Оптимизация диагностической и лечебной тактики при гидронефрозе у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.35, кандидат медицинских наук Усачева, Юлия Александровна

• Усачева, Юлия Александровна
• кандидат медицинских наук
• 2002

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Усачева, Юлия Александровна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 Обзор литературы

1.1. Анатомо - сосудистые изменения при ретенции полостной системы почки

1.2. Диагностические возможности традиционных методик (УЗИ, РРГ, ЭУГ) и дуплексного мониторинга в оценке вариантов нарушения уродинамики 1.21. Модификации исследований 1.2.2. Уровень значимости характеристик СДСЧ в верификации обструкции

1.3. Проблемы классификации стадий гидронефроза

1.4. Подходы к оперативной коррекции гидронефроза 1.5. Вопросы по оценке отдаленных результатов лечения гидронефроза у детей

1.6. Морфофункциональные изменения в стенке лоханки при гидронефрозе у детей

ГЛАВА 2 Общая характеристика больных и методов исследования

2.1. Общая характеристика больных

2.2.Методы исследования

ГЛАВА 3 Семиотика стадий гидронефроза у детей по данным традиционных методов диагностики и современных технологий визуализации:

3.1.Показатели рентгеноурологических, ультразвуковых и радиоизотопных методов в зависимости от доминирующих патоморфологических процессов 3.2.1. Динамика дуплексных показателей гемодинамики в зависимости от доминирующих патоморфологических процессов 37 3.2.2. Сравнительная характеристика полученных результатов

3.2.3.Отдаленные результаты лечения

ГЛАВА 4 Семиотика вариантов кровоснабжения лоханки и ПУС при гидронефрозе у детей:

4 1 Варианты кровоснабжения лоханки по данным СДФ с патоморфологической верификацией 84 4 2. Сравнительная характеристика полученных результатов

4 3. Отдаленные результаты лечения

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация диагностической и лечебной тактики при гидронефрозе у детей»

Проблема хирургического лечения гидронефроза у детей не теряет присущую ей остроту и в настоящее время, так как больных не становится меньше, а результаты лечения нередко неудовлетворительны.

Одной из существенных причин неадекватного выбора метода лечения является недооценка гемодинамических изменений в почке и ее коллекторной системе. Сосудистый аппарат последних претерпевает изменения по мере прогрессирования стаза мочи. И если эти изменения носят поначалу функциональный, обратимый характер, то по мере течения болезни они становятся органическими и необратимыми.

Степень нарушения функции почек при гидронефрозе часто оказывается неодинаковой у больных со сходными анатомическими параметрами. Поэтому комплекс традиционных методов исследования, применяемых в детской урологии (УЗИ, экскреторная урография, радио изотопная ренография), не всегда позволяет получить необходимый объем диагностической информации.

Внедрение в практику метода цветной допплерографии значительно расширило диагностические возможности, позволив оценить почечный кровоток качественно и количественно.

По мнению Piatt с соавт., допплерографические измерения относятся к функциональным тестам, позволяющим выяснить значимость дилятации, в отличие от рентгенологических методик, которые в большей степени определяют анатомические аспекты обструкции.

Исследователями накоплен определенный опыт в допплерографической диагностике обструктивных уропатий у взрослых [В.А Фокас, 1992; Kessler, 1993; Mallek, 1996; Akata 1999; Patti, 2000]. Е.Б.Ольхова определила нормативные значения скоростных и резистивных характеристик ренального кровообращения в различных возрастных группах детей (2000). Предпринята попытка изучения гемодинамики при гидронефрозе у новорожденных [М.В.Левитекая, 2000]. С помощью диуретической допплерографии констатировано отсутствие обструкции после хирургической коррекции гидронефроза у детей [Ordorika, 1993]

Существенным препятствием для распространения допплерографии в повседневной урологической практике является отсутствие разработанной дуплексной семиотики стадий гидронефроза относительно фазовых изменений тканевых структур и данных о возможностях метода по оценке функции почек. В свою очередь, это является причиной отсутствия четких рекомендаций по выбору лечебной тактики. Кроме того, в доступной нам литературе мы не встретили работ, посвященных оценке кровоснабжения почечной поханки при ее ретенционном изменении в свете доминирующих патоморфологических процессов (отек, инфильтрация, склероз). Это и послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель работы: улучшить результаты лечения детей с гидронефрозом.

