Оптимизация методов лечения больных с диафизарными переломами бедра и голени в условиях Крайнего Севера тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.15, кандидат медицинских наук Господенко, Юрий Васильевич

• Господенко, Юрий Васильевич
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Господенко, Юрий Васильевич

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ПОСТРАДАВШИХ С ПЕРЕЛОМАМИ БЕДРА И ГОЛЕНИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Основная группа

2.2. Контрольная группа

2.3. Методы исследования

ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

3.1. Техника операции и ведение послеоперационного периода у больных с диафизарными переломами бедра.

3.2. Техника операции и ведение послеоперационного периода у больных с диафизарными переломами бедра.

3.3. Клинические примеры.

3.4. Ведение больных после выписки из стационара.

3.5. Ошибки и осложнения.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация методов лечения больных с диафизарными переломами бедра и голени в условиях Крайнего Севера»

Актуальность проблемы

Лечение пострадавших с переломами бедра и голени продолжает оставаться актуальной проблемой современной травматологии и ортопедии. Неуклонный рост количества пострадавших данной категории обусловлен развитием скоростного транспорта, а также появлением других высокоэнергетических травмирующих факторов. По данным ряда авторов, переломы этих сегментов опорно-двигательного аппарата наиболее часто возникают в результате автодорожных и железнодорожных происшествий, а также природных и техногенных катастроф и занимают одно из ведущих мест в структуре травматизма. Так, по литературным данным, частота возникновения переломов длинных костей конечностей составляет от 24,7% до 49,8% среди всех травм опорно-двигательного аппарата (Черкес-Заде Д.И. с соавт., 1998; Багненко С.Ф. с соавт., 2000; Nast-Kolb D. et al., 2005; Cannada L.K. et al., 2006). Анализ научной литературы последних лет доказал, что переломы длинных костей конечностей нередко являются компонентом сочетанных и множественных повреждений, сопровождаются большой внутренней кровопотерей и травматическим < шоком. Особую проблему представляет лечение диафизарных переломов бедра и голени в странах с суровым северным климатом (Canadian Orthopaedic Trauma Society, 2007). Условия Крайнего Севера, включающие территорию Ханты-Мансийского автономного округа ухудшают качество и результаты лечения больных общепринятыми методами (Куклина У.Ю. И'соавт., 2006; Данишевский Г.М., 1962; Гончаренко В.В., 2008).

В настоящее время является бесспорным тот факт, что только применение хирургических методов лечения таких пострадавших обеспечивает большую их выживаемость, создает оптимальные условия для консолидации отломков, восстановления структуры и функции поврежденных отделов опорно-двигательной системы, что способствует снижению инвалидизации и улучшению анатомо-функциональных результатов лечения.

В нашей стране хирургическое лечение переломов длинных костей конечностей применяют более чем у 80% пострадавших. При этом в течение последних десятилетий среди различных методов чаще используются внутренний остеосинтез пластинами или штифтами с блокированием, а также фиксация аппаратами наружной фиксации (до 81%). Преобладание данных методов хирургического лечения определяется не только сложностью и высокотехнологичностью других методов внутренней фиксации, но и нередким тяжелым общим состоянием пострадавших вследствие значительной внутренней кровопотери (до 1,5 - 2,5л), а также частого до 42,7%) сочетанного и множественного характера травмы (Шапошников В.И., Шапошников О.В., 1993; Челяпов В.И., 1996; Файн A.M., 1998; Бялик Е.И., 2002).

Следует отметить, что применение у пациентов с повреждениями костей конечностей аппаратов внешней фиксации, как малотравматичного метода стабилизации отломков, нередко сопровождается развитием ряда осложнений, в частности, контрактурами смежных суставов, атрофией и фиброзным перерождением мышц, воспалительными процессами вокруг спиц и стержней, нарушениями кровообращения в конечностях.

Традиционные технологии внутренней фиксации занимают важное место в системе лечения данной категории пострадавших. При этом многие методики накостного остеосинтеза имеют ограниченное применение, особенно в остром периоде травмы, вследствие высокой травматичности, длительности оперативных вмешательств, сопутствующей интраоперационной кровопотери, а также сложности выполнения и обширности хирургических доступов. Кроме того, использование традиционных технологий остеосинтеза часто сопровождается нарушением васкуляризации костных отломков, неоптимальным протеканием процесса остеорепарации, а также значительным снижением качества жизни пациента в период лечения, длительными сроками пребывания в стационаре, сроками реабилитации и общим временем нетрудоспособности (Ковтун В.В. с соавт. 1998; Барабаш Ю.А. с соавт., 2001; Соломин Л.Н., 2005; Perren S.M., 2002; Wagner М. et al., 2004).

В силу изложенных причин одним из наиболее важных направлений развития современного остеосинтеза является создание биологических и малоинвазивных технологий стабилизации отломков, позволяющих в ранние сроки после травмы при небольшой хирургической агрессии выполнить внутреннюю фиксацию не обнажая зоны перелома и не нарушая при этом репаративных процессов. По мнению А.Ф.Лазарева и Э.И.Солода (2006), S.Weller et al. (1998), K.Mader et al. (2000) и ряда других исследователей, минимально инвазивный остеосинтез является перспективным способом хирургической фиксации отломков как с точки зрения уменьшения объема операционной травмы, так и с точки зрения оптимизации самого процесса сращения перелома.

