ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ У СУПРУЖЕСКИХ ПАР, НУЖДАЮЩИХСЯ В ПРОВЕДЕНИИ ИНТРАЦИТОПЛАЗМАТИЧЕСКОЙ ИНЪЕКЦИИ СПЕРМАТОЗОИДА В ООЦИТ, ПУТЕМ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕИМПЛАНТАЦИОННОЙ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат медицинских наук Лебедева, Ольга Евгеньевна

• Лебедева, Ольга Евгеньевна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Лебедева, Ольга Евгеньевна

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. РОЛЬ ПРЕИМПЛАНТАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКИ У СУПРУЖЕСКИХ ПАР, СТРАДАЮЩИХ БЕСПЛОДИЕМ И НУЖДАЮЩИХСЯ В ПРИМЕНЕНИИ МЕТОДА ИКСИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1. Современный подход к стимуляции суперовуляции у пациентов программ ВРТ.

2. Роль мужского фактора в формировании бесплодия у супружеских пар.

3. Значение метода ИКСИ в лечении бесплодия.

4. Преимплантационная диагностика: современные представления.

ГЛАВА И. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

1. Алгоритм обследования пациентов.

1.1. Общеклиническое и гинекологическое обследование.

1.2. Специальные методы исследования.

1.2.1. УЗИ органов малого таза.

1.2.2. Спермиологическое исследование эякулята.

1.2.3. Исследование кариотипа пациентов.

2. Стимуляция функции яичников, основанная на использовании длинной схемы с применением препарата аГнРГ трипторелина (Диферелин).

3. Стимуляция функции яичников с использованием антГнРГ (короткая схема).

4. Трансвагинальная пункция яичников.

5. Метод интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в ооцит (ИКСИ).

6. Преимплантационная диагностика.

7. Статистическая обработка полученных данных.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

1. Возрастная характеристика обследованных пациентов.

2. Характеристика обследованных пациентов по типу бесплодия.

3.Характеристика исследуемых групп по использованным схемам для стимуляции функции яичников.

4. Результаты исследования эякулята пациентов.

5. Результаты исследования вероятности нарушения сперматогенеза.

6. Преимплантационная диагностика.

7. Математическое моделирование вероятности выживаемости эмбрионов на основании влияния нескольких предикторов (возраст женщины, анеуплоидия хромосом у эмбриона, а также нарушение сперматогенеза у мужчины).

7.1. Влияние анеуплоидии у эмбрионов.

7.2. Влияние сочетания анеуплоидии половых хромосом и минимум одной аутосомы.

7.3. Влияние анеуплоидии хромосомы 13.

7.4. Влияние анеуплоидии хромосомы 18.

7.5. Влияние анеуплоидии хромосомы 21.

7.6. Влияние анеуплоидии гоносом.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ У СУПРУЖЕСКИХ ПАР, НУЖДАЮЩИХСЯ В ПРОВЕДЕНИИ ИНТРАЦИТОПЛАЗМАТИЧЕСКОЙ ИНЪЕКЦИИ СПЕРМАТОЗОИДА В ООЦИТ, ПУТЕМ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕИМПЛАНТАЦИОННОЙ»

В настоящее время бесплодие является социальной проблемой государственного масштаба [6, 44], для решения которой требуются усилия не только со стороны практической медицины, но и использование научно-исследовательского потенциала.

Вероятность наступления беременности при регулярной половой жизни составляет порядка 30%. Более того, 30% эмбрионов ранних стадий развития прекращают дальнейшее развитие вследствие хромосомных нарушений, неудач имплантации и/или самопроизвольных прерываний беременности [71].

Представляется важным, что уровень бесплодия у супружеских пар репродуктивного возраста при регулярной половой жизни в течение года без контрацепции достигает 15% [71, 101, 140, 156]. При этом в структуре бесплодия семейных пар доля женского фактора составляет порядка 25-30%, мужского - 40-50%. Важно заметить, что 10-15% случаев инфертильности супружеских пар классифицируется как бесплодие неясного генеза [71].

Частота наступления беременности после проведения программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в мире достигает ориентировочно 20%, причем по данным ведущих российских центров этот показатель составляет 26,2% [34]. При этом доля репродуктивных потерь среди беременностей, наступивших в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), близка к 30% [34].

