Оптимизация антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста в аспектах фармакоэкономического анализа тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.06, кандидат наук Арутюнова Альбина Борисовна

• Арутюнова Альбина Борисовна
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Арутюнова Альбина Борисовна

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Степень разработанности темы

Цель исследования

Задачи исследования

Научная новизна исследования

Теоретическая и практическая значимость

Методология и методы исследования

Основные положения, выносимые на защиту:

Степень достоверности, апробация и реализация результатов работы

Личный вклад автора

Публикации

ГЛАВА I - ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Внебольничная пневмония: актуальность, современные подходы к диагностике и фармакотерапии

1.2. Особенности внебольничной пневмонии на фоне сопутствующей патологии у пациентов старшей возрастной группы

1.3. Клиническая характеристика внебольничной пневмонии у пациентов пожилого и старческого возраста

1.4. Характеристика рентгенологической картины внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста

1.5. Лабораторная диагностика внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста

1.6. Геронтофармакологические аспекты внебольничной пневмонии

ГЛАВА II - ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Организация исследования

2.2. Методы исследования

ГЛАВА III - РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Симптоматика внебольничных пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста: особенности и специфика

3.2. Характеристика особенностей клинической симптоматики в дебюте внебольничной пневмонии

3.3. Анализ лучевых методов исследования развития внебольничной пневмонии на фоне коморбидности у лиц пожилого и старческого возраста

3.4. Характеристика гематологических изменений у пациентов с внебольничной пневмонией и сопутствующей сердечно-лёгочной патологией

3.5. Характеристика отклонений в биохимическом анализе крови при наличии фоновых кардио-респираторных заболеваний

3.6. Анализ сроков госпитализации у лиц пожилого и старческого возраста с внебольничной пневмонией и коморбидным фоном

3.7. Анализ ошибок антибактериальной терапии внегоспитальной пневмонии у лиц старшей возрастной группы при наличии коморбидного фона

3.8. Фармакоэкономическая оценка проводимой терапии в обследуемых группах больных

ГЛАВА IV - ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста в аспектах фармакоэкономического анализа»

Актуальность исследования

Одной из распространённых и актуальных на сегодняшний день нозологических форм является внебольничная пневмония (ВП), которая представляется одной из первых причин смертности от инфекционных патогенов и, очевидно, принадлежит к числу наиболее широко распространённых патологий [14,36,56, 71, 91]. Анализ помесячных паттернов по числу смертей с 2004 года по 2015 год, представленный в докладе Министра здравоохранения РФ В.И. Скворцовой (10.06.2015) по основным причинам смертности продемонстрировал достоверное увеличение числа умерших от пневонии, ОРВИ и гриппа. Опираясь на данные ряда научных исследований, заболеваемость внебольничной пневмонией варьирует в широких пределах в зависимости от возрастной категории: до 46 % среди пожилых пациентов и около 12 % у пациентов молодого и среднего возраста. Кар1ап V. определил пневмонию как «друга старика», обнаружив, что почти половина пожилых пациентов, госпитализированных с ВП, умерла в следующем году [68]. Bruns A.H.W. et а1. показали, что причины смерти в годы, следующие за эпизодом ВП, были в основном связаны с сопутствующими патологиями (злокачественные новообразования 27 %, респираторные заболевания 27 % [ХОБЛ 19 %] и сердечно-сосудистая патология 16 %) и не относились к рецидивирующей пневмонии [69]. У пациентов пожилого периода жизни заболеваемость внегоспитальной пневмонией значительно выше, чем у категории лиц молодого возраста ( до 50 %), а случаи стационарного лечения соответственно в 10 раз чаще [32]. При этом ВП у пожилых пациентов отличается тяжёлым течением и высокой летальностью. Согласно данным медицинской статистики, летальность при вне-госпитальной пневмонии занимает четвёртое место среди всех причин смерти у пациентов старшего возраста. Летальность в возрасте >60 лет колеблется в пределах 14 - 20 % [14]. Кроме того, в многочисленных научных публикациях было убедительно продемонстрировано, что пожилой возраст при внебольничной пневмонии коррелирует с более высоким риском отдалённой смертности [16, 47,

65]. На основании изложенного, рассматриваемая патология - ВП - по сей день остаётся как широко распространённым, так и потенциально витально-угрожающим заболеванием [14]. На современном этапе ВП сохраняет позиции приоритетных и острых проблем, стоящих перед врачом общей практики и системой здравоохранения в целом [32, 56].

Мир переживает беспрецедентный сдвиг в демографической ситуации [13], имеет место увеличение численности пожилого населения в геометрической прогрессии [32], число людей старше 60 лет составит 22 % мирового населения и достигнет 2 млрд или более к 2050 году, согласно прогнозам учёных [13, 32]. Следует отметить специфическую особенность клинической картины ВП у пациентов старше 60 лет - наличие коморбидного фона (сочетанной патологии) - высокая частота ассоциации с прогрессирующей патологией кардио-васкулярной и респираторной систем - группа обструктивных заболеваний лёгких (ХОБЛ), ишемиче-ская болезнь сердца (ИБС), осложнённая сердечной недостаточностью [32]. Как известно, клиническая картина ВП может кардинальным образом различаться у пациентов пожилого и старческого периодов жизни по сравнению с молодыми людьми (такое явление получило название «нетипичная клиническая картина ВП» у пожилых [32]): Например, что важно для практического врача, осложнения и сопутствующая патология могут смазывать проявления пневмонии у пожилых, а рентгенологические и клинико-лабораторные приявления, типичные для ВП, могут отсутствовать вовсе [12, 14, 15, 18, 32, 49, 62]. Более того, пожилые пациенты с хронической патологией органов дыхания и кардио-васкулярной системы наиболее часто подвержены множественному назначению лекарственных препаратов [67]. Ряд исследований демонстрируют, что сочетанная патология у пожилого пациента должна иметь особый терапевтический подход [14, 32, 40, 56]. Отталкиваясь от данных литературы, представляется разумной и обоснованной персонификация осуществляемой фармакотерапии внегоспитальной пневмонии, дифференцированная интерпретация клинических, клинико-лабораторных и лучевых изменений с учётом возрастной категорией пациента [56].

