Оптимизация мероприятий у больных циррозом печени с нарушением проходимости портосистемного шунта тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Светова Элеонора Владимировна

• Светова Элеонора Владимировна
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Светова Элеонора Владимировна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования и степень её разработанности

Научная новизна

Теоретическая и практическая значимость работы

Методология и методы исследования

Положения, выносимые на защиту

Степень достоверности и апробация результатов

Внедрение результатов исследования

Публикации результатов исследования

Личный вклад автора в исследование

Объем и структура диссертации

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Определение, этиология, патогенез внутрипеченочной портальной гипертензии

1.2. Методы диагностики внутрипеченочной портальной гипертензии

1.2.1. Ультразвуковые методы исследования

1.2.2. Эндоскопические методы исследования

1.2.3. Рентгеноконтрастные методы исследования

1.2.4. Ультразвуковая эластография

1.3. Методы лечения внутрипеченочной портальной гипертензии

1.3.1. Консервативное лечение внутрипеченочной портальной гипертензии

1.3.2. Портосистемные шунтирующие операции

1.3.3. Трансплантация печени

1.3.4. Трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное стент-шунтирование (ИРБ/ТИПС)

1.4. Нарушения системы гемостаза у больных циррозом печени

1.5. Тест «Тромбодинамика». История создания метода, клиническое применение

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика клинического материала

2.1.1. Общая характеристика исследуемых больных (п=187)

2.1.2. Общая характеристика клинических групп исследования

2.2. Характеристика методов исследования

2.2.1. Лабораторные методы исследования

2.2.2. Определение коагуляционных свойств крови

2.2.3. Эндоскопические методы исследования

2.2.4. Ультразвуковые методы исследования

2.2.5. Морфологические методы исследования

2.2.6. Способ определения риска развития гиперкоагуляции у больных с портальной гипертензией цирротического генеза после проведения портосистемного шунтирования

2.3. Техника выполнения трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования

2.4. Методы статистической обработки

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА I и II КЛИНИЧЕСКИХ ГРУПП НАБЛЮДЕНИЯ

3.1. Общая сравнительная характеристика исследуемых групп пациентов

3.2. Сравнительная характеристика пациентов с циррозом печени в подгруппах исследования, сформированных на основании изменений, выявленных тестом «Тромбодинамика»

3.3. Выявление наиболее информативных показателей коагулограммы, а также зависимости между выходом за референтные значения показателей коагулограммы и теста «Тромбодинамика» и наличием тромбоза шунта в послеоперационном периоде

3.4. Способ прогнозирования риска развития тромботических осложнений в послеоперационном периоде у больных циррозом печени после выполнения трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ I и II КЛИНИЧЕСКИХ ГРУПП НАБЛЮДЕНИЯ

4.1. Сравнение значений показателей коагулограммы и теста «Тромбодинамика» до и после операции у пациентов обеих групп

4.2. Оценка отдаленных результатов лечения пациентов I и II групп наблюдения

ГЛАВА 5. АЛГОРИТМ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ЦИРРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА в исходе ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА ДО И ПОСЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ИРБ/ТИПС

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

147

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Приложение

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ПГ Портальная гипертензия

ЦП Цирроз печени

ДХЗП Диффузные хронические заболевания печени

ПЭ Печеночная энцефалопатия

ВВПЖ Варикозные вены пищевода и желудка

ГРС Гепато-ренальный синдром

УЗИ Ультразвуковое исследование

УЗДИ Ультразвуковая допплерография

м/с Метров в секунду

кПа Кило Паскаль

ФЭГДС Фиброэзофагогастродуоденоскопия

TIPS/ТИПС Transjugular intrahepatic portosystemic shunt/ Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное стент-шунтирование

АЧТВ Активированное частичное тромбопластиновое время

СОЭ Скорость оседания эритроцитов

ПТИ Протромбиновый индекс

ПТВ Протромбиновое время

ТВ Тромбиновое время

РФМК Растворимые фибрин-мономерные комплексы

МНО Международное нормализованное отношение

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация мероприятий у больных циррозом печени с нарушением проходимости портосистемного шунта»

ВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования и степень её разработанности

В последнее десятилетие отмечается неуклонный рост числа диффузных хронических заболеваний печени (ДХЗП) вирусной и алкогольной этиологии, большинство из которых по мере прогрессирования приводит к формированию синдрома портальной гипертензии (ПГ) [3, 12, 16, 19, 25, 31, 37, 63].

Наиболее частым и грозным осложнением ПГ является кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка (ВВПЖ), летальность от первого эпизода которого достигает 10-20% [95], а по мнению ряда авторов [27, 49] - 20-50%. Процент смертельных исходов вследствие рецидива кровотечения из ВВПЖ по данным различных источников литературы может достигать от 40 до 70% [1, 17, 27, 46, 52, 64, 77]. Профилактика и лечение пищеводно-желудочных кровотечений портального генеза на фоне цирроза печени (ЦП) является сложной задачей, стоящей перед хирургами. Широко распространенные способы эндоскопической остановки кровотечения и нивелирования ВВПЖ, являющиеся на сегодня «золотым стандартом» лечения данных осложнений (эндоскопическое лигирование и эндоскопическое склерозирование) не всегда являются эффективными, а также приводят к рецидиву развития осложнений в раннем послеоперационном периоде, по мнению разных авторов, в 15-30% наблюдений [27, 68, 78, 85, 112]. Также нередко наблюдается прогрессирование варикозной трансформации пищеводных и желудочных вен, что неизбежно приводит к рецидиву кровотечений и требует выполнения более патогенетического хирургического вмешательства [78, 85].

Радикальным методом лечения цирроза печени является её трансплантация. Несмотря на прогрессивное развитие трансплантационной службы в нашей стране, лист ожидания с каждым годом вмещает в себя всё большее количество пациентов [24, 116]. Наиболее эффективными методами предупреждения кровотечений из ВВПЖ являются селективные и парциальные портокавальные анастомозы. Однако, в связи с травматичностью данных

оперативных пособий и учитывая патогенетические особенности основного заболевания - ЦП, область применения указанных методов ограничена пациентами с компенсированной и субкомпенсированной функцией печени [27]. Указанные факты определяют необходимость использования альтернативных хирургических вмешательств, способных продлить жизнь больным с осложненными формами ЦП. Сегодня одним из возможных подобных вмешательств является операция трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного стент-шунтирования (ИРБ/ТИПС) [44, 50, 56, 77]. Но не стоит забывать о присущих ей недостатках: дисфункции шунта, печеночной энцефалопатии (ПЭ) и возможности повторных кровотечений [27, 57, 62, 72, 75, 80, 94, 96, 98, 111].

