Оптимизация методов терапии тяжелых рефрактерных форм рассеянного склероза у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.08, кандидат наук Киргизов, Кирилл Игоревич

• Киргизов, Кирилл Игоревич
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Киргизов, Кирилл Игоревич

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Глава 1. Современное состояние проблемы лечения РС у детей (обзор литературы)

1.1. Современные данные по патогенезу и диагностике РС

1.2. Традиционные подходы к лечению РС

1.3. Клеточная терапия при РС

1.4. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при рефрактерных

формах РС

Глава 2. Клинический материал и методы исследования

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Методы исследования

2.3. Протокол клеточной терапии при РС

2.4. Протокол трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при

рефрактерных формах РС

Глава 3 Клинико-нейрорадиологическая характеристика пациентов с РС

3.1. Клиническая характеристика больных с РС

3.2. Характеристика МРТ изменений у исследуемых пациентов с РС

3.3 .Электрофизиологическое исследование

Глава 4. Результаты традиционной и предложенной терапии РС у детей

4.1. Результаты традиционной терапии РС у детей до введения предложенных вариантов лечения

4.2. Эффективность высокодозной терапии с последующей Ауто-ТГСК у пациентов со злокачественным течением РС (клинические случаи)

4.3. Результаты клеточной терапии при РС у детей

4.4 Результаты трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей с

РС

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список сокращений и условных обозначений

Список литературы

Приложения

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация методов терапии тяжелых рефрактерных форм рассеянного склероза у детей»

Введение

Актуальность темы. Рассеянный склероз (РС) является наиболее распространенным хроническим воспалительным демиелинизирующим заболеванием центральной нервной системы (ЦНС) и основной причиной инвалидизации лиц молодого возраста [2,13,27,30,65]. В настоящее время в мире насчитывается около 3 млн. больных РС, распространенность РС в целом составляет 1:1000 населения. Исходя из данного показателя, в России может быть около 150 000 больных РС [3,4,10,13].

Типичным возрастом клинического проявления РС считается 20 - 40 лет, но в 2 - 7 % всех случаев дебют РС приходится на детский возраст [27,31,51].

Актуальность изучения РС у детей продиктована наметившейся в последние годы тенденцией к росту заболеваемости, обусловленной истинным увеличением числа заболевших, улучшением качества диагностики и появлением новых методов и средств патогенетической терапии.

РС рассматривают как иммунологически-опосредованное заболевание, при котором аутоиммунный ответ индуцируется одним или несколькими экзогенными агентами у генетически предрасположенного индивидуума [27,28,61].

По современным представлениям, развитие аутоиммунных заболеваний (АЗ) связано с нарушением супрессорных механизмов, которые контролируют толерантность Т- и В-лимфоцитов к аутоантигенам (ААГ) [4,8,16,17]. При этом значимая роль в патогенезе РС отводится регуляторным Т-лимфоцитам СВ4+СБ25+РохРЗ+ (Т-регуляторы), которые участвуют в поддержании иммунологической толерантности за счет подавления пролиферации цитотоксических Т-лимфоцитов, ингибиции активности естественных киллеров, макрофагов и В клеток [6,7,64,69]. Исходя из этого, изучение субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови, может служить надежным способом мониторинга активности воспаления и эффективности проводимого лечения [9,34].

В терапии РС ключевую роль играет своевременное назначение адекватной терапии [2,3,5,25]. Несвоевременное неадекватное лечение при РС приводит к значительной инвалидизации пациентов и иногда представляет угрозу жизни ребенка. В настоящее время для традиционной длительной терапии РС у взрослых зарегистрирован ряд препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС). Опубликованные данные международных ретроспективных исследований говорят о безопасности и хорошей переносимости ПИТРС у детей и подростков с РС [3,5,14,31,33,65]. Но в детском возрасте встречаются формы РС, которые имеют злокачественное течение и не отвечают на проводимую иммуномодулирующую терапию [15,18,35,45], а ряд пациентов детского возраста по определенным причинам не могут получать традиционные иммуномодулирующие препараты. В этих условиях одним из перспективных направлений в терапии РС у детей может оказаться применение клеточных технологий и иммуносупрессивных препаратов в высоких дозах для достижения длительной ремиссии, эффективность которых была показана во взрослой популяции.

В настоящее время в доступной мировой литературе не выявлено работ, посвященных проведению клеточной и высокодозной иммуносупрессивной терапии для группы пациентов с РС в возрасте до 18 лет, несмотря на достаточное число публикаций, основанных на популяции взрослых пациентов в которых имеются лишь единичные случаи рефрактерного течения РС у пациентов моложе 18 лет. Так, с 1999 года в России проводится исследование эффективности Ауто-ТГСК при РС, которое включает 6 центров, где осуществлено 180 трансплантаций. Однако ни один из этих центров не занимается лечением пациентов в возрасте до 18 лет [12].

Между тем, в мире накоплен определенный опыт проведения клеточной терапии культивированными ех-уыо Т-регуляторами [9,10,64,69], а также высокодозной химиотерапии с последующей аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (Ауто-ТГСК) при рефрактерных к традиционным методам терапии формам РС. Данные методы лечения показали

свою эффективность и безопасность при лечении РС у взрослых и могут быть рассмотрены в контексте применения у детей и подростков [11,18,51,65].

Данные положения определяют актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: оптимизировать методы лечения РС у детей, страдающих рефрактерными к традиционной терапии формами заболевания.

Задачи исследования:

1. Разработать протоколы иммунотерапии РС у детей с использованием Т-регуляторов и Ауто-ТГСК.

2. Изучить клиническую эффективность и безопасность метода иммунокоррекции путем введения культивированных ех-угуо аутологичных Т-регуляторов пациентам детского возраста с РС.

3. Оценить результативность и безопасность Ауто-ТГСК как метода лечения крайне тяжелых рефрактерных форм РС у детей для предотвращения прогрессирования заболевания и улучшения результатов терапии.