Внебольничная пневмония и по сей день является существенной причиной

заболеваемости и смертности и часто неправильно (и/или поздно) диагностируется и лечится [56]. В библиографических данных настоящего времени уделяется пристальное внимание вопросам лучевой и клинико-лабораторной диагностики данного заболевания и оптимизации проводимой медикаментозной терапии [32]. Необходимо отметить, что в Российской Федерации мультиспиральная компьютерная томография высокого разрешения при ВП, а также клинико-лабораторная детекция уровней провоспалительных цитокинов являются далеко не всегда возможными методами в работе врача общей практики.

Характерной чертой изучаемого заболевания в столь часто встречающейся в практике категории возрастных пациентов является, в большинтсве своём, наличие массы сопутствующих заболеваний и непредсказуемости эффекта от стартовой антибактериальной терапии. Подбор эффективного антибактериального препарата (АБП) иногда включает не одну замену антибиотика, что сопряжено с определённым экономическим ущербом для системы здравоохранения. С учётом изложенных обстоятельств вопросы рациональной антибактериальной терапии (АБТ) внебольничной пневмонии у изучаемой категории пациентов можно отнести к числу актуальных и востребованных для практического здравоохранения, как с фармакотерапевтической, так и с экономической точки зрения. Экономические затраты, связанные с ведением пациентов с ВП весьма существенны. Так, в Соединённых Штатах Америки ежегодные финансовые расходы составляют в среднем 20 млрд долларов, при этом основная доля финансовых затрат (88 %) приходится на госпитализированных больных [89]. Принимая во внимание высокую стоимость АБП, в современной ситуации, наряду с клинической эффективностью, большое внимание уделяется и фармакоэкономической характеристике проводимой АБТ. Важным представляется и то, что финансовые затраты лечебных учреждений (стационаров) на лекартсвенную терапию составляют 15-40 % от их совокупного бюджета, при этом на долю антимикробных препаратов (АМП) приходится до 40-60 % расходуемых денежных средств [50, 90, 93, 97].

Кроме того, существует проблема «стереотипов» в лечении, особенно в инициальной (стартовой) терапии ВП в зависимости не только от региона Россий-

ской Федерации, но и даже от конкретного лечебно-профилактического учреждения. С учётом вышеизложенного, видится актуальным проведение исследования терапевтической тактики ведения пациентов с ВП, отягощённой коморбидным фоном, на примере многопрофильного стационара Центрального региона России (г. Москва), а также острая необходимость в научном исследовании и трактовании специфики клинического течения, включая особенности дебютирования ВП у пациентов с наиболее часто встречающейся патологией кардио-васкулярной и респираторной систем с учётом доступных в реальной клинической практике методов диагностики и фармакотерапии.

Степень разработанности темы

Основанием для выполнения данной научной работы служат исследования российских [2, 3, 7, 8, 17] и иностранных учёных [19, 21, 22, 30], посвященные теме своебразия течения внебольничной пневмонии у пациентов старше 60-ти лет Особенности проявления ВП у лиц данной возрастной группы касаются нескольких аспектов: нестандартность манифестации заболевания, трудности своевременной диагностики, ключевые моменты фармакотерапии ВП у пациентов старшей возрастной группы.Авторами убедительно продемонстрирована специфика протекания ВП у данной категории пациентов, что, безусловно, требует особого фармакотерапевтического подхода, индивидуализации медикаментозной терапии с целью повышения эффективности и безопасности проводимых лекарственных вмешательств. Вместе с тем представляется недостаточно разработанным алгоритм ведения ВП у больных рассматриваемой возрастной категории с фоновой коморбидной патологией - часто встречающимися заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Практически не освещён аспект фармакоэкономиче-ских вопросов, стоящий перед конкретными медицинскими учреждениями и системой здравоохранения.

В настоящем диссертационном исследовании дана сравнительная характеристика фармакотерапевтических (медикаментозных) подходов внебольничной пневмонии у категории пациентов пожилого периода жизни, при имеющейся ко-

морбидности - сопутствующих сердечно-сосудистых и пульмонологических заболеваний в условиях многопрофильного стационара. Данная концепция работы крайне актуальна и в полной мере отвечает современным задачам в медицине: стратегии медикаментозной терапии у пожилого больного с внебольничной пневмонией, протекающей на фоне сопутствующих заболеваний.

В работе вскрыты как клинические особенности ВП у рассматриваемого контингента пациентов, так и особенности её фармакотерапии. Выявлены типичные ошибки назначения группы антибактериальных препаратов, проведён фарма-коэкономический анализ лекарственной терапии у изучаемой группы больных. Полученные научные данные структурированы, критически проанализированы, даны практические рекомендации с целью оптимизации фармакотерапии рассматриваемого заболевания у лиц пожилого периода жизни с сопутствующими заболеваниями.

Цель исследования

Дать сравнительную характеристику фармакотерапевтических (включая фармакоэкономические аспекты) особенностей внебольничной пневмонии у пациентов старшего периода жизни с сопутствующей патологией для повышения эффективности оказываемой медицинской помощи на примере многопрофильного стационара г. Москвы.

Задачи исследования

1. Дать характеристику особенностей течения внебольничной пневмонии у лиц старшей возрастной группы с хроническими заболеваниями кардиоваскуляр-ной и респираторной систем с учётом манифестации клинической симптоматики, выраженности признаков эндогенной интоксикации, сроков госпитализации и продолжительности стационарного этапа лечения с целью оптимизации фармако-терапевтических подходов.

2. Изучить особенности фармакотерапевтической тактики внебольничной пневмонии в ассоциации с изменениями клинико-лабораторных показателей у

пожилых больных и лиц старческого возраста с коморбидностью.

3. Выявить в реальной практике наиболее часто встречающиеся ошибки при проведении антимикробной терапии внебольничной пневмонии у возрастных лиц с фоновой полипатией (заболеваниями кардиоваскулярной, дыхательной систем )

4. Провести фармакоэкономическую оценку (затратность) проводимой антибактериальной терапии ВП у лиц старшего периода жизни с коморбидными заболеваниями респираторной и кардио-васкулярной систем

5. Определить рациональность использования методики ступенчатой антибактериальной терапии при лечении ВП у лиц пожилого периода жизни с сопутствующими заболеваниями.