Многие годы считалось, что для ЦП характерны нарушения гемостаза по типу гипокоагуляции. В последние годы в научных трудах всё чаще встречается информация, что у таких пациентов нарушения процессов свертывания крови носит комплексный и неоднозначный характер [7, 19, 29, 36, 53, 69, 76, 82, 104]. Зачастую суммарный эффект всех развивающихся изменений в гемостазе у таких больных сбалансирован, однако эта сбалансированность носит неустойчивый характер, что позволяет выявлять гиперкоагуляционный синдром, роль которого является недооцененной у пациентов с ЦП [7, 19, 60, 114]. Своевременная диагностика его затруднена, так как он редко определяется «базисными» тестами гемостаза [29, 30, 36, 53, 54, 59]. Риск развития послеоперационных тромботических осложнений жизнеугрожающего характера у таких пациентов определяет необходимость и важность более глубокого изучения у них системы гемостаза.

Широко используемые в клинической практике лабораторные методы исследования гемостаза («базисные») характеризуют отдельно взятые его компоненты, а не совокупность всех звеньев свертывающей системы крови. Такое исследование системы гемостаза дает ограниченное представление о её реальном состоянии [39, 69, 53, 88]. «Глобальный» тест «Тромбодинамика»

относится к относительно новым методам исследования свертывающей системы крови, он основан на видеомикроскопии фибринового сгустка и позволяет одномоментно оценивать пространственно-временные характеристики, а также качество функционирования отдельных компонентов и всей системы плазменного гемостаза в целом [4, 5, 10].

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных с осложненными формами цирроза печени путем оптимизации мероприятий, направленных на профилактику нарушений проходимости внутрипеченочного портосистемного шунта.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить изменения, происходящие в системе гемостаза до операции ХГРБ/ТИПС у пациентов с ПГ цирротического генеза вирусной этиологии путем применения стандартных методов их оценки, а также используя тест «Тромбодинамика».

2. Провести сравнительный анализ результатов обследования системы гемостаза больных с осложненным ПГ циррозом печени путем применения стандартных методов их оценки и теста «Тромбодинамика» до и после операции ХШБ/ТИПС.

3. Создать методику оценки риска развития гиперкоагуляции у больных с ПГ цирротического генеза после проведения ТГРБ/ТИПС.

4. Разработать и обосновать алгоритм проведения персонифицированных диагностических и лечебных мероприятий, способствующих улучшению результатов хирургической портальной декомпрессии применением операции ТГРБ/ТИПС.

Научная новизна

Диссертационная работа представляет собой клиническое исследование, имеющее патентные научные разработки.

- Впервые изучены изменения системы гемостаза, полученные путем выполнения глобальных («базисных») и локальных («уточняющих») тестов у пациентов с ЦП.

- Впервые проведен сравнительный анализ изменения гемостатических показателей крови разными методиками (стандартными и тестом «Тромбодинамика»).

- Впервые разработан и внедрен в клиническую практику способ определения риска развития гиперкоагуляции у больных с ПГ цирротического генеза после проведения ИРБ/ТИПС (Патент РФ на изобретение №2665118).

- Впервые для автоматического расчета прогноза тромботических осложнений разработан и внедрен в клиническую практику прогностический калькулятор (Заявка на изобретение №2019126976).

- Впервые на основании полученных результатов исследования определены персонифицированные лечебные мероприятия, улучшающие результаты у пациентов после операции Т1РБ/ТИПС.

Теоретическая и практическая значимость работы

Анализ полученных сравнительных результатов определения состояния свертывающей системы крови у пациентов с ЦП, осложнённым ПГ, различными методиками, а также разработанный нами способ прогнозирования риска гиперкоагуляционных осложнений и электронный калькулятор прогноза послеоперационных тромботических осложнений позволят оптимизировать предоперационное обследование пациентов с целью своевременного выявления изменений системы гемостаза и назначения соответствующей персонифицированной корригирующей терапии.

Методология и методы исследования

В основу работы положен материал, включивший в себя анализ течения заболевания у 187 пациентов с ПГ на фоне ЦП, находившихся на лечении в

хирургическом отделении клиники ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России в период с 2007 по 2019 годы.

Руководствуясь целью и задачами данного исследования в дальнейшем был отобран 61 пациент и сформированы две клинические группы сравнения, которым проводился расширенный комплекс диагностических мероприятий в периоперационном периоде. Отбор больных в сформированные нами группы был полностью сопоставим по основным клинико-диагностическим показателям и осуществлялся в соответствии с установленными нами критериями включения и исключения. Оценка послеоперационных осложнений, в частности, тромбоза шунта, осуществлялась путём проведения лабораторного и инструментального обследований.

На проведение исследований по всем разделам работы было получено одобрение локального независимого этического комитета ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России. Пациенты, включенные в группы исследования, подписывали информированное согласие на обработку персональных данных и участие в исследовании.

Положения, выносимые на защиту

1. Пациентам с ПГ цирротического генеза недостаточно обследования свертывающей системы крови стандартными методиками до и после проведения ТГРБ/ТИПС. Необходимо более углубленное обследование системы гемостаза методом теста «Тромбодинамика».

2. Разработанный нами способ определения риска развития гиперкоагуляции у больных с портальной гипертензией цирротического генеза после проведения ТГРБ/ТИПС (Патент РФ на изобретение № 2665118) позволяет заблаговременно определить пациента в одну из предложенных нами групп риска возникновения гиперкоагуляции, что даёт возможность индивидуального подбора и назначения корригирующей терапии для каждого больного.

3. Своевременная диагностика гиперкоагуляционных изменений гемостаза перед проведением Т!РЗ/ТИПС с использованием электронного

калькулятора (Заявка на изобретение №2019126976) позволяет рассчитать прогноз риска развития тромботических осложнений.

4. Назначение персонифицированной корригирующей

медикаментозной терапии для профилактики тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде улучшает результаты хирургического лечения больных с ПГ цирротического генеза.

Степень достоверности и апробация результатов

О достоверности результатов исследования свидетельствуют достаточный объём выборки, адекватные методы статистической обработки результатов с использованием пакета лицензионных программ STATISTIKA for Windows 6.1 (StatSoft Inc., USA) с применением методов описательной и вариационной статистики. Математические расчёты по полученным в ходе исследований параметрам производили в электронных таблицах лицензионной программы Microsoft Office Excel 2017 (Microsoft, США) с помощью стандартных функций, модулей и формульных построителей.

Высокий уровень достоверности результатов проводимого исследования достигался благодаря использованию современных методов исследования в объёме, адекватном поставленным задачам, а также следованию существующих стандартов диагностики и лечения изучаемой категории пациентов.

Все выдвинутые научные положения соответствуют паспорту специальности 14.01.17 - хирургия.

Основные результаты проведенного исследования были доложены и обсуждены на совместном заседании научно-координационного совета «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний» и кафедры хирургических болезней №1 ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России, а также на научно-практических мероприятиях различного уровня: 11-м Санкт-Петербургском Венозном Форуме (Рождественские встречи) 1-м Международном Флебологическом Форуме в г. Санкт-Петербург (29 ноября -01 декабря 2018г.); 5-й и 6-й итоговой научной сессии молодых учёных

РостГМУ в г. Ростов-на-Дону (11 апреля 2018г. и 30 мая 2019г.); VI съезде хирургов Юга России с международным участием, посвященном 100-летию со дня рождения член-корреспондента РАМН, профессора П.П. Коваленко в г. Ростов-на-Дону (4-5 октября 2019г.); Международном медицинском форуме Донбасса «Наука побеждать...болезнь» (14-15 ноября 2019г.); 12-м Санкт-Петербургском Венозном Форуме (Рождественские встречи) в г. Санкт-Петербург (28-30 ноября 2019г.).

