Оптимизация лечения пациентов с острым коронарным синдромом:повышение приверженности врачей клиническим руководствам на основе информационных технологий тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат наук Ахметова Анна Игоревна

• Ахметова Анна Игоревна
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Ахметова Анна Игоревна

ВВЕДЕНИЕ.......................................................................................................................................................5

Актуальность темы.....................................................................................................................................5

Степень разработанности проблемы................................................................................................5

Задачи исследования.................................................................................................................................6

Научная новизна результатов исследования................................................................................7

Теоретическая и практическая значимость работы..................................................................7

Основные положения, выносимые на защиту.............................................................................9

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ..................................................................................................12

1.1. Определение и эпидемиология острого коронарного синдрома.......................12

1.1.1. Определение острого коронарного синдрома..............................................................12

1.1.2. Эпидемиология.............................................................................................................................13

1.2. Роль доказательной медицины и клинических руководств в лечении острого коронарного синдрома.........................................................................................................14

1.3 Значение фармакогенетического тестирования при остром коронарном синдроме........................................................................................................................................................17

1.4. Эффективность информационных технологий в обеспечении научно

обоснованного подхода к лечению пациентов с острым коронарным синдромом 19 1.4.1. Системы поддержки принятия решения. Определение. История разработки

20

1.4.2. Клиническая эффективность систем поддержки принятия решения..............21

1.4.3. Роль систем поддержки принятия решения при ведении пациентов с острым коронарным синдромом.......................................................................................................22

1.4.4. Проблемы практического использования систем поддержки принятия решения 27

1.5. Оценка качества медицинской помощи при остром коронарном синдроме 28

1.5.1. Индикаторы качества лечения острого коронарного синдрома.........................28

1.5.2. Клинические регистры острого коронарного синдрома........................................29

1.6. Заключение.....................................................................................................................................32

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ........................................................................................34

2.1. Этапы исследования..................................................................................................................34

2.2. Методы исследования...............................................................................................................34

2.3. Группа исследования................................................................................................................36

2.4. Информационные технологии, используемые в исследовании.........................41

2.5. Генотипирование.........................................................................................................................41

2.6. Конечные точки исследования.............................................................................................43

2.7. Статистическая обработка результатов...........................................................................43

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ...........................................................................................................................................45

3.1. Разработка комплексного подхода к повышению приверженности врачей клиническим рекомендациям по острому коронарному синдрому...............................45

3.1.1. Разработка систем поддержки принятия решения по выбору лечебной тактики для пациентов с острым коронарным синдромом.................................................45

3.1.2. Протокол коронарного вмешательства...........................................................................49

3.1.3. Форма аудита.................................................................................................................................51

3.1.4. Регистр острого коронарного синдрома по качеству...............................................52

3.1.5. Внедрение разработанного подхода в клиническую практику, преимущества перед существующими системами поддержки принятия решения 53

3.2. Анализ соответствия лечения пациентов с острым коронарным синдромом клиническим рекомендациям.............................................................................................................55

3.2.1. Проведение раваскуляризации миокарда.......................................................................55

3.2.2. Лабораторная диагностика.....................................................................................................61

3.2.3. Медикаментозная терапия......................................................................................................62

3.2.4. Оценка приверженности к клиническим руководствам, анализ причин отклонений....................................................................................................................................................65

3.3. Анализ применения и соблюдения клинических рекомендаций по коррекции терапии антиагрегантами в зависимости от результатов фармакогенетического тестирования по CYP2C19................................................................71

3.4. Оценка клинической эффективности комплексного подхода к повышению приверженности врачей клиническим рекомендациям........................................................76

3.4.1. Эффективность работы системы поддержки принятия решения......................76

3.4.2. Повторная госпитализация....................................................................................................77

3.4.3. Исходы и осложнения лечения пациентов с острым коронарным синдромом.....................................................................................................................................................79

ГЛАВА 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ...................................................................................................................90

ВЫВОДЫ.........................................................................................................................................................92

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.......................................................................................94

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИИ...................................94

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ....................................................................................................................96

Список таблиц............................................................................................................................................112

Список рисунков.......................................................................................................................................114

ПРИЛОЖЕНИЯ........................................................................................................................................116

Приложение 1. Информированное добровольное согласие пациента на сохранение, использование ДНК и результатов генетического исследования.....................................116

Приложение 2. Направление в отделение лабораторных методов исследований для определения резистентности к клопидогрелу..............................................................................117

Приложение 3. Заполняемая форма в СППР при ОКС с подъемом сегмента ST.....118

Приложение 4. Заполняемая форма в СППР при ОКС без подъема сегмента ST. .. 120

Приложение 5. Клинические индикаторы качества медицинской помощи у пациентов с острым коронарным синдромом .............................................................................. 121

Приложение 6. Исходная система признаков модели системы РАСПОЗАВАНИЕ 125

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация лечения пациентов с острым коронарным синдромом:повышение приверженности врачей клиническим руководствам на основе информационных технологий»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются одной из ведущих причин смертности и выхода на инвалидность в трудоспособном возрасте [127]. Ежегодно от ССЗ умирает 16,7 млн. человек, из них 7,4 млн. - от ишемической болезни сердца (ИБС) [6]. Основной причиной в структуре смертности от ИБС является острый коронарный синдром (ОКС) [94]. В России ежегодно регистрируется, в среднем, 520 тыс. случаев ОКС, из них 36,4% составляет инфаркт миокарда (ИМ) и 63,6% нестабильная стенокардия (НС) [15]. В 2014 г. в России от ИМ скончалось 63,9 тыс. человек [10]. Научно-обоснованные данные по безопасной и эффективной стратегии ведения пациентов с ОКС даны в национальных [24, 25] и международных [42, 98] клинических руководствах. Однако, несмотря на научные достижения, данные регистров ОКС показывают, что не все пациенты получают рекомендуемое лечение [56, 133]. По данным регистра «РЕКОРД-3», реперфузионное лечение было проведено 68,4% пациентам с ОКС с подъемом сегмента БТ (ОКСпБТ) и 30% - с ОКС без подъема сегмента БТ (ОКСбпБТ). Назначение медикаментозных препаратов колеблется от 81% до 88% [37]. Основными препятствиями к внедрению клинических руководств в медицинскую практику являются нехватка времени у врачей для их изучения, неосведомленность о выходе обновленных рекомендаций и отсутствие мотивации для изменения привычного лечебного процесса [75]. Наиболее эффективным методом повышения приверженности клиническим руководствам являются системы поддержки принятия решения (СППР) [46]. Разработаны и описаны отечественные и зарубежные СППР, применяемые для определения вероятности ОКС и стратификации риска [1, 29,40, 57], для лечения пациентов с ОКС [2, 28, 93].

Степень разработанности проблемы

Современные СППР имеют ряд недостатков, ограничивающих их распространение [110]. Русскоязычные СППР, основанные на принципе информационной эквивалентности [29] или на автоматизации алгоритмов правил и

решений [1], не позволяют обеспечивать врачей регулярно обновляемыми клиническими рекомендациями. Разработанный в МГУ с использованием клинических руководств комплекс поддержки жизнедеятельности человека «АНГЕЛ» [28] используется только в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Система CPOE-DS (сomputerized physician order entry enabled with decision support) [93] и СППР, разработанная ООО НПП «Волготех» [2], обеспечивают обеспечивает поддержку решения врачей в течение всего периода госпитализации пациентов с ОКС, однако нет данных об интеграции ее с аудитом лечения и с регистром ОКС, что не позволяет аккумулировать и анализировать результаты лечения. Нет данных о применении в СППР результатов фармакогенетического тестирования при ОКС. Учитывая вышесказанное, перспективным представляется разработка комплексного подхода, включающего СППР на основе клинических руководств, а также автоматизированные формы контроля и анализа результатов лечения, для повышения приверженности врачей клиническим руководствам и оптимизации лечения пациентов с ОКС.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения пациентов, госпитализированных с острым коронарным синдромом, за счет повышения приверженности врачей клиническим руководствам благодаря использованию информационных технологий.

Задачи исследования

1. Разработать комплексный подход к повышению приверженности врачей клиническим руководствам по острому коронарному синдрому с помощью информационных технологий, включая систему поддержки принятия решения, автоматизированный аудит и регистр по острому коронарному синдрому.

2. На основе разработанного подхода провести анализ соответствия лечения пациентов, госпитализированных с острым коронарным синдромом, клиническим руководствам.

3. Провести анализ применения и соблюдения клинических рекомендаций по коррекции терапии антиагрегантами у пациентов с нестабильной стенокардией и

инфарктом миокарда в зависимости от результатов фармакогенетического тестирования (выявление полиморфизма CYP2C19).

4. Оценить клиническую эффективность разработанного подхода и его влияние на исходы лечения, частоту развития осложнений, повторные случаи экстренной госпитализации пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда.

Научная новизна результатов исследования

Разработан новый подход к автоматизации клинических руководств по ведению пациентов с острым коронарным синдромом для предоставления врачу научно обоснованных рекомендаций непосредственно в процессе оказания медицинской помощи.

Определен комплекс параметров системы поддержки принятия решения, участвующих не только в принятии решений по ведению пациентов с острым коронарным синдромом, но и в последующем анализе процесса и результатов лечения с помощью индикаторов качества с формированием регистра.

Разработан комплекс информационных технологий, включающий систему поддержки принятия решения, автоматизированный аудит и регистр по острому коронарному синдрому, который, в отличие от существующих в России регистров, позволяет автоматически формировать базу данных в режиме on-line на всех этапах стационарного лечения пациентов, что обеспечивает достоверность и полноту информации.

Описан 5-летний российский опыт практического использования системы поддержки принятия решения по ведению пациентов с острым коронарным синдромом и доказана ее эффективность для улучшения результатов лечения, что позволяет наметить пути дальнейшего расширения клинического применения подобных систем.

Теоретическая и практическая значимость работы

Разработанный комплекс информационных технологий имеет научно-практическое значение, так как представляет универсальный способ автоматизации

и внедрения клинических руководств в реальную практику в виде СППР. Разработанный подход является инструментом обучения и повышения приверженности врачей клиническим руководствам. Описанный подход к повышению приверженности клиническим руководствам успешно применяется в Многопрофильном медицинском центре Банка России, что подтверждено актом внедрения от 02.06.2017 г. Полученный опыт следует рекомендовать для распространения в другие стационары России, имеющие медицинские информационные системы (МИС) при лечении пациентов с ОКС в качестве инструмента, способствующего повышению качества лечения и соблюдению научно-обоснованных рекомендаций, что приведет к снижению числа необоснованных вмешательств или неоправданной задержки лечения, повышению безопасности проводимых чрескожных коронарных вмешательств и улучшению качества лечения.

Основные положения диссертационной работы, касающиеся соответствия лечения пациентов с острым коронарным синдромом клиническим руководствам, причин отклонений от рекомендаций и путей повышения приверженности врачей клиническим руководствам, включены в лекционный материал в раздел «Болезни сердечно-сосудистой системы» Основной профессиональной образовательной программы высшего образования и подготовки кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности «Терапия»; включены в учебный план циклов профессиональной переподготовки и повышения квалификации врачей по направлению «Терапия» кафедры клинической фармакологии и терапии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.

