Оптимизация диагностики и хирургического лечения рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, доктор наук Косенко Павел Михайлович

• Косенко Павел Михайлович
• доктор наук
• 2019

Оглавление диссертации доктор наук Косенко Павел Михайлович

Введение

Глава 1 Причины и современные аспекты диагностики моторно-эвакуаторных нарушений желудка у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложнённой рубцово-язвенным стенозом (обзор литературы)

1.1 Рубцово-язвенный стеноз, как причина нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка у больных с осложнённой язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

1.2 Послеоперационные нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с рубцово-язвенным стенозом

1.3 Классификации рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки

1.4 Электрофизиологические основы и современные электрофизиологические методы определения моторики желудочно-кишечного тракта

1.5 Электрофизиологические показатели периферической электро-гастроэнтерографии

1.6 Периферическая электрогастроэнтерография в клинической практике

Глава 2 Материалы и методы исследования

2.1 Общая характеристика клинических наблюдений

2.2 Рентгенологическое исследование

2.3 Эндоскопическое исследование

2.4. Исследование интрагастральной кислотности

2.5 Диагностика хеликобактерной инфекции

2.6 Морфологическое исследование слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки

2.7 Электрофизиологическая оценка моторики желудочно-кишечнного тракта

2.8 Интраоперационная диагностика

2.9 Молекулярно-генетические исследования

2.10 Оценка результатов лечения

2.11 Статистический анализ данных

Глава 3 Особенности диагностики и лечения больных с изолированными рубцово-язвенными стенозами двенадцатиперстной кишки

3.1 Особенности клинической картины у больных с изолированным рубцово-язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки

3.2 Показатели гомеостаза у больных с рубцово-язвенным стенозом

двенадцатиперстной кишки

3.2.1 Показатели водного баланса

3.2.2 Показатели электролитного баланса

3.2.3 Показатели белкового баланса

3.3 Эндоскопическая оценка состояния пищевода и кардиоэзофагеального перехода

3.4 Эндоскопическая оценка состояния желудка

3.5 Эндоскопическая оценка пилородуоденальной зоны

3.6 Оценка эвакуаторной функции желудка

3.6.1 Результаты рентгенологического исследования

3.7 Показатели интрагастрального рН-мониторинга и влияние на них антисекреторной терапии

3.7.1 Показатели интрагастрального рН-мониторинга у больных с компенсированной эвакуаторной функцией желудка

3.7.2 Показатели интрагастрального рН-мониторинга у больных с нарушением эвакуаторной функцией желудка I степени

3.7.3 Показатели интрагастрального рН-мониторинга у больных с нарушением эвакуаторной функцией желудка II степени

3.7.4 Показатели интрагастрального рН-мониторинга у больных с нарушением эвакуаторной функцией желудка III степени

3.7.5 Влияние ингибиторов протонной помпы на показатели интрагастрального рН-мониторинга

3.7.6 Оценка взаимосвязи показателей рН-мониторинга и степени компенсации эвакуаторной функции желудка

3.8 Генетические особенности воспалительного ответа, предрасположенности к образованию фиброза и метаболизма ингибиторо протонной помпы

3.8.1 Анализ полиморфизма генов провоспалительных цитокинов

3.8.2 Анализ полиморфизма генов противовоспалительных

цитокинов

3.8.3 Анализ полиморфизма генов коллагена

3.8.4 Генетические факторы метаболизма ингибиторов протонной помпы

Глава 4 Показатели моторики желудочно-кишечного тракта у больных

с рубцово-язвенным стенозом двендцатиперстной кишки

4.1 Математическое моделирование нарушений моторики желудочно-кишечного тракта на основе показателей периферической электрогастроэнтерографии

4.1.1 Основные принципы построения математических моделей

4.2 Возрастные особенности показателей периферической электрогастроэнтерографии

4.3 Оценка моторики желудочно-кишечного тракта

4.3.1 Показатели моторики желудочно-кишечного тракта у больных

с компенсированным рубцово-язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки

4.3.2 Показатели моторики желудочно-кишечного тракта у больных с декомпенсированным рубцово-язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки

4.3.3 Показатели моторики желудочно-кишечного тракта у больных с субкомпенсированным рубцово-язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки

4.3.4 Показатели моторики желудочно-кишечного тракта у больных с субкомпенсированным рубцово-язвенным стенозом, с «компенсированным типом» моторики желудка

4.3.5 Показатели моторики желудочно-кишечного тракта у больных с субкомпенсированным рубцово-язвенным стенозом с «декомпенсированным типом» моторики желудка

4.3.6 Комплексный анализ показателей периферической электрогастроэнтерографии у больных с «декомпенсированным типом» моторики

4.4 Автоматизированная диагностика степени компенсации моторики желудка на основе показателей периферической электрогастроэнтерографии

4.4.1 Математическая модель нарушения моторики желудочно-кишечного тракта у больных с рубцово-язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки

Глава 5 Особенности предоперационной подготовки у больных с руб-

цово-язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки

5.1 Особенности предоперационной подготовки у больных с нарушением эвакуаторной функции желудка I степени

5.2 Особенности предоперационной подготовки у больных с нарушением эвакуаторной функции желудка II степени

5.3 Особенности предоперационной подготовки у больных с нарушением эвакуаторной функции желудка III степени

Глава 6 Анализ применения органосохраняющих оперативных вмешательств у больных с рубцово-язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки

6.1 Общая характеристика больных

6.2 Особенности выполнения дуоденопластики

6.3 Особенности выполнения селективной проксимальной ваготомии

Глава 7 Результаты выполнения органосохраняющих операций у больных с рубцово-язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки

7.1 Послеоперационные осложнения после изолированной дуоденопластики

7.2 Послеоперационные осложнения у больных после дуоденопла-стики в сочетании с селективной проксимальной ваготомией

7.3 Показатели секреторной функции желудка

7.4 Результаты эндоскопического исследования

7.5 Результаты рентгенологического исследования

7.6 Показатели моторики желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде

7.6.1 Показатели моторики у больных с компенсированной моторикой желудка после дуоденопластики в сочетании с селективной проксимальной ваготомией

7.6.2 Показатели моторики у больных с декомпенсированной моторикой желудка после дуоденопластики в сочетании с селективной проксимальной ваготомией

7.7 Факторы риска развития послеоперационного функционального гастростаза после дуоденопластики в сочетании с селективной проксимальной ваготомией

7.8 Отдаленные результаты дуоденопластики в сочетании с селективной проксимальной ваготомией

Глава 8 Результаты применения резекции желудка у больных с

рубцово-язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки

8.1 Общая характеристика больных

8.2 Особенности выполнения резекции желудка у больных с рубцово-язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки

8.3 Показатели моторики после резекции желудка

8.4 Послеоперационные осложнения

8.5 Отдаленные результаты применения резекции желудка

Глава 9 Диагностика и лечение сочетанного рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки у больных с язвенной болезнью, осложненной кровотечением

9.1 Общая характеристика больных

9.2 Результаты эндоскопического и рентгенологического обследования

9.3 Результаты хирургического лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением в сочетании с рубцово-язвенным стенозом

Глава 10 Диагностика и лечение сочетанного рубцово-язвенного стеноза у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией

10.1 Общая характеристика больных

10.2 Характеристика 1-й группы больных

10.3 Характеристика 2-й и 3-й групп больных

10.4 Диагностика и оперативное лечение сочетанного рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки при осуществлении органосохраняющих операций

10.5 Показатели моторики у больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки после органосохраняющих операций

10.5.1 Показатели моторики после ушивания перфоративной язвы

10.5.2 Показатели моторики после изолированной дуоденопластики. 296 10.6 Диагностика и оперативное лечение сочетанного рубцово-

язвенного стеноза при резекции желудка

Глава 11 Стандартизация оценки степени тяжести и классификация

рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список сокращений

Список литературы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация диагностики и хирургического лечения рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Язвенная болезнь желудка и ДПК продолжает оставаться широко распространенным заболеванием, охватывающим до 10-15% трудоспособного населения экономически развитых стран и занимает одно из первых мест в структуре заболеваний органов ЖКТ, при этом заболеваемость не имеет тенденции к снижению, а число ее осложненных форм в последние годы только возросло [6, 87, 110, 145, 152, 172, 213, 229].

Н.А. Майстренко и соавт., 2000; А.А. Рудик, 2002; Г.И. Синченко и соавт., 2003; В.И. Оноприев и соавт., 2006; В.М. Лобанков, 2012, указывают на высокую (до 20%-45%) частоту встречаемости при осложнённой ЯБ ДПК сочетанных язвенных осложнений, наиболее частым из которых является РЯС ДПК. При этом диагностика, сочетанного РЯС ДПК до настоящего времени, остаётся недостаточной, что становится одной из главных причин ранних послеоперационных осложнений и летальных исходов, а также основной причиной повторных оперативных вмешательств в отдалённые сроки [110, 171, 182, 136, 102].

Существующие критерии оценки степени тяжести РЯС ДПК были сформулированы ещё в 70-х годах прошлого века на основе комплексной оценки нарушения гомеостаза, эвакуаторной функции и моторики желудка [4, 90, 146, 154, 218].

Однако, если клинические, рентгенологические и эндоскопические критерии диагностики РЯС ДПК были широко доступны в клинической практике, то высоко-технологичные методы электрофизиологической оценки моторики желудка являлись сложными как для осуществления, так и клинической оценки, что делало их применение в практической медицине недоступными.

Несовершенными были и сами эти методы. Результатом этого является широко распространённая диагностика и оценка степени тяжести РЯС ДПК

только на результатах оценки нарушения ЭФЖ и степени тяжести нарушения гомеостаза.

До настоящего времени остаётся неопределённым и само понятие компенсации стеноза, что допускает наличие таких оценок, как «субкомпенсированный» стеноз [4, 87, 94, 135, 145, 152].

