Оптимизация методов обнаружения диссеминированных опухолевых клеток в костном мозге у больных раком молочной железы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат наук Богомолова, Оксана Андреевна

• Богомолова, Оксана Андреевна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Богомолова, Оксана Андреевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современные представления о феномене метастазирования и роли в нем костного мозга. Факторы прогноза

1.2. Методы выявления опухолевых клеток в костном мозге

1.3. Значение выявления диссеминированных опухолевых клеток в костном мозге

1.4. Анализ реакции костного мозга на микрометастазы рака и

диссеминированные опухолевые клетки

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Сравнение чувствительности морфологических и иммунопатологического методов диагностики метастазов РМЖ в костном мозге

3.2. Взаимосвязь костномозгового микрометастазирования с биологическими характеристиками первичной опухоли, статусом регионарных лимфатических узлов, уровнем сывороточных опухолевых маркеров

3.2.1. Морфологическая характеристика первичной опухоли молочной железы

3.2.2. Значения и вариабельность интегрального морфологического прогностического индекса у больных РМЖ

3.2.3. Иммуногистохимическая характеристика опухолевой ткани инвазивного РМЖ

3.2.4. Сопряженность костномозгового метастазирования с биологическими параметрами первичной опухоли РМЖ

3.2.5. Сопряженность костномозгового метастазирования со статусом

регионарных лимфатических узлов

2

3.2.6. Сопряженность метастазирования в костный мозг с уровнем сывороточных опухолевых маркеров

3.3. Характеристика костномозгового кроветворения у больных РМЖ

3.3.1. Анализ миелограмм у больных РМЖ

3.3.2. Особенности морфологического строения костного мозга у больных РМЖ

3.3.3. Анализ цитохимических методов исследования костного мозга у больных РМЖ

3.4. Прогностическое значение обнаружения диссеминированных

опухолевых клеток у больных РМЖ

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация методов обнаружения диссеминированных опухолевых клеток в костном мозге у больных раком молочной железы»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Заболеваемость раком молочной железы (далее РМЖ) в России, как и во многих странах, продолжает расти. Прирост стандартизованного показателя заболеваемости РМЖ в России за последние 10 лет составил 19,94%. В структуре онкологической заболеваемости женщин РМЖ устойчиво занимает 1 ранговое место, при этом у трети впервые заболевших женщин диагностируется III или IV стадии заболевания. В итоге, результаты лечения больных РМЖ остаются неудовлетворительными — прирост грубого показателя смертности за последние 10 лет составил 4,89% (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2014; Каприн А.Д., Старинский В.В., 2014).

Основной причиной смерти больных РМЖ являются отдаленные метастазы, поэтому неслучайно диагностика гематогенного распространения эпителиальных опухолей на ранних стадиях является одной из главных проблем онкологии. Развитие современных технологий сделало возможным определение единичных опухолевых клеток в биоптатах костного мозга и в периферической крови. Как показали результаты известных крупных мета-анализов, микрометастазы в костном мозге при раннем РМЖ являются фактором независимого прогноза (Braun S., 2005; Janni W., 2011). Присутствие микрометастазов в костном мозге у больных РМЖ после проведения химиотерапии ассоциируется с низкой выживаемостью. Накапливаются данные о том, что количественное определение и характеристика диссеминированных и циркулирующих опухолевых клеток (ДОК и ЦОК) позволяет получить важную прогностическую информацию и проводить мониторинг эффективности терапии (Родионов В.В., Петров C.B., 2007; Тупицын H.H., 2014; Тюляндин С.А., 2014; Pantel К., Alix-Panabieres С., 2012).

Единичные разрозненные опухолевые клетки выявить с помощью

рутинных патоморфологических методов крайне сложно, поэтому для их

диагностики требуется применение высокочувствительных

4

иммунологических методов. К ним в настоящее время относятся иммуноцитологические (иммуноцитохимический, проточная цитометрия) и молекулярно-биологические (полимеразная цепная реакция) методы. Однако, в мировой онкологической практике пока не найден оптимальный метод обнаружения диссеминированных опухолевых клеток в костном мозге с целью оценки индивидуального прогноза больных. По мере того, как методы исследования станут стандартизированными, с приемлемой чувствительностью и специфичностью, это позволит сделать еще один шаг к индивидуализации антиметастатической терапии.

Таким образом, представляется актуальным изучение степени диссеминации РМЖ и, в частности, обнаружение диссеминированных опухолевых клеток в костном мозге иммуноцитологическим методом, сопоставление данных результатов с другими клинико-морфологическими показателями распространенности процесса, которые могут быть учтены при оценке степени распространенности и прогноза заболевания. Весьма интересным представляется также изучение реакции костного мозга на присутствие в нем опухолевых клеток. Изучение состояния пораженного ч костного мозга с помощью морфоцитохимических методов может дать

ценную информацию о влиянии опухолевых клеток на метаболизм клеток гемопоэза. Работы, посвященные анализу реакции костного мозга на диссеминированные опухолевые клетки, в настоящее время практически отсутствуют.

Работа поддержана гос. заданием Минобрнауки РФ. Шифр гос. задания 4. 1219. 201.

Цель исследования:

Установить оптимальный метод обнаружения диссеминированных опухолевых клеток в костном мозге у больных раком молочной железы для оценки степени распространенности опухолевого процесса и прогноза заболевания.

Задачи исследования:

1. Оценить информативность метода проточной цитометрии для выявления диссеминированных клеток рака молочной железы в костном мозге в сравнении с морфологическими методами диагностики.

2. Определить сопряженность обнаружения диссеминированных клеток рака молочной железы в костном мозге с морфологическими и иммуногистохимическими параметрами первичной опухоли, статусом регионарных лимфатических узлов и клинико-лабораторными показателями распространенности процесса.

3. Выявить особенности костномозгового кроветворения у больных раком молочной железы в зависимости от наличия в нем диссеминированных опухолевых клеток.

4. Установить корреляцию наличия диссеминированных опухолевых клеток в костном мозге у больных раком молочной железы с прогнозом заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Метод проточной цитометрии является более информативным методом обнаружении диссеминированных опухолевых клеток в костном мозге у больных раком молочной железы по сравнению с традиционными морфологическими методами.

2. Рак молочной железы уже на ранних стадиях является гематогенно диссеминированным заболеванием. С увеличением стадии растет вероятность выявления микрометастазов и диссеминированных опухолевых клеток в костном мозге.

3. Существует достоверная корреляция между выявлением диссеминированных клеток рака молочной железы в костном мозге с биологическими характеристиками первичной опухоли.

4. Микрометастазы и диссеминированные опухолевые клетки рака молочной железы в костном мозге не влияют на функциональную активность

миелокариоцитов по данным цитохимических исследований и не вызывают изменения показателей в миелограммах и трепанобиоптатах.

5. Наличие диссеминированных опухолевых клеток в костном мозге приводит к снижению общей выживаемости у больных раком молочной железы.

Научная новизна

Впервые на статистически репрезентативном материале (150 биоптатов костного мозга у пациенток РМЖ) произведено обнаружение диссеминированных опухолевых клеток в костном мозге с помощью метода проточной цитометрии с предварительным иммуномагнитным обогащением опухолевых клеток, связывающих антитела к ЕрСАМ (CD326). При этом обнаружена высокая чувствительность данного метода в диагностике микрометастазов и диссеминированных клеток РМЖ в костном мозге.

Анализируя влияние клинико-морфологических факторов на вероятность выявления диссеминированных опухолевых клеток в костном мозге было получено, что только интегральный морфологический прогностический индекс (суммарный балл злокачественности) является независимым прогностическим фактором микрометастатического поражения костного мозга у больных РМЖ.

Даны рекомендации по дополнению и усовершенствованию патоморфологической диагностики и клинического стадирования РМЖ с использованием метода проточной цитометрии.

Практическая и теоретическая значимость работы

Результаты исследования костного мозга на предмет обнаружения диссеминированных опухолевых клеток с помощью различных методов диагностики показали эффективность использования для этой цели метода проточной цитометрии.

Полученные данные доказывают необходимость дальнейшего совершенствования методов диагностики микрометастазов в костном мозге у

онкологических больных и поиска косвенных признаков присутствия в нем диссеминированных опухолевых клеток.

Разработанный автором протокол исследования костного мозга у больных РМЖ может быть использован для уточнения степени распространенности опухолевого процесса с целью индивидуализации лечения.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу ГУЗ Областной клинический онкологический диспансер г. Ульяновска, ФГБНУ "Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина" РАМН, в учебный процесс кафедры морфологии, кафедры анатомии человека, кафедры онкологии и лучевой диагностики ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Минобрнауки РФ.

Апробация работы

Основные результаты и положения диссертации были представлены, доложены и обсуждены на всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Экологическая физиология и медицина: наука, образование, здоровье человека» (Ульяновск, 14.09.2012 г.); X международной конференции «Иммунология гемопоэза» «Возможности эрадикации минимальной остаточной болезни при раке и гемобластозах» (Москва, ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН, 6-7 июня 2013 г.); IX Российской научно-практической конференции «Модниковские чтения» «Актуальные вопросы онкологии» (Ульяновск, 18 октября 2013 г.)»; 9th International Simposium on Minimal Residual Cancer (Франция, Париж, 25-27 сентября 2013 г.); 9th European Breast Cancer Conference (Великобритания, Глазго, 19-21 марта 2014г.); XI международной конференции «Иммунология гемопоэза» «Костный мозг у онкологических больных» (Венгрия, Будапешт, 6-7 июня 2014г., Москва, ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН, 9-10 июня 2014г.); расширенном межкафедральном совещании ФГБОУ ВПО

«Ульяновский государственный университет» Минобрнауки РФ (Ульяновск, 2014).

