Оптимизация медицинской помощи детям и беременным, больным сифилисом, на региональном уровне тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.10, доктор медицинских наук Торшина, Ирина Евгеньевна

• Торшина, Ирина Евгеньевна
• доктор медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Торшина, Ирина Евгеньевна

Содержание.2

Список сокращений.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация медицинской помощи детям и беременным, больным сифилисом, на региональном уровне»

инфекционной патологии.6-11

Глава 1. Обзор литературы.12-41

1.1. Характеристика эпидемической ситуации по сифилису в мире и РФ.12-16

1.2. Репродуктивное здоровье населения РФ.17-20

1.3. Сифилис и беременность: проблемы профилактики и клинико-эпидемические особенности.21-33

1.4. Социально-экономические и психоэмоциональные аспекты сифилиса в детской и подростковой среде.34-37

1.5. Общая характеристика и анализ тенденций организационно-экономических, правовых и профилактических мероприятий по надзору за сифилитической инфекцией . 38-41

Глава 2. Материалы и методы исследования.42-47

Глава 3. Эпидемиологическая характеристика сифилиса в

Смоленской области.48-96

3.1. Ретроспективный анализ эпидемического распространения сифилиса в Смоленской области в различные фазы эпидемического процесса.48-66

3.2. Территориальная характеристика заболеваемости сифилисом в районах Смоленской области.67-78

3.3. Активность выявления контактов больных сифилисом в различные фазы эпидемического процесса.79-84

3.4. Общая характеристика распространения сифилиса среди детского и взрослого населения в различные фазы эпидемического процесса в Смоленской области.85-96

Глава 4. Клинико-эидемиологические особенности приобретенного сифилиса среди детского населения

Смоленской области за 25-летний период наблюдения.97-133

4.1. Эпидемиологические особенности сифилиса у детей и подростков в Смоленском регионе (1983 - 2008 гг.).97-103

4.2. Анализ путей инфицирования и источников заражения детей сифилисом.104-110

4.3. Клиническая характеристика приобретенного сифилиса у детей.111-114

4.3.1. Клинико-эпидемиологические особенности первичного сифилиса у детей.115-117

4.3.2. Клинико-эпидемиологические особенности вторичного сифилиса с поражением кожи и слизистых у детей.118-122

4.3.3. Ранний скрытый приобретенный сифилис у детей.123-124

4.3.4. Неуточненный (неведомый) сифилис у детей.125-133

Глава 5. Клинико-эпидемиологическая характеристика сифилиса у беременных в Смоленской области.134-179

5.1. Заболеваемость сифилисом среди беременных в динамике

1998-2008 гг.).134-143

5.2. Анализ эпидемиологических особенностей сифилиса у беременных в Смоленской области.144-167

5.3. Клинические проявления сифилиса у беременных.168-176

5.4. Анализ ошибок в диагностике сифилиса у беременных.177-179

Глава 6. Клинические и эпидемиологические особенности врожденного сифилиса в Смоленской области.180-220

6.1. Клинико-эпидемиологические особенности врожденного 180-187 сифилиса.

6.2. Анализ проявлений сифилиса плода.188-205

6.3. Клиническая характеристика раннего врожденного сифилиса.206-220

Глава 7. Эпидемиологические аспекты раннего скрытого сифилиса в Смоленском регионе.221-238

7.1. Динамика и значимость скрытого сифилиса в Смоленском регионе в разные фазы эпидемического процесса.221-229

7.2. Анализ роли специалистов различных профилей в выявлении латентного сифилиса.230-238

Глава 8. Анализ ошибок в диагностике сифилиса.239-254

Глава 9. Информированность о сифилисе и других ИППП в Смоленском регионе.255-286

9.1. Результаты анкетирования школьников об их информированности в отношении ИППП.255-272

9.2. Результаты социологического опроса родителей учащихся старших классов общеобразовательной школы о проблемах

