Оптимизация хирургического лечения женщин с симметричными аномалиями матки с учетом кровотока в миометрии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат наук Мирошникова Надежда Андреевна

• Мирошникова Надежда Андреевна
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Мирошникова Надежда Андреевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1 Этиопатогенез аномалий развития женских половых органов

1.2 Методы диагностики аномалий развития матки

1.3 Классификация аномалий развития маки и влагалища

1.4 Репродуктивная функция женщин с симметричными аномалиями матки .... 24 ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования

2.1 Дизайн исследования

2.2 Клинико-лабораторные методы исследования

2.3 Специальные методы исследования

2.4 Эндоскопические методы исследования

2.5 Патоморфологические методы исследования

2.6 Статистические методы обработки данных

ГЛАВА 3. Клиническая характеристика пациенток

ГЛАВА 4. Результаты собственных исследований

4.1 Неполная внутриматочная перегородка

4.2 Полная внутриматочная перегородка

4.3 Двурогая матка

4.4 Удвоение матки

4.5 Репродуктивная функция у женщин с симметричными аномалиями развития матки

ГЛАВА 5. Обсуждение результатов собственных исследований

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ. Алгоритм лечебно-диагностического процесса у женщин с симметричными аномалиями развития матки

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Врожденные аномалии женских половых органов определены как отклонения от нормальной анатомии, которые могут негативно влиять на репродуктивную функцию и здоровье женщины [161, 179].

Аномалии матки и влагалища наблюдаются у 4-7% женщин в популяции и занимают третье место после врожденных пороков сердечно-сосудистой и костно-мышечной системы, а у пациенток с нарушением репродуктивной функции этот показатель может достигать 10-16% [61, 114, 164].

Наиболее часто выявляют симметричные аномалии развития матки [7]. Средняя частота встречаемости седловидной матки составляет 18,3%, внутриматочной перегородки - 34,9%, двурогой матки - 26%, удвоения матки -8,4% [108, 162, 170, 181].

Более тридцати процентов женщин с аномалиями развития матки имеют бесплодие: первичное бесплодие - в 18%, вторичное - в 16%; потери беременности в анамнезе имеют 37% женщин [34, 98, 113, 110, 194].

Вклад в механизм прерывания беременности при аномалиях матки в I триместре имеют множество факторов: гипофункция яичников, нарушение процессов имплантации плодного яйца в связи с неполноценной васкуляризацией органа, функциональные особенности миометрия [19, 42, 112].

При некоторых аномалиях матки репродуктивный прогноз относительно благоприятен. Так, при удвоении матки беременность и благополучные роды наблюдали у 77% пациенток. В то время, как у женщин с неполной внутриматочной перегородкой потери беременности до операции составили 97,5% [39, 154].

Беременность при аномалиях развития матки сопряжена с высоким риском акушерских осложнений: плацентарной недостаточностью - у 17% пациенток, задержкой внутриутробного роста и гипотрофией плода - у 7,2%, преэклампсией

- у 41,2%, несвоевременным излитием околоплодных вод - у 22-26%, преждевременными родами - у 5,9%, послеродовыми кровотечениями - у 8,6%, неправильным положением плода - у 24-26%, слабостью родовой деятельности -у 5-24%, потерей детей в родах - в 2-8% случаев [71, 150]. Обращает на себя внимание высокая частота пороков развития среди новорожденных и плодов (18%), хромосомных аномалий при самопроизвольных выкидышах (55%) [14, 30].

Для диагностики аномалий внутренних половых органов наиболее часто применяют ультразвуковое исследование (УЗИ), которое позволяет выявить их в 90-96% случаев, однако при этом сложно дифференцировать степень раздвоения матки [38, 147].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) характеризуется высокой степенью тканевого контраста, позволяющей оценить анатомию внутренних органов, дифференцировать структуру мягких тканей, но оценка особенностей микроциркуляции миометрия остается недоступной [9].

Верификацию диагноза проводят во время лапароскопии и гистероскопии (наружный и внутренний контуры матки), при этом внутритканевые структуры не доступны визуализации.

Разработаны эффективные методы хирургического лечения аномалий развития матки [40, 62], но при некоторых вариантах пороков хирургическая тактика неоднозначна, так как показаниями для рассечения внутриматочной перегородки являются потери беременности или бесплодие при отсутствии эффекта от консервативной терапии.

Частота наступления беременности после реконструктивных операций составляет 40-53%, в том числе при использовании методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [121, 144, 163, 174, 190], а потери беременности при этом превышают 55% [102, 147, 163].

Прогноз наступления и течения беременности зависит от анатомической формы аномалии матки и интенсивности кровообращения в миометрии [130, 148, 157]. Для определения показаний к реконструктивным операциям целесообразно проводить изучение кровотока и микроциркуляции непосредственно в миометрии

и в области внутриматочной перегородки до хирургического лечения, не ожидая потерь беременности.

Степень разработанности темы исследования

Репродуктивные исходы у женщин с аномалиями развития матки трудно прогнозировать, так как часть пациенток вынашивают беременность и имеют здоровых детей [114].

В настоящее время не достаточно изучены особенности кровотока и микроциркуляции в области внутриматочной перегородки и в миометрии при аномалиях развития матки. Динамическая контраст-усиленная МРТ (ДКУ МРТ) -это последовательное получение изображений тканевого объема на фоне введения контрастного препарата. С помощью графиков кинетики контраста и цветового картирования возможно оценить сосудистую плотность ткани и скорость кровотока [145].

Метод ДКУ МРТ применяется в онкогинекологии для выявления рака шейки матки и эндометрия на ранних стадиях и при дифференцировке опухолей яичников [184]. Аналогичные публикации о применении ДКУ МРТ при аномалиях матки в литературе отсутствуют.

Цель исследования

Оптимизировать тактику оперативного лечения и восстановления репродуктивной функции у пациенток с симметричными аномалиями матки с учетом кровотока в миометрии.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние репродуктивной функции у пациенток до и после хирургической коррекции в зависимости от формы аномалии матки.

2. Провести комплексное обследование пациенток с симметричными аномалиями матки, включая метод динамической контраст-усиленной магнитно-резонансной томографии для оценки кровотока в миометрии.

3. Провести морфометрию сосудов (площадь, диаметр просвета сосуда, толщина стенки сосуда, а также индекс Керногана) и гистологическое исследование миометрия в биоптатах внутриматочной перегородки.

4. Усовершенствовать хирургическую тактику ведения больных в зависимости от анатомической формы аномалии матки и сопутствующей гинекологической патологии.

5. Разработать алгоритм лечебно-диагностического процесса у женщин с симметричными аномалиями развития матки.

Научная новизна

Изучено кровоснабжение миометрия при внутриматочной перегородке, двурогой матке и удвоении матки с помощью ДКУ МРТ, а также гистологическое строение и морфометрические показатели сосудов (площадь, диаметр просвета сосуда, толщина стенки сосуда, индекс Керногана) в биоптатах внутриматочной перегородки.

Выявлена зависимость между показателями репродуктивной функции у пациенток с симметричными аномалиями развития матки и кровоснабжением миометрия.

Оценены клинические особенности репродуктивной функции, прогноз ее восстановления после хирургического лечения, течения беременности и состояние детей у репрезентативной выборки пациенток с симметричными аномалиями матки, в зависимости от анатомической формы порока, сопутствующей гинекологической патологии и параметров кровотока.

Практическая значимость

Разработан новый диагностический метод определения и оценки параметров маточного кровотока с помощью ДКУ МРТ при симметричных аномалиях матки.

Определена тактика хирургической коррекции при внутриматочной перегородке, в зависимости от параметров кровотока в миометрии и рудиментарной структуре по данным ДКУ МРТ.

Оптимизирован алгоритм диагностики и комплексного лечения пациенток с симметричными аномалиями матки, включающий хирургическую коррекцию порока, сопутствующей гинекологической патологии и функциональных нарушений.

Методология и методы исследования

Проведено обследование и хирургическое лечение у 176 пациенток с симметричными аномалиями матки, у 31 пациентки проведена морфометрия сосудов биоптатов внутриматочной перегородки взятых во время операции. Также была выделена группа сравнения - 62 пациентки с симметричными аномалиями развития матки, которым не проводили коррекцию порока. ДКУ МРТ выполнили 72 пациенткам.

Выявляли зависимость между показателями репродуктивной функции и течением беременности у пациенток с аномалиями развития матки, результатами ДКУ МРТ и морфометрии сосудов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Динамическая контраст-усиленная магнитно-резонансная томография позволяет выявить анатомическую форму аномалии развития, оценить и сравнить

кровоток в различных участках миометрия и внутриматочной перегородки с помощью цветового картирования и графиков кинетики контрастного препарата.

2. Нарушение репродуктивной функции у женщин с симметричными аномалиями матки обусловлено снижением кровотока. Пациенткам со снижением кровотока в области внутриматочной перегородки более 20% необходимо проводить оперативное лечение, направленное на создание анатомически нормальной формы матки и ликвидацию зон нарушенного кровотока, предупреждая репродуктивные потери. При наличии асимметрии кровотока, как у пациенток с двурогой маткой и удвоением матки целесообразно выбирать гемиполость с наилучшими условиями кровоснабжения для переноса эмбриона в программе вспомогательных репродуктивных технологий.

3. При гистологическом исследовании и морфометрии сосудов в биоптатах внутриматочной перегородки выявлены нарушения микроциркуляции: хаотичное расположение гладкомышечных волокон и сосудов в виде деформированных пучков с утолщенными стенками и суженными просветами. Морфологические характеристики лежат в основе снижения параметров кровотока в области внутриматочной перегородки при динамической контраст-усиленной магнитно-резонансной томографии и обусловливают нарушение репродуктивной функции у пациенток.

Личный вклад автора

Автор принимал непосредственное участие в определении темы научной работы, формировании ее дизайна, методологической структуры, формулировке цели и задач. Осуществлял обследование пациенток, принимал участие в хирургическом лечении в качестве ассистента, выполнял отдельные этапы операций, проводил лечение пациенток в послеоперационном периоде. Выполнял сбор биологического материала и морфометрию сосудов, принимал участие при проведении ДКУ МРТ. Обобщал и анализировал полученные данные, проводил их статистическую обработку и интерпретацию.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 - «акушерство и гинекология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1, 4 и 5 паспорта акушерства и гинекологии.