Результаты диссертационной работы включены в практическую работу врачей стационара Многопрофильного медицинского центра Банка России в виде системы поддержки принятия решения «Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST» и «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST», формы анализа тактики лечения пациентов с острым коронарным синдромом с использованием индикаторов качества, регистра по качеству «Острый коронарный синдром» с аналитическими отчетами.

Методология и методы диссертационного исследования

Теоретической базой исследования является исследование причин отклонений в лечении пациентов с ОКС от рекомендованного ведущими кардиологическими сообществами, изучение путей повышения приверженности врачей клиническим руководствам. Результаты литературного поиска послужили предпосылкой дальнейшего изучения вопроса персонализации клинических руководств, особенностей клинического применения СППР, методов оценки результатов лечения пациентов с ОКС.

Методологической базой исследования является использование российских и международных клинических руководств по ведению пациентов с ОКС, применение клинико-лабораторно-инструментальных, фармакогенетических, статистических методов для изучения вопроса соответствия проводимого лечения пациентов с ОКС рекомендациям клинических руководств и оценки результатов лечения.

Предметом исследования является соответствие выбранной тактики ведения пациентов с ОКС в условиях стационара рекомендациям клинических руководств.

Объектом исследования являются 464 пациента, госпитализированных в Многопрофильный медицинский центр Банка России в течение 2012-2016 гг. с ОКС, инфарктом миокарда или нестабильной стенокардией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Установлено, что исходно ведение пациентов с ОКС, в целом, соответствовало клиническим рекомендациям только в половине случаев. Наименьшая приверженность врачей клиническим руководствам наблюдалась при лечении пациентов старше 70 лет, имеющих стенокардию напряжения III-IV ФК до развития ОКС, тяжелую сердечную недостаточность, высокий риск развития неблагоприятных событий по шкалам GRACE и CRUSADE, а также при тяжелой сопутствующей патологии, что обусловлено опасениями врачей по поводу возможных осложнений.

2. Доказана значимая взаимосвязь между несоблюдением рекомендаций по

лечению ОКС и развитием неблагоприятных исходов, подтверждающая необходимость усиления мотивации врачей и разработки подходов к повышению приверженности клиническим руководствам.

3. Определено, что внедрение комплексного подхода к повышению приверженности врачей клиническим руководствам позволяет сократить время от госпитализации до ЧКВ и сроки госпитализации, повысить соблюдение требований безопасности при выполнении ЧКВ и частоту назначения рекомендуемой комбинированной лекарственной терапии. Установлено, что повышение приверженности клиническим руководствам значимо снижает показатели 30-дневной и 6-месячной летальности пациентов с ОКС, достоверно сокращает частоту повторных госпитализаций с острой коронарной патологией в течение первого года.

Личный вклад соискателя

Автору принадлежит ведущая роль в выполнении всех этапов исследования: анализ литературы и степени разработанности проблемы, формулировка цели и задач исследования, разработка дизайна и выбор методов исследования, определение критериев включения и исключения пациентов, разработка СППР, формы аудита и регистра ОКС, проведение аудита ведения пациентов по каждому завершенному случаю, внедрение разработанных инструментов в практику работы многопрофильного стационара, статистическая обработка и анализ результатов, формулирование основных положений и выводов диссертационного исследования, подготовка публикаций по теме диссертации.

Соответствие паспорту специальности Диссертационное исследование, включающее вопросы повышения своевременности и безопасности лечения пациентов с острым коронарным синдромом, соответствует паспорту специальности 14.01.04 - Внутренние болезни. Медицинские науки, и областям исследований: п.4 «Изучение механизмов действия, эффективности и безопасности лекарственных препаратов и немедикаментозных способов воздействия» и п.5 «Совершенствование и оптимизация лечебных мероприятий и профилактики возникновения или

обострения заболеваний внутренних органов».

Степень достоверности и апробация результатов

В процессе выполнения диссертационного исследования были применены стандартные методы, широко распространенные при проведении научных исследований и на практике, что позволило получить результаты с признаками научной новизны, полноты и достоверности. Статистическая обработка полученных данных проведена адекватными методами математической статистики с использованием программ IBM SPSS Statistics 20 и Excel (Microsoft Office 2013).

Достоверность результатов исследования подтверждена актом проверки первичного материала комиссией Многопрофильного медицинского центра Банка России. Проведение диссертационного исследования одобрено на заседании Комитета по этике научных исследований ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России (протокол № 10 от 11.10. 2016 г.).

Основные результаты научной работы представлены в виде научного доклада на XXIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1013 апреля 2017 г.). Автор является лауреатом Конкурса научных работ молодых ученых Съезда молодых терапевтов, проходившего в рамках XXIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 12 апреля 2017). Апробация работы состоялась на расширенном заседании кафедры клинической фармакологии и терапии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, протокол № 7 от 23 июня 2017 г.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Определение и эпидемиология острого коронарного синдрома 1.1.1. Определение острого коронарного синдрома

Острый коронарный синдром (ОКС) - термин, характеризующий внезапное снижение коронарного кровоснабжения и, согласно определению экспертов ВНОК, означающий «любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС)» [26].

Выделяют следующие группы ОКС:

1. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (ОКСпST) -характеризуется изменениями на ЭКГ в виде подъема сегмента ST в точке J в двух смежных отведениях >0,25 мВ у мужчин моложе 40 лет, 0,2 мВ у мужчин старше 40 лет, или >0,15 мВ у женщин в отведениях V2-V3 и/или > 0,1 мВ в других отведениях или впервые возникшей блокады левой ножки пучка Гиса в сочетании с симптомами острой ишемии миокарда. Как правило, ОКСпST отражает острую окклюзию коронарной артерии.

2. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (ОКСбпST) - может включать в себя любое из нижеперечисленных состояний: изменения на ЭКГ в виде депрессии сегмента ST>0,5 мм в двух и более отведениях в сочетании с клиническими проявлениями острой ишемии миокарда, ангинозная боль в покое или ее эквиваленты длительностью >20 минут; повышение уровня сердечного тропонина выше 99-го перцентиля нормального диапазона при отсутствии подъема сегмента ST, впервые возникшая стенокардия П-Ш функционального класса (ФК) по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества, недавнее прогрессирование ранее стабильной стенокардии по крайней мере до III ФК, постинфарктная стенокардия. В зависимости от уровня ишемии миокарда ОКСбпST подразделяют на инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST), сопровождающийся некрозом кардиомиоцитов, и НС, ишемию миокарда без гибели кардиомиоцитов [42, 106, 122].

1.1.2. Эпидемиология

ССЗ остаются одной из главных медико-социальных проблемой во всем мире, занимая лидирующее место по распространенности, причине инвалидности и смертности. По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно от ССЗ умирает 16,7 млн. человек, из них 7,4 млн. - от ишемической болезни сердца (ИБС) [6]. Согласно прогнозам, распространенность ИБС к 2030 году увеличится на 18% по сравнению с 2013 годом [95]. В сравнении со странами Европы и Северной Америки уровень смертности от ИБС в России выше [65]. За 2014 год в России от ИБС умерли 429,3 тыс. человек, из них 63,9 тыс. составила смертность от инфаркта миокарда (ИМ) [10].

Основной причиной смертности в структуре ИБС является ОКС [95]. В России ежегодно регистрируется в среднем 520 тыс. случаев ОКС, из них 36,4% составляет ИМ, и 63,6% НС [15], из них от инфаркта миокарда умирает в среднем 7,7% мужчин и 5,8% женщин [27]. Лечения пациентов с ОКС связано со значительными расходами со стороны государства. В Великобритании на оказание медицинской помощи при ИБС экономические затраты оцениваются в 8,6 млрд.£, из них 3,1 млрд.£ на ОКС [123]; в США затраты только на лечение ИМ составляют 11,5 млрд. $. По прогнозам экспертов Американской ассоциации кардиологов, расходы на лечение ИБС к 2030 году могут увеличиться на 100% по сравнению с 2013 годом [96]. В России в 2009 г. прямые затраты, ассоциированные с ОКС, составили 20,9 млрд. руб. Непрямые затраты (связанные с временной нетрудоспособностью и преждевременной смертностью трудоспособного населения, выплатами по инвалидности) составили 53,5 млрд. руб. [15].

Государственная система здравоохранения России прилагает серьезные систематические усилия по повышению качества медицинской помощи пациентам с ^З. Снижение смертности от болезней системы кровообращения является одной из основных задач Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года, утвержденной указом Президента Российской Федерации №1351 от 9 октября 2007 года, и национального проекта «Здоровье». С 2008 года в 12 пилотных регионах России начата реализация федеральной целевой программы

по совершенствованию организации медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями, подразумевающей оснащение медицинских учреждений новым оборудованием, подготовку и переподготовку медперсонала. В 2010 г.к ним присоединилось еще 14 регионов [14]. В рамках «сосудистой программы» оказание помощи больным с ОКС и инсультом осуществляется в региональных сосудистых центрах и первичных сосудистых отделениях. В печати появились первые работы с оценками результативности этой инициативы. Выявлено повышение доступности медицинских услуг, снижение опережающими темпами смертности от причин, зависящих в большей степени от деятельности системы здравоохранения (ИБС и цереброваскулярные болезни в сравнении с «другими болезнями сердца»), увеличение среднего возраста умерших от этих причин [13, 14, 27].

Таким образом, оказание качественной и своевременной медицинской помощи пациентам с ОКС остается важной социальной задачей.

1.2. Роль доказательной медицины и клинических руководств в лечении острого коронарного синдрома

Ведение пациентов с ОКС от первого контакта с врачом после появления симптомов и до диспансерного наблюдения после выписки из стационара должно представлять единый процесс, основанный на выполнении рекомендованных лечебно-диагностических требований [26].

Тактика ведения пациентов с ОКСпST основана на незамедлительной реперфузионной терапии, предпочтение отдается первичному ЧКВ) [129].

Выбор тактики ведения пациентов с ОКСбпST зависит от результатов оценки риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [106]. Наряду с инвазивной тактикой ведения пациентов с ОКС, важное значение имеет и медикаментозная терапия. Раннее назначение комбинации ацетилсалициловой кислоты (АСК), ингибиторов P2Y12 рецепторов, Р-блокаторов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА), статинов предотвращает повторные эпизоды острой ишемии, снижает количество осложнений и летальность [84]. Стратегия ведения пациентов с ОКС описана в международных и национальных клинических руководствах. Согласно

определению комитета по стандартам разработки достоверных клинических практических руководств (Committee on Standards for Developing Trustworthy Clinical Practice Guidelines), клинические руководства - это документы, включающие в себя рекомендации по оптимизации тактики ведения пациентов, разработанные на основании систематического обзора доказательств и оценке преимуществ и недостатков альтернативных вариантов медицинской помощи [70].

