Оптимизация комплексной диагностики и хирургического лечения пациентов с ороантральными перфорациями и свищами тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.14, кандидат наук Лащук Станислав Юрьевич

• Лащук Станислав Юрьевич
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Лащук Станислав Юрьевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ЭТИОЛОГИЮ, ПАТОГЕНЕЗ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОДОНТОГЕННЫХ ПЕРФОРАТИВНЫХ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ СИНУСИТОВ

1.1. Этиология и патогенез хронического одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита

1.2. Принципы комплексного лечения пациентов с ороантральными перфорациями

1.3. Аспекты направленной остеорегенерации при устранении дефектов дна

верхнечелюстной пазухи

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИСССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика обследованного контингента больных

2.2. Характеристика методов лечения пациентов

2.2.1. Хирургические методы лечения

2.2.1.1. Тактика хирургического лечения в зависимости от объема воспалительных изменений

2.2.1.2. Тактика хирургического лечения в группах исследования в зависимости от параметров ороантрального дефекта

2.2.2. Консервативные методы лечения

2.3 Методы исследования

2.3.1. Клинико-лабораторные методы исследования

2.3.2. Рентгенологические методы исследований

2.3.3. Микробиологические методы исследования

2.3.4. Иммунологические методы исследования

2.3.5. Эхоостеометрия

2.3.6. Методы статистической обработки результатов

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Клиническая характеристика пациентов в динамике лечения

3.1.1. Характеристика клинических показателей у пациентов при первичном

обследовании

3.1.2. Результаты лучевых методов обследования при поступлении пациентов на лечение

3.1.3. Оценка динамики клинико-рентгенологических показателей у пациентов на этапах лечения и в послеоперационном периоде

3.4. Результаты микробиологических исследований

3.5. Результаты иммунологических исследований

3.6. Результаты эхоостеометрии

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Приложение А Форма индивидуальной регистрационной карты исследования

Приложение Б Клинические случаи

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация комплексной диагностики и хирургического лечения пациентов с ороантральными перфорациями и свищами»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Хронические одонтогенные верхнечелюстные синуситы составляют существенную долю в общей структуре стоматологической заболеваемости. Большая часть из них (51,3-77,2%) сопровождается наличием ороантрального сообщения (Лузина В. В. 2001; Богатов А. И., 2003; Иванов Ю.В., 2006 Чергештов Ю. И. с соавт., 2001 и другие). Традиционно, суть хирургического этапа лечения помимо санации верхнечелюстной пазухи (ВЧП) заключается в создании разобщения полости рта и полости носа. Существует большое количество методик как оперативного, так и консервативного лечения, направленного на создание такого разобщения. В клинической практике врачи обычно применяют пластику ороантрального дефекта слизисто-надкостничным лоскутом, выкроенным со стороны преддверия полости рта и перемещенного на область дефекта, реже другие способы пластики местными тканями (Анютин Р.Г., 2005; Сипкин А.М. 2013). Основным недостатком этих методов является сохранение дефекта костной ткани в области альвеолярного отростка верхней челюсти. Наличие костного дефекта в перспективе значительно ограничивает либо исключает такой этап реабилитации как протезирование, в том числе на дентальных имплантатах. Кроме того, снижается прочность челюсти на данном участке (Лузина В.В., 2001; Тимофеев А.А., 2002; Козлов B.C. с соавт., 2003; Ogunsalu C. 2005; Труханов Е.Ф., 2006; Scattarella A. в соавт., 2010). В доступной литературе отсутствуют указания на результаты исследований, посвященных изучению степени восстановления костной ткани в отдаленном послеоперационном периоде. Имеются единичные сведения о том, что костная ткань в большинстве случаев полноценно не восстанавливается (Ogunsalu C., 2005; Hariram и соавт., 2010).

Попытки выполнения операций с применением аутогенных либо биосинтетических остеопластических материалов для замещения костного дефекта нередко оказывается безуспешными. Это обусловлено тем, что в большинстве случаев не удается изолировать остеопластический материал от

внешней среды со стороны верхнечелюстной пазухи. При этом существует опасность перемещения данного материала в верхнечелюстную пазуху, после чего он становится инородным телом и провоцирует, либо поддерживает развитие хронического воспалительного процесса (Watzak G., 2005; Stillias E. и соавт., 2008; Gacic B. и соавт., 2009).

Неоднозначность сведений о степени восстановления костной ткани в области альвеолярного дефекта позволяет задуматься о различной степени готовности или способности костной ткани к восстановлению у каждого конкретного больного. Кроме того, по-видимому, имеет значение степень и характер микробной контаминации пазух в предоперационном и послеоперационном периодах, а также степень выраженности патологических изменений как в области верхнечелюстных пазухах, так и в полости носа в целом (Murrey P.R., 1999; Пискунов Г.З., 2005; Плужников М.С. и соавт., 2005; Пискунов С.З., 2006).

В связи с вышеизложенным, актуальными представляются вопросы, касающиеся изучения степени восстановления костной ткани в области ороантральных дефектов, оценки условий для осуществления процессов остеогенеза и остеоинтеграции в данной области, а также разработка методов, направленных на создание полноценного костного регенерата.

Степень научной разработанности проблемы. Проблеме комплексного лечения ХОПВС посвящено большое количество работ отечественных и зарубежных авторов: Шустовой И.В. (2013), Балабанцева А.Г. (2000), Малаховой М.А. (2005), Broome M. (2008) и др. Вопросы разработки и совершенствования хирургического устранения перфорационных дефектов дна верхнечелюстных пазух, анализ причин осложнений, включая рецидивы ороантральных свищей содержатся в исследованиях Лопатина А.С. (2001), Прохватилова Г.И. (2009). Выделены наиболее существенные факторы, влияющие на восстановление костной ткани в области дефекта, однако в доступной литературе отсутствуют сведения об отдалённом изучении степени остеорегенерации в области ороантральных дефектов различных размеров.

Коротких Н.Г. (2003) для замещения костных дефектов рекомендует использование остеопластических материалов, указывая на необходимость изоляции области дефекта от полости верхнечелюстной пазухи и тщательной иммобилизации применяемого материала. Stoiav O. (2002) оценивает сложности фиксации остеопластических материалов при дефектах дна верхнечелюстных пазух.

Существенным условием успешной интеграции имплантируемого остеопластического материала является антибактериальное воздействие на инфицированные ткани. Диденко Л.В. (2015), Ипполитов Е.В. (2015), Царёв В.Н. (2015) указывают на недостаточную эффективность ряда современных антибактериальных препаратов, которая объясняется формированием антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов и с их способностью образовывать биопленки. Исследования, касающиеся выделения устойчивых к антибиотикам штаммов микроорганизмов при перфоративных одонтогенных верхнечелюстных синуситах в доступной литературе отсутствуют.

Кроме того, неразработанными остаются вопросы применения остеопластических материалов в зависимости от размеров ороантральных дефектов, их количества и пространственной ориентации.

Актуальность, отсутствие показаний, противопоказаний и практических рекомендаций для выбора тех или иных способов устранения ороантральных перфорационных дефектов в зависимости от их размеров, локализации и пространственной ориентации, отсутствие разработок по использованию диспергируемых форм антибиотиков с учётом наличия антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов в комплексном лечении пациентов с хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом, а также теоретическая и практическая значимость планируемых научных исследований определили тему диссертационной работы «Оптимизация комплексной диагностики и хирургического лечения пациентов с ороантральными перфорациями и свищами».

Цель исследования. Совершенствование комплексного лечения больных с

хроническими одонтогенными перфорациями и свищами дна верхнечелюстной пазухи с применением лекарственных средств и хирургических протоколов, разработанных на основе иммуно-бактериологического мониторинга.

Задачи исследования:

1. Изучить степень восстановления костной ткани в области ороантрального дефекта у пациентов с перфоративными формами одонтогенного верхнечелюстного синусита в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от параметров дефекта и от способа его устранения.

2. Выявить комплекс причин, отрицательно влияющих на остеорепаративные процессы в области ороантрального дефекта у пациентов с перфорациями дна верхнечелюстной пазухи и оценить их значимость.

3. Провести анализ клинико-рентгенологических, микробиологических, иммунохимических показателей, позволяющих предположить и оценить риск вероятных местных осложнений на этапе хирургического лечения пациентов с перфорациями дна верхнечелюстной пазухи, обосновать применение диспергируемой лекарственной формы бета-лактамазо-защищённых пенициллинов с учётом выявленных механизмов резистентности.

4. Исследовать показатели регенерации костной ткани в послеоперационном периоде при предлагаемом и «традиционном» методе хирургического лечения.

5. Разработать и внедрить в клиническую практику новый способ хирургического устранения ороантрального дефекта, основанный на методике «сэндвич техники» с сочетанным использованием отечественных остеосинтетических материалов и гиалуроновой кислоты, а также обосновать показания, противопоказания и практические рекомендации к его применению.

Научная новизна. В результате проведённого исследования впервые установлено что факторами, препятствующим остеорепаративным процессам и способствующим развитию местных осложнений у пациентов, которым показаны оперативные вмешательства с целью устранения перфораций дна верхнечелюстной пазухи являются: наличие очагов хронической, снижение

плотности костной ткани, наличие хронических заболеваний, сопровождающихся иммунохимическими нарушениями.

Изучены показатели восстановления костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти у пациентов с ороантральными перфорациями в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от примененного способа их устранения.

Разработаны, апробированы в клинической практике методы устранения костных дефектов альвеолярных отростков верхней челюсти при ороантральных перфорациях в зависимости от их размеров и пространственного расположения с использованием комбинаций отечественного остеозамещающего материала Остеодент с аутоплазмой, обогащённой тромбоцитами и гиалуроновой кислотой, а также дана сравнительная оценка предложенных методов остеопластики с традиционными.

Обосновано применение диспергируемой лекарственной формы бета-лактамазо-защищённых пенициллинов с учётом выявленных механизмов резистентности.

Предложена система прогностических критериев, позволяющих на этапе планирования комплексного лечения пациентов с перфоративными формами хронического верхнечелюстного синусита предположить вероятную степень риска развития осложнений после операций верхнечелюстной синусотомии с пластикой ороантрального сообщения, что предоставит возможность дифференцированного подхода к выбору способа пластики дефекта дна верхнечелюстной пазухи.

В сравнительном аспекте изучено влияние комбинаций остеозамещающего материала Остеодент с РЯБ и препаратами гиалуроновой кислоты на остеорепаративные процессы при устранении ороантральных перфорационных дефектов.

Теоретическая и практическая значимость работы. На основании результатов комплекса проведённых исследований:

- разработаны критерии, позволяющие прогнозировать регенераторные

возможности костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти в послеоперационном периоде у пациентов с ороантральными дефектами с целью дифференцированного подхода к выбору способа их устранения;

- определены факторы, замедляющие остеорепаративные процессы у пациентов с перфоративной формой верхнечелюстного синусита на разных стадиях развития заболевания (величина дефекта, плотность костной ткани, характер микробиоты воспалительного очага и состояние цитокинового профиля);

- показана диагностическая значимость метода мультиспиральной компьютерной томографии для оценки степени изменения плотности костной ткани, соотношений минерализованной и грубоволокнистой соединительной ткани на этапах планирования и контроля эффективности лечения пациентов с ороантральными перфорациями;

- разработан дифференцированный подход к выбору способов и средств устранения ороантральных дефектов в зависимости от совокупности диагностических показателей, что позволяет повысить эффективность комплексного лечения пациентов с перфоративными формами хронического верхнечелюстного синусита, снизить вероятность развития осложнений, а также оптимизировать послеоперационную реабилитацию, включая применение диспергируемой лекарственной формы бета-лактамазо-защищённых пенициллинов с учётом выявленных механизмов резистентности.

Методология и методы исследования. Для решения поставленных задач всем пациентам был запланирован и выполнен комплекс клинико-рентгенологических и иммуно-биохимических исследований. Обследование и лечение проведено 62 пациентам, поступившим в клинику ЦС и ЧЛХ МГМСУ, нуждающимся в оказании хирургической стоматологической помощи с целью устранения ороантральных дефектов, ликвидации воспалительных изменений в области верхнечелюстных пазух, а также для восстановления объема костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти. Комплексное лечение включало

хирургический местные и общие консервативные методы.

Оценка степени восстановления и качества костной ткани осуществлялась с помощью лучевых методов диагностики - ОПТГ и МСКТ исследования, а также путем проведения эхоостеометрии.

