Оптимизация алгоритма диагностики и мониторинга лечения пациентов с патологическими изменениями сухожилия надостной мышцы при субакромиальном импиджмент синдроме тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.15, кандидат наук Емельяненко, Михаил Валерьевич

• Емельяненко, Михаил Валерьевич
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Емельяненко, Михаил Валерьевич

ВВЕДЕНИЕ.....................................................................................................................4

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ..............................................................................10

1.1. Этиопатогенез и морфологическая классификация субакромиального импиджмент синдрома, приводящего к патологическим изменениям сухожилия надостной мышцы..........................................................................................................10

1.2. Обзор современных методов диагностики и лечения при субакромиальном импиджмент синдроме...................................................................................................14

1.2.1. Клинико-визуальные методы диагностики и специфические тесты при субакромиальном импиджмент синдроме и сопутствующей патологии в плечевом суставе................................................................................................................................14

1.2.2. Обзор современных возможностей лучевых методов исследования при субакромиальном импиджмент синдроме......................................................................20

1.3. Состояние вопроса о тактике лечения при субакромиальном импиджмент синдроме..........................................................................................................................31

1.3.1. Консервативные методы лечения..........................................................................31

1.3.2. Варианты оперативного лечения при субакромиальном импиджмент синдроме ... 34

1.3.3. Частота рецидивов и прогрессирования разрыва при субакромиальном импиджмент синдроме после консервативного или хирургического лечения...........38

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.........................................................................41

2.1. Общая характеристика материала.........................................................................41

2.2. Методы исследования.............................................................................................44

2.3. Методика комплексного лечения пациентов с субакромиальном импиджмент синдромом.......................................................................................................................57

Глава 3. УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ КЛИНИКО-ЛУЧЕВОГО АЛГОРИТМА ДИАГНОСТИКИ СУБАКРОМИАЛЬНОГО ИМПИЖМЕНТ СИНДРОМА.................................................................................................................64

3.1. Диагностические возможности клинического исследования в выявлении субакромиального импиджмент синдрома..................................................................64

3.1.1. Результаты исследования пациентов с применением шкал-опросников ASES и визуально-аналоговой шкалы..........................................................................................66

3.1.2. Информативность специфических клинических тестов в выявлении субакромиального импиджмент синдрома и степени повреждения сухожилия надостной мышцы.............................................................................................................68

3.1.3. Валидация шкалы-опросника оценки болей в плече для пациентов с субакромиальным импиджмент синдромом...................................................................72

3.1.4. Результаты диагностики субакромиального импиджмент синдрома с помощью валидированной шкалы оценки болей в плече...............................................................81

3.2. Оптимизация комплексной лучевой диагностики...............................................82

пациентов при субакромиальном импиджмент синдроме.........................................82

3.2.1. Оптимизация рентгеновской диагностики пациентов с субакромиальном импиджмент синдромом...................................................................................................82

3.2.2. Усовершенствование ультразвуковой диагностики разрывов сухожилия надостной мышцы при субакромиальном импиджмент синдроме с помощью соноэластографии..............................................................................................................87

3.2.3. Роль соноэластографии в оценке степени атрофии и жировой дегенерации надостной мышцы у пациентов с субакромиальным импиджмент синдромом.........93

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ УСОВЕРШЕНСТВОВАННОГО КЛИНИКО-ЛУЧЕВОГО АЛГОРИТМА ПРИ МОНИТОРИНГЕ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С СИС.................................................................................................98

4.1. Анализ ранних результатов консервативного лечения через 1 месяц...............99

4.2. Анализ результатов лечения пациентов в сроки 3-9 месяцев..........................103

4.3. Оценка эффективности лечения больных с субакромиальном импиджмент синдромом с помощью шкалы-опросника оценки болей в плече...........................107

4.4. Анализ случаев неудовлетворительного исхода лечения и прогрессирования субакромиального импиджмент синдрома при разрывах сухожилия надостной мышцы...........................................................................................................................111

4.5. Анализ случаев неудовлетворительного исхода при тендинитах....................117

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.........................................................................................................122

ВЫВОДЫ......................................................................................................................134

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ......................................................................136

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.....................................................................................138

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.......................................................................................139

Приложение А. Алгоритм диагностики и мониторинга лечения субакромиального импиджмент синдрома..........................................................153

Приложение Б. Тестовая Шкала Оценки Болей в Плече (Шкала ОБП).....154

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация алгоритма диагностики и мониторинга лечения пациентов с патологическими изменениями сухожилия надостной мышцы при субакромиальном импиджмент синдроме»

ВВЕДЕНИЕ

Хронический болевой синдром в области плечевого сустава относится к сложным и актуальным вопросам современной травматологии и ортопедии, встречающийся почти у каждого четвертого пациента и приводящий к стойкой утрате трудоспособности социально значимой группы населения в возрасте от 45 до 65 лет. В большинстве случаев причиной болей служит «синдром столкновения плеча» или «синдром сдавления ротаторов плеча, супраспинальный синдром» (шифр М 75.1 по МКБ-10). Ранее этот синдром обозначался как «плечелопаточ-ный периартрит». Сегодня это понятие считается ошибочным, «уводящим практикующего врача от дифференциальной диагностики причины развития болей, а самого пациента от излечения» [5; 25]. В отечественном здравоохранении до сих пор не определено к компетенции какого специалиста должны относиться пациенты с такими болями и в документах обязательного медицинского страхования отсутствуют стандартные методы обследования и лечения этой патологии, отвечающие современным требованиям международной классификации болезней [15]. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (1995 г.) диагноз «плечелопаточный периартрит» отсутствует, и классификация заболеваний пери-артикулярной области плечевого сустава представлена в виде нозологических форм [21]. В иностранной литературе этот синдром называется субакромиальный импиджмент синдром (СИС), согласно анатомической и функционально -патогенетической концепции данного заболевания. Считают, что наряду с внутренними дегенеративными, дистрофическими и дисциркуляторными причинами, внешние анатомические причины и особенности строения плече-лопаточного и акромиально-ключичного сочленений также играют важную роль в формировании сужения субакромиального пространства и изменении кинематики плеча, что провоцирует передне-верхнюю нестабильность и возникновение разрыва вращательной манжеты плечевого сустава. Главной проблемой при выявлении причины возникающих болей в суставе является отсутствие единого алгоритма диагностики [9]. Выбор оптимальной тактики лечения и вида хирургического вмешательства сложен и требует индивидуального подхода к каждому пациенту, а анатомиче-

ские особенности плечевого сустава создают дополнительные риски. В этом случае критично необходимо эффективное взаимодействие клиницистов и врачей лучевой диагностики. Поиск оптимального диагностического алгоритма представляет собой нерешенную научную задачу.

Стандартные методы клинического исследования с включением тестов-опросников по болям в плече неспецифичны в отношении диагностики СИС и требуют конкретизации и упрощения вопросов для пациента и оптимизации для врача амбулаторной практики. Для установления причины болей на начальном этапе поиска используют стандартную рентгенографию, но, к сожалению, стандартные проекции при рентгенографии малоинформативны в диагностике СИС и степени ее выраженности в отношении капсульно-связочного аппарата. С этой целью хорошо зарекомендовали себя УЗИ, МРТ и МСКТ-артрография. Однако, пациент с хронической болью в плечевом суставе чаще обращается в первичную поликлиническую сеть, где доступность МСКТ и МРТ ограничена. Применение всех этих модальностей в каждом случае такого обращения может быть экономически неоправданным. Ультразвуковой метод исследования плечевого сустава прост, доступен, функционален и обладает высокой информативностью в диагностике патологии капсульно-связочного аппарата. Новые методики, такие как со-ноэластография, открывающие новые перспективы использования этого метода активно внедряются в практику ультразвуковых исследований других специальностей, еще мало изучены в травматологии.

