Оптимизация неотложной помощи больным с обострением бронхиальной астмы на догоспитальном этапе тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.43, кандидат медицинских наук Пономарев, Алексей Сергеевич

• Пономарев, Алексей Сергеевич
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Пономарев, Алексей Сергеевич

Сокращения

Введение

Глава 1. Диагностика и лечение обострения бронхиальной астмы на скорой медицинской помощи (обзор литературы)

1.1. Значение международных и национальных программ и руководств в лечении больных с обострением бронхиальной астмы

1.2. Неотложная помощь при обострении бронхиальной астмы на догоспитальном этапе.

1.3. Небулайзерная терапия пи обострении бронхиальной астмы

1.4. Фармакоэкономические аспекты бронхиальной астмы

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1 Общая характеристика больных

2.2 Характеристика лечебных программ

2.3 Характеристика сопутствующих заболеваний

2.4 Причины обострения бронхиальной астмы

2.5 Характеристика клинических методов исследования

2.6 Диагностическое и лечебное оборудование

2.7 Оценка функции внешнего дыхания

2.8 Материальные расходы применяемых лечебных программ

2.9 Способы статистической обработки

Глава 3. Результаты неотложной терапии в условиях скорой медицинской помощи при обострении бронхиальной астмы

3.1 Результаты применения «традиционной» терапии при среднетяжелом и тяжелом обострениях бронхиальной астмы

3.1.1. Неотложная помощь у больных со среднетяжелым и тяжелым обострениями бронхиальной астмы

3.1.2. Финансовые затраты при применении «традиционной» терапии на СМП у больных со среднетяжелым и тяжелым обострениями бронхиальной астмы

3.2 Результаты применения небулизированного раствора беродуала и «сочетанной» схемы лечения при среднетяжелом и тяжелом обострениях бронхиальной астмы

3.2.1. Неотложная помощь у больных со среднетяжелым и тяжелым обострениями бронхиальной астмы

3.2.2. Финансовые затраты при применении небулизированного раствора беродуала и «сочетанной»схемы ле чения у больных со среднетяжелым и тяжелым обострениями бронхиальной астмы

3.3 Результаты применения «комбинированной» терапии небулизированными растворами беродуала и суспензии будесонида при среднетяжелом и тяжелом обострениях бронхиальной астмы

3.3.1. Неотложная помощь у больных со среднетяжелым и тяжелым обострениями бронхиальной астмы

3.3.2. Финансовые затраты при применении «комбинированной» терапии небулизированными растворами беродуала и суспензии будесонида у больных со среднетяжелым и тяжелым обострениями бронхиальной астмы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация неотложной помощи больным с обострением бронхиальной астмы на догоспитальном этапе»

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Благодаря внедрению в практическое здравоохранение РФ ряда международных, национальных и региональных руководств и программ в течение последних 5-7 лет в диагностике и лечении Б А достигнуты значительные успехи. Тем не менее, в настоящее время в России насчитывается около 7 миллионов больных БА, из них 1 миллиона имеют тяжелые формы болезни [26]. По данным Британского торакального общества, отсутствие адекватной терапии на амбулаторном этапе является причиной госпитализации 74% больных по поводу тяжелой астмы [51, 52]. В Европейских странах и США экстренная помощь при развитии АП оказывается самим больным или врачами общей практики (семейными врачами). В «Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы» (США, 2002) не отражены вопросы оказания неотложной помощи больным с обострением Б А на этапе СМП [29]. В серии проанализированных результатов, полученных в Великобритании и США, было показано, что после введения соответствующих протоколов качество медицинской помощи пациентам с острой астмой улучшилось, а стоимость их лечения уменьшилась [94].

Служба СМП - одно из важнейших звеньев единой системы оказания медицинской помощи. Проблема неотложной помощи больным с обострением БА, особенно при тяжелом астматическом приступе на догоспитальном этапе, остается достаточно актуальной в РФ. Так, в г. Москве в 2001 г. на каждые 100 тысяч вызовов бригад СМП, вызовы к больным по поводу АП составили 3-5% [6]. В г. Екатеринбурге в 2000 - 2002 г.г. на СМП по поводу АП ежегодно обращались от 9998 до 8420 больных, из них от 9,8 до 8,7% госпитализировались в терапевтические и пульмонологические стационары [14].

Отсутствие на догоспитальном этапе единого подхода к ведению больных с обострением БА снижает эффективность медицинской помощи и качество терапии этим пациентам [35]. Несмотря на имеющиеся методические рекомендации по ведению больных с обострением БА в условиях СМП [6, 13, 35], в практике работы бригад СМП для купирования АП применяется «традиционная» схема медикаментозной терапии - внутривенное введение растворов эуфиллина, сернокислой магнезии и СКС.