Руководства содержат научно-обоснованные данные, имеющие жизненно важное значение для безопасного и эффективного лечения пациентов с ОКС [124]. По данным исследования регистра CRUSADE, включающего более 39 тыс. пациентов с ОКСбпST, было показано, что при повышении приверженности врачей клиническим руководствам на 10%, внутрибольничная летальность снижается на 39% (ОШ=0,61; 95% ДИ: 0,50-0,75), увеличение назначения антиагрегантной терапии в безопасной дозировке на каждые 10% снижает стационарную летальность на 18% (0Ш=0,82; 95% ДИ: 0,73-0,93) [91]. По данным исследования шведского регистра RIKS-HIA (Register of Information and Knowledge about Swedish Heart Intensive Care Admission) увеличение приверженности клиническим руководствам достоверно снижает летальность пациентов с OK^ST в условиях стационара, а также в течение 30 дней и первого года после выписки [76].

Однако проведенные исследования показали, что не все пациенты с ОКС получают лечение в соответствии с рекомендациями [56]. Было отмечено, что тактика ведения пациентов с OKСбпST в большей степени не соответсвует рекомендованной [117]. Согласно данным европейского регистра по антитромбоцитарной терапии APTOR (Antiplatelet Therapy Observational Registry), при выписке из стационара статины были назначены 89% пациентам с ОКС, в течение года принимали статины 87% пациентов; похожие данные получены по назначению ß-блокаторов (83 и 81%, соответственно). 95% пациентов с ОКС были выписаны на двойной антитромбоцитарной терапии, и только 71% получали ее в течение года [133]. Данные российского «Регистра ОКС» показывают, что первичное ЧКВ было проведено только 22,3% пациентам с OKСпST и 7,6% пациентам с OKСбпST [3]. Согласно данным российского регистра «РЕКОРД-3»,

среди пациентов с OKCnST первичное ЧКВ было проведено у 39% и у 20% среди пациентов с OKC6nST. АСК в стационаре получили 88% пациентов, клопидогрел -71%, тикагрелор - 14%, ингибиторы АПФ/БРА - 81%, Р-адреноблокаторы - 84%, статины - 87% [37].

Y. Hong с соавт. выделили 3 категории препятствий, возникающих на пути широкого внедрения клинических руководств в практическое здравоохранение [75]:

1. Знания:

- неосведомленность о выходе новых или обновленных рекомендациях,

- неумение применять на практике предлагаемые инвазивные методики;

2. Отношение:

- несогласие практикующих врачей с экспертным мнением, изложенным в руководствах,

- негативное отношение к руководствам в целом,

- отсутствие веры в положительное влияние руководств на исходы лечения,

- неспособность практикующих врачей выполнять рекомендации,

- отсутствие мотивации для изменения привычного лечебного процесса;

3. Поведение:

- отказ пациента от предлагаемого лечения,

- наличие противоречий в рекомендациях, разрабатываемых разными сообществами,

- нехватка времени, ресурсов, наличие организационных ограничений.

В США с 2001 г. действует программа повышения приверженности клиническим руководствам GWTG (Get With the Guidelines), предложенная Американской ассоциацией кардиологов [83]. Суть программы заключается в преодолении препятствий, возникающих при внедрении рекомендаций руководств на практике, за счет проведения обучающих семинаров и конференций в больницах, внедрения мультидисциплинарного подхода, разработки веб-систем напоминаний и подсказок, а также СППР [121]. Уже первые результаты

исследования показали снижение 30-дневной смерности от всех причин на 1,9%, а летальность в течение 1 года после выписки на 2,7% в больницах, участвовавших в программе GWTG [132]. Согласно результатам 10-летнего внедрения программы, приверженность руководствам увеличилась до 78,4% по сравнению с 73,3% в больницах, не применявших GWTG (р<0,01). Внедрение программы GWTG способствовало повышению показателей качества оказываемой медицинской помощи пациентам с ИБС по всем основным показателям исследования. Назначение при выписке аспирина, Р-блокаторов, иАПФ пациентам с ИМ, гиполипидемических препаратов при ЛПНП >100 мг/дл было достоверно выше, чем в больницах, не участвовавших в программе [121].

1.3 Значение фармакогенетического тестирования при остром

коронарном синдроме

В стандарт лечения пациентов с ОКС входит назначение АСК и ингибиторов P2Y12-рецепторов в качестве двойной антитромбоцитарной терапии [98, 106]. Рекомендованными ингибиторами P2Y12-рецепторов при ОКС являются тикагрелор, клопидогрел и прасугрел. Однако необходимо отметить, что антиагрегантное действие клопидогрела в организме человека зависит от биотрансформации его неактивной формы в активную под действием фермента, кодируемого геном CYP2C19 [60]. Полиморфизм гена CYP2C19 влияет на способность клопидогрела к биоактивации и обуславливает вариабельность его антиагрегантного действия препарата [8]. Многочисленные исследования показали более высокие темпы развития тромбоза сосудистого стента и инфаркта миокарда при носительстве аллелей CYP2C19*2 и CYP2C19*3, соответствующих ослабленному метаболизму клопидогрела [74, 89]. В российской популяции у пациентов с ИБС частота аллельных вариантов CYP2C19*2 и CYP2C19*3 достигает 30% [17]. Антиагрегантный эффект других ингибиторов P2Y12 (прасугрела и тикагрелора) не зависит от генотипа CYP2C19; их антиагрегантный эффект по сравнению с клопидогрелом более быстрый и предсказуемый, а ингибирование активности тромбоцитов более эффективное [53].

С 2011 года в клинические руководства Европейского общества кардиологов по ОКС включены рекомендации по генотипированию CYP2C19 «для определения предрасположенности к высокому риску развития негативных клинических и исходов» (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности B) [73]. Однако вопрос о рутинном практическом применении фармакогенетического тестирования с целью определения резистентности к клопидогрелу остается спорным. В отечественных клинических руководствах 2015 г. говорится о том, что фармакогенетическое генетическое тестирование «может быть рассмотрено в индивидуальном порядке у пациентов, получающих клопидогрел» [24]. В опубликованных в 2016 г. клинических руководств Американского кардиологического колледжа и Американской кардиологической ассоциации, проведение фармакогенетического тестирования уже не рекомендуется (класс рекомендаций III) т.к. нет доказательств, что его проведение улучшает исход заболевания; рекомендуется предпочтительное назначение тикагрелора [86]. Согласно рекомендациям клинических руководств по ведению пациентов с ОКСбпST назначение тикагрелора предпочтительнее назначения клопидогрела (класс рекомендаций Па, уровень доказательности B) [42]. В клинических руководствах Европейского общества кардиологов по реваскуляризации миокарда пациентам с ОКС в дополнение к АСК рекомендовано назначение прасугрела или тикагрелора, включая тех пациентов, которые ранее принимали клопидогрел (класс рекомендаций I, уровень доказательности B). Назначение клопидогрела рекомендовано только в случаях, когда прасугрел или тикагрелор недоступны или противопоказаны (класс рекомендаций I, уровень доказательности B) [130].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Ахметова Анна Игоревна, 2018 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Адамов, В.Г. Компьютерная система диагностики острого коронарного синдрома/В.Г. Адамов, А.Г. Олейник //Науковi пращ Донецького нащонального техшчного ушверситету. Сер1я «Проблеми моделювання та автоматизацп проектування» -2011. - №9 (179).

2. Атьков, А.В. Система поддержки принятия врачебных решений/ О.Ю. Атьков, Ю.Ю. Кудряшов, А.А. Прохоров, О.В. Касимов //Врач и информ. технологии. -2013. - №6. - С.67-75.

3. Бойцов, С.А. Сравнительный анализ данных Российского и зарубежных регистров острого коронарного синдрома /С.А. Бойцов, П.Я. Довгалевский, В.И. Гриднев и др.// Кардиолог. вестн. -2010. - №5 (1). - С. 82-86.

4. Бойцов С.А. Регистры в кардиологии. Основные правила проведения и реальные возможности /С.А. Бойцов, С.Ю. Марцевич, Н.П. Кутишенко и др. //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2013. - №12 (1). - С.4-9.

5. Бурякина, Т.А. Место обратимых ингибиторов P2Y12 рецепторов при остром коронарном синдроме /Т.А. Бурякина, Д.А. Затейщиков //Кардиология. - 2012. -№52 (4). - С. 74-79.

6. Сердечно-сосудистые заболевания: Информационный бюллетень № 317. Январь 2015 г. /Всемирная организация здравоохранения. URL: http://www.who.int /mediacentre/factsheets/fs317/ru/ (дата обращение 18.05.2017)

7. Гланц, С. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ. - М.: Практика, 1998.459 с.

8. Голухова, Е.З. Современные аспекты антиагрегантной терапии /Е.З. Голухова, М.Н. Рябинина //Креативная кардиология. - 2013. - №1. - С 46-58.

9. Инструкция по применению клопидогрела (торговое название Плавикс). -Государственный реестр лекарственных средств. Режим доступа:

http://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=1b69e35a-d3ba-493f-a237-7af8a4ea0572&t. - (Дата обращения 14.12.2016)

10. Дианов, М.А. Здравоохранение в России: Стат.сб. /М.А. Дианов, С.Ю. Никитина, Л.И. Агеева и др. - М.: Росстат, 2015. - 174 с.

11. Ефремова, О.А. Диагностика ишемической болезни сердца интеллектуальной системой «АРМ-КАРДИОЛОГ» /О.А. Ефремова, Л.А. Камышникова, В.М. Никитин и др. //Курский научно-практич. вестник "Человек и его здоровье". -2014. - №1. - С. 69-74.

12. Журавлев, Ю.В. Распознавание. Математические методы. Программная система. Практическое применение /Ю.В. Журавлев, В.В. Рязанов, О.В. Сенько. - М.: ФАЗИС, 2006. - 176 с.

13. Иванова, А.Е. Оценка результативности мер политики по снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний /А.Е. Иванова, С.Е. Головенкин, А.Ю. Михайлов //Соц. аспекты здоровья населения. - 2014. - №37 (3).

14. Кваша, Е.А. Программы, направленные на снижение смертности приняты. Каковы их результаты? /Е.А. Кваша, Т.Л. Харькова //Демоскоп Weekly. - 2011. - С.463-464.

15. Концевая, А.В. Социально-экономический ущерб от острого коронарного синдрома в России / А.В. Концевая, А.М. Калинина, И.Е. Колтунов и др. //Новости кардиол. -2013. - №4. - С. 10-13.

16. Лямина, Н.П. Кардиопротективный эффект длительных контролируемых физических тренировок у больных ишемической болезнью сердца после эндоваскулярных вмешательств /Н.П. Лямина, А.Н. Носенко, Е.В. Котельникова и др. //Мед. науки. - 2012. - №8. - С. 355-361.

17. Мирзаев, К.Б. Частота полиморфных маркеров CYP2C19*2, CYP2C19*3, CYP2C19*17 среди русской популяции и сравнение распространенности CYP2C19*2 у пациентов с ишемической болезнью сердца, получающих терапию

клопидогрелем, и здоровых добровольцев /К.Б. Мирзаев, Д.А. Сычев, В.Н. Каркищенко и др. //Биомедицина. - 2013. - №1. - С.117-128.

