тактики лечения: автореф, дне,. д-ра мед. наук / Гурана Л. И. Томск, 2004. - 34с.

17. Данилов, В. В, Комбинированное консервативное лечение больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы с применением препарата Cardura t В, В,Данилов, Владивосток, «Былина Ко ЛТД», 1999, -18 с.

18. Доброкачественная гиперплазия простаты и половая функция, / О. К, Аромнре, В. П. Лесовой. К. Арнольда и др. Ростов-на-Дону; Феникс, 2001.-352 с.

19. Зарндэе, Д, Г. Эпидемиология рака простаты / Д. Г. Заридзе И Актуальные вопросы лечения онкоурологичсской заболеваемости. М-. 1999. -С. 3-7.

20. Зарнлзс, Д, Г. Канцерогенез / Д. Г Заридзе М.: Научный мир, 2000. -420 с.

21. Здоровье населения и ресурсы здравоохранения Приморского края в 2001 году Иформационно-аналнтический справочник. 1 Е. Б. Крнвелевич, Э. Н. Вершинин, Г, Н. Вербицкая н др. Владивосток: [Б.И.], 2002. - 65 с.

22. Карелин, М. И. Возможности паллиативной и симптоматической терапии рака предстательной железы / М. И, Карелин // Практическая онкология. 200!. -№2(6).- С. 24-27.

23. Карякин, О. Б. Стандарты в лечении различных стадий рака предстательной железы / О. Б, Карякин // [рактнческая онкология. 200J. -№ 2(6), - С. 24-24.

24. Коган, М. И. Сравнительный анализ диагностических методов при первичном обследовании больных раком простаты / М. И. Коган, Т. П. Якнмчук, А. В, Шишков и др. // Урология и нефрология. 1999. - №3. -С, 38-41,

25. Коган, М, И. Тазовая лимфаденэктомия при раке предстательной железы I М, И, Коган, В. А. Псрепечай, В. Л. Медведеев // Материалы X Российского съезда урологов. М., 2002. - С. 436-437.

26. Кику, П Ф. Гигиенические аспекты формирования здоровья населения в условиях техногенного изменения окружающей среды (на примере Приморского края): автореф. дне. . д-ра мед, наук / Кику J! Ф. Иркутск, 2000. - 48 с.

27. Клиническая онкоурология / Б. П. Матвеев, М. И- Давыдов, О. Б. Карякин и др. М.: Вердана, 2003. - 717 с.

28. Краткое руководство по диагностике и сталирован ню рака / под ред. Н. Н. Блинова. М- М. Константиновой, СПб.: СОТИС, 2001.-200 с.

29. Кудрявцев, Ю, В. Морфологические изменения в ткани предстательной железы при доброкачественной гиперплазии / Ю. В. Кудрявцев, Л. М. Романова; под ред. Н. А. Лопаткнна М., 199740 е.

30. Кушлинский, Н. Е. Рак предстательной железы / И. Е, Кушлннский, Ю, Н, Соловьев, М. Ф Трапезникова М : Изд-во РАМН, 2002 - 432 с.

31. Левковский, Н. С. Трансуретральная резекция предстательной железы и мочевого пузыря / И. С. Левковский. СПб: Вита Нова. 2002. - 208 с.

32. Лоран, О. Б. Радикальная позадидонная простатзктомия / О. Б. Лоран И Материалы пленума правления Российского общества урологов. — Омск, 1999,-С. 205-208.

33. Лоран, О. Б- Простат-спецнфнчсекнй антиген и морфологическая характеристика рака предстательной железы: руководство для врачей / О. Б. Лоран, Д. Ю. Пушкарь, Г. А. Франк. М: МЕДпресс, 1999. - 143 с.

34. Мазо, Е, Б. 1Простатическая ннтраэпнтелнадьнвя иеоплазня / Е. Б. Мазо, В, В. Мешков, М,; ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 80 с.