Научная новизна исследования

Нами исследованы принципы диагностики и лечения пациентов старшего периода жизни с внегоспитальной пневмонией, госпитализированных в многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ) г. Москвы. Впервые у больных старше 60 лет с ВП в региональном аспекте показана ассоциация фоновой патологии и особенностей клинико-рентгенологической картины поражения лёгочной ткани и изменений лабораторных маркёров острофазового ответа. Для пожилых лиц развитие ВП сопровождается острым началом и наличием симптомов эндогенной интоксикации, в то время как для старческого возраста характерна стёртость или нетипичность манифестации данного заболевания.

Проведён анализ характерных изменений рентгенологической картины у пациентов старше 60-ти лет с наличием в анамнезе сопутствующей ХОБЛ и ИБС. Так, для пневмонии, протекающей на фоне ХОБЛ в старческом возрасте, чаще всего, регистрируется полисегментарное поражение лёгочной ткани, а в пожилом -сегментарное воспаление. В тоже время, нами отмечено, что в старческом возрасте происходит развитие преимущественно крупноочагового, а в пожилом доминирующе очагового поражения лёгочной ткани. При наличии сочетанной патологии (ХОБЛ и/или ИБС) чаще всего регистрируется двухсторонний очаговый и крупноочаговый процесс, а также долевое поражение лёгочной ткани в пожи-

лом возрасте.

Было установлено, что тяжёлая анемизация характерна для ВП у лиц старческого возраста при сочетании ХОБЛ с ИБС, в то время как для лиц пожилого возраста специфичен высокий лейкоцитоз со значительным палочко-ядерным сдвигом лейкоцитарной формулы и ускоренной СОЭ. В пожилом возрасте имелось выраженное повышение уровня СРБ на фоне сопутствующей ХОБЛ, в то время как у лиц старческого возраста происходило его умеренное увеличение. Нами показано, что значительное повышение уровня ЛДГ отмечалось только при ВП на фоне ИБС у лиц старческого возраста, и не было характерно для ВП протекающих на фоне ХОБЛ.

Проведён анализ фармакотерапии ВП у пациентов с коморбидностью в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) г. Москвы в ассоциации с национальными клиническими рекомендациями и региональными уровнями селекции антибиотикорезистентных штаммов респираторных патогенов.

Дана впервые оценка в сравнительном аспекте фармакоэкономической и клинической эффективности применения цефалоспориновых препаратов II поколения в рамках классического их назначения и ступенчатой антибактериальной терапии ВП у изучаемой категории пациентов в условиях многопрофильного стационара.

Анализ проведённой фармакотерапии (стартовой) показал наличие определённых стереотипов и ошибок в назначении антибактериальных средств. Важно, что инициальная терапия зачастую отличается от национальных (общероссийских) рекомендаций по ведению пожилых пациентов с ВП. Подобные стереотипы инициальной терапии являются существенным фактором риска развития антибио-тикоустойчивости в регионе.

Автором выполнена фармакоэкономическая оценка проводимой в стационаре лекарственной терапии данного контингента больных, предложена методология повышения клинической эффективности и оптимизации проводимой фармакотерапии. Впервые продемонстрированы возможности фармакоэкономическо-

го анализа в стационаре при принятии административных решений о закупках лекарственных средств на примере антибактериальных препаратов.

Теоретическая и практическая значимость

В результате данной работы оптимизирована фармакотерапевтическая тактика ведения пациентов с внебольничной пневмонией у возрастных пациентов с коморбидностью.

Проведённое исследование продемонстрировало, что при имеющемся одно-или двухстороннем воспалении лёгочной ткани при сопутствующей сердечно-лёгочной патологии,сопровожающимся лабораторными признаками реакции острофазового ответа ( повышенным уровнем С-реактивного белка (СРБ)), тканевой деструкции ( повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ)), умеренно или интенсивным повышением уровня лейкоцитов и снижением Гемоглобина (анемия) , являются прогностическими факторами тяжелого течения ВП у пациентов после 60 лет и требуют незамедлительной госпитализации таких пациентов в стационар и коррекции проводимой фармакотерапии.

При прогнозировании течения ВП у изучаемого контингента пациентов следует учитывать, что на фоне одностороннего поражения лёгочной ткани снижение уровня СРБ происходит на 3-4-е сутки воспалительного процесса, а на фоне двухстороннего поражения лёгочной ткани уровень СРБ начинает снижаться лишь спустя 6 суток. Из этого следует, что чрезмерно высокий уровень СРБ, устойчивый к медикаментозной терапии в первые 48-72 ч, косвенно свидетельствует о двустороннем поражении лёгочной ткани и требует проведения более интенсивной медикаментозной терапии.

Проведённое научное исследование доказало клиническую и фармакоэко-номическую целесообразность применения цефалоспоринов II поколения в режиме ступенчатой терапии.

В работе проведены клинико-фармакологические параллели между используемыми антибактериальными препаратами и состоянием уровня региональной антибиотикоустойчивости. Несоблюдение национальных рекомендаций по анти-

бактериальной терапии (инициальной) внебольничной пневмонии ассоциируются с эскалацией селекции антибиотикорезистентных штаммов и является существенным фактором, повышающим региональный уровень антибактериальной устойчивости.

Методология и методы исследования

В диссертационной работе применена общенаучная методология, включающая системный подход с использованием формально-логических, общенаучных и специфических методов. Ретроспективный анализ данных медицинских карт стационарных больных и протоколов аутопсий в период с 2007 по 2017 годы проводился с целью получения сравнительной характеристики фармакотерапевтиче-ских (включая фармакоэкономические) особенностей внебольничной пневмонии у больных пожилого (60-74 года) и старческого возраста (75 лет и старше) с сопутствующей патологией на примере многопрофильного стационара г. Москвы.

Особенности клинического течения ВП характеризовали, применяя формализованную карту, учитывающую особенности манифестации пневмонии, жалобы пациента (кашль, его продуктивность), выраженность и продолжительность интоксикационного синдрома, динамику физикальных данных и локальных изменений в лёгких, изменение рентгенологических и лабораторных данных, а также наличие сопутствующих заболеваний (респираторной и кардио-васкулярной систем).