Внедрение результатов исследования

Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику хирургического отделения, отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России, хирургических отделений МБУЗ ГБСМП г. Ростова-на-Дону и РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами лечебно-профилактического факультета и ординаторами-хирургами ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 15 научных трудов, включая 4 статьи в журналах, входящих в «Перечень рецензируемых научных изданий ВАК», а также 1 Патент РФ на изобретение №2665118.

Личный вклад автора в исследование

Личный вклад автора заключается в реализации поиска, анализа литературных источников по теме работы, изложении теоретических аспектов исследования в литературном обзоре, составлении дизайна исследования, отборе больных в сформированные группы. Диссертант лично участвовал в диагностических мероприятиях и лечебных вмешательствах, оформлял электронную базу данных с внесением первичных данных и полученной в ходе обследования пациентов информацией. Диссертант был ответственным за

написание всех глав диссертации, коллективное написание статей в научные журналы, оформление Патента РФ на изобретение и Заявки на изобретение №2019126976.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа проиллюстрирована 39 рисунками, 54 таблицами и 1 приложением. Указатель литературы содержит 115 источников, из которых 59 отечественных и 56 иностранных авторов.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Определение, этиология, патогенез внутрипеченочной портальной

гипертензии

В настоящее время, несмотря на современные достижения и развитие передовых медицинских технологий в области диагностики, медикаментозных и хирургических методов лечения, во всём мире отмечается неуклонный рост частоты ДХЗП вирусной и алкогольной этиологии, большинство из которых по мере прогрессирования переходит в цирроз с формированием синдрома ПГ (у 90% пациентов) [3, 12, 16, 19, 25, 31, 37, 63]. Данная патология характеризуется тяжёлым и прогрессирующим течением, являясь одной из главных причин смертности и инвалидности в экономически развитых странах, где ДХЗП и ЦП входят в число шести основных причин смерти пациентов в возрасте от 35 до 60 лет, составляя от 14 до 30 случаев на 100000 населения, соотношение мужчин и женщин в среднем составляет 3:1, при этом средняя летальность в мире составляет около 2 миллионов человек в год, а в Европе в 2011г. она составила 22 на 100 тыс. населения в целом и 69 на 100 тыс. населения для мужчин в возрасте 50-69 лет [12, 31, 37, 38]. По данным бюро отделения клинической медицины Российской академии медицинских наук, ЦП составляют около 30% от общего числа больных с ХДЗП, находящихся на лечении в специализированных стационарах [23, 44].

ЦП - полиэтиологическое заболевание, характеризующееся хроническим, прогрессирующим течением, протекающее с поражением паренхиматозной и интерстициальной тканей органа на фоне некроза гепатоцитов с последующей узловой регенерацей и диффузным разрастанием соединительной ткани, что приводит к нарушению архитектоники органа и развитию его функциональной недостаточности. Формирование ЦП - процесс длительный, протекающий в течение многих месяцев или лет. За это время происходят изменения в генном аппарате гепатоцитов, следствием чего является создание поколения патологически изменённых клеток.

ПГ - наиважнейший синдром, свойственный ЦП, определяющий методы лечения и прогноз основного заболевания степенью тяжести своих клинических проявлений. Синдром ПГ характеризуется затруднением тока крови в системе воротной вены (вследствие обструкции любого её участка), что, в свою очередь, приводит к повышению портального давления (более 140-160 мм вод. ст.), увеличению размеров селезёнки и формированию портосистемных коллатералей (с развитием варикозного расширения вен пищевода, желудка и прямой кишки, а также кровотечений из них), асциту и печёночной недостаточности [8, 9, 13, 23, 44, 99, 108, 115].

Этиология и патогенез ПГ определяется основным гемодинамическим нарушением - увеличением сопротивления кровотоку в воротной вене, обусловленным развитием её обструкции, - так называемая ретроградная теория («backward» flow). Причинами этого могут служить: гепатиты и жировой гепатоз (составляющие 70-80% всех причин), портальный фиброз печени воспалительной и посттравматической этиологии, миелофиброз, опухолевые и паразитарные поражения печени и поджелудочной железы, кардиальный цирроз Пика, аномалии сосудов печени (врождённые и приобретённые), патологии печёночных вен и нижней полой вены (врождённые и приобретённые), перенесённый в детстве омфалит или следствия катетеризации пупочной вены [23]. Также может иметь место динамический характер увеличения внутрипечёночного сопротивления кровотоку в воротной вене, когда на фоне избыточной пролиферации происходит сокращение эндотелиальных клеток и миофибробластов сосудистой стенки, обусловливая таким образом «спазм» [8, 12]. В результате нарушения оттока крови по воротной вене, вне зависимости от того, внутренним или внешним фактором была вызвана обструкция, портальная кровь сбрасывается в центральные вены через систему коллатеральных вен, что приводит к значительному расширению последних. Можно выделить 5 основных групп коллатералей: 1) анастомозы между левой, задней, короткими венами желудка (система воротной вены) и межрёберными, диафрагмально-

пищеводными и полунепарной венами (система нижней полой вены); 2) анастомозы между верхней геморроидальной веной (система воротной вены) и средней и нижней геморроидальными венами (система нижней полой вены); 3) вены серповидной связки, связанные с околопупочными венами (рудименты системы пупочного кровообращения плода); 4) коллатерали, расположенные в связках и складках брюшины; 5) вены, сообщающиеся с левой почечной веной [8, 22, 38]. Вторым ключевым моментом в этиологии развития ПГ служит увеличение портального кровотока, поддерживаемого за счёт гипердинамического типа кровообращения, - антеградная теория («forward» flow theory). Возникновению последнего способствует увеличение сердечного выброса (прямо коррелирующее со степенью тяжести печёночно-клеточной недостаточности) и, развивающаяся в ответ на эти изменения, генерализованная вазодилятация. Возникновение и поддержание гипердинамического типа кровообращения определяется соотношением концентраций вазодялаторных (оксид азота (NO)) и вазоконстрикторных (эндотелин-1, тромбоксан А2, простациклин, глюкагон) факторов, а также нарушением чувствительности клеточных рецепторов к их воздействию [8]. По мнению некоторых авторов, увеличение сопротивления кровотоку портальной вены при ЦП на треть обусловлено динамическим компонентом [40].

