Оптимизация диагностики, консервативной терапии и маршрутизации новорожденных с обструктивными поражениями левых отделов сердца тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.08, кандидат наук Шумакова Оксана Витальевна

• Шумакова Оксана Витальевна
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Шумакова Оксана Витальевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ, КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ И МАРШРУТИЗАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ С ОБСТРУКТИВНЫМИ ПОРОКАМИ ЛЕВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА (обзор литературы)

1.1. Эпидемиология врожденных пороков сердца

1.2. Особенности внутриутробной диагностики обструктивных пороков левых отделов сердца

1.3. Дополнительные методы внутриутробной диагностики и терапевтического воздействия на плод с обструктивным пороком левых отделов сердца

1.4. Методы постнатального выявления обструктивных пороков левых отделов сердца

1.5. Особенности перинатального ведения пациентов с обструктивными пороками левых отделов

сердца в дооперационном периоде

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материалы исследования

2.1.1. Дизайн исследования

2.2. Методы исследования

2.3. Статистические методы исследования

ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Провести сравнительный анализ пре- и постнатальной диагностики обструктивных поражений левых отделов сердца у новорожденных в условиях акушерского стационара 3 уровня

3.2. Оценить значение динамического пре- и постдуктального мониторинга сатурации и артериального давления в ранней диагностике коарктации аорты

3.3. Оптимизировать алгоритм проведения неонатального скрининга обструктивных поражений левых отделов сердца

3.4. Определить референсные значения уровня артериального давления доношенных новорожденных и провести сравнительную оценку между уровнем артериального давления у доношенных и поздних недоношенных новорожденных детей

3.5. Провести оптимизацию консервативной тактики ведения новорожденных с обструктивными пороками левых отделов сердца в условиях акушерского стационара

уровня

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выводы

Практические рекомендации

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИЛЛЮСТРАЦИЙ (ТАБЛИЦЫ)

СПИСОК ИЛЛЮСТРАЦИЙ (ГРАФИКИ)

СПИСОК ИЛЛЮСТРАЦИЙ (СХЕМЫ)

СПИСОК ИЛЛЮСТРАЦИЙ (РИСУНКИ)

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация диагностики, консервативной терапии и маршрутизации новорожденных с обструктивными поражениями левых отделов сердца»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования

Врожденные пороки сердца (ВПС) остаются одной из ведущих причин младенческой смертности, занимая второе место. В перинатальном периоде ВПС являются причиной 2,5% смертей (0,25 случаев на 1000 родов), на первом году жизни - 6-11% летальных исходов и около 50% смертей, связанных с врожденными пороками развития (Statistical bulletin: deaths registered in England and Wales, 2014; Бокерия Л.А., 2016).

Смертность детей первого года жизни является основным критерием оценки эффективности демографического развития страны и показателем благополучия общества, поэтому снижение младенческой смертности - приоритетная задача системы здравоохранения России (Иванов Д.О., 2015).

Среди всех ВПС 25% имеют критическую форму порока (Oster M.E., 2013; Бокерия Л.А., 2016), причем большую часть составляют обструктивные пороки левых отделов сердца (ЛОС).

Предупредить развитие симптомов критического состояния у новорожденного с ВПС возможно своевременно заподозрив диагноз: во время рутинного ультразвукового скрининга плода или при проведении клинического осмотра новорожденного, однако оба этих метода зависят от опыта и компетенций специалистов и часто имеют низкую чувствительность (Westin M., 2006), вследствие чего до 30% детей, рожденных с критическими ВПС, выписываются домой до постановки диагноза, что в 50% приводит к летальному исходу (Wren C., 2008; Chang R.-K.R., 2008).

Высокий процент смертности от критических ВПС в младенчестве, в структуре которых преобладают обструктивные пороки ЛОС, определяет важность совершенствования способов диагностики, консервативной терапии и маршрутизации новорожденных для своевременного оказания специализированной помощи и улучшения исходов.

В настоящее время отсутствуют стандартизированные скрининговые методики постнатального выявления риска наличия обструктивных пороков ЛОС, не существует четкого регламента, когда необходимо повторить эхокардиографию (ЭХО-КГ) новорожденному с подозрением на обструктивный порок ЛОС (Mahle W.T., 2012; Garg L.F., 2013; Kochilas L.K., 2015; McDermott T.L.,; 2015 Бокерия Е.Л., 2019). Для применения доступного в РФ двузонного измерения артериального давления у новорожденных с целью выявления обструктивных пороков аорты имеется недостаточно актуальных данных норм артериального давления (АД) у новорожденных в раннем неонатальном периоде, наличие которых, возможно, позволило бы выявлять не только коарктацию (КА) и перерыв дуги аорты, но и быть дополнительным

критерием в диагностике аортального стеноза, так как при данном ВПС в случае закрытия открытого артериального протока (ОАП) потенциально может регистрироваться сниженное АД на всех конечностях.

Однако в педиатрии и, в особенности, в неонатологии, измерение АД в рутинной практике зачастую отсутствует (Nwokoye I.C., 2015). Это, вероятно, привело к нехватке нормативных данных и стандартных значений АД у здоровых новорожденных детей в раннем неонатальном периоде. Имеющиеся актуальные данные уровня АД доношенных и поздних недоношенных новорожденных основаны на относительно небольших выборках испытуемых (в том числе, наблюдавшихся в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии, то есть заведомо не здоровых) и содержат разрозненные данные в отношении зависимости уровня АД от гестационного возраста и массы тела при рождении (Park M.K., 1989; Zubrow A.B., 1995; Pejovic B., 2006; Kent A.L., 2007; Kent A.L., 2009; Nwokoye I.C., 2015; Samanta M., 2015; Patankar N., 2016).

На текущий момент имеется значительное количество сведений в отношении диагностики и лечения ВПС, предупреждения развития критических состояний, в том числе, при обструктивной патологии левых отделов сердца. При своевременно выявленном ВПС у плода важно обеспечить мультидисциплинарный подход к диагностическим и лечебным процедурам, что приведет к возможности оптимально организовать перинатальный уход, терапию и маршрутизацию, и, в совокупности, приведет к общему улучшению исходов (Donofrio M.T., 2014). Однако данные сведения остаются разрозненными и не во всех учреждениях доступными к применению, поэтому требуются дальнейшие исследования в этой области для оптимизации диагностических и лечебных протоколов ведения данной категории пациентов (Donofrio M.T., 2014).

Для возможности обеспечения пациентов с обструктивными пороками левых отделов сердца современными методами диагностики и лечения на дооперационном этапе, в России необходимо совершенствовать и создавать оптимальные протоколы и клинические рекомендации перинатального ведения данной категории пациентов, а также обеспечить законодательное регулирование этого направления медицинской помощи. Исследования в области перинатальной медицины пациентов с обструктивными пороками левых отделов сердца должны способствовать поставленной цели.

Цель исследования

Оптимизировать алгоритм скрининга, консервативного ведения и маршрутизации новорожденных с обструктивными поражениями левых отделов сердца.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ пре- и постнатальной диагностики обструктивных поражений левых отделов сердца у новорожденных в условиях акушерского стационара 3 уровня.

2. Оценить значение динамического пре- и постдуктального мониторинга сатурации и артериального давления в ранней диагностике коарктации аорты у новорожденных детей.

3. Оптимизировать алгоритм проведения неонатального скрининга обструктивных поражений левых отделов сердца.

4. Определить референсные значения уровня артериального давления доношенных новорожденных и провести сравнительную оценку между уровнем артериального давления у доношенных и поздних недоношенных новорожденных детей.

5. Провести оптимизацию консервативной тактики ведения новорожденных с обструктивными пороками левых отделов сердца в условиях акушерского стационара 3 уровня.

Научная новизна

Впервые на большой выборке (более 11 000 наблюдений) здоровых доношенных новорожденных детей проанализирована корреляционная связь уровня АД с массой тела при рождении, оценена статическая значимость отличий уровня АД у мальчиков и девочек, у доношенных и поздних недоношенных новорожденных детей.

Доказано, что метод двузонного (пре- и постдуктального) измерения систолического АД (САД) у новорожденных детей является наиболее высокочувствительным и специфичным методом неонатального скрининга обструктивных пороков ЛОС в сравнении с двузонным измерением сатурации. Впервые показано, что у новорожденных с обструктивным пороком левых отделов сердца регистрируется статистически значимо большая разница по систолическому артериальному давлению (в 10 мм рт. ст. и более) в сравнении с новорожденными без обструктивного порока ЛОС после 36 часов жизни.

Впервые описан факт того, что обструктивные формы аномального дренажа легочных вен стоит рассматривать как одну из дополнительных причин внутриутробного «обкрадывания» кровотока ЛОС и, следовательно, как фактор формирования и, возможно, гемодинамического отягощения обструктивных пороков ЛОС.

Практическая значимость Проведен сравнительный анализ внутриутробной и постнатальной диагностики обструктивных пороков левых отделов сердца в условиях перинатального центра 3 уровня, по результатам которого были обновлены сведения о точности внутриутробной диагностики

данных ВПС. Выявлены факторы, затрудняющие эхокардиографическую визуализацию структур левого сердца плода, что позволило определить возможные причины гипо- и гипердиагностики данной патологии.