Задачи исследования:

1. Разработать дуплексную семиотику гидронефроза в зависимости от стадии патологического процесса.

2. С помощью диуретической импульсной допплеровской флоуметрии (ИДФ) оценить резервные возможности почки и ретенционно измененной чашечно-лоханочной системы (4J1C) при гидронефрозе у детей.

3. Обосновать объем оперативного вмешательства в зависимости от гемодинамических изменений в почке и ее лоханке.

4. Изучить допплерографические и морфологические изменения в сосудах почечной лоханки у больных с гидронефрозом.

5. Определить допплерографические критерии прогнозирования результатов лечения.

6. Оценить отдаленные результаты лечения детей с нарушениями уродинамики на уровне пиелоуретерального сегмента.

Научная новизна работы.

Проведен анализ изменений ренального кровообращения при гидронефрозе у детей.

Установлено, что допплерометрические параметры, характеризующие стадию процесса, могут быть использованы для дифференциации тактики и прогнозирования результатов лечения. Кроме того, выявлено, что изменения кровотока в условиях медикаментозной полиурии, связанные с функционированием артерио-венозных шунтов (АВШ), отражают последнюю стадию компенсации патологического процесса, когда еще можно предполагать благоприятный исход хирургической коррекции порока.

Впервые при гидронефрозе у детей:

Рассчитан показатель минутного объема кровотока (МОК) почки и высказана мысль о целесообразности его использования в оценке функции органа.

Показана приоритетная роль в регистрации гемодинамических изменений по сосудам второго порядка и отмечена важность сохранения реципрокных взаимоотношений между интраренальными сосудами как показателя достаточности компенсаторных механизмов адаптации.

Обнаружено, что гемодинамические изменения в сосудах третьего порядка в условиях форсированного диуреза идентичны таковым в сосудах стенки лоханки, и это без биопсии позволяет определить направленность патологического процесса.

Проведен сравнительный анализ результатов селективной допплеровской флоуметрии (СДФ) с данными морфометрии сосудов почечной лоханки и определен допплеровский эквивалент ее склеротических изменений.

Использована фармакологическая проба с лазиксом для оценки резервных возможностей почечной лоханки в плане выбора оптимальной тактики лечения.

Практическая ценность.

Разработанные и внедренные нами критерии дуплексной диагностики нарушений почечного кровообращения при гидронефрозе у детей, в том числе МОК, позволяют неинвазивно и без лучевой нагрузки характеризовать функциональное состояние и резервные возможности пораженной и контралатеральной почки.

Дуплексное исследование ренального кровотока способствует более четкому определению показаний, как к консервативному, так и к оперативному лечению, прогнозированию возможных исходов заболевания и позволяет с большей объективностью подходить к вопросам органосохраняющих и органоуносящих оперативных вмешательств при гидронефрозе у детей.

Учитывая полученные нами данные (дуплексные и морфометрические) о гемодинамике лоханки и идентичности ее изменений нарушениям кровообращения по сосудам третьего порядка (паренхима), можно без биопсии прогнозировать направленность патологического процесса после хирургической коррекции порока.

Представленные нами данные о состоянии кровоснабжения почечной лоханки в условиях медикаментозной полиурии или после начала внутренней деривации мочи с помощью катетер-стента помогают выбрать отгимальный метод лечения.

Результатом настоящей работы явилось значительное снижение процента нефрэктомий и послеоперационных осложнений.

Эффективность работы.

- Социальная эффективность определяется амбулаторной скрининг-диагностикой гидронефроза у детей и дуплексным мониторингом за течением болезни.

- Медицинская эффективность выражается в неинвазивности метода и отсутствии лучевой нагрузки при проведении исследования, что особенно важно в условиях детской урологии.

Научные положения диссертации, выносимые на защиту.

