Оптимизация диагностики и лечения острого панкреатита (клиническое исследование) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Ляликов, Всеволод Александрович

• Ляликов, Всеволод Александрович
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ляликов, Всеволод Александрович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Этиология и патогенез острого панкреатита.

1.2. Классификация острого панкреатита.

1.3. Диагностика острого панкреатита.

1.4. Оценка тяжести заболевания и прогнозирование исхода при остром панкреатите.

1.5. Лечение острого панкреатита.

1.5.1. Консервативное лечение острого панкреатита.

1.5.2. Хирургическое лечение острого панкреатита.

ГЛАВА И. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Клиническая характеристика больных острым панкреатитом.

2.2 Лабораторные методы исследования.

2.3 Инструментальные методы исследования.

2.4 Объективная оценка тяжести острого панкреатита.

2.5 Консервативная терапия острого панкреатита.

2.6 Хирургическое лечение острого панкреатита.

ГЛАВА III. КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА.

ГЛАВА IV. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ.

4.1 Хирургическое лечение острого панкреатита билиарной этиологиии.

4.2 Хирургическое лечение острого панкреатита алиментарной этиологии.

ГЛАВА V. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ.

5.1 Результаты хирургического лечения больных острым панкреатитом билиарной этиологии.

5.2 Результаты лечения больных острым отечным панкреатитом алиментарной этиологии.

5.3 Результаты хирургического лечения больных панкреонекрозом алиментарной этиологии.

5.4 Летальность, осложнения и длительность стационарного лечения больных острым панкреатитом.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация диагностики и лечения острого панкреатита (клиническое исследование)»

Актуальность проблемы.

Острый панкреатит, начиная с середины 80-х годов, занимает третье место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (6-9% всех случаев), уступая лишь острому аппендициту и острому холециститу [8, 10, 70, 90, 101].

Деструктивные формы заболевания, развивающиеся у 15-20% пациентов, обуславливают развитие «ранних токсемических» и «поздних септических» осложнений даже на фоне применения мощного современного арсенала фармакологических средств [58, 91, 106, 134, 182]. На этом фоне крайне высокой остается летальность (от 15% до 40% при стерильных формах и до 80% при гнойных осложнениях), что отмечается как российскими, так и зарубежными хирургами [12, 25, 34, 39, 67, 126, 130, 133, 137, 144, 149, 154].

Сложность лечения острого панкреатита связана с тем, что существует несколько этиопатогенетических форм заболевания, определяющих различные механизмы его развития. Основными являются: острый панкреатит билиарной этиологии (45-75% случаев) [23, 75, 128, 149, 183], и острый панкреатит алиментарной (алкогольной) этиологии (около 35% случаев) [128, 134, 149, 183]. Кроме того, выделяют острый отечный панкреатит, стерильный панкреонекроз и инфицированный панкреонекроз [74]. Очевидно, что при такой многоликости заболевания стандартизованного способа лечения быть не может.

Широко дискутируется вопрос о необходимости хирургического лечения больных острым панкреатитом, а также о его сроках и способе вмешательства. Относительное единодушие среди хирургов отмечается только в подходах к лечению острого отечного панкреатита алиментарной этиологии. Предпочтение в данном случае отдается консервативной терапии [17, 23, 24, 41, 45, 46,49, 55, 60, 61, 74, 75, 82, 85, 107, 109, 128, 149, 178, 181, 185, 189]. При остром панкреатите билиарной этиологии, в качестве одного из основных методов лечения, особенно за рубежом, используется ЭРПХГ и ЭПСТ [29, 36,42,99, 107, 114, 121, 128, 139, 157, 170, 171, 175, 176, 180, 184]. Существуют данные, что летальность при панкреонекрозе билиарной этиологии достигает 17% [154].

Мнения о подходах к лечению панкреонекроза алиментарной этиологии также разнятся. Одни авторы относятся к хирургическому лечению с осторожностью, прибегая к нему лишь для борьбы с гнойными осложнениями и не ранее, чем через 3-4 недели от начала заболевания [7, 46, 80, 82, 126, 130, 181, 184, 185]. Другие оперируют больных в кратчайшие сроки от момента поступления, при этом зачастую используя традиционные хирургические методики, сопряженные с выполнением широкой лапаротомии [12, 15, 25, 35, 53, 54, 63]. Летальность в первом случае достигает 20-25%, а во втором 35-50%.

Таким образом, отсутствие общепризнанных подходов в лечении больных острым панкреатитом, большое количество осложнений и высокая летальность, обуславливают актуальность дальнейшей разработки методов лечения этого заболевания, особенно с применением современных миниинвазивных технологий.

Цель работы:

Улучшение результатов лечения больных острым панкреатитом за счет выработки оптимальной тактики, основанной на использовании современных методик диагностики и внедрении новых миниинвазивных способов лечения.

Задачи исследования:

1. Оценить комплекс факторов, лежащих в основе различных этиопатогенетических форм острого панкреатита.

2. На основании применения комплекса новых диагностических методов уточнить показания, сроки и объем хирургического вмешательства при различных этиопатогенетических формах острого панкреатита.

3. Разработать методику лапароскопических операций при остром панкреатите билиарной этиологии и панкреонекрозе алиментарной этиологии.

4. На основании полученных данных разработать схему диагностики и лечения острого панкреатита с применением методик эндовидеохирургии.

Научная новизна.

В результате проведенного исследования были уточнены этиопатогенетические механизмы развития, особенности клинической картины различных форм острого панкреатита; определен комплекс диагностических методов, необходимых для их дифференциации. Определены показания к хирургическому лечению, и его виды при различных этиопатогенетических формах острого панкреатита. Разработаны оригинальные методики видеолапароскопической операции при остром панкреатите билиарной этиологии, видеолапароскопической дренирующей операции при панкреонекрозе алиментарной этиологии и способ детоксикационного перитонеального диализа в послеоперационном периоде. Разработана схема диагностики и лечения острого панкреатита с применением методик эндовидеохирургии.