Степень достоверности полученных результатов

Степень достоверности полученных результатов достигнута за счет математической обработки материала параметрическими (t-тест для сравнения данных в двух группах или ANOVA для сравнения данных в нескольких группах) и непараметрическими методами (тест Манна-Уитни для сравнения данных в двух группах или тест Крускала-Уаллиса для сравнения данных в нескольких

Л

группах). Для оценки межгрупповых различий применяли критерий % Пирсона и отношение шансов с доверительным интервалом 95%. Различия между статистическими величинами считались достоверными при p<0,05.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация хирургического лечения женщин с симметричными аномалиями матки с учетом кровотока в миометрии»

Апробация работы

Основные результаты исследования представлены на XI и XII Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2017, 2018), XXIII и XXIV Всероссийском конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая помощь в эпицентре женского здоровья» (Москва, 2017 и 2018), 17th World Congress on Human Reproduction (Rome, Italy, 2017), Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2017), XXX и XXXI Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2017, 2018), XVIII Всероссийском научно-образовательном форуме «Мать и дитя» (Москва,

2017), 46th GLOBAL CONGRESS on minimally invasive gynecology (Washington DS, USA, 2017).

Диссертационная работа обсуждена на межклинической конференции гинекологического отделения (05.12.2018) и заседании апробационной комиссии (14.05.2018, протокол №5) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены и используются в практической работе гинекологического отделения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России.

По теме диссертационной работы опубликовано 15 печатных работ, из них 3 - в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК.

Получен патент на изобретение: Метод функциональной магнитно-резонансной томографии в определении перфузионного кровотока при врожденных аномалиях матки с использованием парамагнитного контрастного агента: пат. 2611762 Российская Федерация: МПК А61В 5/055, А61К 49/06, А61М 5/142 (2006.01) / Л.В. Адамян, З.Н. Макиян, В.Г. Быченко, Н.А. Мирошникова; заявитель и патентообладатель ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России. - № 2015152932; заявл. 10.12.2015; опубл. 28.02.2017, Бюл. № 7.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена в традиционной форме. Состоит из оглавления, введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и

списка литературы и приложения. Работа представлена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 рисунками и 14 таблицами. Библиографический указатель включает 67 работ на русском языке и 129 работ на английском языке.

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1 Этиопатогенез аномалий развития женских половых органов

Эмбриональное развитие репродуктивной системы - сложный и подверженный действию различных факторов процесс. Дифференцирование половых путей соответственно генотипу плода происходит к 9 неделе внутриутробного развития. В это время в организме зародыша имеются две симметричные пары протоков (мезонефральные и парамезонефральные протоки), которые, вместе с мочеполовым синусом, являются источниками развития наружных и внутренних половых органов. Женский репродуктивный тракт развивается из пары парамезонефральных протоков, которые формируют матку, маточные трубы, шейку матки и верхние две трети влагалища. Их развитие происходит в три этапа: инициация, удлинение и инвагинация [134, 169].

После закладки парамезонефральных протоков с ростом зародыша происходит их удлинение и вытягивание в каудальном направлении вместе с половым тяжом. Одновременно наблюдается постепенное редуцирование мезонефральных протоков и формирование сосудистого и нервного сплетения. Затем каудальные концы протоков сближаются и примерно на 60 сутки жизни эмбриона формируется матка с перегородкой в полости, которая впоследствии рассасывается. Вначале матка имеет двурогую форму и лишь на четвертом месяце развития матка приобретает седловидную и далее нормальную форму. Правильное развитие матки зависит от завершения трех основных процессов: органогенеза, слияния протоков и резорбции перегородки [23, 32, 136].

Однако эта теория не объясняет появление редких форм пороков развития матки и влагалища. В 2016 году была предложена новая теория эмбриогенеза органов репродуктивной системы [129]. За период с 1998 г. по 2015 г. было обследовано 434 пациентки с различными аномалиями развития половых органов. Клинические случаи (56 пациентов) удвоения матки и влагалища противоречат представлениям о происхождения проксимальной 1/3 части влагалища из

парамезонефральных (Мюллеровых) протоков, а дистальных 2/3 из урогенитального синуса, который, как часть клоаки, представляет собой непарную структуру.

В ходе эмбрионального развития протоки сливаются, а матка и цервикальный канал разделяются перегородкой на две полости. Персистенция этой стадии соответствует возникновению полной внутриматочной перегородки (45 больных). Внутриматочная перегородка редуцируется и, наконец, формируется однополостная нормальная матка.

Наличие полной цервико-вагинальной аплазии (11 пациентов) с функцирующей маткой вызывает спор об «однонаправленном каудально-краниальном» слиянии Мюллеровых протоков.

Как было показано в исследовании, проведенном Z. Makyan [129, 130], у всех обследованных пациентов с аплазией матки и влагалища, частичной или полной аплазией влагалища, или удвоением влагалища, преддверие влагалища имеет нормальную анатомию. Это свидетельствует о том, что преддверие влагалища происходит из урогенитального синуса.

Аномалии развития репродуктивных органов часто сочетается с другими пороками, чаще всего с аномалиями развития мочевыводящих путей (почечная агенезия, подковообразная почка, удвоение почки и другие) [81].

Мочеточники и почки развиваются из дистальной части мезонефральных протоков близко к клоаке. Но существует высокая (12%) распространенность патологии мочевыделительной системы у пациенток с пороками развития матки (52 из 434 пациенток). Женщины с однорогой маткой (32 пациента) имеют ипсилатеральную аплазию почки в 64%, а женщины при удвоении матки с аплазией одного из влагалищ имеют ипсилатеральную аплазию почки в 100% случаев. Так как все случаи односторонней почечной аплазии связаны с ипсилатеральной аплазией влагалища, была выдвинута гипотеза, что влагалище происходит из мезонефральных протоков, а не из парамезонефральных [131].

Яичники, собственная связка яичника и круглая связка матки происходят из гонадного тяжа [134]. У 43 пациенток с аплазией матки и влагалища

рудиментарные маточные рога располагались в месте пересечения маточных труб, круглых связок матки и собственных связок яичников, что обуславливает происхождение матки из мезонефральных протоков и гонадных тяжей в месте их слияния [39].

Влагалище, матка и маточные трубы полностью происходят из мезонефральных протоков. При этом матка развивается в области пересечения мезонефрального протока и гонадного тяжа. В норме матка образуется при слиянии мезонефральных протоков, а эндометрий - из гонадных тяжей. Маточные трубы аналогично семявыносящему протоку развиваются из мезонефрального протока. Преддверие влагалища развивается из урогенитального синуса. Гимен - это слизистая оболочка между слившимися мезонефральными протоками и урогенитальным синусом, который является частью клоаки [129].

Нарушение на любом из этапов развития приводит к персистированию аномалии на данном этапе, а стадия является обратной воздействию повреждающего фактора. При нарушении процесса органогенеза развивается агенезия/гипоплазия матки (в случае отсутствия или недоразвития обоих протоков) или однорогая матка (дефект развития одного протока). Нарушения слияния характеризуется удвоением матки или двурогой маткой. Нарушение редукции срединной перегородки приводит к развитию седловидной матки или перегородке в ее полости [135, 136].

Этиология формирования врожденных пороков матки остается не до конца выясненной. Процесс эмбрионального развития подвержен мультифакторному влиянию. Формированию аномалий способствуют мутагенные и тератогенные факторы (инфекционные агенты, факторы среды). Несмотря на то, что большинство случаев аномалий относятся к спорадическим, существуют доказательства генетических и молекулярных нарушений, повреждения сигнальных механизмов, лежащих в основе патологии развития эмбриональных протоков [70, 134]. Исследования, проведенные в эксперименте на животных, изучение хромосомного аппарата женщин с наследственными формами пороков позволили установить несколько генов-кандидатов, которые затем были изучены

специфическими методами на группах женщин, страдающих изолированными или сочетанными пороками матки. К таким генам относят НЫБШ, Wnt4, Wnt7a и Ноха13. Реализация влияния этих генов возможна только при условиях, связанных с воздействием других эндо- или экзогенных факторов риска на организм беременной женщины, однако механизмы такого взаимодействия требуют дальнейшего изучения [122].

Знание эмбриогенетических механизмов необходимо для комплексной оценки пороков развития и выбора оптимальной тактики ведения пациентов [105].

1.2 Методы диагностики аномалий развития матки

Учитывая отсутствие клинических признаков симметричных пороков развития матки, диагностика этих состояний может быть сопряжена с рядом трудностей и основана на инструментальных методах обследования [101]. В большинстве случаев наличие аномалии устанавливается в репродуктивном возрасте при обращении женщины в медицинское учреждение по поводу бесплодия, потерь беременности, акушерских проблем или при плановом ультразвуковом исследовании [158]. Вследствие сложностей визуализации, в 62% случаев используют более одного метода инструментальной диагностики. Верифицирующими диагностическими методами являются гистероскопия и лапароскопия [98, 138, 170].

Для оценки внутреннего контура матки используется гистеросальпингография (далее - ГСГ). Однако ее эффективность в диагностике аномалий является спорной и варьируется в зависимости от типа мальформации (специфичность метода лежит в диапазоне 6-60%) [100]. ГСГ не позволяет увидеть внешнюю анатомию матки, что затрудняет дифференцирование удвоения матки и внутриматочной перегородки. [118, 191, 195].

Для диагностики аномалий развития матки широко применяются ультразвуковые методы [83]. Двухмерная эхография используется в качестве скринингового метода и в 94% позволяет диагностировать порок развития [24,

90]. Однако сложно дифференцировать степень раздвоения матки. При трехмерном сканировании с помощью реконструкции изображений возможно визуализировать дно матки и состояние полости [33, 72, 75, 92]. В литературе имеются сведения о применении УЗИ с инфузией солевого раствора для диагностики аномалий развития матки [99, 170].