Основными недостатками СКС при обострении БА является их медленное действие и высокий потенциальный риск развития побочных эффектов. В связи с этим, возникает необходимость разработки и внедрение в наиболее ранние сроки ингаляционных (небулизированных) форм доставки бронхоли-тиков и глюкокортикостероидов при обострении БА. Остаются не изучены вопросы фармакоэкономики при оказании неотложной помощи больным с обострением БА в условиях СМП при применении «традиционной» и небу/ лайзерной терапии.

До настоящего времени нет алгоритма дифференцированного использования небулайзерной терапии бронхолитическими растворами или их сочетания со стероидными препаратами в качестве неотложной терапии у больных с обострением БА в условиях СМП. Таким образом, достаточно остро стоит вопрос о создании протокола по неотложной терапии на СМП больным с обострением БА.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель настоящего исследования - разработка и внедрение в работу СМП оптимизированной программы неотложной помощи больным с обострением БА на догоспитальном этапе.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить эффективность «традиционных» методов лечения больных с обострением БА в условиях СМП.

2. Разработать новые подходы оказания неотложной помощи больным с обострением БА на догоспитальном этапе.

3. Сравнить клиническую эффективность «традиционных» и разработанных методов лечения для оказания неотложной помощи больным с обострением БА в условиях СМП.

4. Сопоставить фармакоэкономическую эффективность «традиционных» и разработанных методов лечения для оказания неотложной помощи больным с обострением БА.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в работе: для оказания неотложной помощи больным с обострением БА на СМП использованы ингаляции генерированного небулайзером комбинированного бронхолитического препарата (беродуала) в сочетании с небу-лизированной суспензией глюкокортикостероида (будесонида); обоснован дифференцированный подход к оказанию неотложной помощи больным с обострением БА на этапе СМП в зависимости от степени тяжести обострения; показаны фармакоэкономические затраты при использовании различных лечебных программ; доказана клиническая и фармакоэкономическая эффективность небу-лайзерной терапии комбинированным бронхолитическим препаратом с глюкокортикостероидом в сравнении с «традиционной» терапией при оказании неотложной помощи больным с обострением БА на этапе СМП.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Внедрение алгоритма по оказанию неотложной помощи больным с обострением БА в условиях СМП в Екатеринбурге привело за 6 лет к уменьшению числа экстренных госпитализаций больных по поводу обострения БА в 1,7 раза, снижению числа астматических статусов в 8 раз. Применение новых технологий позволило сократить финансовые расходы, связанные с вызовами СМП к больным по поводу обострения БА, более чем на 30%.

Для врачей СМП разработан алгоритм неотложных мероприятий при среднетяжёлом и тяжёлом обострениях БА. Доказана клинико-фармакоэкономическая эффективность применения в качестве неотложной помощи ингаляций небулизированного комбинированного бронхолитического препарата (беродуала) в сочетании с суспензией будесонида либо с парентеральным введением СКС.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Наибольшей клинической эффективностью при среднетяжелом обострении БА обладает «комбинированная» небулайзерная терапия бронхо-литическим препаратом беродуалом в сочетании с суспензией будесонида.

2. При тяжелом обострении БА клиническая эффективность ингаляций небулизированного раствора беродуала в сочетании с парентеральным применением СКС и «комбинированная» небулайзерная терапия брон-холитическим препаратом беродуалом в сочетании с суспензией будесонида существенно не различаются и превосходят «традиционную» схему лечения на СМП. 3. Разработанные лечебные программы для оказания неотложной помощи больным с обострением БА имеют большую фармакоэкономическую эффективность по сравнению с «традиционными» программами.

Заключение диссертации по теме «Пульмонология», Пономарев, Алексей Сергеевич

ВЫВОДЫ

1. Определено, что клиническая эффективность «традиционных» методов лечения на СМП при среднетяжелом и тяжелом обострении БА составляет соответственно 60,2 и 35,5%.

2. Разработаны новые подходы оказания неотложной помощи больным со среднетяжелым и тяжелым обострением БА на догоспитальном этапе, включающие применение генерированного небулайзером раствора фиксированной комбинации р2-агониста - фенотерола с М-холинолитическим средством - ипратропиумом бромидом и суспензии будесонида («комбинированная» схема).

3. Установлено, что наибольшей клинической эффективностью при среднетяжелом обострении БА обладает «комбинированная» небулай-зерная терапия бронхолитическим препаратом беродуалом в сочетании с суспензией будесонида и составляет 97,1%. При тяжелом обострении БА клиническая эффективность «сочетанной» и «комбинированной» схем лечения существенно не различается и составляет соответственно 89,4 и 91,4%.