Практическая значимость.

Результаты, полученные в ходе исследования, позволили улучшить качество диагностики и лечения больных острым панкреатитом. Предложенная схема диагностики и хирургического лечения различных этиопатогенетических форм острого панкреатита позволила оптимизировать процесс оказания помощи данной категории больных. Основные положения и разработанные в ходе исследования методики внедрены в работу хирургических отделений Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации и кафедры хирургии Учебно-научного центра МЦ УД Президента РФ на базе ГКБ№51 г. Москвы.

Публикации и доклады по теме диссертации:

1. Башилов В.П.,. Брехов Е.И., Ляликов В.А., Брыков В.И. Роль видеолапароскопии в диагностике и лечении острого панкреатита алиментарной этиологии. // Материалы Пленума правления Российской Ассоциации эндоскопической хирургии и Межрегиональной конференции хирургов «Миниинвазивные технологии в неотложной хирургии» (Краснодар-Анапа 2002). - СПб.: Издательство Б&К, 2002. - С.26-27.

2. Башилов В.П., Брехов Е.И., Ляликов В.А. Миниинвазивные технологии в диагностике и лечении острого панкреатита. // Труды международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии». - М., 2003. - С.52.

3. Башилов В.П., Брехов Е.И., Ляликов В.А. Роль видеолапароскопии в диагностике и лечении острого панкреатита. // Материалы научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения». - Вып. 3. -Тверь, 2003.-С.116-119.

4. Башилов В.П., Брехов Е.И., Ляликов В.А. Современные подходы к хирургическому лечению острого панкреатита алиментарной этиологии. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ. - М., 2003. - С. 163-165.

Доклады:

1. Роль видеолапароскопии в диагностике и лечении острого панкреатита алиментарной этиологии. Пленум правления Российской Ассоциации эндоскопической хирургии и Межрегиональная конференция хирургов «Миниинвазивные технологии в неотложной хирургии» 3 июня 2002 (г. Анапа).

2. Миниинвазивные технологии в диагностике и лечении острого панкреатита. Международный хирургический конгресс «Актуальные проблемы современной хирургии» 23 февраля 2003 (г. Москва).

3. Роль видеолапароскопии в диагностике и лечении острого панкреатита. Научно-практическая конференция врачей России «Успенские чтения» 26 декабря 2003 (г. Тверь).

Положения, выносимые на защиту:

1. Ключевым моментом схемы диагностики и лечения острого панкреатита является определение этиопатогенетической формы заболевания на основании комплексной оценки клинических, лабораторных и инструментальных данных.

2. Острый панкреатит билиарной этиологии является показанием к экстренному хирургическому лечению. Операцией выбора при этом является лапароскопическая холецистэктомия с дренированием холедоха по Холстеду, что позволяет разорвать патогенетический механизм развития заболевания и минимизирует вероятность травматизации поджелудочной железы.

3. Панкреатогенный перитонит при панкреонекрозе алиментарной этиологии является показанием к экстренной видеолапароскопической дренирующей операции и проведению перитонеального диализа. Указанные мероприятия позволяют значительно уменьшить уровень эндогенной интоксикации и облегчить состояние больного.

4. Видеолапароскопическая дренирующая операция, выполненная при панкреонекрозе алиментарной этиологии в максимально ранние сроки от начала заболевания, в сочетании с перитонеальным диализом, и комплексной консервативной терапией в большинстве случаев позволяют «оборвать» цепочку патогенеза панкреатита, не допустив развития фазы гнойных осложнений.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Ляликов, Всеволод Александрович

ВЫВОДЫ

1. Определение этиопатогенетической формы острого панкреатита, на основании оценки данных клинического, лабораторного и инструментального обследования, является основополагающим моментом в выборе метода лечения. Показанием к экстренному хирургическому лечению являются: а) острый панкреатит билиарной этиологии, б) панкреонекроз алиментарной этиологии, сопровождающийся развитием панкреатогенного перитонита. При остром отечном панкреатите алиментарной этиологии хирургическое лечение не показано. Этим больным необходима комплексная консервативная терапия, направленная на разрыв цепочки патогенеза заболевания.

2. Операцией выбора при остром панкреатите билиарной этиологии является лапароскопическая холецистэктомия и дренирование холедоха по Холстеду, при этом снижается вероятность механической травмы поджелудочной железы и сокращается продолжительность стационарного лечения больного. В случае, когда выполнение оперативного приема лапароскопическим путем не представляется возможным, что уточняется в ходе диагностической видеолапароскопии, операция выполняется «открытым» способом.

3. При наличии холедохолитиаза, вопрос о необходимости эндоскопической папиллосфинктеротомии следует решать по результатам контрольной фистулографии после стихания явлений острого панкреатита и регрессии инфильтративно-воспалительных изменений в гепато-панкреато-дуоденальной зоне, когда риск развития осложнений вмешательства минимизирован.

4. При панкреонекрозе алиментарной этиологии, сопровождающимся развитием панкреатогенного перитонита, наиболее обосновано выполнение видеолапароскопической дренирующей операции и перитонеального диализа в максимально ранние сроки от начала заболевания. Метод позволяет не только значительно снизить уровень эндогенной интоксикации и улучшить состояние больного, но и, в большинстве случаев, «оборвать» цепочку патогенеза заболевания не допустив развития фазы гнойных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больному с подозрением на острый панкреатит, в кратчайшие сроки от момента поступления в стационар, необходимо провести обследование в объеме общего анализа крови и мочи, биохимического анализа крови, УЗИ и ЭГДС, что позволяет быстро установить диагноз, определить этиопатогенетическую форму заболевания и избрать адекватный метод лечения.

2. Для объективной оценки тяжести патологического процесса и прогнозирования исхода заболевания, целесообразно использование шкалы Ranson.