Магнитно-резонансная томография

МРТ характеризуется высокой степенью тканевой дифференцировки, позволяющей оценить анатомию и структуру внутренних органов и мягких тканей, взаимосвязь и взаимоотношение с соседними органами, а ее использование в диагностике гинекологических заболеваний позволяет снизить необходимость в инвазивных процедурах [123]. К преимуществам МРТ относятся: неинвазивность, отсутствие ионизирующего излучения, высокий тканевой контраст, возможность получения изображения в любой плоскости. МРТ является уточняющим методом и позволяет дифференцировать анатомические особенности внутренних половых органов [38, 185].

Основными показаниями к проведению классической МРТ малого таза являются: подозрение на пороки развития внутренних половых органов; выявление новообразований гениталий; оценка динамики опухолевых процессов до и после лечения; необходимость оценки размеров костей таза (пельвиометрия, в том числе при подготовке к родам) и мягких тканей (тазового дна), а также при выявлении аномалий развития плода. Возможно применение МРТ во время беременности при предлежании плаценты, определении степени ее врастания, подозрении на несостоятельность рубца на матке [167]. МРТ показана при развитии у беременной острой жировой дегенерации печени, эклампсии (для оценки состояния головного мозга), при впервые выявленной опухоли [37, 53, 132].

Противопоказаниями к проведению МРТ считаются наличие у пациента искусственного водителя ритма или других функционирующих электронных устройств, ферромагнитных хирургических материалов, также применение МРТ ограничено в первом триместре беременности и при выраженной клаустрофобии

пациента, однако этот вопрос решается превентивным приемом транквилизаторов [97, 141, 159, 168].

К стандартной, классической МРТ относится получение изображений в Т1-и Т2-взвешенных режимах (Т1-ВИ и Т2-ВИ). При Т1-ВИ оценивают анатомию таза, а также состояние лимфоузлов и структур с высоким содержанием жира. Т2-ВИ позволяет оптимально визуализировать матку и яичники за счет лучшего контраста мягких тканей. При пороках матки преимущественно используют Т2-взвешенный режим [6, 128, 133, 137].

В некоторых клинических ситуациях, когда по тем или иным причинам визуализация объекта (чаще новообразования) затруднена, перфузионные МРТ-методики с применением контрастных препаратов (агентов) могут существенно повысить информативность исследования. Чаще всего в качестве контраста используют препараты Гадолиния (Gd) - металлического элемента с сильной парамагнитной восприимчивостью. Контраст вводится внутривенно и быстро перераспределяется во внеклеточной жидкости. Gd оказывает эффект сокращения времени Т1 в тканях его максимального накопления, и на постконтрастных Т1 -ВИ сигнал будет значительно повышен [133].

Обычная контраст-усиленная МРТ используется в гинекологии уже около 20 лет и представляет собой получение первого пакета Т1 -ВИ до контрастирования и второго - после введения контрастного препарата. Повышенное накопление контраста в опухолевых тканях или миоматозном узле позволяет оценить размеры, границы образования, степень инвазии, особенности кровоснабжения [37, 106, 152].

С развитием аппаратов и импульсных последовательностей стало возможным применение динамической контраст-усиленной МРТ (ДКУ МРТ) -последовательное получение изображений одного и того же тканевого объема неоднократно до, во время и после болюсного введения контраста. Интенсивность усиления сигнала связана с сосудистой плотностью ткани, а скорость снижения (вымывания) зависит от ангиогенных (эндотелиальных) факторов [145]. В результате разработки соответствующих приложений радиологи возможно

получать более полную и подробную информацию о перфузии опухоли, проницаемости капилляров, а также степень опухолевой дифференцировки, гистологическую характеристику до и после терапии, антиангиогенный ответ на вмешательство и прогноз лечения [155, 188].

В онкогинекологии динамическая контраст-усиленная МРТ получила широкое распространение при исследовании рака шейки матки и рака эндометрия. Методика продемонстрировала способность выявлять рак шейки матки на ранних стадиях за счет измерения интенсивности сигнала в зоне интереса, когда его сложно обнаружить методами визуальной диагностики, в том числе на Т2-ВИ [78, 109, 182, 193]. Применение ДКУ МРТ значимо улучшает обнаружение малых опухолей шейки с глубиной инвазии 3-5 мм по сравнению с Т2-ВИ, чувствительность динамических Т1-ВИ - 92%, а нативных Т2-ВИ - 23% [64, 173]. При раке эндометрия ДКУ МРТ также более чувствительна, хоть и менее точна, чем Т2-ВИ с точки зрения предоперационной диагностики раннего рака и оценки его риска [91]. Методика позволяет оценить ранний терапевтический ответ на проведение химиолучевой терапии [79].

Wu Ь.-М. (2013) сообщает, что по результатам мета-анализа литературы за 17-летний период (11 исследований, всего 548 пациентов) были определены объединенные чувствительность и специфичность методики ДКУ МРТ в диагностике поражений эндометрия, которые составили 0,81 и 0,72 соответственно и значимо превышали аналогичные параметры для Т2-ВИ [152].

В ретроспективном исследовании НаьМт§ Ы (2017) проанализированы данные ДКУ МРТ 102 женщин с опухолями яичников (доброкачественных - 15, 16 - пограничные и злокачественные - 71), подтвержденные хирургически и гистологически. Было показано, что по типу кривой кинетики контраста достоверно точно можно отличить злокачественную опухоль от доброкачественной (чувствительность - 94%, специфичность - 80%, точность -92%) [184]. Злокачественные опухоли имеют отклонения в сосудистой структуре, изменения взаимодействия эндотелиальных клеток между собой, повышение проницаемости и задержки созревания судов, и могут быстрее пропускать

контрастное вещество в интерстиций, в то время как доброкачественные опухоли имеют меньшие и относительно зрелые сосуды, которые показывают отсутствие очевидного изменения в проницаемости и микроциркуляции. Аналогичные результаты были получены при исследовании с помощью ДКУ МРТ опухолей молочной железы [57].

Динамическая контраст-усиленная МРТ позволяет оценить тип васкуляризации миоматозного узла посредством оценки кинетики контрастного препарата для выбора оптимального размера эмболизирующего материала при эмболизации маточных артерий. Данная методика позволяет определить наиболее подходящий размер частиц для снижения выраженности болевого синдрома после процедуры [13].

В зависимости от временного разрешения ДКУ МРТ может быть разделена на несколько подвидов, и это определяет импульсную последовательность для её выполнения [155]. Использование быстрых импульсных последовательностей (например, VIBE, LAVA) обеспечивает временное разрешение от 10 сек. до 1 мин., при этом изображения имеют хорошее пространственное разрешение, высокий тканевой контраст, практически не имеют артефактов и обеспечивают высокую анатомическую детализацию. ДКУ МРТ, основанная на данных импульсных последовательностях, используется для оценки кинетики контрастного препарата в опухолевых тканях и выявления гиперваскулярных новообразований (например, исследования печени, почек, гипофиза). При выполнении методики возможно оценить не только кинетику препарата, но и четко выявить границы и структуру образования. Изучить перфузию при использовании данной методики не представляется возможным из-за низкого временного разрешения [104].

Использование эхопланарной последовательности обеспечивает временное разрешение в пределах одной секунды для получения тканевой перфузии (МР-перфузия). Эта методика получила широкое распространение при исследованиях головного мозга для оценки гемодинамики опухолей, при дифференциальной диагностики его поражений, для оценки эффекта от химио- и лучевой терапии,

при черепно-мозговых травмах, ишемических повреждений центральной нервной системы. Однако эхопланарные импульсные последовательности имеют ряд недостатков. Прежде всего, это крайне низкое пространственное разрешение, во-вторых, это существенные артефакты на границе раздела сред (например, воздух-ткань) и, в-третьих, низкий тканевой контраст, что затрудняет использование методики в других анатомических зонах [91, 143].

Использование сверхбыстрых импульсных последовательностей, основанных на получении Т1-взвешенных изображений (например, TWIST), позволяет получить временное разрешение 3-5 секунд и, с одной стороны, не позволяет достоверно оценить тканевую перфузию, но, с другой стороны, пространственное и тканевое разрешение у этих импульсных последовательностей выше, артефакты выражены гораздо слабее, что позволяет использовать данные импульсные последовательности не только для головного мозга, но и для других органов. Клиническое применение этой методики идентично МР-перфузии [85].

Meylaerts L.J. с соавторами (2017) провели проспективное исследование по изучению с помощью ДКУ МРТ характеристик перфузии переходной зоны, миометрия и цервикальной стромы на протяжении менструального цикла в популяции здоровых нерожавших и первородивших женщин репродуктивного возраста (98 пациенток). Не было статистически значимого различия параметров перфузии у женщин в зависимости от веса, возраста менархе и статуса курения. У нерожавших женщин выявлено снижение перфузии на протяжении цикла, что не отмечалось у рожавших женщин. Эту находку авторы объясняют развитием спиральных артерий во внутреннем слое миометрия во время фолликулярной фазы. Показатели перфузии переходной зоны были выше по сравнению с остальным миометрием, что связано с более высоким процентом площади ядер и клеточной плотности, снижением внеклеточного матрикса и содержания воды в переходной зоне. Также было отмечено снижение перфузии в миометрии у женщин, принимающих гормональные контрацептивы [148].

Контрастные методы МРТ в гинекологической практике применяются достаточно редко, однако имеют большие перспективы в хирургии.

Наибольшее применение ДКУ МРТ нашла в гинекологической онкологии [109, 156] для получения полных высококонтрастных изображений рака шейки матки и эндометрия как самых частых злокачественных образований женской репродуктивной системы [142]. ДКУ МРТ позволяет получить данные о биологических особенностях тканей, стадийности опухоли, подверженности терапии и прогнозировать исход заболевания [139].

С помощью ДКУ МРТ возможно перейти от визуализации анатомических нарушений к функциональной диагностике на гемодинамическом, тканевом, клеточном уровнях, что способствует выбору тактики лечения и ее контролю [77, 87, 94, 95, 124].

1.3 Классификация аномалий развития маки и влагалища

В практической деятельности применяют несколько классификаций пороков развития женской репродуктивной системы.

