Оптимизация диагностики острого серозного гестационного пиелонефрита тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.40, кандидат медицинских наук Петров, Дмитрий Владимирович

• Петров, Дмитрий Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Петров, Дмитрий Владимирович

1. Введение.4.

2. Глава I. Обзор литературы. Вопросы патогенеза, клиники и диагностики гестационного пиелонефрита на современном этапе.9.

2.1 Эпидемиология острого гестационного пиелонефрита.9.

2.2Патогенез гестационного пиелонефрита.10.

2.3Клиника и диагностика гестационного пиелонефрита.13.

2.4Синдром системной воспалительной реакции 17.

3. Глава II. Материал и методы исследования.25.

ЗЛКлинико- лабораторные методы обследования больных.28.

3.2Ультразвуковые и эндоскопические методы исследования.29.

З.ЗОпределение степени выраженности воспалительного процесса.30.

4. Глава III. Обсуждение результатов исследования.39.

4.1 Динамика параметров системной воспалительной реакции при гестационном пиелонефрите:

4.1.1 Динамика цитокинового каскада.41.

4.1.2 Показатели содержания комплемента и С- реактивного протеина.43.

4.1.3 Динамика параметров перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты.45.

4.1.4 Параметры, отражающие уровень интоксикации.46.

4.1.5 Содержание стрессового гормона кортизола.47.

4.1.6 Взаимосвязи цитокинов с другими маркёрами СВР.48.

5. Глава IV. Клинические эквиваленты системной воспалительной реакции при гестационном пиелонефрите.55.

5.1 Болевой синдром.55.

5.2Температурная реакция.58.

5.3 Гемодинамика.59.

5.4Клеточный состав крови.60.

5.5Биохимические показатели крови.69.

5.6Параметры мочи.75.

5.7Морфометрические симптомы.78.

5.8Информативность и специфичность клинической симптоматики при гестационном пиелонефрите.80.

5.9 Шкал а тяжести течения острого серозного гестационного пиелонефрита (ШТГП).92.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация диагностики острого серозного гестационного пиелонефрита»

Возникновение у беременных женщин острого пиелонефрита, достигающего, по данным литературы 48% [92, 251-255], существенно осложняет течение беременности и перинатального периода. Увеличивается число тяжёлых форм гестоза и кровотечений в родах, возрастает частота недоношенной беременности, мёртворождений, гипотрофии плода. Летальность при гестационном пиелонефрите (ОГП) достигает 4-10%, перинатальная летальность составляет около 7,5% [69,172,173].

Всё это свидетельствует о том, что современное состояние интенсивной терапии данного осложнения беременности нельзя признать удовлетворительным. Имеются веские основания полагать, что настало время коррекции традиционных представлений о стратегии и тактике ведения женщин с острым гестационным пиелонефритом. В частности, представляется продуктивной разработка оптимальных методов диагностики тяжести течения воспалительного процесса. В этом плане представляется перспективным объективная оценка клинических критериев тяжести течения ОГП.

Анализ литературы, посвященной диагностике острого гестационного пиелонефрита позволяет сделать заключение, что в настоящее время имеются все возможности для достоверной диагностики пиелонефрита при беременности. Однако, дифференцировка тяжести течения воспалительного процесса еще и сегодня представляет определенные трудности, т.к. комплексная оценка клинической, в том числе и лабораторной симптоматики, которая используется большинством клиницистов, не позволяет выявить диагностическую ценность отдельных симптомов, определяющих тяжесть течения воспалительного процесса. Это существенно затрудняет мониторинг течения ОГП, а, следовательно, и коррекцию лечебной тактики.

Информация о деталях тяжести течения ОГП особенно актуальна при серозном пиелонефрите, при котором как клиническая, так и лабораторная симптоматика выражена в существенно меньшей степени, чем при гнойном и гнойно-деструктивном ОГП. Поэтому представляется настоятельно необходимым поиск путей для верификации диагностической ценности отдельных клинических симптомов в определении тяжести течения ОГП.