Для бактериологического исследования проводили взятие материала из операционной раны во время операции, до применения системных химиотерапевтических препаратов. Для количественной оценки степени микробной контаминации исследуемого материала из пазухи использовали методику первичного секторального посева. Для контроля чувствительности выделенных штаммов к антибактериальным препаратам использовали традиционный диско-диффузионный метод по Кирби — Бауэру с помощью наборов реактивов в комплектации OneStep производства НПФ «Литех» (Москва, Россия), для обнаружения генетически обусловленной устойчивости микроорганизмов к антибиотикам методом мультиплексной полимеразной цепной реакции.

Для определения интерлейкинов (ТЫР-а, Ил-1в, Ил-4, Ил -10, Ил -12, ЮТу) и цитокина - регулятора регенерации) с целью оценки динамики воспалительных изменений и степени контроля эффективности лечения применялся твердофазный метод иммуноферментного анализа.

Положения, выносимые на защиту:

1. Величина ороантрального дефекта, объём альвеолярной кости, наличие штаммов возбудителей, формирующих микробную биоплёнку, высокая степень обсеменённости в сочетании с дефицитом основных провоспалительных цитокинов, являются факторами риска развития осложнений воспалительного характера в послеоперационном периоде.

2. Применение способов устранения ороантральных дефектов с использованием остеозамещающих материалов наиболее показано при наличии дефектов большого диаметра и пневматическом типе строения верхнечелюстных пазух.

3. Остеозамешающие материалы целесообразно сочетать с факторами, обеспечивающими усиление их остеоидуктивных свойств: РЯБ, гиалуроновая

кислота.

4. Местное применение PRF и препаратов гиалуроновой кислоты (ГК) повышают эффективность регенерации костной ткани и снижают риск послеоперационных осложнений, что наиболее выражено при применении ГК за счёт её противовоспалительных свойств.

Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора. Автор провёл обследование и лечение 138 пациентов с перфорациями дна верхнечелюстной пазухи и ороантральными свищами, а также с перфоративными формами хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита, из которых 62 пациента по критериям включения включены в диссертационное исследование; выполнил сравнительный анализ эффективности комплексного лечения больных, которым применил комбинации отечественного остеопластического материала Остеодент К с PRF, препаратами гиалуроновой кислоты, и при традиционном лечении.

Исследовал и проанализировал данные мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) на этапах обследования, лечения пациентов, а также в отдалённом послеоперационном периоде.

Освоил методические особенности проведения микробиологических и иммунохимических исследований, провёл полный объём бактериологических исследований, систематизировал и сформировал базу данных. Самостоятельно выполнил статистическую обработку результатов исследования.

Диссертация заслушана, обсуждена и одобрена на совместном заседании кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии, кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии и кафедры детской челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И Евдокимова Минздрава России.

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации используются для проведения лекций и практических занятий у студентов стоматологического факультета, а также у курсантов цикла тематического усовершенствования на кафедрах челюстно-лицевой и пластической хирургии, микробиологии, иммунологии и вирусологии и в практической работе

Клинического центра челюстно-лицевой, реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ имени А.И.Евдокимова Минздрава России.

Публикации. Соискатель имеет 21 опубликованных работ, из них по теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 6 публикаций в российских рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ для опубликования основных научных результатов диссертации.

Структура и объём диссертации. Работа изложена на 195 страницах текста, иллюстрирована 14 таблицами, 58 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 201 источников, в том числе 157 отечественных и 44 зарубежных.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ЭТИОЛОГИЮ, ПАТОГЕНЕЗ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОДОНТОГЕННЫХ ПЕРФОРАТИВНЫХ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ СИНУСИТОВ

Совершенствование комплексного лечения пациентов с хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом является одной из актуальных задач стоматологии. Она включает несколько аспектов: адекватное антибактериальное и противовоспалительное воздействие, обеспечение адекватного дренирования пазух, а также создание условий для полноценной репарации, включая восстановление костной ткани альвеолярных отростков при перфоративных формах синуситов.

При планировании комплексного лечения необходимо учитывать этиопатогенетические особенности заболевания, а также анатомические и функциональные особенности верхней челюсти, полости носа и его придаточных пазух.

1.1. Этиология и патогенез хронического одонтогенного перфоративного

верхнечелюстного синусита

Хронические одонтогенные верхнечелюстные синуситы составляют существенную долю в общей структуре стоматологической заболеваемости. Большая часть из них (51,3-77,2%) сопровождается наличием ороантрального сообщения [24, 18, 19, 20, 52, 82, 196].

Возникновению перфораций при удалении зубов верхней челюсти способствует наличие хронических очагов инфекции в области верхушек корней, разрушающих костную пластинку дна верхнечелюстной пазухи [12, 17, 22, 32, 38, 49, 93].

Риск возникновения перфорации дна верхнечелюстной пазухи существенно увеличивается при пневматическом типе строения верхнечелюстной пазухи, когда

корни моляров и зачастую вторых премоляров вдаются в полость верхнечелюстной пазухи, отделяются от последней тонкой пластинкой костной ткани. Наличие периапикальных воспалительных очагов делает неизбежным возникновение ороантральных сообщений во время удаления таких зубов. По данным литературы, наиболее часто перфорации в области дна верхнечелюстной пазухи выявляются при удалении первого моляра верхней челюсти [60, 61, 75, 121, 122].

Также существуют ятрогенные причины перфораций. Отсутствие необходимого опыта у врача, травматичное удаление зуба, неправильное использование инструментария или другие ошибки при хирургическом лечении могут привести к разрушению костной ткани в области бифуркаций или дна лунки удаляемого зуба [34, 78, 86, 169, 176].

При возникновении перфорации дна верхнечелюстной пазухи в области удаленного зуба соустье может сохраняться в течение 7-14 дней, за это время эпителий десны срастается с эпителиальной выстилкой пазухи, наступает полная эпителизация стенок дефекта и формирование свища [112, 118, 154].

При наличии интактной верхнечелюстной пазухи имеется вероятность самостоятельного закрытия перфорационного дефекта в первые сутки после его обнаружения. Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о том, что это происходит в 10-20% случаев. В остальных случаях формируются ороантральные свищи. Вероятность формирования свища существенно повышается при наличии в пазухе воспалительного процесса, особенно в острой фазе. При этом, наличие оттока экссудата из пазухи с одной стороны способствует ликвидации острой фазы воспаления, а с другой исключает возможность формирования разобщения [25, 26, 137, 154, 175].

В ряде случаев существует вероятность спонтанного закрытия имеющейся перфорации в течение нескольких дней после возникновения в зависимости от их параметров.

В литературе отсутствует единый взгляд на стадийность и морфологические особенности перфоративных форм верхнечелюстного синусита. Существует

множество различных классификаций ороантральных перфораций. Так, различные авторы классифицируют их в зависимости от размеров, формы и пространственной ориентации, выделяя овальные, точечные дефекты различной формы, располагающиеся со стороны неба либо с вестибулярной стороны. Другие выделяют осложненные формы с проталкиванием инородных тел в полость верхнечелюстных пазух и неосложненные, сочетающиеся с острыми и хроническими формами верхнечелюстного синусита [57, 65, 72, 84, 176].

При наличии интактной пазухи и несвоевременном устранении ороантрального сообщения одонтогенная микрофлора неизбежно длительно инфицирует через имеющееся перфорационное отверстие верхнечелюстную пазуху с развитием одонтогенного синусита. По данным Богатова и соавт., 2003, уже через неделю клинико-рентгенологические признаки верхнечелюстного синусита определяются в 80% случаев.

Основным этиологическим фактором в развитии верхнечелюстного синусита является наличие микрофлоры, которая в нормальных условиях присутствует в полости рта и в полости носа. Однако существует ряд факторов способствующих развитию хронического воспаления. Их разделяют на местные и общие. К местным факторам относятся те, которые влияют на вентиляцию и дренажную функцию пазух, нарушают проходимость естественного антрохоанального соустья. Имеют значение также наличие индивидуальных особенностей строения верхнечелюстных пазух, различных деформаций и аномалий строения. К общим относятся индивидуальная реактивность организма и особенности воздействия факторов внешней среды [6, 9, 33, 42, 48, 101, 102, 103, 104].

По данным ряда авторов основными бактериальными возбудителями одонтогенного воспалительного процесса в верхнечелюстных пазухах являются факультативные анаэробные и аэробные микроорганизмы, преимущественно стрептококки: гемолитический и не гемолитический стафилококки; золотистый и эпидермальный стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, синегнойная палочка и некоторые другие микроорганизмы. В зависимости от того острый это

процесс или хронический состав микрофлоры может качественно меняться. По другим данным, для всех одонтогенных верхнечелюстных синуситов характерна типичная микрофлора полости рта с преимущественным выделением облигатных неспорообразующих анаэробов [77, 127, 128].

По данным Бирюлева А. А. и соавт. (2010-2012 гг.) микрофлора верхнечелюстных пазух при хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситах представлена сочетанием одонтогенной и риногенной микрофлоры, основными представителями которой являются альфа-зеленящие стрептококки (от 36 до 72%), актиномицеты и коринебактерии (30-42%), грамотрицательные анаэробные бактерии (21-36%), стафилококки, клебсиеллы, нейссерии и синегнойная палочка (21-42%). Учитывая частоту выделения данных микроорганизмов, это необходимо учитывать при планировании антибактериальной терапии [16, 143, 146, 147, 148, 149, 150, 153].

Некоторые исследователи в последнее время указывают на увеличение верхнечелюстных синуситов, вызванных грибковой флорой рода Aspergillus, Penicillium, Alternaria, Mucor, Candida. Так, у 15% обследованных пациентов с хроническим синуситом был поставлен диагноз микоза верхнечелюстных пазух [139, 142, 145]. Основному значению в его возникновении авторы придают нарушение функции мерцательного эпителия верхнечелюстных пазух и токсической альтерации [3, 152, 196, 197].

В последние годы в литературе появились сообщения об исследованиях способности ряда бактерий к образованию биоплёнок. Согласно современным представлениям микробная биопленка — это хорошо структурированное, организованное и взаимодействующее сообщество микроорганизмов, находящихся в симбиозе друг с другом. В настоящее время установлено, что биоплёнка, как своеобразная экосистема на уровне микромира, образуются не только в ротовой полости, но также и в послеоперационной ране, особенно в случае её нагноения, поскольку в ране имеет место направленное движение экссудата, являющееся обязательным условием формирования и функционирования биоплёнок [56, 98, 109].

В стоматологии исследования биоплёнок были инициированы, прежде всего, их значением в развитии кариеса зубов, пародонтита и их осложнений. В настоящее время интенсивно изучается круг возбудителей, способных формировать биоплёнки при патологии и их роль в прогрессировании гнойно-воспалительного процесса и его устойчивости к проводимому лечению, а также механизмы формирования биоплёнок. Показано, что активную роль в формировании биоплёнок гнойной раны принимают не только представители аэробных видов бактерий (Enterococcus, Staphylococcus, Acinetobacter, Pseudomonas), но также анаэробы пародонтопатогенной группы (Fusobacterium, Porphyromonas, Prevotella, Tannerella) и грибы рода Candida [4, 8, 9, 106, 110, 144].

При развитии синусита так или иначе угнетается иммунитет, выявлено, что рецидивирующий гнойный верхнечелюстной синусит всегда сопровождается значительными нарушениями как системного, так и местного иммунитета [55, 68, 94, 97]. На иммунологическую реактивность организма воздействуют как микроорганизмы из одонтогенного источника инфекции, так и из микрофлоры полости рта проникающей в синус через возникшее сообщение после удаления зуба [21, 23, 66, 95, 96].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Лащук Станислав Юрьевич, 2018 год

Пб - -

III Шб 1 1,6

Шб 2 3,2

Ороантральный свищ при клинически интактной верхнечелюстной пазухи 4 человека (6,5%) I ^ 1 1,6

К 1 1,6

II Па - 0

Пб 1 1,6

III Ша 1 1,6

Шб 3 4,8

Хронический ограниченный верхнечелюстной синусит 39 человек (62,9%) I ^ 7 11,3

К 11 17,7

II Па 5 8,1

Пб 8 12,9

III Ша 6 9,7

Шб 6 9,7

Итого 62 100

Пациенты, у которых было диагностировано наличие сформированного ороантрального свища при клинически и рентгенологически интактной

верхнечелюстной пазухе составили наименьшее количество (4 человек, 6,5%). Отличительной особенностью явилось то, что у данных пациентов сроки заболевания были незначительными: от 3-х до 5-7 недель, а перфорационное отверстие большого диаметра обеспечивало хороший дренаж верхнечелюстной пазухи и отсутствие клинически выраженного воспаления.