Личный вклад автора

Личный вклад автора состоит в непосредственном участии на всех этапах исследования: формулирование цели и задач исследования, разработка плана и методики исследования, набор исследуемого материала (отбор пациентов раком молочной железы согласно критериям включения, забор у пациентов костного мозга, проведение цитохимических исследований костного мозга, фотографирование микропрепаратов), обработка результатов исследования и подготовка публикаций по материалам работы.

Публикации по теме диссертации

По результатам диссертационного исследования опубликовано 22 научные работы, из них 2 статьи - в журналах из перечня изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и ^ состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов

исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 173 источников, в том числе - 44 отечественных и 129 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 28 рисунками.

ГЛАВА 1.

Обзор литературы

1.1. Современные представления о феномене метастазирования и роли в нем костного мозга. Факторы прогноза РМЖ

РМЖ занимает лидирующие позиции по заболеваемости и смертности среди женского населения в мире. По последним статистическим данным его удельный вес в структуре онкологической заболеваемости среди женщин в России составляет 20,7%. В 2013 г. в стране заболело 57307 женщин, при этом у 31,9% первичных больных заболевание уже было распространенным [32; 33]. Несмотря на огромные достижения в онкологии в области лечения РМЖ за последние 20 лет, лечение больных в независимости от стадии процесса остается сложным и недостаточно эффективным.

Изучение феномена метастазирования продолжает оставаться актуальной задачей экспериментальной и клинической онкологии, поскольку проблема современной онкологии заключается не в лечении первичного очага, а в терапии отдаленных метастазов, которые являются основной причиной гибели онкологических больных, ч Термин "микрометастаз" при РМЖ был предложен НиуоБ А.в. в

1971г. Метастаз в лимфатическом узле, размер которого был 2мм и более, оценивался, как макрометастаз. Микрометастаз обозначал кластер опухолевых клеток диаметром менее 2 мм. Рап1е1 К. и соавт. в 1995г. предложили использовать термин "изолированные опухолевые клетки" вместо употребляемого ранее термина "микрометастаз", так как он подразумевал присутствие кластера клеток [141]. Ряд исследователей указывает на присутствие в костном мозге "оккультных" опухолевых клеток [4; 107; 162; 166].

В современной литературе в настоящее время широко применяются

термины "циркулирующие опухолевые клетки" применительно к

опухолевым клеткам, обнаруживаемым в крови, и "диссеминированные

опухолевые клетки" в случае опухолевых клеток, обнаруживаемых в органах,

10

в первую очередь, в костном мозге [34; 35; 47; 48; 49; 113; 142].

В последние годы широкое распространение также получил термин "минимальный остаточный (резидуальный) рак" или "минимальная резидуальная болезнь", под которым понимают сохраняющиеся циркулирующий или диссеминированные опухолевые клетки у радикально пролеченных больных. Эти клетки являются единственным признаком остающейся в организме опухоли, они присущи практически всем злокачественным опухолям, и наиболее частым местом их обнаружения является костный мозг [115; 117; 122; 134].

Костный мозг - наиболее интригующий орган у онкологических больных. Одним из главных свойств раковых клеток является их способность отщепляться от первичной опухоли, подвергаться рециркуляции и мигрировать в костный мозг, где они пребывают длительное время в латентном, "дремлющем" состоянии - феномен tumor dormancy [46]. Механизмы, управляющие пребыванием ДОК в состоянии спячки, разнообразны. Существует клеточная спячка и спячка микрометастазов. В случае спящих микрометастазов важную роль играет баланс ангиогенных и -i антиангиогенных факторов. При наличии солитарных разрозненных

диссеминированных клеток ангиогенные стимулы роли не играют. А вот иммунная система, как предполагают, играет роль в поддержании в неактивном состоянии, как разрозненных диссеминированых опухолевых клеток, так и микрометастазов [20; 21; 35; 46; 85; 86; 124].

За последние 5 лет было сделано два наиболее важных открытия в

области биологии циркулирующих и диссеминированных опухолевых

клеток. Первое открытие было сделано группой Kim M.-Y. из США

(Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre, N-Y). Авторы установили, что и

вопреки существующему представлению об однонаправленном процессе

метастазирования от первичной опухоли к удаленным органам

диссеминированные и циркулирующие опухолевые клетки могут также

колонизировать их. Этот процесс авторы назвали "опухолевое

11

самообсеменение" (tumor self-seeding). Главным аттрактантом при РМЖ, привлекающим циркулирующие клетки в опухоль, является интерлейкин-6, продуцируемой первичной опухолью, а при меланоме - ИЛ-8. Блокада рецепторов ИЛ-6 на уровне а-цепей (gp80) или общей трансдуцерной молекулы gpl30 в циркулирующих раковых клетках препятствовала их поступлению в опухоль [117].

Вторая ключевая находка заключается в работе Lu X. и соавт., где были установлены факторы, способные вывести ДОК из дремлющего состояния к активному росту костных метастазов. Получены человеческие линии клеток РМЖ, которые прошли период дремлющего состояния и дали рост костным метастазам. Профиль генной экспрессии этих клеток был уникален, но лишь блокада экспрессии VCAM-1 на уровне РНК (нокдаун) или с помощью специфических антител предотвращала рост костных метастазов. Напротив индукция VCAM-1 в неметастатических клетках PD-2R приводила к костному метастазированию [125].

Диссемйнированные опухолевые клетки в костном мозге - это особая

клоновая популяция, значительно отличающаяся от первичной опухоли в

молочной железе. Имеются данные о том, что гормональный статус ДОК

отличается от такого первичной опухоли. Одно крупное исследование

сравнивало статус эстрогеновых рецепторов (ER) первичной опухоли и ДОК

у 254 больных. Большинство ДОК были ER-отрицательными даже у больных

с ER-положительными опухолями. Частота совпадения ER-статуса

первичной опухоли и ДОК была 28% [83; 88]. Похожее расхождение было

установлено и в НЕБ12-статусе первичной опухоли и ДОК/ЦОК [66; 89; 109;

121; 156; 167]. НЕЫ2-положительные ДОК были выявлены у 13-48% больных

с НЕК2-отрицательными опухолями. При РМЖ HER2 является наиболее

перспективной мишенью для биологической терапии с использованием

гуманизированных моноклональных антител к HER2. Учитывая

вышеупомянутые различия в ШП12-статусе, можно надеяться, что

возможностями, направленными против HER2, могут воспользоваться и

12

другие больные.

Циркулирующие и диссеминированные опухолевые клетки имеют сходство со стволовыми раковыми клетками (cancer stem cells) в том, что они значительно чаще экспрессируют маркеры стволовых клеток (СВ447СБ247цитокератины+), чем первичная опухоль: 65 и менее 10% соответственно; способны к самоподдержанию и длительному нахождению в покоящемся состоянии, обладают пластичностью, т.е. способностью превращаться в мезенхимальные клетки (эпителиально-мезенхимальный транзит) и обратно. Немаловажным сходством является также резистентность к химиолучевой терапии [50; 56; 161]. Предполагают, что стволовые клетки рака молочной железы вовлечены в процессы опухолевой инициации, прогрессии и метастазирования. И именно они ответственны за развитие рецидива заболевания после проведенного лечения, порождая рост высокопролиферирующих и дифференцированных опухолевых клеток, которые и составляют гетерогенную массу опухоли [161].

Таким образом, обнаружение опухолевых клеток в костном мозге или циркулирующих опухолевых клеток в периферической крови является убедительным свидетельством системности опухолевого процесса [90]. Костный мозг будучи "резервацией" опухолевых клеток в организме помимо этого играет важную роль в реализации метастатического процесса в других органах и тканях. Мезенхимальные клетки костного мозга, попадая в зону роста метастаза, дают начало перицитам и эндотелиальным клеткам, тем самым участвуя в формировании кровеносных сосудов. Одновременно мезенхимальные клетки костного мозга превращаются в фибробласты стромы, которые являются важнейшими стимуляторами пролиферации опухолевых клеток [119; 129; 131; 150; 168].

Другим важным механизмом опухолевой прогрессии является

подавление противоопухолевого иммунитета. Костный мозг - завод по

производству Т- и В- лимфоцитов, дендритических клеток, макрофагов,

которые задействованы в осуществлении клеточного и гуморального

13

противоопухолевого иммунитета. Сбои в работе этого защитного механизма не могут произойти без участия костного мозга. Поэтому изучение функционирования костного мозга у больных злокачественными опухолями должно пролить свет на механизмы реализации метастатического каскада. [37].

Сейчас уже нельзя считать РМЖ единообразным заболеванием. Биологические подтипы РМЖ могут быть надежно определены при генетическом тестировании [146; 147; 149] или иммуногистохимическом (ИГХ) методом, приближающимся по точности к генетической классификации [60; 69]. Эти биологические подтипы РМЖ характеризуются различными эпидемиологическими факторами риска [130; 148] и отличаются "естественной историей" (клиническим течением) и различным ответом на системную и локальную терапию. Эти различия означают, что клиницисты, осуществляющие лечение РМЖ, должны учитывать различные подтипы, оценивать должным образом принадлежность опухоли к конкретному подтипу [31; 101]. Сегодня, по сути определена минимальная панель моноклональных антител, необходимых для иммуногистохимического ^ исследования (13-я Международная конференция по раку молочной железы,

81.Са11еп, 2013).

