Оптимизация комбинированного анестезиологического обеспечения у онкологических больных при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Вышлов, Андрей Александрович

• Вышлов, Андрей Александрович
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Вышлов, Андрей Александрович

Список используемых сокращений.

Введение.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

ОБЕСПЕЧЕНИЯ АДЕКВАТНОСТИ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1 Современные представления об адекватности общей анестезии и методах её оценки.

1.2 Концепция о роли нейровегетативной защиты при анестезиологическом обеспечении хирургических операций.

1.3 Основные представления об эпидуральной анестезии.

1.4 Характеристика местных анестетиков.

1.5 Клинические особенности внутривенной анестезии кетамином.

1.6 Нейровегетативная защита эпидуральной анестезией в комбинации с общей анестезией.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДЕНИЙ И

МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Применяемые методы исследований.

2.2.1. Методы исследования центральной и периферической гемодинамики.

2.2.2 Методы биохимических исследований.

2.3. Применяемые варианты анестезиологического обеспечения.

2.3.1. Методика проведения тотальной внутривенной анестезии кетамином на фоне искусственной вентиляции лёгких.

2.3.2. Методика проведения сочетания эпидуралыюй анестезии и внутривенной анестезии кетамином, с искусственной вентиляции лёгких.

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ

ГЕМОДИНАМИКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИМЕНЯЕМЫХ ВАРИАНТОВ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ.

3.1. Клиническая характеристика проводимых анестезиологических пособий.

3.2. Состояние центральной гемодинамики у больных в ходе комбинированного пособия.

3.3. Особенности гемодинамических нарушений у больных в группе сравнения.

3.4. Сравнительная характеристика поэтапных изменений центральной гемодинамики в зависимости от применяемого метода анестезиологического обеспечения.

Резюме.

ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ОТКЛОНЕНИЙ БИОХИМИЧЕСКИХ

ПОКАЗАТЕЛЕЙ НА ЭТАПАХ ИССЛЕДОВАНИЯ.

4.1. Особенности динамики биохимических показателей у больных в ходе комбинированного пособия.

4.2. Поэтапные отклонения биохимических показателей у больных в группе сравнения.

4.3. Сравнительная характеристика биохимических изменений в зависимости от применяемого метода анестезиологического обеспечения.

Резюме.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация комбинированного анестезиологического обеспечения у онкологических больных при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства»

Хирургическое вмешательство до сих пор остаётся главным, а во многих случаях единственным методом, обеспечивающим радикальное лечение большинства онкологических заболеваний.

В еще большей степени высокий риск анестезии у больных с онкологической патологией усугубляется: 1) обширностью хирургического вмешательства - сопутствующим удалением прилежащих органов и тканей; 2) вероятностью массивной кровопотери; 3) нарушением параметров гомеостаза у онкологических больных (гиповолемия, гипопротеинемия и анемия); 4) наличием сопутствующей патологии, как правило обусловленной возрастными изменениями (Горобец Е.С. 1999; Горобец Е.С. 2002; Полехин А.Е. 2002).

Наиважнейшим же сущностным компонентом наркоза является тот, что направлен на преодоление операционного стресса. Хирургические вмешательства настолько разнообразны по локализации, объёму и травматичности, что все многочисленные приёмы дополнительной нейровегетативной зашиты имеют права гражданства. Все они имеют и определённые достоинства и недостатки.

За последнее время в анестезиологическую практику всё шире внедряются новые методы обезболивания, осуществляется поиск менее токсичных анестезирующих средств, наиболее полно отвечающих тем многочисленным требованиям, которые предъявляет им современная анестезиология: хорошая управляемость, низкая токсичность, отсутствие канцерогенов, быстрый выход из общей анестезии и минимальное воздействие на центральную гемодинамику.

Нет сомнений в том, что современные ингаляционные и внутривенные анестетики адекватно защищают кору головного мозга, что подтверждается спектральным анализом ЭЭГ. Многокомпонентный характер анестезии обеспечивает стабильность гемодинамических показателей. Анализ вышеуказанных критериев адекватности анестезии создаёт иллюзию благополучия. Однако в ряде фундаментальных исследований последних лет показано, что общая анестезия, устраняя перцепцию боли, не обеспечивает блокады прохождения ноцицептивных импульсов на сегментарном уровне (Овечкин A.M., с соавт. 2000; Chen L., Huang L. Y. 1991; Coderre T.G., at al 1993).

Одним из первых комбинированное обезболивание сочетанием эндотрахеального наркоза с эпидуральной анестезией предложил японский анестезиолог Murakami в 1964 году. Его работа называлась: "Комбинированное применение эпидуральной аналгезии с ингаляционной анестезией при абдоминальных операциях у возрастных больных".

В последние годы ряд открытий в физиологии боли, синтез местных и общих анестетиков предопределили повышение интереса анестезиологов к проводниковым методам анестезии, в том числе и к использованию эпидуральной анестезии как варианту нейровегетативной защиты (Галингер

Э.Д., с соавт. 1997; Колесниченко И.Ю., с соавт. 1998; Козлов СЛ., с соавт. 1999; Шипулин А.А., с соавт. 1999; Удалов В. С., с соавт. 2000; Ravin М.В. 1971). К упомянутым успехам относят:

1. Открытие опиоидных рецепторов в желатинозной субстанции спинного мозга, что позволило обоснованно вводить в эпидуральное пространство центральные аналгетики (морфин, фентанил) в небольших дозах, уменьшив дозу местного анестетика;

2. Синтез нового внутривенного анестетика кетамина (калипсола), повышающего артериальное давление;

3. Синтез нового местного анестетика из группы бупивакаинов — анекаина, обладающего ранним началом действия, более продолжительным сегментарным блоком, высоким аналгетическим эффектом и меньшей токсичностью, по сравнению с его предшественниками;

4. внедрение в анестезиологическую практику метода превентивной инфузии, т.е. внутривенное введение кристаллоидов в момент проведения эпидуральной анестезии как приём профилактики коллапсов, природа которого обусловлена уменьшением венозного возврата к сердцу за счёт вазоплегического эффекта эпидуральной анестезии.