Формирование синдрома ПГ является особенно важным в течении ЦП. Если в начале заболевания ПГ играет роль приспособительного явления, то по ходу прогрессирования процесса она становится ведущим патогенетическим фактором [6, 12, 44, 55, 73, 78, 90]. Клинические проявления ПГ определяются уровнем блока портального кровообращения, характером основного заболевания, ставшего причиной нарушения кровотока в воротной вене, степенью тяжести печёночно-клеточной недостаточности и особенностями развившихся осложнений. К основным проявлениям ПГ относятся: спленомегалия с последующим развитием гиперспленизма, кровотечения из ВВПЖ, рефрактерный асцит, печёночная (портосистемная) энцефалопатия,

спленомегалия, спонтанный бактериальный перитонит, коагулопатии, гепаторенальный синдром, гепатопульмональный синдром, нарушение системной гемодинамики [1, 12, 13, 44, 88]. ПГ может сопровождаться нарушениями желче- и лимфообразования, что приводит к ухудшению защитной функции лимфатической системы, следствием чего является развитие эндотоксемии [44, 51].

Основными причинами летальных исходов данной категории больных являются осложнения ЦП и ПГ, к самым грозным из которых относятся кровотечения из ВВПЖ, рефрактерный асцит и гепаторенальный синдром (ГРС), развивающиеся вследствие прогрессирования печёночной недостаточности и ПГ. Риск развития кровотечения из ВВПЖ отмечается у 30% пациентов на протяжении первых двух лет после констатации диагноза ЦП, летальность при первом случае кровотечения составляет 10-20% [95, 112], при повторном (которое возникает в 70-90% случаев) может достигать 50-70% [26, 27, 28, 45, 48, 89]. Показатели смертности зависят от массивности кровотечения и степени сохранности печёночной паренхимы [1, 2, 74]. В результате неоднократных попыток создания единого эффективного подхода к диагностике и лечению больных с описываемым жизнеугрожающим осложнением было разработано несколько основных рекомендаций, являющихся ведущими векторами при ведении этих пациентов в настоящее время. К ним относятся: «Британское руководство по лечению варикозных кровотечений у больных циррозом» (2000), «Практическое руководство американской Ассоциации по изучению болезней печени» (2007), российские «Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка» (2013), консенсусы Бавено (Бауепо I - VI (1990, 1995, 2000, 2005, 2010, 2015) по ПГ, в которых проводится анализ доказательств по течению синдрома ПГ и разработка рекомендаций по ведению данной категории пациентов [1, 58, 85, 95].

Методы диагностики внутрипеченочной портальной гипертензии

Прогресс в области развития медицинской техники существенно увеличил возможности диагностики синдрома ПГ при ЦП. На сегодняшний день постановка диагноза осуществляется не только на основании классических, не инструментальных методов обследования (учёта жалоб больного, оценки и анализа анамнеза жизни и заболевания, клинических проявлений и данных объективного осмотра, лабораторных исследований), но также с помощью современных, усовершенствованных неинвазивных и инвазивных методик. К последним относятся: комплексное ультразвуковое исследование, эндоскопические исследования (фиброэзофагогастродуоденоскопия, эндоскопическая дуплексная сонография, эндоскопическая ультрасонография, в т.ч. с применением цветного допплер-картирования, капсульная эндоскопия), ультразвуковая эластография, ангиография, измерение портокавального градиента, магнитно-резонансная томография, мультиспиральная компьютерная томография, а также портальная сцинтиграфия с применением 99шТе и, в редких случаях, пункционная биопсия (с последующим морфологическим исследованием) и лапароскопия [8, 11, 20, 23, 67, 95].

Ультразвуковые методы исследования

К комплексной ультразвуковой диагностике ПГ относятся: сканирование в В-режиме, допплерография, дуплексное сканирование в режиме цветового дуплексного картирования. Ультразвуковое исследование (УЗИ) помогает определить увеличение в размерах печени и селезёнки и охарактеризовать их эхоструктуру; визуализировать ствол воротной вены, печёночную и селезёночную артерию, печёночные и нижнюю полую вены, оценить их состояние и определить скоростные характеристики кровотока; выявить появление портальных коллатералей, в частности - варикозно расширенные вены в забрюшинном, подпеченном пространстве и малом тазу; определить наличие свободной жидкости в брюшной полости, спленомегалию [9, 11, 20, 24, 34]. Помимо перечисленных возможностей данного метода диагностики, под

контролем УЗ-исследования выполняют пункционную биопсию с целью определения характера поражения печени.

Эндоскопические методы исследования

Одним из ведущих методов исследования пациентов с ПГ является

эндоскопия, которая включает визуализацию вен пищевода и определение их размеров, выявление эзофагита, осмотр кардиального отдела и дна желудка (особенно в случаях отсутствия расширенных вен в нижней трети пищевода, с целью исключения сегментарной ПГ), осмотр 12-перстной кишки. Кроме того, фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) позволяет оценить риск кровотечения по оценке размера варикозных узлов и наличию признака красных полос [58, 75, 78, 95, 106]. Сюда же можно отнести ректороманоскопию и колоноскопию, используемые при необходимости дифференциальной диагностики (исключение онкологического процесса в кишечнике).

Рентгеноконтрастные методы исследования

Ангиография включает в себя селективные целиако - или мезентерикографию, при которых в венозной фазе исследования можно чётко визуализировать воротную вену и её притоки, идентифицировать размер сосудов, характер и направление кровотока в основных венозных коллатералях, получить изображения варикозных вен пищевода и желудка. Одной из разновидностей ангиографии является спленопортография, которая, будучи инвазивной методикой, в настоящее время используется значительно реже.

Особой популярностью в обследовании больных циррозом печени в последнее время пользуется мультиспиральная компьютерная томография с трёхмерной реконструкцией изображения, которая, являясь неинвазивной методикой, позволяет достаточно точно и детально изучить сосудистую архитектонику, необходимую для планирования оперативного лечения. Для внутрипечёночной ПГ при анализе КТ-изображений характерны изменения формы, контуров, структуры печени и селезёнки, позволяющие верифицировать очаговые образования в печени на фоне ЦП (в связи с чем данное обследование

часто выполняется с целью скрининга на наличие гепатоцеллюлярной карциномы). Также к достоинствам методики относится возможность измерения объёма паренхиматозных органов (КТ-волюметрия), что служит одним из важных критериев для определения функции печени в целом [44, 93, 100, 109]. Следует отметить, что тромботические осложнения данный вид обследования выявляет редко [54].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Светова Элеонора Владимировна, 2020 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Анисимов, А.Ю. Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка / А.Ю. Анисимов, А.Л. Верткин, А.В. Девятов и др. - М., 2014. - 34 с.

2. Анисимов, А.Ю. Спорные вопросы хирургического лечения больных циррозом печени с кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка / А.Ю. Анисимов, Э.Х. Мамкеев, Н.Б. Амиров, А.В. Логинов, М.В. Кузнецов // Вестник современной клинической медицины. - 2016. - Т.9. - №6. -С. 20-27.

3. Анисимов, А.Ю. Опыт развития хирургии портальной гипертензии в Республике Татарстан / А.Ю. Анисимов, А.И. Андреев, Р.А. Ибрагимов, А.В. Логинов // Новые технологии в скорой и неотложной медицинской помощи: материалы научно-практической конференции. - Москва, 2016. - С. 55.