Реальным путем для решения этой проблемы является оценка тяжести течения воспалительного процесса с позиции учения о системной воспалительной реакции (СВР). Однако, если при такой нозологии как сепсис, травматические повреждения, экзогенные интоксикации, острая абдоминальная патология и некоторых других, особенности системной воспалительной реакции изучены достаточно подробно, а при беременности этих исследований явно недостаточно. При гестационном пиелонефрите имеются лишь единичные работы и они посвящены не столько изучению синдрома СВР, сколько исследованию состояния иммунной системы без попыток увязать ее изменения с другими критериями СВР, в том числе и с традиционной клинической симптоматикой, что не позволяет использовать ее для определения тяжести течения ОГП. Учитывая эти обстоятельства, была сформулирована цель исследования.

Цель исследования

На основе использования некоторых критериев системной воспалительной реакции оценить и повысить возможности клинической диагностики тяжести течения воспалительного процесса при серозной форме гестационного пиелонефрита.

Задачи исследования

1. Изучить особенности течения системной воспалительной реакции при гестационном пиелонефрите.

2. Определить клинические эквиваленты СВР при гестационном пиелонефрите

3. Определить чувствительность и специфичность отдельных клинических симптомов в диагностике тяжести течения ОГП.

4. На основе полученных данных разработать методику мониторинга тяжести течения воспалительного процесса при гестационном пиелонефрите.

Научная новизна и практическая значимость Комплексное исследование некоторых критериев системной воспалительной реакции (провоспалительных и противоспалительных цитокинов, кортизола, комплемента, параметров перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты и др.) и традиционной симптоматики острого гестационного пиелонефрита позволило показать, что ОГП является одним из вариантов синдрома системной воспалительной реакции, особенностью которого является некоторая депрессия противовоспалительного потенциала иммунной системы.

Комплексное исследование некоторых критериев системной воспалительной реакции и традиционной симптоматики острого гестационного пиелонефрита позволило объективно оценить диагностическую значимость отдельных традиционных симптомов ОГП в определении тяжести течения воспалительного процесса.

Результатом проведенного исследования явилась разработка оригинальной шкалы, позволяющей в 92% случаев правильно определить степень тяжести течения воспалительного процесса при серозной форме ОГП.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных с серозной формой гестационного пиелонефрита выявляются черты ответной реакции организма, характерной для синдрома системной воспалительной реакции: гиперцитокинемия, увеличение в крови комплемента и кортизола, наличие характерных для СВР корреляционных связей цитокинов между собой и с другими критериями СВР (С-реактивным протеином, кортизолом, параметрами системы ПОЛ-АОА, лейкоцитарным индексом интоксикации). У больных с более тяжелым течением проявления ответной реакции организма выражены в достоверно большей степени. Все это позволяет считать, что основу патогенеза гестационного пиелонефрита составляет системная воспалительная реакция и, следовательно, ее маркеры могут быть объективным критерием тяжести течения воспалительного процесса.

2. Особенностью течения синдрома СВР при серозной форме гестационного пиелонефрита является депрессия противовоспалительного звена иммунной системы у больных с более тяжелым течением воспалительного процесса. Это подтверждается: более низким, у этих больных, содержанием в крови противовоспалительного цитокина (IL4), уменьшением баланса про и противовоспалительных цитокинов (IL4/IL1) при не отличающейся концентрации провоспалительного цитокина (ILi), более тесными корреляционными связями противовоспалительного цитокина с другими параметрами СВР.

3. Исследование корреляционных связей традиционной клинической симптоматики серозной формы гестационного пиелонефрита с параметрами СВР, а также изучение чувствительности, специфичности и прогностической ценности отдельных клинических симптомов с помощью ROC-анализа, позволили выявить наиболее достоверные клинические признаки, определяющие степень тяжести воспалительного процесса. Наибольшей достоверностью обладают такие симптомы как: размер лоханки, число эритроцитов, процентное содержание лимфоцитов и нейтрофилов. Несколько меньшую достоверность демонстрируют: уровень гликемии, кальция и креатинина в крови, а также выраженность протеинурии и пиурии. Низкая достоверность проявляется у температурной реакции, СОЭ, А/Г коэффициента и уровня мочевины в крови. Такие симптомы, как частота сердечных сокращений, артериальное давление, уровень лейкоцитоза и число тромбоцитов, а также содержание в крови белка оказываются недостоверными.

4. Результаты проведенного исследования позволяют автоматизировать процесс диагностики и мониторинг тяжести течения серозной формы гестационного пиелонефрита.