4. Провести количественный анализ Т-регуляторов периферической крови у пациентов, страдающих РС.

Научная новизна

Впервые выделена группа из 13 пациентов детского возраста, страдающих рефрактерным к традиционным методам лечения РС, и показана достаточная эффективность предложенных в работе протоколов лечения в данной когорте пациентов.

Впервые приведены данные о достаточной эффективности (7 из 9 пациентов после Ауто-ТГСК не имели обострений) и безопасности Ауто-ТГСК у детей с крайне тяжелыми рефрактерными формами РС с применением иммуноаблативного режима химиотерапии (препараты циклофосфамид (ЦФ) и антитимоцитарный глобулин (АТГ).

Определено, что при своевременном проведении высокодозной терапии и последующего адекватного наблюдения пациентов с рефрактерными формами РС в детской популяции удается достичь меньшей инвалидизации.

Впервые для детей, страдающих РС, предложен метод культивирования аутологичных Т-регуляторов ех-уюо с последующим клиническим применением и определена эффективность и безопасность их применения у детей с РС.

Впервые проведен лабораторный анализ количественных характеристик Т-регуляторов у детей с РС до и после проведенной клеточной и высокодозной иммуносупрессивной терапии и определена корреляция с клинической картиной.

Практическая значимость

Применение предложенных в работе протоколов позволило определить группу детей, страдающих рефрактерным к традиционным методам лечения РС, и создать алгоритм для проведения своевременной адекватной терапии рефрактерных форм данного заболевания с помощью высокодозной терапии с последующей Ауто-ТГСК и клеточной терапии. Предложенный вариант лечения явился эффективным методом купирования аутоиммунной воспалительной реакции при рефрактерном течении РС.

Применение предложенных протоколов клеточной и иммуносупрессивной терапии для пациентов детского возраста с рефрактерными формами РС позволили в ряде случаев (у 4-х пациентов) предотвратить раннюю инвалидизацию пациентов за счет купирования рефрактерного аутоиммунного процесса и улучшить качество жизни.

Клеточная терапия является альтернативным методом лечения РС при невозможности или неэффективности применения ПИТРС.

Анализ субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови методов иммунофенотипирования (ИФТ) является, наряду с нейро-радиологическими методами обследования, способом мониторинга активности воспалительного процесса и эффективности проводимого лечения при рефрактерных формах РС у детей - в работе была показана корреляция показателей субпопуляционного состава лимфоцитов и тяжести клинических проявления заболевания.

Внедрение результатов работы в практику. Методы внедрены в практику Российской детской клинической больницы (главный врач - д.м.н., профессор H.H. Ваганов), Научного-исследовательского института педиатрии Научного центра здоровья детей РАН (директор - д.м.н., профессор, академик РАН A.A. Баранов).

Основные результаты работы, составившие содержание диссертации, доложены и обсуждены 13 декабря 2013 г. на заседании Федерального государственного бюджетного учреждения «Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Материалы диссертации представлены на 9-м Конгрессе Европейского общества детских неврологов 10-14 мая 2011 г. (Хорватия), Конференции исследователей европейского общества детских неврологов 14-15 декабря 2012 г. (Германия), VI Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «PC и другие аутоиммунные заболевания нервной системы» 8 -10 февраля 2013 г. (г. Новосибирск), XVII Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» 14-17 февраля 2013 г. (г. Москва), 39-м Ежегодном конгрессе Европейской группы по трансплантации крови и костного мозга 7-10 апреля 2013 г. (Великобритания), IV Межрегиональном совещании Национального общества детских гематологов и онкологов 7-9 июня 2013 г. (г. Москва), 10-м Конгрессе Европейского общества детских неврологов 25-28 сентября 2013 г. (Бельгия)

Публикации: По теме диссертации опубликовано 12 статей и тезисов, из них 3 оригинальные статьи в журналах, рекомендованных в перечне ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа включает следующие разделы: введение (включающее актуальность проблемы, цели и задачи исследования, научную новизну, практическую значимость и внедрение результатов работы в практику), обзор литературы, клинический материал и методы исследования, клинико-нейрорадиологическая характеристика пациентов с PC, результаты традиционной и предложенной терапии PC у детей,

заключение, выводы и практические рекомендации. Объем работы составляет 100 страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 16 рисунками. В работе представлено 3 клинических примера. Библиографические указатели содержат 69 источников отечественной и иностранной литературы. Работа выполнена в отделе оптимизации лечения онкологических заболеваний у детей (зав. отделом - д.м.н. Ю.В. Румянцева) ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России (директор - акад. РАН, проф. А.Г. Румянцев) и на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического факультета (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор H.H. Заваденко) ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (ректор - д.м.н., профессор А.Г. Камкин). Диагностическое обследование и лечение пациентов проводилось в отделении психоневрологии-1 (зав. отделением - C.B. Пилия) и отделения трансплантации костного мозга (зав. отделением - д.м.н. Е.В. Скоробогатова) ФГБУ «Российская детская клиническая больница» Минздрава России (главный врач - д.м.н., проф. H.H. Ваганов).

Культивирование аутологичных Т-регуляторов проводилось в отделе клеточных технологий и регенеративной медицины ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (руководитель отдела - д.м.н., профессор С.Н. Быковская). Работа выполнялась на основании соответствующих научно-клинических лабораторных протоколов, утвержденных на заседании Ученого Совета «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» 20 января 2011 года.

Глава 1. Современное состояние проблемы лечения РС у детей (обзор литературы)

1.1 Современные данные по патогенезу и диагностике РС у детей

Основой демиелинизирующего заболевания в контексте РС является образование склеротической бляшки, представляющей собой конечную стадию процесса, который включает воспаление, демиелинизацию, ремиелинизацию, истощение олигодендроцитов, астроцитоз и аксональную дегенерацию [2,3,13].