Эхография с использованием современных технологий визуализации и оценки кровотока является высокоинформативным и неинвазивным методом мониторинга детей с нарушениями уродинамики на уровне ПУС. »

Дуплексная семиотика стадий гидронефроза достоверно отражает фазу морфогенеза патологического процесса и может быть использована в дифференциации оптимальной тактики лечения.

МОК - высокоинформативный показатель функционального состояния гидронефротической и контралатеральной почек.

Критерии СДФ характеризуют гемодинамические изменения в лоханочно-мочеточниковом сегменте в зависимости от доминирующих патоморфологических процессов (отек, инфильтрация, склероз),что позволяет использовать их при выборе объема лечения.

СДФ позволяет неинвазивно определить сосудистые изменения в почке и ее лоханке, помогая тем самым прогнозировать результаты лечения детей с гидронефрозом.

Внедрение результатов работы.

Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебную практику клиники хирургических болезней детского возраста Клинической больницы № 3 Саратовского государственного медицинского университета (СГМУ) и Саратовской областной детской клинической больницы, а также в учебный процесс кафедры хирургии детского возраста СГМУ. По материалам диссертации зарегистрированы рационализаторские предложения: 1. "Применение динамической эходопплерографии с лазиксом для выбора хирургической тактики при гидронефрозе у детей" удостоверение от 15.09.99, №2347), 2. "Способ фармакодопплерографической диагностики стадии гидронефроза у детей " (удостоверение 23.11.99, № 2365). В апреле 2000 года проект «Оптимизация диагностической и хирургической тактики при гидронефрозе у детей» был удостоен гранта 300 «Интермед».

Апробация работы.

Основные положения диссертации были доложены в виде научных докладов: на б Российской конференции молодых ученых СНО (Волгоград, 1999), на научно-практической конференции детских урологов, посвященной 35-летию отдела урологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации "Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей" (Москва, 13-15 марта 2001).

Данные используются при проведении занятий со студентами СГМУ и слушателями ФУВ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ. Подана к печати 1. ю

Заключение диссертации по теме «Детская хирургия», Усачева, Юлия Александровна

выводы

Количественная оценка данных ИДФ по сосудам второго порядка по сравнению с результатами лучевых методик, имеет большее диагностическое значение, так как позволяет определить характер морфофункциональных изменений в почке и лоханке, ориентироваться в адаптационных возможностях компенсации (динамика СДСЧ, механизм АВШК, реципрокные взаимоотношения между интраренальными сосудами, признаки дисплазии почечной ткани, очаги реваскуляризации), а так же, судить о тяжести патологического процесса с градацией его на стадии.

2. Выбор хирургической тактики, обоснование показаний и объема оперативного вмешательства у детей с гидронефрозом в значительной степени определяется выраженностью гемодинамических изменений, что позволяет прогнозировать последующую направленность патологического процесса.

3. Наиболее достоверным и объективным критерием оценки функции почки является величина МОК. У здоровых детей его значение составляет 800±50 ml/min. Колебание МОК в пределах 320-780 ml/min свидетельствует о достаточных резервных возможностях почки и вероятной эффективности предстоящей органосохраняющей операции. Снижение МОК до 110 ml/min и ниже, достоверно свидетельствует о полном отсутствии функции органа и обосновывает выполнение нефрэктомии. Отсроченное выполнение оперативного вмешательства по поводу терминального гидронефроза ведет к ухудшению функционального состояния контралатеральной почки.

4. Показатели СДФ по сосудам лоханки характеризуют изменения в ее стенке относительно доминирующих патоморфологических процессов (гиперплазия, инфильтрация, склероз), в связи с чем, являются объективными критериями, позволяющими судить о целесообразности резекции последней.

5. Гемодинамические изменения в сосудах стенки лоханки, возникающие на фоне форсированного диуреза и отражающие компенсаторные возможности адаптации, идентичны дуплексному сдвигу спектра по аркадам, что позволяет косвенно, без биопсии, судить о направленности патологического процесса и своевременно провести медикаментозную коррекцию, улучшив, тем самым результаты лечения.