Внедрение результатов работы

Шкала оценки тяжести течения острого серозного гестационного пиелонефрита используется в работе урологического отделения Тюменской областной клинической больницы., клиники урологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия»., отделения урологии МУ ГКБ № 40 г. Екатеринбурга.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Заключение диссертации по теме «Урология», Петров, Дмитрий Владимирович

Выводы

1. Особенностью течения синдрома СВР при серозной форме гестационного пиелонефрита является депрессия противовоспалительного звена иммунной системы у больных с более тяжелым течением воспалительного процесса. Это подтверждается: более низким, у этих больных, содержанием в крови противовоспалительного цитокина (IL4), уменьшением баланса про и противовоспалительных цитокинов (IL4/IL1) при не отличающейся концентрации провоспалительного цитокина (ILi), более тесными корреляционными связями противовоспалительного цитокина с другими параметрами СВР.

2. У больных, с серозной формой гестационного пиелонефрита выявляются черты ответной реакции организма, характерной для синдрома системной воспалительной реакции: гиперцитокинемия, увеличение в крови комплемента и кортизола, наличие характерных для СВР корреляционных связей цитокинов между собой и с другими критериями СВР (С-реактивным протеином, кортизолом, параметрами системы ПОЛ-АОА, лейкоцитарным индексом интоксикации). У больных с более тяжелым течением проявления ответной реакции организма выражены в достоверно большей степени. Все это позволяет считать, что основу патогенеза гестационного пиелонефрита составляет системная воспалительная реакция и, следовательно, ее маркеры могут быть объективным критерием тяжести течения воспалительного процесса.

3. Исследование корреляционных связей традиционной клинической симптоматики серозной формы гестационного пиелонефрита с параметрами СВР, а также изучение чувствительности, специфичности и прогностической ценности отдельных клинических симптомов с помощью ROC-анализа, позволили выявить наиболее достоверные клинические признаки, определяющие степень тяжести воспалительного процесса. Наибольшей достоверностью обладают такие симптомы как: размер лоханки, число эритроцитов, процентное содержание лимфоцитов и нейтрофилов. Несколько меньшую достоверность демонстрируют: уровень гликемии, кальция и креатинина в крови, а также выраженность протеинурии и пиурии. Низкая достоверность проявляется у температурной реакции, СОЭ, А/Г коэффициента и уровня мочевины в крови. Такие симптомы, как частота сердечных сокращений, артериальное давление, уровень лейкоцитоза и число тромбоцитов, а также содержание в крови белка оказываются недостоверными.

4. Результаты проведенного исследования позволяют автоматизировать процесс диагностики и мониторинг тяжести течения серозной формы гестационного пиелонефрита.

Практические рекомендации

Для того, чтобы определить степень тяжести воспалительного процесса при серозной форме гестационного пиелонефрита, можно использовать разработанную нами шкалу, (таб.1).

В таблицу необходимо ввести все указанные в ней параметры и подсчитать сумму баллов. Если сумма баллов превышает уровень 32, то можно диагностировать тяжелое течение. Если сумма баллов меньше 32, то диагностируется легкое течение. Шкала гарантирует правильный прогноз более, чем в 92%.

Следует подчеркнуть, что такой высокий процент правильного прогноза отмечается только в том случае, если в шкалу введены все без исключения параметры. В противном случае достоверность прогноза будет существенно меньше.

При отсутствии всех необходимых параметров, для прогнозирования тяжести течения пиелонефрита можно ориентироваться, основываясь на прогностической значимости отдельных, наиболее информативных признаков.

• Размер лоханки. При размере лоханки менее 20 мм, диагностируется легкое течение, при размере более 20 мм - тяжелое течение. Правильный прогноз составляет 92,3±3,1% (М±а)

• Содержание в крови лимфоцитов. При содержании в крови лимфоцитов более 9,9% в 80,0±6,5% диагностируется легкое течение. При содержании более 9,9% - тяжелое течение.

• Содержание в крови нейтрофилов. При содержании в крови нейтрофилов менее 81,5% в 74,7±7,0% диагностируется легкое течение. При содержании более 81,5% - тяжелое течение.

