Оптимизация лечения кожных проявлений у больных с хронической болезнью почек, находящихся на программном гемодиализе тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.10, кандидат наук Кулова, Динара Тагирьяновна

• Кулова, Динара Тагирьяновна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Кулова, Динара Тагирьяновна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ................................................................4

ВВЕДЕНИЕ...................................................................................6

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Распространенность кожных проявлений у пациентов с хронической болезнью почек...........................................................................................14

1.2. Кожный зуд и соматические болезни.............................................19

1.3. Патогенез и факторы, влияющие на выраженность и частоту кожного зуда у пациентов с хронической болезнью почек..............................26

1.4. Современные аспекты диагностики . и лечения кожного зуда, существующие проблемы в лечении кожного зуда у пациентов на гемодиализе.............................................................................29

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика обследуемых больных.................................36

2.2. Методы обследования больных

2.2.1. Клинико-лабораторное обследование....................................40

2.2.2.Психологическое обследование.............................................43

2.2.3. Инструментальное обследование..........................................46

2.3. Лечение кожного зуда у больных, получающих программный гемодиализ..............................................................................46

2.4. Методы статистического анализа данных.......................................48

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Особенности кожных проявлений у больных с хронической болезнью почек, находящихся на гемодиализе................................................50

3.2. Факторы риска, способствующие возникновению кожного зуда у больных, получающих лечение гемодиализом.................................55

3.3. Особенности кожного зуда у больных с хронической болезнью почек, находящихся на гемодиализе......................................................57

3.4. Результаты лабораторных и инструментальных исследований у больных,

получающих хронический гемодиализ, имеющих кожные изменения.....64

3.5. Влияние кожного зуда на коморбидность у больных с хронической

болезнью почек..........................................................................69

ГЛАВА 4. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ, ИМЕЮЩИХ КОЖНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

4.1. Оценка влияния кожного зуда на уровень депрессии, показатели реактивной и личностной тревожности у больных с терминальной почечной недостаточностью..............................................................79

4.2. Влияние кожного зуда на качество жизни пациентов, получающих заместительную почечную терапию.....................................................88

ГЛАВА 5. АНАЛИЗ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ, ИМЕЮЩИХ КОЖНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ.

5.1. Оценка эффективности проводимого лечения по профилактике и купированию кожного зуда у больных, находящихся на

гемодиализе...............................................................................93

5.2. Динамика кожных изменений у больных с ХБП, получающих программный гемодиализ, на фоне проводимого лечения....................................................................................99

5.3. Алгоритм ведения пациентов с кожным зудом, получающих программный гемодиализ..............................................................................105

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ............................................................74

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.............................................................................107

ВЫВОДЫ...................................................................................114

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ...............................................115

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ..................................116

ПРИЛОЖЕНИЕ...........................................................................132

Список используемых сокращений

АВШ - артерио - венозный шунт ВАШ - визуально-аналоговая шкала ГДФ - гемодиафильтрация

ДИКЖ - дерматологический индекс качества жизни

КЖ - качество жизни

КЗ - кожный зуд

JIT - личностная тревожность

М - среднее арифметическое

МЗ РФ - Министерства здравоохранения Российской Федерации Me - медиана

МСГ - меланостимулирующий гормон OAK - общий анализ крови

РКИ - рандомизированное контролируемое исследование

РТ - реактивная тревожность

СО - стандартное отклонение

СКВ - системная красная волчанка

ТПН - терминальная почечная недостаточность

ТТГ - тиреотропный гормон

ПТГ - паратиреоидный гормон

УЗ - уремический зуд

УЗИ - ультразвуковое исследование

УФО - ультрафиолетовое облучение

ХБП - хроническая болезнь почек

ХПН - хроническая почечная недостаточность

GH - шкала общего состояния здоровья

МН - шкала психического здоровья

п - количество человек

NKF- DOQI - National Kidney Foundation™ Dialysis Outcomes Quality Initiative

PF - шкала физического функционирования

г - критерий корреляции Спирмена

KDQOL-SF™ - Kidney Disease Quality of Life Short Form

RE - шкала ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным

состоянием

RP - шкала ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием

U - критерий Манна-Уитни W - критерий Вилкоксона

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация лечения кожных проявлений у больных с хронической болезнью почек, находящихся на программном гемодиализе»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению числа больных с пятой (терминальной) стадией хронической болезни почек (ХБП-5), требующей заместительной почечной терапии (ЗПТ). По литературным данным хронической почечной недостаточностью, страдают от 50 до 250 человек на 1 млн. населения в год (М.М. Волков, 2009; В.М.Ермоленко, 2004). По данным Европейской ассоциации диализа и трансплантации активную терапию ХПН (гемодиализ, перитонеальиый диализ, трансплантация почки) получают в Канаде и странах Западной Европы 500 -600 пациентов, а в США и Японии 1000 - 1200 больных на 1 млн. населения в год. В России ЗПТ получают более 20000 человек (Е. М. Шилов, 2013; Г. Д. Шостка, 2014). По усредненным данным десятилетняя выживаемость пациентов с ХБП при диализной терапии превышает 50%, без учета больных сахарным диабетом (Дж.Т. Даугирдас, П.Дж. Блейк., 2006). В США ежегодная смертность больных на гемодиализе составлет 23% (В. Wikstrom, 2008). Важность вопроса ХБП терминальной стадии с медицинской и социальной точек зрения обусловлена высокой инвалидизацией лиц трудоспособного возраста, высокозатратным лечением и сложным техническим обеспечением современных методов лечения этой патологии (A.B. Смирнов, В.А. Добронравов, 2006; И.Г. Каюков, A.M. Есаян, 2009). Одним из эффективных способов лечения терминальной стадии хронической почечной недостаточности является гемодиализ. В развитых странах число больных, находящихся на хроническом программном гемодиализе, составляет 600-1100 на 1 млн. населения (С.Г. Боровой, Е.В. Захарова, 2007). Увеличение продолжительности жизни за счет применения гемодиализа позволяет наблюдать клинические проявления ХБП, в т.ч. кожные изменения терминальной стадии заболевания. При хронической почечной недостаточности кожа служит депо для эндотоксинов, при этом

наблюдаюдаются различные патологические процессы: тканевая деструкция и выраженная гипоксия тканей, хроническая интоксикация (Т. В. Копытова, 2007). Наиболее частым и характерным кожным симптомом у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, является кожный зуд (T. Mettang et al., 2002; S. Nakai at al., 2001). Некоторые авторы отмечают, что частота кожного зуда не зависит от этиологии почечной недостаточности и усиливается с увеличением нарушения функции почек (C.B. Герман, 2004). Несмотря на наличие публикаций отечественных и зарубежных авторов о причинах возникновения кожного зуда у гемодиализных больных много вопросов остаются спорными (I. Narita et al., 2006; J.R. Lugon, 2005; S.R. Keithi-Reddy et al., 2007). В частности, не изучен вопрос влияния кожных изменений на качество жизни пациентов, что не позволяет в должной мере обеспечить патогенетически обоснованную терапию кожного зуда у данной категории больных. По данным ряда авторов (М.М. Волков, 2006; В. Wikstrom, 2008), зуд является независимым прогностическим фактором выживаемости больных, находящихся на гемодиализе. Имеются данные, что причинными факторами возникновения кожного зуда у пациентов, получающих гемодиализ, являются некомпенсированная уремия, высокий уровень фосфата, кристаллы кальция фосфата в коже, вторичный гиперпаратиреоз (F.F. Chou et al., 2000, C.L. Hampers, 1968). Кожный зуд может приводить к вторичным кожным изменениям, инфекционным осложнениям, что влечет за собой ухудшение состояния данной категории больных. Анализ литературы свидетельствует об отсутствии единой концепции возникновения и лечения кожного зуда у пациентов с терминальной стадией ХБП (Е.А. Стецюк, 2007; И.Е. Тареева, 2002).

Таким образом, возможность оценки кожных изменений при хронической болезни почек, недостаточная изученность взаимовлияния терминальной ХПН и кожной патологии, высокая распространенность кожного зуда среди гемодиализных больных, недостаточная эффективность

патогенетической терапии кожного зуда вызывают необходимость изучения данной проблемы и разработки комплексного подхода к ее коррекции, а также внедрение мероприятий, способствующих предупреждению возникновения кожных изменений.

Цель исследования:

Изучить частоту и особенности кожных проявлений, возникающих у пациентов с хронической болезнью почек терминальной стадии, получающих программный гемодиализ, и оптимизировать терапию кожного зуда для улучшения качества жизни у данной категории больных.

Задачи исследования

1. Оценить встречаемость и особенности кожной патологии у пациентов хронической болезнью почек, находящихся на программном гемодиализе.

2. Определить факторы риска, влияющие на интенсивность кожного зуда у гемодиализных больных по результатам клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования.

3. Исследовать прогностическую значимость кожного зуда в определении выживаемости больных хронической болезнью почек, находящихся на программном гемодиализе.

4. Изучить психо-эмоциональный статус и качество жизни больных с хронической болезнью почек, находящихся на программном гемодиализе, в зависимости от наличия кожного зуда.

5. Разработать тактику лечения гемодиализных больных с кожным зудом и оценить эффективность предложенной комплексной терапии.

Научная новизна исследования

Определена частота кожного зуда (55,55%) у больных ХБП и впервые дана ему детальная характеристика. У 25% больных зуд был постоянным с выраженными экскориациями, у 20% - сопровождался выраженным беспокойством. Гемодиализ причиной возникновения зуда считали 86,7%. Он появлялся в разные сроки лечения - на момент его начала (38,4%) и даже через 6 мес. (48,3%). Генерализованный зуд имели 78,3% пациентов, в течение всего года он беспокоил более % пациентов.

