Оптимизация определения активности и прогноза артериита Хортона тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат наук Мешков, Алексей Дмитриевич

• Мешков, Алексей Дмитриевич
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Мешков, Алексей Дмитриевич

Оглавление

Список сокращений

Введение

Актуальность темы

Цель исследования

Задачи исследования 11 Научная новизна

11

Практическая значимость

Внедрение в практику

Апробация

Публикации

Положения, выносимые на защиту

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Эпидемиология

1.2 Классификация *

1.3 Этиология

1.4 Патоморфология

1.5 Патогенез

1.6 Клиническая картина

1.7 Диагностика

1.7.1 Лабораторные исследования

1.7.2 Биопсия височной артерии

1.7.3 Исследование глазного дна

1.7.4 Визуализирующие исследования *

1.8 Лечение

1.8.1 Глюкокортикостероиды

1.8.2 Цитостатические препараты

1.8.3 Антиагреганты

1.8.4 Оценка активности заболевания после начала лечения

1.9 Прогноз

Глава 2 Материалы и методы

2.1 Лабораторные методы

2.2 Ультразвуковые методы

2.3 Позитронно-эмиссионная томография

2.4 Биопсия височных артерий

2.5 Методы статистической обработки данных 36 Приложение 1. Опросник 38 Приложение 2. Бирмингемская шкала активности васкулита (ВVAS) 41 Приложение 3. Индекс повреждения при васкулите (VDI) *

Глава 3. Результаты исследования

3.1 Демографические данные

3.2 Диагностика

3.3 Течение болезни

3.3.1 Безренидивная выживаемость

3.3.2 Выживаемость

3.3.3 Морбидный фон

3.3.4 Ишемические осложнения после дебюта заболевания

3.3.5 Осложнения стероидной терапии »

3.4 Клиническая картина ГКА

3.4.1 Дебют заболевания

3.4.2 Конституциональные симптомы

3.4.3 Поражение органа зрения

3.4.4 Проявления ГКА после начала лечения

3.4.5 Данные осмотра

3.4.6 Обсуждение

3.5 Лабораторные показатели

3.5.1 Общий анализ крови

3.5.2 Биохимические показатели

3.5.3 Иммунологические показатели

3.5.4 Общий анализ мочи

3.5.5 Обсуждение

3.6 Лечение

3.6.1 Терапия ГКС

3.6.2 Цитостатическая терапия

3.6.3 Обсуждение

3.7 Индексы BVAS и VDI

3.8 Исследование ИЛ-6, ММР-9 и пентраксина 3 в плазме крови

3.8.1 Результаты

3.8.2 Обсуждение

3.9 Цветовое дуплексное сканирование височных артерий

3.9.1 Результаты

3.9.2 Обсуждение

3.9.3 Клиническое наблюдение

3.10 Ультразвуковое исследование глазного яблока и орбиты

3.11 Биопсия височной артерии

3.12 Позитронно-эмиссионная томография

3.13 Магнитно-резонансная томография

3.14 Предикторы благоприятного и неблагоприятного течения ГКА

4.1 Клиническая картина

4.2 Лабораторные показатели

4.3 Лечение ГКА *

4.4 Ультразвуковые визуализирующие исследования

4.5 Биопсия височной артерии

4.6 Позитронно-эмиссионная томография

4.7 Магнитно-резонансная ангиография

4.8 Индексы VDI иВVAS

4.9 Схема диагностики ГКА 128 Предикторы исхода ГКА

Выводы

Практические рекомендации *

Список использованной литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ACR Американская коллегия ревматологов

ANCA, АНЦА Антитела к цитоплазме нейтрофилов

BVAS Бирмингемсикий индекс активности васкулита

EULAR Европейская лига против ревматизма

НЬ Гемоглобин

IgA Иммуноглобулин А

IgG Иммуноглобулин G

IgM Иммуноглобулин М

VDI Индекс повреждений при васкулите

АД Артериальное давление

AKJI Антикардиолипиновые антитела

AJIT Аланинаминотрансфераза

АНФ Антинуклеарный фактор

ACT Аспартатаминотрансфераза

Ат Антитела

БВА Биопсия височной артерии

БЦА Брахиоцефальные артерии

В А Височные артерии

ВАК Высшая аттестационная комиссия

ГА Глазная артерия

ГГТ Гамма-глутамилтранспептидаза

ГИБП Генно-инженерные биологические препараты

ГКА Гигантоклеточный артериит, артериит Хортона

ГКС Глюкокортикоиды

ДНК Дезоксирибонуклеиновая кислота

ЗКЦА Задние короткие цилиарные артерии

ИБС Ишемическая болезнь сердца

ИЛ-6 Интерлейкин-6

ИФА Иммуноферментный анализ

ИФН Интерферон

КТ Компьютерная томография

ЛНГ Лихорадка неясного генеза

ЛОР Отоларинголог

ЛСК Линейная скорость кровотока

ММР-9 Матриксная металлопротеиназа 9 типа

МПК Минеральная плотность кости

MP Магнитно-резонансный

МРТ Магнитно-резонансная томография

НПВП Нестероидные противовоспалительные препараты

OAK Общий анализ крови

ОАМ Общий анализ мочи

ОИМ Острый инфаркт миокарда

ОНМК Острое нарушение мозгового кровообращения

ОШ Отношение шансов

ПБЦ Первичный билиарный цирроз

ПВА Поверхностная височная артерия

ПЗ Преднизолон

ПЭТ Позитронно-эмиссионная томография

РКИ Рандомизированные клинические исследования

РПМ Ревматическая полимиалгия

РФ Ревматоидный фактор

РФП Радиофармпрепарат

СА Слёзная артерия

СВ Слёзная вена

СО Стандартное отклонение

СОЭ Скорость оседания эритроцитов

СРБ С-реактивный белок

ТИА Транзиторная ишемическая атака

УЗ Ультразвуковой

УЗДГ Ультразвуковая допплерография

УЗИ Ультразвуковое исследование

ФДГ Фтордезоксиглюкоза

ФНО Фактор некроза опухоли

ЦАС Центральная артерия сетчатки

ЦВС Центральная вена сетчатки

ццк Цветовое допплеровское картирование

цдс Центральное дуплексное сканирование

ЩФ Щелочная фосфатаза

ЭДТА Этилендиаминтетрауксусная кислота

ЭКГ Электрокардиография

ЯК Язвенный колит

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация определения активности и прогноза артериита Хортона»

Введение

Актуальность темы

Артериит Хортона (гигантоклеточный, височный артериит, ГКА), дебютирует у лиц в возрасте старше 50 лет и характеризуется развитием необратимых инвалидизирующих последствий, в первую очередь, потери зрения на один или оба глаза (амавроз), а также инсультов, реже наблюдаются аневризма или расслоение аорты или других магистральных сосудов, что значительно ухудшает долгосрочный прогноз пациентов. Кроме того, данный васкулит приводит к нарастанию тяжести имеющихся у пациентов хронических заболеваний.

Вместе с тем, течение артериита Хортона может быть радикально улучшено благодаря

«

своевременно примененной патогенетической терапии, прежде всего, глюкокортикостероидам, хотя подходы к обоснованию их назначения в настоящее время остаются преимущественно эмпирическими и требуют в связи с этим оптимизации.