• Содержание в крови эритроцитов. При содержании в крови 1 эритроцитов более 3,75 • 10 /л в 74,8±5,8% диагностируется легкое

12 течение. При содержании менее 3,75 • 10 /л — тяжелое течение.

Таким образом, используя результаты наших исследований, можно получить довольно достоверную информацию о тяжести течения серозной формы гестационного пиелонефрита и в соответствии с полученной информацией применить оптимальный метод терапии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Петров, Дмитрий Владимирович, 2007 год

1. Авдеев А.Н. Анализ, моделирование и алгоритмизация лечебно-диагностического процесса при остром пиелонефрите у беременных Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.40: защищена 12.12.06 / Авдеев Александр Николаевич.- Воронеж, 2006.- 32с.

2. Безнощенко Г. Б. Диагностика и лечебная тактика при остром пиелонефрите беременных Текст. / Г. Б.Безнощенко, С. Б. Новиков // Актуальные проблемы терапии на рубеже веков : сб. науч. работ, посвящ. 75-летию проф. Н. А. Жукова. Омск, 2001. - С. 25-27.

3. Братчиков О. И. Тактика при гестационном пиелонефрите Текст. / О И. Братчиков, А. И. Охотников // Пленум Правления Всероссийского общества урологов : материалы, (Екатеринбург, 15-18 оьсг. 1996 г.). -М., 1996. С. 234-235.

4. Габриэлян Н.И. Опыт использования показателей средних молекул в крови для диагностики нефрологических заболеваний у детей Текст. / Н.И.Габриэлян, В.И. Липатова //Лабораторное дело.- 1984.- №2.- С. 138140.

5. Гвоздарев И. О. Острый гестационный пиелонефрит Текст. : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.40: защищена 12.04.01 : утв. 17.11.01 /

6. Гвоздарев Игорь Олегович; Урол. центр Респ. Коми (Сыктывкар). -СПб, 2001.-21 с.

7. Гестозы Текст. / Савельева Г.М, Шалина Р.И, Панина О.Б., Курцер М.А.// Материалы Международного симпозиума «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики гестоза».-Москва, 1998.- С.8-9.

8. Давыдов JI. В. О диагностике и лечении пиелонефрита у беременных Текст. / Л. В.Давыдов, В. А. Мосеев // Пленум Правления Всероссийского общества урологов : материалы, (Екатеринбург, 15-18 окт. 1996 г.). М, 1996. - С. 241-242.

9. Демидов В. Н. Эходопплерография при остром пиелонефрите и пиелонефрите у беременных Текст. / В. Н. Демидов, М. Е. Чалый // Пленум Правления Всероссийского общества урологов : материалы, (Екатеринбург, 15-18 окт. 1996 г.). М, 1996. - С. 34-36.

10. Довлатян А. А. Оперативная тактика при осложненных формах острого гнойного пиелонефрита беременных Текст. / А.А.Довлатян, Д.В.Морозов, И.М.Аль-Курди // Урология. -2001. № 2. - С. 10-13.

11. Духина Т. А. Ультразвуковая допплерометрия в динамике первого триместра беременности Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.01: защищена 12.03.01 : утв. 19.09.01 / Духина Татьяна Александровна ; Рос. ун-т дружбы народов. М., 2001. - 24 с.

12. Журавлёв В.Н. Острый пиелонефрит Текст. / В.Н.Журавлёв // Пленум Правления Всероссийского общества урологов: материалы, (Екатеринбург, 15-18 окт. 1996 г.).- М., 1996.- С. 5-12.

13. Зилъбер А.П. Акушерство глазами анестезиолога Текст. / А.П.Зильбер, Е.М. Шифман // Петрозаводск, 1997. с. 16-31.

14. Каверина Т. Г. Перинатальное значение комплексного ультразвукового мониторинга беременных с пиелонефритом Текст. / Т.Г.Каверина, С. С. Феоктистова // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 2000. - Т. 8, № 1. - С. 54-58.

15. Карнаух 77. А. О тактике ведения больных острым гестационным пиелонефритом Текст. / П.А.Карнаух , А.С.Матыгин // Пленум Правления Всероссийского общества урологов : материалы, (Екатеринбург, 15-18 окт. 1996 г.). М., 1996. - С. 245-246.

16. С.Н.Захаров, Ю.М.Свитин, А.В.Баклаков и др. // Хирургия,- 1982.- №4.-С. 60-61.

