Оптимизация местного лечения трофических язв венозной этиологии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Калинина, Елена Владимировна

• Калинина, Елена Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Калинина, Елена Владимировна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ЛЕЧЕНИЕ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ ВЕНОЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ (обзор литературы).

Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы обследования.

2.3. Методы лечения.

Глава 3. ОСОБЕННОСТИ И РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ РАНЕВЫХ ПОКРЫТИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВЕНОЗНЫХ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ.

3.1. Suprasorb А и Н.

3.2. Silvercel.

3.3. TenderWet-Active.

3.4. Использование раневых покрытий на фоне системной антибактериальной терапии.

3.5. Местное лечение венозных трофических язв посредством губчатых раневых покрытий.

3.6. Местное лечение венозных трофических язв у больных контрольной группы.

Глава 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ МЕСТНОГО

ЛЕЧЕНИЯ ВЕНОЗНЫХ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ.

4.1. Сравнительный анализ результатов местного лечения в основной и контрольной группах.

4.2. Результаты лечения с использованием различных видов раневых покрытий.

4.3. Анализ результатов применения губчатых повязок.

4.4. Изменения качества жизни пациентов основной и контрольной групп на фоне лечения.

4.5. Фармако-экономический анализ местного лечения венозных трофических язв у пациентов основной и контрольной группы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация местного лечения трофических язв венозной этиологии»

Актуальность темы

Трофические' язвы нижних конечностей в современных условиях по прежнему представляют важную^ клиническую проблему. Несмотря* на прогресс в медицине, внедрение в повседневную практику высокотехнологичных методов диагностики и лечения, венозные язвы до сих пор встречаются у 40 — 60 человек из 1 ООО как в РФ, так и в США и странах Западной Европы, [1, 10, 68]. При этом они являются одной из ведущих причин инвалидизации лиц трудоспособного возраста с заболеваниями венозной системы [71, 107]. Выраженное снижение качества жизни приводит не только к трудностям социальной 'адаптации, которые выражаются в проблемах трудоустройства или необходимости преждевременного завершения профессиональной деятельности, сложностям при ведении активной общественной жизни, но и к формированию, целого ряда психологических проблем, которые могут впоследствии трансформироваться в стойкую депрессию, требующую серьезного медикаментозного и психотерапевтического лечения.

Лечение венозных трофических язв (ВТЯ) является дорогостоящим процессом. В среднем, затраты на консервативное лечение одного больного колеблются от 18 тыс. рублей вРоссии и до 1200 долларов в GUIA) [22, 92]. При необходимости пролонгированного лечения при рецидивирующих или длительно существующих осложненных язв большой площади общая стоимость может достигнуть 10 тыс. долларов США [15, 27].

Подобное положение вещей заставляет клиницистов продолжать поиски новых методов и средств лечения ВТЯ. В настоящее время обилие предлагаемых методик затрудняет практикующему врачу выбор оптимальной тактики в каждом конкретном клиническом случае. Существующие точки зрения порой диаметрально противоположны и вызывают весомые контраргументы. В частности, только хирургическое лечение позволяет радикальным- образом устранить первопричину ВТЯ -венозный рефлюкс — но оно травматично и сопровождается большим числом осложнений. Местное лечение является более щадящим» для больных, но требующим длительного применения и отличается, по* сравнению» с оперативными вмешательствам; высокой* частотой;; рецидивов язвообразования. В- настоящее время назрела необходимость проведения» сравнительного анализа различных способов лечения ВТЯ с позиции доказательной медицины. Это позволит исключить влияние на результаты работы личных предпочтений и устоявшихся стереотипов врачей.

Целесообразно активно вовлекать в лечебный процесс больного с трофической язвой, так как его сознательное отношение может уменьшить себестоимость терапии за счет амбулаторного ведения, а также более рационального использования лекарственных средств, в том числе -раневых покрытий, при самостоятельном приобретении их самим пациентом.

В настоящее время предлагается множество алгоритмов лечения ВТЯ, в том числе местного — с использованием различных раневых покрытий [10, 39, 43, 99]. Однако не определены принципы аргументированного выбора раневого покрытия в зависимости от индивидуальных характеристик венозной язвы.

Целью данного исследования« служит изучение особенностей и разработка оптимальной программы местного лечения венозных трофических язв с помощью современных раневых покрытий на разных стадиях раневого процесса.

Для реализации цели исследования предстояло решить следующие задачи:

1. Изучить свойства биодеградирующих (альгинатных, гидроколлоидных), губчатых, дренирующих раневых покрытий.