Однако основным недостатком эпидуральной анестезии является выраженный вазоплегический эффект. Суммируясь с аналогичным эффектом общего анестетика, эпидуральная анестезия способна увеличивать вероятность вазоплегического коллапса при её комбинации с общей анестезией (Щелкунов

B.C. 1976; Defalque R. J. 1962). В этих случаях единственной возможностью поддержания нормальной перфузии тканей остаётся использование симпатомиметиков, которые могут вызывать нарушение микроциркуляции со снижением коронарного кровотока.

Таким образом, есть основания утверждать, что до настоящего времени ни один из используемых методов нейровегетативной защиты в наркозе не отвечает в полной мере требованиям современной анестезиологии. Сохраняют актуальность вопросы выбора наиболее безопасных методов анестезиологического обеспечения, которые при выполнении высокотравматичных операций на органах брюшной полости у больных высокого анестезиологического риска позволяют создавать адекватную анестезиологическую защиту.

Цель исследования: Оптимизация комбинированного анестезиологического обеспечения у больных с онкологической патологией органов брюшной полости и забрюшинного пространства путём сочетания эпидуральной анестезии анекаимом и внутривенной анестезии малыми дозами кетамина.

Для достижения поставленной цели исследования были сформулированы следующие задачи:

1. Разработать методику сочетания эпидуральной анестезии анекаином с внутривенной анестезией кетамином на фоне искусственной вентиляции лёгких при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства у онкологических больных.

2. Исследовать поэтапную динамику показателей центральной гемодинамики у онкологических больных при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства в условиях ТВА на основе кетамина и комбинированной анестезии.

3. Оценить адекватность нейровегетативной защиты комбинированной анестезии и традиционной тотальной внутривенной анестезии исследованием уровней молочной кислоты и кортизола плазмы крови на этапах хирургического лечения онкопатологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

4. Разработать методику инфузионной терапии, во время проведения комбинированного анестезиологического пособия сочетанием эпидуральной анестезии с внутривенной анестезией на фоне искусственной вентиляции лёгких, с целью обеспечения стабильной гемодинамики.

Новизна исследования

Оптимизирована методика комбинированной анестезии, осуществляемая сочетанием эпидуральной анестезии анекаином и внутривенной инфузии малых доз кетамина с искусственной вентиляцией лёгких.

Научно обоснована эффективность и безопасность сочетания эпидуральной анестезии анекаином с внутривенной анестезией кетамином на фоне искусственной вентиляции лёгких при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства у онкологических больных без использования фентанила и редуцированных дозах кетамина.

Установлено, что местный анестетик нового поколения анекаин, используемый для эпидуральной анестезии обеспечивает клинически значимые эффекты дополнительной нейровегетативной защиты в составе комбинированного анестезиологического пособия.

Практическая значимость

Разработан надёжный метод нейровегетативной защиты при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства с помощью эпидуральной анестезии анекаином в сочетании с внутривенной анестезией кетамином на фоне искусственной вентиляции лёгких. Показана большая целесообразность превентивной инфузионной терапии с целью профилактики гипотензивного эффекта эпидуральной анестезии, что позволяет исключить из схемы комбинированного анестезиологического пособия традиционное использование симпатомиметиков.

Предлагаемая методика позволяет проводить длительные операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства у исходно ослабленных возрастных больных с выраженной сопутствующей патологией. Данная методика не предусматривает внутривенное использование центральных аналгетиков, что позволяет обеспечить более раннее пробуждение больных без депрессии дыхания и исключает нежелательные эффекты продлённой искусственной вентиляции лёгких в послеоперационном периоде.

Положения выносимые на защиту:

1. Проведение традиционной тотальной внутривенной анестезии кетамином в сочетании с фентанилом при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства сопровождается всплеском гормональной активности надпочечников.

2. Способ анестезиологического обеспечения, на основе эпидуральной анестезии анекаином в сочетании с внутривенной анестезией кетамином на фоне искусственной вентиляции лёгких, обеспечивает адекватный уровень нейровегетативной защиты при сохранении механизмов регуляции гомеостаза, что является одним из важных принципов анестезиологического обеспечения.

3.Отрицательные гемодинамические эффекты эпидуральной анестезии (гипотензия в результате вазодилятации и снижения преднагрузки к сердцу) у больных с выраженной сопутсвующей патологией при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства нивелируются превентивной инфузией и применением для общей анестезии кетамина (препарата с известным симпатомиметическим действием).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийской научно практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (г. Ленинский - Кузнецкий, 2002 г.); Заседании Кемеровского областного научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов (г. Кемерово 2003 г.); Ученом совете хирургического факультета

Новокузнецкого ГИДУВа (Новокузнецк 2003 г.). По материалам исследования в центральной и регионарной печати опубликовано 9 работ, из них 2 в центральной прессе.

Предложенный способ анестезиологической защиты при хирургическом лечении опухолей органов брюшной полости и забрюшинного пространства внедрен в практику работы отделений анестезиологии и реанимации онкологического диспансера, муниципальной клинической больницы № 5 и муниципальной клинической больницы № 29 г. Новокузнецка. Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедре анестезиологии и реаниматологии Новокузнецкого ГИДУВа.

Обьем и структура диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 155 источников, в том числе 44 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 9 рисунками и 11 таблицами.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Вышлов, Андрей Александрович

выводы

1. Комбинация эпидуральной анестезией анекаином и внутривенной анестезии кетамином с искусственной вентиляции лёгких, создаёт надёжную нейровегетативную защиту при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, позволяет исключить применение фентанила, при редуцированных дозах кетамина.