Определены нормативные референсные значения уровня систолического, диастолического и среднего АД у доношенных новорожденных детей (показатели 97,5; 90; 75; 50; 25; 10; 2,5 перцентилей и 3; 2; 1; 0; -1; -2; -3 z-отклонений), в том числе со стратификацией по массе тела при рождении. Выявлено статистически значимое отличие показателей АД у доношенных и поздних недоношенных новорожденных.

Оптимизированы и внедрены в практику протокол неонатального скрининга критических ВПС, алгоритм консервативной тактики ведения новорожденных с обструктивными пороками левых отделов сердца в условиях акушерского стационара 3 уровня, алгоритмы перинатального ведения пациентов с внутриутробно установленным критическим обструктивным пороком левых отделов сердца.

Положения, выносимые на защиту

1. У новорожденных с обструктивным пороком левых отделов сердца регистрируется статистически значимо большая разница по систолическому артериальному давлению и сатурации пре- и постдуктально в сравнении с новорожденными без обструктивного порока левых отделов сердца (р=0,000000; ^критерий Стьюдента 9,51 и 6,73 соответственно) после 36 часов жизни.

2. При проведении скрининга на критические обструктивные пороки левых отделов сердца пре- и постдуктальное измерение систолического артериального давления является наиболее высокочувствительным ^е=100%) и специфичным ^р=80%) методом в сравнении с пре- и постдуктальным измерением сатурации ^е=0%, Sp=73,6%)

3. Уровень систолического, диастолического и среднего артериального давления у здоровых доношенных новорожденных детей в раннем неонатальном периоде имеет слабую корреляционную связь с массой тела при рождении, статистически значимо не отличается в зависимости от пола и статистически значимо отличается от уровня артериального давления у здоровых поздних недоношенных новорожденных детей.

Личный вклад автора Автором проведен подбор литературных данных по теме диссертации, выбрана цель и задачи исследования, выполнен подбор пациентов с учетом выделенных критериев включения и исключения. Автором самостоятельно проведены набор материала исследования и статистическая обработка данных. Автор лично участвовал во внедрении оптимизированных протоколов скрининга на критические ВПС и консервативного ведения обструктивных пороков

левых отделов сердца. Автором лично осуществлялось оказание помощи детям с врожденными пороками левых отделов сердца, включая диагностику, консервативную терапию, организацию маршрутизации, а также дооперационное и позднее послеоперационное ведение. Автором самостоятельно проведены написание и публикация полученных результатов.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на X Всероссийском образовательном конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» (Москва, 2017), XI Всероссийском образовательном конгрессе «Анестезия и реанимация в Акушерстве и неонатологии» (Москва,

2018), посткурсе «Неонатальная кардиология. От простого к сложному» XIX Всероссийского научно-образовательного форума «Мать и Дитя» (Москва, 2018), XI Регионарном образовательном форуме и пленуме правления РОАГ «Мать и Дитя» (Ярославль, 2018), посткурсе «Неонатальная кардиология. От простого к сложному» XX Юбилейного Всероссийского научно-образовательного форума «Мать и Дитя» (Москва, 2019), Первом Всероссийском педиатрическом форуме студентов и молодых ученых с международным участием (Москва, 2019), 10th Anniversary International Conference on Clinical Neonatology (Venice,

2019), XIII Всероссийском образовательном конгрессе «Анестезия и реанимация в Акушерстве и неонатологии» (Москва, 2020), на заседании апробационной комиссии ФГБУ «НМИЦАГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены и используются в практической работе института неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦАГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.

Публикации

Результаты исследования опубликованы в 16 печатных работах, из которых 4 (1 обзорная) - в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК при Минобрнауки России, 2 - в рецензируемых научных изданиях, включенных в базы Web of Science, список Scopus, 1 - в руководстве для врачей, 1 - в методическом пособии.

Структура и объем диссертации Диссертационная работа изложена на 147 страницах машинописного текста, включает в себя введение, обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, главы собственных результатов исследований и обсуждения, выводы, практические рекомендации и список литературы, иллюстрирована таблицами (№40), графиками (№34), схемами (№5) и рисунком. Библиографический указатель включает 225 работ: 25 - на русском языке и 200 - на английском языке.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ, КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ И МАРШРУТИЗАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ С ОБСТРУКТИВНЫМИ ПОРОКАМИ ЛЕВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА (обзор литературы)

1.1. Эпидемиология врожденных пороков сердца

Врожденный порок сердца (ВПС) - структурная аномалия развития сердца, его клапанов и (или) магистральных сосудов, сформировавшаяся на 2-8 неделе эмбриогенеза [1].

Распространенность ВПС в различных странах варьирует от 4 до 15 на 1000 живорожденных и составляет в среднем около 8 случаев на 1000 живорожденных в мире [2-7]. В России согласно статистике Министерства здравоохранения (2012 г.) заболеваемость ВПС соответствует средним мировым данным [8]. Ежегодно в мире рождаются 1,5 млн детей с ВПС [9], из них около 20 тысяч - в России [10].

В структуре врожденных пороков развития (ВПР) ВПС занимают существенное место и составляют 28% всех ВПР [3] и 75% врожденных аномалий развития сердца и органов кровообращения [11].

Благодаря значительному прогрессу в области диагностики за последние десятилетия, в настоящее время статистические данные демонстрируют увеличение заболеваемости ВПС [1215].

Врожденные пороки сердца остаются одной из ведущих причин младенческой смертности, занимая второе место. В перинатальном периоде ВПС являются причиной 2,5% смертей (0,25 случаев на 1000 родов), на первом году жизни - 6-11% летальных исходов и около 50% смертей, связанных с ВПР [5,6,16-19].

Смертность детей первого года жизни является основным критерием оценки эффективности демографического развития страны и показателем благополучия общества, поэтому снижение младенческой смертности - приоритетная задача системы здравоохранения России [20-21].

При естественном течении ВПС к концу первой недели жизни умирают 29% новорожденных, к концу первого месяца - 42%, а к концу первого года жизни - 87% детей [1]. Подавляющее большинство в структуре данной группы ВПС составляют критические пороки сердца - ВПС, которые сопровождаются развитием критических состояний в первые часы или сутки после рождения при отсутствии своевременного кардиохирургического вмешательства; практически при всех критических ВПС кровообращение зависит от функционирующих фетальных коммуникаций - открытого артериального протока (ОАП) и/или открытого овального

окна (ООО) и называется дуктус-зависимым или форамен-зависимым соответственно [22,23]. Для критического состояния новорожденного ребенка с ВПС характерно развитие острого дефицита сердечного выброса, стремительное прогрессирование сердечной недостаточности, развитие гипоксии тканей, метаболического ацидоза и полиорганной недостаточности. В подавляющем большинстве случаев критические состояния у новорожденных с ВПС возникают при перестройке от внутриутробного типа кровообращения к постнатальному (т.е. когда закрываются функционирующие фетальные коммуникации - ОАП и/или ООО) [24]. При закрытии функционирующих фетальных коммуникаций у новорожденных с дуктус- и/или форамен-зависимыми ВПС стремительно развивается критическое состояние, при котором невозможно проведение как транспортировки, так и оперативного лечения «на месте», что, соответственно, неминуемо приводит к летальному исходу. Поэтому важна не только ранняя диагностика, но и своевременный (то есть до развития критического состояния) перевод в кардиохирургический стационар.

Однако согласно ряду исследований, от 15 до 30% детей выписываются из акушерского стационара без установленного диагноза критического ВПС [1,25], каждый второй-четвертый новорожденный, умерший дома или в стационаре в раннем неонатальном периоде без установленного диагноза, имеет ВПС [1,26]. При этом в случае своевременного хирургического вмешательства летальность от ВПС могла бы снизиться с 2-3 на 1000 живорожденных до 0,6-0,8 на 1000 живорожденных [27,28].

Среди всех ВПС 25% имеют критическую форму порока [6,7,29], причем большую часть составляют обструктивные пороки левых отделов сердца (ЛОС). К критическим обструктивным порокам ЛОС относятся:

1. критическая предуктальная коарктация аорты (КА);

2. перерыв дуги аорты;

3. аортальный стеноз (наиболее распространенный тип - стеноз аортального клапана (СтАК));

4. синдром гипоплазии левых отделов сердца (СГЛОС);

5. критическая постдуктальная коарктация аорты [1].

Критическая предуктальная коарктация аорты - дуктус-зависимый ВПС, при котором имеется сегментарное сужение дуги аорты до ОАП, что приводит к обеднению (или полному отсутствию при закрытом ОАП) кровотока в нисходящей аорте, несущей артериальную кровь к органам и тканям, что приводит к ишемии органов, кровоснабжаемых от участка аорты ниже места сужения. КА составляет 6% всех врожденных пороков сердца и 10% критических ВПС. При естественном течении КА неонатальная смертность составляет около 10%, младенческая -

30-35%, к 10 годам жизни погибают 50% детей, к 20 годам - 75% пациентов [1,22]. КА - самый распространенный обструктивный порок ЛОС. Данный ВПС хорошо поддается хирургической коррекции, однако чаще всего пропускается на пренатальном этапе ввиду сложностей визуализации (юкстадуктальная часть аорты перекрыта функционирующим ОАП), что после рождения при отсутствии диагностики и своевременного лечения приводит к сердечнососудистому коллапсу и смерти [30].