35. Матвеев, Б. П. Анализ предварительных результатов скрининга рака предстательной железы / Б. П, Матвеев, Б, В, Бухаркин, Л. Е, Комарова Н Урология и нефрология. 1998. - №2. - С. 30-34.

36. Матвеев, Б, П, Рак предстательной железы / Б. П. Матвеев, Б. В. Бухаркнн, В. Б. Матвеев М.: Изд-во ИЧП «Рнча», 1999. - 153 с.

37. Матвеев, Б, П, Химиотерапия гормонорсзнстснтиых форм рака предстательной железы / Б. П. Матвеев // Практическая онкология. 2001, X? 2 (6). - С. 42-49.

38. Мешков, В. В. Клинические, лабораторные и морфологические особенности простатической интраэпителнальной неоплаэнн: антореф, дне. канд. Мед. наук I Мешков В. В. М., 2000. - 31 с.

39. Морозов, А. В. Клиническая н хирургическая урология / А. В, Морозов. М„ 2002. - С. 26-40, 215-225.

40. Новиков И, Ф. Эндоскопические методы лечения урологических больных / И. Ф. Новиков, В. П. Александров, В. В. Артемов, СПб: СПб типограф. №6,2002. - 232 с.

41. Организация ранней диагностики злокачественных новообразований основных локализаций / Л. К Денисов, А. П. Николаев, II. II. Виноградова и др.-М., 1997.-С. 122-137.

42. Осложнения позадилонной радикальной простатэктомнн / Е. И. Вел и ев. С- В. Петров, 3. А- Елоев, А. В. Расеветасв It Материалы X Российского съезда урологов. М., 2002, - С, 403^104.

43. Переверэсв, А, С. Рак простаты t А- С. Псреверзев, М- И. Коган. -Харьков: Факт, 2004. 231 с,

44. Петричко. М. И. Эффективность методов диагностики рака простаты у больных с симптомами нарушения мочеиспускания / М. И. Петричко, А. Г. Антонов // Дальневосточный мед. жури, 2002. -№2- - С. 39-42.

45. Петров, С. Б. Значение скрининговых исследований в диагностике рака предстательной железы / С. Б. Петров, С. А. Рахул, Р. А. Елоев // Амбулаторная хирургия: Стационарозамещяющие технологии. — 2003. -№402), С. 12-14.

46. Писарева, Л. Ф Заболеваемость раком простаты населения Сибири н Дальнего Востока / Л. Ф. Писарева, Е. В. Ковалева, А. П. Бояр кипа // Актуальные вопросы клинической онкологии: материалы Международной конф. Улан-Удэ» 1999. - С. 58-59.

47. Плотников, С В. Значение некоторых факторов в возникновении рака предстательной железы и вопросы его профилактики: дне. канд. мед. наук / Плотников с. В. М„ 1983. - 172 с.

48. Пожарисскин, К. М. Патоморфологическая характеристика и особенности карциномы предстательной железы. Значение простатической ннтразпитслиальной неоплазни / К. М- Пожарисскин. А, В, Воробьев Н Практическая онкология, 2001. - №2(6). - С, 17-23.

49. Простатит / П. А. Щеплев, Л. С. Страчунскнй. В. В. Рафальскяй и др. М.; Медпрактнка-М, 2005. - 224 с.

50. Пушкарь, Д, Ю. Современные возможности скрининга рака простаты у пациентов с ДГПЖ до и после оперативного лечения / Д. Ю. Пушкарь, П. И. Распер. П. П. Скобелев И Урология. 200 L - №6. - С. 48-54.

51. Пушкарь. Д. Ю. Простат-епецифнчеекнн антиген н биопсия предстательной железы /Д.Ю. Пушкарь. М.г МЕДпресс-ннформ, 2003, -160 с.

