Оптимизация анестезиологической защиты, мониторинга и инфузионной терапии при операциях реваскуляризации миокарда на работающем сердце тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Крашенинников, Сергей Владимирович

• Крашенинников, Сергей Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Крашенинников, Сергей Владимирович

Введение. 7.

Глава 1. Выбор инфузионной стратегии при операциях реваскуляризации миокарда на работающем сердце. Современное состояние проблемы (обзор литературы). 12.

1.1. Общие цели и принципы инфузионной терапии при операциях на работающем сердце. ' 12.

1.2. Методы мониторинга гемодинамики и их информативность для коррекции инфузионной терапии при операциях реваскуляризации миокарда на работающем сердце. 15.

1.3. Распределение жидкости между сосудистым и внесосудистым секторами во время операции реваскуляризации миокарда на работающем сердце. 18.

1.4. Стратегия инфузионной терапии при операциях на сердце. 20.

Глава 2. Общая характеристика материалов и методов исследований. 24.

2.1. Общая характеристика больных. - 24.

2.2. Методика анестезиологической защиты. 26.

2.3. Методики инфузионной терапии. 28.

2.3.1. «Либеральный» протокол инфузионной терапии. 28.

2.3.2. «Консервативный» протокол инфузионной терапии. 29.

2.4. Методы исследования. 29.

2.4.1 Инструментальные методы исследования. 29.

2.4.2 Лабораторные методы исследования. 33.

2.5 Методы статистической обработки материала. 35.

3.1. Изменение показателей центральной гемодинамики во время и после операции реваскуляризации миокарда на работающем сердце при применении «либеральной» инфузионной стратегии. 39.

3.2. Динамика лабораторных показателей и транспорта кислорода во время и после операции реваскуляризации миокарда на работающем сердце при применении «либеральной» инфузионной стратегии. 43.

Глава 4. Влияние «консервативной» инфузионной стратегии на течение операции и послеоперационного периода при реваскуляризации миокарда на работающем сердце. 47.

4.1. Изменение показателей центральной гемодинамики во время и после операции реваскуляризации миокарда на работающем сердце при применении «консервативной» инфузионной стратегии. 49.

4.2. Динамика лабораторных показателей и транспорта кислорода во время и после операции реваскуляризации миокарда на работающем сердце при применении «консервативной» инфузионной стратегии. 54.

Глава 5. Сравнение влияния «либеральной» и «консервативной» инфузионных стратегий на течение операции и послеоперационного периода при реваскуляризации миокарда на работающем сердце. 58.

5.3. Сравнение показателей транспорта кислорода при применении «либеральной» и «консервативной» инфузионных стратегий во время реваскуляризации миокарда на работающем сердце. 84.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация анестезиологической защиты, мониторинга и инфузионной терапии при операциях реваскуляризации миокарда на работающем сердце»

Актуальность исследования.

На протяжении последних десяти лет, на фоне общемирового роста показателя продолжительности жизни, наблюдается тенденция к увеличению количества пациентов, нуждающихся в реваскуляризации миокарда. Это трудоспособные, социально активные пациенты, для которых характерно наличие гипертонической болезни, атеросклеротического поражения магистральных сосудов, разнообразных сопутствующих заболеваний. Кроме того, увеличивается число операций реваскуляризации при исходно низкой сократительной функции миокарда. [9].

В последнее десятилетие увеличивается интерес к ПРМ без использования искусственного кровообращения [66, 37, 75, 68]. Преимущества бесперфузионных реваскуляризаций показаны в больших рандомизированных исследованиях. Показано снижение госпитальной летальности, длительности госпитализации и количества осложнений, по сравнению с реваскуляризацией в условиях искусственного кровообращения, которое, само по себе, может быть источником тяжелых, подчас фатальных осложнений [63, 61, 30, 65, 29, 64].

Доля операций на работающем сердце сегодня, составляет от 0 до 90% в различных кардиохирургических центрах [82], при этом осуществляется полная реваскуляризация при многососудистых поражениях коронарных артерий, вне зависимости от локализации стенозированных сегментов.

