Оптимизация пренатальной диагностики врожденных пороков развития плода на территории с низкой плотностью населения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Патрушев, Александр Валерьевич

• Патрушев, Александр Валерьевич
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Патрушев, Александр Валерьевич

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I, Обзор литературы.

1.1, Возраст беременной »сак фактор риска врожденной н наследственной патолога и плода.

1.2, Значение анамнеза с формирования показаний к пренатяльному обследованию с применением ннвазнвных методов.,,.—„.

1.3, Формирование группы риска по врожденной и наследственной патологии плода по данным биохимического скрининга

1.4, Эхогряфнчсекие маркеры врожденной и наследственной патологии плода.„„

1.5, Инвазивные методы исследования, применяемые для диагностики врожденной и наследственной патологии плода

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Характеристика региона.

2.2. Общая клиническая характеристика обследованных беременных.„

2.3. Методы исследования

2.3.1. Алгоритм прскагзлкиой диагностики.

2-3.2. Акушерско - гинекологическое и меди ко - генетическое консультирование.

2.3.3. Эхографические методы исследования.

2.3.4. Биохимический скрининг хромосомной патологии.

2.3.5. Ннвашвныс методы преиаталиной диагностики

2.3.6. Цнтогенстнчсскне методы исследования

2.3.7. Патологоанатом и ческос исследование.ВО

2.3.8. Статистическая обработка материала.В]

ГЛАВА 1. Ииitaчинные методы иреиатаньной диагностики у беременных женщин с подозрением на хромосомную патологию плода с территории с низкой плотностью населения (результаты собственных исследований н их обсуждение).

3.1. Общая характеристика иивазнвных Met одой пре катального карим нниро ван и я -. ,.„„,rm ««

3.2- Трансаблом и налънэ* аспирация ворсин хориона и пацснты.«.-.-.

3.3. Траксабломинальнын кордоцентез.-.

3.4. "Эффективность внедрения комплекса мероприятий по пренатальиой диагностике врожденной н наследственной патологии

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация пренатальной диагностики врожденных пороков развития плода на территории с низкой плотностью населения»

В настоящее время демографические показатели в Российской Федерации останься крайне не благоприятны. В последние годы сохраняется стойкая динамика снижения численности населения страны За последние пять лет численность населения России сократилась на 3,2 млн. человек, в стране сложились модель суженного воспроизводства населения, характеризующаяся резким падением суммарною коэффициента рождаемости (с 2,0 в 1990 г, до 1,31 в - 2002г.) и уменьшением доли родов с 51 до 41% (Цннэсрлинг В.А. Мельникова В ф.т 2002, Фролова 0,|\ 2004).

Аналогичная ситуация наблюдается я Республике Коми - ля последние пять лет убыль населения составила 45 тыс. челоаек, (Основные итоги Всероссийской переписи населения 2002 года). На фоне низкой рождаемости сохраняются высокие цифры смертности* в том числе и младенческой, которая в Республике Коми в 2000 году была равна

2.8%о

Врожденная н наследственная патология а Российской Федерации занимает ведущее место в структуре инвалидности, перинатальной и младенческой смертности (Демнкова Н.С.+ Рахимова К. В., 2005). Согласно официальной статистике и Российской Федерации доля врожденных пороков развития (ВПР) в структуре младенческой смертности достигает 35-40% (Новиков В.П., 2004). В развитых странах Европы и Северной Америки врожденная патология также выходит на первое место в структуре перинатальной и младенческой смертности (МоеП^кШа и Во<1кег В. Ог4а А„ еп а1„ 2002; Жульчснко Л.А., 2003), Частота ВПР и хромосомных аномалий (ХА) у новорожденных составляет 4-5% (Гснстеикаи В.А„ Мальбсрг ОХ, 2003). Известно также, что 5% мертворожденных детей имеют хромосомную патологию, 5% детей, рожденных живыми, страдают различными ВПР (Гннтер Е.К, Ьараноа В С., 2004, Заренкая Н.М. 2005; На<Мож Ра1отак1 1999), Из всех случаен множественных пороков развития новорожденных J 4.5% обусловлены патологией карнотипа (Siene J., Murkcn J., 2003). В последние годы отмечается заметный рост числа больных с первичным диагнозом ВПР - с !,48 и 2000 г. до lt74 в 2004 г (Барана» B.C., 2004), Содержание Одного ребенка с болезнью Дауна в специализированном учреждении обходится государству не менее 150000 руб. в год (Айяамазян Э.К. Баранов B.C. 2006).

Перечисленные факты убедительно доказывают, что врожденные и наследственные заболевания представляют собой серьезные медицинскую и социальную проблемы. Решающая роль и профилактике врожденной патологии плода принадлежит пренатальной диагностике, позволяющей своевременно диагностировать и предупредить рождение больного ребенка (Айламалян Э.К., Баранов В.СЧ 2006; Удалена О.В, 2001;Саггега and Di Renzo., 1993.}.

Одним из методов решения проблемы врожденных аномалий является внедрение диагностики хромосомных и генных заболеваний с использованием эабора тканей плода {Савельева Г.М-. 2Q03), Значительный вклад в решение проблемы диагностики врожденной патологии плода внесло внедрение в клиническое акушерство ультразвукового исследования состояния плода (Демидов В Н. 1985; Медведев М,В,, 1997). современных методов интогснетнческого н молекулярно-генетического (Баранов B.C., (997), а также биохимического и цитологического исследовании тканей человека (Brock D„ 1973). Развитие этих методов привело к необходимости разработки инвазнвных вмешательств, которые позволили бы получать ткани плодового происхождения для их последующего изучения {Саггега and Di Renzo, 1993).

В республике Коми iter районы включены в мониторинг врожденных пороков развития. За три года мониторинга можно констатировать, что процент женщин, рожающих в возрасте 35-39 лет к

2000г. увел ич клея на 0.4%, т.е. около 400 человек, в возрасте 4044 года -остался на том же уровне и составил 0,8% от родивших. Не вызывает сомнений, что после 35 лег повышается риск рождения детей с ВПР н наследствен ним и заболеваниями (fiatfdow JE. PaJomaki G.E., 1990). возможно, j гну объясняется превыше и не среднего процента ВПР но республике Коми по сравнению с российскими показателями на 0,2%.

В последние годы в отечественной литературе недостаточно освещаются вопросы пренатальной диагностики ВПР (Медведев М.В.,2003; Бахарсв В.А. 2004), хотя в зарубежной литературе они представлены достаточно подробно (Юдина Е.А., Медведев MB. 2002). Необходимость разработки алгоритма ранней диагностики врожденной и наследственной патологии применимою к территории с низкой плотностью населения, определила цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследовании: разработать и внедрить в практику алгоритм прена тал иной диагностики врожденных пороков развития плода, применимый для территории с низкой плотностью населения,

Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи;

1. Изучить частоту, структуру врожденных пороков развития в Республике Коми и их долю среди причин инвалидности детей.

2. Выявить оптимальные показания к ннвазивной пренатальной диагностике хромосомных аномалии плода на территории с низкой плотностью населения.

3. Определить факторы, влияющие на качество пренатальной диагностики на территории с низкой плотностью населения.

4. Разработать и внедрить алгоритм пренатальной диагностики врожденных пороков развития плода и оценить его эффективность на территории с низкой плотностью населения.

Научная новизна:

Впервые изучены показатели и структура ВПР в Республике Коми; дан научный анализ перинатальной, младенческом смертности к инвалидности детей, установлен паритет частоты и структуры ВПР, научно обоснован и разработан алгоритм пренатнльной диагностки ВПР плода на территории с низкой плотностью населения; доказана целесообразности предложенной уровневой системы организации пренатальной диагностики на территории с низкой плотностью населения, Пртл н* игюн аш'Енмшггь:

Внедрена уровневая организация пренатальной диагностики врожденной патологии плода на территории с низкой плотностью населения. Сформирован регистр врожденной н наследстве иной патологии плода. Апробированы н внедрены методы инвазнвной преиатальной диагностики на территории Республики Комн. Внедрение предложенного алгоритма прена тал ьной диагностики повысило качество диагностики ВПР плода, что выразилось в снижении частоты рождения детей с хромосомными аномалиями на 42,8%, с пороками развития нервной системы на 44,6%, желудочно-кишечного тракта на 15,8%, легких на 50%. Установлены значимые показания для выявления хромосомных аномалий плода Определены факторы, влияющие на качество преиатальной диагностики на территории с низкой плотностью населения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В Республике Коми в структуре перинатальной, младенческой смертности и инвалидности детей врожденные пороки развития занимают ведущее место.