2. Показатели гемодинамики при сочетании эпидуральной анестезией анекаином и внутривенной анестезии кетамином с искусственной вентиляцией лёгких у онкологических больных оперируемых на органах брюшной полости и забрюшинного пространства не превышают уровня адаптивных физиологических реакций: снижение ОПСС на 6,1%; УО на 5,7%; МОК на 5,3% в травматичный момент, укладываясь в рамки нормодинамического типа кровобращения. Наряду с этим, отмечено более выгодное функционирование левого желудочка, что подтверждается достоверным снижением работы сердца ко второму этапу исследования на 11%.

3. Тотальная внутривенная анестезия кетамином в сочетании с фентанилом на фоне ИВЛ, у онкологических больных оперируемых на органах брюшной полости и забрюшинного пространства при стабильных показателях гемодинамики не обеспечивает достаточной ноцицептивной блокады, что подтверждается достоверным повышением кортизола ко второму этапу на 90% (Р < 0,001).

4. Комбинация эпидуральной анестезии анекаином с внутривенной анестезией кетамином на фоне искусственной вентиляции лёгких обеспечивает достаточную нейровегетативную защиту при хирургическом лечении онкологической патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, что подтверждается отсутствием изменений в концентрации молочной кислоты. Достоверное увеличение уровня кортизола ко второму этапу на 23,6% (р<0,05), вполне объясняется симпатомиметическим действием кетамина.

5. Превентивная инфузия кристаллоидов в дозе 7-10 мл/кг перед проведением эпидуральной анестезии позволяет исключить гемодинамические нарушения, возникающие вследствие вазоплегического эффекта эпидуральной анестезии. Отсутствие достоверной динамики в ДНЖЛ ко второму этапу исследования, на фоне достоверного снижения ОПСС на 6,1% подтверждало достаточный венозный подпор.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) При хирургических операциях по поводу онкологической патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства необходимо применять дополнительные методы нейровегетативной защиты.

2) Использование эпидуральной анестезии анекаином в сочетании с внутривенной анестезией кетамином на фоне искусственной вентиляции лёгких обеспечивает адекватную нейровегетативную защиту у онкологических больных при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.

3) Накануне операции перед сном - димедрол 0,05г. + фенобарбитал 0,1г. - внутрь. За два часа до транспортировки в операционную: - димедрол 0,05г. + фенобарбитал 0,1г. — внутрь.

4) При поступлении в операционную под местной анестезией выполняется катетеризация подключичной вены с последующей превентивной инфузией кристаллоидов в дозе 7-10 мл/кг, под контролем ЦВД.

5) На фоне превентивной инфузии осуществлялась ЭА. После проведения стандартных проб идентификации эпидурального пространства, вводились две тест дозы 0,5% анекаина: 1) 15мг, через 3 мин. 2) 25мг после чего ещё через 3 мин. вводилась расчётная доза 0,5% анекаина (Юмг/сегмент, но не более 100мг), с включением 0,5мл 1% морфина. Уровень пункции эпидурального пространства зависит от уровня и объёма оперативного вмешательства: при операциях на желудке - Th6-7, при операциях на почке - Thg.9, при операциях на прямой кишке - Thi2- Lb

6) Премедикация перед индукцией в наркоз - введение атропина 0,014 мг/кг. Индукцию в общую анестезию осуществлять сочетанием сибазона 0,16 мг/кг, и кетамина 2,5 мг/кг. После введения дитилина в дозе 2 мг/кг, провести прямую ларингоскопию и интубацию трахеи.

7) Поддержание общей анестезии осуществлять непрерывной инфузией кетамина в темпе 1,3 мг/кг/час, и сибазона в темпе 0,1 мг/кг/час с помощью инфузомата.

8) Противопоказанием к применению данной методики является наличие общепринятых противопоказаний к эпидуральной анестезии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Вышлов, Андрей Александрович, 2004 год

1. Агзамходжаев Т. С., Тохиров Ш. М., Холмухамедов Б. М. Изменениягемодинамики при комбинированной эпидуральной анестезии с седацией пропофолом у детей. // Анест. и реаним. — 2002. № 1. - С. 6-8.

2. Агзамходжаев Т.С., Сатвалдиева И. А. Послеоперационная эпидуральнаяаналгезия местными анестетиками в сочетании с морфином у детей. // Анест. и реаним. 1999. - №4. - С. 47- 48.

3. Алиев О.М. Наш опыт применения эпидуральной блокады в целяхобезболивания и лечения. // Акт. проблемы спинально эпидуральной анестезии. - 1996. - Екатеринбург. С. 9-10.

4. Астахов А.А. Физиологические основы биоимпедансного мониторинга гемодинамики в анестезиологии (с помощью системы «Кентавр»): Уч. пособие для врачей анестезиологов. Том 1. - Челябинск, 1996. - 174 с.

5. Баевский P.M., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ измерения сердечного ритма при стрессе М.: Наука, - 1984. - 220с.

6. Бараш П. Мониторинг кровообращения во время анестезии. // Актуальныепроблемы анестезиологии и реаниматологии: Освежающий курс лекций. 10-й всемирный конгресс анестезиологов. Гаага, Нидерланды; -Архангельск, Тромсе, 1992. С. 265-267.

7. Белоярцев Ф.Ф. Компоненты общей анестезии. М: Медицина, 1977 — 261с.

8. Белявский А.Д., Женило В.М., Овсяников В.Г. Механизм длительноговнутривенного кетаминового наркоза // В кн. : Материалы 4-го Всес. съезда анестезиол. иреаниматол. : Тез. докл. -М., 1989. С. 125-126.

9. Бунятян А.А., Саблин И.Н., Флеров Е.В. и др. Мониторно-компьютернаясистема анестезиолога на основе персонального компьютера (2-летний опыт разработки и эксплуатации) анестезии // Анест. и реаним. 1995. — №4.-С. 62-66.

10. Бурумденяль Р.Ч. Калипсоловый наркоз у больных с исходной гиповолемией // В кн. : Экстремальные состояния организма: Сб. научн. тр. -Р. на-Дону. - 1981. - С. 36-38.