18. Миронова, О.Ю. Инфаркт миокарда типа 4а / О.Ю. Миронова //Тер. Архив.- 2014. - №9.- С.102-107.

19. Наследов, А.Д. SPSS - Компьютерный анализ данных в психологии и социальных науках /А.Д. Наследов - 2-е изд. - СПб.: Питер, 2005. —416 с.

20. Посненкова, О.М. Применение отечественной системы индикаторов для оценки качества медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST: шаг навстречу практике публичных отчётов о качестве /О.М. Посненкова, А.Р. Киселев, Д.В. Дупляков и др. //Кардио-ИТ. - 2014. - №1.

21. Посненкова, О.М. Методология клинических индикаторов качества медицинской помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями /О.М. Посненкова, А.Р. Киселев, Ю.В. Попова и др. //Бюлл. Мед. Интернет-конференций. - 2013. -№ 3.

22. Посненкова, О.М. Выполнение рекомендованных лечебных мероприятий у больных с острым коронарным синдромом в 2014 году: отчёт по данным федерального регистра /О.М. Посненкова, А.С. Коротин, А.Р. Киселев и др. //Кардио-ИТ. -2015.- № 1.

23. Росстат. Здравоохранение в России. 2015: Стат.сб. - М.: Росстат, 2015. - 174 с.

24. Руда, М.Я. Диагностика и лечение больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST электрокардиограммы: Рекомендации Общества специалистов по неотложной кардиологии /М.Я. Руда, О.В. Аверков, Б.Г. Алекян и др. - М., 2015. - 93 с.

25. Руда, М.Я. Диагностика и лечение больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST электрокардиограммы: Рекомендации Общества специалистов по неотложной кардиологии /М.Я. Руда, О.В. Аверков, С.П. Голицын и др.- М., 2014. - 68 с.

26. Руда, М.Я. Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ/ М.Я. Руда, С.П. Голицын, Н.А.

Грацианский и др. //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - №6(8), Прил.1 - С. 415-500.

27. Семенова, В.Г. Потери от болезней системы кровообращения в контексте программы по снижению сердечно-сосудистой смертности в России / В.Г. Семенова, С.Е. Головенкин, Г.Н. Евдокушкина и др. // Здравоохранение Росс. Фед. - 2016. - №60 (1). - С. 4-9.

28. Соколов, М.Э. Методические рекомендации по автоматизированной диагностике состояния пациента на основании объективных функциональных показателей, мониторингу состояния и формированию рекомендаций по медикаментозному лечению с коррекцией по изменению состояния с помощью комплекса поддержания жизнедеятельности человека "АНГЕЛ" в стационарном исполнении. / М.Э. Соколов, И.В. Молчанов, М.В. Петрова, А.П. Баранов и др.- М., 2015.- 59 с.

29. Стронгин, Л.Г. Компьютерная оптимизация дистанционных кардиологических консультаций на догоспитальном этапе /Л.Г. Стронгин, Е.П. Камышева, Е.В. Соловьева и др. - 2002. Режим доступа: http://www.medicum.nnov.ru /пш|/2002/2/34^р - (Дата обращения: 10.12.2015).

30. Шамес, А.Б. Атеросклероз: предупреждение /А.Б. Шамес.- М.: Бином, 2012.- 86 с.

31. Эрлих, А.Д. Независимый регистр острых коронарных синдромов РЕКОРД, Характеристика больных и лечение до выписки из стационара /А.Д. Эрлих, Н.А. Грацианский и др. //Атеротромбоз.- 2009. - №1(2). - С.105-119.

32. Эрлих, А.Д. Изменение частоты использования двойной антиагрегантной терапии у больных с острым коронарным синдромом /А.Д. Эрлих //Клин. фармакология и терапия. - 2012. - №4. - С.14-18.

33. Эрлих, А.Д. Острый коронарный синдром без подъемов БХ в реальной практике российских стационаров. Сравнительные данные регистров "РЕКОРД-2" и "РЕКОРД" /А.Д. Эрлих, Н.А. Грацианский //Кардиология. - 2012. - №10. - С.9-16.

34. Эрлих, А.Д. Первый московский регистр острого коронарного синдрома: характеристика больных, лечение и исходы за время пребывания в стационаре

/А.Д. Эрлих, С.Т. Мацкеплишвили, Н.А. Грацианский и др. //Кардиология. - 2013. - №12. - С.4-13.

35. Эрлих, А.Д. Степень приверженности к выполнению руководств по лечению острого коронарного синдрома в клинической практике российских стационаров и исходы в период госпитализации (данные регистра «РЕКОРД-2») /А.Д. Эрлих, М.С. Харченко, О.Л. Барбаш и др. // Кардиология. - 2013. - №.1. - С.14-22.

36. Эрлих, А.Д. Регистры острых коронарных синдромов — их виды, характеристики и место в клинической практике/А.Д. Эрлих //Вестн. РАМН. - 2012. - №4. - С.30-39.

37. Эрлих, А.Д. Российский регистр острого коронарного синдрома «РЕКОРД-3». Характеристика пациентов и лечение до выписки из стационара/А.Д. Эрлих, Н.А. Грацианский от имени участников регистра РЕКОРД-3 //Кардиология. - 2016. -№4. - С.16-24.

38. ACSQHC. Australian Commission on Safety and Quality in Health Care. Architecture and technical standards for Australian clinical quality registries. - Sydney: ACSQHC, 2010. - 63 p.

39. ACSQHC. Australian Commission on Safety and Quality in Health Care. Indicator Specification: Acute coronary syndromes clinical care standard. - Sydney: ACSQHC, 2015. - Режим доступа: https://www.safetyandquality.gov.au/wp-content/uploads/2015 /12/Indicator-Specification-Acute-Coronary-Syndromes-Clinical-Care-Standard-PDF.pdf - (Дата обращения: 05.11.2016)

40. Adeli, A. A fuzzy expert system for heart disease diagnosis /A. Adeli, M. Neshat //Proc. Int. MultiConference of Engineers and Computer Scientists. - Hong Kong, 2010. -Vol.1.

41. Aliprandi-Costa, B. The Contribution of the Composite of Clinical Process Indicators as a Measure of Hospital Performance in the Management of Acute Coronary Syndromes-insights from the CONCORDANCE Registry /B. Aliprandi-Costa, J. Sockler, L.

Kritharides et al. //Eur. Heart J. Qual. Care Clin. Outcomes. - 2016. - Vol.3, N1. - P.37-46.

42. Amsterdam, E.A. 2014 AHA/ACC Guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: A Report of the American College of Cardiology American Heart Association Task Force on Practice Guidelines/ E.A. Amsterdam, N.K. Wenger, R.G. Brindis et al. //Circulation. - 2014. - Vol.130. - P.e344-e426.

43. Anchala, R. The Role of decision support system (dss) in prevention of cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis/R. Anchala, M.P. Pinto, A. Shroufi et al. // PLoS ONE. - 2012. - Vol.7, N10. - P. e47064.

44. Berner, E.S. Will the wave finally break? A brief view of the adoption of electronic medical records in the United States /E.S. Berner, D.E. Detmer, D. Simborg //J. Am. Med Inform. Assoc. - 2005. - Vol.12, N1. - P. 3-7.

45. Bloom, D.E. The Global economic burden of non-communicable diseases: A report by the World Economic Forum and the Harvard School of Public Health / D.E. Bloom, E.T. Cafiero, E. Jané-Llopis et al. - Geneva: World Economic Forum, 2011. - 48 p.

46. Boxwala, A.A. A multi-layered framework for disseminating knowledge for computer-based decision support/ A.A. Boxwala, B. H. Rocha, S. Maviglia et al. // J. Am. Med. Inform. Assoc. - 2011. - Vol.18. - P.132-139.

47. Boyer, N.M. Trends in clinical, demographic, and biochemical characteristics of patients with acute myocardial infarction from 2003 to 2008: a report from the American Heart Association get with the guidelines coronary artery disease program/ N.M. Boyer, W.K. Laskey, M. Cox et al. // J. Am. Heart Assoc. - 2012. - Vol.1, N4. - P.e001206.

48. Brar, S.S. Impact of platelet reactivity on clinical outcomes after percutaneous coronary intervention. A collaborative meta-analysis of individual participant data / S.S. Brar, J. Berg, R. Marcucci et al. //J. Am. Coll. Cardiol. - 2011. - Vol.58, N19. - P.1945-1953.

49. Brennan, J.M. Enhanced mortality risk prediction with a focus on high-risk percutaneous coronary intervention. Results from 1,208,137 procedures in the NCDR (National

Cardiovascular Data Registry) / J. M. Brennan, J.P. Curtis, D. Dai et al. //JACC: Cardiovascular Interventions. - 2013. - Vol.6, N8. - P.790-799.

50. Breuckmann, F. Guideline-adherence and perspectives in the acute management of unstable angina - Initial results from the German chest pain unit registry /F. Breuckmann, M. Hochadel, H. Darius et al. // J. Cardiol. - 2015. - Vol.66, N2. - P.108-113.

51. Bueno, H. Opportunities for improvement in anti-thrombotic therapy and other strategies for the management of acute coronary syndromes: Insights from EPICOR, an international study of current practice patterns / H. Bueno, P. Sinnaeve, L. Annemans et al. // Eur. Heart J: Acute Cardiovasc. Care. - 2016. - Vol.5, N2 - P. 3-12.

52. Castaneda, C. Clinical decision support systems for improving diagnostic accuracy and achieving precision medicine /C. Castaneda, K. Nalley, C. Mannion et al. //J. Clin. Bioinforma. - 2015. - Vol.5, N4.

53. Cattaneo, M. New P2Y12 inhibitors/ M. Cattaneo //Circulation. - 2010. - Vol.121, N1. -P.171-179.

54. CCS. The Canadian Cardiovascular Society quality indicators e-catalogue: Quality indicators for percutaneous coronary intervention. A CCS consensus document. -Ottawa: CCS, 2015. - 16 p.

55. Chen, S. Effects of Dual-Dose Clopidogrel, Clopidogrel Combined with Tongxinluo Capsule, and Ticagrelor on Patients with Coronary Heart Disease and CYP2C19*2 Gene Mutation After Percutaneous Coronary Interventions (PCI) /S. Chen, Y. Zhang, L. Wang et al. //Med. Sci. Monit.- 2017. - Vol.2. - P. 3824-3830.

56. Chew, D.P. Acute coronary syndrome care across Australia and New Zealand: the SNAPSHOP ACS study /D.F. Chew, J. French, T.G. Briffa et al. //Med. J. Aust. -2013. -Vol.199, N3. - P.185-191.

57. DeBusk, R.F. Technical Feasibility of an Online Decision Support System for Acute Coronary Syndromes / R.F. DeBusk, N.H. Miller, L.Raby// Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. - 2010. - Vol.3. - P. 694-700.

58. Denvir, M.A. Comparing performance between coronary intervention centers requires detailed case-mix adjusted analysis / M.A. Denvir, A.J. Lee, J. Rysdale et al. // J. Publ. Health. -2004. - Vol.26, N2 - P. 177-184.