52. Рак и аденома предстательной железы / Н, Ф Ссргнснко, J1, В, Шаплыпш, К. Е, Романов и др. // Актуальные вопросы лечения онкоурологическнх заболеваний: материалы 3-й Всерос. научн. конф. с участием стран СНГ. М-. 1999. - С- \ 16-117.

53. Рак предстательной железы: материалы 10 Юбилейной научн.-практ. конф, урологов с международным участием ! под ред. А. С. Псреверзева. -Харьков; Майдан, 2002. 492 с,

54. Роль магнитно-резонансной томофафнн в диагностике рака предстательной железы / В. В. Чураянц, О. В, Нож ко. О. В. Олькнна. И, Ю. Сачкова // Мед. визуализация. М., 2000. - С. 34-41.

55. Руководство по урологии: в 3-х т. / Под ред. Н. А. Лопатки на. — М .: Медицина, 1998, -Т. 3,-672 с.

56. Русаков, И, Г, Хирургическое лечение локализованного н местно распространенного рака предстательной железы / И. Г. Русаков.

57. Б. Я- Алексеев // Туберкулез н рак мочевой системы: сб, статей. Новосибирск. 200. С. 105-106.

58. Русаков, И. Г, Показания к радикальной простатзктомин у больных раком предстательной железы / И. Г. Ру саков, Б. Я. Алексеев, Н. В, Воробьев, В. А. Поляков; пособие для врачей, М. 2004. - 18 с.

59. S0. Рыбчснко, А, А, Технологии интегративной медицины для реализации мониторинга индивидуального здоровья / А. А. Рыбченко, Г. А. Шабанов И Информационные процессы управления в региональном здравоохранении. Ижевск, 2001. - С. 181-184.

60. Сергеева, Н. С. Простатоспецифнческнн антиген (ПСА) н методы его определения / Н. С. Сергеева, Н. В, Маршутнна, М. П. Мишунина // Новости прикладной иммунологии и аллергологии. 2001. - №5, - С, 10-11,

61. Сивков, А. В. Рак предстательной железы / А. В. Сивков, О. И. Аполнхнн Н Материалы X съезда урологов, М , 2002, - С. 351-371.

62. Сквирская, Г. П. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья населения / Г. П. Сквирская И Здравоохранение. 2000. - №11, - С, t t-l9.

63. Состояние онкологической помощи населению России в 2002 году / под ред. В. И. Чнссова, В. В. Старннского, Г. В, Петровой. М.: МИИОИ им. П. А. Герцена, 2003. - 186 с.

64. Статистическая оценка особенностей распространения и динамики заболеваемости злокачественными новообразованиями (методические рекомендации) / под ред. В, В, Двойрина, Е, М. Аксель. М., 1990. - 30 с.

65. Степанов, В. Н. Интраэгпггелиальная неоплазия простаты / В. II. Степанов, Г- А. Франк, Р. Р. Джиоев // Урология и нефрология. 1999. -Jfel.-C. 16-19,

66. Трапезников, Н, Н, Статистика злокачественных новообразовании в России и странах СНГ (состояние онкологической помощи, заболеваемость н смертность) i Н. Н. Трапезников, Е. М, Аксель, М-, 2001. - С. 295.

67. Урофлоуметрня / А. Е. Вишневский, Д. Ю- Пушкарь, О, Б. Лоран, В. В. Данилов и др. // М.: Печатный Город, 2004. 220 с.

68. Фрейдовнч, А. И. Клиническая фтизиоурология / А. И. Фрейдовнч. -М-: Медицина, 2002, 304 с.

69. Хансон, К, П. Эпидемиология и биология рака предстательной железы ! К. П. Хансок, Е, Н. Иилгнтов // Практическая онкология. 200 Г -№2(6). - С. 3-7,

70. Хилл, К. Применение ультразвука в медицине; физические основы / под ред. К. Хилл, М.: Мир, 1989. - 74 с,

71. Хинман, Ф. Оперативная урология: атлас / пер. с ант., под ред, Ю. Г. Аляева, В. А. Григоряна // М.: ГЭОТАР-Мсд, 2001. 1192с.