Несмотря на распространенность хронического болевого синдрома в плече, до настоящего времени нет единого алгоритма клинико-лучевой диагностики и четкой тактики при мониторинге лечения таких пациентов. Несмотря на целый арсенал лечебных мероприятий при данном состоянии, нет однозначного решения какой специалист должен лечить таких больных, когда необходимо применять консервативную тактику, а когда переходить к хирургическому лечению. Таким образом, дальнейшая разработка алгоритма диагностики и мониторинга лечения пациентов с хроническим болевым синдромом в плечевом суставе, обусловленным субакромиальным импиджмент синдромом и патологией в сухожилиях рота-

торной манжеты плечевого сустава актуальна.

Цель работы - оптимизация алгоритма диагностики и мониторинга лечения пациентов с патологическими изменениями сухожилия надостной мышцы (СНМ) при СИС.

Задачи

1. Усовершенствование клинической диагностики и мониторинга лечения СИС, путем разработки и валидации специализированной шкалы-опросника оценки боли в плечевом суставе.

2. Оптимизация алгоритма рентгенодиагностики при СИС.

3. Усовершенствование УЗ-диагностики патологических изменений в сухожилии надостной мышцы, жировой дегенерации и атрофии надостной мышцы у пациентов с СИС

4. Оптимизация алгоритма клинико-лучевого мониторинга лечения пациентов с СИС.

Научная новизна

1. Предложена валидированная шкала-опросник для пациентов с болями в плече (шкала ОБП), позволяющая адекватно проводить маршрутизацию и мониторинг лечения больных с СИС.

2. Разработана двухэтапная схема рентгенологического исследования с опциональным направлением, на УЗИ и МРТ исследования.

3. Разработана оптимальная модель УЗИ с соноэластографией (СЭГ) для дифференциальной диагностики повреждений СНМ.

4. Разработана УЗ-методика с СЭГ для оценки степени жировой дегенерации и атрофии надостной мышцы у пациентов с СИС.

5. Оптимизирован клинико-лучевой алгоритм при мониторинге консервативного лечения при СИС с поражением СНМ.

6. Проведена оценка эффективности ударно-волновой терапии для лечения пациентов с СИС и патологией СНМ с использованием усовершенствованного клинико-лучевого алгоритма.

Практическая значимость

Внедрение в клиническую практику предложенного клинико-лучевого алгоритма диагностики позволяет проводить дифференцированный отбор пациентов для консервативного лечения, что позволит улучшить результаты лечения больных с повреждением сухожилия надостной мышцы при субакромиальном импид-жмент синдроме.

Разработанная шкала-опросник (шкала ОБП) позволяет оптимизировать отбор больных с СИС на этапе первичного обращения для более углубленной диагностики с помощью УЗИ, МСКТ, МРТ.

Оптимизированный двухэтапный рентгенодиагностический комплекс позволяет оптимально маршрутизировать пациентов на углубленное дообследование методами УЗИ, МСКТ, МРТ.

Усовершенствование алгоритма УЗИ с включением соноэластографии позволяет повысить информативность УЗИ в диагностике частичных разрывов СНМ, улучшить выявление атрофии и жировой дегенерации надостной мышцы, для дифференцированного подхода к назначению дообследований методами МРТ, МР-артрографии или МСКТ-артрографии.

Разработанный алгоритм обеспечивает более точную диагностику, общее сокращение продолжительности обследования пациентов с хроническими болями в плечевом суставе, оптимизирует маршрутизацию больных на этапе обследования и мониторинга лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Для выявления СИС у пациентов с наличием хронических болей в плечевом суставе старше 45 лет рекомендуется использовать шкалу ОБП.

2. Оценка рентгенодиагностических показателей позволяет прогнозировать неудовлетворительный исход консервативного лечения при КПУА более 35 градусов, риски рецидивов или прогрессирования СИС в отдаленном периоде наблюдения у пациентов со 2-м и 3-м типами акромиона.

3. Соноэластография при УЗИ - высокоинформативный метод в диагностике частичных разрывов СНМ, оценки степени атрофии и ЖД НМ, оценке небла-

гоприятных исходов лечения.

4. Консервативная терапия - эффективный метод лечения пациентов с СИС. Тип акромиона и угол инклинации плече-лопаточного сочленения влияют на эффект консервативного лечения в раннем периоде и влияют на отдаленный прогноз рецидивов.

5. При мониторинге лечения СИС используется тест-опросник шкала ОБП и УЗИ с соноэластографией, для выявления случаев асимптомного прогрессирова-ния разрыва СНМ.

Внедрение в практику. Полученные результаты внедрены в лечебный процесс на базе ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой», алгоритмы используются в процессе обучения врачей-интернов и клинических ординаторов, врачей ортопедов-травматологов г. Москвы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 6 в ведущих рецензируемых научных изданиях, рекомендованных к публикации ВАК РФ. Подана заявка на свидетельство о регистрации программы ЭВМ для тестовой шкалы-опросника шкала ОБП.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены на заседании кафедры травматологии, ортопедии и артрологии Российского университета дружбы народов 23 октября 2018 г., на межбольничных конференциях в ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» УД Президента РФ, на Европейском конгрессе радиологов в 2017 г, 2018 г.

Личный вклад автора. Автором лично проводился отбор пациентов для участия в исследовании, проверялось соответствие пациентов критериям включения и невключения в исследование. Проводилось наблюдение за пациентами в течение всего исследования, а также сбор и документация всех данных полученных от пациента на всех контрольных визитах (физикальный осмотр, сбор анамнеза, анализ и оценка данных тестовых шкал и данных инструментальных методов исследования). Выполнялись процедуры ударно-волновой терапии, диагностическая и лечебная артроскопии плечевого сустава. Проводился обсчет, статистическая обработка и анализ всех данных. Исследование соответствует этическим стандар-

там комитетов по биомедицинской этике, разработанными в соответствии с Хельсинкской декларацией и правилам Надлежащей клинической практики (ГОСТ Р 523792005). Пакет документов получил одобрение Независимого междисциплинарного Комитета по этической экспертизе клинических исследований (протокол № 5 - Л/18 от 02.10.2018).

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа содержит 155 страниц текста, 34 рисунка, 40 таблиц, библиографический список использованной литературы, включающий 175 источников, из них 30 отечественных и 145 иностранных работ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Этиопатогенез и морфологическая классификация субакромиального импиджмент синдрома, приводящего к патологическим изменениям

сухожилия надостной мышцы

С болями в плечевом суставе, по статистике, обращается каждый третий пациент, пришедший на прием к травматологу на уровне первичного поликлинического звена [20; 166]. В среднем 14,7 из 1000 пациентов в год по данным Van der Windt и соавт. [167] и 8-10 больных на 1000 взрослого населения в год в возрасте 50-65 лет по данным Никифоров А.С. и соавт., и 15-20% в возрасте 60-70 лет по данным Скворцова В.В. и соавт. [23; 26]. По данным центра лечения боли ВМА им С.М. Кирова - боль в области плеча занимает 4-е место по частоте обращений и составляет 9,3% всех консультаций [25].

Пик обращений приходится на трудоспособный возраст от 45-64 лет, и причиной болей в большинстве случаев служит «плечелопаточный периартрит» -часто использовавшийся термин для обобщения данного процесса [24]. В группу риска развития заболевания этого заболевания входят люди, ведущие активный образ жизни, а также те, профессии которых связаны с нагрузкой на верхний плечевой пояс, спортсмены.