3. Учитывая то, что причиной развития острого панкреатита билиарной этиологии является блокада фатерова сосочка, вызывающая рефлюкс желчи в протоковую систему поджелудочной железы в условиях наличия «общего канала», больных с этой формой заболевания целесообразно оперировать в экстренном порядке, предпочтительно лапароскопическим путем, а операцию заканчивать декомпрессионным дренированием холедоха.

4. При панкреатогенном перитоните, развившемся на фоне панкреонекроза алиментарной этиологии, оправдано экстренное лапароскопическое дренирование брюшной полости и сальниковой сумки, проведение перитонеального диализа в послеоперационном периоде, что позволяет значительно снизить уровень эндогенной интоксикации, уменьшить тяжесть состояние больного, а также играет немаловажную роль в процессах «обрыва» цепочки патогенеза заболевания.

5. В случае развития гнойных осложнений панкреонекроза, предпочтение следует отдавать выполнению оментобурсостомии, что позволяет выполнить необходимое количество санаций зоны поджелудочной железы без нанесения дополнительной операционной травмы.

6. Для оптимизации лечебного процесса целесообразно использование оригинальной схемы диагностики и лечения острого панкреатита.

СХЕМА ДИАГНОСТИКИ II ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Вольной с подозрением на острый панкреатит

Обследование

Общий анализ крови н мочи

Биохимический анализ кропи: -Сахар; -Са1+; -Bii.inpjGiiii; -АсТ; -ЛДГ; -амилаза н др.

УЗИ

-состонние 1Г/К -свободная жидкость в ирюниюй полости, са. Пешковой сумке -желчная ппюртетня ■«к-тоянне ЖН

ЭГДС

-пассаж желчи -состояние

СЛИЗИСТОЙ верхних отделов ЖКТ (эрозии, яз»ы н др,)

Рентгеновское исследование ^Че^кие (iLieoptrr, нненмонин) 'Ирюишая полость {свободный 1 аз; «дежурная» петли) кт брюшной полости (в неясных случаях)

Оценка результатов обследования; Уточненне этиопатогенетической формы заболевания

ОП билиарной этиологии:

Желтуха (клинически/ по биохимии); " »Внлнарняя гипертензии ро УЗИ; - Патология ЖП, холедоха (конкременты, Холесгероз, Полним)

Острый отечный панкреатит алиментарной этнологии

Панкреонекроз алиментарной этнологии: г Свободная жидкость в брюшной полости» Ca.il.Н иконой cj мке (паикреатш енный пер» ко в ит, oMciiTofivpcwT)

1) Лапароскопическая холецистэктомия, холангиография, дренирование холедоха по Холстеду, дренирование брюшной полости;

2) В случае невозможности выполнения операции лапароскопическим путем (что уточняется в ходе лапароскопии) - операция «открытым способом»

Комплексная консервативная терапия

Прогрессировать процесса

1)Лапароскогаческое дренирование брюшной полости и сальниковой сумки + перигонеальный диализ,

2)При изолированном оментобурсите -дренирование сальниковой сумки под УЗ-контролем,

3)При развитии гнойных осложнений -оментобуосостомия и ггооггаммные санации.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ляликов, Всеволод Александрович, 2004 год

1. Агаев Б.А., Гадиев С.И. Хронический панкреатит при заболеваниях желчевыводящих путей. // Клиническая хирургия. 1981. - №11. - С.36-37.

2. Агафонов Н.П. Диагностика и лечение острого холецистопанкреатита.: Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 2000.

3. Агафонов Н.П., Башилов В.П. Хирургическое лечение острого холецистопанкреатита. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. -№2. 2000.

4. Атаян М.С. Диагностика и комплексное лечение острого холангита с применением низкоинтенсивного лазерного излучения.: Дис. канд. мед. наук. М., 2002. - С.33-35.

5. Ашрафов А.А., Алиев С.А., Зейналов С.М. Хирургическое лечение острого панкреатита в сочетании с конкрементами желчевыводящих путей. // Хирургия. 1996. - №2. - С. 12-16.

6. Башилов В.П., Агафонов Н.П. Некоторые аспекты лечения больных с острым холецистопанкреатитом. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 1997. - №4 (2-я часть). - С.10-12.

7. Бериашвили З.А., Парсаданян A.M., Амирагян Д.М., Онищенко С.В., Бериашвили И.З. Опыт лечения деструктивных форм острого панкреатита.: Материалы Третьего Конгресса ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. М., 2001. - С. 103-104.

8. Богер М.М. Панкреатиты (физиологический и патофизиологический аспекты). Новосибирск: «Наука», 1984. - 216 с.

9. Бойко Ю.Г. Этиология, патогенез острого панкреатита и некоторые аспекты его лечения.: Панкреатиты. Заболевания желчных путей (Тез. докл. XVI Пленума Правления научно-мед. общ. хир. БССР). Гродно, 1988.-С.33-35.

10. Бондарь Г.А. Острое воспаление поджелудочной железы по материалам районных больниц Курской области. В кн.: Диагностика и оперативноелечение заболеваний поджелудочной железы в условиях эксперимента и клиники. (Сб. науч. трудов) Воронеж, 1988. - С.5-11.

11. П.Брехов Е.И., Калинников В.В. Этиопатогенез и принципы хирургического лечения острого панкреатита. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. -№4. 1998.

12. Бэнкс П.А. Панкреатит. М.: Медицина, 1982 - 207 с.

13. Васильев B.C., Комар В.И. Критерии оценки тяжести болезни и выздоровления при скарлатине. // Здравоохранения Белоруссии. 1983. -№2. - С.38-40.

14. Возлюбленный С.И., Деговцев Е.Н. Новое в лечении острого билиарного панкреатита.: Материалы научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения». Вып. 3. - Тверь, 2003. - С. 132-134.