ИППП.273-286

Заключение.287-297

Выводы.298-299

Практические рекомендации.300

Список литературы.301-330

Приложения .331-363

Благодарности.364-365

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ иммуноглобулины класса О

1§м иммуноглобулины класса М

ВИЧ вирус иммунодефицита человека

ВР вторичный сифилис с давностью заболевания более 6 месяцев

ВС вторичный сифилис с давностью заболевания до 6 месяцев

ДБ О девочки, не имеющие сексуального опыта

ДСО девочки с сексуальным опытом из источник заражения иппп инфекции, передаваемые половым путем

ИФА иммуноферментный анализ квд кожно - венерологический диспансер кск клинико - серологическое наблюдение

КСР комплекс серологических реакций

ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение

МБО мальчики, не имеющие сексуального опыта мсо мальчики с сексуальным опытом

ПК половой контакт

РВС ранний врожденный сифилис

РИ реинфекция сифилиса

РИФ реакция иммунофлюоресценции

РИГА реакция пассивной гемагглютинации

РСК реакция связывания комплемента

РСС ранний скрытый сифилис

РФ Российская Федерация

СР серорезистентный сифилис

ССС сердечно-сосудистая система цнс центральная нервная система эп эпидемический процесс

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы сифилиса в современной инфекционной патологии

Сифилитическая инфекция, известная с давних времен, удивительным образом сопровождает человечество, и проблема её распространения, тяжести последствий не теряет своей актуальности и в настоящее время.

Известно, что именно сифилис «поднимает голову» в периоды социальных катаклизмов, войн и бедствий. Несмотря на достигнутые успехи медицины в диагностике и лечении заболевания, дискутабельными являются вопросы установления критериев излеченности сифилиса, так называемой «серорезистентности», висцеральных форм заболевания с прогрессирующим поражением различных органов и систем, нейросифилиса, а также врожденного сифилиса. Болезнь характеризуется длительным течением, системностью поражений, способностью приводить к необратимым разрушениям нервной системы, инвалидности и летальным исходам.

Сифилис является одной из самых частых причин преждевременных родов, врожденных инфекций, аномалий развития, значительным образом влияя на репродуктивное здоровье населения и, в негативном смысле, «регулируя» демографическую ситуацию.

Значимость сифилитической инфекции также возрастает в связи с интенсивным распространением других ШИШ, в частности, ВИЧ-инфекции, поскольку эрозивно-язвенные сифилиды способствуют увеличению риска передачи ВИЧ за счет расширения площади входных ворот инфицирования.

Рост латентных, висцеральных форм, врожденного и нейросифилиса, а также других И111111, в том числе ВИЧ, их взаимное отягощающее влияние на течение инфекционного процесса свидетельствует о несомненной актуальности проблемы и определяет контроль за сифилитической инфекцией в качестве приоритетного направления в мировом здравоохранении.

Несмотря на снижение заболеваемости ранними формами сифилиса, в настоящее время эпидемиологическую ситуацию нельзя считать благополучной. О неблагополучии в отношении сифилитической инфекции свидетельствуют:

1. Увеличение в структуре заболеваемости скрытых и поздних форм, в том числе висцерального и нейросифилиса.

2. Рост числа беременных, больных и болевших сифилисом, что неизбежно приводит к рождению детей с врожденным сифилисом.

3. Снижение выявляемости контактных лиц и источников заражения, подлежащих обследованию и лечению, что способствует образованию «дремлющих очагов» заболевания и сохранению инфекции* в фазе резервационного преобразования эпидемического процесса. Отсутствие лечения, увеличение продолжительности контакта больных со здоровым населением неизбежно способствует новым случаям инфицирования и дальнейшей активизации эпидемического процесса.

В условиях эпидемического неблагополучия необходим научно обоснованный подход к анализу постоянно меняющейся ситуации распространения сифилитической инфекции в различных регионах, возрастных и профессиональных группах.