4. Минимальные фармакоэкономические затраты при оказании неотложной помощи на СМП больным со среднетяжелым и тяжелым обострением БА установлены при применении «сочетанной» схемы лекарственных средств (ингаляции небулизированного раствора беродуала в сочетании с парентеральным введением СКС); максимальные фармакоэкономические расходы связаны с парентеральным введением раствора эуфиллина, СКС и других лекарственных препаратов («традиционная» терапия).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для адекватной неотложной помощи при обострении БА укладка врача СМП дополнительно к «традиционной» должна содержать:

• кислородный ингалятор, пикфлоуметр

• небулайзерные камеры в комплекте с компрессором

• растворы комбинированного бронхолитического препарата (беро-дуал) или короткодействующего р2~агониста

• суспензию будесонида.

2. Неотложная терапия при среднетяжелом обострении БА на СМП начинается с ингаляций генерированного небулайзером раствора комбинированного бронхолитического препарата (беродуала 2,0 мл) в сочетании с суспензией будесонида 1 мг или парентеральным введением системных кортикостероидов (дексаметазон 8 мг). При отсутствии эффекта от лечения через 30 мин, повторно назначается ингаляция небулизирован-ного раствора беродуала 1,5 мл.

3. Неотложная терапия при тяжелом обострении БА на СМП заключается в ингаляциях кислорода, ингаляциях генерированными небулайзером раствора комбинированного бронхолитического препарата (беродуала 2,0 мл) в сочетании с суспензией будесонида 2 мг или парентеральным введением системных кортикостероидов (дексаметазон 8 мг). Ингаляция небулизированного раствора беродуала 1,5 мл повторяется через 20-30 мин.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Пономарев, Алексей Сергеевич, 2004 год

1. Авдеев С.Н. Использование небулайзеров в клинической практике / С.Н. Авдеев //РМЖ.- 2001.- Т.9, №5.- С. 18-24.

2. Авдеев С.Н. Комбинированные ингаляционные препараты новый подход к лечению бронхиальной астмы / С.Н. Авдеев // РМЖ.- 2001,- Т.9.- №21.- С. 2328.

3. Авдеев С.Н. Роль комбинированного использования ß2-ar0HHCT0B и антихо-линергических препаратов при бронхиальной астме / С.Н. Авдеев // Пульмонология. 2003. - №2. - С. 117-123.

4. Астафьева Н.Г. Влияние аэрополлютантов на обращаемость за скорой медицинской помощью по поводу бронхиальной астмы в г. Саратове / Н.Г. Астафьева, Д.Ю. Кобзев, A.M. Старшов // Пульмонология 1998. - №1. - С. 7074.

5. Бронхиальная астма: Руководство для врачей России (Формулярная система) // Пульмонология.- 1999.- Приложение. С. 53-99.

6. Верткин А.Л. Структура вызовов скорой медицинской помощи в г. Москве / A.B. Верткин // Неотложная терапия.-2001.- №1.- С. 12-13.

7. Геппе H.A. Основные направления терапии при бронхиальной астме у детей/ H.A. Геппе // Лечащий врач.- 2000.- №4.- С. 12-22.

8. Использование небулайзера как нового метода доставки лекарственных препаратов для купирования приступов удушья у больных бронхиальной астмой / Л.Д. Сидорова, Е.Ю. Герман, A.C. Логвиненко, Л.П. Короленко // Тер. архив.- 1999.- №3. С. 17-18.

9. Кароли H.A. Терапия больных с тяжелым обострением бронхиальной астмы/ H.A. Кароли, А.П. Ребров, С.А. Чушинский // Пульмонология.- 2003.-№5.-С.63-70.

10. Княжеская Н.П. Глюкокортикостероиды в терапии бронхиальной астмы / Н.П. Княжеская // РМЖ. -2002.- Том. 10.- №5.- С. 23-27.

11. Коростовцев Д.С. К вопросу об эффективности внедрения программы диагностики и лечения больных бронхиальной астмой и аллергического ринита / Д.С. Коростовцев // Аллергология.- 1998.-№3.- С. 26-27.

12. Лещенко И.В. Опыт применения ингаляций беродуала в неотложной терапии бронхиальной астмы / И.В. Лещенко, A.B. Бушуев, A.B. Науменко // Клин, медицина,- 1997.- № 12. С. 55-56.

13. Лещенко И.В. Клиническая и экономическая эффективность небулайзер-ной терапии в условиях оказания скорой медицинской помощи больным с обострением бронхиальной астмы. / И.В. Лещенко, И.Б. Улыбин, A.B. Бушуев // Тер. архив.- 2000.- №8. С. 13-16.

