Оптимизация гибридных методов заместительной почечной терапии у больных после кардиохирургических вмешательств тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, кандидат медицинских наук Унароков, Заур Муратович

• Унароков, Заур Муратович
• кандидат медицинских наук
• 2012

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Унароков, Заур Муратович

СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. Современные аспекты заместительной почечной терапии (литературный обзор).

1.1 Дефиниции, распространенность, особенности патогенеза острого повреждения почек в кардиохирургии.

1.2 Возможности ЗПТ и её модальности.

Глава II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Клиническая характеристика больных.

2.2 Дизайн исследования и характеристика обследованных групп.

2.3 Методы исследования.

Глава III. Сравнительный анализ течения 01111 у больных после сердечнососудистых вмешательств, пролеченных 8ЬЕОО с ацетатсодержащим бикарбонатным и безацетатным диализатом «Кребсол».

3.1 Особенности клинического течения 01111 в исследованных группах.

3.2 Клинические исходы 01111 в исследованных группах.

3.3 Сравнительная динамика лабораторных показателей при 8ЬЕВО.

3.4 Результаты инструментальных исследований.

Глава ІУ. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация гибридных методов заместительной почечной терапии у больных после кардиохирургических вмешательств»

Актуальность темы исследования. Острое почечное повреждение относится к ведущим синдромам с отягощенным прогнозом в структуре заболеваемости реанимационных больных. Несмотря на значительный прогресс в понимании патогенеза почечного повреждения в последние годы, поиски фармакологических методов лечения в экспериментальных и клинических условиях (простагландин Е2, инсулиноподобный фактор роста-1, натрийуретический гормон и т.д.) не продемонстрировали значимых результатов в клинической практике. Единственным эффективным методом лечения этой категории больных остаётся заместительная почечная терапия (ЗПТ) [8,53; 62;64;73; 74;121;127;147; 155].

В целом, потребность в заместительной почечной терапии в сердечнососудистой хирургии заметно возросла в последние годы [56;76;82;131;153]. Это связано как с возросшим объемом и травматичностью операций, увеличением группы больных высокого риска (гериатрического возраста, с сопутствующим сахарным диабетом, исходными ренальными дисфункциями и пр.), так и с развитием новых технологий ЗПТ. Однако выбор оптимального метода заместительной почечной терапии в лечении почечных дисфункций у больных реанимационного профиля является предметом продолжающихся дискуссий и исследований.

Длительное время основными модальностями являлись интермиттирую-щая (ИЗПТ) и постоянная (ПЗПТ). В последние годы в отделениях интенсивной терапии активно внедряются гибридные технологии заместительной почечной терапии, или SLEDD (sustained low-efficiency daily dialysis) - медленный низкопродуктивный ежедневный гемодиализ. SLEDD подразумевает гемодиализ (ГД) или гемодиафильтрацию (ГДФ), которые проводятся на обычной диализной аппаратуре в виде ежедневных сеансов, но более длительных и в менее интенсивном режиме, чем традиционный интемиттирующий ГД. К их достоинствам относятся невысокие экономические и организационные затраты, по сравнению с ПЗПТ, и меньший риск гемодинамических осложнений, по сравнению с традиционной ИЗПТ [63;80;102]. В целом, SLED применяются у больных со сниженной толерантностью к интермиттирующей терапии, особенно с нестабильной гемодинамикой и высоким риском гемодинамических осложнений.

В последние годы зарубежными и российскими авторами активно обсуждается вопрос о возможности применения SLEDD как альтернативы ПЗПТ [93; 101; 146; 148]. Несмотря на то, что литературные данные свидетельствуют о преимуществах ПЗПТ при критических состояниях, нет убедительных доказательств, что ПЗПТ улучшает госпитальную выживаемость, по сравнению со SLEDD. Гетерогенность популяций и практических технологий, недостаток рандомизированных исследований (и практическая сложность таковых) затрудняют интерпретацию сравнительных результатов, накопленных в мировой медицине.

Между тем гибридные технологии ещё недостаточно изучены, а публикации, касающиеся гибридных методов в интенсивной терапии, в том числе у больных кардиохирургического профиля, пока немногочисленны. Следствием этого является отсутствие единого подхода к вопросу об оптимальных показаниях и критериях выбора между SLEDD и ПЗПТ, в зависимости от тяжести состояния больного и спектра органных дисфункций [17;90;93;105]. Кроме того, до настоящего времени не унифицированы такие важнейшие операционные параметры SLEDD, как оптимальный поток диализирующей жидкости, продолжительность сеанса, безопасная скорость удаления жидкости. Используемые в исследованиях параметры варьируют в весьма широких пределах. Несомненно, также требуют уточнения границы гемодинамической толерантности.

Изучение вышеперечисленных нерешённых вопросов является целью настоящего исследования.

Цель исследования:

Оптимизировать параметры гибридных методов заместительной почечной терапии по эффективности и безопасности у больных с высоким риском гемодинамических осложнений.

Задачи исследования:

1. Сравнить влияние гибридных методов (БЫЮО) с безацетатным бикарбо-натным и ацетатсодержащим бикарбонатным диализатом на течение и исходы острого почечного повреждения (коррекция водной перегрузки, азотемии, показателей кислотно-основного и электролитного состава крови, трансформация в терминальную хроническую болезнь почек, госпитальная летальность).

2. Оценить сравнительную динамику ацетатемии при БЬЕОБ с безацетатным бикарбонатным и ацетатсодержащим бикарбонатным диализатом.