Перерыв дуги аорты - дуктус-зависимый ВПС, при котором имеется анатомический перерыв дуги аорты, что приводит к отсутствию кровотока в нисходящей аорте (при закрытии ОАП, а при его функционировании аорта заполняется за счет сброса крови через ОАП из легочной артерии), несущей артериальную кровь к органам и тканям, что приводит к ишемии органов, кровоснабжаемых от участка аорты ниже ее перерыва. Перерыв дуги аорты составляет 0,4% всех ВПС и 1% критических врожденных пороков сердца. При естественном течении перерыва дуги аорты неонатальная смертность составляет около 60%, еще 14% детей погибают к 6 месяцам жизни. Примечательно, что около 26%, выживающих после 6 месяцев жизни, имеют дополнительные источники заполнения нисходящей аорты. Перерыв дуги аорты в 90% случаев сочетается с дефектом межжелудочковой перегородки и в 10% - с дефектом аорто-легочной перегородки. Это возможно связано с тем, что наличие постоянного лево-правого сброса через дефект межжелудочковой перегородки или аорто-легочное окно зачастую является причиной обеднения кровотока дуги аорты и, соответственно, причиной формирования перерыва дуги аорты. Выделяют 3 типа перерыва дуги аорты в зависимости от локации порока: тип А (между ОАП и левой подключичной артерией - 30-40%), тип В (между левой подключичной и левой общей сонной артериями - 55-70%), тип С (между левой общей сонной артерией и плече-головным стволом - около 4%) [1,22]. Перерыв дуги аорты может сопровождаться синдромом Ди-Джорджи (делеция центрального участка длинного плеча 22 хромосомы), что обуславливает необходимость генетического консультирования ребенка с данным типом ВПС.

Критический аортальный стеноз - дуктус-зависимый ВПС, при котором имеется обструкция выхода из системного желудочка на клапанном, надклапанном или подклапанном уровне, сопровождающийся ишемией всех органов и тканей, в первую очередь, головного мозга (заполнение аорты происходит за счет ОАП, впадающего в аорту после отхождения от последней брахиоцефальных сосудов; заполнение аорты до ОАП происходит только ретроградно, ввиду чего кровоток в начальной ее части обеднен). Стеноз аорты составляет 2-8% всех ВПС и 2,5% критических ВПС. Стеноз аортального клапана зачастую встречается в сочетании с гипоплазией левых отделов сердца. Однако, если изолированный СГЛОС внутриутробно не влияет на гемодинамику и требует экстренного кардиохирургического лечения только после рождения,

СтАК еще до рождения может приводить к развитию недостаточности кровообращения: отсутствие адекватного оттока крови от левых отделов сердца приводит к дилатации левого желудочка и предсердия, застою крови в большом и малом кругах кровообращения и водянке плода в 30% случаев, а в 7% - к внутриутробной гибели плода. При естественном течении неонатальная смертность от критического стеноза аорты стремится к 100% [ 1,22].

Синдром гипоплазии левых отделов сердца - дуктус- и форамен-зависимый врожденный порок сердца, который характеризуется недоразвитием комплекса левое сердце-аорта, что приводит к обструкции кровотока на уровне выводных отделов левого сердца, недостаточному поддержанию системного кровообращения и ишемии всех органов и тканей. СГЛОС составляет 3,4-7,5% всех ВПС и 16% критических врожденных пороков сердца. При естественном течении смертность от СГЛОС еще в раннем неонатальном периоде составляет 71%, а к 6 месяцам -стремится к 100% [1,22]. Существуют различные формы СГЛОС по степени выраженности гипоплазии левого желудочка. Наибольшее недоразвитие левого желудочка обычно отмечается при наличии критического стеноза или атрезии митрального клапана. При закрытии функционирующих фетальных коммуникаций без хирургической коррекции развивается гипоперфузия системного кровотока, сердечно-сосудистый коллапс, сопровождающийся гипотонией, тахикардией, тахипноэ, снижением периферической пульсации, нарушением кровоснабжения микроциркуляторного русла, метаболическим ацидозом с лактатемией, что быстро приводит к летальному исходу [30].

Критическая постдуктальная коарктация аорты - критический дуктус независимый ВПС, при котором имеется сегментарное сужение аорты после ОАП, что приводит к обеднению или полному отсутствию кровотока после места сужения в аорте, несущей артериальную кровь к органам и тканям, к ишемии органов, кровоснабжаемых от участка аорты ниже сужения. При развитии критического состояния у детей с постдуктальной КА в периоде новорожденности летальность приближена к детям с предуктальной коарктацией аорты. [1,22].

Большинство критических ВПС хорошо поддаются хирургическому лечению, однако исследования Franklin O. И соавт. (2002 г.) [31] и Brown K.L. и соавт. (2006 г.) [32] показали, что развитие критического состояния до операции приводит к худшим исходам в первую очередь при таких критических ВПС, как коарктация аорты и СГЛОС. Раннее выявление этих состояний может снизить риск острого сердечно-сосудистого коллапса и смерти во время и после оперативного лечения [6,33].

Основными причинами развития критического состояния у новорожденного с обструктивными пороками ЛОС являются: • закрытие ОАП при дуктус-зависимом кровообращении;

• резкая обструкция кровотока левых отделов сердца;

• ишемия миокарда (при наличии обструкции системного кровотока до отхождения коронарных артерий от аорты) [1,22].

Предупредить развитие симптомов критического состояния у новорожденного с ВПС возможно своевременно заподозрив диагноз: во время рутинного ультразвукового скрининга плода или при проведении клинического осмотра новорожденного, однако оба этих метода часто имеют низкую чувствительность [34-38], вследствие чего до 30% детей, рожденных с критическими ВПС, выписываются домой до постановки диагноза [7,25,32], что в 50% приводит к летальному исходу [26].

Высокий процент смертности от критических ВПС в младенчестве, в структуре которых преобладают обструктивные пороки ЛОС, определяет важность совершенствования способов диагностики, консервативной терапии и маршрутизации новорожденных для своевременного оказания специализированной помощи и улучшения исходов.

1.2. Особенности внутриутробной диагностики обструктивных пороков левых отделов

сердца

Каждый четвертый ребенок с ВПС имеет критическую форму порока, требующую организации транспортировки, терапии и оперативного лечения в ближайшие часы и сутки после рождения, что обуславливает необходимость своевременной, то есть внутриутробной диагностики данной патологии [6,29]. Кроме того, пренатальное выявление критических форм ВПС может значительно улучшать исходы новорожденных, так как позволяет медицинскому персоналу организовать рациональную маршрутизацию - место родоразрешения и готовность акушерско-педиатрического и кардиохирургического звена к оказанию специализированной медицинской помощи, а родителям дает возможность:

• получить консультацию и, при необходимости, дообследование специалистами узкого профиля;

• заблаговременно ознакомиться с прогнозами и вариантами терапии (лечение после рождения или проведение фетальной терапии при наличии показаний к ее проведению);

• осознанно принять решение о пролонгировании или прерывании беременности [39]. Визуализировать и идентифицировать структуры сердца плода возможно уже на 9-12-й

неделях гестации при интравагинальном исследовании [40], а с 14-й недели беременности -трансабдоминально [41]. В большинстве стран с развитой экономикой эхокардиография плода является тотальным скрининговым методом исследования. Кроме того, пренатальная

эхокардиографическая диагностика ВПС потенциально помогает еще до рождения заподозрить наличие хромосомной или сопутствующей врожденной патологии [42], что подтверждает мнение о безусловной важности дородовой диагностики ВПС.

В подавляющем большинстве стран с развитой системой здравоохранения оптимальным сроком ЭХО-КГ плода считается 18-20-я неделя гестации (в Норвегии - 18-я неделя, в Германии и США - 18-20-я неделя, во Франции - 20-22-я неделя), так как к этому сроку беременности уже все сложные ВПС могут быть визуализированы [43]. В России ультразвуковой скрининг сердца плода проводится на 18-21 неделе беременности [24].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Шумакова Оксана Витальевна, 2021 год

о - и

о - и ъ о 6

V V I

„ V V 1 V V V (САД н.-САД пр.р.)

Г

0 200 400 600 800 1000 1200 Количество новорожденных (линейная шкала)

1400

График 11 - Показатели разницы систолического артериального давления у новорожденных, прошедших и не прошедших первичный скрининг на критические ВПС, представленные на линейной шкале

График 12 - Показатели разницы систолического артериального давления у новорожденных, прошедших и не прошедших первичный скрининг на критические ВПС, представленные на логарифмической шкале

Из 34 детей, не прошедших первичный скрининг на критические обструктивные пороки ЛОС методом двузонного измерения САД, 14 новорожденным был проведен «расширенный скрининг на критические ВПС» согласно протоколу исследования (Схема 2), по результатам которого в динамике значимой разницы по САД и сатурации пре- и постдуктально не регистрировалось, периферическая пульсация на всех конечностях была удовлетворительной и симметричной, темп диуреза был адекватным, а, следовательно, риск наличия критического обструктивного порока ЛОС у этих пациентов был низкий. Впоследствии все новорожденные (п=14), не прошедшие первичный, но успешно прошедшие расширенный скрининг на критические ВПС, были выписаны домой на 4-5 день жизни.