14. Лещенко И.В. Оказание экстренной помощи больным с заболеваниями органов дыхания: 5-летний опыт скорой медицинской помощи Екатеринбурга. / И.В. Лещенко, A.C. Пономарев, A.C. Бушуев // Пульмонология 2004.- №1. -С. 43-47.

15. Медников Б.Л. Экономические аспекты в пульмонологии // Хронические обструктивные болезни лёгких / Под ред. А.Г. Чучалина. М., 1998. - Гл.31. -С.501 -510.

16. Овчаренко С.И. Небулайзерная терапия бронхолитиками и суспензией пульмикорта в лечении тяжелого обострения бронхиальной астмы / С.И. Овчаренко, O.A. Передельская, Н.В. Морозова // Пульмонология.-2003.-№6.- С. 75-82.

17. Огородова JI.M. Системы ингаляционной доставки препаратов в дыхательные пути / JI.M. Огородова // Пульмонология.- 1999.- №1.- С. 84-87.

18. Пономаренко Г.Н. Червинская A.B., Коновалов С.И. Ингаляционная терапия. СПб., 1998. - С. 234

19. Пунин A.A. Итоги реализации положений GINA в практическое здравоохранение / A.A. Пунин, В.И. Старовойтов, C.B. Ковалева // Пульмонология.-2001.-№3,-С. 69-72.

20. Пунин A.A. Скорая медицинская помощь, как критерий оценки эффективности антиастматической программы / A.A. Пунин, И.В. Старовойтов, C.B. Ковалева//Пульмонология.- 2003.-№6.- С. 70-74.

21. Резник И.Б. Генетические механизмы развития бронхиальной астмы / И.Б. Резник // Аллергология.-1998,- №1. С. 8-13.

22. Руководство по диагностике и лечению бронхиальной астмы- Expert Panel Report- 2: Пер. с англ. / Под. ред. А.Н. Цой.- М., 1998.- 302 с.

23. Стандартизация лёгочных функциональных тестов. Официальный отчёт Европейского Респираторного общества // Пульмонология 1993. - Приложение- С. 6 - 44.

24. Цой А.Н. Ингаляционные глкжокортикостероиды: эффективность и безопасность/А.Н. Цой // РМЖ.-2001.-Т.9.-№5.-С. 57-61.

25. Цой А.Н. Параметры фармакокинетики современных ингаляционных глю-кокортикостероидов. / А.Н. Цой // Пульмонология.- 1999.-№2.- С. 73-79.

26. Цой А.Н. Сравнительная фармакокинетика ингаляционных глюкокорти-коидов / А.Н. Цой // Аллергология.- 1999.- №3.- С 25-33.

27. Чучалин А.Г. Клинические рекомендации. Бронхиальная астма у взрослых. М.: Атмосфера; 2002,- 200 с.

28. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2002 г.- М.: Атмосфера, 2002,- 157 с.

29. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма: руководство для врачей России / А.Г. Чучалин, Б.Л. Медников, A.C. Белевский // Consilium Medicum.- 2000.-Вып. 2.-№1.- С 11-21.

30. Чучалин А.Г. Тяжелые формы бронхиальной астмы / А.Г. Чучалин // Терапевтический архив.- 2001.- №3.- С. 5-9.

31. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма / А.Г. Чучалин.- М.: Медицина, 1997.253 с.

32. Чучалин А.Г., Калманова Е.В. Бронхиальная астма./ Под ред. Чучалина А.Г. М.,1997. - Т.2 (гл. 29). - С 303-329.

33. Элькис И.С., Силина Е.Г., Кривцова Е.В. Догоспитальная помощь больным бронхиальной астмой./ Под ред. Верткина A.JI. М., 2000.

34. Экономические затраты, связанные с заболеваемостью бронхиальной астмой / Б.Л. Медников, О.Б. Медникова, С.А. Пиявский, А.Г. Чучалин // Тер. архив.- 1997.- № 8.- С. 37-39.

35. Abramson М. Risk factors for asthma among young adults in Melbourne, Australia / M. Abramson, J.J. Kutin, J. Raven // Respirology- 1996 Vol. 1, №4- P. 291-297.

36. Age specific trends in asthma mortality in England and Wales, 1983 95: results of an observational study / M.J. Campbell, G.R. Cogman, S.T. Holgate, S.L. Johnston//Br. Med. J.- 1997.-Vol. 314, №7092-P. 1439-1441.