С точки зрения совершенствования тактики ведения артериита Хортона особое значение приобретает детализация прогнозирования его исходов, которая в настоящее время затруднена из-за отсутствия достоверных и однозначно интерпретируемых критериев, характеризующих воспалительную активность заболевания. Результаты проспективных клинических исследований демонстрируют низкую информативность большинства общепринятых маркеров острофазового ответа, в частности, скорости оседания эритроцитов (СОЭ) или сывороточного уровня С-реактивного белка[1]. В качестве перспективных лабораторных методов, которые могли бы быть использованы при артериите Хортона для уточнения его активности, называют также сывороточные уровень интерлейкина-6 [2], активность матриксных металлопротеиназ и пентраксина 3.

Несмотря на то, что результаты отдельных клинических исследований позиционируют с точки зрения диагностической значимости конкретные методы в схеме обследования пациентов с артериитом Хортона, четкая иерархия их в настоящее время не сформирована. Более того, сам по себе диагноз артериита Хортона наиболее часто устанавливают на основании выявления сочетания типичных клинических проявлений с лабораторными признаками острофазового ответа, однако такой подход не вполне приемлем как на этапе первичной диагностики, так и на этапе мониторирования течения болезни, что, в свою очередь, определяет актуальность исследований, которые позволили бы оценить целесообразность применения новых неинвазивных (дуплексное сканирование височных артерий, позитронно-эмиссионная томограф ия[3]) методов диагностики данного системного васкулита. Клиническое и прогностическое значение данных методов, безусловно, нуждается в дальнейшем уточнении.

Считающаяся «золотым стандартом» биопсия стенки височной артерии [4] далеко не всегда выполнима в условиях реальной клинической практики и, кроме того, показания к ее проведению на ранних стадиях артериита Хортона зачастую не очевидны

Для индивидуализации тактики определения показаний, выбора режима дозирования и продолжительности применения глюкокортиикостероидов и иммунодепрессантов при артериите Хортона особую актуальность приобретает оценка клинического и прогностического значения новых лабораторных показателей активности этой болезни, в том числе сывороточных концентраций интерлейкина-6 и активности матриксных металлопротеиназ, а также пентраксина-3 Совершенствование подходов к мониторированию течения артериита Хортона будет способствовать разработке рациональных принципов определения тактики ведения этого заболевания с повышением эффективности иммуносупрессивной терапии и минимизацией риска связанных с ее проведением нежелательных явлений

Цель исследования Цель исследования - изучение особенностей клинического течения, исходов и диагностического значения методов мониторирования активности артериита Хортона для оценки прогноза данного заболевания

Задачи исследования

1 Охарактеризовать диагностическое значение дуплексного сканирования и позитронно-эмиссионной томографии при артериите Хортона

2 Оценить значение определения сывороточных концентрации интерлейкина-6, активности матриксных металлопротеиназ и пентраксина-3 в мониторировании активности артериита Хортона *

3 Определить рациональную схему иммуносупрессивной терапии с характеристикой эффективности и безопасности глюкокортикостероидов и цитостатических препаратов

4 Описать долгосрочные исходы артериита Хортона с выделением факторов, обусловливающих его неблагоприятное течение

5 Описать клиническую картину, течение и осложнения артериита Хортона

Научная новизна

Комплексная оценка диагностического и прогностического значения общеклинических, лабораторных и инструментальных методов обследования при артериите Хортона ранее не проводилось Сравнительная характеристика данных методов позволить оптимизировать

диагностическую тактику, используемую для выявления артериита Хортона, особенно на ранних стадиях, когда можно предотвратить развитие тяжёлых необратимых последствий. Принципиальной новизной характеризуется также и определение сывороточной концентрации интерлейкина-6, активности матриксных металлопротеиназ и пентраксина-3 в зависимости от тяжести и активности артериита Хортона.

Практическая значимость

Течение артериита Хортона сопряжено с развитием тяжёлых необратимых поражений органа зрения (амаврозы) и центральной нервной системы (инсульты) в случае поздней диагностики васкулита и несвоевременного начала лечения. Кроме того, при длительном течении болезни без необходимого лечения возможно развитие аневризм и диссекции крупных артерий, что значительно ухудшает прогноз у таких больных. В клинической практике, однако, своевременная диагностика данного васкулита может быть затруднена[5] в связи с частым отсутствием ярких клинических проявлений или «скрытным» течением болезни, из-за чего возникает потребность в привлечении новых методов диагностики данного, васкулита и определения их роли в реальной клинической практики[6]. Кроме того,- диагностику заболевания может затруднять манифестация заболевания с симптомов, связанных непосредственно с обращениями к узким специалистам, например, офтальмологам[7]. Выполнение биопсии височной артерии зачастую затруднено в связи с соматическим состоянием или нежеланием пациента, хотя и является «золотым стандартом» диагностики. В то же время, дуплексное УЗ сканирование височных артерий является быстрым и дешёвым методом диагностики ГКА, легко применимым на практике и позволяющим верифицировать диагноз. Кроме того, в ряде случаев с вовлечением магистральных сосудов, несмотря на высокую стоимость, методом выбора для диагностики васкулита является позитронно-эмиссионная томография, целесообразность которой показана у больных с подозрением на ГКА с поражением экстракраниальных артерий.

Важным клиническим вопросом является ведение пациентов с ГКА после установления диагноза и достижения ремиссии. Крайне существенным является подбор минимально необходимой дозы ГКС в связи с быстрым развитием осложнений стероидной терапии у пожилых больных, в то время как недостаточный медикаментозный контроль заболевания может привести к его прогрессированию. «Классические» маркёры воспаления не всегда отражают активность заболевания, в качестве дополнительных маркёров возможно использование интерлейкина-6.

Результаты данного исследования могут способствовать совершенствованию ранней диагностики ГКА и оптимизации определения его активности с целью своевременного начала лечения и определения оптимального режима терапии для профилактики необратимых инвалидизирующих и угрожающих жизни осложнений васкулита

внедрение в практику

Результаты используются в работе ревматологического и терапевтического отделений УКБ№3 Первого МГМУ им ИМ Сеченова, в учебном процессе на кафедре внутренних, профессиональных заболеваний и пульмонологии Первого МГМУ им И М Сеченова

Апробация

Апробация работы состоялась 28 января 2015 г на заседании кафедры внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии МПФ, кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ Первого МГМУ им ИМ Сеченова и врачей УКБ №3 (Клиника нефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний им ЕМ Тареева) Материалы диссертации представлены на ANCA Workshop (Париж, 2013)

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, 3 — в журналах ВАК

Положения, выносимые на защиту

1 У большинства пациентов клиническая картина гигантоклеточного артериита неспецифична и распознается поздно (в среднем, через 3 месяца с момента дебюта первых признаков заболевания)

2 Цветовое дуплексное сканирование височных артерий следует считать возможным (при наличии утолщения стенок височных артерий чувствительность составляет 47,6%, специфичность - 85,7%, при наличии симптома «гало» специфичность достигает 100,0%, чувствительность снижается до 11,6%) методом диагностики гигантоклеточного артериита, позитронно-эмиссионную томографию - оптимальным методом диагностики гигантоклеточного артериита у пациентов без краниальных симптомов

3 Сывороточная концентрация интерлейкина-6 является высокоспецифичным маркером дифференциации ремиссии и высокой активности гигантоклеточного артериита, сывороточная активность металлопротеиназы-9 может быть использована для дифференциации ремиссии и умеренной активности гигантоклеточного артериита

4. Гигантоклеточный артериит характеризуется относительно благоприятным прогнозом, однако к 5 годам наблюдения частота тяжелых осложнений заболевания достигает 11%; к факторам неблагоприятного прогноза гигантоклеточного артериита относятся снижение кровотока в задних коротких цилиарных артериях (ОШ 9,6), а также транзиторная ишемическая атака, мозговой инсульт, острый инфаркт миокарда, перенесенный до дебюта гигантоклеточного артериита (ОШ 3,6).