2. Значимыми показаниями к ннвазивной пренатальной диагностике в условиях низкой плотности населения являются; ультразвуковые маркеры хромосомных аномалий плода, врожденные пороки развития плода при настоящей беременности, ультразвуковые маркеры + возраст женщины 35 старше лет; хромосом нал патология у родственников, ультразвуковые маркеры + Возраст женщины 35 лет и старше + измененный биохимический скрининг (БХС).

3, Система многоуровневого мониторинга врожденных пороков развития плода, внедренная «а территории с низкой илоткостыо населения, позволила снизить перинатальную и младенческую смертность от ВПР в 1,4 раза и иервипнын вы no л на инвалидность в 1.7 раза.

Апробация работы

Результаты работы доложены на Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы экологической физиологии человека на Севере» (Сыктывкар. 2001). на студенческой научно-практической конференции Коми филиала Кнранской государственной медицинской академии (Сыктывкар, 2003). на Международной научно-практической конференции «Проблемы адаптации человека к зкологическнм и социальным условиям Севера» (Сыктывкар. 2Q04), на расширенном заседании кафелры акушерства и гинекологии Кировской государствен кой медицинской академии (Киров, 20Ü5), По материалам диссертации опубликовано пять научных работ.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Патрушев, Александр Валерьевич

Выводы.

На основании внедренного алгоритма пренатальной диагностики в период с 2001 но 2005 гг. выявлено 1733 случая (4.4%) врожденных пороков развития. В структуре врожденных пороков развития плода ведущее место занимают аномалии сердечно-сосудистой системы (18.9%), центральной нервной системы (9,5%). скелета (9%), хромосомные нарушения (3,9%),

Наиболее информативными показаниями к инвазивной пренатальной диагностике, позволяющими выявить хромосомные аномалии явились; ультразвуковые маркеры хромосомной патологии плода; врожденные пороки развития плода; хромосомная патология у родственников; ультразвуковые маркеры хромосомной патолога и плода в сочетании с возрастом жеишикы 35 лет и старше; ультразвуковые маркеры хромосомной патологии плода в сочетании с возрастом женщины 35 лет и старше и измененным БХС; измененный БХС в сочетании с возрастом женщины 35 лет и старше.

Выявлены негативные факторы, влияющие на качество пренатальной диагностики врожденных пороков развития: технически устаревшая ультразвуковая аппаратура (Aloka- SSD-500, Aloka- SSD-900, Shimadzu SDU-32, Siemens SL-1, Esaoie Biomedica SIM 5000 plus), несоблюдение сроков проведения скрининга УЗИ. отказ женишн от прснаталыюго карнотнпирования. Разработанный и внедренный комплекс мероприятий пренатальной диагностики врожденных пороков развития плода на территории с низкой плотностью населения (Республика Коми) позволил снизить перинатальную и младенческую смертность в 1.4 раза, а первичный выход на инвалидность от врожденной и наследственной патологии - в 1.7 раза.

Практические рскомсн.ы ни и

1. Для повышения качества диагностики ВНР плода необходимо: направление женщины ни инвазивную прсквтадьную диагностику н первом триместре беременности при наличии показаний; создание дистанционных систем ультразвукового консультирования (тслсмсднинна}; приобретение современных ультразвуковых аппаратов: повышение квалификации врачей генетиков, цнтогенетнков и специалистов ультразвуковой диагностики;

2, Оптимальными показаниями к ннвазивной прснатальнон диагностике считать: ультразвуковые маркеры хромосомной патологии плода; врожденные пороки развития плода; хромосомная патология у родственников; ультразвуковые маркеры хромосомной патологии плода в сочетании с возрастом женщины 35 дет и старше; ультразвуковые маркеры хромосомной патологии плода я сочетании с возрастом женщины 35 лет и старше и измененным БХС; измененный БХС в сочетании с возрастом женщины 35 лет и старше;

Заключение иренотальною консилиума должны сообщаться супругам, которые принимают решение о прерывании или пролонгировании беременности. После прерывания беременности семье необходима заключительная меднименстнческая консультация по результатам патодопо-анашмнческою исследования плода в целях опенки риска повторения ВПР при следующей беременности.

Заключение

Особенностью современной демографической ситуации в Российской Федерации являете* отрицательный естественный прирост населения; при этом численность населения страны та последние пять лет сокрашлась на 3,2 млн, чел .(автор) В России сложилась модель суженного воспроизводства населения, характеризующаяся резким падением суммарного коэффициента рождаемости (с 2,0 в 1990 г. до 1.31 в 2002 г.) и уменьшен нем доли родов с 51 до 41% (Фролова ОТ,, 2004).

Аналогичная ситуация наблюдается и в Республике Коми, где за последние пять лет убыль населения составила 45 тыс, человек (Основные итоги Всероссийской переписи населения 2002г), На фоне низкой рождаемости сохраняются высокие цифры смертности, в том числе и младенческой, которая в Республике Коми в 2000 г составила 12,8%о

Врожденная и наследственная патология в Российской Федерации занимает ведущее место в структуре инвалидности, перинатальной и младенческой смертности (Демнкова НС,, Рахимова К.В. 2005), Согласно официальной статистике в Российской Федерации доля ВНР в структуре младенческой смертности достигает 35-40% (Новиков В.П., 2004), В развитых странах Европы и Северной Америки врожденная патология также выходит на первое место в структуре перинатальной и младенческой смертности (Mogitcvkiha I., Bodker В,, Ürda A., en al„ 2002; Жульченко Л,А,, 2003), Частота врожденных пороков развития (ВНР) и хромосомных аномалий (ХА) у новорожденных составляет 4-5% (Генетецкая В,А,. Мальберг OJÍ,, 2003). Известно также, что 5% мертворожденных детей имеют хромосомную патологию, 5% детей, рожденных живыми, страдают различными ВНР (Гинтер R.K., Баранов В С. 2004, Зарецкая Н.М., 2005; Haddow J.E., Palomaki G E., 1999). Из всех случаев множественных пороков разлития новорожденных 44.5% обусловлены патологией кариотипа (Stenc i., Murken ¡„ 2003). В последние голы отмечается заметный рост числа больных с первичным

123 диагнозом ВНР - с 1,48 и 2000 г. до 1.74 а 2004 г. (Баранов B.C., 2004). Содержание одного ребенка с болезнью Дауна в специализированном учреждении обходится государству не менее 150000 руб. it год {Айламазян Э.К., Баранов B.C., 2006), Вышеизложенное убедительно доказывает, что врожденные и наследственные заболевания представляют собой серьезные медицинскую и социальную проблемы. Решающая роль в профилактике врожденной патологии плода принадлежит преватальной диагностике, позволяющей своевременно диагностировать и предупредить рождение больного ребенка (Айламазян Э.К., Баранов B.C., 2006; Саггега and Di Renzo., 1993).

Существующая до настояшего времени система пренатальной диагностики в Республике Коми не позволяла снизить количество детей с ВНР, Несмотря на проводимый мониторинг пороков развития, частота рождения детей с врожденными аномалиями увеличивается. На сегодняшний день зтот показатель выше общероссийского на 0,2%. В Республике Коми, как территории с низкой плотностью населения решение вопросов раннего выявления врожденной патологии особенно актуально.

В последние годы в отечественной литературе недостаточно освещаются вопросы премиальной диагностики ВНР (Медведев М,В.,2003; Бахарев В.А., 2004), хотя в зарубежной литературе они представлены достаточно подробно (Юдина Е-А., Медведев М.В., 2002). Необходимость разработки алгоритма раннем диагностики врожденной и наследственной патологии применимого к территории с низкой плотностью населения, определила цель н задачи настояшего исследования.

Целы исследования: разработать н внедрить в практику алгоритм нреиаталыюй диагностики врожденных пороков развития плода, применимый для территории с низкой плотностью населения.

Дня реализации поставленной цели были сформулированы

134 следующие задачи:

1. Изучить частоту, структуру врожденных пороков развития н Республике Коми и их долю среди причин инвалидности детей.

2. Выявить оптимальные показания к инвазивной прснатальной диагностике хромосомных аномалий плола на территории с низкой плотностью населения.