3. Сравнить влияние гибридных методов (БЬЕОО) с безацетатным бикарбонатным и ацетатсодержащим бикарбонатным диализатом на показатели гемодинамики

4. Определить безопасную скорость ультрафильтрации под контролем мониторинга объема циркулирующей крови

5. Разработать оптимальные операционные параметры гибридных методов (ЗЬЕБО) - буферный состав диализата, поток диализата, продолжительность сеанса.

Научная новизна работы

Впервые изучена динамика ацетат-иона в сыворотке крови у больных с ОПП во время 8ЬЕОО. Установлено, что при применении ацетатсодержащего бикарбонатного диализата, по контрасту с безацетатным бикарбонатным, отмечается рост концентрации ацетат-иона в крови до 12 раз выше нормы.

Впервые установлено неблагоприятное влияние повышенной ацетатемии при применении ацетатеодержащего бикарбонатного диализата на показатели гемодинамики у кардиохирургических больных с ОПП. Уточнены характер и частота гемодинамических осложнений.

Впервые у кардиохирургических больных с ОПП разработан оптимальный контроль изменений объема циркулирующей крови во время для профилактики гемодинамических осложнений.

Разработаны оптимальные параметры для кардиохирургических больных (состав и поток диализата, продолжительность сеанса, скорость ультрафильтрации).

Практическая значимость работы

Полученные данные о влиянии ацетатемии и скорости ультрафильтрации при стандартном бикарбонатном диализе на гемодинамику и применение оптимизированных операционных параметров способствуют безопасному и эффективному проведению гибридных методов ЗПТ у кардиохирургических больных. Значительное снижение частоты гемодинамических осложнений позволяет широко использовать данную методику в лечении критических состояний с ОПП у больных любого реанимационного профиля.

Выявленные особенности исходного состояния пациентов и течения пе-риоперационного периода (гериатрический возраст, спектр и тяжесть органных дисфункций, нарушения волемии и гидратации) дают возможность оценить факторы риска интрадиализных гемодинамических осложнений, определить критерии инициации и тактику заместительной почечной терапии.

Положения, выносимые на защиту

Бикарбонатный диализат, содержащий небольшие количества ацетата, приводит к выраженной интрадиализной ацетатемии и увеличению риска ге-модинамических осложнений.

Адаптированный кардиопротективный режим гибридных методов заместительной почечной терапии (SLEDD), включающий применение полностью безацетатного бикарбонатного раствора «Кребсол», использование самых низких потоков диализата (6-12 л/час) и ультрафильтрацию под контролем online мониторинга объёма циркулирующей крови (BVM), значительно уменьшает риск гемодинамических осложнений.

SLEDD в адаптированном режиме эффективен и безопасен у кардиохи-рургических больных с высоким риском гемодинамических осложнений.

Внедрение

Основные положения диссертации внедрены в повседневную практику клинических подразделений ФГБУ "ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина" Мин-здравсоцразвития России. Полученные данные используются в лекциях и на практических занятиях кафедры сердечно-сосудистой хирургии ФПК 1111В ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета и в лекциях в общероссийской программе «Эскулап».

Достоверность данных, выводов и рекомендаций, приведенных в диссертации

Большое число клинических наблюдений, проведение подробного научного анализа данных с применением современных методов статистики и современного программного компьютерного обеспечения, свидетельствуют о высокой достоверности результатов, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Основные положения диссертации доложены на:

1. VI, VII Международные конференции «Актуальные аспекты экстракорпоральной детоксикации в интенсивной терапии», Москва, 2008, 2010.

2. ХЫ1 конгресс Европейской Ренальной Ассоциации ЕЯА-ЕОТА, Мюнхен, Германия, 2010.

3. ХЫП конгресс Европейской Ренальной Ассоциации ЕКА-ЕБТА, Прага, Чехия, 2011.

4. III Сибирская конференция «Современные аспекты экстракорпоральной детоксикации в интенсивной терапии», Новосибирск, 2010

5. Заседании Ученого совета ФГБУ "ННИИПК имени академика Е.Н. Мешалкина", 2012.

Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования

Автор лично проанализировал медицинскую документацию всех включенных в исследование больных с 01Ш, провел статистическую обработку материала, выполнил анализ и дал научную интерпретацию полученных результатов. Написал и опубликовал 4 печатных работ в журналах, рекомендованных в перечне ВАК, в которых отражены полученные новые научные результаты.

Объём и структура диссертации

Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 120 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, 3 глав, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы - 157 источников (из них 157 зарубежных). Работа содержит 29 таблиц и 18 рисунков.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Унароков, Заур Муратович

Выводы

1. Гибридные методы заместительной почечной терапии (SLEDD) с безацетатным бикарбонатным диализатом, по сравнению с ацетат-содержащим бикарбонатным, не различаются в коррекции азотемии, нарушений кислотно-основного и электролитного баланса, но более эффективны в коррекции водной перегрузки.

2. Практически у половины кардиохирургических больных с диализ-зависимым острым почечным повреждением повышен базальный уровень ацетата крови. Небольшие количества ацетата в бикарбонатном диализате способствуют его росту в крови до 12 раз от нормальных значений.

3. Применение безацетатного бикарбонатного диализата «Кребсол», по сравнению с ацетат-содержащим бикарбонатным, достоверно уменьшает частоту гемодинамических осложнений в 3,8 раза.