В международной классификации болезней 10-го пересмотра от 1995г. «диагноз плечелопаточный периартрит отсутствует; и все периартикулярные поражения области плечевого сустава представлены в виде нозологических форм» [24]. Согласно классификации МКБ-10 наиболее полно отражают суть процесса при данных болях 2 шифра: М75.1. - Синдром сдавления ротатора плеча (сдавление ротатора или супраспинальное рассечение, или разрыв (полный) (неполный), не уточненный как травматический, супраспинальный синдром) и М75.4 - «импичмент-синдром плеча» (impingement syndrome) [21]. В международной литературе общепринятым названием данной нозологии с учетом анатомической и функционально-патогенетической концепции данного заболевания стало субакромиаль-ный импиджмент синдром, и это название все чаще используется в последнее время ортопедами-травматологами в России [4; 5; 8; 9; 11; 12]. Кальцифицирую-

щий тендинит плеча (отложение кальция в синовиальной сумке плеча) в МКБ-10 выделена в отдельную нозологию - М75.3 [21]. Но согласно мнению некоторых ученых, кальцифицирующий тендинит следует также рассматривать как вариант течения импиджмент-синдрома и не рассматривать как самостоятельную нозологическую единицу [4; 8; 19]. Шифр М75.2 - Тендинит двуглавой мышцы плеча -является одним из сопутствующих проявлений при 2-3 стадии импиджмент синдрома. Шифр М75.5 - Бурсит плеча - он также возникает и часто сопровождает первую стадию субакромиального импиджмент синдрома (тендинита ротаторов и кальцифицирующий тендинит на стадии воспаления, а также разрывы ротаторов). Таким образом, единого шифра, подходящего для определения данного синдрома в МКБ-10 нет, а некоторые из перечисленных шифров являются стадиями одного и того же процесса. С учетом возрастающей тенденции в Российских научных статьях и в мировой литературе называть данный синдром субакромиальным им-пиджмент синдромом, мы также будем использовать эту терминологию в нашей работе.

Объединяет этих больных не зависимо от классификации то, что у всех пациентов возникает «хронический болевой синдром», ограничивающий функцию сустава и ослабляющий силу руки. Согласно мнению экспертов Международной ассоциации по изучению боли (IASP, 1994) хронической боль считается, если она продолжается более 3 месяцев, после провоцирующего момента и плохо купируется анальгетиками [12]. Хроническая боль является ведущей жалобой и присуща всем больным с импиджмент синдромом плечевого сустава.

Теория импиджмент синдрома плечевого сустава была разработана Neer C.S. еще в 1972 году [128]. Согласно этой концепции импиджмент - это болезненное дисфункциональное нарушение биомеханики плечевого сустава, возникающее при сдавлении сухожилий ротаторов плеча и/или суставных сумок между акромиально-клювовидной дугой и бугорками плечевой кости при отведении руки через сторону вверх, при котором больше всего повреждается сухожилие надостной мышцы [128].

Существует несколько концепций возникновения импиджмент синдрома.

На ранних этапах изучения его причин Bigliane и соавт. [36] и другими исследователями [115; 132; 137] было установлено, что у пациентов с изогнутым и крючкообразным типами акромиона в 3 раза чаще происходят разрывы сухожилий ВМП. Поэтому изначально считалось, что именно анатомическое строение акромиона является ведущим этиопатогенетическим фактором сужения субакромиального пространства, и на основании этого распространенным типом лечения была акро-миопластика. Однако, существует и другое мнение - субакромиальная декомпрессия еще больше дестабилизирует плече-лопаточное сочленение и тем самым только усиливает субакромиальный импиджмент синдром (СИС) [159]. Кроме того, отдаленные результаты лечения после бурсэктомии и акромиопластики оказываются сопоставимыми, а на исход лечения в большей степени влияет тип акро-миона и выраженность клинической симптоматики [79; 111; 132; 137]. Различия в уровне снижения болевого синдрома после субакромиальной декомпрессии и после специальной лечебной физкультуры при второй стадии СИС оказываются клинически не значимыми [159].

Позднее стали считать, что субакромиальный импиджмент синдром (СИС) может быть вызван внешними и внутренними причинами [174]. К влиянию внешних факторов относится непосредственная компрессия сухожилий ВМП в субак-ромиальном пространстве, включая анатомические, кинематические и другие факторы. Внутренние факторы это те, что приводят к дегенеративным изменениям сухожилия, включая снижение васкуляризации, избыточную нагрузку и др. [20; 132], что в свою очередь, заставило переосмыслить роль анатомических факторов в развитии субакромиального импиджмента.

Выделяют три последовательных стадии импиджмент синдрома: первая стадия - обратимая, а вторая и третья - нет. В начальной стадии импиджмент синдром вызывает воспаление в сухожилии, отек и кровоизлияние, которые проходят в покое или после назначения противовоспалительных нестероидных препаратов. Эта стадия соответствует по морфологии тендиниту ротаторов плеча. Вторая стадия - фиброза, кальцифицирующего тендинита - уже необратима, так как развивающийся фиброз еще больше усугубляет нарушение кровоснабжения в

сухожилии и провоцирует начало дегенеративных изменений, теряется эластичность сухожилия. На третьей стадии происходит разрыв сухожилия частичный или полный, вызывающий повреждение подакромиальной, поддельтовидной бурсы и капсулы сустава, и еще более дестабилизирующий биомеханику сустава с развитием передне-верхней нестабильности. Риск разрыва увеличивается с возрастом и встречается у 25% в популяции в возрасте 60 лет и у 50% в возрасте 80 лет [174]. Частота частичных разрывов вращательной манжеты плеча (ВМП) варьирует от 15 до 32% в общей популяции. Так частота асимптомных разрывов ВМП достигает 40% в доминантной руке у атлетов, спортивная нагрузка которых связана с поднятием руки выше головы [50, 68].

Диагностика импиджмент синдрома важна именно на первой стадии для более раннего начала лечения, которое позволяет остановить прогрессирование симптомов и разрыв сухожилий вращательной манжеты. В настоящий момент продолжаются активные поиски и изучение как внешних, так и внутренних причин СИС. Переосмыслена роль анатомического строения акромиона в возникновении СИС, отмечена значимая роль латерального удлинения акромиона и наклон вверх суставного отдела лопатки в возникновении разрыва ВМП [33; 54; 67; 131].

Все эти исследования вносят дополнения в концепцию развития СИС: изначально дегенеративные изменения в сухожилии приводят к дисбалансу биомеханики плеча, приводящей к передне-верхней плече-лопаточной нестабильности, которую компенсаторно организм пытается ограничить появлением костных шипов под корако-акромиальной дугой, образуя впоследствии деформацию акро-миона и запуская порочный круг. Исходя из этой теории, варианты строения ак-ромиона, это скорее следствие, нежели причина СИС. Соответственно, акромио-пластика не только неспособна избавить пациента от СИС, но также расшатывает стабилизирующий плече лопаточный механизм, что впоследствии еще больше усугубляет патологию ВМП [159].

Поэтому в основе принципов лечения СИС, с учетом этиопатогенеза, стоит комплексный индивидуальный подход с использованием противовоспалительной, обезболивающей терапии и физиотерапевтического лечения на первом этапе, ле-

чебной гимнастики при снижении болевых ощущений для стабилизации мышц плечевого пояса и предупреждения тугоподвижности сустава на втором этапе, анатомическое восстановление целостности сухожилий ротатора, хирургическая коррекция анатомических изменений подакромиального и акромиального отделов на третьем. Правильно выбранная тактика лечения пациентов с СИС сокращает сроки полной реабилитации больных, снижает частоту рецидивов, помогает избежать осложнений.

1.2. Обзор современных методов диагностики и лечения при субакромиаль-

ном импиджмент синдроме

Клиническая оценка состояния ВМП остается актуальной задачей для пациентов с болями и ограничением функции в плечевом суставе. Изучение информативности клинических тестов, применяемых для выявления СИС, чрезвычайно важна на первом уровне в условиях амбулаторно-поликлинического приема.