4. Атауллаханов, Ф.И. Парадокс гемофилии и рост сгустка в пространстве / Ф.И. Атауллаханов, А.И. Воробьев, А.А. Бутылин, Е.И. Синауридзе, М.В. Ованесов // Новое в трансфузиологии. - 2003 (35). - С. 5-14.

5. Атауллаханов, Ф.И. Пространственные аспекты динамики свертывания крови. III. Рост тромба in vitro / Ф.И. Атауллаханов, Р.И. Волкова, Г.Т. Гурия, В.И. Сарбаш // Биофизика. - 1995. - 40(6). - 1320 с.

6. Бебуришвили, А.Г. Определение стартового метода хирургической коррекции синдрома портальной гипертензии / А.Г. Бебуришвили, С.В. Михин, П.В. Мозговой, В.И. Кондаков, С.М. Пимкин // Вестник Хирургической гастроэнтерологии. - №3. - 2016. - С.49.

7. Большов, А.В. Особенности системы гемостаза при циррозах печени с гиперспленизмом в процессе комбинированного лечения / А.В. Большов, С.И. Третьяк // Военная медицина. - №4 (17). - 2010. - С. 24-29.

8. Борисов, А.Е. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. - Т.1. - 2003. - С.375-467.

9. Буеверов, А.О. Трудные вопросы диагностики и лечения печеночной энцефалопатии / А.О. Буеверов, М.В. Маевская // Клинические перспективы гастроэнтерологии и гепатологии. - 2005. - №1. - С.25-30.

10. Вагин, И.В. Использование теста тромбодинамики в комплексном периопераицонном мониторинге свертывающей системы крови у хирургических больных / И.В. Вагин, Г.К. Карипиди, А.Г. Барышев, Ю.П. Савченко, С.Б. Базлов // Кубанский научный медицинский вестник. - 2018. - № 25 (6). - С. 44-49.

11. Гарбузенко, Д.В. Неинвазивные методы оценки портальной гипертензии у больных циррозом печени /Д.В. Гарбузенко // Гастроэнтерология. Спецвыпуск. -2015. - №2. - С. 33-39.

12. Гарипов, Л.Р. Цирроз печени. Аспекты патогенеза, диагностики и лечения / Р.М. Гарипов, Л.Р. Тагирова // Клиническая и экспериментальная хирургия. Электронный научно-практический журнал. - 2014. - Т.13. - №3. - С. 1-6.

13. Гималетдинова, И.А. Диагностика и лечение осложнений цирроза печени. Ведение пациентов с отёчно-асцитическим синдромом / И.А. Гималетдинова // Вестник современной клинической медицины. - Т.2 - вып.1. -2009. - С.41-46.

14. Ефанов, И.Г. TIPS. Когда? Кому? Зачем? М.Г. Ефанов, И.Г. Бакулин, Р.Б. Алиханов, О.В. Мелехина / Эффективная фармакотерапия // Гастроэнтерология. - 2014. - №43. - С.76 - 81.

15. Заболоцких, И.Б. Периоперационное ведение больных, получающих длительную антитромботическую терапию: клинические рекомендации / И.Б.Заболоцких, М.Ю.Киров, С.А.Божкова, А.Ю.Буланов, Н.А.Воробьева и др. // Регионарная анестезия и лечение острой боли. - 2014. - Т.VIII. - №4. - С.50-66.

16. Закарян, Н.В. Наш опыт эндоваскулярных впешательств при портальной гипертензии / Н.В. Закарян, А.С. Панков, А.А. Шелеско, А.Г. Давтян, Е.Б. Молохоев // Эндоваскулярная хирургия. - 2018. - Т.5. - №4.- С. 418-424.

17. Затевахин, И.И. Имплантация стент-графта - будущее в развитии трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS) / И.И. Затевахин, В.Н. Шиповский, М.Ш. Цициашвили, А.К. Шагинян, Д.В.

Монахов и др. // Кремлевская медицина, клинический вестник. - 2009. - №2. - С 74-78.

18. Затевахин, И.И. Повторные вмешательства после TIPS / И.И. Затевахин, И.А. Назарова, М.Ш. Цициашвили, В.Н. Шиповский, Д.В. Монахов // Московская медицина. - 2016. - №51. - С. 115.

19. Иванников, В.В. Некоторые патогенетические механизмы нарушений плазменного гемостаза и их диагностика при хронических гепатитах и циррозах печени: дисс....канд.медиц.наук: 14.01.04 / Иванников Владимир Викторович. -Астрахань, 2014. - 140 с.

20. Иванов, А.Г. Ультрасонография в диагностике портальной гипертензии / А.Г. Иванов, Е.В. Иванова, Л.И. Ефремова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2018. - №2. - С. 68-68а.

21. Ивашкин, В.Т. Печеночная энцефалопатия и методы её метаболической коррекции /В.Т. Ивашкин // Болезни органов пищеварения. - 2001. - №3. - С.25-27.

22. Камалов, Ю.Р. Печёночный кровоток при циррозе печени в зависимости от стадии по Child-Turcotte-Pugh и степени варикозного расширения вен пищевода / Ю.Р. Камалов, Е.Ю. Крыжановская, Е.Д. Любивый // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - №2. - 2013. - С. 55-63.

23. Карман, А.Д. Портальная гипертензия: учебно-методическое пособие / А.Д. Карман, В.Л. Казущик // Минск, БГМУ. - 2014 - 39 с.

24. Кляритская, И.Л. Новые аспекты трансплантации печени / И.Л. Кляритская, Ю.А. Мошко, Е.О. Шелихова, Е.В. Максимова // Крымский терапевтический журнал. - 2016. - №2. - С. 36-45.

25. Котельникова, Л.П. Результаты хирургического лечения осложнений портальной гипертензии / Л.П. Котельникова, И.С. Мухамадеев, И.Г. Бурнышев, Р.А. Степанов, Н.Н. Федачук // Новости хирургии. -2014. - 22(4). - С. 436-442.

26. Котельникова, И.С. Результаты хирургического лечения осложнений портальной гипертензии / Л.П. Котельникова, И.С. Мухамадеев, И.Г. Бурнышев,

Р.А. Степанов, Н.Н. Федачук // Новости хирургии. - Т.22. - №4. - 2014. - С.436-442.

27. Котив, Б.Н. Хирургическое лечение кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка у больных декомпенсированным циррозом печени / Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, И.Е. Хохлов, П.Н. Зубарев и соавт. // Человек и его здоровье. - №2. - 2018. - С.27-32.

28. Котив, Б.Н. Выбор метода портокавального шунтирования при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии / Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, С.Т. Турмаханов // Вестник новгородского государственного университета. - №78. - 2014. - С.62-65.

29. Куркина, И.А. Гиперкоагуляционный синдром у больных циррозом печени / И.А. Куркина, М.В. Маевская, Б.В. Силаев, В.Т. Ивашкин // Гепатология. -2014. - №6. - Режим доступа: www.gastro-j.ru.