Что касается проблемы определения лечебной тактики и показаний к применению той или иной методики внешнего или внутреннего остеосинтеза, то здесь у специалистов до настоящего времени нет единого мнения, и выбор способа фиксации отломков нередко обусловлен традициями или предпочтениями конкретной научной школы или лечебного учреждения.

Эти аргументы и послужили основанием для планирования и выполнения настоящего исследования.

Цель исследования

Оптимизировать тактику ведения для улучшения результатов лечения больных с диафизарными переломами бедра и голени в условиях Крайнего Севера

Задачи исследования

Для осуществления этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ региональных особенностей лечения переломов бедра и голени на Севере РФ.

2. Определить основные пути оптимизации травматологической помощи населению Крайнего Севера.

3. Оценить экономическую эффективность оперативного лечения пострадавших с диафизарными переломами бедра и голени с использованием методик интрамедуллярного остеосинтеза AO/ASIF.

4. Определить оптимальные вид, объем и сроки проведения оперативного вмешательства в зависимости от типа перелома по классификации AO/ASIF.

5. На основании п.п. 3 и 4 разработать и внедрить в клиническую практику медико-экономические стандарты* лечения больных с диафизарными переломами бедра и голени с учетом региональных, особенностей организации травматологической помощи населению.

6. Дать комплексную оценку эффективности применения стандартов оказания медицинской помощи больным* с диафизарными переломами длинных трубчатых костей в условиях Крайнего Севера.

Положения выносимые на защиту

1. Применение методик блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза бедра и голени AO/ASIF позволяет повысить экономическую эффективность и качество оказания травматологической помощи больным в условиях региональных особенностей Крайнего Севера.

2. Внедрение медико-экономических стандартов позволяет оптимизировать вид, объем и сроки оказания медицинской помощи больным с диафизарными переломами бедра и голени, тем самым повышая ее эффективность и качество в условиях страховой медицины.

Научная новизна работы

1. Произведен комплексный анализ особенностей лечения диафизарных переломов бедра и голени у жителей северных регионов РФ.

2. Произведена оценка экономической эффективности применения интрамедуллярного остеосинтеза по методике AO/ASIF у больных с диафизарными переломами бедра и голени в условиях Крайнего Севера.

3. Разработаны медико-экономические стандарты оказания помощи больным с диафизарными переломами бедра и голени.

Практическая значимость работы

1. Определены подходы к выбору метода лечения у больных с закрытыми диафизарными переломами бедра и голени в условиях региональных особенностей Севера РФ.

2. Доказано преимущество применения методик интрамедуллярного остеосинтеза на показатели экономической эффективности работы травматологического отделения стационара в условиях страховой медицины.

3. Внедрены в клиническую практику медико-экономические стандарты оказания помощи больным, определяющие вид, объем и сроки оказания медицинской помощи в зависимости от типа и локализации повреждения.

Реализация работы

Базой внедрения результатов данной работы является отделение травматологии и ортопедии Няганьской окружной больницы (г.Нягань).

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции "Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей", посвященной 75-летию кафедры травматологии и ортопедии РГМУ.

Публикации

По теме диссертации в центральной печати опубликована одна статья

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Господенко, Юрий Васильевич

ВЫВОДЫ

1. Проведенный анализ в сравниваемых группах больных с диафизарными переломами бедра и голени показал преимущество современного малоинвазивного интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием по сравнению с другими методиками остеосинтеза по показателям средних сроков нетрудоспособности после травмы и отдаленного функционального результата лечения.

2. При соблюдении правильного выбора тактики ведения больных и оперативной техники современный интрамедуллярный остеосинтез стержнями с блокированием дает наименьшее количество осложнений по сравнению с другими методиками у пострадавших с диафизарными переломами бедра и голени.

3. Учитывая зависимость экономики северных регионов РФ от трудоспособности работающего населения, внедрение современных методик интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием в стандарты оказания помощи пострадавшим с диафизарными переломами бедра и голени является экономически выгодным.

4. В условиях климатогеографических и инфраструктурных особенностей Крайнего Севера современный малоинвазивный интрамедуллярный остеосинтез стержнями с блокированием является методом выбора в лечении больных с диафизарными переломами бедра и голени.