Доказано, что факторами риска развития кожного зуда у больных с ХБП, получавших программный гемодиализ, являются некомпенсированная уремия, анемия и ксероз кожи. Уровни мочевины (в 1,8 раза) и креатинина (в 1,4 раза) у больных с кожным зудом были выше, а гемоглобина (в 1,4 раза) ниже, чем у больных с его отсутствием. Инструментально зарегистрированный по уровню гидратации ксероз кожи выявлен у 63,33% больных с хронической болезнью почек, получавших программный гемодиализ. Средняя увлажненность рогового слоя у больных без кожного зуда была в 1,4 раза выше, чем при его наличии (45,7±2,32 против 33,7±3,52).

Впервые расчет индекса коморбидности позволил доказать, что наличие кожного зуда ухудшает прогноз 10-летней выживаемости больных с хронической болезнью почек на гемодиализе. При наличии кожного зуда этот показатель был выше в 2,1 раза, чем при его отсутствии (7,4±1,7 баллов против 3,5±2,8) (р<0,05). Характерно, что 77-90%-ная выживаемость в течение 10 лет присуща 2/3 (60,41%) гемодиализным больным при отсутствии кожного зуда, а 22-76%-ная - только половине (51,66%) больных при его наличии.

Впервые оценено тревожно-депрессивное состояние пациентов с хронической болезнью почек, получающих программный гемодиализ. Депрессия имела место практически у всех пациентов (96,7%) с кожным

зудом и у 2/3- при его отсутствии. В опытной группе выраженный и тяжелый характер депрессии регистрировался в 4,6 раза чаще, чем в контрольной, а уровни реактивной и личностной тревожности также были достоверно выше. Выявлена корреляция между уровнями креатинина и мочевины в сыворотке крови, с одной стороны, и уровнями депрессии, личностной и реактивной тревожности, с другой.

Научно обоснована необходимость комплексной терапии у больных с хронической болезнью почек, получающих программный гемодиализ. Она направлена на уменьшение кожного зуда, ксероза кожи, для воздействия на психо-эмоциональное состояние пациента. Такой подход позволил достичь максимального эффекта.

Практическая значимость

Наличие кожного зуда, его клинические характеристики (экскориации, распространенность процесса, локализация, величина дерматологического индекса качества жизни и др.) являются достоверными критериями, позволяющими оценить тяжесть заболевания больных с хронической болезнью почек, получающих гемодиализ.

Расчет индекса коморбидности имеет прогностическое значение для определения сроков выживания гемодиализных больных. Среднее значение показателя 10-летней выживаемости больных ХБП без кожного зуда был в 1,3 раза выше, чем при его наличии (77% против 61%) .

Наличие кожного зуда у больных, получающих программный гемодиализ, с определенной долей вероятности свидетельствует о более частом повышении в сыворотке крови уровней мочевины и креатинина, снижении гемоглобина, уменьшении гидратации кожи, что обосновывает целенаправленность выбора терапии.

Наличие связи между уровнями депрессии, личностной и реактивной тревожности и интенсивностью зуда обосновывает необходимость использования системных седативных средств, с одной стороны, и топических препаратов с противозудным эффектом, с другой.

У больных с терминальной стадией хронической болезни почек, получающих программный гемодиализ, целесообразно использовать специальный опросник, позволяющий установить наличие кожных изменений и выявить факторы, способствующие их возникновению, лабораторными и инструментальными методами.

Комплексный подход к терапии больных, находящихся на программном гемодиализе, дает возможность увеличить число клинических ремиссий и их продолжительность за счет снижения интенсивности кожного зуда (в 2,2 раза), повышения влажности эпидермиса (в 1,6 раза), уменьшения показателей ДИКЖ, реактивной и личностной тревожности.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в

диссертации

Автором самостоятельно предложен алгоритм ведения больных с кожным зудом, получающих заместительную почечную терапию, с использованием анкеты, позволяющей выявить кожные проявления и оценить факторы, способствующие развитию кожного зуда. Все больные, включенные в комплексное лечение кожного зуда, осмотрены лично автором до начала, в процессе и по завершении курса терапии.

Автором лично проводилась оценка качества жизни и психоэмоционального статуса пациентов с хронической болезнью почек терминальной стадии до и после лечения кожных изменений с помощью опросников: тест тревожности Спилбергера-Ханина (C.Spielberger и соавт., 1970; Ханин, 1976); российская версия опросника Kidney Disease Quality of

Life Short Form (KDQOL-SF™) (И.А. Васильева, 2010); шкала депрессии Бека (А.Т. Beck, 1961). Проведены беседы и информирование больных о деталях исследования. Статистическая обработка материалов проводилась лично автором.

Внедрение в практику

Результаты, полученные в процессе диссертационного исследования, используются в учебной и научно-исследовательской работе кафедры дерматовенерологии с курсами дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ РФ. Полученные результаты внедрены в практическую деятельность отделения амбулаторного гемодиализа ГБУЗ РБ Городская клиническая больница №21 города Уфа.

Апробация работы

Материалы работы были представлены и обсуждены на следующих научно-практических конференциях:

- Межрегиональная научно-практическая конференция «Аспирантские чтения. Современные проблемы послевузовского образования» (Курган, 2011);

- XXV Научно-практическая конференция кафедры поликлинической терапии «Поликлиническая служба на этапе модернизации здравоохранения» (Уфа, 2011);

- Республиканская научно-практическая конференция «Переспективы развития санитарной авиации в Республике Башкортостан в условиях модернизации здравоохранения (Уфа, 2011)

- V Юбилейная междисциплинарная научно-практическая конференция «Современные методы диагностики, лечения кожных заболеваний и инфекций, передаваемых половым путем», посвященная 140-летию создания Казанской дерматовенерологической школы (Казань, 2012);

- Междисциплинарная научно-практическая конференция «Инфекции, передаваемые половым путем, и репродуктивное здоровье населения. Современные методы диагностики и лечения дерматозов» (Казань, 2013);

- Международная научно-практическая конференция «Клиническая и профилактическая медицина: опыт и новые открытия» (Москва, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 4 в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии с курсами дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный университет» (ректор, д. м. н., профессор В.П. Павлов), на базе отделения амбулаторного гемодиализа (заведующий отделением, врач высшей категории Р. Г. Гараев) МУ «Городская клиническая больница №21 города Уфа (главный врач, к.м.н Г. Т. Мустафина).

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, иллюстрированного 27 рисунками и 34 таблицами, содержит 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, который включает 60 отечественных и 104 иностранных источников.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Распространенность кожных проявлений у пациентов с

хронической болезнью почек

Поражения кожи при болезнях почек могут быть обусловлены как ХПН, так и сочетанным поражением кожи и почек с единым патологическим процессом при наследственных и приобретенных заболеваниях. Так, поражение кожи и почек возможно при диффузных болезнях соединительной ткани (СКВ, склеродермия), дерматомиозите, системных васкулитах, обменных и эндокринных заболеваниях (амилоидоз, липоидоз, сахарный диабет, подагра). Также встречается сочетанное поражение кожи и почек при острых и хронических инфекционных заболеваниях - скарлатина, рожа, сифилис и при наследственной патологии - диффузная ангиокератома Фабри, туберкулезный склероз (P.L. Bencini, G. Montagnino et al., 1992; A. Citterio, G. Graziani, C. Crosti, 1996).

Во врачебной практике часто встречаются кожные синдромы, обусловленные почечной недостаточностью. Для пациентов с терминальной стадией ХБП характерна бледность, обусловленная анемией, кожа имеет желтоватый оттенок, а также диффузная гиперпигментация, особенно выраженная на открытых участках тела (К. Weisman et al., 1998). Иногда могут возникать линейные гиперпигментации, обычно по ходу расчесов. Распространенность кожной пигментации при ХПН составляет 20-60%. Гиперпигментация открытых участков тела объясняется увеличением количества меланина в базальном слое эпидермиса и поверхностных слоях дермы. Предполагают, что у пациентов с терминальной стадией ХБП снижен метаболизм бета-меланостимулирующего гормона ((3-МСГ), что ведет к повышению содержания его в плазме. Этот гормон в свою очередь стимулирует выработку меланина меланоцитами (A. G. Smith et al., 1976).

Гиперпигментацию ладоней и подошв ученые относят к увеличению циркулирующих ß-МСГ (M.R. Pico et al., 1992). Желтушный оттенок кожи связывают с накоплением каротиноидов и урохромов в дерме или с наличием липохромов и каратиноидов в эпидермисе, а также в подкожно-жировой клетчатке (S. Sweeney et al., 2003, J.S. Comaish, 1975).

Также имеют место перфорирующие заболевания кожи, такие как, болезнь Кирле, перфорирующий фолликулит, и реактивный перфорирующий коллагеноз (М. Lebwohl et al., 2003). Эта группа заболеваний встречается у 4,5-17% пациентов, находящихся на программном гемодиализе, в основном у пациентов с диабетической нефропатией, что было подтверждено в более ранних исследованиях (E.R.Heilman, 1997). Также в литературе имеются данные о наличии кератотических вдавлений на ладонях и подошвах у данных пациентов (О.J. Rustad et al., 1990).

По данным G. Singh at al. (1989) пурпура встречается у 20% пациентов с ХПН, не получающих гемодиализ (ГД). Гемостатические нарушения, такие как слабость сосудистой стенки, нарушение функции тромбоцитов и использование гепарина во время ГД, являются основной причиной аномальных кровотечений у пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих программный ГД (G. Remuzzi, 1988).