Таким образом, проведение расширенного скрининга на критические ВПС, позволило уменьшить количество ложно положительных результатов первичного скрининга, и, соответственно, снизить количество необходимых ЭХО-КГ исследований, удешевив проект скрининга.

Двадцати остальным новорожденным, не прошедшим первичный скрининг на критические ВПС методом двузонного измерения САД, была выполнена ЭХО-КГ для верификации диагноза: у 16 детей данных за наличие критического ВПС не было, и эти пациенты составили ложно положительные результаты (БР) скрининга методом двузонного измерения

САД - Таблица 9, а у 4 новорожденных был диагностирован критический обструктивный порок ЛОС - дуктус-зависимая коарктация аорты, и эти пациенты составили истинно положительные (ТР) результаты скрининга методом двузонного измерения САД - Таблица 9.

Стоит отметить, что сниженная периферическая пульсация на бедренных артериях регистрировалась только у пациентов, у которых была подтверждена КА, что свидетельствует о том, что сочетание регистрируемой значимой разницы по САД пре- и постдуктально со снижением периферической пульсации на бедренных артериях повышает вероятность наличия коарктации аорты у новорожденного в сравнении с таковой при регистрации значимой разницы по САД, не сопровождающейся снижением уровня периферической пульсации на бедренных артериях, до 100%. Поэтому необходимо в составе стандартного протокола проведения первичного скрининга на критические обструктивные пороки ЛОС использовать не только двузонное измерение САД, но и определение периферической пульсации на всех конечностях.

Из 12 098 новорожденных, которым был проведен скрининг на критические ВПС, у 16 детей первичный скрининг методом двузонного измерения сатурации пройден не был. Медиана разницы по сатурации (пре- и постдуктально) у данной категории детей составила 3%, минимальное значение - 3%, максимальное значение - 5%, стандартное отклонение разницы по сатурации - 3,12%. Показатели разницы сатурации у новорожденных, не прошедших скрининг на критические ВПС методом двузонного измерения САД, представлены в Графике 13.

График 13 - Показатели разницы сатурации у новорожденных, не прошедших первичный скрининг на критические ВПС, представленные на линейной шкале

Из 16 детей, не прошедших первичный скрининг на критические обструктивные пороки ЛОС методом двузонного измерения сатурации, 2 новорожденным был проведен «расширенный скрининг на критические ВПС» согласно протоколу исследования (Схема 2), по результатам которого в динамике значимой разницы по сатурации пре- и постдуктально не регистрировалось, темп диуреза был адекватным, видимые слизистые и кожные покровы были розовыми, а, следовательно, риск наличия критического ВПС у этих пациентов был низкий. Впоследствии новорожденные (п=2), не прошедшие первичный, но успешно прошедшие расширенный скрининг на критические ВПС, были выписаны домой на 4-5 день жизни.

Таким образом, проведение расширенного скрининга на критические ВПС после получения положительного результата по первичному двузонному пульсоксиметрическому скринингу, также позволило уменьшить количество ложно положительных результатов первичного скрининга, и, соответственно, снизить количество необходимых ЭХО-КГ исследований, удешевив проект.

Четырнадцати новорожденным, не прошедшим первичный скрининг на критические ВПС методом двузонного измерения сатурации, которым не проводился расширенный скрининг, была выполнена ЭХО-КГ для верификации диагноза: у 13 детей данных за наличие критического ВПС не было, и эти пациенты составили ложно положительные результаты (БР) скрининга критических ВПС, в том числе критических обструктивных пороков ЛОС методом двузонного измерения сатурации - Таблицы 10,11, а у 1 новорожденного был диагностирован критический цианотичный ВПС - транспозиция магистральных артерий, простая форма, и эти пациенты составили истинно положительные (ТР) результаты скрининга критических ВПС методом двузонного измерения сатурации - Таблица 8. Критических обструктивных пороков ЛОС методом двузонного измерения сатурации выявлено не было, поэтому количество истинно положительных (ТР) результатов скрининга критических обструктивных пороков ЛОС методом двузонного измерения сатурации составило 0 - Таблица 10.

Кроме того, у 13 детей при первичном скрининге на критические ВПС, регистрировалась сатурация 95% и менее. Расширенный скрининг проводился одному ребенку - при повторных измерениях сатурация оставалась в норме. У одного ребенка регистрировалась и сниженная сатурация, и значимая разница по сатурации пре- и постдуктально (85 и 90% соответственно), при выполнении ЭХО-КГ была диагностирована транспозиция магистральных артерий, простая форма. Важно отметить, что цвет кожных покровов и видимых слизистых у данного ребенка был розовый и снижение оксигенации визуально заметно не было.

У остальных 11 новорожденных, у которых при первичном скрининге была выявлена сатурация 95% и менее, при выполнении эхокардиографии критических и цианотичных ВПС выявлено не было.

Сводные результаты скрининга на критические ВПС представлены в Таблице 12. Таблица 12 - Сводные результаты скрининга на критические ВПС

Скрининг методом двузонного Скрининг методом двузонного Скрининг

Показатели методом измерения сатурации

измерения САД измерения сатурации

Проведен детям, п 12 098 12 098 12 098

Пройден (первично) у детей, п 12 064 12 082 12 085

Проводилось ЭХО-КГ (детям,

прошедшим первичный скрининг на 64 64 64

критические ВПС)

Не выявлено критических и цианотичных ВПС (по данным ЭХО-КГ у детей, прошедших первичный 64 64 64

скрининг на критические ВПС)

Не пройден (первично) у детей, п 34 16 13

Проводился расширенный скрининг на 14 2 1

ВПС детям, п

Пройден (при проведении

расширенного скрининга на ВПС) у 14 2 1

детей, п

Проводилось ЭХО-КГ (вместо расширенного скрининга на ВПС) 20 14 12

Не выявлено критических и

цианотичных ВПС (при проведении ЭХО-КГ вместо расширенного 16 13 11

скрининга на ВПС), п

Выявлено критических и/или

цианотичных ВПС (при проведении 4 1 1

ЭХО-КГ вместо расширенного

скрининга на ВПС), п

После определения расчетных показателей результатов скрининга на критические обструктивные пороки ЛОС методом двузонного измерения САД (TN, FP, TP, FN - представлены в Таблице 9), были рассчитаны чувствительность (Se), специфичность (Sp), диагностическая эффективность (De), прогностичность положительного (PVP) и отрицательного (PVN) результата скрининга, которые составили 100%, 80%, 81%, 20% и 100% соответственно.

Полученные результаты означают следующее: • У новорожденного с обструктивным пороком ЛОС будет регистрироваться значимая разница по САД пре- и постдуктально (10 мм рт. ст. и более) при проведении первичного

скрининга с вероятностью в 100% (Se=100%), однако регистрация таковой разницы по САД при проведении первичного скрининга свидетельствует о вероятности наличия обструктивного порока ЛОС у данных пациентов в 20% (PVP=20%).

• У новорожденного без обструктивного порока ЛОС не будет регистрироваться значимой разницы по САД пре- и постдуктально при проведении первичного скрининга с вероятностью в 80% (Sp=80%), однако отсутствие регистрации таковой разницы по САД при проведении первичного скрининга свидетельствует об отсутствии обструктивного порока ЛОС у данных пациентов с вероятностью в 100% (PVN=100%).

• Среди всех новорожденных, которым был проведен первичный скрининг на обструктивные пороки ЛОС методом двузонного измерения САД, у 81% детей был получен верный результат диагностического теста, то есть у 81% новорожденных были зарегистрированы истинно положительные и истинно отрицательные результаты (De=81%).

После определения расчетных показателей результатов скрининга на критические обструктивные пороки ЛОС методом двузонного измерения сатурации (TN, FP, TP, FN -представлены в Таблице 10), были рассчитаны чувствительность, специфичность, диагностическая эффективность, прогностичность положительного и отрицательного результата скрининга, которые составили 0%, 73,6%, 83,1%, 0% и 100% соответственно.

Полученные результаты означают следующее:

• У новорожденного с обструктивным пороком ЛОС будет регистрироваться значимая разница по сатурации пре- и постдуктально (3% и более) при проведении первичного скрининга с вероятностью в 0% (Se=0%), также как и регистрация таковой разницы по сатурации при проведении первичного скрининга свидетельствует о вероятности наличия обструктивного порока ЛОС у данных пациентов в 0% (PVP=0%).

• У новорожденного без обструктивного порока ЛОС не будет регистрироваться значимой разницы по сатурации пре- и постдуктально при проведении первичного скрининга с вероятностью в 73,6% (Sp=73,6%), однако отсутствие регистрации таковой разницы по сатурации при проведении первичного скрининга свидетельствует об отсутствии обструктивного порока ЛОС у данных пациентов с вероятностью в 100% (PVN=100%).