5. У большинства больных гиганто клеточным артериитом применяют глюкокортикостероиды, позволяющие уменьшить воспалительную активность заболевания, у Уз из них - цитостатические препараты, назначаемые с целью уменьшения дозы глюкокортикостероидов без риска провокации рецидива заболевания и/или при недостаточной эффективности глюкокортикостероидов.

Глава 1. Обзор литературы

Гигантоклеточный артериит (артериит Хортона, ранее - височный артериит) -

системный гранулематозный васкулит с поражением сосудов крупного и среднего калибра, преимущественно аорты и ее ветвей Более чем в 40% случаев ГКА сочетается с ревматической полимиалгией[8, 9]

Впервые ГКА был описан клинически и охарактеризован морфологически в 1890 году под названием «артериит пожилых» Хортоном и соавт [10]

В настоящее время в соответствии с номенклатурой системных васкулитов, принятой на конференции в Чапел-Хилл [11] [12], рекомендовано употребление термина «гигантоклеточный», поскольку при данном васкулите далеко не всегда в патологический процесс вовлекаются височные артерии, а название болезни по имени автора рекомендовано

заменить на более информативное, основанное на морфологической картине заболевания

«

1.1 Эпидемиология

ГКА развивается у пациентов старше 50 лет, при этом наибольшая распространенность васкулита отмечается в возрасте 70-80 лет [13] Чаще болеют женщины, соотношение мужчин и женщин при данном васкулите составляет, по данным авторов, приблизительно 2-3 1 [13] Чаще ГКА поражает белых людей, наибольшее распространение ГКА было показано среди жителей скандинавских стран При сравнении распространенности васкулита в странах со смешанным населением частота развития васкулита у лиц африканского происхождения была в 7 раз меньше, чем у людей европейского происхождения [14] Также была продемонстрирована более высокая частота развития гигантоклеточного артериита у европейцев по сравнению с лицами монголоидной расы

Важно отметить связь ГКА и ревматической полимиалгии (РПМ) Приблизительно у пятой части пациентов с РПМ выявляется ГКА, в то время как у половины пациентов с ГКА отмечаются симптомы РПМ При этом симптомы РПМ могут развиться как до, так и во время и после дебюта ГКА [15]

В ряде исследований показано, что смертность у пациентов с ГКА не отличается от таковой у населения [16] Однако при исследовании группы из 14 пациентов с РПМ, 32 с ГКА и 32 сопоставимых по полу и возрасту лиц отечественными авторами при анализе кривых Каплана-Майера достоверных различий выявлено не было, однако после поправки на предикторы выживания (длительный прием НПВП, ГКС и лейкоцитурия) выживаемость

пациентов с ГКА и РПМ оказалась достоверно хуже Таким образом, авторы приходят к заключению, что прогноз у пациентов с ГКА и РПМ хуже, чем у сопоставимых лиц с сосудистой патологией, однако разница нивелируется длительной терапией ГКС [17] Необходимо отметить, что в случае развития аневризмы или диссекции аорты прогноз у таких пациентов существенно ухудшается[18] Кроме того, тяжелые зрительные нарушения (с развитием слепоты на один или оба глаза), хоть и не влияют на продолжительность жизни, являются инвалидизирующими осложнениями заболевания и приводят к существенному снижению способности пациента к самообслуживанию

1.2 Классификация

ГКА обычно классифицируется в соответствии с критериями Американской коллегии ревматологов (АСЫ) 1990 г

У пациента должны присутствовать не менее 3 из 5 нижеперечисленных критериев Возраст >50 лет,

• Вновь выявленная локализованная головная боль,

• Признаки поражения височной артерии чувствительность при пальпации или сниженная пульсация, не относящаяся к атеросклеротическому поражению сонных артерий,

СОЭ > 50 мм/час,

• Отклонения в показателях биопсии артерий результат биопсии показывает наличие васкулита, характеризующегося преобладанием мононуклеарной инфильтрации тканей, или гранулематозного воспаления, обычно с наличием гигантских многоядерных клеток [19]

Необходимо отметить, что критерии разрабатывались для выделения различных типов васкулитов, а не для дифференциальной диагностики ГКА и других заболеваний Таким образом, они должны быть использованы только для классификации, а не для. верификации диагноза у пациента с подозрением на ГКА Несмотря на то, что традиционно «золотым стандартом» диагностики ГКА считалась биопсия височной артерии, в настоящее время отношение специалистов к этому методу верификации диагноза неоднозначное [20] Обсуждается роль ультразвукового подтверждения артериита, целесообразность ПЭТ и МРТ для визуализации воспаления, а также клиническое значение различных лабораторных

маркёров, однако чёткой диагностической схемы, унифицированной для данной патологии, в настоящее время не разработано.

Диагноз РПМ устанавливается на основании сочетания клинический проявлений, повышения воспалительной активности по данным лабораторных исследований, быстрого ответа на глюкокортикоиды при условии исключения всех других возможных причин данного состояния. Зачастую диагностика РПМ представляет собой значительную трудность[21] [22]. Различные авторы предлагали варианты верификации диагноза РПМ, однако ни один из них не

получил полного признания. Новые классификационные критерии были разработаны совместно

«

АКР и ЕЦЬАК. (Европейская лига против ревматизма). Критерии РМП (АСЯ и ЕИЬАЮ

• Утренняя скованность более 45 мин (2 балла)

• Боль в области бёдер или ограничение подвижности (1 балл)

• Отрицательные РФ и/или антитела к циклическим цитрулинированным пептидам (2 балла)

• Отсутствие боли в периферических суставах (1 балл)

• Бурситы и/или синовиты по данным ультразвукового исследования суставов (1 балл)

При сумме баллов > 4 (>5 при проведении ультразвукового исследования) пациента можно классифицировать как страдающего РПМ. [23]

1.3 Этиология

Этиология ГКА неизвестна. В связи с циклическими колебаниями заболеваемости ГКА и её сезонными изменениями обсуждалась роль инфекционных агентов, однако в настоящее время очевидных доказательств роли определённого возбудителя с развитием данного васкулита не получено [24].

1.4 Патоморфология

К классическим морфологическим изменениям при гигантоклеточном артериите относят трансмуральное воспаление артериальной стенки, с разрывами внутренней эластической мембраны и утолщением интимы. У половины пациентов выявляют многоядерные гигантские клетки на границы интимы и медии. [25].

1.5 Патогенез

Воспалительный ответ при ГКА, возможно, запускается дендритными клетками, расположенными на границе интимы и медии. Дендритные клетки в нор'ме выявляют инфекционные агенты и активируются, выделяя различные хемокины для привлечения лимфоцитов и макрофагов в клеточную стенку. [26]. Дендритные клетки воспалённых артерий у пациентов с ГКА также имеют активированный фенотип, хотя причина их активации неизвестна [27].