В научных исследованиях последних лет проводится активный поиск

маркеров, которые в той или иной степени связаны с биологическими

особенностями опухоли и позволяют прогнозировать развитие «естественной

истории» РМЖ [18; 39]. Прогностические факторы коррелируют с

выживаемостью независимо от лечения и используются для определения

группы пациентов, нуждающихся в дополнительном системном лечении [23;

67]. Предсказывающие факторы коррелируют с ответом на лечение

независимо от прогноза. Некоторые маркеры ассоциированы с прогнозом,

другие - с ответом на лечение, существует также группа факторов, имеющих

как прогностическое, так и предсказывающее значение [30; 93]. В настоящее

время к широкому клиническому использованию рекомендованы лишь

14

несколько опухолевых маркеров,- а именно: Кл-67, эстроген-рецепторы,

прогестерон-рецептор, онкобелок Нег-2-пеи [2; 44; 71; 79]. ВаИете Я.Ь.,

Соппее1у О.М. е1 а1. в своем исследовании пришли к выводу, что отсутствие

экспрессии прогестерон-рецепторов часто сопровождается

рецидивированием опухоли у женщин в постменопаузальном возрасте [51;

75; 108; 170]. Ряд исследований показал, что пациентки с положительным

эстроген- и прогестерон-рецепторным статусом имеют более высокую

выживаемость и более выраженный ответ на гормональную терапию нежели

пациентки, в опухолевой ткани которых экспрессируется только эстроген-

рецепторы с отрицательным прогестерон-рецепторным статусом [53; 59; 61;

138]. Наиболее четкая связь статуса НЕЯ-2/пеи, не считая ответ на терапию

герцептином, проявляется в отношении гормональной чувствительности

опухоли [173]. Так, при гиперэкспрессии НЕЯ-2/пеи наиболее вероятно, что

опухоль будет отрицательной по рецепторам как эстрогенов [102], так и

прогестерона [120], и даже при наличии обоих рецепторов возможна

резистентность к проводимой тамоксифеном гормонотерапии [9]. При

наличии метастазов рака в регионарные лимфатические узлы

ч гиперэкспрессия белка НЕЯ-2/пеи выявляется в 38% случаев (по сравнению с

18,5% при отсутствии измененных периферических лимфатических узлов)

[138]. Амплификация гена и гиперэкспрессия белка НЕЯ-2/пеи

ассоциируются с большим объемом опухоли, анеуплоидностью ДНК,

высоким уровнем пролиферативной активности клеток, мутацией белка р53 и

многими другими биологическими маркерами опухолевого роста [3;13; 27;

164]. В настоящее время НЕЯ-2/пеи как показатель чувствительности к

лечению герцептином, наряду с эстрогенами и прогестероном при терапии

гормональными препаратами, является одним из немногих предсказательных

биологических факторов, реально используемых в клинической практике [1;

41; 139]. Практическая значимость других биологических маркеров пока не

доказана либо недостаточно апробирована в клинике [38; 74]. Весьма

вероятно, что другие перечисленные выше факторы имеют большое

15

самостоятельное значение, однако пока существует дефицит информации для окончательных выводов по различным причинам (немногочисленные исследования, неоднородность и невысокое качество применяемых методов оценки молекулярных маркеров и т.д.) [8; 70].

Основными же прогностическими и предиктивными факторами РМЖ остаются размер опухоли, степень злокачественности, гистологический подтип опухоли, статус рецепторов половых гормонов, НЕЯ2-статус, сосудистая инвазия, Кл-67, молекулярные тесты, наличие и число пораженных метастазами лимфоузлов, возраст больной.

Тем не менее, к сожалению, наши способности предсказывать риск рецидива у пациенток с первичным РМЖ далеки от точности. Примерно у 25% пациенток РМЖ с локальными стадиями и ЫО-статусом развивается системный рецидив; в то же время, как это ни парадоксально, примерно 30% пациенток с К+-статусом живут от 5 до 10 и более лет без рецидива после первичного лечения [92; 132; 144]. Это означает, что гематогенный и лимфогенный пути диссеминации зачастую это независимые друг от друга процессы.

ч Целью адъювантной терапии является эрадикация микрометастазов

после оперативного удаления первичной опухоли [10; 36]. Методы адъювантной терапии постоянно совершенствуются. Однако, несмотря на это, значительная частота отдаленного метастазирования в различные сроки после адъювантной терапии свидетельствует или о неспособности современной химиотерапии "искоренить" все скрытые микроочаги рака [29], или о недостаточно индивидуализации системного лечения в связи с ограниченными возможностями существующих факторов прогноза.

Поэтому поиск новых маркеров, свидетельствующих о ранней

диссеминации опухолевого процесса и позволяющих назначить

индивидуальное, целевое системное лечение и оценить его эффективность,

представляется очень перспективным направлением исследований. Одним из

таких показателей могло бы стать содержание диссеминированных

16

опухолевых клеток и микрометастазов в костном мозге.

1.2 Методы выявления опухолевых клеток в костном мозге

Скрининг микрометастазов в костном мозге способствует более точному стадированию опухолевого процесса. Оценка гематологического метастазирования находит отражение в классификации ТЫМ как индекс М. Рак молочной железы - единственная опухоль, для которой обнаружение опухолевых клеток в крови или костном мозге включено в систему ТКМ стадирования - категория сМ0(1+), указывающая на присутствие опухолевых ^ клеток или микрометастазов размером менее 0,2 мм [136]. Это

свидетельствует о необходимости иммунологического стадирования рака.

Цитологический и гистологический методы позволяют обнаружить опухолевые клетки (только при их достаточно большом количестве) менее, чем у 4% больных. Единичные же метастатические клетки методом световой микроскопии обнаружить либо сложно, либо невозможно. В настоящее время основными методами выявления единичных опухолевых клеток в костном мозге и периферической крови являются: иммуноцитологические методы (иммуноцитохимический, проточная цитометрия и ЕР18РОТ) и ч молекулярно-биологические (обратная полимеразная цепная реакция, ЫТ-

РСЯ) [47; 48; 49; 140; 141; 142; 143; 144; 155]. Чувствительность этих методов позволяет выявить одну опухолевую клетку на 106 и более клеток крови или костного мозга.

При иммуноцитохимическом методе исследования используют МКА к различным эпителиальным антигенам, чаще - панэпителиальным. При РМЖ чаще всего обнаруживают цитокератины 7, 8, 18, 19 [76; 78; 128; 151; 153; 159; 169]. Таким образом, при иммунодиагностике РМЖ наибольшее распространение в итоге получили МКА НЕА-125 к антигену Egp34, антитела к цитокератинам (СК19, СК18), панцитокератинам (КЬ-1), антитела к РЭА и антигену мембран жировых глобул молока (НМРО-1) [64].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Богомолова, Оксана Андреевна, 2015 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Андросова, Л. А. Клиническое значение рецепторов эпидермального фактора роста и стероидных гормонов в опухоли больных распространенным раком молочной железы: автореф. дис...канд. мед. наук / Л. А. Андросова; Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина РАМН. - М., 2000. - 33 с.

2. Аникеева, Н. В. Роль рецепторов эстрогенов, прогестерона, андрогенов, онкобелка HER-2, антигена Ki-67 в прогнозе рака молочной железы: автореф. дис...канд. мед. наук / Н. В. Аникеева; Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины МЧС России. - Санкт-Петербург, 2006. - 23 с.

3. Артамонова, Е. В. Роль иммунофенотипирования опухолевых клеток в диагностике и прогнозе рака молочной железы: автореф. дисс....д-ра мед. наук / Е. В. Артамонова. - М., 2003. - 48 с.

4. Берензон, Д. Г. Поражение костного мозга при солидных опухолях / Д. Г. Берензон, А. В. Колосков, В. А. Тарасов // Гематол. и трансфузиол. - 2000. - Т. 45. - №5. - С. 35 - 37.

5. Бжадуг, О. Б. Иммунологическая характеристика и клиническое значение опухолевых клеток, циркулирующих в крови больных распространенным раком молочной железы: автореф. дисс....канд. мед. наук / О. Б. Бжадуг. - М., 2007. - 30 с.

6. Богатырев, В. Н. Изучение содержания ДНК и РНК в клетках опухоли методом лазерной проточной цитофлуорометрии и иммунологических показателей у больных с новообразованиями молочных желез, дисс ....канд. мед. наук. - М., 1983 г.

7. Вартапетян, А. Б. Полимеразная цепная реакция / А.Б. Вартапетян // Молекулярная биология. - 1991. - Т. 25. - Вып. 4. - С. 926 - 936.

8. Вершинин И. В. Возможности иммуногистохимического метода в прогнозировании течения рака молочной железы / И. В. Вершинин, Ю.А.

Меркушев, В. Д. Соколов // Сибирский онкологический журнал. - 2006. - № 3.

107

- С. 89 - 90.

9. Гатауллин, И. Г. Иммуноморфологические критерии прогнозирования и лечения больных раком молочной железы / И. Г. Гатауллин, С. В. Петров, Я. Ф. Шамсутдинова [и др.] // Медицинский альманах. Спецвыпуск. - 2008. - С. 225 - 226.

10. Гарин, А. М. Адъювантная и неоадъювантная химиотерапия. / А. М. Гарин // Противоопухолевая химиотерапия: справочник / под ред. Н. И. Переводчиковой. - М., 1996. - С. 176 - 177.

11. Глузман, Д. Ф. Цитохимия гемобластозов / Д.Ф. Глузман Д.Ф. -Киев: Наук, думка. - 1978. - 216 с.

12. Долгушин, И. И. Нейтрофилы и гомеостаз / И.И. Долгушин, О. В. Бухарин. - Екатеринбург, 2001. - 278 с.