5. Разработанный комплекс послеоперационного ведения больных позволяет оптимизировать амбулаторный этап лечения пострадавших с диафизарными переломами бедра и голени, существенно улучшить отдаленные результаты лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лечение пострадавших с переломами бедра и голени продолжает оставаться актуальной проблемой современной травматологии и ортопедии. Неуклонный рост количества пострадавших данной категории обусловлен развитием скоростного транспорта, а также появлением других высокоэнергетических травмирующих факторов. Так, по литературным данным, частота возникновения переломов длинных костей конечностей составляет от 24,7% до 49,8% среди всех травм опорно-двигательного аппарата (Черкес-Заде Д.И. с соавт., 1998; Багненко С.Ф. с соавт., 2000; Nast-Kolb D. et al., 2005; Cannada L.K. et al., 2006). Традиционные технологии внутренней фиксации занимают важное место в системе лечения данной категории пострадавших. При этом многие методики накостного остеосинтеза имеют ограниченное применение, особенно в остром периоде травмы, вследствие высокой травматичности, длительности оперативных вмешательств, сопутствующей интраоперационной кровопотери, а также сложности выполнения и обширности хирургических доступов. Кроме того, использование традиционных технологий остеосинтеза часто сопровождается нарушением васкуляризации костных отломков, неоптимальным протеканием процесса остеорепарации, а также значительным снижением качества жизни пациента в период лечения, длительными сроками пребывания в стационаре, сроками реабилитации и общим временем нетрудоспособности (Ковтун В.В. с соавт. 1998; Барабаш Ю.А. с соавт., 2001; Соломин JI.H., 2005; Perren S.M., 2002; Wagner М. et al., 2004). В силу изложенных причин одним из наиболее важных направлений развития современного остеосинтеза является создание биологических и малоинвазивных технологий стабилизации отломков, позволяющих в ранние сроки после травмы при небольшой хирургической агрессии выполнить внутреннюю фиксацию не обнажая зоны перелома и не нарушая при этом репаративных процессов. Мы согласны с мнением А.Ф.Лазарева и Э.И.Солода (2006), S.Weller et al. (1998), K.Mader et al. (2000) и ряда других исследователей, что минимально инвазивный остеосинтез является перспективным способом хирургической фиксации отломков как с точки зрения уменьшения объема операционной травмы, так и с точки зрения оптимизации самого процесса сращения перелома. Особенно важными эти преимущества современных методик остеосинтеза становятся в экстремальных климатогеографических условиях Крайнего Севера. Мы поставили перед собой задачу провести сравнительный анализ результатов лечения пациентов с диафизарными переломами бедра и голени, оперированных в раннем периоде после травмы с использованием современных методик интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием, и пациентов, которые лечились консервативно или оперативно с использованием накостного, чрескостного и др. видов остеосинтеза. Целью работы являлась оптимизация оказания помощи данной категории больных в условиях Крайнего Севера.

Работа основана на опыте лечения 233 больных с закрытыми диафизарными переломами бедра и голени, госпитализированных в травматологическое отделение учреждения ХМАО-Югры «Няганьская окружная больница» за период с 2002 по 2008 гг.

Основную группу составили 153 больных с изолированными закрытыми диафизарными переломами бедра и голени, пролеченных с применением разработанного стандарта. Переломы бедра наблюдались в 53 (34,6%) случаях, переломы голени в 100 (65,4%) случаях соответственно.

Возраст больных колебался от 16 до 66 лет, и в среднем составил 37,1 года. Большинство пациентов составили мужчины, как в группе пострадавших с переломами бедра, так и в группе с переломами голени - 37 (69,8%) и 67 (67%) больных соответственно. Женщин было заметно меньше -16 (10,46%) в группе пострадавших с переломами бедра и 33 (21,57%) в группе пострадавших с переломами голени. Большинство пострадавших относилось к наиболее трудоспособной возрастной группе (21 - 50 лет), что еще раз подчеркивает социальную значимость этой проблемы. В группе больных с переломами голени травмы носили в основном бытовой (15,69%) и уличный (28,11%) характер, в то время как в группе больных с переломами бедра основной причиной травмы являлись ДТП. Доля производственных травм была невелика в обеих группах - 4,58% и 7,84% соответственно. Основную массу пострадавших в обеих группах составили больные с переломами типа Аь А2 и В] по классификации AO/ASIF.

В контрольную группу вошли 70 больных с изолированными диафизарными переломами бедра и голени, которые лечились с применением накостного остеосинтеза, аппаратов наружной фиксации, или консервативно. Возраст больных колебался от 15 до 64 лет и составил в среднем 40,7 лет. В группе больных с переломами бедра было больше мужчин - 12 (70,59%) человек. Женщин в этой группе пострадавших было 5 (29,41%). Сходное распределение по возрасту было получено и в группе пострадавших с переломами голени - 40 (75,47%) мужчин и 13 (24,53%) женщин. В обеих группах травмы носили в основном бытовой, уличный и автодорожный характер. Однако, в отличие от группы больных с переломами бедра, в группе с переломами голени существенный процент занимала и производственная травма (11,43%). При анализе распределения больных по типу перелома оказалось, что в группе больных с повреждениями бедра наиболее часто встречались переломы типа А2, В] и В3. В группе больных с переломами голени в большей степени были распространены переломы А2, Вь В2, и С,.

Во всех случаях лечения пострадавших основной группы была применена стандартизованная оперативная техника для установки интрамедуллярных стержней с блокированием, предложенная AO/ASIF.

В отделении тактические ошибки были допущены в 5 случаях (3,1%). Наиболее частой из этих ошибок являлась недооценка тяжести состояния больного и выборе более травматичного способа оперативного лечения-открытой репозиции переломов бедра и голени, что приводило к ухудшению состояния, увеличению длительности вмешательства и необходимости массивного переливания СЗП, ЭМОЛТа во время оперативного вмешательства. К данной категории ошибок относим и отказ от проведения остеосинтеза в первые часы поступления при стабильном состоянии больного. Технические ошибки, связанные с применением штифта недостаточного диаметра и неполным погружением имплантата в костномозговой канал были отмечены в 2 случаях.