4. Проведение ультрафильтрации под контролем on-line мониторинга объёма циркулирующей крови также снижает риск интрадиализных осложнений. Безопасным является снижение относительного объёма циркулирующей крови не более 6% от исходного, а безопасная скорость негативной ультрафильтрации - 187±93 мл/час.

5. Корректный отбор больных и адаптированная технология гибридных методов заместительной почечной терапии способствует разрешению острого почечного повреждения, с невысокой частотой трансформации в диализ-зависимую хроническую болезнь почек (3,1%), и снижению госпитальной летальности на 23%, по сравнению с прогнозируемой.

6. Оптимальными параметрами SLEDD для пациентов с высоким риском гемодинамических осложнений являются: использование безацетатного диализата «Кребсол», низкоинтенсивный режим с минимальным потоком диализата и продолжительностью 2-3 часа в начале терапии, с дальнейшим увеличением интенсивности и продолжительности сеансов.

Практические рекомендации

1. Отбор или перевод на SLEDD больных реанимационного профиля с острым почечным повреждением следует осуществлять после стабилизации гемодинамики, в том числе на постоянной заместительной почечной терапии, и при тяжести состояния по шкале APACHE II не выше 21,5±4 баллов. Для больных, с потребностью в высоких дозах инотропной поддержки, клиническими проявлениями отёка головного мозга предпочтительным методом является постоянная заместительная почечная терапия.

2. В тактике лечения следует ориентироваться на раннюю инициацию. Ведущими показаниями к SLEDD являются объёмная перегрузка и обеспечение суточной инфузионной терапии.

3. У больных с риском гемодинамических осложнений предпочтительно использовать диализный аппарат 5008 (Fresenius), имеющий минимальный поток диализата от 6 л/час, и оснащённый опцией on-line мониторинга объёма циркулирующей крови, что является оптимальным для проведения SLEDD.

4. Для лечения острого почечного повреждения у больных с высоким риском гемодинамических осложнений предпочтительно применять полностью безацетатный бикарбонатный диализирующий раствор «Кребсол».

5. Во время первого сеанса SLEDD у больных с высоким риском гемодинамических осложнений следует использовать кровоток 140-180 мл/мин, поток диализата 6 л/ч, продолжительность 2,5-4 часа. При последующих сеансах следует увеличивать поток диализата до 12-18 л/ч и продолжительность до 6-10 часов.

6. У больных с гипергидратацией ультрафильтрацию следует проводить под контролем on-line мониторинга объёма циркулирующей крови. Безопасная скорость негативной ультрафильтрации не должна превышать 200250 мл/час, а общий объём негативной ультрафильтрации не более

1460±632 мл/сеанс. При снижении относительного объёма циркулирующей крови (RBV) более 6 % от исходного уровня следует снизить скорость почасовой УФ с одновременным увеличением длительности сеанса SLEDD для достижения целевых значений ультрафильтрации. При необходимости ежедневной ультрафильтрации 2837±648 мл/сеанс и более для обеспечения суточной инфузионной терапии, целесообразен перевод больного на постоянную заместительную почечную терапию.

7. Для оценки риска развития гемодинамических осложнений при SLEDD целесообразно использовать формулу: вероятность=1/1+е"г; где z = 0,059576 * (скорость ультрафильтрации, мл/час) + 0,908446 * (APACHE И, баллы) - 40,673

8. Системную антикоагуляцию при SLEDD целесообразно проводить неф-ракционированным гепарином, в дозе 5-10 ед/кг/час, под контролем активированного времени свёртывания (оптимальная длительность 160-180 секунд).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Унароков, Заур Муратович, 2012 год

1. Abe М., Okada К., Suzuki М. et al. Comparison of sustained hemodiafiltra-tion with continuous venovenous hemodiafiltration for the treatment of critically ill patients with acute kidney injury.// Artificial Organs. 2010. - Vol. 34, no. 4.-p. 331-338,.

2. Albertazzi A., Palmieri P.F., Mastrangelo E. Efficacy and tolerance of acetate free biofiltration: a central Italian multicenter trial // Kidney Int. Suppl. 1993.-Vol. 41.-p. 188-194.

3. Alsous F., Khamiees M., DeGirolamo A., Amoateng-Adjepong Y., Manth-ous C.A. Negative fluid balance predicts survival in patients with septic shock: a retrospective pilot study.// Chest. 2000. - Vol.117. - 1749-1754.

4. Amore A., Cirina P., Mitola S., Peruzzi L., Bonaudo R., Gianoglio B. et al. Acetate intolerance is mediated by enhanced synthesis of nitric oxide by endothelial cells.// J. Am. Soc. Nephrol. 1997. - Vol. 9. - 1431-6.

5. Ascione R., Lloyd C.T., Underwood M.J. et al. On-pump versus off-pump coronary revascularization: evaluation of renal function.// Ann. Thorac. Surg. 1999. - Vol. 68(2). - 493-8

6. Augustine J.J., Sandy D., Seifert Т.Н., Paganini E.P. A randomized controlled trial comparing intermittent with continuous dialysis in patients with ARF. // Am. J. Kidney Dis. 2004. - Vol. 44(6). - 1000-1007.

7. Bagshaw S., Bellomo R., Kellum J.A. Oliguria, volume overload, and loop diuretics.// Crit. Care. 2008. - Vol. 36 (4). - p. 172-178.

8. Bagshaw S.M., George C., Bellomo R. Early acute kidney injury and sepsis: a multicentre evaluation.// Crit. Care. 2008. - Vol. 12 (2). - p. 47.