13. Завалишина, JI. Э. Морфологическое тестирование НЕЯ2-статуса при раке молочной железы / JL Э. Завалишина, Г. А. Франк // Русский медицинский журнал. - 2006. - Т. 14, № 24. - С. 1737-1739.

14. Занкин, В.В. Гистологическая степень злокачественности эпителиальных опухолей как фактор прогноза их рецидивирования и метастазирования после радикального лечения (взгляд патоморфолога на клинические проблемы) / В.В. Занкин, В.В. Родионов, Р. М. Хайруллин [и др.] // Материалы VI Российской научно-практической конференции «Модниковские чтения». - Ульяновск, 2009. - С. 48-50.

15. Исследование системы крови в клинической практике / Под ред. Г. И. Козинца, В. А. Макарова. - М., 1997. - 480 с.

16. Клиническая лабораторная аналитика. Том II. Частные аналитические технологии в клинической лаборатории / Под ред. В. В. Меньшикова. -. М. - 1999. - 352 с.

17. Крохина О. В. Иммуноцитологическая диагностика микрометастазов рака молочной железы в костный мозг / О. В. Крохина, В. П. Летягин, Н. Н. Тупицын [и др.] // Иммунология гемопоэза. - 2007. - Т. 4, №2. - С. 117-31.

18. Кушлинский, H. Е. Современные возможности молекулярно-биохимических методов оценки биологического «поведения» рака молочной железы / H. Е. Кушлинский, Е. С. Герштейн // Вестник РАМН. - 2001. - № 9. -С. 65-70.

19. Луговская С. А. Иммунофенотипирование в диагностике гемобластозов / С. А. Луговская, M. Е. Почтарь, Н. Н.Тупицын. - М., 2005. -166с.

20. Манских, В. Н. Хоминг иммуноцитов и избирательность метастазирования рака молочной железы / В. Н. Манских // Доклады Академии наук. -М., 2009. - Т. 425. - №1. - С. 126-128.

21. Моисеенко, В. М. "Естественная история" роста рака молочной железы / В. M Моисеенко // Практическая онкология: избранные лекции / В. М. Моисеенко, С. А. Тюляндин. - СПб. : ЦентрТомм, 2004. - С. 27.

22. Молекулярная клиническая диагностика. Методы / под. ред. С. Херрингтона, Дж. Макги. - М.: Мир, 1999. - 558 с.

23. Мухаметшина, Г. 3. Клинические и молекулярно-биологические факторы в определении прогноза и тактики лечения больных раком молочной железы: автореф. дис...канд. мед. наук / Г. 3. Мухаметшина; Казанская государственная медицинская академия. - Казань, 2010. - 26 с.

24. Нагоев, Б. С. Диагностическая ценность изучения фосфатазной активности нейтрофилов при новообразованиях желудочно-кишечного тракта / Б. С. Нагоев // Вопросы морфологии и клиники злокачественных опухолей. -Краснодар. - 1967. - С. 195-199.

25. Петров, С. В. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека / Под ред. C.B. Петрова, Н.Т. Райхлина. -Казань, 2012.-624 с.

26. Погорелов, В. М. Цветной атлас клеток системы крови (Один источник и четыре составные части миелопоэза) / В. М. Погорелов, Г. И. Козинец, О. А. Дягилева [ и др.]. - М., 2007. - 176 с.

27. Раскин, Г. А. Онкоген HER2 в раке молочной железы: механизм влияния на поведение опухоли (сравнительное количественное иммуногистохимическое исследование): автореф. дис...канд. мед. наук / Г. А. Раскин; Казанский государственный медицинский университет. - Казань, 2007. - 22 с.

28. Руководство по гематологии / под ред. А. И. Воробьева. - М., 1985.-Т. 1 —362 с.

29. Семиглазов, В. Ф. Адъювантная химиотерапия рака молочной железы / В. Ф. Семиглазов // Материалы IV Российской онкологической конференции. - М., 2000. - С. 35^10.

30. Семиглазов, В. Ф. Значение прогностических и предсказывающих факторов при выборе лечения у больных раком молочной железы / В. Ф. Семиглазов // Практическая онкология. - 2000. - № 2. - С. 26 -30.

31. Семиглазов, В, Ф. Опухоли репродуктивной системы. Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака молочной железы / В. Ф. Семиглазов и [др]. - Сп-б. - 2012. - 236 с.

32. Состояние онкологической помощи населению России в 2013 году / под ред. А. Д. Каприна, В. В. Старинского, Г. В. Петровой.- М. :ФГБУ «МНИОИ им. П.А.Герцена» Минздрава России, 2014.-235 с.

33. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 г. / под ред. М.И. Давыдова, Е.М. Аксель. - М.: ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН, 2014. - 226с.

34. Тупицын, Н. Н. Гематогенно диссеминированный операбельный рак ранних стадий — одна из главных проблем онкологии. Иммунологическое стадирование опухолей // Иммунология гемопоэза. -2007.-Т. 4.-№2.-С. 7-13.

35. Тупицын, Н. Н. Биологическое и клиническое значение циркуирующих и диссеминированных опухолевых клеток // Иммунология гемопоэза.-2012.-Т. 10. - №2. - С. 35-45.

36. Тюляндин, С. А. Системная терапия операбельного рака молочной железы / С. А. Тюляндин // Практическая онкология: избранные лекции / В. М. Моисеенко, С. А. Тюляндин. - СПб. : ЦентрТомм, 2004. - С. 73-83.

37. Тюляндин, С. А. Роль костного мозга в гематогенном метастазировании / С. А. Тюляндин // Иммунология гемопоэза. - №1-2. -2014.-С. 107-108.

38. Упоров, А. В. Иммуногистохимическое изучение клеток рака молочной железы с использованием разных маркеров пролиферации / А. В. Упоров, В. Ф. Семиглазов, К. М. Пожарисский // Архив патологии. - 2000. - № 2. - С. 26-30.

39. Хансон, К. П. Молекулярно-биологические и биохимические особенности рака молочной железы / К. П. Хансон, JI. М. Берштейн, Е. Н. Имянитов [и др.] // Вестник РАМН. - 1998. - С. 15 - 19.

40. Хэйхоу ф. Гематологическая цитохимия / Ф. Хэйхоу, Д. Кваглино. - М.: Медицина, 1983. - 320 с.

41. Широкий, В. П. Биологические основы использования рецептора Her-2/neu в оценке прогноза и лечения больных раком молочной железы / В. П. Широкий, В. П. Летягин, Н. Е. Кушлинский, Е. С. Герштейн // Маммология. - 2006. - № 1. - С. 80-83.

42. Шубич, М. Г. Щелочная фосфатаза лейкоцитов в норме и патологии / М. Г. Шубич, Б. С. Нагоев. - М., 1980. -224 с.

43. Шубич, М. Г. О специфичности цитохимического выявления кислой фосфатазы в нейтрофильных лейкоцитах / М. Г. Шубич, И. В.Нестерова // Лаб. дело. - 1980. - №3. - С. 150-154.

44. Эллиниди, В. Н. Иммуногистохимическое исследование рецепторов эсторогенов и прогестерона в раке молочной железы / В. Н. Эллиниди, Н. В. Аникеева, О. А. Гончарова [и др.]// Вопросы онкологии. -2004. - Т. 50, № 2. - С. 234-236.

45. Aerts, J. A real-time quantitative reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR) to detect breast carcinoma cells in peripheral blood / /J. Aerts, W. Wynendaele, Paridaens [et al.] //Annals of Oncology. - 2001. - Vol. 12. -P. 39-46.

46. Aguirre-Ghiso, J. A. Models, mechanisms and clinical evidence for cancer dormancy / J. A. Aguirre-Ghiso // Nat. Rev. Cancer. - 2007. - V.7 . - №11. -P. 836-46.

47. Alix-Panabieres, C. Current status in human breast cancer micrometastasis / C. Alix-Panabi'eres, V. Müller , K. Pantel // Curr. Opin. Oncol. -

2007. -Vol. 19. - № 6. - P. 558-63.

48. Alix-Panabieres, C. Circulating tumor cells and bone marrow micrometastasis / C. Alix-Panabieres, S. Riethdorf, K. Pantel // Clin. Cancer Res.-

2008.-Vol. 14.-P. 5013 - 5031.

49. Alix-Panabieres, C. Detection and characterization of disseminating cancer cells in patients with epithelial solid malignancies / C. Alix-Panabieres, K. Pantel // Haematopoiesis Immunology. - 2012. - Vol. 10. - №1. - P.79 - 93.

50. Balic, M. Most early disseminated cancer cells detected in bone marrow of breast cancer patients have a putative breast cancer stem cell / M. Balic, H. Lin, L. Young [et al.] // Clin. Cancer Res. - 2006. - Vol. 12. - №19. - P. 5615-21.

51. Balleine, R. L. Absence of progesterone receptor associated with secondary breast cancer in postmenopausal women / R. L. Balleine, M. J. Earl, M. L. Greenberg // British Journal of Cancer. - 1999. - Vol. 79. - P. 1564-1571.

52. Banys M. Influence of zoledronic acid on disseminated tumor cells in bone marrow and survival: results of a prospective clinical trial / Banys M, Solomayer EF, Gebauer G [et al.] // BMC Cancer. - 2013. - Vol. 15. - №13. - P. 480.

53. Bardou, V. J. Progesterone receptor status significantly improves

outcome prediction over estrogen receptor status alone for adjuvant endocrine

dierapy in two large breast cancer databases / V. J. Bardou, G. Arpino, R. M.

