Оптимизация диагностики и лечения рецидивирующего уролитиаза тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.23, кандидат наук Низов, Алексей Николаевич

• Низов, Алексей Николаевич
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Низов, Алексей Николаевич

ВВЕДЕНИЕ...................................................................................................................................4

ГЛАВА 1 РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).................................................................................22

1.1.Теории происхождения мочекаменной болезни...................................................22

1.2.Роль бляшек Рэндалла в патогенезе уролитиаза...................................................23

1.3.Унифицированная теория образования бляшек Рэндалла........................................28

1.4.Роль диеты в метафилактике уролитиаза............................................................30

1.5.Роль гиперкальциурии в образовании

кальций-оксалатных камней................................................................................32

1.6.Типы кристаллурии при уролитиаза и их роль в

ранней диагностике...........................................................................................34

1.7.Ингибиторы камнеобразования.......................................................................40

1.8.Роль оксидативного стресса в камнеобразовании.................................................45

1.9.Роль генетических факторов в патогенезе уролитиаза...........................................45

1.9.1.CLDN14 ген.............................................................................................46

1.9.2.CaSR ген..................................................................................................48

1.9.3.БЬС34Л1, БОКИ и Л0Р1 гены......................................................................49

1.9.4.УБЯ ген..................................................................................................49

1.9.5.иМОБ, МОР, ОРК и РЬЛИ гены..................................................................50

1.9.7.Гены, связанные с оксалатурией...................................................................52

1.9.8.Мутации в белках-переносчиках и нефролитиаз................................................53

1.9.9. Мутации гена Е-кадгерина..........................................................................54

1.10.Другие факторы и мочекаменная болезнь.........................................................55

ГЛАВА 2. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ

ИССЛЕДОВАНИЙ..........................................................................................59

2.1. Характеристика пациентов с кальций-оксалатным уролитиазом

до начала наблюдения и лечения..........................................................................59

2.2. Клинико-лабораторная характеристика пациентов с кальций-оксалатным уролитиазом, которым было назначено лечение.......................................................65

2.3. Клинико-лабораторная характеристика пациентов с кальций-оксалатным уролитиазом, которым не было назначено лечение...................................................72

2.4. Клинико-лабораторная характеристика пациентов с

гипероксалурией, гиперкальциурией.....................................................................79

2.5 Генетическое исследование............................................................................91

2.6 Статистический анализ..................................................................................92

ГЛАВА 3. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.......................................................95

3.1 Обсуждение результатов обследования перед началом исследования........................95

3.2 Обсуждение результатов лечения и наблюдения в группах сравнения..................100

3.3 Генетическое исследование........................................................................116

ЗАКЛЮЧЕНИЕ..........................................................................................118

ВЫВОДЫ...................................................................................................123

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ...........................................................123

ПРИЛОЖЕНИЯ.........................................................................................126

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ...........................................................................128

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ..................................................130

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация диагностики и лечения рецидивирующего уролитиаза»

Актуальность темы исследования. Мочекаменная болезнь (МКБ) - одно из наиболее распространенных урологических заболеваний, которое встречается не менее чем у 3% населения по данным ВОЗ на 2017 год [17]. Больные МКБ составляют до 30-40% всего контингента урологических стационаров, либо около 10 млн. человек в абсолютном исчислении. В России за период 2002-2015 гг. отмечен прогрессивный рост заболеваемости у взрослых на 17,3%, что составляет 18,1% по показателю на 100 000 населения [18]. В настоящее время проблема профилактики рецидивного камнеобразования является как никогда актуальной. Значительный технологический прогресс в эндоурологии позволяет удалять абсолютное большинство конкрементов, образующихся в мочевыводящих путях [16]. Однако удаление конкрементов никак не гарантирует, что в будущем не будет рецидива МКБ, так как оперативное вмешательство направлено именно на следствие данного заболевания. В большинстве случаев пациенты после выписки получают весьма скудные рекомендации относительно дальнейшего лечения (растительные препараты, водная нагрузка) и, как правило, спустя несколько месяцев или лет снова поступают в приемное отделение с жалобами, характерными для МКБ [103]. Лечение МКБ должно быть патогенетическим, а не симптоматическим, и должно быть направлено на безрецидивное течение. Учитывая то, что большинство случаев МКБ вылечить не представляется возможным в виду генетических дефектов [93], которых обычно бывает несколько (то есть для данного заболевания характерна мультифакторность), профилактика МКБ приравнивается к лечению, основной целью которого является ремиссия заболевания [103].

Степень разработанности проблемы. На сегодняшний момент нет единого мнения относительно алгоритма диагностики больных с мочекаменной болезнью. Существует большое количество исследований, которые выявили определенные патогенетические механизмы образования камней в мочевыводящей системе,

однако полноценной картины того, как формируются камни, до сих пор нет [23, 30, 34, 40, 68]. Большое значение в ранней диагностике МКБ играют такие методы, как определение типа кристаллурии, Литос-тест [10], определение состава камня, определение ионного состава мочи [92]. Эти лабораторные методы диагностики позволяют говорить о степени активности мочекаменной болезни у пациента на момент исследования, то есть такая диагностика является кросс-секционной - она не отвечает на вопрос о вероятности возникновения рецидива МКБ в будущем.

Особое значение в понимании механизмов камнеобразования играет генетическое исследование. На сегодняшний день известно достаточное количество мутаций, которые объясняют такие патологические изменения в моче, как гиперкальциурия, гипоцитртурия, гипероксалурия. Секвенирование генома по Сэнгеру позволяет точно определиться с причиной МКБ, но, к сожалению, экономический аспект рентабельности выполнения подобной диагностики не позволяет сделать этот метод рутинным.

В конце 2016 года в США была проведена попытка адаптации машинного обучения к решению диагностических задач в сфере медицины. В частности, среди торакальных хирургов и дерматологов очень остро всегда стоит вопрос о диагностике рака легкого в контексте солитарного узла на рентгенограмме и диагностики меланомы по внешним параметрам, соответственно. Машинное обучение позволило в исследованиях принимать правильное решение с вероятность близкой к 100%. Мы считаем, что машинное обучение по аналогии может быть также с успехом применено для диагностики такого сложного заболевания, как МКБ, где нужно учесть огромное количество параметров. В нашем исследовании мы предлагаем разработать алгоритм диагностики мочекаменной болезни, что является актуальной задачей, а также выявить определенные закономерности в изменении состава мочи у больных с рецидивирующим уролитиазом, которые смогут лечь в основу алгоритма, способного оценивать риск рецидива МКБ.

Цель исследования: улучшить результаты диагностики и лечения мочекаменной болезни

Задачи исследования:

1.Изучить распространенность кальций-оксалатного уролитиаза в Московском столичном регионе

2.Разработать методы профилактики уролитиаза и обосновать необходимость диспансерного наблюдения за больными мочекаменной болезнью.

3.Изучить новые маркеры мочекаменной болезни (нефрокальцин, остеопонтин, бикунин)

4. Определить чувствительность и специфичность маркеров МКБ

5.Изучить распространенность мутаций гена рецептора витамина Э у пациентов с кальций-оксалатным уролитиазом в Московском столичном регионе

Научная новизна. В данной работе изучены новые маркеры МКБ, разработан диагностический алгоритм, позволяющий определять вероятность рецидива МКБ. В данном исследовании также сформированы практические рекомендации относительно профилактики рецидива МКБ, которые до нашего исследования носили разрозненный и противоречивый характер.

Теоретическая и практическая значимость. Автором обоснованы практические рекомендации относительно профилактики рецидива МКБ. Также результатом проведения данной исследовательской работы стала возможность применения диагностического алгоритма с целью подсчета вероятности рецидива МКБ в конкретный момент времени на основании параметров инструментальных и лабораторных методов исследования.

Методы и методология исследования. Работа носит экспериментально-клинический характер. В основу клинической части исследования положены результаты обследования и лечения пациентов с мочекаменной болезнью, обратившихся в приемное отделение ГБУЗ «ГКБ №31» ДЗМ и МНОЦ МГУ имени М.В. Ломоносова. Всего было проанализировано 834 случаев в период с 2015 по 2018 гг. Сбор анамнеза позволил выделить среди 834 пациентов 260 человек с рецидивным течением мочекаменной болезни (рисунок 1). Далее

пациентам проводили комплексное урологическое обследование, включая спектроскопию конкремента. Из 260 пациентов в процессе обследования были исключены 15 человек в виду недостаточности клинико-лабораторных данных. Таким образом, с учетом критериев включения и исключения из 240 пациентов в данном исследовании были отобраны только 152 пациента с кальций-оксалатным уролитиазом (рисунок 2).

Рис. 1. Формирование группы пациентов с рецидивным течением мочекаменной болезни.

Рис. 2. Формирование изначальной группы пациентов с кальций-оксалатным уролитиазом.