• Среди всех новорожденных, которым был проведен первичный скрининг на обструктивные пороки ЛОС методом двузонного измерения сатурации, у 83,1% детей был получен верный результат диагностического теста (De=83,1%).

Таким образом, при проведении скрининга на критические обструктивные пороки ЛОС метод двузонного (пре- и постдуктального) измерения САД оказался наиболее высокочувствительным (Se=100%) и специфичным (Sp=80%) в сравнении с методом двузонного

измерения сатурации, при котором чувствительность и специфичность составили 0% и 73,6% соответственно. Поэтому двузонное измерение САД необходимо использовать в составе стандартного протокола проведения первичного скрининга на критические ВПС.

Кроме того, если рассмотреть результаты скрининга методом двузонного измерения сатурации как результаты скрининга на все критические ВПС, то можно получить расчетные показатели TN, FP, TP, FN (представлены в Таблице 8). Исходя из данных показателей, также были рассчитаны чувствительность, специфичность, диагностическая эффективность, прогностичность положительного и отрицательного результата скрининга, которые составили 4%, 73,6%, 83,3%, 7,1% и 100% соответственно.

Полученные результаты означают следующее:

• У новорожденного с критическим ВПС будет регистрироваться значимая разница по сатурации пре- и постдуктально (3% и более) при проведении первичного скрининга с вероятностью в 4% (Se=4%), причем регистрация таковой разницы по сатурации при проведении первичного скрининга свидетельствует о вероятности наличия обструктивного порока ЛОС у данных пациентов в 7,1% (PVP=7,1%).

• У новорожденного без критического ВПС не будет регистрироваться значимой разницы по сатурации пре- и постдуктально при проведении первичного скрининга с вероятностью в 73,6% (Sp=73,6%), однако отсутствие регистрации таковой разницы по сатурации при проведении первичного скрининга свидетельствует об отсутствии критического ВПС у данных пациентов с вероятностью в 100% (PVN=100%).

• Среди всех новорожденных, которым был проведен первичный скрининг на критические ВПС методом двузонного измерения сатурации, у 83,3% детей был получен верный результат диагностического теста (De=83,3%).

Несмотря на отсутствие чувствительности двузонной пульсоксиметрии при первичном скрининге на обструктивные пороки ЛОС (Se=0%) и на низкую чувствительность данной методики при скрининге на прочие критические ВПС (4%), двузонная пульсоксиметрия позволяет выявить снижение оксигенации и наличие значимой разницы по сатурации пре- и постдуктально при отсутствии видимого цианоза кожных покровов и слизистых у новорожденных с критическими цианотичными ВПС. Кроме того, многие критические цианотичные ВПС (например, простая форма транспозиции магистральных сосудов и тотальный аномальный дренаж легочных вен без дефекта межжелудочковой перегородки) афоничны, и, соответственно, постнатально заподозрить их наличие можно либо при наличии видимого цианоза кожи или слизистых оболочек, либо при проведении двузонной пульсоксиметрии. Поэтому двузонная пульсоксиметрия необходима как скрининговый метод выявления

критических и цианотичных ВПС ввиду возможного отсутствия видимого цианоза и отсутствия шума при аускультации при многих критических и цианотичных ВПС. Резюмируя результаты проведенного исследования:

• При проведении неонатального скрининга на критические обструктивные пороки ЛОС методом двузонного измерения сатурации диагностическая эффективность метода ^е) составляет 83,3%, а методом двузонного измерения САД - 81%. Однако пре- и постдуктальне измерение САД является наиболее высокочувствительным ^е=100%) и специфичным ^р=80%) методом в сравнении с пре- и постдуктальным измерением сатурации, при котором чувствительность и специфичность составили 0% и 73,6% соответственно. Вследствие данного факта двузонное измерение САД рекомендуется внести в состав стандартного протокола проведения первичного скрининга на критические ВПС.

• Сочетание регистрируемой значимой разницы по САД пре- и постдуктально (10 мм рт. ст. и более при условии, что предуктально уровень САД выше) со снижением периферической пульсации на бедренных артериях повышает вероятность наличия коарктации аорты у новорожденного в сравнении с таковой при регистрации значимой разницы по САД, не сопровождающейся снижением уровня периферической пульсации на бедренных артериях. Поэтому рекомендуется в составе стандартного протокола проведения первичного скрининга на критические обструктивные пороки ЛОС использовать не только двузонное измерение САД, но и определение периферической пульсации на всех конечностях.

• Несмотря на отсутствие чувствительности двузонной пульсоксиметрии при первичном скрининге на обструктивные пороки ЛОС (Бе=0%) и на низкую чувствительность данной методики при скрининге на прочие критические ВПС (4%), двузонная пульсоксиметрия необходима как скрининговый метод выявления критических и цианотичных ВПС ввиду возможного отсутствия видимого цианоза и отсутствия шума при аускультации при многих критических и цианотичных ВПС.

• Проведение расширенного скрининга на критические ВПС после получения положительных результатов при первичном скрининге (как методом двузонной пульсоксиметрии, так и методом двузонного измерения САД) позволяет уменьшить количество ложноположительных результатов скрининга, а, следовательно, и количество необходимых ЭХО-КГ исследований, и удешевить стоимость реализации проекта скрининга на критические ВПС.

3.4. Определить референсные значения уровня артериального давления доношенных новорожденных и провести сравнительную оценку между уровнем артериального давления у доношенных и поздних недоношенных новорожденных детей

По результатам двузонного измерения АД у 11904 доношенных новорожденных, включенных в исследование, были получены показатели, приведенные в Таблицах 13-15. Нормальное распределение полученных данных по Гауссу представлены в Графиках 14-16. Таблица 13 - Показатели двузонного измерения САД у доношенных новорожденных

Показатель п Стандартное отклонение, мм рт. ст. Стандартное отклонение по Гауссу, мм рт. ст.

макс мин 5 ц 5 ц Стандартная ошибка (ц) Стандартная ошибка (5)

САД, правая рука 11904 103 43 6,5 70,6 6,1 71,3 0,13 0,15

САД, нога 11904 107 48 6,5 70,7 6,4 71,3 0,07 0,08

*САД-систолическое артериальное давление; 5-среднее квадратичное отклонение; ц-среднее значение; п-количество исследуемых; мин-минимальное значение; макс-максимальное значение

Таблица 14 - Показатели двузонного измерения ДАД у доношенных новорожденных

Показатель п Стандартное отклонение, мм рт. ст. Стандартное отклонение по Гауссу, мм рт. ст.

макс мин 5 ц 5 ц Стандартная ошибка (ц) Стандартная ошибка (5)

ДАД, правая рука 11904 85 20 7,0 41,5 6,98 41,8 0,22 0,25

ДАД, нога 11904 82 20 6,9 41,7 6,95 41,9 0,1 0,11

*ДАД-диастолическое артериальное давление; 5-среднее квадратичное отклонение; ц-среднее значение; п-количество исследуемых; мин-минимальное значение; макс-максимальное значение

Таблица 15 - Показатели двузонного измерения СрАД у доношенных новорожденных

Показатель п Стандартное отклонение, мм рт. ст. Стандартное отклонение по Гауссу, мм рт. ст.

макс мин 5 ц 5 ц Стандартная ошибка (ц) Стандартная ошибка (5)

СрАД, правая рука 11904 89 28 6,5 50,9 6,3 51,5 0,26 0,3

СрАД, нога 11904 87 20 6,6 51,0 6,63 51,4 0,04 0,04

*СрАД-среднее артериальное давление; 5-среднее квадратичное отклонение; ц-среднее значение; п-количество исследуемых; мин-минимальное значение; макс-максимальное значение

б)

График 14 - Стандартное (Гауссово) распределение уровня систолического артериального давления у доношенных новорожденных, полученное при измерении АД а) на правой руке, б) на ноге

а) б)

4000

Диастолическое артериальное давление, мм рт. ст. 20 30 40 50 60 70 80

Диастолическое артериальное давление, мм рт. ст.

График 15 - Стандартное (Гауссово) распределение уровня диастолического артериального давления у доношенных новорожденных, полученное при измерении АД а) на правой руке, б) на ноге

б)

График 16 - Стандартное (Гауссово) распределение уровня среднего артериального давления у доношенных новорожденных, полученное при измерении АД а) на правой руке, б) на ноге

Из Графиков 14-16 видно, что распределение показателей САД, ДАД и СрАД у доношенных новорожденных при измерении АД на правой руке и ноге существенно не отличается.

При сравнении показателей САД, ДАД и СрАД, полученных при измерении на правой руке и ноге у доношенных новорожденных, значение ^критерия Стьюдента составило 0,29 (р=0,769450), 0,49 (р=0,624651) и 0,35 (р=0,725542) соответственно - различия статистически не значимы (число степеней свободы f = 23806, критическое значение ^критерия Стьюдента = 1,972, при уровне значимости а = 0,05) - Таблицы 16-18.