2. Исследовать эффективность применения и антимикробные свойства серебросодержащих раневых покрытий.

3. Провести анализ использования различных комбинаций раневых покрытий соответственно стадии раневого процесса.

4. Оптимизировать методику применения современных , раневых покрытий с учетом основных принципов фармакоэкономики.

5. Оценить изменение параметров качества жизни в результате применения современных раневых покрытий

В диссертации представлен анализ результатов обследования и лечения 107 больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей, проведённых в клинике факультетской хирургии ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета Минздрава России, руководимой академиком В.С.Савельевым, хирургических отделениях и Флебологическом консультативно-диагностическом центре ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова (главный врач - проф. А.В.Шабунин). Ряд разделов работы выполнен совместно с сотрудниками кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО РГМУ, научно-исследовательских лабораторий и отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова: отделения ультразвуковой диагностики (зав. отделением, к.м.н. В.М.Куликов), лаборатории клинической микробиологии (зав. лабораторией, к.м.н. Карабак В.И.), а также совместно с сотрудниками патолого-анатомического отделения института хирургии им. А.В.Вишневского (д.б.н. Колокольчикова Е.Г.).

Научная новизна

Изучены особенности применения различных типов раневых покрытий как по сравнению со стандартным лечением, так и между собой. Доказан антисептический эффект серебросодержащих раневых покрытий. Подтверждена концепция влажного заживления как базис для местного лечения ВТЯ.

Произведена оценка изменения качества жизни» пациентов с осложненными' формами хронической венозной недостаточности. (ХВН) на фоне применения раневых покрытий, в том числе в сравнении с изменениями качества жизни при стандартных методиках местного лечения.

Практическая значимость

Результаты исследования позволяют оптимизировать местное лечение с использованием современных раневых покрытий и уменьшить сроки заживления ВТЯ. Сформулированы показания, к использованию различных видов раневых покрытий и разработан алгоритм их применения в зависимости от индивидуальных характеристик язвы. На основе данного алгоритма обоснован выбор типа раневого покрытия и длительность его использования.

Разработанные практические рекомендации дают возможность проведения высокоэффективного местного лечения трофических язв в амбулаторных условиях, благодаря чему уменьшается нагрузка на медицинский персонал поликлиник и хирургические стационары.

Применение современных раневых покрытий сохраняет привычный уровень качества жизни и работоспособность пациентов.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Внедрение специальных раневых покрытий в сочетании с адекватной компрессионной терапией, системных и местных препаратов позволяют получить хорошие непосредственные результаты лечения: значительное сокращение площади и даже закрытие язвенного дефекта в сроки до 3-х месяцев.

2. При выборе оптимального типа раневого покрытия необходимо учитывать клиническую картину, наличие раневой инфекции и степень выраженности экссудации.

3. С помощью серебросодержащих раневых покрытий в лечении инфицированных венозных язв при отсутствии системной воспалительной реакции достигается снижение или полная бактериальная элиминация в короткие сроки.

4. Рациональное применение современных раневых покрытий значительно сокращает сроки заживления венозных трофических язв и уменьшает потребность в перевязочных материалах, за счет чего снижаются затраты на лечение данной категории больных.

Внедрение

Программа местного лечения венозных трофических язв современными раневыми покрытиями внедрена в практику работы хирургических отделений и Флебологического консультативно-диагностического центра ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, используется на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ и курсе оперативной флебологии и сердечно-сосудистой хирургии ФУВ при обучении студентов, ординаторов, врачей и курсантов.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них — 2 статьи в центральной медицинской печати, 5 в виде тезисов научных докладов в материалах всероссийских съездов. Получены 3 патента на изобретение.

Апробация диссертации

Основные положения и выводы диссертации доложены на V конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2004г), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005г.), VI конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2006г.), совместной научно-практической конференции кафедры факультетской хирургии лечебного факультета им. С.И.Спасокукоцкого, кафедры анестезиологии и реаниматологии и антимикробной химиотерапии, курса сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, научных лабораторий ангиологии, анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии, внутрисердечных и контрастных методов исследований Российского государственного медицинского университета, хирургических отделений и флебологического консультативно-диагностического центра ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзора литературы по теме исследования, анализа клинического материала и методов исследования, 2-х глав собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 142 источник (25 отечественных и 117 зарубежных). Изложена на 154 страницах машинописного текста, иллюстрирована * 29 таблицами, 2 схемами, 55 рисунками и 5 клиническими примерами.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Калинина, Елена Владимировна

ВЫВОДЫ

1. Современные биодеградирующие и интерактивные раневые покрытия создают сбалансированную влажную« среду, обеспечивают выраженный ранозаживляющий эффект, хорошо моделируются по- форме язвенного дефекта, благодаря чему скорость очищения язвенных, поверхностей, появления грануляций^ и эпителизации язв возрастает в 1,8, в 2,1 и 2,2 раза соответственно по сравнению со стандартной терапией.