37. Ahmedzai S. Nebulized drugs in palliative care/ S. Ahmedzai, C. Davis // Thorax.- 1997. № 52, Suppl.2.- P. 75-77.

38. Barnes P.J. A new approach to the treatment of asthma / P.J. Barnes // N. Engl. J. Med.- 1989.-Vol. 321.-P. 1517-1525.

39. Barnes P.J. A cost of asthma / P.J. Barnes, B. Jonsson, J.B. Klim // Eur. Respir. J.- 1996.-Vol. 9, № 3.-P. 636-642.

40. Barnes P.J. Efficacy and safety of inhaled corticosteroids. New Developments. / PJ. Barnes, S. Pedersen, W.W. Busse // Am. J. Respir. Care Med.- 1998.- Vol. 157, №3, Part 2.-P. 1-53.

41. Barnes P.J. Theoretical aspects of anthicholinergic treatment. In: Gross N (ed.). Anthicholinergic therapy in obstructive lung disease. Franklin Scientific Publication, London 1993. P. 88-104.

42. Beclomethasone Dipropionate and Budesonide. The clinical evidence Reviewed //Respir Med.- 1998.- № 92, Suppl. В.- P 45-51.

43. Bielory L. Cost-effect treatment of asthma / L. Bielory, R. Goldberg // N. J. Med.- 1996.- Vol. 93, № 3.- P. 168-170.

44. Bisgaard H. Patient-related factors in nebulized drug delivery to children / H. Bisgaard // Eur. Respir. Rev.-1997.- № 7.- P. 376- 377.

45. Boston Consulting Group. The cost of adult asthma in Canada. Princeton, USA, Communications Media for Education, 1993.- 115 p.

46. Bradding P. As-required versus regular nebulized Salbutamol for the treatment of acute severe asthma./ P. Bradding, I. Rushby, J. Scullion // Eur. Respir. J 1999. -Vol. 13.-P. 290-294.

47. British guidelines on asthma management: 1995 review and position statement. // Thorax.- 1997.- № 52, Suppl.l. -P. 1-21.

48. British Thoracic Society. The British guidelines on asthma management // Русский мед. журнал.- 1999. -T.7, № 5.- C.218-233.

49. Cates C.J. Holding chambers versus nebulizers for beta-agonist treatment of acute asthma (Cochrane Review) / C.J. Cates, B.H. Rowe // The Cochrane Library.-Oxford: Update Software.- 2000.- Issue 3.

50. Changes of nebulizer output over years / P.J. Mercus, E.E. van Essen-ZandvLiet, E. Parlevliet, G. Borsboom, P.J. Sterk, K.F. Kerrebijn // Eur. Respir. J.-1992.- №5.- P. 488- 491.

51. Clark A.R. The use of laser diffraction for the evaluation of the aerosol clouds generated by medical nebulizers / A.R. Clark // Int. J. Farm.- 1995. Vol. 115.- P. 6978.

52. Cobridge T.C. The assessment and management of adults with status asthmati-cus / T.C. Cobridge, J.B. Hall // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1996. Vol. 151. -P. 1296-316.

53. Cochrane G.M. Acute severe asthma: oxygen and high dose beta-agonist during transfer for all? / G.M. Cochrane // Thorax. 1995. - № 50. -P. 1-2.

54. Cochrane G.M. Compliance in asthma / G.M. Cochrane // Eur. Respir. Rev — 1998.- Vol. 8, №56.- P. 239-242.

55. Cockcroft D.W. Management of acute severe asthma / D.W. Cockcroft // Ann. Allerg. Asthma. Immunol.- 1995.- Vol. 75.-P. 83-89.

56. Cockroft DW. Importance of evaporative losses during standardized nebulized inhalation provocation tests / D.W. Cockroft, T.S. Hurst, B.P. Gore // Chest.- 1989.-Vol. 96.-P. 505- 508.

57. Comparison of a hand-held nebulizer with a metered dose inhaler-spacer combination in acute obstructive pulmonary disease / G.P. Maguire, T. Newman, L.J. DeLorenzo, R.B. Brown, D. Stone // Chest.- 1991.- Vol. 100.- P. 1300-1305.

58. Comparison of drug delivery from conventional versus "Venturi" nebulizers / S.G Devadason, M.L. Everald, J.M. Linto, P.N. Le Souef// Eur. Respir. J.- 1997.-№ 10.-P. 2479- 2483.

59. Comparison of addition of salmeterol to inhaled steroids with doubling of the dose of inhaled steroids / A. Woolcock, B. Lundback, N. Ringdal, L.A. Jacques // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1996.- Vol. 153.- P. 1481-1488.