Наибольшая часть инфекционных осложнений отмечалась в контрольной группе при применении методики остеосинтеза аппаратами наружной фиксации - 22,8% случаев.

Инфекционные осложнения отмечены при открытых переломах в 6 случаях (2,6 %), при закрытых переломах в 4 случаях (1,7 %). В наших наблюдениях отмечен 1 случай развития канального остеомиелита бедра.

При открытых переломах наблюдалось 5 случаев развития остеомиелита, все больные в последствии оперированы методом закрытого интрамедуллярного остеосинтеза стержнем с блокированием с антибактериальным покрытием цементом с антибиотиком с учетом чувствительности микрофлоры. В одном случае наблюдался рецидив с образованием свища.

При оценке результатов лечения в основной группе больных с переломами бедра (53 наблюдения) средний срок нетрудоспособности составил 110,8±10,9 дней. В контрольной группе (17 наблюдений) среднее количество дней нетрудоспособности оказалось больше - 150,7±19,6. Средняя оценка функционального результата лечения в баллах по шкале составила 21,2±3,4 в основной группе больных, и 18,9±3,1 в контрольной.

При анализе основной (100 наблюдений) и контрольной (53 наблюдения) групп больных с диафизарными переломами голени были получены следующие значения средних сроков нетрудоспособности: в основной группе 104,4±13 дней, в контрольной - 149,2±22,8 дней. Сравнение функционального результата лечения в баллах по шкале дало следующие результаты: основная группа - 21,5±2,7 балла, контрольная группа - 18,3±3 балла.

Говоря об экономической выгоде внедрения современных методик остеосинтеза в лечении пострадавших с диафизарными переломами бедра и голени, следует отметить, что суммарная экономическая эффективность проведенного лечения, оцененная по снижению ущерба от недопроизводства валового внутреннего продукта в результате невыхода на работу вследствие временной нетрудоспособности 153 больных основной группы составила 28 533 750 рублей.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Господенко, Юрий Васильевич, 2010 год

1. Аболина А.Б., Абрамов М.Л., Вадбольский Л.Г. Сравнительный анализ исходов лечения диафизарных переломов различными методами/Юртопедия, травматология и протезирование. 1994. - № 1. -С. 61-64.

2. Абрахманов А.Ж., Анашев Т.С. Сравнительные результаты и осложнения консервативного лечения диафизарных переломов костей голени/Юртопедия, травматология и протезирование. 1994. - № 1. - С. 64.

3. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Экстракортикальный остеосинтез сегодня и завтра//Актуальные проблемы травматологии и ортопедии. М., 1995. -С. 7-10.

4. Арутюнян Д.В. Остеосинтез при сложных диафизарных переломах костей голени//Вест.хир.им. Грекова. 1982. - № 1. - С. 91 - 95.

5. Балакина B.C. Ошибки и осложнения при лечении диафизарных переломов костей//Вест.хир., 1982. -№ 1- С. 91-95.

6. Берков В.Г., Чепыжный Ю.А., Лопатина М.А. Причины инвалидности при последствиях переломов костей голени и пути ее снижения / /Ортопед., травматол. 1987. - №2 - С. 38л10.

7. Богомолов В.А. Новые возможности функционального лечения закрытых косых и винтообразных переломов костей голени//Всероссийский съезд травматол. — ортопедов Ярославль, 1990,-С. 175 —177.

8. Бэц Г. В., Рынденко В. Г. Применение стержневых аппаратов при лечении переломов костей голени/Юртопедия, травматология и протезирование. 1988. - № 7. - С. 7-11.

9. Бялик И.Ф. Комплексный метод профилактики и лечения нагноений открытых переломов : Дис.докт. мед. наук. М, 1984.

10. Ю.Васюк B.JI. Клинико-эксперементальное обоснование металло-полимерного и полимерного остеосинтеза переломов болыпеберцовой кости: Дис. .канд. мед. наук. Киев, 1990. - 191, С. 20.

11. Гончаренко В.В. Лечение больных с переломами ключицы методом чрескостного остеосинтеза в условиях Крайнего Севера: Автореф. Дис. Канд. Мед. Наук, Курган, 2008

12. Грицанов А. И. Оценка устройств, обеспечивающих стабильность фиксации отломков // Матер, межд. конгр. "Человек и его здоровье". -СПб., 1997.-С. 245.

13. Гунько К.Г. Условия возникновения и динамика посттравматического остеомиелита: Автореф. дис.канд.мед.наук. Киев, 1989 - С.22.

14. Демьянов В.М. Место остеосинтеза компрессионно- дистракционными аппаратами в системе лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей. // Ортопедия, травматология и протезирование — 1986. —№2 —С.6—12.

15. Джурко А.Д. Закрытый остеосинтез переломов голени титановыми стержнями : Дис.канд.мед.наук. Ярославль, 1988. - С.237.