59. Eichner, J. Challenges and barriers to clinical decision support (CDS) design and implementation experienced in the Agency for Healthcare Research and Quality CDS Demonstrations /J. Eichner, M. Das. - Rockville: AHRQ, 2010. - 29 p.

60. Ellis, K.J. Clopidogrel pharmacogenomics and risk of inadequate platelet inhibition: US FDA recommendations / K.J. Ellis, G.A. Stouffer, H.L. McLeod, C.R. Lee //Pharmacogenomics. - 2009. - Vol.10, N11. - P.1799-1817.

61. Ephzibah, E.P. A Neuro fuzzy expert system for heart disease diagnosis/ E.P. Ephzibah// CSEIJ. - 2012. - Vol.2, N1. - P. 17-23.

62. Flynn, M.R. The Cardiology Audit and Registration Data Standards (CARDS), European data standards for clinical cardiology practice /M.R. Flynn, C. Barrett, F.G. Cosio et al. // Eur. Heart J. - 2005. - Vol.26. - P. 308-313.

63. Fox, K.A.A. Decline in rates of death and heart failure in acute coronary syndromes, 1999-2006 / K.A.A. Fox, P.G. Steg, K.A. Eagle et al. // JAMA. - 2007. - Vol.297, N17. - Р. 1892-1900.

64. Fox, K.A.A. Should patients with acute coronary disease be stratified for management according to their risk? Derivation, external validation and outcomes using the updated GRACE risk score/K.A.A. Fox, G. FitzGerald, E. Puymirat et al. //BMJ. - 2014. -Vol.4, N2. - P.e004425.

65. Gliklich, R.E. AHRQ Registries for evaluating patient outcomes: А user's guide /Ed. by R.E. Gliklich, N.A. Dreyer, M.B. Leavy. - 3rd ed. - Rockville, AHRQ, 2014. - Режим доступа: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK208616. - (Дата обращения: 30.01.2017.)

66. Go, A.S. Heart Disease and Stroke Statistics—2014 Update. A Report from the American Heart Association /A.S. Go, D. Mozaffarian, V.L. Roger et al. //Circulation. -2014. - Vol.129, N3. - Р. 399-410.

67. Goldman, L. Prediction of the need for intensive care in patients who come to the emergency departments with acute chest pain/ L. Goldman, E.F. Cook, P.A. Johnson et al //N. Engl. J. Med. - 1996. - Vol.334. - P.1498-1504.

68. Goud, R. Computerized decision support to improve guideline implementation in cardiac rehabilitation: the CARDSS project: PhD thesis / R. Goud - Amsterdam, 2009.

69. Grabowski, M. An Expert system supporting risk stratification in acute coronary syndromes/ M. Grabowski, K.L. Filipiak, R. Rudowski et al. //Task Quarterly. - 2004. -Vol.8, N2. - P.281-286.

70. Grabowski, M. Project of an expert system supporting risk stratification and therapeutic decision making in acute coronary syndromes / M. Grabowski, K.J. Filipiak, R. Rudowski et al. // Pol. J. Pathol. - 2003. - Vol.54. - P.205-208.

71. Graham, R. Clinical practice guidelines we can trust. Committee on Standards for Developing Trustworthy Clinical Practice Guidelines /Ed. by R. Graham, M. Mancher, D.M. Wolman et al. - Washington: National Academies Press, 2011. - 300 p.

72. Grimshaw, J.M. Effect of clinical guidelines on medical practice: a systematic review of rigorous evaluations/ J.M. Grimshaw, I.T. Russell // Lancet. - 1993. - Vol.342, N8883. -P. 1317-1322.

73. Hamm, C.W. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation /C.W. Hamm, J.-P. Bassand, S. Agewall et al. //Eur. Heart J. - 2011. - Vol.32. - P.2999-3054.

74. Holmes, M.V. CYP2C19 genotype, clopidogrel metabolism, platelet function, and cardiovascular events. A systematic review and meta-analysis /M.V. Holmes, P. Perel, T. Shah et al. //JAMA. - 2011. - Vol.306, N24. - P.2704-2714.

75. Hong, Y. Overview of the American Heart Association "Get with the Guidelines" programs: coronary heart disease, stroke, and heart failure / Y. Hong, K.A. LaBresh //Crit. Pathw. Cardiol. - 2006. - Vol.5, N4. - P.179-86.

76. Jernberg, T. Association between adoption of evidence-based treatment and survival for patients with ST-elevation myocardial infarction / T. Jernberg, P. Johanson, C. Held et al. // JAMA. - 2011. - Vol.305, N16. - P.1677-1684.

77. Jneid, H. 2012 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation /American Heart Association Task Force on Practice Guideline / H. Jneid, J.L. Anderson, R.S. Wright et al. // JACC. - 2012. -Vol.60. - P.645-681.

78. Jones, S.S. Health information technology: an updated systemat-ic review with a focus on meaningful use /S.S. Jones, R.S. Rudin, T. Perry et al. // Ann Intern Med. - 2014. -Vol.160. - P.48-54.

79. Kawamoto, K. Standards for scalable clinical decision support: need, current and emerging standards, gaps, and proposal for progress / K. Kawamoto, G.D. Fiol, D.F. Lobach et al. // Open Med. Inform. J. - 2010. - Vol.4. - P.235-244.

80. Kawamoto, K. Improving clinical practice using clinical decision support systems: a systematic review of trials to identify features critical to success /K. Kawamoto, C.A. Houlihan, E.A. Balas // BMJ. - 2005. - Vol.330. - P.765-768.

81. Khalifa, M. Clinical decision support: strategies for success /M. Khalifa //Procedia Computer Science. - 2014. - Vol.37. - P.422-427.

82. Ko, D.T. Canadian quality indicators for percutaneous coronary interventions/ D.T. Ko, H.C. Wijeysundera, X. Zhu et al. //Can. J. Cardiol. - 2008. - Vol.24, N12. - P.899-903.

83. LaBresh, K.A. Using "get with the guidelines" to improve cardiovascular secondary prevention/ K.A. LaBresh, R. Gliklich, J. Liljestrand et al. // Jt. Comm. J. Qual. Saf. -2003. - Vol.29, N10. - P.539-550.

84. Lahoud, R. Effect of use of combination evidence-based medical therapy after acute coronary syndromes on long-term outcomes /R. Lahoud, M. Howe, S.M. Krishnan et al. //Am. J. Cardiol. - 2012. - Vol.109, N2. - P.159-164.

85. Ledley, L.L. Computers in medical data processing / L.L. Ledley //Oper. Res. - 1960. -Vol.8, N3. - P.229-310.

86. Levine, G.N. 2016 ACC/AHA guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: A report of the American College of Cardiology /American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines /G.N. Levine, E.R. Bates, J.A. Bittl et al. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2016. -Vol.152, N5. - P. 1243-1275.

87. Levine, G.N. ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention /G.N. Levine, E.R. Bates, J.C. Blankenship et al. //JACC. - 2011. - Vol.58, N24. - P.44-122.

88. McLachlan, A. Equity of access to CVD risk management using electronic clinical decision support in the coronary care unit /A. McLachlan, S. Wells, S. Furness, R. Jackson et al. //Eur. J. Cardiovasc. Nurs. - 2010. - Vol.9, N4. - P.233-237.

89. Mega, J.L. Reduced-function CYP2C19 genotype and risk of adverse clinical outcomes among patients treated with clopidogrel predominantly for PCI: a meta-analysis / J.L. Mega, T. Simon, J.P. Collet et al. //JAMA. - 2010. - Vol.304, N16. - P.1821-1830.

90. Mehran, R. Standardized bleed definitions for cardiovascular clinical trials: a consensus report from the Bleeding Academic Research Consortium/ R. Mehran, S.V. Rao, D.B. Bhatt et al. //Circulation. - 2011. - Vol.123. - P.2736-2747.

91. Mehta, R.H. Doing the right things and doing them the right way: The association between hospital guideline adherence, dosing safety, and outcomes among patients with acute coronary syndrome /R.H. Mehta, A.Y. Chen, K.P. Alexander et al. //Circulation. -2015. - Vol.131, N11. - P.980-987.

92. Mehta, S.R. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURCURRENT-OASIS 7): a randomised factorial trial /S.R. Mehta, J.-F. Tanguay, J.W. Eikelboom et al. //Lancet. - 2010. - Vol.376. - P.1233-1243.

93. Milani, R.V. The impact of achieving perfect care in acute coronary syndrome: The role of computer assisted decision support /R.V. Milani, C.J. Lavie, A.C. Dornelles //Am. Heart J. - 2012. - Vol.164. - P.22-34.

94. Moran, A.E. Temporal trends in ischemic heart disease mortality in 21 world regions, 1980 to 2010: the global burden of disease 2010 study /A.E. Moran, M.H. Forouzanfar, G.A. Roth et al. //Circulation. - 2014. - Vol.129. - P.1483-1492.

95. Moussa, I. The NCDR CathPCI Registry: a US national perspective on care and outcomes for percutaneous coronary intervention /I. Moussa, A. Hermann, J.C. Messenger et al. //Heart. - 2013. - Vol.99, N5. - P.297-303.

96. Mozaffarian, D. Heart Disease and Stroke Statistics—2015 Update. A report from the American Heart Association /D. Mozaffarian, E.J. Benjamin, A.S. Go et al. //Circulation. - 2015. - Vol.131, N4. - P.e29-e322.

97. Nallamothu, B.K. ACC/AHA/SCAI/AMA-Convened PCPI/NCQA 2013 Performance Measures for Adults Undergoing Percutaneous Coronary Intervention /B.K. Nallamothu, C.L. Tommaso, H.V. Anderson et al. // JACC. - 2014. - Vol.63, N7. - P.722-745.

98. O'Gara, P.T. 2013 ACCF/AHA Guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation /American Heart Association Task Force on Practice Guidelines /P.T. O'Gara, F.G. Kushner, D.D. Ascheim et al. //JACC. - 2013. - Vol.61, N4. - P.485-510.

99. Omaish, M. Ontology-based computerization of acute coronary syndrome clinical guideline for decision support in the emergency department/ M. Omaish, S. Abidi, S.S. Abidi// Stud Health Technol Inform. - 2012. - №180. - P. 437-441.

100. Osheroff, J.A. Improving outcomes with clinical decision support: an implementer's guide /J.A. Osheroff, E.A. Pifer, J.M. Teich et al. - Boca Raton: Productivity Press, 2005.

101. Patel, M.R. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC/HFSA/SCCT 2012 appropriate use criteria for coronary revascularization focused update /M.R. Patel, G.J. Dehmer, J.W. Hirshfeld et al. //JACC. - 2012. - Vol.59, N9. - P.857-881.

102. Peterson, E.D. The NCDR ACTION RegistryeGWTG: transforming contemporary acute myocardial infarction clinical care /E.D. Peterson, M.T. Roe, A. Chen et al. // Heart. -2010. - Vol.96, N22. - P.1798-1802.