15. П.Воронин В.М. Место миниинвазивных оперативных вмешательств в соответствие с клинико-патогенетической схемой лечения острого панкреатита.: Труды международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии». М., 2003. - С.49.

16. Воскресенский В.М. Острые панкреатиты. М., Медицина, 1951.

17. Галимзянов Ф.В. Диагностика и санация поражений забрюшинной клетчатки при некротизирующем панкреатите.: Труды международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии». М., 2003. - С.32.

18. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Цыденжапов Е.Ц., Брюхов А.Н. Антибиотикопрофилактика и терапия при панкреонекрозе. // Consilium medicum. (Инфекции и антимикробная терапия). №2. - 1999.

19. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Цыденжапов Е.Ц., Брюхов А.Н., Бражник Т.А., Саганов В.П., Пухаев Д.А. Эффективность пефлоксацина в комплексном лечении больных с панкреонекрозом. // Consilium medicum.- Репринт приложения. 2001.

20. Горбашенко А.И., Гаджиев С.А. Лечение хронического панкреатита. В кн.: Диагностика и лечение заболеваний печени, поджелудочной железы, селезенки, и двенадцатиперстной кишки. (Тез. докл. обл. конф. хирургов).- Тюмень, 1987. С.148-149.

21. Данилов М.В. Панкреатит: основные принципы диагностики и лечения // Русский медицинский журнал Том 9. - №13-14 - 2001.

22. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы М.: Медицина, 1995. - 512 с.

23. Демин Д.Б., Тарасенко B.C., Волков Д.В., Фадеев С.Б. Лапароскопические вмешательства в лечении панкреонекроза.: Труды международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии». М., 2003. - С.40.

24. Дудкин Б.П., Шпитонков А.В., Кальченко Б.Л., Михайлов А.Т., Вуйцык Н.Б., Оловянишников Л.Д., Красова Г.Д. Комплексное лечение деструктивных панкреатитов.: Материалы Третьего Конгресса ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. М., 2001. - С. 110.

25. Дюжева Т.Г., Абдель-Галил Д. Лечение острых жидкостных скоплений у больных стерильным панкреонекрозом.: Материалы научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения». Вып. 3. - Тверь, 2003.- С.149-151.

26. Зубарев А.В., Агафонов Н.П., Каленова И.В. Ультразвуковой мониторинг лечения острого панкреатита. // Медицинская визуализация. №4. - 2000.- С.21-24.

27. Зубков В.И., Ломоносов С.П. Опыт лечение больных с инфицированным некротическим панкреатитом. // Укр. мед. журнал. -№6(14). 1999.

28. Иванов С.В., Охотников О.И., Бондарев Г.А., Троянов Г.В., Истомин С.Р. и соавт. Миниинвазивные технологии в лечении панкреонекроза.: Труды международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии». М., 2003. - С.49.

29. Иванов Ю.В., Чудных С.М., Ерохин М.П., Тувина Е.П. Новые подходы к фармакотерапии острого панкреатита. // Лечащий врач. №1. - 2000.

30. Кальф-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе автора и его практическом значении: Автореф. дис. канд. мед. наук. Харьков, 1950. - 16 с.

31. Козлов К.К., Мамонтов В.В., Огульков О.А. Принципы и способ видеоэндоскопического оперативного лечения больных с острым панкреатитом.: Труды международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии». М., 2003. - С.64.

32. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. -М.: Медицина, 1990. 239 с.

33. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология. СПб.: «Деан», 2000.

34. Кузнецов Н.А. Новая хирургическая технология малоинвазивная хирургия. // Хирургия. - 1995. - №5. - С.75-76.

35. Кузнецов Н.А., Перминова Г.И., Аронов Л.С., Бастатский В.Г., Затонская Н.В., Ревук М.С. Эндоскопическая диагностика и лечение острого панкреатита. // Интернет-журнал «Вестник эндоскопии». -www.endoscopy.ru 2001.

36. Кульчиев А.А. Нерешенные вопросы острого панкреатита.: Материалы Третьего Конгресса ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. М., 2001. -С.113-114.

37. Кульчиев А. А., Сланов А.В. Этиопатогенетические принципы в диагностике и лечении острого панкреатита.: Материалы научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения». Вып. 3. -Тверь, 2003. -С.174-176.

38. Кульчиев А.А., Тябилов В.Е., Тагаев А.В. Миниинвазивные вмешательства при панкреонекрозе.: Труды международногохирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии». -М., 2003. -С.51.

39. Кутяков М.Г., Ермолаев В.А., Баскаков В.А. Дренирующие операции на магистральных желчных путях при хирургическом лечении острого и хронического панкреатита. // Хирургия. 1991. -№11. - С.57-60.

40. Кучинский Д.В., Гройзик K.JI. Программируемая некрсеквестрэктомия в хирургическом лечении распространенного панкреонекроза. // Медицинский журнал молодых исследователей. №1. - 1998.

41. Ларвин М. Неотложные состояния. Острый панкреатит. // Лечащий врач. — №1.- 1998.

42. Лищенко А.И. Гнойно-некротические осложнения деструктивного панкреатита.: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1994. - 46 с.

43. Магомедов А.З. Заболевания желчных путей и их лечение. Махачкала: «Дагкнигоиздат», 1989. - 176 с.

44. Малков И.С., Шаймарданов Р.Ш., Зайнутдинов A.M. Малоинвазивная хирургия в лечении острого панкреатита.: Труды международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии». М., 2003. - С.45.

45. Малярчук В.И., Корольков А.Ю., Иванов В.А., Федоров А.Г., Петрова Е.А. Малоинвазивные вмешательства при осложненном панкреонекрозе.: Материалы Третьего Конгресса ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. — М., 2001. С.85-86.