Критерии включения:

• Мужчины и женщины в возрасте от 18 лет

• Рецидивирующее течение мочекаменной болезни (больше 1 рецидива в анамнезе). Под рецидивом имеется в виду либо клиническая манифестация МКБ (почечная колика), либо обнаружение нового конкремента(ов) с помощью инструментальных методов исследования

• Подтвержденный методом спектроскопии конкремента кальций-оксалатный уролитиаз

• Отсутствие вторичных форм МКБ (синдром мальсабсорбции, первичный гиперпаратиреоз)

• Больной способен понять и дать информированное согласие

Критерии исключения:

• Отсутствие желания пациента принять участие в исследовании

• Наличие иного вида уролитиаза (уратные, цистиновые, кальций-фосфатные конкременты)

• Отсутствие рецидивов

• Наличие злокачественных новообразований органов мочеполовой системы

• Выраженное нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей (уретеро-вазальный конфликт, стриктура мочеточника)

• Обострение хронических инфекционного-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей

• Отсутствие явных сопутствующих заболеваний, которые могут привести к рецидивирующему камнеобразованию (например, подагра, миелопролиферативные заболевания, цистинурия, наследственные причины нарушения пуринового обмена, первичный гиперпаратиреоз, почечно-канальцевый ацидоз 1 -ого типа)

Все пациенты были консультированы терапевтом, при необходимости гастроэнтерологом, с целью исключения заболеваний, которые потенциально

могут приводить к вторичным формам МКБ. Таким образом, в процессе формирования основной группы пациентов были выделены следующие причины МКБ с рецидивирующим течением: из 245 пациентов у 45 человек определялся смешанный состав конкремента (соли кальция и соли мочевой кислоты), у 9 человек был выявлен кальций-фофсфатный уролитиаз, у 10 человек - уратная форма МКБ, у 1 человека - цистинурия. Из оставшихся 180 пациентов у 3 человек был выявлен синдром мальабсорбции (на фоне хронического панкреатита), у 5 человек - первичный гиперпаратиреоз. У 8 человек определялись струвитные камни на фоне хронического инфекционно-воспалительного процесса в мочевыводящих путях, у 12 человек было выявлено выраженное нарушение уродинамики (стриктура мочеточника, уретеро-вазальный конфликт) с развитием вторичной формы МКБ. Ниже представлена таблица 1, где показано распределение пациентов по этиологическим факторам МКБ.

Таблица 1.

Распределение пациентов по причинам МКБ на этапе формирования основной

группы пациентов

Пациенты с идиопатическим кальций-оксалатным уролитиазом (рецидивирующее течение) Другие причины МКБ (исключены из исследования)

152 пациента (62%) -первоначальная группа Смешанная форма МКБ (соли кальция и уратные соли) 45 (18,4%)

Уратный уролитиаз 10 (4,1%)

Фосфатные камни 9 (3,7%)

Струвитные конкременты 8 (3,3%)

Первичный гиперпаратиреоз 5 (2%)

Синдром мальабсорбции (на фоне хронического панкреатита) 3 (1,2%)

Нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей 12 (4,9%)

Цистинурия 1 (0,4%)

Всего 245 человек с рецидивирующим течением МКБ (100%)

Далее в нашем исследовании участвовали только пациенты с кальций-оксалатным уролитиазом. Они были проинформированы об исследовании, заполнили бланки информированного согласия, а также обязались наблюдаться в течение всего исследования в МНОЦ МГУ имени М.В. Ломоносова, не прибегая к другим медикаментозным, хирургическим методам лечения, кроме рекомендуемых в рамках исследования.

Ниже, в таблице 2, представлено распределение больных по возрасту. Средний возраст пациентов составил 41,5 ± 14,8 лет, (от 19 до 83 лет). Из таблицы видно, что большинство пациентов (51,3 % от общего числа) - это люди трудоспособного возраста (26 - 60 лет).

Таблица 2.

Распределение больных по возрасту

Возраст Количество больных % от общего числа

19 - 25 22 14,5

26 - 60 78 51,3

61 и старше 52 34,2

Всего 152 100

Все пациенты с кальций-оксалатным уролитиазом ранее наблюдались у уролога. Среди 152 пациентов у 54 человек был 1 эпизод манифестации МКБ в прошлом, у 43 человек - 2 эпизода, у 37 человек - 3 эпизода, у 10 человек - 4 эпизода, у 8 пациентов - 5 случаев рецидива МКБ. Критерием рецидивного течения МКБ были: эпизод почечной колики в анамнезе, лечение в стационаре по поводу МКБ ранее, диагностика МКБ с помощью УЗИ или КТ в рамках оказания помощи по случаю другого заболевания или в рамках наблюдения у уролога.

В процессе диагностики МКБ нами было установлено расположение конкрементов на момент выполнения данного исследования. У абсолютного большинства пациентов камни были расположены в ЧЛС почки с одной стороны -130 (85,5%) больных, в ЧЛС и в мочеточнике с одной стороны - у 12 человек (7,9%), только в мочеточнике - у 10 человек (6,6%).

Размер камней, расположенных только в ЧЛС почки, составил 14,7 ± 0,5 мм (от 2 до 25 мм). Размер камней, расположенных в ЧЛС почки и мочеточнике одновременно, составил 7,8 ± 0,5 мм (от 3 до 21 мм), в мочеточнике - 5,3 ± 0,6 мм (от 2 до 14 мм). Ниже представлена таблица 3 с изображением распределения больных по размеру конкрементов.

Таблица 3.

Распределение пациентов по размеру камней

Размер конкремента, мм Количество пациентов % от общего числа

До 5 45 29,6

5- 10 51 33,6

10 - 15 32 21,1

15 - 20 24 15,7

Всего 152 100

Из 152 пациентов с рецидивирующим кальций-оксалатным уролитиазом 76 пациентам выполнялась ранее по случаю эпизода рецидива МКБ контактная уретеролитотрипсия (69 пациентам выполнена 1 операция по поводу МКБ, 7 пациентам - 2 операции), 23 пациентам была выполнена ЧПНЛЛ (во всех случаях была выполнена одна операция), 12 пациентам выполнялась пиелолитотомия или уретеролитотомия.

Из 152 пациентов 123 пациента ранее выполняли анализ камня на состав в виду того, что у всех больных было рецидивное течение МКБ, и ранее в процессе оказания медицинской помощи врачами-урологами было рекомендовано

выполнение данного исследования. Оставшимся 29 пациентам спектроскопия конкремента, которая подтверждала кальций-оксалатный состав, выполнялась в процессе исследования в рамках нашей работы.

При анализе клинических данных у одного пациента была выявлена подковообразная почка. Состояние чашечно-лоханочной системы на момент начала наблюдения было следующим: у 78 человек ЧЛС были не расширены с обеих сторон, у 23 человек отмечалась пиелокаликоэктазия на стороне локализации камня, у 7 пациентов на момент осмотра имелся нефростомический дренаж. Таким образом, у 30 пациентов с МКБ было выявлено нарушение уродинамики из-за нарушения пассажа мочи вследствие локализации камня в мочевыводящих путях.

В процессе наблюдения некоторым пациентам было выполнено оперативное пособие: 21 пациент - КУЛТ, 6 пациентов - ЧПНЛЛ. В дальнейшем они также продолжали наблюдаться в рамках нашего исследования.

Далее все пациенты с кальций-оксалатным уролитиазом были разделены на две группы. В 1 -ую группу вошло 78 пациентов, которые в период наблюдения (6 месяцев) получали специфическую терапию, направленную на профилактику уролитиаза (рисунок 3). Во 2-ую группу вошли 74 пациентов, которым не была назначена терапия. Период наблюдения составил 6 месяцев, контрольное обследование проводилось каждые 3 месяца. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Весь период наблюдения за одним пациентом составил 6 месяцев

1-ый визит (начало наблюдения)

2-ой визит (3 месяц)

3-ий визит

(конец наблюдения - 6 месяц)

Рис. 3. Схема наблюдения за пациентами.

Лечение, назначенное пациентам из первой группы, включало в себя следующие компоненты:

• препараты кальция 1200 мг внутрь (Кальций-Д3 Никомед Форте)

• цитратные смеси (Блемарен) с поддержанием оптимального рН мочи 6.2-6.8

• водная нагрузка (2 литра жидкости в день)

• оксалатная диета (рекомендованные продукты: яблоки, груши, сливы, кизил, виноград, отвары из фруктов; исключить: щавель, шпинат, свеклу, картофель, бобы, ревень, инжир, петрушку, лук, черную смородину, чернику, крыжовник, какао, кофе, шоколад)

• гидрохлортиазид 25 мг в сутки на весь период наблюдения

Назначенное лечение является обоснованным и базируется на проведенных

ранее исследованиях, доказывающих эффективность, каждого из компонентов терапии. Эффективность назначения цитратных смесей при оксалатном уролитиазе была доказана в нескольких исследованиях. В отечественном исследовании, проведенном Яненко Э.К. и Константиновой О.В., было показано, что Блемарен - высокоэффективное средство для лечения и профилактики кристаллурии мочевой кислоты и оксалата кальция при кальций-оксалатном уролитиазе. Оптимальным рН мочи для ликвидации кристаллурии оксалатов у больных кальций-оксалатным уролитиазом является интервал 6,2-6,4. Дозировка препарата, которую подбирали индивидуально, варьировалась от 6 до 18 г в сутки. Критерием правильно подобранной дозы являлось снижение рН мочи до 6,2-6,8-7,2. В нашем исследовании мы использовали аналогичный подход, то есть Блемарен назначался на 3 месяца в дозе, необходимой для поддержания рН мочи в вышеустановленном диапазоне.