9. Bagshaw S.M., Berthiaume L.R., Delaney A., Bellomo R. Continuous versus intermittent renal replacement therapy for critically ill patients with acute kidney injury: a metaanalysis. // Crit. Care Med. 2008. - Vol. 36. -p. 610-617.

10. Bagshaw S.M., George C., Bellomo R. Changes in the incidence and outcome for early acute kidney injury in a cohort of Australian intensive care units. // Crit. Care. 2007. - Vol. 11. - p. 68.

11. Basile D.P., Donohoe D., Roethe K., Osborn J.L. Renal ischemic injury results in permanent damage to peritubular capillaries and influences long-term function. // Am. J. Physiol. Renal. Physiol. 2001. - Vol. 281(5). - p. 887-899.

12. Bell M., Granath F., Schon S., Ekbom A., Martling C.R. Continuous renal replacement therapy is associated with less chronic renal failure than intermittent haemodialysis after acute renal failure. // Intensive Care Med. -2007. Vol. 33(5) - p.773-780.

13. Bellomo R., Angus D., Star R.A. The Acute Dialysis Quality Initiative part II: patient selection for CRRT. //Adv. Ren. Replace Ther. - 2002. - Vol. 9 -p. 255-259.

14. Bellomo R., Auriemma S., Fabbri A., D'Onofrio A., Katz N., McCullough P.A., Ricci Z., Shaw A., Ronco C. The pathophysiology of cardiac surgery-associated acute kidney injury (CSA-AKI). // Int. J. Artif. Organs. 2008. -Vol. 31(2).-p. 166-78.

15. Bellomo R., Ronco C. Blood purification in the intensive care unit: evolving concepts. // World J. Surg. 2001. - Vol. 25. - p. 677-683.

16. Berbece A. N., Richardson R. M. A. Sustained low-efficiency dialysis in the ICU: Cost, anticoagulation, and solute removal. // Kidney International. -2006. Vol. 70. - p. 963-968.

17. Booth J., Pinney J., Davenport A. Do Changes in Relative Blood Volume Monitoring Correlate to Hemodialysis-Associated Hypotension? // Nephron. Clin. Pract. 2011. - Vol. 117. - p. 179-183.

18. Bouchard J., Soroko S., Chertow C.M., Himmelfarb J., Ikizler T.A., Paganini E.P., Mehta R.L. Program to Improve Care in Acute Renal Disease (PICARD) Study Group: Fluid Accumulation, Survival and Recovery of

19. Kidney Function in Critically 111 Patients with Acute Kidney Injury.// Kidney Int. 2009. - Vol. 76. - p. 422-7.

20. Canaud B., Bosc J.Y., Leray H., Stec F., Argiles A., Leblanc M. et al. Online hemodiafiltration: State of the art. //Nephrol. Dial. Transplant. 1998. -Vol. 13 (5)-p. 11.

21. Chertow G.M., Burdick E., Honour M., Bonventre J.V. and Bates D.W. Acute Kidney Injury, Mortality, Length of Stay, and Costs in Hospitalized Patients.// J. Am. Soc. Nephrol. 2005. - Vol. 16. - p. 3365-3370.

22. Chertow G.M., Lazarus J.M., Christiansen C.L. et al. Preoperative renal risk stratification. // Circulation. 1997. - Vol. 95(4). - p. 878-884.

23. Chertow G.M., Levy E.M., Hammermeister K.E. et al. Independent association between acute renal failure and mortality following cardiac surgery. // Am. J. Med. 1998. - Vol. 104 (4). - p. 343-348.

24. Cho K.C., Himmelfarb J., Paganini E., Ikizler T.A., Soroko S.H., Mehta R.L., Chertow G.M. Survival by dialysis modality in critically ill patients with acute kidney injury. // J. Am. Soc. Nephrol. 2006. - Vol. 17. - p. 3132-3138.

25. Clark W.R., Letteri J.J., Uchino S., Bellomo R., Ronco C. Recent clinical advances in the management of critically ill patients with acute renal failure. // Blood Purif. 2006. - Vol. 24. - p. 487-498.

26. Conlon P.J., Stafford-Smith M., White W.D. et al. Acute renal failure following cardiac surgery, Nephrol. Dial. Transplant., 1999; 14(5): 1158-62.

27. Davenport A. The Brain and the Kidney Organ Cross Talk and Interactions. // Blood Purif. - 2008. - Vol. 26. - p. 526-536.

28. Davenport A. The clinical application of CRRT current status: Continuous Renal Replacement Therapies in Patients with Acute Neurological Injury. // Seminars in Dialysis. - 2009. - Vol. 22 (Issue 2). - p. 165-168.

29. Ding F., Ahrenholz P., Winkler R.E., Ramlow W., Tiess M., Michelsen A., Patow W. Online hemodiafiltration versus acetate-free biofiltration: a prospective crossover study. // Artif. Organs. 2002. - Vol. 26(2). - p. 169-180.

30. Fliser D., Kielstein J. T. Technology Insight: treatment of renal failure in the intensive care unit with extended dialysis. // Nature Clinical Practice Nephrology 2006. - Vol. 2. - p. 32-39.

31. Fortescue E.B., Bates D.W., Chertow G.M. Predicting acute renal failure after coronary bypass surgery: cross-validation of two risk stratification algorithms. // Kidney Int. 2000. - Vol. 57(6). - p. 2594-2602.