11. Вагнер А.Е. Заугольников B.C. Матвеев А.Т. Колмогоров Ю.П. Сегментарный и супраспинальный эффекты перидуральной аналгезии морфином // Вестн. АМН СССР 1986. - № 6. - С. 54-57.

12. Ваневский В. И., Михайлович В.В., Семаков А.Н. и др. Перидуральная анестезия морфином // Материалы 2-й респ. конф. анестезиологов и реаниматологов Грузии: Тез. Докл. Тбилиси, 1981. - С. 59-60.

13. Веденина И.В. Влияние современных методов общей анестезии на проводящую систему сердца, у больных оперированных на органах брюшной полости: Автореф. Дис. . канд. мед. наук. -М. 1987. —25 с.

14. Галингер Э.Д., Селезнёв М.Н., Бабалян Г.В. Применение комбинированной спинально эпидуральной анестезии лидокаином и бупивакаином при операциях на сосудах нижних конечнотей. // Анест. и реаним. - 1997. - №5 -С. 60-62.

15. Гологорский В.А., Гриценко Т.Ф., Макарова Л.Д. О проблеме адекватности общей анестезии. // Анест. и реаним. — 1988. №2. - С. 3-6.

16. Гологорский В.А., Стамов В. И., Лапшина И.Ю. Критерии прекращения ИВЛ после плановых и экстренных хирургических вмешательств // Анест. и реаним. 1997. - №2. - С. 4-10.

17. Гологорский В.А., Усвятова И.Я., Ахундов А.А., и др. Метаболические изменения, как критерий адекватности некоторых видов комбинированной анестезии. // Анест. и реаним. 1980. - №2. - С. 13-17.

18. Голуб И. Б., Малышев В. В., Пинский С. Б. и др. Комбинированная активация стресс лимитирующих систем организма новый принцип повышения качества анестезиологической защиты у хирургических больных // Вестн. интенс. терап. - 1998. - №3. - С. 15-18.

19. Горизонтов П.Л. Стресс и адаптация. — Кишинев, 1978. С. 19-20.

20. Горобец Е.С., Свиридова С.П. Проблемы и специфика анестезии и интенсивной терапии в онкохирургии. // Материалы 6-й ежегодной Российской онкологической конференции. М. 2002. - С. 87-89.

21. Горобец Е.С., Свиридова С.П., Буйденок Ю.В. Проблемы и достижения анестезиологии и реаниматологии в онкохирургии. // Анест. и реаним. -1999.-№6.-С. 37-41.

22. Гридчик И.Е., Хачатурова Э.А., Смирнова В.И. и др. Эпидуральная анестезия при операциях на дистальном отделе прямой кишки и промежности. // Анест. и реаним. 1987. - №5. - С. 58-60.

23. Дарбинян Т.М. Критерии адекватности общей анестезии. // Тез. Докл. 3-й

24. Всес. съезд анестезиологов и реаниматологов. Рига, 1983. — С. 31-32.

25. Дарбинян Т.М., Баранова Л.М., Григорян Р.Г. и др Нейровегетативное торможение как компонент общей анестезии. // Анест. и реаним. — 1983. — №2.-С. 3-9.

26. Дарбинян Т.М., Нурен Н.М., Сперанская Н.В. Механизмы регуляции водно-электролитного обмена в зависимости от разных методов общей анестезии при операциях на сердце в условиях гипотермической перфузии //Анест. и реаним. 1985. -№1. - С. 3-9.

27. Диже А.Я. Изменения уровня циклического аденозиномонофосфата и активности некоторых ферментов сыворотки крови при кетаминовойанестезии и пути коррекции этих сдвигов: Автореф. Дисс. . канд. мед. наук.-Л., 1980.-22 с.

28. Долина О. А., Федоровский Н. М. // В кн. Анестезиология и реаниматология.-М. Медицина, 1998. С. 208-213.

29. Долина О.А., Гридчик И.Е., Павленко С.А. Выбор компонентов общей анестезии у больных с сопутствующей мерцательной аритмией при операциях на органах брюшной полости. // Анест. и реаним. — 1999. — №6. -С. 61-64.

30. Долина О.А., Гурьянов В.Л., Тюков В.Л. и др. Клофелин как компонент общей анестезии при операциях у больных пожилого и старческого возраста. //Анест. и реаним. 1991. — №3. - С. 6-10.

31. Дягилев М.А., Крайнева Н.Н., Эстрин В.В. Сравнительное изучение влияния комбинированной нейролептаналгезии и эпидуральной анестезии, на перикисное окисление липидов. // Анест. и реаним. 1990 - №2. - С. 2527.

32. Жаворонков В.Ф., Горшенин П.В., Красильников В.Н. Центральная и периферическая гемодинамика при общей анестезии кетамином. // Анест. и реаним. — 1986. №6. - С. 57-59.

33. Женило В.М., Васильев В.В., Борзова О.Г. и др. Современные объективные критерии адекватности общей анестезии у детей. // Анест. и реаним. — 2000.-№3,-С. 8-10.

34. Женило В.М., Овсяников В.Г., Белявский А.Д., Азнаурьян П.А. Основы современной общей анестезии. Р. — на Дону «Изд-во Феникс», 1998. -352.

35. Автореф. Дисс. . канд. мед. наук. — М., 1974. — 14 с. 38.3ильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. -М. Медицина, 1984. 480с.

36. Карвало X. Комбинированная регионарная и общая анестезия. // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: Освежающий курс лекций. 10-й всемирный конгресс анестезиологов. Гаага, Нидерланды; -Архангельск, Тромсе, 1992.- С. 128-129.

37. Клячковская Р.Ц., Верболович В.П., Кабдрахманов Т.К. и др. Оценка адекватности внутривенного мононаркоза гексеналом и кетамином. // В кн. : Материалы 3-го Всес. съезда анестезиологов и реаниматологов — Рига. 1986.-С. 41-42.