Оптимизация методов анестезиологического обеспечения, уменьшение количества осложнений при этих операциях, имеет важное значение в условиях прогрессивного увеличения их количества и вовлечения в лечебный процесс все более тяжелых пациентов. К сожалению, количество исследований, посвященных инфузионной стратегии при операциях прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце, ограничено. В фундаментальных руководствах по кардиоанестезиологии обозначены лишь цели инфузионной поддержки при этих операциях. Отсутствие единого мнения о преимуществах и недостатках стратегии ограничения жидкости при реваскуляризации миокарда на работающем сердце побудило нас предпринять настоящее исследование. Цель исследования:

При помощи транспульмональной термодилюции и анализа формы пульсовой волны, провести сравнительный анализ «либеральной» и «консервативной» инфузионных стратегий с целью оптимизации анестезиологического обеспечения операций прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце. Задачи исследования:

1. При помощи транспульмональной термодилюции и анализа формы пульсовой волны провести сравнение влияния «либеральной» и «консервативной» инфузионных стратегий на показатели центральной гемодинамики, уровень волемии во время операции реваскуляризации миокарда на работающем сердце и в послеоперационном периоде.

2. Оценить влияние «либеральной» и «консервативной» инфузионных стратегий на течение операционного и послеоперационного периодов при операции реваскуляризации миокарда на работающем сердце.

3. Обосновать целесообразность использования «консервативной» инфузионной стратегии при операции реваскуляризации миокарда на работающем сердце.

Научная новизна исследования:

1. Впервые для оценки различных режимов инфузионной терапии при операциях реваскуляризации миокарда на работающем сердце использована методика транспульмональной термодилюции.

2. Показано влияние различных вариантов инфузионной стратегии на течение операционного и послеоперационного периодов при реваскуляризации миокарда на работающем сердце.

3. На основании изучения механизмов регуляции кровообращения при изменении позиции сердца обосновано применение «консервативной» инфузионной стратегии в сочетании с низким положением Тренд еленбурга.

Практическая значимость:

На основании полученных данных доказана целесообразность применения транспульмональной термодилюции в сочетании с постоянным анализом формы пульсовой волны для контроля инфузионной терапии при операциях реваскуляризации миокарда на работающем сердце. Выявлены типичные нарушения центральной гемодинамики, возникающие на этапе формирования дистальных анастомозов на задней поверхности сердца, и разработаны пути их устранения. Показано, что сочетание низкого положения Тренделенбурга с ограничением инфузионной нагрузки во время операции реваскуляризации миокарда на работающем сердце, приводит к более благоприятному течению послеоперационного периода и позволяет сократить длительность послеоперационной ИВЛ. Полученные результаты позволяют оптимизировать анестезиологическое обеспечение реваскуляризации миокарда на работающем сердце.

Внедрение результатов работы в практику

Научно - практические разработки диссертации внедрены в практический лечебный процесс в отделении анестезиологии и реанимации ГУЗ СОКБ №1, отделении коронарной хирургии центра сердца и сосудов имени М. С. Савичевского ГУЗ СОКБ №1. Апробация работы.

Результаты работы были доложены на областном обществе анестезиологов - реаниматологов (Екатеринбург, 2005), на научно-практической конференции молодых ученых (Екатеринбург, 2006), на 7 научно-практической конференции РАСХИ (Москва, 2007), на 11 международном конгрессе по кардиоторакальной и сосудистой анестезии (Берлин, 2008).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, в том числе 3, в рецензируемых ВАК журналах.

Структура и объём работы.

Диссертация изложена на 105 листах. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка из 82 источников (в том числе 74 зарубежных), 9 рисунков, 29 таблиц.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Крашенинников, Сергей Владимирович

Выводы.

1. Мониторинг центральной гемодинамики с использованием транспульмональной термодилюции и анализа формы пульсовой волны, позволяет своевременно выявлять и корригировать нарушения, возникающие во время основного этапа операции реваскуляризации миокарда на работающем сердце.

2. Использование во время операции реваскуляризации миокарда на работающем сердце низкого положения Тренделенбурга, позволяет значительно уменьшить объём вводимой во время операции жидкости.