46. Мельников С.С., Стародубцева Л.Н. Результаты лечения больных острым панкреатитом в зависимости от лечебной тактики.: Экстремальныесостояния организма, скорая и неотложная помощь (Тезисы докладов). -Ростов-на-Дону, 1985. С.62-63.

47. Минушкин О.Н., Прописнова Е.П. Холестероз желчного пузыря (обзор). // Кремлевская медицина. Клинический вестник. — №1. 2000.

48. Нестеренко Ю.А., Лищенко А.Н., Михайлусов С.В. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита (руководство для врачей и преподавателей). -М, 1998.

49. Пахомова Г.В., Кифус Ф.В., и соавт. Использование глутамина и пектинов в комплексном лечении синдрома кишечной недостаточности.: Материалы 4 международного конгресса «Парентеральное и энтеральное питание». Москва, 2000.

50. Подшивалов В.Ю., Совцов С.А., Ремизов А.В., Бархатов И.В. Миниинвазивная хирургия деструктивного панкреатита.: Материалы Третьего Конгресса ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. М., 2001. -С.90.

51. Полянский В.А. Острый холецистит и холецистопанкреатит: диагностика и тактика консервативного и оперативного лечения. // Кубанский научн. мед. вестник. 1995. -№5-6. - С.80-82.

52. Прядкин В.В. Ранняя диагностика острого панкреатита. // Хирургия. -1989. -№1. С.73-78.

53. Репин В.Н., Дворецкий Л.Э., Возгомент Н.М. Лечебная тактика при геморрагическом панкреатите с прогрессирующим течением.: Материалы Третьего Конгресса ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. М., 2001. -С.118.

54. Руфанов И.Г. Панкреатиты в связи с воспалительными процессами желчных путей и пузыря. // Москва, 1925.

55. Рыбаков Г.С., Дибров М.Д., Халидов О.Х., Родионов И.Е., Кузнецов М.А., Раджапов Р.А. Панкреонекроз: диагностика и лечение.: Материалы научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения». -Вып. 3. Тверь, 2003. - С.216-219.

56. Савельев B.C., Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит. М.: Медицина, 1983. 239 с.

57. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит, в свете современных представлений о сепсисе. // Анналы хирургии 1999. - №5. — С.26-29.

58. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Цыденжапов Е.Ц. Системная воспалительная реакция и сепсис при панкреонекрозе. // Анестезиол. и реаниматол. 1999. - №6. -С.28-33.

59. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Соболев П.А. Хирургическое лечение распространенного панкреонекроза. // Анналы хирургии. 1998. - №1. - С.34-39.

60. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Орлов Б.Б., Цыденжапов Е.Ц. Острый панкреатит, как проблема ургентной хирургии и интенсивной терапии. // Consilium medicum. Том 2. - №9. -2000.

61. Салихов И.А., Маврин М.И. Хирургическое лечение острого панкреатита. // Хирургия. 1986. - №2. - С.32-35.

62. Соколов В.И., Цыбырнэ К.А. Холепанкреатит. Кишенев.: «Штиница», 1978.-235 с.

63. Талипов Р.Т., Совцов С.А., Филимонов Г.П., Подшивалов В.Ю., Ремизов А.В. Нерешенные проблемы прогнозирования и лечения гнойных осложнений деструктивного панкреатита.: Материалы Третьего Конгресса ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. М., 2001. - С.53.

64. Тимербулатов В.М., Гарипов P.M., Богдасаров Ю.В., Уразбахтин И.М., Нагаев Н.Р. и соавт. Деструктивный панкреатит: алгоритм лечения.:

65. Труды международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии». М., 2003. - С.32.

66. Толстой А.Д., Панов В.П., Краснорогов В.Б., Вашетко Р.В., Скородумов А.В. Парапанкреатит. Этиология, патогенез, диагностика, лечение. СПб.: Издательство «Ясный свет», 2003. - 256 с.

67. Томашук И.П., Безлюда Н.П. Причины развития и клинические формы билиарного острого панкреатита. // Клиническая хирургия. 1985. - №5. -С.70.

68. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит: комплексная диагностика и лечение. // Новый мед. журн. -1997. -№3. С.10-13.

69. Филин В.И., Костюченко A.JI. Неотложная панкреатология. СПб: «Питер», 1994.-410 с.

70. Хирургия послеоперационного перитонита. / Под ред. Григорьева Е.Г., Когана А.С. Иркутск, 1996. - 213 с.

71. Хрячков В.В., Алферов В.А. Острый панкреатит. Челябинск, 1995. - 118 с.

72. Циммерман Я.С. Принципы построения рабочей классификации хронического панкреатита. // Клиническая медицина. 1995. - Том 73. — №1. - С.61-64.

73. Шалимов А.А. Болезни поджелудочной железы и их лечение. — М.: Медицина, 1970. 280 с.

74. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Нечитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения. Киев, 1990.

75. Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т. Апротинин важный компонент терапии критических состояний. // Русский Медицинский журнал. - Том 8.-№7.-2000.

76. Юпатов С.И., Колтонюк В.М., Гаврилик Б.Л. Острый панкреатит, как осложнение желчекаменной болезни. / В кн.: Панкреатиты. Заболевания желчных путей.: Тез. докл. XVI Пленума правления научн. мед. общества хирургов БССР. Гродно, 1988. - С 98.

77. Acosta J.L., Ledesma C.L. Gallstone migration as a cause of acute pancreatitis //N. Engl. J. Med. 1974. - 290, 484-487.

78. Alverdy J.A. Effects of glutamine-supplemented diets on immunology of the gut. //J.P.E.N. (Suppl.). 14: 109S. - 1990.

79. Alverdy J.A. et al. The effect of glutamine-enriched TPN on gut immune cellulariti. // J. Surg. Res. 52: 34. - 1992.

80. Amano Y., Oishi Т., Kumazaki T. Nonenhanced magnetic resonance imaging of mild acute pancreatitis. // Abdominal Imaging. 2001. - Vol. 26. - p. 59-63.