Наиболее часто в России используют классификацию академика Л.В. Адамян (1998), которая отличается большей детализацией клинико-анатомических особенностей аномалий развития половых органов и введением в качестве классифицирующих признаков состояние шейки матки и влагалища. Согласно этой классификации, выделяют пять классов пороков [7]:

I класс. Аплазия влагалища:

1. Полная аплазия влагалища и матки:

а) рудимент матки в виде двух мышечных валиков;

б) рудимент матки в виде одного мышечного валика (справа, слева, в центре);

в) мышечные валики отсутствуют.

2. Полная аплазия влагалища и функционирующая рудиментарная матка:

а) функционирующая рудиментарная матка в виде одного или двух

мышечных валиков;

б) функционирующая рудиментарная матка с аплазией шейки матки;

в) функционирующая рудиментарная матка с аплазией цервикального канала.

При всех вариантах возможны гемато- и пиометра, хронический эндометрит и периметрит, гемато- и пиосальпинкс.

3. Аплазия части влагалища при функционирующей матке:

а) аплазия верхней трети;

б) аплазия средней трети;

в) аплазия нижней трети.

II класс. Однорогая матка:

1. Однорогая матка с рудиментарным рогом, сообщающимся с полостью основного рога.

2. Рудиментарный рог замкнутый.

В обоих вариантах эндометрий может быть функционирующим или нефункционирующим.

3. Рудиментарный рог без полости.

4. Отсутствие рудиментарного рога.

III класс. Удвоение матки и влагалища:

1. Удвоение матки и влагалища без нарушения оттока менструальной крови.

2. Удвоение матки и влагалища с частично аплазированным влагалищем.

3. Удвоение матки и влагалища при нефункционирующей одной матке.

IV класс. Двурогая матка:

1. Неполная форма.

2. Полная форма.

3. Седловидная форма.

V класс. Внутриматочная перегородка:

1. Полная внутриматочная перегородка.

2. Неполная внутриматочная перегородка.

Перегородка может быть на тонком или широком основании, одна

гемиполость может быть длиннее другой.

VI класс. Пороки развития маточных труб и яичников:

1. Аплазия придатков матки с одной стороны.

2. Аплазия труб (одной или обоих).

3. Наличие добавочных труб.

4. Аплазия яичника.

5. Гипоплазия яичников.

6. Наличие добавочных яичников.

VII класс. Редкие формы пороков половых органов:

1. Мочеполовые пороки развития: экстрофия мочевого пузыря.

2. Кишечно-половые пороки развития: врожденный ректо-вестибулярный свищ, сочетающийся с аплазией влагалища и матки; врожденный ректо-вестибулярный свищ, сочетающийся с однорогой маткой и функционирующим рудиментарным рогом. Встречаются изолированно или в сочетании с пороками развития матки и влагалища.

Европейское общество репродукции и эмбриологии человека и Европейское общество эндоскопической гинекологии (The European Society of Human Reproduction and Embryology / The European Society for Gynaecological Endoscopy - ESHRE/ESGE) приняли собственную классификацию пороков матки, также основанную на эмбриональном происхождении порока (CONUTA (Congenital Uterine Anomalies)). Классификация включила 7 классов (U0-U6, от Uterus -матка): U0 - нормально развитая матка, U1 - дисморфоз матки, U2 - перегородка матки, U3 - двурогая матка, U4 - однорогая матка, U5 - аплазия матки и U6 -неклассифицируемые пороки.

Основные классы разделены на подклассы, отражающие анатомические изменения и их клиническое значение. Например, неполная внутриматочная перегородка обозначена U2a, однорогая матка с нефункционирующим рудиментарным рогом - U4b. Аномалии шейки матки и влагалища, в отличие от классификации Л.В. Адамян, выделены в самостоятельные подклассы.

Графическое изображение классификации, представленное на рисунке 1 [68, 127, 180].

Рисунок 1 - Графическое отображение классификации ESHRE/ESGE

1.4 Репродуктивная функция женщин с симметричными аномалиями матки

Седловидная матка

Исходы и течение беременности у пациенток с седловидной маткой практически не отличаются от женщин с нормально развитыми внутренними половыми органами [126, 140], поэтому аномалия рассматривается как вариант нормы и не требуют оперативного лечения. Однако седловидная матка ассоциирована с неправильным положением плода, другие же предполагаемые осложнения беременности не доказаны [89, 165].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Мирошникова Надежда Андреевна, 2019 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдулмеджидова, А.Г. Наблюдение сочетания низкого качества ооцитов с пороками развития матки и влагалища у пациентки с нормальными морфо-функциональными показателями яичника / А.Г. Абдулмеджидова, С.А. Зверева, Н.О. Надырова // Акушерство и гинекология. - 2013. - № 4. - С. 80-83.

2. Адамян, Л.В. Аномалии развития женских половых органов: вопросы идентификации и классификации (обзор литературы) / Л.В. Адамян, Е.А. Богданова, А.А. Степанян, А.Б. Окулов, Т.М. Глыбина, З.Н. Макиян, Л.Ф. Курило // Проблемы репродукции. - 2010. - № 2. - С. 7-15.

3. Адамян, Л.В. Аномалии развития органов женской репродуктивной системы: новый взгляд на морфогенез / Л.В. Адамян, А.Б. Окулов, Т.М. Глыбина, З.Н. Макиян, Л.Ф. Курило // Проблемы репродукции. - 2009. - № 4. - С. 10-19.

4. Адамян, Л.В. Генетические аспекты гинекологических заболеваний / Л.В. Адамян, В.А. Спицын, В.Н. Андреева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 192 с.

5. Адамян, Л.В. Комплексный подход к диагностике, хирургической коррекции и реабилитации больных при сочетании аномалий развития матки и влагалища с эндометриозом / Л.В. Адамян, К.Н. Фархат, З.Н. Макиян // Проблемы репродукции. - 2016. - Т. 22, № 3. - С. 84-90.

6. Адамян, Л.В. Магнитно-резонансная томография в дифференциальной диагностике аномалий матки и влагалища / Л.В. Адамян, В.О. Панов, З.Н. Макиян, М.М. Панова, Е.А. Кулабухова // Проблемы репродукции. - 2009. - № 5. - С. 14-27.

7. Адамян, Л.В. Пороки развития матки и влагалища / Л.В. Адамян, В.И. Кулаков, А.З. Хашукоева. - М.: Медицина, 1998. - 320 с.

8. Адамян, Л.В. Результаты восстановления репродуктивной функции у больных с внутриматочной перегородкой после хирургического лечения и новые пути решения проблемы (обзор литературы) / Л.В. Адамян, В.О. Гашенко, А.Ю. Данилов, Е.А. Коган // Проблемы репродукции. - 2011. - №1. - С. 35-40.

9. Адамян, Л.В. Спиральная компьютерная томография в гинекологии:

Атлас / Л.В. Адамян, В.И. Кулаков, К.Д. Мурватов, В.Н. Макаренко. - М.: Медицина, 2001. - 312 с.

10. Ангиология и сосудистая хирургия: согласительный документ / под ред. Л.А. Бокерия. - М. : Ангиология инфо, 2015. - 28 с.

11. Беженарь, В.Ф. МРТ-диагностика аномалий Мюллерова протока / В.Ф. Беженарь, Е.А. Ярнова, Е.Н. Трофимова // Лучевая диагностика и терапия. - 2012. - Т. 3, № 1. - С. 99-103.

12. Бойко, Е.Л. Реабилитация супружеских пар с невынашиванием беременности ранних сроков в анамнезе / Е.Л. Бойко, Л.В. Посисеева, А.И. Малышкина // Медицинский совет. - 2014. - № 9. - С. 17-21.

13. Быченко, В.Г. Использование результатов МРТ с динамическим контрастным усилением для выбора оптимального размера эмболизирующего материала при эндоваскулярном лечении миом матки / В.Г. Быченко, Д.М. Акинфеев, А.В. Степанов, Ю.Б. Курашвили, Л.С. Коков, Ю.П. Гайлиш, С.М. Воеводин // Акушерство и гинекология. - 2015. - № 1. - C. 66-71.

14. Ганчар, Е.П. Анализ течения беременности и родов у женщин с пороками развития матки и частоты врожденных проков развития у их детей / Е.П. Ганчар, И.И. Кузьмич, С.В. Дембовская, В.А. Лискович // Репродуктивное здоровье Восточная Европа. - 2012. - № 5. - С. 265-268.

15. Гашенко, В.О. Особенности экспрессии маркеров рецептивности эндометрия у больных с внутриматочной перегородкой / В.О. Гашенко, А.Ю. Данилов, Е.В. Коган, Л.В. Адамян // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2012. - № 2. - С. 28-36.

16. Григорьева, Ю.В. Автоматизация исследования фето-плацентарной системы у женщин с врожденными пороками развития половых органов / Ю.В. Григорьева, В.В. Еремина // Информатика и системы управления. - 2008. - № 2 (16). - С. 71-72.

17. Григорьева, Ю.В. Беременность у женщин с врожденными аномалиями развития матки и влагалища / Ю.В. Григорьева, Т.С. Быстрицкая, Д.С. Лысяк, О.В. Маликова // Вестник РУДН. Серия «Медицина». - 2009. - № 6. - С. 183-186.

18. Грудкин, А.А. Макромикроскопическая анатомия миометрия матки в норме и при лейомиоме: автореф. дис. ...канд. мед. наук: 14.00.02 / Андрей Анатольевич Грудкин. - Оренбург, 2004. - 22 а

19. Гусейнова, З.С. К вопросу об обследовании женщин с гиперандрогенией и неразвивающейся беременностью в анамнезе / З.С. Гусейнова // Проблемы женского здоровья. - 2010. - Т. 5, № 4. - С. 64-67.

20. Давыдов, С.Н. Пороки развития матки и их хирургическая коррекция в целях восстановления генеративной функции / С.Н. Давыдов, В.М. Орлов, М.М. Левит // Акушерство и гинекология. - 1987. - № 11. - С. 60-67.