112

Elledge [et al.] // Clin. Oncol. - 2003. - № 21. - P. 1973-1979.

54. Becker, S. Detection of cytokeratin-positive cells in the bone marrow of breast cancer patients undergoing adjuvant therapy / S. Becker, G. BeckerPergola, D. Wallwiener [et al.] // Breast Cancer Res Treat. - 2006. - Vol. 97. - P. 91-96.

55. Becker, S. Primary systemic therapy does not eradicate disseminated tumor cells in breast cancer patients / S. Becker, E. Solomayer, G. Becker-Pergola [et al.] // Breast Cancer Res Treat. - 2007. - Vol. 13. - P. 239-243.

56. Bednarz-Knoll, N. Clinical relevance and biology of circulating tumor cells / N. Bednarz-Knoll, C. Alix-Panabieres, K. Pantel // Breast Cancer Res. - 2011. - Vol. 13. - №6. - P. 228 -258.

57. Benoy, I. H. Relative microvessel area of the primary tumor, and not lymph node status, predicts the presence of bone marrow micrometastases detected by reverse transcriptase polymerase chain reaction in patients with clinically non-metastatic breast cancer /1. H. Benoy, R. Salgado, H. Elst [et. al.] // Breast Cancer Res. - 2005. - Vol. 7. - P. 210-219.

58. Berger, U. The relationship between micrometastases in the bone marrow, histopathologic features of the primary tumor in breast cancer and prognosis / U. Berger, R. Bettelheim, J. L. Mansi [et al.] // Am. J. Clin. Pathol. -1988.-Vol. 90.-P. 1-6.

59. Bezwoda, W. R. The value of estrogen and progesterone receptor determinations in advanced breast cancer. Estrogen receptor level but not progesterone receptor level correlates with response to tamoxifen / W. R. Bezwoda, J. D. Esser, R. Dansey [et al.] // Cancer. - 1991. - Vol. - № 68. - P. 867-872.

60. Blows, F. M. Subtyping of breast cancer by immunohistochemistry to investigate a relationship between subtype and short and a long term survival: a collaborative analysis of data for 10,159 cases from 12 studies / F. M. Blows, K. E. Driver, M. K. Schmid [et al.] // PLoS Med. - 2010. - Vol. 7. - №5. - P. 279.

61. Bloom, N. D. The role of progesterone receptor in the management of

advanced breast cancer / N. D. Bloom, E. H. Robin, B. Schreibman [et al.] //

113

Cancer. - 1980. - Vol. 45. - P. 2992-2997.

62. Borst, M. J. Metastatic patterns of invasive lobular versus invasive ductal carcinomas of the breast / M. J. Borst, J. A. Ingold, P. O. Hasseigren [et al.] // Surgery. - 1993. - Vol. 114 - P. 637-642.

63. Braun, S. Prognostic significance of micrometastatic bone marrow involvement / S. Braun, K. Pantel // Breast Cancer Res. Treat. — 1998. — Vol. 52. -P. 201-216.

64. Braun, S. Cytokeratin-positive cells in the bone marrow and survival of patients with stage I, II or III breast cancer / S. Braun., K. Pantel, P. Müller [et al.] // N Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 34. - № 2. - P. 525-533.

65. Braun, S. Lack of effect of adjuvant chemotherapy on the elimination of single dormant tumor cells in bone marrow of high-risk breast cancer patients / S. Braun, C. Kentenich, W. Janni [et al.] // J. Clin. Oncol. - 2000. - Vol. 18. - №1. -P. 80-86.

66. Braun, S, ErbB2 overexpression on occult metastatic cells in bone marrow predicts poor clinical outcome of stage I-III breast cancer patients / S. Braun, G. Schlimok, I. Heumos [et al.] // Cancer Res. - 2001. - Vol. 61. - №5. - P. 1890-1895.

67. Braun, S. Breast carcinoma. Biological principles, classification and prognostic factors / S. Braun, M. Kiechle, N. Harbeck // Internist (Berl). - 2002. -Vol. 43. -№3. - P. 329-30.

68. Braun, S. A pooled analysis of bone marrow micrometastasis in breast cancer / S. Braun, F. D.Vogl, B. Naume [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2005. - Vol. 353. - №8.-P. 793-802.

69. Cheang, M.C Ki67 index, HER2 status, and prognosis of patients with luminal B breast cancer / M.C. Cheang, S.K. Chia , D. Voduc // J. Natl. Cancer Inst. - 2009. - Vol. 101. - P. 736-750.

70. Clark, G. M. Do we really need prognostic factors for breast cancer? / G. M. Clark // Breast Cancer Res. Treat. - 1994. - Vol. 30. - P. 117-126.

71. Colditz, G. A. Risk factors for breast cancer according to estrogen and progesterone receptor status / G. A. Colditz, B. A. Rosner, W. Y. Chen [et al.] // Journal of the National Cancer Institute. - 2004. - Vol. 96. - P. 218-228.

72. Coleman, R. E. The effects of adding zoledronic acid to neoadjuvant chemotherapy on tumour response: exploratory evidence for direct anti-tumour activity in breast cancer / R. E. Coleman, M. C. Winter, D. Cameron [et al.] // Br. J. Cancer. - 2010. - Vol. 13. - № 7. - P. 1099-1105.

73. Coleman, R. E. Breast-cancer adjuvant therapy with zoledronic acid / R. E. Coleman, H. Marshall, D. Cameron [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2011. - Vol. 13.-№15.-P. 1396-1405.

74. Colozza, M. Proliferative markers as prognostic and predictive tools in early breast cancer: Where are we now?/ M. Colozza, E. Azambnja, F. Cardoso [et al.] // Annals of Oncology. - 2005. - Vol. 16. - P. 1723-1739.

75. Conneely, O. M. Progesterone receptors in mammary gland development and tumorigenesis / O. M. Conneely, B. M. Jericevic, J. P. Lydon // J. Clin. Oncol. - 2011. - Vol. 29. - №30. - P. 4014-4021.

76. Cote, R. J. Monoclonal antibodies detect occult breast carcinoma metastases in the bone marrow of patients with early stage disease / R. J. Cote, P. P. Rosen, T. B. Hakes //Am. J. Surg. Pathol. - 1988. - Vol. 12. - P. 333-340.

77. Cote, R. ACOSOG ZOO 10: a multicenter prognostic study of sentinel node (SN) and bone marrow (BM) micrometastases in women with clinical T1/T2 N0 M0 breast cancer (abstract CRA504) / R. Cote, A. E. Giuliano, D. Hawes [et al.] //J. Clin. Oncol.-2010. - Vol. 28. - 18s.

78. Courtemanche, D. J. Monoclonal antibody LICR-LON-M8 does not predict the outcome of operable breast cancer / D. I. Courtemanche, A. J. Worth, R.W. Coupland.// Can. J. Surg. - 1991. - Vol. 34. - P. 21-26.

79. Cuzick, J. Prognostic value of a combined ER, PgR6, Ki67, HER2 immunochemical (IHC4) score and comparison with the GHI recurrence score -results for TansATAC (abstract 74) / J. Cuzick, M. Dowsett, C. Wale [et al.] // 29th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium.- 2006.

80. Delsol, G. Leukoerytroblastosis and cancer: frequency, prognosis and Physiopathologie significance / G. Delsol, B. Guiu-Godfrin, M. Guiu [et al.] // Cancer. - 1979. - Vol. 44. - P. 1009.

81. Diel, I. J. Prognostische bedeutung des tumor zell nachweises im knochen mark von patientiimen mit mammarcarcinom / I.J. Diel, M. Kaufman, S.D. Costa [et al.] // Geburtshilfe Frauenheilkd. - 1990. - Vol.50. - №12 - P. 923928.

82. Diel, I. J. Detection of tumor cells in bone marrow of patients with primary breast cancer. A prognostic factor fordistant metastasis / I. J. Diel, M. Kaufmann, R. Goerner [et al.] // J. Clin. Oncol. - 1992. - Vol. 10. - № 10. - P. 15341539.

83. Ditsch, N. Estrogen receptor expression profile of disseminated epithelial tumor cells in bone marrow of breast cancer patients / N. Ditsch, B. Mayer, M. Rolle [et al.] // Recent Results Cancer Res. - 2003. - Vol. 162. - P. 141147.

84. Drageset, V. Monitoring of disseminated tumor cells in bone marrow in high-risk breast cancer patients treated with high-dose chemotherapy / V. Drageset, J. M. Nesland, B. Erikstein [et al.] // Int. J. Cancer. - 2006. - Vol. 118. - P. 2877-2881.

85. Duffy, M. J. The role proteolytic enzymes in cancer invasion and metastasis / M. J. Duffy // Clin. Exp. Metastasis. - 1992. -Vol. 10. - P. 145-155.

86. Durhsen, U. Stromal abnormalities in neoplastic bone marrow diseases / U.Durhsen, D.K Hossfeld //Annals of hematology. -1996 - Vol.73 - P.53-70.

87. Eidtmann, H. Efficacy of zoledronic acid in postmenopausal women with early breast cancer receiving adjuvant letrozole: 36-month results of the ZOFAST Study / H. Eidtmann, R. de Boer, N. Bundred [et al] // Ann. Oncol. - 2010. -Vol. 13. -№11. - P. 2188-2194.

88. Fehm, T. ERalpha-status of disseminated tumour cells in bone

marrow of primary breast cancer patients / T. Fehm, N. Krawczyk, E. F.

116

Solomayer [et al.] // Breast Cancer Res. - 2008. - Vol. 10. - №5. - P. R76.