17. Михайлов И.В. Гестационный пиелонефрит: клинико-патогенетические и диагностические аспекты Текст. : автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.40: защищена 12.11.06 / Михайлов Игорь Валерьевич ; Сарат. гос. мед. у-нт. Саратов, 2006. - 45 с.

18. Неосложненный пиелонефрит у беременных : обзор Текст. / Н. К. Никифоровский, Е. Н.Никифоровская, Е. Н.Кушевская, В. Н.Покусаева, М. П. Федянова // Рос. вестн. акушера гинеколога. - 2002. - Т. 2, N 1. -С.19-24.

19. Переверзев А.С. Почки и мочевые пути при беременности Текст. / А.С.Переверзев // Клиническая урогинекология.- Харьков: Факт, 2000.-с.27-34.

20. АО.Петричко М. И. Ультразвуковые критерии диагностики пиелонефрита у беременных женщин Текст. / М.И.Петричко, Л.О.Глазун // Дальневост. мед. журн. 1996. - № 1. - С. 9-12.

21. АХ.Поздний гестоз как системная воспалительная реакция Текст. / Д.Н.Киншт, Е.И.Верещагин, Н.М.Пасман, И.П.Верещагин //Вестник интенсивной терапии.- 1999.- №2.- С.23-28.

22. Потемкина Е.Е. Пособие по лабораторной клинической иммунологии Текст. /. Потемкина Е.Е., Позднякова Р.З., Манукян Л.М. // Пособие по лабораторной клинической иммунологии,- М., Изд. Р.У. Дружбы народов, 2003.- С 283.

23. Пытель Ю. А. Острый гестационный пиелонефрит Текст. /Ю.А. Пытель, О. Б. Лоран // Пленум Правления Всероссийского общества урологов : материалы, (Екатеринбург, 15-18 окт. 1996 г.). М., 1996. - С. 229-234.

24. Ревунов А. Ф. Основные принципы лечения двустороннего пиелонефрита беременных Текст. / А.Ф.Ревунов, Е.М.Карташов // Пленум Правления Всероссийского общества урологов : материалы, (Екатеринбург, 15-18 окт. 1996 г.). М., 1996. - С. 253-254.

25. Резникова JI. С. Комплемент и его значение в иммунологических реакциях Текст.- М.: Медицина, 1967.- 56с.

26. Результаты наблюдения за женщинами, перенесшими острый пиелонефрит во время беременности Текст. / О.Н.Щепина, Т.В.Брадчикова, Н.В.Махлин, В.Н.Синюхин, С.А.Голованов,

27. B.В.Дрожжева // Пленум Правления Всероссийского общества урологов : материалы, (Екатеринбург, 15-18 окт. 1996 г.). М., 1996.1. C. 258-260.

28. Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме Текст.- М., 1960.-С.134

29. Синдром гиперметаболизма универсальное звено патогенеза критических состояний Текст. / И.Н.Лейдерман, В.А.Руднов, А.В.Клейн, Э.К. Николаев // Вестник интенсивной терапии.- 1997.- №3.-С. 17-23.

30. Сотникова Н. Ю. Особенности иммунологического статуса у беременых женщин с хроническим пиелонефритом Текст. / Н.Ю.Сотникова, И.Е.Шмакова, Н.В. Крошкина // Вестн. Иван. мед. акад. 1996.- Т.1, № 3-4. - С. 38-40.

31. Стальная ИД. Метод определения малонового диальдегида с помощью тиобарбитуровой кислоты Текст. / И.Д. Стальная, Г.Г.Гаршивили // Современные методы в биохимии.-М.Медицина.- 1977.- С. 63-64.

32. Структура вирусной и бактериальной урогенитальной инфекции у беременных женщин с пиелонефритом Текст. / Н.Ю.Владимирова, Г.Н.Холодок, Е.Б. Наговицина, Е.П.Когут, Г.В. Чижова // Акушерство и гинекология. 2001. - № 2. - С. 11-14.

33. Талаев A.M. Компьютерная реоренография при исследовании почечной гемодинамики у беременных женщин Текст. / А.М.Талаев, Е.М.Талаева // Материалы II Российского форума "Мать и дитя", Москва, 18-22 сентября 2000 г. М, 2000. - С. 147.