Наличие, степень выраженности и особенности отдельных клинических признаков заболевания в большей степени зависели от объёма воспалительных изменений и наличия условий для оттока экссудата из верхнечелюстной пазухи. При ороантральных дефектах большого диаметра, обеспечивающих свободную циркуляцию экссудата между полостью рта и полостью носа ведущими симптомами являлись те, которые характеризуют наличие данного сообщения. При этом симптомы, указывающие на наличие воспаления в области верхнечелюстной пазухи отсутствовали, либо имели минимальную выраженность. И наоборот, при отсутствии или затруднении оттока из верхнечелюстной пазухи чаще выявляли симптомы, характерные для воспаления.

Пациенты, обратившиеся в клинику с перфорациями дна клинически и рентгенологически интактной верхнечелюстной пазухи (19 человек, 30,6%) жалоб либо не предъявляли, либо жаловались на попадание жидкой пищи в нос при приёме пищи, невозможность высмаркивания. Жалобы на гнусавость голоса предъявляли 2 человека. Наличие таких жалоб, как боль, неприятные или необычные ощущения в области верхней челюсти отмечено у трёх пациентов и было связано с тем, что они поступили в клинику в первые часы после хирургического вмешательства, а симптоматика обусловлена операционной травмой. Это подтверждено тем, что операция удаления зуба у данных пациентов была длительной и травматичной.

При сборе анамнеза установлено, что перфорация дна верхнечелюстной пазухи у всех 19 пациентов произошла при выполнении плановых хирургических вмешательств: удалении моляров верхней челюсти по поводу хронического периодонтита (7 человек); цистэктомии у пациентов с радикулярными кистами верхней челюсти, оттесняющими дно верхнечелюстной пазухи или

проникающими в верхнечелюстную пазуху с разрушением её дна на небольшом участке (4 человека); при сложном удалении ретенированных зубов на верхней челюсти (8 человек). У 15 пациентов перфорации дна верхнечелюстной пазухи были предсказуемы и на этапе планирования комплексного лечения предприняты меры по своевременному выявлению и устранению ороантрального сообщения. К возникновению перфорации предрасполагали общеизвестные причины: близкое расположение дна верхнечелюстной пазухи и его прилегание к верхушкам корней зубов (имело значение при наличии ретенированных 1.8 и 2.8 зубов); истончение или разрушение на ограниченном участке костной перегородки между полостью радикулярной кисты и дном верхнечелюстной пазухи (имело значение при радикулярных кистах верхней челюсти); разрушение костной ткани в области верхушек корней зубов вследствии хронического воспалительного процесса (имело значение при хроническом периодонтите в области моляров верхней челюсти).

У четырёх пациентов перфорация выявлена после удаления моляров верхней челюсти случайно, причем у трёх из них сообщение полости рта и полости носа обнаружено спустя несколько дней после удаления зубов. Эти пациенты повторно обратились к стоматологу-хирургу с характерными жалобами на попадание жидкой пищи в нос.

При объективном обследовании пациентов с «острыми» перфорациями дна верхнечелюстной пазухи в большинстве случаев признаков воспаления (воспалительная инфильтрация, отёк и гиперемия мягких тканей, реакция лимфоузлов) клинически выявлено не было. У трёх пациентов, поступивших в клинику в сроки от 1 до 3 суток после удаления «причинного» зуба в поликлинике по месту жительства определяли наличие воспалительных явлений (отёк, инфильтрация мягких тканей, гематома, повреждение слизистой оболочки), связанных с травмой во время хирургического вмешательства.

При внутриротовом осмотре выявлено наличие перфорационных дефектов в области лунок удалённых ранее зубов. У 12 пациентов, которым выполняли плановые оперативные вмешательства дефект выявляли во время удаления

ретенированных 1.8 или 2.8 зубов, а также при цистэктомии. Подробная характеристика ороантральных дефектов представлена в соответствующем разделе диссертации.

Выделений из верхнечелюстной пазухи через перфорационный дефект не обнаруживали. Рентгенологически патологических изменений в проекции пазухи выявлено не было за исключением одного случая, когда в её просвете визуализировали корень удалённого 2.6 зуба.

Жалобы пациентов, обратившихся в клинику в стадии сформировавшегося ороантрального свищевого хода при клинически и рентгенологически интактной верхнечелюстной пазухе (4 человека, 6,5%) также характеризовались симптомами, обусловленными наличием ороантрального сообщения: циркуляция жидкости и воздуха между полостями рта и носа, гнусавость голоса. Иных жалоб пациенты не предъявляли.

Из анамнеза было выявлено, что во всех случаях формирование свищевого хода имело ятрогенное происхождение и явилось следствием врачебной ошибки. В сроки от 3 до 7 недель назад данным пациентам в поликлинике по месту жительства были удалены моляры верхней челюсти по поводу хронического периодонтита. Сообщение с верхнечелюстной пазухой было обнаружено у всех пациентов непосредственно после хирургического вмешательства. Далее лунки удалённых зубов были затампонированы йодоформным тампоном, который сохранялся в течение нескольких дней. Как известно, тампон, введённый в лунку зуба при наличии перфорации дна верхнечелюстной пазухи препятствует формированию кровяного сгустка, разобщающего полости рта и пазухи, тем самым способствуя образованию свищевого хода.

При клиническом обследовании симптомов воспаления выявлено не было. При внутриротовом осмотре диагностировали наличие эпителизированного свищевого хода соответственно локализации лунки удалённого ранее зуба. Слизистая оболочка в данной области в цвете не изменена, без видимых патологических изменений. Выделений экссудата из устья свищевого хода не отмечено ни в одном случае. При зондировании инструмент проникал в полость

верхнечелюстной пазухи. Рентгенологически изменений слизистой оболочки и теней инородных тел не обнаружено.

Контингент пациентов, у которых диагностирован хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит составил 39 человек (62,9%). С перфоративной формой заболевания обратились 20 человек (32,3%). У остальных пациентов (19 человек, 30,6%) выявили ограниченное хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи, однако причина заболевания на момент обследования удалена не была. Перфорация дна верхнечелюстной пазухи у данных лиц произошла на этапе хирургического лечения, при устранении причинного фактора.

В стадии обострения хронической воспалительной реакции обследовано 5 человек (8%). У остальных 34 пациентов (54,8%) отсутствовали признаки острой фазы воспаления.

Жалобы пациентов с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом определялись совокупностью симптомов, характеризующих наличие воспаления в области верхнечелюстной пазухи и/или в области причинного зуба, а также симптомов сообщения полости рта и верхнечелюстной пазухи. Так, 13 человек (21%) с хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом и функционирующим ороантральным сообщением предъявляли жалобы на попадание жидкой пищи в нос, затруднение при высмаркивании, периодические выделения гноя с неприятным запахом из области перфорации (лунка удалённого зуба, устье свищевого хода), зачастую стекание гноя по задней стенке глотки, преимущественно по утрам. У четырёх пациентов отмечена периодическая заложенность носа на стороне заболевания.

Жалоб на боль, чувство распирания, наличие припухлости в области мягких тканей соответственно верхней челюсти больные не предъявляли.

У семерых пациентов диагностировано наличие ороантрального сообщения (перфорация, свищ), однако отток экссудата из верхнечелюстной пазухи был затруднён вследствии обтурации дефекта её дна грануляционной тканью в области лунки удалённого зуба; полипами, локализующимися в нижних отделах

пазухи, либо участком перфорированной слизистой оболочки. Эти пациенты жаловались на необычные или неприятные ощущения в области верхней челюсти, чувство тяжести, усиливающееся при наклоне головы. Периодически отмечали стекание гноя с неприятным запахом по задней стенке глотки. Беспокоили также периодически возникающие головные боли, заложенность носа на стороне воспаления, преимущественно в ночное время и по утрам.

Также проведено обследование и лечение 19 пациентов с ограниченными формами одонтогенного верхнечелюстного синусита, обратившихся в клинику для плановой санации полости рта. У этих пациентов перфорация дна верхнечелюстной пазухи была диагностирована на этапе хирургического лечения в нашей клинике (удаление зубов с очагами хронического периодонтита; цистэктомия; удаление ретенированных зубов). При первичном обследовании у них диагностировано наличие очагов хронической одонтогенной инфекции, способствующих развитию хронического воспаления в области верхнечелюстной пазухи. Среди них: хронические формы периодонтита премоляров и моляров верхней челюсти (10 человек - 16,1%); ретенированные 1.8 и 2.8 зубы (2 человека - 3,2%); наличие радикулярных кист в области премоляров и моляров верхней челюсти (7 человек - 11,3%). Также по данным рентгенологического обследования выявлены пристеночные пролиферативные воспалительные изменения в нижне-передних отделах верхнечелюстных пазух. Жалобы данной категории пациентов главным образом определялись симптомами причинного заболевания: боли при накусывании на «причинный» зуб, периодически возникающие боли в области альвеолярного отростка, соответственно локализации «причинного» зуба. Четверо больных указывали на наличие свищевого хода на десне из которого периодически выделялся гной. Лишь при обострении хронического воспаления (5 человек - 8,1%) появлялись жалобы на головную боль, распирающие боли в области верхней челюсти, затруднение носового дыхания, выделение гноя из полости носа. При этом отмечено появление припухлости в подглазничной и щёчной областях, выраженное в различной степени. Двое пациентов указали на повышение температуры тела,

умеренно выраженные симптомы интоксикации. Кроме того, появлялись жалобы, характерные для обострения воспалительной реакции в области первичного очага.

Анамнестические данные, выявленные у пациентов с ограниченными формами хронического одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита свидетельствовали о том, что сообщение с верхнечелюстной пазухой возникало после удаления причинного зуба (20 человек - 51,2%). При этом ороантральный дефект был диагностирован непосредственно после удаления зуба только в 6 случаях (15,3%). У остальных пациентов ороантральное сообщение выявлено в сроки от 3 дней до 2 месяцев. Сообщение выявляли при наличии соответствующих жалоб пациентов и клинических симптомов, либо после неудачных попыток хирурга-стоматолога создать разобщение между полостью рта и верхнечелюстной пазухой. Наиболее характерными ошибками врачей были: попытки затампонировать лунку удалённого зуба после перфорации; неудачные попытки ушить слизистую оболочку в области лунки удалённого зуба без применения элементов пластики. Также имели место ошибки допущенные при формировании и перемещении слизисто-надкостничного лоскута. В ряде случаев имела место выжидательная тактика в надежде, что сообщение ликвидируется самостоятельно.

Пятеро пациентов отмечали периодические обострения хронической воспалительной реакции. Трое из них были направлены на консультацию к оториноларингологу, где им было выполнено промывание верхнечелюстной пазухи антисептическими растворами после её пунктирования через нижний носовой ход.

При объективном обследовании пациентов с хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом в стадии обострения (5 человек -12,8%) были выявлены умеренные или незначительные клинические симптомы острой воспалительной реакции: отёк мягких тканей подглазничной с распространением на щёчную область (выраженный незначительно); болезненность при пальпации передненаружной стенки верхнечелюстной пазухи на стороне заболевания, а также болезненная пальпация альвеолярного отростка

верхней челюсти в области удалённого «причинного» зуба; гноевидные выделения из носа; гиперемия и отёк нижней и средней носовых раковин; выделение гноя из устья ороантрального свища. Реакция регионарных лимфоузлов (увеличение, болезненность) была диагностирована только у одного больного.

У остальных 34 пациентов клинических признаков воспаления верхнечелюстных пазух выявлено не было. Клиническая картина характеризовалась наличием ороантрального свища или перфорации (20 человек. У данной категории пациентов мягкие ткани подглазничной и щёчной областей визуально были не изменены. Пальпация передненаружной стенки верхнечелюстной пазухи безболезнена, однако разница ощущений на больной и здоровой сторонах выявлена у 7 человек (11,2%). Эти пациенты отмечали чувство тяжести, наполнения в области верхней челюсти при наклоне головы кпереди. Воспалительных изменений слизистой оболочки в области носовых раковин и следов гнойного отделяемого в среднем носовом ходе при отсутствии острой фазы воспаления выявлено не было. Реакция лимфоузлов также отсутствовала. При внутриротовом осмотре диагностировали наличие эпителизированного устья свищевого хода соответственно лунке удалённого «причинного» зуба. Внешний вид свищевого хода зависел от величины перфорационного отверстия, а также наличия дефекта альвеолярного отростка. Зондирование подтверждало наличие ороантрального сообщения. У 7 пациентов (11,2%) в области устья свищевого хода имелись выбухающие грануляции ярко-малинового или синюшного цвета. Носо-ротовая проба была отрицательная. Выделение гноя из устья свища выявили в 5 случаях (8%). Слизистая оболочка по периферии свищевого хода в цвете не изменена, без видимых патологических изменений.