6 Снижение систолической скорости кровотока, практически полное отсутствие диастолической скорости и выраженная депрессия инцизуры по аркадам и сосудам лоханки эквивалентны склеротическим изменениям в ней и в почечной паренхиме, что верифицировано морфологически

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Дуплексный способ качественной и количественной оценки состояния ренального и лоханочного кровообращения с фармакологическим определением резервных возможностей гемодинамики может быть включен в комплекс диагностических методов исследования у детей с гидронефрозом

2 Объективную оценку кровоснабжения почки по данным допплерографии необходимо производить путем расчета МОК, позволяющего определить функциональную активность почки, ориентируясь на его числовое значение

3 Выявление минимальных резервных возможностей гемодинамики пораженной почки, при указаниях на отсутствие ее функции по данным рентгенологических методик исследования, может позволить расширить показания к органосохраняющим операциям

4 Определение вариантов кровоснабжения и компенсаторных возможностей адаптации с помощью СДФ может быть использовано для дифференцированного подхода к лечению пороков ПУС при гидронефрозе у детей

5 Идентичность гемодинамических изменений на фоне форсированного диуреза в сосудах стенки лоханки и на аркадах может позволить без биопсии судить о направленности патологического процесса в послеоперационном периоде

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Усачева, Юлия Александровна, 2002 год

1. Альбот В.В., Гаврюшова Л.П., Пыков М.И. Особенности почечного кровотока при заболеваниях почек у детей // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии, педиатрии. 1993. - № 2,- С. 74 - 79.

2. Альбот В.В. Характеристика почечного кровотока и центральной гемодинамики при тубулоинтерстициальных нефропатиях: Автореф: дис. . канд. мед. наук. М., 1994. - 23с.

3. Альбот В.В. Изучение воздействия эуффилина на почечную гемодинамику методом ультразвуковой допплерографии // Проблемы здоровья женщин и детей Сибири. 1996. - № 1. - С. 34 - 35.

4. Босин В.Ю. Рентгенометрия и ретгенопланиметрия почек у детей в норме и при пиелонефрите: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1971. - 16с.

5. Братчиков О.И., Косяков А.Г. Хирургические аспекты лечения больных гидронефрозом // Всероссийский съезд урологов, 9- й: Материалы. М. -С. 36.

6. Быковский В.А. Ультразвуковая диагностика неотложных состояний у детей: Автореф. дис. . док. мед. наук. Обнинск., - 2000,-42с.

7. Вербенко С.Б., Филатов А.И. Особенности лечения гидронефроза у детей // Детская урология и перспективы ее развития: Материалы научно -практической конференции. Москва. - 1999. - С.38 - 39.

8. Новые методы диагностики и лечения нарушений проходимости прилоханочного отдела мочеточника у детей / Вишневский Е.Л., Царегородцев А.Д., Казанская И.В.- Москва. 2000. - 22с.

9. Гельд В.Г., Донгак А.А., Ольхова Е.Б. Пиелоэктазия новорожденных и грудных детей // Детская хирургия. 2000. - № 2. - С. 22 - 25.

10. Голигорский С.Д. Гидронефротическая трансформация. Киев.: Здоровья. 1975. - 215 с.

11. Григорян В.А. Хирургическое лечение гидронефроза: Автореф. дис. . док. мед. наук. М., 1998. - 51 с.

12. Донгак А.А. Пиелоэктазия новорожденных и грудных детей Диагностика и тактика: Автореф. дис. .канд. мед. наук. М. 2000. - 20с.

13. Джавад Заде М.Д., Гусейнов Э.Я. Отдаленные результаты пластических операций при гидронефрозе у детей // Урология и нефрология. - 1998. -№3.-С. 15-18.

14. Нсилевский Ю.М., Надарейшвили А.К. Нарушения кровообращения в почке при острой окклюзии верхних мочевых путей и лоханочно-мочеточниковом рефлюксс. // Изучение репаративных процессов и методов их коррекции. М., 1985. - С. 41-43.

15. Зубарев А.В. Неинвазивная ультразвуковая ангиография // Кремлевская медицина. 1998. - № 4. - С. 68 - 72.

16. Зубарев А.В. Новые диагностические возможности ультразвука в уронефрологии // Визуализация в клинике. 1999. - октябрь. - С. 60 - 68.