81. Atkinson S., Bihari D. The benefits of enteral feeding in the critical ill patient. // Curr. Opin. Anaesthesiol. 1994.-7:131.

82. Ballestra-Lopez C., Bastida-Vila X., Bettonica-Larranaga C., Zaraca F., Catarci M. Laparoscopic management of acute biliary pancreatitis. // Surg. Endosc. -1997.-Vol. 11. -№7. -P.718-721.

83. Ballesta-Lopez C., Ruggiero R., Poves I., Bettonica C., Procaccini E., Iervolino E. Laparoscopy in acute biliary pancreatitis. // Panminerva Med. 2001. -№12. - P.233-237.

84. Banks P.A. Acute pancreatitis. // Gastroenterology. 1971. - 61: 382-397.

85. Barie P.S. A critical review of antibiotics prophylaxis in severe acute pancreatitis. // Am. J. Surg. 1996. - 172 (Suppl. 6A): 38-43.

86. Bassi C., Falconi M., Talamini J. et al. Controlled clinical trail of perfloxacin versus imipenem in severe acute pancreatitis. // Gastroenterology. 1998. -115(6): 1513-1517.

87. Beger H.G., Bittner R., Buchler M. Bacterial contamination of pancreatic necrosis. // Gastroenterology. 1986. - 91(2). - P.433-438.

88. Beger H.G., Buchler M., Ditschuneit H., Malfertheiner P. Chronic pancreatitis. // Berlin, Heidelberg, New York.: Springer-Verlag. 1990. - P.574.

89. Beger H.G., Rau В., Mayer J., Pralle U. Natural curse of acute pancreahitis // World J. Surg. 1997.-21(3): 123-125.

90. Berger P., Mollema R., Girbes A.R., Van Dullemen H., Bosscha K., Gooszen H.G., Ploeg R.J. Acute pancreatitis a protocol for diagnosis and treatment. // Ned. Tijdschr. Geneeskd. - 2001. - №10. - P.1970-1975.

91. Bhatia M. Apoptosis versus necrosis in acute pancreatitis. // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 2004. - Vol. 286. - №2. - P. 189-196.

92. Blinder G., Hiller N., Fisher D. Acute pancreatitis: classification and study of 96 patients. // Harefuah. 1996. - Vol. 130. - №10. - P.657-662.

93. Bober J., Harbulak P. Continuous lavage in the treatment of severe necrotizing pancreatitis. // Rozhl. Chir. 2003. - Vol. 82. - №5. - P.245-249.

94. Bradley E.L. Ill A clinically based classification system of acute pancreatitis // Arch. Surg. 1993. - 128, 586-590.

95. Bradley E.L. Ill Surgical treatment of severe acute pancreatitis.: Abdominal infections: new approaches and management (Symposium. October 6, California). 1996. - P.2-3.

96. Bradley E.L. Ill, Murphy F., Ferguson C. Prediction of pancreatitis necrosis by dynamic pancreatography. // Ann. Surg. 1989. - Vol. 210. - P.495-504.

97. Carr-Locke D.L. Biliary pancreatitis. // Can. J. Gastroenterol. 2003. - Vol. 17. - №3. - P.205-208.

98. Cattel R.B., Warren K.W. Surgery of pancreas. -Phil-Lond., 1953.

99. Dervenis C. Assessments of Severity and Management of Acute Pancreatitis Based on the Santorini Consensus Conference Report. // J. Pancreas. 2000. -Vol. 1.-№4.-P. 178-182.

100. Dervenis С., Smailis D., Hatzitheoklitos E. Bacterial translocation and its prevention in acute pancreatitis. // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2003. -Vol. 10. - №6. - P.415-418.

101. Dumonceau J.M., Deviere J., Le Moine O. et all. Endoscopic pancreatic drainage in chronic pancreatitis associated with ductal stones: long-term results. // Gastrointest. Endosc. 1996. - Vol. 43. - №6. - P.547-555.

102. Eatok F. et al. Phase I study of early nasogastric feeding in severe acute pancreatitis. // Br. J. Surg. 1998. - 85 (Suppl 1):10.

103. Fiocca F., Santagati A., Ceci V., Donatelli G., Pasqualini M.J., Moretti M.G., Speranza V., Di Giuli M., Minervini S., Sportelli G., Giri S. ERCP and acute pancreatitis. // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2002. -Vol. 6. -№1. -P.13-17.

104. Foitzik T. Glutamine stabilizes intestinal permeability and reduced pancreatic infection in acute experimental pancreatitis. // J. Gastroenterol. Surg. 1997. -№1. -P.40-41.

105. Foitzik Т., Hotz H.J., Kinzig M. et al. Influence of changes in pancreatic tissue morphology and capillary blood flow on antibiotic tissue concentrations on the pancreas during the progression of acute pancreatitis. // Gut. 1997. - 40(4): 526-530.

106. Fox A.D. et al. Effect of the glutamine-supplemented enteral diet on methotrexate-induced enterocolitis. //J.P.E.N. 1998. - 12:325.

107. Gargiuolo A. Endoscopic sphincterotomy in acute pancreatitis. // Minerva-Chir. 1994. - Vol. 51. -№4. - P.179-182.

108. Gotzinger P., Wamser P., Exner R., Schwanzer E., Jakesz R., Fugger R., Sautner T. Surgical treatment of severe acute pancreatitis: timing of operation iscrucial for survival. // Surg. Infect. (Larchmt). 2003. - Vol. 4. - №2. - P.205-211.

109. Gracie W.A., Ransochoff D.E. The natural history of silent gallstone: The innocent gallstone is not a myth. // N. Engl. J. Med. 1982. - 307,789-800.