Различные режимы и виды антибактериальной терапии в аспектах фармако-экономической эффективности у обследуемого контингента пациентов характеризовали по показателям средней стоимости АБТ в каждой группе с определением показателя «минимизации затрат» (анализ «стоимость - минимизация расходов /минимизации затрат/).

Клинико-фармакологическую характеристику различных видов фармакоте-рапевтических вмешательств, антибактериальной терапии при ВП у рассматриваемого контингента пациентов, давали с учётом таких параметров, как: восстановление до нормы показателей общеклинического анализа крови, длительность пе-

риода гипертермии, средних сроков разрешения инфильтративного процесса в лёгочной ткани, сроков полного восстановления показателей лучевых методов диагностики. Во всех обследуемых группах определяли средний койко-день пребывания в стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Течение воспалительного процесса в лёгких у возрастных пациентов ассоциируется с отягощённой коморбидностью - наличием хронических заболеваний дыхательной и кардио-васкулярной систем (ХОБЛ и/или ИБС). При этом у больных старческого возраста преобладает ИБС. У половины всех пациентов пожилого возраста и в большинстве случаев среди лиц старческого возраста имеет место сочетание ХОБЛ и ИБС, что определяет особенности ведения данной категории пациентов.

2. У пациентов после 60-ти лет с ВП клиническое значение имеет изучение изменения показателей маркёров воспалительного процесса - СРБ и ЛДГ в сыворотке крови. Значительное повышение СРБ, сохраняющее свой высокий уровень в первые 48-72 ч, несмотря на проводимую фармакотерапию, может быть признаком обширного поражения лёгочной ткани (часто двустороннего), и требует проведения более интенсивной медикаментозной терапии, а повышенный уровень ЛДГ свидетельствует о нарастающей декомпенсации сердечно-сосудистой деятельности.

3. В ряде случаев инициальная антибактериальная терапия ВП у лиц пожилого и старческого возраста отличается от рекомендаций национального уровня, что можно охарактеризовать как нерациональная фармакотерапия. Нерациональная антибактериальная фармакотерапия внебольничной пневмонии способствует пролонгации сроков госпитализации, неблагоприятно влияет на общий региональный уровень селекции антибиотикорезистентных штаммов возбудителей.

4. Для достижения одного из ключевых результатов фармакотерапии одного пациента с ВП - полного разрешения инфильтративного процесса в лёгочной ткани - при использовании метода ступенчатой АБТ необходимо затратить досто-

верно меньшее количество денежных средств, чем при использовании парентерального пути введения антибиотика.

Степень достоверности, апробация и реализация результатов работы

Свидетельством достоверности результатов данного научного исследования являются: достаточный объём проведённых исследований с участием 210 пациентов; применение современных подходов фармакоэкономической оценки проводимой медикаментозной терапии; использование математико-статистической обработки данных с применением общепринятых алгоритмов статистического анализа.

Сформулированные в работе положения, выводы и практические рекомендации аргументированы и соответствуют цели и задачам исследования. Полученные в диссертационной работе фактические данные наглядно отражены в таблицах и рисунках.

Полученные в ходе диссертационного исследования научные данные и положения, развёрнуто представлены и прошли коллегиальное обсуждение в ряде научно-практических конференций Российского уровня: на научной конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины» (Москва, 4-5 марта, 2010); IV Международном молодёжном медицинском форуме «Медицина будущего - Арктике» (15-16 марта, 2017) «Клинико-фармакологические особенности внегоспи-тальной пневмонии у лиц пожилого и старческого периодов жизни», проблемной комиссии по фармакологии ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России (5 декабря 2019), Итоговой научной сессии СГМУ «Идеи М.В. Ломоносова для развития современной медицинской науки» в рамках XLIX Ломоносовских чтений (18 ноября 2020 г., ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Архангельск).

Результаты представленного исследования внедрены в практическую работу терапевтических отделений Больница Центросоюза Российской Федерации (г. Москва). Разработанные в рамках выполнения диссертационного исследования фармакотерапевтические подходы и принципы ведения пациентов с ВП легли в

основу методических рекомендаций, предназначенных для врачей общей практики многопрофильного стационара - Больница Центросоюза Российской Федерации (г. Москва). Практические результаты проведённого диссертационного исследования интегрированы в учебный процесс и лечебный процесс в ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России (Приложение I).

Личный вклад автора

Автор работы лично участвовал во всех этапах подготовки и проведения диссертационного исследования, включавших определение научной гипотезы, формулировку цели, задач работы, дизайна, программы и методов настоящего исследования.

Диссертантом самостоятельно проведены: аналитический обзор современных литературных данных по изучаемой проблеме, отбор стационарных карт больных, подходящих по критериям для включения в исследование, распределение их на группы, в соответствии с дизайном исследования, формирование научной базы данных, их систематизация, клинико-фармакологическая оценка, интерпретация и статистическая обработка полученных результатов, подготовка материалов к научным публикациям и написание диссертации.

Публикации

Результаты настоящего диссертационного исследования нашли свое отражение в 8 научных работах, из них семь статей в научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для опубликования основных научных данных диссертационных исследований на соискание ученых степеней кандидата и докторских диссертаций.

Объём и структура диссертации

Представленная диссертационная работа изложена в традиционном стиле на 151 странице текста компьютерного набора. По структуре соответствует требованиям ГOCТ Р 7.0.11-2011. Диссертация состоит из глав: введения, обзора литерaтурныx дaнных, описания материалов, методик, рeзультaтoв иccлeдования и их oбсуждeния, зaключeния, вывoдoв по исследованию, практических рекомендаций. В работе имеется иллюстративный материал в виде 6 рисунков и 35 таблицы. Список использованной литературы включает 97 источников, из них 17 отечественных и 80 зарубежных авторов.