3, Определить факторы, влияющие на качество пренатальной диагностики на территории с низкой плопюстью населения

4, Разработать и внедрить алгоритм прснатальной диагностики врожденных пороков развития плода и оценить его эффективность на территории с низкой плотностью населения.

При разработке комплекса мероприятий был создан единый стандарт (алгоритм) кураиии беременной для выявления врожденной н наследственной патологии плода в Республике Коми, имеющей низкую плотность населения, С целью улучшения показателей деятельности акушерской и нсонатальной службы в Республике Коми произведена аттестация всех подразделений службы помощи матери и ребенку. Всем родовспомогательным учреждениям и отделениям в составе многопрофильных больниц после аттестации присвоен соответствующий уровень, Выделены три уровня оказания помощи с учетом коечкой мощности подразделений, количества родов в данном учреждении и степени перинатальною риска,

К первому уровню отнесены акушерские отделения в составе центральных сельских районных больниц, количество родов в которых за год не превышает 200, с низкой степенью перинатального риска,

Второй уровень перинатальной помоши представлен родильными домами, отдельными или в составе многопрофильных городских больниц, где число родов за гол составляет от 500 до 1500 со средней степенью перинатального риска.

Третий уровень - Коми республиканский перинатальный центр и специализированный родильный дом в структуре кардиологического диспансера г, Сыктывкара- Головным учреждением в территории по данному направлению является перинатальный центр (роды высокой степени перинатального риска). В учреждениях третьего уровня количество родов от общего числа в территории составляет около 50%. т.е. в гол 5500-6000 родов,

С целью выявления В ПИ мы использовали методы прснатальной диагностики, которые включали в себя; непрямые (объект - беременная): акушерское исследование (лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) I, II, М1 — уровней), медико-генетические (генеалогические, нитогенетическне ЛПУ III - уровня), биохимические (ЛПУ Ш - уровня); прямые (объект - плод); нсннваэивные (УЗИ ЛПУ I, II, III - уровня), ннвазнвные (карнотипированне тканей плода, полученных путем хорнонбнопенн и плаиентоцектеза а 1 и 11-м триместрах , кордоцентеза во ([ и Ш-м триместрах ЛПУ III - уровня).

Забор крови для БХС осуществляли но мест)1 жительства женщины (I н II уровни ЛПУ), с последующей доставкой его в медико-генетнческую лабораторию Коми республиканского перинатального центра (III уровень ЛПУ). В 1-м триместре кровь пациенток тестировали на ассоциированный с беременностью протеин - Л (РАРР-А), неконъюгированиый эстриод. Во Л-м гримссгре - на а - фетопротеин, р ■ хорионичсский гонадотрогнш, неконьюгнрованный зстриол. Результаты анализов обрабатывали с помощью программы «Т-21 зоЛ» (Дания) н формировали группы для лальнейшей пренатальной диагностики ВПР плода.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) на Ш1Р плода проводили в два этапа. Первый - в ЛПУ I и И уровней по месту жительства пациентки в Г 0-М недель беременности, второй - в ЛПУ II и Ш уровней при сроке беременности 20-24 недели.

Медико-пснетпческое консультирование н ннвазианую прената;]ьнуто диагностику хромосомных аномалий проводили на базе медико-генетической консультации Коми республиканскою перинатального центра (III уровень ЛПУ). По результатам исследований на Ш уровне ЛПУ при выявлении ВПР плода проводили перинатальный консилиум к составе акушера-гинеколога, врача ультразвуковой диагностики и врача генетика для решения вопроса о досрочном прерывании беременности, Прерывание беременности или родоразрешенне проводилось только в акушерских стационарах II и Ш уровней, с подтверждением ВПР плода.

Всего с 2001 по 2002 годы обследовано 300 беременных женщин, в том числе с применением иивазнвных методов лренатальной диагностики обследовано 150 беременных (группа I) те 150 женщин, которая не подвергалась иивазивиому обследованию (группа II). Обе группы не отличались по возрасту, паритету, месту жительства, акушерско-гннекологичеекон и экстрагенитальной патолопш,

Средний возраст пациенток составил 30,9 ± 6,7 лет в фу пне I, 31,3± 5.9 лет в группе II, 40,7% пришлось на женщин старше 35 лет. Среди пациенток группы I 19,3±2,7% были первобеременнымн. 21,3±3.3% - повторнобеременнымн, но первородящими, 59,3±3,4% -повторнородящими. в труппе II 23.4±1,7%, 35,2±2„8%, 41,413,1% соответственно.

Из 150 обследованных группы I исходы беременности и родов проследили у 148 (98,7%). оставшиеся 1Л% (2 случая) родоразрешены за пределами Республики Коми. В группе II исходы беременности и родов проанализированы у всех женщин.

У 17 (11,5%) пациенток фуппы 1 - беременности закончились прерыванием по медицинским показаниям в сроках от (2 до 22 недель (ВПР) при этом средний вес плодов составил 363 ± 68,7 г, 127

У I пациентки (0,7%) группы I произошел самопроизвольный выкидыш в первые десять дней после биопсии хориона а II недель беременности, и и I (0,7%) наблюдении - антенатальная гибель плода в сроке 27 недель беременности.

У 3 женщин (2%) группы I течение беременности осложнились преждевременными родами в сроке 33-36 недель с массой новорожденных 2340 ± 160 г. В 2 наблюдениях проведено досрочное родарззрешение по медицинским показаниям (в одном случае -синдром Дауна, во втором - гестоз средней степени тяжеетн в сочетании с задержкой внутриутробного развития плода II степени). Причина третьих преждевременных родов - преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) в сроке беременности 35—36 недель В группе It 'зарегистрированы одни преждевременные роды в сроке 36 недель беременности, по причине ПРПО с весом новорожденного 2620 г.

У 126 женщин (85.1%) группы I и у 149 (99,3%) группы II родились живые доношенные легн. Средняя продолжительность родов составила соответствен но 11,2 ± 1,2ч. и 12,1 ± 1,3 ч., средний вес новорожденных - 3350 ± 293 г, н 3413 ± 360 г., оценка по шкале Апгар - 8 ± 0,4 баяла и 8,2 ± 0,7 балла. Аномалиями родовой деятельное! и осложнились 15,7% родов женщин группы I и 14,2% группы II, ПРПО- 8,7% н 6.1% разрывами шейки матки I -И степени в 6^% н 4.1% соответственно, Острый хорионамнионнт диагностирован у жен шин труппы [ в 0,8%. Кесаревым сечением при беременности и в родах завершились 13,5% беременностей группы II и 14,2% группы II. Показаниями к операции явились - острая внутриутробная гипоксия, аномалии родовой деятельности, рубец на матке, клинический узкий таз и комплексные показания Кронотютеря в родах в основной труппе составила 332 ± 19 мл, контрольной - 355 ± 32 мл. В группе I обследованных женщин к первой группой здоровья отнесены 95,2% детей, 4,7% переведены на второй этап выхаживании, в группе II - 95,9% и 4.1% соответственно. Основными показаниями к переводу новорожденных явились - недоношенность, перинатальное поражение центральной нервной системы и гипербнлирубинемия новорожденных,

150 пациенткам группы I в 2001 г. провели 155 инвазнвных процедур. У двух женщин были диамниотнческнс днхориальные двойни, дня определения кариотипов обоих плодов им было выполнено две трансабдоминальные аспирации ворсин плаценты и два кордоцентеза. В двух наблюдениях показанием к повторной ннвазивнон процедуре (кордоцентезу) явилось отсутствие митотнческой активности клеток хориона. С целыо исключения плацентарного мозанцнзмз (карнотии в плаценте 45ХО) в одном случае проведен кордацентез (кариотип пуповинной крови 45ХХ). В первой половине беременности ведущим методом получения плодного материала была аспирация ворсин плаценты (трансабдоминальный плаиентоцентез) или хориона (третнелбдомннальная аспирация ворсин хориона) Всего осуществлено 66 процедур (42,9%), и том числе 20 - в первом триместре беременности. Во втором и третьем триместрах беременности проведено 89 кордоиентезов, что составило 57.4% от общего числа инвазнвных процедур. По данным других исследований количество хориоибнопенй и илацсктоцснтезов составило 4,8%, а кордоцентеюв 95,2% (Галкина ОЛ., Ханиева И.В., 2003; Протопопа Н.В., КомоваТ В , 2004; Айламазян ЭJC., Баранов B.C., 2006).