Основной гипотезой иммунопатогенеза воспалительного демиелинизирующего заболевания (ВДЗ) является положение об активном проникновении через ГЭБ в ткань мозга Т-лимфоцитов, сенсибилизированных к антигенам миелина. Т-лимфоциты под действием ряда факторов активируются, пролифирируют и «запускают» эффекторные реакции, повреждающие миелин и аксоны. В патогенезе длительного воспалительного аутоиммунного процесса в ЦНС основное значение имеет повышенная продукция провоспалительных цитокинов - универсальных посредников межклеточного взаимодействия в иммунной системе [33]. Нарушение баланса в системе цитокинов приводит в дальнейшем к неконтролируемой активации «запрещенных» клонов Т-лимфоцитов, сенсибилизированных к антигенам миелина, что приводит к нарушению толерантности и развитию аутоиммунных реакций [3].

Инициаторами главного патологического процесса - поражения миелина ЦНС - являются иммунокомпетентные Т-лимфоциты, составляющие 75% циркулирующих мононукеарных клеток (МНК). Каждый Т-лимфоцит остается в неактивном состоянии до тех пор, пока соответствующий антиген не будет представлен ему антигенпрезентирующей клеткой. После этого Т-лимфоцит активируется, и его дочерние клетки распространяются по организму в поисках антигена-мишени [16].

Начальные события цепи патогенеза разворачиваются не в ЦНС, а на периферии, где происходит специфическое распознавание внешних антигенов Т-лимфоцитами. В результате активации Т-лимфоциты становятся способными «защищать» организм не только от чужеродных, но и от собственных антигенов, т.е. становятся аутоагрессивными [34].

При трансфере активированных Т-лимфоцитов через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) происходит его взаимодействие с миелином, вследствие чего развивается аутовоспалительный процесс, который и приводит к повреждению головного и спинного мозга [44]. Здесь важную роль играет и патологическое нарушение регуляторного действия иммунной системы, которое должна контролировать толерантность лимфоцитов к аутоантигенам [2,10,58,61]. Кроме того, в патогенезе аутоимунной воспалительной реакции определенную роль играет повышенная продукция провоспалительных цитокинов [16,23]. Важную роль в исследовании данного патологического процесса исследователи отдают субпопуляционному составу лимфоцитов периферической крови [2,3,4,6,7,8,9,16,21,25,26,45,51,52].

Определенное внимание в настоящее время уделяется и аксональной дегенерации. Уязвимость демиелинизированных аксонов в отношении острых воспалительных поражений или вторичных дегенеративных эффектов демиелинизации связана с потерей трофической поддержки. Значительное увеличение антиганглиозных антител в сыворотке крови у пациентов с тяжелыми формами PC свидетельствует о том, что антинейрональные антитела также могут способствовать аксонопатии, являющейся причиной инвалидизации в период хронически прогрессирующей фазы PC, что требует скорейшего разрешения аутовоспалительных процессов [2].

Работ, посвященных иммунологическим исследованиям крови у детей на разных стадиях заболевания, немного [2,3,16,33]. S. Hauser и соавт. [37] изучили динамику субпопуляций лимфоцитов при прогредиентном течении PC

у 20 детей. В период обострения отмечено снижение соотношения Т-хелперы/Т-супрессоры. R.Riikonen и Е.Willebrandt [61], обследовав детей с единственной атакой и дальнейшим развитием PC, отмечают, что содержание Т-лимфоцитов было нормальным у 8 и повышенным у 2, в период обострения соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров было повышенным только у 1/3 больных. Авторы считают необходимым на ранней стадии заболевания исследование ЦСЖ. При этом анализ клинико-иммунологических связей у пациентов с PC в работах Бембеевой Р.Ц. [2,3] выявил снижение содержания Т клеток в период обострения: CD3+, CD4+, CD8+ по сравнению с нормой. Сниженный уровень в сыворотке крови CD4+, CD8+ автор объясняет тем, что в активную фазу заболевания CD4+, CD8+ могут уходить в орган мишень (мозг, миелиновые оболочки). Таким образом, до настоящего времени нет единой точки зрения на роль иммунологических механизмов в развитии демиелинизирующего процесса.

Важно отметить, что патогенез PC у детей имеет схожую картину с PC взрослых, однако, у последних отмечается повышенная реактивность иммунной системы, связанная с детским возрастом и незрелостью определенных механизмов регуляции [35].

По мнению большинства авторов, у детей наиболее часто встречается рецидивирующе - ремиттирующий тип течения PC (РРРС), имеющий относительно благоприятный прогноз [2,3,4,5,13,40,41,45,65]. Частота РРРС у детей по литературным данным указывается от 32% [59] у Pohl D. до 100% у других авторов - Lavorgna, L и соавт. [43], L.Guilhoto и соавт. [33].

В большинстве случаев ремитирующее течение заболевания сменяется вторично-прогрессирующим типом PC (ВПРС'), для которого характерно постепенное нарастание симптоматики без заметных улучшений в виде ремиссий. У 10-15 % больных PC наблюдается первично-прогрессирующий тип (ППРС) течения PC, который характеризуется неуклонным прогрессирующим

нарастанием симптомов с дебюта заболевания. Для данной формы течения более характерны дегенеративные, атрофические изменения вещества головного мозга. Считается, что ППРС у детей встречается крайне редко и более характерен для позднего начала РС (в возрасте старше 40 лет) [29,53]. По данным литературы при РС у детей РРРС течение составляет 64%, ВПРС - 24% и ППРС - 12% [40].

МРТ головного и спинного мозга является мощным и эффективным методом в диагностике РС, обеспечивая объективные данные о распространении патологического процесса во времени и месте [31,43,48,49].