110. Haas S, Singer MV. Differential diagnosis and therapy of acute pancreatitis. // Schweiz Rundsch Med. Prax. 2002. - Vol. 25. - P.1595-1602.

111. Hammarstorm L.E., Stritback H., Ihse I. Endoscopic drainage in benign pancreatic disease: immediate and medium term outcome. // Eur. J. Surg. -1997.-Vol. 163. №8. - P.577-589.

112. Hartwig W., Werner J., Muller C.A., Uhl W., Buchler M.W. Surgical management of severe pancreatitis including sterile necrosis. // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2002. - Vol. 9. - №4. - P.429-435.

113. Jonson C.H., Imrie C.W. Pancreatic Diseases // Springer. 1999. - 1:253.

114. Jover R., Liach J., Bordas J.M. et all. The usefulness of the timeliness of endoscopic sphincterotomy in severe acute pancreatitis of biliary origin. // Gastroenter. Hepatol. 1997. - Vol. 20. - №7. - P.344-346.

115. Kalfarentzos F., Kehagias J., Mead N., Kokkinis K., Gogos C.A. Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis. // Brit. J. Surg. 1997. - 84: 1665-1669.

116. Kaw M., Al-Antably Y., Kaw P. Management of gallstone pancreatitis: cholecystectomy or ERCP and endoscopic sphincterotomy. // Gastrointest. Endosc. 2002. - Jul;56(l). - P.61-65.

117. Kraft M., Lerch M.M. Gallstone pancreatitis: when is endoscopic retrograde cholangiopancreatography truly necessary? // Curr. Gastroenterol. Rep. 2003. -№5. - P.125-132.

118. Labow B.I., Souba W.W. Glutamine. // W.J.Surg.- 24:12. 2000.

119. Lankisch P.G., Buchler M., Mossner J., Muller-Lissner S. A primer of pancreatitis. Berlin, Heidelberg, New York.: Springer-Verlag, 1997. - 68 p.

120. Larvin M., McMahon M.J. APACHE II score for assessment and monitoring of acute pancreatitis. // Lancet. 1989. - №2. - P.201-209.

121. Lee S.P., Nicholls J.F., Park H.Z. Biliary sludge as a cause of acute pancreatitis. // N. Engl. J. Med. 1992. - 326: 589-593.

122. Louis C., Loire J., Manganas D., Allaouchiche В., Berard P., Gouillat C. Surgical treatment of acute pancreatitic with infected necrosis by necrosectomy-pancreatostomy. // Ann. Chir. 2002. - Vol. 127. - №8. - P.606-611.

123. Malfertheiner P., Domingues-Minoz J.E. Diagnosis and staging of acute pancreatitis. // Dig. Surg. 1984. - Vol. 11. - P. 198-208.

124. Mallet-Guy P. et al. Pancreatites chroniques et recidivates. Diagnostic precoce, treatment chirurgical. Paris, 1962.

125. Mallet-Guy P., Kestens P. Syndrome post-cholecystectomie. Paris, 1970.

126. Mayerle J., Simon P., Kraft M., Meister Т., Lerch M.M. Conservative treatment of acute pancreatitis. // Med. Klin. (Munich). 2003. - Vol. 98. - №12. -P.744-749.

127. McCherry C.K., Ferstenberg H., Calhoun W.F., Lahman E., Virshup M. The natural history of diagnosed gallstone disease in symptomatic and asymptomatic patients. // Ann. Surg. 1985. - 202: 59-63.

128. McClusky A.D. III, Skandalakis L.J., Colborn G.L., Skandalakis J.E. Harbinger or Hermint? Pancreatic anatomy and surgery through the ages Part 3. // World J. Surg.-2002.-26,- P.1512-1524.

129. McGrath M.F., McGrath J.C., Gabbay J. et all. Safe laparoendoscopic approach to pancreatitis in older patients. // Arch. Surg. 1996. - Vol. 131. - №8. -P.826-831.

130. Moody F.G., Calabuig R., Vecchio Runkel N. Stenosis of the spchincter of Oddi. // Surg. Clin. North. Am. 1990. - Vol. 70. - P.1341-1346.

131. Nedev P.I., Uchikov A.P., Novakov I.P., Murdjev K.A., Uchikov P.A., Iliev Y.T., Todorov B.E. Surgical treatment of necrotizing pancreatitis and complicated forms of cholecystopancreatitis. // Folia Med. (Plovdiv). 2003. -Vol. 45. -№2. -P.5-8.

132. Neoptolemos J. Etiology, pathogenesis, natural history, and treatment of biliary acute pancreatitis. In: The Pancreas. // Oxford: Blackwell Science. 1998. -P.521-547.

133. Nowak A., Kohut M. et al. Microlithiasis of common bile duct in the patients with acuye cilliary pancreatitis (ABP) an indication for endoscopic treatment. // Endoscopy. - 1996. - №8. - P.20.

134. Ong S.K., Christie P.M., Windsor J.A. Management of gallstone pancreatitis in Auckland: progress and compliance. // ANZ J. Surg. 2003. - Vol. 73. - №4. -P.194-199.

135. Opie E.L. The relation of cholelithiasis to desease of pancreas and to fat necrosis. // Amer. J. Med. Sci. 1901 - 121: 27-43.

136. Patti M.G., Pellegrini С.A. Gallstone pancreatitis. // Surg. Clin. North Amer. -1990. Vol. 70. - №12. - P.1277-1289.

137. Pavars M., Irmejs A., Maurins U., Gardovskis J. Severe acute pancreatitis: role for laparoscopic surgery. // Zentralbl. Chir. 2003. - Vol. 128. - №10. - P.858-861.

138. Pezzilli R., Billi P., Barakat B. et all. Effects of early ductal decompression in human biliary acute pancreatitis. // Pancreas. 1998. - Vol. 16. - №2. - P.165-168.

139. Powell J.J., Miles R., Siriwardena A.K. Antibiotic prophilaxis in the initial management of severe acute pancreatitis. // Brit. J. Surg. 1998. - 85: 582-587.