2. Серебросодержащие биодеградирующие раневые покрытия (8Нуегсе1) соответствуют всем требованиям, предъявляемым к современным повязкам, и в кратчайшие сроки (до 7 дней) приводят к полному очищению язвы, купируют явления индуративного целлюлита и болевой синдром. Наряду с этим обеспечивают выраженное антимикробное действие, вплоть до полной бактериальной элиминации (в 56,% случаях), что дает возможность их использования в лечении, инфицированных трофических язв без дополнительного назначения1 системной антимикробной терапии, в том числе у больных с антибиотико-резистентными штаммами.

3. Наибольшая эффективность местного лечения ВТЯ достигается при адекватном выборе современных перевязочных средств, соответствующих клинической картине, в сочетании с компрессионным? бандажом, что способствует ускорению процессов репарации, уменьшению кратности перевязок и сокращению сроков заживления язвенного дефекта в 1,5 раза.

4. Внедрение предложенных алгоритмов использования биодеградирующих и интерактивных раневых покрытий в лечебно-профилактических учреждениях Минздравсоцразвития РФ позволяет сократить койко-день, снизить затраты перевязочного материала, что в свою очередь ведет к снижению* экономических затрат на лечение больных с ВТЯ!

Использование современных раневых покрытий в короткие сроки позволяет значительно (в 4,5 — 5 раз) повысить качество жизни пациентов с венозными трофическими язвами. I

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор тактики местного лечения ВТЯ с помощью* раневых покрытий определяется- стадией раневого процесса, наличием» инфекции и степенью выраженности экссудации.

2. Венозная язва, не сопровождающаяся местной или системной воспалительной реакцией, в I стадии раневого процесса при выраженной экссудации требует использования комбинации альгинат-гидроколлоид (ЗиргазогЬ А и Н), при умеренной экссудации или ее отсутствии целесообразно применение сорбирующей повязки (ТепёегАЛ'е!).

3. При наличии выраженных симптомов местной воспалительной реакции (или микробной обсемененности выше 105 степени КОЕ/мл) покрытием? выбора является биодеградирующая гидроальгинатная серебросодержащая повязка (8Пуегсе1).

4. Сочетание индуративного целлюлита и системной* воспалительной реакции у больных с ВТЯ служит основанием для назначения системной антибиотикотерапии на фоне местного лечения гидроальгинатным серебросодержащим покрытием (8Пуегсе1).

5. Местное лечение язв любой площади, изначально находящихся во П-Ш стадии раневого процесса, целесообразно проводить с помощью губчатых раневых покрытий (БиргазогЬ Р, РегтаБоат), которые создают оптимальные условия для заживления и значительно сокращают сроки формирования соединительно-тканного рубца. В случаях, когда лечения язв было начато альгинатными, гидроколлоилдными и другими типами покрытий, использование губок возможно при полном очищении язвенной поверхности:

6. Частота смены раневого покрытия зависит от типа самой повязки (1 раз в 2 дня при использовании 8иргаБогЬ А и Н, 8Пуегсе1, ежедневно при использовании Тепёе^е!:) и степени экссудации (выраженная экссудация требует более частой смены повязки). Необходимость замены покрытия определяется с учетом изменений ее формы, консистенции и цвета.

7. Обеспечение эффективности применения раневых покрытий требует адекватной коррекции венозного оттока, которая может быть достигнута с помощью многослойного компрессионного бандажа.

141

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Калинина, Елена Владимировна, 2011 год

1. Driving the Agenda forward. Glasgow.- 2007.- p. 247.

2. Богданец Л.И., Березина C.C., Кириенко А.И. Концепция влажногозаживления венозных язв, // Хирургия.- 2007.-№.5- с.60-63.

3. Богданец Л.И, Богачев В.Ю, Журавлева О.В. Местное лечение венозныхтрофических язв //Ангиология и сосудистая хирургия (приложение).

4. Материалы 13-й международной конференции Российского обществаангиологов и сосудистых хирургов.- Ярославль.- 2002, 12-20 сент. №3.с.29.