Эффективность назначения препаратов кальция при оксалатном уролитиазе была доказана в исследовании, проведенном Holmes RP, Knight J, Assimos DG. [60]. Было показано, что пероральный прием препаратов кальция в дозе 1000 -1200 мг в сочетании с водной нагрузки в сутки снижает степень оксалатурии на 19% [60]. Предполагается, что кальций связывается в тонкой кишке с оксалат-

ионами, образуя соль, тем самым предотвращая всасывание оксалатов, что уменьшает степень оксалатурии.

Другим важным компонентом терапии является гидрохлортиазид в дозе 12,5 мг в сутки. Было показано в исследованиях [28, 103], что гидрохлортиазид за счет реабсорбции кальция из канальцев уменьшает степень выраженности кальциурии на 23%. В 2013 году Wolfgram DF показал эффективность использования как гидрохлортиазида в дозе 25 мг в сутки 1 раз в день, так и хлорталидона в такой же дозе в лечении гиперкальциурии [123].

В рамках исследования всем пациентам на каждом визите проводилось комплексное урологическое обследование, которое включало в себя: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический профиль, гормональное исследование (паратгормон, кальциферол) посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам, микроскопия осадка мочи с определением типа кристаллурии, Литос-тест, определение концентрации основных ионов в моче (Са2+, оксалаты, фосфаты, мочевая кислота, магний), определение концентрации маркеров мочекаменной болезни (бикунин, нефрокальцин, остеопонтин, калликреин), УЗИ органов мочевыводящей системы, КТ органов мочевыводящей системы при необходимости. У некоторых пациентов, которым до обращения в клинику не проводили спектроскопию камня, проводился анализ камня на состав.

На втором этапе работы из первоначальной группы мы выделили в отдельные подгруппы пациентов с гиперкальциурией, гипероксалурией и пациентов без повышения суточной концентрации оксалатов или кальция в моче (нормокальциурия и нормоокслаурия). Всем пациентам была назначена та же самая профилактическая терапия, в том числе и пациентам с гипероксалурией и гиперкальциурией из контрольной группы. Мы также оценивали общий анализ крови, общий анализ мочи, определяли концентрацию основных ионов в моче (Са2+, фосфаты, оксалаты, мочевая кислота, магний), микроскопию осадка мочи с определением типа кристаллурии, биохимический профиль, гормональное исследование, выполняли Литос-тест, определяли концентрацию маркеров

мочекаменной болезни, выполняли УЗИ органов мочевыводящей системы. Ниже представлена схема исследования (рисунок 4).

152 пациента с кальций-оксалатным уролитиазом первичной группы

78 пациентов, получавших терапию

74 пациента группы контроля

Наблюдение 6 месяцев с последующим анализом полученных данных. Сравнение группы пациентов, получавших консервативное лечение, и группы пациентов наблюдения. Далее после 6 месяцев наблюдения и лечения из обеих групп выделены пациенты с гипероксалурией, гиперкальциурией

-19 пациентов с гипероксалурией -10 пациентов с гиперкальциурией -49 пациентов с нормооксалурией и нормокальциурией

-16 пациентов с гипероксалурией -11 пациентов с гиперкальциурией -47 пациентов с нормооксалурией и нормокальциурией

-35 пациентов с гипероксалурией -21 пациент с гиперкальциурией

-96 пациентов с нормооксалурией и нормокальциурией Все пациенты в итоге получали консервативное лечение в рамках проводимого исследования. Результаты лечения в исследуемых подгруппах мы сравнили между собой

Рис. 4. Схема исследования.

На третьем этапе работы проводилось генетическое исследование, основной целью которого стало выявление генетических дефектов при МКБ. В 2013 году в НИИ Урологии имени Н.А. Лопаткина было проведено исследование на крупной выборке пациентов (101 человек с рецидивирующим уролитиазом и с отягощенным наследственным анамнезом), которое показало распространенность мутаций 5 генов на территории РФ: TNFRSF11B, ESR1, KL, VDR, CASR [4]. Тогда было показано, что мутации гена рецептора витамина D имеют наибольшее значение в развитии МКБ на территории Центрального Региона РФ. В нашем исследовании мы отобрали 45 человек (15 человек с гиперкальциурией, 15 человек с гипероксалурией, 15 человек с нормокальциурией и нормооксалурией) из первичной группы пациентов (152 человека), которым провели анализ полиморфных вариантов гена рецептора витамина D (VDR, rs1540339). Полиморфные варианты анализируемого гена определяли методом ПЦР в режиме реального времени с использованием тест-систем компании «Applied Biosystems» у больных уролитиазом.

Перечень методов исследования

Сбор анамнеза. При сборе анамнеза выясняли возраст пациента, длительность наблюдения по поводу МКБ, историю заболевания и его лечения, если оно проводилось; наличие сопутствующих заболеваний, учитывались так же выполненные ранее оперативные вмешательства (КУЛТ, ЧПНЛЛ). Также выясняли характер работы, наличие профессиональных вредностей, контакт с различными видами излучений, химическими и биологическими средами, а также нахождение в зонах с радиационным заражением.

Литос-система. В основе метода лежит феномен патологической кристаллизации камнеобразующих солей мочи в белковой зоне - феномен «Шатохиной-Шабалина». Этот метод разрешен к применению в клинической практике приказом МЗ РФ N 17 от 21.01.1997 [13]. Андрюхин М.И. в 2011 году показал на большой выборке пациентов (n=497) высокую диагностическую значимость «Литос-системы», которая позволяет определять активность камнеобразования

для коррекции проводимого лечения. Материально-техническое обеспечение технологии морфологического анализа мочи включало в себя стандартное оборудование клинико-диагностической лаборатории (стеклопосуда, стереомикроскоп MZ-12 фирмы «Leica», автоматическая пипетка-дозатор со сменными наконечниками) и комплект тест-карт с белковыми реактивами для диагностики морфологических состояний мочи [16].

Для исследования необходимо, как минимум, 0,5 мл мочи. На окошки тест-карты, входящей в состав «Литос-системы», наносят по капле (20 мкл) нативной мочи и её смесь с белковым Литос-реагентом. Исследование мочи в дальнейшем проводится с помощью метода краевой дегидратации: 1.В образец мочи добавляется 96° этиловый спирт для обезжиривания, 2.Образец промывается дважды дистиллированной водой с целью удаления посторонних солей и обрабатывается 0,01%-ым раствором лецитина для создания стандартных условий слабой связи с подложкой.

3.В аналитические ячейки происходит испарение воды при температуре 20-25° и относительной влажности 55-60% в течение 72 часов.

В основу разработанной методики положена способность биологической жидкости к самоорганизации в процессе высыхания. Таким образом, при краевой дегидратации создаются оптимальные условия для локальной самоорганизации. В процессе испарения мочи возникает изменение концентрации органических и минеральных субстанций. В исследуемом образце мочи происходит структурная перестройка жидких кристаллов с последующей трансформацией в твердые аморфно-кристаллические структуры. При этом кристаллообразование происходит за счет взаимной аутоволновой тропности идентичных молекул, степень которой нарастает по мере потери молекул воды из капли в процессе испарения.

Через 72 часа инкубации образца мочи проводится исследование объекта в обычном свете светового микроскопа. Основными задачами данного исследования является определение активности камнеобразования в почках и определение вида камнеобразующих солей. Градация степени активности

камнеобразования у больных уролитиазом осуществляется с помощью анализа структуры аморфной зоны фации мочи, выделяют следующие уровни белковой кристаллизации (рисунок 5 и рисунок 6):

1.Чрезмерная кристаллизация (очень высокая активность камнеобразования)

2.Кристаллизация солей мочи в виде участков в краевой белковой зоне (умеренная степень актвиности камнеобразования)

3.Точечная кристаллизация солей мочи в белковой зоне фации (низкая степень активности или отсутствие активности камнеобразования)

Рис. 6. ЛР-фракция мочи (Литос-тест)

Рентгенологические и ультразвуковые методы исследования. Пациентам также проводилось УЗИ мочевыводящих путей. Анатомо-функциональное

состояние почек и мочеточников определялось с помощью обзорной и экскреторной урографии. При необходимости для уточнения диагноза проведены антеградная или ретроградная уретеропиелография, компьютерная томография (с контрастированием или без). Рентгенологические исследования проводили на аппарате SIEMENS FLUROSPOT (Германия). Ультразвуковое сканирование - на аппарате ALOKA SSD-1400 (Япония).

Учитывая возможное влияние массы тела пациента на вероятность рецидива МКБ и на эффективность проводимой профилактической терапии, в нашем исследовании также рассчитывался индекс массы тела (ИМТ). ИМТ рассчитывали по формуле:

BMI= m/h2 , где: m — масса тела в килограммах, h — рост в метрах. Генетическое исследование. Выделение свободной ДНК из венозной крови осуществлялось с помощью набора AxyPrepBlood Genomic DNA Miniprep Kit («Axygene», США). Полиморфный вариант анализируемого гена определяли методом ПЦР в режиме реального времени с использованием тест-систем компании «Applied Biosystems» на анализаторе ABI PRISM 3500xl. Положения, выдвигаемые на защиту:

1. Распространенность кальций-оксалатного уролитиаза составляет 62% в Московском столичном регионе.