30. Ламбакахар, М.Г. Особенности патогенетических механизмов нарушения гемостаза у больных циррозом печени: автореф.дисс....канд.медиц.наук: 14.00.47 / Ламбакахар Марина Георгиевна. - СПб, 1999. - 21 с.

31. Лызиков, А.Н. Современная хирургия портальной гипертензии: от классики до инновационных технологий / А.Н. Лызиков, А.Г. Скуратов, А.А. Призенцов // Проблемы здоровья и экологии. - 2014. - С. 57-62.

32. Лялюкова, Е.А. Тактика ведения пациентов с синдромом портальной гипертензии на фоне цирроза печени (по материалам консенсуса Baveno VI, 2015г.) / Е.А. Лялюкова // Лечащий врач. - №8. - 2017. - С. 5-11.

33. Методические рекомендации «Контроль качества коагулологических исследований», утв. Минздравом России, 1993.

34. Митьков, В.В. Оценка портального кровотока при циррозе печени / В.В. Митьков, М.Д. Митькова // Ультразвуковая диагностика. - 2000. - №4. - С.10-17.

35. Монахов, Д.В. Возможно ли улучшение результатов лечения больных, перенёсших тромбоз внутрипечёночного стента (TIPS)? / Д.В. Монахов, В.Н.

Шиповский, М.Ш. Цициашвили, А.М. Саакян, З.Б. Харсиева и др. // Анналы хирургической гепатологии. - Т.17 - №4. - 2012. - С.76-79.

36. Морозов, Ю.А. Нарушения системы гемостаза при патологии печени и их диагностика / Ю.А. Морозов, Р.В. Медников, М.А. Чарная // Геморрагические диатезы, тромбозы, тромбофилии. - 2014. - №1. - С. 14-17.

37. Мировая статистика здравоохранения [Электронный ресурс]. - 2012. -Режим доступа: http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/2012/ru/index.html.

38. Неттер Фрэнк. Атлас анатомии человека / Неттер Фрэнк. - 2017. - 624 с.

39. Онницев, И.Е. Профилактика ранних послеоперационных тромбозов портокавальных шунтов у пациентов с циррозом печени / И.Е. Онницев, И.И. Дзидзава, Б.Н. Котив, С.Я. Ивануса, П.Н. Зубарев и др. // Курский научно -практический вестник Человек и его здоровье. - 2018. - №1. - С. 54-60.

40. Павлов, Ч.С. Лекарственная терапия портальной гипертензии и её осложнений: анализ эффективности препаратов, применяемых в клинической практике, и обсуждение перспективных подходов к лечению / Ч.С. Павлов, М.В. Маевская, Е.А. Киценко, В.В. Ковтун, В.Т. Ивашкин // Клиническая медицина. -2013. - №6. - С. 55-61.

41. Пантелеев, М.А. Практическая коагулология / М.А. Пантелеев, С.А. Васильев, Е.И. Синауридзе, А.И. Воробьев, Ф.И. Атауллаханов // М.: Практическая медицина, 2010. - 192 с.

42. Профилактика тромбоэмболических синдромов: клинические рекомендации (протоколы лечения). - М.: Стандартинформ, 2015. - 46 с.

43. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA: учебное пособие / О.Ю. Реброва. -М.: МедиаСфера, 2006. - 305с.

44. Сапронова, Н.Г. Обоснование выбора метода лечения больных с портальной гипертензией: дисс...докт.медиц.наук: 14.01.17 / Сапронова Наталия Германовна. - Ростов-на-Дону, 2014. - 260 с.

45. Сапронова, Н.Г. Отдалённые результаты шунтирующих операций у пациентов с портальной гипертензией. / Н.Г. Сапронова, Ив.И. Кательницкий / Кубанский научный медицинский вестник. - №3 (138). - 2013. - С. 106-108.

46. Хоронько, Ю.В. ИРБ/ТИПС (трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование) и лечение варикозных пищеводно -желудочных кровотечений / Ю.В. Хоронько, М.Ф. Черкасов, М.И. Поляк, Ю.Е. Баранов. - М.: Фарм-Синтез, 2013. - 242 с.

47. Хоронько, Ю.В. Прогнозирование исходов жизнеугрожающих осложнений при портальной гипертензии цирротического генеза. / Ю.В. Хоронько, С.И. Дударев, М.А. Козыревский // Современные проблемы науки и образования. --№ 5. - 2016.

48. Хоронько, Ю.В. Эндоскопическое лигирование и трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование (Т1РБ/ТИПС) в лечении и профилактике варикозных кровотечений при портальной гипертензии цирротического генеза / Ю.В. Хоронько, А.В. Дмитриев, И.В. Шитиков, А.В. Бликян // Фундаментальные исследования. - №7. - 2014. - С. 376-381.

49. Хоронько, Ю.В. Лечение варикозных пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии цирротического генеза: последовательность эффективных мероприятий / Ю.В. Хоронько, А.Э. Саркисов, Е.В. Косовцев, Р.Н. Мирошниченко // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2017. - Т. 12. - №3. - С. 24-28.

50. Хоронько, Ю.В. Лечение варикозных пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии цирротического генеза: последовательность эффективных мероприятий / Ю.В. Хоронько, А.Э. Саркисов, Е.В. Косовцев, Р.Н. Мирошниченко // Вестник национального медико -хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2017. - Т.12. - №3. - С.24-28.

51. Шапошников А.В. Асцит: современные подходы к классификации и лечению / А.В. Шапошников // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2001. - Т. 11. - №3. - С. 19-23.

52. Шаповалов, А.С. Хирургическое лечение и профилактика рецидивных кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени: дисс....канд.медиц.наук: 14.01.17 / Шаповалов Александр Михайлович. - Ростов-на-Дону, 2016. - 148 с.

53. Шатохин, Ю.В. Новый метод исследования гемостаза - Тромбодинамика (обзор литературы) / Ю.В. Шатохин, И.Ф. Шлык, И.В.Снежко, О.Н. Шатохина, И.И. Простов и др. // Оптимизация диагностики и лечения заболеваний системы крови: материалы межрегиональной научно-практической конференции гематологов с международным участием. - Ростов-на-Дону: РостГМУ, 2017. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=32583545. Ссылка активна на 24.09.2019.

54. Шерцингер, А.Г. Тромбоз воротной вены: этиология, диагностика и особенности лечения / А.Г. Шерцингер, Е.А. Киценко, Е.Д. Любивый и др. // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012. - T.V. - № 1. - С. 83-84.

55. Шерцингер, А.Г. Патогенез, диагностика, профилактика и лечение кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка у больных портальной гипертензией: дис....докт.медиц.наук: 14.01.17 / Шерцингер Александр Георгиевич. - М., 1986. -310 с.

56. Шиповский, В.Н. Место трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS) в лечении осложнений портальной гипертензии / В.Н. Шиповский, Д.В. Монахов // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. - 2011. - №24. - С. 131 -133.