5. Богачев В. Ю. Консервативное лечение ХВН с точки зрения доказательной медицины // Материалы V конференции Ассоциации флебологов России. 2004. - С. 19-22.

6. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины / Пер. с англ. М. — «ГЭОТАР-Медиа». -2006. - 288 с.

7. Кириенко А.И., Богданец Л.И:, Кузнецов А.Н. Новые возможности местного лечения венозных трофических язв // Вестник дерматологии и венерологии.- 2000.- №3.- с.64-66.

8. Кириенко А.И, Богачев В.Ю., Богданец Л.И. Венозные трофические язвы // Справочник поликлинического врача.- 2002.- №1.- с.33-36.

9. Кириенко А.И., Васютков В.Я., Богачев В.Ю., Богданец Л.И., Золотухин И.А., Гаврилов С.Г. Лечение трофических язв венозной этиологии // Пособие для врачей. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.- 2000.- с.24.

10. Кириенко А.И., Григорян P.A., Богачев В.Ю., Богданец Л.И. Фармакотерапия хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Consilium medicum. Приложение "Хирургия".- 2000.-е. 1621.

11. Кузнецов H.A., Родоман Г.В., Лаберко Л.А., Никитин В.Г., Оболенский В.Н. Применение озонотерапии в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей венозной этиологии. // Матер. 2-й конф. Ассоциации флебологов России. М. - 1999. - С. 21.

12. Липницкий Е.М. «Лечение трофических язв нижних конечностей». М. т- 2001. -с. 160.

13. Савельев В. С., Кириенко А. И., -Богачев В. Ю:, Голованова О. В. Мультицентровое исследование препарата детралекс (RELIEF STUDY). Обобщенные результаты российской части проекта // Международный медицинский журнал. 2000. - № 5. - С. 398 - 402.

14. Флебология / Под ред. В.С.Савельева М. - 2001. - 660 с.

15. Чуриков Д.А., Кириенко А.И. Ультразвуковая диагностика болезней вен. М. - Литтерра - 2006. - 96 с.

16. Abbade LP, Lastöria S. Venous ulcer: epidemiology, physiopathology, diagnosis, and treatment // Int J-Dermatol: 2005; 44(6):449-456.

17. Adam DJ, Bello M; Hartshorne T, London NJM. Role of superficial venous surgery in patients with combined superficial and segmental deep venous reflux // Eur J Vase Endovasc Surg 2003 ;25: 469-72.

18. Agren MS, Eaglstein WH, Ferguson MW, et al. Causes and effects of the chronic inflammation in venous leg ulcers // Acta Derm Venereol Suppl (Stockh). 2000; 210:3-17.

19. Anderson, I., King, B. (2006) Mixed aetiology leg ulcers // Nursing Times; 102: 16, 45-50.

20. Atiyeh BS, Ioannovich J, Al-Amm CA, El-Musa KA. Management of acute and chronic open wounds: the importance of moist environment in optimal wound healing // Curr Pharm Biotechnol. 2002; 3(3):179-195.

21. Badiavas EV, Abedi M, Butmarc J, Falanga V, Quesenberry P. Participation of bone marrow derived cells in cutaneous wound healing // J Cell Physiol. 2003;196:245-250.

22. Badiavas EV, Falanga V. Treatment of chronic wounds with bone marrow derived cells // Arch Dermatol. 2003; 139:510-516.

23. Ballard K, McGregor F. Avance: silver hydropolymer dressing for critically colonized wounds // Br J Nurs. 2002; 11 (3):206-211.

24. Barwell JR, Davies CE, Deacon J. Comparison* of surgery and compression with compression alone in chronic venous ulceration (ESCHAR study): randomised controlled trial // Lancet. 2004; June 5;363(9424): 1854-1859.

25. Barwell JR; Taylor M, Deacon J, Ghauri ASK, Wakely C, Phillips LK, et al. Surgical correction' of isolated* superficial1 venous reflux reduces long-term recurrence rate in chronic venous leg ulcers // Eur J Vase Endovasc Surg 2000;20: 363-8.

26. Beard JD, Gaines PA, eds. ABC of wound healing: Venous and arterial leg ulcers // BMJ 2006; 332: 347-50.

27. Bianchi C, Ballard'JL, Abou-Zamzam AM, Teruya TH. Subfascial endoscopic perforator vein surgery combined with saphenous vein ablation: results and critical analysis // J Vase Surg. 2003; 38:67-71.