Трое пациентов с ограниченными формами хронического одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита обследованы в первые часы после удаления «причинного» зуба, на этапе острой перфорации. В лунках удалённых зубов кровяные сгустки отсутствовали. Наличие, локализацию и величину перфорационного отверстия, а также степень сохранности или утраты стенок

лунки удаленных зубов оценивали при зондировании. Носо-ротовая проба была положительной у двоих пациентов. Гнойных выделений из лунок не выявлено ни в одном случае.

При объективном обследовании 19 пациентов с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом, поступивших на этапе планирования удаления причинного фактора, выявляли наличие зубов с разрушенной в различной степени коронковой частью. Перкуссия данных зубов была либо отрицательной, либо слабо положительной. В 4-х случаях на десне с вестибулярной стороны соответственно проекции верхушки корня «причинного» зуба обнаруживали устье одонтогенного свища с гнойным отделяемым (в одном случае), либо без такового.

У пациентов, у которых по данным клинико-рентгенологического обследования было диагностировано наличие радикулярных кист (4 человека) клиническая симптоматика отсутствовала ввиду их небольшого размера и распространения в направлении верхнечелюстной пазухи.

Усреднённые данные, характеризующие наличие и степени выраженности отдельных клинических признаков заболевания при первичном обследовании представлены в таблицах 3-5.

Таблица 3 - Значения клинических показателей у больных с острыми ороантральными перфорациями при поступлении на лечение

I Группа (19 больных)

№ ^^\Степень выраженности признака Патологические признаки 0 1 балл 2 балла 3 балла Общее количество баллов Среднее арифметическое (М+т)

Количество больных

1 Головная боль 19 - - - - -

2 Боль в области верхней челюсти 19 - - - - -

3 Выделение из носа 19 - - - - -

4 Затруднение носового дыхания 19 - - - - -

5 Повышение 1;° тела 19 - - - - -

6 Боль в области альвеолярного отростка верхней челюсти 8 7 4 - 15 0,78±0,18**

7 Боль в области одного или нескольких зубов 8 7 4 - 15 0,78±0,18**

8 Распирание, давление в области верхнечелюстной пазухи. 19 - - - - -

9 Заложенность носа 19 - - - - -

10 Нарушение общего состояния (слабость, головная боль, недомогание) 19

11 Видимые наружные изменения (отёк, гематома) 13 6 - - 6 0,31±0,1*/**

12 Выделения из свищевого хода 19 - - - - -

13 Ощущение неприятного запаха 19 - - - - -

14 Попадание воздуха и жидкой пищи в нос 12 - - 7 21 1,1±0,34**

15 Отёк мягких тканей подглазничной области 13 6 - - 6 0,31±0,1*/**

16 Реакция лимфоузлов 13 5 1 - 7 0,36±0,13*/**

17 Боль при пальпации передненаружной стенки верхнечелюстной пазухи 17 2 2 0,1±0,07 */**

18 Боль при пальпации преддверия полости рта - 12 7 - 26 1,36±0,11 */**

19 Боль при пальпации в области нёба - 13 6 - 25 1,31±0,1 */**

20 Разница ощущений на больной и здоровой сторонах при пальпации 7 9 3 - 15 0,78±0,16 */**

21 Болезненность при перкуссии скуловой кости 19 - - - - -

22 Гиперемия и отёк слизистой оболочки средней и нижней носовых раковин 12 7 7 0,36±0,11 */**

23 При риноскопии картина хронического катарального или гипертрофического ринита 5 11 3 17 0,89±0,15

24 Выделения из носа 9 8 2 - 12 0,63±0,15 */**

25 Гнойные выделения из носа 19 - - - - -

26 Боль при накусывании на зубы 19 - - - - -

27 Подвижность зубов 11 6 2 - 10 0,52±0,15 */**

28 Гнойные выделения из лунки удалённого зуба 19 - - - - -

29 Выделения из свища 19 - - - - -

30 Прохождение воздуха из полости рта в пазуху или наоборот - - 7 12 50 2,63±0,11**

Примечание:

* - достоверно (p<0,05) относительно результатов во II группе исследования. ** - достоверно (p<0,05) относительно результатов в III группе исследования.

Таблица 4 - Значения клинических показателей у больных с острыми ороантральными свищами при поступлении на лечение

II Группа (4 больных)

№ Степень выраженности признака Патологические признаки 0 1 балл 2 балла 3 балла Общее количество баллов Среднее арифметическое (M+m)

Количество больных

1 Головная боль 4 - - - - -

2 Боль в области верхней челюсти 4 - - - - -

3 Выделение из носа 4 - - - - -

4 Затруднение носового дыхания 4 - - - - -

5 Повышение 1;° тела 4 - - - - -

6 Боль в области альвеолярного отростка верхней челюсти 2 1 1 - 3 0,75±0,07

7 Боль в области одного или нескольких зубов 2 1 1 - 3 0,75±0,07

8 Распирание, давление в области верхнечелюстной пазухи. 4 - - - - -

9 Заложенность носа 4 - - - - -

10 Нарушение общего состояния (слабость, головная боль, недомогание) 4 - - - - -

11 Видимые наружные изменения (отёк, гематома) 4 - - - - -

12 Выделения из свищевого хода 4 - - - - -

13 Ощущение неприятного запаха 4 - - - - -

14 Попадание воздуха и жидкой пищи в нос 2 - 1 1 5 1,25±0,05

15 Отёк мягких тканей подглазничной области 4 - - - - -

16 Реакция лимфоузлов 4 - - - - -

17 Боль при пальпации передненаружной стенки верхнечелюстной пазухи 4 - - - - -

18 Боль при пальпации преддверия полости рта 4 - - - - -

19 Боль при пальпации в области нёба - - - - - -

20 Разница ощущений на больной и здоровой сторонах при пальпации 3 1 - - 1 0,25±0,05

21 Болезненность при перкуссии скуловой кости 4 - - - - -

22 Гиперемия и отёк слизистой оболочки средней и нижней носовых раковин 2 1 1 - 3 0,75±0,17

23 При риноскопии картина хронического катарального или гипертрофического ринита 2 1 1 3 0,75±0,17

24 Выделения из носа 4 - - - - -

25 Гнойные выделения из носа 4 - - - - -

26 Боль при накусывании на зубы 4 - - - - -

27 Подвижность зубов 4 - - - - -

28 Наличие причинного очага 4 - - - - -

29 Гнойные выделения из лунки удалённого зуба 4 - - - - -

30 Выделения из свища 4 - - - - -

31 Прохождение воздуха из полости рта в пазуху или наоборот - 1 1 2 6 2,25±0,11 **

Примечание:

* - достоверно (р<0,05) относительно результатов во I группе исследования. ** - достоверно (р<0,05) относительно результатов в III группе исследования.

Таблица 5 - Значения клинических показателей у больных с хроническим ограниченным верхнечелюстным синуситом при поступлении на лечение