140. Prat F., Pelletier G., Buffet C. Treatment endoscopique dans la pancreatite aigue biliaire. // Presse Med. 1996. - Vol. 25. - №3-4. - P. 1620-1622.

141. Quan Z.F., Wang Z.M., Li W.Q., Li J.S. Use of endoscopic naso-pancreatic drainage in the treatment of severe acute pancreatitis. // World J. Gastroenterol. 2003. - Vol. 9. - №4. - P.868-870.

142. Ranson J.H.C. Diagnostic Standards for Acute Pancreatitis. // World J. Surg.1997. Vol. 21. - P.136-142.

143. Ranson J.H.C., Rifkind K.M., Roses D.F., Fink S.D., Eng K., Spencer F.C. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. // Surg. Gynecol. Obstet. 1974. - 139: 69-81.

144. Raraty M.G., Finch M., Neoptolemos J. Acute cholangitis and pancreatitis secondary to common duct stones: management update. // World J. Surg.1998. Vol. 22. - №11. - P. 1156-1161.

145. Rau В., Pralle U., Mojer J.M., Beger H.S. Role of ultrasonographically quided fine needle aspiration cytology in diagnosis of infected pancreatic necrosis. // Brit. J. Surg. 1998. - 85: 179-184.

146. Rau В., Uhl W., Buchler M.W., Beger H.G. Surgical treatment of infected necrosis. // World J. Surg. 1997. - 21: 143-148.

147. Rohlik P., Sankot J. Biliary pancreatitis-timing of laparoscopic cholecystectomy. // Rozhl. Chir. 2001. - Vol. 80. - №2. - P.84-86.

148. Rosental R.J., Rossi R.L., Martin R.F. Options and strategies for the management of chledocholithiasis. // World J. Surg. 1988. - Vol. 22. - №11. — P.l 125-1132.

149. Ross E., Navarro S., Garsia-Puges A., Valderrama R. Occult microlithiasis in «idiopathic» acute pancreatitis. Prevention of relapses by cholecystectomy or ursodeoxycholic acid therapy. // Gastroenterology. 1991. - 101:1701-1709.

150. Sainio V., Kemppainen E., Puollakkainen P. et al. Early antibiotic treatment of acute necrotizing pancreatitis. // Lancet. 1995. - 346(9): 663-7.

151. Sarles H., Adler G., Dani R. et al. The pancreatitis classification of Marseille-Rome 1988. // Scand. J. Gastroenterol. 1989. - Vol. 24. - P.641-642.

152. Schachter P., Peleg Т., Cohen O. Interval laparoscopic cholecystectomy in the management of acute biliary pancreatitis. // HPB Surg. 2000. - Vol. 11,- №5. -P.319-322.

153. Schietroma M., Carlei F., Lezoche E., Rossi M., Liakos C.H., Mattucci S., Lygidakis N.J. Acute biliary pancreatitis: staging and management. // Hepatogastroenterology. 2001. - №7-8. - P.988-993.

154. Stimac D., Rubinic M., Lenac T. et al. Biochemical parameters in the early differentiation of the aethiology of the acute pancreatitis. // Amer. J. Gastroenterol. 1996. - Vol. 91. -P.2355-2361.

155. Tenner S., Banks P. Acute pancreatitis: nonsurgical management. // World J. Surg.-1997.-21:143-148.

156. Thumshirn L.E., Gyr K. Classification of pancreatitis a critical review and outlook. // Dig. Surg. - 1994. - Vol. 11. - P. 193-197.

157. Uhl W., Buchler M.W. Technique and outcome of surgical in acute pancreatitis. // Ther. Umsch. 1996. - Vol. 53. - №5. - P.346-53.

158. United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis // Gut 1998.-42 (suppl. 2). -P.l-13.

159. Van Brummelen S.E., Venneman N.G., Van Erpecum K.J., VanBerge-Henegouwen G.P. Acute idiopathic pancreatitis: does it really exist or is it a myth? // Scand J. Gastroenterol. Suppl. 2003. - Vol. 239. - P.l 17-122.

160. Werner J., Uhl W., Buchler M.W. Surgical Treatment of Acute Pancreatitis. // Curr. Treat. Options Gastroenterol. 2003. - Vol. 6. - №5. - P.359-367.

161. Werner J., Uhl W., Hartwig W., Hackert Т., Muller C., Strobel O., Buchler M.W. Modern phase-specific management of acute pancreatitis. // Dig. Dis. -2003. Vol. 21. - №1. - P.38-45.

162. Windsor J.A. Metabolic management of severe acute pancreatitis. // W. J. Surg. -24.-2000.

163. Wintsor A.C., Kanwar S.L. et al. Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis. // Gut. 1998. - 42: 431-435.

164. Wyncoll D.L. The management of severe acute necrotizing pancreatitis: an evidence-based review of the literature. // Intensive Care Med.-1999.-25(2):146-156.

165. Yeh Dan-Cherng, Wu Cheng-Chung, Liu Tse-Jia, P'eng Fang-Ku. Management of acute pancreatitis: results of a 15-year experience in Taiwan. // J. of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 2001. - Vol. 8. - №3. - P.204-210.

166. Zhang W.Z. Early definitive surgery in the management of severe acute pancreatitis. // Hepatobiliary Pancreat. Dis. 2003. - Vol. 2. - №4. - P.496-499.

167. Zhou Z.G., Zheng Y.C., Shu Y., Hu W.M., Tian B.L., Li Q.S., Zhang Z.D. Laparoscopic management of severe acute pancreatitis. // Pancreas. 2003. -Vol. 27. - №3. - P.46-50.

168. Zhu J.F., Fan X.H., Zhang X.H. Laparoscopic treatment of severe acute pancreatitis. // Surg. Endoscopy. 2000. - №8.