1.2.1. Клинико-визуальные методы диагностики и специфические тесты при субакромиальном импиджмент синдроме и сопутствующей патологии в плечевом суставе

Клиническая картина СИС включает в себя боли различной интенсивности в плечевом суставе, возникающие или усиливающиеся при активных и пассивных движениях (сгибании, разгибании, ротации, отведении) в плечевом суставе. Боли могут беспокоить и в ночное время. Однако, клиническая картина не всегда специфична, и боль в суставе не всегда может быть признаком его поражения. Так, в область плечевого сустава может иррадиировать боль при поражении локтевого сустава, суставов кисти, шейного отдела позвоночника, но она не изменяется при движениях в плечевом суставе. Описаны «отраженные» боли в плечевой сустав, связанные с заболеваниями внутренних органов [5].

Чаще у пациентов с СИС и поражением СНМ имеет место хроническая микротравматизация за счет постоянных бытовых, профессиональных или спортивных циклических нагрузок c руками, поднятыми выше уровня плечевых суставов, но многие больные не могут указать никакой связи с травмой или цикличе-

скими нагрузками. Поэтому для уточнения диагноза, необходим более подробный клинический осмотр, изучение уровня боли с помощью специфических опросников и проведение специальных тестов.

Более 180 различных специфических клинических тестов для плечевого сустава описаны в литературе [114] затрудняя выбор необходимого диагностического теста. Кроме того, один и тот же тест может иметь различные названия, что вызывает определенную путаницу (например, тест «надостной мышцы» имеет аналогичное название - «Empty can» тест или «Jobe» тест [47; 80; 86]. К тому же при тестировании используются различные критерии позитивности для одного и того же теста (например, оба значения «слабость» [47] и/или «боль» [175] как критерий положительного теста на надостную мышцу). Кроме того, многие из тестов применяются для выявления абсолютно разных заболеваний плечевого сустава (например, «Yergason» тест изначально предлагался как тест на патологию бицепса [175], но он также упоминается в литературе как тест «для выявления патологии гленоида и суставной губы» [80]). Среди специфических клинических тестов, предложенных для диагностики СИС известны импиджмент тест «Neer», «Hawkins-Kennedy» тест, симптом «болезненной дуги отведения», симптом «снижения мышечной силы надостной» или «Jobe» тест («Empty can» тест), тест «подостной мышц», «Speed тест», «cross body adduction» тест, «drop-arm» или симптом «падающей руки». Чаще используют их различные комбинации [45; 77; 102; 108; 126; 140]. Для диагностики разрывов СНМ и сухожилия подостной мышцы тест «Jobe» и «full can» тесты одинаково информативны, как и тест «Patte» и тест наружной ротации конечности согнутой под 90 градусов в локтевом суставе с сопротивлением.

Neer С. с соавт. (1972) описывая свой симптом болезненности при поднятии руки выше уровня плечевого сустава для диагностики СИС утверждал, что «этот симптом неспецифичен для диагностики патологии ВМП, но он помогает в установке правильного диагноза» [128]. Также для диагностики СИС им был предложен инъекционный тест с введением анестетика в полость субакромиальной сумки, при котором снижение болевого синдрома подтверждало наличие заболевания [129].

Тесты «Neer» и «Hawkins-Kennedy» являются высокочувствительными и высокоспецифичными для диагностики СИС. В литературе встречается мало статей, посвященных диагностическим возможностям этих клинических тестов в зависимости от стадий СИС [129].

MacDonald P. и соавт. (2010) исследовали диагностические возможности комбинации двух тестов «Neer» и «Hawkins-Kennedy» для диагностики бурсита и патологии ВПМ у 85 пациентов [108, 109]. Murrell и соавт. исследовали более 400 пациентов перед диагностической артроскопией, доказав возможность разделения всех пациентов с СИС на группы с бурситом либо с патологией ВМП [126]. Park и соавт. изучил эффективность одновременно 8 клинических тестов у 913 больных в дифференциальной диагностике стадий СИС. Наиболее высокую предсказуемость при любой стадии продемонстрировали «Hawkins-Kennedy» тест, симптом «болезненной дуги отведения», и тест «подостной мышцы» [140].

Наиболее сложным считается диагностика частичных разрывов от полных. Для дифференциальной диагностики такого типа разрывов СНМ чувствительность и специфичность «Empty Сan» теста варьирует от 53% до 86% для полных разрывов и от 32% до 79% для частичных, а специфичность 58% - 82% и 58% -67%, соответственно [140]. «Full Can» тест обладает 77% чувствительностью и 74% специфичностью в оценке силы надостной мышцы. При частичных разрывах СНМ сопровождающихся субакромиальным бурситом установлено, что «имеет место более выраженный болевой синдром, усиливающийся ночью» [102]. При тендинопатиях с или без наличия внутриствольных разрывов активный тест наружной ротации для сухожилия подостной без сопротивления и «Lift off» (поднятие) тест для сухожилия подлопаточной мышцы весьма специфичны, но, к сожалению, обладают низкой чувствительностью [45].

С учетом различной чувствительности специфических тестов, необходимо их дальнейшее изучение в плане диагностики СИС и выявления патологии ВМП, в частности дифференцирования тендинита, частичного и полного разрывов.

Для диагностики патологических изменений в плечевом суставе на начальном этапе поиска используют специфические шкалы-опросники, основывающие-

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Емельяненко, Михаил Валерьевич, 2018 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аверьянова, Н.И. Основы физиотерапии / Н.И. Аверьянова, И.А. Шипулина // учебное пособие. - Ростов н/Д: Феникс. - 2010. - С.213.

2. Альримави, М.Х. Оценка результатов лечения больных плечелопаточным болевым синдромом с использованием опросников / М.Х. Альримави, Д.А. Маланин, М.Ю. Соломин, О.Г. Тетерин // Бюллетень волгоградского научного центра РАМН. - 2006; - (4). - С.37-40.

3. Аскерко, Э.А. Индексная шкала оценки функции плечевого сустава / Э.А. Аскерко, В.П. Дейкало, В.В. Цушко // Новости хирургии. - 2012; - (1). - С.100-104.

4. Афанасьев С.Л., Тарасенко С.Ф., Тарасенко Л.Л., Логунова Е.В. / Некоторые аспекта патогенеза и принципы лечения кальцифицирующего тендинита плеча //Вестник СурГУ. Медицина. - 2014. - №4 (22). - с.27-32.

5. Беленький А.Г. Патология плечевого сустава. Плечелопаточный периартрит. Прощание с термином: от приблизительности - к конкретным нозологическим формам. / Consilium medicum // 2004.- Т. 6.- №2.- С. 15-20.

6. Верхозина Т.К., Ипполитова Е.Г., Цысляк Е.С. Нейрофизиологический подход к лечению плечелопаточного периартрита / Бюллетень ВСНЦ СО РАМН // 2013. - №2 (90). - Ч.2. -с.13-15.

7. Гажонова, В.Е. Клиническое применение нового метода соноэластографии в гинекологии / В.Е. Гажонова, С.О. Чуркина, Е.С. Лукьянова и др. // Кремлевская медицина. Клинический вестник - 2008. -(2). - С.18-23.

8. Гиршин С.Г., Лазишвили Г.Д., Дубров В.Э. / Повреждения и заболевания мышц, сухожилий и связок (клинический опыт и обзор литературы). М., 2013. 496с.

9. Егиазарян Е.К., Лазишвили Г.Д., Ратьев А.П., Данилов М.А., Ответтчикова Д.И. Оперативное лечение повреждений вращательной манжеты плечевого сустава. / Кафедра травматологии и ортопедии. // 2017. - №2(28). - с.15-18ю

10. Зубарев, А.В. Соноэластография в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы / А.В. Зубарев, В.П. Башилов, В.Е. Гажонова, А.А. Картавых, С.О. Чуркина, Е.С Селиванов // Хирургия. - 2011. - (5). - С.25-28.

11. Имаметдинова, Г.Р. Методы клинического исследования опорно-двигательного аппарата в ревматологии и ревмоортопедии / Г.Р. Имаметдинова, Н.В. Чичасова, Е.Л. Насонов, С.В. Архипов // М.: ИМА-ПРЕСС. - 2011. - С.158.