III Группа (39 больных)

~~~-~~^Степень выраженности признака 0 1 балл 2 балла 3 балла Общее Среднее

коли- арифме-

№ Патологические Количество больных чество тическое

признаки баллов (М+ш)

1 Головная боль 30 9 - - 9 0,23±0,06

2 Боль в области верхней челюсти 39 - - - - -

3 Выделение из носа 26 13 - - 13 0,33±0,07*/**

4 Затруднение носового дыхания 16 18 5 - 28 0,71±0,1

5 Повышение 1о тела 39 - - - - -

6 Боль в области альвеолярного отростка верхней челюсти 39 - - - - -

7 Боль в области одного или нескольких зубов 39 - - - - -

8 Распирание, давление в области верхнечелюстной пазухи. 23 16 - - 16 0,41±0,07*/**

9 Заложенность носа 17 20 2 - 24 0,61±0,09

10 Нарушение общего состояния (слабость, головная боль, недомогание) 31 8 - - 8 0,20±0,06 */**

11 Видимые наружные изменения (отёк, гематома) 39 39 - - - -

12 Выделения из свищевого хода 28 11 - - 11 0,28±0,07 */**

13 Ощущение неприятного запаха 27 12 - - 12 0,30±0,07 */**

14 Попадание воздуха и жидкой пищи в нос - 11 28 - 67 1,71±0,07 */**

15 Отёк мягких тканей подглазничной области 39 - - - - -

16 Реакция лимфоузлов 39 - - - - -

17 Боль при пальпации передненаружной стенки верхнечелюстной пазухи 39 - - - - -

18 Боль при пальпации преддверия полости рта 39 - - - - -

19 Боль при пальпации в области нёба 39 - - - - -

20 Разница ощущений на больной и здоровой сторонах при пальпации 22 17 - - 17 0,43±0,08 */**

21 Болезненность при перкуссии скуловой кости 39 - - - - -

22 Гиперемия и отёк слизистой оболочки средней и нижней носовых раковин 15 24 - - 24 0,61±0,07*

23 При риноскопии картина хронического катарального или гипертрофического ринита 15 24 24 0,61±0,07

24 Выделения из носа 30 9 - - 9 0,23±0,06 */**

25 Гнойные выделения из носа 36 3 - - 3 0,07±0,04 */**

26 Боль при накусывании на зубы 39 - - - - -

27 Подвижность зубов 39 - - - - -

28 Гнойные выделения из лунки удалённого зуба 39 - - - - -

29 Выделения из свища 35 4 - - 4 0,10±0,04 */**

30 Прохождение воздуха из полости рта в пазуху или наоборот - 10 29 - 69 1,74±0,07*

Примечание:

* - достоверно (р<0,05) относительно результатов в I группе исследования. ** - достоверно (р<0,05) относительно результатов в II группе исследования.

Ороантральные дефекты имели различную локализацию, размеры. Различными были особенности строения и объём костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти. Нами сформулирована рабочая классификация перфорационных дефектов с учётом индивидуальных параметров их строения и пространственного расположения. Использование данной классификации при планировании хирургического этапа комплексного лечения у каждого конкретного пациента позволило выработать практические рекомендации к применению отдельных способов замещения дефектов дна верхнечелюстной пазухи. Так, в рабочей классификации костных дефектов учтены следующие параметры:

I. Глубина дефекта

1. Глубокие

2. Мелкие

3. С неравномерной высотой стенок лунки

II. Диаметр (ширина) дефекта

1. Точечные

2. Широкие

III. Локализация дефекта

1. В области дна лунки

2. Латеральные

3. Комбинированные

VI. Количество дефектов

1. Одиночные в области лунки одного удалённого зуба

2. Одиночные в области одной из лунок нескольких удалённых

зубов

3. Множественные

Глубина дефекта характеризовалась степенью сохранности стенок лунки удалённого зуба и их высотой. Глубоким дефект считался при равномерной высоте стенок лунки более 0,5 см, мелким - при высоте менее 0,5 см. Глубокие дефекты имели место при склеротическом типе строения верхнечелюстных пазух, при наличии достаточно выраженного слоя неизмененной костной ткани в области альвеолярного отростка. Мелкие дефекты чаще возникали при пневматическом типе строения верхнечелюстных пазух, при атрофии костной ткани альвеолярного отростка, при наличии костных деструктивных изменений вследствии хронического воспалительного процесса. К неравномерным отнесены костные дефекты с различной высотой стенок лунки удалённого зуба. Как правило, это имеет место при утрате одной из стенок лунки, или её части вследствии глубокого наложения щипцов на края альвеолярного отростка при операции удаления зуба. Также неравномерная высота стенок лунки может быть следствием их разрушения при воспалительном процессе, либо характеризует индивидуальные особенности анатомического строения альвеолярного отростка и верхнечелюстной пазухи. Целесообразность выделения такого вида дефектов обусловлена особенностями фиксации остеопластического материала во время операции.

Под шириной перфорационного отверстия понимали его диаметр. Использовали классическую, описанную в литературе трактовку: точечным дефектам, или дефектам малого диаметра соответствуют размеры, не превышающие 3 мм. Дефекты диаметром более 3 мм отнесены к широким. Правомочно говорить о диаметре, так как все дефекты имеют форму, близкую к округлой: округлую, овальную, неправильную. Дефектов щелевидной формы в рамки настоящей работы не выявлено. Точечные дефекты образуются как правило при перфорации дна верхнечелюстной пазухи во время удаления зубов 1.5, 2.5, либо в области одного из корней моляров верхней челюсти. Точечные

дефекты чаще возникают при склеротическом типе строения верхнечелюстной пазухи. Кроме того, дефекты малого диаметра могут осложнить удаление кист, проникающих или оттесняющих верхнечелюстную пазуху. Это зависит от диаметра и особенностей расположения кисты по отношению к верхнечелюстной пазухе. Возможно случайное (непредвиденное) появление подобных дефектов вследствии вскрытия верхнечелюстной пазухи бором при оперативных вмешательствах, например, при удалении ретенированных зубов.

Широкие дефекты, или дефекты большого диаметра чаще образуются при удалении моляров верхней челюсти, и характерны для пациентов с пневматическим типом строения верхнечелюстных пазух. При этом зачастую утрачивается межкорневая перегородка и дефект соответствует полному диаметру лунки удалённого моляра. Также широкие дефекты могут быть следствием отлома части стенки лунки или при отломе фрагмента альвеолярного отростка при удалении зуба, а также подобные дефекты могут осложнять оперативные вмешательства в области альвеолярного отростка.

Локализация ороантральных дефектов чаще соответствует дну лунки удалённого зуба, однако встречаются латеральные дефекты. Они являются следствием удаления дистопированных зубов, зубов с искривленными корнями, а также следствием перфорации дна верхнечелюстной пазухи инструментом. Латеральные дефекты также могут образовываться при удалении кистовидных образований, проникающих в верхнечелюстные пазухи.

Отдельно выделены дефекты в области альвеолярного отростка. К ним отнесены дефекты, возникающие при отломе части альвеолярного отростка вследствии травматичного удаления зубов либо в ходе иного хирургического вмешательства. В ряде случаев, при пневматическом типе строения верхнечелюстной пазухи, её дно спускается практически до уровня гребня альвеолярного отростка. В подобных случаях после удаления зуба стенки лунки отсутствуют, края костного дефекта тонкие, в пределах 1-1,5 мм. Подобные дефекты также были классифицированы как дефекты в области альвеолярного отростка.

По количеству чаще встречаются одиночные, реже множественные дефекты. Одиночные бывают либо в области лунки одного удалённого зуба, либо в области одной из лунок нескольких удалённых зубов. Эти варианты целесообразно выделить отдельно ввиду возможности выбора разных способов остеопластики. Множественные дефекты могут возникать при удалении нескольких зубов жевательной группы на верхней челюсти. С учётом данной рабочей классификации были выделены дефекты костной ткани, имеющие следующие характерные особенности (рис. 18-24): 1. Глубокие точечные дефекты.

Подобные дефекты могут возникать при удалении второго премоляра верхней челюсти, либо в области лунки одного из корней (чаще щёчных) моляров. Точечный (0<3 мм) дефект локализован на дне лунки с выраженным стенками.

Рисунок 18 - Схема изображения глубокого точечного дефекта дна

верхнечелюстной пазухи

2. Мелкие точечные дефекты.

Данный вид дефектов встречается реже остальных. Локализуется в области лунки одного из корней (чаще щёчных) удалённых моляров верхней челюсти при выраженной атрофии альвеолярного отростка. Часто встречается у пожилых людей.

Рисунок 19 - Схема изображения мелкого точечного дефекта дна

верхнечелюстной пазухи

3. Глубокие широкие дефекты.

Дефекты большого диаметра (0>3мм) являются наиболее часто встречающимся видом ороантральных дефектов. Возникают при удалении моляров верхней челюсти, когда во время удаления вместе с зубом разрушается и удаляется межкорневая перегородка в области трифуркации. Также часто подобные дефекты обнаруживаются в случаях значительного разрушения кости воспалительным процессом. Глубокие широкие дефекты имеют хорошо выраженные высокие стенки, их диаметр как правило соответствует диаметру шейки зуба.

Рисунок 20 - Схема изображения глубокого широкого дефекта дна

верхнечелюстной пазухи

4. Мелкие широкие дефекты. В объёме настоящего исследования данный вид дефектов встречается наиболее часто. Возникают подобные дефекты у пациентов с пневматическим типом строения верхнечелюстной пазухи и/или при значительной атрофии

альвеолярного отростка. Они представляют наибольшие сложности в плане выбора способа остеопластики ввиду большого диаметра (не менее диаметра шейки зуба) и малого объема костной ткани.

Рисунок 21- Схема изображения мелкого широкого дефекта дна

верхнечелюстной пазухи

5. Дефекты с неравномерной высотой стенок.

Характеризуются наличием обычно трёх стенок лунки с сохранившейся высотой и отсутствием либо существенной убылью одной из стенок. Зачастую подобные дефекты могут быть латеральными. По диаметру все подобные дефекты являются широкими.

Рисунок 22 - Схема дефекта с неравномерной высотой стенок дефекта дна

верхнечелюстной пазухи

6. Одиночный дефект в области одной из лунок нескольких удалённых зубов.

Дефекты могут быть большого или малого диаметра. Независимо от диаметра ороантрального дефекта в подобных случаях имеются наиболее

благоприятные условия для остеопластики.

Рисунок 23 - Схема изображения одиночного дефекта дна верхнечелюстной пазухи в области одной из лунок удалённых зубов

7. Множественны дефекты.

Множественные дефекты возникают после удаления нескольких зубов жевательной группы на верхней челюсти. Они могут иметь различный диаметр и глубину, а также пространственное расположение. В целом множественные дефекты рассматриваются как совокупность одиночных, однако, в большинстве случаев также имеются благоприятные условия для фиксации остеозамещающих материалов.

Рисунок 24 - Схема изображения множественных дефектов дна верхнечелюстной

пазухи

Таким образом, анализ клинических показателей у пациентов с одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом в разные периоды развития заболевания позволил заключить следующее.

1. Выраженность клинической симптоматики заболевания определяется наличием острой фазы воспалительной реакции, а также наличием ороантрального сообщения и степенью его проходимости. При наличии полноценного оттока экссудата из верхнечелюстной пазухи через свищевой ход (сообщение) острая фаза воспаления отсутствует, а клиническая картина характеризуется циркуляцией жидкости между полостью рта, верхнечелюстной пазухой и полостью носа. Эти данные соответствуют литературным [25,58,96].

2. Наиболее часто в клинической практике возникают перфорационные дефекты большого диаметра с малым объемом костной ткани в области его краёв. Частота возникновения такого вида дефектов обусловлена преобладанием у пациентов пневматического типа строения верхнечелюстных пазух. При этом дно пазухи прилежит к верхушкам корней второго премоляра и моляров верхней челюсти, зачастую бухтами вдаваясь по направлению к верхушке альвеолярного отростка, уменьшая объём его костной составляющей. Эти сведения целесообразно учитывать для прогноза возникновения возможных перфораций дна верхнечелюстных пазух при хирургических вмешательствах, а также при планировании способа устранения ороантрального дефекта.

3.1.2. Результаты лучевых методов обследования при поступлении пациентов на лечение

По результатам лучевых методов обследования при поступлении пациентов на лечение оценивали размеры и пространственное расположение ороантральных дефектов; параметры костной ткани данной области; наличие, объём и локализацию патологических изменений в области перфорированной верхнечелюстной пазухи, а также характер и объём патологических изменений в полости носа. Кроме того, выявляли одонтогенные очаги хронической инфекции, оценивали состояние костной ткани в области альвеолярного отростка (части)

верхней и нижней челюстей в целом.

Для большей достоверности данных результаты исследований, полученные при первичном обследовании изучали в совокупности, без разделения на группы исследования.

При планировании хирургического этапа лечения большое значение имеют размеры дефектов, их форма и пространственное расположение.

Из общего количества обследованных пациентов, дефекты костной ткани альвеолярного отростка малого диаметра, то есть менее 3мм были выявлены у 21 человека (34%). Большой диаметр дефекта (более 3мм) диагностировали у 41 пациента (66%) (Рис. 26). Дефекты малого диаметра чаще локализовались в области дна лунки одного из корней моляров верхней челюсти, как правило возникали после удаления второго премоляра верхней челюсти (1 человек, 1,6%), но чаще локализовались в области дна лунки одного из корней моляров верхней челюсти. При этом дефект в области лунки медиального щёчного корня обнаружен у 10 человек; в области лунки дистального щёчного корня у 5 человек; в области нёбного корня - у одного пациента. Кроме того, у 3 пациентов диагностированы одновременно несколько дефектов малого диаметра после удаления 2-4 зубов верхней челюсти. Помимо этого, у одного пациента выявлен точечный дефект после цистэктомии по поводу радикулярной кисты, проникающей в верхнечелюстную пазуху.

Дефекты большого диаметра обычно возникали после удаления моляров верхней челюсти с утратой межкорневой перегородки. Как правило это имело место при наличии значительной деструкции костной ткани при хроническом воспалительном процессе с распространением резорбции на область трифуркации и межкорневой перегородки. Также дефекты большого диаметра чаще выявлены после удаления зубов при пневматическом типе строения верхнечелюстной пазухи. В целом, у обследованных в рамках данной работы больных, пневматический тип строения верхнечелюстной пазухи был выявлен в 74,2% случаев (46 человек); склеротический тип строения - 25,8% случаев (16 человек).

Все дефекты имели округлую форму или близкую к таковой. Дефектов