Таблица 16 - Значение 1-критерия Стьюдента для показателей САД, измеренных на правой руке и ноге у доношенных новорожденных *

Показатель САД, правая рука САД, нога Р ^критерий Стьюдента

Среднее значение, мм рт. ст. 71,3 71,3 0,769450 0,29

Стандартная ошибка среднего значения 0,13 0,07

п 11904 11904

*Число степеней свободы f = 23806, критическое значение ^критерия Стьюдента = 1,972, при уровне значимости а = 0,05; п-количество исследуемых; САД-систолическое артериальное давление

Таблица 17 - Значение 1-критерия Стьюдента для показателей ДАД, измеренных на правой руке и ноге у доношенных новорожденных *

Показатель ДАД, правая рука ДАД, нога Р ^критерий Стьюдента

Среднее значение, мм рт. ст. 41,8 41,9 0,624651 0,49

Стандартная ошибка среднего значения 0,22 0,1

п 11904 11904

*Число степеней свободы f = 23806, критическое значение ^критерия Стьюдента = 1,972, при уровне значимости а = 0,05; п-количество исследуемых; ДАД-диастолическое артериальное давление

Таблица 18 - Значение ^критерия Стьюдента для показателей СрАД, измеренных на правой руке и ноге у доношенных новорожденных *

Показатель СрАД, правая рука СрАД, нога Р ^критерий Стьюдента

Среднее значение, мм рт. ст. 51,5 51,4 0,725542 0,35

Стандартная ошибка среднего значения 0,26 0,04

п 11904 11904

*Число степеней свободы f = 23806, критическое значение ^критерия Стьюдента = 1,972, при уровне значимости а = 0,05; п-количество исследуемых; СрАД-среднее артериальное давление В Графиках 17-19 представлено нормальное распределение показателей АД по Гауссу на

нормированное количество новорожденных при измерении показателей на правой руке, ноге, а

также суммарно на правой руке и ноге. В Графике 20 приведена сравнительная характеристика

показателей уровня систолического, диастолического и среднего артериального давления при

непрямом измерении АД на правой руке и ноге. Графики 17-20 иллюстрируют отсутствие

значительных отличий в показателях САД, ДАД и СрАД при измерении на правой руке и ноге.

График 17 - Стандартное (Гауссово) распределение уровня систолического артериального давления у доношенных новорожденных, полученное при измерении АД на правой руке и ноге

* 5-среднее квадратичное отклонение (соответствует одному делению по 2-отклонениям); 0,1%, 2,3%, 15,9%, 50%, 84,1%, 97,7%, 99,9% - перцентили, соответствующие 2-отклонениям

<о -За -2а -а +а +2а +3а

Диастолическое артериальное давление, мм рт. ст.

График 18 - Стандартное (Гауссово) распределение уровня диастолического артериального давления у доношенных новорожденных, полученное при измерении АД на правой руке и ноге

* 5-среднее квадратичное отклонение (соответствует одному делению по 2-отклонениям); 0,1%, 2,3%, 15,9%, 50%, 84,1%, 97,7%, 99,9% - перцентили, соответствующие 2-отклонениям

щ -За -2а -а +а +2а +3а

О -■-■-■-■->-■-1—

Среднее артериальное давление, мм рт. ст.

График 19 - Стандартное (Гауссово) распределение уровня среднего артериального давления у

доношенных новорожденных, полученное при измерении АД на правой руке и ноге

* 5-среднее квадратичное отклонение (соответствует одному делению по 2-отклонениям); 0,1%, 2,3%, 15,9%, 50%, 84,1%, 97,7%, 99,9% - перцентили, соответствующие 2-отклонениям

График 20 - Сравнительная характеристика показателей уровня систолического, диастолического и среднего артериального давления при непрямом измерении АД на правой руке и ноге у здоровых доношенных новорожденных

*САД-систолическое артериальное давление, ДАД-диастолическое артериальное давление, СрАД-среднее артериальное давление, П-перцентиль, <...АД>пр.р.-показатели АД, полученные при измерении на правой руке непрямым методом, <.. ,АД>нога-показатели АД, полученные при измерении на ноге непрямым методом.

Учитывая отсутствие статистически значимой разницы в показателях уровня САД, ДАД

и СрАД у доношенных новорожденных, полученные при измерении на правой руке и ноге,

данные показатели в текущем исследовании были проанализированы вне зависимости от зоны

измерения, таким образом мы получили большее количество наблюдений у для здоровых

доношенных новорожденных: п=11 904 измерений на правой руке + 11 904 измерений на ноге=23

808 измерений. Полученные показатели уровня артериального давления представлены в

Таблицах 19,20.

Таблица 19 - Суммарные показатели уровня артериального давления у доношенных новорожденных (совместно мальчиков и девочек) при измерении на правой руке и ноге

Показатель Мальчики и девочки, п=23808

т САД ДАД СрАД

Медиана 3374 70 41 51

Среднее значение 3372 71 42 51

мин 1809 43 20 21

макс 5400 107 85 89

*п-количество исследуемых; мин-минимальное значение; макс-максимальное значение; т-масса тела при рождении, гр; САД-систолическое артериальное давление, мм рт. ст.; ДАД-диастолическое артериальное давление, мм рт. ст.; СрАД-среднее артериальное давление, мм рт. ст.

Таблица 20 - Суммарные показатели уровня артериального давления у доношенных новорожденных (отдельно мальчиков и девочек) при измерении на правой руке и ноге

Показатель Мальчики, n=12090 Девочки, n=11718

m САД ДАД СрАД m САД ДАД СрАД

Медиана 3410 70 42 51 3330 71 41 51

Среднее значение 3409 71 42 51 3333 71 41 51

мин 1809 43 21 28 1990 46 15 20

макс 5020 107 85 89 5400 98 71 84

*п-количество исследуемых; мин-минимальное значение; макс-максимальное значение; m-масса тела при рождении, гр; САД-систолическое артериальное давление, мм рт. ст.; ДАД-диастолическое артериальное давление, мм рт. ст.; СрАД-среднее артериальное давление, мм рт. ст.

На основании суммарных данных АД, полученных при измерении на правой руке и ноге, были определены нормативные референсные значения уровня систолического, диастолического и среднего артериального давления у доношенных новорожденных (97,5; 90; 75; 50; 25; 10; 2,5 перцентили и 3; 2; 1; 0; -1; -2; -3 z-отклонения) - Таблицы 21-26.

В сравнении с референсными значениями, приведенными в публикации A.B. Zubrow и соавт. (1995 г.) [181], в текущем исследовании были получены более высокие нормативные показатели САД, более высокая верхняя граница и более низкая нижняя граница норм ДАД. Таковые различия наиболее вероятно связаны с тем, что в текущем исследовании выборка была представлена показателями АД исключительно у здоровых новорожденных, а не у детей, наблюдавшихся в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии, в том числе находящихся на респираторной и кардиотонической поддержке.

Таблица 21 - Референсные показатели уровня артериального давления у доношенных новорожденных детей (общие для мальчиков и девочек), перцентили_

Перцентили, %

97,5 90 75 50 25 10 2,5

САД, мм рт. ст. 84 79 75 70 66 62 58

Ср.АД, мм рт. ст. 64 59 55 51 47 43 39

ДАД, мм рт. ст. 56 51 46 41 37 32 29

Таблица 22 - Референсные показатели уровня артериального давления у доношенных новорожденных детей (общие для мальчиков и девочек), z-отклонения

z-отклонения

3 2 1 0 -1 -2 -3

САД, мм рт. ст. 90 84 77 70 64 58 50

Ср.АД, мм рт. ст. 72 64 58 51 44 38 31

ДАД, мм рт. ст. 66 56 48 41 34 29 22

Таблица 23 - Референсные показатели уровня артериального давления у доношенных новорожденных детей (для мальчиков), перцентили_

Перцентили, %

97,5 90 75 50 25 10 2,5

САД, мм рт. ст. 83 79 75 70 66 62 58

Ср.АД, мм рт. ст. 64 59 55 51 47 43 38,8

ДАД, мм рт. ст. 55 51 46 42 37 32 29

Таблица 24 - Референсные показатели уровня артериального давления у доношенных новорожденных детей (для мальчиков), z-отклонения_

г-отклонения

3 2 1 0 -1 -2 -3

САД, мм рт. ст. 90 84 77 70 64 58 50

Ср.АД, мм рт. ст. 72 65 57 51 44 38 30

ДАД, мм рт. ст. 67 56 49 42 35 29 23

Таблица 25 - Референсные показатели уровня артериального давления у доношенных новорожденных детей (для девочек), перцентили_

Перцентили, %

97,5 90 75 50 25 10 2,5

САД, мм рт. ст. 84 79 75 71 67 62 58

Ср.АД, мм рт. ст. 64 59 55 51 46 42 39

ДАД, мм рт. ст. 56 51 46 41 36 32 29

Таблица 26 - Референсные показатели уровня артериального давления у доношенных новорожденных детей (для девочек), z-отклонения_

г-отклонения

3 2 1 0 -1 -2 -3

САД, мм рт. ст. 90 84 81 71 64 57 50,7

Ср.АД, мм рт. ст. 72 64 61 51 44 38 31,7

ДАД, мм рт. ст. 65 56 53 41 34 28 22

Для определения наличия или отсутствия статистически значимой разницы показателей уровня АД у доношенных мальчиков и девочек, была проведена оценка полученных данных (Таблица 27, Графики 21-23) с помощью ^критерия Стьюдента. Таблица 27 - Показатели АД доношенных новорожденных в зависимости от пола

Показатель п Стандартное отклонение, мм рт. ст. Стандартное отклонение по Гауссу, мм рт. ст.