103. Quraishi, A.R. Quality of care for percutaneous coronary intervention: development of Canadian Cardiovascular Society Quality Indicators/ A.R. Quraishi, L.J. Lambert, M. Madan et al//Can J Cardiol. - 2016. - Vol.32, N12. - P. 1570-1573.

104. Rao, S.V. An updated bleeding model to predict the risk of post-procedure bleeding among patients undergoing percutaneous coronary intervention: A report using an expanded bleeding definition from the National Cardiovascular Data Registry CathPCI Registry/ S.V. Rao, L.A. McCoy, J.A. Spertus et al. // J Am Coll Cardiol Intv. - 2013. -Vol.6, N9. - P.897-904.

105. Riggio, J.M. Effectiveness of a clinical-decision-support system in improving compliance with cardiac-care quality measures and supporting resident training /J.M. Riggio, R. Sorokin, E.D. Moxey et al. // Acad Med. - 2009. - Vol.84, N12. - P.1719-1726.

106. Roffi, M. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC)/ M. Roffi, C. Patrono, J.-P. Collet et al. //G Ital Cardiol (Rome). - 2016. - Vol.17, N10. - P. 831-872.

107. Roukema, J. Randomized trial of a clinical decision support system: Impact on the management of children with fever without apparent source /J. Roukema, E.W. Steyerberg, J. Lei et al. //J. Am. Med. Inform. Assoc. - 2008. - Vol.15, N1. - P. 107-113.

108. Sackett, D.L. Evidence based medicine: What it is and what it isn't/ D.L. Sackett, W.M. Rosenberg, J.A. Gray et al. // BMJ. - 1996. - Vol.312. - P. 71-72.

109. Sadegh-Zadeh, K. Clinical decision support systems //Handbook of analytic philosophy of medicine /K. Sadegh-Zadeh. - Dordrecht: Springer Netherlands, 2015. - P.705-722.

110. Santos M. Clinical decision support system (CDSS) - effects on care quality /M. Santos, H. Tygesen, E. Eriksson et al. //Int J Health Care Qual Assur. - 2014. - Vol.27, N8. -P.707-718.

111. SCAI-QIT. PCI risk assessment tools. Режим доступа: http: //www.scai.org/PCIRiskAssessmentTools/default.aspx - (дата обращения 10.11.2016)

112. Schiff, G.D. Diagnostic error in medicine: analysis of 583 physician-reported errors/G.D. Schiff, O. Hasan, S. Kim et al/ //Arch Intern Med. - 2009. - Vol.169, N20. -P.1881-1887.

113. Scott, S.A. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium guidelines for CYP2C19 genotype and clopidogrel therapy: 2013 update /S.A. Scott, K. Sangkuhl, C.M. Stein et al. //Clin. Pharmacol. Ther. - 2013. - Vol.94, N3. - P. 317-323.

114. Shea, S.A. Meta-analysis of 16 Randomized Controlled Trials to Evaluate Computer-based Clinical Reminder Systems for Preventative Care in the Ambulatory Setting/S. Shea, W. DuMouchel, L. Bahamonde et al. // JAMIA. - 1996. - Vol.3, N6. - P.399-409.

115. Sim I. Clinical decision support systems for the practice of evidence-based medicine/I. Sim, P. Gorman, R.A. Greenes et al. //J Am Med Inform Assoc. - 2001. - Vol.8, N6. -P.527-534.

116. Sittig, D. Grand challenges in clinical decision support/D. Sittig, A. Wright, J.A. Osheroff et al. // J Biomed Inform. - 2008. - Vol.41, N2. -P.387-392.

117. Somma, K.A. Guideline adherence after ST-segment elevation versus non-ST-segment elevation myocardial infarction /K. A. Somma, D.L. Bhatt, G.C. Fonarow et al. // Circ Cardiovasc Qual Outcomes. - 2012. - Vol.5, N5. -Р.654-661.

118. Spertus, J.A. ACC/AHA methodology for the selection and creation of performance measures for quantifying the quality of cardiovascular care /J.A. Spertus,K.A. Eagle, H.M. Krumholz et al. //J Am Coll Cardiol.- 2005. - Vol.45, N7. - P.1147-1456.

119. Steg, P.G. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation/P.G. Steg, S.K. James, D. Atar et al. //Eur Heart J.

- 2012. - Vol.33. -P.2569-2619.

120. Steg, P.G. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with ST-elevation acute coronary syndromes intended for reperfusion with primary percutaneous coronary intervention. A platelet inhibition and patient outcomes (PLATO) trial subgroup analysis /P.G. Steg, S. James, R.A. Harrington et al. //Circulation.- 2010. - Vol.122, N21. - P.2131-2141.

121. Tam, L.M. Achievement of guideline-concordant care and in-hospital outcomes in patients with coronary artery disease in teaching and nonteaching hospitals results from the Get With The Guidelines-Coronary Artery Disease Program /L.M. Tam, G.C. Fonarow, D.L. Bhatt et al. //Circ Cardiovasc Qual Outcomes. - 2013. - Vol.6. - P.58-65.

122. Thygesen, K. Third universal definition ofmyocardial infarction/K. Thygesen, J.S. Alpert, A.S. Jaffe et al. // Eur Heart J. - 2012. - Vol.33. - P.2551-2567.

123. Townsend, N. Coronary heart disease statistics. A compendium of health statistics: 2012 ed. /N. Townsend, K. Wickramasinghe, P. Bhatnagar et al. - London, 2012.

124. Tra J. Monitoring guideline adherence in the management of acute coronary syndrome in hospitals: design of a multicentre study/J. Tra, J. Engel, I. Wulp et al.// Neth Heart J. -2014. - №22. - P. 346-353.

125. Trenk, D. High on-treatment platelet reactivity and P2Y12 antagonists in clinical trials /D. Trenk, S.D. Kristensen, W. Hochholzer et al. //J Thromb Haemost. - 2013. - Vol.109, N5.

- P.834-45.

126. Tsai, T.T. Contemporary incidence, predictors, and outcomes of acute kidney injury in patients undergoing percutaneous coronary interventionsinsights from the NCDR Cath-PCI Registry /T.T. Tsai, U.D. Patel, T.I. Chang et al. //J Am Coll Cardiol Intv. - 2014. -Vol.7, N1. - P.1-9.

127. Vedanthan, R. Global perspective on acute coronary syndrome: a burden on the young and poor /R. Vedanthan, S. Seligman, V. Fuster// Circ Res. - 2014. - Vol. 114. - P. 19591975.

128. Wasfy, J.H. A prediction model to identify patients at high risk for 30-day readmission after percutaneous coronary intervention/J.H. Wasfy, K. Rosenfield, K. Zelevinsky et al.// Circulation: Cardiovasc. Qual. Outcomes. - 2013. - Vol.6. - P.429-435.

129. Widimsky, P. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries /P. Widimsky, W. Wijns, J. Fajadet et al. // Eur Heart J. - 2010. - Vol.31, N8. - P.943-957.

130. Windecker, S. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization/S. Windecker, P. Kolh, F. Alfonso et al. //Eur Heart J. - 2014. - Vol.35. - P.2541-2619.

131. Wyndham, F.G. Cardiovascular information system (CVIS) /F.G. Wyndham, R.G. Adcock//Patents US6604115 B1. - Aug 5, 2003.

132. Xian, Y. Are quality improvements associated with the get with the guidelines-coronary artery disease (GWTG-CAD) program sustained over time? A longitudinal comparison of GWTG-CAD hospitals vs. non-GWTG-CAD hospitals/Y. Xian, W. Pan, E. Peterson et al. //AHJ. - 2010. - Vol.159. - P.207-214.

133. Zeymer, U. Differences in the use of guideline-recommended therapies among 14 European countries in patients with acute coronary syndromes undergoing PCI/U. Zeymer, S. James, G. Berkenboom et al. //Eur J Prev Cardiol. - 2013. - Vol.20, N2. -P.218-228.

134. Zheng, K. Clinical decision-support systems /K. Zheng //Encyclopedia of library and information sciences. - 3rd ed. - Taylor & Francis, 2010.

135. Zhuravlev, Yu.I. Methods for discrete analysis of medical data on the basis of recognition theory and some of their applications /Yu.I. Zhuravlev, A.P. Vinogradov, A.A. Dokukin et al. //Pattern Recognition and Image Analysis (Advances in mathematical theory and applications). - 2016. - Vol.26, N3. - P.643-664.

Список таблиц

Порядковый номер, наименование Номер страницы

Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов с ОКСпST при поступлении 39

Таблица 2. Сравнительная характеристика пациентов с ОКСбпST 40

Таблица 3. Определение уровня тропонина после коронарного вмешательства 62

Таблица 4. Назначение медикаментозной терапии пациентам с ОКС в стационаре 63

Таблица 5. Назначение медикаментозной терапии пациентам с ОКС при выписке 64

Таблица 6. Процессные ИК, по которым оценивалась приверженность клиническим руководствам 66

Таблица 7. Сумма баллов выполнения индикаторов качества, соответствующая квартилю распределения 68

Таблица 8. Сравнительная характеристика пациентов с ОКС в зависимости от выполнения клинических рекомендаций 70

Таблица 9. Соответствие распределения частот генотипов по СУР2С19*2 закону Харди-Вайнберга 72

Таблица 10. Сравнение распределения частот генотипов по СУР2С19*2 среди пациентов с ОКС и здоровых добровольцев 72

Таблица 11. Назначение ингибиторов Р2У12 рецепторов пациентам с ОКС в стационаре в зависимости от результатов генетического анализа по С^2С19*2 73

Таблица 12. Назначение ингибиторов Р2Y12 рецепторов пациентам 75

с ОКС при выписке у пациентов в зависимости от генотипа по

СУР2С19*2

Таблица 13. Структура летальности пациентов с ОКС 79

Таблица 14. Причины летального исхода у пациентов с ОКСпSТ и 80

ОКСбпST

Таблица15. Структура летальности в зависимости от степени приверженности клиническим руководствам 81

Таблица16. Сравнение доли стационарной летальности в 82

зависимости от выполнения клинических рекомендаций

Таблица 17. Переменные, включенные в уравнение логистической 83

регрессии

Таблица 18. Суммарная частота развития неблагоприятных исходов 85

Таблица 19. Структура сосудистых осложнений, связанных с 86

коронарным вмешательством

Таблица 20. Структура сосудистых осложнений, не связанных с 86

коронарным вмешательством

Таблица 21. Поправка для результатов чрескожных коронарных 89

вмешательств в МЦ (по моделям риска СаШРС!)