неправильной формы выявлено не было. Форма дефектов соответствовала форме лунок удалённых зубов (корней).

С типом строения верхнечелюстных пазух была связана и глубина лунок удалённых зубов, которая отличалась при различном объёме костной ткани альвеолярных отростков. Наличие стенок лунки и их высота определяли глубину дефекта. Как отмечено выше, глубокими считали дефекты с высотой стенок лунки (толщиной костной ткани) более 5 мм. К мелким отнесены дефекты с толщиной костной ткани в области их стенок менее 5 мм. Кроме того, оценивали равномерность толщины костной ткани по периметру дефекта. Выявлено наличие глубоких дефектов с относительно равномерной толщиной костной ткани в области краёв у 18 человек (29%); мелкие дефекты с относительно равномерной толщиной костной ткани краёв определены у 32 пациентов (52%). Неравномерная толщина костной ткани в области краёв дефекта диагностирована у 12 человек (19%). При этом наиболее тонкая кость была с орального и (или) нёбного края лунки, а наибольшая толщина в медио-дистальных отделах, то есть со стороны межзубных перегородок. Также неравномерная толщина костной ткани и глубина дефектов имели место после утраты фрагмента костной ткани стенки лунки вследствие глубокого наложения щипцов. Отсутствие костной ткани в области наружной стенки лунки соответствовало латеральному расположению дефекта. Характеристика дефектов в зависимости от их расположения и количества представлена на рисунках 25-27.

Распределение дефектов в зависимости от их глубины

■ Глубокие ■ Мелкие ■ Неравномерные

Рисунок 25 - Распределение дефектов в зависимости от их глубины

Рисунок 26 - Распределение дефектов в зависимости от их диаметра

Рисунок 27 - Распределение дефектов в зависимости от их характерных

особенностей

Таким образом, наличие наиболее обширных ороантральных дефектов с малым объёмом костной ткани в области их краёв обусловлено следующими причинами: 1) пневматическим типом строения верхнечелюстных пазух; 2) выраженностью остеодеструктивных и остеолитических процессов при хроническом одонтогенном воспалительном процессе; 3) объёмом операционной

травмы при удалении зубов. Данные причины расположены в порядке их значимости.

Помимо объёма костной ткани в области краёв перфорационных дефектов оценивали её структуру и плотность.

При оценке плотности костной ткани использовали шкалу Хаунсфилда, а также классификацию Misch (1998). В соответствии с данной классификацией, по плотности костная ткань делится на четыре типа. В норме плотность интактной кости альвеолярных отделов челюстей соответствует второму (D2=850-1250 Hu), либо третьему типу (D3=350-850 Hu). Интактная плотная кость (D2) определяется в области моляров верхней челюсти, за счет близкого расположения скулоальвеолярного контрфорса. Интактная рыхлая кость (D3) соответствует губчатому веществу альвеолярного отростка. Снижение плотности менее 350 Hu (D4) является следствием физиологических или патологических процессов, в том числе и локального остеопороза.

Распределение обследованных пациентов при поступлении на лечение в зависимости от типа плотности костной ткани представлено в таблице 6.

Таблица 6 - Распределение пациентов в зависимости от значения показателей плотности костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти при первичном обследовании

Ед. D1 D2 D3 D4 Всего

плотности (более 1250 (850-1250 (350-850 (150-350

Hu) Hu) Hu) Hu)

I группа* 0 11 13 5 29

II группа* 0 5 7 2 14

III группа* 0 10 8 1 19

Всего* 0 26 28 8 62

Примечание: * в графах указано количество пациентов.

Обращает на себя внимание тот факт, что пациентов с высокой плотностью костной ткани (01) не выявлено. Установлено, что средние значения плотности кости в области дна верхнечелюстной пазухи и в области скулоальвеолярного гребня в среднем составила 916,35+43,27 что соответствует второму (02)

классу плотности костной ткани. В дистальных отделах верхней челюсти среднестатистическое значение составило 495+53,18 Ни (95% доверительный интервал 442-547 Ни) и это значение было достоверно выше у мужчин, чем у женщин. Наименьшая плотность костной ткани по усреднённым значениям выявлена в области бугра верхней челюсти и третьего моляра. Плотность кости в данной зоне классифицируется как Б3 (380-450 Ни), либо Б4 (150-350 Ни). Среднестатистическое значение составило 286+51 Ни. Более 70% кости верхней челюсти в дистальных её отделах состояло из пористой губчатой ткани с минимально выраженным тонким кортикальным слоем.

Среднестатистические значения данного показателя в целом коррелировали с локализацией перфорации. Так, у обследованных пациентов ороантральное сообщение в 27% случаев было выявлено после удаления первого моляра верхней челюсти, где плотность костной ткани наиболее высока вследствие анатомических особенностей. Это объясняет преимущественное выявление у пациентов Б2 и Б3 типов плотности костной ткани по среднестатистическим значениям.

При индивидуальном рассмотрении были выявлены случаи как локального, так и системного снижения плотности костной ткани. Для выявления локального либо системного характера изменений, данные, полученные при измерении значений данного показателя, сравнивали в области стенок перфорационного дефекта, в симметричных участках альвеолярного отростка верхней челюсти, а также в других отделах челюстно-лицевой области (лобная, скуловая кость). Следует отметить, что у двоих пациентов (3,2%) было выявлено наличие системного остеопороза, подтвержденное в последующем комплексным объективным обследованием. В анамнезе они не указывали на наличие эндокринной патологии или иных общесоматических заболеваний. Данные пациенты были направлены на консультацию к профильным специалистам.

Значение показателя плотности костной ткани в исследуемых участках находилось в пределах нормативных значений у 54 человек (87%). Однако, по усреднённым данным, в целом, плотность костной ткани у женщин была

относительно ниже, чем у мужчин (895,64+37,56 Ни). Также плотность костной ткани имела тенденцию к снижению у лиц старшей возрастной категории. Эти изменения имели системный характер, однако, были статистически недостоверными. Кроме того, локальное недостоверное понижение плотности костной ткани выявлено при частичном вторичном отсутствии зубов (среднестатистическое значение 765,46+39,43 Ни).

Достоверное изменение плотности костной ткани выявлено у 8 пациентов. У двоих из них были выявлены системные изменения, о чем было сказано выше. У троих (4,8%) изменения плотности выявлены на симметричных участках верхней челюсти с двух сторон (467,21+35,17 Ни). У этих пациентов диагностировано наличие генерализованного пародонтита среднетяжелой и тяжелой степени.

Выявлена тенденция к понижению плотности костной ткани локально в стенках дефекта у 9х пациентов (14,5%), у которых хронический очаг одонтогенной инфекции существовал в течение длительного времени и в анамнезе есть указания на неоднократные обострения. У двоих пациентов из 9 понижение плотности костной ткани было существенным (до 481,73 и 510,48 Ни).

Следует отметить, что, у 16 пациентов выявлено повышение плотности костной ткани в области стенок дефекта по сравнению с симметричными участками альвеолярных отростков верхней челюсти. У данных больных имело место наличие единичных воспалительных очагов, состояние тканей пародонта находилось в пределах нормы. По-видимому, такое локальное повышение плотности костной ткани обусловлено реактивным усилением остеогенеза в демаркационных зонах.

Таким образом, у обследованных пациентов выявлены как локальные, так и системные изменения плотности костной ткани, как в сторону понижения, так и в сторону повышения значений данного показателя. Для планирования комплексного лечения пациентов и прогноза вероятных осложнений актуально выявление случаев понижения плотности кости, что может характеризовать перспективы остеорепарации. Выделены факторы местного и общего характера,

коррелирующие с понижением плотности костной ткани. К общим факторам относится возраст, пол, наличие эндокринных и других общесоматических заболеваний, являющихся фоном для развития системного остеопороза; наличие длительно существующих, зачастую множественных очагов хронической одонтогенной инфекции; неоднократные обострения хронической воспалительной реакции. Учёт этих факторов позволит эмпирически прогнозировать и корректировать лечение.

Анализ рентгенограмм и данных КТ-обследования позволял выявлять наличие очагов хронической одонтогенной инфекции по соседству с дефектом, а также в других участках челюстей. Эти сведения использовали при планировании хирургического этапа лечения. Кроме того, важным являлось определение степени сохранности костной ткани межкорневых перегородок в области зубов, расположенных медиально или дистально от дефекта. Так, отсутствие кости и обнажение поверхности корня соседнего зуба представляет собой серьезное препятствие как для приживления слизисто-надкостничного лоскута, так и для остеорегенерации. В подобных случаях необходимо решать вопрос об удалении зуба. В настоящей работе был обследован пациент, у которого полностью отсутствовала костная ткань в области межкорневой перегородки соответственно зубов 2.7 и удалённого 2.8. Удаление зуба 2.7 в данном случае было показано также в связи с наличием пародонтита средней степени тяжести в данной области.

По результатам КТ-обследования определяли наличие, локализацию, характер и выраженность патологических изменений в верхнечелюстных пазухах, а также степень проходимости естественного антрохоанального соустья. Наличие и степень выраженности пролиферативных воспалительных изменений в верхнечелюстных пазухах зависела от стадии заболевания. На стадии острой перфорации, а также у пациентов с ороантральными свищами при клинически интактной верхнечелюстной пазухе видимых патологических изменений, а также инородных тел выявлено не было. Антрохоанальное соустье во всех случаях чётко дифференцировалось, степень его проходимости определена как удовлетворительная.

У 39 (62,9%) пациентов с хроническим ограниченным верхнечелюстным синуситом были диагностированы признаки хронических воспалительных изменений с поражённой стороны. Утолщение слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи со стороны перфорации присутствовало преимущественно в нижних и нижнепередних отделах синуса. У шестерых пациентов утолщение слизистой оболочки распространялось также на нижнезадние отделы пазухи, а у двоих имело место незначительное изменение слизистой оболочки по всему периметру. Также визуализировались полипозные разрастания, ретенционные кисты, занимающие до 1/2-1/3 объёма верхнечелюстной пазухи. У девятерых пациентов хронические пролиферативные воспалительные изменения слизистой оболочки, локализующиеся в нижнепередних отделах, распространялись и на медиальную стенку, достигая уровня естественного антрохоанального соустья. В этих случаях проходимость соустья была существенно снижена либо блокирована. Данные сведения имели важное значение для планирования комплексного лечения.

В пяти случаях, при максимально выраженных продуктивных воспалительных изменениях, визуализировали пузырьки газа, а у восьмерых пациентов выявлен уровень жидкости. Клинически у них имело место нарушение оттока экссудата через свищевой ход вследствие его обтурации полипами.

В одиннадцати случаях при рентгенологическом обследовании выявлены тени инородных тел: пломбировочного материала (7 человек) или корни зубов (фрагменты корней), проникших в просвет пазухи во время удаления зубов.

Следует отметить, что наибольшая степень хронических воспалительных изменений соответствовала большему сроку заболевания, однако данная тенденция не была достоверной.

Как было сказано выше, проходимость естественного антрохоанального соустья была в большей или меньшей мере нарушена при максимальной выраженности воспалительных изменений в верхнечелюстной пазухе с их распространением на медиальную стенку у 9-х пациентов. Также проходимость естественного соустья была снижена за счёт отёка слизистой оболочки ещё у 4-х

человек с незначительными локальными воспалительными изменениями в нижних отделах пазухи. Обращает на себя внимание тот факт, что у всех этих пациентов выявлены патологические изменения в полости носа: отёк (гипертрофия) слизистой оболочки, искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин. Подобные патологические изменения приводили к обструкции верхних дыхательных путей, нарушению дренажной функции антрохоанального соустья, что, в свою очередь, способствовало формированию симптома «взаимного отягощения» и усугубляло воспаление.

У шестерых пациентов выявлены воспалительные изменения в области верхнечелюстной пазухи с противоположной стороны. Это связано с наличием, как правило, одонтогенной причины и данное обстоятельство нами учитывалось при составлении комплексного плана лечения.

Кроме того, в рамках данной работы проведён ретроспективный анализ показателей лучевых методов обследования по архивным данным у 100 пациентов. Из них: проанализировано 34 комплекта документов, включающих обзорные рентгенограммы придаточных пазух носа и ортопантомограммы из 66 комплектов, включающие результаты КТ-обследования (МСКТ и КЛКТ). По результатам обследования установлено, что глубокие точечные дефекты дна верхнечелюстных пазух выявлены в 16% случаев; мелкие точечные - в 4% случаев; глубокие широкие - в 23% и мелкие широкие - в 43% случаев. Данное распределение архивных данных соответствует результатам, полученным у обследованных пациентов. Степень выраженности, локализация и характер воспалительных изменений в полости носа и его придаточных пазухах также находились в соответствии с полученными при клинико-рентгенологическом обследовании данными.

Таким образом, результаты компьютерного томографического обследования позволили получить подробные характеристики, как параметров перфорационного дефекта, так и состояния костной ткани в зоне краёв дефекта, а также состояния костной ткани в области альвеолярного отростка верхней челюсти и костных структур полости носа и околоносовых структур в целом.

Размеры ороантральных дефектов обусловлены анатомическими особенностями, объёмом деструктивных изменений в области первичного одонтогенного воспалительного очага, а также травматичностью хирургического вмешательства.

Индивидуальные особенности структуры и плотности костной ткани обусловлены как анатомическими параметрами, возрастом, полом пациентов, а также факторами общего и местного характера, влияющими на плотность костной ткани. К местным факторам, чаще выявляемым у больных, относится наличие хронического воспалительного процесса. К общим факторам следует относить наличие хронических общесоматических заболеваний, обуславливающих развитие остеопороза. При планировании комплексного лечения пациентов с ороантральными перфорациями и свищами следует учитывать индивидуальные особенности строения и структуры костной ткани. Эмпирический подход, в оценке результатов клинико-рентгенологического обследования позволяет предполагать и выявлять индивидуальные особенности, которые должны быть положены в основу планирования, а также выбора методов и средств лечения.