Особое значение при ГКА имеют продуцируемые макрофагами провоспалительный цитокин интерлейкин-6 [28], [29] и матриксные протеиназы [30], которые приводят к повреждению ткани. Тканевая продукция интерлейкина-6 связана с сильным системным воспалительным ответом, однако в ряде исследований показана защитная роль интерлейкина-6 [31]: интерлейкин-6 обладает проангиогенным эффектом, который может противодействовать стенозирующему действию ИФН-гамма.

Матриксные металлопротеиназы 2 и 9 разрушают эластин, что может приводить к деструкции внутреннего эластического слоя - типичного морфологического признака ГКА. Обсуждается значение данных маркёров в клинической практике [30].

Пентраксины - суперсемейство белков острой фазы с характерной циклической структурой. К широко известным пентраксинам относится, например, С-реактивный белок (СРБ). Провоспалительные цитокины, например, интерлейкин-6, ускоряют синтез СРБ в гепатоцитах. Пентраксин 3 - сывороточный белок семейства пентраксинов, обеспечивающий защиту организма от грибов, бактерий и вирусов [32]. Также пентраксин-3 является маркёром сосудистого повреждения [33]. В ряде работ была продемонстрирована связь »повышенного сывороточного уровня пентраксина-3 и ишемических осложнений ГКА [34].

1.6 Клиническая картина

Примерно две трети больных ГКА предъявляют жалобы на головную боль. Обычно головная боль локализована в височной области, с одной или двух сторон, однако может наблюдаться и в других областях, и характеризуется рефрактерностью к стандартным анальгетикам [25]. Примерно половину больных беспокоит нарушение чувствительности и парестезии в области волосистой части головы, примерно столько же больных жалуется на «перемежающуюся хромоту» нижней челюсти - боль в области височных мышц, усиливающуюся при жевании, и связанную с ишемией жевательных мышц[35]. Полная или частичная потеря зрения происходит у 20% больных, большей частью в дебюте заболевания [15]. Потеря зрения обычно вызвана передней ишемией зрительного нерва из-за вовлечения

задних ресничных артерий или, реже, вследствие тромбоза центральной артерии сетчатки [36]. Наиболее редко зрительные нарушения развиваются из-за задней ишемии зрительного нерва или нарушения кровообращения в коре головного мозга. Amaurosis fugax, внезапная, но обратимая потеря зрения на один или оба глаза, наблюдается примерно у 10%^ больных, и в половине случаев приводит к слепоте [15]. Поражение органа зрения у пациентов с ГКА требует обязательного обследования офтальмологами[37]. Церебро-васкулярные поражения наблюдаются реже, чем офтальмологические, и связаны, в основном, со стенозированием сонных или позвоночных артерий вследствие васкулита. К факторам риска ишемических осложнений относят умеренный, но не самый высокий уровень воспалительных цитокинов, больший возраст на момент установки диагноза, гипертензию, ИБС и отсутствие системных проявлений болезни [38], [39]. Кроме того, у больных с ишемическими нарушениями вследствие васкулита в дебюте заболевания риск их повтора примерно в 6 раз выше [40]. Своевременно установленный диагноз с последующим началом патогенетической терапии позволяет предотвратить развитие необратимых ишемических поражений. Приблизительно у половины больных наблюдаются такие общие конституциональные проявления болезни, как лихорадка, слабость и снижение веса [41]. Несмотря на то, что повышение температуры обычно умеренное, у некоторых больных лихорадка может достигать 39-40 С и являться основным симптомом болезни. Примерно у 10% больных может наблюдаться кашель и боли в горле, которые, по-видимому, связаны с ишемией в области гортани [42].

У одной пятой больных в патологический процесс вовлекаются аорта и её магистральные ветви, с развитием таких клинических проявлений, как шум в проекции крупных сосудов и признаками ишемии конечностей [43]. При «Такаясу-подобном» варианте течения ГКА у больных могут формироваться аневризмы и стенозы артерий, которые

значительно ухудшают прогноз данной группы пациентов [44]. Клинические проявления

«

васкулита магистральных сосудов могут появиться лишь через 3-4 года после дебюта болезни, что делает важным выявление данного варианта течения ГКА на ранних стадиях. Для этого возможно использование ПЭТ с меченной фтордезоксиглюкозой или МРТ для выявления отёка сосудистой стенки. Было показано, что повышенный захват радиофармпрепарата при ПЭТ в проекции грудной аорты ассоциирован с последующим увеличением диаметра аорты. Важно отметить, что в одном наблюдении было установлено, что последующее формирование дилатации аорты чаще наблюдалось у больных с низким воспалительным ответом [45]. В ряде исследований высказываются сомнения относительно роли постоянного высокого

воспалительного ответа в развитии дилатаций и аневризм и предполагается, что в развитии ремоделирования сосудистой стенки, возможно, участвуют другие механизмы [45]

У пациентов с «Такаясу-подобным» вариантом течения ГКА реже отмечаются симптомы, связанные с поражением артерий головы и чаще выявляются отрицательные результаты биопсии височной артерии [43], однако риск диссекции аорты существенно выше, чем у пациентов с ГКА «классического» течения [46]

«

Примерно у 40% больных с ГКА наблюдается РПМ К редким проявлениям ГКА относят некрозы языка и волосистой части головы, периферическую невропатию, отеки лица, слуховые и вестибулярные нарушения, а также диплопию [47]

При осмотре больного обычно выявляют болезненные, уплотненные, узловатые височные артерии, иногда с гиперемией кожных покровов над ними Пульс на височных артериях может отсутствовать или быть существенно сниженным У больных с «Такаясу»-подобным вариантом течения васкулита может выслушиваться шум в проекции крупных артерий [44]

Ревматическая полимиалгия характеризуется болями, длительной утренней скованностью в плечах, шее и тазовом поясе [15] Почти все больные сообщают о болях в области плеч и порядка 50-70% - о болях в шее или тазовом поясе При этом боль обычно двусторонняя, усиливается ночью и при движении У многих больных наблюдаются конституциональные симптомы К более специфичным признакам относятся синдром запястного канала, в то время как артрит может наблюдаться в основном в коленных суставах и суставах запястья у Уа больных [48] Иногда в процесс вовлекаются пястно-фаланговые суставы Артрит носит асимметричный, неэрозивный, самоограничивающийся характер и быстро регрессирует при лечении небольшими дозами глюкокортикостероидов При осмотре можно обнаружить болезненное ограничение подвижности в плечевом суставе без признаков синовита или выпота в полости сустава У пациентов с поражением дистальных суставов можно выявить их болезненность и отечность .

ГКА и РПМ наблюдаются вместе чаще, чем это можно предположить [49] Приблизительно у 4% больных с РПМ и без каких-либо симптомов ГКА при биопсии височных артерий обнаруживаются изменения, характерные для ГКА [50] Кроме того, примерно у трети больных с РПМ при ПЭТ выявляется воспаление крупных артерий [51] Эти данные наводят на мысль о том, что РПМ и ГКА могут являться двумя крайними проявлениями одной болезни

Тем не менее, у пациентов с РПМ нет повышенного риска ишемических осложнений. Наоборот, у трети больных с РПМ с позднее проявившими симптомами поражения артерий головы в рамках васкулита ишемические осложнения наблюдались примерно в 27% [52].