2.Комбинированная консервативная терапия может быть использована в качестве вторичной профилактики МКБ

3.Концентрация бикунина достоверно выше при увеличении активности камнеобразования. Концентрация остеопонтина достоверно ниже при увеличении активности камнеобразования Концентрация нефрокальцина достоверно не изменялась в процессе изменения активности камнеобразования. 4.Чувствительность и специфичность бикунина составляет 66% и 78%, соответственно. Чувствительность и специфичность остеопонтина составляет 69% и 80%, соответственно.

5. У пациентов с кальций-оксалатным уролитиазом отличия в частоте различных аллелей гена VDR являются достоверными только у пациентов с гиперкальциурией.

Степень достоверности, апробация результатов и личный вклад автора. Все

данные пациентов заносились в базу данных Microsoft Excel (версия 2010 года). Первичная статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica 10.0. Для всех критериев и тестов критический уровень значимости принимался равным 5%, т.е. нулевая гипотеза отвергалась при p<0,05. Результаты исследования доложены и обсуждены на III научно-практической конференции «Лопаткинские чтения», прошедшей 17 февраля 2017 года в МНОЦ МГУ имени М.В. Ломоносова. Автор лично выполнил исследование, провел работу по диагностике и лечению пациентов, формировал электронную базу данных, выполнял статистическую обработку данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований.

Основные результаты диссертационного исследования опубликованы в 4 печатных работах, из них 3 - в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК России.

Заключение диссертации по теме «Урология», Низов, Алексей Николаевич

В настоящее время диагностика различных заболеваний начинает опираться на анализ большого количества параметров. В конце 2016 года впервые появились работа на территории США, в которой исследователи предприняли попытку увеличить точность диагностики рака легкого на основании рентгенографических признаков солитарного узла. Для этих целей было выделено порядка 20 параметров, которые были проанализированы интеллектуальной системой принятия решений (программа, основанная на машинном обучении), что в разы увеличило точность диагностики. В нашем исследовании была предпринята попытка проанализировать также большое количество параметров с целью увеличения диагностической точности раннего выявления МКБ. Основываясь на изменении во времени не одного, а нескольких параметров, можно гораздо более точно определять вероятность рецидива. Центральное место занимают результаты Литос-теста, количество оксалатов, кальция, магния, цитратов в суточной моче, концентрация бикунина и остеопонтина в моче.

Распространенность гиперкальциурии в нашем исследовании составила 13,9%. Распространенность гипероксалурии составила 23%. Наши данные примерно совпадают с результатами других исследований. При сравнении результатов между собой важно учитывать тот факт, что распространенность гиперкальциурии или гипероксалурии зависит также от географического расположения и от этнической принадлежности. Например, в Италии в 2009 году было проведено исследование Federica Cioppi с соавторами, которые показали, что распространенность гиперкальциурии у пациентов с уролитиазом составила 34%. Это больше, чем в нашем исследовании, однако в работе, проведенной итальянскими учеными участвовали пациенты не только с рецидивирующим уролитиазом, а также пациенты с гиперкальциурией на фоне других заболеваний (первичный гиперпаратиреоз, саркоидоз и другие), в нашем же исследовании все эти пациенты были исключены из исследования. Распространенность

гипероксалурии также варьирует от 20 до 40% по данным разных исследований в зависимости от дизайна работы и места проведения.

Остеопонтин является многофункциональным белком, который экспрессируется в различных типах клеток в человеческом организме и синтезируется в почках и выделяется в мочу, в том числе в петлях Генле, дистальных извитых канальцах и сосочковом эпителии. Следует отметить, что уровень остеопонтина играет важную роль в реализации механизма патогенеза мочекаменной болезни, поэтому мы также оценили взаимосвязь между уровнем остеопонтина в моче и течением мочекаменной болезни. Другие исследования показали, что высокая экскреция остеопонтина в моче может играть важную защитную роль в предотвращении образования кальций-оксалатных конкрементов, что было подтверждено более низкими уровнями остеопонтина в моче. Возможно, включение остеопонтина в растущие камни может привести к снижению остеопонтина у пациентов. Однако точный механизм требует дальнейшего изучения. Существуют исследования, которые доказывают связь между полиморфизмом гена остеопонтина (ОР№) и течением МКБ. В нашем исследовании мы не проводили анализ OPN на предмет полиморфизма, так как считаем, что сравнение пациентов с рецидивирующим уролитиазом необходимо проводить с контрольной группой пациентов, у которых не было эпизодов манифестации МКБ и не было отягощенного семейного анамнеза. Полиморфизм гена OPN и уровень остеопонтина в моче могут служить показателем для выявления риска мочекаменной болезни, который может быть применен при раннем скрининге и прогнозировании мочекаменной болезни. В нашем исследовании мы доказали, что у пациентов с рецидивирующим уролитиазом средняя концентрации осетопонтина в моче достоверно ниже референсных значений. Во время лечения концентрация остепонтина достоверно увеличилась. Тем не менее, некоторые проблемы требуют решения, хотя мы считаем, что важные роли полиморфизма генов OPN ^1126616 и уровня остеопонтина, безусловно, перспективны. Для более полного понимания взаимосвязи между полиморфизмом генов OPN и чувствительностью к мочекаменной болезни

необходимо рассмотреть следующие рекомендации. 1) Необходимы высококачественные исследования стандартизированными непредвзятыми методами, и в этих исследованиях могут содержаться более подробные индивидуальные данные. Необходим более комплексный и обобщающий вывод, который может быть достигнут путем проведения исследований, в которые вовлечены различные этнические группы. Также необходимо проанализировать комбинированные эффекты различных полиморфизмов генов. Поскольку генетический фон каменеобразования является сложной проблемой и включает в себя гены одного кандидата и эпигенетический процесс, при этом один ген трудно определить, как ответственный за мочекаменную болезнь.

Бикунин также, как и остеопонтин является ингибитором камнеобразования, и его концентрация изменяется в моче в зависимости от изменения активности камнеобразования. В отличие от остеопонтина бикунин не является составляющим компонентом органического матрикса, поэтому концентрация бикунина не уменьшается в процессе увеличения активности камнеобразования, а наоборот, увеличивается. Результаты нашего исследования сопоставимы с результатами иностранных исследований.

Наши знания о влиянии генов в полигенных и моногенных формах мочекаменной болезни значительно развились XXI веке, что вызвало высокую оценку роли различных белков, включая ферменты, транспортеры, каналы и рецепторные белки в почках и других системах органов. В будущем исследования по изучению ассоциаций и репликации генома с более высокой мощностью, несомненно, позволят выявить дополнительные локусы риска, открыв авеню для выявления новых терапевтических целей и подходов к лечению. Для редких моногенных расстройств, достижения в молекулярной генетике и фармакогеномике революционизировали диагноз и лечение, в то же время, обеспечивая важное понимание механизмов, которые могут способствовать развитию более распространенным полигенным формам мочекаменной болезни. Создание реестров пациентов с редкими заболеваниями будет способствовать улучшению результатов лечения пациентов путем повышения уровня

информированности посредством исследований и консолидации клинического опыта. Как уже было сказано, идиопатическая гиперкальциурия определяется как гиперкальциурия без каких-либо явных причин или гиперкальциемии. Гены, ответственные за повышение концентрации кальция в моче до сих пор до конца не идентифицированы. Однако заболевание имеет аутосомно-доминантным типом наследования. Почти у 4% бессимптомных здоровых детей наблюдается идиопатическая гиперкальциурия. У 40-50% этих детей обнаружен отягощенный семейный анамнез по МКБ. Что касается гипероксалурии, то на данный момент причины гипероксалурии в нашем исследовании не ясны. Вероятнее всего большая часть пациентов имела несбалансированную диету, богатую оксалатами. Однако не исключено, что у части пациентов есть недиагностированные генетические дефекты, такие как мутации гена Б1с26, которые требуют диагностики с помощью генетического исследования. В нашем исследовании было продемонстрировано, что снижение потребления оксалатов приводит к значительному снижению количества оксалатов в моче, прием этот эффект достигается за 3 месяца.

Наше исследование позволило нам сформировать алгоритм диагностики МКБ. Данный алгоритм адаптирован к пациентам с рецидивирующим кальций-оксалатным уролитиазом:

1-ый этап

-сбор анамнеза, в том числе и семейного

-выполнение базовых лабораторных (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический профиль, посев мочи, измерение концентрации ионизированного кальция в сыворотке крови) и инструментальных методов обследования (УЗИ почек, мочевого пузыря, КТ без контрастирования)

2-ой этап

-исследование концентрации ионов (кальций, натрий, калий, магний, цитраты, оксалаты, фосфаты) в суточной моче

-выполнение Литос-теста для определения активности МКБ

-измерение концентрации бикунина и остеопонтина в образце разовой порции

мочи

-определение состава конкремента

3-й этап

-выполнение генетического исследования

-для российской популяции особое значение имеют ген УОК Однако в идеале нужно проверять полиморфизм наиболее распространенных генов, при которых возникает гиперкальциурия, таких как СЬСШ, CASR, СЬБШб, ЫРТ2а/с, ТЯРУ5-б, бАС, КЬОТИО. Также необходимо учитывать гены, при которых развивается гиероксалурия. Особенно это касается гена Б1с2б, при котором увеличивается реабсорбция оксалатов из тонкой кишки.

4-этап

-внесение полученных результатов в интерактивную базу данных с целью мониторинга вероятности рецидива МКБ при последующих обращениях пациента к врачу-урологу.