Исследования показали, что изменения ногтей в виде расщепленности «половина на половину» встречаются у 16-50,6% больных находящихся на гемодиализе с диабетической нефропатией, а среди населения в целом -составляет 1,4% (OJ. Rustad et al., 1990). Другие поражения ногтей, такие как колонихиа, подногтевой гиперкератоз, онихолизис, линии Миса, линии Муэрке, линии Бо, встречаются реже. Эти изменения ногтей связаны с гипоальбуминемией при ХПН (M.R. Pico et al., 1992).

Изменения волос у пациентов с терминальной стадией ХБП представлены в виде диффузной аллопеции, сухости волос, что объясняется снижением секреции кожного сала у данной категории больных (C.A.Morton

at al.,1996). Некоторые исследования показали, что распространенность данных проявлений у пациентов с ТПН составляет 30% (G.Singh at al., 1998). Также есть сообщения об остром облысении после нескольких недель диализа (A.Kint et al.,1974; В.М. Brenner et al.,1994).

Изменение слизистой оболочки полости рта встречаются у 60 % больных с ХБП (G.S. Cohen et al., 1997). Макроглоссия (характерный симптом при уремии, впервые описанный Метью) встречается у 35% больных с ХПН (М.Т. Mathew et al., 1986).

Ксеростомия, по данным исследователей, встречается у 30% пациентов, находящихся на ГД. Причиной ее является ротовое дыхание и обезвожвание организма из-за неадекватного гемодиализа. Есть сообщения, что язвенный стоматит, который также встречается у пациентов с ТПН, возникает при уровне мочевины в крови более 150 мг. Также язвенный стоматит связывают с плохой гигиеной полости рта (J. Astback et al., 1999).

Хейлит в углах полости рта встречается у 12% пациентов с ХБП. Значительно чаще встречается уремический запах, который вызван высоким накоплением мочевины в слюне. Повышенный уровень мочевины способствует ухудшению и изменению вкуса у больных с терминальной стадией ХБП (P.Udayakumar et al., 2006).

Инфекции кожных покровов (бактериальные, грибковые, вирусные), как сообщают Бенчини и соавт., встречаются у пациентов с диабетической нефропатией, находящихся на программном гемодиализе. Среди грибковых инфекций чаще встречается отрубевидный лишай. Повышенная распространенность грибковых инфекции у пациентов с ХБП объясняется снижением иммунитета вследствие уменьшения Т-лимфоцитов. Вирусные поражения кожи, такие как бородавки и опоясывающий герпес имеют место у 1-8% пациентов с ХБП (P.L.Bencini et al., 1985).

Уремический иней первоначально описан как классическое проявление ХБП. Это редкое изменение кожи, которое встречается при острой, тяжелой

уремии. В додиализную эру уремический иней был частым дерматологическим проявлением уремии, в настоящее время благодаря процедуре гемодиализа встречается крайне редко. Уремический иней - это белые или желтоватые кристаллы мочевины на лице, шее, туловище вследствие отложения кристаллов мочевины на поверхности кожи больных (R.B.Scoggins, W.R.Harlan, 1967).

Ятрогенные проявления поражения кожи встречаются у пациентов, находящихся на гемодиализе. Дерматит в месте артерио-венозного шунта можно увидеть в 8 % случаев. Описаны случаи саркомы Капоши, возникающей в области искусственно созданной фистулы для проведения гемодиализа (О. М. Goldblum, Е. Kraus, A.K. Bronner, 1985).

Кальцифилаксия является одной из составных частей синдрома кальцификации мягких тканей. Сущность этого феномена в острых ишемических некрозах кожи, которые возникают вследствие кальцификации мелких кожных артерий. При кальцифилаксии определяются высокий уровень фосфорно-кальциевого продукта и гиперпаратиреоидизм. Избыточное повышение уровня ПТГ вызывает осаждение кристаллического пирофосфата кальция в дерме, подкожно-жировой клетчатке и артериальной стенке. Характерны ишемические поражения кожи, сопровождающиеся некрозом, которые обычно бывают фиолетового и/или черного цвета. Кальцифилаксия может быть подтверждена биопсией кожи (артериальная кальцификация и окклюзия при отсутствии признаков васкулита) (S.Sweeney et al., 2003). Иногда при сцинтиграфии костей в мягких тканях можно увидеть увеличенное накопление изотопного индикатора. У определенных пациентов могут играть роль антинуклеарные антитела. Важную роль при этом играет профилактика, в виде строгого и непрерывного контроля баланса фосфора и кальция, которая, вероятно, позволит избежать метаболических изменений, приводящих к кальцифилаксии. Из существующих видов лечения ни один не признан как международный стандарт. Приемлемое лечение

включает: адекватный диализ (число сеансов может быть увеличено), санация раневой поверхности. Эффективность паратиреоидэктомии остается неясной, хотя имеются данные, что кальцифилаксия связана с выраженным гиперпаратиреозом. Паратиреоидэктомия может принести пользу тем пациентам, у которых повышенные уровни кальция и фосфора, не поддающиеся контролю, несмотря на диализ (М.М. Волков, 2009).

Вследствие иммуносупрессии у пациентов с ХБП повышается риск развития онкопатологии кожи. Бенчини и соавт. отмечают в 4,5% случаев распространенность данных изменений кожи у пациентов с ХПН, которые входят в группу риска развития базального рака кожи (P.L.Bencini et al.,1985; С. А. Morton et al., 1996).

Нефрогенная фиброзирующая дермапатия (НФД) - это болезнь неясной этиологии, напоминающая склеродермию. В большинстве случаев данная патология выявлена у пациентов, находящихся на гемодиализе, а также после неудачной почечной трансплантации. Клинически она характеризуется прогрессивным развитием эритематозных, склеротических кожных бляшек, как правило, сопровождающихся зудом на руках и ногах. Гистопатологически НФД напоминает склеромикседему с пролиферацией фибробластов в дерме и подкожной клетчатке, отложением муцина, расщеплением коллагеновых фибрилл (S.Sweeney et al., 2003).

Исследования показали распространенность сухости кожи у пациентов с ТПН в 46-90% случаев, которая сопровождается фолликулярным кератозом типа «гусиной кожи» и преобладает на разгибательных поверхностях предплечий (С.А. Morton et al., 1996; N. Tawade at al., 1996; K.Siddappa et al., 2000).

Кроме вышеизложенных кожных изменений у больных с ХБП могут быть осложнения, возникающие при хронической терапии гемодиализом, такие как контактный дерматит в месте артерио-венозного шунта (АВШ). Некоторые профилактические меры, включающие смягчающие средства

(эмоленты), солнцезащитные крема, гигиена кожных покровов и полости рта, позволяют снизить риск развития кожных изменений и их осложнений у больных на гемодиализе (G. L. Goh et al., 1998; N.Tawade et al.,1996).

Таким образом, ХПН может обуславливать множество кожных проявлений, таких как гиперпигментация, ксероз, кожный зуд, дерматиты, кальциноз кожи, пурпура и т.д. (G. Singh et al., 1989; С.А. Morton et al., 1996; S.Sweeney et al., 2003; P. Udayakumar et al., 2006). С появлением гемодиализа увеличилась продолжительность жизни этих пациентов, что сделало возможным дать оценку кожным проявлениям у больных с ХБП, находящихся на гемодиализе.

1.2. Кожный зуд и соматические болезни

Соматические заболевания нередко сопровождаются кожными проявлениями. Ввиду своей наглядности, как для врача, так и для пациента дерматологические симптомы являются первыми признаками проявления болезни. Кожный зуд сопровождает широкий диапазон заболеваний. Он может ассоциироваться как с кожными, так и с системными, неврологическими, психическими заболеваниями.

Кожный зуд может быть вызван воспалительными заболеваниями кожи, экзогенными (клещи, вирусы) и эндогенными факторами (лекарственные препараты) или соматическими заболеваниями. Системные заболевания, как причина зуда, регистрируются у 10-50% пациентов, которые обращаются за медицинской помощью в связи с зудом. При хроническом зуде (длительностью более 6 недель) следует обследовать пациента на наличие соматического заболевания (А. Н. Львов, 2010). При появлении зуда на фоне соматического заболевания у пациентов определяются полиморфные кожные и соматические симптомы. Следует отметить, что при кожном зуде кожные покровы могут быть не изменены. Диагностический подход при хроническом зуде часто затруднен. До начала любой терапии

тщательно собирается анамнез, проводится физикальное и лабораторное исследования (OAK, СОЭ, уровень креатинина, мочевины, глюкозы, AJIT, ACT, ЩФ, билирубина, исследование функции щитовидной железы (ТТГ, Т4)). Необходимым условием является исследование пациента на наличие антител к ВИЧ, сифилису. Дополнительными могут быть обследования на гепатиты В и С, гормоны паращитовидных желез, кальция, фосфатов, IgE, серотонина и его метаболитов, наличие глистной инвазии (В. П. Адакевич, М.А. Катина, 2010). В зависимости от возраста пациента необходимо провести обследование на наличие злокачественных новообразований, поскольку зуд часто сопровождает начальные стадии злокачественного процесса (С. В. Герман, 2006).

Состояния, сопровождающиеся КЗ, это: болезни почек, печени, эндокринные заболевания, гематологические заболевания, злокачественные новообразования, неврологические и психические заболевания, инфекционные и паразитарные болезни. Также выделяют сенильный зуд и медикаментозный зуд (табл.1).