38. Козицкий Т. А. Интраоперационный мониторинг гемодинамики в комплексеанестезиологического обеспечения хирургических вмешательств: Автореф. дисс. .канд. мед. наук. СПб., 1992. - 38 с.

39. Козлов С.П. Светлов В.А., Лукьянов М. В. Фармакология местных анестетиков и клиника сегментарных блокад 2. Спинальная анестезия. // Анест. и реаним. 1998. - №5. - С. 37-42.

40. Козлов С.П., Ващинская Т.В., Светлов В.А. Клинический опыт использования двух форм бупивакаина гидрохлорида (анекаина и маркаина) для эпидуральной анестезии. // Анест. и реаним. — 1999 — № 5. — С. 69-71.

41. Колесниченко И.Ю.,Кузнецова О.Ю. Халиков А.Д. и др. Эпидуральная анестезия с использованием местных анестетиков и клофелина в гериартрической урологии. // Анест. и реаним. 1998. — №5. - С. 47-50.

42. Коноплянкин А.А. Состояние гемодинамики и внешнего дыхания во времяперидуральной анестезии // Вестн. хирургии. — 1975. — Том 114. № 9. — С. 92-96.

43. Корниенко А. Н.,Иванченко В. И., Киртаев А. Г. и др. Клинический опыт применения эпидуральной блокады в комплексе анестезиологического обеспечения кардиохирургических вмешательств. // Анест. и реаним. -2001.-№3.-С. 19-23.

44. Корячкин В.А., Страшнов В.И. Спиномозговая и эпидуральная анестезия. СПб., 2000.-95с.

45. Кривский Л.Л., Молчанов И.В., Алексеева Г.В. Лечение острого болевого синдрома. // Анест. и реаним. 2002. - №3. - С. 20 - 23.

46. Курбанов Р.Д., Азимова Н.А., Кияибаев Г.К. и др. Агрегациоиная активность тромбоцитов у больных с нарушением ритма сердца и влияние на неё антиаритмических препаратов. // Кардиология 1993 - Т. 33. — №5. — С. 27-29.

47. Курбатов Н.Н., Хачитурова Э.А., Астахов В.А. и др. Особенности анестезиологического обеспечения реконструктивно-востановительных операциях на толстой кишке. // Вестн. интенс. терап. — 1999. — №4. — С. 5456.

48. Лебединский К.М. Анестезия и системная гемодинамика. — СПб: «Изд1. Человек», 2000. - 200. с.

49. Левшанков А. И. Полушин Е.С. Пути оптимизации послеоперационного медикаментозного обезболивания. // Анест. и реаним. — 1999. — № 2. — С. 25-29.

50. Лихванцев В.В. Практическое руководство по анестезиологии. М.: МИА.,1998.-288. с.

51. Макарова Л.Д., Гриненко Т.Ф., Соколова Н.П., и др. Влияние нейролептанальгезии на активность симпатико-адреналовой системы и гемодинамику. // Анест. и реаним. — 1977. №1. - С. 47-51.

52. Малышев В. Д., Гигоров С.С., Виденина И.В. Исследование проводящей системы сердца во время общей анестезии. // Анест. и реаним. 1987. -№2.-С. 9-11.

53. Малышев В.Д., Жданов A.M., Джабраилова О. Г. Влияние некоторых неингаляционных анестетиков на функцию автоматизма и проводимости сердца у больных с синдромом слабости синусового узла. // Анест. и реаним. 1991. - №6. - С. 42-46.

54. Малышев В.Д., Веденина И.В., Свиридов С.В. и др. Проводящая система сердца в условиях общей анестезии итоги 15-летнего исследования. // Анест. и реаним. 1999. -№6. - С. 8-13.

55. Маневич А. 3., Плохой А.Д. Основы интенсивной терапии, реаниматологиии анестезиологии. М.: «Триада-Х», 2000. - 380. с.

56. Меерсон Ф.З., Сухих Г.Т., Каткова JI.C. Адаптация организма к стрессорным ситуациям и предупреждение стрессорных повреждений. // Вестник АМН СССР. 1984. - №4.-С. - 45-51.

57. Мизиков В.М. Новый местный анестетик длительного действия ропивакаина гидрохлорид (наропин). // Анест. и реаним. 2000. - №4. - С. 72-77.

58. Михаиловичев Ю.И. Состояние периферического кровотока во время наркоза с ганглионарной блокадой арфонадом и гигронием: Автореф. дисс. . канд. мед. наук М., 1975. - 17с.

59. Михалёв В.Д. Функция симпато- и гипофизоадреналовой системы у больных холециститом, оперированных под эфирным наркозом. // Вестник хирургии им. Грекова. 1977. - №6. — С. 127-132.

60. Моисеев В.И. Сравнительная клинико-физиологическая оценка кетаминового наркоза в акушерской практике: Дисс. . канд. мед. наук. -Л., 1983.-171 с.

61. Морган мл. Дж. Эдвард., Мэгид С. Михаил. Клиническая анестезиология Пер. с англ. - М. - СПб.; Изд. БИНОМ - Невский диалект 2001 — Т.1. — С. 172-175.

62. Мори К. Мониторинг функций мозга во время анестезии. // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: Освежающий курс лекций. 10-й всемирный конгресс анестезиологов. Гаага, Нидерланды; — Архангельск, Тромсе, 1992. С. 274-275.

63. Назаров И. П., Попов А. А., Волошенко Е. В. Предупреждение неблагоприятных сдвигов эндокринной системы у больных в операционном периоде в условиях использования стесс-протекторных препаратов // Анест. и реаним. 1992. - №2. - С. 19-21.

64. Назаров И.П. Продлённая ганглиоплегия в анестезиологии и хирургии. -Красноярск, 1999. - 414 с.