16. Ильг Э.Я., Скрябин Г.С., Назаров В.А. Лечение переломов костей голени аппаратом Илизарова // Тез. Докладов Всесоюз. Науч.- практич. Конф. Курган, 1982.-Ч.1.-С.99-100.

17. Истомин Г.П. Клинико-морфологические особенности закрытых повреждений опорно-двигательного аппарата у пострадавших в дорожно- транспортных происшествиях и некоторые вопросы их лечения // Вест.хир. — 1980.-№3.-С.68-71.

18. И Сун Син Оперативное лечение закрытых оскольчатых и фрагментарных переломов диафиза костей голени: Дис. канд. мед. наук, М., 2004

19. Каныкин А.Ю., Анисимов А.И., Григорьев A.M., Щепкина Е.А. Статистический анализ нарушений консолидации длинных трубчатых костей нижних конечностей // Человек и его здоровье / Матер, нац. конгресс. СПб., 1998.-С. 48-19.

20. Каныкин А.Ю., Корнилов Н.В., Анисимов А.И. и др. Комплексное обследование и лечение больных с переломами трубчатых костей и их последсвий // В кн.: Матер, конгрес. травмат. и ортопед. России с междунар. участ. Ярославль, 1999. - С. 159-161.

21. Ключевский В.В., Зверев Е.В., Суханов Г.А. Функциональный остеосинтез титановыми стержнями : Метод, рекомендации. -Ярославль, 1990. -С.53.

22. Ключевский В.В., Суханов Г.А. Унифицированная система внутрикостного остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей титановыми стержнями // Функциональные методы лечения переломов. — Ярославль, 1990. С. 90-99.

23. Лаврищева Г.И., Карпов СП., Бачу И.С Регенерация и кровоснабжение кости. Кишинев: Штинца. -1981.-167 с.

24. Лебедева В. М. Отдаленные последствия закрытых диафизарных переломов костей голени после различных методов лечения : Автореф. Дис .канд. мед. наук.-Л., 1982. 19 с.

25. Лискина И.В. Динамика внутрикостного давления при диафизарных переломах : Автореф.дис. канд.мед.наук-Киев, 1995-С.21

26. Литвинов И.И. Внутренняя фиксация супраистмальных переломов болынеберцовой кости : Дис.канд. мед. наук. Ярославль, 1997. - 186 с.

27. Львов С. Е., Васильев Е. Б., Мочалов В. П., Кулагин В. Ф. Пути реализации современных принципов лечения переломов // В кн.: Матер.конгрес. травмат. и ортопед. России с междунар. участ. -Ярославль, 1999.-С. 473-475.

28. Маттис Э.Р.„ Нечушкин А.И. Методологические аспекты оценки исходов переломов/Юртопед., травматол.- 1984.-№ 5 С. 39-43.

29. Морозов В.П. Совершенствование биомеханических условий лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей при чрескостном остеосинтезе: Автореф. дис. .док. мед. наук. Саратов, 1993. -28 с

30. Мухамедзиев A.M. Лечение диафизарных переломов болыпеберцовой кости с уменьшением экономических потерь: Автореф. Дис. канд. .мед. наук, Фрунзе, 1985.-С.20

31. Мюллер М.Е., Альговер М., Шнейдер Р. и др. Руководство по внутреннему остеосинтезу. М., 1996. - С.750.

32. Мякота С.С. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов костей голени. Дис. канд.мед.наук., М 2003. С. 46.

33. Мякота С.С. Закрытый блокирующий остеосинтез оскольчатых переломов болынеберцовой кости.// Материалы Всероссийской конференции перспективных ученых по актуальным проблемам травматологии и ортопедии. М, 2000 С. 93-95.

34. Ненашев Д.В. Сравнительная оценка методов лечения закрытых диафизарных переломов костей голени: Автореф. Дис. канд.мед.наук.-Л., 1989.-С.17.

35. Охотский В. П., Сувалян А. Г. Интрамедуллярный остеосинтез массивными металлическими штифтами. М., 1988. - С. 128.

36. Охотский В.П., Сувалян А.Г. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов. // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Тез. IV съезда травматологов-ортопедов респ. Прибалтики-Вильнюс ,1982.-С.87-88

37. Пахомова Н. П., Троицкий В. Г., Кучурин А. В. Анализ клинико-статистических групп, методов и сроков лечения больных со свежими переломами//Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ-Ярославль, 1993. С. 26-27.

38. Петров Н.В. Закрытые оскольчатые переломы диафиза длинных трубчатых костей. Дисс. канд.мед.наук., М.,- 1969.

39. Пичхадзе И. М. Некоторые новые направления в лечении переломов длинных костей и их последствий в предверии 2000 года //Тез.науч.конф. "Современные технологии в травматологии и ортопедии". —М.Д999.-С11- 13.

40. Прокопьев Н. Я. Закрытые переломы голени. Тюмень, 1991. - С. 193.

41. Сергеев С. В., Жмотова Е., Киммельфельд И., Пирожкова Т. Диафизарные переломы костей голени. Классификация, лечение и экспертиза трудоспособности // Врач. 1996. - № 4. - С. 15-18.