Ряд международных исследований показал возможность применения критериев Мак-Дональда в детской популяции пациентов [40,41]. Согласно данным международного консенсуса по РС и схожим состояниям, для детей с РС, как и для взрослых, характерны множественные эпизоды демиелинизации в ЦНС «в пространстве и во времени». При этом, нет возрастных ограничений и РС может быть диагностирован даже у детей младше 10 лет. Увеличение количества олигоклональных полос в ЦСЖ и наличие двух очагов по данным МРТ также удовлетворяет критериям диагностики РС. Критерии МакДональда 2010 года могут применяться в рутинной практике наряду с другими критериями (Callen, KIDMUS, CPDDN) [40,41,43,57].

1.2 Традиционные подходы к лечению РС

С целью предупреждения демиелинизации вследствие деструкции ткани мозга патологически активированными лимфоцитами в рамках традиционной терапии РС применяют группу иммуномодулирующих препаратов. Данная группа препаратов служит для длительной терапии заболевания [4,25,39].

Тактика лечения обострений РС у детей хорошо известна: кортикостероиды (метилпреднизолон) вводят в дозе 20-30 мг/кг массы тела (максимальная суточная доза 1 г) внутривенно капельно ежедневно или через день в течение 3-5 дней с последующим недлительным пероральным приемом.

Противовоспалительное и иммуносупрессивное влияние кортикостероидов наиболее эффективно в острую стадию патологического процесса. Если, несмотря на проведенную пульс терапию, не наблюдается клинического улучшения состояния пациента (кортикорезистентность) или при снижении дозы кортикостероидов отмечается ухудшение состояния пациента (стероидная зависимость) может быть эффективно введение внутривенного иммуноглобулина (ВВИТ) (Гамунекс, Октагам). ВВИТ применяют также как средство выбора при сопутствующих других аутоиммунных, инфекционных заболеваниях и при наличие противопоказаний для применения ИНФ бета 1Ь, что является наиболее актуальным у детей [2,5,14,33]. Плазмаферез рекомендуется в качестве альтернативного лечения при частых обострениях РС у детей во избежание побочных эффектов от введения кортикостероидов.

В педиатрической популяции не проводилось рандомизированных контролируемых клинических исследований эффективности препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС). Применение этих препаратов в детской практике базируется на результатах клинических исследований у взрослых и ретроспективного анализа опыта эмпирического лечения РС у детей. Полученные результаты свидетельствует об эффективности и безопасности применения бета интерферонов (ИНФ) у детей и подростков [15,40,63]. Эти препараты относятся к первой линии терапии РС и сюда входят внутримышечный ИНФ бета -1а (30 мкг 1 раз в неделю), подкожный ИНФ бета -1а (22 или 44 мкг 3 раза в неделю), подкожный ИНФ бета-1Ь (8 млн.ЕД через день) и глатирамера ацетат (20 мг/сут). Глатирамера ацетат все еще не одобрен для лечения РС у детей.

Препараты превентивной терапии РС, к сожалению, менее эффективно сдерживают прогрессирующие формы заболевания. По результатам опубликованных данных около 40 % детей больных РС прекращают лечение вследствие непереносимости, токсичности, сохраняющихся рецидивов или

несоблюдения режима приема, поддерживая необходимость разработки новых методов лечения в этой группе населения [63].

При дальнейших клинических обострениях или «немом» прогрессировании (неврологический дефицит нарастает в отсутствие новых рецидивов или активного воспаления на MPT) PC можно трактовать как рефрактерный. В этих условиях рекомендуется отмена ИНФ и переход к препаратам второй линии. Показания для замены терапии: пациент получает лечение полной дозой IFN бета в течение > 6 месяцев и неукоснительно соблюдает схему приема препарата, но при этом отмечается: а) учащение или отсутствие урежения обострений и/или появление новых очагов в Т2 режиме МРТ или нарастание объема поражения на МРТ по сравнению с предыдущим лечением; б) > 2 клинических обострения и/или подтвержденных на МРТ в течение 12-месяцев [27]. Таким образом, переход к препаратам 2-ой линии должен быть оправдан только при явной неэффективности и прогрессировании заболевания в течение 6-12 месяцев лечения ИНФ или при развитии выраженных побочных эффектов.

Для лечения рефрактерных форм детского PC можно рассматривать несколько новых иммуномодулирующих средств: натализумаб - препарат на основе моноклональных антител к молекулам адгезии, химиотерапевтические средства (циклофосфамид, митоксантрон) и препараты с новыми механизмами действия (например, финголимод, терифлуномид и диметилфумарат (BG-12)). [25,26,47]. Из них в РФ одобрены для лечения PC у взрослых натализумаб (Тисабри), финголимод (Гилениа), митоксантрон.

Натализумаб показал свою эффективность в ряде исследований у взрослых, но в настоящее время нет достоверных данных об эффективности его применения у детей.

Митоксантрон и циклофосфамид (ЦФ) рассматриваются в качестве средств терапии второй линии выбора при PC у детей [45, 47].

Применение митоксантрона у взрослых выглядит обнадеживающе[43], однако опыт применения у детей ограничен.

Своевременное назначение ЦФ позволяет достичь эффекта при злокачественных прогрессирующих формах РС у взрослых [36,45]. Имеются единичные публикации о применении ЦФ при злокачественных формах РС у детей [68].

Таким образом, несмотря на успехи традиционной терапии РС у детей, вопрос о лечении пациентов с рефрактерными формами РС, а в особенности с их злокачественными, быстро прогрессирующими вариантами, остается открытым. Возникает необходимость более тщательного анализа рисков и преимуществ альтернативных способов лечения РС.

1.3 Клеточная терапия при РС

В последние годы активно изучается возможность использования различных вариантов клеточной терапии при РС. Одним из первых клеточных субстратов для терапии РС предлагались мезенхимальные стволовые клетки (МСК). В исследованиях было показано, что терапия МСК позволяет добиться ингибирования Т-клеточного ответа на стимуляцию ауто и аллоантигенами, митогенами и микроорганизмами гп vitro, снижения экспрессии CD4+ активационных маркеров, CD25+, CD38+, CD69 и снижения Т-клеточной активации in vivo. МСК способствуют увеличению содержания Т-регуляторов, снижению пролиферации В-лимфоцитов и подавлению продукции интерферона-у, интерлейкинов 4 и 10 (IFN-gamma, ИЛ-4, ИЛ-10).