Непрерывное совершенствование технологий в области вспомогательных методов репродукции позволило значительно расширить показания к применению ВРТ и в связи с этим обеспечить проведение лечения тяжелых форм как женского, так и мужского бесплодия. Так внедрение метода ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в ооцит) в широкую клиническую практику ВРТ дало возможность получения генетически родного потомства мужчинам с тяжелыми формами бесплодия и в современных условиях данная процедура является методом выбора для таких пациентов.

По некоторым данным доля генетических аномалий у пациентов, страдающих бесплодием и нуждающихся в использовании ВРТ, достигает 10%. При этом доказано, что изменения в генотипе у пациентов с нарушением репродуктивной функции встречаются значительно чаще, чем в популяции. Поэтому диагностический поиск, направленный на своевременное выявление носителей хромосомных нарушений и моногенных дефектов, позволяет снизить частоту потерь беременности, а также предупредить рождение детей с наследственной патологией [16, 57].

По данным авторов частота наступления беременности у супружеских пар программы ИКСИ достигает 37%, причем доля потерь беременности у данной категории пациентов составляет 15,9% 14,7%, 15,1% [104, 105, 106]. В то же время некоторыми авторами выявлено достоверно значимое снижение частоты имплантации у супружеских пар с нарушением сперматогенеза [133].

Известно, что частота возникновения хромосомных аномалий у плода выше в случаях наступления беременности в программе ЭКО/ИКСИ, чем при использовании традиционной программы ЭКО [100]. Кроме того, по данным некоторых авторов увеличение уровня хромосомных аберраций de novo и частоты наследования хромосомных нарушений потомством может быть связано с предпосылками, непосредственно обуславливающими возникновение мужского бесплодия, нежели в связи с проведением процедуры ИКСИ [61].

Наряду со стремительной оптимизацией методов по преодолению бесплодия увеличивается интерес к проблеме результативности программ ИКСИ, а также актуальным остается вопрос о разработке профилактических мероприятий относительно врожденной и наследственной патологии с целью получения генетически «здорового» потомства у пациентов, имеющих мужской фактор бесплодия и лишенных возможности естественного зачатия.

Наиболее раннее исследование эмбрионов на наличие распространенных форм хромосомной патологии возможно уже на доимплантационной стадии их развития (до проведения переноса в полость матки) посредством применения преимплантационной диагностики (ПД).

Внедрение ПД в клиническую практику определяет возможность переноса в программе ВРТ генетически «здоровых» эмбрионов в полость матки женщины. Обладая несомненными преимуществами, данный диагностический метод может представлять собой альтернативу традиционному использованию пренатальной диагностики.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценить роль преимплантационной диагностики в реализации программы вспомогательных репродуктивных технологий у супружеских пар, нуждающихся в проведении интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в ооцит.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клинико-анамнестическую характеристику супружеских пар, нуждающихся в проведении процедуры ИКСИ.

2. Изучить частоту хромосомных нарушений у эмбрионов супружеских пар программы ЭКО/ИКСИ, имеющих нормальный кариотип и оценить данный показатель в зависимости от возраста женщин.

3. Провести многофакторный анализ с созданием математической модели и проанализировать вероятность выживаемости эмбрионов в зависимости от возраста женщин у супружеских пар программы ЭКО/ИКСИ.

4. Оценить зависимость между морфологическими характеристиками эмбрионов и наличием у них хромосомных нарушений.

5. Проанализировать исходы программ ВРТ после проведения ПД Р18Н-методом у супружеских пар, нуждающихся в проведении процедуры ИКСИ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В результате проведенного исследования у пациентов программы ИКСИ впервые установлена частота анеуплоидии хромосом 13, 18, 21 и гоносом в ядрах бластомеров.

Впервые проведено определение вероятности возникновения патологии сперматогенеза (астенотератозооспермия) в зависимости от возраста мужчины.

Впервые выявлено и выражено посредством математического моделирования влияние возраста женщины, различных видов хромосомных нарушений у эмбриона и астенотератозооспермии у мужчины на выживаемость эмбрионов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании проведенного исследования определена необходимость проведения медико-генетического консультирования как неотъемлемой части программы ВРТ у супружеских пар, имеющих патозооспермию.

Полученные данные относительно вероятности возникновения патологии сперматогенеза в зависимости от возраста мужчин позволяют определить показания для проведения медико-генетического консультирования с последующим возможным проведением ПД.

В результате многофакторного анализа данных, касающихся вероятности выживаемости эмбрионов у исследуемых супружеских пар, выявлена необходимость проведения профилактических мероприятий в виде ПД вне зависимости от возраста супруги.