В результате апробированною и внедренного в 2001 году алгоритма пренатальной диагностики врожденной патологии плода была изучена структура пороков развития, динамика ее изменения за период 2001-2005 годы и сформирован регистр ВЛР плода на территории Республики Коми В соответствии с предложенным алгоритмом пренатальной диагностики ВГ1Р было обследовано 39386 женщин, из них у 37565 (95.4%) беременности завершились родами, у (564 (3.9%) самопроизвольными и индуцированными абортами с 12 до 22 кед., у 257

0,7%) с 23 до 28 мед. За 5 лет зарегистрировало 1733 случая врожденных пороков развития (табл. 2), Частота ВНР составила 4,4%, при этом пренатально диагностирований 22,4% ВГ1Р. Это согласуется с данными отечественных авторов - 2,6% и 22,4% соответственно (Волков А.Е., 2004; Елизарьева Т.Ю. и др. 2004). По данным А,Б, Масленникова (2004), УЗ - диагностика в условиях скрининга позволяет установить 50 - 80% всех ВПР. в том числе практически все ВПР, при которых можно рекомендовать прерывание беременности, В наших исследованиях недостаточная выявляемое«. ВПР в целом связана с трудностями в днапюстике отдельных ВПР, таких как врожденных пороков с сердца (всего 3,8% ог общего числа родившихся с врожденным пороком сердца), мочеполовой системы (12.8%), желудочно-кишечного тракта (22,8%). В работах А.Е. Волкова (2004) пренатально диагностированные ВПР желудочно-кишечного тракта составили 48,4%, мочеполовой системы -33т3%. а врожденные пороки сердца были обнаружены в 7% наблюдении. Мы подтвердили данные А.Б. Масленникова (2004) о том, что наибольшие трудности представляет диагностика изолированных пороков сердца (10%), а также дефектов лицевого черепа и дистальных отделов конечностей (15%). частота выявления которых в наших исследованиях составила 3,8% и 6,4% соответственно. По данным А.Б. Масленникова (2004) УЗ диагностика особенно эффективна в выявлении ВПР центральной нервной системы, ее эффективность составляет более 90%. а также множественных ВПР 66%. По нашим данным. ВПР ЦНС пренатально диагностированы в 43.6% случаев, а множественные ВПР - в 44%.

В отношении диагностики ХА внедренный алгоритм позволил выявить 3,9% хромосомной патологии плода и повысил выявляемое™ некоторых позолотий: синдром Дауна, Патау, Шершевского-Тернера. Кляйнфельтера, Эдвардса. Согласно данным литературы ХА выявляются в от 3 до 6.3% (Ахмадшин АЛО. и др ., 2003; Никитина Е-А- н др., 2004).

30

В нашей работе синдром Дауна пренаталыю диагностирован в 12 случаях (343%) из 35 зарегистрированных. По данным других исследований антенатальная диагностика синдром Дауна составляет от 10 до 81,7% (Воскресенская С.В., Вайцеховнч ИЛ., 2003; Клипа М.В. и др., 2004).

Структура показаний к инвазнвнон пренаталыюй диагностике представлена в таблице 3.

Наиболее информативными показаниями к ннвазивиой пренаталыюй диагностике, позволяющие выявить хромосомные аномалии явились: ультразвуковые маркеры хромосомных аномапнн плода (выявляемое г и патологии 2,3-10,2%) , ультразвуковые маркеры • возраст женщины 35 лет и старше (22,2-333%). врожденные пороки развития плода (3,5-7» 1%), хромосомная патология у родственников (11,1-333%), ультразвуковые маркеры + возраст женщины 35 лет н старше + измененный БХС (223%). измененный БХС + возраст женщины 35 лет и старше (16,6%) По данным других исследований наиболее информативными показаниями являются ультразвуковые маркеры хромосомных аномачий плода, измененный БХС. возраст женщины 35 лет и старше, хромосомная патология у родственников, предыдущий ребенок с ВНР (Галкина ОЛ. и лр,, 2004, Порозова Е.Н., Синнцнна О-В, 2004; Айдамаэян Э.К., Баранов B.C., 2006).

По нашему мнению низкий процент выявляемое™ ВНР в связан с устаревшей ультразвуковой аппаратурой, (AEoka- SSD-500. Aloka- SSD-900, Shimadzu SDU-32, Siemens SL-1, Esaote Biomedica SIM 5000 plus), несоблюдения сроков проведения скрнкга УЗИ, отказ жеишнн от нренатального карноти ri ирования.

Таким образом, имеется положительная динамика но антенатальной диагностике врожденной патологии, В результате проведенного исследования с 2001-2005 г.г. получено улучшение следующих показателей- Перинатальная смертность в Республике Коми снизилась с 10,8й/« в 2001 г, до 7.87%з в 2005г. (р< 0,05). Младенческая смертность снизилась с 12,8%о в 2001 г. до 8,7%, в 2005г (р< 0,05). в том числе за счет снижения смертности от врожденной и наследственной патологии с 3.2 до 2,1 на 10 тыс. родившихся живыми (р< 0.05). Произошло достоверное снижение первичного выхода на инвалидность детей с 27,9 в 2001 г. до 16,5 в 2005 г., в том числе от ВПР с 5,57 в 2002 г. до 3,39 - 4,23.

Таким образом, разработанный и внедренный комплекс мероприятий по пренатальной диагностике ВПР плода на территории Республики Коми, включающий трехуровневую организацию акушерско-шнекологической помошн. позволил снизить перинатальную и младенческую смертность в 1,4 раза, а первичный выход на инвалидность от врожденной и наследственной патологии - в 1,7 раза. Однако, качество пренатальной диагностики врожденной и наследственной патолоши требует дальнейшего совершенствования, так как своевременная выявляемость составляет 22.9% от общего количества зарегистрированных ВПР на территории Республики Комн.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Патрушев, Александр Валерьевич, 2006 год

1. Абашин В. Г., Иванова /I.A., Теблоева Д.М. Ультразвуковая фетометрнл в прснатальнон диагностике i В-Г. Абашнп, Л.А. Иванова, Д М- Теблоева Н Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя* / М.: «ГЭОТАР-Мсднз» 2005. - С. 4-5.

2. Айлачазян Э.К„ Ьаранов B.C. Прснатальная диагностика наследственных и врожденных болезней / ЭХ. Айламазян, В.С. Баранов. -М. МВДпрсс-лнформ.: 2006. 415 с.

3. Александрова ЗД Ультразвуковая характеристика плаценты и зависимости от клинических особет гостей позднего токсикоза беременных: атореф. дисс, , канд. мед, наук: / З.Д. Александрова; Л, 1990. 16с,

4. Афтаиднлов Г.Г. Основы гштчогошшомичсской практики / Г.Г. Афтандилов. -М.: 1994,-512t

5. Ахмадулнн АКХ, Луненко EJC, Ярко» В Л Мониторинг и iipcttiirxihtiiit скрининг ВПР осгнша лрофнлаюнхи и диспансеризации врожденных пороков сердца / A.IO. Ахмадулин, Е К Луненко. B.V1. Ярков И Прснатальная диагностика, 2004. - Т.3. 150-151

6. Бабаскнна А.Н., Коспок Э.В. Гнетснкая В.А, Ассоциированный с беременностью протсин-А и хорионнчсскнЙ гонадотропнн, как белковые маркеры лремтялыюй патологии / А.К. Ьабаскииа.

7. Э.В Костю«, В. А. Гнетецкая И Материалы VIII Российского форума «Мать н дитя»! М «ГЭОТАР-Мсдна» ■ 2005,- С. 21-22.

8. Баранов B.C. Мсждународ. мед. обзоры / B.C. Баранов. В 2т. №4- М,: 1994 С.236-243.