Серьезное беспокойство и озабоченность врачей, педагогов, общественных деятелей, родителей вызывает уровень заболеваемости сифилисом и другими ИППП среди детского населения и молодежи, на фоне негативных изменений системы ценностей. Нужно отметить, что ИППП в молодежной среде являются объектом пристального внимания и в странах, которые традиционно считаются благополучными в отношении этой группы заболеваний [Blythe M.J., 1998, Miller JM., 1998 et al.].

Неравномерное распространение ИППП в регионах России, значительные масштабы проблемы (особенно в детской и молодежной среде, как самой уязвимой группе) вызывают необходимость постоянного мониторинга заболеваемости и совершенствования мероприятий по проведению первичной и вторичной профилактики. Адекватный анализ на основе достоверной информации позволяет контролировать эпидемиологическую обстановку и способствовать эффективной профилактике распространения инфекции среди населения.

Как показывает практика, значительные успехи достигнуты в решении проблем, касающихся вторичной профилактики - диагностики и лечения сифилиса [Пирятинская А.Б., 2002; Быстрицкая Е.А., 2007 и др.].

Однако первичная профилактика ИППП остаётся нерешенной проблемой современной отечественной венерологии. Потому так гармонично и современно звучат в настоящее время слова одного из основоположников российской сифилидологии Тарновского- В.М., сказанные еще в 1893 г. на открытии заседания секции венерических болезней V съезда общества русских врачей в память Н.И Пирогова: «Если лечение больного есть долг врача, то предупреждение болезни - его высшее назначение. Только совместно выработанные целесообразные мероприятия и неуклонное, безустанное и одновременное проведение их в жизнь позволяет добиться успеха в лечебно-профилактической работе врачей в борьбе с венерическими болезнями» [цит. по Н.И. Гусакову, 1998].

Цель исследования Научное обоснование интеграции работы различных специалистов по своевременной диагностике и профилактике сифилиса у детей и беременных на основании ретроспективного клинического, эпидемиологического анализа заболеваемости сифилисом за 25-летний период наблюдения с 1983 по 2008 г. и социологического исследования в Смоленской области.

Для осуществления намеченной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Изучение эпидемической ситуации и структуры заболеваемости сифилисом в Смоленской области в динамике за 25-летний период (1983-2008).

2. Изучение клинических и медико-социальных особенностей врожденного и приобретенного сифилиса у детей и беременных в различные фазы эпидемического процесса с учетом возрастных и тендерных характеристик.

3.Анализ работы врачей дерматовенерологов и акушеров-гинекологов по выявлению сифилиса у беременных.

4. Определение групп риска по врожденному сифилису с выявлением управляемых и неуправляемых факторов внутриутробной передачи инфекции в регионе.

5. Изучение уровня информированности об ИППП учащихся старших классов их родителей на основании социологического исследования.

6. Разработка предложений и практических рекомендаций для оптимизации консолидированной работы врачей разных специальностей по профилактике сифилиса.

Научная новизна

1. Впервые в условиях Смоленской области проведен ретроспективный анализ заболеваемости сифилисом за 25-летний период (1983-2008 гг.).

2. Изучены клинические и эпидемиологические особенности врожденного сифилиса, приобретенного сифилиса у детей и беременных в различные фазы эпидемического процесса.

3. Определены факторы, обусловливающие высокую степень риска передачи заболевания с учетом временной фазы эпидемического процесса.

4. Получены новые данные о состоянии информированности школьников и их родителей в отношении ИППП.

5. Разработаны практические рекомендации по взаимодействию различных специалистов по раннему выявлению больных и оптимизации дальнейшего наблюдения за пациентами (беременные, новорожденные, дети), состоящими на учете после проведения специфической терапии.

Практическая значимость

Полученные в ходе исследования данные позволяют усовершенствовать систему эпидемического надзора за ИППП и, в том числе, сифилисом, среди беременных, детей дошкольного, младшего и старшего школьного возраста с учетом воздействия на управляемые факторы распространения заболеваний.

Разработаны и внедрены в практику здравоохранения Смоленской, Брянской и Калининградской областей методические рекомендации по раннему выявлению, диагностике и ведению пациентов с сифилитической инфекцией среди детей, подростков и беременных (см. Приложения 11-14).