макс мин 5 Ц 5 Ц Стандартная ошибка (ц) Стандартная ошибка (5)

САД (м) 12090 107 43 6,44 70,6 6,27 71,3 0,11 0,12

ДАД (м) 12090 85 21 6,96 41,6 6,86 41,9 0,25 0,29

СрАД (м) 12090 89 28 6,54 51,0 6,34 51,5 0,16 0,18

САД (д) 11718 98 46 6,5 70,7 6,21 71,4 0,11 0,13

ДАД (д) 11718 71 20 7,08 41,4 7,53 41,6 0,17 0,23

СрАД (д) 11718 84 15 6,58 51,0 6,66 51,4 0,1 0,12

*ДАД-диастолическое артериальное давление; 5-среднее квадратичное отклонение; ц-среднее значение; п-количество исследуемых; мин-минимальное значение; макс-максимальное значение; (м)-показатели, полученные у мальчиков; (д)-показатели, полученные у девочек

В)

40 50 60 70 80 90 100 110 Систолическое артериальное давление, мм рт. ст.

График 21 - Стандартное (Гауссово) распределение уровня систолического артериального давления у доношенных новорожденных: а) мальчиков, б) девочек, в) мальчиков и девочек

8000

20 30 40 50 60 70 80 90 Диастолическое артериальное давление, мм рт. ст.

График 22 - Стандартное (Гауссово) распределение уровня диастолического артериального давления у доношенных новорожденных: а) мальчиков, б) девочек, в) мальчиков и девочек

График 23 - Стандартное (Гауссово) распределение уровня среднего артериального давления у доношенных новорожденных: а) мальчиков, б) девочек, в) мальчиков и девочек

Из Графиков 21-23 видно, что нормальное распределение показателей САД, ДАД и СрАД у мальчиков и девочек не имеет существенных отличий.

При сравнении показателей САД, ДАД и СрАД у доношенных мальчиков и девочек, значение ^критерия Стьюдента составило 1,21 (р=0,227741), 0,73 (р=0,466556) и 0,48 (р=0,633814) соответственно - различия статистически не значимы (число степеней свободы f = 23806, критическое значение ^критерия Стьюдента = 1,972, при уровне значимости а = 0,05) -Таблица 28. Полученное отсутствие статистически значимой разницы в показателях АД у здоровых доношенных новорожденных мальчиков и девочек сопоставимо с данными исследования Моишка Б. и соавт. (2015 г.) [178].

Таблица 28 - Значение ^критерия Стьюдента для показателей САД, ДАД, СрАД у доношенных мальчиков и девочек при сравнении средних величин*

Расчетные показатели САД ДАД СрАД

мальчики девочки мальчики девочки мальчики девочки

ц, мм рт. ст. 71,3 71,4 41,9 41,6 51,5 51,4

Стандартная ошибка (ц) 0,1 0,11 0,25 0,17 0,16 0,1

п 12090 11718 12090 11718 12090 11718

р 0,227741 0,466556 0,633814

^критерий Стьюдента 1,21 0,73 0,48

*Число степеней свободы f = 23806, критическое значение ^критерия Стьюдента = 1,972, при уровне значимости а = 0,05; п-количество исследуемых; ц-среднее значение; САД-систолическое артериальное давление; ДАД-диастолическое артериальное давление; СрАД-среднее артериальное давление; (м)-показатели, полученные у мальчиков; (д)-показатели, полученные у девочек

Учитывая отсутствие статистически значимой разницы в уровне систолического, диастолического и среднего артериального давления у доношенных мальчиков и девочек, возможно использование полученных референсных значений уровня артериального давления как общих (с объединенными показателями девочек и мальчиков - Таблицы 21,22), так и раздельных - Таблицы 23-26.

Принимая во внимание достаточно большой диапазон массы тела при рождении у исследуемых (1809-5400 гр), была проведена оценка зависимости АД от массы тела при рождении у доношенных новорожденных (Графики 24-26). Согласно полученным результатам выявлена слабая корреляционная связь между массой тела при рождении и уровнем систолического, диастолического и среднего артериального давления (коэффициент корреляции Пирсона составил 0,17792, 0,06396 и 0,1065 соответственно). Наличие слабой (незначительной) корреляционной связи между массой тела при рождении и уровнем САД, ДАД и СрАД у доношенных новорожденных, выявленной по результатам текущего исследования, может

обуславливать расхождение данных предыдущих исследователей [184,187] в этом вопросе, полученных на основе малых выборок новорожденных.

График 24 - Зависимость уровня систолического артериального давления у доношенных новорожденных от массы тела при рождении

График 25 - Зависимость уровня диастолического артериального давления у доношенных новорожденных от массы тела при рождении

График 26 - Зависимость уровня среднего артериального давления у доношенных новорожденных от массы тела при рождении

Слабая корреляционная связь уровня артериального давления с массой тела при рождении у доношенных новорожденных позволяет использовать единые референсные показатели АД для всех новорожденных вне зависимости от массы тела при рождении (Таблицы 21-26).

Однако при показателях АД у доношенных новорожденных детей, находящихся в «крайних» коридорах перцентилей и z-отклонений (особенно по САД, учитывая самый большой коэффициент корреляции Пирсона), допустимо использование полученных дополнительных нормативных таблиц со стратификацией по массе тела при рождении.

Для определения референсных значений АД у доношенных новорожденных со стратификацией по массе тела при рождении, исследуемые были разбиты на 5 групп (Таблица 29).

Таблица 29 - Группы новорожденных в зависимости от массы тела при рождении

Группы новорожденных п (общее) п(мальчики) п (девочки)

1.Менее 2500 гр 568 244 324

2.2501-3000 гр 4022 1816 2206

3.3001-3500 гр 10308 5056 5252

4.3501-4000 гр 7294 4026 3268

5.Более 4000 гр 1616 948 668

*п-количество исследуемых

Полученные показатели уровня артериального давления доношенных новорожденных в зависимости от массы тела при рождении представлены в Таблице 30.

Таблица 30 - Показатели уровня артериального давления у доношенных новорожденных в зависимости от массы тела при рождении

Для группы 1 (масса менее 2500 гр)

Показатель Общее (п=568 Мальчики (п=24 4) Девочки (п=324 0

т СА Д ДА Д Ср АД т СА Д ДА Д Ср АД т СА Д ДА Д Ср АД

Медиана 2386 68 40 49 2386 68 40 49 2386 67 40 49

Д 2357 67 40 49 2356 67 40 48 2358 67 40 49

мин 1809 50 21 30 1809 50 24 30 1990 50 21 33

макс 2500 98 64 78 2500 89 59 65 2500 98 64 78

Для группы 2 (масса 2501-3000 гр)

Показатель Общее (п=4022) Мальчики гп=1816) Девочки (п=2206)

т СА Д ДА Д Ср АД т СА Д ДА Д Ср АД т СА Д ДА Д Ср АД

Медиана 2854 69 40 50 2855 69 41 50 2851 69 40 50

Д 2823 69 41 50 2824 69 41 50 2823 69 41 50

мин 2502 43 20 28 2502 43 21 28 2504 46 20 30

макс 3000 10 7 85 89 3000 10 7 85 89 3000 95 67 77

Для группы 3 (масса 3001-3500 гр)

Показатель Общее (п=10308) Мальчики ¡п=5056) Девочки (п=5252)

т СА Д ДА Д Ср АД т СА Д ДА Д Ср АД т СА Д ДА Д Ср АД

Медиана 3270 70 41 51 3280 70 41 51 3268 71 41 51

Ц 3271 71 41 51 3276 70 42 51 3266 71 41 51

мин 3002 48 28 28 3002 48 21 30 3002 48 21 28

макс 3500 10 0 84 84 3500 10 0 72 84 3500 98 67 84

Для группы 4 (масса 3501-4000 гр)

Показатель Общее (п=7294 0 Мальчики ¡п=4026) Девочки (п=3268)

т СА Д ДА Д Ср АД т СА Д ДА Д Ср АД т СА Д ДА Д Ср АД

Медиана 3698 71 42 51 3702 71 42 51 3690 72 41 51

Ц 3714 71 42 51 3719 71 42 52 3707 72 42 51

мин 3501 49 15 21 3501 50 21 29 3502 49 15 21

макс 4000 10 1 72 80 4000 10 1 72 78 4000 94 71 80

Для группы 5 (масса более 4000 гр)

Показатель Общее (п= 1616) Мальчики (п=94 8) Девочки (п=668)

т СА Д ДА Д Ср АД т СА Д ДА Д Ср АД т СА Д ДА Д Ср АД

Медиана 4138 72 42 52 4150 72 42 52 4121 73 42 52

Ц 4194 73 42 52 4195 72 42 52 4190 73 42 52

мин 4002 48 23 31 4002 49 23 31 4002 48 23 31

макс 5400 94 74 78 5020 97 74 78 5400 92 60 72

*п-количество исследуемых; мин-минимальное значение; макс-максимальное значение; ц-среднее значение; т-масса тела при рождении, гр; САД-систолическое артериальное давление, мм рт. ст.; ДАД-диастолическое артериальное давление, мм рт. ст.; СрАД-среднее артериальное давление, мм рт. ст.