3.1.3 Оценка динамики клинико-рентгенологических показателей у пациентов на этапах лечения и в послеоперационном периоде

Сравнительную оценку показателей эффективности лечения у пациентов в зависимости от выбранного способа остеопластики проводили непосредственно после хирургического вмешательства, а также через 6 и 12 месяцев. В раннем послеоперационном периоде оценивали выраженность воспалительной реакции и сроки заживления раны, а также количество и характер осложнений. В позднем послеоперационном периоде приоритетной была оценка показателей восстановления костной ткани в области ранее существовавшего перфорационного дефекта, анализ случаев поздних послеоперационных осложнений.

Для удобства сравнительной оценки клинических и рентгенологических показателей целесообразно вначале проанализировать их динамику в III группе исследования (группа контроля). У 19 пациентов контрольной группы (приняты

за 100% в данном фрагменте работы) хирургическое устранение ороантрального дефекта осуществляли традиционным способом без применения остеопластических материалов. Клинические показатели изучали в зависимости от стадии заболевания: в стадии острой перфорации, в стадии сформированного ороантрального свища, а также в стадии клинически выраженного хронического пролиферативного воспаления в области дна верхнечелюстной пазухи. Следует отметить, что усреднённые значения изученных показателей не были статистически достоверными. Однако, основные тенденции в динамике клинических показателей были определены.

Так, в раннем послеоперационном периоде оценивали выраженность и длительность болевого синдрома. Ощущение боли является в известной мере субъективным показателем, однако позволяет судить о выраженности воспалительной реакции. Всем больным по показаниям были назначены обезболивающие препараты, поэтому выраженность болевого синдрома в целом оценена как незначительная (1 балл). Лишь двое пациентов охарактеризовали своё ощущение боли как среднеинтенсивное (2 балла), а один пациент жаловался на интенсивную боль (3 балла). У данных троих пациентов (15,8%) объем оперативного вмешательства был наибольшим в данной группе, сопровождался наибольшей интраоперационной травмой. Длительность болевого периода, в течение которого пациенты вынуждены были принимать обезболивающие препараты, составила от 1 до 4 дней. Среднестатистические значения клинических показателей представлены в таблицах 7, 10. Продолжительность болевого периода в среднем на сутки была дольше при наличии у пациентов хронического одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита в сравнении с значениями этого показателя у лиц с клинически неизменённой слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи. Однако, значения как данного, так и других анализируемых клинических показателей в большей степени обусловлены именно объемом операционной травмы, и в меньшей степени выраженностью воспалительных изменений.

В наибольшей степени эта зависимость была характерна для показателя

температуры тела. Температура тела у пациентов с острой перфорацией и с ороантральным свищём при клинически интактной пазухе в среднем составила 36,8±0,2°С в то время как при хроническом одонтогенном перфоративном верхнечелюстном синусите среднестатистические значения данного показателя составили 37,5+0,4°С Также выраженность послеоперационной температурной реакции недостоверно зависело от того, было ли обострение воспаления в предоперационном периоде. Продолжительность периода повышения температуры тела составила от 1 до 4 суток, на 5 сутки у всех пациентов соответствовала норме. Уже на 3 сутки среднестатистическое значение составило 36,9±0,4°С у 16 пациентов (84,2%).

Послеоперационный отёк у всех пациентов нарастал в течение первых 2-3 суток и сохранялся до 7-8 суток. Среднестатистические значения данного показателя составили от 4,1-4,6 суток у пациентов с клинически неизменённой слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи до 5,8 ±1,1суток у пациентов с хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом. Выраженность отёка также была тем большей, чем больше был объём интраоперационной травмы. При относительно небольшой операционной травме у пациентов с одиночными перфорациями дна верхнечелюстной пазухи после удаления одного зуба величина отёка варьировалась в значительных пределах, что отражает индивидуальные особенности реактивности организма. Выраженный отёк был у 3-х пациентов (15,8%); незначительный у 11-и (57,9%).

Нами отдельно была проанализирована выраженность воспалительных изменений в области слизисто-надкостничного лоскута, сформированного в области преддверия рта и фиксированного с перекрытием раневого дефекта. Отёк, гиперемия, незначительная инфильтрация тканей лоскута сохранялась дольше, чем определялся отёк мягких тканей подглазничной и щёчной областей. Воспалительные явления в области слизисто-надкостничного лоскута проявлялись практически до момента снятия швов. Это давало нам основание откладывать процедуру снятия швов на срок до 10-14 суток. В среднем сроки купирования воспалительной реакции в области лоскута при хроническом

одонтогенном верхнечелюстном синусите больше на 2-3 дня по сравнению с таковыми значениями у пациентов с ороантральными перфорациями и свищами, и составили 10,3±1,2 суток. Отмечено, что чем больше размеры слизисто-надкостничного лоскута, тем быстрее купировались воспалительные явления, и наоборот. Вероятно, это связано с качеством кровообращения в лоскуте с наиболее широким основанием.

Сроки экссудации из носового хода на фоне приёма препаратов, восстанавливающих проходимость естественного антрохоанального соустья и стимулирующих функцию мукоцилиарного транспорта были более длительными у пациентов с хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом (7,4±0,5 суток) по сравнению с аналогичными сроками у пациентов с перфорациями (6,1±0,4суток), а также с ороантральными свищами (6,2±0,4уток). Это можно объяснить вмешательством, большим объёмом операционной травмы при санации пазухи с частично изменённой слизистой оболочкой. Характер экссудации серозный либо кровянисто-серозный. Признаков гнойной экссудации не выявлено ни в одной случае.

Представляет интерес анализ значений клинических показателей в зависимости от величины перфорационного дефекта (табл. 7).

Таблица 7 - Значения клинических показателей у пациентов с хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом в динамике лечения в зависимости от величины перфорационного дефекта

Группы ^^исследования Клинические N. симптомы I группа II группа III группа

Ша подгрупп а 1б подгрупп а Ша подгруппа Шб подгруппа Ша подгруппа Шб подгруппа

Сроки болевого синдрома 3,1+0,4 3,9+0,9 1,4+0,3* 2,5+0,1 * /** 4,1+0,9* 4,2+1,1*

Сроки повышения 1° тела 1,9+0,2 2,3+0,1** 1,8+0,1 2,6+0,1** 3,2+0,4* 3,0+0,4*

Сроки купирования отёка мягких тканей 4,1+0,7 4,7+0,2 3,1+0,1 3,7+0,5 5,2+0,3* 5,2+0,4*

Сроки купирования воспалительных явлений слизисто-надкостничного лоскута 6,9±0,9 9,7±0,8** 6,1±0,4 5,7±0,4 9,7+1,5* 10,4+1,2*

Осложнения - 1 (лигатур ный свищ) - - - 1 (частичное расхождение швов)

В таблице приведены значения клинических показателей только в стадии клинически выраженного хронического воспаления верхнечелюстной пазухи (39 человек)

Примечание:

* - достоверность (р<0,05) между группами исследования. ** - достоверно (р<0,05) между подгруппами исследования.

Для повышения достоверности результатов эта зависимость проанализирована у пациентов с относительно аналогичным объёмом поражения. Таким образом, проведено сравнение клинических показателей только у пациентов с хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом (12 человек) внутри данной группы исследования. Следует отметить, что различия выявлены только для показателей сроков купирования отёка и воспалительных явлений в области слизисто-надкостничного лоскута. Сроки несколько выше при большем диаметре дефекта, что можно объяснить степенью травматизации тканей. Остальные показатели практически не различались.

Швы во всех случаях были состоятельными, рана заживала первичным натяжением за исключением одного пациента с хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом, у которого отмечено частичное расхождение швов. Этот случай рассмотрен как осложнение, явился следствием несоблюдения пациентом рекомендаций врача (курил, высмаркивался). Пациенту изготовлена индивидуальная пластинка и заживление прошло частично первичным, частично вторичным натяжением. Других осложнений в раннем послеоперационном периоде у пациентов выявлено не было.

В отдалённом послеоперационном периоде, через 12 месяцев после

оперативного вмешательства местно оценивали форму и объём альвеолярного отростка верхней челюсти в области операции. У пациентов Ша подгруппы (8 человек) уменьшение объёма альвеолярного отростка отмечено во всех случаях, но оно было выражено в меньшей степени, чем у пациентов Шб подгруппы. Имелась незначительная, в пределах 2-3 мм убыль костной ткани по высоте соответственно удалённому зубу. Лишь у одного пациента убыль костной ткани находилась в пределах 5-7 мм. Это связано со значительной утратой костной ткани стенок лунки при удалении зуба вследствии глубокого наложения щипцов. Сужение альвеолярного отростка, отмеченное у троих пациентов, также обусловлено частичным отломом одной из стенок лунки.

В подгруппе Шб клинически отмечена убыль костной ткани альвеолярного отростка как по высоте, так и по ширине. Убыль по высоте составила менее 5 мм. В 4-х случаях визуально объём тканей был достаточным, однако такой эффект создавали мягкие ткани. Пальпаторно и рентгенологически наличие костного дефекта подтверждалось. У троих пациентов их подгруппы Шб дефект тканей в области удалённого зуба сочетался с наличием деформации и уменьшением глубины преддверия рта в области основания ранее сформированного и перемещённого слизисто-надкостничного лоскута.

Установлено, что динамика остеорегенерации в области дефекта у пациентов которым проводили традиционное хирургическое вмешательство, в наибольшей степени, зависит от размеров первоначального дефекта. Анализ динамики представлен в таблицах 8-9.

Таблица 8 - Параметры восстановления костной ткани в области дефекта по данным компьютерной томографии в зависимости от диаметра

Размер дефекта Группы ^^^ исследования До лечения, мм Через 6 месяцев, мм Через 12 месяцев, мм

Ша (традиционное лечение, 0 дефекта менее 3 мм) 2,7+0,1 0,5+0,09*

Шб 7,8+0,4 5,1+0,2* 3,3+0,3**

(традиционное

лечение, 0 дефекта

более 3 мм)

Обозначения статистической достоверности: * - достоверность р<0,05 по отношению к предыдущему исследованию. ** - достоверность р <0,05 по отношению к первичному исследованию.

Таблица 9 - Параметры восстановления костной ткани в области дефекта по данным компьютерной томографии в зависимости от высоты сохранённых стенок

при традиционном лечении

Размер дефекта Высота ^^^ стенок дефекта До лечения, мм Через 6 месяцев, мм Через 12 месяцев, мм

Высота сохранённых стенок более 5 мм 2,9+0,9 0,3+0,04* -

Высота сохранённых стенок менее 5 мм 3,7+0,4 2,7+0,5* 2,1+0,6**

Отсутствие стенок 7,1+0,9 5,1+0,7* 4,7+0,4**

Обозначения статистической достоверности: * - достоверность р <0,05 по отношению к предыдущему исследованию ** - достоверность р <0,05 по отношению к первичному исследованию

По данным МСКТ при наличии дефектов малого диаметра, то есть при наличии хороших условий для образования и фиксации кровяного сгустка заживление через 12 месяцев произошло во всех случаях. При этом произошло полное восстановление костной ткани с закрытием перфорационного отверстия, дефекта в области дна верхнечелюстной пазухи не выявлено. При наличии дефектов большого диаметра, степень восстановления костной ткани в области дефекта была ниже, а полного разобщения полости рта и носа дефекта в ряде случаев не происходило или оно было частичным (рис. 28).

I

б

Рисунок 28 - МСКТ. МРЯ в кососагиттальной плоскости: а - протяжённый дефект нижней стенки правой ВЧП в области отсутствующего зуба 1.6 до лечения; б - остаточный дефект нижней стенки правой ВЧП в области отсутствующего зуба 1.6 через 12 месяцев после операции синусотомии с пластикой свищевого хода местными тканями без использования остеопластических материалов (имеет место незаконченная остеорегенерация с

сохранением остаточного дефекта)

В случаях с широкими перфорациями при наличии всех сохранённых костных стенок в области дефекта остеорегенерация не происходила. Диаметр перфорационного дефекта достоверно не менялся. В случаях если стенки лунки отсутствовали тенденции к восстановлению костной ткани также не выявлено (рис. 29).

Рисунок 29 - МСКТ. МРЯ в кососагиттальной плоскости: а - ороантральная перфорация в области отсутствующего зуба 2.7 до лечения

(дефект нижней стенки левой ВЧП); б - дефект нижней стенки левой ВЧП в области отсутствующего зуба 2.7 через 6 месяцев после операции пластики

ороантрального сообщения местными тканями без использования остеопластических материалов (отсутствие остеорегенерации с сохранением

остаточного дефекта)

Для получения более достоверных данных о восстановлении костной ткани в области дефекта дна верхнечелюстной пазухи в отдалённом послеоперационном периоде после применения традиционных способов разобщения полости рта и полости носа был проведён анализ результатов КТ обследования у 29 пациентов, оперированных в клинике более 1 года назад. Данные пациенты обследовались повторно для планирования ортопедического лечения. Выбраны они были по архивным историям болезни.

Анализ рентгенологических данных показал, что восстановление костной ткани при исходном наличии дефектов большего диаметра не происходило (13 человек). У остальных 16 человек восстановление костной ткани в области перфорационного дефекта с потерей высоты и объёма альвеолярного отростка выявлено в 11 случаях. Это соответствовало наименьшему диаметру дефекта. Потеря объёма костной ткани по высоте в большей степени происходило при исходном наличии мелких дефектов. У 5 пациентов с дефектами менее 3 мм в диаметре полного восстановления костной ткани отмечено не было.