ГЛАВА I - ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Внебольничная пневмония: актуальность, современные подходы к диагностике и фармакотерапии

Пневмония внебольничного происхождения - это категория различных по этиологической составляющей, морфологической картине острых заболеваний инфекционного происхождения патологическим субстратом которых является воспалительное поражение лёгких, преимущественно респираторного отдела, с накоплением воспалительного экссудата в альвеолах [71]. Рассматриваемая патология является одной из лидирующих причин смерти от инфекционных патогенов и считается наиболее распространённым заболеванием, поражающим нижние отделы дыхательной системы [14, 32, 56, 71], зачастую неправильно диагностируется и, соответственно, некорректно проводится фармакотерапия [56]. В соответствии с данными официальной статистики ФГУ «ЦНИИОИЗ » Минздрава России в 2018 г. в России было зарегистрировано 591 495 случаев заболевания внеболь-ничной пневмонии, что составило 4,16 % в структуре всех заболеваний. Примечательно, что заболеваемость этой патологией среди лиц в возрасте более 18 лет составила 3,47 %. В Северо-Западном и Сибирском федеральных округах среди взрослых регистрируются наибольшие уровни заболеваемости ВП (3,80 % и 4,16 % соответственно). В Центральном федеральном округе - наименьший уровень заболеваемости (3,08 %) [23]. Однако эти данные статистики не способны полностью охарактеризовать заболеваемость по изучаемой патологии в нашей стране. В рамках данных официального российского статистического учёта заболеваемость внегоспитальной пневмонией в Российской Федерации ежегодно в пределах 14-16 %, что соотвествует примерно 1,5 млн человек [2]. По данным внероссийских исследований, заболеваемость внегоспитальной пневмонией у взрослых (лиц старше 18 лет) находится в весьма широком диапазоне от 1,0 % до 12,0 %, при этом у пациентов старше 60 лет составляет 25 - 44 % [27, 33, 34] и может достигать 52 % в возрасте 85 лет и старше [16, 34].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Арутюнова Альбина Борисовна, 2021 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.База данных Росстата - ЕМИСС, 2020.

2.Евсютина, Ю.В. / Внебольничная пневмония, коротко о главном. Что важно знать практикующему врачу. По материалам Конгресса «Человек и лекарство» и III Саммита пульмонологов/ Ю.В. Евсютина // Лечащий врач. - 2019. - № 11. - С. 56-59.

З.Зайцев, А.А. Внебольничная пневмония: диагностика, антимикробная терапия и вакцинопрофилактика /А.А. Зайцев // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. - 2017. - № 6. - С. 62-68.

4.Зарембо, И.А. Бронхолегочная патология в пульмонологическом отделении Госпиталя для ветеранов войн / И.А. Зорембо, Т.Н. Жукова, Е.А. Киселева, Л.Н. Карлова, Н.И. Ухварина, Т.А. Кочергина, В.Г. Конев, Н.К. Андреева, Е.А. Логвинова, Л.Н. Цветкова // Пневмология в пожилом и старческом возрасте. Руководство для врачей. - 2005.

5.Зиманова, Г.С. Пневмония у больных пожилого и старческого возраста: дифференциальный диагноз / Г.С. Зиманова // Украинский пульмонологический журнал. - 2005. - № 3. - С. 34 - 36.

6.Итоговый отчет DSM Group «Фармацевтический рынок России». 2017.

7.Итоговый отчет Минздрава России за 2017 г. (коллегия). Итоговый отчёт DSM Group, «Фармацевтический рынок России» за 2017 г./ Доклад Госсовета РФ «Повышение эффективности системы лекарственного обеспечения в РФ», 2018.

8.Максимов, М.Л. Подходы к фармакотерапии внебольничной пневмонии. Обзор современных рекомендаций / М.Л. Максимов, Е.В. Каннер // Русский медицинский журнал «Медицинское обозрение». - 2015. - №4. - С. 194 - 200.

9.Ноников, В.Е. Пневмония у лиц старше 60 лет: диагностика, лечение / В.Е. Но-ников // Клиническая геронтология. - 2006. - № 8. - С. 3-9.

10. Об алгоритме оказания медицинской помощи взрослому населению с вне-больничными пневмониями // Письмо Министерства здравоохранения РФ от 6 марта 2020 г. N 30-4/И2-2702. - 2020.

11.ОРГЗДРАВ: новости, обучение. Вестник ВШОУЗ. - 2018. - № 4.

12.Рачина, С.А. Клинические рекомендации по внебольничной пневмонии у взрослых: что нас ждет в 2019 году? / С.А. Рачина, А.И. Синопальников // Практическая пульмонология. - 2018. - № 3. - С. 8-13.

13.Савченкова, Л.В. Адъюнктивная терапия внебольничной пневмонии: необходимость и достаточность / Л.В. Савченкова, М.Н. Саидова, Н.С. Сангинова // Журнал инфектологии. - 2016. - № 8(4). - С. 58-65.

14.Цыганко, Д.В. Некоторые клинико-фармакологические аспекты терапии внебольничной пневмонии / Д.В. Цыганко, Н.Г. Бердникова, Л.М. Красных, В.А. Меньшов // Эффективная фармакотерапия. - 2019. - Т. 15, № 27. - С. 28-36.

15.Чучалин, А.Г. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальниковое, Р.С. Козлов, И.Е. Тюрин, С.А. Рачина. -Москва, 2010.

16.Чучалин, А.Г. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / А.И. Синопальников, Р.С. Козлов, И.Е. Тюрин, С.А. Рачина // Клиническая Микробиология и Антимикробная Химиотерапия. - 2010. - № 12(3) - С. 186-125.

17.Чучалин, А.Г. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжёлой внебольничной пневмонии у взрослых / Синопальников А.И., Козлов Р.С. // М. - 2014. Режим электронного доступа: URL: www.pulmonology.ru

18.Akgun, K. The changing epidemiology of HIV-infected patients in the intensive care unit / К. Akgun // J. Intensive Care Med. - 2011. - Vol. 26. - P. 151.

19.Aliberti, S. Criteria for clinical stability in hospitalised patients with community-acquired pneumonia / S. Aliberti, A.M. Zanaboni, T. Wiemken, A. Nahas, S. Up-patla, L.C. Morlacchi // Eur. Respir. J. - 2012- № 42(3). - P.742-749.

20.Aliberti, S. Incidence, etiology, timing, and risk factors for clinical failure in hospitalized patients with community-acquired pneumonia / S. Aliberti, A. Amir, P. Peyrani // Chest. - 2008. - № 134. - P. 955-962.

21.Aliberti, S., Blasi F. Clinical stability versus clinical failure in patients with community-acquired pneumonia / S. Aliberti, F. Blasi // Semin. Respir. Crit. Care Med. -2012. - № 33. - P. 284-291.