17. Ивановская Т.Е., Гусман Б.С. Патологическая анатомия болезней плода и ребенка. М., 1981.-С. 317-318.

18. Игнашин Н.С. Инвазивные ультразвуковые вмешательства в диагностике и лечении урологических забалеваний: Дис. . д-ра мед. наук М., 1989. -300с.

19. Кацыф A.M. О некоторых вопросах хирургии гидронефроза // Урология и нерология. 1968. - № 6. - С. 42-44.

20. Киселева А.Ф., Зуранджи Ю. Ультраструктурные изменения в почках при гидронефрозе. Киев.: Здоровье. 1974. -167 с.

21. Клипич В.И. Ангиоархитектоника реваскуляризованных нирок // Колатеральный кровоток: Материалы 4-й республиканской конференции. Киев. 1971. - С. 47 - 48.

22. Ларионов И.Н. Гидронефроз у детей. Диагностика и лечение: Автореф. дис. . канд. мед наук. М., 1998. - 25с.

23. Монашкин Э.Я. Гемодинамические сдвиги у детей до и после хирургического лечения врожденного гидронефроза: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Ленинград., 1973. - 20с.

24. Морозов А.В., Джафарова М.А., Макарова Т.И. Уретерогидронефроз поздних стадий: некоторые аспекты патогенеза, диагностики и лечения // Урология и нефрология. 1985. - № 5. - С. 6 - 10.

25. Насникова И.Ю. Значение допплерографии в оценке нарушения уродинамики: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1997. 23с.

26. Ольхова Е.В. Эхографическая оценка почек при рефлюкс нефропатии у детей // Детская хирургия. - 1999. - № 5. - С. 27 - 31.

27. Ольхова Е.В. Эхографические аспекты нефросклероза у детей // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии, педиатрии. -2000.-№2.-С. 136- 143.

28. Ольхова Е.В. Ультразвуковая диагностика хронической почечной недостаточности: Автореф. дис. . док. мед. наук. Обнинск. 2000. 42с.

29. Ольхова Е.Б. Возможности УЗ оценки функционального состояния почек при рефлюксной нефропатии у детей // Эхография. 2001. - Т.2, № 1. - С. 61-67.

30. Петров Д.А. Игнашин Н.С. Ультразвуковые методы в диагностике и лечении пиелонефрита // Урология и нефрология. 1998. - № 5. - С.48 -51.

31. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. С-П6: СОТИС 1997.

32. Пыков М.И. Ультразвуковое исследование кровотока у детей (предварительное сообщение) // Визуализация в клинике. 1996,- № 9. -с. 18-24.

33. Пыков М.И. Скоков Ю.М. Коровина Н.А. Допплерографический контроль почечного кровотока при нефропатии у детей // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии, педиатрии. 1999. - № 2. - с. 63 -69.

34. Пыков М.И., Ватолин К.В. Допплерографическое исследование сосудов почек у детей //Труды конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине». Ялта. Гурзуф. 1997. - С. 32-34.

35. Пытель А.Я., Голигорский С.Д. Избранные главы нефрологии и урологиии. Ч. 1 Л., "Медицина", Ленинггр. отд- ние, 1968. - 312 с.

36. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Гидронефроз у детей // Тер. арх. 1974. -№7. -С. 98- 102.

37. Пытель А.Я., Голигорский С.Д. Определяющее значение функционального состояния почек и мочевыводящих путей при выборе оперативного вмешательства на них //

38. Пытель ЮА., Золотарев И.И. Неотложная урология. М.: Медицина. -1985. - 319 с. Пытель Ю.А., Аляев А.В., Амосов М.Е. Допплерография в оценке кровообращения почки / Всероссийский съезд урологов, 9-й: Материалы. - М., 1997. - С. 5 - 10.

39. Савельев В.Ю., Малышев М.М., Новиков И.Д. Метод определения раздельного эффективного почечного кровотока при динамической сцинтиграфии с 131 J- гиппураном //Кардиология. 1985. Т25,№ 6. - С.88-92.