12. Камчатнов П.Р. Ведение пациента с болью в спине: проблемы эффективности и безопасности / Российский медицинский журнал. Болевой синдром // 2012.- №0.- с.12-16.

13. Кинзерский, А.Ю. Возможности ультрасонографии в определении типов акромиона как внешней причины импиджмент-синдрома плеча / А.Ю. Кинзерский, И.Н. Турдакина // Бюллетень сибирской медицины, - 2011. - (1). - С.117-121.

14. Кубашев, А.А. Опыт артроскопического лечения массивного повреждения вращательной манжеты плеча у пожилых пациентов / А.А. Кубашев, Ф.Л. Лазко, Е.А. Беляк, А.П. Призов, Е.Ш. Ломтатидзе // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2014. - № 4. - С.67-69.

15. Кузнецова А.В. Опыт лечения болевого синдрома в плечевых суставах / Здоровье. Медицинская экология. Наука // 2013. - №4 (53). - с. 17-21.

16. Кузьмина, В.И. Артроскопическое лечение больных с полнослойными разрывами вращательной манжеты плечевого сустава: дисс. канд.мед.наук / Кузьмина Владислава Игоревна. - С-Петербург. - 2015. - С.156.

17. Ломтатидзе, Е.Ш. Комплексный подход в диагностике и лечении плечелопаточного болевого синдрома (клинико-экспериментальное исследование): автореферат .дис. .докт. / Лом-татидзе Евгений Шалвович. - Москва. - 2000.

18. Ломтатидзе Е. Ш., Кубашев А. А., Беляк Е. А., Лазко Ф. Л., Призов А. П. Опыт чре-скостного артроскопического восстановления вращательной манжеты плечевого сустава / Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова // 2014. -№2.- с.83-85.

19. Миронов С.П., Архипов С.В. / Атлас артроскопической хирургии плечевого сустава: монография. // М., 2002. 176с.

20. Миронов, С.П. Плечелопаточный болевой синдром / С.П. Миронов, Е.Ш. Ломтатидзе, М.Б. Цыкунов, М.Ю. Соломин, С.В. Поцелуйко, Ф.Л. Лазко, В.Е. Ломтатидзе // Волгоград: Изд-во ВолгМУ. - 2006. - С.287.

21. МКБ-10, Адаптированный вариант. Введен в действие приказом Минздрава российской Федерации от 27.05.97 №170. Дата введения: 01.01.99. Часть I, класс XIII.

22. Морозов, С.П. Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений коленного и плечевого сустава: дис. ... д-ра мед. наук / Морозов Сергей Павлович - М. - 2010. -С.158.

23. Никифоров, А.С. Болевой синдром в плечелопаточной области: современные подходы к диагностике и лечению / А.С. Никифоров, О.И. Мендель // Русский медицинский журнал. Неврология. - 2008. - 6(12). - С.1700-1704.

24. Новик, А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.И. Ионова. // Москва: ЮЛМА Медиа Групп. - 2007. - С.320.

25. Самарцев И.Н., Живолупов С.А., Емелин А.Ю., Рашидов Н.А., Бардаков С.Н. / Российский медицинский журнал. Неврология. // 2017. - №9.- с.564571.

26. Скворцов В.В., Тумаренко А.В., Одинцов В.В., Скворцова Е.М., Фомина Н.Г. / Актуальные вопросы диагностики и лечения плечелопаточного периартрита // Поликлиника. - 2011. - №2-1. - С.56-58.

27. Солоха З.А., Яхно Н.Н. Диагностика и лечение синдрома плечелопаточной периар-тропатии / Неврологический журнал // 2006. - №1.- с.26-31.

28. Сороковиков В.А., Сидорова Г.В., Шурыгина И.А., Черникова О.М. Состояние и перспективы внедрения инновационных технологий в травматологии и ортопедии // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2011. - № 4, ч.1. - с.332-334.

29. Хохлова, Е.А. Возможности ультразвуковой эластографии в комплексной диагностике заболеваний молочной железы. дисс.канд. мед. наук / Хохлова Елена Александровна - М. -2010.

30. Чанцев А. В., Непомнящих О. В., Шмидт В. Г., Савенко В. И. Оценка эффективности экстракорпоральной ударно-волновой терапии при плечелопаточных периартрозах различной этиологии / Сибирский медицинский журнал (Иркутск) // 2000. - №23. - с.77-78.

31. Ashry R, Schweitzer ME, Cunningham P, Cohen J, Babb J, Cantos A. Muscle atrophy as a consequence of rotator cuff tears: should we compare the muscles of the rotator cuff with those of the deltoid? // Skeletal Radiol - 2007; 36:841-845

32. Bafus B.T., Hughes R.E., Miller B.S,. Carpenter J.E. Evaluation of utility in shoulder pathology: Correlating the American Shoulder and Elbow Surgeons and Constant scores to the EuroQoL. // World J Orthop. - 2012;3(3):20-24.

33. Balke M, Liem D, Greshake O, Hoeher J, Bouillon B, Banerjee M. Differences in acromial morphology of shoulders in patients with degenerative and traumatic supraspinatus tendon tears. // Knee Surg Sports Traumatol. Arthrosc. - 2016; 24: 2200-2205.

34. Bashir S, Firdose SR, Kamal Y, Khan HA, Arora M, Gul S, Hassan N. (2014) Correlation between high resolution ultrasonography and MRI in rotator cuff tear diagnosis. // IJHSR.; 4(8):103-12.

35. Berendes T., Pilot P., Willems J., Verburg H., te Slaa R. Validation of the dutch version of the Oxford Shoulder score. // J Shoulder Elbow Surg. - 2010;19(6):829-836.

36. Bigliani L., Morrison D., April E.. The morphology of the acromion and its relationship to rotator cuff tears. // Orthop Trans, 10 (1986), p. 216

37. Bigliani LU, Levine WN Subacromial impingement syndrome. // J Bone Joint Surg Am. -1997; 12:1854-1868.

38. Boileau P, Brassart N, Watkinson DJ, Carles M, Hatzidakis AM, Krishnan SG. Arthroscopic repair of full-thickness tears of the supraspinatus: does the tendon really heal? // J Bone Joint Surg Am. - 2005;87(6):1229-40.

39. Booker S., Alfahad N., Scott M., Gooding B., Wallace W.A. Use of scoring systems for assessing and reporting the outcome results from shoulder surgery and arthroplasty. // World J Orthop. -2015;6(2):244-251.

40. Botar-Jid C, Vasilescu D, Dudea SM, Damian L, Badea R. Ultrasound elastography in musculoskeletal disorders. // Ultraschall in Med, - 2008, suppl 1, OP9.9.

41. Botar-Jid C, Vasilescu D, Dudea S. Ecografia tridimensional si elastografia in pathologia aparatului locomotor. In: Daniela Fodor. Ecografia clinica musculoscheletala. // Editura Medicala Bucuresti 2009:381-396

42. Brage K., Juul-Kristensen B. Reliability of Sonoelastography to determine stiffness of the supraspinatus tendon in a healthy population- a pilot study. // 2015. - Abstract from Dansk Selskab for Skulder og Albue kirurgi, Herlev, Danmark.

43. Brox JI, Staff PH, Ljunggren AE, et al. Arthroscopic surgery compared with supervised exercises in patients with rotator cuff disease (stage II impingement syndrome). // BMJ. - 1993;307:899-903.

44. Burkhart, S.S. Optimizing pressurized contact area in rotator cuff repair: the diamondback repair / S.S. Burkhart, P.J. Denard, E. Obopilwe, A.D. Mazzocca // Arthroscopy. - 2012. - Vol. 28, N 2. - P. 188-195.

45. Calis M, Akgun K, Birtane M, Karacan I, Calis H, Tuzun F. Diagnostic values of clinical diagnostic tests in subacromial impingement syndrome. // Ann Rheum Dis. - 2000;59:44-7.