9. Баранов B.C. Кузнецова Т.В. Иващенко Т. Э- Прснатальиая диагностика: Медицинская лабораторная диагностика (программы и алгоритмы) / Справочник. СПб.: Интсрмедика. 1997. -С. 180-22?,

10. Ю.Баранов B.C. Айламазян ЭК- Молекулярная медицина новые направления в диагностике, профилактике и в лечении наследственных мультнфакторнальиых болезней. / B.C. Варанов, Э К Айламазян // Мед. акад. ж--2001. - Т.З. - С. 33 - 43

11. ЗЗ.Бахарсв ВА, Каретникова НА., Литовский Ю.Р., Дзсннс И.Г, Способы получения крови плода и их oco6emiocni' В.А. Бахарев, 11Л. Каретникова, Ю- Р. Литовский, И Г. Дэеннс И Ахуш. гни. 1994. № I -C2I-25

12. Бахарев В,А. Прснатальиая днопюсгнка. ) В ки «Диагностика и лечение вржленньтх и наеддегееных заболеваний у детей». Путеводтель по клинической генетике. М.: Трнзда-Х. 2004,- С, 351406.

13. Беляев В.А. Мсрзлнкнн А. Б. Определение ультразвуковых критериев фетоплацентарной недостаточности / В.А. Беляев, А. Б. Мсрзлнкнн // Ультразвук- диагн. 1997. №4. - С. 7

14. Бочков H.H. Клиническая генетика t Н.П. Бочков, М, ГЭОТАР -МЕД.-200!. -447с.

15. Бунин А.Т., Медведев Mñ В. Днагн ости чес кне критерии задержки внутриутробного развития при ультразвуковом исследовании ! А.Т. Бунин, М. В, Медведев И Акуш, гии. 1985. -№ 12.-С. 25-30.

16. Бунин А-Т-. Федорова МП, Синдром задержки развития плода: Патогенез, клиника, диагностика, лечение /АХ Бунин. M B Федорова НАкута гин-1988.- № 7.-С. 74 78.

17. Внхляева Е.М., Ходжаева З.С. Вопросы диагностики и лечения плацентарной иедостаточносш при задержке роста плода, / Е.М. Внхлдевэ. 3 С, Ходжаева / Акуш. гнн. 1984. № 6. - С. 18 - 24.

18. Воскресенская С-В. Прснатальная диагностика хромосомной патологи» у беременных в вочрлсте старше 35 лет. авторсф. лнсс. канд. мед. наук: /С.В. Воскресенская.: 2002. 17 с.

19. Галкина ÖJI,. Хапиева П-В., Победрннская О-В, Ннвативнью методы преиатальной диагностики; первый опыт работы. / О Л- Галкина, И.В-Хаииева, 0,В. Победринскач // Пренатальная диагностика- 2003, -Т. 2 - № 4.—С. 263-265,

20. Гннтер В. К. Медицинская генетика / Е- К.Гинтер М,: Медицина. 2003. - 447 с.

21. Горни B.C., Серов В,Н., Жабин Г.С. Современные методыпреиатальной диагностики хромосомных заболеваний / B.C.1. ПС

22. Горин, В,Н- Серой, Г,С. Жабнн // Вестник Российской ассоциации акушеров гинекологов- - 2000. - J& 3. - С. 47 * 53.

23. Елизарова TJO-, Фолнна АЛ, Кох Э-Э- Мониторинг врожденных пороков развития и его значение в профилактике иржденной патологии / Т.Ю. Елизарова, А-П. Фолнна, Э-Э. Кох Н Премиальная диагностика. 2003.-Т.-3-№ 2.-С 152-153.

24. Кузнецов, О.С. Рева. ÜJI, Мальберг, B.I Соланичекко // Ультраэнук, диагн. вакуш. гни, и педиатр. 1993. -С. 27-36,

25. Золотухина ТВ. Кухарснко В.И Методы пренятальмой гвгпхснегнческой диагностики / ТВ. Золотухина, В. И. Кухаре нет /,' Итога науки к техники. ВИНИТИ. Генетика человека 1900. - №7 С. 67-118.

26. Кази 3., Бахарев В.А, Стигар Л.М. Ультразвуковые исследования при бноисив хориона, проводимой по генетическим показаниям / 3. Каш, В.Л. Бахареа, A.M. Стигар // Акуш. гин. 1979. ■ №3. - С. 51.

27. Казн 3., Демидов BiLCrurap А.М, Бахарев В,А. Использование ультразвукового кенггроля при биопсии ворсин коркона / 3, Казн, В.Н. Демидов» AM Стигар, В.А. Бахарев it Акут. гни. ■ 1989, ХгЗ - С 51.

28. Клипа М.В., Майкова Е.Е., Голихина Т.А. Пренатадьная л наг нос тика синдрома Дауна в Краснодарском крае: успехи и проблемы / М.В- Клипа, Е.Е. Панкова, Т.А.Голнхнна И Прснатальная диагностика.2004. -Т,-3-№4.-С.261-267

29. Козлова СИ, Дашкова Н.С., Семанова Е.В., Блинникова O.E. Наследственные синдромы / С-И. Копили, И.С Демнкова, ЕВ. Семакова, O.E. Блинникова. М: Практика. 1996. 416 с.

30. Коннеба Л,Н„ Гурьева В,А- Особенности течения беременности у женщин с врожденными пророками развития плода / J1.H-Концеба, В.А. //Материалы Y1II Российского форума «Мать и дитя» / Мд кГЭОТАР-Медна». 2005. С. 105-106.

31. Кулаков В И, Новая концепция специализированной хирургической помощи плоду н новорожденному ребенку с врожденными пороками развития / В,И, Кулаков // Материалы УШ Российского форума «Мать и дитя» / М.: «ГЭОТАР-Медиа». 2005. - С. 3-4.

32. Кулаков В. И., Мураш ко Л.Е., Демидов В.Н, Особенности течения беременности и родов ирм пороках развития плода ! В.И. Кулаков, Л.Е. Мураш ко. В.Н. Демидов Н Материалы УШ Российского форума «Мать и дитя» / М.: «ГЭОТАР-Медна». -2005. С. 122-3 23.

33. Кулешов I НЕ Частота возникновении н судьба хромосомных аномалий у человека автореферат лис. д-ра мед. наук: / ГШ. Кулешов; М -1979 62 с.

34. Ллзнж Г.Н, Усова Ю.П. Ильина ЕЛ'. Некоторые итога зии№1ИС№ енческнх исследований врожденных пороков развития в Белоруссии / Г.И. Лазкж. Ю.И. Усова. Е.Г. Плыла П Сб. актуальные вопросы детской пашлогни-Эндокришюя патология. Минск. 1983. - С. 72-73.

35. Лидьмн ЕТ., (богомазов Е.А„ Гофчан-Кадопшнков П-В. Генетика для врачей / Е.Т. Лилыш, ЕЛ. Богомазов. П£ Гофман-Кадошннкоа М-: Медицина. 1990. -256 с.

36. Маамберг О Л, Использование зкогрофим в преиаталыкэй диагностике врожденных и наследственных заболеваний, сопровстедашивкся пороками развития: автореферат лиге, ганд. мед. наук: / ОЛ Маиьберг. М- 1995-26 с.

37. Медведев М.В. Мальмберг ОЛ. Новые прснаталытые зхографические маркеры хромосомной шгсюогни ! М.В. Медведев. ОЛ. Мальберг // Ультразвук, диагн, в акуш. гнн, к педиатр. 1995. - № I, - С. 13-21.

38. Медведей М.В., Зыкин Б.И, / Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гимекологин и педиатрии, 7 том. № 2. М.: Реальное время 1999. С. 96-100,

39. Медведев M B, Юдина Е,В. Задержка внутриутробного развития плода / M В Медведев, Е,В. Юдина, 2-е изд, М.; РАВУЗПГ-1998. -275 с.

40. Медведев МЛ, Юдина ЕЛ. .Дифференциальная ультразвуковая днапюстика в акушерстве / МЛ- Медведев, П В.Юдина. M : Видар. 1997. -324 е.

41. Медведсв МЛ., Юдина Е,В„ Сыпченко Е,В. н др. Клиническое значение ультразвуковой диагностики гнперзхогеннопо кишечника плода // Ультразвук, диагн, 1997, ■ № 2. с. 72 - 77.

42. Мнтьков ВВ., Медведев М.В, Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / В.В. Митькой, М.В. Медведев. -Т.2 М.: Вндар, 1997. 408 с.

43. Mhti.kob ВВ. Медведев М.В. Клиническое руководство гю ультразвуковой диагностике / В.В. Мнтькои. М.В, Медведев. -Т.2 М.: Вндар, 2003, 400 с.