Отсутствие чётких критериев компенсации на основе современных методов исследования моторики ЖКТ приводит к существенным разногласиям в определении показаний к осуществлению антацидных операций (резекции желудка и ваготомии) и в оценке результатов хирургического лечения РЯС ДПК различными авторами [87, 98, 135, 171, 202, 210].

В литературе описана общая закономерность тяжести послеоперационных моторно-эвакуаторных нарушений от дооперационного состояния моторики ЖКТ. Указана и роль денервации желудка в развитии послеоперационных моторно-эвакуаторных нарушений [4, 68, 74, 136, 212]. Однако клинические данные и результаты послеоперационного обследования пациентов на основе современных электрофизиологических методов оценки моторики ЖКТ не соответствуют в полной мере этим общеизвестным закономерностям и требуют более тщательного изучения как показателей дооперационной моторики желудка, так и её послеоперационных изменений [97].

В настоящее время методы изучения моторики ЖКТ стали неинвазивными, значительно усовершенствовались и методы обработки этих данных [164, 184, 196, 242].

Внедрение в клиническую практику ПЭГЭГ, как наиболее информативного метода, отражающего тесную связь между двигательной и ЭА различных отделов ЖКТ, явилось значительным этапом в развитии диагностики нарушений моторики ЖКТ [97]. Однако, имеющиеся научные данные отражают лишь наиболее общие вопросы диагностики РЯС ДПК и послеоперационного гастростаза [7, 18, 97].

Большое количество оцениваемых показателей, сложность интерпретации данных, борьба с артефактами записи сигнала так же сдерживают клиническое применение ПЭГЭГ [157, 190].

Отсутствие четких показателей, определяющих степень нарушения моторики желудка, не позволяет на их основе сформировать группы риска и противопоказания к выполнению СПВ.

Современные классификации РЯС ДПК указывают его диагностические критерии, однако, не отражают лечебной тактики и индивидуального подхода к её осуществлению. Накопленные современные данные о патофизиологических механизмах развития осложнённой ЯБ ДПК и индивидуальных особенностях её лечения также не нашли в них своего отражения.

Используемые способы оперативного лечения осложнённой ЯБ ДПК остаются сложными, с высокой вероятностью интраоперационного повреждения желчных протоков, поджелудочной железы и других крупных сосудов, что требует их усовершенствования с целью технического упрощения и снижения травматичности.

Необходимость комплексного решения этих актуальных проблем диагностики и хирургического лечения РЯС ДПК и определило цель и задачи проводимого исследования.

Цель работы. Улучшение результатов хирургического лечения больных с РЯС ДПК путём оптимизации его диагностики и определения степени тяжести, индивидуализации лечебной тактики и совершенствования методов лечения.

Задачи исследования

1. Изучить показатели гомеостаза у больных с РЯС ДПК и влияние их изменений на развитие ПФГ.

2. Изучить особенности показателей интрагастрального рН у больных с РЯС ДПК и влияние на них АСТ.

3. Изучить генетические особенности воспалительного ответа, синтеза коллагена и полиморфизм CYP2C19 у больных с РЯС ДПК.

4. Изучить взаимосвязь показателей ЭФЖ с показателями моторики желудка.

5. На основе многофакторного статистического анализа изучить показатели ПЭГЭГ у больных с РЯС ДПК, установить критерии компенсации моторики желудка и степени тяжести её декомпенсации, взаимосвязь до- и послеоперационных изменений моторики желудка.

6. На основе показателей ПЭГЭГ и интрагастральной рН-метрии создать компьютерные диагностические программы диагностики РЯС ДПК, оценки степени тяжести декомпенсации моторики желудка, нарушения ЭФЖ и ПФГ, а также создать эталонные базы данных.

7. Усовершенствовать технику выполнения СПВ с целью её технического упрощения и снижения травматичности.

8. Определить факторы риска развития ПФГ у больных с РЯС ДПК после ДП в сочетании с СПВ, предложить его новую классификацию с использованием показателей ПЭГЭГ.

9. Изучить частоту встречаемости и особенности диагностики сочетанного РЯС ДПК у больных с язвенными дуоденальными кровотечениями.

10.Изучить частоту встречаемости и особенности диагностики сочетанного РЯС ДПК у больных с ПЯ ДПК при различных операциях, оценить значение интрадуоденальной ревизии и ДП на его диагностику, лечение, ближайшие и отдалённые результаты оперативного лечения.

11.Предложить модифицированную классификацию РЯС ДПК с учетом полученных данных о состоянии моторики желудка на основе показателей ПЭГЭГ, учета индивидуальных факторов, определяющих выбор объема оперативного лечения, эффективность АСТ и риск рецидива ЯБ.

Новизна исследования Выделены интегральные показатели нарушения гомеостаза для отражения их в модифицированной классификации РЯС ДПК. Показано значение нарушения гомеостаза у больных с РЯС ДПК как ФР развития ПФГ.

Предложена усовершенствована эндоскопическая классификация степени РЯС ДПК.

Показаны увеличение частоты сочетания аксиальных грыж ПОД у пациентов с декомпенсацией РЯС ДПК, диссоциированный характер развития нарушений ЭФЖ и моторики желудка с опережающим развитием нарушения ЭФЖ.

Изучены генетические особенности воспалительного ответа и синтеза коллагена, а также установлена частота генетических мутаций CYP2C19 у больных с РЯС ДПК.

Изучены особенности показателей интрагастрального рН у больных с РЯС ДПК. Показана зависимость степени декомпенсации кислото-нейтрализующей функции желудка от степени нарушения ЭФЖ.

Впервые создана компьютерная программа автоматизированной диагностики нарушения ЭФЖ по данным интрагастрального рН-мониторинга.

Использован многофакторный статистический анализ оценки показателей ПЭГЭГ.

Сформулированы электрофизиологические критерии компенсации, декомпенсации и атонии моторики желудка.

Показана прямая корреляционная зависимость характера нарушения моторики желудка и нижележащих отделов ЖКТ.

Введено понятие «абсолютной» и «относительной» декомпенсации моторики желудка и ЖКТ.

Предложены новые относительные показатели ПЭГЭГ.

Показано наличие у больных с РЯС ДПК компенсированного и декомпен-сированного типов моторики желудка.

У больных с декомпенсированным типом моторики желудка осуществлено выделение степеней тяжести дооперационной и послеоперационной моторики желудка и описаны их электрофизиологические критерии.

Представлена и научно обоснована методологическая основа создания и клинического применения математических моделей нарушений моторики желудка и ЖКТ у больных с РЯС ДПК на основе показателей ПЭГЭГ.

Впервые созданы и зарегистрированы компьютерные программы автоматизированной диагностики РЯС ДПК, а также определения степени тяжести деком-

пенсации моторики желудка по данным ПЭГЭГ и эталонные базы данных для них.

На основании данных ПЭГЭГ описаны закономерности изменение моторики желудка и ЖКТ у больных с РЯС ДПК до- и после ДП в сочетании с СПВ и РЖ.

Показана прямая взаимосвязь значений показателей ПЭГЭГ после ДП в сочетании с СПВ с их дооперационными значениями.

Предложен технически более простой способ осуществления СПВ, позволяющий исключить интраоперационное повреждение поджелудочной железы, селезёнки и её сосудов, снизить вероятность развития послеоперационной дискоор-динированной моторики желудка.

Предложена новая классификация ПФГ после ДП в сочетании с СПВ.

Определены дополнительные факторы развития ПФГ после ДП в сочетании с СПВ.

Изучена частота встречаемости и особенности диагностики сочетанного РЯС ДПК у больных с язвенными дуоденальными кровотечениями.

Изучена частота встречаемости и особенности диагностики сочетанного РЯС у больных с ПЯ ДПК.

Показано значение интрадуоденальной ревизии в диагностике РЯС, установлении точной локализации стеноза, профилактике ранних послеоперационных язвенных осложнений и повторных операций в отдалённом периоде по поводу РЯС ДПК.

Осуществлен сравнительный анализ показателей моторики желудка после ушивания ПЯ и ДП.

На основе принципов индивидуализации и стандартизации лечения предложена модифицированная классификация РЯС ДПК.

Практическая значимость работы

Предложенная усовершенствованная эндоскопическая классификация степени РЯС ДПК является более удобной в клинической практике.

Предложенный способ определения ЭФЖ по данным интрагастрального рН-мониторинга позволяет диагностировать наличие РЯС ДПК и степень нарушения ЭФЖ, косвенно определить нарушение кислото-нейтрализующей функции желудка, что важно для диагностики РЯС ДПК и определения возможности осуществления эффективной АСТ.

Определение полиморфизма СУР2С19 у пациентов с РЯС ДПК позволило определить выбор способа лечения ЯБ ДПК и объема оперативного лечения.

Определение характера и степени декомпенсации моторики желудка по данным ПЭГЭГ позволило оценить степень тяжести её нарушения, определить группы риска формирования ПФГ при выполнении ДП в сочетании с СПВ.

Предложенные относительные показатели ПЭГЭГ позволили определить характер и степень нарушения моторики желудка у больных с РЯС ДПК.

Созданные компьютерные программы диагностики ПФГ, РЯС ДПК и степени компенсации моторики желудка с эталонными базами данных для них значительно расширяют диагностические возможности использования ПЭГЭГ в клинической практике, позволяют осуществлять скрининговую дистанционную диагностику.

Возможность созданных компьютерных программ автоматически повышать свою диагностическую точности на основе пополнения эталонных баз данных улучшает диагностику РЯС ДПК и ПФГ, определение характера и степени нарушения моторики желудка.

Совершенствование способа выполнения СПВ позволило значительно упростить её технику, осуществить профилактику интраоперационного повреждения поджелудочной железы, селезёнки и её сосудов, сократить время выполнения операции.

Определение дополнительных ФР развития ПФГ позволило учесть их в клинической практике для формирования групп риска ПФГ.

Внедрение современных методов до- и интраоперационной диагностики позволило значительно улучшить диагностику сочетанного РЯС ДПК, исключить

ранние послеоперационные язвенные осложнения и операции, повторные операции по поводу РЯС ДПК в отдалённые сроки.

Предложенная модифицированная классификация РЯС ДПК позволила индивидуализировать объем предоперационной подготовки, выбор метода противоязвенной терапии и объема операции, повысить эффективность проводимого лечения, стандартизировать оценку результатов лечения.

Практическое использование полученных результатов Метод ПЭГЭГ, способ определения нарушения ЭФЖ у больных с рубцово-язвенным пилородуоденальном стенозом (№2019101574 от 21.01.2019) и способ СПВ (№2019103233 от 05.02.2019), компьютерные диагностические программы определения степени компенсации моторики желудка и нарушения ЭФЖ при РЯС ДПК и программа диагностики ПФГ внедрены в работу КГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» Министерства здравоохранения Хабаровского края.

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе при обучении студентов, клинических ординаторов, а также врачей на циклах тематического усовершенствования КГБОУ ДПО ИПКСЗ Министерства здравоохранения Хабаровского края.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Установлено, что нарушение основных показателей гомеостаза при РЯС ДПК является не только общим фактором операционного риска, но и фактором риска развития ПФГ.

2. Установлено, что у больных с РЯС ДПК развитие нарушения ЭФЖ опережает декомпенсацию моторики желудка, в связи с чем оценка ЭФЖ не может в полной мере характеризовать декомпенсацию моторики желудка, которая должна оцениваться на основе электрофизиологических методов исследования.

3. На основании изучения показателей ПЭГЭГ установлено, что у больных с РЯС ДПК нарушения моторики желудка могут иметь, как компенсированный, так и декомпенсированный характер, при этом имеется 3 степени декомпенсации моторики желудка.

4. Установлено, что основным критерием декомпенсации моторики желудка является снижение уровня стимулированной ЭА желудка относительно базаль-ной.

5. На основании данных ПЭГЭГ у больных с РЯС ДПК нами выявлена тесная взаимосвязь нарушения моторики желудка и нижележащих отделов ЖКТ, при которой компенсаторное усиление ЭА желудка приводит к возрастанию ЭА нижележащих отделов ЖКТ, а «абсолютная» декомпенсация моторики желудка приводит к их «относительной декомпенсации» со снижением ЭА всего ЖКТ.

6. По данным ПЭГЭГ прогностически неблагоприятным признаком развития атонии желудка является повышение значения показателя компенсации ЭА желудка выше 0,7 со снижением коэффициента ритмичности менее 3,0.

7. По данным ПЭГЭГ у пациентов с декомпенсированным характером моторики желудка, основным фактором, определяющим степень её нарушения, являлся уровень базальной ЭА.

8. Выявлено, что после ДП в сочетании с СПВ пациенты по степени тяжести послеоперационных изменений моторики желудка распределяются в строгом соответствии с дооперационными показателями.

9. Установлено, что у пациентов с компенсированной моторикой желудка после ДП в сочетании СПВ, моторика желудка сохраняет компенсированный характер и гипермоторный тип.

10. Показано, что использование многофакторного статистического анализа показателей ПЭГЭГ с созданием на его основе математических моделей нарушений моторики значительно повышает чувствительность ПЭГЭГ и позволяет создавать компьютерные диагностические программы.

11. На основе изучения показателей клинической декомпенсации РЯС ДПК, нарушения гомеостаза, ЭФЖ и его моторики показана необходимость отказа от обобщенной комплексной оценки данных показателей. Обоснована необходимость указания каждого из данных нарушений, с дополнительным указанием индивидуальных показателей, влияющих на возможность проведения эффективной

АСТ таких, как степень нарушения кислото-нейтрализующей функции желудка, имеющийся вариант CYP2C19, контаминация Helicobacter pуlori.

12. Показано, что дополнительными значимыми ФР развития ПФГ являются возраст старше 60 лет, декомпенсация гомеостаза, сахарный диабет, сочетание сердечно-сосудистых и легочных заболеваний, нарушение ЭФЖ 2 и 3 степени.

13. Показано, что сочетанный РЯС ДПК у пациентов с язвенным кровотечением и ПЯ ДПК является фактором, затрудняющим диагностику язвы ДПК и её локализацию, имеющихся язвенных поражений и осложнений, обуславливает возникновение ранних послеоперационных язвенных осложнений, необходимость выполнения релапаротомии, а также повторных операций в отдаленном периоде.

14. На большом клиническом материале показано, что осуществление интра-дуоденальной ревизии позволило осуществлять точную интраоперационную диагностику РЯС ДПК, выявлять сочетанные язвенные осложнения и поражения, исключить ранние и поздние послеоперационные стенотические осложнения и повторные операции.

15. Считаем, что основными направлениями оптимизации хирургического лечения больных с РЯС ДПК является улучшение его диагностики, широкое внедрение диагностики нарушений моторики желудка методом ПЭГЭГ с использованием компьютерных программ, индивидуализация лечения на основе определения генетических особенностей метаболизма ИПП и изменения показателей интр-агастрального рН, определения контаминации Helicobacter pylory, совершенствования способов оперативного лечения.

Апробация работы Основные положение диссертационной работы доложены на XI Краевой научной конференции молодых ученых (Хабаровск, ДВГМУ, 2009 г.), II городской конференции хирургов г. Хабаровска (2009 г.), заседании краевого научного общества хирургов Хабаровского края (г. Хабаровск, 2011 г.), V молодежном медицинском конгрессе (г. Санкт-Петербург, 2013 г.) XIX, XX, XXI, XXIII, XXIV Всероссийской гастроэнтерологической неделе (г. Москва, 2013-2017гг.), 2 съезде хирургов гастроэнтерологов (г. Геленджик, 2014 г.), на XII съезде хирургов Рос-

сии (г. Ростов-на-Дону, 2015), I национальном хирургическом конгрессе (г. Москва, 2017), Дальневосточной научно-практической конференции "Современные проблемы хирургии и онкологии к 100-летию С.И. Сергеева» (г. Хабаровск, 2017), а также на зарубежных конференциях: 32-nd World Congress of Internal Medicine (г. Сеул, 2014), 46-th World congress of surgery (г. Бангкок, 2015), United European gastroenterology week (г. Барселона, 2015).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 46 научных работ в отечественных и зарубежных изданиях, из них 14 в рецензируемых ВАК изданиях (в том числе 3 из них отражены в БД Scopus). Материалы исследования отражены в 5 монографиях. По материалам научного исследования получено 4 свидетельства на рац. предложения, 4 свидетельства о государственной регистрации программ ЭВМ и баз данных, получены 2 приоритетные справки на патенты на изобретения.

Личный вклад автора Автор является модератором планирования и проведения исследования по всем разделам диссертации. Им сформулированы цели и задачи, определен объем и методы исследования, осуществлялось непосредственное участие в оперативном лечении, до-и послеоперационном ведении больных с осложнённой ЯБ, проведение ПЭГЭГ и описание её результатов, анализ данных литературы, статистическая обработка полученного материала, написание научных статей, патентов и глав диссертации. При непосредственном участии автора были разработаны компьютерные диагностические программы и эталонные базы данных к ним.

Структура и объем работы Диссертация состоит из введения, одиннадцати глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 227 отечественных и 124 иностранных источника. Текст работы изложен на 390 страницах машинописного текста, содержит 120 таблицу, 16 диаграммы и 76 рисунков.

ГЛАВА 1. ПРИЧИНЫ И СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ С

ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЁННОЙ РУБЦОВО-ЯЗВЕННЫМ СТЕНОЗОМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Рубцово-язвенный стеноз, как причина нарушения моторно-эвакуатор-ной функции желудка у больных с осложнённой язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

В основе возникновения и развития нарушений МЭФ при ЯБ лежат общие патогенетические механизмы, часто объединяемые понятием «моторно-эвакуатор-ные нарушения», которые, как правило, разделяют на нарушения моторики и эвакуации только при изучении характера послеоперационных осложнений (механические и функциональные - постваготомические) [11, 27, 29, 33, 67, 76, 120, 121, 139, 233, 303, 331].

К нарушениям МЭФ желудка чаще всего приводит РЯС, возникающий у 1857 % больных ЯБ [4, 112, 145, 171, 212]. Основой его является образование грубо-волокнистой рубцовой ткани, фиброз стромы слизистой оболочки и миофиброз вследствие изменения сосудов в дне дуоденальной язвы вне зависимости от длительности ЯБ [136, 143, 259].

С.И. Пиманов [152] указывает, что воспалительный отёк приводит к появлению компенсированного стеноза даже при его отсутствии в фазе ремиссии ЯБ и усугубляет степень уже имеющегося стеноза на одну ступень.

С.Р. Генрих [43], В.И. Оноприев и соавт. [138] установили, что язвенный дефект приводит к длительному спазму мышечных слоёв стенки ДПК, постепенно сменяющемуся органическим стенозом.

По данным В.И. Оноприева и соавт. [135, 137, 138,143], зона рубцового сужения состоит из первичной шпоры, представленной рубцово-язвенным очагом, и вторичной шпоры в виде удвоения стенки ДПК в результате её втяжения

контрлатеральным спазмом в просвет луковицы. Это приводит к формированию псевдопривратника, надстенотической дилятации истинного привратника и формированию псевдодивертикулов.

Характерным для РЯС ДПК является возникновение в области вторичной шпоры язв по типу зеркальных с разрушением псевдопривратника и формированием истинного рубцового кольца [4, 135, 138,143, 171].

G. Gabella [259-261], изучая стенозы экспериментально, выявил первоначальные стереотипные изменения (гипертрофию гладкой мускулатуры, увеличение толщины базальной мембраны, накопление в интерстиции коллагеновых волокон и новообразование капилляров в циркулярном слое кишки), которые к 6-й неделе приводили к снижению митотической активности миоцитов и исчезновению из поля зрения нексусов с уменьшением толщины стенки кишки.

I.Y. Chang et al. [242-244] в эксперименте установили, что частичная обструкция кишки приводит к снижению числа пейсмейкеров, определяющих частоты МВ электрического потенциала гладкой мышечной ткани, а также частоту перистальтики различных отделов ЖКТ и их контактов с интерстициальными клетками Ка-халя. Данные изменения являются основой расстройств электрической и сократительной активности мышечных слоёв, а также гипертрофии миоцитов и нарушения соотношения миоцитов и стромальных элементов. Устранение обструкции приводило к восстановлению популяции клеток Кахаля.

На основании этих данных другие авторы [135] сделали вывод об обратимости патологических изменений, возникающих в результате частичной обструкции полого органа.

В.И. Оноприев [141], В.М. Дурлештер [62], А.А. Рудик [170], С.А. Вавринчук [28] приводят собственные клинические данные о восстановлении анатомических размеров желудка, его моторики и регуляторной функции привратника в различные сроки после дуодено- и пилоропластики по поводу РЯС ДПК.

В.В. Оноприев [135] при РЯС ДПК наблюдал в нервном межмышечном сплетении дилятированной стенки желудка выраженные изменения, которые проявлялись периневральным и эндоневральным отёком в межмышечных ганглиях с

явлениями хроматолиза и вакуолизации цитоплазмы нейронов. Проведённые им гистологические исследования стенки желудка показали наличие лизиса эластических волокон с развитием в дальнейшем лизиса эластичного каркаса желудка и его дилатации.

Г.О. Смирнова и В.А. Ступин, изучая моторику желудка у больных с ПДС, указывают на первоначальное её возрастание с последующим, при декомпенсации стеноза, снижением базальной и стимулированной ЭА [183].

На основе экспериментальных данных В.В. Оноприев [135] сообщает, что через 13 недель после сужения просвета ДПК гипертрофия мускулатуры желудка сменялась гипотрофией с выраженным уменьшением толщины мышечной оболочки желудка и сопутствующим ему уменьшением толщины мышечной пластинки слизистой оболочки.

Основоположники дуоденопластики Т. Kennedy [285] и N.C. Tanner [334] указывали, что, как бы близко к привратнику ни располагался язвенный стеноз, он всегда является постпилорическим.

С.Р. Генрих [43] при ПДС выявил повреждение миоструктуры пилориче-ского сфинктера в 82,8 % случаев. Однако, истинное язвенное поражение привратника имело место лишь в 5,5 % случаев. В остальных случаях им был диагностирован миосклероз привратника, обусловленный подпилорическими дуоденальными язвами. Эти сведения подтверждаются и другими современными данными [77, 160, 171].

В основе классификаций РЯС лежит определение их локализации и протяжённости, оценка общего состояния больного, активности язвенного процесса и показатели МЭФ желудка [86, 123, 146, 154, 179]. Для оценки МЭФ желудка наиболее часто используется рентгеноскопия или УЗИ желудка и значительно реже — манометрия желудка и ЭГГ [86, 123, 146].

Общепризнанными и используемыми чаще других являются классификации ПДС Ю.М. Панцырева, А.А. Гринберга [146] (Таблица 1.1) и степени нарушения МЭФ желудка при язвенных стенозах М.И. Кузина и соавт. [114] (Таблица 1.2). Эти классификации отражают прогрессирующее течение ПДС, разделяя его

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Косенко Павел Михайлович, 2019 год

- - - - - - -

3-я Неотграниченный - 1 - - - 1 4,8

Распространённый Диффузный - 17 3 - - 20 95,2

Разлитой - - - - - - -

Всего - 18 3 - - 21 100

% - 85,7 14,3 - - 100 -

По стадиям перитонита у больных 2-й группы стадия отсутствия признаков сепсиса отмечена в 177 (93,2 %) случаях, абдоминального сепсиса - в 12 (6,3 %) и тяжёлого абдоминального сепсиса и инфекционно -токсического шока - в 1 (0,5 %) случаях. У больных 3-й группы все больные оперированы в стадию отсутствия признаков сепсиса (Таблица 10.11).

По характеру экссудата у больных 2-й группы серозный перитонит выявлен у 51 (26,8 %) больного, серозно-фибринозный - у 123 (64,7 %) больных, фибри-нозно-гнойный - у 14 (7,4 %) больных и гнойно-геморрагический при сочетании перфорации язвы ДПК с кровотечением - у 2 (1,1 %) больных. У больных 3-й группы серозный перитонит выявлен у 2 (9,5 %) больных и серозно-фибринозный - у 19 (90,5 %) больных.

10.4 Диагностика и оперативное лечение сочетанного рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки при осуществлении органосохраняющих операций

Диаметр перфорационного отверстия у больных 1 группы варьировал от 0,3 до 2,5 см и параязвенного инфильтрата - от 1,5 до 5,0 см (таблицы 10.12 и 10.13). Таблица 10.12 Диаметр перфорационного отверстия у больных 1-й группы

Диаметр перфорационного отверстия (см) Число случаев %

До 0,5 см 306 59,6

0,5-0,9 146 28,5

1-2 56 10,9

Более 2 см 5 1,0

Всего: 513 100

Таблица 10.13 Диаметр параязвенного инфильтрата у больных 1-й группы

Диаметр параязвенного инфильтрата (см) Число случаев %

До 2,0 см 229 44,6

2,1-3,0 188 36,6

3,1-4,0 71 13,9

4,1-5,0 25 4,9

Всего: 513 100

Таблица № 10.14 Характер оперативных вмешательств у больных 1-й группы

Характер выполненной операции п %

Ушивание ПЯ 498 (273*) 97,0

Эндоскопическое ушивание ПЯ 5 1,0

Ушивание ПЯ + холецистэктомия 2 0,4

Ушивание ПЯ + ГЭА по Вельфлеру 5 1,0

Пластическое закрытие ПЯ по Оппелю-Поликарпову 3 0,6

Всего: 513 100

* - отмечены случаи укрепления линии кишечных швов путём подшивания к ней сегмента большого сальника на сосудистой ножке

Таблица 10.15 Характер выявленных сочетанных осложнений ЯБ ДПК в 1-й груп-

пе больных (п = 513)

Характер осложнения п %

Пенетрация 5 1,0

РЯС 12 2,3

Кровотечение 1 0,2

Итого 21 4,0

Сочетанные язвенные осложнения в 1-й группе больных были выявлены всего в 21 (4,0 %) случае. Из них РЯС различной степени выраженности - в 12 (2,3 %) случаях (Таблица 10.15).

Из них в 5 (1,4 %) случаях был дополнительно наложен ГЭА по Вельфлеру. Ещё в 6 случаях было также интраоперационно диагностировано наличие РЯС ДПК и в 1 случае оперирующими хирургами выполнено ушивание ПЯ ДПК на фоне уже ранее диагностированного в терапевтическом отделении РЯС ДПК. Однако, эти данные не были учтены при осуществлении ушивания ПЯ.

Диагностика сочетанного РЯС ДПК при ДП состояла в последовательном выполнении экстрадуоденальной и интрадуоденальной ревизии по уже ранее описанной нами методике.

Таблица 10.16 Диаметр перфорационного отверстия у больных 2-й и 3-й групп

Диаметр перфорационного отверстия (см) Число случаев %

До 0,5 см 129 61,1

0,5-0,9 75 35,6

1-2 6 2,8

Более 2 см 1 0,5

Всего: 211 100

Диаметр перфорационного отверстия у больных 2-й и 3-й групп варьировал от 0,2 до 2,9 см и язвенного инфильтрата - от 1,2 до 4,8 см (таблицы 10.16, 10.17). Таблица 10.17 Диаметр язвенного инфильтрата у больных 2-й и 3-й групп

Диаметр язвенного инфильтрата (см) Число случаев %

До 2,0 см 130 61,6

2,1-3,0 58 27,5

3,1-4,0 18 8,5

4,1-5,0 5 2,4

Всего: 211 100

При интрадуоденальной ревизии после поперечной дуоденотомии по нижнему краю параязвенного инфильтрата мы вводили указательный палец в ДПК по направлению к привратнику и производили диагностику наличия РЯС ДПК.

Этот этап интрадуоденальной ревизии очень важен, поскольку зона РЯС ДПК с формированием псевдопривратника в ряде случаев имела столь выраженный характер, что отличить её от истинного привратника позволило только пальпаторное его выявление выше зоны РЯС.

Для определения объёма иссекаемых патологически изменённых тканей ДПК и планируемого осуществления пластики ДПК мы также пальпаторно производили оценку размеров параязвенного инфильтрата, истинной локализации и размеров самой язвы, уточняли локализацию привратника и степень его вовлечения в язвенный процесс.

При осуществлении мостовидной ДП окаймляющими параязвенный инфильтрат с зоной РЯС в проекции боковых и передней стенки ДПК в поперечном к оси ДПК направлении полностью иссекали ПЯ вместе с параязвенным инфильтратом и зоной РЯС, обязательно сохраняя привратник и циркулярные мышечные волокна луковицы ДПК. Направление разрезов осуществляли с учётом последующего выполнения ДП или дуодено-пилоропластики.

Таблица 10.18 Диаметр ПЯ ДПК у больных 2-й и 3-й групп

Диаметр ПЯ ДПК (см) Число случаев %

До 0,5 см - -

0,5-0,9 73 34,6

1-2 134 63,5

Более 2 см 4 1,9

Всего: 211 100

Характер выполненных оперативных вмешательств у больных 2-й и 3-й групп отражён в таблице 10.19.

Мостовидная ДП была выполнена в 192 (91,0 %) случаях и технически более сложная сегментраная ДП - в 19 (9,0 %) случаях. Соотношение этих операций составило 10:1.

Мониторинг количества желудочного отделяемого в послеоперационном периоде показал, что после ушивания ПЯ ДПК количество желудочного отделяемого составило 550,0±150 мл (в отдельных случаях до 800-1000 мл/сутки).

После ДП количество желудочного отделяемого в послеоперационном периоде составило 170,0±50,0 мл, что позволяло нам удалять назогастральный зонд уже на вторые сутки после операции.

Таблица 10.19 Характер оперативных вмешательств у больных 2-й и 3-й групп

Характер выполненной операции п %

Изолированная дуодено-и пило-ропластика Мостовидная Дуоденопластика 170 80,6

Дуоденопластика + холецистэктомия 1 0,5

Дуоденопластика + истинная пилоро-пластика 5 2,3

Всего 176 83,4

Сегментарная дуоденопластика 14 6,6

Всего 190 90,0

Дуоденопластика в сочетании с СПВ Мостовидна дуоденопластика + СПВ 16 7,6

Сегментраная дуоденопластика + СПВ 5 2,4

Всего 21 10,0

Всего: 211 100

Точное выявление РЯС ДПК при интрадуоденальной ревизии позволило нам провести точную дифференциальную диагностику между РЯС ДПК и более часто встречающимся поражением базального уровня ДПК.

В качестве способа ваготомии в 21 (10 %) случае мы применили СПВ по А.Ф. Черноусову [212] и В.И. Оноприеву [141].

У больных с «декомпенсированными» сегментарными и тубулярными стенозами полностью исчезают все анатомические формы надстенотического расширения и происходит антрализация надстенотической части луковицы ДПК с полной дилятацией истинного привратника, расправлением и слиянием псевдодивертикулов с антральным отделом желудка [141].

«Ложная» диагностика РЯС ДПК вместо истинного привратника обуславливает значительную частоту описываемых в литературе пилоростенозов, которая по данным отдельных авторов доходит до 30%, в то время как по-нашим данным истинное повреждение привратника отмечалось всего лишь в 7 (3,3 %) случаях.

Другим важным аспектом ложной диагностики сочетанного РЯС ДПК как истинного привратника при ушивании ПЯ без интрадуоденальной ревизии является ошибочная диагностика локализации самой язвы (Таблица 10.20).

Представленные данные наглядно показывают значительное расхождение описания локализации ПЯ при её ушивании и ДП (диаграмма 10.1).

Число случаев ошибочной диагностики ПЯ ДПК как ПЯ желудка, по-нашему мнению, является количественным показателем недиагностированных РЯС ДПК.

По данным послеоперационного эндоскопического обследования больных в НУЗ «Дорожная клиническая больница» после ушивании «препилорической» ПЯ желудка в 10,9 % случаев была выявлена язва ДПК и её РЯС.

Таблица 10.20 Характер описания локализации ПЯ у больных 1,2 и 3-й групп

Локализация язвы Группы больных

1-я 2-я и 3-я

п % п %

Антральный 2 0,4 - -

Препилорический 23 4,5 - -

Пилорический 71 13,8 5 2,4

Базальный 139 27,1 67 31,7

Корпоральный 227 44,2 121 57,3

Апикальный 48 9,4 13 6,2

Постбульбарный 3 0,6 5 2,4

Итого 513 100 211 100

%

^ушивание ПЯ ■ РДП

Диаграмма 10.1. Сравнительный характер описания локализации ПЯ при ушивании

ПЯ дПк и ДП.

1 - антральный отдел желудка, 2 - препилорический отдел желудка, 3 - привратник, 4 - базальный отдел ДПК, 5 - корпоральный отдел ДПК, 6 - апикальный отдел ДПК, 7 - постбульбарный отдел ДПК

У больных 2-й и 3-й групп сочетанные язвенные осложнения выявлены в 42 (19,9%) случаях, из них РЯС - в 24 (11,4 %) случаях (Таблица 10.21).

Таблица 10.21 Характер выявленных сочетанных язвенных осложнений и поражений у больных 2-й и 3-й групп (п = 211 больных)

Характер изменений осложнения п %

Язвенные осложнения

Пенетрация 21 10,0

РЯС 24 11,4

Кровотечение из ПЯ 4 1,9

Кровотечение из «зеркальной» язвы 2 0,9

Малигнизация 1 0,5

ХНДП 8 3,8

Всего 59 28,5

Сочетанные язвенные поражения

«Зеркальные» язвы 39 18,5

Циркулярные язвы 3 1,4

Всего 42 19,9

Таким образом, частота выявления сочетанных язвенных осложнений при ДП с интрадуоденальной ревизией оказалась в 7,1 раз, а РЯС ДПК - в 10,4 раз выше, чем при ушивании ПЯ ДПК без интрадуоденальной ревизии (диаграмма 10.2).

16

20

18 1-■-

16 I-■-

14 I Щ

12 I Щ

л А.

2 ^ ^И ^Н ^И Зздняя^^тТ] ^Н

0 Ш СМ И^ГЛ/

□ ушивание ПЯ ■ РДП

МалигнизацияЦ

Кровотечение

Зеркал ьные-и-циркулярные-076,40311 язвыЦ ХНДПЦ

Диаграмма 10.2. Сравнительный характер выявленной интраоперационно сочетанной патологии у больных ПЯ ДПК при ушивании ПЯ ДПК и ДП

Анализируя результаты выполнения дооперационной ФГДС у больных с ПЯ ДПК, считаем, что для предоперационной интрадуоденальной диагностики сочетанных язвенных осложнений и поражений при малоинвазивных вмешательствах она может осуществляться у этих больных только в условиях общей анестезии. Так в 2-х случаях у пациентов с ПЯ ДПК, которым была выполнена ФГДС с целью диагностики сочетанных язвенных осложнений по общепринятой методике наступило шоковое состояние, что значительно ухудшило их состояние и потребовало проведения интенсивной терапии и реанимации.

У пациентов 1-й группы в послеоперационом периоде клинические проявления РЯС ДПК, подтверждённые эндоскопически и рентгенологически, имели место у 18 (3,6 %) больных, из них клиника декомпенсированного РЯС ДПК, требующего раннего повторного оперативного лечения, отмечалась в 3 (0,6 %) случаях.

Следует отметить, что кратковременные клинические проявления гастро-стаза различной степени выраженности в послеоперационном периоде наблюдались у 319 (62,2 %) больных 1-й группы, что могло быть обусловлено как наличием ЯБ ДПК, так и особенностями самого ушивания ПЯ.

В послеоперационном периоде ФГДС выполнена у 248 больных 1 -й группы, у 137 больных 2-й группы и у 21 пациента 3-й группы (Таблица 10.22).

Из приведенных данных видно, что у больных 1 группы не диагностированные во время операций сочетанные язвенные поражения выявлены у 58 (23,4 %) больных.

Из них стеноз привратника выявлен у 43 (17,3 %) больных, а дилятация привратника с его зиянием - у 48 (19,4 %) пациентов. Деформация привратника, которая отмечена в 117 (47,2 %) случаях, из которых выраженная деформация имела место в 35 (14,1 %) наблюдениях. В 63 (25,4 %) случаях им соответствовало наличие престенотических дивертикулов ДПК.

Таблица 10.22 Результаты эндоскопического исследования у больных ПЯ ДПК после органосохраняющих оперативных вмешательств _

1-я группа 2-я группа 3-я группа

Признак Кол-во Кол-во Кол-во

случаев (п = 248) % случаев (п = 137) % случаев (п = 21) %

Недостаточность кардии 93 37,5 8 5,8 -

Эзофагит 63 25,4 4 3,0 - -

Гастрит 151 61,0 50 36,5 4 19,0

Язва желудка 11 4,4 - - - -

Наличие натощак секреторной

жидкости с примесью пищевых 26 10,5 - - - -

масс

Увеличение в размерах желудка 20 8,1 3 2,2 - -

Эрозии ДПК 65 26,2 12 8,8 - -

«Зеркальная язва» ДПК 47 19,0 - - - -

Наличие язвенного дефекта в ДПК 110 44,4 - - - -

Дуоде нит 103 41,5 28 20,4 3 14,3

отсутствует 227 91,5 133 97,0 16 97,6

ДГР слабый 8 3,2 4 3,0 5 2,4

умеренный 7 2,8 - - - -

выраженный 6 2,5 - - - -

Сужение привратника 43 17,3 - - - -

Наличие престенотических дивертикулов 63 25,4 - - - -

Зияние привратника 48 19,4 5 3,6 5 2,4

Деформация небольшая 34 13,7 - - - -

умеренная 48 19,4 - - - -

привратника выраженная 35 14,1 - - - -

Деформация луковицы ДПК небольшая 21 8,5 20 14,6 3 14,3

умеренная 62 25,0 4 3,0 - -

выраженная 83 33,5 - - - -

Натощак секреторная жидкость в желудке с примесью пищевых масс имелась у 26 (10,5 %) пациентов с увеличением в размерах желудка в 20 (8,1 %) случаях. Эти изменения указывали как на наличие не выявленного во время ушивания ПЯ ДПК РЯС различной степени выраженности, так и следствием сужения просвета ДПК после ушивании ПЯ.

Отличительной особенностью эндоскопической картины у больных 2-й и 3-й групп было отсутствие признаков РЯС, других сочетанных язвенных поражений желудка и ДПК, послеоперационной деформации привратника.

Рентгеноскопия желудка и ДПК выполнена 214 больным 1 -й группы, 137 больным 2-й группы и 21 пациенту 3-й группы (Таблица 10.23).

Данные послеоперационного рентгенологического исследования показали, что в 1 -й группе больных явления РЯС ДПК в виде увеличения размеров желудка имели место в 57 (26,6 %) случаев с наличием умеренного и большого количества жидкости натощак у 83 (40,1 %) больных. Глубокие перистальтические желудочные волны в 71 (33,2 %) наблюдении и ускоренная эвакуация бариевой взвеси из желудка в 143 (66,9 %) наблюдениях также косвенно указывали на имеющееся у этих пациентов стенозирование в области пилоро-дуоденальной зоны.

Таблица 10.23 Результаты рентгенологического исследования больных ПЯ ДПК после органосохраняющих оперативных вмешательств _

Признак 1-я группа 2-я группа 3-я группа

Кол-во случаев п=214 % Кол-во случаев п=137 % Кол-во случаев п=21 %

Желудок

Размеры Не увеличены 157 73,4 106 77,4 16 76,2

Умеренно увеличены 29 13,6 18 13.1 5 23,8

Резко увеличены 28 13,0 13 9,5 - -

Характер перистальтических волн Средние 143 66,8 106 77,4 19 90,5

Глубокие 71 33,2 31 22,6 2 9,5

Количество жидкости натощак Незначительное 128 59,8 66 48,2 7 33,3

Умеренное 43 20,1 53 38,7 12 57,1

Большое 43 20,1 18 13,1 2 9,6

Начальная эвакуация Своевременная 57 26,6 124 90,5 14 66,6

Ускоренная 143 66,9 4 2,9 5 23,8

Замедленная 14 6,5 9 6,6 2 9,6

Двенадцатиперстная кишка

Пассаж бария Не изменён 128 59,8 93 67,9 9 42,9

Замедленный 43 20,1 18 13,1 5 23,8

Ускоренный 43 20,1 26 19,0 7 33,3

Деформация луковицы ДПК Не отмечено — — 35 25,5 7 33,3

Небольшая 57 26,6 71 51,9 12 57,2

Умеренная 142 66,4 18 13,1 2 9,5

Выраженная 15 7,0 13 9,5 - -

Дуоденостаз Тотальный 14 6,5 - - - -

Парциальный 28 13,1 9 6,6 2 10,2

Язвенные дефекты 14 6,5 - - - -

Дивертикулы 14 6,5 - - - -

Характерная для ушивания ПЯ ДПК умеренная и выраженная деформация луковицы ДПК выявлена у 157 (73,4 %) больных и престенотические дивертикулы ДПК - у14 (6,5 %) пациентов. Явления дуоденостаза на всём протяжении ДПК

обнаружены у 14 (6,5 %) пациентов. Ещё в 14 (6,5 %) случаях в эти сроки послеоперационного периода были выявлены язвенные дефекты.

У больных 2-й и 3-й групп при рентгенологическом исследовании также выявлено увеличение желудка в 31 (22,6 %) и 5 (23,8 %) случаях соответственно, которое носило остаточный после устранения РЯС ДПК характер, с нормализацией размеров желудка, по данным послеоперационного обследования больных, в сроки от 3 до 6 месяцев.

В отличие от больных 1-й группы умеренная и выраженная деформация луковицы ДПК отмечена только в 31 (22,6 %) и 2 (9,5 %) случаях соответственно. Выявленные проявления дуоденостаза у 9 (6,6 %) больных 2-й группы носили парциальный характер только в области нижней горизонтальной ветви ДПК. В этих группах больных случаев послеоперационного выявления язвенных дефектов и престенотических дивертикулов ДПК не было.

Приведенные данные убедительно показывают обязательность выполнения ФГДС и рентгеноскопии желудка у больных после ушивания ПЯ ДПК.

Контаминация Helicobacter pylori выявлена во всех группах больных с одинаковой частотой встречаемости, достигающей 91,8 %.

У пациентов 1 группы релапаротомии были выполнены у 17 (3,4 %) больных. Из них в 4 (0,8 %) случах и 25% причин ранних релапаротомий составили случаи выполнения ушивания ПЯ в области стенозирующей шпоры, которую хирурги ошибочно принимали за истинный привратник. В 2-х из них была выполнена РЖ по Я.Д. Витебскому и Бильрот-1. В других двух случаях был дополнительно наложен ГЭА.

В послеоперационном периоде умерли 24 (4,8 %) больных в возрасте от 38 лет до 91 года, среди которых летальных исходов после релапартомий в связи с РЯС ДПК не было.

Во 2-й и 3-й группах больных послеоперационные осложнения возникли всего у 9 (4,3 %) больных, из которых стенотических осложнений со стороны ДПК не было.

Повторные оперативные вмешательства были выполнены в 3 (1,5 %) случаях, из которых релапаротомий по поводу стенотических поражений ДПК не было.

В послеоперационном периоде умерли 5 (2,4%) больных в возрасте от 54 до 74 лет, среди которых летальных исходов, связанных со стенотическими послеоперационными поражениями ДПК не было.

В различные сроки после операции в 1-й группе больных в связи с осложнённым течением ЯБ ДПК повторно госпитализированы 95 (19,4%) человек.

По поводу РЯС ДПК после ушивания ПЯ ДПК оперированы 15 (3,0%) пациентов. В 6 (1,2%) случаях при миосклерозе более 1/3 окружности и тотальном миосклерозе привратника выполнена РЖ. В 1 (0,2%) случае осуществлена изолированная мостовидная ДП и ещё в 8 (1,6%) случаях при сохранении миострукту-ры привратника произведена ДП в сочетании с СПВ.

У больных 2-й и 3-й групп в отдаленном периоде по поводу стеноза ДПК оперирован 1 (0,5%) пациент 2-й группы. Стеноз ДПК был связан с ятрогенным сужением просвета ДПК на базальном уровне вторым рядом кишечных швов, вследствие выполнения операции хирургом, не обладающим необходимым опытом осуществления ДП.

10.5. Показатели моторики у больных с перфоративной язвой

двенадцатиперстной кишки после органосохраняющих операций

Нами обследовано 64 больных с ПЯ ДПК после изолированных (без вагото-мии) органосохраняющих операций. Из них ушивание ПЯ ДПК было выполнено 26 (40,6 %) пациентам и ДП - 38 (59,4 %) больным. ПЭГЭГ проводилась нами на 4-5-е и 9-10-е сутки послеоперационного периода.

10.5.1 Показатели моторики после ушивания перфоративной язвы

В литературе имеются лишь единичные работы, посвящённые изучению показателей ПЭГЭГ после ушивания ПЯ ДПК, которые носят противоречивый

характер и не соответствуют данным послеоперационного обследования МЭФ желудка другими методами.

Так, М.В. Баглаенко, [7] анализируя показатели ПЭГЭГ у больных после ушивания ПЯ на 4-е, 7-е и 10-е сутки послеоперационного периода, не выявил каких-либо статистически значимых различий значений показателей Pi/Ps и Критм желудка, ДПК и тощей кишки с их нормальными значениями.

После ушивания ПЯ ДПК проведенный нами анализ показателей ПЭГЭГ показал статистически значимое (р<0,001) возрастание базального значения Ps до 20,99 ± 4,6 мВ, связанное с увеличением Pi всех отделов ЖКТ. При этом отмечено статистически достоверное ф<0,05) увеличение значения Pi желудка до 5,69 ± 1,19 мВ и толстой кишки до 9,25 ± 2,22 мВ (Таблица 10.24).

После пищевой стимуляции наблюдалось статистически недостоверное снижение Pi всех отделов ЖКТ (р>0,05), что сопровождалось статистически значимым (р<0,05) снижением показателей компенсации ЭА желудка до 1,27 ± 0,48 и перистальтической активности желудка до 0,97 ± 0,14 (Рисунок 10.1, 10.2).

Электрофизиологические признаки начала эвакуации пищи из желудка в ДПК, подтверждённые рентгенологическим методом, наблюдались у всех больных и составили 17 ± 4 минуты, статистически значимо (р<0,05) превышая этот показатель у здоровых лиц и у больных ПЯ ДПК после РДП.

Анализ значений показателей Pi/Ps и Pi/P(i+1) (Таблица 10.24) отделов ЖКТ у больных после ушивания ПЯ не выявил каких-либо статистически значимых различий со значениями контрольной группы, что соответствует данным других авторов [7].

Оценка показателя Критм отделов ЖКТ выявила возрастание его значений всех отделов ЖКТ со статистически значимыми (р < 0,05) изменениями Критм желудка до 6,38 ± 0,65 и толстой кишки до 9,68 ± 1,03.

После пищевой стимуляции происходило статистически недостоверное (р > 0,05) снижение значений данного показателя всех отделов ЖКТ.

аблица 10.24 Показатели ПЭГЭГ у больных с ПЯ ДПК после ушивания ПЯ и изолированной ДП

Показатели Контрольная группа 1 группа 2 группа Р1

1 2 3 4 5

рб Базал. 10,26 ± 1,17 20,99 ± 4,60* 15,6 ± 3,65 р > 0,05

(мВ) Стим. 14,77 ± 2,02 15,83 ± 3,25 25,87 ± 4,26* р > 0,05

Желудок Баз. 2,85 ± 0,32 5,69 ± 1,19* 4,75 ± 1,11 р > 0,05

Стим. 4,51 ± 0,57 4,97 ± 1,13 7,33 ± 1,62 р > 0,05

ДПК Баз. 0,34 ± 0,04 0,76 ± 0,22 0,33 ± 0,07 р > 0,05

Стим. 0,56 ± 0,13 0,44 ± 0,07 0,43 ± 0,09 р > 0,05

Р1 Тощая кишка Баз. 1,10 ± 0,19 1,92 ± 0,44 1,40 ± 0,34 р > 0,05

(мВ) Стим. 1,72 ± 0,36 1,20 ± 0,23 1,73 ± 0,33 р > 0,05

Подвздошная Баз. 1,94 ± 0,25 3,37 ± 0,84 2,84 ± 0,67 р > 0,05

кишка Стим. 2,84 ± 0,48 2,26 ± 0,45 3,90 ± 0,88 р > 0,05

Толстая кишка Баз. 4,04 ± 0,47 9,25 ± 2,22* 5,71 ± 1,40 р > 0,05

Стим. 5,16 ± 0,72 6,97 ± 1,65 8,26 ± 1,87 р > 0,05

Желудок Баз. 28,63 ± 0,91 28,21±1,61 31,23 ± 2,05 р > 0,05

Стим. 31,31 ± 1,42 32,18±2,35 32,16 ± 1,50 р > 0,05

ДПК Баз. 3,21 ± 0,23 3,56±0,62 2,45 ± 0,25* р > 0,05

Стим. 3,69 ± 0,31 3,54±0,73 2,26 ± 0,24* р > 0,05

р1/рб Тощая кишка Баз. 9,66 ± 0,82 9,48±1,61 9,54 ± 0,94 р > 0,05

(%) Стим. 10,60 ± 0,76 8,79±1,07 8,88 ± 1,09 р > 0,05

Подвздошная Баз. 18,42 ± 0,99 15,50±1,71 18,67 ± 1,12 р > 0,05

кишка Стим. 19,27 ± 0,75 15,77±1,52 18,24 ± 0,94 р > 0,05

Толстая кишка Баз. 40,06 ± 1,79 43,26±3,76 38,10 ± 1,75 р > 0,05

Стим. 35,10 ± 1,27 39,71±3,79 38,47 ± 1,94 р > 0,05

1 2 3 4 5

Желудок/ДПК Баз. 12,25 ± 1,29 13,32 ± 2,57 20,98 ± 4,68* p > 0,05

Стим. 12,93 ± 1,82 14,92 ± 2,48 22,12 ± 4,04* p > 0,05

ДПК/ Баз. 0,40 ± 0,02 0,45 ± 0,05 0,31 ± 0,02* p < 0,05

Тощая кишка Стим. 0,42 ± 0,02 0,44 ± 0,05 0,32 ± 0,03* p < 0,05

Тощая/ Баз. 0,53 ± 0,02 0,63 ± 0,05 0,52 ± 0,05 p > 0,05

Рн Подвздошная Стим. 0,56 ± 0,03 0,59 ± 0,05 0,50 ± 0,05 p > 0,05

Подвздошная/ Баз. 0,65 ± 0,06 0,56 ± 0,13 0,70 ± 0,09 p > 0,05

Толстая кишка Стим. 0,73 ± 0,05 0,59 ± 0,12 0,60 ± 0,06 p > 0,05

Желудок Баз. 4,61 ± 0,25 6,38 ± 0,65* 5,47 ± 0,60 p > 0,05

Стим. 5,63 ± 0,41 5,81 ± 0,66 6,82 ± 0,67 p > 0,05

ДПК Баз. 1,15 ± 0,07 1,67 ± 0,24 1,12 ± 0,13 p > 0,05

Стим. 1,39 ± 0,13 1,31 ± 0,10 1,31 ± 0,14 p > 0,05

K Тощая кишка Баз. 2,25 ± 0,16 3,03 ± 0,40 2,49 ± 0,31 p > 0,05

ритм Стим. 2,72 ± 0,25 2,48 ± 0,21 2,86 ± 0,29 p > 0,05

Подвздошная Баз. 2,95 ± 0,20 3,78 ± 0,48 3,50 ± 0,43 p > 0,05

кишка Стим. 3,51 ± 0,29 3,25 ± 0,32 4,19 ± 0,47 p > 0,05

Толстая кишка Баз. 7,31 ± 0,43 9,68 ± 1,03* 8,20 ± 0,87 p > 0,05

Стим. 8,15 ± 0,65 8,56 ± 1,23 9,90 ± 1,13 p >0,05

Показатель компенсации перистальтической активности желудка 1,24 ±0,07 0,97 ± 0,14* 1,31 ± 0,09 0,01

Показатель компенсации ЭА желудка 1,76 ± 0,21 1,27±0,48* 2,06 ± 0,26 р < 0,05

* - статистически значимое различие ф < 0,05) с контрольной группой

?1 - статистически значимое различие ф < 0,05) при сравнении показателей после ушивания ПЯ с показателями после РДП

Анализ графиков ЭА желудка после ушивания ПЯ ДПК в большинстве случаев показал стандартные изменения в виде отсутствия стимулированного физиологического трехфазного ответа желудка с уменьшением количества перистальтических волн и нарастанием их амплитуды к концу стандартного 40 -минутного исследования на фоне признаков задержки пропульсивной перистальтической ЭА в ДПК.

Рисунок. 10.1. График Р1 отделов ЖКТ больного В. на 10-е сутки после ушивания ПЯ ДПК. Отмечается отсутствие физиологического трёхфазного ответа на пищевую стимуляцию, снижение стимулированной ЭА всех отделов ЖКТ

Рисунок 10.2. Значения показателей ПЭГЭГ больного В. на 10-е сутки после ушивания ПЯ ДПК. Отмечается снижение показателей ЭА и Критм всех отделов ЖКТ

Таким образом, по данным ПЭГЭГ отмечался «декомпенсированный тип» моторики желудка с «гипомоторным» характером и нарушением пропульсивной

перистальтики, что подтверждено данными послеоперационного рентгенологического и эндоскопического обследования пациентов (таблицы 3.39, 3.40).

10.5.2. Показатели моторики после изолированной дуоденопластики

Анализ показателей ПЭГЭГ у больных после изолированной ДП выявил умеренное ф > 0,05) повышение базального значения Ps и его значительное статистически достоверное (р < 0,05) возрастание после пищевой стимуляции, обусловленное возрастанием базальных и стимулированных значений Pi желудка и кишечника (Таблица 10.24).

Показатели компенсации ЭА и перистальтической активности желудка оставались в пределах контрольных значений.

После ДП отмечено статистически значимое (р < 0,05) снижение значения Pi/Ps ДПК в обе фазы исследования, что было связано как со снижением базальных и стимулированных значений показателя Pi ДПК, так и с возрастанием значения Ps.

Возрастание базального и стимулированного значения Pi/P(i+1) желу-док/ДПК, указывало на усиление антродуоденальной моторики, что проявлялось своевременной или ускоренной эвакуацией контрастного вещества из желудка в ДПК (Рисунок 10.3).

На 10-е сутки послеоперационного периода электрофизиологические признаки эвакуации пищи из желудка в ДПК наблюдались через 10 ± 4 минуты.

В этой группе пациентов нами отмечено снижение базального и стимулированного значения показателя Pi/P(i+1) ДПК/тощая кишка (р < 0,05), что характеризовало усиление ЭА тонкой кишки на фоне восстановления проходимости ДПК (Таблица 10.24).

Базальные и стимулированные значения показателя Критм всех отделов ЖКТ после РДП не имели статистически достоверных (р > 0,05) отличий от их контрольных значений.

После ДП нами отмечено наличие физиологичного стимулированного трёхфазного ответа на графиках ЭА желудка со снижением амплитуды ЭА к концу стандартного 40-минутного исследования с регистрацией своевременного или ускоренного начала пропульсивной перистальтической ЭА ДПК.

Выявленные изменения соответствовали данным послеоперационного эндоскопического и рентгенологического обследования пациентов и указывали на устранение при ДП факторов, вызывающих нарушение МЭФ желудка и ДПК при осложнённой ЯБ.

«Компенсированный тип» моторики желудка с нормальной или ускоренной эвакуацией контраста при рентгеноскопии у пациентов, которым была выполнена ДП при наличии сочетанного с ПЯ РЯС ДПК, также подтверждает высказанное нами ранее мнение о наличии остаточного характера увеличения в размерах желудка после устранения РЯС. Дальнейшее послеоперационное обследование этих пациентов показало нормализацию у них рентгенологических и эндоскопических показателей через 4-6 месяцев после операции.

Рисунок. 10.3. График Pi отделов ЖКТ больной Р. на 10-е сутки после РДП. Отмечается повышение ЭА желудка, ДПК и тонкой кишки после пищевой стимуляции, признаки ускоренной эвакуации из желудка в ДПК

Сравнительный анализ средних значений показателей ПЭГЭГ после ушивания ПЯ (Таблица 10.24) показал, что их значения и графики ЭА отделов ЖКТ соответствовали «декомпенсированному типу» моторики ЖКТ.

После ДП на 10-е сутки было отмечено наличие физиологического трёхфазного ответа электрофизиологической кривой со снижением её амплитуды, своевременная или ускоренная эвакуация пищевого стимулятора из желудка в ДПК, усиление антро-дуоденальной моторики с возрастанием значений показателя Р1/Р(1+1) желудок/ДПК, наличие нормальных значений Критм и показателей компенсации ЭА и перистальтической активности желудка.

С целью создания электрофизиологической модели моторно-эвакуаторных нарушений ЖКТ у больных после ушивания ПЯ ДПК и ДП мы использовали метод ДА.

В ДА были включены базальные и стимулированные показатели ПЭГЭГ. В качестве группирующего признака был выбран характер оперативного вмешательства. Для каждого рассматриваемого признака нами были рассчитаны коэффициенты и уровни значимости.

В результате анализа были выявлены 15 показателей ПЭГЭГ дискриминирующих группы больных после ушивания ПЯ и ДП.

Статистически значимые показатели ПЭГЭГ, вошедшие в созданную математическую модель послеоперационных моторно-эвакуаторных нарушений, представлены в таблице 10.25

Использование полученных показателей для дифференциальной диагностики нарушений моторики желудка и кишечника после ДП и ушивания ПЯ показало высокую прогностическую эффективность (92,5 %) созданной модели (Таблица 10.26).

Таким образом, проведенный ДА показал наличие статистически значимых различий в значениях показателей ПЭГЭГ у здоровых лиц и больных с ПЯ ДПК после ушивания ПЯ и РДП и позволил определить наиболее значимые для прогнозирования распределения пациентов по группам показатели ПЭГЭГ.

У больных после ушивания ПЯ выявлены электрофизиологические признаки нарушения моторики отделов ЖКТ, аналогичные изменениям характерным для «декомпенсированного типа» моторики ЖКТ I и II ст. при РЯС ДПК

Это подтвердилось данными ДА, при котором 91,6 % больных были классифицированы в отдельную группу (рис. 3.25).

Таблица 10.25 Показатели дискриминантного анализа модели гипотезы различий значений ПЭГЭГ у здоровых лиц и больных ПЯ ДПК после ДП и ушивания ПЯ

Показатели модели Показатели дискриминантного анализа

Лямбда Уилкса Частичная лямбда Б-статис-тика (1,20) Р То1егапсе 1-То1ег.

Ps (мВ) баз. 0,237846 0,585794 12,02046 р < 0,001 0,000858 0,999142

Pi (мВ) ДПК стим 0,189445 0,735457 6,11487 р < 0,01 0,093361 0,906640

Р1 (мВ) подвздошная кишка баз. 0,240032 0,580458 12,28721 р < 0,001 0,004110 0,995890

Р1 (мВ) толстая кишка баз. 0,226451 0,615272 10,63005 р < 0,001 0,002489 0,997511

Р^ (%) желудок баз. 0,214242 0,650334 9,14044 р < 0,001 0,018026 0,981974

Р1/Рб (%) ДПК стим. 0,182027 0,765431 5,20972 р < 0,01 0,094248 0,905752

Р^ (%) толстая кишка баз. 0,204263 0,682106 7,92283 р < 0,01 0,012577 0,987423

Р^ (%) толстая кишка стим. 0,192525 0,723691 6,49068 р < 0,01 0,016317 0,983683

Р(1)/Р(1+1) желудок/ДПК стим. 0,168719 0,825804 3,58601 р < 0,03 0,389293 0,610707

Р1/Р(1+1) тощая/ подвздошная кишка баз. 0,252117 0,552635 13,76169 р < 0,001 0,079808 0,920192

Критм желудка стим. 0,209879 0,663854 8,60804 р < 0,001 0,078438 0,921562

Показатель компен. перистальтической активности желудка 0,238186 0,584959 12,06188 р < 0,001 0,021978 0,978022

Р1/Р(1+1) подвзд./ толстая кишка баз. 0,191942 0,725890 6,41954 р <0,01 0,062718 0,937282

Критм подвздошная кишка баз. 0,181084 0,769417 5,09465 р < 0,01 0,020459 0,979541

Критм подвздошная кишка стим. 0,265930 0,523930 15,44708 р < 0,001 0,044934 0,955066

Примечание: 27 шагов, число переменных в модели 15, число групп - 3. Лямбда Уилкса: 0,21313 арргох. Б (36,98) = 3,1744. Р < 0,0000

Таблица 10.26 Наблюдаемое и предсказанное распределение здоровых лиц и больных с ПЯ ДПК после ушивания ПЯ и ДП по данным ПЭГЭГ

Матрица переклассификации

Наблюдаемое распределение Предсказанное распределение

Группы пациентов п Группы пациентов % правильной классификации

контрольная группа ушивание ПЯ ДПК ДП

Контрольная группа 28 28 0 0 100

Ушивание ПЯ ДПК 26 2 24 0 91,6

РДП 38 6 2 30 78,5

Всего 92 36 26 30 92,5

Распределение больных

6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4

-5 -4 -3 \2 -1 0 1 Л 3 4 5

РДП

Ушивание ПЯ Контрольная группа

Рисунок 10.4. Распределение здоровых лиц и больных с ПЯ ДПК после ушивания ПЯ и ДП на основании дискриминантного анализа показателей ПЭГЭГ

У больных ПЯ ДПК после ДП большинство значений показателей ПЭГЭГ было ближе к контрольным их значениям и показателям компенсации, в связи с чем они в 15,8 % случаев классифицировались по данным ДА как здоровые с процентом правильной классификации - 78,5 %.

Все пациенты контрольной группы были классифицированы абсолютно (100 %) правильно.

Полученные нами в результате ДА 15 показателей ПЭГЭГ позволяли различать данные группы с высокой прогностической эффективностью в 92,5 %.

На принципиально различный характер моторно-эвакуаторных нарушений у больных после ушивания ПЯ ДПК и ДП указывает и их диаметрально противоположное расположение на диаграмме относительно показателей здоровых лиц (Рисунок 10.4).

Таким образом, сравнительные электрофизиологические данные о моторно-эвакуаторных нарушениях после ушивания ПЯ ДПК и ДП показали их существенные различия.

Таким образом, ушивание ПЯ ДПК не устраняло основных причин развития моторно-эвакуаторных нарушений ЖКТ, что проявлялось электрофизиологической картиной РЯС ДПК. После ДП вследствие устранения язвы ДПК, соче-танных язвенных осложнений и перидуоденальных рубцовых сращений показатели ПЭГЭГ отражали компенсированный характер моторики желудка.

Выявленные при ПЭГЭГ моторно-эвакуаторные нарушения у больных после ушивания ПЯ ДПК стали причиной как ранних, так и поздних стенотических осложнений и повторных оперативных вмешательств.

10.6. Диагностика и оперативное лечение сочетанного рубцово-язвенного

стеноза при резекции желудка

Небольшое количество РЖ, выполненных по поводу ПЯ ДПК (25 операций), отражает общую тенденцию применения этой операции при ПЯ ДПК. Возраст пациентов 4-й группы варьировал от 21 года до 77 лет (Таблица 10.27). Таблица 10.27 Распределение больных 4-й группы по возрасту и полу

Обследованные пациенты Молодой возраст (25-44) Средний в (44-6( озраст 0 Пожило (60 й возраст -75)

п % п % п %

Мужчины (п=22) 8 36,4 10 45,4 4 18,2

Женщины (п=3) - - 2 66,7 1 33,3

Язвенный анамнез имелся у всех пациентов (Таблица 10.28) и составлял от 1 года до 10 лет.

Таблица 10.28 Распределение больных 4-й группы по продолжительности язвенного анамнеза

Показатели Продолжительность язвенного анамнеза (лет)

Отсутствует До 1 года 1-5 6-10 11-15 16-20 Более 20 Всего

Количество больных — 6 7 10 1 — 1 25

% 24,0 28,0 40,0 4,0 - 4,0 100

Среди этих больных 19 (76,0 %) пациентам ранее уже проводили противоязвенное лечение. Из них 2 (8,0 %) больных имели в анамнезе язву желудка. У 14 (56,0 %) человек отмечалось непрерывно-рецидивирующее течение ЯБ ДПК. В 4 (16,0 %) случаях пациенты были ранее уже оперированы по поводу осложнений ЯБ ДПК: 2 (8,0 %) больным выполнено ушивание ПЯ ДПК и ещё 2 (8,0 %) пациентам произведено иссечение кровоточащих язв ДПК. У 1 (4,0 %) больного клинике ПЯ ДПК предшествовало язвенное кровотечение.

В срок до 2 часов от момента перфорации поступили 13 (52,0 %) человек, от 2 до 5 часов - 10 (40,0 %) человек. Остальные больные поступили в срок свыше 12 часов от момента перфорации язвы ДПК.

В зависимости от времени поступления больных в стационар оперативное лечение в течение первых 2 часов было выполнено 19 (76,0 %) пациентам и от 2 до 5 часов - ещё 4 (16,0 %) пациентам.

Позднее 6 часов от момента поступления в стационар операция была произведена в 2 (16,0 %) случаях. Пролонгирование сроков выполнения операции у 1 (4,0 %) больной было связано с ошибочным дооперационным диагнозом острого холецистита и ещё у 1(4,0 %) больного - с невыраженной клиникой перитонита, обусловленной наличием прикрытой ПЯ ДПК.

Сроки выполнения оперативного лечения больных ПЯ ДПК от момента перфорации язвы представлены в таблице 10.29.

По стадиям перитонита стадия отсутствия признаков сепсиса отмечена в 23 (92,0 %) случаях и абдоминального сепсиса - в 2 (8,0 %) случаях.

По характеру экссудата серозный перитонит выявлен у 4 (16,0 %) больных, серозно-фибринозный - у 19 (76,0 %) больных и фибринозно-гнойный - у 2 (8,0 %) больных.

Таблица 10.29 Время выполнения РЖ больным 4-й группы в зависимости от начала перфорации язвы

Показатели Время от момента перфорации язвы до операции (часов) Всего

До 2-х 2-5 6-11 12-23 24 и более

Количество больных 2 16 5 1 1 25

% 8,0 64,0 20,0 4,0 4,0 100

Таблица 10.30 Распространённость перитонита в зависимости от сроков перфорации язвы до операции в 4-й группе больных.

Время от перфорации язвы

Формы перитонита до операции (часов) Всего %

До 2-х 2-5 6-11 12-23 24 и более

Отграниченный - - - - - - -

Местный А. Инфильтрат - - - - - - -

В. Абсцесс - - - - 1 1 4,0

Неограниченный 1 1 - - - 2 8,0

Распространённый Диффузный 1 15 4 1 - 21 84,0

Разлитой - - 1 - - 1 4,0

Всего 2 16 5 1 1 25 100

% 8,0 64,0 20,0 4,0 4,0 100 -

Таким образом, РЖ у больных ПЯ ДПК чаще всего выполнялось в сроки до 6 часов от момента перфорации и до 2 часов от момента поступления больных в стационар в реактивной (отсутствия признаков сепсиса) стадии диффузного се-розно-фибринозного перитонита.

Показаниями для выполнения РЖ у больных 4-й группы служили:

1. Сочетание язв желудка и ДПК - 2 случая (8,0 %).

2. Поражение привратника - язва в области сфинктера и полное разрушение передней полуокружности сфинктера (2-3 сектора), миосклероз более 1/3 окружности - 4 (16,0 %) пациента.

3. Повторные перфорации язв ДПК - у 2 (8,0 %) больных.

4. Наличие в анамнезе других осложнений ЯБ ДПК (в том числе и ранее выполненных по их поводу оперативных вмешательств) - 3 (12,0 %) случая.

5. Непрерывно-рецидивирующее течение заболевания на фоне отсутствия антисекреторного эффекта ИПП - 14 (56,0 %) пациентов.

6. Невозможность пациентов получать длительную послеоперационную противоязвенную терапию - 3 (12,0 %) пациента.

7. Наличие циркулярных и пенетрирующих «зеркальных» язв ДПК - 16 (64,0 %) случаев.

У 17 (68,0 %) больных имелись одновременно несколько показаний к выполнению РЖ.

Диагностика сочетанного РЯС ДПК также состояла в последовательном выполнении как экстрадуоденальной, так и интрадуоденальной ревизии по описанной ранее методике. В 4 (16,0 %) случаях язва локализовалась непосредственно в области привратника (Таблица 10.31). Преимущественной локализацией ПЯ была луковица ДПК - 13 (52,0 %) наблюдений.

Таблица 10.31 Локализация ПЯ у больных 4-й группы

Отдел ДПК п %

Пилорический 4 16,0

Базальный 8 32,0

Корпоральный 13 52,0