46. Cherchi L., Ciornohac J.F., Godet J., Clavert P., Kempf J.-F.. Critical shoulder angle: Measurement reproducibility and correlation with rotator cuff tendon tears. // Orthopaedics& Traumatology: Surgery & Research. - Volume 102, Issue 5, September 2016, - Pages 559-562.

47. Chew K, Pua YH, Chin J, Clarke M, Wong YS. Clinical predictors for the diagnosis of supraspinatus pathology. // Physiotherapy Singapore. - 2010;13(2):12-7.

48. Chiu CH, Chen P, Chen AC, Hsu KY, Chang SS, Chan YS, Chen YJ. Shoulder ultrasonog-raphy performed by orthopedic surgeons increases efficiency in diagnosis of rotator cuff tears. // Journal of Orthopaedic Surgery and Research - (2017) 12:63.

49. Cole B.J., ElAttrache N.S., Anbari A. Arthroscopic rotator cuff repairs: An anatomic and biomechanical rationale for different sutureanchor repair configurations. // Arthroscopy. - 2007; 23: 662-9.

50. Connor PM, Banks DM, Tyson AB, Coumas JS, D'Alessandro DF. Magnetic resonance imaging of the asymptomatic shoulder of overhead athletes: a 5-year follow-up study. // Am J Sports Med. - 2003;31(5):724-727.

51. Cordasco FA, Backer M, Craig EV, Klein D, Warren RF. The partial-thickness rotator cuff tear: is acromioplasty without repair sufficient? // Am J Sports Med. - 2002;30(2):257-60.

52. Cuff D., Pupello D., Virani N., Levy J., Frankle M. Reverse shoulder arthroplasty for the treatment of rotator cuff deficiency. // J. Bone Joint Surg. Am. - 2008; 90: 1244-51.

53. Cullen DM, Breidahl WH, Janes GC. (2007) Diagnostic accuracy of shoulder ultrasound performed by a single operator. // Australas Radiol.;51(3):226-29.

54. Daggett M., Werner B., Collin P., Gauci M.-O., Chaoui J., Walch G.. Correlation between glenoid inclination and critical shoulder angle: a radiographic and computed tomography study. // J Shoulder Elbow Surg, - 24 (12) (2015), pp. 1948-1953.

55. Davidson J, Burkhart S. S. The Geometric Classification of Rotator Cuff Tears: A System Linking Tear Pattern to Treatment and Prognosis Arthroscopy: //The Journal of Arthroscopic and Related Surgery - 2010 Vol 26, No 3 (March): pp 417-424.

56. DeOrio JK., Cofield RH.. "Results of a Second Attempt at Surgical Repair of a Failed Initial Rotator-Cuff Repair," // The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume, - Vol. 66, No. 4, 1984, pp. 563-567.

57. Desmeules F, Minville L, Riederer B, Cote CH, Fremont P. Acromio-humeral distance variation measured by ultrasonography and its association with the outcome of rehabilitation for shoulder impingement syndrome. // Clin J Sport Med. - 2004; 14:197-205

58. Dietrich TJ, Jonczy M, Buck FM, Sutter R, Puskas GJ, Pfirrmann CW. Ultrasound of the coracoacromial ligament in asymptomatic volunteers and patients with shoulder impingement. // Acta Radiol. - 2016 Aug;57(8):971-7.

59. Dong W, Gost H, Lin X, et al. Treatment for shoulder impingement syndrome. // Medicine - 2015; 94(10):1-17.

60. Donigan JA, Wolf BR. Arthroscopic subacromial decompression: acromioplasty versus bursectomy alone-does it really matter? A systematic review. // Iowa Orthop J. - 2011;31:121-126.

61. Elnour EFA, Abdalla EA, Malik BA, Ayad CE. Diagnostic value of Sonography and MR Imaging in rotator cuff for patients with shoulder pain. // IOSR Journal of Dental and Medical Sciences (IOSR-JDMS) e-ISSN: 2279-0853, p-ISSN: 2279-0861.Volume 16, Issue 9 Ver. VIII (Sep. 2017), PP 65-71

62. Engebretsen K, Grotle M, Bautz-Holter E, et al. Supervised exercises compared with radial extracorporeal shock-wave therapy for subacromial shoulder pain: 1-year results of a single-blind randomized controlled trial. // Phys Ther. - 2011;91:37-47.

63. Faber E, Kuiper JI, Burdorf A, et al. Treatment of impingement syndrome: a systematic review of the effects on functional limitations and return to work. // J Occup Rehabil. - 2006;16:7-25.

64. Fotiadou AN, Vlychou M, Papadopoulos P, et al. Ultrasonography of symptomatic rotator cuff tears compared with MR imaging and surgery. // Eur J Radiol - 2008; 68:174-179.

65. Frey H. Realtime elastography. A new ultrasound procedure for the reconstruction of tissue elasticity. // Radiologe - 2003;43:850-855.

66. Fuchs B, Weishaupt D, Zanetti M, Hodler J, Gerber C. Fatty degeneration of the muscles of the rotator cuff: assessment by computed tomography versus magnetic resonance imaging. // J Shoulder Elbow Surg. - 1999; 8:599-605

67. Fujisawa Y., Mihata T., Murase T., Sugamoto K., Neo M. Three-dimensional analysis of acromial morphologic characteristics in patients with and without rotator cuff tears using a reconstructed computed tomography model. // Am J Sports Med. - 2014; 42: 2621-2626.

68. Fukuda H. Partial-thickness rotator cuff tears: a modern view on Codman's classic. // J Shoulder Elb Surg. - 2000;9(2):163-168.

69. Fukuda H, Hamada K, Nakajima T, Tomonaga A. Pathology and pathogenesis of the intratendinous tearing of the rotator cuff viewed from en bloc histologic sections. // Clin Orthop Relat Res. - 1994;304:60-67.

70. GarciaGH, LiuJN, Degen RM, Johnson CC, Wong A, Dines DM, et al. Higher critical shoulder angle increases the risk of retear after rotator cuff repair. // J Shoulder Elb Surg. -2017;26(2):241-5.

71. Gismervik S., Drogset JO., Granviken F., Magne R, Leivseth G. Physical examination tests of the shoulder: a systematic review and meta-analysis of diagnostic test performance. Gismervik et al. // BMC Musculoskeletal Disorders. - (2017) 18:41.

72. Gladstone JN, Bishop JY, Lo IK, Flatow EL. Fatty infiltration and atrophy of the rotator cuff do not improve after rotator cuff repair and correlate with poor functional outcome. // Am J Sports Med. - 2007; 35(5):719-728.

73. Goldberg B.A., Lippitt S.B., Matsen F.A. 3rd. Improvement in comfort and function after cuff repair without acromioplasty. // ClinOrthopRelat Res. - 2001; 390: 142-150.

74. Goutallier D, Bernageau J, Patte D. L'évaluation par le scanner de la trophicité des muscles de la coiffe des rotateurs ayant une rupture tendineuse. // Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. -1989; 75[suppl 1]:126-127

75. Goutallier D, Postel JM, Gleyze P, Leguilloux P, Van Driessche S. Influence of cuff muscle fatty degeneration on anatomic and functional outcomes after simple suture of full-thickness tears. // J Shoulder Elbow Surg. - 2003; - 12(6):550-554.

76. Goutallier D., Postel J.M., Bemageau J., Lavau L., Voisin M.C. Fatty muscle degeneration in cuff ruptures. Pre and postoperative evaluation by CT scan. // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2007; -(304): 78-83.

77. Hawkins RJ, Kennedy JC. Impingement syndrome in athletes. // Am J Sports Med. -1980;8:151-8.

78. van der Heijden G.J., Leffers P., Bouter L.M. Shoulder disability questionnaire design and responsiveness of a functional status measure. // J Clin Epidemiol. - 2000; 53(1):29-38. 10. van Kampen D.A., van Beers L.W., Scholtes V.A.,

79. Henkus H.E., de Witte P.B., Nelissen R.G., Brand R., van Arkel E.R. Bursectomy compared with acromioplasty in the management of subacromial impingement syndrome: a prospective randomised study. // J Bone Joint Surg Br. - 2009; - 91: 504-510.