89. Fehm, T. HER2 status of circulating tumor cells in patients with metastatic breast cancer: a prospective, multicenter trial / T. Fehm, V. Miiller, B. Aktas, [et al.] // Breast Cancer Res Treat. - 2010. - Vol. 124. - P. 403-412.

90. Fisher, B. Biological and clinical considerations regarding the use of surgery and chemotherapy in the treatment of primary breast cancer / B. Fisher // Cancer. - 1977/- Vol. 40. - P. 574-587.

91. Fisher, B. Neoplasms of the breast / B. Fisher, K. Osborn, R. Margolese [et al.] // Cancer medicine. - 3d edition. Ed. By J. Holland [et al.] -1993. - P. 1706-74.

92. Fisher, B. Twenty-year follow up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer / B. Fisher, S. Anderson, J. Bryant [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 347. - P. 1233- 1241.

93. Fitzgibbons, P. L. Prognostic factors in breast cancer: College of American Pathologists Consensus Statement 1999 / P. L. Fitzgibbons, D. L. Page, D. Weaver [et al.] //Arch. Pathol. Lab. Med. - 2000. - Vol. 124. - P. 966-978.

94. Fox, S. B. Association of tumor angiogenesis with bone marrow micrometastases in breast cancer patients / S. B. Fox , R. D. Leek, J. Bliss [et al.] // J. Natl. Cancer Inst. - 1997 - Vol.89 - № 14 - P. 1044-1049.

95. Funke, I. Meta-Analyses of Studies on Bone Marrow Micrometastases: An Independent Prognostic Impact Remains to Be Substantiated /1. Funke, W. Schraut // J. Clin. Oncol. - 1998. - Vol. 16. -№2. - P. 557-566.

96. Gebauer, G. Epithelial Cells in Bone Marrow of Breast Cancer Patients at time of Primary Surgery: Clinical Outcome During Long-Term Follow-Up / G. Gebauer, T. Fehm, E. Merkle [et al.] // J. Clin. Oncol. - 2001. - Vol. 16. - P. 3669-3674.

97. Gallo, M. Zoledronic acid blocks the interaction between

mesenchymal stem cells and breast cancer cells: implications for adjuvant therapy

of breast cancer / M. Gallo, A. De Luca, L. Lamura [et al] // Ann Oncol. - 2012. -

117

Vol. 13.-P. 597-604.

98. Gerber, B. Simultaneus Immunohistochemical Detection of Tumor Cells in Lymph Nodes and Bone Marrow Aspirates in Breast Cancer and Its Correlation With Other Prognostic Factors / B. Gerber, A. Krause, Muller [et al.] // J. Clin. Oncol. - 2001. - Vol. 19. - P. 960-971.

99. Gnant, M. Endocrine therapy plus zoledronic acid in premenopausal breast cancer / M. Gnant, B. Mlineritsch, W. Schippinger [et al] // N. Engl. J. Med. - 2009. - Vol. 13. - №7. - P. 679-691.

100. Ghossein, R. Molecular Detection of Micrometastases and Circulating Tumor Cells in Solid Tumors / R. Ghossein, S. Bhattacharya, Rosai J. // Clinical Cancer Research. - 1999. - Vol. 5. - P. 1950-1960.

101. Goldhirsch, A. Thresholds for therapies: highlights of the St. Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2009/ A. Goldhirsch, J. N. Ingle, R. D. Gelber [et al.] // Ann. Oncol. - 2009. - Vol. 20.-P. 1319-1329.

102. Gong, Y. Determination of oestrogen-receptor status and ERBB2 status of breast carcinoma: Agene-expression profiling study / Y. Gong, K. Yan, F. Lin [et al.] // Lancet Oncol. - 2007. - Vol. 8. - P. 312-315.

103. Gruber, I. Disseminated tumor cells as a monitoring tool for adjuvant therapy in patients with primary breast cancer /1. Gruber I, T. Fehm, F. A. Taran // Breast Cancer Res Treat. - 2014. - Vol. 144. - № 2. - P. 353-360.

104. Hall, C. Disseminated tumor cells predict survival after neoadjuvant therapy in primary breast cancer / C. Hall, S. Krishnamurthy, A. Lodhi [et al] // Cancer. - 2012. - V. 118. - №2. - P. 342-348.

105. Hartkopf, A. D. Prognostic relevance of disseminated tumor cells from the bone marrow of early stage breast cancer patients - Results from a large single-centre analysis / A. D Hartkopf, F. A Taran, M. Wallwiener [et al.] // Eur J Cancer. - 2014. - Vol. 50. - №15. - P. 2550-2559.

106. Hempel, D. Adoptive immunotherapy with monoclonal antibody 17-

1A to reduce minimal residual disease in breast cancer patients after high-dose

118

chemotherapy / D. Hempel, P. Muller, D. Oruzio [et al.] // Blood.-1997.-90.-P. 379B (abstr. 4454).

107. Hermanek, P. Classification of isolated tumor cells and micrometastasis / P. Hermanek, R.V. P. Hutter, L. H. Sobin, C. Wittekind // Cancer. - 1999. - Vol. 86. - P. 2668-2673.

108. Horwitz, K. B. Estrogen control of progesterone receptor in human breast cancer / K. B. Horwitz, W. L. McGuire // The Journal of Biological Chemistry. - 1978. - Vol. 253. - P. 2223-2228.

109. Ignatiadis, M. HER2-positive circulating tumor cells in breast cancer / M. Ignatiadis, F. Rothe, C. Chaboteaux [et al.] // PLoS One. - 2011. - Vol. 6. - № 1. - el5624.

110. Ikeda, N. Prognostic significance of occult bone marrow micrometastases of breast cancer detected by quantitative polymerase chain reaction for cytokeratin 19 mRNA./ N. Ikeda, Y. Miyoshi, K. Motomura [et al.] // Jpn J Cancer Res. - 2000.- Sep; 91 (9):918-24.

111. Janni, W. The fate and prognostic value of occult metastatic cells in the bone marrow of patients with breast carcinoma between primary treatment and recurrence / W. Janni, F. Hepp, D. Rjosk [et al.] // Cancer. - 2001. - Vol. 92. - P. 4653.

112. Janni, W. The persistence of isolated tumor cells in bone marrow from patients with breast carcinoma predicts an increased risk for recurrence / W. Janni, B. Rack, C. Schindlbeck [et al.] // Cancer. - 2005. - Vol. 103. - P. 884-891.

113. Janni, W. Persistence of disseminated tumor cells in the bone marrow of breast cancer patients predicts increased risk for relapse - a European pooled analysis / W. Janni, F.D. Vogl, G. Wiedswang [et al] // Clin. Cancer. Res. - 2011. -Vol. 17. - №9.-P. 2967-76.

114. Janni, W. DTCs in breast cancer: clinical research and practice / W. Janni, B. Rack, N. Kasprowicz [et al.] // Recent Results Cancer Res. - 2012. -Vol. 195.-P. 173-8.

115. Kasimir-Bauer S., Oberhoff C, Sliwinska K., Neumann R., Schindler A.E., Seeber S. Evaluation of different methods for the detection of minimal residual disease in blood and bone marrow of patients with primary breast cancer: importance for clinical use? // Breast Cancer Res. Treat. - 2001 - Sep. - Vol.69 -№2-P. 123-132.

116. Kaufmann, M. Recommendations from an international expert panel on the use of neoadjuvant (primary) systemic treatment of operable breast cancer: new perspectives 2006 / M. Kaufmann, G. von Minckwitz, H.D. Bear [et al.] // Ann Oncol. - 2007. - Vol. 18. - P. 1927-1934.

117. Kim, M.-Y. Tumor self-seeding by circulating cancer cells / M.-Y. Kim, T. Oskarsson, S. Acharyya [et al.] // Cell. - 2009. - V. 139. - №7. - P. 13151326.

118. Kirk, S. J. The prognostic significance of marrow micrometastases in women with early breast cancer /S. J. Kirk, G. G. Cooper, M. Hoper [et al.] // European Journal Surgical Oncology. - 1990. - Vol. 16. - P. 481-485.

119. Kitazawa, S. Development of skeletal metastases / S. Kitazawa, S. Maeda// Clin. Orthop.-1995.-Vol. 312.-P. 45-50.

120. Konecny, G. Quantitative association between HER-2/neu and steroid hormone receptors in hormone receptor-positive primary breast cancer / G. Konecny, G. Pauletti, M. Pegram M [et al.] // Journal of the National Cancer Institute.- 2003. - Vol. 95. - P. 142-153.

121. Krawczyk, N. HER2 status on persistent disseminated tumor cells after adjuvant therapy may differ from initial HER2 status on primary tumor / N. Krawczyk, M. Banys, H. Neubauer [et al.] // Anticancer Res. - 2009. - Vol. 29. - P. 4019-4024.

122. Kvalheim, G. Minimal residual disease in breast cancer / G. Kvalheim, B. Naume, J. Nesland [et al.] // Cancer and Metastasis Reviews. - 1999. -Vol. 18. - P. 101-108.

123. Landys, K. Prognostic value of bone marrow biopsy in operable breast

cancer patients at the time of initial diagnosis: results of a 20-year median follow-

120

up / K. Landys, S. Persson, J. Kovarik // Breast Cancer Res. Treat. - 1998. - Vol. 49.-P. 27-33.

124. Liotta, L. A. Principles of molecular cell biology of cancer: cancer metastases / L. A. Liotta, W. G. Stetler-Stevenson // In De Vita et al. (eds): Cancer: Principles and practice of oncology - Philadelphia -1993. - P. 134-147.