34. Талаев A.M. Особенности центральной гемодинамики и почечного кровотока у беременных с хроническим пиелонефритом Текст. / А.М.Талаев // Вестн. Иван. мед. акад. 2001. - Т.6. - № 1-2. - С. 70.

35. Ткачук В.Н. Острый гестационный пиелонефрит Текст. /В.Н.Ткачук, С.Х. Аль-Шукри, И.О.Гвоздарев // Нефрология. 2000. - Т. 4, № 3. - С. 53-57.

36. Чингизова Г. Н. Лечение больных гестационным пиелонефритом Текст. / Г.Н.Чингизова, В.З.Галимзянов, А.А.Казихинуров // Здравоохр. Башкортостана : спец. вып. 2001. - № 5. - С. 54.

37. Шабад A.J1. Пузырно-лоханочный рефлюкс и острый пиелонефрит у бременных Текст. / А.Л.Шабад, Л.А.Ходырева // Пленум Правления Всероссийского общества урологов : материалы, (Екатеринбург, 15-18 окт. 1996 г.). М., 1996. - С. 257-258.

38. Х.Шарапова JI.E. Эхографические параллели при различных формах гестационного пиелонефрита Текст. / Л.Е.Шарапова, М.Л.Чехонацкая,

39. И.Шехтман М. М. Гестационный пиелонефрит Текст. / М.М. Шехтман // Доктор. 1997. - № 1. - С. 19-25.

40. Шехтман М. М. Противопоказания для беременности при пиелонефрите Текст. / М.М.Шехтман // Пленум Правления Всероссийского общества урологов : материалы, (Екатеринбург, 15-18 окт. 1996 г.). М, 1996. - С. 260-261.

41. Шехтман М.М. Гидронефроз и беременность Текст. / М.М.Шехтман, С.Б.Петрова // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 1996. - № 4. -С. 100-102.

42. Шехтман М.М. Лечение пиелонефрита у беременных Текст. / М.М.Шехтман // Терапевт. Арх. 1996. - Т.68, № 10. - С. 55-59.7 6. Шехтман М. М. Заболевания почек и беременность Текст. / М.М.Шехтман // Акушерская нефрология.- М.: Триада X, 2000.- С.459-514.

43. Шилина Н.К. Показатели конъюгированных диенов в плазме крови больных с осложнённой и неосложнённой формой холецистита Текст. / Н.К. Шилина, Г.В. Чернавина // Лабораторное дело.- 1996.- №7.- С. 402404.

44. Юрченко JI.H. Цитокины при тяжелом гестозе Текст. / Л.Н.Юрченко, В.А.Черешнев, Е.Ю.Гусев // Актуальные проблемы теоретической и прикладной медицины.- Екатеринбург, 2003.- С.30-33.

45. А randomized trial of three antibiotic regimens for the treatment of pyelonephritis in pregnancy Text. / Wing D.A., Hendershott C.M.,

46. Debuque L., Millar L.K. // Obstet Gynecol. 1998. vol.92.- N2. - p. 249253.

47. Bass PF 3rd. Urinary tract infections Text. / Jarvis J.A., Mitchell C.K. // Prim Care. 2003.- vol.30.- N1.- p.41-61.

48. Zl.Bone R.S. Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS, and CARS Text. / Crit Care Med.l996.-vol.24.-N.7.-p.l 125-1128.

49. Bone R.S. Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response: what we do and do not know about cytokine regulation Text. / R.S.Bone // Crit Care Med. 1996. -vol. 24. -№ 1. -p. 163 -172.

50. Colau J.С. Urinary tract infections in pregnancy Text. / Colau J.C. // Rev Prat.- 2003.- vol.31;53.- N16.- p. 1797-1800.

51. Limited clinical utility of blood and urine cultures in the treatment of acute pyelonephritis during pregnancy Text. / Wing D.A, Park A.S, Debuque L, Millar L.K. // Am J. Obstet Gynecol. 2000.- vol.182.- N6,- p. 14371440.

52. Millar L.K. Urinary tract infections complicating pregnancy Text. / Millar L.K, Cox S.M. // Infect Dis Clin North Am. 1997. vol.11,- N1.-p. 13-26.