21. Давыдов, С.Н. Пороки развития матки и их хирургическая коррекция в целях восстановления детородной функции / С.Н. Давыдов, В.М. Орлов // Реконструктивная хирургия и реабилитация репродуктивной функции у гинекологических больных. - М., 1992. - 47 с.

22. Данилов, А.Ю. Внутриматочная перегородка: современный взгляд на патогенез и диагностику порока развития матки (обзор литературы) / А.Ю. Данилов, Е.А. Коган, В.О. Гашенко // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2010. - №5. - С.19-30.

23. Данилов, Р.К. Общая и медицинская эмбриология / Р.К.Данилов, Т.Г. Боровая. - СПб.: Вып. СпецЛит., 2003. - 233 с.

24. Демидов, В.Н. Возможности эхографии в диагностике пороков развития матки, шейки матки и влагалища / В.Н. Демидов, К.Г. Краснова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2015. - № 5. - С. 44-50.

25. Демидов, В.Н. Значение математического анализа в дифференциации нормальной, седловидной, септальной и двурогой матки с неполным ее удвоением / В.Н. Демидов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2006. - № 1. - С. 43-47.

26. Демидов, В.Н. Полная форма двурогой матки в сочетании с неполной формой удвоения шейки матки и перегородкой во влагалище (клиническое наблюдение) / В.Н. Демидов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2008. - № 2. - С. 70-74.

27. Демикова, Н.С. Динамика частоты врожденных пороков развития в РФ (по данным федеральной базы мониторинга ВПР за 2006-2012 гг.) / Н.С. Демикова, А.С. Лапина, М.А. Подольная, Б.А. Кобринский // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2015. - №2. - С. 72-77.

28. Доброхотова, Ю.Э. Истмико-цервикальная недостаточность. Тактика и стратегия - комплексный подход / Ю.Э. Доброхотова, Э.М. Джобава, Г.Ю. Судакова, С.Ж. Данелян, А.С. Галкина, А.В. Ван // Репродуктивная медицина. -2013. - Том 16, № 3-4. - С. 64-67.

29. Доброхотова, Ю.Э. Предгравидарная подготовка: цели, задачи, возможности / Ю.Э. Доброхотова, Е.И Боровкова // Эффективная фармакотерапия. - 2017. - №13. - С. 14-19.

30. Довгань, А.А. Аномалии развития матки и перинатальная патология / А.А. Довгань // Актуальные проблемы медицины в России и за рубежом. сборник научных трудов по итогам III международной научно-практической конференции. - Новосибирск, 2017. - С. 8-9.

31. Довгань, А.А. Особенности клинической характеристики женщин с репродуктивными потерями в анамнезе / А.А.Довгань // Всеукраинский научно-практический журнал «Здоровье женщины». - 2014. - № 2 (88). - С. 127-128.

32. Дорохович, Г.П. Морфогенез матки в раннем эмбриогенезе человека / Г.П. Дорохович, Т.В. Татун // Сборник научных трудов, посвященный 100-летию кафедры медицинской биологии СПбГМА им. И.И.Мечникова «Вопросы морфологии 21 века». - 2008. - Т. 1. - С. 122-124.

33. Есипова, И.А. Место трехмерного ультразвукового исследования в диагностике аномалий Миллеровких протоков / И.А. Есипова, Д.Г. Арютин // Вестник РГМУ. - 2014. - № 2. - С. 27-28.

34. Ибрагимов, Р.Р. Аномалии развития матки: частота встречаемости и их структура при бесплодии (по данным ультразвуковой диагностики) / Р.Р. Ибрагимов, Н.М. Пасман // Вестник НГУ. - 2007. - Т. 5, № 3. - С. 16-18.

35. Коновалов, П.К. Морфологическое исследование миометрия в различные периоды развития и ремоделирования матки / Вопросы гинекологии,

акушерства и перинатологии // П.К. Коновалов, Ф.А. Овсянников, Д.О. Иванов, Л.Б. Митрофанова. - 2014. - Т. 13, № 2. - С. 37-43.

36. Кулаков, В.И. Магнитно-резонансная томография в гинекологии. Атлас / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, К.Д. Мурватов. - М.: Антидор, 1999. - 192 с.

37. Летягин, А.Ю. Магнитно-резонансная томография: возможности современной визуализационной технологии в клинической диагностики / А.Ю. Летягин [и др.] // Вестник НГУ. - 2005. - Т. 90, № 2. - С. 63-86.

38. Лучевая диагностика и терапия в акушерстве и гинекологии: национальное руководство / под ред. Л.В. Адамян, В.Н. Демидова, А.И. Гус. - М.: Вып. ГЭОТАР-мед., 2012. - 656 с.

39. Макиян, З.Н. Аномалии женских половых органов: систематизация и тактика оперативного лечения: дис. ... д-ра мед. наук: 14.01.01 / Зограб Николаевич Макиян. - М., 2011. - 229 с.

40. Макиян, З.Н. Варианты оперативного лечения при аномалиях женских половых органов / З.Н. Макиян // АГ-Инфо. - 2011. - № 1. - С. 32-43.

41. Маланова, Т.Б. К вопросу о применении преформированных физических факторов после гинекологических операций у девочек-подростков / Т.Б. Маланова, М.В. Ипатова, И.А. Аполихина, А.С. Саидова, Д.А. Кругляк // Физиотерапия, больнеология и реабилитация. - 2012. - № 3. - С. 46-49.

42. Мальгина, Г.Б. Беременность в аномальной матке: «парадоксы» ранних сроков / Г.Б. Мальгина, Е.Ю. Репалова, Н.М. Паначева // Вестник РУДН. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2011. - № 5. - С. 85-91.

43. Мальгина, Г.Б. Особенности становления и развития фетоплацентарной системы у беременных с аномалиями матки / Г.Б. Мальгина, Е.Ю. Репалова, Н.Р. Шабунина-Басок, Н.М. Паначева // Уральский медицинский журнал. - 2008. - № 2. - С. 104-108.

44. Мальгина, Г.Б. Перинатальные аспекты беременности у женщин с аномалиями развития матки / Г.Б. Мальгина, Е.Ю. Репалова // Уральский медицинский журнал. - 2007. - № 2. - С. 8-10.

45. Миронов, А.В. Роль эндотелиопатии в патогенезе неразвивающейся

беременности / А.В. Миронов, А.М. Торчинов, Т.В. Галина, О.В. Галачиев, А.В. Филиппов // Патогенез. - 2016. - Т. 14, № 3. - С. 53-57.

46. Назарова, Н.К Медико-генетический мониторинг врожденных пороков развития и наследственной патологии / Н.К. Назарова, Д.Ж. Жанатаева, Г.Ж. Абильдинова // Вестник СурГУ. Медицина. - 2014. - № 3(21). - С. 29-34.

47. Озерская, И.А. Физиологические изменения гемодинамики матки у женщин репродуктивного, пери- и постменопаузального периодов / И.А. Озерская, Е.А. Щеглова, Е.В. Сиротинкина, Е.П. Долгова, С.В. Шульгина // SonoAce Ultrasound. - 2010. - № 21. - С. 40-56.

48. Побединский, Н.М. Цветовое допплеровское картирование и допплерометрия артерий миометрия и эндометрия / Н.М. Побединский, Е.В. Федорова, И.Д. Хохлова, А.Д. Липман // Ультразвуковая диагностика. - 2000. -№1. - С. 54-62.

49. Посисеева, Л.В. Реабилитация репродуктивного здоровья супружеских пар с невынашиванием беременности / Л.В. Посисеева, А.И. Малышкина, Е.Л. Бойко, Н.Ю. Сотникова, Л.П. Перетятко, И.Н. Фетисова. - Иваново: «Изд-во Иваново», 2008. - 240 с.

50. Радзинский, В.Е. Невынашивание беременности. Что в перспективе? / В.Е. Радзинский, А.В. Соловьева, А.С. Оленев // Репродуктивная медицина. -2014. - № 3-4. - С. 8-10.

51. Радзинский, В.Е. Неразвивающаяся беременность / В.Е. Радзинский, В.И. Димитрова, И.Ю. Майскова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 196 с.

52. Репалова, Е.Ю. Особенности течения и исходы беременности при пороках развития матки / Е.Ю. Репалова, Г.Б. Мальгина // Медицинские технологии в охране репродуктивного здоровья женщин: Мат. всерос. научн. -практ. конф. - Иваново, 2005. - С. 14-17.

53. Рогожин, В.А. МРТ в гинекологической практике / В.А.Рогожин // REJR. - 2012. - Т. 2, № 3.

54. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е.

Радзинского. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 1136 с.

55. Санькова, И.В. Морфофункциональная характеристика архитектоники внутриорганных артерий в различные возрастные периоды: автореф. дис.. канд. мед. наук: 14.00.01 / Ирина Владимировна Санькова. - Волгоград, 1999. - 19 с.

56. Санькова, И.В. Морфофункциональные особенности внутриорганных артериальных сосудов матки в возрастном аспекте / И.В. Санькова, О.А. Каплунова, В.В. Соколов // Медицинский вестник Юга России. - 2011. - № 3. - С. 49-53.

57. Серебрякова, С.В. Магнитно-резонансная семиотика фиброаденом молочной железы / С.В. Серебрякова, Г.Е. Труфанов, В.А. Фокин, Е.А. Юхно // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2010. - № 2. - С. 4-9.

58. Серов, В.Н. Ранние потери беременности - новое понимание гормональных нарушений / В.Н. Серов, В.М. Сидельникова, А.А. Агаджанова, Н.К. Тетруашвилли // Русский медицинский журнал. - 2003. - Т. 11. - № 16 (188). - С. 907-908.

59. Сибирская, Е.В. Ошибки диагностики и лечения гинекологической патологии у детей с абдоминальным синдромом / Е.В. Сибирская, Т.М. Глыбина, Л.В. Адамян, Е.А. Богданова // Репродуктивное здоровье детей и подростков. -2011. - № 6. - С. 61-70.

60. Сидельникова, В.М. Невынашивание беременности: руководство для практикующих врачей / В.М. Сидельникова, Г.Т. Сухих. - М.: Мед.информ.агенство, 2010. - 534 с. - С. 291-294.