28. Blattler W., Zimmet S.E. Compression therapy in venous disease // Phlebology, 2008; 23(5): 203 205.

29. Brem H, Kirsner RS, Falanga V. Protocol for the successful treatment of venous ulcers // Am J Surg. 2004; 188(1 A suppl):l-8.

30. Bolton L, Corbett L, Bernato L, et al. Development of a content-validated venous ulcer guideline. OstomyWound Manage. 2006;52(11):32-48.

31. Bond R., Whyman M.R., Wilkins D.C. et al. A randomised trial of different compression dressings following varicose vein surgery // Phlebology 1999; 14:9—11.

32. Bowler P., MPhil. Progression toward Healing: Wound Infection and the Role of an Advanced Silver-containing Hydrofiber(R) Dressing // OWM 2004, 49, 8A.

33. Brown V, Marshall D. Compression therapy in leg ulcer management // Nurs Stand. 2001; 15(22):64-66,68,70.

34. Cabrera J., MD, PhD; P. Redondo, MD, PhD; A. Becerra, MD; C. Garrido, MD; J. Cabrera, Jr, MPharm; M.A. García-Olmedo, MPharm; A.Sierra, MD, PhD; P. Lloret, MD; M.A. Martínez-González, MD, PhD, MPH. Ultrasound

35. Guided Injection of Polidocanol Microfoam in the Management of Venous Leg Ulcers // Arch Dermatol. 2004; 140:667-673.

36. Charles H. Venous leg ulcer pain and its characteristics // J Tissue Viability. 2002; 12(4): 154—158.

37. Chen' WYJ, Rogers AA, Walker M, et al. A rethink of the complexity of chronic wounds — implications for treatment // ETRS. 2003; 10:65-69.

38. Chong T.W., MD; Matthew J. Bott, MD; John A. Kern, MD; Benjamin B. Peeler, MD; Curtis G. Tribble, MD; and Nancy L. Harthun, MD. Subfascial Endoscopic Perforating Vein Surgery (SEPS) for the Treatment of Venous Ulcers // OWM 2005, 51-9.

39. Coutts P, Sibbald RG. The effect of a silver-containing Hydrofiber® dressing on superficial wound bed and bacterial' balance of chronic wounds // Int Wound J. 2005; 2(4):348-356.

40. Cullum N, Nelson EA, Fletcher AW, Sheldon TA. Compression for venous leg ulcers // Cochrane Database Syst Rev 2004; (2): CD000265.

41. Castonguay G., BSN, RN. Short-stretch'or Four-layer Compression Bandages: An Overview of the Literature // OWM 2007, 54-3.

42. Daniels S, Sibbald RG, Ennis W, Eager CA. Evaluation of a new composite dressing for the management of chronic leg ulcer wounds // J Wound Care. 2002; 11(8):290—294.

43. Davis J, Gray M-. Is the Unna's boot bandage as effective as a four-layer wrap for managing venous leg ulcers? // J WOCN. 2005; 32(3): 152-156.

44. DeCotiis M., DPM, FACFAS, and Elizabeth C. Konz, PhD, RD: Minimizing Complications of Pain and Dressing Adherence in the Treatment' of Venous Leg Ulcers from the Clinical Symposium on Skin and Wound Care, Las Vegas, Nev, October 26-30, 2008.

45. Demling RH, DeSanti L. Effects of silver on wound management» // WOUNDS. 2001; 13(Suppl A): 5-15.

46. Dimakakos E., MD, PhD, EFA/VM, MLD/CDT(P); K. Katsenis, MD, PhD; J. Kalemikerakis, RN; N. Arkadopoulos, MD, PhD; S. Mylonas, MD; V.

47. Edwards-Jones V. Antimicrobial and barrier effects of silver against methicillin-resistant Staphylococcus aureus // J Wound Care,2006; 15:285-90.

48. Ellison DA, Hayes L, Lane C, Tracey A, McCollum CN. Evaluating the cost and efficacy of leg ulcer care provided in two large UK health authorities // J: Wound Care 2002; 11: 47-51.

49. Falanga V, Sabolinski M. A bilayered living skin construct (APLIGRAF) accelerates complete closure of hard-to-heal: venous ulcers // Wound Repair Regen. 1999; 7(4):201-207.

50. Frank C, Bayoumi I, Westendorp C. Approach to infected skin ulcers // Can Fam Physician. 2005; 51:1352—1359:

51. Freedman G, Cean C, Duron V, Tamovskaya A, Brem H. Pathogenesis and treatment of pain in patients with chronic wounds // Surg Technol Int. 2003;11:168-179.