53. Millar L.K. Uterine contraction frequency during treatment of pyelonephritis in pregnancy and subsequent risk of preterm birth Text. / Millar L.K, De Buque L, Wing D.A. // J. Perinat Med. 2003. vol.31.-Nl.-p. 41-46.

54. Morgan K.L. Management of UTIs during pregnancy Text. / Morgan K.L. // MCN Am J Matern Child Nurs. 2004. vol.29.- N4.- p.254-258.

55. New Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on European Text. / J.R. Le Gall, P. Loirat, A. Alperovitch et al. //J.A.M.A. 1993.vol.270.-P.2957-2963.

56. Outpatient treatment of acute pyelonephritis in pregnancy after 24 weeks Text. / Wing D.A, Hendershott C.M, Debuque L, Millar L.K. // Obstet Gynecol. 1999.- vol.94.- N5.- Pt 1. p. 683-688.

57. Ovalle A. Urinary tract infections in pregnancy Text. / Ovalle A., Levancini M. // Curr Opin Urol. 2001.- vol.11.- N1.- p. 55-59.

58. Predictors of symptomatic urinary tract infection after 20 weeks' gestation Text. / Pastore L.M., Savitz D.A., Thorp J.M. Jr, Koch G.G., Hertz-Picciotto I., Irwin D.E. // J. Perinatol. 1999. vol.19.- N7.- p. 488493.

59. Rodrigez M. Prognostic value of cytokines in SIRS general medical patients Text. / M. Rodrigez, F. Santolaria, A. Jarque// Cytokine. 2001. -vol. 15.-P. 232-236.

60. Role of renal ultrasonography in the management of pyelonephritis in pregnant women Text. / Seidman D.S., Soriano D., Dulitzki M., Heyman Z., Mashiach S., Barkai G. // J. Perinatol. 1998. vol.18.- N2.- p. 98-101.

61. Roy KK. Recurrent eclampsia in a woman with chronic pyelonephritis Text. / Roy K.K., Malhotra N., Banerjee K. // Eur J. Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001. vol.94.- N2.- p. 307-308.

62. Simon N.V. Improving the processes of care and outcomes in obstetrics gynecology Text. / Simon N.V., Heaps K.P., Chodroff C.H. // Jt Comm J. Qual Improv. 1997. vol.23.- N9.- p. 485-497.1. Q/4

63. Smaill F. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy / Smaill F. 11 Cochrane Database Syst Rev. 2001. (2). - CD000490. - Update of: Cochrane Database Syst Rev. 2000. - (2). - CD000490.

64. Ureteral drainage by double-J-catheters during pregnancy Text. / Delakas D., Kaiyotis I., Loumbakis P., Daskalopoulos G., Kazanis J., Cranidis A. // Clin Exp Obstet Gynecol. 2000.- vol.27.- N3-4.- p. 200-202.

65. Ureteral stent placement in hydronephrosis during pregnancy Text. / John H., Vondruska K., Sulser Т., Lauper U., Huch A., Hauri D. // Urologe A. 1999. vol.38.- N5.- p.486-489.

66. Urinary infections in pregnant women Text. / Mauroy B, Beuscart C, Biserte J, Colombeau P, Cortesse A, Delmas V, Fendler JP, angin P, Mouton Y, Tostain J. // Prog Urol. 1996.- vol.6.- N4.- p. 607-622.

67. Urinary tract infections and pregnancy in women, who underwent antireflux surgery in childhood Text. / Bukowski T.P., Betrus G.G., Aquilina J.W., Perlmutter A.D. // J. Urol. 1998. vol.159.- N4.- p. 12861289.

68. Urinary tract infections in pregnancy: perinatal problem Text. / Dudkiewicz J., Urban G., Oslislo A., Bazowska G. // Ginekol Pol. 1998. -vol.69.- N12.- p.1077-1081.

69. Wing D.A. Pyelonephritis in pregnancy: treatment options for optimal outcomes Drugs Text. / Wing D.A. // Drugs. 2001. vol.61. -N14. - p.2087-2096.

70. Xanthogranulomatous pyelonephritis in a pregnant woman: a case report and review of the literature Text. / Figueroa A.J., Stein J.P., Cunningham J.A., Ginsberg D.A., Skinner D.G. // Urology. 1996. vol.48.-N2.- p.294-297.