60. Continuous nebulization of albuterol (Salbutamol) in acute asthma. / A. Cola-cone, N. Wolkove Stern, E. Afílalo, T.M, Rosenthal, H. Kreisman // Chest 1990. Vol. 97.-P. 693-697.

61. Continuous versus intermittent nebulized terbutaline: plasma levels and effects./ F.W. Moler, C.E. Johnson, C. Van Laanen, J.M. Palmisano, S.Z. Nasr, O. Aking-bola // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1995. Vol. 151. P. 602-606.

62. Crane J. Prescribed fenoterol and death from asthma in New Zealand, 1981 — 1983: case-control study / J. Crane // Lancet 1989. -Vol. 1- P. 917-922.

63. Curtis P. Comparison of prednisolone and nebulised budesonide in acute asthma in children: A pilot study / P. Curtis // Presented at the Annual Congress of the Se-pean Respiratory Society in Barcelona. Spain, 16-20 April, 1995.- P. 29-36.

64. Deaths from asthma in Italy (1974 1988): is there a relationship with changing pharmacological approaches? / F. Mormile, F. Chiappini, G. Feola, G. Ciappi // J. Clin. Epidem.- 1996.-Vol. 49, №12.-P. 1459-1466.

65. Direct and indirect costs of asthma in Canada, 1990. / M.D. Krahn, C. Berka, P. Langlois, A.S. Detsy // Can. Med. Assoc. J.- 1996.- Vol. 154,- P. 821 831.

66. Douglas J.G. Nebulized Salbutamol without oxygen in acute severe asthma: how effective and how safe? / J.G. Douglas, P. Rafferty, R.J. Fergusson // Thorax-1985.-№40.-P. 180-183.

67. Edmond E.D. Pharmaceutical formulations suspensions and solutions / E.D. Edmond, P. Man // J. Aerosol. Med.- 1994.- № 7.- P. 3-26.

68. Effects of inhaled nebulized steroids (budesonide) on acute and chronic lung function in heart-lung transplant patients / M. Takao, T.W. Higgenbottam, T. Audley, B.A. Otulana, J. Wallwork // Transplant. Proc.- 1995.- Vol. 27.- P. 12841285.

69. Effects of repetitive and cleaning techniques of disposable jet nebulizers on aerosol generation / T.A. Standaert, G.L. Morlin, J. Williams-Warren, P. Joy, M.S. Pepe, A. Weber, B.W. Ramsey // Chest 1998.- Vol. 114.- P. 577-586.

70. Everard M.L. Comparison of nebulised aerosol deposition in the lungs of healthy adults following oral and nasal inhalation / M.L. Everard, J.G. Hardy, A.D. Milner // Thorax.- 1993.- № 48.- P. 1045- 1046.

71. Everard M.L. Drug delivery from jet nebulizers / M.L. Everard, A.R. Clark, A.D. Milner// Arch. Dis. Child.- 1992.- Vol. 67.- P. 586- 591.

72. Gibson P.G. Acute anti-inflammatory effects of inhaled budesonide in asthma. A randomized controlled trial / P.G. Gibson, N. Saltos, K. Fakes // Am. J. Respir. Crit Care Med.- 2001. Vol. 163.-P. 32-36.

73. Hall S.K. Acute angle-closure glaucoma as a complication of combined beta-agonist and ipratropium bromide therapy in the emergency department / S.K. Hall // Ann. Emerg. Med.- 1994.- №23.- P. 884- 887.

74. Harrison B. Acute severe asthma in adults.// Medicine (London), 1995.- Vol. 26.-P. 298-301.

75. Hunt L.W. Accuracy of the death certificate in a population-based study of asthmatic patients / L.W. Hunt // JAMA. 1993.- Vol. 269.- P. 1947-1952.

76. Influence of breathing pattern and on lung deposition and bronchodilator response to nebulized salbutamol in patients with stable asthma / B.M.Z. Zainutdin, S.E.J. Tolfree, M. Short, S.G. Spiro // Thorax.- 1988.- № 43.- P. 987- 991.

77. International consensuses report on diagnostic and management of asthma. Publication № 92-3091. Bethesda, Maryland 20892, USA: National Heart, Lung and Blood Institute, National Institute of Health; 1995.

78. Jackson W.F. Nebulised Pulmicort therapy. A scientific and practical review. Clinical vision / W.F. Jackson.- Ltd, Oxford, 1998.- 83 p.

79. Jet and ultrasonic nebulizer output: use of a new method for direct measurement of aerosol output / J.H. Dennis, S.C. Stenton, J.R. Beach, A.J. Avery, E.H. Walters, D.J. Hendrick // Thorax.- 1990.- Vol. 45.- P. 728- 733.