22.Almirall, J Epidemiology of community-acquired pneumonia in adults: a population-based study / J. Almirall, I. Bolíbar, J. Vidal, G. Sauca, P. Coll, B. Niklasson, M. Bartolomé, X. Balanzó // Eur. Respir. J. - 2000. - № 15. - P. 757-763.

23.Arancibia, F. Antimicrobial treatment failures in patients with community-acquired pneumonia // F. Arancibia, S. Ewig, J. A. Martinez // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2000. - № 162. - P. 154-160.

24.Austrian, R. Pneumococcal bacteremia with especial reference to bacteremic pneumococcal pneumonia / R. Austrian, J. Gold // Ann. Intern. Med. - 1964. - № 60. P. 759-776.

25.Ball, P. Management of Community-Acquired Pneumonia Caused by Drug-Resistant Streptococcus pneumonia / P. Ball // J. Antimicrob. Chemother. - 2002. -Vol. 49. - P. 31-40.

26.Barnett, M.L. Antibiotic prescribing for adults with acute bronchitis in the United States, 1996-2010 / M.L. Barnett, J.A. Linder // JAMA. - 2014. - Vol. 311, № 19. -P. 2020-2022.

27.Bellelli, G. A sudden decline in mobility status as an early sign of acute infection in elderly patients: evidence from three case reports / G. Bellelli, F. Guerini, A. P. Cer-ri, M. Trabucchi // Aging. Clin. Exp. Res. - 2012. - № 24. - P. 281-284.

28.Bo, M. Predictive factors of inhospital mortality in older patients admitted to a medical intensive care unit / M. Bo, M. Massaia, S. Raspo, F. Bosco, P. Cena, M. Mo-laschi // J. Am. Geriatr. Soc. - 2003. - № 51. - P. 529-533.

29.Boe, D.M. Innate immune responses in the ageing lung / D. M. Boe, L.A. Boule, E. J. Kovacs // Clin. Exp. Immunol. - 2017. - № 187(1). - P. 16-25.

30.Brown, C.J. Prevalence and outcomes of low mobility in hospitalized older patients // C. J. Brown, R. J. Friedkin, S. K. Inouye // J. Am. Geriatr. Soc. - 2004. - № 52. -P. 1263-1270.

31.Bruns, A.H.W. Cause-specific long-term mortality rates in patients recovered from community-acquired pneumonia as compared with the general Dutch population / A.H.W. Bruns, J. J. Oosterheert, M.C. Cucciolillo, R. Moussaoui, J. M. Groenwold // Clin. Microbiol. Infect. - 2011. - № 17. - P. 763-768.

32.Calvillo-King, L. Impact of social factors on risk of readmission or mortality in pneumonia and heart failure: systematic review / L. Calvillo-King, D. Arnold, K.J. Eubank, M. Lo, P. Yunyongying, H. Stieglitz // J. Gen. Intern. Med. - 2013. - № 28. - P. 269-282.

33.Center for Financing. Access and Cost Trends, Agency for Healthcare Research and Quality: Medical Expenditure Panel Survey, United States. - 2012. № 67. - P. 7179.

34.Chong, C.P. Pneumonia in the elderly: a review of the epidemiology, pathogenesis, microbiology, and clinical features / C.P. Chong, P.R. Street // South Med. J. -2008. - № 101. - P. 1141-1145.

35.Cohen, H.J. The association of plasma IL-6 levels with functional disability in community-dwelling elderly / H.J.Cohen, C.F. Pieper, T. Harris, K.M. Rao, M.C. Currie // J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. - 1997. - № 52. - P.201-208.

36.Corrales-Medina, V.F. Acute pneumonia and the cardiovascular system / V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher, S. Shachkina, J.A. Chirinos // Lancet. - 2013. - № 381. - P. 496-505.

37.Corrales-Medina, V.F. Cardiac complications in patients with community-acquired pneumonia: incidence, timing, risk factors, and association with short-term mortality / V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher, G.A. Wells, J.A. Chirinos, L. Chen, M.J. Fine // Circulation. - 2012. - № 125. - P. 773-781.

38.Davydow, D.S. Functional disability, cognitive impairment, and depression after hospitalization for pneumonia / D.S. Davydow, C.L. Hough, D.A. Levine, K.M. Langa, T.J. Iwashyna // Am. J. Med. - 2013. - Vol. 126, № 7. - P. 615-624.

39.de Roux, A. Impact of alcohol abuse in the etiology and severity of community-acquired pneumonia / A. de Roux, M. Cavalcanti, M. Marcos // Chest. - 2006. -Vol. 129, № 5. - P. 1219-1225.

40.Dewan, S.K. Senescent remodeling of the immune system and its contribution to the predisposition of the elderly to infections / S.K. Dewan, S. Zheng, S. Xia, K. Bill // Chin. Med. J. (Engl). - 2012. - № 125. - P. 3325-3331.

41.Diagnosis and management of community and hospital acquired pneumonia in adults: summary of NICE guidance // BMJ. - 2014. - 349 : g6722.

42.Dos Santos, D.O. Effects of exercise on secretion transport, inflammation, and quality of life in patients with noncystic fibrosis bronchiectasis: Protocol for a randomized controlled trial / D.O. Dos Santos, H.C.D. de Souza, J.A. Baddini-Martinez, E.M.C. Ramos, A.C. Gastaldi // Medicine (Baltimore). - 2018. - Vol. 97, № 7: e9768.

43.Eaddy, M.T. Patient Cost-Sharing Trends Affect Adherence and Outcomes / M.T. Eaddy, Ch.L. Cook // A Literature Review. - 2012. - Vol. 37, № 1. - P. 45-55.

44.Esendagli, D. Humidification therapy; long-term effects in COPD and OSAS patients / D. Esendagli, S. Sarin5 Ula§li, A.Esquinas // Tuberk. Toraks. - 2018. - Vol. 66, № 1. - P. 57-63.

45.Eurich, D.T. Inhaled corticosteroids and risk of recurrent pneumonia: a population-based, nested case-control study / D. T. Eurich, C. Lee, T.J. Marrie, S.R. Majumdar // Clin. Infect. Dis. - 2013. - Vol. 57, № 8. - P. 1138-1144.

46.Ewig, S. Severe community-acquired pneumonia / S. Ewig, A. Torres // Clin. Chest. Med. - № 20. P. 575-587.

47.Ewig, S. Towards a sensible comprehension of severe community-acquired pneumonia / S. Ewig, M. Woodhead, A. Torres // Intensive Care Med. - 2011. - № 37. - P. 214-223.

48.Faverio, P. The management of community-acquired pneumonia in the elderly / P. Faverio, S. Aliberti, G. Bellelli, G. Suigo // Eur. J. Intern. Med. - 2014. - Vol. 25, № 4. - P. 312-319.

49.Fernández-Sabé, N. Community-acquired pneumonia in very elderly patients: causative organisms, clinical characteristics, and outcomes / N. Fernández-Sabé, J. Carra-talá, B. Rosón, J. Dorca, R. Verdaguer, F. Manresa // Medicine (Baltimore). - 2003.

- № 82. P. 159-169.

50.Fine, M.J. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. A meta-analysis / M.J. Fine, M.A. Smith, C.A. Carson // JAMA. - 1996. - Vol. 275.

- P. 134-141.

51.Franco, J. Community-acquired Pneumonia / J. Franco // Radiol. Technol. - 2017. -Vol. 88, № 6. - P. 621-636.

52.Fung, H.B. Community-acquired pneumonia in the elderly / H.B. Fung, M.O. Mon-teagudo-Chu // Am. J. Geriatr. Pharmacother. - 2010. - № 8. - P. 47-62.

53.Gilbert, K. Combined pulmonary fibrosis and emphysema: a distinct underrecog-nised entity / K. Gilbert, M. Fane // Semin. Respir. Infect. - 1994. - № 9. - P. 140152.

54.Harada, D. Impact of right ventricular distensibility on congestive heart failure with preserved left ventricular ejection fraction in the elderly / D. Harada, H. Aasanoi, R. Ushijima, T. Noto // Heart Vessels. - 2018. - Vol. 33, № 6. - P. 605-614.

55.Heppner, H.J. Pneumonia Severity Index (PSI), CURB-65, and mortality in hospitalized elderly patients with aspiration pneumonia / H.J. Heppner, B. Sehlhoff, D. Ni-klaus, L. Pientka, U. Thiem // Z. Gerontol. Geriatr. - 2011. - № 44. P. 229-234.

56.http:/www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en

57.https://www.ersnet.org/#scientific-and-educational-events

58.International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems/ Tenth Revision/ World Health Organization, Geneva. - 1992.

59.Janson, C. Scientific rationale for the possible inhaled corticosteroid intraclass difference in the risk of pneumonia in COPD / C. Janson, G. Stratelis, A. Miller-Larsson, T.W. Harrison // Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. - 2017. Vol. 19, № 12. - P. 3055-3064.

60.Janssens, J.P Pneumonia in the very old / J.P. Janssens, K.H. Krause // Lancet Infect. Dis. - 2004. - № 4. - P. 112-124.

61.Johnstone, J. Long-term morbidity and mortality after hospitalization with community-acquired pneumonia: a population-based cohort study / J. Johnstone, D.T. Eurich, S.R. Majumdar, Y. Jin, T.J. Marrie // Medicine (Baltimore). - 2008. - № 87. - P. 329-334.

62.Kaplan, V. Pneumonia: still the old man's friend? / V. Kaplan, G. Clermont, M.F. Grifdin, J. Kasal, R.S. Watson, W.T. Linde-Zwirble // Arch. Intern. Med. - 2003. -№ 163. - P. 317-323.

63.Kelly, E. Community-acquired pneumonia in older patients: does age influence systemic cytokine levels in community-acquired pneumonia? / E. Kelly, R.E. MacRedmond, G. Cullen, C.M. Greene, N.G. McElvaney, S.J. O'Neill // Respirology. - 2009. - № 14. - P. 210-216.

64.Kesselheim, A.S. Prescription Drug Insurance Coverage and Patient Health Outcomes: A Systematic Review / A.S. Kesselheim, K.F. Huybrechts, C.L. Ranabhat, J. Atkinson // Am. J. Public. Health. - 2015. - Vol. 105, № 2. - P. 17-30.

65.Kikawada, M. Aspiration and infection in the elderly: epidemiology, diagnosis and management / M. Kikawada, T. Iwamoto, M. Takasaki // Drugs Aging. - 2005. - № 22. - P. 115-130.

66.Kumagi, S. Polybacterialaetiology and outcomes in patients with community-acquired pneumonia / S. Kumagi, T. Ishida, H. Tachibana, A. Ito // Int. J. Tuberc. Lung Dis. - 2016. - Vol. 1. - P. 129-135.

67.Louse, J. California Pandemic (H1N1) Working Group. Factors associated with death or hospitalization due to pandemic 2009 influenza A (H1N1) infection in California / J. Louse // JAMA. - 2009. - Vol. 302, № 17. - P. 1896-1902.

68.Macfarlane, J. Lower respiratory tract infection, pneumonia in the community / J. Macfarlane // Semin. Respir. Infect. - 1999. - №14. - P. 151-162.

69.Mandell, L. A. Community-acquired pneumonia: An overview /L. Mandell // Postgrad. Med. - 2015. - Vol.127, № 6. - P. 607-615.

70.Mandell, L. Infectionus Diseases Society of America / L. Mandell, G. Richard // American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of communi-

ty-acquired pneumonia in adults. URL: http:/www.thoracic. org/sections /publications/statements/pages/mtpi/idsaats-cap.html.

71.Marston, B.J. Incidence of community-acquired pneumonia requiring hospitalization. Results of a population-based active surveillance Study in Ohio. The Community-based Pneumonia Incidence Study Group / B.J. Marston, J.F. Plouffe, T.M. File, B.A. Hackman, S.J. Salstrom, H.B. Lipman, M.S. Kolczak, R.F. Breiman // Arch. Intern. Med. - 1997. - № 157. - P. 1709-1718.

72.Marwyama, T. Outcomes and prognostic features of patients with influenza requiring hospitalization and reciving early antiviral therapy: a prospective multicenter cohort study / T. Marwyama // Chest. - 2016. - Vol. 149. - P. 526-534.