1.7 ДИАГНОСТИКА

1.7.1 Лабораторные исследования

Хорошо известны такие маркёры воспалительного ответа, как СОЭ и СРБ. Обычно

отмечается их повышения в 2 - 10 раз по сравнению с верхней границей нормы [25], [15]. Тем не менее, у некоторых больных СОЭ, и, реже, СРБ находятся в пределах нормы, что не исключает диагноз ГКА [53]. При оценке активности заболевания СРБ является более чувствительным маркёром воспаления, чем СОЭ [54]. Давно известно, что обестрения ГКА обычно сопровождаются повышением воспалительных маркёров [55]. Тем не менее, повышение воспалительных маркёров не всегда ассоциировано с активностью болезни, и не должно являться единственным критерием для определения дальнейшей тактики лечения, за исключением пациентов с офтальмологическими проявлениями ГКА. Также может отмечаться повышение активности щелочной фосфатазы или выявляться антикардиолипиновые антитела, однако данные отклонения обычно быстро нормализуются на фоне лечения ГКС [56], [57].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Мешков, Алексей Дмитриевич, 2015 год

Список использованной литературы

1 Cantini, F , et al, Diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Drugs Aging, 2008 25(4) p 281-97

2 Weyand, CM, et al, Treatment of giant cell arteritis: interleukin-6 as a biologic marker of disease activity. Arthritis Rheum, 2000 43(5) p 1041-8

3 Henes, JC, et al, [18F] FDG-PET/CT as a new and sensitive imaging method for the diagnosis of large vessel vasculitis. Clin Exp Rheumatol, 2008 26(3 Suppl 49) p S47-52

4 Kent, R В , 3rd and L Thomas, Temporal artery biopsy. Am Surg, 1990 56(1) p 16-21

5 Фомин, В В , et al, Артериит хортона как причина лихорадки неясного генеза у пожилого больного. Фарматека, 2012(14) р 9-13

6 Мешков, АД, et al, Гигантоклеточный артериит: трудности диагностики и методы лечения. Клин фармакол тер, 2014 23(2) р 48-54

7 Чичикова, Н, et al, Трудности диагностики: внезапная потеря зрения при гигантоклеточном артериите. Врач, 2014(12) р 38-42

8 Семенкова, Е Н , Системные васкулиты 1988, Москва Медицина 54

9 Бунчук, Н В , Ревматические заболевания пожилых 2014 МедПресс-Информ

10 Boes, С J, Bayard Horton's climcopathological description of giant cell (temporal) arteritis. Cephalalgia, 2007 27(1) p 68-75

11 Jennette, J С , Overview of the 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference nomenclature of vasculitides. Clin Exp Nephrol, 2013 17(5) p 603-6

12 Новиков, ПИ, EH Семенкова, and С В Моисеев, Современная номенклатура системных васкулитов. Клин фармакол тер, 2013 22(1) р 70-74

13 Gonzalez-Gay, М А , et al, Epidemiology of giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica. Arthritis Rheum, 2009 61(10) p 1454-61

14 Smith, С A , W J Fidler, and R S Pinals, The epidemiology of giant cell arteritis. Report of a ten-year study in Shelby County, Tennessee. Arthritis Rheum, 1983 26(10) p 1214-9

15 Salvarani, С , F Cantini, and G G Hunder, Polymyalgia rheumatica and giant-cell arteritis. Lancet, 2008 372(9634) p 234-45

16 Pipitone. N . et al. Long-term outcome of giant cell arteritis. Clin Exp Rheumatol, 2006 24(2 Suppl 41) p S65-70

17 Глазунов, А В , E В Жиляев, and Ф А Толдиева, Продолжительность жизни больных с ревматической полимиалгией и гигантоклеточным артериитом• результаты длительного наблюдения. Начун-практ ревм, 2006(2) р 1

18 Nuenninghoff, DM, et al, Mortality of large-artery complication (aortic aneurysm, aortic dissection, and/or large-artery stenosis) in patients with giant cell arteritis: a population-based study over 50years. Arthritis Rheum, 2003 48(12) p 3532-7

19 Hunder, GG, et al, The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of giant cell arteritis. Arthritis Rheum, 1990 33(8) p 1122-8

20 Drehmer, T J , et al, Diagnostic and management trends of giant cell arteritis: a physician survey. J Rheumatol, 2005 32(7) p 1283-9

21 Овчаренко, СИ, et al, Сложности диагностики ревматической полимиалгии. Трудн пац, 2010(6) р 23-26

22 Овчаренко, СИ, И С Щедрина, and М П Троицкая, Ревматическая' полимиалгия: сложности диагностики. Леч врач, 2011(4) р 33-37

23 Dasgupta, В , et al, 2012 provisional classification criteria for polymyalgia rheumatica a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Ann Rheum Dis, 2012 71(4) p 484-92

24 Pipitone, N and С Salvarani, The role of infectious agents in the pathogenesis of vasculitis. Best Pract Res Clin Rheumatol, 2008 22(5) p 897-911

25 Salvarani, С , et al, Polymyalgia rheumatica and giant-cell arteritis. N Engl J Med, 2002 347(4) p 261-71

26 Weyand, С M and J J Goronzy, Arterial wall injury in giant cell arteritis. Arthritis Rheum, 1999 42(5) p 844-53

27 Weyand, С M , et al, Vascular dendritic cells in giant cell arteritis. Ann N Y Acad Sci, 2005 1062 p 195-208

28 Wagner, A D , J J Goronzy, and С M Weyand, Functional profile of tissue-infiltrating and circulating CD68+ cells in giant cell arteritis. Evidence for two components of the disease. J Clin Invest, 1994 94(3) p 1134-40

29 Hernandez-Rodriguez, J , et al, Tissue production of pro-inflammatory cytokines (IL-lbeta, TNFalpha and IL-6) correlates with the intensity of the systemic inflammatory response and with corticosteroid requirements in giant-cell arteritis. Rheumatology (Oxford), 2004 43(3) p 294-301

30 Rodriguez-Pla, A, et al, Metalloproteinase-2 and -9 in giant cell arteritis: involvement in vascular remodeling. Circulation, 2005 112(2) p 264-9

31 Hernandez-Rodriguez, J , et al, Elevated production of interleukin-6 is associated with a lower incidence of disease-related ischemic events in patients with giant-cell arteritis: angiogenic activity of interleukin-6 as a potential protective mechanism. Circulation, 2003 107(19) p 2428-34

32 Bottazzi, В , et al, An integrated view of humoral innate immunity: pentraxins as a paradigm. Annu Rev Immunol, 2010 28 p 157-83

33 Maugeri, N, et al, Translational mini-review series on immunology of vascular disease: mechanisms of vascular inflammation and remodelling in systemic vasculitis. Clin Exp Immunol, 2009 156(3) p 395-404

34 Baldini, M , et al, Selective up-regulation of the soluble pattern-recognition receptor pentraxin 3 and of vascular endothelial growth factor in giant cell arteritis: relevance for recent optic nerve ischemia. Arthritis Rheum, 2012 64(3) p 854-65

35 Paraskevas, КI, et al, Oral and ocular/orbital manifestations of temporal arteritis: a disease with deceptive clinical symptoms and devastating consequences. Clin Rheumatol, 2007 26(7) p 1044-8

36 Hayreh, S S , P A Podhajsky, and В Zimmerman, Ocular manifestations of giant cell arteritis. Am J Ophthalmol, 1998 125(4) p 509-20

37 Терещенко, ИВ, О Я Кузнецова, and С Г Гилева, Поражение органа зрения при болезни Хортона. Вестник офтальмологии 2010 3(45-48)