32. Fournier G., Potier J., Thebaud H.E., Majdalani G. Ton-That H, Man NK. Substitution of acetic acid for hydrochloric acid in the bicarbonate buffered dialysate. // Artif. Organs. 1998. - Vol. 22. - p. 608-13.

33. Galli G., Panzetta G. Acetate free biofiltration (AFB): from theory to clinical results. // Clin. Nephrol. 1998. - Vol. 50 (1). - p. 28-37.

34. Gibney N., Cerda J., Davenport A., Ramirez J., Singbartl K., Leblanc M., Ronco C. Volume management by renal replacement therapy in acute kidney injury. // Int. J. Artif. Organs. 2008. - Vol. 31. - p. 145-155.

35. Gibney R.T.N., Bagshaw S.M., Kutsogiannis D.J., Johnston C. When Should Renal Replacement Therapy for Acute Kidney Injury be Initiated and discontinued? // Blood Purif. 2008. - Vol. 26. - p. 473-484

36. Hix J.K., Thakar C.V., Katz E.M. et al. Effect of off-pump coronary artery bypass graft surgery on postoperative acute kidney injury and mortality. // Crit. Care Med. 2006. - Vol. 34 (12). - p. 2979-83.

37. Hoste E.A., Schurgers M. Epidemiology of acute kidney injury: How big is the problem?//Crit. Care Med. 2008 - Vol. 36.-p. 146-S151,

38. Hoste E.A, Dhondt A. Clinical review: Use of renal replacement therapies in special groups of ICU patients. // Critical Care 2012. - Vol. 16. - p. 201.

39. Jacka M.J., Ivancinova X., Gibney R.T. Continuous renal replacement therapy improves renal recovery from acute renal failure // Can. J. Anaesth. -2005. Vol. 52(3). - p. 327-332.

40. Jaeger J.Q., Mehta R.L. Assessment of dry weight in hemodialysis: an overview. // J. Am. Soc. Nephrol. 1999. - Vol. 10. - p. 392-403.

41. Jo S.K, Rosner M.H, Okusa M.D. Pharmacologic treatment of acute kidney injury: why drugs haven't worked and what is on the horizon // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2007. - Vol. 2. - p. 356-365.

42. Kruse J.A. Understanding Blood Lactate Analysis // The Journal for Respiratory Care Practitioners. 1995. - p. 63-69.

43. Kellum J.A., Angus D.C., Johnson J.P. et al. Continuous versus intermittent renal replacement therapy: a meta-analysis. // Intensive Care Med. 2002. -Vol. 28.-p. 29-37.

44. Kellum J.A., Cerda J., Kaplan L.J., Nadim M.K., Palevsky P.M. Fluids for prevention and management of acute kidney injury. // Int. J. Artif. Organs. -2008.-Vol. 31.-p. 96-110.

45. Kellum J.A., Ronco C., Mehta R.L. Fluid management in acute kidney injury. // Int. J. Artif. Organs. 2008. - Vol. 31. - p. 94-95.

46. Kes P., Basic Jukic N. Acute kidney injury in the intensive care unit. // Bosn. J. Basic. Med. Sci. 2010. - Vol. 10 (1). - p. 8-12.

47. Kramer B.K., Preuner J., Ebenburger A. et al. Lack of renoprotective effect of theophylline during aortocoronary bypass surgery. // Nephrol. Dial. Transplant. 2002. - Vol. 17 (5). - p. 910-15.

48. Kumar V.A., Craig M., Depner T.A., Yeun J.Y. Extended daily dialysis: A new approach to renal replacement for acute renal failure in the intensive care unit. // Am. J. Kidney Dis. 2000. - Vol. 36(2). - p. 294-300.

49. Lassnigg A., Donner E., Grubhofer G. et al. Lack of renoprotective effects of dopamine and furosemide during cardiac surgery. // J. Am. Soc. Nephrol. -2000.-Vol. 11(1).-p. 97-104.

50. Lassnigg A., Schmidlin D., Mouhieddine M. et al. Minimal Changes of Serum Creatinine Predict Prognosis in Patients after Cardiothoracic Surgery: A Prospective Cohort Study. // J. Am. Soc. Nephrol. 2004. - Vol. 15(6). - p. 1597-1605.

51. Levy E.M., Viscoli C.M., Horwitz R.I.: Effect of acute renal failure on mortality. A cohort analysis. // JAMA. 1996. - Vol. 275. - p. 1489 -1494.

52. Lima E.Q., Fernandes A., Zanon J. et al. Preventing intradialytic hypotension in acute kidney ingury patients submitted to slow low efficiency dialysis (SLED). // Blood Purif. 2008. - Vol. 26. - p. 179-180.

53. Liu K.D., Himmelfarb J., Paganini E.P., Ikizler A., Soroko S., Mehta R.L., Chertow G.M. Timing of initiation of dialysis in critically ill patients with acute kidney injury. // CJASN. 2006. - Vol. 1. - p. 915-919.

54. Locatelli F., Buoncristiani U., Canaud B., Kohler H., Petitclerc Th. and Zuc-chelli P. Haemodialysis with on-line monitoring equipment: tools or toys? // Nephrol. Dial. Transplant. 2001. - Vol. 20 (1). - p. 22-33.

55. Loef B.G., Epema A.H., Smilde T.D. et al. Immediate postoperative renal function deterioration in cardiac surgical patients predicts inhospital mortality and long-term survival. // J. Am. Soc. Nephrol. 2005. - Vol. 16 (1). - p. 195-200.