52. Fridkin SK, Hageman JC, Morrison M, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus disease in three communities //N Engl J Med 2005; 352:1436-44.

53. Graham ID Harrison? MB, Lorimer K, et al. Adapting national and international leg ulcer practice guidelines for local use: the Ontario leg ulcer community care protocol //Adv Skin Wound Care. 2005; 18(6):307-318.

54. Gray DG, White RJ, Cooper P, Kingsley AR. Applied wound management. In: Gray D, Cooper P, eds. Wound. Healing: A Systematic Approach to Advanced Wound Healing and Management: Aberdeen, UK: Wounds UK Books; 2005:59-100.

55. Grey, J. E, Harding, K. G, Enoch, S. Venous and arterial leg ulcers // BMJ, 2006; 332: 347-350

56. Guarnera G, Tinelli G, Abeni D, Di Pietro C, Sampogna F, Tabolli S. Pain and quality of life in patients with vascular leg ulcers: an Italian multicentre study // J Wound Care. 2007; 16(8):347-351.

57. Guo S, Counte MA, Romeis JR. Hyperbaric oxygen technology: an overview of its applications, efficacy, and cost-effectiveness // Int J Technol Assess Health Care. 2003; 19:339-346.

58. Harrison M.B. No surgical panacea // CMAJ 2005; 176 (10).

59. Harrison M.B., Ian D. Graham, Karen Lorimer, Elaine Friedberg, Tadeusz Pierscianowski and Tim Brandys. Leg-ulcer care in the community, before and after implementation of an evidence-based service // CMAJ 2005; 172 (11). doi:10.1503/cmaj.1041441.

60. Howard DP, Howard A, Kothari A, Wales L, Guest M,Davies AH. The role of superficial venous surgery in the management of venous ulcers: A systematic review // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2008; 36(4) :458-465

61. Howell-Jones RS, Wilson MJ, Hill KE, et al. A review of the microbiology, antibiotic usage and resistance in chronic skin wounds // J Antimicrob Chemother 2005; 55:143-9.

62. Johnson S. Compression hosiery in the prevention and treatment of venous leg ulcers // J Tissue Viability. 2002; 12(2):67,70,72-64.

63. Jones ML. Minimising pain at dressing changes // Nurs Stand. 2004; 18(24):65—70.

64. J0rgensen B, Bech-Thomsen N, Grenov B, Gottrup F. Effect of a new silver dressing on chronic venous leg ulcers with, signs of critical colonization // J, Wound Care. 2006; 15(3):97-100.

65. J0rgensen B, Price P, Andersen KE, et al. The silver-releasing foam'dressing, Contreet Foam, promotes faster healing of critically colonised, venous leg ulcers: a randomised' controlled trial // Int Wound'J. 2005; 2(1):64—73.

66. Karlsmark T, Agerslev RH, Bendz SH, Larsen JR, Roed-Petersen J, Andersen KE. Clinical performance of a new silver dressing, Contreet Foam, for chronic exuding venous leg ulcers // J Wound Care. 2003; 12(9):351-354.

67. Khachemoune A., Kauffrnan K.L. Management Of Leg Ulcers // Internet Journal of Dermatology. 2002 Volume 1 Number 2

68. Landis S, Ryan S, Woo K, Sibbald RG. Infections in chronic wounds, in Chronic Wound Care: A clinical source book for health care professionals, 4th edition, eds. Krasner, Rodeheaver, Sibbald; 2007.

69. Lansdown AB. Silver. 1: Its antibacterial properties and mechanism of action // J Wound Care. 2002; 11(4):125-130.

70. Lansdown AB. Silver. 2: Toxicity in mammals and how its products- aid wound repair // J. Wound Care. 2002; 11(5):173-177.

71. Lansdown AB, Williams A, Chandler S, Benfield S. Silver absorption and antibacterial efficacy of silver dressings // J Wound Care. 2005; 14(4): 155160.

72. Leg Ulcers II: Sclerotherapy // Journal Watch Dermatology 2004; 2004:3-3.

73. Limova M, MD. Evaluation of Two Calcium Alginate Dressings in the Management of Venous Ulcers // OWM 2004, 49, 9.

74. Loftus S. A longitudinal, quality of life study comparing four layer bandaging and superficial venous surgery for the treatment of venous leg ulcers // J Tissue Viability. 2001; 11(1):14-19.