44. Михайлов А.В. Ультразвуковая гепатомепалия у плода во второй половине беременности н ее клиническое значение: Днсс. . канд. мед. наук: /А.В, Михайлов, М.: 1990. С- 8 - 12.

45. Михайлов А.В., Кузнецова Т.В., Шелаева Е.В. и др. Толщина воротникового пространства к плода как ультразвуковой маркер трнсомнн в I триместре беременности / А,8. Михайлов, Т.В. Кузнецова, Е,В. Шелаева // Ультразвук. днагн. 1996. ■ № I С. 43 -46.

46. Мурашко М.А. Перинатальная помощь н роль перинатального центра в регионе н низкой плотностью населения / М.А. Мурашко. Сыктывкар, - 2002, - 37с,

47. Мурашко М.А, Современные аспекты оказания акушерской помощи в регионе с низкой плотностыо населения: авторсф. дне. . д-ра мед. наук: / М.А, Мурашко: М,; 2005. 47 с.

48. Мурашко М Л Современные аспекты оказания акушерской помошн в регионе с низкой плотностыо населения ! М.А. Мурашка, Сыктывкар.: 2005. - 3 20 с,

49. Основные итоги Всероссийской переписи населения 2002 года / Госкомстат России. 2002. С.З,

50. Панина O.E. Ультразвуковая плацентометрия в диагностике нарушений состояния плода: автореф. днсс. . канд. мед наук. / OS. Панина. М,; 1989, 15 с,

51. Петри конский K.M. Медведев М.В., Юдина ЕВ. Врожденные пороки развития: преиатадьная диагностика и тактика / Б.М., Нстриковскнй, М,В. Медведев, Е В. Юдина. М РАВУЗДПГ, Реальное время. - 1999. - 256с.

52. Петрова Л А Критерии пренатальной диагностики синдрома Дауна / ПЛ. Петров«! Н Материалы Y1II Российского форума «Мать и дитя» / М.: «ГЭОТАР-Мсдна». 2005. - С. 584.

53. Пустот»« на O.A., Гуртовой Б Л. Павлютснкова ЮА Частота, факторы риска и причины развития мало- и многоводна. / O.A. Пустотииа. БЛ. Гуртовой, Ю.А. Пинлютенкова И А куш. гнн.2005. № 5.-С 18-21.

54. Радзннскнй В.Е., Кондратьева E.H., Мнловаиов А.П. Патология околоплодной среды. Киев / В.Е. Радзннский, E.H. Кондратьева, А.П, Мнловаиов Киев Здоров я.: 1993. 124 с.

55. Рубцов Б.Н-. Карам ышева ТВ., Гайнер Т.А. Сверхчисленные маркерные хромосомы / Б.Н. Рубцов, Т.В. Карамышева, Т.А. Г айнер // Медицинская генетика. 2003. № 6. - С. 24S - 258.

56. Савельева Г.М Достижения и перспективы перинатальной медицины / Г.М. Савельева // Акуш, гни. 2003. - № 2, - С. 3 - 6.

57. Сельков С.А., Ярмолинская М.И. Павлов О.В. Экологическая генетика, репродуктивное здоровье и нреднктиниая медицина / С.А., Сельков. М.И. Ермолинская. О-В, Павлов // Журнал акушеретиа и женских болезней. 2005 Т. LIY Выпуск 1. - С- 14 -20.

58. Серов В.Нч Стрижа WM« А.Н-. Маркин С. А. Практическое акушерство. Руководство для врачей / B.II. Серов. А, И. Стрнжаков,CA. Маркин, М.: Медицина. 1990. - 310 с.

59. Снайдерс Р Дж,М„ Ннколайдез К,Х. ультразвуковые маркеры хромосомных плодов / Пер. с англ. М-: Вндар 1997. 192.

60. Стыгар A.M. Эхографнческая опенка пищеварительной системы плода: автореф. дисс. . д ра мед. наук: /A.M. Стыгар; M.t 2000.-24 С'

61. Суханова Л Л Динамика перинатальной смертности в акушерских стационарах России в 1991 2002 it. / Л.П. Суханова // Акуш. гни. 2005. - № 4. - с. 46 - 49.

62. Хмеле вс кнх Т.Н. Эхографнческие маркеры синдрома Дауна в III триместре беременности / Т.Н. Хмелевскнх И Ультразвук, диагн, 1996, 2.-С 73 -74.

63. Ходжасва З.С. Морффищмшыпе состояние фетоплаиснтарной системы при синдроме задержки роста плода; аотореф. дисс,. канд. мед. наук (3,С Ходжасва: М.: 1985. 18с.

64. Эететов М.А Эстетов A.M. Реалии службы преиатальной диагностики а Республике Дагестан / М.А. Эстетов, A.M. Эстетов // Прсиэтальная диагностика. 2003. - Т. 2, Nt 3. - С, 169 - 173.

65. Юдина Е.В. Значение эхографии при ннвазивных методах в акушерской практике; днсс., канд. мед. наук: М.: 1997. 124 е

66. Юдина Е.В,, Медведев М.В. (ред.) Осноы преиатальной диагностики / Е.В. Юдина. M B.Медведев.- М,; Реальное время. -2002,- 184 с,

67. J 01. Юдина Е.В. Роль эхографии в формировании показаний к пренатальному кариотннированню / Е.В, Юдина // Ультразвук. диагн. 1998.I -С. 42 50.

68. Adams MM. Erickson JJ>, Layde PM. Oakley GP. Down's syndrome: recent trenck in ihc United Stales // J, Am. Med, Assoc. 1981. V246. P.758,

69. Ager H P, Oliver R-W. hi: The risks of mid-ttimester amniocentesis, being a comparative, analytical review of tlx: major clinical studies if Sallord.1986. P. 197.

70. Awwaid J.T-, Azar G.B, Karain K.S., Ntcolaides K,H, Ear length: a potential sonographic marker foe Down syndrome // nt, J, Gynecol- Obstet, 1994. V.44. P. 233-238.

71. Barton N.W., Brady RO, Damhrosia J.M. Dose-dependent responses io macTopJiuge-largcted lucocerebfosidase in child with Gaucher disease//J. Pediatr. 1992. V, 120. P. 277.

72. Benacertaf B.R., Bares VA, laboda LA A sonographic sign for the detection in the second trimester of the fetus with Down's syndrome ii Am, L Obstcl. Gynecol. 1985. V. 151. P. 1078-1079.

73. Bcnaccnaf B.R. Antenatal sonographic diagnosis of congenital clubfoot: a possible indication for amniocentesis U J. Gtn, Ultrasound. 1986, V. 14. P.703-706,

74. Benaoaraf H R. The second-trimester letus wilh Down syndrome: detection using sonographic features // (Tltrasound ObsteL Gynecol. (996. V.7.P. 147-155.

75. Bergsjo P. Villar J. Scientific basis for the content of routine antenatal care. II Power to eliminate or alleviate adverse new-born outcome; some special conditions and examinations, Acta Obstctricia et Gynceologica Scandinavica 1997; 76: 15 25.

76. Bogart M.H., Pandian M.R,, Jones O.W, Abnormal maternal scrun chorionic gonadotrophs levels in pregnansis with fetal chromosome abnormalities//Preitat. Diagn, 1987, V. 7. P. 623-636,

77. Bogart M.H, Golbus M S , Sorg KD., Jones O.W. Human chorionic gonadotropin levels in pregnancies with aneuploid fetuses II Pro»at Diagn. 1989. V. 9. P 379-384.

78. Boue A., Gallnno P. A collaborative study of the segregations of inherited chromosome structural rearrangements in 1356 prenatal diagnosis// PrenaL Diagn. 1984. V. 4 (Spesial Issue). P.45-67.

79. Boulot P^ Deschamps F., Lefort G. el al. Pure fetal blood samples obtained by cordocentesls: technical aspects of 322 cases // Prenat. Diagn. 1990. V, 10. P. 93100.

80. Burton B.K„ Schul?. CJ-. Angle B. Anincrease incidence of haemangiarnas in infants born following chorionic villus sampling (CVS) II Prenat. Diagn. 1995. V. 15. P 209 214.

81. Bradley L.A., Simpson G-F. Dickey A l l. The effect of letal sex on serum alpha-fetoprotein values II Amer. J. Human Genet- 1986. V. 39. P. 253-253.

82. Collins V.R., Sheffield LG , Halliday G l, fetal out come and maternal morbidity after early amniocentesis / Prcnal. Diagn 1998. -767 p.