72. Хирургия предстательной железы / под ред. С. Б. Петрова СПб, Изд-во Сергея Ходова, 2004. - 270 с.

73. Численность населения Приморского края в разрезе населенных пунктов: статистический сборник. / ред. Л, О- Киселева, Владивосток, 2003, - 28 с.

74. Чиссов, В. И. Злокачественные новообразования в России в 2003 году ) В, И, Чнссов, В, В, Сгврнкский, Г В. Петрова. М.: МНИОИ им. П. А, Герцена, 2005, - 256 с.

75. Шабад, Л. М, Прелрак в экспсрнмснталъно-морфологнческом аспекте / Л. М. Шабад. М.: Медицина, 1967, - С. 275-286.

76. Шабанов, Г. А. К вопросу о принципах организации инркадианной системы организма / Г А. Шабанов, А- А. Рыбчеико Н Материалы VIII международного симпозиума «Эколого-фнзнологнчсскис проблемы адаптации». М„ 1998. - С. 424.

77. Шабанов, Г. А. Исследование функциональных свойств когерентных элементов коры мозга / Г. Л. Шабанов, А. А. Рыбченко Н X V» Съезд физиологов России. Ростов-на-Дону, 1998. - С. 301-302.

78. Шолохов, В, Н, Ультразвуковая томография в комплексной диагностике и оценке эффективности лечения злокачественных новообразований мочевого пузыря и предстательной железы: авгорсф, дне, д-ра мед. наук / Шолохов В. Н. М., 2000. - 45 с,

79. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономнчсский анализ) / М. В, Авксентьева, П, А. Воробьев, В, Б, Герасимов и др. И М„ 2000, - 80 с.

80. Эпидемиологические особенности злокачественных новообразований предстательной железы в регионе Сибири и Дальнего Востока / Л. И. Турина, Л. Ф. Писарева, И. Г. Русаков и др. Владивосток; ОАО «Примполнграфкомбинат», 2005. - 354 с,

81. Юдин, С. В. Ранняя диагностика пролнферативиых заболеваний в хирургии на основе современных компьютерных технологий; автореф. дне,, канд. мед. наук t Юдин С. В, Владивосток, 2000. - 24 с.

82. Abrams, Р. П. International Consultation on ВРП, 3-rd. / P. H. Abrams, R. Bruskewitz, dc la J Rosette, P. Griffiths. Monaco, 1996, - P, 297-367.

83. Bern, S. J. The development of hntnan benign prostatic hyperplasia with age / S. J Bern, D. S. Coffey, P. C. Walsh, L. L. Ewing // J. Urol. 1984 - Vol132.-Р. 47Ф-479.

84. Bostwick. D- G. Progression of prostatic intraepithelial neoplasia to early invasive adenocarcinoma I D, G. Bostwick // Eur. Urol. 1996. - Vol, 30, — P. 145-152,

85. Brawer, M, К. A comparison of the free fraction of serum prostate specific antigen in men with benign and a cancerous prostates: The best case scenario Editorial comment / M. K, Brawer // J, Urol. (Balrimore), 1996. - Vol, 156. -P. 89-92.

86. Ш. Calalona. W. J. Clinical utility of ?neasurcmer>ts of free and total prostate-specific antigen (PSA) / W. J. Catalans // Prostate. 1996. - Suppl, 7. -P, 64-69,

87. Comparative analysis of prostate specific antigen and its indexes in the detection of prostate cancer / R. J, Babaian, M Kojima, E. I. Ramirez, et al. // J. Urol. 1996. - Vol. 156, №2,-Pi I.-P. 432-437.