3. Применение «консервативной» инфузионной стратегии обеспечивает стабильный уровень гемоглобина и гематокрита во время операции, а также препятствует накоплению внесосудистой воды в лёгких.

4. «Консервативная» инфузионная стратегия во время операции реваскуляризации миокарда приводит к уменьшению длительности послеоперационной ИВЛ и более благоприятному течению послеоперационного периода по сравнению с «либеральной» инфузионной стратегией.

Практические рекомендации.

1. Для безопасного управления гемодинамикой и ин фузиями при реваскуляризации миокарда на работающем сердце необходим гемодинамический мониторинг.

2. Для поддержания нормотермии (не ниже 36,7° С) во время реваскуляризации миокарда на работающем сердце необходимо использовать термоодеяла, операционный фен и согревающие устройства для всех вводимых внутривенно растворов.

3. Поддержание преднагрузки при уменьшении объёма инфузий (до 7 мл/кг МТ) достигается низким (более 30°) положением Тренделенбурга во время формирования дистальных анастомозов.

4. При снижении показателей сердечного индекса во время основного этапа ниже 2 л/ мин/ м , следует применять инотропные препараты (дофамин или эфедрин) для поддержания достаточного минутного объёма кровообращения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Крашенинников, Сергей Владимирович, 2008 год

1. Дж. Эдвард Морган мл. Клиническая анестезиология: пер. с англ. кн. 2 / Дж. Эдвард Морган- мл., Мэгид С. Михаил. - М.: Издательство БИНОМ, 2005.- 273 с.

2. Интенсивная терапия: пер. с англ. / Под ред. А. И. Мартынова. изд. доп. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998.-639 с.

3. Киров М. Ю. Острое повреждение лёгких при сепсисе: патогенез и интенсивная терапия / М. Ю. Киров, В. В. Кузьков, Э. В. Недашковский // Северный государственный медицинский университет.- Архангельск: изд во «Правда Севера», 2004.- 94 с.

4. Крафт Т.М. Ключевые вопросы и темы в анестезиологии / Т.М. Крафт, П.М. Аптон. М.: Медицина, 1997. - 132 с.

5. Перель А. Измерение внесосудистой воды легких: методика и клиническое применение / А. Перель // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: освежающий курс лекций 19912006. Архангельск: изд - во «Особая папка», 2006.-С. 290 - 296.

6. Яворовский А. Г. Особенности анестезии при коронарном шунтировании на работающем сердце / А. Г. Яворовский // Руководство по кардиоанестезиологии / Под ред. А. А. Бунятяна, Н. А. Трековой. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. - 686 с.

7. Anaesthesia and circulating blood volume / Y. Sano, A. Sakamoto, Y. Oi et al. // The European Journal of Anesthesiology. 2005. - Vol. 22. - P. 258 -262.

8. Analysis of hemodynamic changes during beating heart surgical procedures / M Mathison, J. R. Edgerton, J.L. Horswell et al. // Annals of Thoracic Surgery. 2000. -Vol. 70. - P. 1355 - 1360.

9. Assessment of cardiac preload and extravascular lung water by single transpulmonary thermodilution / S. G. Sakka, С. C. Riihl, U. J. Pfeiffer et al. // Intensive Care Medicine. 2000. - Vol. 26. - P. 180 - 187.

10. Assessment of the clinical effectiveness of pulmonary artery catheters in management of patients in intensive care (PAC-Man): a randomizedcontrolled trial / S. Harvey, D. A. Harrison, M. Singer et al. // Lancet. 2005. Vol. 366. - P. 472 - 477.

11. Buffington C.W. Hemodynamic determinants of ischemic myocardial dysfunction in the presence of coronary stenosis in dogs / C.W. Buffington // Anesthesiology. 1985. - Vol. 63. - P. 651 - 662.

12. Cardiac positioning using an apical suction device maintains beating heart hemodynamics / J. Sepic, J. O. Wee, E. G. Soltesz et al. // The Heart Surgery Forum. 2002. - Vol. 5. - P. 279 - 284.