83. Collman R and Stollcr A. A survey of mongoloid births in Victoria (Australia У/AmcrJ. Public Hcalh 1962. V. 52.P.8I3-8I5.

84. Cross tey J-, Aitkcn 3., Connor J. Prenatal screening for chromosome abnomialities using maternal serum chorionic gonadotropin, alpha-fetoprotein andage/.f Prerett. Diagn. 1991. V. II. P. 83-101

85. Cuckle H.S-, Wald NX, Ltndenbaum R.H. Maternal scrum alpha-fetoprotein measurement: a screening test tor Down syndrom И Lancet 1984. № I. P. 926.

86. Cuckle H.S., Wald NJ„ Thompson S.G, Estimating a woman's risk of having a pregnancy associated with Down's syndrome using 1кг age and serum alpha-fetoprotein levd II Br, J, ObstcL Gynaecol. 1987. V. 94, P 387-402.

87. DafTos F, Capella-Pavlovsky M„ Porestier F. A new procedure for letal blood sampling in utero: preliminary results of fifty-three cases // Am. J. ObsieL Gynecol. 1983. V. 146, P 985-986.

88. DatTos F., Capdb-Pavfovsky M Forestkr F. Fetal blood sampling during pregnancy with use of a needle guided by ultrasound: a study of 606 consecutive cases H Am. J. OfcstcL Gynecol. 1985. V, 153, P. 655-660.

89. Daniel A,t Hook E.B., Wulf G, Risks of unbalanced progeny at amniocentesis to carries of chromosome rearrangements: data from United States and Canadien Laboratories // Amer. J, Med. Genet. 1989, V. 31. P 14-53.

90. Firth H.v., Boyd P.A., Chamberfe«n PP. ct al. Seven: limb reduction abnormalities after chorion villous sampling at 56-66 days' gestation // lancet. 1991 №337.P 762-763.

91. Fit/Simmons J., Drosle S„ Shepord T.H.et al. Long bone gjmvth in Ictuses with Down syndrome H Am. J. Obstet- Gynecol. 1989. V. 161- P. 11741177.

92. Eraser )-, MiKfael I A. Kalmuk idiocy. Report of a case with aulopcy //. MentSci. 1976. V. 98- P. 169-179,

93. Friedc R.L. Development neuropathology. I Berlin; Hcidciberg; N. V: Springer- Verlag. 1999. P. 247 - 405.

94. Froster-lskenius U.G., Baird P.A, Limb reduction delects in over one million consecutive livebirths// Teratology 1989- V. 39. P. 127-135.

95. Gat A., Uhlhaas S-, Glaser D. Grimm T. Prenatal exclusion of None disease with flanking DNA markers t! Artier. J. Med- Genet. 19S8. V. 31. P. 449-453.

96. Grannum PA., Bcritovitr. R.K-, llobbins J,C. The ultrasonic changes in the maturing placenta and their relation lo fetal pulmonic maturity ft Amcr. J. Obstet Gynecol.1979 V. 133. P. 915-921

97. Gollin Y Gollin G-. Shaffer W„ Copd J, Increased abdominal echogenicity in utero: a marker for intestinal obstruction // Amcr. J. Obsict Gynecol, 1993, V. 168, P. 349,

98. Hackett G,A„ Smith J- Rebel lo M. Early amniocentesis at 11-14 week's gestation for ihc diagnosis of fetal chromosomal abnormality. A clinical evaluation f VPnenat, Diagn. 1991. V. 11 . P. 311-315.

99. Hackett G. Nicolaides KJ-t, Campbell S. Doppter ultrasound assessment of fetal uteroplacental circulation in severe second trimester oligohydramnios //BriL J. Obstet. Gynaecol, 19S7. V. 94. P-1074-1077.

100. Haddow J,E, Palomaki G.E., Knight GJ Prospective prcmital screening for Down's syndrome using maternal markers // N-Engl. J- Med. 1992. V. 327. P 5St

101. Haddow J,IL, Palomaki G.E Knight GJ, Maternal serum unconjugated oestriol levds are lenwr in presence of fetal Down syndrome (letter)// Amer J, Gbstet Gynecol. 1990. V. 163. P-1372-1374.

102. Hadlock P.P„ Deter R.L, Harrist R.B. Sonographic detection of abnormal fetal growth patterns // Clto-ObOet Gynecol. 1984. V. 27. P, 342-345,

103. Hahnemann N. Mohr J. Antenatal tetal diagnosis in the embryo by means of byopsy fron extra embrionic membranes // Bull, fur- Soc. Hum, Genet. 1968. V. 2. P. 23,

104. Hecht C.A., Hook EB. The imprecision in rates of Down syndrome by I-year maternal age intervals: a critical analysis of rates used in biochemical screening //Prenat. Diagn. 1994 V, 14. P- 729-738.

105. Heyl P. Miller W., Canick J. Maternal serum screening tor ancuploid fetuses by ulpha-fctqxtMcm, chorionic gonadotropin ami unconjugated oestriol// AmJ.Obäet,Gynecol- 3990. V. 76. P. 1025-1031.

106. Hill L.M., Fries J. Hecker J. Crzybek P. Second-trimester echogenic small bowel: an increased risk for adverse perinatal outcome // PrenaL Diagn. 1994. V, 14. P, 845-850,

107. H5no M. Koki Y-, Nishi S. Nimpu kctsu naka no alpJia-fetoprotein // Igaku No. Ayutni. 1972. V. 82. P. 512-513,

108. Hobbins JC„ Mahoney MJ. In utero diagnosis of hemoglobinopathies. Technic For obtaining fetal bfood // N. Engl, J- Med. 1974. V. 290. P. 10651067.

109. Holzgrcvc W, Miny P. Geriach B, Benefits for rapid fetal karyotyping in the second and third trimester (late chorionic villus sampling) in high risk pregnancies tt Am. J. Obstet. Gynecol. 1990. V. 162. P, 1188-1192.

110. Hook ЕВ, Schrienemachcrs DM-, Cross P.K. Use of prenatal cyto&ndic diagnosis fa New York state//N. Engl. J. Med. 1981. V. >05, P. 1410.

111. Jorgcnscr C-. Audol E, Amniocentesis before Ihe 1gestational week in sing! and twin gestations Complications and quality of genetic anahsis ) Ada Odstel, Gyntcol. Seand. - 1998. - 151 p.

112. KalLen B., Knudsen LB. Effect of maternal 3gc distribution and prenatal diagnosis on the population nates of Down syndrome ■ a comparative study of nineteen populations H I lerediias. 1989. V. 110. P. 55.

113. Kaplan J., Briard M, Frcral J. Myopathy de Duchenrtc conseil genetique. deptstage des conductriccs et diagnostic antenatal H Coocours Med. 1989. V. HIP 193-198

114. Kazy Z.„ Sgygar A.M. Bakharev V.A. Chorion biopsy under immediate realtime (ultrasonic) control // Prv-Heifl. 1980. VJ21. PJ>7-65.

115. Kazy Z, Rozovski LS-, Bakharev VA Chorion biopsy in early pregnancy: a method of early prenatal diagnosis for inherited disoders // PrenuL Diagn. 1982. № Z P. 39.

116. Lippman A„ Tomkins J-, Shime J- Hamcrum J. L. Canadian multicentre randomised clinical trial of chorionic villus sampling and amniocentesis//Prereu. Diagn. 1992. V. 12. P. 385-476.

117. Maxwell Dj., Jonson P., Hurley P et al. Fetal blood sampling and pregnancy loss in relation to indication II Br, J. ObsttL Gynecol. 1991. V. 98. P. 892-897.

118. McKusic V. Menddian Inheritance in Man // 9th Ed John Hopkins Univercsty Press. Baltimore. 1991. P. 123 -127

119. Melcher F. Das Fruchtwasser der norma.en Schwangerschaft II Gynacot, 1973. V. 6. P. 156-168

120. Merkaiz L, Nhowsky} L Maori J. An association between low maternal serum alpha-tetoprotein and letat chromosomal abnormalities // Ant J ObsKt, Gynecol. 1984 V 148 P. 886-894.

121. Mikkclscn M„ Steiic J. Genetic counselling in Down's syndrome H Human

122. Hcnxl 1970. V. 20, P. 457-464.

123. Nkolaides K.H, Salvesen D, Snijders RJ.M. Gosden C M. Strawberry shaped skull: associated malformations und chromosomal defects H Fetal. Diagn. Ther. 1992, V. 7. P. 132-137.