80. Holtby R, Razmjou H. Validity of the supraspinatus test as a single clinical test in diagnosing patients with rotator cuff pathology. // J Orthop Sports Phys Ther. - 2004;34:194-200.

81. Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C. Development of an upper extremity outcome measure: the DASH (disabilities of the arm shoulder and hand). The Upper Extremity Collaborative Group (UECG). // Am J Ind Med 1996: 29; 602-8. Erratumin: Am J Ind Med 1996;30:372.

82. Hyvonen P, Lohi S, Jalovaara P. Open acromioplasty does not prevent the progression of an impingement syndrome to a tear. Nine-year follow-up of 96 cases. // J Bone Joint Surg Br. -1998;80(5):813-816.

83. Itoigawa Y, Kishimoto KN, Sano H, Kaneko K, Itoi E: Molecular mechanism of fatty degeneration in rotator cuff muscle with tendon rupture. // J Orthop Res - 2011; 9(6):861-866.

84. J-B.Seo, J-S. Yoo, J-W Ryu. Sonoelastography findings of supraspinatus tendon in rotator cuff tendinopathy without tear: comparison with magnetic resonance images and conventional ultrasonography. // J Ultrasound - 2015;18:143-149.

85. de Jesus JO, Parker L, Frangos AJ, Nazarian LN. Accuracy of MRI, MR arthrography, and ultrasound in the diagnosis of rotator cuff tears: a meta-analysis. // AJR Am J Roentgenol. -2009;192:1701-7

86. Jobe FW, Moynes DR. Delineation of diagnostic criteria and a rehabilitation program for rotator cuff injuries. // Am J Sports Med. - 1982;10:336-9.

87. Joshi SK, Liu X, Samagh SP, Lovett DH, Bodine SC, Kim HT, et al: mTOR regulates fatty infiltration through SREBP-1 and PPARy after a combined massive rotator cuff tear and suprascapular nerve injury in rats. // J Orthop Res - 2012, - in press.

88. Jost B, Pfirrmann CW, Gerber C, Switzerland Z. Clinical outcome after structural failure of rotator cuff repairs. // J Bone Joint Surg Am. - 2000;82(3):304-14.

89. Kanatli U., Gemalmaz H.C., Ozturk B.Y., Voyvoda N.K., Tokgoz N., Bolukbasi S.. The role of radiological subacromial distance measurements in the subacromial impingement syndrome. // Eur J Orthop Surg Traumatol - 2013 Apr 17;23(3):317-22.

90. Kartus J, Kartus C, Rostgard-Christensen L, Sernert N, Read J, Perko M. Long-term clinical and ultrasound evaluation after arthroscopic acromioplasty in patients with partial rotator cuff tears. // Arthroscopy. - 2006;22(1):44-49.

91. Kawakami Y, Abe T, Kanehisa H, Fukunaga T. Human skeletal muscle size and architecture: variability and interdependence. // Am J Hum Biol - 2006; 18:845-848.

92. Keener JD, Galatz LM, Teefey SA, Middleton WD, Steger-May K, Stobbs-Cucchi G, et al. A prospective evaluation of survivorship of asymptomatic degenerative rotator cuff tears. // J Bone Joint Surg Am. - 2015;97(2):89-98.

93. Ketola S, Lehtinen J, Arnala I, et al. Does arthroscopic acromioplasty provide any additional value in the treatment of shoulder impingement syndrome? A two-year randomised controlled trial. // J Bone Joint Surg Br. - 2009;91:1326-1334.

94. Khoury V, Cardinal E, Brassard P. Sonography Versus MRI of the Shoulder // AJR - 2008; 190:1105-1111

95. Kim HM, Dahiya N, Teefey SA, Keener JD, Galatz LM, Yamaguchi K. Relationship of tear size and location to fatty degeneration of the rotator cuff. // J Bone Joint Surg Am. - 2010; 92(4):829-839.

96. Kirsch JM, Nathani A , Robbins CB, Gagnier JJ, Bedi A, Mille rBS. Is there an association between the "critical shoulder angle" and clinical outcome after rotator cuff repair? // Orthop J Sports Med. - 2017;5(4):2325967117702126.

97. Kobayashi T, Yamamoto A, Shitara H, Ichinose T, Takasawa E, Shimoyama D, Osawa T, Takagishi K. Surgeon-Operated In-Office Ultrasonography for the Diagnosis of Rotator Cuff Tears: A Comparison with Magnetic Resonance // Imaging Surgical Science, - 2013, 4, 6-14

98. Kolk A, Thomassen BJW, Hund H, de Witte PB, Henkus HE, Wassenaar WG, van Arkel ERA, Nelissen RGHH. Does acromioplasty result in favorable clinical and radiologic outcomes in the management of chronic subacromial pain syndrome? A double-blinded randomized clinical trial with 9 to 14 years' follow-up. // J Shoulder Elbow Surg. - 2017 Aug;26(8):1407-1415.

99. Lalitha P, Reddy MCh, Reddy KJ. Musculoskeletal applications of elastography: a pictorial essay of our initial experience. // Korean J Radiol - 2011;12:365-375.

100. Lee M, Chen JY, Liow MHL, Chong HC, Chang P, Lie D. Critical shoulder angle and acromial index do not influence 24-month functional outcome after arthroscopic rotator cuff repair. // Am J Sports Med. - 2017;45(13):2989-94.

101. Lee T.Q., Black A.D., Tibone J.E., McMahon P.J. Release of the coracoacromial ligament can lead to glenohumeral laxity: a biomechanical study. // J Shoulder Elbow Surg. - 2001; 10: 68-72.

102. Leroux JL, Thomas E, Bonnel F, Blotman F. Diagnostic value of clinical tests for shoulder impingement syndrome. // Rev Rhum Engl Ed. - 1995;62:423-8.

103. Liem D, Alci S, Dedy N, Steinbeck J, Marquardt B, Mollenhoff G. Clinical and structural results of partial supraspinatus tears treated by subacromial decompression without repair. // Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. - 2008;16(10):967-72.

104. Liu X, Joshi SK, Samagh SP, Dang YX, Laron D, Lovett DH, et al. Evaluation of Akt/mTOR activity in muscle atrophy after rotator cuff tears in a rat model. // J Orthop Res - 2012; 30(9):1440-1446.

105. Lo IK, Burkhart SS. Transtendon arthroscopic repair of partial-thickness, articular surface tears of the rotator cuff. // Arthroscopy. - 2004;20(2):214-220. doi: 10.1016/j.arthro.2003.11.042.

106. Loew M, Daecke W, Kuznierzak D, Ranmazadeh M, Ewebeck V. Shock-wave therapy is effective for chronic calcifying tendonitis of the shoulder. // J Bone Joint Surg (Br) - 1999; 81-B:863-7.

107. Longo U.G., Vasta S., Maffulli N., Denaro V. Scoring systems for the functional assessment of patients with rotator cuff pathology. // Sports Med Arthrosc. - 2011;19(3): 310-320.

108. MacDonald PB, Clark P, Sutherland K. An analysis of the diagnostic accuracy of the Hawkins and Neer subacromial impingement signs. // J Shoulder Elbow Surg. - 2000;9:299-301.

109. MacDonald P.B., Altamimi S. Principles of arthroscopic repair of large and massive rotator cuff tears. // Instr. Course Lect. - 2010; 59: 269-80.

110. Mackenzie T.A., Herrington L., Horsley I., Cools A. An evidence-based review of current perceptions with regard to the subacromial space in shoulder impingement syndromes: Is it important and what influences it? // ClinBiomech. - 2015; 30: 641-648.