80. Kendrick AH. Nebulizers-fill volume, residual volume and matching of nebu-liser to compressor / A.H. Kendrick, E.C. Smith, J. Denyer // Respir. Med.- 1995.-Vol. 89.-P. 157- 159.

81. Knoch M. Jet nebulizer design and function / M. Knoch, E. Sommer // Eur. Respir. Rev.- 2000.- №io.- P. 183- 186.

82. Kradjan WA. Efficiency of air compressor driven nebulizers / W.A. Kradjan, S. Lakshminarayan// Chest.- 1985.- Vol. 87.- P. 12- 16.

83. Loffert D.T. A comparison of commercial jet nebulizers / D.T. Loffert, D. Ikle, H.S. Nelson//Chest.- 1994.-Vol. 106.-P. 1788-1793.

84. Loffert D.T. A comparison of commercial jet nebulizers / D.T. Loffert, D. Ikle, H.S. Nelson // Chest. -1994. Vol. 106. - P. 1788-93.

85. Mangat H.S. Nebulized magnesium sulphate versus nebulized salbutamol in acute bronchial asthma: A clinical trial / H.S. Mangat, G.A. D'Souza, M.S. Jacob // Eur. Respir. J.- 1998.- Vol. 12.- P. 341-344.

86. McFadden E.R. Administration of budesonide once daily by means of Turbu-haler to subjects with stable asthma / E. R. McFadden, T. B. Casale, T.B. Edwards // J. Allergy Clin. Immunol.- 1999.- № .-104.- P 46-52.

87. Meza C. Why is asthma becoming more of a problem? / C. Meza, M.E. Gershwin // Curr. Opin. Pulm. Med 1997 - Vol. 3, №1.- p. 6-9.

88. Miller R.F. Nebulizers for patients with HIV infection and AIDS / R.F. Miller, M.J. O'Doherty // Thorax.- 1997.- Vol. 52, Suppl. 2,- P 49-52.

89. Mitchell C.A. Comparison of nebulized budesonide with oral prednisolone in the treatment of severe acute asthma / C.A. Mitchell, J.H. Alpers, S.M. Morton // Eur. Respir. J.- 1995.- № 8, Suppl.19.- 490 p.

90. Muers M.F. Overview of nebulizer treatment / M.F. Muers // Thorax.- 1997.-Vol. 52, Suppl. 2.- P. 25- 30.

91. Muers M.F. The rational use of nebulizers in clinical practice / M.F. Muers // Eur. Respir. Rev.- 1997.- №7.- 189- 197.

92. National Asthma Campaign. Report on the Cost of Asthma in Australia. Mel-burn, 1993.-P.45.

93. National Heart, Lung and Blood Institute, National institutes of Health, Word Health Organization. Global Initiative for Asthma. Bethesda: NIH/NHLBI, 1998; publication number 96-3659B

94. Nebulised Salbutamol without oxygen in acute severe asthma: how effective and how safe? / J.C. Douglas, P. Rafferty, R.J. Fergusson, R.J. Prescott, G.K. Crompton, I.W.B. Grant // Thorax.- 1985,- Vol. 40.- P. 180- 183.

95. Nebulized wet aerosol treatment in emergency department- is it essential? Comparison with large spacer device for metered-dose inhaler / A. Mandelberg, E. Chen, N. Noviski, I.E. Priel // Chest.- 1997.- Vol. 112.- P. 1501- 1505.

96. Nicander K. Adaptive aerosol delivery: the principles / K. Nicander // Eur. Respir. Rev.- 1997.- № 7.- P. 385- 387.

97. Nicander K. Some technical, physicochemical and physiological aspects of nebulization of drugs / K. Nicander // Eur. Respir. Rev.- 1997.-№ 7.- P. 168- 172.

98. Novak D. Bronchial asthma a cost of illness analysis / D. Novak, T. Volmer, R. Wettengel // Pneumologie.- 1996.- Vol. 50, № 5.- P. 364-371.

99. O'Callaghan C. The science of nebulized drug delivery / C. O'Callaghan. P. Barry // Thorax.- 1997.- Vol. 52, Suppl. 2.- P. 31- 44.

100. O'Doherty M. Nebulized therapy in the intensive care unit / M. O'Doherty, S. Thomas // Thorax.- 1997.- Vol. 52, Suppl. 2.-P. 56-59.

101. O'Driscoll B.R. Nebulizers for chronic obstructive pulmonary disease / B. R. O'Driscoll // Thorax.- 1997.- Vol. 52, Suppl. 2.- P. 49- 52.