Исследования последних лет показали, что в 75% случаев кожный зуд связан с хронической почечной и печеночной недостаточностью. Кожный зуд почечного генеза встречается у 30-40% больных с ХПН, и у 60-90% пациентов с ТПН, получающих программный (хронический) ГД. Имеются данные о снижении зуда у данной категории больных в связи с улучшением проведения процедуры ГД (Т. Mettang et al., 2002; К. Hiroshige et al., 1995; A. E. Kremer et al., 2008).

Кожный зуд является важным симптомом у больных с первичным билиарным циррозом и наблюдается у 70% данных пациентов (N. V. Bergasa at al., 2000; Е. Rishe et al., 2008). При некоторых формах заболевания печени зуд часто является ранним симптомом. Это может быть связано с различными заболеваниями печени и желчных путей, включая хронические гепатиты, первичный склерозирующий холангит, первичный билиарный

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Кулова, Динара Тагирьяновна, 2015 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Адаскевич, В.П. Диагностические индексы в дерматологии. - М., 2004. -164 с.

2. Адаскевич, В.П. Зуд кожи как дермадром системных заболеваний / В.П. Адаскевич, М.А. Катина // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2010. - № 4. - С. 12- 20.

3. Алиев, P.A. Роль этиологических и других факторов в развитии хронической почечной недостаточности / P.A. Алиев // Нефрология и диализ. - 2001. - Т. 3, № з. _ с. 358-364.

4. Андрусев, A.M., Гемодиализ: ранние предикторы отдаленных результатов / A.M. Андрусев, Н.Л.Титова, Б.Т. Бикбов, H.A. Томилина //• Нефрология и диализ.- 2003. - С. 362-368.

5. Антигистаминные препараты в решении проблемы кожного зуда / Е. В. Дворянкова, И. М. Корсунская, Л. Р. Сакания // Клиническая дерматология и венерология-.2013.-№3 .-С.88-91.

6. Балакирев, Э.М. Качество жизни как критерий эффективности заместительной терапии в трансплантологии (на примере пересадки почки) / Э.М. Балакирев, И.Г. Ким, H.A. Томилина // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2001. - № 1. - С. 3.

7. Белоусова, Т.А. Современные представления о структуре и функции кожного барьера и терапевтические возможности его нарушений / Т.А. Белоусова, М.В. Горячкина // Русский медицинский журнал. - 2004. - № 18.-С. 1082-1084.

8. Бикбов, Б.Т. Выживаемость и факторы риска неблагоприятных исходов у больных на программном гемодиализе (Обзор литературы) / Б.Т. Бикбов // Нефрология и диализ. - 2004. - Т. 6, № 4. - С. 280-296.

9. Бикбов, Б.Т. Предикторы летального исхода у больных на гемодиализе / Б.Т. Бикбов, В.В. Кирхман, А.И. Ушакова // Нефрология и диализ. - 2004. - № 2. - С. 154-163.

10. Боровиков, В.П. Statistica. Статистический анализ и обработка данных в среде windows / В.П. Боровиков, И.П. Боровиков. - М.: Филинь, 1997. -608 с.

11. Боровой С. Г. Успехи гемодиализа: мифы и реальность: Диализный альманах / Боровой С. Г. Захарова Е. В., Калинин С. В., Лашутин С. В., Стецюк Е. А. - М.-Тверь.- 2007. С. 159-390.

12. Бреннер, Б.М. Механизмы прогрессирования болезней почек / Б.М. Бреннер // Нефрология. - 1999. - Т. 3, № 4. - С. 23-27.

13. Бреннер, Б.М. Хроническая почечная недостаточность: патофизиологические и клинические особенности / Б.М. Бреннер, Дж.М. Лазарус // Внутренние болезни: в 10 книгах: пер. с англ. / под ред. Е. Брацевальде. - М.: Медицина, 1995. - Кн. 6. - С. 247-261.

14. Буйлов, В. М. Нефрогенные фиброзирующие дермопатии и системный фиброз как осложнение магнитно-резонансных контрастных средств у больных хронической почечной недостаточностью / В. М. Буйлов // Урология: научно-практический журнал / Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Всероссийское общество урологов. - М.: Медицина, 2008. -N5. -. 63-66.

15. Ванчакова, Н.П. Психосоматические аспекты синдромов боли и зуда у больных, получающих гемодиализ в связи с хронической почечной недостаточностью / Н.П. Ванчакова // Актуальные вопросы клинической и социальной психиатрии. - СПб., 1999. - С. 366-369.

16. Васильева, H.A. Динамика качества жизни больных в процессе развития хронической болезни почек / H.A. Васильева, И.Ю. Панина, И.И. Трофименко // Нефрология. - 2009. - Т. 13, № 3. - С. 116.

17. Волков, М.М. Уремический зуд у больных на заместительной почечной терапии / М.М. Волков, В.А. Добронравов // Нефрология. - 2006. - Т. 10, №2.-С. 110-117.

18. Гемодиализ: ранние предикторы отдаленных результатов / H.A. Томилина, Б.Т. Бикбов, A.M. Андрусев, H.JI. Титова // Нефрология и диализ. - 2003. - № 4. - С. 362-368.

19. Герман, C.B. Зуд при системных заболеваниях / C.B. Герман // Клиническая медицина. - 2006. - № 9. - С. 59-66.

20. Герман, C.B. Зуд при системных заболеваниях: причины и механизмы / C.B. Герман // Клиническая медицина. - 2004. - № 8. - С. 66-69.

21. Горин, A.A. Комплексный подход к оценке качества жизни больных, находящихся на программном гемодиализе / A.A. Горин, А.Ю.Денисов,

B.Ю. Шило // Нефрология и диализ. - 2001. - Т. 3, № 2. - С. 128-131.

22. Ермоленко, В.М. Хроническая почечная недостаточность / В.М. Ермоленко // Нефрология / под ред. И.Е. Тареевой. - М.: Медицина, 2000. -

C. 596-657.

23. Ермоленко, В.М. Хронический гемодиализ. - М.: Медицина, 1982. - 278 с.

24. Земченков, А.Ю. Адекватность гемодиализа. Классический подход / А.Ю. Земченков // Нефрология и диализ. - 2001. - Т. 3, № 1. - С. 4-20.

25. Земченков, А.Ю. Нутриционный статус у больных на перитонеальном диализе / А.Ю. Земченков, K.JI. Райхельсон, В.А. Эйделыдтейн // Нефрология и диализ. - 2000. - № 1-2. - С. 85-94.

26. Клиническая дерматовенерология: в 2-х т. / под ред. Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова. - М.: Геотар-Медиа, 2009. - Т. 2. - 921 с.

27. Кожные болезни: диагностика и лечение / Т.П. Хебиф; пер. с англ.: под ред. A.A. Курбановой. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 671 с.

28. Кожные и венерические болезни: учебник / под ред. O.JI. Иванова. - М.: Шико, 2006. - 480 с.

29. Комплексное лечение длительно незаживающих ран разной этиологии / Е. И. Третьякова // клиническая дерматология и венерология. 2013. - №3. -С. 101-106.

30. Комплексное лечение хронических дерматозов, связанных со стрессом /А. В. Сухарев и др.// Рос. журн. кож. и венер. болезней.- 2008.- №5 - С. 5860.

31. Кочергин Н.Г.Дерматологическое качество жизни как психосоматический симптом дерматоза / Н.Г. Кочергин, JI.M. Смирнова // Рос. журн. кож. и венер. болезней. -2006. -No 4. -С. 11-15.

32. Курбанова, A.A. Концепция и определение качества жизни больных в дерматовенерологии / A.A. Курбанова, A.A. Мартынов // Вестник дерматологии и венерологии. - 2004. - № 4. - С. 16-19.

33. Кучер, А.Г. Лечебное питание у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение хроническим гемодиализом / А.Г. Кучер // Нефрология. - 2003. - Т. 7, Прил. 1. - С. 37-43.

34. Кухтова, Н.В. Психологические аспекты изучения больных с кожными и венерическими заболеваниями / Н.В. Кухтова // Вестник Витеб. гос. мед. унта. -2009. -Т. 8. -No 4. -С. 1-13.

35. Лебедев, Б.А. Механизмы психологической защиты у больных, находящихся на лечении хроническим гемодиализом / Б.А. Лебедев, H.H. Петрова, H.A. Васильева // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1991. - Т. 91, № 5. - С. 58-62.

36. Лебедев, Б.А. Особенности личности больных при хронической почечной недостаточности / Лебедев, Б.А., Рябов С.И., Петрова H.H., Васильева И.А. // Клинич. медицина. - 1989. - Т. 67, № 2. - С. 63-67.

37. Львов, А.Н. Хронический зуд: старые проблемы, новые решения / А.Н. Львов, С. Грундманн, С. Штендер // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2010. - № 4. - С. 7-12.

38. Нефрология: руководство для врачей: в 2-х т. / под ред. И.Е. Тареевой. -М.: Медицина, 2000. - Т. 1. - 495 е.; Т. 2. - 415 с.

39. Определение, классификация, диагностика и основные направления профилактики хронической болезни почек у взрослых: рекомендации Научно-исследовательского института нефрологии Санкт-Петербургского

Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова / A.B.

Смирнов, В.А. Добронравов, И.Г. Каюков [и др.]. - СПб.: Левша, 2008. - 51 с.

40. Особенности личности больных при хронической почечной недостаточности / Б.А. Лебедев, С.И. Рябов, H.H. Петрова, И.А. Васильева // Клиническая медицина. - 1989. - Т. 67, № 2. - С. 63-67.

41. Особенности микробиоценоза кожи у больных с аллергодематозами: проблема выбора наружной терапии / Т. А. Белоусова, М. А. Горячкина, Д. Г. Катранова // Клиническая дерматология и венерология.- 2013.- №3.-С.107-110.