56. Loef B.G., Henning R.H., Epema A.H. et al. Effect of dexamethasone on perioperative renal function impairment during cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. // Br. J. Anaesth. 2004. - Vol. 93(6). - p. 793-798.

57. Lombardi R., Ferreiro A., Servetto C. Renal function after cardiac surgery: adverse effect of furosemide. // Ren. Fail. 2003. - Vol. 25(5). - p. 775786.

58. Marenzi G., Lauri G., Grazi M. et al. Circulatory response to fluid overload removal by extracorporeal ultrafiltration in refractory congestive heart failure. // J. Am. Coll. Cardiol. 2001. - Vol. 38. - p. 963-968.

59. Marshall M. R., Golper T. A., Shaver M.J., Alam M. G. and Chatoth D. K. Sustained low-efficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy.// Kidney International 2001. - Vol. 60. - p. 777-785.

60. Marshall M.R., Golper T.A., Shaver M.J., Alam M.G., Chatoth D.K. Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal replacement therapy. // Am. J. Kidney Dis. 2002. - Vol. 39 (3).-p. 556-70.

61. Mehta R. L. and Chertow G.M. Acute Renal Failure Definitions and Classification: Time for Change? // J. Am. Soc. Nephrol. 2003. - Vol. 14. - p. 2178-2187.

62. Mehta R. L., Mcdonald B., Gabbai F. B., Pahl M., Pascual M. T. A., Farkas A., Kaplan R. M. A randomized clinical trial of continuous versus intermittent dialysis for acute renal failure.// Kidney International. 2001. - Vol. 60. -p. 1154-1163.

63. Mehta R.L., Pascual M.T., S.H. Soroko, B.R. Savage, J. Himmelfarb, T.A. Ikizler, E.P. Paganini, G.M. Chertow. Spectrum of acute renal failure inthe intensive care unit: The PICARD experience.// Kidney International. -2004.-Vol. 66.-p. 1613-1621.

64. Mehta R.L., Clark W.C., Schetz M. Techniques for assessing and achieving fluid balance in acute renal failure.// Curr. Opin. Crit. Care. 2002. - Vol. 8. -p. 535-543.

65. Mehta RL, Kellum J A, Shah SV, et al., Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. // Crit. Care. -2007.-Vol. 11(2).-p. 31.

66. Mehta RL. Continuous renal replacement therapy in the critically ill patient. // Kidney Int. 2005. - Vol. 67(2). - p. 781-795.

67. Movilli E., Camerini C., Zein H., D'Avolio G., Sandrini M., Strada A., Mai-orca R. A prospective comparison of bicarbonate dialysis, hemodiafiltration, and acetate-free biofiltration in the elderly. // Am. J. Kidney Dis. 1996. -Vol. 27(4).-p. 541- 547.

68. Murugan R., Kellum J. A. Has mortality from acute renal failure decreased? // Crit. Care Med. Vol. 36(3). - p. 996-998.

69. Naka T., Baldwin I., Bellomo R., Fealy N., Wan L. Prolonged daily intermittent renal replacement therapy in ICU patients by ICU nurses and ICU physicians. // Int. J. Artif. Organs. 2004. - Vol. 27 (5). - p. 380-387.

70. Palevsky P.M. Off-pump cardiac surgery and acute kidney injury // Critical Care Medicine. 2006. - Vol. 34(12).-p. 3052-3053.

71. Palevsky P.M., Zhang J.H., O'Connor T.Z.: Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury // N. Engl. J. Med. 2008. - Vol. 359.-p. 7-20.

72. Palevsky P.M. Clinical review: timing and dose of continuous renal replacement therapy in acute kidney injury. // Crit. Care. 2007. - Vol. 11.-p. 232.

73. Pannu N., Klarenbach S., Wiebe N., Manns B., Tonelli M. Renal Replacement Therapy in Patients With Acute Renal Failure. // JAMA 2008. -Vol. 299 (7)-p. 793-805.

74. Payen D., de Pont A.C., Sakr Y., Spies C., Reinhart K., Vincent J.L.: A positive fluid balance is associated with a worse outcome in patients with acute renal failure. // Crit. Care. 2008. - Vol. 12. - p. 74.

75. Pinsky M.R., Brophy P., Padilla J., Paganini E., Pannu N. Fluid and volume monitoring. // Int. J. Artif. Organs. 2008. - 31. - p. 111-126.

76. Pizzarelli F., Cerrai T., Dattolo P., Ferro G. On-line haemodiafiltration with and without acetate. // Nephrol. Dial. Transplant. 2006. - Vol. 21. - p. 1648-51.

77. Pizzarelli F., Cerrai T., Tetta C. Paired hemodiafiltration: technical assessment and preliminary clinical results. // in Ronco C (ed.), Contributions to Nephrology, Karger: Basel. 2003. - Vol. 138. - p. 99-105.

78. Pizzarelli F., Tetta C., Cerrai T., Maggiore Q. Double-chamber on-line hemodiafiltration: a novel technique with intra-treatment monitoring of dialy-sate ultrafilter integrity. // Blood Purif. 2000. - Vol. 18. - p. 237-41.

79. Ricci Z. and Ronco C. Kidney diseases beyond nephrology: intensive care. // Nephrol. Dial. Transplant. 2008. - Vol. 23. - p. 820-826.