Так, в одном из исследований пациентам с РС (п=15) и боковым амиотрофическим склерозом (БАС) (п=19) интратекально вводились МСК меченые супероксидом железа (в среднем 63,2±2,5 млн.). При этом внутривенная инфузия МСК проводилась у 12 пациентов. Через 24 часа по данным МРТ отмечалась миграция мезенхимальных стволовых клеток в

менингеальные оболочки, субарахноидальные пространства, затылочные рога боковых желудочков, паренхиму спинного мозга [50]. Однако, в рамках данного исследования не была показана значимая эффективность метода, а сама процедура не соответствовала современным стандартам безопасности пациентов.

В настоящее время ключевую роль в поддержании толерантности иммунной системы, в особенности, в контексте РС исследователи отдают Т-регуляторам [7,8,69]. Т-регуляторы в норме составляют 3-5% от общего числа СБ4+ Т-клеток в периферической крови и лимфоидных тканях. Созревание Т-регуляторов происходит в тимусе, после чего происходит их «расселение» в кровь и органы лимфоидной системы [8,10]. Т-регуляторы принимают участие в поддержании иммунологической толерантности за счет подавления пролиферации цитотоксических Т-лимфоцитов, ингибиции активности естественных киллеров, макрофагов и В клеток [8,9].

В ряде исследований было показано, что именно снижение числа Т-регуляторов и дефект их функции может обуславливать развитие различных аутоиммунных заболеваний - системной красной волчанки, сахарного диабета 1 типа, псориаза и ревматоидного артрита [6,69]. Было показано, что Т-регуляторы играют роль в развитии аутоиммунной агрессии, приводящей к дальнейшему прогрессированию РС. При этом, ряд современных исследований демонстрирует количественное снижение уровня Т-регуляторов в периферической крови пациентов с РС как в период обострения, так и вне его [7,8]. С другой стороны, было показано, что вне обострения при эффективном применении ПИТРС их уровень значимо повышается [9]. Важным аспектом иммунопатологического процесса при РС является и нарушение супрессорной активности Т-регуляторов, а в литературе установлено достоверное снижение функциональной активности Т-регуляторов у пациентов с РС [8].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Киргизов, Кирилл Игоревич, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бадалян, Л.О. Детская неврология / Бадалян Л.О. // М: МЕДпресс-информ. -2010-608 с.

2. Бембеева, Р.Ц. Ранняя диагностика и лечение рассеянного склероза в детской практике /Бембеева Р.Ц.// Детская больница. - 2010. №4. - С. 62-68.

3. Бембеева, Р.Ц. Рассеянный склероз у детей / Р.Ц. Бембеева // Леч. врач. -2007.-№7.-С. 46-51.

4. Бойко, А.Н. Эпидемиология и этиология рассеянного склероза / Бойко А.Н., Фаворова О.О., Кулакова О.Г., Гусев Е.И. // Рассеянный склероз (под редакцией Гусева Е.И., Завалишина И.А., Бойко А.Н.), М., Реал Тайм - 2011

5. Быкова, О.В. Опыт длительного эффективного лечения препаратом ребиф-22 мкг рассеянного склероза у детей и подростков / Быкова О.В., Студеникин В.М., Кузенкова Л.М., Маслова О.И., Бойко А.Н. // Журнал неврологии и психиатрии им С.С. Корсакова. - 2006. - №3 - Спец. Выпуск « Рассеянный склероз».- С. 116 - 121.

6. Воробьев, A.A. Роль клеток-регуляторов CD4+CD25+ в развитии хронических инфекционных заболеваний / A.A. Воробьев, С.Н. Быковская, Е.П. Пашков // Вестник Рос. АМН. - 2006. - № 9-10. - С. 24-29.

7. Елисеева, Д.Д. Регуляторные Т-клетки CD4+CD25+FoxP3+ при рассеянном склерозе /Елисеева Д.Д., Быковская С.Н., Завалишин И.А.// Нейроиммунология. - 2009. - Т. 7. - № 1. - С. 35 - 36.

8. Елисеева, Д.Д. Роль регуляторных Т-клеток в патогенезе рассеянного склероза / Елисеева Д.Д., Быковская С.Н., Завалишин И.А. // Журн. Медицина критических состояний. - 2010. - № 5. - С. 18-23.

9. Елисеева, Д.Д. Регуляторные Т-клетки CD4+CD25+Foxp3+ у больных ремитирующим рассеянным склерозом / Елисеева Д.Д., Завалишин И.А., Быковская С.Н., Федорова Т.Н., Карандашов E.H., Трунова O.A. - Анналы клин, и эксперим. неврологии. - 2011. - Т. 5. - № 2. С. 9 - 13.

10. Завалишин, И.А. Вопросы диагностики и лечения рассеянного склероза // Журн неврол. и психиатрии им. С.С.Корсакова / Завалишин И.А., Переседова

А.В., Стойда Н.И., Алексеева Н.С., Гулевская Т.С., Гурьянова О.Е., Арзуманян Н.Ш., Елисеева Д.Д., Трифонова О.В., Брюхов В.В.// 2011. - Т. 111. - № 6. - С. 88-95.

11. Скоробогатова, Е.В. Итоги двадцатилетнего опыта трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей /Скоробогатова Е.В., Балашов Д.Н., Трахтман П.Е., Масчан А.А., Румянцев А.Г., Киргизов К.И.// Педиатрия. - 2011. - Т.90 №4. С. 12-16.