40. Сатгарова Н.С. Изменение ангиоархитектоники почки при хирургических ее заболеваниях // Вопросы морфологии и экспериментальной сосудистой хирургии: Научные труды конференции оперативной хирургии и топографической анатомии. Казань. - 1968. - С. 398-401.

41. Фокас В.А. Гемодинамические нарушения в почечной паренхиме при гидронефрозе: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1993. 21с.

42. Хитрова А.Н. Дифференциальная диагностика кист почечного синуса методом комплексного ультразвукового исследования: Дис. канд. мед. наук.-М., 1995.-22с.

43. Ческис А.Л. Виноградов В.И. Принципы оперативной коррекции врожденных пороков развития лоханочно- мочеточникого и пузырно -мочеточникого сегментов у детей // Урология. 2000. - № 2. - С. 34 - 38.

44. Юдин Я.Б. Адаменко О.Б. Радиоизотопная ренография в оценке функционального состояния почек у детей после оперативного лечения гидронефроза // Мед. радиология. 1993. - № 3. - С. 3 - 6.

45. Alleman R. Zur clinic und chirurgischen Therapie kleiner schmerrhaffer Hydronephrose//Ztschr. Urol.- 1935.-Bd 29.-P.414.

46. Antowakopoulos N. Idiopatik hydronephrosis: Light microscopici features and pathogenesis // Arch. Pathol. Lab. Med. 1985. - Vol. 109. - P. 1097.

47. Arima M., Tarahara S. et al. Predictability of renal allograft prognosis during rejection crisis by ultrasonig Doppler flow technique // Urolog. 1982. - Vol. 19.-P. 389-394.

48. Bemheim J., Aronheim M. Etude ciinique et histologique des 23 cas d hydronephrose par stenose primitive de la jonction puelo ureteral // J. Urol. -1983. - Vol. 89. - № 8. P. 555 - 560.

49. Bernstein J. // Morphological charakteristics of segmental renal scaring in vesicoureteral reflux//Urol. 1992.-V. 148,- №5,- P. 1712- 1714

50. Briscoe D., Hoffer F. et al. Duplex Doppler examination of renal allogafts in chidren: correlation between renal blood flow and clinical findings // Pediatr. Radiol. 1993 - Vol. 23. P. 365 - 368.

51. Bromelburg Т., Jorch G. Investigations of renal artery blood flow velocity in preferm and ferm neonates by pulsed Doopler ultrasonography // Europ. J. Pediat. 1988. Vol. 147. - P. 283 - 287.

52. Bude R., Pieto M., Piatt J. Effekt of furosemide and intravenosus saline fluid load upon the renal resistive index in obstructive Ridneys in children // J. Urol. 1994 - Vol. 151.-P. 438.64. D

53. Douville E., Hollinshead W. The Blood supply of the normal renal Pelvis // J.Urol. 1965. - Vol. 73. № 6. - P. 906 - 912.66. Evans, Asher //

54. Foote J., Blennerhasset J. Oberservations on the ureteropelvie junction // J. Urol.- 1970.-Vol. 104. P. 252.

55. Fung L., Steckler R. Intrarenal resistive index correlates with renal pelvis pressure // J. Urol. 1994. - Vol. 152, part 2, - P. 607.

56. Ghi Jen Lin, Tsang - Wee Cher. Renal vascular resistance in normal children. - a color Doppler study// Pediatric. Nephrology. -1997. - Vol. 11,-P. 182- 185.

57. Gross R. The surgeru of intancy and children. Philadelphia; L., 1958.

58. Hawwa M., Jeffs R. Ureteral structure and ultrastructure of the dilated ureter: clinico pathological correlation // J. Urol. 1977. - Vol. 117. - P. 28

59. Juskiewenski S., Moscorici J. et al. Le syndrome de la junction pyelo ureteral cher /enfans: A - propos de 178 observations // Urology. - 1983. - Vol. 89. -№ 3. - P. 173 -182.

60. Karadeniz N., Ariman A. et al. Renal blood flow in the patients with obstructive uropathy estimated by color Dopper Sonography // Eur. Urol. -1996. Vol. 29, № 3. - P. 298 - 301.

61. Kessler R., Lankau C., Altman D. Obstructive vs nonobstructive dilatation of the renal collecting system in children: distinction with Duplex Sonography // Amer. J. Roengenol. 1993. - Vol. 160. - P. 353 - 357.

62. Kohler Т., Zierler R. et al. Noninvasive diagnosis of renal artery stenosis by ultrasonic duplex scaning // J. Vase. Surg. 1986. - Vol. 6. - P. 650 - 656.

63. Lim G., Jang H. et al. Usefulness resistive of index in differentiation obstructive and nonobstructive hydonephrosis in children // J. Clin. Ultrasound. 1999,- Vol. 27, № 4. - P. 187.

64. Malek R., Bankier A. et al. Distinction between obstructive and nonobstructive hydronephrosis with Duplex Doppler Sonography // Amer. J. Roentgenol. -1996,-Vol. 166.-№ l.-P. 113.

65. Murwaghan N. Experemental aspects of hydronephrosis // Brit. J. Urol. -1959.-Vol. 31.-P. 370.

66. Notely R. Elektron mykroscopy of the ureter. ureter and the pelviureteric junction // Brit. J. Urol. - 1968. - Vol. 40. - P. 37.

67. Ordorica R., Lindfors K. Diuretic Doppler sonography following successful repair of renal obstruction // J. Urol. 1993. - Vol. 150. - P. 774.

68. Palmer J., Lindfors K., Ordorica R. Diuretic Doppler sonography in postnatal hydronephrosis // J. Urol. 1991. - Vol. 146. - P. 605 - 608.

69. Patty G., Odini A. Role of the resisive index the diagnose of barrier and in prolongation of unilateral hydronephrosis in children // Brit. J. Urol. Int. -2000.-Vol. 85, №3.-P. 308.

70. Piatt J., Rubin J., Ellis J. Distinction between obstructive and nonobstructive puelocaliectasis with duplex Doppler sonography // Amer. J. Roentgenol. -1989.-Vol. 153.-P. 997- 1000.

71. Piatt J. Duplex Doppler evaluation of native kidney disfunction: obstructive and nonobstructive disease // Amer. J. Roentgenol. 1992. - Vol. 158. - P. 1035- 1042.

72. Puiqvert A., Ruano D. Sur I etiopatothogenic de " L hydronephrose" dite congenitale // Ibid. 1979. - Vol. 85. - N !4. - P. 1-12.

73. Rao O. Renal cortical blood flow distribution in obstructive nephropathy // J. Urol. 1995. - V. 68. - P. 636.

74. Rodgers P., Bates J. Intrarenal Doppler ultrasound studies in normal and acutely obstructed kidneys // Brit. J. Radiol. 1993. - Vol. 65. - P. 207 - 212.

75. Ruland L. Zur Innervation des Nierenbeckens und Harnleiters bei tonogenen Function storungen // Ztschz. Urol. 1956. - Bd. 49. - P. 45.

76. Sampson D. Ultrasonic method for defecting rejection of human renal allotransplans // Lancet. 1989. - № 2. - P. 976 - 978.

77. Shokeir A., Provoost A. et al. Renal Doppler Ultrasound in children with obstructive uropathy: Effect of intravenosus Normal saline fluid Load and furosemide//J. Urol.- 1996.-Vol. 156.-P. 1455 1458.

78. Stenwart J. H. Age related differences in susceptibity of males and femals to end - stage reflux nephropathy // Clin. Nephrol. - 1995. - Vol. 43. - P.165-168.

79. Yagci Duplex Doppler US of renal allograffs: causes of elevated resistive index//Radiol- 1994. -Vol.171.-P. 709-712.

80. Vade A. Resistive index in the evaluation of babies with obstructive and nonobstructive hydronephrosis // J. Ultrasound. Med. 1999. - Vol. 18, № 5. -P. 357 - 361.

81. Wong S., Lo R.N.S. et al. Renal blood flow pattern by noninvasive Doppler ultrasound in nopmal children and acute renal failure patients // J. Ultrasound Med.- 1989.-Vol. 8.-P. 135-161.

82. Zhang Y. Beiley P.R. A long term follow up of adults with reflux nephropathy //N.Z.Med. J.- 1995.- Vol.26. P. 142-144.