Список рисунков

Порядковый номер, наименование Номер страницы

Рисунок. 1. Этапы исследования 35

Рисунок 2. Дизайн исследования 38

Рисунок 3. Схема автоматизированной персонализации клинических руководств. 46

Рисунок 4. Представление клинических руководств в виде ключевых показателей 48

Рисунок 5. Пример заполняемой формы в СПЛР и формирование рекомендаций в системе 50

Рисунок 6. Пример протокола кардиохирургического совета, содержащего сформированные в СШ1Р рекомендации 51

Рисунок 7. Схема комплексного подхода к повышению приверженности врачей клиническим руководствам при лечении пациентов с ОКС 54

Рисунок 8. Время от госпитализации до коронарного вмешательства пациентам с ОКСпST 56

Рисунок 9. Время от госпитализации до коронарного вмешательства пациентам с ОКСбпST 58

Рисунок 10. Причины консервативной тактики ведения пациентов с ОКС 59

Рисунок 11. Выбор сосудистого доступа 59

Рисунок 12. Установка стентов с лекарственным покрытием в зависимости от риска кровотечения 61

Рисунок 13. Назначение комбинации двойной антитромбоцитарной 65

терапии+ Р-адреноблокатора +иАПФ/БРА +статина

Рисунок 14. Распределение пациентов с ОКСпБТ по сумме баллов 67

Рисунок 15. Распределение пациентов с ОКСбпБТ по сумме баллов 67

Рисунок 16. Распределение пациентов с ОКСпБТ по квартилям в динамике по годам 69

Рисунок 17. Распределение пациентов с ОКСбпБТ по квартилям в динамике по годам 69

Рисунок 18. Назначения ингибиторов Р2У12 рецепторов в стационаре пациентам с генотипами ОЛ и АА 74

Рисунок 19. Формирование рекомендаций в СШ1Р 77

Рисунок 20. Динамика продолжительности госпитализации пациентов с ОКС 78

Рисунок 21. Доля повторных госпитализаций с ОКС в течение года после выписки 78

Рисунок 22. Распределение повторных госпитализаций с ОКС в зависимости от выполнения клинических рекомендаций в первую госпитализацию 79

Рисунок 23. Взаимосвязь летальности пациентов с ОКСпБТ с соблюдением рекомендаций по их лечению 80

Рисунок 24. Взаимосвязь летальности пациентов с ОКСбпБТ с соблюдением рекомендаций по их лечению 81

Рисунок 25. Развитие неблагоприятных исходов в стационаре у пациентов с ОКС по данным разных регистров 87

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1. Информированное добровольное согласие пациента на сохранение, использование ДНК и результатов генетического исследования

Фамилия_Имя_Отчество_

Дата рождения «_»_19 г. Другие сведения_

- Мне, согласно моей воле, даны полные и всесторонние разъяснения о цели и характере генетических исследований, об обеспечении конфиденциальности.

- Конфиденциальность результатов генетических исследований обеспечивается положением о врачебной тайне и охране здоровья граждан согласно закона «Об основах здравоохранения в РФ» №323-фз от 21.11.2011.

- Я согласен (согласна), чтобы образец моей ДНК, полученный в процессе генетических исследований, хранился в Многопрофильном Медицинском центре Банка России (далее ММЦ) в закодированной форме (без упоминания фамилии, имени, отчества и даты рождения) и использован в дальнейшем в интересах моего здоровья.

- Я доверяю ММЦ конфиденциальное (в закодированной форме) сохранение моей ДНК и результатов генетических исследований, полученных в настоящее время и которые будут получены в дальнейшем.

- Я согласен (согласна) на сохранение результатов генетических исследований на бумажном и электронных носителях, на их передачу исследователям, привлеченным в дальнейшем для научного анализа с учётом сохранения врачебной тайны.

- До моего сведения доведено, что я могу в любое время отказаться от участия в генетических исследованиях. В случае моего отказа от участия в исследованиях я согласен (согласна) на использование ДНК и результатов генетических исследований, полученных до этого момента, без упоминания моих персональных данных.

- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на хранение образца ДНК и результатов генетического исследования.

- Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию, полученную при генетическом исследовании моей ДНК моим родственникам, законным представителям, гражданам:

20

« »

Расписался в моём присутствии Должность_

года Подпись пациента(или законного представителя) _Фамилия И.О._ подпись_

Приложение 2. Направление в отделение лабораторных методов исследований для определения резистентности к клопидогрелу

Дата заявки « » 201 г. № бланка

Кем направлен:

□ поликлиника □ диагностический центр □ стационар □ поликлиника □ прочее

Информация о пациенте

№ и/б или а/к Отделение

Ф.И.О. Пол: М / Ж

Дата рождения: « » г

Показания к исследованию: прогнозирование развития резистентности к клопидогрелу у пациентов которым планируется или уже проведено стентирование коронарных сосудов в следующих ситуациях:

П Вмешательства на незащищенном стволе левой коронарной артерии П Бифуркационный стеноз ствола левой коронарной артерии П Острый коронарный синдром П Сахарный диабет П Хроническая почечная недостаточность

П Повторные стентирования коронарных артерий П Другое

П Тромбоз стента в анамнезе

Информация о враче:

Ф.И.О. врача С пециальность

Подпись

Взятие биоматериала:

Забор крови проводить из вены натощак в два шприца сиреневого цвета (ЕБТА -К 2,7 т1). Хранить пробы при температуре 4С не более 24 часов. Пробы передавать на холоде (3 этаж КЛЦ, №302 телефон 25043

Дата « » 201 г. Время: час. мин.

Ф.И.О. медсестры Подпись

Приложение 3. Заполняемая форма в СППР при ОКС с подъемом сегмента ST.

Инфаркт миокарда в анамнезе ЧКВ в анамнезе (указать дату последнего)_

АКШ (указать дату последнего) Аллергоанамнез_

ФАКТОРЫ РИСКА

Сахарный диабет

Артериальная гипертензия

Дислипидемия (в т.ч. леченная)

Семейный анамнез (ИБС у родственников мужчин < 55 лет, женщин < 65 лет)

Курение (или с момента отказа от курения прошло менее 1 года)

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Класс по NYHA хронической сердечной недостаточности

Инсульт/ТИА в анамнезе

Клапанные пороки сердца

Заболевание периферических артерий_

Хроническая недостаточность

почечная

Программный диализ в настоящее время

Дата и время проведения тромболизиса

Острая почечная недостаточность

Результат тромболитической терапии

Хроническая обструктивная болезнь легких

Противопоказания к тромболизису (абсолютные/ относительные)

Лихорадка неизвеизвестной этиологии или острое инфекционное заболевание

Риск по шкале TIMI (STEMI) (калькулятор)

Риск кровотечения по шкале CRUSADE (калькулятор) Расчет объема контраста (калькулятор)

ПОКАЗАНИЯ, ИЗЛОЖЕННЫЕ В

КЛИНИЧЕСКИХ

РУКОВОДСТВАХ

РЕШЕНИЕ ВОПРОСА О ПОВТОРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА_

Результаты коронарной ангиографии

Дата ухудшения самочувствия

Заключение по результатам неинвазивного тестирования

Время от начала симптомов до госпитализации

КРИТЕРИИ ВЫБОРА ТИПА СТЕНТА

Диаметр артерии

Длина пораженного участка

Характеристика клинического состояния: Кардиогенный шок ИЛИ тяжелая НК/

Наличие сахарного диабета

Рестеноз стентированного сегмента

Бифуркационный стеноз

Продолжающаяся боль/дискомфорт в груди/ спонтанная ишемия миокарда после первичного ЧКВ/ Рецидив ишемии (по данным клинической картины, ЭКГ)/ Отсутствие

Множественное поражение

Отсутствие анамнестических данных, особенно в экстренных тяжелых ситуациях

Риск прерывания двойной антитромбоцитарной терапии терапии, включая пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями, и полифармакотерапией из-за низкой приверженности к лечению

признаков ишемии, сердечной недостаточности, гемодинамической или электрической нестабильности Вероятность хирургического вмешательства, требующего прерывания двойной антитромбоцитарной терапии

Повышенный риск кровотечений

Абсолютные показания к длительной антикоагуляционной терапии

Приложение 4. Заполняемая форма в СППР при ОКС без подъема сегмента ST.

ПОКАЗАНИЯ, ИЗЛОЖЕННЫЕ В КЛИНИЧЕСКИХ РУКОВОДСТВАХ

Дата ухудшения самочувствия

Время от начала симптомов до госпитализации

Характеристика клинического состояния: Кардиогенный шок/ Признаки

гемодинамической нестабильности ИЛИ жизнеугрожающие желудочковые

аритмии/ Рецидивирующая стенокардия на фоне интенсивного лечения,

сопровождающиеся депрессией сегмента ST > 2 мм или глубокими отрицательными з.Т на ЭКГ/ Увеличение уровня тропонинов И/ИЛИ динамика сегмента ST или з.Т/ Отсутствие признаков ишемии, сердечной недостаточности,

гемодинамической или электрической нестабильности

Риск по шкале GRACE (калькулятор)

Инфаркт миокарда в анамнезе

Риск по шкале TIMI (NSTEMI) (калькулят)

Чрескожные коронарные вмешательства в анамнезе (указать дату последнего)_

Риск кровотечения по шкале CRUSADE ) (калькулятор)_

АКШ (указать дату последнего)

Расчет объема контраста (калькулятор)

Аллергоанамнез

РЕШЕНИЕ ВОПРОСА О ПОВТОРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

ФАКТОРЫ РИСКА

Результаты коронарной ангиографии

Сахарный диабет

Артериальная гипертензия

Заключение по результатам неинвазивного тестирования

Дислипидемия (в т.ч. леченная)

КРИТЕРИИ ВЫБОРА ТИПА СТЕНТА

Семейный анамнез (ИБС у родственников мужчин < 55 лет, женщин < 65 лет)

Диаметр артерии

Длина пораженного участка

Курение (или с момента отказа от курения прошло менее 1 года)

Наличие сахарного диабета

Рестеноз стентированного сегмента

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Бифуркационный стеноз

Класс по NYHA хронической сердечной недостаточности

Множественное поражение

Инсульт/ТИА в анамнезе

Клапанные пороки сердца

Отсутствие анамнестических данных, особенно в экстренных тяжелых ситуациях

Заболевание периферических артерий

Хроническая почечная недостаточность

Программный диализ в настоящее время

Острая почечная недостаточность

Риск прерывания двойной антитромбоцитарной терапии терапии: множественные сопутствующими заболеваниями/ полифармакотерапия/ низкая приверженность к лечению

Хроническая обструктивная болезнь легких

Вероятность хирургического вмешательства, требующего прерывания двойной антитромбоцитарной терапии

Лихорадка неизвеизвестной этиологии или острое инфекционное заболевание

Повышенный риск кровотечений

Абсолютные показания к длительной антикоагуляционной терапии_

Приложение 5. Клинические индикаторы качества медицинской помощи у пациентов с острым коронарным синдромом

Название индикатора Определение

1. Первичное ЧКВ Доля пациентов с ОКСбпБТ, которым проводилось первичное ЧКВ Числитель - пациенты с ОКСбпБТ, которым выполнено первичное ЧКВ Знаменатель - все пациенты с диагнозом ОКСбпБТ. Критерии исключения: 1. Документально зафиксированные противопоказания к проведению ЧКВ (высокий риск кровотечения,высокий риск интраоперационных осложнений, противопоказания к введению контраста) 2. Отсутствие показаний к проведению ЧКВ 3. Поздняя госпитализация (перевод из другого лечебного учреждения)-более, чем через 24 часа от начала симптомов 4. Отказ пациента.