12. Шевченко, Ю.Л. Аутологичная трансплантация кроветворных стволовых клеток при рассеянном склерозе: результаты исследования российской кооперативной группы клеточной терапии /Шевченко Ю.Л., Новик А.А., Кузнецов А.И., Афанасьев Б.В., Лисуков И.А., Козлов В.А., Мясников А.А., Рукавицын О.А., Ионова Т.И., Мельниченко В.Я., Федоренко Д.А., Базий И.И., Шаманский С. В., Кулагин А.Д., Киштович А.В., Иванов Р.А., Городокин Г.// Неврологический журнал. - 2008. - №2. С. 34-38.

13. Шмидт, Т.Е. Рассеянный склероз: руководство для врачей / Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. // 2-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2010. - 272 с.

14. Banwell, В. Safety and tolerability of interferon beta 1-b in pediatric multiple sclerosis /Banwell B. Reder A.T., Krupp L.// Neurology. - 2006. - Vol. 66. - P.472-476.

15. Banwell, B. Clinical features and viral serologies in children with multiple sclerosis: a multinational observational study /Banwell B, Krupp L, Kennedy J, Tellier R, Tenembaum S, Ness J, Belman A, Boiko A, Bykova O, Waubant E, Mah JK, Stoian C, Kremenchutzky M, Bardini MR,Ruggieri M, Rensel M, Hahn J, Weinstock-Guttman B, Yeh EA, Farrell K, Freedman M, Iivanainen M, Sevon M, Bhan V, Dilenge ME, Stephens D, Bar-Or A.// Lancet Neurol. - 2007. Vol. 6(9). - P:773-781.

16. Balint, B. T-cell homeostasis in pediatric multiple sclerosis: old cells in young patients / Balint В., Haas J., Schwarz A., Jarius S., Furwentsches A., Engelhardt K., Bussmann C., Ebinger F., Fritzsching В., Paul F., Seidel U., Vlaho S., Huppke P., Gartner J., Wildemann B. // Neurology. - 2013. Vol. 81(9). - P:784-792.

17. Bettini, M. Regulatory T cells and inhibitory cytokines in autoimmunity /Bettinin M., Vignali D.A. // Curr Opin Immunol. - 2009. - Vol. 21(6). - P:608-612.

18. Burt, R.K. Hematopoietic stem cell transplantation for systemic sclerosis with rapid improvement in skin scores: is neoangiogenesis occurring? / Burt R.K., Oyama Y., Traynor A., Quigley K., Brush M., Rodriguez J.// Bone Marrow Transplant. -2003.-Vol.32.-P:65-67.

19. Burt, R.K. Hematopoietic stem cell transplantation for progressive multiple sclerosis: failure of a total body irradiation-based conditioning regimen to prevent disease progression in patients with high disability scores. / Burt R.K., Cohen B.A., Russell E. // Blood. - 2003. - Vol. 102. - P: 2373-2378.

20. Burt, R.K. Hematopoietic stem cell transplantation for multiple sclerosis /Burt R.K., Cohen B., Rose J., Petersen F., Oyama Y., Stefoski D., Katsamakis G, Carrier E., Kozak T., Paolo M., Martin R., Hintzen R., Slavin S., Karussis D., Haggiag S., Voltarelli J., Ellison G., Jovanovic B., Popat U., McGuirk J., Statkute L., Verda L., Haas J., Arnold R.// Archives of Neurology. - 2005. - Vol. 62. - P.860-864.

21. Burt, R.K. Autologous non-myeloablative haemopoietic stem cell transplantation in relapsing-remitting multiple sclerosis: a phase I/II study / Burt R.K., Loh Y., Cohen B., Stefosky D., Balabanov R., Katsamakis G., Oyama Y., Russell E.J. // Lancet Neurol. - 2009. - Vol.8 N.3. - P.244-253

22. Burt, R.K. Autologous hematopoietic stem cell transplantation for multiple sclerosis—if confused or hesitant, remember: 'treat with standard immune suppressive drugs and if no inflammation, no response'. / Burt R.K., Balabanov R., Voltarelli J., Barreira A., Burman J. // Mult Scler. - 2012. - Vol.l8(6). -P:772-775.

23. Castillo-Trivino, T. Switching multiple sclerosis with breakthrough disease to second-line therapy. / Castillo-Trivino T., Mowry EM, Gajofatto A, Chabas D, Crabtree-Hartman E, Cree BA, Goodin DS, Green AJ, Okuda DT, Pelletier D, Zamvil SS, Vittinghoff E, Waubant E.// PLoS One. - 2011. - Vol. 3;6(2)

24. Chitnis, T Consensus statement: evaluation of new and existing therapeutics for pediatric multiple sclerosis. / Chitnis T., Tenembaum S, Banwell B, Krupp L, Pohl

D, Rostasy K, Yeh EA, Bykova O, Wassmer E, Tardieu M, Kornberg A, Ghezzi A.// Multiple Sclerosis. - 2012. - Vol. 18. - No. 1. - P.l 16-127.

25. Cohen, J.A. Oral fingolimod or intramuscular interferon for relapsing multiple sclerosis. / Cohen J.A., Barkhof F., Comi G., Hartung H.P., Khatri B.O., Montalban X., Pelletier J., Capra R., Gallo P., Izquierdo G., Tiel-Wilck K., de Vera A., Jin J., Stites T., Wu S., Aradhye S., Kappos L. // N Engl J Med. - 2010. Vol. 362(5). -P:402-15

26. Coles AJ. Alemtuzumab for patients with relapsing multiple sclerosis after disease-modifying therapy: a randomised controlled phase 3 trial / Coles A.J., Twyman CL, Arnold DL, Cohen JA, Confavreux C, Fox EJ, Hartung HP, Havrdova

E, Selmaj KW, Weiner HL, Miller T, Fisher E, Sandbrink R, Lake SL, Margolin DH, Oyuela P, Panzara MA, Compston DA // Lancet. - 2012. - Vol.380(9856). -P:1829-1839.

27. Confraveux, C. Course and prognosis of multiple sclerosis assessed by the computerized data processing of 349 patients. / Confraveux C., Aimard G., Devic MM Brain. - 1980. - Vol.103. - P:281-300.