42. Особенности применения антидепрессантов различных химических групп у больных с хронической почечной недостаточностью и синдромами зуда и боли, находящихся на гемодиализе/ Н. П. Ванчакова, К. В. Рыбакова, А. В. Смирнов, Н. Н. Шестакова // Нефрология: Научно-практический журнал. - СПб.: Эскулап, 2003. -Том 7, N4. 62-65.

43. Петрова, H.H. Коморбидность психической и соматической патологии в условиях лечения гемодиализом / H.H. Петрова // Нефрология. - 2003. - Т. 7, № 1. - С. 32-36.

44. Петрова, H.H. Психическое состояние больных, находящихся на лечении диализом в процессе терапии эритропоэтином / H.H. Петрова, И.А. Васильева // Эритропоэтин в лечении хронической почечной недостаточности / под ред. С.И. Рябова. - СПб., 1995. - С. 173-185.

45. Петрова, H.H. Психогенные расстройства у больных при лечении гемодиализом / H.H. Петрова, И.А. Васильева, В.В. Козлов // Терапевтический архив. - 1992. - Т. 64, № 12. - С. 88-91.

46. Петрова, H.H. Психологический портрет больных, находящихся на лечении методом перманентного гемодиализа / H.H. Петрова, И.А. Васильева // Нефрология. - 1998. - Т. 2, № 3. - С. 84-91.

47. Руководство по диализу: пер. с англ. / под ред. Дж.Т. Даугирдас, П.Дж. Блейк, Т.С. Инг. - М.: Центр диализа; Тверь: Триада, 2003. - 744 с.

48. Руководство для практикующих врачей: Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекции, передаваемые половым путем / под ред. А. А. Кубановой.- М.:Литтерра, 2005

49. Рунион, Р. Справочник по непараметрической статистике: современный подход: пер. с англ. - М.: Финансы и статистика, 1982. - 200 с.

50. Сепетлиев, Д. Статистические методы в научных медицинских исследованиях. - М.: Медицина, 1968. - 420 с.

51. Стецюк, Е.А. Основы гемодиализа. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 320 с.

52. Успехи гемодиализа: мифы и реальность (диализный альманах) / С.Г. Боровой, Е.В. Захарова, C.B. Калинин [и др.]. - М.; Тверь: Триада, 2007. -389 с.

53. Факторы, связанные с зудом у больных на гемодиализе / М.М. Волков, A.B. Смирнов, А.Н. Васильев, Г.Ю. Тихомовская // Нефрология. - 2006. -Т. 10, № 3. - С. 23-30.

54. Хроническая болезнь почек: дальнейшее развитие концепции и классификации / A.B. Смирнов, В.А. Добронравов, И.Г. Каюков, А.М. Есаян // Нефрология. - 2007. - Т. 11, № 4. - С. 7-17.

55. Чупрасов, В.Б. Программный гемодиализ. — СПб.: Фолиант, 2001. - 256 с.

56. Шостка, Г.Д. Анемия при почечной недостаточности / Г.Д. Шостка // Нефрология. - 1997. - № 1. - С. 12-18.

57. Шостка, Г.Д. Ограничение жизнедеятельности у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих гемодиализ / Г.Д. Шостка, В.Ю. Ряснянский, H. М. Кучеева // Нефрология и диализ. - 2001. - Т. 3, № 2. - С. 187-188.

58. Эндогенные интоксикации: тезисы докладов Международного симпозиума. - СПб.: СПб МАЛО, 1994. - 288 с.

59. Энтеросорбция / под ред. H.A. Белякова. - Л.: Центр сорбционных технологий, 1991. - 336 с.

60. Эффективность комбинации эритропоэтина с кальцитриолом у больных с хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе / А.Ю. Николаев, П.В. Клепиков, C.B. Лашутин, А.В. Кухтевич // Терапевтический архив. - 1995. - № 5. - С. 27-31.

61. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation / M.E. Charlson, P. Pompei, K.L. Ales [et al.] // J. Chron. Dis. - 1987. - Vol. 40. - P. 373-83.

62. A prospective proof of concept study of the efficacy of tacrolimus ointment on uraemic pruritus (UP) in patients on chronic dialysis therapy / D.R. Kuypers, K. Claes, P. Evenepoel [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2004. - Vol. 19. - P. 1895-901.

63. A randomized, placebo controlled, double-blind trial of ondasetron in renal itch / M. Murphy, D. Reaich, P. Pai [et al.] // Br. J. Dermatol. - 2003. - Vol. 148. -P. 314-7.

64. A simple comorbidity scale predicts clinical outcomes and costs in dialysis patients / S. Beddhu, F.J. Bruns, M. Saul [et al.] // Am. J. Med. - 2000. - Vol. 108.-P. 609-13.

65. A study on pruritus after parathyroid-ectomy for secondary hyperparathyroidism / F.F. Chou, J.C. Ho, S.C. Huang [et al.] // J. Am. Coll. Surg. - 2000. - Vol. 190. - P. 65-70.

66. Adapting the Charlson comorbidity Index for use in patients with ESRD / B.R. Hemmelgarn, B.J. Manns, H. Quan [et al.] // Am. J. Kidney Dis. - 2003. - Vol. 42.-P. 125-32.

67. An epidemiology study of patients with uremic pruritus / S. Mistik, S. Utas, A. Ferahbas [et al.] // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. - 2006. - Vol. 20. - P. 672-78.

68. Aronoff, G.R. Drug prescribing in renal failure: dosing guidelines for adults / G.R. Aronoff, T.A. Golper, G. Morrison. - Philadlephia: American College of Physicians Publ., 2007. - 272 p.

69. Avermaete, A. Skin changes and tumours after renal transplantation / A. Avermaete, P. Altmeyer, M. Bacharach-Bühles // Nephron. - 2002. - Vol. 91. -P. 188-96.

70. Bergasa, N.V. Pruritus in chronic liver disease: mechanisms and treatment / N.V. Bergasa // Curr. Gastroenterol. Rep. - 2004Vol. 6. - P. 10-16.

71. Brenner, B.M. Chronic renal failure / B.M. Brenner, J.M. Lazarus // Harrison's Principles of internal medicine / ed. by K.J. Isselbacher [et al.]. - N.Y.: McGraw-Hill, 1994.-P. 1274-81.

72. Calcium ions are abnormally distributed in the skin of haemodialysis patients with uremic pruritus / A. Momose, S. Kudo, M. Sato [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2004. - Vol. 19. - P. 2061-66.

73. Clinical classification of itch: a position paper of the International Forum for the Study of Itch / S. Stander, E. Weisshaar, T. Mettang [et al.] // Acta Derm. Venereol. - 2007. - Vol. 87. - P. 291-94.

74. Cohen, G.S. Renal disease / G.S. Cohen // Burket's oral medicine: diagnosis and treatment /ed. by M.A. Lynch. - Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997. - P. 487-509.

75. Comaish, J.S. The pigmentation of chronic renal failure / J.S. Comaish, T. Ashcroft, D.N. Kerr // J. Am. Acad. Dermatol. - 1975. - Vol. 55. - P. 215-7.

76. Cutaneous abnormalities in uremic patients / P.L. Bencini, G. Montagnino, A. Citterio [et al.] // Nephron. - 1985. - Vol. 40. - P. 316-21.

77. Cutaneous associations of chronic renal failure and dialysis / A.K. Guptha, M.A. Guptha, C.J. Cardella, H.F. Haberman // Int. J. Dermatol. - 1986. -Vol. 25. - P. 498-504.

78. Cutaneous innervation in chronic renal failure patients. An immunohistochemical study / F. Fantini, A. Baraldi, C. Sevignani [et al.] // Acta Dermatol. Venerol. (Stockh). - 1992. - Vol. 72. - P. 102-5.

79. Cutaneous manifestations of chronic renal failure / G. Singh, S.J. Singh, N. Chakrabarthy [et al.] // Ind. J. Dermatol. Venereol. Leprol. - 1989. - Vol. 55. -P. 167-9.

80. Dar, N.R. Clinical characteristics of uremic pruritus in patients undergoing haemodialysis / N.R. Dar, A. Akhter // J. Coll. Physicians Surg. Pak. - 2006. -Vol. 16.-P. 94-96.

81. Disappearance of "uremic" itching after subtotal parathyroidectomy / C.L. Hampers, A.I. Katz, R.E. Wilson [et al.] // N. Engl. J. Med. - 1968. - Vol. 279. -P. 695-7.

82. Dry skin (xerosis) in patients undergoing maintenance haemodialysis: the role of decreased sweating of the eccrine sweat gland / T.H. Park, C.H. Park, Sk. Ha [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 1995. - Vol. 10. - P. 2269-73.

83. Dyachenko, P. Hemodialysis-related pruritus and associated cutaneous manifestations / P. Dyachenko, A. Shustak, D. Rozenman // Int. J. Dermatol. -2006. - Vol. 45. - P. 664-67.

84. Elias, P.M. Stratum corneum defensive functions: an integrated view / P.M. Elias // J. Invest. Dermatol. - 2005. - Vol. 125. - P. 183-200.

85. Etiology and prognostic significance of severe uremic pruritus in chronic hemodialysis patients / I. Narita, B. Alchi, K. Omori [et al.] // Kidney Int. -2006. - Vol. 69. - P. 1626-32.

86. Etter, L. Pruritus in systemic disease: mechanisms and management / L. Etter, S.A. Myers // Dermatol. Clin. - 2002. - Vol. 20. - P. 459-72.