2. Первичная реперфузия Доля пациентов с ОКСпST, которым проводилась первичная реперфузия Числитель - пациенты с ОКСпST, у которых выполнено первичное ЧКВ или тромболизис в течение 12 ч от появления симптомов Знаменатель - все пациенты с диагнозом ОКСпST, у которых с момента начала болевого синдрома прошло <12ч Критерии исключения: 1. Противопоказания к проведению тромболизиса или ЧКВ, документально зафиксированные. 2. Отсутствие показаний к проведению ЧКВ 3. Отказ пациента.

3. ЧКВ в течение 90 минут Доля пациентов с ОКСпST, которым выполнено ЧКВ в течение 90 минут Числитель - пациенты с ОКСпST, которым ЧКВ выполнено в течение 90 минут с момента поступления в стационар Знаменатель - все пациенты с диагнозом ОКСпSТ, у которых выполнено первичное ЧКВ. Критерии исключения: 1. Документально зафиксированные противопоказания к проведению ЧКВ 2. Отсутствие данных о дате и времени начала ЧКВ. 3. Ошибочные данные о дате/времени поступления. 4. Ошибочные данные о дате/времени начала ЧКВ. 5. С начала симптомов ОКС прошло более 12 часов 6. Отказ пациента

4. Среднее время выполнения первичного ЧКВ пациентам с ОКСпБТ Среднее время выполнения первичного ЧКВ в первые 24ч после поступления у пациентов с ОКСпST Критерии исключения: 1. Отсутствие данных о дате и времени начала ЧКВ. 2. Ошибочные данные о дате/времени поступления или ЧКВ. 3. Проведенный ранее тромболизис 4. С начала симптомов ОКС прошло более 12 часов 5. Документально зафиксированная причина задержки ЧКВ (н-р, предшествующий отказ пациента от ЧКВ)

5. Тромболизис Доля пациентов с OKCnST, которым проводилась тромболитическая терапия Числитель - пациенты с OKCnST, у которых выполнен тромболизис при отсутствии возможности выполнить ЧКВ в течение 90 минут Знаменатель - все пациенты с диагнозом OK&ST, у кого с момента начала болевого синдрома прошло <12ч Критерии исключения: 1. Противопоказания к проведению тромболизиса, документально зафиксированные. 2. Выполнено первичное ЧКВ 3. С начала симптомов ОКС прошло более 12 часов 4. Прочие причины, документально зафиксированные в истории болезни, по которым не выполнена тромболитическая терапия

6. Тромболизис в течение 30 минут Доля пациентов с OK&ST, получивших тромболизис в течение 30 минут Числитель - пациенты с OK&ST, у которых тромболизис начат в течение 12ч от начала симптомов и в течение 30 минут с момента поступления в стационар Знаменатель - все пациенты с диагнозом OK^ST, у которых с момента начала болевого синдрома прошло <12ч и у кого выполнен тромболизис. Критерии исключения: 1. Противопоказания к проведению тромболизиса, документально зафиксированные 2. Отсутствие данных о дате и времени начала тромболизиса. 2. Отсутствие данных о дате и времени прибытия бригады скорой медицинской помощи при догоспитальном тромболизисе.

7. Оценка риска и соблюдение алгоритма лечения для пациентов с ОКСбпБТ Доля пациентов с OKCбпST, которым проводилась оценка риска пошкалам: GRACEACSRiskCalculator, TIMIRiskScoreforUA/NSTEMI, CRUSADE и соблюдался алгоритмлечения Числитель - пациенты с OKCбпST, у которых документально зафиксирована оценка риска и соблюдение алгоритма лечения согласно рекомендациям клинических руководств Знаменатель - все пациенты с OKCбпST

8. Назначение ацетилсалициловой кислоты в стационаре Доля пациентов с ОКС, получивших АСК в стационаре Числитель - пациенты с ОКС, которым назначался АСК в стационаре. Знаменатель - все пациенты с диагнозом ОКС. Критерии исключения: 1. Абсолютные противопоказания к приему аспирина (аллергическая реакция на АСК, бронхиальная астма, индуцированная приемом салицилатов и НПВС, эрозивно-язвенное поражение ЖКТ в стадии обострения, желудочно-кишечное кровотечение, геморрагический диатез), документально зафиксированные. 2. Прочие причины, документально зафиксированные в истории болезни, по которым не назначен аспирин

9. Назначение ингибиторов P2Y12 рецепторов в стационаре Доля пациентов с ОКС, получивших ингибиторы P2Y12рецепторов в стационаре Числитель - пациенты с ОКС, которым назначался ингибитор P2Y12(клопидогрел или тикагрелор) в стационаре.

Знаменатель - все пациенты с диагнозом ОКС, не имеющие противопоказаний к клопидогрелу или тикагрелору. Критерии исключения: 1.Противопоказания к назначению ингибиторы P2Y12рецепторов: заболевания печени средней или тяжелой степени тяжести, гемоглобин <10 г/дл, тромбоцитопения <100000 кл/мм3, предстоящее в течение 1 мес хирургическое вмешательство, ТЛТ,планируемая в течение 24ч или предшествующая в течение 14дн., отказ пациента от гемотрансфузий, активное кровотечение. 2 Причины прочие, документально зафиксированные в истории болезни, по которым не назначен клопидогрел

10. НазначениеР-блокаторов в стационаре Доля пациентов с ОКС, получивших Р-блокаторы в стационаре Числитель - пациенты с ОКС, которым назначались Р-блокаторы во время пребывания в стационаре Знаменатель - все пациенты с диагнозом ОКС, не имеющие противопоказаний к Р-блокаторам. Критерии исключения: 1. Абсолютные противопоказания: тяжелая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, острая сердечная недостаточность, коллапс, отек легких, кардиогенный шок и повышенный риск его возникновения, интервал PR более 0,24с, АВ-блокада II и III степени, СССУ, выраженная брадикардия, тяжелые формы бронхиальной астмы и ХОБЛ. 2. Прочие причины, документально зафиксированные в истории болезни, по которым не назначены Р-блокаторы.

11. Назначение статинов в стационаре Доля пациентов с ОКС, получивших статины в стационаре Числитель - пациенты с ОКС, которым назначались статины во время пребывания в стационаре Знаменатель - все пациенты с диагнозом ОКС Критерии исключения: 1. Абсолютные противопоказания к приему статинов и других гиполипидемических препаратов, документально зафиксированные. 2. Причины, документально зафиксированные в истории болезни, по которым не назначены статины.

12. Назначение ингибиторов АПФ/БРА в стационаре Доля пациентов с ОКС, получивших ингибиторы АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина в стационаре Числитель - пациенты с ОКСпST, которым назначались иАПФ/БРА во время пребывания в стационаре Знаменатель - все пациенты с диагнозом ОКСпSТ Критерии исключения: 1. Абсолютные противопоказания: стеноз обеих почечных артерий, стеноз почечной артерии единственной почки, гиперкалемия (боле 5,5 ммоль/л), почечная недостаточность (уровень креатинина более 300 мкмоль/л), ангионевратический отек на иАПФ в анамнезе, беременные 2. Прочие причины, документально зафиксированные в истории болезни, по которым не назначены иАПФ/БРА

13. Определение тропониновТ или I при госпитализации Числитель - пациенты, которым определялся уровень тропонинов при госпитализации Знаменатель- все пациенты с диагнозом ОКС

14. Определение биомаркеров после ЧКВ Числитель - пациенты, которым определялся уровень КФК-МВ или тропонина после ЧКВ Знаменатель- все пациенты, которым выполнено ЧКВ

15. Программа вторичной профилактики Числитель - пациенты с диагнозом при выписке ИМ или НС, которым в письменном виде рекомендована индивидуальная программа вторичной профилактики, включающая борьбу с факторами риска, программу расширения двигательной активности, прием лекарственных препаратов (ДААТ, Р-блокаторы, иАПФ/БРА, статины). Знаменатель - все пациенты, выписанные с диагнозом ИМ или НС Критерии исключения: 1. Пациенты, выписанные на паллиативное лечение 2. Документально зафиксированные противопоказания к назначению перечисленных выше лекарственных препаратов

Примечание: АСК - ацетилсалициловая кислота; БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина; ДААТ - двойная антитромбоцитарная терапия; ЖКТ -желудочно-кишечный тракт; иАПФ -ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента; ИМ- инфаркт миокарда; НПВС - нестероидные противовоспалительные препараты; НС - нестабильная стенокардия; ОКС - острый коронарный синдром; ОКСпST - острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST; СССУ- синдром слабости синусового узла; ХОБЛ- хроническая обструктивная болезнь легких; ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство.

Приложение 6. Исходная система признаков модели системы РАСПОЗАВАНИЕ

a1 Возраст

a2 Индекс массы тела

a3 Курение

a4 Сахарный диабет

a5 Артериальная гипертензия

a6 Дислипидемия

a7 Отягощенный семейный анамнез

a8 Инфаркт миокарда в анамнезе

a9 Хроническая сердечная недостаточность

a10 Транзиторные ишемические атаки/ инсульт в анамнезе

all Стенозы сонных артерий

a12 Заболевание периферических артерий в анамнезе

a13 Стентирование в анамнезе

a14 Аорто-коронарное шунтирование в анамнезе

a15 Хроническая почечная недостаточность

a16 Программный диализ в настоящее время

a17 Хроническая обструктивная болезнь легких

a18 Фракции выброса левого желудочка до ЧКВ

a19 Фракции выброса левого желудочка после ЧКВ

a20 Изменение фракции выброса левого желудочка

a21 Оценка риска по шкале TIMI (STEMI), баллы

a22 Оценка риска по шкале TIMI (NSTEMI), баллы

a23 Риск по шкале CRUSADE

a24 Риск по шкале GRACE

a25 Класс сердечной недостаточности (Killip)

a26 Соответствие принятого решения на кардиохирургическом совете клиническим рекомендациям

a27 Время от начала симптомов до госпитализации при OK^ST, ч

a28 Время от госпитализации до ЧКВ

a29 Доступ к сердцу

a30 Вид ЧКВ

a31 Тип установленного стента

a32 Отношение введенного объема контраста к расчетному

a33 Лабораторные данные после ЧКВ

a34 Прием АСК в период госпитализации

a35 Двойная антитромбоцитарная терапия в период госпитализации

a36 Прием антикоагулянтовв период госпитализации

а37 Прием бета-блокаторов в период госпитализации

а38 Прием иАПФ/БРА в период госпитализации

а39 Прием статинов в период госпитализации

а40 Тип кровоснабжения

а41 Кол-во пораженных коронарных артерий (более 70% для всех, более 50% для проксим.отдела ПМЖВ и ствола ЛКА)

а42 Выявление рестенозстентированного сегмента

а43 Бляшка в области бифуркации

Примечание: АСК - ацетилсалициловая кислота; БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина; иАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента; ОКС - острый коронарный синдром; ОКСпST - острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST; СССУ- синдром слабости синусового узла; ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство