Оптимизация диагностики и лечения детей с рецидивирующими вирусными и/или бактериальными инфекциями тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.09, кандидат медицинских наук Зиновьева, Наталия Валентиновна

• Зиновьева, Наталия Валентиновна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Зиновьева, Наталия Валентиновна

Список используемых сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Особенности иммунной системы у детей раннего возраста

1.2 ЧБД - группа диспансерного наблюдении детей

1.3 Особенности течения бронхиальной астмы у детей младшего возраста

1.4 Первичные иммунодефицитные состояния

1.5 Активация Т и В лимфоцитов

1.6 Терапия детей с первичными иммунодефицитами

Глава 2. Материалы и методы

2.1 Общая характеристика больных в исследуемых группах

2.2 Общеклинические и инструментальные методы

2.3 Статистическая обработка полученных результатов

Результаты собственных исследований

Глава 3. Оценка клинико-иммунологического статуса у детей с рецидивирующими вирусными и/или бактериальными инфекциями

3.1 Частота встречаемости Бронхиальной астмы среди детей с рецидивирующими вирусными и/или бактериальными инфекциями

3.2 Иммунологическое обследование детей, страдающих рецидивирующими вирусными и/или бактериальными инфекциями

3.3 Соотношение клинических симптомов и данных иммунологического обследования

3.4 Разработка алгоритма подхода к обследованию детей рецидивирующими инфекциями

Глава 4. Разработка методики определения уровня активации

Т и В-лимфоцитов у детей

Глава 5. Оценка эффективности терапии внутривенным иммуноглобулином у больных с транзиторной младенческой гипогаммаглобулинемией и дефицитом субклассов IgG

Клинические примеры

Глава 6. Обсуждение

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация диагностики и лечения детей с рецидивирующими вирусными и/или бактериальными инфекциями»

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

В отечественной медицине детей с рецидивирующими вирусными и бактериальными инфекциями принято объединять в группу часто болеющих детей (ЧБД). Критериями постановки данного «диагноза», отсутствующего в Международной классификации болезней, является количество перенесенных ребенком в год инфекционных заболеваний. По данным российских авторов «часто болеющими» являются дети, перенесшие острые респираторные инфекции (ОРЗ) более 4-6 раз в год (1). К сожалению, нам не удалось найти литературных данных, подтверждающих обоснованность таких критериев «патологии», а так же статистически достоверных исследований, говорящих о наличии тех или иных отклонений у детей, переносящих более 4 ОРЗ в год. Напротив, данные Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) свидетельствуют о том, что частота острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) 8 раз в год является нормальным показателем для детей дошкольного и младшего школьного возраста, посещающих детские учреждения (23).

На сегодняшний день не существует дифференцированного подхода к обследованию детей с повторными вирусно-бактериальными инфекциями. Каких пациентов считать здоровыми, и не нуждающимися в обследовании, а каких необходимо обследовать для выявления действительных причин частых заболеваний.

Для детей младшего возраст частые ОРВИ являются нормальным состоянием и это, в большинстве случаев, не является критерием каких-либо иммунологических нарушений. Причиной такой заболеваемости могут являться как анатомо-физиологические особенности респираторного тракта (мукоцилиарная и сурфактантная система, особенности строения бронхов), так и транзиторные отклонения, возрастные особенности иммунной системы данных пациентов. Большую роль играет так же увеличение контактов детей между собой и с взрослым населением. Такие дети, как правило, соматически здоровы и лишь в редких случаях нуждаются в наблюдении JIOP-врача.

С другой стороны, анатомические дефекты органов и систем, врожденные или приобретенные патологические состояния так же могут влиять на частоту заболеваемости детей. По данным литературы известно, что нетяжело протекающие, рецидивирующие вирусные и бактериальные инфекции характерны для так называемых малых В-клеточных дефектов иммунной системы (118). К ним относятся селективный дефицит IgA, дефицит субклассов IgG, селективный дефицит специфических антител, транзиторная младенческая гипогаммаглобулинемия. Данные диагнозы устанавливаются на основании четких критериев, определенных Европейским обществом по иммунодефицитным состояниям (102).

Однако, в последнее время гипердиагностика различных иммунодефицитных состояний (ИДС), и особенно среди так называемых ЧБД, стала достаточно часто встречаться в медицинской практике. Встречаются статьи, где диагноз «часто болеющий ребенок» является практически синонимом «иммунодефицита» (2). Время, усилия и средства родителей тратятся на поиски несуществующего иммунодефицита, в то время как ребенок нуждается в адекватной терапии не диагностированного заболевания, или попросту, в улучшении качества жизни (режим дня, диета, закаливание и т.д.)

Одним из заболеваний, которое нередко встречается в группе ЧБД, является бронхиальная астма. Особенности течения бронхиальной астмы у детей раннего детского возраста являются нередкой причиной как гипердиагностики инфекционно-воспалительных заболеваний легких, так и гиподиагностики бронхиальной астмы в этом возрасте и ведения таких детей под диагнозом «ЧБД».

В результате «диагноз» ЧБД, получивший такое широкое распространение в медицинской практике, особенно среди участковых педиатров, опасен тем, что в эту группу могут попадать как практически здоровые дети, так и дети с серьезными хроническими заболеваниями. В первом случае ребенок подвергается необоснованным диагностическим вмешательствам и получает эмпирическую «иммуномодулирующую» терапию, во втором - не получает необходимой патогенетической терапии в связи с отсутствием адекватного диагноза.

С учетом вышесказанного определены цель и задачи данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оптимизация диагностики и лечения детей с рецидивирующими вирусными и/или бактериальными инфекциями в зависимости от клинико-иммунологического статуса.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Охарактеризовать клинические проявления рецидивирующих инфекций у детей, наблюдающихся участковыми педиатрами в группе ЧБД.

2. Определить критерии дифференцированного подхода к иммунологическому обследованию детей с рецидивирующими вирусными и/или бактериальными инфекциями.

3. Выявить характер иммунологических нарушений среди детей с рецидивирующими вирусными и/или бактериальными инфекциями.

4. Изучить функциональные особенности лимфоцитов у детей с первичными дефектами гуморального звена иммунитета.

5. Оценить эффективность и необходимость применения внутривенного иммуноглобулина у пациентов с «малыми» нарушениями гуморального звена иммунной системы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Доказана несостоятельность используемого термина ЧБД и нецелесообразность его применения в практической медицине.

Предложен алгоритм обследования детей с рецидивирующими вирусными и/или бактериальными инфекциями.

Впервые полностью разработана методика определения экспрессии раннего маркера активации лимфоцитов (CD69) у детей, выработаны нормы для детей разных возрастов. Выявлено достоверное снижение данного показателя у детей с дефицитом субклассов IgG.

Доказана целесообразность применения внутривенного иммуноглобулина в дозе 200 мг/кг в терапии детей с «малыми» В-клеточными дефектами иммунной системы (селективным IgA дефицитом, дефицитом субклассов IgG, дефектом специфического антителообразования).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты проведенного исследования имеют важное значение для решения теоретических и практических вопросов педиатрии.

Обоснована нецелесообразность применения термина ЧБД в практической медицине. Выявлены возможные хронические заболевания, скрывающиеся под маской данного диагноза.

Разработан алгоритм подхода к обследованию детей с рецидивирующими инфекциями.

Разработанная схема иммунологического обследования, включая определение экспрессии раннего маркера активации лимфоцитов (CD69) у детей, позволит использовать более доступный метод в иммунологической практике.

Применение внутривенного иммуноглобулина в дозе 200 мг/кг в терапии детей с «малыми» В-клеточными дефектами иммунной системы позволит снизить частоту вирусно-бактериальных инфекций и улучшить качество жизни у данной группы больных.

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Зиновьева, Наталия Валентиновна

ВЫВОДЫ

1. Так называемые «Часто болеющие дети» представляют собой разнородную группу, в которую входят как практически здоровые дети, так и дети с первичными иммунодефицитами и бронхиальной астмой, в связи с чем, предлагается отказаться от использования термина «Часто болеющие дети», как затрудняющего верификацию основного диагноза.

Изолированные рецидивирующие вирусные инфекции в большинстве случаев не являются проявлением каких-либо нарушений иммунной системы, а нетяжело протекающие, но рецидивирующие вирусно-бактериальные инфекции в основном характерны для так называемых «малых» В-клеточных дефектов иммунной системы (селективный IgA дефицит, дефицит субклассов IgG, дефект специфического антителообразования).

Лабораторным методом, отражающим активационную способность лимфоцитов, может являться определение экспрессии раннего маркера активации лимфоцитов - CD69. В группе детей с дефицитом субклассов IgG выявлено достоверное снижение CD69 по сравнению с контрольной группой здоровых детей.

Применение внутривенного иммуноглобулина в дозе 200 мг/кг ежемесячно у детей с «малыми» В-клеточными дефектами иммунной системы имеет хороший терапевтических эффект. Тормозящего эффекта данной терапии на формирование гуморального звена иммунной системы у детей с транзиторной гипогаммоглобулинемией отмечено не было.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно не использовать термин «Часто болеющие дети», так как это затрудняет верификацию основного диагноза.

2. Среди детей с рецидивирующими вирусно-бактериальными инфекциями ВДП необходимо в первую очередь исключать бронхиальную астму.

3. Показанием для иммунологического обследования являются рецидивирующие бактериальные и/или тяжелые, затяжные бактериальные инфекции.

4. В качестве метода, отражающего активационную способность лимфоцитов, возможно определение экспрессии раннего маркера активации лимфоцитов - CD69.

5. Детям с «малыми» В-клеточными дефектами иммунной системы при рецидивирующих инфекциях показано введение внутривенного иммуноглобулина. Малые дозы иммуноглобулина (200 мг/кг) имеют хороший терапевтический эффект.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Зиновьева, Наталия Валентиновна, 2005 год

1. Альбицкий ВЮ, Баранов АА. Часто болеющие дети. Клинико-социальные аспекты, пути оздоровления. Саратов, 1986:89с.

2. Блашенцев KB и соав. Оценка состояния иммунитета у часто и длительно болеющих детей. Объедин. иммунол. форум (тезисы). Екатеринбург, 2004: 200с.

3. Змушко ЕИ, Белозеров ЕС, Митин ЮА. С-П, Питер,2001:574с.

4. Маркова ТП и соав. Длительно и часто болеющие дети. Российский медицинский журнал, том 10,№3,2002.

5. Офицеров ВИ. Подклассы иммуноглобулина G: возможности использования в диагностической практике Новости "Вектор-Бест".№2(24), 2002.

6. Резник ИБ. Современное состояние вопроса о первичных иммунодефицитах. Педиатрия, №2, 1996:4-14с.

7. Ройт А, Бростофер Д, Мейл Д. Иммунология.М.,Мир.2000:582с.

8. Соколов ЕИ, Глан ПВ, Гришина ТИ. Клиническая иммунология.М.,Медицина, 1998:190с.

9. Соколова JI. Ошибки в диагностике бронхиальной астмы. Мед. Вестник. №2(165),2001.

10. Союз педиатров России. Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика. Научно-практическая программа. М., 2004:21-22с.

11. Стефании ДВ, Вельтищев ЮЕ. Иммунология и иммунопатология детского возраста. М., 1996:79-87с.

12. Структура и функции антител. Под ред. Глинна А, Стьюарда М. М.,Мир, 1983:56с.

13. Сыкулев ЮК и соав. Усп. Совр. Биол. т.110, вып.2(5), 1990:204-218с.

14. Таточенко ВК. Практическая пульмонология детского возраста (справочник). М., 2000:89-91с.

15. Халматова БТ. Особенности иммунологической реактивности детей с синдромом увеличенной вилочковой железы при острых бронхолегочных заболеваниях. Объедин. иммунол. Форум (тезисы). Екатеринбург, 2004:206с.

16. Харьянова НЕ. Влияние полиоксидония и миелопида на формирование поствакцинального иммунитета у часто и длительно болеющих детей. Автореф. дис.М.,3,2000.

17. Эшмен РФ. Активация лимфоцитов. Иммунология под ред. Пола У.).М.,Мир. 1987; 1:414-466с.

18. Ярцев МН. Синдромы первичной иммунной недостаточности с преобладанием дефекта антителопродукции. Автореф. дисс., д.м.н. М.,1992.

19. Aittoniemi J, Koskinen S et al. The significance of IgG subclasses and mannan-binding lectin for susceptibility to infection in apparently healthy adults with IgA deficiency. Clin Exp Immunol. 1999; 116:505-508.

20. Akikusa JD., Kemps AS. Clinical correlates of response to pneumococcal immunization. J. Paediatr. Child Health., 2001; 37(4): 382.

21. Ambrosino DM, Schiffman G et al. Correlation between G2m(n) immunoglobulin allotype and human antibody response and susceptibility to polysaccharide encapsulated bacteria. J Clin Invest. 1985;75:1935-1942.

22. Ambrosino DM, Umetsu DT et al. Selective defect in the antibody response to Haemophilus influenzae type b in children with recurrent infections and normal serum IgG subclass levels. J Allergy Clin Immunol 1988; 81(6): 1175-1179.

23. Armstrong D, Cohen J. Infections diseases. Mosby. 1999;4:2-11-2.12.

24. Arnaiz AV, Rodrigurz-Gallego et al. Human T-cell activation deficiencies. Immunology Today. 1992;13:259-265.

25. Asano T, Kaneko H, Terada T, Kasahara Y, Fukao T, Kasahara K, Kondo N. Molecular analysis of B-cell differentiation in selective or partial IgA deficiency. Clin Exp Immunol. 2004, May;136(2):284-90.

26. Bellanti JA. Recurrent respiratory tract infections in pediatric patients. Drugs 1997;54 Suppl 1:1-4.

27. Bjorkander J, Bake В et al. Impaired lung function in patients with IgA deficiency and low levels of IgG2 or IgG3. N Engl J Med. 1985;313:720-724.

28. Bjornson A.B., Lobel J.S. J. Clin. Invest. 1987. V. 79. № 2. P. 388-398.

29. Brandtzaeg P. Overview of the mucosal immune system. Curr Top Microbiol Immunol. 1989;14:6-13.

30. Bredius RG et al. J. Infect. Dis. 1994, v.170,4, 848-853.

31. Buckley RH, Schiff RI. The use of intravenous immune globulin in immunodeficiency diseases. N Engl J Med. 1991 ;325:110-117.

32. Cano F, Mayo DR, Ballow M. Absent specific viral antibodies in patients with transient hypogammaglobulinemia of infancy. J Allergy Clin Immunol. 1990;85(2):510-3.

33. Caruso A, Licenziati S et al. Flow cytometric analysis of activation markers on stimulated T cell and their correlation with cell proliferation. Cytometry. 1997;27:71-76.

34. Cebrian M, Yafue E et al. Triggering of T cell proliferation through AIM, an activation inducer molecule expressed on activated human lymphocytes. J Exp Med. 1988;168:1621-1637.

35. Champi C. Primary immunodeficiency disorders in children: prompt diagnosis can lead to lifesaving treatment. J Pediatr Health Care. 2002;16(1):16-21.

36. Conley ME, Delacroix DL. Intravascular and mucosal IgA: two separate but related systems of immune defence. Ann Intern Med. 1987;106:892-899.

37. Conley ME, Stiehm ER. Immunideficiency disorders: generalthconsiderations. Immunologic disorders in infants and children. 4 edition, 1996:201-253.

38. Conley ME,Cooper MD. Immature IgA В cell in IgA-deficient patients. N Engl J Med. 1981;305:495-497.

39. Corradin G, Etlinger HM et al. Lymphocyte specific T-cell dependent proliferative response with lymph node cell from primed mice. J Immunol. 1977;119:1048-1053.

40. Corthnesy B, Kraehenbuhl JP. Antibody-mediated protection of mucosal surfaces. 1999:93-106.

41. Crispin JC, Martinez A et al. Participation of the CD69 antigen in the T-cell activation process of patients with systemic lupus erythematosus. Scand J Immunol. 1998 Aug;48(2): 196-200.

42. Cunningham-Rundles C. Disorders of the IgA system. In: Stiehm ER, ed. Immunologic disorders in infants and children. 4th edition. 1996: 423-442.

43. Cunningham-Rundles C. Physiology of IgA and IgA deficiency. J Clin Immunol. 2001 Sep;21(5):303-9.

44. Daele J, Zicot AF. Humoral immunodeficiency in recurrent upper respiratory tract infections. Some basic, clinical and therapeutic features. Acta Otorhinolaryngol Belg 2000;54(3):373-90.

45. Dalai I, Reid В et al. The outcome of patients with hypogammaglobulinemia of infancy and early childhood. J Pediatr. 1998;133(1):144-146.

46. Dogu F, Ikinciogullari A, Babacan E. Transient hypogammaglobulinemia of infancy and early childhood: outcome of 30 cases. Turk J Pediatr. 2004 Apr-Jun;46(2): 120-4.

47. Douglas RM, Paton JC et al. Antibody response to pneumococcal vaccination in children younger than five years of age. J Infect Dis. 1983;148:131-137.

48. Dressier F, Peter HH et al. Transient hypogammaglobulinemia of infancy. Five new cases: review of the literature and redefinition. Acta Pediatr Scan. 1989;78:767-774.

49. Epstein MM, Gruskay F. Selective deficiency in pneumococcal antibody response in children with recurrent infections. Ann Allergy Asthma Immunol 1995; 75(2): 125-131.

50. Erkeller-Yuksel FM et al., Age-related changes in human blood lymphosyte subpopulations. J. Pediatr., 1992;1120:216-222.

51. European Collaborative Study. Age-related standards for T-lymphosyte subsets based in uninfected children born to human immunodeficiency virus 1-infected women. Pediatr. Infect. Dis., J., 1992;11:1018-1026.

52. Fijen CA et al. Ann. Int. Med. 1993, v.l 19:636.

53. French MA, Harrison G. Systemic antibody deficiency in patients without serum immunoglobulin deficiency or with selective IgA deficiency. Clin Exp Immunol 1984; 56(l):18-22.

54. Furukawa K, Kobata A. Mol. Immunol. 1991, v.28,№12:1333-1440.

55. Germain-Lee EL, Schifman G. Selective deficiency of antibody responses to polysaccharide antigens in a child mosaic for partial trisomy 1 (46XX,dir dup (1) (ql2-q23)/46XX). J Pediatr. 1990;117:96-99.

56. Gigliotti F, Herrod HG et al. Immunodeficiency associated with recurrent infections and an isolated in vivo inability to respond to bacterial polysaccharides. Pediatr Infect Dis. 1988;7:417-420.

57. Granoff DM et al. Antibody responses to Haemophilus influenzae type b polysaccharide vaccine in relation to Km(l) and G2m(23) immunoglobulin-allotypes. J. Infect. Dis., 1986;154:257-264.

58. Gross S, Blaiss MS, Herrod HG. Role of immunoglobulin subclasses and specific antibody determinations in the evaluation of recurrent infection in children. J Pediatr,1992 Oct; 121(4):516-22.

59. Grumach AS, Jacob CM et al. IgA deficiency: clinical and laboratory evalution of 60 patients from the "Instituto da Crianca". Rev Assoc Med Bras. 1998;44(4):277-82.

60. Haeney M. Intravenous immune globulin in primary immunodeficiency. Clin Exp Immunol. 1994;97(1):11-15.

61. Hammarstrom L, Smith E. Genetic approach to Common variable immunodeficiency and IgA deficiency. Primary immunodeficiency diseases. 1999:250-263.

62. Hammarstrom L, Vorechovsky I, Webster D. Selective IgA deficiency and common variable immunodeficiency. Clin Exp Immunol 2000;120:225-230.

63. Hammarstrstrom L, Carbonara AO et al. Generation of the antibody repertoire in individuals with multiple immunoglobulin heavy chain constant region gene deletions. Scand J Immunol 1987; 25:189-194.

64. Hammarstrstrom L, Carbonara AO et al. Subclass restriction pattern of antigen-specific antibodies in donors with defective expression of IgG or IgA subclass heavy chain constant region genes. Clin Immunol Immunopathol 1987; r ': 45:461-70.

65. Hammarstrstrom L, Lefranc MP, Lefranc G et al. Aberrant pattern of anti-carbohydrate antibodies in immunoglobulin class or subclass-deficient donors. Monogr Allergy 1986; 20:50-56.

66. Hammarstrstrom L, Smith CIE. IgG2 deficiency in a healthy blood donor. Concomitant lack of IgG2, IgA, an IgE immunoglobulins and specific anti-carbogidrate antibodies. Clin Exp Immunol 1983: 51:600-604.

67. Haworth JC et al. Concentration of gamma A-globulin in serum, saliva, and nasofaryngeal secretions of infants and children. J. Lab. Clin. Med.,1966;67:922-933.

68. Herrod HG, Gross S et al. Selective antibody deficiency to Haemophilus influenzae type b capsular polysaccharide vaccination in children with recurrent respiratory tract infection. J Clin Immunol 1989; 9(5):429-434.

69. Hutchinson P, Divola LA, Holdsworth SR. Mitogen-induced T-cell CD69 expression is a less sensitive measure of T-cell function than H3-thymidine uptake. J Cytometry. 1999;38:244-249.

70. Janossy G, Greaves MF et al. Lymphocyte activation. V. Quantitation of the proliferative response to mitogens using defined T and В cell populations. Clin Exp Immunol. 1973;14:581-588.

71. Kapallerova A, Kasanicka A et al. IgG subclasses in children with recurrent respiratory diseases. Cesk Pediatr 1993 Dec;48(12):697-700.

72. Kerr |MA. The structure and function of human IgA. J Biochem. 1990;271:285-296.

73. Kidon MI, Handzel ZT, Schwartz R, Altboum I, Stein M, Zan-Bar I. Symptomatic hypogammaglobulinemia in infancy and childhood clinical outcome and in vitro immune responses. BMC Fam Pract. 2004 Oct 21;5:23.

74. Kilic SS, Tezcan I et al. Transient hypogammaglobulinemia of infancy: clinical and immunologic features of 40 new cases. Pediatr Int 2000 Dec;42(6):647-50.

75. Klein J, Figueroa F, Nogy ZA. Genetics of the major histocompatibility complex. Ann Rev Immunol. 1983;1:119-142.

76. Knutsen AP, O'Connor DM. Antibody deficiency with normal immunoglobulins in a child with hypoplastic anemia. Clin Immunol Immunopathol 1985; 36(3):330-337.

77. Kokron CM, Errante PR et al. Clinical and laboratory aspects of common variable immunodeficiency. An Acad Bras Cienc. 2004;76(4):707-726.

78. Koskinen S. Long-term follow-up of health in blood donors with primary selective IgA deficiency. J Clin Immunol 1996; 16-165-70.

79. Kovalczyk D, Mytar В et al. Cytokine production in transient hypogammaglobulinemia and isolated IgA Deficiency. J Allergy Clin Immunol. 1997;100(4):556-62.

80. Krowka JF, Cuevas В et al. Expression of CD69 after in vitro stimulation: a rapid method for quantitating impaired lymphocyte responses in HIV-infected individuals. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1996 Jan 1;11(1):95-104.