87. Exposure to a dry environment enhances epidermal permeability barrier function / M. Denda, J. Sato, Y. Masuda [et al.] // J. Invest. Dermatol. - 1998. -Vol. 111.-P. 858-63.

88. Fleischer, A.B. The clinical management of itching. - N.Y.: Parthenon, 2000. -210 p.

89. Fried, L. Charlson comorbidity index as a predictor of outcomes in incident peritoneal dialysis patients / L. Fried, J. Bernardini, B. Piraino // Am. J. Kidney Dis. - 2001. - Vol. 37. - P. 337-42.

90. Gabapentin and uremic pruritus in hemodialysis patients / E. Razeghi, D. Eskandari, M.R. Ganji [et al.] // Ren. Fail. - 2009. - Vol. 31. - P. 85-90.

91. Gabapentin in the treatment of uremic atch: an index case and a pilot evaluation / L. Manenti, A. Vaglio, E. Costantino [et al.] // J. Nephrol. - 2005. -Vol. 18.-P. 86-91.

92. Gabapentin therapy for pruritus in haemodialysis patients: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial / A.I. Gunal, G. Ozalp, T.K. Yoldas [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2004. - Vol. 19. - P. 3137-39.

93. Gabapentin: a promising drug for the treatment of uremic pruritus / A.E. Naini, A.A. Harandi, S. Khanbabapour [et al.] // Saudi J. Kidney Dis. Transpl. - 2007. -Vol. 18.-P. 378-81.

94. Goh, G.L. Arterio-venous shunt dermatitis in chronic renal failure patients on haemodialysis / G.L. Goh, K.L. Phay // Clin. Exp. Dermatol. - 1988. - Vol. 13. -P. 1038-40.

95. Goldblum, O.M. Pseudo-Kaposi's sarcoma of the hand associated with an acquired, iatrogenic arterio-venous fistula / O.M. Goldblum, E. Kraus, A.K. Bronner // Arch. Dermatol. - 1985. - Vol. 121. - P. 1038-40.

96. Gynecomastia in chronic renal failure / R.M. Lindsay, J.D. Briggs, R.G. Luke [et al.] // Br. Med. J. - 1967. - Vol. 4. - P. 779-80.

97. Heilman, E.R. Degenerative diseases and perforating disorders / E.R. Heilman, R.J. Friedman // Lever's histopathology of the skin / ed. by D. Elder [et al.]. -Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997. - P. 341-51.

98. Hemodialysis-related pruritus: a double-blind, placebo-controlled, crossover study of capsaicin 0.025% cream / D.C. Tarng, Y.L. Cho, H.N. Liu, T.P. Huang // Nephron. - 1996. - Vol. 72. - P. 617-22.

99. Histamine-releasing factors in sera of uremic pruritus patients is a possible mechanism of UV-b therapy / L.E. Imazu, T. Tachibana, K. Danno [et al.] // Arch. Dermatol. Res. - 1993. - Vol. 285. - P. 423-7.

100. How to adjust for comorbidity in survival studies in ESRD patients: a comparison of different indices / J.G. Manen, J.C. Korevaar, F.W. Dekker [et al.] // Am. J. Kidney. Dis. - 2002. - Vol. 40. - P. 82-89.

101. Hsu, M.M. Uraemic pruritus responsive to broadband ultraviolet (UV) B therapy does not readily respond to narrowband UVB therapy / M.M. Hsu, C.C. Yang // Br. J. Dermatol. - 2003. -Vol. 149. -P. 888-89.

102. Imokawa, G. Stratum corneum lipids serve as a bound-water modulator / G. Imokawa, H. Kuno, M. Kawai // J. Invest. Dermatol. - 1991. - Vol. 96. - P. 845-51.

103. Inflammation and pruritus in hemodialysis patients / G. Virga, I. Visentin, V. La Milia, A. Bonadonna // Nephrol. Dial. Transplant. - 2002. - Vol. 17. - P. 2164-69.

104. Integrity and barrier function of the epidermis critically depend on glucosylceramide synthesis / R. Jennemann, R. Sandhoff, L. Langbein [et al.] // J. Biol. Chem. - 2006. - Vol. 585. - P. 3083-94.

105. Is endogenous glycerol a determinant of stratum corneum hydration in humans / E.H. Choi, M.Q. Man, F. Wang [et al.] // J. Invest. Dermatol. - 2005. -Vol. 125.-P. 288-93.

106. K-opioid system in uremic pruritus: multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical studies / B. Wikstrom, R. Geliert, S.D. Ladefoged [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. - 2005. - Vol. 16. - P. 3742-47.

107. Kyriazis, J. Dialysate calcium concentration of <1.25mmol/l: is it effective in suppressing uremic pruritus / J. Kyriazis, J. Glotsos // Nephron. - 2000. - Vol. 84.-P. 85-86.

108. Lebwohl, M. Acquired perforating disorders / M. Lebwohl // Dermatology in general medicine / ed. by I.M. Freedberg [et al.]. - N.Y.: Mc Graw-Hill, 2003. -P. 1041-5.

109. Legroux-Crespel, E. A comparative study on the effects of naltrexone and loratadine on uremic pruritus / E. Legroux-Crespel, J. Cledes, L. Misery // Dermatology. - 2004. - Vol. 208. - P. 326-30.

110. Loden, M. Barrier recovery and influence of irritant stimuli in skin treated with a moisturizing cream / M. Loden // Contact. Dermatitis. - 1997. - Vol. 36. -P. 256-60.

111. Lugon, J.R. Uremic pruritus: a review/ J.R. Lugon// Hemodial. Int. -2005. -Vol. 9.-P. 180-8.

112. Magnesium-free dialysis for uremic pruritus / A.J. Carmichael, F. Dickinson, M.I. McHugh [et al.] // Br. Med. J. - 1988. - Vol. 297. - P. 584-85.

113. Manenti, L. Uraemic pruritus: clinical characteristics, pathophysiology and treatment / L. Manenti, P. Tansinda, A. Vaglio // Drugs. - 2009. - Vol. 69. - P. 251-63.

114. Migratory ichthyosiform dermatosis with type 2 diabetes mellitus and insulin resistance / G. Yosipovitch, B. Mevorah, M. David [et al.] // Arch. Dermatol. -1999.-Vol. 135.-P. 1237-42.

115. Multivariate analysis of cutaneous markers of aging in chronic hemodialyzed patients / J. Tercedor, B. Lopez-Hernandez, J.M. Rodenas [et al.] // Int. J. Dermatol. - 1995. - Vol. 34. - P. 546-50.

116. Naltrexone does not relieve uremic pruritus: results of a randomized, doubleblind, placebo-controlled crossover study / C. Pauli-Magnus, G. Mikus, D.M. Alscher [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. - 2000. - Vol. 11. - P. 514-19.

117. Nielsen, T. Pruritus and xerosis in patients with chronic renal failure / T. Nielsen, K.E. Hemmeloff-Andersen, J. Kristiansen // Dan. Med. Bull. - 1980. -Vol. 27.-P. 269-71.

118. Normalisierung der uramishen hautveranderungen nach nieren transplantation / P. Altmeyer, H.G. Kachel, G. Schafer, W. Fassbinder // Hautarzt. - 1986. - Bd. 37.-S. 217-21.

119. Patel, T.S. An update on Pruritus associated with CKD / T.S. Patel, B.I. Freedman, G. Yosipovitch // Am. J. Kidney Dis. - 2007. - Vol. 50. - P. 11-20.

120. Physical symptoms and quality of life in patients on chronic dialysis: results of The Netherlands Cooperative Study on Adequacy of Dialysis (NECOSAD) / M.P. Merkus, K.J. Jager, F.W. Dekker [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. -1999.-Vol. 14.-P. 1163-70.

121. Pico, M.R. Cutaneous alterations in patients with chronic renal failure / M.R. Pico, A. Lugo-Somolinos // Int. J. Dermatol. - 1992. - Vol. 31. - P. 860-3.

122. Ponticelli, C. The skin in uremia / C. Ponticelli, P.L. Bencini // Massry's and Glassock's textbook of nephrology / ed. by S.G. Massry, R.J. Glassock. -Baltimore: Williams and Wilkins, 1989. - P. 1422-6.

123. Prevalence and characterization of uremic pruritus in patients undergoing hemodialysis: uremic pruritus is still a major problem for patients with end-stage renal disease / I. Zucker, G. Yosipovitch, M. David [et al.] // J. Am. Acad. Dermatol. - 2003. - Vol. 49. - P. 842-6.

124. Pruritus an important symptom of internal diseases / V. Peharda, F. Gruber, M. Kastelan [et al.] // Acta Dermatoven. APA. - 2000. - Vol. 9. - P. 92-104.

125. Pruritus and skin hydration during dialysis / C.A. Morton, M. Lafferty, C. Hau [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 1996. - Vol. 11. - P. 2031-36.

126. Pruritus in chronic uremic patients in periodic hemodialysis. Treatment with terfenadine (an antagonist of histamine / G.E. Russo, M. Spaziani, C. Guidotti [et al.] // Minerva Urol. NefroL - 1986. - Vol. 38. - P. 443-7.

127. Pruritus in dialysis patients treated with parenteral lidocaine / L. Tapia, J.S. Cheigh, D.S. David [et al.] // N. Engl. J. Med. - 1988. - Vol. 296. - P. 261-2.

128. Pruritus in haemodialysis patients: International results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study / R.L. Pisoni, B. Wikström, S.J. Elder [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2006. - Vol. 21. - P. 3495-505.