38 Salvarani, С , et al, Risk factors for severe cranial ischaemic events in an Italian population-based cohort of patients with giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford), 2009 48(3) p 2503

39 Hernandez-Rodriguez, J , et al, A strong initial systemic inflammatory response is associated with higher corticosteroid requirements and longer duration of therapy in patients with giant-cell arteritis. Arthritis Rheum, 2002 47(1) p 29-35

40 Gonzalez-Gay, M A , et al, Permanent visual loss and cerebrovascular accidents in giant cell arteritis: predictors and response to treatment. Arthritis Rheum, 1998 41(8) p 1497-504

41 Calamia, К T and G G Hunder, Giant cell arteritis (temporal arteritis) presenting as fever of undetermined origin. Arthritis Rheum, 1981 24(11) p 1414-8

42 Olopade, С О , M Sekosan, and D E Schraufnagel, Giant cell arteritis manifesting as chronic cough andfever of unknown origin. Mayo Clin Proc, 1997 72(11) p 1048-50

43 Brack, A, et al, Disease pattern m cranial and large-vessel giant cell arteritis. Arthritis Rheum, 1999 42(2) p 311-7

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

Nuenninghoff, DM, et al, Incidence and predictors of large-artery complication (aortic aneurysm, aortic dissection, and/or large-artery stenosis) in patients with giant cell arteritis: a population-based study over 50 years. Arthritis Rheum, 2003 48(12) p 3522-31 Garcia-Martinez, A, et al, Development of aortic aneurysm/dilatation during the followup of patients with giant cell arteritis: a cross-sectional screening offifty-four prospectively followed patients. Arthritis Rheum, 2008 59(3) p 422-30

Bongartz, T and E L Matteson, Large-vessel involvement in giant cell arteritis. Curr Opin Rheumatol, 2006 18(1) p 10-7

Stone, J H, Vasculitis: a collection of pearls and myths. Rheum Dis Clin North Am, 2007 33(4) p 691-739, v

Salvarani, C , et al, Distal musculoskeletal manifestations in polymyalgia rheumatica: a prospective followup study. Arthritis Rheum, 1998 41(7) p 1221-6

Hunder, G G, The early history of giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica: first descriptions to 1970. Mayo Clin Proc, 2006 81(8) p 1071-83

Gonzalez-Gay, M A, et al, Giant cell arteritis without clinically evident vascular involvement in a defined population. Arthritis Rheum, 2004 51(2) p 274-7

Blockmans, D , et al, Repetitive 18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in isolated polymyalgia rheumatica: a prospective study in 35 patients. Rheumatology (Oxford), 2007 46(4) p 672-7

Hernandez-Rodriguez, J , et al, Development of ischemic complications in patients with giant cell arteritis presenting with apparently isolated polymyalgia rheumatica: study of a series of 100patients. Medicine (Baltimore), 2007 86(4) p 233-41

Eshaghian, J and J A Goeken, C-reactive protein in giant cell (cranial, temporal) arteritis Ophthalmology, 1980 87(11) p 1160-6

Salvarani, C , et al, Laboratory investigations useful in giant cell arteritis and Takayasu's arteritis. Clin Exp Rheumatol, 2003 21(6 Suppl 32) p S23-8

Kyle, V , T E Cawston, and B L Hazleman, Erythrocyte sedimentation rate and C reactive protein in the assessment of polymyalgia rheumatica/giant cell arteritis on presentation and during follow up. Ann Rheum Dis, 1989 48(8) p 667-71

Duhaut, P , et al, Anticardiohpin antibodies and giant cell arteritis: a prospective, multicenier case-control study. Groupe de Recherche sur I'Arterite a Cellules Geantes. Arthritis Rheum, 1998 41(4) p 701-9

Kyle, V, E P Wraight, and B L Hazleman, Liver scan abnormalities in polymyalgia rheumatica/giant cell arteritis. Clin Rheumatol, 1991 10(3) p 294-7

Schmidt, W A, Current diagnosis and treatment of temporal arteritis. Curr.Treat Options Cardiovasc Med, 2006 8(2) p 145-51

Cid, M C , et al, Association between strong inflammatory response and low risk of developing visual loss and other cranial ischemic complications m giant cell (temporal) arteritis. Arthritis Rheum, 1998 41(1) p 26-32

Hayreh, S S , et al, Giant cell arteritis: validity and reliability of various diagnostic criteria. Am J Ophthalmol, 1997 123(3) p 285-96

Parikh, M, et al, Prevalence of a normal C-reactive protein with an elevated erythrocyte sedimentation rate in biopsy-proven giant cell arteritis. Ophthalmology, 2006 113(10) p 1842-5

Gonzalez-Gay, MA, et al, Giant cell arteritis: laboratory tests at the time of diagnosis in a series of 240patients. Medicine (Baltimore), 2005 84(5) p 277-90

Foroozan, R, et al, Thrombocytosis m patients with biopsy-proven giant cell arteritis Ophthalmology, 2002 109(7) p 1267-71

Goronzy, J J and C M Weyand, Cytokines in giant-cell arteritis. Cleve Clin J Med, 2002 69 Suppl 2 p SII91-4

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

Klein, R G, et al, Skip lesions in temporal arteritis. Mayo Clin Proc, 1976 51(8) p 504-10 Karahaliou, M, et al, Colour duplex sonography of temporal arteries before decision for biopsy: a prospective study in 55 patients with suspected giant cell arteritis. Arthritis Res Ther, 2006 8(4) p R116

Salvarani, С and G G Hunder, Giant cell arteritis with low erythrocyte sedimentation rate: frequency of occurence in a population-based study. Arthritis Rheum, 2001 45(2) p 140-5 Narvaez, J , et al, Influence of previous corticosteroid therapy on temporal artery biopsy yield in giant cell arteritis. Semin Arthritis Rheum, 2007 37(1) p 13-9

Breuer, G S , G Nesher, and R Nesher, Rate of discordant findings in bilateral temporal artery biopsy to diagnose giant cell arteritis. J Rheumatol, 2009 36(4) p 794-6 Rucker, J С , V Biousse, and N J Newman, Ischemic optic neuropathies. Curr Opin Neurol, 2004 17(1) p 27-35

Lessell, S, Nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy: enigma variations. Arch Ophthalmol, 1999 117(3) p 386-8

Pipitone, N , A Versari, and С Salvarani, Role of imaging studies in the diagnosis and follow-up of large-vessel vasculitis: an update. Rheumatology (Oxford), 2008 47(4) p 403-8 Schmidt, W A, et al, Color duplex ultrasonography in the diagnosis of temporal arteritis N Engl J Med, 1997 337(19) p 1336-42

Ball, E L , et al, Role of ultrasonography in the diagnosis of temporal arteritis. Br J Surg, 2010 97(12) p 1765-71

Arida, A , et al, The diagnostic value of ultrasonography-derived edema of the temporal artery wall in giant cell arteritis: a second meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord, 2010 11 p 44

Bley, T A , et al, Assessment of the cranial involvement pattern of giant cell arteritis with 3T magnetic resonance imaging. Arthritis Rheum, 2005 52(8) p 2470-7

Новиков, ПИ, et al, Синдром Такаясу при болезни Хортона. Клин мед, 2010 88(3) р 70-73

Манукова, В А, et al, Значение позитронно-эмиссионной томографии с 18F-фтордезокси-глюкозой в диагностике и контроле лечения системных васкулитов. Кремл мед клин вестн, 2011(1) р 63-67