88. Comparative evaluation of total PSA, free/total PSA. and complexed PSA in prostate cancer detection / S. Tanguay. L. R. Begin, M. M. Elhilali et at. // Urology. 2002. - Vol 59. №2,-P, 261-265,

89. Dal kin. B. L. Prostate specific antigen levels in men older than 50 years winhout clinical evidence of prostatic carcinoma / B. L. Dalkin, F. R. Ahmann, J, B, Kopp U J. Urol. 1993. Vol. 150. - P, 1837-1839.

90. Denis, L. J, Endocrine treatment in prostate cancer / L. J. Denis, K. Griffiths // Semin. In Surg. Oncol. 2000. - Vol. 18. - P. 52-72.

91. Disease Specific Survival Following Routine Prostate Cancer Screening by Digital Rectal Examination / G. S. Gerber, L. M. Thompson, R. Thisted et at. // JAMA. 1993. - Vol. 269, № I, - P, 61-64.

92. Early detection of prostate cancer. Part I: Prior probability and effectiveness of lesis. The American College of Physicians I С. M. Cotey, M. J, Barry, C. Fleming, A. G. Mulley // Ann. Intern, Med, 1997 - Vol. 126, №5.-P. 394-406,

93. Effect of cystoscopy, prostate biopsy, and transurethral rescction of prostate on serum prostate-1 specific antigen concentration / J. E. Oesterltng, D, C, Rice, W.J, Glenski et al, // Urology, 1993. - Vol. 42. - P. 276-282.

94. Ellis, W. J. Repeat biopsy 6 Who needs it? / W J Ellis, M. K. Brawcr // J. Urol 1995,-Vol. 153. - P. 1496-1504.

95. Free, complexed and total serum prostate specific antigen: the establishment of appropriate rcfcrcnce ranges for their concentrations and ratios /

96. J. E. Oesterling, S. J, Jacobsen, G. G, Kin et al. // J Urol. 1995. - Vol. 154, № 3. -P. 1090-I095.

97. Gann, P, H, A prospectiv evaluation of plasma prostate-spccific antigen for detection of prostatic cancer / P. H. Gann, С. H, Hennekens, M. J. Stampfer it JAMA. 1995. - Vol, 270. - P. 948-954.

98. Оаписк, М- B. Prostate cancer, screening . diagnosis, and management / M, B. Garnick H Ann, Intern. Med. 1993. - Vol. 118. - P.804-818.

99. Glcascm. D, F. Pathology of the Prostate / ed. DC. Bostwick. -1990-P.83-93,

100. Gleason, D. F. Histologic grading of prostate cancer a pcrspertive / D. F Gleason i! Hum. Pathol. - 1992. - Vol. 23. - P. 273-279

101. Hammerer, P. Systematic sextant biopsies in 651 patients referred for prostate evaluation / P. Hammerer, H. Huland U 1. Urol. 1994. - Vol. 151. -P. 99-102,

102. Karnoi, K. Strategy for repeat biopsy in patients with high grade prostatic intraepithelial neoplasia / K. Kamoi, P. Troncoso, R. Babaian ft J. Urol. 2000. - Vol. 163. - P. 819-823.

103. Keelch, D. W, Serial prostatic biopsies in men with persistenly elevated scrum prostate specific antigen values / D. W. Keetch, W. J. Catalona, D. S. Smith /I J. Urol, 1994 - Vol, 151.-P. 1571-1574.

104. Mostofi, F. K. Grading of prostatic carcinoma / F- K. Mostofi // Cancer

105. Chemother, Rep, 1975. - Vol. 59, Jfe I,-P. 111-117.

106. McNeal, J. E Intraductal dysplasia: a premalignant lesion of the prostate /J. E. McNeal. D. G, Bostwick // Hum. Pathol. 1986, - Vol. 17, № I - P. 64-71.