По инициативе автора на основе результатов диссертационной работы в Смоленской области была создана Экспертная группа для анализа клинических случаев сифилиса у беременных, детей, висцерального, нейро-и врожденного сифилиса, несвоевременной диагностики и ошибок диагностики сифилиса с участием различных специалистов (см: Приложения 6-14). Эффективная деятельность Экспертной группы позволила уменьшить частоту ошибок диагностики сифилиса в 12,3 раза, обеспечить раннюю диагностику сифилиса у беременных и профилактику врожденного сифилиса.

По результатам социологического опроса обоснована необходимость обучения старшеклассников и родителей по вопросам профилактики ИППП.

Результаты диссертационного исследованияи внедрены в учебную программу кафедр дерматовенерологии ГОУ ДПО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» и ГОУ ВПО «Смоленская Государственная медицинская академия» Росздрава, кафедр поликлинической педиатрии ГОУ ВПО «Тверская Государственная медицинская академия» Росздрава и Северного Медицинского Университета (г.Архангельск), а также в программу последипломного образования врачей факультетов усовершенствования и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Смоленская Государственная медицинская академия» Росздрава.

Полученные результаты диссертации внедрены в практическую деятельность ОГУЗ «Смоленский областной кожно-венерологический диспансер», ГУЗ «Брянский клинико-диагностический центр», ГАУ Калининградской области «Региональный перинатальный центр», МУЗ «Северодвинская городская детская клиническая больница», амбулаторного кожно-венерологического отделения МУЗ «Северодвинская городская больница №1», детских поликлиник Управления здравоохранения Администрации МО «Северодвинск».

Заключение диссертации по теме «Кожные и венерические болезни», Торшина, Ирина Евгеньевна

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ многолетней динамики заболеваемости сифилисом в Смоленском регионе позволил обнаружить существенные различия в тендерной структуре заболеваемости в зависимости от фазы эпидемического процесса (ЭП). В период низкой интенсивности ЭП в структуре больных преобладали мужчины, из числа профессиональных групп - рабочие (28,059,0%), работники сельского хозяйства (10,0-29,0%) и водители (15,0-34,0%»).

В период эпидемического распространения наблюдалась стойкая тенденция преобладания женщин среди больных (более чем в 1,3 раза). В возрастных группах больных обоего пола доминировали лица 18-19 лет (1212,7 на 100 тыс.) и 20-29 лет (1088,1 на 100 тыс.).

Установлено, что в период эпидемического неблагополучия среди заболевших мужчин преобладали лица в возрасте от 20 до 29 лет, среди женщин - от 18 до 19 лет. Женщины в 1,4-1,5 раза чаще мужчин болели сифилисом в 15-17 летнем возрасте и достоверно реже - в 30 - 39 лет.

Период снижения заболеваемости сифилисом (2000 - 2008 гг.) в Смоленском регионе характеризовался преобладанием женщин в возрасте 1819 (288,9 на 100 тыс.) и 20-29 лет (222,0 на 100 тыс.). Достоверно более низкой была доля женщин от 40 лет и старше (12, 0 на 100 тыс). В период снижения заболеваемости в этой возрастной группе преобладали мужчины.

Профессиональный состав в период эпидемического неблагополучия характеризовался уменьшением доли рабочих и служащих с постоянной тенденцией роста безработных.

За 25-летний период наблюдения сифилис среди населения области распространялся неравномерно: в периоды подъема и «пика» заболеваемости в эпидемический процесс были вовлечены все районы области, включая отдаленные сельскохозяйственные. Период снижения заболеваемости характеризовался сохранением интенсивности эпидемического процесса в городах и районах, расположенных вблизи главных автомагистралей области.

Обратная пропорциональная зависимость установлена при сопоставлении числа контактных лиц, подвергавшихся медицинскому обследованию, и интенсивности эпидемического процесса: в период эпидемического благополучия этот показатель был максимальным и составлял 7,8 на каждого больного. Напротив, в период эпидемического распространения сифилиса число обследованных контактов на 1 больного сифилисом было минимальным и не превышало 1,7. Период снижения заболеваемости -сифилисом характеризовался ростом числа привлеченных к обследованию контактов (2,3 на 1 больного).