73.Menendez, R. Stability in community-acquired pneumonia: one step forward with markers? / R. Menendez, R. Martinez, S. Reyes, J. Mensa, E. Polverino, X. Filella // Thorax. - 2009. - Vol. 64. - P. 987-992.

74.Metlay, J.P. Influence of age on symptoms at presentation in patients with community-acquired pneumonia / J.P. Metlay, R. Schulz, Y.H. Li, D.E. Singer, T.J. Marrie, C.M. Coley // Arch. Intern. Med. - 1997. - Vol. 157. - P. 1453-1459.

75.Meyer, K.C. The role of immunity and inflammation in lung senescence and susceptibility to infection in the elderly / K.C. Meyer // Semin. Respir. Crit. Care Med. -2010. - Vol. 31. - P. 561-574.

76.Miller, E.J. Age-Related Changes in Immunological and Physiological Responses Following Pulmonary Challenge / E.J. Miller, H.M. Linge // Int. J. Mol. Sci. - 2017. - Vol. 18, № 6. - P. 17.

77.Montecino-Rodriguez, E. Causes, consequences, and reversal of immune system aging / E. Montecino-Rodriguez, B. Berent-Maoz, K. J. Dorshkind // Clin. Invest. -2013. - Vol. 123. P. 958-965.

78.Mortensen, E.M. Assessment of mortality after long-term follow-up of patients with community-acquired pneumonia / E. M. Mortensen, W. N. Kapoor, C-C.H. Chang, M.J. Fine // Clin. Infect. Dis. - 2003. Vol. 37. - P. 1617-1624.

79.Mundy, L.M. Early mobilization of patients hospitalized with community-acquired pneumonia / L.M. Mundy, T.L. Leet, K. Darst, M.A. Schnitzler, W.C. Dunagan // Chest. - 2003. Vol. 124. - P. 883-889.

80.Nanda, A. Asthma in the older adult / A. Nanda, A. Baptist, R. Divekar, N. Parikh // J. Asthma. - 2019. - Vol. 18. - P. 1-12.

81.Park, M.B. The Influence of Universal Health Coverage on Life Expectancy at Birth (LEAB) and Healthy Life Expectancy (HALE): A Multi-Country Cross-Sectional /, C.B. Kim, M. Jakovljevic // Frontiers in Pharmacology. - 2018. - № 9. - P. 10.

82.Pechere, J.C. Optimal therapy for severe pneumococcal community-acquired pneumonia / J.C. Pechere // Inf. Med. - 1998. - № 15. - P. 46-54.

83.Principi, N. Biomarkers in Pediatric Community-Acquired Pneumonia / N. Princi-pi, S. Esposito // Int. J. Mol. Sci. - 2017. - Vol. 18, № 2. - P. 19.

84.Restrepo, M.I. Long-term prognosis in community-acquired pneumonia / M.I. Re-strepo, P. Faverio, A. Anzueto // Curr. Opin. Infect. Dis. - 2013. - Vol. 26. - P. 151-158.

85.Roson, B. Causes and factors associated with early failure in hospitalized patients with community-acquired pneumonia / B. Roson, J. Carratala, N. Fernandez-Sabe // Arch. Intern. Med. - 2004. - Vol. 164. - P. 502-508.

86.Sialer, S. What is the best approach to the nonresponding patient with community-acquired pneumonia? / S. Sialer, A. Liapikou, A. Torres // Infect. Dis. Clin. North Am. - 2013. - Vol. 27. - P. 189-203.

87.Smith, S.M. Injectable vaccines for preventing pneumococcal infection in patients with chronic obstructive pulmonary disease / S. M. Smith // Cochrane Database Syst. Rev. - 2014.

88.Sousa, D. Community-acquired pneumonia in immunocompromised older patients: incidence, causative organisms and outcome / D. Sousa, I. Justo, A. Domínguez, A. Manzur, C. Izquierdo, L. Ruiz // Clin. Microbiol. Infect. - 2013. - Vol. 19. - P. 187-192.

89.Stupka, J.E. Community-acquired pneumonia in elderly patients / J.E. Stupka, E.M. Mortensen, A. Anzueto, M.I. Restrepo // J. Aging. Health. - 2009. - № 5. - P. 763774.

90.Tan, W.S. Cigarette Smoke-Induced Lung Disease Predisposes to More Severe Infection with Nontypeable Haemophilus influenzae: Protective Effects of Andro-grapholide / W.S. Tan, H.Y. Peh, W. Liao, C.H. Pang // J. Nat. Prod. - 2016. - Vol. 79, № 5. - P. 1308-1315.

91.Torres, O.H. Update of pneumonia in the elderly / O.H. Torres, E. Gil, C. Pacho, D. Ruiz // Rev. Esp. Geriatr. Gerontol. - 2013. - Vol. 48. - P. 72-78.

92.Universal health coverage and health outcomes. OECD Final Report. Paris. - 2016. P. 43.

93.Van der Maarel-Wierink, C.D. Risk factors for aspiration pneumonia in frail older people: a systematic literature review / C.D. Van der Maarel-Wierink, J.N.O. Vanobbergen, E.M. Bronkhorst // J. Am. Med. Dir. Assoc. - 2011. - № 12. - P. 344-354.

94.Welte, T. Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults in Europe / T. Welte, A. Torres, D. Nathwani // Thorax. - 2012. - Vol. 67. -P. 71-79.

95.Woodhead, M. New Guidelines of the Management of adult lover respiratory tract infections / M. Woodhead, F. Blasi, S. Ewig // Clin. Microbiol. Infect. - 2011. -Vol. 17, № 6. - P. 1-59.

96.Yawn, B.P. Inhaled corticosteroid use in patients with chronic obstructive pulmonary disease and the risk of pneumonia: a retrospective claims data analysis / B.P.Yawn, Y. Li, H. Tian, J. Zhang, S. Arcona, K.H. Kahler // Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. - 2013. - № 8. - P. 295-304.

97.Zaytcev, A.A. Biological markers of inflammation in community-acquired pneumonia / A.A. Zaytcev, Yo.V. Ovchinnikov, T.V. Kondrateva // Consilium Medicum. -2014. - Vol. 16, № 11. P. 36-41.