42. Скляренко Е.Т., Антонюк И.Г., Кинчая И.К. и др. Лечение и восстановление трудоспособности больных с диафизарными переломами костей голени // Ортопедия, травматология и протезирование-Киев, "Здоров'я", 1975.-Вып. 5.-С. 123-127.

43. Сувалян А.Г. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез свежих диафизарных переломов : Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1986. -С.24.

44. Сувалян А.Г., Мякота С.С. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез при свежих переломах болыпеберцовой кости // В кн.: Травматология, ортопедия, восстановительная хирургия: Материалы конференции.-Казань, 1997.-С. 60-61.

45. Шапиро Н.И., Савельев Л.Н., Эпштейн Т.П. и др. Основные причины первичной инвалидности от травм опорно-двигательного аппарата у лиц молодого возрастаУ/Ортопедия, травматология и протезирование.-1993 —№4.-С. 87-89.

46. Шварцберг И.Л. Методика оценки отдаленных результатов лечения длинных трубчатых костей // Ортопед, травматол. 1980 - № 3. - С.52-55.

47. Шугаров Н.А., Арапов Н.А. Клиническая и экспериментальная оценка некоторых методов остеосинтеза трубчатых костей/Юртопед., травматол. — 1980.-№5.-С.9-13.

48. Ярошенко Д.А., Шевченко Е.Г. Первичная инвалидность от травм опорно-двигательного аппарата // Ортопедия, травматология и протезирование 1994. -№3. -С. 36—89.

49. Acker J.H., Mupphy С, D'ambrosia К. Treatment of fractures of the femur with the Gross-Kempf rod // Orthopedics. 1985. - Vol. 8, № 11.-P. 13931401.

50. АИ10 A., Molster A., Thoresen B.O., Gjerdet N.R., Folleras G. et al. The effect of rotational stability of intramedullary nailing on bone healing // Acta Orthop.Scand. 1986. - Vol. 57. - P. 575.

51. Bankston А. В., Keating E. M., Saha S. et al. Biomechanical evaluation of intramedullary rods used in distal femoral shaft fractures//Orthop Trans. -1986.-Vol. 10.-P. 389-390.

52. Beals N., Davidson J., Holbrook J. Improved strength of interlocking intramedullary nails. Materials Research Report 62-12673. Memphis, Smith-Nephew Richards, 1999.

53. Bone L. В., Johnson K. D. Treatment of tibial fractures by reaming and intramedullary nailing // J. Bone Joint Surg. 1986. - Vol. 68-A. - P. 877887.

54. Bostman O., Varjonen L., Vainionpaa S. et al. Incidence of local complications after intramedullary nailing and after plate fixation of femoral shaft fractures // J. Trauma. 1989. - Vol. 29, № 5. - P. 639-645.

55. Browner B.D., Cole J. D. Current status of locked intramedullary nailing: a review // J. Orthop.Trauma 1987 - Vol. 1, № 2. p. 184-185.

56. Christie J. Treatment of tibial fractures by reaming and intramedullary nailing // J. Bone Joint Surg. 1988. - Vol. 68-A. - P. 877-887.

57. Cole J.D., Latta L. Fatigue fracture of interlocking tibial nail implant //J. Orthop. Trans. 1992.- Vol.16. - P.663.

58. Court-Broun СМ., Will E., Christie J., McQueen M.M. Reamed or undreamed nailing for closed tibial fractures // J. Bone Joint Surg. 1996. -Vol. 78-B. -P. 580-583.

59. Court-Brown С M., Christie J., McQueen M. M. Closed intramedullary tibial nailing. Its use in closed and type I open fractures // J. Bone Joint Surg. 1990. - Vol. 72-B, № 4. - P. 605-611.

60. Court-Brown СМ., McQueen M.M., Quaba A.A., Christie J. Locked intramedullary nailing of open tibial fractures//J. Bone Joint Surg Br. 1991. -Vol. 73 .-P. 959-964.

61. Duwelius P.J., Schmidt A.H., Rubinstein R.A., Green J.M. Nonreamed interlocked intramedullary tibial nailing // Clin. Orthop. 1995. - № 315. -P. 104.

62. Ekeland A., Thoresen В., Alho A. et al. Interlocking intramedullary nailing in the treatment of tibial fractures. A report of 45 cases // Clin.Orthop. -1988. -№231. -P. 205-215.

63. Gregory P., Sanders R., The treatment of closed, unstable tibial fractures with unreamed interlocking nails // Clin. Orthop. 1995. - № 315. - P. 48.

64. Harm A., Moerman J., De-Groote W. N. et al. Treatment of tibial shaft fractures by interlocking nailing // Acta ortop. Belg. — 1993. Vol. 59, № 4.-P. 381-389.

65. Hooper G. J., Keddell R. G., Penny I. D. Conservative management or closed nailing for tibial shaft fractures. A randomized prospective trial // J. Bone Joint Surg.- 1991.-Vol. 73-B, № l.-P. 83-85.

66. Jenny J. I., Jenny G., Kemp I. Infection after reamed intramedullary nailing of lower limb fractures. A review of 1464 cases over 15 years // Acta Orthop.Scand. 1994. - Vol. 65, № l.-P. 94-96.