В период эпидемического распространения инфекции резко уменьшилась доля выявленных источников заражения и лиц, привлеченных к обследованию как контакт больного сифилисом (в 1995 г. этот показатель составил 29,2%). На высоте эпидемии сифилиса среди пациентов с установленным источником заражения преобладали больные ранними манифестными формами заболевания. В периоды резервации и снижения заболеваемости полнота противоэпидемической работы при малом числе больных позволяет установить максимальное число источников заражения больных сифилисом и привлечь к обследованию контактных лиц (в 1983 г. показатель составил 100%). Анализ заболеваемости в период максимального распространения сифилиса в области (1996 г.) показал трудности в выявлении очагов инфекции. Среди взрослого населения области в период интенсивного распространения сифилиса было выявлено 464 эпидемических очага инфекции. Однако в 176 случаях (38%) половые и бытовые контакты у больных сифилисом не были установлены и, следовательно, не были привлечены к обследованию и лечению. Лишь в 32 очагах количество половых контактов составило свыше 3 человек (6,9%).

Значительная доля лиц, не привлеченных к обследованию на сифилис в эпидемических очагах, является неблагоприятным прогностическим признаком, и может способствовать дальнейшему сохранению и распространению сифилиса на изучаемых территориях.

Другим неблагоприятным фактором, определяющим возможность сохранения и распространения инфекции, является рост и накопление в общей структуре заболеваемости сифилисом больных скрытыми формами заболевания. В период снижения общей заболеваемости сифилисом ' увеличение доли бессимптомных форм будет способствовать сохранению очагов инфекции.

Изучение заболеваемости сифилисом детей от 0 до 14 лет выявляет неблагоприятные тенденции: среднемноголетний уровень заболеваемости сифилисом девочек превышал аналогичные показатели у мальчиков в 2,2 раза. Уровень рассчитанной заболеваемости в данной группе у девочек достигает 10,0 на 100 тыс населения, у мальчиков - 5,9 на 100.тыс. населения. Изучение заболеваемости 15 - 17-летних детей обнаруживает стойкую тенденцию роста и дальнейшего распространения' инфекции. Рассчитанные уровни заболеваемости среди девочек составили 300,0 на 100 тыс., а у мальчиков -112,0 на 100 тыс. соответствующего населения.

Крайне неблагоприятная эпидемическая ситуация по дальнейшему распространению сифилиса сложилась среди лиц сексуально и репродуктивно активного возраста 18 - 19 лет. В этой возрастной группе установлен максимально высокий уровень заболеваемости сифилисом в сравнении с другими возрастными группами (1600 на 100 тыс. соответствующего населения).

Настоящее исследование выявило следующие закономерности в динамике заболеваемости сифилисом среди детского населения. В период резервации эпидемического процесса (1983 - 1991 гг.) случаев сифилиса у детей не отмечено. В период роста общей заболеваемости сифилисом в регионе (1992 - 1994 гг.) были установлены первые случаи сифилиса среди детей, зарегистрированные в конце фазы подъема общей заболеваемости (1994 г.). Период эпидемического распространения заболеваемости сифилисом среди населения области характеризовался активным вовлечением в эпидемический процесс как мальчиков, так и девочек, однако уровень заболеваемости сифилисом среди девочек преобладал во всех возрастных группах, превышая аналогичные показатели заболеваемости сифилисом у мальчиков в 2,6 раза. В период снижения общей заболеваемости сифилисом, в отличие от взрослого населения, среди детей сохраняется тенденция дальнейшего распространения инфекции.

Анализ путей инфицирования детей показал, что бытовой путь заражения преобладает среди сельских детей, а источниками их заражения в большинстве являются матери или оба родителя, страдающие вторичным и ранним скрытым сифилисом.