124. Nicolaides К J I. Salvesen D., Snijctcrs RJ-M-. Gosden CM- Fetal facial defects: associated malformations and chromosomal abnormalities // Fetal. Diagn.Thcr. 1993. V. 8. P. 1-9.

125. Nieolaides KÜ Screening for fetal chromosomal abnormalities: need to dangt the wies//l Лцтаиоит! in Obstet, Gynecol. 1994, V, 4, P, 353-354.

126. Nicolaides K.H., Loud es Brizot M-, Panel F- Comparison of chorion villus sampling and early amniocentesis for caryotyping in 1492 singleton pregnancies // Fetal Diagn. Ther. V. . ]. 1996. - P 9 -15.

127. Norgaard-Pedereen В. Larsen S„ Arends J Maternal serum markers in screening for Down syndrome //Clin. Genet 1990. V. 37. P. 35-43.

128. Nyberg DA, Dubinsky T, Resta R.G. el at. Echogenic fetal bowel Airing the second trimester clinueal importance // Radiology 1993, V. 188. P. 527-531.

129. Nyberg D A- Resta R.G. Mahony B.S. el al. Fetal hyperechogenic bowel and Down's syndrome // LFIirasound Obstet. Gynecol. 1993. V. 3. N 5. P. 330*333.

130. OIney R.S. Khoury M.J. et al. Increased risk lor transverse digital deficiency after chorionic villus sampling; Results of the United

131. Slates Mulnistale Case Control Study. 1998 - 1992 // Tetratology -1995 -№5.-p. 20 -29.

132. Osadvtnondh R, Canidc K Abel I K.t* al. Second trimester screening for trisomy 21 It Lancet 1989. № 52. P. 8653.

133. Paladini D., Lamberti F. Tartaglione A. et. al. The association between congenital heart disease and Down syndrome in the fetus // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1998. V. 12. Suppl. 1. p. 105.

134. Perrclla Ducrirckx AJ„ Grant E-G- et al. Second trimester sonographic diagnosis of Down syndrome: role of femur length shortening and nuchaLfokl ihickcning tt Amer. J. Roentgenol. 1988. V. 151. P. 981985.

135. Prenatal diagnosis in Europe. Proceeding of an EUROM1C Work shop. Paris, May 23 24. 1996 ii Eur. J. Hum. Genet. 1997 V. 5. S. l.P. I - 89.

136. Redwine F.D. Vanner L., Hays P. The significance of very echogenic letal bow.il tthma J. ObsteL GynecoL 1993. V. 168 P. 352.

137. Rizao N., Piualis M.C., Pilu G. etal. Prenatal kayotiping in malformed fetuses // PrenaL Diagn. 1990. V. 10. P. 17-23.

138. Rodeek C.H. and Campbell S. Umbilical coid inceition as source of pure fetal blood for prenatal diagnosis //Lancet 1979.1. P. 1244-1245.

139. Rodcck CM. Fetal development aller chorionic villus sampling // LoikcI. 1993. №341. P 46M69,

140. Roper E.C., Konjo J,S„ ct al. Genetic amniocentesis: Gestation -specific pregnancy outcome and comparison of outcome following early and traditional amniocentesis / Prenat. Diagn, 1999, 803 p.

141. SantoJaya-Forgas J„ Warsof S.L. Hydrops and associated anomalies it Penatal Diagnosis and serining, Ed,by Brock I>, J.H., Rodek Ch. H,, Ferguson-Smith M.A. Edinburgh Church Livingsnone, 1997. P. 115- 123.

142. Sduidcr M. Segretuitiisi and pathologic autosomaler lâmiliarer translokiMionen beim Menschen ii Diss. Univ. Katserbutem. 1983. P. 20.

143. Scpuiveda W-, Gullens S. Nicolaides P. et al. Echogemc foci in the heart: a markers of chromosomal abnormality // Dril. J. Obstet, Gynecol. 1995 . V. 102. P. 490-492.

144. Septilveda W„ Nicolaidis P., Mai A.M. et al Is isolated second-irimester hypcrechogeiúc bowel a predictor of suboptimaJ fetal growth? ii IfllrasoundObsieL Gynecol. 1996. V. 7. NX P. 104-107.

145. Shah Y.G. Eckt CJ„ Stinson S.K., Woods J R. Biparietal diameter femur length ratio, cephalic index and femur length measurements: not reliable screening techniques foe Down syndrome // Obstet. Gynecol, 1990, V, 75. P. 186-188,

146. Shapiro I. R Wilinot P. Experience with multiple approaches to the prenatal diagnosis of the liagile X syndrome: amniotic fluid, chorionic villi feial blood and motecular metliod il Amer. J. Med.Genet. 1988, V. 30. P. 347-354.

147. Shephard Mj„ Richard V.A., llcrkom R-K. et al. An evaluation of mo equations for predicting fetal weight by ultrasound it Amer. J Obstct-Gynecol. 1982. V. 142, N1, P. 47-54,

148. Shuttleworth G.E. Mongoloid imbecility // Br, Med, J 1999. V, 2. P. 661-665,

149. Simoní G- Bmmbuli B Etarvesâno C. Efficient direct chromosome analyses and enzyme déterminations from dwrionic villi samples in the first trimester of pregnancy tl Hum. GeneL 1983. V. 63. P. 349.

150. Simpson jL, Baum L. Depp R. Low maternal serum alpha-fctoprotein and perinatal outcome it Ibit. 1987, V. 156. P. 8S2-862.

151. Skwuick R-N, Abuhamad AZ. Prognostic implications of fetal edwgentc bowel II Lancet 1996. № 347. P. 85-87.

152. Smidl-Jensen S. and Hahnemann N, Transabdominal line needle biopsy from chorionic villi in first trimester// henal, Díagn, 1984, V.4.P- 163.

153. Smidl-Jcnsen S. Permin M-, Philip J.ct al Randomised comparison of amniocentesis and transabdominal and transcerv ical chorionic villus sampling //Lancet. 1992.№340. P. 1138-1244,

154. Snijders RJ.M, Sherrod C. Gosden C.M, Nicolaktes Kü Fetal grouth retaliation: associated malformations and chromosomal abnormalities // Amir. J. Obstet, Gynecol. 1993. V. 168 P. 47-55.

155. Snijders RJ.M. Sefcke NJ„ Nkolaides ICR Maternal age and gestational age specific risk for chromosomal defects // F«al Diag, Thcr 1995.-Vol. 16.№5. -p. 174- 178.

156. Snijgers R.S.M., Nicolaides K.I I. Ultrasound markers for fetal chromosomal defects. / N. Y.; L,: The Panhenon Publ. Gr. 1996. P. 38 42, 121 -194.

157. Snijgers R.S.M., Pandaya P., Brizot M.L., Nicolaides K.H. Fist trimester fetal chromosomal defects / Ed. by Snigers R.S.M., Nicolaides K.H. Parthenon Publ. Gr. N, Y.; L, 1996, 1300 p.

158. Stevenson R., Hall J., Goodman R. Human malformations and related anomalies. IN. 2. Oxford: Oxford University Press, 1993. P 62 73,

159. Steel M.W and Brcg W.R. Chromosome analysis of human amniotic fluid cells //Lancet 1966 № I. P. 383-385.

160. Turner GM, Twining P. The facial profile in the diagnosis of letal abnormalities ti Clin. Radiol . 1993. V. 47. P. 389-395.

161. Ward R,. Hejtmancick J. Witkowski A Baumbach L. Prenatal diagnosjes of Duchenne muscular dystrophy: prospective linkage analysis and retrospective distrophin DNA analysis. // Amer. J. Human. Genet- 1989. V. 44. P. 270-281.

162. Wax G„ Philput C. Fetal iniraeardial echogenic foci dose il matter which ventricle? H J. Ultrasound Med 1998 V. 17. № 3. P 141 -144,

163. Winston YG-, Honger 111 E.Q. Down syndrome and femur length // Amer. J Obstet Gynecol-1988, V. 159. P 1810.

164. Europian Study Group on Prenatal Diagnosis (Report). Recomendations and Protocols tor Prenatal Diagnosis it Bniselona: Dept. Obstet. Gynec, 1993. P. 61.