80. Ricci Z. and Ronco C. Year in review 2008: Critical Care nephrology. // Crit Care. - 2009. - Vol. 13 (5) - p. 227.

81. Ricci Z., Bellomo R. and Ronco C. Dose of Dialysis in Acute Renal Failure. // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2006. - Vol. 1 - p. 380-388.

82. Ricci Z., Polito A., Polito A., Ronco C. The implications and management of septic acute kidney injury. // Nature Reviews Nephrology. 2011. - Vol. 7. -p. 218-225.

83. Ricci Z., Ronco C. Dose and efficiency of renal replacement therapy: Continuous renal replacement therapy versus intermittent hemodialysis versus slow extended daily dialysis.// Nephrol. Dial. Transplant. -2008. Vol. 36 (4).-p. 229-237.

84. Ristikankare A., Kuitunen T., Kuitunen A. et al. Lack of renoprotective effect of i.v. N-acetylcysteine in patients with chronic renal failure undergoing cardiac surgery. // Br. J. Anaesth. 2006. - Vol. 97(5). - p. 611-16.

85. Rivers E., Nguyen B., Havstad S., Ressler J., Muzzin A., Knoblich B., Peterson E., Tomlanovich M. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. // N. Engl. J. Med. 2001. - Vol. 345. - p. 1368-1377.

86. Ronco C., Bellomo R., Ricci Z. Hemodinamic response to fluid withdrawal in overhydratet patients treated with intermitten ultrafiltration and slow continuos ultrafiltration: role of blood volume monitoring. // Cardiology. -2001. -Vol. 96.-p. 196-201.

87. Ronco C., Chionh C-Y., Haapio M. et al. The Cardiorenal Syndrome. // Blood Purif. 2009. - Vol. 27. - p.l 14-126.

88. Rosner M.H., Okusa M.D. Acute Kidney Injury Associated with Cardiac Surgery. // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2006 - Vol.1, - p. 19-32,

89. Saito T., Saito O., Maeda T. et al. Metabolic and hemodynamic advantages of an acetate-free citrate dialysate in a uremic case of congenital methylmalonic academia. // American Journal of Kidney Diseases. 2009. -Vol. 54, no. 4. - p. 764-769.

90. Sakr Y., Vincent J.L., Reinhart K., Groeneveld J., Michalopoulos A., Sprung C.L., Artigas A., Ranieri V.M. High tidal volume and positive fluid balance are associated with worse outcome in acute lung injury. // Chest. 2005. -Vol. 128.-p. 3098-3108.

91. Salahudeen A. K., Kumar V., Madan N., Xiao L., Lahoti A., Samuels J., Nates J. and Price K. Sustained Low Efficiency Dialysis in the Continuous

92. Mode (C-SLED): Dialysis Efficacy, Clinical Outcomes, and Survival Predictors in Critically 111 Cancer Patients. // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2009. -Vol. 4 (8).-p. 1338-1346.

93. Schiffl H. Renal recovery from acute tubular necrosis requiring renal replacement therapy: a prospective study in critically ill patients // Nephrol. Dial. Transplant.-(2006).-Vol. 21.-p. 1248-1252

94. Schlaeper C., Amerling R., Manns M., Levin N.W. High clearance continuous renal replacement therapy with a modified dialysis machine. // Kidney Int. 1999. - Vol. 72. - p. 20-S23.

95. Schrier R.W., Wang W., Poole B., Mitra A. Acute renal failure: definitions, diagnosis, pathogenesis, and therapy. // J. Clin. Invest. 2004. - Vol. 114 (l).-p. 5-14.

96. Selby N.M., Fluck R.J., Taal M.W., Mclntyre C.W. Effects of acetate-free double-chamber hemodiafiltration and standard dialysis on systemic hemodynamics and troponin T levels. // ASAIO J. 2006. - Vol. 52(1). - p. 6269.

97. Stegmayr B.G. Ultrafiltration and dry weight-what are the cardiovascular effects? // Artif. Organs 2003. - Vol. 27 (3) - p. 227-279.

98. Stone G.W., McCullough P.A., Tumlin J.A. et al. Fenoldopam mesylate for the prevention of contrast-induced nephropathy: a randomized controlled trial. // JAMA. 2003. - Vol. 290(17). - p. 2284-2291.

99. Suokas A., Kupari M., Heikkila J., Lindros K. and Ylikahri R. Acute cardiovascular and metabolic effects of acetate inmen. // Alcoholism: Clinical and Experimental Research. 1988. - Vol. 12, no. 1. - p. 52-58.

100. Sutton T.A., Fisher Ch.J. and Molitoris B.A. Microvascular endothelial injury and dysfunction during ischemic acute renal failure.// Kidney International. 2002. - Vol. 62. - p. 1539-1549.

101. Sward K., Valsson F., Odencrants P. et al. Recombinant human atrial natriuretic peptide in ischemic acute renal failure: a randomized placebo-controlled trial. // Crit. Care Med. 2004. - Vol. 32(6). - p. 1310-1315.

102. Swartz R.D., Bustami R.T., Daley J.M., Gillespie B.W., Port F.K. Estimating the impact of renal replacement therapy choice on outcome in severe acute renal failure. // Clin. Nephrol. 2005. - Vol. 63. - p. 335-345.

103. Swartz R.D., Messana J.M., Orzol S., Port F.K. Comparing continuous he-mofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure. // Am. J. Kidney Dis. 1999. - Vol. 34. - p. 424-432.