61. Сидельникова, В.М. Подготовка и ведение беременности у женщин с привычным невынашиванием: методические пособия и клинические рекомендации / В.М. Сидельникова. - М.: МЕДпресс-информ, 2013. - С. 112-119, 196-198.

62. Стрижаков, А.Н. Оперативная гистероскопия при пороках развития матки / А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2015. - Т. 14, № 3. - С. 66-71.

63. Стрижакова, М.А. Применение магнитно-резонансной урографии в комплексном обследовании девочек с аномалиями развития и объемными образованиями внутренних половых органов / М.А. Стрижакова, А.В. Демкина, В.О. Панов, М.М. Панова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. -2006. - Т. 5, № 6. - С. 15-22.

64. Тарачкова, Е.В. Методы лучевой диагностики и оценки лечения при раке шейки матки / Е.В. Тарачкова, О.Н. Стрельцова, Г.И. Ахвердиева, И.Я. Базаева, В.О. Панов, Е.И. Тюрин // Онкогинекология. - 2014. - № 3. - С. 32-41.

65. Уварова, Е.В. Детская и подростковая гинекология: руководство для врачей / Е.В.Уварова. - М.: Литтерра, 2009. - 392 с. - С. 217-236.

66. Фархат, К.Н. Аномалии развития матки и влагалища в сочетании с эндометриозом: тактика ведения и хирургическая коррекция / К.Н. Фархат, Л.В. Адамян // Акушерство и гинекология. - 2016. - №5. - С. 96-103.

67. Филиппенкова Е.И. Практика гистолога [Электронный ресурс] / Сосудистая мальформация. - Режим доступа: http://practicagystologa.ru/20-16/04/27/sosudistaya-malformaciyа.

68. A classification of congenital uterine anomalies predicting pregnancy outcomes / M.Takami [et al.] // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2014. - Vol. 93, № 7. -P. 691-697.

69. A comparative study of the morphology of congenital uterine anomalies in women with and without a history of recurrent first trimester miscarriage / R.Salim [et al.] // Hum. Reprod. - 2003. - Vol. 18, № 1. - P. 162-166.

70. A novel mutation of H0XA10 in a Chinese woman with a Mullerian duct anomaly / Z.Cheng [et al.] // Hum. Reprod. - 2011. - Vol. 26, № 11. - P. 3197-3201.

71. Abrao, M.S. Anatomical causes of female infertility and their management / M.S. Abrao, L. Muzii, R. Marana // Int. J. Gynecol. Obstet. - 2013. - Vol. 123. - P. S18-S24.

72. Accuracy of three-dimensional ultrasonography in differential diagnosis of septate and bicornuate uterus compared with office hysteroscopy and pelvic magnetic resonance imaging / E.Faivre [et al.] // J. Minim. Invasive Gynecol. - 2012. - Vol. 19,

№ 1. - P. 101-106.

73. Acién, P. The presentation and management of complex female genital malformations / P. Acién, M. Acién // Hum. Reprod. Update. - 2016. - Vol. 22 (1). - P. 48-69.

74. Ades, A. Successful laparoscopic transabdominal cerclage in uterus didelphys / A. Ades, P. Hong // BMJ Case Rep. - 2015.

75. Ahmadi, F. Detection of Congenital Mullerian Anomalies by Real-time 3D Sonography / F. Ahmadi, H. Haghighi // J. Reprod. Infertil. - 2012. - Vol. 13, № 1. - C. 65-66.

76. Al Yaqoubi, H.N. Successful Vaginal Delivery of Naturally Conceived Dicavitary Twin in Didelphys Uterus: A Rare Reported Case / H.N. Al Yaqoubi, N. Fatema // Case Rep Obstet Gynecol. - 2017.

77. Alvarez Moreno, E. Role of New Functional MRI Techniques in the Diagnosis, Staging, and Followup of Gynecological Cancer: Comparison with PET-CT / E. Alvarez Moreno, M. Jimenez de la Peña, R. Cano Alonso // Radiol. Res. Pract. -2012. - Vol. 2012. - P. 219-546.

78. An, Q. Diffusion weighted imaging and contrast-enhanced magnetic resonance imaging in the evaluation of early stage endometrial cancer / Q. An, J. Ynag, Y. Zhu // Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. - 2012. - Vol. 34, № 5. - P. 486491.

79. Assessment of changes in endometrial and subendometrial volume and vascularity during the normal menstrual cycle using three-dimensional power Doppler ultrasound / L. Jokubkiene [et al.] // Ultrasound Obstet Gynecol. - 2006. - Vol. 27 (6). - P. 672-679.

80. Assessment of early response to concurrent chemoradiotherapy in cervical cancer: value of diffusion-weighted and dynamic contrast-enhanced MR imaging / J.J. Park [et al.] // Magn. Reson. Imaging. - 2014. - Vol. 32, № 8. - P. 993-1000.

81. Association of renal agenesis and mullerian duct anomalies / S.Li [et al.] // J. Comput. Assist. Tomogr. - 2000. - Vol. 24, № 6. - P. 829-834.

82. Bajka, M. Fundus Thickness Assessment by 3D Transvaginal Ultrasound

Allows Metrics-Based Diagnosis and Treatment of Congenital Uterine Anomalies / M. Bajka, S. Badir // Ultraschall in der Medizin-European Journal of Ultrasound. - 2017. -Vol. 38, № 2. - P. 183-189.

83. Behr, S.C. Imaging of mullerian duct anomalies / S.C. Behr, J.L. Courtier, A. Qayyum // Radiographics. - 2012. - Vol. 32, № 6. - P. E233-250.

84. Bicornuate uterus is an independent risk factor for cervical os insufficiency: A retrospective population based cohort study / S.A. Mastrolia [et al.] // J Matern Fetal Neonatal Med. - 2016. - Vol. 1. - P.1-6.

85. CAIPIRINHA-Dixon-TWIST (CDT)-VIBE MR imaging of the liver at 3.0T with gadoxetate disodium: a solution for transient arterial-phase respiratory motion-related artifacts? / L. Gruber [et al.] // Eur Radiol. - 2017.

86. Cervical incompetence associated with congenital uterine malformations / M. Chifan [et al.] // Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. - 2012. - № 116. - P. 1063-1068.

87. Changes in human placental oxygenation during maternal hyperoxia estimated by blood oxygen level-dependent magnetic resonance imaging (BOLD MRI) / A. S0rensen [et al.] // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 2013. - Vol. 42, № 3. - P. 310314.

88. Clinical implications of congenital uterine anomalies: a meta-analysis of comparative studies / C.A. Venetis [et al.] // Reprod Biomed Online 2014. - Vol. 29. -P.665-683.

89. Clinical implications of uterine malformations and hysteroscopic treatment results / G.F.Grimbizis [et al.] // Hum. Reprod. Update. 2001. - Vol. 7, № 2. - P. 161174.

90. Clinical value of three-dimensional transvaginal sonography in diagnosis of septate uterus and prediction of adverse pregnancy outcome / M. Liu [et al.] // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. - 2013. - Vol. 48, № 7. - P. 499-503.

91. Comparison of dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging with T2-weighted imaging for preoperative staging of early endometrial carcinoma / L. Zheng [et al.] // Onco. Targets. Ther. - 2015. - Vol. 8. - P. 1743-1751.

92. Comparison of two dimensional and live three dimensional ultrasounds for

the diagnosis of septated uterus / M. Niknejadi [et al.] // Iran. J. Reprod. Med. - 2014. -Vol. 12, № 8. - P. 547-554.

93. Congenital uterine anomalies and adverse pregnancy outcomes / M. Hua [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2011. - Vol. 205, № 6. - P. 558.e1-5.

94. Conklin, C.J. Technical considerations for functional magnetic resonance imaging analysis / C.J. Conklin, S.H. Faro, F.B. Mohamed // Neuroimaging Clin. N. Am. - 2014. - Vol. 24, № 4. - P. 695-704.

95. Contribution of new MRI sequences in the exploration of the pelvic gynaecological disease / M. Chassang [et al.] // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). - 2011. - Vol. 40, № 5. - P. 399-406.

96. Delivery of double singleton pregnancies in a woman with a double uterus, double cervix, and complete septate vagina / M.J. Yang [et al.] // J Chin Med Assoc. -2015. - Vol.78, №12. - P.746-748.

97. Development of an magnetic resonance imaging safety management system for metallic biomedical products using an magnetic resonance compatibility database and inquiry-based patient records / Y.Fujiwara [et al.] // Nihon Hoshasen Gijutsu Gakkai zasshi. - 2014. - Vol. 70, № 12. - P. 1413-1419.

98. Diagnosis of Mullerian anomalies in adults: evaluation of practice / C. Mazouni [et al.] // Fertil. Steril. - 2008. - Vol. 89, № 1. - P. 219-222.

99. Diagnostic accuracy of saline infusion sonography in the evaluation of uterine cavity abnormalities prior to assisted reproductive techniques: a systematic review and meta-analyses / S. Seshadri [et al.] // Hum. Reprod. Update. - 2015. - Vol. 21, № 2. - P. 262-274.

100. Diagnostic accuracy of sonohysterography, hysterosalpingography and diagnostic hysteroscopy in diagnosis of arcuate, septate and bicornuate uterus / A.Ludwin [et al.] // J. Obstet. Gynaecol. Res. - 2011. - Vol. 37, № 3. - P. 178-186.

101. Diagnostic imaging modalities for Müllerian anomalies: the case for a new gold standard / A.Berger [et al.] // J. Minim. Invasive Gynecol. - 2014. - Vol. 21, № 3. - P. 335-345.

102. Esmaeilzadeh, S. Reproductive Outcome Following Hysteroscopic

Treatment of Uterine Septum / S. Esmaeilzadeh, M.A. Delavar, M.G. Andarieh // Mater Sociomed. 2014. - Vol. 26, № 6. - P. 366-371.

103. EUROCAT. Report 8: Surveillance of congenital anomalies in Europe [Электронный ресурс] // EUROCAT. - Режим доступа: http://www.eurocat-network.eu/accessprevalencedata/prevalencetables.