67. Johner R., Wmhs O. Classification of tibial shaft fractures and correlation with results of rigid internal fixation // Clin. Orthop. 1983. - № 178. - P. 724.

68. Kassman S., Bone L., Stegemann P., France J. Delayed union with undreamed tibial rods // Orthop. Trans. 1992. - Vol. 16. - P.234.

69. Kellam J.F. Early results of the Sunnybrook experience with locked intramedullary treatment of tibial fractures by reaming and intramedullary nailing // J. Bone Joint Surg. 1986. - Vol. 68-A. - P. 877-887.

70. Kessler S. В., Hallfeldt К. K. J., Perren S. M. et al. The effects of reaming and intramedullary nailing on fracture healing // Clin. Orthop. 1986. - № 212.-P. 18-25.

71. Ketterl R., Leitner A., Wittwer W. Reducing the risk of infection by use of an unreamed intramedullary nail in open tibial fractures // Zentralbl Chir. -Vol. 119, №8.-P. 549-555.

72. Klein M.P.M., Rahn B. A., Frigg R. et al. Reaming versus non-reaming intra- medullary nailing: Interference with cortical circulation in the canine tibia//Arch. Orthop. Trauma Surg. 1990. - 109:314-316.

73. Kneifel Т., Buckley R.A comparison of one versus two distal locking screws in tibial fractures treated with unreamed tibial nails: a prospective randomized clinical trial // Injury. 1996. - Vol. 27, № 4. - P. 271-273.

74. Kuner E. H., Serif-el-Nacr M. S., Munst P. et al. Tibial intramedullary nailing without open drilling // Unfallchirurgie. 1993. - Vol. 19, №> 5. - P. 278-283.

75. Kyle R.F. Biomechanics of intramedullary fracture fixation // Orthopedics. — 1985.-Vol. 8,№ 11.-P. 1356-1359.

76. Langard О., Bo O. Segmental tibial shaft fractures // Acta Orthop. Scand. -1976.-Vol.47.-P. 351-357.

77. Mawhinney I.N., Magginn P., McCoy G. F. Tibial compartment syndromes aftertibial nailing//J. Orthop. Trauma. 1994. - Vol. 8. - P. 212-214.

78. Mayr E., Barnikel C, Braun W. et al. Closed tibial fracture- reamed or unreamed intramedullary nailing. A clinical study // Zentralbl. Chir. 1995. -Bd. 120, H. l.-P. 24-30.

79. McQueen M. M., Christie J., Court-Brown С. M. Compartment pressure after intramedullary nailing of the tibia // J. Bone Joint Surg. 1990. - Vol. 72-B. - P. 395-397.

80. Melcher G. A., Ryf C, Bereiter H. et al. Initial experiences with the undreamed AO tibial nail // Helv Chir Acta. 1993. - Br. 59, H. 4. - S. 669671.

81. Melcher G. A., Ryf C, Leutenegger A. et al. Tibial fractures treated with the AO unreamed tibial nail // Injury. 1993. - Vol. 24, № 6. - P. 407-410.

82. Melis G. C, Sotgiu F., Lepori M., Guido P. Intramedullary nailing in segmental tibial fractures // J. Bone Joint. Surg (Am). 1981. - Vol. 63. - P. 1310-1318.

83. Muller M. E., Nazarian S., Koch P., Schatzker J. The comprehensive classification of fractures of long bones -Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg-New York. 1990

84. Pintore E., Maffulli N., Petriccinolo F. Interlocking nailing for fractures of the femur and the femur and tibia // Injury. 1992. - Vol. 23, № 6. - P. 381386.

85. Puno R.M., Teynor J.T., Nagano J., Gustilo R.B.: Critical analysis of results of treatment of 201 tibial shaft fractures. Clin. Orthop.,212: 1996. P.l 13-121

86. Rand J. A., An K. N., Chao E. Y. S. et al. A comparison of the effect of open intramedullary nailing and compression plate fixation on fracture site blood flow and fracture union // J.Bone Joint Surg. 1981. - Vol. 63-A. - P. 427-442.

87. Rao J. P., Allegra M. P., Benevenia J. et al. Distal screw targeting of interlocking nails // Clin. Orthop. 1989. - P. 245-248.

88. Regentrop H. J., Runkel M., Rommens P. M. The management of open tibial shaft fractures. A therapeutical alternative using the undreamed tibia nail // The European Journal of Emergency Surgery and Intensive Care. -1996. Vol. 19, № 4.-P. 228-233.

89. Reinders J., Moskwitz J. Technical faults and complications in interlocking nailing of femoral and tibial fractures // Acta Orthop. Belg. 1984. - T. 50, Fasc.5.-P. 577-590.

90. Renner N., Regazzoni P., Babst R. et al. Initial experiences with the undreamed tibial nail // Helv.Chir.Acta. 1993. - Vol. 59, № 4. - P. 665-668.