5-ый этап

-назначение лечения в зависимости от полученных результатов.

Лечение, назначенное пациентам в нашем исследовании, показало свою эффективность как у пациентов с гиперкальциурией, так и у пациентов с гипероксалурией. Эффективность каждого из компонентов была доказана в других исследованиях, поэтому предложенная схема лечения достоверно снижает активность МКБ, и может быть использована в повседневной практике врача-уролога. Это исследование подтвердило, что значимое снижение оксалатов в моче возможно при уменьшении потребления оксалатов с пищей, так как у большей части пациентов с гипероксалурией увеличено всасывание оксалатов из тонкой кишки (энтеральная форма гипероксалурии). Наше исследование показало, что у пациентов с более низким показателем ИМТ произошло более значимое снижение концентрации оксалатов в моче, что может быть связано с большим вкладом экзогенного оксалата в общую экскрецию оксалата.

Результаты нашего исследования показали, что регулярное амбулаторное наблюдение пациентов с МКБ позволяет вовремя определять высокую активность камнеобразования и определять вероятность рецидива. Также результаты нашего исследования позволили сделать следующие выводы:

1.Распространенность кальций-оксалатного уролитиаза среди пациентов с рецидивирующим течением МКБ составляет 62% в Московском столичном регионе

2.Консервативная терапия МКБ в объеме водной нагрузки, оксалатной диеты, гидрохлортиазида, препаратов кальция, цитратных смесей (Блемарен) является эффективным методом вторичной профилактики МКБ в период активного камнеобразования

3.Повышение концентрации бикунина выше 5,9 мг/мл увеличивает риск камнеобразования. Снижение концентрации остеопонтина ниже 2,4 мг/мл увеличивает риск камнеобразования. Изменение концентрации нефрокальцина не коррелирует с активностью камнеобразования.

4.При концентрации выше 5,9 мг/мл чувствительность и специфичность бикунина в определении активности МКБ составляет 66% и 78%, соответственно. При концентрации ниже 2,4 мг/мл чувствительность и специфичность остеопонтина составляет 69% и 80%, соответственно.

5. Полиморфизм аллеля G/A гена VDR при наличии гиперкальциурии является фатором риска рецидивного камнеобразования.

Проведенное исследование дает основание сформулировать следующие практические рекомендации:

1.У всех пациентов с МКБ должны быть исключены такие заболевания как синдром мальабсорбции, болезнь Крона и неспецифический язвенный колит, почечно-канальцевый ацидоз I типа, цистинурия, которые приводят к различным формам МКБ.

2.Всем пациентам должно быть рекомендовано спектроскопическое исследование конкремента на состав, так как без знания состава невозможно планировать

лечение.

3.Диагностический протокол МКБ, помимо стандартных лабораторных и инструментальных исследований, должен включать в себя измерение концентрации бикунина и остеопонтина в моче, определение активности камнеобразования с помощью Литос-теста и определение количества кальция, магния, оксалатов в суточной моче.

4.Показанием для назначения профилактического лечения (водная нагрузка, оксалатная диета, гидрохлортиазид 25 мг в сутки, препараты кальция внутрь не менее 1200 мг в сутки) являются:

• клиническая манифестация МКБ (в виде роста конкремента, появления нового конкремента, появление клинической симптоматики);

• увеличение концентрации бикунина и уменьшение концентрации остеопонтина по данным анализа мочи;

• увеличение активности камнеобразования по данным Литос-теста;

• увеличение количества кальция, оксалатов в суточной моче

5.Генетическое исследование (как минимум, в объеме выявления полиморфизма VDR гена) является необходимым, и должно проводиться у всех пациентов с рецидивирующим уролитиазом.

В перспективе планируется исследование маркеров уролитиаза при других формах МКБ. Также планируется применить машинное обучение для расширенного статистического анализа. Программное обеспечение планируется создать с помощью эконометрических методов с целью проектирования эффективных, адаптивных алгоритмов прогнозирования возникновения МКБ. Спроектированные алгоритмы будут реализованы на платформе .NET Framework 4.5 на языке программирования C# в виде веб-сервиса. Веб-сервис, принимая данные анализов каждого нового пациента, с одной стороны будет способен выдавать вероятностный прогноз повторного возникновения МКБ, а с другой -корректировать алгоритмы выдачи прогноза за счет пополнения выборки данных пациентов, используемых в алгоритмах. Для создания веб-сервиса будут

использованы следующий технологический стек: а) HTML, CSS, AngularJS для создания пользовательского веб-интерфейса; б) ASP.NET Web API для проектирования серверной части в) MS SQL Server для проектирования базы данных.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение А. Информированное согласие пациента

Вы пригашаетесь для участия в этом научном исследовании. Ваше решение об участии в данном научном исследовании является добровольным. По результатам комплексного обследования Вам будет предложена терапия вашего заболевания. В этом исследовании будет осуществляться контроль Вашего самочувствия как во время, так и после проведенной терапии. После окончания участия в данном исследовании врач обсудит с вами варианты дальнейшего наблюдения и лечения.

Вам будет производиться урологическое обследование, включающее в себя:

1. Анамнез заболевания

2. Физикальный осмотр

3. Лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, посев мочи, анализ мочи с определением концентрации бикунина, остеопонтина, нефрокальцина, определение суточной концентрации ионов)

4. Литос-тест

5. УЗИ почек

6. Компьютерная томография органов забрюшинного пространства (по показаниям)

7. Генетическое исследование

Возможные побочные эффекты и методы их выявления:

1. Исследование per rectum - боль. Выявляется клинически.

2. Забор крови из вены - перфорация вены, гематома, боль. Выявляется клинически.

3. УЗИ - побочные эффекты отсутствуют.

4. Побочные эффекты и осложнения специфичны и изучены для применяемых препаратов (препараты кальция, гидрохлортиазид, цитратные смеси).

Обязанности пациентов, участвующих в научном исследовании

• Выполнять все назначения врачей, проводящих исследование;

• Являться в день исследования (о котором Вам будет сообщено заранее);

• Информировать врачей о всех неблагоприятных эффектах, возникших в ходе исследования.

Я подтверждаю, что я прочитал и понял все изложенное в информации для пациента, участвующего в данном исследовании. Я подтверждаю, что информация и процедуры исследования были мне разъяснены Низовым А.Н. в ходе согласительного процесса для данного исследования. Я подтверждаю, что я имел возможность задавать вопросы о данном исследовании, и я удовлетворен полученными ответами и объяснениями. Мне было дано время и возможность внимательно прочитать информацию, обсудить ее с другими лицами и принять решение, о том, участвовать ли в исследовании или нет. Я понимаю, что я вправе отказаться от участия в исследовании в любое время при отсутствии последствий для моего медицинского обслуживания и что я не должен указывать причины для того чтобы это сделать. Я согласен, что врач-исследователь может обратиться к моему основному врачу по вопросу моего участия в данном исследовании. Я согласен, что распорядительные органы, комитет по этике могут иметь прямой доступ к медицинской документации для проверки в той мере, в какой это относится к данному исследованию и при условии, что строгая конфиденциальность в отношении моей частной жизни будет сохранена.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Низов, Алексей Николаевич, 2018 год

1.Акопян A.B. Маркеры повышенного риска камнеобразования у детей и эффективность дифференцированной профилактики. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук: 14.00.35 // НИИ Урологии МН РФ. - Москва, 2007 г. - 30 стр.

2.Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Руденко В.И., Григорьев Н.А., Еникеев М.Э., Сорокин Н.И. Современные технологии в диагностике и лечении мочекаменной болезни. - СПб, 2010 г. - Глава 1. Дистанционная литотрипсия. - С.49.

3.Аляев Ю.Г., Амосов A.B., Саенко B.C. Метафилактика мочекаменной болезни. -Москва: ЭКСМО, 2007. 350 с.

4.Аполихин О.И., Сивков A.B., Константинова О.В., Сломинский П.А., Тупицына Т.В., Калиниченко Д.Н. Поиск полиморфных вариантов кандидатных генов мочекаменной болезни в российской популяции // Журнал «Экспериментальная и клиническая Урология» - 2013 - №3.

5.Вощула В.И., Ниткин Д.М. Метаболические нарушения при мочекаменной болезни: Учеб.-метод. пособие. - Минск: БелМАПО, 2004. - 28с.

6.Дасаева Л.А., Е.М. Шилов, Л.И. Зайцева. Клиническое значение «Литос-системы» в диагностике мочекаменной болезни // Рос. Мед. Журнал. - 2006. - Т.3, №2. - С.25.

7.Дзеранов Н.К. Лечение мочекаменной болезни - комплексная медицинская проблема. - М.: Гэотар-Медиа, 2008. - С. 159.

8.Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А., Багиров Р. И. Литолитическая терапия уратного нефролитиаза.// Эффективная фармакотерапия в урологии. М. 2006. Т. 1. С. 12 -15.

9.Дзеранов Н.К., Лопаткин Н.А. Мочекаменная болезнь. Клинические рекомендации. Москва: «ОВЕРЛЕЙ». 2007. 293 с.

10.Зоркий С.Н., Акопян А.В, Апакина А.В. Литос-система как скрининг-диагностика больных мочекаменной болезнью Сборник научных трудов 2-й Всероссийской научно-практической конференции «Морфология биологических жидкостей в диагностике и контроле эффективности лечения» М -2001. - С.80-82.