107. McNeal, J. E. The zonal anatomy of the prostate t J. E. McNeal H Prostate 1991. - Vol 2. - P. 35^19.

108. Oesterling, J. E. PSA-detected (clinical stage Tic or BO) prostate cancer. Pathologically significant tumor/ J. F- Oesterling, V, J. Suman, P. G. Bostwick // Urol. Clin. North, Amer. 1993 , - Vol. 20. - P. 687-693,

109. Oesterling, J, E. The use of agespecific reference ranges for serum prostate specific antigen in men 60 years old of older / J. E. Oesterling. S. J. Jacobsen, W H Cooner// J. Urol. 1995, - Vol. 153. - P. 1160-1163.

110. Pathologic and clinical findings to predict tumor extent of nonpalpable (stage Tic) prostate cancer / J. I. Epstein, P. C, Walsh, M. Carmichaei et al. tl JAMA 1994, - Vol. 271. - P. 368-374,

111. Pederson, К, V, Screening for carcinoma of the prostate by digital rectal examination in a randomly selected population / К, V. Pederson, P. Carlsson, E. Varenhorst // BMJ. 1990, - № 300. - P. 1041-1044.

112. Pechl, D, M. Vitamin D and prostate cancer ride / D. M. Peehl U Eur. Urol. 1999. - Vol. 35, >6 5-6. - P. 392-394,

113. Polascik, T, J, Prostate specific antigen: A decade of discovert what we have learned and where we aregoing / T, J, Polascik, J. E, Oesterling, A. W. Partin // J. Urol. - 1999.- Vol. 162, № L-P, 293-306.

114. Predictors of first repeat biopsy cancer detection with suspected local stage prostate сапссг/ E, Jackson. J. R. Fowler, A. Steven et al, // J, Urol, 2000, -Vol, 163,-P. 813-818.

115. Prostate Cancer / Eds, G. Murphy, S. Khoury, A. Partin, L. Denis. // 2nd International Consultation on Prostate Cancer, June 27-29. 1999. - P. 616623.

116. Prostatic intraepithelial neoplasia is a risk factor for adenocarcinoma: predictive accuracy in needle biopsies / D, Davidson, D. G. Bostwick, J. Qian et al. Hi. Urol. 1995. - Vol. 154.-P. 1295-1299.

117. Prostatic intraepithelial neoplasia: influence of clinical and pathological data on the detection of prostate cancer IG. Raviv, T. Jansen, A. R. Zlotta el al. U J. Urol. 1996. - VdL 156. - P. 1050-1055.

118. Prostatic specific antigen after anatomic radical retropubic prostatectomy: patterns of recurrence and cancer control f C. R. Pound, A. W. Partin, J. I. Epshtein, P. C, Walsh // Urol. Clin. North Am. 1997. - Vol. 24. -P. 395-405.

119. Prostate-specific antigen corrected for prostate volume improves diffentiation of benign prostatic hyperplasia and organ-confincd prostatic cancer / A. Semjonow, M, Hammr P. Rathcrt, ct al, // Br, J Urol, 1994. - Vol, 73. -P. 538-543.

120. Relationship between prostate specific antigen, prostate volume, and age in the bening prostate / G. N. Collins, R. J. Lee, Mc G. 6. Kelvic et aJ, (I Br. J. Urol. 1993. - Vol. 71. - P. 445-450,

121. Repeat biopsy strategy in men with isolated prostatic intraepithelial neoplasia on prostate needle biopsy / D. Shepherd, D. W, Kcctch, P. A. Humphrey et al. H J. Urol, 1996 - VoL 156, J6 2 (PL 1). - P. 460-462.

122. Sakr. W. A. Prostatic Intraepithelial Neoplasia: A Marker for High Risk Groups and a Potential Target for Chcmoprivention / W. A, Sakr И Europ.Urol. -1999 Vol. 35, № 5-6. - P. 474-478.

123. Screening and early detection of prostate cancer / F H, Schroder, W, A, Albrecht, A, Auvinen et at. it First International Consultation on Prostate Cancer. Monaco, 1996,- P. 1335-1337.

124. Smith, D. S. The nature of prostate cancer detected through prostate specific antigen based screening / D, S, Smith, W. J. Catalorta t! J, Urol, 1994. -Vol. 152. № 5. (Pt 2). - P. 1732-1736.