91. Rhinelander F. Tibial blood supply in relation to fracture healing // Clin. Ortop. 1974. -№ 105. -P. 34-81.

92. Ruedi T.P. Intramedullary nailing with interlocking // Arch Orthop. Trauma Sung. 1990. - Vol. 109. - P. 317-320.

93. Rokkanen P.,Slatis P., Vankka E. Closed or open intramedullary nailing of femoral shaft fractures // J.Bone Joint Surg. 1969. - Vol. 51-B. - P. 313323.

94. Rothwell A.G. Closed intramedullary nailing for comminuted femoral shaft fractures //J.Bone Joint Surg. 1982. - Vol. 64-B, № 1. - P. 12-16.

95. Rubenstein Jr R. A., Green J. M. and Duwelius P. J. Intramedullary interlocked tibial nailing: a new technique // J. Orthop. Trauma. 1992. -Vol. 6, № l.P. 90-95.

96. Sargeant I. D., Lovell M., Casserley H. et.al. The AO unreamed tibial nail: a 14 month follow-up of the 1992 ТГ experience // Injury. 1994. - Vol. 25, № 7. - P. 423-425.

97. Sarmiento A., Schaeffer J. F., Beckerman L., Latta L. L. et al. Fracture healing in rat femora as affected by functional weight-bearing // J. Bone Joint Surg. 1977. - Vol. 59-A. - P. 369-375.

98. Schemitsch E. H., Kowalski M., Senft D. C, Swiontkowski M. F. Acute effects versus undreamed locked nailing on blood flow in a fractured sheep tibia model // J. Orthop. Trauma. 1993. - Vol. 7. - P. 161 -162.

99. Self-el-Nasr M., Munst P., Kuner E. H. Management of tibial shaft fracture with an unreamed intramedullary nail. A principally changed implant // Fortschr. Med. 1995. - Vol. 113, № 9. - P. 123-126.

100. Solheim К., Bo O. Intramedullary nailing of tibial shaft fractures // Acta Orthop. Scand. 1973. - Vol. 44. - P. 323.

101. Svenningsen S., Nesse O., Finsen V. et al. Intramedullary nailing versus AO-Plate fixation in femoral shaft fractures (Scandinavian Proceedings) // Acta Orthop. Scand. 1986. - Vol. 57, № 6. - P.609.

102. Tarr R. R., Wiss D. A. The mechanics and biology of intramedullary fracture fixation // Clin Orthop. 1986. - № 212. - P. 10-17.

103. Thoresen В. O., Alho A., Ekeland A. et al. Interlocking intramedullary nailing in femoral shaft fractures. A report of forty-eight cases // J. Bone Joint Surg. 1985.-Vol.67-A,№9.-P. 1313-1320.

104. Tyllianakis M, Megas P, Giannikas D, Lambiris E Interlocking intramedullary nailing in distal tibial fractures // Orthopedics. 2000. - Vol. 23, №8.-P. SOS- SOS.

105. Vecsei V., Heinz T. The interlocking nail for long comminuted and compound fractures of the femur and tibia. Technique and results // Unfallchirurg. 1990- Vol. 93, № 1 l.-P. 512-518.

106. Veith R. G., Johnson К. В., Zuckerman J. D., Bach A. W. et al. Treatment of unstable femoral shaft fractures with closed interlocking nailing // Sci. Exhib. Ann. Meeting of the A.A.O.S., Atlanta, Georgia, February, 1984.

107. Weckbach A., Blattert T. R., Kunz E. Differential for intramedullary nailing of the tibial with reamed and unreamed technique // Zentralbl. Chir. -1994. Vol. 119, №8.-P. 556-563.

108. White G.M, Healy W.L., Brumback R.J., et al. The treatment of fractures of the femoral shaft with the Brooker-Wills distal locking intramedullary nail // J. Bone Joint Surg. 1986. - Vol 68-A, № 6. - P. 865-876.

109. Whittle A.P., Russel T.A., Taylor J. & et al. Treatment of open fractures of the tibial shaft with the use of interlocking nailing without reaming // J. Bone Joint Surg. 1992.-Vol. 74, №8.-P. 1162-1171.

110. Winquist R.A., Hansen S.T. Comminuted fractures of the femoral shaft treated by intramedullary nailing // Orthop. Clin. North America. 1980. -Vol. 1 1-P. 633-A41.

111. HO.Winquist R.A., Hansen S.T., Clawson D.K. Closed intramedullary nailing of femoral fractures // J. Bone Joint Surg. 1984. - Vol. 66-A, № 4. - P.529-538.

112. Wiss D.A. Flexible medullary nailing of acute tibial shaft fractures //Clin. Orthop. 1986.-№212.-P. 122-132.

113. Wiss D.A., Fleming C.H., Matta J.M. et al. Comminuted and rotationally unstable fracture of the femur treated with an interlocking nail // Clin. Orthop. 1986.-№212.-P. 35-47.

114. Zuchman J., Maurer P. Two-level fractures of the tibia. Results in thirty-six cases treated by blind nailing // J. Bone Joint Surg. 1996. - Vol. 51-B. - P. 686.

115. Zuckerman J.D., Veith R.G., Johnson K.D., et al. Treatment of unstable femoral shaft fractures with closed inerlocking intramedullary nailing // J. Orthop. Trauma. 1987. - Vol. 1, № 3. - P. 209-218.