75. London NJ, Donnelly R; ABC of arterial and venous disease. Ulcerated lower limb // BMJ. 2000; 320(7249): 1589-91.

76. Mani R, Vowden K, Nelson EA. Intermittent pneumatic compression1 for treating venous leg ulcers (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 1, 2002. Oxford: Update Software.

77. McGuckin M, Waterman R, Brooks J, et al. Validation > of venous leg ulcer, guidelines in the* United States and United Kingdom' // Am J? Surg; 2002; 183(2): 132—137.

78. Meaume S, Teot L, Lazareth I, Martini J, Bohbot S. The importance of pain reduction through dressing selection in routine wound management: the MAPP study // J Wound Care. 2004; 13(10):409-413.

79. Mekkes JR, Loots MAM, Van der Wal AC, Bos JD. Causes, investigation and treatment of leg ulceration // Br J Dermatol. 2003; 148:388-401.

80. Midwood KS, Williams LV, Schwartzbauer JE. Tissue repair and the dynamics of the extracellular matrix // Int J Biochem Cell Biol. 2004; 36(6):1031—1037.

81. Nelson EA, Bell-Syer SEM, Cullum NA. Compression for preventing recurrence of venous ulcers // Cochrane Database Syst Rev 2004; (2): CD002303.

82. Nelson EA, Iglesias CP, Cullum N, Torgerson DJ, VenUS I collaborators. Randomized clinical trial of four-layer and short-stretch compression bandages for venous leg ulcers VenUS 1. // Br J Surg. 2004; 91(10):1292-1299.

83. Nick J.M., Donnelly R. Ulcerated lower limb // British Medical Journal 2004; 320(7249): 1589-1591.

84. Olin JW, Beusterien KM, Childs MB, et al. Medical costs of treating venous stasis ulcers: evidence from a retrospective cohort study // Vascular Medicine. 1999; 4:1-7.

85. Parsons D, Bowler PG, Myles V, Jones S. Silver antimicrobial dressings in wound management : a comparison of antibacterial, physical, and chemical characteristics // WOUNDS. 2005:17(8):222-232.

86. Partsch and Partsch. Compression stockings for treating venous leg ulcers: measurement of interface pressure under a new ulcer kit // Phlebology 2008; 23:40-46.

87. Partsch H, Menzinger G, Mostbeck A. Inelastic leg compression is more effective to reduce deep venous refluxes than elastic bandages // Dermatol Surg. 1999;25(9):695-700.

88. Podstawka E, Ozaki Y, Proniewicz LM. Adsorption of S-S containing proteins on a colloidal silver surface studied by surface-enhanced Raman spectroscopy // Appl Spectrosc. 2004; 58(10):1147-1156.

89. Price PE, Fagervik-Morton H, Mudge EJ, et al. Dressing-related pain in patients with chronic wounds: an international patient perspective // Int Wound J. 2008; 5(2): 159-171.

90. Rich A, McLachlan L. How living with a leg ulcer affects people's daily life: a nurse-led study // J Wound Care. 2003; 12(2):51-54.

91. Principles of best practice: minimising pain at wound dressing-related procedures. A consensus document. London, UK: MEP Ltd;2004.

92. Rudolph D. Standards of care for venous leg ulcers: compression therapy and moist wound healing // J Vase Nurs. 2001; 19(l):20-27.

93. Scanion E, Karlsmark T, Leaper DJ, et al. Cost-effective faster wound healing with a sustained silver-releasing foam dressing in delayed healing leg ulcers— a health-economic analysis II Int Wound J. 2005; 2(2):150-160.

94. Senet P, Bon FX, Benbunan M, et al. Randomized trial and local biological effect of autologous platelets used as adjuvant therapy for chronic venous leg ulcers // J Vase Surg. 2003; 38:1342-1348.

95. Sibbald RG, Browne AC, Coutts P, et al. Screening evaluation*of an ionized nanocrystalline silver dressing in chronic wound care // Ostomy Wound Manage 2001;47:38-43.

96. Sibbald RG. The selective anti-inflammatory, activity of prolonged release nanocrystalline silver dressing in the treatment of chronic venous leg ulcers (Acticoat) // EWMA 2005, Stuttgart, Germany.

97. Sieggreen MY, Kline RA. Recognizing and managing venous leg ulcers // Adv Skin Wound Care. 2004; 17(6):302-311.

98. SILVERCEL Hydroalginate dressing with silver: key facts. Product REVIEW 2005.

99. Simon D.A., Francis P Dix, Charles N McCollum. Clinical review: Management of venous leg ulcers // BMJ 2004;328:1358-1362, doi:10.1136/bmj.328.7452.1358.