Результаты исследования позволили определить наличие высокого риска самопроизвольного прерывания беременности у супружеских пар, где у мужчин определена патозооспермия. Показана эффективность ПД как метода по профилактике: возникновения самопроизвольного прерывания наступившей беременности, рождения ребенка с хромосомной патологией.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Выявленный уровень хромосомной патологии у эмбрионов супружеских пар программ ИКСИ обуславливает необходимость проведения медико-генетического консультирования с последующим использованием ПД как профилактической меры.

2. Оценка морфологических характеристик эмбрионов (с целью последующего проведения их переноса в полость матки женщины) у супружеских пар с мужским фактором бесплодия может являться недостаточной вследствие высокой вероятности выживаемости эмбрионов — носителей хромосомной патологии у женщин моложе 35 лет.

3. Проведение ПД позволяет снизить долю самопроизвольных прерываний беременности с 51,16% до 7,69% и увеличить частоту родов с 40,54% до 91,67%, что указывает на необходимость использования процедуры в клинической практике у данной категории пациентов.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ:

Работа изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 39 рисунками. Библиографический указатель включает 197 литературных источников, из которых 58 работы отечественных и 139 - зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Лебедева, Ольга Евгеньевна

5. Результаты исследования вероятности нарушения сперматогенеза

В настоящее время в литературе широко обсуждается вопрос о влиянии увеличения возраста мужчины на изменение качества эякулята и, в связи с этим, на исходы программ ВРТ [78, 93, 95].

Тщательно изучив результаты литературных данных касательно указанной проблемы, нами не было найдено публикаций относительно изучения вероятности возникновения AT и ОАТ в зависимости от возраста пациента. Однако данный вопрос представляет научный и практический интерес ввиду того, что оценка зависимости данных показателей у конкретного пациента может косвенно отражать дальнейшую результативность программы ВРТ, влиять на выбор тактики ведения пациентов, а также указать на целесообразность проведения своевременных профилактических мероприятий.

Мы считаем возможным использование метода бинарной логистической регрессии, позволяющего оценить вероятность наступления события в зависимости от показателей некоторого числа предикторов для построения математических моделей.

С целью оценки вероятности зависимости переменных (OAT, AT) от возраста мужчин в обеих исследуемых группах, выполнено изучение данных посредством бинарной логистической регрессии.

В результате выполненной работы математическая модель зависимости ОАТ от возраста мужчин оказалась статистически не значимой (р=0,14) (рис. 13).

Модель: Логит регрессия Число 0:92,00000 (70,22900%)

Число 1:39,00000 (29,77099%) Завис, переменная: Вероятность наличия ОАТ Незав. переменные: 1 Функция потерь: Макс, правдопод. Окон, знач.: 78,657440625 -2*log(Правдоп.) : для данной модели=157,3149 только со своб. чл.=159,5348

Хи-квадрат = 2,219911 сс = 1 р = ,1362508

-0,2

15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65

Возраст мужчин

Рисунок 13. Модель зависимости ОАТ от возраста мужчин

Модель Логистическая регрессия у=ехр( ,647931 +(-,03931 )*х)/( 1 +ехр(,647931 +(-, 03931 )*х))

Одновременно с этим моделирование вероятности зависимости АТ от возраста показало статистически значимый результат (р<0,01) (рис. 14) и определено достоверное нарастание вероятности возникновения АТ с увеличением возраста мужчины.

Описывая данные, полученные посредством логистической регрессии, необходимо указать, что вероятность формирования АТ у мужчины 25 лет составляет ~ 20% в то время как при увеличении возраста до 40 лет данный показатель принимает значение ~ 44%. При этом, имея тенденцию к росту, вероятность наличия АТ в возрасте 50 лет составляет 63% (табл. 9). В возрастном диапазоне 39-48 лет вероятность увеличивается ежегодно на 1,9%.

Модель: Логит регрессия Число 0:76,00000 (58,01527%)

Число 1:55,00000 (41,98473%) Завис, переменная: Вероятность наличия АТ Незав. переменные: 1 Функция потерь: Макс, правдопод. Окон, знач.: 84,437687509 -2*1од(Правдоп.): для данной модели=168,8754 только со своб. чл.=178,2236

Хи-квадрат = 9,348206 сс = 1 р = ,0022339

МоделыЛогистическая регрессия у=ехр(-3,3196+(,076764)*х)/(1+ехр(-3,3196+(,076764)*х))

Возраст мужчин

Рисунок 14. Модель зависимости астенотератозооспермии от возраста мужчин