65. Назаров И.П., Волошенко Е.В., Островский Д.В., Прутов П.В. Антистрессорная защита в анестезиологии и хирургии. — Красноярск, -1999.-252 с.

66. Назаров И.П., Волошенко Е.В., Островский и др. Антистрессорная защита в анестезиологии и хирургии Красноярск, - 2000. - 252 с.

67. Осипова Н.А. Неингаляционные методы общей анестезии. / В кн. : Руков. поанестезиол. / Под ред. Бунятяна А.А. М., 1994. - С. 195-229.

68. Осипова Н.А. Оценка эффекта наркотических, аналитических ипсихотропных средств в клинической анестезиологии JL: Медицина, 1983. - 252 с.

69. Осипова Н.А., Игнатов Ю.Д., Ветшева М.С. и др. Клофелин как средство послеоперационного обезболивания в онкохирургии. // Анест. и реаним. — 1989.-№6.-С. 14-18.

70. Папин А.А. Премедикация бензодиазепинами: Автореф. дис. . док. мед. наук-М., 1988.-24с.

71. Полехин А.Е. Выбор метода анестезиологического обеспечения онкологических операций у геронтологических больных: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Новосибирск, 2002. — 22 с.

72. Полушин Ю.С., Ростомашвили Е.Т. Левшанков А.И. и др. Перспективы применения каудальной эпидуральной анестезии. // Анест. и реаним. — 1998,-№5.-С. 42-44.

73. Рагозин А.В., Семениченко Г.Г., Козлов С.П., и др. Сбалансированная регионарная анестезия на основе эпидуральной блокады при обширных абдоминальных вмешательствах у пожилых пациентов. // Анест. и реаним. -1997,-№5.-С. 55-60.

74. Рябов Г.А., Фоминых В.П., Дрогайцев А.Д. и др. Изменения функционального состояния синусового узла и атриовентрикулярной проводимости в условиях нейролептаналгезии. // Анест. и реаним. — 1986. -№3. С. 3-6.

75. Салтанов А. И., Кадырова Э. Г., Бошкоев Ж. Б. Ранняя постнаркозная адаптация: обзор проблемы. // Анест. и реаним. 1999. - №6. - С. 23-27.

76. Светлов В. А., Козлов С. П. Опасности и осложнения центральных сегментарных блокад: 1. Эпидуральная анестезия (ретроспективный анализ). // Анест. и реаним. 2000. - №5. - С. 84-93.

77. Светлов В.А., Козлов С.П. Фармакология местных анестетиков и клиника сегментарных блокад. // Анест. и реаним. 1997. -№5. - С. 52-55.

78. Силвей Г., Десидерно Д. Как следить за глубиной анестезии. // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: Освежающий курс лекций. 10-й всемирный конгресс анестезиологов. Гаага, Нидерланды; — Архангельск, Тромсе, 1992. С. 271.

79. Слинько С.К. Состояние симпатоадреналовой системы и гемодинамики у детей при коррекции врождённых пороков сердца оперированных на фоне высокой торокальной эпидуральной анестезии лидокаин + клофелин. // Анест. и реаним. 2000. - № 1. - С. 10-13.

80. Сметнев А. С, Шевченко Н. М, Гросу А.А. Антиаритмические препараты: классификация, механизмы действия, принципы выбора препаратов в клинической практике. // Кардиология 1993. — Т. 33. — №1. — С. 7-11.

81. Спенс А. Мониторинг дыхания во время анестезии. // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: Освежающий курс лекций. 10-й всемирный конгресс анестезиологов. Гаага, Нидерланды; — Архангельск, Тромсе, 1992. С. 269-270.

82. Сусла Г.М., Мазур Г., Кунньон Р.Е. и др. Фармакотерапия неотложных состояний. Пер с англ. М.;СПб.: «Издательство Бином» - «Невский Диалект», 1999.-С. 633.

83. Тараско А.Е. Регионарные блокады в хирургии патогенетическое обоснование и новые аспекты их применения: Автореф. дис. . док. мед. наук Казань, 2000. - 44с.

84. Теодореску-Экзарку И. Общая хирургическая агрессология. — Мед. Изд. Бухарест, 1972. 574 с.

85. Тихонова Г. В. Общая анестезия калипсолом при операциях на височной кости у детей. // Анест. и реаним. 1988. - № 4 - С. 61-62.

86. Тищенко М. И. Измерение ударного объёма крови по интегральной реограмме тела человека. // Физиологический журнал СССР. 1973. - №8. -С. 1216-1224.

87. Трекова Н.А., Яворовский А.Г., Флеров Е.В. и др. Влияние современных методов анестезии на систолическую и диастолическую функцию левого и правого сердца у больных ишемической болезнью сердца. // Анест. и реаним. 1999. - №5. - С. 4-9.

88. Удалов В. С., Семёнов A. JL, Иванов А. Н. и др. Опыт применения препаратов для эпидуральной анестезии. // Анест. и реаним. 2000. — №2. -С. 11-13.

89. Усенко JI.B., Шифрин Г.А. Концепция антиноцицегггивного обезболивания. -Киев: Здоровье, 1993. 192 с.

90. Федоровский Н.М. Косаченко В.М. Корсуновский С.Б. Эпидуральная анестезия ропивакаином у лиц пожилого и старческого возраста. // Вестн. интенс. терап. 2002. - №1. - С. 70-74.

91. Фомичёв В. А., Королёв В. В., Щербаков И. В. Опыт применения эпидуральной анестезии в многопрофильной больнице. // Анест. и реаним. -1990,-№5.-С. 74-75.

92. Халиков А.Д. Регионарная анестезия с использованием клофелина и фентанила: Автореф. дис. . канд. мед. наук. С/Пб., 2001. —27с.

93. Хамидов П.М. Влияние поверхностного эндотрахеального наркоза и операции при остром холецистите на функцию почек. // Вестн. Хирургии им. И.И. Грекова. 1971. - №8. - С. 116-117.