125. Lu, X. VCAM-1 promotes osteolytic expansion of indolent bone micrometastasis of breast cancer by engaging a4f31 -positive osteoclast progenitors / X. Lu, E. Mu, Y. Wei. [et al.] // Cancer Cell. - 2011. - V. 20. - P. 701-714.

126. Mansi, J. L. Bone marrow micrometastases in primary breast cancer: prognostic significance after 6 years' follow-up / J. L. Mansi, D. Easton, U. Berger //Eur. J. Cancer. - 1991.-Vol. 27.-P. 1552-1555.

127. Mansi, J. L. Outcome of primary-breast-cancer patients with micrometastases: a long-term follow-up / J. L. Mansi, H. Gogas, J.M. Bliss // Lancet. - 1999. - Vol. 354. - P. 197-202.

128. Mathieu, M. C. Immunohistochemical staining of bone marrow biopsies for detection of occult metastasis in breast cancer / M.C. Mathieu, S. Friedman, J. Bosq // Breast Cancer Res. Treat. - 1990. - Vol. 15. - P. 21 - 26.

129. Matsuda, R. Expression of the c-kit protein in human solid tumors and in corresponding fetal and adult normal tissues / R. Matsuda, T. Takahashi, S. Nakamura [et al] //Amer. J. Path. - 1993. - Vol.142. - P. 339 - 346.

130. Millikan, R. C. Epidemiology of basal-like cancer / R. C. Millikan, B. Newman, C. Tse [et al.] // Breast Cancer Res. Treat. - 2008. - Vol. 109. - P. 123139.

131. Mina, L. A. Rethinking the metastatic cascade as a therapeutic target / L.A. Mina, G.W. Jr. Sledge // Nat. Rev. Clin. Oncol. - 2011. - Vol. 8. - №6. - P. 325-332.

132. Mirza, A. N. Prognostic factors in node-negative breast cancer: a review of studies with sample size more than 200 and follow-up more than 5 year / A. N. Mirza, N. Q. Mirza, G. Vlastos [et al.] //Ann Surg. - 2002. - Vol. 235. - P. 1026.

133. Molino, A. Bone marrow micrometastases in breast cancer patients / A. Molino, G. Pelosi, R. Micciolo [et al.] // Breast Cancer Research and Treatment.

- 1999.-Vol. 58.-P. 123-130.

134. Moss, T. J. Clinical relevance of minimal residual cancer in patients with solid malignancies / T. J. Moss // Cancer Met. Rev. - 1991. - Vol. 18 - № 1. -P. 91-100.

135. Muss, H. B. C-erbB-2 expression and response to adjuvant therapy in women with node-positive early breast cancer / H. B. Muss, A. D. Thor, D. A. Berry [et al.] // The New England Journal of Medicine. - 1994. - Vol. 330. - P. 1260-1266.

136. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Breast Cancer. - Version 1. 2012.

137. Osborne, M. Detection and management of bone marrow micrometastases in breast cancer / M. Osborne, P. Rosen // Oncology. - 1994. -Vol. 8.-P. 25-36.

138. Osborne, C. K. The value of estrogen and progesterone receptors in the treatment of breast cancer / C. K. Osborne, M. G. Yochmowitz, W. A. Knight [et al.] // Cancer. - 1980. - Vol. 46. - P. 2884-2888.

139. Paik, S. Gene expression and benefit of chemotherapy in women with nodenegative estrogen receptor-positive breast cancer / S. Paik, G. Tang, S. Shak [et al.] // J. Clin. Oncol.- 2006.- № 24. - P. 3726-34.

140. Pantel, K. Methodological analysis of immunocytochemical screening for disseminated epithelial tumor cells in bone marrow / K. Pantel, G. Schlimok, M. Angstwurm // J. Hematother. - 1994. - Vol. 3. - P. 165-173.

141. Pantel K., Aignherr C, Kollermann J., Caprano J., Reithmuller G., Kollermann M.W. Immunocytochemical detection of isolated tumour cells in bone marrow of patients with untreated stage C prostatic cancer. // Eur. J. Cancer. -1995

- Vol.3 lA-№ 10-P. 1627-1632.

142. Pantel, K. The clinical significance of circulating tumor cells / C.

Alix-Panabieres, S. Riethdorf, K. Pantel // Nat. Clin. Pract. Oncol. - 2007. - Vol. 4.

122

-P. 62-63.

143. Pantel, K. Detection, clinical relevance and specific biological properties of disseminating tumour cells / K. Pantel, R. H. Brakenhoff, B. Brandt // Nat Rev Cancer. - 2008. - Vol. 8. - P. 329-340.

144. Pantel, K. Cancer micrometastases / K. Pantel, C. Alix-Panabieres, S. Riethdorf// Nat Rev. - 2009. - Vol. 6. - P. 339-351.

145. Park, J. W. Disseminated tumor cells: the method is the message / J. W. Park // Breast Cancer Res. Treat. - 2011. - Vol. 125. - P. 739-740.

146. Parker, J. S. Supervised risk predictor of breast cancer based on intrinsic subtypes / J. S. Parker, M. Mullins,M. C. Cheang // J. Clin. Oncol. - 2009. -Vol. 27.-P. 1160-1167.

147. Perou, C. M. Molecular portraits of human breast tumours / C.M. Perou, T. Sorlie, M. B. Eisen [et al.] // Nature. - 2000. - Vol. 406. - P. 747-752.

148. Phipps, A. I. Body size, physical activity, and risk of tripple-negative and estrogen-receptor-positive breast cancer /A. I. Phipps, R. T. Chlebowski, R. Prentice [et al.] // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. - 2011. - Vol. 20. - P. 454463.

149. Prat, A. Deconstructing the molecular portraits of breast cancer / A. Prat, C. M. Perou // Mol Oncol.- 2011. - Vol. 5. - P. 5-23.

150. Quail, D.F. Microenvironmental regulation of tumor progression and metastasis / D. F. Quail, J. A. Joyce // Nat. Med. - 2013. - Vol. 19, №11. - P. 142337.

151. Racila, E. Detection and characterization of carcinoma cells in the blood / E. Racila, D. Euhus, A. J. Weiss [et al.] // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. -1998. - Vol. 95. - P. 4589-4594.

152. Redding, W. N. Detection of micrometastasis in patients with primary breast cancer / W. N. Redding, P. Monaghan, S. F. Imrie [et al.] // Lancet. - 1983. -Vol. 2. - P. 1271-1274.

153. Reichman, B. S. Detection of occult micrometastatic disease / B. S.

Reichman, M. P. Osborne // In Bland K.B., Copeland E.M. (eds): The breast.

123

Comprehensive managemant of benign and malignant diseases. - Philadelphia -1998 -Vol. 2-P. 1299-1303.

154. Retief, F. P. Leukoerytroblastosis in the adult / F. P. Retief // Lancet. -1964 -Vol. 1 - P. 639-642.

155. Riethdorf, S. Detection and characterization of disseminated tumor cells present in bone marrow of cancer patients / S. Riethdorf, V. Muller, C. Alix-Panabferes [et al.] // Bone and Cancer. - 2009. - Topics in Bone Biology 5. - P. 103-117.

156. Riethdorf, S. Detection and HER2 expression of circulating tumor cells: prospective monitoring in breast cancer patients treated in the neoadjuvant GeparQuattro trial / S. Riethdorf, V. Müller, L. Zhang [et al.] // Clin Cancer Res. -2010.-Vol. 16. - №9.—P. 2634-45.

157. Rubins, J. M. The role of myelofibrosis in malignant leukoerytroblastosis / J. M. Rubins // Cancer. -1983 - Vol. 51. - P. 308.

158. Sachelarie, I. Primary systemic therapy of breast cancer / I. Sachelarie, M. L. Grossbard, M. Chadha [et al] // Oncologist. - 2006. - Vol. 11. -P. 574-589.

159. Schlimok, G. Micrometastatic cancer cells in bone marrow: in vitro detection with anti-cytokeratin and in vivo labeling with anti-17-lA monoclonal antibodies / G. Schlimok, I. Funke, B. Holzmann [et al.] // Proc. Natl. Acad. Sei. USA. - 1987. - Vol. 84. - P. 8672-8686.

160. Schoenfeld, A. The detection of Micrometastasis in the Peripheral Blood and Bone Marrow of patients with Breast Cancer Using Immunohistochemistry and reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction for Keratin 19 / A. Schoenfeld, K. N. Kruger, J. Gomm [et al.] // Eur J cancer. - 1997. -Vol. 33.-P. 854-61.

161. Shah, M. Keeping an open mind: highlights and controversies of the breast cancer stem cell theory / M. Shah, C. Allegrucci // Breast Cancer: targets and therapy. - 2012. - Vol. 4. - P. 155-66.

162. Silva, A. L. Human mammaglobin RT-PCR assay for detection of

124

occult breast cancer cells in hematopoietic products / A. L. Silva, M. J. Tome, A. E. Correia [et al.] //Ann. Oncol. - 2002. - Vol.13 - № 3 - P. 422- 429.

163. Slade, M. J. Quantative polymerase chain reaction for the detection of micrometastases in patients with breast cancer / M. J. Slade, B. M. Smith, H. D. Sinnet [et al.] // J. Clin. Oncol. - 1999.- Vol. 17. - P. 870-879.

164. Slamon, D. J. Human breast cancer: Correlation of relapse and survival with amplification of the HER-2/neu oncogene / D. J. Slamon, G. M. Clark, S. G. Wong [et al.] // Science. - 1987. - Vol. 235. - P. 177-182.