57. Шиповский, В.Н. Техника операции ТИПС: практическое руководство / В.Н. Шиповский. - М.: И.В.Балабанов, 2010. - 88 с.

58. Шитиков, И.В. Эндоскопическое лигирование и портосистемное шунтирование (операция TIPS/ТИПС) в программе лечения пищеводных кровотечений при портальной гипертензии цирротического генеза:

дисс....канд.медиц.наук: 14.01.17 / Шитиков Игорь Викторович. - Ростов-на-Дону, 2017. - 191 с.

59. Шулутко, Е.М. Тромбодинамика - опыт применения в критических состояниях / Е.М. Шулутко // VI съезд Ассоциации анестезиологов-реаниматологов ЦФО, Москва-Тверь, 17-20 сентября 2015 года.

60. Aberg, F. Chronic liver disease and thrombosis risk / F.Aberg, R.Lassila, M.Limakunnas [et al.] // Duodecim. - 2015. - Vol.131, N.4. - P.321-330.

61. Abraldes, J.G. Therapies: Drugs, Scopes and Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt - When and How? / J.G.Abraldes, P.Tendon // Dig Dis. - 2015. -Vol.33, N.4. - P.524-533.

62. Altun, R. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: Where are we? / R. Altun, E. Yildirim, S. Ocal [et al.] // Turk J Gastroenterol. - 2014. - Vol.25. - N.298-303.

63. Arab, J.P. Gut-liver axis, cirrhosis and portal hypertension: the chicken and the egg / J.P. Arab, R.M. Martin-Mateos, V.H. Shah // Hepatol Int. - 2017 May 26. doi: 1007/s12072-017-9798-x.

64. Аrcia-Tsao, G. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the study of liver diseases / G. Аrcia-Tsao, J.G. Abraldes, A. Berzigotti, J. Bosch et al. // Hepatology. - 2016. - P. 743-752.

65. Bari, K. Treatment of portal hypertension / K. Bari, G. Garcia-Tsao // World J Gastroenterol. - 2012. - Vol. 18, N.11. - P. 1166-1175.

66. Bettinger, D. Procedural and shunt-related complications and mortality of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPSS) / D. Bettinger, M. Schultheiss, T. Boettler [et al.] // Aloment Pharmacol Ther. - 2016. - Vol.44, N.10. - P.1051-1061.

67. Berzigotti, А. Неинвазивная оценка портальной гипертензии с помощью ультразвуковой эластографии / Annalisa Berzigotti // Journal of Hepatology. - vol. 67. - 2017. - P. 85-99.

68. Biecker, E. Portal hypertension and gastrointestinal bleeding: diagnosis, prevention and management / E.Biecker // World J Gastroenterol. - 2013. -Vol.19(31). -P. 5035-5050.

69. Carr, J.MM. Disseminated intravascular coagulation in cirrhosis / J.MM. Carr // Hepatology. - 1989. - Vol. 10 - P. 103-110.

70. Child, C.G. Surgery and portal hypertension / C.G. Child, J.G. Turcotte // The liver and portal hypertension. - 1973. - Vol. 60. - №8. - P. 646-648.

71. Collection, Transport, and Processing of Blood Speciments for Testing Plasma-Based Coagulation Assays and Molecular Hemostasis Assays4 Approved Guideline Fifth Edition by Clinical and Laboratory Standerds Institute (CLCI) H21-A5. -Vol.28. - No.5.

72. Copelan, A. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: indications, contraindications, and patient work-up / A. Copelan, B. Kapoor, M. Sands // Semin. Intervent. Radiol. - 2014. - Vol.31(3). - P.235-242.

73. De Franchis, R. Updating consensus in portal hypertension: report of the Baveno III Consensus Workghop on definitions, methodology and therapeutic strategies in portal hypertension / R. De Franchis // Hepatology. - 2000. - Vol. 33. -P. 846-852.

74. De la Pena, J. Variceal ligation plus nadolol compared with ligation for prophylaxis of variceal rebleeding: a multicenter trial / J. De la Pena, E. Brullet, E. Sanchez-Hernandez [et al.] // Hepatology. - 2005. - Vol.41, N 3. - P. 572-578.

75. Dorentain, P. The presence of spontaneous portosystemic shunts increases the risk of complications after transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) placement / P. Borentain, J. Soussan, N. Resseguer [et al.] // Diagn Interv Imaging. -2016. - Vol.97, N.6. - P. 643-650.

76. EASL clinical practice guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection // J Hepatol. - 2012. - Vol.57, N.1. - P.167-185.

77. Garcia-Pagan, J. Use of early-TIPS for high-risk variceal bleeding: results of a post-RCT surveillance study / J. Garcia-Pagan, M. Pascoli, K. Caca // J Hepatol. -2013. - Vol.58. - P.45-50.

78. Garcia-Tsao, G. Portal hypertension and variceal bleeding, unresolved issues. Summary of an American Association for the study of liver disease and European Association for the study of the liver single-topic conference / G. Garcia-Tsao, J. Bosch, R. Groszmann // Hepatology. - 2008. - Vol. 47. - P. 1764-1772.

79. Gur, I. Surgical portosystemic shunts in the era of TIPS and liver transplantation are still relevant / I. Gur, B.C. Diggs, S.L. Orloff // HPB (Oxford). - 2014. - Vol.16, N.5. - P.481-493.

80. He, F. Pathological Predictors of Shunt Stenosis and Hepatic Encephalopathy after Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt / F. He, S. Dai, Z. Xiao, L. Wang, Z. Yue // Biomed Res. - 2016. - D0I:10.1155/2016/3681731 [Indexed for MEDLINE].

81. Hoffman, M. A cell-based model of hemostasis / D.M. Monroe, M. Hoffman // Thromb. Haemost. - 2001. - vol.85(6) - P.958-965.

82. Hollestelle, M.J. Extrahepatic factor VII exspression in porcine fulminant hepatic failure / M.J. Hollestelle, P.P. Poyck, J.M. Hollestelle, H.A. Marsman, J.A. Mourik et al. // Thromb Haemost. - 2005. - Vol. 3. - P. 2274-80.

83. Hülek, P. Current Practice of TIPS / P. Hülek, A. Krajina // Csl. Soc. Hepatology (1st edition). - 2001. - P. 48-55.

84. Jahangiri, Y. Muscle Gain after Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Creation: Time Course and Prognostic Implications for Survival in Cirrhosis / Y. Jahangiri, P. Priya, T. Yuki, L. Lei, L. Barry // J Vasc Interv Radiol. - 2019. - Vol.1, p.7. - P. 4-11. - https://doi.org/10.1016/jjvir.2019.01.005.

85. Jalan, R. UK Guidelines on the Management of Variceal Heamorrhage in Cirrhotic Patients / R. Jalan, P.C. Hayes // Gut. - 2000. - Vol. 46, Suppl III. - P. 1 -15.

86. Keller, F.S. The Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt: Technique and Instruments / F.C. Keller, K. Farsad, J. Rosch // Tech Vasc Interv Radiol. - 2016. -Vol.19, N.1. - P.2-9.