104. Evaluation of hemodynamic imaging findings of hypervascular hepatocellular carcinoma: comparison between dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging using radial volumetric imaging breath-hold examination with k-space-weighted image contrast reconstruction and dynamic computed tomography during hepatic arteriography / M. Kurazumi [et al.] // Jpn J Radiol. - 2018.

105. Female pelvic congenital malformations. Part I: embryology, anatomy and surgical treatment / R.M.Laterza [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. -2011. - Vol. 159, № 1. - P. 26-34.

106. Functional magnetic resonance imaging in cervical cancer: current evidence and future directions / S. Kundu [et al.] // J. Cancer Res. Ther. - 2012. - Vol. 8, № 1. -P. 11-18.

107. Gould, S.W. Magnetic Resonance Imaging of Developmental Anomalies of the Uterus and the Vagina in Pediatric Patients / S.W. Gould, M. Epelman // Semin Ultrasound CT MR. - 2015. - № 36 (4). - P. 332-347.

108. Gruszka, M. Prevalence of uterine malformations and their impact on fertility / M. Gruszka, J. Wilczynski, D. Nowakowska // Ginekol. Pol. - 2012. - Vol. 83, № 7. - P. 517-521.

109. Hameeduddin, A. Diffusion-weighted imaging and dynamic contrast-enhanced MRI in assessing response and recurrent disease in gynaecological malignancies / A. Hameeduddin, A. Sahdev // Cancer Imaging. - 2015. - Vol. 15. - P. 3.

110. Hassan, M.-A.M. Congenital uterine anomalies and their impact on fertility / M.-A.M. Hassan, S.A. Lavery, G.H. Trew // Womens Health (Lond. Engl). - 2010. -Vol. 6, № 3. - P. 443-461.

111. Heinonen, P.K. Clinical implications of the didelphic uterus: long-term follow-up of 49 cases / P.K. Heinonen // European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. - 2000. - Vol. 91, № 2. - P. 183-190.

112. Heinonen, P.K. Pregnancies in women with uterine malformation, treated obstruction of hemivagina and ipsilateral renal agenesis / P.K. Heinonen // Arch Gynecol Obstet. - 2013. - № 287(5). - P. 975-978.

113. Heinonen, P.K. Reproductive performance of women with uterine anomalies after abdominal or hysteroscopic metroplasty or no surgical treatment / P.K. Heinonen // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. - 1997. - Vol. 4, № 3. - P. 311-317.

114. Heinonen, P.K. Twin pregnancy in the congenital malformed uterus / P.K. Heinonen // European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. -2016. - Vol.36, №5. - P. 571-572.

115. Histologic architecture and vascularization of hysteroscopically excised intrauterine septa / V. Sparac [et al.] // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. - 2001. - Vol. 8, № 1. - P. 111-116.

116. Histological Structure and Vascularity of Hysteroscopically Removed Uterine Septa in Patients With Primary Infertility and Patients With Recurrent Pregnancy Loss / G.A. Abdel Moety [et al.] // J Minim Invasive Gynecol. - 2016. -Vol. 23 (1). - P. 66-71.

117. Homer, H.A. The septate uterus: a review of management and reproductive outcome / H.A. Homer, T.C. Li, I.D. Cooke // Fertil. Steril. - 2000. - Vol. 73, № 1. - P. 1-14.

118. Hysterosalpingography versus sonohysterography for intrauterine abnormalities / U.C. Acholonu [et al.] // JSLS. - 2011. - Vol. 15. - № 4. - P. 471-474.

119. Hysteroscopic metroplasty in women with primary infertility and septate uterus: reproductive performance after surgery / R.J. Dalal [et al.] // J. Reprod. Med. -2012. - Vol. 57, № 1-2. - P. 13-16.

120. Hysteroscopic metroplasty: reproductive outcome in relation to septum size / R. Paradisi [et al.] // Arch Gynecol Obstet. - 2014. - Vol. 289. - P. 671-676.

121. Hysteroscopic resection of the septum improves the pregnancy rate of

women with unexplained infertility: a prospective controlled trial / A. Mollo [et al.] // Fertil. Steril. - 2009. - Vol. 91, № 6. - P. 2628-2631.

122. Jacquinet, A. Etiologies of uterine malformations / A. Jacquinet, D. Millar, A. Lehman // Am J Med Genet A. - 2016. - Vol. 170, № 8. - P. 2141-2172.

123. Kaproth-Joslin, K. Imaging of female infertility: a pictorial guide to the hysterosalpingography, ultrasonography, and magnetic resonance imaging findings of the congenital and acquired causes of female infertility / K. Kaproth-Joslin, V. Dogra // Radiol. Clin. North Am. - 2013. - Vol. 51, № 6. - P. 967-981.

124. Koyama, T. Functional MR imaging of the female pelvis / T. Koyama, K. Togashi // J. Magn. Reson. Imaging. - 2007. - Vol. 25, № 6. - P. 1101-1112.

125. Letterie, G.S. Management of congenital uterine abnormalities / G.S. Letterie // Reprod. Biomed. Online. - 2011. - Vol. 23, № 1. - P. 40-52.

126. Lin, P.C. Reproductive outcomes in women with uterine anomalies / P.C. Lin // J. Womens Health (Larchmt). - 2004. - Vol. 13, № 1. - P. 33-39.

127. Ludwin, A. Comparison of the ESHRE-ESGE and ASRM classifications of Müllerian duct anomalies in everyday practice / A. Ludwin, I. Ludwin // Hum. Reprod. - 2015. - Vol. 30, № 3. - P. 569-580.

128. Magnetic resonance evaluation of Müllerian remnants in Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome / R.-E. Yoo [et al.] // Korean J. Radiol. - 2013. - Vol. 14, № 2. - P. 233-239.

129. Makiyan, Z. New theory of uterovaginal embryogenesis / Z. Makiyan // Organogenesis. - 2016. - № 12 (1). - P. 33-41.

130. Makiyan, Z. Studies of gonadal sex differentiation / Z. Makiyan // Organogenesis. - 2016. - № 12 (1). - P. 42-51.

131. Makiyan, Z. Systematization of ambiguous genitalia / Z.Makiyan. Organogenesis. - 2016. - Vol. 12 (4). - P. 169-182.

132. MRI in gynecology / Y. Robert [et al.] // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). - 2002. - Vol. 31, № 5. - P. 417-439.

133. MRI. From picture to proton / D.W. McRobbie [et al.] - New York-Cambridge, 2006. - 393 p.

134. Mullen, R.D. Molecular genetics of Müllerian duct formation, regression and differentiation / R.D. Mullen, R.R. Behringer // Sex Dev. - 2014. - Vol. 8, № 5. -P. 281-296.

135. Müllerian duct anomalies: embryological development, classification, and MRI assessment / J.B. Robbins [et al.] // Magn Reson Imaging. - 2015. - Vol. 41, № 1. - P. 1-12.

136. Mullerian duct anomalies: from diagnosis to intervention / T.M. Chandler [et al.] // Br. J. Radiol. - 2009. - Vol. 82, № 984. - P. 1034-1042.

137. Mullerian duct anomalies: MR imaging / L. Marcal [et al.] // Abdom. Imaging. - 2011. - Vol. 36, № 6. - P. 756-764.

138. Müllerian duct anomalies: review of current management / S.C. Ribeiro [et al.] // Sao Paulo Med. J. - 2009. - Vol. 127, № 2. - P. 92-96.

139. New MR techniques in gynecologic cancer / J.C. Wakefield [et al.] // AJR. Am. J. Roentgenol. - 2013. - Vol. 200, № 2. - P. 249-260.

140. No clinical relevance of the height of fundal indentation in subseptate or arcuate uterus: a prospective study / M. Gergolet [et al.] // Reprod Biomed Online. -2012. - Vol. 24, № 5. - P. 576-582.

141. Nospes, S. Magnetic resonance imaging in patients with magnetic hearing implants: overview and procedural management / S. Nospes, W. Mann, A. Keilmann // Radiologe. - 2013. - Vol. 53, № 11. - P. 1026-1032.

142. Optimization of MR imaging for pretreatment evaluation of patients with endometrial and cervical cancer / G.M. Rauch [et al.] // Radiographics. - 2014. - Vol. 34, № 4. - P. 1082-1098.

143. Optimized protocol for high resolution functional magnetic resonance imaging at 3T using single-shot echo planar imaging / S. Domsch [et al.] // J. Neurosci. Methods. - 2015. - Vol. 239. - P. 170-182.

144. Outcome of assisted reproduction in women with congenital uterine anomalies: a prospective observational study / M. Prior [et al.] // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2017. - Vol. 51, № 1. - P. 110-117.

145. Padhani, A.R. Dynamic contrast-enhanced MRI studies in oncology with an

emphasis on quantification, validation and human studies / A.R. Padhani, J.E. Husband // Clin. Radiol. - 2001. - Vol. 56, № 8. - P. 607-620.

146. Paper 4: EUROCAT statistical monitoring: identification and investigation of ten year trends of congenital anomalies in Europe / M. Loane [et al.] // Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. - 2011. - № 91: Suppl 1. - P. 31-43.

147. Paradisi, R. The techniques and outcomes of hysteroscopic metroplasty / R. Paradisi, R. Barzanti, R. Fabbri // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. - 2014. - Vol. 26, № 4.

- P. 295-301.

148. Perfusion of the uterine junctional zone in nulliparous and primiparous women assessed by DCE-MRI, as a function of menstrual cycle and hormonal contraception / L.J. Meylaerts [et al.] // Magn Reson Imaging. - 2017. - Vol. 6 (38). -P. 101-111.

149. Piccinini, P.S. Herlyn-Werner-Wunderlich syndrome: a case report / P.S. Piccinini, J. Doski // Rev Bras Ginecol Obstet. - 2015. - Vol. 37, № 4. - P. 192-196.

150. Placental malperfusion as a possible mechanism of preterm birth in patients with Mullerian anomalies / J. Lekovich [et al.] // J Perinat Med. - 2017. - Vol. 45, № 1.

- P. 45-49.