81. Kuijpers T.W., Weening R.S., Out T.A. Allergol. Immunopathol (Madr). 1992; V. 20. № 1:28-34.

82. Kurlander RJ et al. J. Clin. Invest. 1982, v.69:l-8.

83. Lee S.I., Heiner D.C., Wara D. Monogr. Allergy. 1986. V. 19:108-121.

84. Lefranc MP, Lefranc G, Rabbitts TH. Inherited Deletion of immunoglobulin heavy chain constant region genes in normal individuals. Nature 1982; 300:760762.

85. Lenhardt A, Plebani A, Marchetti F, et al. Role of human-tissue transglutaminase IgG and anti-gliadin IgG antibodies in the diagnosis of coeliac disease in patients with selective immunoglobulin A deficiency. Dig Liver Dis. 2004 Nov;36(l l):730-4.

86. May A, Zielen S et al. Immunoglobulin subclass defects in patients with therapy refractor chronic rhinosinusitis. HNO 1999 Jan;47(l): 19-24.

87. McGready SJ. Transient hypogammaglobulinemia of infancy: need to reconsider name and definition. J Pediatr. 1987; 110:47-50.

88. McNabb T et al. Structure and function of immunoglobulin domains. V. Binding of immunoglobulin G and fragments to placental membrane preparations. J. Immunol. 1976;117:882-888.

89. Mellander L, Bjorkander J et al. Secretory antibodies in IgA-deficient and immunosuppressed individuals. J Clin Immunol. 1986;6:284-291.

90. Mestecky J, McGhee JR. Immunoglobulin A: molecular and cellular interactions involved in IgA biosynthesis and immune response. Adv Immunol. 1987;40:153-245.

91. Michetti P, Porta N et al. Monoclonal immunoglobulin A prevents adherence and invasion in polarized epithelial cell monolayers by Salmonella typhimurium. Gestroenterology. 1994;107:920-923.

92. Migone N, Oliviero S et al. Multiple gene deletions within the human immunoglobulin heavy-chain cluster. Proc Natl Acad Sci USA 1984; 81:58115815.

93. Monteiro RC, Kubagawa H et al. Cellular distribution, regulation and biochemical nature of an Fc alpha receptor in humans. J Exp Med. 1990; 171:597613.

94. Morell A. Clinical relevance of IgG subclass deficiencies. Ann Biol Clin (Paris) 1994;52(l):49-52.

95. Nieuwenhuys E.J., Out T.A. Coll. Protides of the Biological fluids. 1989. V. 36:71-79.

96. Nossel GJV. Cellular mechanisms of immunologic tolerance. Ann Rev Immunol. 1983;1:33-62.

97. Ochs HD, Wedgwood RJ. IgG subclass deficiencies. Ann Rev Med., 1987;38:325-340.

98. Ochs HD, Winkelstein L. Disorders of B-cell system. Immunologic disorders in infants and children. 4th edition, 1996:296-338.

99. Oxelius V-A. Chronic infections in a family with hereditary deficiency of IgG2 and IgG4. Clin Exp Immunol 1974; 17:19-27.

100. Plebani A, Ugazi AG et al. Extensive deletion of immunoglobulin heavy chain constant region genes in the absence of recurrent infections: when is IgG subclass deficiency clinically relevant? Clin Immunol Immunopathol 1993; 68(l):46-50.

101. Preud'homme JL, Hanson LA. IgG subclass deficiency. Immunodefic Rev. 1990;2:120.

102. Primary immunodeficiency diseases. Report of an IUIS scientific group. Clin Exp Immunol 1999; 118 (suppl 1):17.

103. Quartier P. IgA deficiency. Arch Pediatr. 2001 Jun;8(6):629-33.

104. Risso A, Cosulich ME et all. MLR3 molecule is an activation antigen shared by human В, T lymphocytes and T cell precursors. Eur J Immunol. 1989;19:323-328.