11.Клочков В.В., Клочков А.В. Энзимурия как маркер клеточного повреждения почки при мочекаменной болезни. Вестник новых медицинских технологий. -2009 - Т. XVI, № 4. - С.66.

12.Колпаков И.С. Мочекаменная болезнь. Учебное пособие для врачей. Москва: Академия. 2006. - 222 с.

13.Мочекаменная болезнь. Современные методы диагностики и лечения. / Под ред. чл. - кор. РАМН Ю.Г. Аляева. - М, «ГЕОТАР - Медиа», 2010 - 216 с.

14.Пирназаров А.А., Низомов Д., Нусратуллоев И. Хромато-масс-спектрометрическая оценка течения различных форм мочекаменной болезни. Клиническая лабораторная диагностика - 2008. - Т.1, №5.- С.14-17.

15.Рациональная фармакотерапия в урологии. Руководство для практических врачей./ Под общей редакцией Н.А. Лопаткина, Т.С. Перепановой. Москва: Издательство «Литтера». 2006. - 818 с.

16.Тиктинский О.Л. Мочекаменная болезнь // О.Л. Тиктинский, В.П. Александров.- СПб.: Питер, 2000. - С.384.

17.Урология по Дональду Смиту. / Под редакцией Э. Танаго и Дж. Маканича. -Москва, ПРАКТИКА. 2005. - 819 с.

18.Урология: национальное руководство. / под ред. Н.А. Лопаткина. Москва. ГЭОТАР - Медиа. 2009. 1024с.

19.Ходырева Л.А., Мудрая И.С. Уродинамика верхних мочевыводящих путей у больных мочекаменной болезнью и хроническим пиелонефритом, - M.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009 г. - С.130-136.

20.Шатохина С.Н., Шабалина В.Н. Атлас структур неклеточных тканей человека в норме и патологии. Том I. Морфологические структуры мочи, - М.: Бином, 2012. - Глава 3. - стр. 74.

21.Яненко Э. К., Константинова О.В. Современный взгляд на лечение больных мочекаменной болезнью. // Урология. 2009. №5. С.61 - 64.

22.Abreu R. Malabsorption syndrome as a rare cause of nephrocalcinosis // Clin Cases Miner Bone Metab. 2016 Sep-Dec, - Vol. 13, №3, - р.247-248.

23.Adam Z., Stary K., Kubinyi J. Hypercalcemia, symptoms, differential diagnostics and treatment, or importance of calcium investigation // Vnitr Lek. 2016 Spring, -Vol.62, №5, - р. 370-83.

24.Afsar B., Kiremit M.C., Sag A.A. The role of sodium intake in nephrolithiasis: epidemiology, pathogenesis, and future directions // Eur J Intern Med. 2016 Nov, Vol.35, - p.16-19.

25.Albert A. Expression of heterologous oxalate decarboxylase in HEK293 cells confers protection against oxalate induced oxidative stress as a therapeutic approach for calcium oxalate stone disease // J Enzyme Inhib. Med Chem. 2017 Dec, - Vol. 32, №1, -р.426-433.

26.Ahmed W. Hyperoxaluria After Renal Transplantation // J Coll Physicians Surg Pak. 2017 Mar, - Vol. 27, №3, - р.33-35.

27.Aggarwal D., Gautam D., Sharma M., Singla S.K. Bergenin attenuates renal injury by reversing mitochondrial dysfunction in ethylene glycol induced hyperoxaluric rat model // Eur J Pharmacol. 2016 Nov 15, - №791, - р.611-621

28.Arrabal-Martín M., González-Torres S. Treatment with hydrochlorothiazide and alendronate in patients with stones and bone mineral density loss. Evolution of bone metabolism and calciuria with medical treatment //Arch Esp Urol., - 2016 Jan-Feb, -Vol.69, №1, - p. 9-18.

29.Arrabal-Martín M., Cano-García M.C., Arrabal-Polo M.Á., Domínguez-Amillo A., Canales-Casco N., de la Torre-Trillo J., Cózar-Olmo J.M. Etiopathogenic factors of the different types of urinary litiasis // Arch Esp Urol. 2017 Jan, - Vol. 70, №1, - p.40-50.

30.Arrabal-Polo M.A., Arrabal-Martin M., Garrido-Gomez J. Calcium renal lithiasis: metabolic diagnosis and medical treatment // Sao Paulo Med J. 2013, - Vol.131, №1, -p.46-53.

31.Arrabal-Polo M.A., Girón-Prieto M.S., Cano-García Mdel C., Poyatos-Andujar A., Quesada-Charneco M., Abad-Menor F., Arias-Santiago S., Zuluaga-Gomez A., Arrabal-Martin M. Retrospective review of serum and urinary lithogenic risk factors in patients with osteoporosis and osteopenia // Urology. 2015 Apr, - Vol.85, №4, - p.782-5.

32. Aggarwal K.P., Narula S., Kakkar M., Tandon C. Nephrolithiasis: molecular mechanism of renal stone formation and the critical role played by modulators // Biomed Res Int. 2013;2013:292953.

33.Assimos D.G. Hyperoxaluria Requires TNF Receptors to Initiate Crystal Adhesion and Kidney Stone Disease // J Urol. 2017 Mar - Vol. 197(3 Pt 1), - p.736-737.

34.Assimos D.G. Re: Demographics and Characterization of 10,282 Randall Plaque-Related Kidney Stones: A New Epidemic? // J Urol. 2015 Aug, - Vol.194, №2, - p. 425

35.Autier P., Boniol M., Pizot C., et al. Vitamin D status and ill health: a systematic review // Lancet Diabetes Endocrinol, - 2014, - vol. 2, - p.76-89.

36.Bahadoran H., Naghii M.R., Mofid M., Asadi M.H., Ahmadi K., Sarveazad A. Protective effects of boron and vitamin E on ethylene glycol-induced renal crystal calcium deposition in rat // Endocr Regul. 2016 Oct 1, - Vol.50, №4, - p.194-206.

37.Barbera M. The importance of citrates in treatment and prophylaxis of calcium oxalate urinary stones // Arch Ital Urol Androl. 2016 Dec 30, - Vol. 88, №4, - p.343-344

38.Bird V.Y., Khan S.R. How do stones form? Is unification of theories on stone formation possible? // Arch Esp Urol. 2017 Jan - Vol 70, №1, - p.12-27

39.Bouzidi H. Primary hyperoxaluria: A review // Nephrol Ther. 2016 Nov, Vol. 12, №6, - p. 431-436

40.Qakiroglu B., Eyyupoglu E., Hazar A., Uyanik B.S., Nuhoglu B. Metabolic assessment of recurrent and first renal calcium oxalate stone formers // Arch Ital Urol Androl. 2016 Jul 4, - Vol. 88, №2, - p.101-105

41.Cohen A.J., Borofsky M.S., Anderson B.B., Dauw C.A. Endoscopic Evidence That Randall's Plaque is Associated with Surface Erosion of the Renal Papilla // J Endourol. 2017 Jan, - Vol.31, №1, - p.85-90

42.Coe F.L., Worcester E.M. Idiopathic hypercalciuria and formation of calcium renal stones // Nat Rev Nephrol. 2016 Sep, - Vol.12, № 9, - p.519-33

43.Corre T., Olinger E. Common variants in CLDN14 are associated with differential excretion of magnesium over calcium in urine // Pflugers Arch. 2017 Jan, - Vol.469, №1, - p. 91-103.

44.Courbebaisse M., Prot-Bertoye C., Bertocchio J.P., Baron S., Maruani G., Briand S., Daudon M., Houillier P. Nephrolithiasis of adult: From mechanisms to preventive medical treatment // Rev Med Interne. 2017 Jan, - Vol.38, №1, - p.44-52.

45.Cunningham P., Noble H. Kidney stones: pathophysiology, diagnosis and management // Br J Nurs. 2016 Nov 10 - Vol.25, №20, - p.1112-1116.

46.Daudon M. Stoller A. Randall's plaque as the origin of calcium oxalate kidney stones // Urolithiasis. 2015 Jan;43 Suppl 1:5-11

47.Devasia D., Meiyappan K., Mohanraj P.S., Narayanan D.L., Senthilkumar G.P., Yasir M. Association Between Adiponectin and Insulin Resistance in Diabetic Urolithiasis // Oman Med J. 2017 Mar - Vol.32, №2, - p.131-134

48.Donmez C., Konac E., Aydogan B.T., Bilen C.Y. Might E-cadherin promoter polymorphisms of rs16260 and rs5030625 associate with the risk of nephrolithiasis? // Springerplus. 2016 Sep 29, - Vol. 5, №1, - p.16-73.

49.Ennis J.L. The role of the 24-h urine collection in the management of nephrolithiasis // Int J Surg., - 2016 Dec - Vol.36, - p.633-637.