В отдалённом послеоперационном периоде оценивали наличие и степень воспалительных изменений в области верхнечелюстных пазух: таких как утолщение слизистой оболочки ВЧП, наличие полипов, ретенционных кист или жидкостного содержимого, что свидетельствует о рецидивировании заболевания. По результатам КТ-обследования признаков рецидива у пациентов III группы не выявлено ни в одном случае. У всех пациентов, поступивших на лечение с диагнозом: острая перфорация дна верхнечелюстной пазухи, а также ороантральный свищ через 12 месяцев после операции рентгенологически верхнечелюстная пазуха выглядела интактной, без признаков патологии. У 12

пациентов III группы, с диагнозом хронический одонтогенный перфоративный верхнечелюстной синусит, в 8 случаях слизистая оболочка в области дна верхнечелюстной пазухи была несколько утолщённой. Из них в 2 случаях утолщения составили 7 мм и 9 мм, что могло свидетельствовать о наличии реактивных или рубцовых изменений (рис. 30). У 4-х пациентов слизистая оболочка не была изменена.

Рисунок 30 - МСКТ. МРЯ в коронарной плоскости. Утолщение слизистой оболочки правой ВЧП через 6 месяцев после операции щадящей верхнечелюстной синусотомии с пластикой свищевого хода без использования остеопластических материалов. Дефект нижней стенки правой ВЧП в области

отсутствующего зуба 1.7.

Иных патологических изменений в отделённом послеоперационном периоде у пациентов контрольной группы исследования выявлено не было.

При применении у обследованных пациентов для закрытия перфорационного отверстия остеопластических материалов, в зависимости от их сочетания в раннем и отдалённом послеоперационных периодах, получены следующие результаты. В 1-й группе обследования, у пациентов которым была применена комбинация остеопластического материала с РЯБ, в целом среднестатистические результаты большинства клинических показателей достоверно не отличались от таковых в контрольной группе исследования,

особенно среди пациентов с наличием острой перфорации или ороантрального свища без клинических и рентгенологических признаков воспаления в верхнечелюстной пазухе. На наличие умеренно выраженного болевого синдрома, оцененного в 2 балла, жаловались 5 человек из 29. У остальных интенсивность боли в раннем послеоперационном периоде была либо незначительной (1 балл), либо характеризовалась как «чувство дискомфорта». Следует отметить, что всем больным после операции назначены пероральные обезболивающие препараты, которые следовало применять при необходимости. Продолжительность боли в раннем послеоперационном периоде и соответственно, продолжительность приёма анальгетиков у пациентов с хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом составила в среднем 3,9+0,7 суток (от 2 до 5 дней), что несколько ниже усреднённых значений в контрольной группе (таблица 10). У пациентов с видимо интактной пазухой эти сроки были короче (2-4 дня), что объяснимо меньшим объёмом операционной травмы и отсутствием клинически выраженного воспаления в предоперационном периоде. Значения показателя боли у данной категории пациентов в сравнении с контрольной группой не выявили различий.

Повышение температуры тела после операции у пациентов I группы обследования отмечено в 20 случаях. При этом в 4-х случаях температура тела повышалась в пределах 37,5-38 °С в течение первых суток. У данных пациентов объём операционной травмы был наибольшим. В 16-и случаях значения температурного показателя не превышали субфебрильных цифр, а сроки температурной реакции чаще соответствовали 1-2 дням (таблица 10). Несколько дольше сохранялось повышение температуры тела у пациентов с хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом, однако усреднённые значения данного показателя ниже, чем в контрольной группе.

Также в среднем на сутки был меньшим период купирования отёка мягких тканей послеоперационной области у пациентов I группы с хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом по сравнению с контролем. У пациентов с клинически интактной пазухой различий значений

данного показателя в сравнении с контрольными не выявлено.

Местные проявления воспалительной реакции, характеризующиеся сроками купирования воспалительных явлений в области слизисто-надкостничного лоскута по среднестатистическим значениям также несколько ниже у пациентов I-й группы исследования по сравнению с контролем, однако эти различия не были статистически достоверными. Усреднённые значения данного показателя у пациентов с острой перфорацией дна верхнечелюстной пазухи выше аналогичных значений в контроле. Также не выявлено статистически достоверных различий между пациентами I и III групп исследования по показателю сроков экссудации.

В раннем послеоперационном периоде был диагностирован один случай осложнения у пациента с хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом Ш группы, которому применили метод сендвич-техники. На 10 сутки послеоперационного периода у него обнаружили частичное расхождение швов и лигатурные свищи. При разведении краёв раны визуализированы и удалены три лигатуры, при помощи которых фиксирован сендвич-блок к окружающим тканям. Признаков нагноения выявлено не было. После удаления лигатур и ревизии раны данному пациенту в ортопедическом отделении изготовлена пластмассовая разобщающая пластинка. В дальнейшем рана зажила частично первичным, частично вторичным натяжением без осложнений. Рецидива сообщения не было. Следует отметить, что у этого пациента клинические признаки воспалительной реакции среди больных Ш подгруппы выражены в наибольшей степени.

При анализе усреднённых значений основных клинических показателей в подгруппах исследования получены следующие данные (таблица 10). Сроки и выраженность болевого синдрома, температурной реакции, а также сроки купирования отёка мягких тканей и воспалительных изменений в области слизисто-надкостничного лоскута выше в подгруппе Ш по сравнению с таковыми значениями в подгруппе !а. Величины данных показателей сравнительно выше в подгруппах Ша- !а и Шб- Ш. Статистически достоверными оказались различия для показателей сроков температурной реакции и продолжительности

воспалительных изменений в области слизисто-надкостничного лоскута. Случаи развития ранних осложнений, по одному случаю зафиксированы в подгруппах 1б и 111б. В отдалённом послеоперационном периоде осложнений среди пациентов I группы выявлено не было.

При анализе результатов лучевых методов обследования в динамике лечения у пациентов I и II групп обследования, оценку проводили по трём направлениям.

Во-первых, оценивали состояние имплантационного блока остеозамещающих материалов, его положение относительно первоначального; степень резорбции блока в отдалённом послеоперационном периоде и динамику замещения новообразованной костью; состояние костной ткани по периферии зоны имплантации.

Во-вторых, оценивали в динамике степень изменения формы и размеров альвеолярного отростка верхней челюсти после хирургического вмешательства.

В-третьих, оценивали состояние верхнечелюстной пазухи, определяли степень регенерации мягких тканей над областью замещённого перфорационного дефекта; состояние слизистой оболочки стенок пазухи, наличие и динамику воспалительных изменений.

При анализе показателей восстановления костной ткани в области проведенного хирургического вмешательства в подгруппах !а и Ш через 6 месяцев не выявлено дефектов дна верхнечелюстной пазухи. В области замещённых дефектов альвеолярного отростка определялись участки интегрированного остеопластического материала. Отмечено частичное рассасывание материала и замещение его на собственную новообразованную костную ткань. Степень резорбции имплантированного материала и замещения его новообразованной костью оценивали по следующим параметрам:

1. По степени резорбции рентгеноконтрастных фрагментов (гранул) в структуре остеозамещающего материала.

2. По уменьшению плотности ткани в области имплантационного блока.

3. По объёму восстановления менее плотной новообразованной костной

ткани, имеющей упорядоченное строение костных балочек. Результаты измерения плотности костной ткани представлены на рисунке

3000 2500 2000

з I

Ъ

^ 1500 х

О)

1000 500 0

Рисунок 31 - Показатели плотности костной ткани в послеоперационной области по данным компьютерной томографии у пациентов I группы

Достоверного различия в сроках и объёме восстановления костной ткани между группами 1а и 1б через 6 месяцев выявлено не было. При обследовании через 12 месяцев после проведенного оперативного вмешательства в группах 1а и 1б отмечено полное рассасывание остеопластического материала и замещение его собственной новообразованной костной тканью (рис. 32). При этом в группе 1б было отмечено снижение высоты костной ткани на 1,2±0,2 мм по сравнению с контролем через 6 месяцев.

Рисунок 32 - МСКТ. МРЯ в кососагиттальной плоскости: а - хронический периодонтит зуба 2.7, полипозные разрастания в нижних отделах левой ВЧП; б - состояние после удаления зубов 2.6, 2.7 и одномоментного замещения ороантрального дефекта с использованием остеопластических

материалов через 12 месяцев

Клинических признаков рецидивирования заболевания в отдалённый период выявлено не было.

Через 12 месяцев у пациентов подгруппы !а (12 пациентов) уменьшение объёма альвеолярного отростка по сравнению с подгруппой Ш либо отсутствовало, либо было незначительным, снижение объёма по вертикали составило 1±0,2 мм, сужения альвеолярного отростка не наблюдали. В подгруппе Ш (17 пациентов) уменьшение объёма костной ткани составило по вертикали 1,3±0,4 мм и 1,5±0,3мм по ширине, связано это с большим размером дефекта и объёмом остеопластического материала по сравнению с подгруппой !а. Клинически и рентгенологически наличия костного дефекта не подтверждено.

Во вторую группу исследования вошли преимущественно пациенты с хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом. Кроме того, под наблюдением и лечением находился один пациент со сформированным ороантральным свищем при клинически и рентгенологически неизмененной верхнечелюстной пазухе. Жалоб этот пациент в раннем послеоперационном периоде не предъявлял, болевой синдром был минимально выражен и купировался в течение первых суток. Температура тела не превышала

нормативных значений, а сроки купирования местных отёчно-инфильтративных явлений были короче аналогичных показателей в I группе и достоверно меньше чем в III группе у лиц с аналогичным диагнозом.

При сравнительном изучении среднестатистических значений основных клинических показателей у пациентов с хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом, которым проведены методы остеопластики с сочетанным использованием остеозамещающего материала Остеодент К и гиалуроновой кислоты выявлены наиболее выраженные и статистически достоверные отличия по большинству показателей. Эти отличия значимы как по отношению к контрольным величинам, так и по отношению к аналогичным данным, полученным в I группе.

В первые сутки после операции жалобы пациентов были минимально выражены. Боль в послеоперационной области сохранялась в течение 1-2 суток, лишь у двоих пациентов до 3-х и у одного до 4-х суток. Выраженность болевого синдрома оценена в 1 балл у 9 человек. Пятеро пациентов на фоне проводимого в послеоперационном периоде консервативного лечения жалоб не предъявляли. Усреднённые значения длительности болевого синдрома были почти вдвое ниже таковых как в контрольной, так и в I группах. Температура тела повышалась в пределах субфебрильных цифр у 7-х пациентов; у одного в первые сутки отмечено повышение до 37,9°С. У 6-х пациентов температура тела не превышала 37,0°С. В большинстве случаев температурная реакция продолжалась не более двух суток и в среднем составила 2,1 ± 0,3суток, что на сутки меньше, чем в III группе (контрольной). Отёчно-инфильтративные воспалительные изменения в области периоперационных мягких тканей и слизисто-надкостничного лоскута, также сроки экссудации в целом были выражены в наименьшей степени, а сроки их купирования в среднем на 2-3 суток короче, чем в I группе и в контроле (табл. 10).

Таблица 10 - Значения клинических показателей у пациентов с хроническим одонтогенным перфоративным

верхнечелюстным синуситом в динамике лечения в зависимости от стадии заболевания

\ Группы \ исследования I группа II группа III группа

Клинические\ симптомы Острая перфорац ия п=9 Ороантра льный свищ п=11 ХОПВ С п=18 Острая перфораци я п=0 Ороантр альный свищ п=1 ХОПВС п=13 Острая перфорац ия п=3 Ороантрал ьный свищ п=11 ХОПВС п=12

(в сутках) \

Сроки болевого синдрома 2,8±0,1 3,3±0,3 3,9±0,5 ** - 1 2,8±0,9 3,2±02 3,3±0,2 4,2±1,8

Сроки повышения 1° 1,8±0,05 1,0±0,4 2,5±0,3 ** - 0 2,1±0,3* 2,5±0,2 2,1±0,2 3,1±0,5

тела

Сроки

купирования отёка мягких 3,8±1,2 4,3±1,4 4,7±0,9 - 3 3,7±1,4 4,1±1,2 4,6±1,9 5,8±1,8

тканей

Сроки

купирования

воспалительных 9,6±1,8 ** 10,3±2,1* *

явлений 6,7±1,7 8,6±1,5 - 5 6,2±0,7* 8,7±1,1 8,9±1,4

слизисто-

надкостничного

лоскута

Сроки экссудации из носового хода 6,2±1,9 4,6±1,1 7,1±1,7 ** - 4 4,3±0,8* 6,1+1,1 6,2±1,4* 7,4±1,2**

Осложнения - - 1 (лигату рный свищ) - - - - 1 (частично е расхожде ние швов)

В таблице приведены значения клинических показателей только в стадии клинически выраженного хронического воспаления верхнечелюстной пазухи (39 человек)

Примечание:

* - достоверность (р<0,05) в группах исследования.

** - достоверно (р<0,05) в зависимости от стадии заболевания.

При рассмотрении значений клинических показателей в зависимости от величины перфорационного дефекта, то есть при сравнении между подгруппами выявлены статистически достоверные различия по большинству значений. Сроки купирования общих и местных воспалительных явлений в целом менее выражены в подгруппе 11а, чем в подгруппе 11б, однако это могло быть обусловлено меньшим объёмом оперативного вмешательства. При сопоставлении величин показателей у пациентов, имеющих аналогичные параметры дефектов выявлено, что в подгруппах 11а и 11б по отношению к данным подгруппах 1а и 1б соответственно сроки купирования воспалительных проявлений и заживления меньше, причем это снижение более выражено в подгруппах 111а и 111б. Сроки выздоровления сокращаются практически вдвое при применении гиалуроновой кислоты совместно с остеопластическим материалом по сравнению с традиционным лечением. Осложнений ни в раннем, ни в отдалённых послеоперационных периодах выявлено не было.

В подгруппах 11а и 11б через 6 месяцев не выявлено наличие дефектов дна верхнечелюстной пазухи. В области раннее проведенного оперативного вмешательства визуализировался участок уплотнения за счёт интегрированного остеопластического материала. Результаты измерения плотности костной ткани в послеоперационной области в динамике представлены на рисунке 33.

Достоверного различия в плотности между подгруппами IIa и 11б выявлено не было. Через 12 месяцев остеопластический материал был полностью замещён собственной костной тканью.

3000 2500 2000

з

х

ъ

^ 1500

х

<и