151. Poncelet, C. Uterine malformations and reproduction / C. Poncelet, F. Aissaoui // Gynécologie, Obs. Fertil. - 2007. - Vol. 35, № 9. - P. 821-825.

152. Predictive value of T2-weighted imaging and contrast-enhanced MR imaging in assessing myometrial invasion in endometrial cancer: a pooled analysis of prospective studies / L.-M.Wu [et al.] // Eur. Radiol. - 2013. - Vol. 23, № 2. - P. 435449.

153. Pregnancy complications after hysteroscopic metroplasty: a ten-year case-control study / A. Loddo [et al.] // Surg Technol Int. - 2017. - № 30. - P. 205-209.

154. Prevalence of uterine anomalies and their impact on early pregnancy in women conceiving after assisted reproduction treatment / K. Jayaprakasan [et al.] // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 2011. - Vol. 37, № 6. - P. 727-232.

155. Punwani, S. Contrast enhanced MR imaging of female pelvic cancers: established methods and emerging applications / S. Punwani // Eur. J. Radiol. - 2011b.

- Vol. 78, № 1. - P. 2-11.

156. Quantitative diffusion-weighted magnetic resonance imaging of normal and diseased uterine zones / O. Kilickesmez [et al.] // Acta Radiol. - 2009. - Vol. 50, № 3. -P. 340-347.

157. Raga, F. Expression of vascular endothelial growth factor receptors in the endometrium of septate uterus / F. Raga, E.M. Casan, F. Bonilla-Musoles // Fertil. Steril. 2009. - Vol. 92, № 3. - P. 1085-1090.

158. Raga, F. The diagnostic protocol of congenital uterine anomalies / F. Raga, F. Bonilla-Musoles // Fertil. Steril. - 2008. - Vol. 90, № 1. - P. 239-240.

159. Reduction of claustrophobia with short-bore versus open magnetic resonance imaging: a randomized controlled trial / J.Enders [et al.] // PLoS One. - 2011.

- Vol. 6, № 8. - P. 234-294.

160. Reichman, D. Pregnancy outcomes in unicornuate uteri: a review / D. Reichman, M.R. Laufer, B.K. Robinson // Fertil. Steril. - 2009. - Vol. 91, № 5. - P. 1886-1894.

161. Reliability of the European Society of Human Reproduction and Embryology/European Society for Gynaecological Endoscopy and American Society for Reproductive Medicine classification systems for congenital uterine anomalies detected using three-dimensional / A. Ludwin [et al.] // Fertil. Steril. - 2015. - Vol. 104, № 3. - P. 688-697.

162. Reproductive impact of congenital Müllerian anomalies / F. Raga [et al.] // Hum. Reprod. - 1997. - Vol. 12, № 10. - P. 2277-2281.

163. Reproductive outcome after hysteroscopic septoplasty in patients with septate uterus-- a retrospective cohort study and systematic review of the literature / K. Nouri [et al.] // Reprod. Biol. Endocrinol. - 2010. - Vol. 8. - P. 52.

164. Reproductive outcome after IVF following hysteroscopic division of incomplete uterine septum/arcuate uterine anomaly in women with primary infertility / M.Abuzeid [et al.] // Facts, views Vis. ObGyn. - 2014. - Vol. 6, № 4. - P. 194-202.

165. Reproductive outcomes in women with congenital uterine anomalies: a systematic review / Y.Y. Chan [et al.] // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 2011b. - Vol.

38, № 4. - P. 371-382.

166. Reproductive performance in women with bicornuate uterus / F. Maneschi [et al.] // Acta Eur. Fertil. -1993. - Vol. 24, № 3. - P. 117-120.

167. Ruptured Rudimentary Horn Pregnancy Diagnosed by Preoperative Magnetic Resonance Imaging Resulting in Fetal Salvage / S.A. Pillai [et al.] // Sultan Qaboos Univ. Med. J. - 2015. - Vol. 15, № 3. - P. 429-432.

168. Safety and outcomes of magnetic resonance imaging in patients with abandoned pacemaker and defibrillator leads / J.V. Higgins [et al.] // Pacing Clin. Electrophysiol. - 2014. - Vol. 37, № 10. - P. 1284-1290.

169. Sajjad, Y. Development of the genital ducts and external genitalia in the early human embryo / Y. Sajjad // J. Obstet. Gynaecol. Res. - 2010. - Vol. 36, № 5. -P. 929-937.

170. Saravelos, S.H. Prevalence and diagnosis of congenital uterine anomalies in women with reproductive failure: a critical appraisal / S.H. Saravelos, K.A. Cocksedge, T.-C. Li // Hum. Reprod. Update. - 2008. - Vol. 14, № 5. - P. 415-429.

171. Shuiqing, M. Pregnancy and its outcome in women with malformed uterus / M.Shuiqing, B.Xuming, L.Jinghe // Chin. Med. Sci. J. - 2002. - Vol. 17, № 4. - P. 242245.

172. Small uterine septum is an important risk variable for preterm birth / T. Tomazevic [et al.] // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. - 2007. - Vol. 135. - P. 154157.

173. Stromal invasion by carcinoma of the cervix: assessment with dynamic MR imaging / H. Seki [et al.] // AJR. Am. J. Roentgenol. - 1997. - Vol. 168, № 6. - P. 1579-1585.

174. Sugiura-Ogasawara, M. Mullerian anomalies and recurrent miscarriage / M. Sugiura-Ogasawara, Y. Ozaki, N. Suzumori. // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. - 2013. -Vol. 25, № 4. - P. 293-298.

175. Terminology and classification of congenital vascular malformations / B.B. Lee [et al.] // Phlebology. - 2007. - Vol. 22, № 6. - P. 249-252.

176. The association between Mullerian anomalies and perinatal outcome / A.

Cahen-Peretz [et al.] // J Matern Fetal Neonatal Med. - 2017. - № 4. - P. 1-7.

177. The association between Mullerian anomalies and short-term pregnancy outcome / L. Hiersch [et al.] // The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. -2016. - № 29 (16). - P. 2573-2578.

178. The diagnosis and reproductive outcome after surgical treatment of the complete septate uterus, duplicated cervix and vaginal septum / P.T. Patton [et al.] // Am Journal Obstet. Gynecol. - 2004. - № 190 (6). - P. 1669-1675.

179. The ESHRE-ESGE consensus on the classification of female genital tract congenital anomalies / G.F. Grimbizis [et al.] // Gynecol. Surg. - 2013b. - Vol. 10, № 3. - P. 199-212.

180. The ESHRE-ESGE consensus on the classification of female genital tract congenital anomalies / G.F. Grimbizis [et al.] // Hum Reprod. - 2013. - Vol.28. - P. 2032-2044.

181. The prevalence of congenital uterine anomalies in unselected and high-risk populations: a systematic review // Y.Y. Chan [et al.] // Hum. Reprod. Update. - 2011a. - Vol. 17, № 6. - P. 761-771.

182. The role of dynamic contrast-enhanced and diffusion weighted magnetic resonance imaging in the female pelvis / E. Sala [et al.] // Eur. J. Radiol. - 2010. - Vol. 76, № 3. - P. 367-385.

183. The spectrum of imaging appearances of müllerian duct anomalies: focus on MR imaging / T. Fukunaga [et al.] // Japanese journal of radiology. - 2017. - Vol. 35, №. 12. - P. 697-706.

184. The value of dynamic contrast-enhanced MRI in characterizing complex ovarian tumors / H.M. Li [et al.] // Journal of Ovarian Research. - 2017. - № 10 (1). -P. 4.

185. Three-dimensional ultrasound and magnetic resonance imaging assessment of cervix and vagina in women with uterine malformations / C. Bermejo [et al.] // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 2014. - Vol. 43, № 3. - P. 336-345.

186. Treatment of congenital malformations / S.Y. Brucker [et al.] // Semin. Reprod. Med. - 2011. - Vol. 29, № 2. - P. 101-112.

187. Type of congenital uterine anomaly and adverse pregnancy outcomes / N.S.Fox [et al.] // J. Matern. Fetal. Neonatal Med. - 2014. - Vol. 27, № 9. - P. 949-953.

188. Use of new imaging techniques to predict tumour response to therapy / V.N. Harry [et al.] // Lancet Oncol. - 2010. - Vol. 11, № 1. - P. 92-102.

189. Uterine anomaly and recurrent pregnancy loss / A. Galamb [et al.] // Orv Hetil. - 2015. - Vol. 156, № 27. - P. 1081-1084.

190. Uterine anomaly and recurrent pregnancy loss / M. Sugiura-Ogasawara [et al.] // Semin. Reprod. Med. - 2011. - Vol. 29, № 6. - P. 514-521.

191. Uterine cavity assessment in infertile women: Sensitivity and specificity of three-dimensional Hysterosonography versus Hysteroscopy / F. Ahmadi [et al.] // Iran. J. Reprod. Med. - 2013. - Vol. 11, № 12. - P. 977-982.

192. Uterine vascular lesion / A. Vijayakumar [et al.] // Reviews in Obstetrics and Gynecology. - 2013. - Vol. 6, № 2. - P. 69-79.

193. Value of MR diffusion-weighted imaging in diagnosis and outcome prediction for uterine cervical cancer / B. Wu [et al.] // Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. -2014. - Vol. 36, № 2. - P. 115-119.

194. Vaz, S.A. Diagnosis and Management of Congenital Uterine Anomalies in Pregnancy / S.A. Vaz, K. Sarah Dotters-Katz [et al.] // Obstet Gynecol Surv. - 2017. -Vol. 72, № 3. - P. 194-201.

195. Virtual hysterosalpingography in the diagnosis of bicornuate versus septate uterus / P.Carrascosa [et al.] // Fertil. Steril. - 2011. - Vol. 96, № 5. - P. 1190-1192.

196. Zhang, Y. Obstetric outcome of women with uterine anomalies in China / Y. Zhang, Y. Zhao, J. Qiao // Chin. Med. J. (Engl). - 2010. - Vol. 123, № 4. - P. 418-422.

Приложение. Алгоритм лечебно-диагностического процесса у женщин с симметричными аномалиями развития матки