100. Shien Guo, PhD, MHA; Michael A. Counte, PhD; Homer Schmitz, PhD; and Horng-Shiuann Wu, PhD, RN. Physician Adoption of Hyperbaric Oxygen Therapy in the Treatment of Chronic Wounds // Ostomy Wound Manage 2004,51-10.

101. Stephan J. Landis MD, FRCP(C). Chronic Wound Infection and Antimicrobial Use // Advances in Skin & Wound Care: The Journal for Prevention and Healing. 2008; V.21,N.l 1: 531 540.

102. Stevens, J.M. Diagnosis, assessment and management of mixed aetiology ulcers using reduced compression // Journal of Wound Care 2004; 13: 8, 339343.

103. Sussman C. Preventing and modulating learned wound pain // Ostomy Wound1 Manage. 2008; 54(11):38^17.

104. Suprasorb Range Rational and Evidence. Product Rewie 2004.

105. Tenbrook JA Jr, Iafrati MD, O'DonnellTF Jr. Systematic review of outcomes after surgical management of venous disease incorporating subfascial endoscopic perforator surgery // J Vase Surg. 2004; 39(3):583-589.

106. Trengrove NJ, Bielefeldt-Ohmann H; Stacey MC. Mitogenic activity and cytokine levels in non-healing and healing chronic leg ulcers // Wound Repair Regen 2000; 8: 13-25.

107. Understanding Compression Therapy // European Wound Management 2003. London: MEP.

108. Vanscheidt W, Lazareth I, Routkovsky-Norval C. Safety evaluation of a new ionic silver dressing in the management of chronic ulcers // WOUNDS. 2003; 15(11):371—378.

109. Vanscheidt W.; R. Gary Sibbald, MD; and Catherine A. Eager, BSN, RN, CET, CWS. Comparing a Foam Composite to a Hydrocellular Foam Dressing in the Management of Venous Leg Ulcers: A Controlled Clinical Stud // OWM2004, 50, 11.

110. Vermeulen H, van Hattem JM, Storm-Versloot MN, Ubbink DT. Topical silver for treating infected wounds. // Cochrane Database Syst Rev. 2007; 24(1):CD005486.

111. Vogensen H. Evaluation of Biatain Soft-Hold foam dressin //. Br J Nurs. 2006; 13;15(21):1162-1165.

112. Vowden, K. The use of intermittent pneumatic compression in venous ulceration // British Journal of Nursing 2001; 10: 8, 491-509.

113. Walker M, Hobot JA, Newman GR, Bowler PG. Scanning electron microscopic examination of bacterial immobilisation in a carboxymethyl cellulose (AQUACEL®) and alginate dressings // Biomaterials. 2003; 24(5):883-890.154

114. Walker M., PhD; Philip G. Bowler, M Phil; and Christine A. Cochrane, PhD. In Vitro Studies to Show Sequestration of Matrix Metalloproteinases by Silver-Containing Wound Care Products // OWM 2006, 53: 9.

115. Wah Ting Wong. Care of Chronic leg ulcers, the problem of treating a surgical condition with medical means // CMAJ 2005; 174 (11).

116. Wah Ting Wong. Surgical Verses Medical Management of Chronic "Venous" Leg Ulcers (Encouragement on Further Debate) // CMAJ 2005; 176 (9).

117. Wang J, Smith J, Babidge W, Maddern G. Silver dressings versus other dressings for chronic wounds in a community care setting // J Wound Care. 2007; 16(8):352-356.

118. White RJ, Cooper R, Kingsley A. Wound colonization and infection: the role of topical antimicrobials // British Journal of Nursing. 2001; 10(9):563-578.

119. Woo K, Etemadi P, Coelho S, et al. Iodine solution: is it a solution for difficult-to-heal wounds // Can Assoc Wound Care, 2007

120. Wound Healing Southern Africa 2008 Volume 1 no 1, by Sr. L. Naude, pp 1624.

121. Woundcare Guidelines 2008 Developed by the Woundcare Management Group.

122. Zamboni P, Cisno C, Marchetti F, Mazza P, Fogato L, Caradina S, et al. Minimally invasive surgical management of primary venous ulcers vs. compression treatment: a randomised clinical trial // Eur J Vase Endovasc Surg 2002; 25:313-8.

123. Zhao B, Wang B, Zhao Y, Zhang S, Sakairi N, Nishi N. DNA-collagen complex as a carrier for Ag+ delivery // Int J Biol Macromol. 2005; 37(3): 143-147.