165. Smith, B. M. Response of Circulating Tumor Cells to Systemic Therapy in Patients With Metastatic Breast Cancer: Comparison of Quantative Polymerase Chain Reaction and Immunocytochemical Techniques / B. M. Smith, M. J. Slade, J. English [et al.] // J. Clin. Oncol. - 2000. - Vol. 7. - P. 1432-1439.

166. Solakoglu, O. Heterogeneous proliferative potential of occult metastatic cells in bone marrow of patients with solid epithelial tumors / O. Solakoglu, C. Maierhofer, G. Lahr [et al.] // Proc. Natl. Acad. Sei. USA. -2002. -Vol. 99-№4. -P. 2246-2251.

167. Solomayer, E. F. Comparison of HER2 status between primary tumor and disseminated tumor cells in primary breast cancer patients / E. F. Solomayer, S. Becker, G. Pergola-Becker [et al.] // Breast Cancer Res. Treat. - 2006. - Vol. 98. -P. 179-184.

168. Wan, L. Tumor metastasis: moving new biological insights into the clinic / L. Wan, K. Pantel, Y. Kang //Nat. Med. - 2013. - Vol. 19. - № 11. - P. 145064.

169. Wiedswang, G. Detection of isolated tumor cells in bone marrow is an independent prognostic factor in breast cancer / G. Wiedswang, E. Borgen, R. Karesen [et al.] // J. Clin. Oncol. - 2003. - Vol. 21. - № 18. - P. 3469-3478.

170. Willemien van de Water, MD. Association Between Age at Diagnosis and Disease-Specific Mortality Among Postmenopausal Women With Hormone Receptor-Positive Breast Cancer / Willemien van de Water, Ch. Markopoulos,

Cornelis J. H. van de Velde [et al.] // JAMA. - 2012. - Vol. 307. - №6. - P. 590 - 97.

125

171. Winter, M. C. Exploring the anti-tumour activity of bisphosphonates in early breast cancer / M. C. Winter, I. Holen, R. E. Coleman [et al] // Cancer Treat Rev. - 2008. - Vol. 13. - №5. - P. 453-475.

172. Wolff, A. C. Preoperative therapy in breast cancer: lessons from the treatment of locally advanced disease / A. C. Wolff, N. E. Davidson // Oncologist. -2002.-Vol. 7.-P. 239-245.

173. Wolff, A.C. American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists guideline recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer / A. C. Wolff, E. H. Hammond, J. N. Schwartz [et al.] // Clin. Oncol. - 2007. - Vol. 25. - P. 118-145.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

РМЖ - рак молочной железы

ГУЗ - государственное учреждение здравоохранения

ГАУЗ - государственное автономное учреждение здравоохранения

ФГБОУ ВПО - Федеральное государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования

ФГБУ - Федеральное государственное бюджетное учреждение

РОНЦ - Российский онкологический научный центр

РАМН - Российская академия медицинских наук

ДОК - диссеминированные опухолевые клетки

СБЗ - суммарный балл злокачественности

МКА - моноклональные антитела

ЕрСАМ - молекула адгезии эпителиальных клеток

ПХТ - полихимиотерапия

НАХТ - неоадьювантная химиотерапия

РМЭ - радикальная мастэктомия

млн - миллион

FITC - флуоресцеинизотиационат РЕ - фикоэритрин

PBS-BSA - буферный раствор с сывороточным альбумином

СЦК - средний цитохимический коэффициент

р - вероятность ошибки

М- среднее значение

m - ошибка репрезентативности

N - число больных

USA- Соединенные Штаты Америки

NCCN - Национальная онкологическая сеть

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА

Рис. 1. Распределение наблюдений по возрастам.

Рис. 2. Распределение наблюдений по клиническим стадиям.

Рис 3. Макрофото опухолевого узла (А) и соге-биоптата (Б) РМЖ. Измерение длины узла и столбика опухолевой ткани с помощью линейки с точностью до миллиметра.

Рис. 4. Выявление клеток РМЖ в образце костного мозга методом проточной цитофлуориметрии. Двойная флуоресцентная метка.

Рис. 5. Микрофото цитологического мазка пунктата костного мозга пациентки М., 53 лет. Окр. по Романовскому-Гимзе, х400. Выявлены скопления клеток микрометастатического поражения.

Рис. 6. Микрофото метастаза инфильтративного рака молочной железы в костный мозг подвздошной кости пациентки Д., 58 лет. Окр. гематоксилином и эозином, х200. Тотальное замещение костного мозга опухолевыми мплексами, инвазия в костные балки.

Рис. 7. Микрофото метастаза инфильтрирующего рака молочной железы в костный мозг подвздошной кости с двух сторон у больной М.,53 лет. Окр. гематоксилином и эозином, х 400. А — тотальное замещение клеточного костного мозга подвздошной кости справа опухолевыми клетками. Б — место инвазии клеточного костного мозга подвздошной кости слева опухолевыми клетками.

Рис. 8. Цитограмма больной Б., 74 лет, ПВ стадия, с микрометастазом РМЖ в костном мозге, выявленным методом проточной цитометрии. Ю -«кластер» из 20 СЭ4 5-негативных клеток (ось абсцисс), положительных в реакции с антителами к ЕрСАМ (СЭ326) (ось ординат).

Рис. 9. Частота выявления метастазирования РМЖ в костный мозг морфологическими и иммуноцитологическим методами.

Рис. 10. Микрофото инфильтративного РМЖ неспецифического типа (протоковый вариант, в 2) пациентки Д., 62 лет. Окр. гематоксилин-эозином, х200.

Рис. 11. Микрофото инфильтративного РМЖ неспецифического типа (смешанный вариант, в 3) пациентки Л., 39 лет. Окр. гематоксилин-эозином, х200.

Рис. 12. Микрофото инфильтративного долькового рака молочной железы, G 2, пациентки Л., 52 лет. Окр. гематоксилин-эозином, х200.

Рис. 13. Микрофото инфильтративного муцинозного (слизистого) рака молочной железы, G 2, пациентки А., 43лет. Окр. гематоксилин-эозином, х200.

Рис. 14. Микрофото инфильтративного РМЖ неспецифического типа пациентки Ч., 62 лет. ИГХ-исследование с антителами к ER, х200. Положительная реакция высокой интенсивности в клетках опухоли, 8 баллов по Allred.

Рис. 15. Микрофото инфильтративного РМЖ неспецифического типа пациентки Ч., 62 лет. ИГХ-исследование с антителами к PR, х200. Положительная реакция высокой интенсивности в клетках опухоли, 8 баллов по Allred.

Рис. 16. Микрофото инфильтративного РМЖ неспецифического типа пациентки Е., 48 лет. ИГХ-исследование с антителами к HER2, х200. Положительный НЕР2-статус, 3+.

Рис. 17. Микрофото инфильтративного РМЖ неспецифического типа пациентки Л., 39 лет. ИГХ-исследование с антителами к Ki-67, х200. Диффузное распределение реакции с маркером Ki-67 в клетках опухоли.

Рис. 18. Распределение случаев РМЖ в зависимости от Grade первичной опухоли и выявления ДОК в костном мозге.

Рис. 19. Распределение случаев РМЖ в зависимости от СБЗ первичной опухоли и выявления ДОК в костном мозге.

Рис. 20. Микрофото костного мозга подвздошной кости пациентки Ф.,63 лет. Окр. гематоксилином и эозином, х200. Соотношение жирового и клеточного костного мозга 5:1, гипоплазия клеточного костного мозга, угнетение всех ростков кроветворения.

Рис. 21. Микрофото костного мозга подвздошной кости пациентки А.., 62 лет. Окр. гематоксилином и эозином, х200. Соотношение жирового и клеточного костного мозга 1:1, раздражен миелоидный росток, микроскопления плазмоцитов.

Рис. 22. Микрофото костного мозга подвздошной кости пациентки Г.., 51 года. Окр. гематоксилином и эозином, хЮО. Соотношение жирового и клеточного костного мозга 1:1, раздраженный костный мозг.

Рис. 23. Реакция на миелопероксидазу в клетках костного мозга у больной К., 2В стадия РМЖ, ДОК в костном мозге не выявлены (метод Грэхема-Кнолля). В центре и вверху справа — нейтрофилы с ярко-положительной реакцией (+++) в виде гранул коричневого цвета, занимающих всю цитоплазму. Ядра окрашены метиленовым синим.

Рис. 24. Реакция на щелочную фосфатазу в клетках костного мозга у больной К., 2В стадия РМЖ, ДОК в костном мозге не выявлены (метод Rutenburg). В центре — нейтрофилы с положительной реакцией — преципитат в виде гранул (++), занимающих всю цитоплазму. Ядра окрашены гематоксилином Майера.

Рис. 25. Общая выживаемость больных с наличием и отсутствием диссеминированных опухолевых клеток в костном мозге (метод Каплана-Майера, log-rank test р=0,1).

Рис. 26. Выживаемость без прогрессирования больных с наличием и отсутствием диссеминированных опухолевых клеток в костном мозге (метод Каплана-Майера, log-rank test р=0,77).

Рис. 27. Микрофото метастаза в костный мозг подвздошной кости инфильтративного РМЖ пациентки Д., 58 лет. ИГХ-исследование с антителами к ER, х200. Положительная реакция разной интенсивности в клетках опухоли, 6 баллов по Allred.

Рис. 28. Микрофото метастаза в костный мозг подвздошной кости инфильтративного РМЖ пациентки Д., 58 лет. ИГХ-исследование с антителами к PR, х200. Положительная реакция разной интенсивности в клетках опухоли, 5 баллов по Allred.