94. Ходоров Б.И. Исследование физиологических механизмов блокирующего действия новокаина и других анестетиков на нервные волокна. // Сборник научных трудов к 70 летию А.А. Вишневского. М., 1976. — С. 59-81

95. Храпов К.Н., Щеголев А.В., Свистов Д.В. Влияние некоторых методов общей анестезии на мозговой кровоток и цереброваскулярную активность по данным транскраниальной доплерографии. // Анест. и реаним. — 1998. — №2.-С.-40-43.

96. Чесноков Д.Н., Чурляев Ю.А., Денисов Э.Н., Мартыненков В.Я. Использование даларгина для интраоперационной зашиты головного мозга при нейрохирургических вмешательствах. // Анест. и реаним. — 2000. — №6. -С. 21-22.

97. Шалимов А.А., Гуляев Г.В., Шифрин Г.А., Реакция кровообращения на операционную травму. Киев, 1977. - 160 с.

98. Шанин В.Ю. Кетаминовая анестезия в неотложной хирургии и ее влияние на некоторые показатели гомеостаза: Дисс. . канд. мед. наук. JL, 1981. — 120 с.

99. Шанин Ю.Н., Костюченко A.JL, Брюсов П.К. Нарушение микроциркуляции после операции на лёгких. // Грудная хирургия — 1975. — т.-С. 94-97.

100. Шарипов К.Ш., Джель JI.A. // Современные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. Алма-Ата, 1984. - С. 344-345.

101. Шипулин А.А., Васильев Ю.С., Карасёв Г.Б. Сочетанная внутривенная и эпидуральная анестезия при лапроскопических операциях. // Анест. и реаним. 1999. - №6. - С. 65-67.

102. Шифрин Г.А., Смирнова JI.M., Бабенко В.И. Операционная травма и адекватность анестезиологического обеспечения. // Клиническая хирургия 1988.-№12.-С. 45-48.

103. Шлозников Б.М., Лихванцев В.В. Даларгин основное средство интраоперационной защиты больного при коррекции дефекта межпредсердной перегородки в условиях искусственного кровообращения. // Анест. и реаним. - 1989. - № 4. - С. 21-25.

104. Щелкунов В. С. Перидуральная анестезия. — Л., Медицина, 1976. — 240 с.

105. Albright G.A., Cfrdiac arrest following regional anesthesia with etidocain or bupivacaine. //Anesthesiology. 1979. -V. 51. - P. 285-287.

106. Abram S. E., Olson E. E. Systemic opioids do not supress spinal sensitization subcutaneous formalin in rats. // Anesthesiology. 1994. - V. 80. - P. 11141119.

107. Adams H. A., Miller H., Borman B.,V., et al. Der Einflub von Nimodipin auf Plasma- ^Catecholamine und perioperativte endokrine Streb-Parameter. // Anasth. Intensivth. Notfallmed. 1988. - Bd. 23. - №2. - S. 82-85.

108. Anderson J., Thompson W. R., Warkey G. P., Knill R. L. Lumbar epidural morphine as an effective analgesie following cholecystectome. // Canad. Anaesth. Soc. J. 1981. - Vol. 28. - P. 523-529.

109. Bahlman S. H., Enger E. J., Smith N., et al. The cardiovascular effects of nitrous oxide-balothane anesthesia in man. // Anesthesiology. 1971. - V. 35. - №3 -P. 840-847.

110. Behar M., Magora F., Olshwang D., Davidson S. T. Epidural morphine in treatment of pain. // Lancet. 1979. - Vol. 1. - №8. - P. 527 - 528.

111. Blomberg S.5 Emanuelsson H., Kvist H. Effects of thoracic epidural anesthesia on coronary arteries and arterioles in patients with coronary artery disease. // Anesthesiology. 1990. -V. 73. - P. 840-847.

112. Bonica J. J., Bacup P. H., Nonk B. F. Peridural blok: Analysis of 3637 cases and a review. //Anaesthesiology. 1972. - Vol. 18. -№5. - P. 723-784.

113. Bromadge P. R., Robson J. Concentration of lignocaine in the blood after intravenous, intramuscular, epidural and endotrachtal administration. // Anaesthesia. 1972. -Vol. 16. -№4. -P. 461-478.

114. Byung-Kook C., Hye-Won L., Kyung S., et al. The Effect of Epidural and Light General Anesthesia on Stress Hormones in Open Heart Surgery Patients. // Surgery Today. 1998. - Vol. 28. - №7. - P. 727-731.

115. Castor G., Malter G., Helms J., et al. Determination of cardiac output during positive and expiratory pressure noninvasive electrical bioimpedance cjmpared with standard thermodilution. // CCM. - 1990. - Vol. 18. - P. 544-546.

116. Chaudhri S., Whit M., Kenny G .N. C. Induction of anesthesia wish propofol using a target-controlled infusion system. // Anesthesia. 1992. - №47. - P. 551-553.

117. Chen L., Huang L. Y. Sustained potentiation of NMDA receptor mediated glutamate responses through activation of protein kinase С by a mu opioid. // Neuron. 1991. - Vol. 7. - P. 319-326.

118. Clergue G., Desmonts J. M., Duvaldestin P., et al. Depression of respiratory drive by diazepam in premedication. // Brit. J. Anaesth. 1981. - V.35. - №10. -P. 1059-1064.

119. Coderre T. G., Katz J., Vaccarino A. L., Melzack R. Contribution of central neuroplastisity to pathological pain: review of clinical and experimental evidence. // Pain. 1993. - V. 52. - 259-285.

120. Coombs D. W., Saunder R. L., Fratkin J. D., et al. Continuous intrathecal hydromorphone and clonidine for intractable cancer pain. // J. Neurosurg. -1986.-Vol. 64.-P. 890-894.

121. Defalque R. J. Compared effects of spinal and extradural anesthesia upon the blood pressure. // Anaesthesiology. 1962. - Vol. 23. - №5. - P. 627-630.