102. Pearsson M.G. Comparison of the process of care of acute severe asthma in adults admitted to hospital before and 1 yr after the publication of national guidelines / M.G. Pearsson, I. Ryland, B.D.W. Harrison // Resp. Med 1996 - Vol. 90.-P. 539-545.

103. Pedersen S. Inhalers and nebulizers: which to choose and why / S. Pedersen // Respir. Med.- 1996.- № 90.- P. 69- 77.

104. Quereshi F. Effect of nebulized ipratropium on hospitalization of children with asthma / F. Quereshi, J. Pestian, P. Davis // New. England. J. Med.- 1998.- Oct. № 8.- 339 (15).- P.1030-1035.

105. Rebuck A.S. Nebulized anthicholinergic and sympathomimetic treatment of asthma and chronic obstructive airwage disease in the emergency room /A.S. Rebuck, K.R Chapman, R. Abbound // Am. J. Med. 1987. - Vol.82. - P. 59 - 64.

106. Regional deposition of saline aerosols of different tonicities in normal and asthmatic subjects/ P.R. Phipps, I. Gonda, S.D. Andersen, D. Bailey, G. Bautovich // Eur. Respir. J. 1994.- Vol. 7.-P. 1474- 1482.

107. Rodrigo C. Salbutamol treatment of acute severe asthma in the ED: MDI versus hand-held nebulizer / C. Rodrigo, G. Rodrigo // Am. J. Emerg. Med.- 1998.-Vol. 16.- P. 637- 642.

108. Rodrigo G. Corticosteroids in the emergency department therapy of adult asthma: An evidence-based evaluation. / G. Rodrigo, C. Rodrigo // Chest 1999.-Vol. 116.-P. 285-295.

109. Roeseler J. A comparison of fenoterol and fenoterol-ipratropium nebulization treatment in acute asthma / J. Roeseler, M.S. Reynaert // Acta Therapeutica — 1987. -Vol. 13.-P. 571-578.

110. Ross R.N. The cost of managing asthma / R.N. Ross // J. Respir. Dis.- 1988.-Vol. 21, Suppl.- P. 15-20.

111. Sano F. Nebulized budesonide in the treatment of acute episodes of wheeze in infants / F. Sano, C.K. Naspitz, D. Sole // Allergi Clin. Immunoi.- 1998.- Vol. 101.-№1.-Pt2.-P. 1-5.

112. Serra-Batlles J. Costs of asthma according to the degree of severity / J. Serra-Batlles, V. Plaza, E. Morejon // Eur. Respir. J.- 1998.- Vol. 12, №6.- P. 13221326.

113. Shapiro L.E. The effect of NIH guidelines for the treatment of acute asthma in the emergency department. / L.E. Shapiro, M. Shapiro, P. McKinnon // Am. J. Respir. J. Crit. Care. Med.- 1998. Vol. 3. - P. 40-42.

114. Smith E.C. Comparison of 23 nebulizer/compressor combinations for domiciliary use / E.C. Smith, J. Denyer, A.H. Kendrick // Eur. Respir. J.- 1995.- № 8.- P. 1214- 1221.

115. Spitzer W.O. The use of beta-agonists and the risk of death and near death from asthma. / W.O. Spitzer//N. Engl. J. Med. 1992. - Vol. 326. - P. 501-506.

116. Stanford R. The Cost of Asthma in the Emergency Department and Hospital. / R. Stanford, T. McLaughlin, L.J. Okamoto // Am. J Respir. Crit. Care Med.- 1999.-Vol. 160.-P. 211-215.

117. Stoodley R.G. The role of ipratropium bromide in the emergency management of acute asthma exacerbation: a meta-analysis of randomized clinical trials. / R.G. Stoodley, S.D. Aaron, R.E. Dales // Ann. Emerg. Med. 1999. - Vol. 43. - P. 8-18.

118. Tsai Y.G. A single dose of nebulized budesonide decreases exhaled nitric oxide in children with acute asthma / Y.G. Tsai, M.Y. Lee, K.D. Yang // Journal of Paediatrics.- 2001.- № 139.- P. 433-437.

119. Weiss K.B. An economic evolution of asthma in the United States / K.B. Weiss, P.J. Gergen, T.A. Hodgson // N. Engl. J. Med.- 1992.- Vol. 326.- P. 862866.

120. Ziment I. Beta-adrenergic agonist toxicity: less a problem, more of a perception.//Chest. 1993. - Vol. 103.-P. 1591-1597.

121. Ziment I. The beta-2-agonist controversy // Chest. 1995. - Vol. 107, Suppl.l-P. 198-205.

122. Zhong N.S. New insights into risk factors of asthma / N.S. Zhong // Respirol-ogy.— 1996.-Vol. 1, №3—P. 159-166.