125. Stade D1 (Tl-3, N1-3, Mo) prostate cancer; a case-controlled comparison of concervative treatment versus radical prostatectomy / J. A. Cadeddu, A- W. Panin, J. I. Epstein, ei al, // Urology. 1997. - Vol, 50. - P. 251-256.

126. Stanley, T, A- Making the most out of six systematic sextant biopsies / T. A Stamcy // Urology. t995, - VoL 45, - P 2-12.

127. Stapleton, A. M. Attitudes to evidence-based practice in urology: results of a survey ! A. M. Stapleton, A. Cuncins-Heam, C. Pinnock // J. Surg. 2001 -VoL 71, №5.-P. 297-300.

128. Svctec, D. PSA screening current controversy / D. Svetec, t, M, Thompson ii Ann. Oncol. - 1998. - Vol. 19, № 12.-P. 1283-1288.

129. The 4th International Consultation on BPH. Proceedings / cd. Cockctt A. et al. S, С. I. Paris, 1997. - P. 627-631

130. The fregucncy of carcinoma ahd intraepithelial neoplasia of the prostate in young male patients / W A, Sark, G, P, Haas, B, F. Cassin et al. // J, Urol, -1993,-Vol. 150.-P. 379.

131. The role of increasing detection in the rising incidence of prostate cancer / A. L. Potosky, B. A. Milter, P. C. Albertsen, B, S. Kramer // JAMA. 1995, Vot. 273, - P. 548-52.

132. The sextant protocol for ultrasound-guided core biopsies of the prostate underestimates the presence of cancer! M. Norberg, L. Egcvad, L, Holmberg, et al. // Urology. 1997. - Vol. 50, No.4. - P. 562-566.

133. Thorson, P. Minimal adenocarcinoma in prostate needle biopsy tissue I P. Thorson, P. A. Humphcy It Amcr S, Clin. Pathol 2000.- Vol. 114.- P. 896 -909.

134. Thompson, I. M. Current urologica! practice: routine urological examination and early detection of carcinoma of the prostate / L M. Thompson, E. J, Zeidman //J. Urol. 1992. - № 148. - P. 326-30.

135. Thompson, J. H. Comparison of the effects of an organic and inorganic forms of selenium on mammary carcinoma cell line / J. II. Thompson, A. Wilson, J. Lu // Carcinogenesis. 1994. - Vol. 15 - P. J 83-186.

136. Transrectal ultrasonic and biopsy in the early diagnosis of prostate canccr. Control cancer / K. Geffrey, P Brian, L, David, ct al, U JMCG 2001. -Vol.8, No.2. - P. 141 - 150.

137. Tumors of the Prostate Gland, Seminal Vesicles, Male Urethra and Penis ! R. H- Young, J. R. Srigley, M. B. Amin et al. И Atlas of Tumor Pathology. -Washington: Armed Forces Institute of Pathology, 2000, -495 p.

138. O. Urinary symptoms as a predictor for participation in prostate canccr screening among / S. P. Weinrich, M. Weinrich. C. Mettlin, ct al. tt Afr. Amcr men. Prostate. 1998. - Vol. 37, № 4. - P. 215-222.

139. Urology i D. Basso, P, Fogar, M, G, Piva ct al. 2000. - Vol. 55. -P. 710-715.

140. Wilson. J. M. G. Principles and practice о Г screening for disease / J. M. G. Wilson, G. Jungncr H Public heals paper (Geneva). 1993. - №4. -P, 402-407.

141. Wirth, M, // Prostatakarzinom Diagnostischc und thcrapeutische Standards in der Urologischen Onkologie / M, Wirth, T. Otto, H. Rubben. Berlin. Hrsg, im Auftr, der deutschen Krebsgcscllschaft von L, Weisbach und K. Miller, 1998.-S. 92-126,