122. Finster M. Effects of epidural analgesia on the progress of labor and the mode of delivery. // European Journal of Obstetric and Gyneology and Reproductive Biology. 1995. -V. 59. -№1000. -P. 31-33.

123. Frumin M. J., Sehwartz H., Burns J.J., et al. The appearance of procaine in the spinal fluid during peridural blok in man. // J. Pharmacol. Exp. Ther. 1953. -№14.-P. 576-579.

124. Gonen R., Korobochka R., Degani S., et al. Association between epidural analgesia and intrapartum fever. // Am. J. Perinatol. 2000. - V. 17. - №3. - P. 127-130.

125. Johnstone M. The cardiovascular effects of ketamine in man. // Anaesthesia. -1976.-Vol. 31.-P. 873-882.

126. Kennedy W. F., Kverret G. В.,Cobb L. A. Simultaneous systemic and hepatic hemodynamic measurement during high peridural anaestesthtsia in normal man. //Anaesth. Analg. 1971. -№50. -P. 1069-1077.

127. Kenny G. N. C. Computer-controlled infusion of propofol Focus on infusion. Intravenous anesthesia. Editor: Cedric Prys-Roberts. // London: Current Medical Literature LTD, 1991. P. 91-93.

128. Ivani G., Lampugnani M.T., Torre M., et al Comparison of ropivacaine with bupivacaine for paediatric caudal block. // Br. J. Anaesth. 1998. - Vol. 81. - P. 247-248.

129. Modig J., Paalzow L. A comparison of epidural morphine and epidura bupivacaine for postoperative pain relief. // Acta Anesth. Scand. 1981. -Vol.25.-№5.-P. 437-441.

130. Neill T. W., Neill Mc., Ronald L. Wald Dc., et al. Controlled Hypotensive Anaesthesia in Scoliosis Surgery. // J-Bone-Joint-Surg. — 1974. — Vol. 56. №6. -P. 1167-1172.

131. Nishimura K., Kitamura Y., Hamai R, et al. Pharmacological studies of ketamine hydrochloride in the cardiovascular system. // Osaka City Medical Journal. 1973. - Vol. 19. - P. 17.

132. Otton P.K., Wilson E. tJ. The cardiocirculatory effects of upper thoracic epidural analgesia. // Canad. Anaesth. Soc. J. 1966. - Vol. -13.-№11.-P. 541-549.

133. Peter S., Hodson M. D., Spenser S., Lui M. D., et al. Does Epidural Anesthesia Have General Anesthetic Effects? // Anesthesiology. 1999. - Vol. 91. - №6. -P. 1687-1692.

134. Pierrot M., Blaise M., Dupuy A., et al. Analgesie peridurale a dose elevee de fentanyl: echec de la methode pour la kinesitherapie post-operatoire precoce avec chirurgie du denou. // Canad. Anasth. Soc. J. 1982. - Vol. 29. - №6. - P. 688-692.

135. Ramin S. M., Gambling D. R., Lucas M. J., et al. Randomized Trial of Epidural Versus Intravenous Analgesia During Labor. // Obstetric and Gynecology. -1995. -V. 86. №5. -P. 783-789.

136. Ravin M. B. Comparrison of spinal and general anaesthesia for lower abdominal surgery in patients with chronic obstruction pulmonary disease. // Anaesth. -1971.-№35.-P. 319-322.

137. Reiz S.5 Nath S. Cardiotoxicity of local anaesthetic agents. // Br. J. Anaesth. -1986.-Vol. 58.-P. 736-746.

138. Schiavella R., Fenici R., Camaio I. D., et al. Indicazione e limiti nelPimpiego della ketamina nelle indagini emodinamiche. // Minerva anesth. 1977. - Vol. 43.-P. 549-558.

139. Shernikan W., Wushech H., Laszig G. Der Enfluss versiedener Narcoseformen aut den Saurebasen Haushalt. // Anaesthesist, - 1970. - Vol. 19. №10 - P. 392-397.

140. Shoemaker W. C., Belzberg H.5 Wo С. C., et al. Multicenter study of noninvasive monitoring systems as alternatives to invasive monitoring of acutely ill emergency patients. // Chest. 1998. - Vol. 1 - P. 1643-1652.

141. Spinale F. G., Reines H. D., Crawford F. A. Jr. Comparison of bioimpedance and termodilution methods for determining cardiac output: experimental and clinical stadies. //Ann. Thorac. Surg. 1988. - Vol. 45. - P. 421-425.

142. Sztark F., Malgat M., Dabadie P., et al. Comparison of the Effects of Bupivacaine and Ropivacaine on Heart Cell Mitochondrial Bioenergetics. // Anesthesiology. 1998. - Vol. 88. -P. 1340-1349.

143. Tenling A., Joachimsson P., Tyden H. et al. Thoracic epidural analgesia as an andjunct to general anesthesia for cardiac surgery: effect on ventilation-perfusion relationships. // J. Cardiothorac. Vase. Anesth. 1999. - V. 13. - P. 258-264.

144. Tufano R., De Martino G., Amantea B. Aspetti fovorevoli della anestesia con ketamina nello emodinamico del bambina. // Minerva anesth. 1977. — Vol. 43. -P. 141-144.

145. Tweed W. A., Minuck M., Mymin D. Circulatory responses to ketamine anesthesia. //Anesthesiology. 1972. - Vol. 37-P. 613-619.

146. Van der Meer N. J., Noordegraaf A. V., Kamp O. et al. Noninvasive measurement of cardiac output: tow methods compared in patients with mitral regurgitation. //Angiology. 1999. - Vol. 50. - P. 95-101.

147. Whit P. F., Way W. L., Trevor A. J. Ketamin its pharmacologi and therapeutic uses. //Anesthesiology. - 1982. - №2. - P. 119-136.

148. Woolf C. J., Chong M. S. Preemptive analgesia Treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization. // Anesth. Analg. — 1993. -V. 77-P. 1-18.