Рудас, М С , А В Гордеев, and Ю А Ускова, Возможности позитронно-эмиссионной томографии в диагностике и контроле эффективности терапии гигантоклеточного артериита. Тер арх, 2008(10) р 93-94

Walter, MA, et al, The value of [I8FJFDG-PET in the diagnosis of large-vessel vasculitis and the assessment of activity and extent of disease. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2005 32(6) p 674-81

Balink, H , et al, The role of 18F-FDG PET/CT in large-vessel vasculitis: appropriateness of current classification criteria? Biomed Res Int, 2014 2014 p 687608

Pipitone, N and С Salvarani, Improving therapeutic options for patients with giant cell arteritis. Curr Opin Rheumatol, 2008 20(1) p 17-22

Sailler, L , et al, [Non-complicatedHorton's disease: initial treatment with methylprednisolone 500 mg/day bolus for three days followed by 20 mg/day prednisone-equivalent. Evaluation of 15patients]. Rev Med Interne, 2001 22(11) p 1032-8

Kyle, V and В L Hazleman, Treatment of polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis I. Steroid regimens in the first two months. Ann Rheum Dis, 1989 48(8) p 658-61 Delecoeuillerie, G, et al, Polymyalgia rheumatica and temporal arteritis, a retrospective analysis of prognostic features and different corticosteroid regimens (11 year survey of 210 patients). Ann Rheum Dis, 1988 47(9) p 733-9

Hunder, G G , et al, Daily and alternate-day corticosteroid regimens in treatment of giant cell arteritis: comparison in a prospective study. Ann Intern Med, 1975 82(5) p 613-8

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

Mukhtyar, C , et al, EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis, 2009 68(3) p 318-23

Mazlumzadeh, M , et al, Treatment of giant cell arteritis using induction therapy with highdose glucocorticoids: a double-blind, placebo-controlled, randomized prospective clinical trial. Arthritis Rheum, 2006 54(10) p 3310-8

Dasgupta, B , et al, BSR and BHPR guidelines for the management of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford), 2010 49(8) p 1594-7

Pipitone, N, L Boiardi, and C Salvarani, Are steroids alone sufficient for the treatment of giant cell arteritis? Best Pract Res Clin Rheumatol, 2005 19(2) p 277-92 Huston, K A, et al, Temporal arteritis: a 25-year epidemiologic, clinical, and pathologic study. Ann Intern Med, 1978 88(2) p 162-7

Lundberg, I and E Hedfors, Restricted dose and duration of corticosteroid treatment in patients with polymyalgia rheumatica and temporal arteritis. J Rheumatol, 1990 17(10) p 1340-5

Graham, E , et al, Prognosis in giant-cell arteritis. Br Med J (Clin Res Ed), 1981 282(6260) p 269-71

Hayreh, S S and B Zimmerman, Visual deterioration in giant cell arteritis patients while on high doses of corticosteroid therapy. Ophthalmology, 2003 110(6) p 1204-15 * Kyle, V and B L Hazelman, Stopping steroids in polymyalgia rheumatica .and giant cell arteritis. BMJ, 1990 300(6721) p 344-5

Dasgupta, B , et al, BSR and BHPR guidelines for the management ofpolymyalgia rheumatica. Rheumatology (Oxford), 2010 49(1) p 186-90

Proven, A, et al, Glucocorticoid therapy in giant cell arteritis: duration and adverse outcomes. Arthritis Rheum, 2003 49(5) p 703-8

Gabriel, S E, et al, Adverse outcomes of antiinflammatory therapy among patients with polymyalgia rheumatica. Arthritis Rheum, 1997 40(10) p 1873-8

De Silva, M and B L Hazleman, Azathioprine in giant cell arteritis/polymyalgia rheumatica: a double-blind study. Ann Rheum Dis, 1986 45(2) p 136-8

Spiera, R F , et al, A prospective, double-blind, randomized, placebo controlled trial of methotrexate in the treatment of giant cell arteritis (GCA). Clin Exp Rheumatol, 2001 19(5) p 495-501

Jover, J A , et al, Combined treatment of giant-cell arteritis with methotrexate and prednisone, a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med, 2001 J 34(2) p 10614

Hoffman, G S , et al, A multicenter, randomized, double-blind, placebo-coritrolled trial of adjuvant methotrexate treatment for giant cell arteritis. Arthritis Rheum, 2002 46(5) p 130918

Mahr, AD , et al, Adjunctive methotrexate for treatment of giant cell arteritis• an individual patient data meta-analysis. Arthritis Rheum, 2007 56(8) p 2789-97

van der Veen, M J , et al, Can methotrexate be used as a steroid sparing agent in the treatment of polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis ? Ann Rheum Dis, 1996 55(4) p 218-23 Caporali, R , et al, Prednisone plus methotrexate for polymyalgia rheumatica: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med, 2004 141(7) p 493-500 Schaufelberger, C , R Andersson, and E Nordborg, No additive effect of cyclosporin A compared with glucocorticoid treatment alone in giant cell arteritis: results of an open, controlled, randomized study. Br J Rheumatol, 1998 37(4) p 464-5

Schaufelberger, C , et al, No additional steroid-sparing effect of cyclosporine A in giant cell arteritis. Scand J Rheumatol, 2006 35(4) p 327-9

Doury, P , et al, The use of dapsone in the treatment of giant cell arteritis afid polymyalgia rheumatica Arthritis Rheum, 1983 26(5) p 689-90

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

de Vita, S , et al, Treatment of giant cell arteritis with cyclophosphamide pulses. J Intern Med, 1992 232(4) p 373-5

Nesher, G and M Sonnenblick, Steroid-sparing medications in temporal arteritis—report of three cases and review of 174 reported patients. Clin Rheumatol, 1994 13(2) p 289-92 Diamantopoulos, A P , H Hetland, and G Myklebust, Leflunomide as a corticosteroid-sparing agent in giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica: a case series. Biomed Res Int, 2013 2013 p 120638

Мухин, HA, et al, Оценка краткосрочной эффективности и .безопасности биологических препаратов при различных ревматических заболеваниях — опыт многопрофильного терапевтического стационара. Научн-практ ревм, 2013 51(2) р 138-144

Hoffman, G S , et al, Infliximab for maintenance of glucocorticosteroid-induced remission of

giant cell arteritis: a randomized trial. Ann Intern Med, 2007 146(9) p 621-30

Salvarani, С , et al, Infliximab plus prednisone or placebo plus prednisone for the initial

treatment of polymyalgia rheumatica • a randomized trial. Ann Intern Med, 2007 146(9) p

631-9

Kreiner, F and H Galbo, Effect of etanercept in polymyalgia rheumatica: a randomized controlled trial. Arthritis Res Ther, 2010 12(5) p R176

Martinez-Taboada, V M, et al, A double-blind placebo controlled trial of etanercept in patients with giant cell arteritis and corticosteroid side effects. Ann Rheum Dis, 2008 67(5) p 625-30

Salvarani, С , et al, Treatment of refractory polymyalgia rheumatica with infliximab: a pilot study. J Rheumatol, 2003 30(4) p 760-3

Cantini, F , et al, Treatment of longstanding active giant cell arteritis with infliximab: report of four cases. Arthritis Rheum, 2001 44(12) p 2933-5

Watson, P and H Gaston, Response to 'Effect of etanercept in polymyalgia rheumatica: a randomized controlled trial'. Arthritis Res Ther, 2011 13(2) p 403