Половой путь передачи инфекции детям преобладает среди горожан, не зависит от возраста ребенка (80,9%) и достоверно чаще встречается среди девочек, рано начавших половую жизнь. С целью предупреждения распространения инфекции необходимо активизировать в этих группах санитарно-просветительную работу по профилактике инфекций, передаваемых половым путем.

При решении вопроса о необходимости проведения превентивного лечения детям рекомендуется учитывать не только возраст ребенка, но и давность заболевания, наличие контагиозных сифилидов у близких родственников вне зависимости от степени их социальной адаптации и соблюдения ими санитарно-гигиенических норм. Важное значение имеет характер воспитания (домашний, организованный) и наличие стойких гигиенических навыков, как у взрослых, так и у детей в семье, где есть больной сифилисом.

В период подъема общей заболеваемости сифилисом среди населения региона у детей выявляли вторичный сифилис с поражением кожи и слизистых: с давностью заболевания до 6 месяцев (70%) и с давностью заболевания более 6 месяцев (30%).

Детальное изучение приобретенного сифилиса у детей в сроки от 4 до 8 месяцев после заражения выявило недостаточность профессиональных знаний по дифференциальной диагностике сифилиса у врачей педиатров, хирургов, оториноларингологов и стоматологов. Количество врачей, к которым обращались дети с установленным позднее диагнозом «сифилис», составило в среднем 3,8. Продолжительность периода установления окончательного диагноза от первого обращения за медицинской помощью у детей составила в среднем 38,6 ±6,8 суток.

Несмотря на наличие сифилидов у детей, обследованных ранее по поводу «аллергического дерматита», «афтозного стоматита», «ангины» и «неспецифического фимоза», у 70% из них специфический характер заболевания в период начала эпидемии был выявлен только в связи с регистрацией сифилиса у контактных взрослых членов семьи.

Период эпидемического распространения инфекции характеризовался разнообразным сочетанием клинических форм заболевания: первичный сифилис у детей был установлен в 10 - 22,5% случаев; вторичный с давностью заболевания до 6 месяцев стабильно регистрировался в 1/3 случаев; вторичный с давностью заболевания более 6 месяцев - в 15% случаев; РСС регистрировался от 3 до 18%.

Период снижения общей заболеваемости характеризовался тенденцией уменьшения доли первичного и вторичного сифилиса с давностью заболевания до 6 месяцев за счет увеличения доли раннего скрытого и вторичного сифилиса с давностью заболевания более 6 месяцев. В клинической картине первичного сифилиса у детей отмечена высокая частота встречаемости экстрагенитального расположения твердого шанкра (43%) в виде «трещины перианальных складок», «ангины», «афтозного стоматита», «эрозивного хейлита», что требует дифференциальной диагностики с данными заболеваниями, особенно у девочек подростков, практикующих орально-генитальные контакты.

Наиболее часто у детей с приобретенной формой заболевания наблюдался вторичный сифилис (53,6%), причем достоверно чаще с давностью заболевания более 6 месяцев. Клинически вторичный сифилис характеризовался разнообразием первичных элементов с высокой частотой папулезных сифилидов в аногенитальной области, на слизистых полости рта, на коже ладоней и подошв. Установлена явная тенденция увеличения в структуре заболеваемости детей с приобретенным сифилисом ранних скрытых форм заболевания

Анализ заболеваемости сифилисом беременных выявил крайне неблагоприятную тенденцию выявления сифилиса на поздних сроках гестации, что определяет высокий риск внутриутробного инфицирования. В группе сельских жительниц в возрасте до 17 лет при поздней обращаемости в связи с наступившей беременностью чаще регистрировали вторичный сифилис с давностью заболевания более 6 мес, при котором 20% беременностей завершились мертворождением. В возрастной группе больных до 17 лет беременность была нежеланной, в связи с чем осуществлялось её прерывание на сроках гестации до 20 недель (51,6%). Отказались от ребенка сразу после родов 7,8% пациенток.