На основании суммарных данных АД, полученных при измерении на правой руке и ноге, для каждой группы исследуемых (группы 1-5) были определены нормативные референсные значения уровня систолического, диастолического и среднего артериального давления в зависимости от массы тела при рождении (97,5; 90; 75; 50; 25; 10; 2,5 перцентили и 3; 2; 1; 0; -1; -2; -3 2-отклонения) - Таблицы 31-36.

Таблица 31 - Референсные показатели уровня артериального давления у доношенных новорожденных детей в зависимости от массы тела при рождении (общие для мальчиков и девочек), перцентили_

Масса тела, грамм АД, мм рт. ст. Перцентили, %

97,5 90 75 50 25 10 2,5

менее 2500 САД 79 76 72 68 62 59 54

СрАД 61 58 54 49 44 40 36

ДАД 54 50 45 40 34 31 27

2501-3000 САД 82 77 73 69 65 61 56

СрАД 64 59 54 50 46 41 37

ДАД 55 50 45 40 36 32 28

3001-3500 САД 83 78 75 70 66 62 58

СрАД 64 59 55 51 47 43 39

ДАД 56 51 46 41 36 32 29

3501-4000 САД 84 79 76 71 68 64 59

СрАД 64 59 56 51 47 43 39

ДАД 55 50 46 42 37 33 29

более 4000 САД 85 81 78 72 68 64 60

СрАД 65 61 56 52 48 44 40

ДАД 56 51 47 42 38 34 30

Таблица 32 - Референсные показатели уровня артериального давления у доношенных новорожденных детей в зависимости от массы тела при рождении (общие для мальчиков и девочек), z-отклонения_

Масса тела, грамм АД, мм рт. ст. г-отклонения

3 2 1 0 -1 -2 -3

менее 2500 САД 89 79 74 68 61 54 50

СрАД 70 61 56 49 41 36 30

ДАД 63 54 48 40 32 26 21

2501-3000 САД 90 2 75 69 62 56 50

СрАД 72 64 57 50 43 37 30

ДАД 67 56 48 40 34 28 21

3001-3500 САД 90 84 76 70 64 58 51

СрАД 73 64 58 51 44 38 32

ДАД 65 56 48 41 34 29 22

3501-4000 САД 90 84 77 71 65 59 51

СрАД 71 65 58 51 45 39 31

ДАД 66 56 49 42 35 29 23

более 4000 САД 92 85 80 72 66 59 50

СрАД 72 65 58 52 46 40 32

ДАД 65 56 49 42 35 29 23

Таблица 33 - Референсные показатели уровня артериального давления у доношенных новорожденных детей в зависимости от массы тела при рождении (для мальчиков), перцентили

Масса тела, грамм АД, мм рт. ст. Перцентили, %

97,5 90 75 50 25 10 2,5

менее 2500 САД 79 76 72 68 62 58 52

СрАД 61 58 53 49 44 39 36

ДАД 54 50 44 40 35 31 26

2501-3000 САД 82 76 73 69 65 61 56

СрАД 64 59 54 50 45 41 37

ДАД 55 50 45 41 36 32 29

3001-3500 САД 83 78 74 70 66 62 58

СрАД 64 59 55 51 47 43 38

ДАД 56 51 46 41 37 32 29

3501-4000 САД 84 79 75 71 67 64 59

сРаД 65 59 56 51 47 44 39

ДАД 55 51 46 42 37 33 29

более 4000 САД 84 81 77 72 68 64 60

СрАД 65 60 56 52 48 44 40

ДАД 54 51 47 42 38 34 29

Таблица 34 - Референсные показатели уровня артериального давления у доношенных новорожденных детей в зависимости от массы тела при рождении (для мальчиков), z-отклонения

Масса тела, грамм АД, z -score

мм рт. ст. 3 2 1 0 -1 -2 -3

менее 2500 САД 86 79 74 68 60 52 50

СрАД 65 61 55 49 40 36 30

ДАД 59 54 47 40 32 26 24

САД 92 82 75 69 62 56 50

2501-3000 СрАД 76 64 56 50 44 37 30

ДАД 72 55 48 41 34 29 21

САД 90 83 76 70 64 58 51

3001-3500 СрАД 73 64 57 51 44 38 31

ДАД 65 56 48 41 34 29 22

САД 90 85 77 71 65 59 51

3501-4000 СрАД 71 65 58 51 45 39 30

ДАД 63 56 49 42 35 29 24

САД 91 84 79 72 66 60 51

более 4000 СрАД 73 65 59 52 46 40 33

ДАД 67 55 49 42 36 29 23

Таблица 35 - Референсные показатели уровня артериального давления у доношенных новорожденных детей в зависимости от массы тела при рождении (для девочек), перцентили

Масса тела, грамм АД, мм рт. ст. Перцентили, %

97,5 90 75 50 25 10 2,5

менее 2500 САД 79 76 72 67 62 59 54

СрАД 61 58 54 49 44 40 36

ДАД 54 51 46 40 34 31 27

2501-3000 САД 82 77 73 69 65 61 56

СрАД 63 59 54 50 46 42 37

ДАД 55 50 45 40 36 32 28

3001-3500 САД 84 79 75 71 67 63 58

СрАД 64 59 55 51 47 43 39

ДАД 56 51 46 41 36 32 29

3501-4000 САД 84 79 76 72 68 64 59

СрАД 64 59 56 51 47 43 39

ДАД 55 50 46 41 37 33 29

более 4000 САД 86 82 78 73 68 64 59

СрАД 65 61 56 52 48 44 41

ДАД 56 51 47 42 38 34 30

Таблица 36 - Референсные показатели уровня артериального давления у доношенных новорожденных детей в зависимости от массы тела при рождении (для девочек), z-отклонения

Масса тела, грамм АД, z-отклонения

мм рт. ст. 3 2 1 0 -1 -2 -3

САД 92 79 74 67 61 54 50

менее 2500 СрАД 73 61 56 49 41 36 33

ДАД 64 54 49 40 32 27 21

САД 89 82 76 69 63 56 50

2501-3000 СрАД 70 64 57 50 43 37 30

ДАД 64 56 48 40 34 27 22

САД 90 84 77 71 65 58 51

3001-3500 СрАД 73 65 58 51 44 39 33

ДАД 65 56 49 41 34 28 22

САД 89 84 78 72 66 59 51

3501-4000 СрАД 72 64 58 51 45 39 32

ДАД 67 56 49 41 35 29 22

САД 91 87 80 73 66 58 51

более 4000 СрАД 70 65 58 52 46 41 34

ДАД 60 56 49 42 35 30 23

Для оценки статистической значимости разницы показателей АД у доношенных и поздних недоношенных новорожденных детей в раннем неонатальном периоде также была проведена сравнительная оценка полученных данных. Нормальное распределение по Гауссу уровня САД, ДАД и СрАД у поздних недоношенных новорожденных приведено в Графиках 27 а), б), в).

Сравнительная характеристика нормального распределения АД у здоровых доношенных и поздних недоношенных новорожденных представлена в Графиках 28 а), б), в), из которых видно, что максимальная разница в уровне АД у доношенных и поздних недоношенных новорожденных отмечается по САД, где ДСАД (по вершинам графиков, соответствующих медианам показателей)=3 мм рт. ст., а по ДАД и СрАД ДАД=2 мм рт. ст. Также стоит отметить, что из Графиков 28 а), б), в) видно, что уровень САД, ДАД и СрАД у доношенных новорожденных выше, чем у поздних недоношенных.

б)

в)

Среднее артериальное давление, мм рт. ст.

График 27 - Стандартное (Гауссово) распределение уровня а) систолического, б) диастолического, в) среднего артериального давления у поздних недоношенных новорожденных

а)

б)

в)

График 28 - Стандартное (Гауссово) распределение а) систолического, б) диастолического, в) среднего артериального давления у поздних недоношенных новорожденных в сравнении с таковым у доношенных новорожденных

При сравнении показателей САД, ДАД и СрАД у доношенных и поздних недоношенных новорожденных, значение ^критерия Стьюдента составило 4,36 (р=0,000013), 3,61 (р=0,000308) и 2,70 (р=0,006855) соответственно - различия статистически значимы (число степеней свободы { = 24106, критическое значение ^критерия Стьюдента = 1,972, при уровне значимости а = 0,05) - Таблица 37. Полученные результаты подтверждают данные исследования Моитка S. и соавт. (2015 г.) [177], демонстрирующего наличие статистически значимой разницы в уровне АД у доношенных и недоношенных новорожденных, а также регистрацию более высоких показателей АД у доношенных новорожденных в сравнении с недоношенными, и свидетельствуют о