105. Rothbuch C, Nagel J et al. Antibody deficiency with normal immunoglobulins. J Pediatr 1979; 94(2):250-253.

106. Rouleau M, Mollereau В et al. Mitogentic CD2 monoclonal antibody pairs predispose peripheral T cell to undergo apoptosis on interaction with a third CD2 monoclonal antibody. J Immunol. 1994;152:4861-4872.

107. Russell ME, Mansa D. Complement fixing properties of human IgA antibodies. Scand J Immunol. 1989;30:175-183.

108. Sakiyama Y, Komiyama A et al. Intravenous immunoglobulin for prophylaxis of recurrent acute otitis media and lower respiratory tract infection in infancy with IgG2 deficiency. Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi. 1998;21(2):70-9.

109. Sanders LAM, Rijkers GT et al. Defective antipneumococcal polysaccharide antibody response in children with recurrent respiratory tract infections. J AUerg Clin Immunol. 1993;91:110-119.

110. Santaella ML, Peredo R, Disdier OM. IgA deficiency: clinical correlates with IgG subclass and mannan-binding lectin deficiencies.P R Health Sci J. 2005 Jun;24(2): 107-10.

111. Schur PH. Ann Allerg. 1987,v.8,№2:89-96.

112. Sethi DS, Winkelstein JA et al. Immunologic defects in patients with chronic recurrent sinusitis: diagnosis and management. Otolaryngol Head Neck Surg 1995 Feb;112(2):242-7.

113. Shackelford PG, Granoff DM, Polmar SH et al. Subnormal serum concentrations of IgG2 in children with frequent infections associated with varied patterns of immunologic dysfunction. J Pediatr 1990; 116(4):529-538.

114. Shapiro GG, Virant FS et al. Immunologic defects in patients with refractory sinusitis. Pediatrics. 1991;87:311-316.

115. Shroeder HW, Zhu ZB et al. Susceptibility locus for IgA deficiency and common variable immunodeficiency in the HLA-DR3,-B8,-A1 haplotypes. Mol Med. 1998;4(2):72-86.

116. Siber GR, Schur PH, Aisenberg AC et al. Correlation between serum IgG2 concentration and the antibody response to bacterial polysaccharide antigens. N Engl J Med 1980:303:178-182.

117. Smith TF. Intravenous immunoglobulin treatment for IgG subclass deficiency. Intravenous immunoglobulins in clinical practice. Ed by Martin L. Lee, Strand V. Marcel Dekker, Inc 1997:509.

118. Stiehm ER. Conventional therapy of primary immunodeficiency diseases. Primary immunodeficiency diseases. New York, Oxford. 1999:448-458.

119. Stiehm ER. Human intravenous Ig in primary and secondary antibody deficiencies. Pediatr Infect Dis. 1997;16:696-707.

120. Tiller TL Jr, Buckley RH. Transient hypogammaglobulinemia of infancy: review of the literature, clinical and immunologic features of 11 new cases, and long-term follow-up. J Pediatr 1978 Mar;92(3):347-53.

121. Van Loghem E. Monographs Allergy. 1986, v. 19:40-51.

122. Vorechovsky I, Zetterquist H et al. Family and linkage study of selective IgA deficiency and common variable immunodeficiency. Clin Immunol Immunopathol. 1995;77:214-218.

123. Weinberg G.A., Granoff D.M. et al. J. Immunol. 1986. V. 136. № 11: 4232—4236.

124. Wilson CB, Lewis DB, Penix LA. The phisiologic immunodeficiency of immaturity. Immunologic disorders in infants and children. 4th edition. 1996:253

125. Wobl MB. Developmental physiology of the respiratory systems. Kendig's disorders of the respiratory tract in children. 6th edition.l 998:19-27.

126. Zinneman HH, Kaplan AP. The association of gardiasis with reduced intestinal secretory immunoglobulin A. Dig Dis Sci. 1975;125:207-213.

127. Kavahaugh AF, Huston DP. Variable expression of IgG2 deficiency. J Allergy Clin Immunol 1990; 86:4-10.295.