13. Cerebral cortical oxygenation changes during OPCAB surgery / S. P. Talpahewa, R. Ascione, G. D. Angelini et al. // The Annals of Thoracic Surgery.-2003.-Vol. 76.-P. 1516- 1522.

14. Continuous cardiac output catheters: delay in «in vitro» response time after controlled flow changes / M Aranda, F.G. Mihm, S. Garrett et al. // Anesthesiology.- 1998. Vol. 89. - P. 1592 - 1595.

15. Continuous cardiac output during off-pump coronary artery bypass surgery: pulse-contour analyses vs pulmonary artery thermodilution / P. S. Halvorsen, A. Sokolov, M. Cvancarova et al. //British Journal of Anaesthesia. 2007. - Vol. 99. - P. 484 - 492.

16. Cooper A.B. Pulmonary artery catheters in the critically ill. An overview using the methodology of evidence-based medicine / A.B. Cooper, G. S. Doig, W. J. Sibbald // Critical Care Clinics. 1996. - Vol. 12. - P. 777 -794.

17. Coronary artery bypass grafting on the beating heart without the use of extracorporeal circulation: review of 2052 cases / O. Tasdemir, К. M. Vural, H. Karagoz et al. //The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. -1998.-Vol. 116.-P. 68-73.

18. Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass / E. Buffolo, C. S. de Andrade, J. N. Branco, et al. // The Annals of Thoracic Surgery. 1996. - Vol. 61. - P. 63 - 66.

19. Coronary revascularization without cardiopulmonary bypass versus the conventional approach in high-risk patients / S. C. Stamou, K. A. Jablonski, P. C. Hill et al. // The Annals of Thoracic Surgery. 2005. - Vol. 79. - P. 552 - 557.

20. Deep vein harvest: predicting need for fasciotomy / J. G. Modrall, J. Sadjadi, A. T. Ali et al. // Journal of Vascular Surgery. 2004. - Vol. 39. - P. 387 -394.

21. Determinants of intensive care unit length of stay after coronary artery bypass graft surgery / L. V. Doering, F. Esmailian, F. Imperial-Perez, et al. // Heart & Lung: the Journal of Critical Care. 2001. - Vol. 9. P. 9 - 17.

22. Direct myocardial revascularization without extracorporeal circulation. Experience in 700 patients / F.J. Benetti, G. Naselli, M. Wood et al. // Chest. 1991.-Vol. 100.-P. 312-316.

23. Do patients after off-pump coronary artery bypass grafting need the intensive care unit? A prospective audit of 85 patients / N. Noiseux, D. Bracco, I. Prieto et al. // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. -2008.-Vol. 7.-P. 32 -36.

24. Early goal-directed therapy: a UK perspective / A. D. Reuben, A. V. Appelboam, I.Higginson et al. // The Emergency Medicine Journal. 2006. -Vol. 23.-P. 828 -832.

25. Effect of intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgery / V. Nisanevich, I. Felsenstein, G. Almogy et al. // Anesthesiology. -2005.-Vol. 103.-P. 25 32.

26. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomized controlled trial / D. N. Lobo, K. A. Bostock, K. R. Neal et al. // Lancet. 2002. - Vol. 359. - P. 1812 - 1818.

27. Fast-track surgery: the Heidelberg experience / M. Kremer, A. Ulrich, M. W. Buchler et al. // Recent Results in Cancer Researh. 2005. - Vol. 165. - P. 14-20.

28. Fawcett W. J. Fluid restriction and major surgery / W. J. Fawcett, N. F. Quiney // Anesthesia and Analgesia. 2006. - Vol. 103. - P.1608.

29. Further reduction in stroke after off-pump coronary artery bypass grafting: a 10-year experience / N. Trehan, M. Mishra, O. P. Sharma et al. // The Annals of Thoracic Surgery. 2001. - Vol. 72. - P. 1026 - 1032.

30. Gandra S. M. Experimental evidence of regional myocardial ischemia during beating heart coronary bypass: prevention with temporary intraluminal shunts / S. M. Gandra, L. A. Rivetti // Heart Surgery Forum. 2002. - Vol. 6.-P. 10-18.