129. Randazzo, S.D. Dry skin: pathophysiology and treatment / S.D. Randazzo, F. Dinotta // J. Appl. Cosmetol. - 1993. - Vol. 11. - P. 121-26.

130. Regression of uraemic pruritus by cyclosporin in a haemodialysis patient / M. Fusaro, G. Munaretto, M. Spinello, M. Gallieni // Nephrol. Dial. Transplant. -2004.-Vol. 19.-P. 1338-39.

131. Relationship between pruritus, transepidermal water loss, and biochemical markers of renal itch in haemodialysis patients / L.S. Ostlere, C. Taylor, R. Baillod, S. Wright //Nephrol. Dial. Transplant. - 1994. - Vol. 9. - P. 1302-304.

132. Relief of uremic pruritus with ultraviolet phototherapy / B.A. Gilchrest, J.W. Rowe, R.S. Brown [et al.] // N. Engl. J. Med. - 1977. - Vol. 297. - P. 136-8.

133. Remuzzi, G. Bleeding in renal failure / G. Remuzzi // Lancet. - 1988. - Vol. 28.-p. 1205-8.

134. Role of the kidney in regulating plasma immunoreactive beta-melanocyte stimulating hormone / A.G. Smith, S. Shuster, A.J. Thody [et al.] // Br. Med. J. -1976.-Vol. l.-P. 874-6.

135. Rustad, O.J. Punctate keratosis of the palms and soles and keratotic pits of the palmar creases / O.J. Rustad, V.J. Corwing // J. Am. Acad. Dermatol. - 1990. -Vol. 22. - P. 468-76.

136. Scogging, R.B. Cutaneous manifestations of hyperlipidemia and uraemia / R.B. Scogging, W.R. Harlan Jr. // Postgrad. Med. - 1967. - Vol. 4. - P. 537-45.

137. Serum bile acids and pruritus in hemodialysis patients / A. Mamianetti, V. Tripodi, C. Vescina [et al.] // Clin. Nephrol. - 2000. - Vol. 53. - P. 194-98.

138. Short-term efficacy of tacrolimus ointment in severe uremic pruritus / C. Pauli-Magnus, S. Klumpp, D.M. Alscher [et al.] // Perit. Dial. Int. - 2000. - Vol. 20.-P. 802-3.

139. Skin and nail disorders in relation to chronic renal failure / A. Kint, L. Bussels, M. Fernandes, S. Ringoir // Acta Derm. Venereol. - 1974. - Vol. 54. -P. 137-40.

140. Skin in systemic disease / K. Siddappa, B.K. Nair, K. Ravindra, E.R. Siddesh // IADVL Textbook and atlas of dermatology / ed. by R.G. Valia, A.R. Valia. -Mumbai: Bhalani Publishing House, 2000. - P. 938-84.

141. Skin surface pH, moisture, and pruritus in haemodialysis patients / G. Yosipovitch, E. Tur, G. Morduchowicz, G. Boner // Nephrol. Dial. Transplant. -1993.-Vol. 8.-P. 1129-32.

142. Sleep quality in hemodialysis (HD) patients: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) / R. Saran, S. Elder, T. Akizawa [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2005. - Vol. 20, Suppl. 5. - P. v326-v327.

143. Stahle-Backdahl, M. Uremic pruritus. Clinical and experimental studies / M. Stahle-Backdahl // Acta Dermatol. Venereol. (Stockh). - 1989. - Vol. 145, Suppl.-P. 1-38.

144. Sweeney, S. Cutaneous changes in renal disorders / S. Sweeney, T.G. Cropley // Fitzpatrick's Dermatology in general medicine / ed. by I.M. Freedberg [et al.]. - N.Y.: Mc Graw-Hill, 2003. - P. 1622-4.

145. Taste buds and neuronal markers in patients with chronic renal failure / J. Astback, A. Fernstrom, B. Hylander [et al.] // Perit. Dial. Int. - 1999. - Vol. 19, Suppl. 2.-P. S315-23.

146. Tawade, N. Dermatologic manifestation of chronic renal failure / N. Tawade, B.B. Gokhale // Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. - 1996. - Vol. 62. - P. 155-6.

147. Thalidomide for the treatment of uremic pruritus: a crossover randomized double-blind trial / S.R. Silva, P.C. Viana, N.V. Lugon [et al.] // Nephron. -1994.-Vol. 67.-P. 270-3.

148. The dialysis outcomes and practice patterns study (DOPPS): an international hemodialysis study / E.W. Young, D.A. Goodkin, D.L. Mapes [et al.] // Kidney Int. - 2000. - Vol. 57, Suppl. 74. - P. S74-S81.

149. The role of microinflammation in the pathogenesis of uraemic pruritus in haemodialysis patients / M. Kimmel, D.M. Alscher, R. Dunst [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2006. - Vol. 21. - P. 749-55.

150. The tongue sign of CRF: Further clinical and histopathological features of this new clinical sign of chronic renal failure / M.T. Mathew, K. Rajarathnam, P.C. Rajalaxmi, L. Jose // J. Assoc. Phys. India. - 1986. - Vol. 34. - P. 52.

151. Udayakumar, P. Cutaneous manifestations in patients with chronic renal failure on hemodialysis / P. Udayakumar, S. Balasubramanian, K.S. Ramalingam // Ind. J. Dermatol. Venereol. Leprol. - 2006. - Vol. 72. - P. 11925.

152. Ultraviolet phototherapy of uremic pruritus. Long-term results and possible mechanisms of action / B.A. Gilchrest, J.W. Rowe, R.S. Brown [et al.] // Ann. Intern. Med. - 1979. - Vol. 91. - P. 17-21.

153.Urbonas, A. Uremic pruritus-an update / A. Urbonas, R.A. Schwartz, J.C. Szepietowski // Am. J. Nephrol. - 2001. - Vol. 21. - P. 343-50.

154. Uremic pruritus / S.R. Keithi-Reddy, T.V. Patel, A.W. Armstrong [et al.] // Kidney Int. - 2007. - Vol. 72. - P. 373-7.

155. Uremic pruritus is associated with higher kt/Vand serum calcium concentration / M.I. Duque, S. Thevarajah, Y. Chan [et al.] // Clin. Nephrol. -2006.-Vol. 66.-P. 184-91.

156. Uremic pruritus: an unresolved problem in hemodialysis patients / M. Giocoechea, P. de Sequera, A. Ochando [et al.] // Nephron. - 1999. - Vol. 82. -P. 73-74.

157. Vasilieva, I.A. Quality of life in chronic hemodialysis patients in Russia / I. A. Vasilieva // Hemodial. Int. - 2006. - Vol. 10, № 1. - P. 128.

158. Vasilieva, LA. Validation of the Russian version of the Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF™) Instrument / I.A. Vasilieva // Patient Reported Outcomes (PRO) Newsletter. - 2006. - № 36. - P. 14-15.

159. Vila, T. Role of gabapentin in the treatment of uremic pruritus / T. Vila, J. Gommer, A.C. Scates // Ann. Pharmacother. - 2008. - Vol. 42. - P. 1080-4.

160. Viral hepatitis infection should be considered for evaluating uremic pruritus in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients / K.Y. Hung, R.S. Shyu, T.J. Tsai, W.Y. Chen // Blood Purif. - 1998. - Vol. 16. - P. 147-53.

161. Weisman, K. Systemic disease and the skin / K. Weisman, R.M. Graham // Rook/ Wilkinson/ Ebling Textbook of dermatology / ed. by R.H. Champion [et al.]. - Oxford: Blackwell Science, 1998. - P. 2703-58.

162. Weisshaar, E. Topical capsaicin therapy in humans with hemodialysis-related pruritus / E. Weisshaar, N. Dunker, H. Gollnick // Neurosci. Lett. - 2003. - Vol. 345.-P. 192-94.

163. Wikstrom, B. Itchy skin - a clinical problem for haemodialysis patients / B. Wikstrom // Nephrol. Dial. Transplant. - 2007. -Vol. 22, Suppl. 5. - P. v3-v7.

164. Zakrzewska-Pniewska, B. Is pruritus in chronic uremic patients related to peripheral somatic and autonomic neuropathy? Study by R-R interval variation test (RRIV) and by sympathetic skin response (SSR) / B. Zakrzewska-Pniewska, B. Jedras // Neurophysiol. Clin. - 2001. - Vol. 31. - p. 181 -93

Приложение 1

Карта обследования пациентов с кожными проявлениями, получающих

программный гемодиализ.

Дата начала диализа_

Дата осмотра_

Ф. И. О._

Возраст, пол (М/Ж)

Место работы, должность_

Инвалидность (год, группа, причина )_

Адрес места жительства, телефон

Диагноз основной_

Сопутствующие заболевания_

Жалобы на кожные изменения_

Характеристика зуда 1) Локализация - генерализованный -3 балла

-ограниченный областью спины, предплечья (АВФ)-1 балл -в нескольких местах-2 балла

Изменялся ли зуд по локализации и характеру ощущений? Нет, если Да то как?

2. Степень зуда (баллы)

1-незначительный, исчезает после диализа

2-незначительный, усиливается на диализе

3-постоянный зуд

4-усиление зуда при нарушение диеты

5-зуд после приема лекаственных средств

3. Качественные характеристики зуда

1 балл - зуд без расчесывания

2 балла - зуд с расчесыванием, но без экскориаций

3 балла - зуд вызывающий непрерывное расчесывание

4 балла - зуд причиняющий общее беспокойство

4. Длительность зуда

1 балл - периодичный, редко

2 балла - периодичный зуд, часто 4 балла - постоянный зуд

5. Просыпаетесь из-за зуда, препятствует ли он засыпанию?