50.Fong-Ngern K., Vinaiphat A., Thongboonkerd V. Microvillar injury in renal tubular epithelial cells induced by calcium oxalate crystal and the protective role of epigallocatechin-3-gallate // FASEB J. 2017 Jan, - Vol.31, №1, - p.120-131

51.Frochot V., Daudon M. Clinical value of crystalluria and quantitative morphoconstitutional analysis of urinary calculi // Int J Surg. 2016 Dec, - Vol.36, -p.624-632

52.Furrow E., McCue M.E., Lulich J.P. Urinary metals in a spontaneous canine model of calcium oxalate urolithiasis // PLoS One. 2017 May, - Vol. 12, №5, - e0176595

53.Gadzhiev N.K., Brovkin S.S., Grigorev V.E., Dmitriev V.V., Malkhasyan V.A., Shkarupa D.D., Pisarev A.V., Mazurenko D.A., Obidnyak V.M., Orlov I.N., Popov S.V., Tagirov N.S., Petrov S.V. Metaphylaxis of urolithiasis: new look, modern approach, implementation in a mobile application // Urologiia. 2017 Apr, - Vol.1, -p.124-129

54.Gong Y., Hou J. Claudins in barrier and transport function-the kidney // Pflugers Arch. 2017 Jan, - Vol. 469, №1, - p.105-113

55.Grases F., Saez-Torres C., Rodriguez A., et al. Urinary phytate (Myo-inositol hexaphosphate) in healthy school children and risk of nephrolithiasis // J Ren Nutr. 2014, - Vol.24, - p.219-223.

56.Grases F., Costa-Bauza A. May renal lithiasis be really prevented? New trends and therapeutic tools // Arch Esp Urol. 2017 Jan, - Vol.70, №1, - p.91-102.

57.Hatch M. Gut microbiota and oxalate homeostasis // Ann Transl Med. 2017 Jan, Vol. 5, №2, - p.36

58.Hattori C.M. Whey protein and albumin effects upon urinary risk factors for stone formation // Urolithiasis. 2017 Mar 22. doi: 10.1007/s00240-017-0975-0.

59.Hsi R.S., Ramaswamy K., Ho S.P., Stoller M.L. The origins of urinary stone disease: upstream mineral formations initiate downstream Randall's plaque // BJU Int. 2017 Jan,

- Vol. 119, №1, - p.177-184

60.Holmes R.P., Knight J., Assimos D.G. Lowering urinary oxalate excretion to decrease calcium oxalate stone disease // Urolithiasis. 2016 Feb, - Vol. 44, №1, - p.27-32

61.Hulton S.A. The primary hyperoxalurias: A practical approach to diagnosis and treatment // Int J Surg. 2016 Dec, - Vol.36, - p.649-654

62.Isiyel E., Ezgu S.A., Caliskan S. Molecular analysis of the AGXT gene in patients suspected with hyperoxaluria type 1 and three novel mutations from Turkey // Mol Genet Metab. 2016 Dec, - Vol.119, №4, - p.311-316.

63.Jahantigh F.F., Malmir B., Avilaq B.A. A computer-aided diagnostic system for kidney disease // Kidney Res Clin Pract. 2017 Mar, - Vol. 36, №1, - p.29-38

64.Jaturakan O., Dissayabutra T., Chaiyabutr N., Kijtawornrat A., Tosukhowong P., Rungsipipat A., Nhujak T., Buranakar C. Combination of vitamin E and vitamin C alleviates renal function in hyperoxaluric rats via antioxidant activity // J Vet Med Sci. -2017 Apr 8, - doi: 10.1292/jvms.17-0083.

65.Jia Z., Wang S., Tang J., He D., Cui L., et al. Does crystal deposition in genetic hypercalciuric rat kidney tissue share similarities with bone formation? // Urology 2014,

- Vol. 83, № 509, - p.507-509.

66.Jiang D. Primary Hyperoxaluria // N Engl J Med. 2017 Apr, - Vol. 13, №376, - p.15

67.Kaneko K., Nishii S., Izumi Y., Yasuda M., Yamanobe T., Fukuuchi T., Yamaoka N., Horie S. Proteomic Analysis after Sequential Extraction of Matrix Proteins in Urinary Stones Composed of Calcium Oxalate Monohydrate and Calcium Oxalate Dihydrate // Anal Sci., - 2015, - Vol. 31, №9, - p.935-42.

68.Khan S.R., Canales B.K. Unified theory on the pathogenesis of Randall's plaques and plugs // Urolithiasis. 2015 Jan, - Vol. 43, №1, - p.109-23

69.Khan S.R. Histological aspects of the "fixed-particle" model of stone formation: animal studies // Urolithiasis. 2017 Feb - Vol.45, №1, - p.75-87

70.Kolbach-Mandel A.M., Mandel N.S., Hoffmann B.R., Kleinman J.G., Wesson J.A. Stone former urine proteome demonstrates a cationic shift in protein distribution compared to normal // Urolithiasis. 2017 Mar 17. doi: 10.1007/s00240-017-0969-y

71.Konstantinova O.V., Yanenko E.K. Experience of use of Blemaren in the treatment of patients in uric acid and calcium oxalate urolithiasis // Urologiia. 2015 Sep-Oct, -Vol. 5, - p.22-4.

72.Koscielska M. Mieczkowski M. Metaphylaxis of urolithiasis - a neglected field in medicine? // Wiad Lek. 2016, - Vol. 69, №5, - p.736-741.

73.Kustov A.V., Strelnikov A.I. Quantitative mineralogical analysis and structure of urinary stones in patients living in Ivanovo region // Urologiia. 2016 Aug, - Vol.3, -p.19-25.

74.Kustov A.V., Moryganov M.A. Quantitative mineralogical analyzes of kidney stones and diagnosing metabolic disorders in female patients with calcium oxalate urolithiasis // Urologiia. 2016 Feb, - Vol. 1, - p. 11-15.

75.Kustov A.V., Strelnikov A.L., Airapetyan A.O., Moryganov M.A., Zhuravleva N.I. Diagnosis of metabolic disorders and metaphylaxis of reccurent calcium oxalate urolithiasis // Urologiia. 2015 Sep-Oct, - Vol.5, - p.86-8

76.Kizivat T., Smolic M. Antioxidant Pre-Treatment Reduces the Toxic Effects of Oxalate on Renal Epithelial Cells in a Cell Culture Model of Urolithiasis // Int J Environ Res Public Health. 2017 Jan 23, - Vol.14, №1.

77.Kusumi K., Barr-Beare E., Saxena V., Safedi F., Schwaderer A. Renal Calcium Oxalate Deposits Induce a Pro-Atherosclerotic and Pro-Osteoporotic Response in Mice // J Cell Biochem. 2017 Feb 8, - doi: 10.1002/jcb.25924

78.Lancina Martín J.A. Metabolic study. How to make it accessible, useful and generalized // Arch Esp Urol. 2017 Jan, Vol. 70, №1, - p.71-90.

79.Lastours V., Ferrari Rafael De Silva E., Daudon M., Porcher R., Loze B., Sauvageon H., et al. High levels of atazanavir and darunavir in urine and crystalluria in asymptomatic patients // J Antimicrob Chemiother 2013, - №68, - p.1850-6.

80.Leanez Jiménez M., Candau Vargas-Zúñiga F., Reina Ruiz C. Urinary lithiasis as a systemic disease // Arch Esp Urol. 2017 Jan, - Vol.70, №1, - p.28-39.

81.Letavernier E. Calcium and vitamin D have a synergistic role in a rat model of kidney stone disease // Kidney Int. 2016 Oct, - Vol. 90, №4, - p.809-17

82.Li X., Wang W. Inhibitory effect of an aqueous extract of Radix Paeoniae Alba on calcium oxalate nephrolithiasis in a rat model // Ren Fail. 2017 Nov, - Vol. 39, №1, p.120-129

83.Li X., Liu K., Pan Y., Zhang J., Lv Q., Hua L., Wang Z., Li J., Yin C. Roles of Osteopontin Gene Polymorphism (rs1126616), Osteopontin Levels in Urine and Serum, and the Risk of Urolithiasis: A Meta-Analysis // Biomed Res Int. 2015; 2015, - Vol. 315043, - p.2-10

84.Lieske J.C. Probiotics for prevention of urinary stones // Ann Transl Med. 2017 Jan, Vol. 5, №2, - p.29.

85.Lulich J.P., Osborne C.A., Carvalho M., Nakagawa Y. Effects of a urolith prevention diet on urine compositions of glycosaminoglycans, Tamm-Horsfall glycoprotein, and

nephrocalcin in cats with calcium oxalate urolithiasis // Am J Vet Res. 2012 Mar, - Vol. 73, №3, - p.447-51.

86.Lu Y., Qin B., Hu H., Zhang J., Wang Y., Wang Q., Wang S. Integrative microRNA-gene expression network analysis in genetic hypercalciuric stone-forming rat kidney // PeerJ. 2016 Mar, - Vol.31, №4, - p.1884.

87.Malihi Z., Wu Z., Stewart A.W. Hypercalcemia, hypercalciuria, and kidney stones in long-term studies of vitamin D supplementation: a systematic review and meta-analysis // Am J Clin Nutr. 2016 Oct, - Vol.104, №4, - p.1039-1051

88.Marangella M., Petrarulo M., Bermond F., Marcuccio C., Vitale C. The Hyperoxalurias // G Ital Nefrol. 2016 Malattie Metaboliche e Rene, Vol.33, - p.68.

89.Marangella M., Marcuccio C., Vitale C. Genetic approach to nephrolithiasis // G Ital Nefrol. 2015, - Vol.32 Suppl 64, - pii: gin/32.S64.7.