31. Grocott M. P. Perioperative fluid management and clinical outcomes in adults / M. P. Grocott, M. G. Mythen, T. J. Gan // Anesthesia and Analgesia. 2005. - Vol. 100. - P. 1093 - 1106.

32. Hemodynamic changes during off-pump CABG surgery / Q. B. Do, C. Goyer, O. Chavanon et al. // European Journal of Cardiothoracic Surgery. -2002. Vol. 21. - P. 385 - 390.

33. Hemodynamics optimization during off-pump coronary artery bypass: the 'no compression' technique / X. M. Mueller, P. G. Chassot, J. Zhou et al. // European Journal of Cardiothoracic Surgery. 2002. - Vol. 22. - P. 249 -254.

34. Highly positive intraoperative fluid balance during cardiac surgery associated with adverse outcome / F. Toraman, S. Evrenkaya, M. Yuce et al. // Perfusion 2004. Vol. 19.-P.85-91.

35. Hoefi A. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine / A. Hoefi // Emergency Medicine. 1995. - P. 593 - 605.

36. Impact of routine use of intraoperative transesophageal echocardiography during cardiac surgery / P. Couture, A.Y. Denault, S. McKenty et al. // Canadian Journal of Anaesthesia. 2000. - Vol. 47. - P. 20 - 26.

37. Improved outcome based on fluid management in critically ill patients requiring pulmonary artery catheterization / J. P. Mitchell, D. Schuller, F. S. Calandrino et al. // The American Review of Respiratory Disease. 1992. -Vol. 145.-P. 990-998.

38. Intraoperative fluid management in laparoscopic live-donor nephrectomy: challenging the dogma / S. Bergman, L. S. Feldman, N. E. Mayo et al. // Surgical Endoscopy.- 2004. Vol. 18. - P. 1625 - 1630.

39. Johnston W. E. PRO: Fluid restriction in cardiac patients for noncardiac surgery is beneficial / W. E. Johnston // Anesthesia and Analgesia. 2006. -Vol. 102.-P. 340-346.

40. Joshi G. P. Intraoperative fluid restriction improves outcome after major elective gastrointestinal surgery / G. P. Joshi // Anesthesia and Analgesia. -2005.-Vol. 101.-P. 601 -605.

41. Kita T. Fluid management and postoperative respiratory disturbances in patients with transthoracic esophagectomy for carcinoma / T. Kita, T. Mammoto, Y. Kishi // The Journal of Clinical Anesthesia. 2002. - Vol. 14. -P. 252-256.

42. Kolessov V. I. Mammary artery-coronary artery anastomosis as method of treatment for angina pectoris / V. I. Kolessov // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1967. - Vol. 54. - P. 535 - 544.

43. Liberal or restrictive fluid administration in fast-track colonic surgery: a randomized, double-blind study / K. Holte, N. B. Foss, J. Andersen et al. // British Journal of Anaesthesia. 2007. - Vol. 99. - P. 500 - 508.

44. Liberal versus restrictive fluid management in knee arthroplasty: a randomized, double-blind study / K. Holte, В. B. Kristensen, L. Valentiner et al. // Anesthesia and Analgesia. 2007. - Vol. 105. - P. 465 - 474.

45. McGee S. Is the patient hypovolemic? / S. McGee, W. B. Aberethy, D. L. Simel // The Journal of the American Medical Assotiation. 1999. - Vol. 281.-P. 1022-1029.

46. Mehta Y. Off-pump coronary artery bypass grafting: new developments but a better outcome? / Y. Mehta, R. Juneja // Current Opinion Anesthesiology. -2002.-Vol. 15.-P. 9- 18.

47. Mehta Y. Transesophageal echocardiography in МШСАВ: pitfalls / Y. Mehta, R. Juneja, S. Dhole // The Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia.-1999.-Vol. 13.-P. 115 116.