28. Davidson, A. Autoimmune disease. / Davidson A., Diamond B. // N. Engl. Med. - 2001. - Vol.345. - P:340-350

29. Fassas, A. Hematopoietic stem cell transplantation for multiple sclerosis. A retrospective multicenter study. / Fassas A., Passweg J.R., Anagnostopoulos A.// J Neurol. - 2002. - Vol. 249. - P:1088-1097.

30. Frohman, E.M. Multiple sclerosis—the plaque and its pathogenesis / Frohman E.M., Racke M.K., Raine C.S. // N. Engl J. Med 2006. - Vol.354. - P.942-955.

31. Gadoth, N. Multiple sclerosis in children. / Gadoth N. // Brain & Development. -2003. - Vol. 25 - P-.229-232.

32. Greco, R. Allogenic hematopoietic stem cell transplantation in refractory neuromyelitis optica spectrum disorders / Greco R., Bondanza A., Carbone M., Lupo M., Vago L. // Bone Marrow Transplant. - 2012. - Vol. 47. - P.228 - 229.

33. Guilhoto, L.M. Pediatric multiple sclerosis report of 14 cases /Guilhoto LM, Osorio CA, Machado LR, de Castro CP, Manreza ML, Callegaro D, Kok F, Diament A. // Brain Dev. - 1995. - Vol.l7(l). - P:9-12.

34. Haegele, K.F. Increase of CD8+ T-effector memory cells in peripheral blood of patients with relapsing-remitting multiple sclerosis compared to healthy controls /Haegele K.F., Stueckle C.A., Malin J.P., Sindern E. // J Neuroimmunol. - 2007. -Vol. 183(1-2).-P:168-174

35. Harding, K. Long-term outcome of paediatric-onset multiple sclerosis: a population-based study / Harding K., Liang K., Cossburn M., Ingram G., Hirst C., Pickersgill T., Naude J., Wardle M., Ben-Shlomo Y., Robertson N.// J Neurol Neurosurg Psychiatry. - 2013. - Vol. 84(2). - P: 141-7.

36. Hamerschlak, N. Brazilian experience with two conditioning regimens in patients with multiple sclerosis: BEAM/horse ATG and CY/rabbit ATG / Hamerschlak N., Rodrigues M., Moraes D.A., Oliveira M.C., Stracieri A.B., Pieroni F., Barros G.M.N., Madeira M.I.A., Simdes B.P., Barreira A.A. // Bone Marrow Transplantation. - 2009. - Vol. 45. - P.239 - 248.

37. Hauser, S.L. Multiple sclerosis: Prospects and promise / Hauser S.L., Chan J.R., Oksenberg J.R. // Ann Neurol. - 2013. - Vol. 74(3). - P:317-327

38. Jacob, A. Treatment of Neuromyelitis Optica with Rituximab. / Jacob A., Weinshenker B., Violich I., McLinskey N., Krupp L.// Arch Neurol. - 2011. - Vol. 65.-P. 1443- 1448.

39. Kappos, L. Treatment with interferon beta-lb delays conversion to clinically definite and McDonald MS in patients with clinically isolated syndromes. / Kappos L., Polman C.H., Freedman M.S. //Neurology. - 2006. Vol.67. - P: 1-8.

40. Krupp, L. Consensus definitions proposed for pediatric multiple sclerosis and related disorders / Krupp L., Banwell B., Tenembaum S. // Neur. - 2007 Vol. 68(2). -P:7-12.

41.Kornek, B. Evaluation of the 2010 McDonald multiple sclerosis criteria in children with a clinically isolated syndrome / Kornek B, Schmitl B, Vass K,

Zehetmayer S, Pritsch M, Penzien J, Karenfort M, Blaschek A, Seidl R, Prayer D, Rostasy K. // Mult Scler. - 2012. Vol. 18(12). -P:1768-74.

42. Kurtzke, J.F. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS) / Kurtzke J.F. // Neurol. - 1983. - Vol. 33. - P.1444 -1452.

43. Lavorgna, L. Clinical and magnetic resonance imaging predictors of disease progression in multiple sclerosis: a nine-year follow-up study /Lavorgna L, Bonavita S, Ippolito D, Lanzillo R, Salemi G, Patti F, Valentino P, Coniglio G, Buccafusca M, Paolicelli D, d'Ambrosio A, Bresciamorra V, Savettieri G,Zappia M, Alfano B, Gallo A, Simone I, Tedeschi G.// Mult Scler. Электронная публикация 9 июля 2013

44. Luessi, F. Neurodegeneration in multiple sclerosis: novel treatment strategies / Luessi F., Siffrin V., Zipp F. //Expert Rev Neurother 2012 Sep;12(9):1061-76;

45. Makhani, N. Cyclophosphamide therapy in pediatric multiple sclerosis. / Makhani N, Gorman MP, Branson HM, Stazzone L, Banwell BL, Chitnis T.// Neurology -2009. - Vol. 72 - P.2076 - 2082.

46. Marjanovic, Z. Long-term outcomes of autologous hematopoietic stem cell transplantation in severe autoimmune diseases: an extended analysis of the EBMT database 1996 - 2011 / Marjanovic Z., Snowden J., Badoglio M., Saccardi R., Farge D. // Bone Marrow Transplant. - 2012. - Vol.47. - P.224 - 225.

47. Marriott, J.J. Evidence Report: the efficacy and safety of mitoxantrone (Novantrone) in the treatment of multiple sclerosis: Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. / Marriott J.J., Miyasaki J.M., Gronseth G., O'Connor P.W. // Neurology. - 2010 Vol.74(18). - P: 1463-1470.

48. Mikaeloff, Y. First episode of acute CNS inflammatory demyelination in childhood: prognostic factors for multiple sclerosis and disability / Mikaeloff Y., Suissa S., Vallee L.// J Pediatr. - 2004. - Vol. 144. - P:246-252.