Salvarani, С , et al, Tocilizumab: a novel therapy for patients with large-vessel vasculitis. Rheumatology (Oxford), 2012 51(1) p 151-6

Isik, M , et al, Tocilizumab for giant cell arteritis: an amazing result. Rheumatol Int, 2013 33(11) p 2961-2

Seitz, M, et al, Rapid induction of remission in large vessel vasculitis by IL-6 blockade A case series. Swiss Med Wkly, 2011 141 p wl3156

Abud-Mendoza, С , et al, Therapy with statins in patients with refractory rheumatic diseases: a preliminary study. Lupus, 2003 12(8) p 607-11

Nesher, G , et al, Low-dose aspirin and prevention of cranial ischemic complications in giant cell arteritis. Arthritis Rheum, 2004 50(4) p 1332-7

Lee, M S , et al, Antiplatelet and anticoagulant therapy in patients with giarft cell arteritis. Arthritis Rheum, 2006 54(10) p 3306-9

Narvaez, J, et al, Impact of antiplatelet therapy in the development of severe ischemic complications and in the outcome of patients with giant cell arteritis. Clin Exp Rheumatol, 2008 26(3 Suppl 49) p S57-62

Leeb, В F , et al, EULAR response criteria for polymyalgia rheumatica' results of an initiative of the European Collaborating Polymyalgia Rheumatica Group (subcommittee of ESCISIT). Ann Rheum Dis, 2003 62(12) p 1189-94

Leeb, В F and H A Bird, A disease activity score for polymyalgia rheumatica. Ann Rheum Dis, 2004 63(10) p 1279-83

Matteson, EL, et al, Patient-reported outcomes in polymyalgia rheumatica J Rheumatol, 2012 39(4) p 795-803

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

Danesh-Meyer, H , P J Savino, and G G Gamble, Poor prognosis of visuaT outcome after

visual loss from giant cell arteritis. Ophthalmology, 2005 112(6) p 1098-103 •

Hayreh, S S and В Zimmerman, Management of giant cell arteritis. Our 27-year clinical

study: new light on old controversies. Ophthalmologic^ 2003 217(4) p 239-59

Chan, С С , M Paine, and J O'Day, Predictors of recurrent ischemic optic neuropathy in giant

cell arteritis. J Neuroophthalmol, 2005 25(1) p 14-7

Акимов, ВС, et al, Случай гигантоклеточного артериита, проявившегося дорсолатеральным медуллярным инфарктом мозга. Научн-практ ревм, 2014(5) р 578581

Gonzalez-Gay, М А, et al, Strokes at time of disease diagnosis in a series of287 patients with biopsy-proven giant cell arteritis. Medicine (Baltimore), 2009 88(4) p 227-35 Жиляев, E В, Инфаркт миокарда как следствие васкулита коронарных артерий. Сердце, 2008 7(4) р 200-206

Жиляев, Е В , Коронариит как причина инфаркта. Мед вести МВД, 2010(1) р 25-32 Duhaut, Р, et al, Giant cell arteritis and cardiovascular risk factors: a multicenter, prospective case-control study. Groupe de Recherche sur VArterite a CeUules Geantes. Arthritis Rheum, 1998 41(11) p 1960-5

Le Page, L, et al, [Incidence of cardiovascular events in giant cell arteritis: preliminary results of a prospective double cohort study (GRACG)J. Rev Med Interne, 2006 27(2) p 98105

Gonzalez-Juanatey, С , et al, Atherosclerosis in patients with biopsy-proven giant cell arteritis. Arthritis Rheum, 2007 57(8) p 1481-6

Моисеев, С В, et al, Частота сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с системными васкулитами. Клин фармакол тер, 2011 20(3) р 30-34

Стрижаков, Л А, О Г Кривошеев, and Е Н Семенкова, Поражение сердца при системных васкулитах: Кли ника, диагностика, лечение. Клин мед, 2006 84(12) р 8-12 Логинова, Т К, ГА Малявина, and И В Новиков, Гигантоклеточный артериит у больного с малигнизированными полипами сигмовидной кишки (клиническое наблюдение). Клиницист, 2008(2) р 34-38

Segarra, М, et al, Gelatinase expression and proteolytic activity in giant-cell arteritis. Ann Rheum Dis, 2007 66(11) p 1429-35

Ilan, Y and E Ben-Chetrit, Liver involvement in giant cell arteritis. Clin Rheumatol, 1993 12(2) p 219-22

Prieto-Gonzalez, S, et al, Positron emission tomography assessment of large vessel inflammation in patients with newly diagnosed, biopsy-proven giant cell arteritis: a prospective, case-control study. Ann Rheum Dis, 2014 73(7) p 1388-92 Blockmans, D , et al, Repetitive 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in giant cell arteritis: a prospective study of 35 patients. Arthritis Rheum, 2006 55(1) p 131-7 Forster, S , et al, Patterns of extracranial involvement in newly diagnosed giant cell arteritis assessed by physical examination, colour coded duplex sonography and FDG-PET. Vasa, 2011 40(3) p 219-27

Chandran, A , et al, The incidence of giant cell arteritis in Olmsted County, Minnesota, over a 60-year period 1950-2009. Scand J Rheumatol, 2015 p 1-14

Muratore, F , et al, Large-vessel giant cell arteritis■ a cohort study. Rheumatology (Oxford), 2014

Alba, MA, et al, Relapses in patients with giant cell arteritis: prevalence, characteristics, and associated clinical findings in a longitudinally followed cohort of 106 patients. Medicine (Baltimore), 2014 93(5) p 194-201

Ishihara, T , et al, Diagnosis and assessment of Takayasu arteritis by multiple biomarkers CircJ, 2013 77(2) p 477-83

152 Sorbi, D , et al, Elevated levels of 92-kd type IV collagenase (matrix metalloproteinase 9) in giant cell arteritis. Arthritis Rheum, 1996 39(10) p 1747-53 X

153 Laria, A, et al, Systematic review of the literature and a case/report informing biopsy-proven giant cell arteritis (GCA) with normal C-reactive protein. Clin Rheumatol, 2012 31(9) p 1389-93

154 Andersson, R, BE Malmvall, and B A Bengtsson, Long-term corticosteroid treatment in giant cell arteritis. Acta Med Scand, 1986 220(5) p 465-9

155 Jianu, S N and DC Jianu, [Giant cell arteritis with eye involvment—color Doppler imaging or retrobulbar vessels findings]. Oftalmologia, 2010 54(1) p 44-52

156 Ghanchi, FD, et al, Colour Doppler imaging in giant cell (temporal) arteritis: serial examination and comparison with non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy. Eye (Lond), 1996 10 ( Pt 4) p 459-64

157 Suelves, A M , et al, Analysis of factors that determine the diagnostic yield of temporal artery biopsy. Arch Soc Esp Oftalmol, 2013 88(4) p 127-9

158 Narvaez, J , et al, Giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica: usefulness of vascular magnetic resonance imaging studies in the diagnosis of aortitis. Rheumatology (Oxford), 2005 44(4) p 479-83

159 Liozon, E , et al, Risk factors for visual loss in giant cell (temporal) arteritis: a prospective study of 174patients. Am J Med, 2001 111(3) p 211-7

160 Nesher, G, et al, Risk factors for cranial ischemic complications in giant cell arteritis. Medicine (Baltimore), 2004 83(2) p 114-22