6. Зависит от времени суток и погодных условий, времени года?

7. ВАШ (визуально-аналоговая шкала). Оцените интенсивность зуда от О до 10, где 0-зуда нет, 10-максимальный зуд.

8. Ранее проводимое лечение кожного зуда и эффективность

-зуд полностью купировался

-лечение облегчало, но было недостаточным

-зуд полностью исчезал при приеме лекарств и вновь появлялся при их отмене

- лечение никак не повлияло на зуд

9. Данные корнеоскопа

10. Объективное обследование

Состояние_степени тяжести

Положение_активное /пассивное

Кожные покровы: чистые, цианотичные, трофические изменения, сыпь, экскориации

Оволосенение: повышено/понижено/не нарушено Температура кожного покрова: теплый/ холодный

Особенности

Наличие диуреза Лаборатоное исследование OAK:

Эритроциты Гемоглобин ЦП

Лейкоциты Эозинофилы Моноциты Лимфоциты

соэ

тромбоциты БХ крови:

креатинин до и после диализа мочевина до и после диализа общий белок калий натрий фосфор кальций сахар крови

Анализы на ВИЧ, гепатиты В и С, КЛА

Приложение 2

Шкала самооценки Спилбергера-Ханина (С.Бр1е1Ьегяег и соавт., 1970; Ханин, 1976; И.А. Бевз, 1999)

Прочитайте внимательно каждое из приведенных ниже предложений и зачеркните соответствующую цифру справа в зависимости от того, как Вы себя чувствуете в данный момент. Нет, это не так Пожалуй, так Верно Совершенно верно

1 Я спокоен 1 2 3 4

2 Мне ничто не угрожает 1 2 3 4

3 Я нахожусь в напряжении 1 2 3 4

4 Я испытываю сожаление 1 2 3 4

5 Я чувствую себя свободно 1 2 3 4

6 Я расстроен 1 2 3 4

7 Меня волнуют возможные неудачи 1 2 3 4

8 Я чувствую себя отдохнувшим 1 2 3 4

9 Я встревожен 1 2 3 4

10 Я испытываю чувство внутреннего удовлетворения 1 2 3 4

11 Я уверен в себе 1 2 3 4

12 Я нервничаю 1 2 3 4

13 Я не нахожу себе места 1 2 3 4

14 Я взвинчен 1 2 3 4

15 Я не чувствую скованности, напряженности 1 2 3 4

16 Я доволен 1 2 3 4

17 Я озабочен 1 2 3 4

18 Я слишком возбужден и мне не по себе 1 2 3 4

19 Мне радостно 1 2 3 4

20 Мне приятно 1 2 3 4

21 Я испытываю удовольствие 1 2 3 4

22 Я очень быстро устаю 1 2 3 4

23 Я легко могу заплакать 1 2 3 4

24 Я хотел бы быть таким же счастливым, как и другие 1 2 3 4

25 Нередко я проигрываю из-за того, что недостаточно быстро принимаю решения 1 2 3 4

26 Обычно я чувствую себя бодрым 1 2 3 4

27 Я спокоен, хладнокровен и собран 1 2 3 4

28 Ожидаемые трудности обычно очень тревожат меня 1 2 3 4

29 Я слишком переживаю из-за пустяков 1 2 3 4

30 Я вполне счастлив 1 2 3 4

31 Я принимаю все слишком близко к сердцу 1 2 3 4

32 Мне не хватает уверенности в себе 1 2 3 4

33 Обычно я чувствую себя в безопасности 1 2 3 4

34 Я стараюсь избегать критических ситуаций и трудностей 1 2 3 4

35 У меня бывает хандра 1 2 3 4

36 Я доволен 1 2 3 4

37 Всякие пустяки отвлекают и волнуют меня 1 2 3 4

38 Я так сильно переживаю свои разочарования, что потом долго не могу о них забыть 1 2 3 4

39 Я уравновешенный человек 1 2 3 4

40 Меня охватывает сильное беспокойство, когда я думаю о своих делах и заботах 1 2 3 4

Шкала самооценки состоит из 2-х частей, раздельно оценивающих реактивную (РТ №120) и личностную (ЛТ, №21-40) тревожность. РТ= $1-$2+35;

$1=сумма цифр по пунктам 3,4,6,7,9,12,13,14,17,18;

$2- 1,2,5,8,10,15,16,19,20

ЛТ=$1-$2+35;

$1=22,23,24,25,28,29,31,32,34,35,37,38,40;

$2=21,26,27,30,33,36,39

Интерпретация.

До 30- низкая тревожность

31-45 умеренная тревожность; 46 и более - высокая тревожность

Приложение 3

Анкета для определения индекса ДИКЖ

1. Испытывали ли Вы зуд, жжение Очень сильно или болезненность на прошлой неделе?

Достаточно сильно

^Незначительным образом Йет

2. Испытывали ли Вы ощущение неловкости или смущение в связи с состоянием Вашей кожи?

3. Как сильно Ваши проблемы с кожей мешали Вам заниматься уборкой дома или покупками?

4. Насколько сильно состояние Вашей кожи влияло на выбор Вашего гардероба на прошлой неделе?

Очень сильно

I

_ _

¡Достаточно сильно

I

Незначительным образом Нет

г

Очень сильно

I _

^Достаточно сильно

I

1 _ __

Незначительным образом

Нет

I !

Очень сильно [Достаточно сильно

I

^Незначительным образом

I________

Нет

5. Как сильно влияло состояние Вашей кожи на Ваш досуг и социальную активность на прошлой неделе?

Очень сильно

Достаточно сильно

езначительным образом

ет

6. На прошлой недел состояние Вашей кожи мешало Вам

Очень сильно

заниматься спортом?

|7. Пропускали ли Вы учебу, отсуствовали на работе из-за состояния Вашей кожи?

Если Вы ответили «нет», то насколько сильно Вас беспокоило состояние Вашей кожи, когда вы

8. Влияло ли состояние Вашей кожи на Ваши отношения с родственниками, партнерами, друзьями на прошлой неделе?

9. Насколько сильно Ваши проблемы с кожей влияли на Вашу сексуальную жизнь?

Незначительным образом

...... ..... Нет

^г- п

Нет

Сильно 1

Незначительно

Не беспокоило

Очень сильно

Достаточно сильно

Незначительным образом

Нет

10. На прошло неделе насколько сильно лечение заболевания кожи причиняло Вам неудобства, отнимао время, создавало проблемы?

Очень сильно Достаточно сильно Незначительным образом

I _

Нет

Очень сильно

юстаточно сильно

^значительным образом

Нет

139 Приложение 4 Опросник качества жизни 1. В целом Вы оценили бы состояние Вашего здоровья как:

(обведите одну цифру)

Отличное 1

Очень хорошее 2

Хорошее 3

Посредственное 4

Плохое 5

2. Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было . год назад?

(обведите одну цифру)

Значительно лучше, чем год назад 1

Несколько лучше, чем год назад 2

Примерно такое же, как год назад 3

Несколько хуже, чем год назад 4

Гораздо хуже, чем год назад 5

3. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня.

Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени?

(обведите одну цифру в каждой строке) Да, значительно ограничивает Да, немного ограничивает Нет, совсем не ограничивает

а. Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта 1 2 3

б. Умеренные Физические нагрузки, такие как передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать грибы или ягоды 1 2 3

в. Поднять или нести сумку с продуктами 1 2 3

г. Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов 1 2 3

д. Подняться пешком по лестнице на один пролет 1 2 3

е. Наклониться, встать на колени, присесть на корточки 1 2 3

ж. Пройти расстояние более одного километра 1 2 3

з. Пройти расстояние в несколько кварталов 1 2 3

и. Пройти расстояние в один квартал 1 2 3

к. Самостоятельно вымыться, одеться 1 2 3

4. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего

(обведите одну цифру в каждой строке) ДА НЕТ

а. Пришлось сократить количество времени затрачиваемого на работу или другие дела 1 2

б. Выполнили меньше, чем хотели 1 2

в. Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работы или другой деятельности 1 2

г. Были трудности при выполнении своей работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий) 1 2

5. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего

(обведите одну цифру в каждой строке) ДА НЕТ

а. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела 1 2

б. Выполнили меньше, чем хотели 1 2

в. Выполняли свою работу или другие дела не так аккуратно, 1 2

как обычно

6. Насколько Ваше физическое или эмоциональное состояние в течение последних 4 недель мешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе?

(обведите одну цифру)

Совсем не мешало 1

Немного 2

Умеренно 3

Сильно 4

Очень сильно 5

7. Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели?

(обведите одну цифру)

Совсем не испытывал(а) 1

Очень слабую 2

Слабую 3

Умеренную 4

Сильную 5

Очень сильную 6

8. В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей нормальной работой (включая работу вне дома и по дому)?

(обведите одну цифру)

Совсем не мешало 1

Немного 2

Умеренно 3

Сильно 4

Очень сильно 5

9. Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали и каким было Ваше настроение в течение последних 4 недель, Пожалуйста, на каждый вопрос дайте один ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям.

Как часто в течение последних 4 недель...

(обведите одну цифру в каждой строке) Все время Большую часть времени Часто Иногда Редко Ни разу

а. Вы чувствовали себя бодрым (ой)? 1 2 3 4 5 6

б. Вы сильно нервничали? 1 2 3 4 5 6

в. Вы чувствовали себя таким (ой) подавленным (ой), что ничто не могло Вас взбодрить? 1 2 3 4 5 6

г. Вы чувствовали себя спокойным (ой) и умиротворенным (ой)? 1 2 3 4 5 6