90.Marien T.P., Miller N.L. Characteristics of renal papillae in kidney stone formers // Minerva Urol Nefrol. 2016 Dec, - Vol.68, №6, - p.496-515

91.Mehta M., Goldfarb D.S., Nazzal L. The role of the microbiome in kidney stone formation // Int J Surg. 2016 Dec, - Vol.36, Pt D, - p.607-612

92.Michel Daudon, Vincent Frochot. Crystalluria // Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (CCLM) November 2015, - Vol. 53, №2, - Pages 1479-1487.

93.Mohebbi N., Ferraro P.M., Gambaro G., Unwin R. Tubular and genetic disorders associated with kidney stones // Urolithiasis. 2017 Feb, - Vol. 45, №1, - p.127-137

94.Morton A. A role for thiazide diuretic therapy in preventing bone loss, fracture, and nephrolithiasis in individuals with thalassemia and hypercalciuria? // Osteoporos Int. 2017 May, - Vol.28, №5, - p.1759

95.Moorthy K., Krishnan M. Prediction of fragmentation of kidney stones: A statistical approach from NCCT images // Can Urol Assoc J. 2016 Jul-Aug, - Vol. 10, №7-8, -p.237-240.

96.Mulay S.R., Eberhard J.N., Desai J., Marschner J.A., Kumar S.V., Weidenbusch M., Grigorescu M., Lech M., Eltrich N. Hyperoxaluria Requires TNF Receptors to Initiate Crystal Adhesion and Kidney Stone Disease // J Am Soc Nephrol. 2017 Mar, Vol. 28, №3, - p.761-768

97.Narula S., Tandon S. Kidney stone matrix proteins ameliorate calcium oxalate monohydrate induced apoptotic injury to renal epithelial cells // Life Sci. 2016 Nov Vol.1, № 164, - p.23-30.

98.Negri A.L. Is the renal kallikrein-kinin system a factor that modulates calciuria? // Nefrologia. 2016 Jul 25, - S0211-6995, №16, - p. 30059-5.

99.Niroomand H., Ziaee A., Ziaee K., Gheissari A. Evaluating the effectiveness of adding magnesium chloride to conventional protocol of citrate alkali therapy on kidney stone size // Adv Biomed Res. 2016 Oct, - Vol. 26, № 5, - p.168.

100.Penniston K.L., Patel S.R. Studies using a porcine model: what insights into human calcium oxalate stone formation mechanisms has this model facilitated? // Urolithiasis. 2017 Feb, - Vol.45, №1, - p.109-125.

101.Phillips R., Hanchanale V.S., Myatt A., Somani B., Nabi G., Biyani C.S. Citrate salts for preventing and treating calcium containing kidney stones in adults // Cochrane Database Syst Rev. 2015 Oct, - Vol., № 10, - CD010057.

102.Prezioso D., Strazzullo P. Dietary treatment of urinary risk factors for renal stone formation. A review of CLU Working Group // Arch Ital Urol Androl. - 2015 Jul 7, -Vol. 87, №2, - p.105-20.

103.Robertson W.G. Dietary recommendations and treatment of patients with recurrent idiopathic calcium stone disease // Urolithiasis. 2016 Feb, - Vol.44, №1, - p.9-26

104.Roncador A., Oppici E. Use of polymer conjugates for the intraperoxisomal delivery of engineered human alanine:glyoxylate aminotransferase as a protein therapy for primary hyperoxaluria type I // Nanomedicine. 2017 Apr, Vol.13, №3, - p.897-907.

105.Rumsby G. Genetic defects underlying renal stone disease // Int J Surg. 2016 Dec, Vol. 36, - p.590-595

106.Saeed R. Khan, Douglas E. Rodriguez, Laurie B. Gower, Manoj Monga. Association of Randall's Plaques with Collagen Fibers and Membrane Vesicles // Journal of Urology. - 2012 Mar, - V.187, №3, - p.1094-1100.

107.Saenz-Medina J. Metabolic syndrome contributes to renal injury mediated by hyperoxaluria in a murine model of nephrolithiasis // Urolithiasis. 2017 Apr 12, - doi: 10.1007/s00240-017-0979-9

108.Sayer J.A. Progress in Understanding the Genetics of Calcium-Containing Nephrolithiasis // J Am Soc Nephrol. 2017 Mar, Vol.28, №3, - p.748-759

109.Schwaderer A.L., Wolfe A.J. The association between bacteria and urinary stones // Ann Transl Med. 2017 Jan, - Vol.5, №2, - p.32

110.Silva Marques J., Pinto F.J. The vulnerable plaque: Current concepts and future perspectives on coronary morphology, composition and wall stress imaging // Rev Port Cardiol. 2014, - Vol 33, №2, - p.101-10.

111.Spivacow F.R., Del Valle E.E., Lores E., Rey P.G. Kidney stones: Composition, frequency and relation to metabolic diagnosis // Medicina (B Aires). 2016, - Vol.76, №6, - p.343-348

112.Strauss S.B. Primary hyperoxaluria: spectrum of clinical and imaging findings // Pediatr Radiol. 2017 Jan, - Vol. 47, №1, - p. 96-103.

113.Sun X.Y., Gan Q.Z. Size-dependent cellular uptake mechanism and cytotoxicity toward calcium oxalate on Vero cells // Sci Rep. 2017 Feb, - Vol.2, №7 - p.419-49

114.Tasian G.E., Ross M.E. Dietary Zinc and Incident Calcium Kidney Stones in Adolescence // J Urol. 2017 May, - Vol 197, №5, - p.1342-1348.

115.Tsuji H., Shimizu N., Nozawa M., Umekawa T., Yoshimura K., De Velasco M.A., Uemura H., Khan S.R. Osteopontin knockdown in the kidneys of hyperoxaluric rats

leads to reduction in renal calcium oxalate crystal deposition // Urolithiasis. 2014 Jun -Vol.42, №3, - p.195-202.

116.Upala S., Jaruvongvanich V., Sanguankeo A. Risk of nephrolithiasis, hyperoxaluria, and calcium oxalate supersaturation increased after Roux-en-Y gastric bypass surgery: a systematic review and meta-analysis // Surg Obes Relat Dis. 2016 Sep - Oct, - Vol.12, №8, - p.1513-1521

117.Verrier C., Bazin D., Huguet L., Stephan O. Topography, Composition and Structure of Incipient Randall Plaque at the Nanoscale Level // J Urol. 2016 Nov, - Vol. 196, №5, - p.1566-1574

118.Vinaiphat A., Thongboonkerd V. Prospects for proteomics in kidney stone disease // Expert Rev Proteomics. 2017 Mar, - Vol.14, №3, - p.185-187

119.Vordos N., Giannakopoulos S. Kidney stone nano-structure - Is there an opportunity for nanomedicine development? // Biochim Biophys Acta. 2017 Jan 24, -pii: S0304-4165(17)30034-X

120.Wang Y., Sun C., Li C., Deng Y. Urinary MCP-U HMGB1 increased in calcium nephrolithiasis patients and the influence of hypercalciuria on the production of the two cytokines // Urolithiasis. 2017 Apr, - Vol. 45, №2, - p.159-175

121.Wang C., Lu J., Lang Y., Liu T., Wang X., Zhao X., Shao L. Two novel AGXT mutations identified in primary hyperoxaluria type-1 and distinct morphological and structural difference in kidney stones // Sci Rep. 2016 Sep, - Vol.20, №6 - 336-52.

122.Whittamore J.M. The role of intestinal oxalate transport in hyperoxaluria and the formation of kidney stones in animals and man // Urolithiasis. 2017 Feb, - Vol.45, №1, -p.89-108.

123. Wolfgram D.F., Gundu V., Astor B.C., Jhagroo R.A. Hydrochlorothiazide compared to chlorthalidone in reduction of urinary calcium in patients with kidney stones // Urolithiasis. 2013 Aug - Vol. 41, №4, - p.315-22.

124.Yang X., Ding H., Qin Z., Zhang C., Qi S., Zhang H., Yang T., He Z., Yang K., Du E., Liu C., Xu Y., Zhang Z. Metformin Prevents Renal Stone Formation through an Antioxidant Mechanism In Vitro and In Vivo // Oxid Med Cell Longev. 2016, -Vol.2016, №415, - p.60-75

125.Yasui T., Okada A., Hamamoto S., Ando R., Taguchi K., Tozawa K., Kohri K. Pathophysiology-based treatment of urolithiasis // Int J Urol. 2017 Jan Vol.24, №1, -p.32-38.

126.Yu L., Gan X., Liu X., An R. Calcium oxalate crystals induces tight junction disruption in distal renal tubular epithelial cells by activating ROS/Akt/p38 MAPK signaling pathway // Ren Fail. 2017 Nov, - Vol. 39, №1, - p.440-451

127.Zisman A.L., Evan A.P., Coe F.L., Worcester E.M. Do kidney stone formers have a kidney disease? // Kidney Int. 2015 Dec, - Vol.88, №6, - p.1240-1249

128. Zharikov A.Y., Motin Y.G., Zverev Y.F., Lampatov V.V., Bryukhanov V.M., Talalaeva O.S. Expression of renal crystallization inhibitors in experimental nephrolithiasis // Bull Exp Biol Med. 2012 Jun, - Vol.153, №2, - p.279-82.