48. Myocardial revascularization with and without cardiopulmonary bypass in multivessel disease: impact of strategy on midterm outcome / A. M. Calafiore, M. Di Mauro, C. Canosa et al. // The Annals of Thoracic Surgery. 2003. - Vol. 76. - P. 32 - 36.

49. Off-pump coronary artery bypass grafting decreases risk-adjusted mortality, and morbidity / J. C. Cleveland, L. W. Shroyer, A. Y. Chen et al. // The Annals of Thoracic Surgery. 2001. - Vol. 72. - P. 1282 - 1289.

50. Off-pump coronary artery bypass is associated with improved risk-adjusted outcomes / M. E. Plomondon, J. C. Cleveland Jr, S. T. Ludwig et al. // The Annals of Thoracic Surgery. 2001. - Vol. 72. - P. 114 - 119.

51. Off-pump coronary artery bypass surgery: physiology and anaesthetic management / P. Chassot, van der Linden, M. Zaugg et al. // British Journal of Anaesthesia. 2004. - Vol. 92. - P. 3400 - 3413.

52. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass surgery and postoperative renal dysfunction / M. G. Gamoso, B. Phillips Bute, K. P. Landolfo et al. // Anesthesia and Analgesia. - 2000. - Vol. 91. - P. 1080 - 1084.

53. Perioperative fluid restriction reduces complications after major gastrointestinal surgery / S. R. Walsh, T. Y. Tang, N. Farooq et al. // Surgery. 2008. - Vol. 143. - P. 466 - 468.

54. Prognostic importance of postbypass regional wall-motion abnormalities in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. SPI Research Group / J. M. Leung, В. О'Kelly, W. S. Browne et al. // Anesthesiology. -1989.-Vol. 71.-P. 16-25.

55. Prognostic value of extra vascular lung water in critically ill patients / S.G. Sakka, M. Klein, K. Reinhart et al. // Chest. 2002. - Vol. 122. - P. 2080 -2086.

56. Ramsay J. Anesthesia for off-pump coronary artery bypass grafting / J. Ramsay // Minimally invasive cardiac vascular surgical techniques / Editors. F. Clements, J. Shanewise. Baltimore.: Lippincott Williams & Wilkins, 2001.-P. 13-28.

57. Rosenthal M. H. Intraoperative fluid management- what and how much? / M. H. Rosenthal // Chest. 1999. - Vol. 115. - P. 106 - 112.

58. Sharma P. Fluid restriction in the management of postobstructive pulmonary edema: wise or otherwise? / P. Sharma, B. Singh // The Journal of Clinical Anesthesia. 2008. - Vol. 20. - P. 155 - 156.

59. Shennib Н. A renaissance in cardiovascular surgery: endovascular and device-based revascularization / H. Shennib // The Annals of Thoracic Surgery. 2001. - Vol. 72. - P. 993 - 994.

60. Single transpulmonary thermodilution during anesthesia in off- pump coronary artery bypass grafting / M. Kirov, V. Kuzkov, A. Lenkin et al. // Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2005. - Vol. 49. - P. 29 - 30.

61. The renal sequelae of a novel triphasic approach to blood loss reduction during hepatic resection / S. J. Moug, D. Smith, I. S. Wilson et al. // European Journal of Surgical Oncology. 2006. - Vol. 32. - P. 435 - 438.

62. Vasopressor infusion during off pump coronary artery bypass graft surgery / Y. Mehta, К. K. Sharma, M. Firodiya et al. // The Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2000. - Vol. 14. - P. 763 - 764.

63. Why is off-pump coronary surgery uncommon in Canada? Results of a population-based survey of Canadian heart surgeons / N. D. Desai, M. P. Pelletier, H. R. Mallidi et al. // Circulation. 2004. - Vol. 110. - P. 7 - 12.

64. Wiedemann H. P. A perspective on the fluids and catheters treatment trial (FACTT). Fluid restriction is superior in acute lung injury and ARDS / H. P. Wiedemann // Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2008. - Vol. 75. - P. 42 - 48.

65. Yacoub M. Off-pump coronary bypass surgery: in search of an identity / M. Yacoub // Circulation. -2001. Vol. 104. - P. 1743 - 1745.