Социальный статус анализируемого контингента девушек до 17 лет характеризовался дезадаптацией, безответственным отношением к своему здоровью, исходу настоящей беременности и состоянию здоровья будущего ребенка, о чем свидетельствует поздняя обращаемость за медицинской помощью по поводу беременности: во II половине беременности в женскую консультацию обратилось 79,7% пациенток, не использовали средства предохранения от нежеланной беременности во время клинико-серологического контроля 93,8% пациенток. Обращаемость беременных в возрасте до 17 лет за медицинской помощью в поздние сроки гестации, выявление у них форм сифилиса с давностью заболевания более 6 мес осложняет проведение им полноценного специфического и профилактического лечения до родов. В связи с этим учащаются случаи поздних выкидышей, мертворождений, раннего врожденного сифилиса, а также различные виды патологии плода с признаками внутриутробного инфицирования и гипотрофии.

Максимальная часть беременных, больных сифилисом, принадлежала к возрастной группе от 20 до 24 лет. У городских жительниц этой группы чаще выявлялся РСС (76,5%>). Обращаемость горожанок за медицинской помощью чаще регистрировалась на ранних сроках гестации (75%), в том числе 27% из них обратилось« с целью проведения профилактического лечения в периоде клинико-серологического контроля после специфической терапии.

У сельских жительниц РСС чаще выявлялся в более поздние сроки гестации (52,6%), в том числе в III триместре в 47,4%). В отличие от горожанок, у сельских женщин чаще диагностировался вторичный сифилис с давностью заболевания более 6 мес во II и III триместрах беременности (21%).

Установлено крайне неблагоприятное для плода соотношение клинических форм сифилиса (латентный и вторичный сифилис с давностью заболевания более 6 мес) и сроков беременности (III триместр и роды) в возрастных группах до 17 лет, 18-19 и 20-24 лет. В случае сочетания этих форм сифилиса и поздней обращаемости за медицинской помощью возрастает риск внутриутробного инфицирования плода и развития врожденного сифилиса.

В клинической картине первичного сифилиса у беременных преобладали генитальные твердые шанкры (90,9%). Множественные эрозивно-язвенные шанкры представляли наиболее частую их разновидность (24,2%); одиночные язвенные и множественные эрозивные твердые шанкры встречались несколько реже (по 18,2%). Вторичный сифилис с давностью заболевания до 6 месяцев характеризовался преобладанием розеолезных (84,2%) и папулезных сифилидов (76%). Поражение слизистой оболочки полости рта встретилось у 10% женщин, больных вторичным сифилисом с давностью заболевания менее 6 месяцев. Остатки твердого шанкра были выявлены в 82% случаев. Регионарный лимфаденит определялся у 24,2% женщин в стадии первичного сифилиса, распространенный лимфаденит - у 6,1%.

Клинические проявления вторичного сифилиса с давностью заболевания более 6 месяцев представлены папулезным сифилидом кожи и слизистых оболочек. Рецидивная сгруппированная розеола наблюдалась у 24,5 % женщин. Папулезный сифилид локализовался на коже туловища в виде единичных лентикулярных и нуммулярных папул (48%). Поражение слизистой оболочки полости рта встретилось у 48,4% беременных. Пигментный сифилид наблюдался в 33% случаев у беременных с вторичным (рецидивным) сифилисом. Из всех видов алопеции у беременных преобладала мелкоочаговая (20,7%) и смешанная (13,8%) формы.

Ошибки в диагностике сифилиса у беременных были обусловлены невыполнением акушерами-гинекологами инструкций по обязательной серологической диагностике сифилиса у беременных при постановке на учет, в III триместре беременности и в родах; невыполнением акушерами-гинекологами указаний о необходимости использования для диагностики заболевания у беременных специфических тестов на сифилис; недостаточным и неполноценным информированием женщин о необходимости консультации для решения вопроса о проведении профилактического лечения в случае наступления беременности после специфической' терапии; неполноценностью противоэпидемической работы венерологов в отношении конфронтации больных сифилисом мужчин.