104. Tang A.T., El-Gamel A., Keevil B. et al. The effect of 'renal-dose' dopamine on renal tubular function following cardiac surgery: assessed by measuring retinol binding protein (RBP). // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999. -Vol. 15(5).-p. 717-721.

105. Thakar C.V., Christianson A., Freyberg R., Almenoff P., Render M.L. Incidence and outcomes of acute kidney injury in intensive care units: a Veterans Administration study. // Crit. Care Med. 2009. - Vol. 37(9). - p. 25522558.

106. Thakar C.V., Liangos O., Yared J.P. et al. ARF after open-heart surgery: Influence of gender and race. // Am. J. Kidney Dis. 2003. - Vol. 41(4). - p. 742-51.

107. Thakar C.V.,Worley S., Arrigain S. et al. Improved survival in acute kidney injury after cardiac surgery. // Am. J. Kidney Dis. 2007. - Vol. 50 (5). - p. 703-711.

108. Thakar C.V., Worley S., Arrigain S. et al. Influence of renal dysfunction on mortality after cardiac surgery: Modifying effect of preoperative renal function. // Kidney Int. 2005. - Vol. 67 (3). - p. 1112-1119.

109. Todeschini M., Macconi D., Fernandez N., Ghilardi M., Anabaya A., Binda E. et al. Effect of acetate-free biofiltration and bicarbonate hemodialysis on neutrophil activation. // Am. J. Kidney Dis. 2002. - Vol. 40. - p. 783-93.

110. Toffaletti J. Elevations in blood lactate: Overview of use in critical care // Scand. J. Clin. Lab. Invest. 1996. - Vol. 56, Supp 224. - p. 107-110.

111. Tolchin N., Roberts J.L., Hayashi J., Lewis E.J. Metabolic consequences of high mass-transfer hemodialysis. // Kidney International. 1977. - Vol. 11. -p. 366-378.

112. Tollinger C. D., Vreman H.J., Weiner M.W. Measurement of Acetate in human blood Gas Chromatography: effects of sample preparation, feeding, and various diseases. // Clin. Chem. 1979. - Vol. 25/10. - p. 1787-1790.

113. Tolwani A.J., Campbell R.C., Stofan B.S., Lai K.R., Oster R.A. and Wille K.M. Standard versus high-dose CVVHDF for ICU-related acute renal failure. // Journal of the American Society of Nephrology. 2008. - Vol. 19. -p. 1233-1238.

114. Tolwani A.J., Wheeler T.S., Wille K.M. Sustained low-efficiency dialysis. // Contrib. Nephrol. 2007 - Vol. 156. - p. 320-324.

115. Tonelli M., Manns B., Feller-Kopman D. Acute renal failure in the intensive care unit: a systematic review of the impact of dialytic modality on mortality and renal recovery. // Am. J. Kidney Dis. 2002. - Vol. 40. - p. 875-885.

116. Tonelli M., Astephen P., Andreou P., Beed S., Lundrigan P. and Jindal K. Blood volume monitoring in intermittent hemodialysis for acute renal failure.// Kidney International 2002. - Vol. 62. - p. 1075-1080.

117. Upadya A., Tilluckdharry L., Muralidharan V., Amoateng-Adjepong Y., Manthous C.A. Fluid balance and weaning outcomes. // Intensive Care Med. -2005.-Vol. 31.-p. 1643-1647.

118. Van Biesen W., Lameire N., Vanholder R., Norbert M.D., Mehta R. Relation between acute kidney injury and multiple-organ failure: The chicken and the egg question//Crit. Care Med. -2007.-Vol. 35 (1).-p. 316-317.

119. Van Biesen W., Lameire N., Vanholder R. A tantalizing question: Ferrari or Rolls Royce? A meta-analysis on the ideal renal replacement modality for acute kidney injury at the intensive care unit. // Crit. Care Med. 2008. -Vol. 36(2).-p. 649-650.

120. Vanholder R, Van Biesen W, Lameire N. What is the renal replacement method of first choice for intensive care patients? // J. Am. Soc. Nephrol. -2001.-Vol. 12 (Suppl 17). p. 40-43.

121. Vesconi S., D. N. Cruz, R. Fumagalli, C.Ronco et al. Delivered dose of renal replacement therapy and mortality in critically ill patients with acute kidney injury. // Critical Care. 2009. - Vol. 13. - p. 57.

122. Vincent J. -L., Moreno R., Takala J., Willatts S., De Mendon^a A., Bruining H., and al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. // Intensive Care Medicine 1996. -Vol. 22,- p. 707-710.

123. Waikar S.S., Liu K.D., Chertow G.M. Diagnosis, Epidemiology and Outcomes of Acute Kidney Injury. // CJASN. 2008. - Vol. 3 - p. 844-861.

124. Wiedemann H.P., Wheeler A.P., Bernard G.R., Thompson B.T., Hayden D., deBoisblanc B., Connors A.F., Hite R.D., Harabin A.L. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. // N. Engl. J. Med. 2006. -Vol. 354.-p. 2564-2575.

125. Woo E.B., Tang A.T., Camel A. et al. Dopamine therapy for patients at risk of renal dysfunction following cardiac surgery: science or fiction? // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002. - Vol. 22(1). - p. 106-11.

126. Wu V., Wang C., Wang W., Lin Y., Hu F. Sustained low-efficiency dialysis versus continuous veno-venous hemofiltration for postsurgical acute renal failure. // American journal of surgery 2010. - Vol. 199 (4). - p. 466-476.