49. Mikaeloff, Y. MRI prognostic factors for relapse after acute CNS inflammatory demyelination in childhood / Mikaeloff Y., Adamsbaum N., Husson A. // Brain. -2004. - Vol. 127. - P: 1942-1947.

50. Mohyeddin Bonab, M. Does mesenchymal stem cell therapy help multiple sclerosis patients? Report of a pilot study. / Mohyeddin Bonab M., Yazdanbakhsh S., Lotfi J., Alimoghaddom K., Talebian F., Hooshmand F.// Iran J Immunol. - 2007. Vol. 4. ~ P-.50-57.

51. Milanetti, F. Autologous hematopoietic stem cell transplantation for childhood autoimmune disease. / Milanetti F., Abinun M., Voltarelli J.C., Burt R.K.// Pediatr Clin North Am. - 2010. Vol. 57(1). - P:239-271.

52. Moore, P. Demographic and clinical factors associated with changes in employment in multiple sclerosis. / Moree P., Harding K., Clarkson H., Pickersgrill TP, WardleM., Robertson NP // Mult. Scler. -2013. - Vol. 19(12). -P: 1647-54.

53. Ni, X.S. Autologous hematopoietic stem cell transplantation for progressive multiple sclerosis: report of efficacy and safety at three year of follow up in 21 patients. / Ni XS, Ouyang J, Zhu WH, Wang C, Chen B. // Clin Transplant. - 2006. Vol. 20.-P: 485-89.

54. Novik, A. Three Strategies of Autologous Stem Cell Transplantation in Multiple Sclerosis / Novik A., Kuznetsov A., Melnichenko V., Fedorenko D., Ionova T., Kurbatova K. // International Symposium "Stem Cell Transplantation in Multiple sclerosis" Key-Note Lectures Book. - 2009. - P.60 - 71.

55. Ozakbas, S. Childhood and juvenile onset multiple sclerosis: clinical and paraclinical features. / Ozakbas S., Idiman E. // Brain & Development. - 2003. -Vol. 25.-P: 233-236.

56. Papeix, C. Immunosuppressive therapy is more effective than interferon in neuromyelitis optica / Papeix C., Vidal J.S., de Seze J. // Mult Scler. - 2007. - Vol. 13. -P.256-259.

57. Pasquini, M.C. Hematopoietic stem cell transplantation for multiple sclerosis: collaboration of the CIBMTR and EBMT to facilitate international clinical studies. /

Pasquini M.C., Griffith L.M., Arnold D.L., Atkins H.L., Bowen J.D., Chen J.T. // Biol Blood Marrow Transplant 2010

58. Pena, J. Pediatric multiple sclerosis: current concepts and consensus definitions. /Репа J., Lotze T. // Autoimmune Dis. 2013; 2013:673947 Электронная публикация 2 ноября 2013 г.

59. Pohl, D. Treatment of pediatric multiple sclerosis and variants / Pohl D., Waubant В., Banwell В., Chabas B. // Neurology. - 2007. - Vol.68(16). - P.54 - 65.

60. Polman, C.H. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria / Polman C.H., Reingold S.C., Banwell B. - Annals of Neurology. — 2011. — 69 (2). — 292-302.

61. Riikonen, R. Lymphocytes subclasses and function in patients with optic neuritis in childhood with special reference to multiple sclerosis / Riikonen R., von. Willebrandt E. // Acta Neurol Scand. - 1988. - Vol. 78(1). - P:58-64.

62. Roccatagliata, L. The long-term effect of AHSCT on MRI measures of MS evolution: a five-year follow-up study / Roccatagliata L., Rocca M., Valsasina P. // Mult Scler. - 2007. - Vol.13. - P.1068 - 1070.

63. Sadaka Y., 2010 McDonald criteria for diagnosing pediatric multiple sclerosis / Verhey LH, Shroff MM, Branson HM, Arnold DL, Narayanan S, Sled JG, Bar-Or A, Sadovnick AD, McGowan M, Marrie RA, Banwell В - Ann Neurol. - 2012. - Vol. 72(2).-P:211-223.

64. Schneider-Hohendorf, T. Regulatory T cells exhibit enhanced migratory characteristics, a feature impaired in patients with multiple sclerosis / SchneiderHohendorf Т., Stenner M.P., Weidenfeller C., Zozulya A.L., Simon O.J., Schwab N., Wiendl H. // Eur J Immunol. - 2010. - Vol.40(12). - P.3581 - 3590.

65. Tardieu, M. Multiple Sclerosis in Children. / Tardieu M., Mikaeloff Y. // The International MS Journal 2004. - Vol. 11. - P.36 - 42.

66. Waubant, E. Interferon beta-la in children with multiple sclerosis is well tolerated. / Waubant E., Hielprrs J., Stewnrr T. // Neuropediatrics 2001. - Vol. 32: 4 P: 211-213.

67. Yeh, E.A. Moving on to second-line therapies in pediatric MS: immunosuppression with cyclophosphamide. / Yeh E.A., Weinstock-Guttman B.// Neurology. - 2009. Vol. 72. - P: 2064-2065.

68. Yeh, EA. Multiple sclerosis therapies in pediatric patients with refractory multiple sclerosis / Yeh EA, Waubant E, Krupp LB, Ness J, Chitnis T, Kuntz N, Ramanathan M, Belman A, Chabas D, Gorman MP, Rodriguez M, Rinker JR 2nd, Weinstock-Guttman B.// Arch Neurol. - 2011. - Vol.68(4). - P:437-44.

69. Zhang, L. Regulatory T cell (Treg) subsets return in patients with refractory lupus following stem cell transplantation, and TGF-beta-producing CD8+ Treg cells are associated with immunological remission of lupus. / Zhang L., Bertucci A.M., Ramsey-Goldman R., Burt R.K., Datta S.K. // J Immunol. - 2009. - Vol. 183(10). -P:6346-6358.