Полученные в ходе исследования материалы свидетельствуют о высокой частоте внутриутробного поражения сифилисом легких и ЦНС (в равных долях по 72,72%), сердца и печени (в равных долях по 59,1%), причем^ при поражении'печени в 31,8% случаев в её ткани обнаруживались мелкие гуммы. Основной причиной внутриутробной гибели плодов является сифилитический . плацентит (77,3%), проявляющийся в виде виде мембранита, хорионита, децидуита (очагового, диффузного, базального) и виллузита.

На основании наших наблюдений, в современной клинической картине раннего врожденного сифилиса преобладают гипотрофия, задержка внутриутробного развития, синдром вегето-висцеральных дисфункций, поражение паренхиматозных органов в виде гепатоспленомегалии, пневмонии. Часто встречающимися из достоверных признаков PBG являются остеохондриты, периоститы и специфический ринит.

С целью консолидации работы специалистов различных профилей в диагностике сифилиса в Смоленском регионе была организована экспертная группа (ЭГ) по разбору клинических случаев сифилиса у беременных, детей, висцерального, нейро- и врожденного сифилиса, несвоевременной диагностики и ошибок в диагностике сифилиса. Работа ЭГ позволила оперативно решать вопросы диагностики висцерального сифилиса, снизить частоту ошибок диагностики в 12,3 раза. Разработанные инструкции по ведению пациентов из групп риска позволяют в ранние сроки выявлять сифилис среди детей и беременных при подозрении на врожденный или приобретенный сифилис.

Полученные данные социологического опроса старшеклассников и их родителей свидетельствуют о недостаточной информированности в вопросах профилактики* ИППП мальчиков и девочек, имеющих сексуальный опыт, которые формируют группу риска в отношении распространения ИППП. Знания подростков, ведущих половую жизнь, неоднородны, широко распространены неправильные представления о рисках ИППП и методах профилактики.

Наличие сексуального опыта и выбор половых партнеров связаны с их плохой информированносттью о сексуальных отношениях и рисках для здоровья. Источники информации в значительной степени неофициальны и непрофессиональны (друзья, средства массовой информации). Наименьшее число респондентов с сексуальным опытом обсуждает эти вопросы с родителями, что свидетельствует о неадекватной и недостаточной роли семьи в половом воспитании детей и подростков.

Выявлен явный диссонанс между частотой упоминания детьми различных источников информации об ИППП и степенью доверия детей к этим источникам. Половина респондентов указывает на получение информации от врачей и учителей, однако степень доверия к ним не превышает 10%.

Доля респондентов которая имеет возможность обсуждать проблемы сексуальных отношений и ИППП со взрослым социальным окружением оказалась весьма незначительной. Это свидетельствует об отсутствии взаимопонимания детей и подростков как с членами семьи, так с педагогами и врачами в общеобразовательных и медицинских учреждениях. 1 1 I

Учитывая возраст сексуального дебюта и литературные данные о предваряющем характере сексуального образования, информационная работа по вопросам сексуального поведения и ИППП должна начинаться с 11-12 лет, т.е., с 5-го класса общеобразовательной школы.

Нами установлен низкий уровень осведомленности родителей учащихся 10-11 классов об ИППП и методах их профилактики. Выявлено несоответствие самооценки знаний респондентов и их реальной возможности и готовности консультировать детей по вопросам сексуальных отношений и связанных с ними рисков в кругу семьи. Исследование показало статистически значимые различия между родителями в зависимости от их возраста по уровню доверия детей при обсуждении проблем ИППП. С родителями моложе 50 лет дети чаще советуются и могут получить адекватную информацию. Напротив, родители старше 50 лет не имеют достаточной информированности об ИППП, поэтому они не готовы обсуждать вопросы ИППП со своими детьми.

Полученные данные указывают на необходимость проведения санитарно-просветительской работы как среди школьников, так и их родителей медицинскими и образовательными учреждениями. Обучающие программы должны базироваться на результатах анализа систематического анкетирования детей и взрослых членов семьи.