87. Lisman, T. Elevated levels of von Willebrand factor in cirrhosis support platelet adhesion despite reduced functional capacity / T. Lisman, T.N.Bongers, J. Adelmeijer et al. // Hepatology. - 2006. - 44:53-61.

88. Lisman, T. Coagulation in Liver Disease Study Group. Hemostasis and thrombousis in patient with liver disease: Theups and downs / T. Lisman, St.H. Caldwell, A. Burroughs et al. // Hepatology. - 2010. - 53:362-71.

89. Loffroy, R. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for the management of acute variceal hemorrhage / R. Loffroy, L. Estivalet, V. Cherblanc // World J Gastroenterol. - 2013. - Vol.19. - N.37. - P.6131-6143.

90. McAvoy, N.C. The use of transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt in the management of acute esophageal variceal haemorrhage / N.C. McAvoy, P.C. Hayes // Eur. J. Gastroenterol Hepatol. - 2006. - №18. - P.41-46.

91. Mercado, M.A. Surgical treatment for portal hypertension / M.A.Mercado // British Journal of Surgery. - 2015. - Vol.102. - P.717-718.

92. Parker, R. Role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the management of portal hypertension / R. Parker // Clin Liver Dis. - 2014. - Vol.18. -N.2. - P.319-334.

93. Parvinian, A. Angiographic patterns of transjugular intrahepatic portosystemic shunt dysfubction and interventional approaches to shunt revision / A. Parvinian, B.O. Omene, J.T. Bui [et al.] // J Clin Imaging. - 2013. - Vol.3. - P.19.

94. Parvinian, A. Older patient age may predict early mortality after transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation in individuals at intermediate risk / A. Parvinian, K.D. Shah, P.M. Couture [et al.] // J Vasc Interv Radiol. - 2013. -Vol.24(7). - P.941-946.

95. Performance of Baveno VI and Expanded Baveno VI Criteria for Excluding High-Risk Varices in Patients With Chronic Liver Diseases: A Systematic Review and

Meta-analysis Maria Stafylidou, Paschalis Paschos, Anastasia Katsoula, Konstantinos Malandris, Konstantinos Ioakim, Eleni Bekiari, Anna-Bettina Haidich, Evangelos Akriviadis, and Apostolos Tsapas, Clinical Gastroenterology and Hepatology 2019;

17:1744-1755.

96. Perarnau, J.M. Covered versus uncovered stents for transjugular intrahepatic portosystemic shunt: a randomized controlled trial // J.M. Perarnau, A. Legouge, C. Nicolas [et al.] J Hepatol. - 2014. - N.60. - P.962-968.

97. Reverter, E. A MELD-based model to determine risk of mortality among patients with acute variceal bleeding / E. Reverter, P. Tandon, S. Augustin [et al.] // Gastroenterology. - 2014. - Vol.146, N.2. - P.412-419.

98. Riggio, O. Hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt / O. Riggio, S. Nardelli, F. Moscucci [et al.] // Clin Liver Dis. - 2012. - Vol.16.

- N.1 - P.133-146.

99. Roberto de Franchis. Revising consensus in portal hypertension: Report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension // Journal of Hepatology. - 2010. - Vol. 53. - P. 762-768.

100. Rösch, J. Transjugular portal venography and radiologic portacaval shunt: An experimental study / J. Rösch, W.N. Hanafee, H. Snow // Radiology. - 1969. -№92. - P. 4.

101. Rössle, M. Performance of an intrahepatic portacaval shunt (PCS) using a catheter technique: A case report / M. Rössle, G.M. Richter, G. Nöldge et al. // Hepatology. - 1988. - №8. - 1348 p.

102. Rossle, M. TIPS: 25 years later / M. Rossle // J Hepatol. - 2013. -Vol.59(5). - P.1081-1093.

103. Saad, W.E. The History and Future of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt: Food for Thought / W.E. Saad // Semin Intervent Radiol. - 2014.

- Vol.31, N.3. - P.258-261.

104. Saner, F.H. Monitoring and Treatment of Coagulation Disorders in EndStage Liver Disease / F.H.Saner, C.Kirchner // Vise Med. - 2016. - Vol 32, N.4. - P. 241-248.

105. Seo, Y.S. Lack of difference among terlipressin, somatostatin, and octreotide in the control of acute gastroesophageal variceal hemorrhage / Y.S. Seo, S.Y. Park, M.Y. Kim [et al.] // Hepatology. - 2014. - Vol.60(3). - P.954-963.

106. Siramolpiwat, S. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt and portal hypertension-related complications / S. Siramolpivat // World J Gastroenterol. -2014. - Vol.20, N.45. - P.16996-17010.

107. Schuppan, D. Liver cirrhosis / D. Schuppan, N.H. Aidhal // The Lancet. -2008. - Vol.371, N.9615. - P.838-851.

108. Shah, R.P. Complications During Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Creation / R.P. Shah, D.Y. Sze // Tech Vasc Interv Radiol. - 2016. - Vol.19, N.1. - P.61-73.

109. Suhochi, P.V. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt complications: prevention and management / P.V. Suhochi, M.P. Lungren, B. Kapoor, C.Y. Kim // Semin Intervent Radiol. - 2015. - Vol.32, N.2. - P.123-132.

110. Taylor, A.G. Techniques for Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Reduction and Occlusion / A.G. Taylor, K.P. Kolli, R.K.Jr. Kerlan // Tech Vasc Interv Radiol. - 2016. - Vol.19, N.1. - P.74-81.

111. Thabut, D. Multicenter prospective validation of the Baveno IV and Baveno II/III criteria in cirrhosis patients with variceal bleeding / D. Thabut, M. Rudler, N. Dib [et al.] // Hepatology. - 2015. - Vol.61, N.3. - P.1024-1032.

112. Tripodi, A. Evadence of normal thrombin generation in cirrhosis despite abnormal conventional coagulation tests / A. Tripodi, F. Salerno, V. Chantarangkul et al. // Hepatology. - 2005. - 41:553-8.

113. Tripodi, A. Hypercoagulability in cirrhosis: causes and consequences / A. Tripodi, Q.M. Anstee, K.K. Sogaard, M. Primignani, D.C. // Valla J. Thromb Heamost. - 2011. - Vol. 9. - №9. - P. 1713-1723.

114. Wittenburg H. Complications of liver cirrhosis / H. Wittenburg, U. Tennert, T. Berg // Der Internist. - Berlin. - 2011. - Vol.52 №9. - p. 1061-1072.

115. Yong, Lv. Early TIPS with covered stents versus standard treatment for acute variceal bleeding in patients with advanced cirrhosis: a randomised controlled trial / Lv. Yong, Yang Lei Liu Zhiping, Li Kai, He Chuangye et al. // Lancet Gastroenterol Hepatol. - 2019. - Режим доступа: http://dx.doi.org/10.1016/S2468-1253(19)30090-1.

Приложение 1