111. Mall NA, Kim HM, Keener JD, Steger-May K, Teefey SA, Middleton WD, et al. Symptomatic progression of asymptomatic rotator cuff tears: a prospective study of clinical and sonographic variables. // J Bone Joint Surg Am. - 2010;92(16):2623-33.

112. Maman E1, Harris C, White L, Tomlinson G, Shashank M, Boynton E. Outcome of nonoperative treatment of symptomatic rotator cuff tears monitored by magnetic resonance imaging. // Bone Joint Surg Am. - 2009 Aug;91(8):1898-906.

113. McCreesh KM, Crotty JM, Lewis JS. Acromiohumeral distance measurement in rotator cuff tendinopathy: is there a reliable, clinically applicable method? A systematic review. // Br J Sports Med. - 2015 Mar 2;49(5):298-305.

114. McFarland EG. Examination of the Shoulder: The Complete Guide. // Thieme; - 2006. ISBN: 1588903710.

115. McLaughlin HL. On the "frozen" shoulder. // Bull Hosp Joint Dis. - 1951;12:383-93.

116. Meyer DC, Hoppeler H, von Rechenberg B, Gerber C. A pathomechanical concept explains muscle loss and fatty muscular changes following surgical tendon release. // J Orthop Res. -2004; 22:1004-1007

117. Michener L.A., McClure P.W., Sennett B.J. American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment Form, patient self-report section: reliability, validity, and responsiveness. // J Shoulder Elbow Surg. - 2002;11(6):587-594.

118. Michener L.A., Subasi Yesilyaprak S.S., Seitz A.L., Timmons M.K., Walsworth M.K. Supraspinatus tendon and subacromial space parameters measured on ultrasonographic imaging in subacromial impingement syndrome. // Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. - 2015; 23:363-369.

119. Middleton WD., Reinus WR., Totty WG., Melson CL, Murphy WA. Ultrasonographic Evaluation of the Rotator Cuff and Biceps Tendon. // The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume, - Vol. 68, No. 3, - 1986, - pp. 440-450.

120. Miller BS, Downie BK, Kohen RB, Kijek T, Lesniak B, Jacobson JA, et al. When do rotator cuff repairs fail? Serial ultrasound examination after arthroscopic repair of large and massive rotator cuff tears. // Am J Sports Med. - 2011;39(10):2064-70.

121. Monetti G, Minafra P. The Musculoskeletal Elastography; // MEDIX Suppl. - 2007:43-45.

122. Moor B.K., Bouaicha S., Rothenfluh D.A., Sukthankar A., Gerber C. Is there an association between the individual anatomy of the scapula and the development of rotator cuff tears or osteoarthritis of the glenohumeral joint? A radiological study of the critical shoulder angle. // Bone Joint J, -95-B. - (7) (2013), pp. 935-941.

123. Moor B.K., Wieser K., Slankamenac K., Gerber C., Bouaicha S. Relationship of individual scapular anatomy and degenerative rotator cuff tears. // J Shoulder Elbow Surg. - 2014; 23: 536541.

124. Moosmayer S, Stiris M, Tariq R, Smith HJ. MRI of symptomatic and asymptomatic full thickness rotator cuff tears: A comparison of findings in 100 subjects. // Acta Orthop. -2010;81(3):361-6.

125. Moser M., Jablonski M.V., Horodyski M., Wright T.W. Functional outcome of surgically treated massive rotator cuff tears: A comparison of complete repair, partial repair, and debridement. // Orthopedics. - 2007; 30: 479-82.

126. Murrell GAC, Walton JR. Diagnosis of rotator cuff tears. // Lancet. - 2001;357:769-70. Erratum in: Lancet. 2001;357:1452.

127. Nathani A, Smith K, Wang T. Partial and Full-Thickness RCT: Modern Repair Techniques. // Curr Rev Musculoskelet Med. - 2018 Mar; 11(1): 113-121. Published online 2018 Jan 22.

128. Neer CS 2nd. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: a preliminary report. // J Bone Joint Surg Am. - 1972;54:41-50.

129. Neer CS 2nd. Impingement lesions. // Clin Orthop Relat Res. - 1983;173:70-7.

130. Noorani A.M., Roberts D.J., Malone A.A., Waters T.S., Jaggi A., Lambert S.M., Bayley I. Validation of the Stanmore percentage of normal shoulder assessment. // Int J Shoulder Surg. -2012;6(1):9-14.

131. Nyffeler R.W., Werner C.M.L., Sukthankar A., Schmid M.R., Gerber C.. Association of a large lateral extension of the acromion with rotator cuff tears. // J Bone Joint Surg Am, - 88 (4) (2006), pp. 800-805-11.

132. Ogata S, Uhthoff HK Acromial enthesopathy and rotator cuff tear. A radiologic and histologic postmortem investigation of the coracoacromial arch. // Clin Orthop. - 1990; 254:39-48.

133. Oh J.H., Kim J.Y., Lee H.K., Choi J.A.. Classification and clinical significance of acromial spur in rotator cuff tear: heel-type spur and rotator cuff tear. // Clin Orthop Relat Res. - 2010; 468: 1542-1550.

134. Okoroha KR, Mehran N, Duncan J, Washington T, Spiering T, Bey MJ, Van Holsbeeck M, Moutzouros V. Characterization of Rotator Cuff Tears: Ultrasound Versus Magnetic Resonance // Imaging Orthopedics. - 2017;40(1):e124-e130.

135. Orhan Z, Ozturan K, Guven A, Cam K. Theeffect of extracorporeal shockwaves on a rat model of injury to tendo Achillis. // J Bone Joint Surg (Br). - 2004; 86-B:613-8.

136. Ophir J, Alam SK, Garra B, et al. Elastography: ultrasonic estimation and imaging of the elastic properties of tissues. // Proc Inst Mech Eng H. - 1999;213:203-33.

137. Ozaki J, Fujimoto S, Nakagawa Y, Masuhara K, Tamai S Tears of the rotator cuff of the shoulder associated with pathological changes in the acromion. A study in cadavera. // J Bone Joint Surg (Am). - 1988;70:1224-1230

138. Paavola M, Malmivaara A, Taimela S, Kanto K, Järvinen TL; FIMPACT Investigators. Finnish Subacromial Impingement Arthroscopy Controlled Trial (FIMPACT): a protocol for a randomised trial comparing arthroscopic subacromial decompression and diagnostic arthroscopy (placebo control), with an exercise therapy control, in the treatment of shoulder impingement syndrome. // BMJ Open. - 2017 Jun 6;7(5):e014087.

139. Parameswaran K, Willems-Widyastuti A, Alagappan VK, et al. Role of extracellular matrix and its regulators in human airway smoth muscle biology. // Cell Biochem Biophys. - 2006; 44:139-146.

140. Park HB, Yokota A, Gill HS, Rassi Gel, Mc Farland EG. Diagnostic accuracy of Clinical Tests for the Different Degrees of Subacromial Impingement Syndrome. // JBone Joint Surg Am. -2005;87:1446-1455.

141. Paul A., Lewis M., Shadforth M.F., Croft P.R., van der Windt D.A., Hay E M. A comparison of four shoulderspecific questionnaires in primary care. // Ann Rheum Dis. - 2004;63(10):1293-1299.

142. Rebuzzi E, Coletti N, Schiavetti S, Giusto F. Arthroscopic rotator cuff repair in patients older than 60 years. // Arthroscopy. - 2005; 21(1): 48-54.

143. Reimers K, Reimers CD, Wagner S, Paetzke I, Pongratz DE. Skeletal muscle sonography: a correlative study of echogenicity and morphology. // J Ultrasound Med. - 1993; 12:73-77

144. Rothenberg A, Gasbarro G, Chlebeck J, Lin A. The Coracoacromial Ligament. // The Orthopaedic Journal of Sports Medicine. - 2017, 5(4):1-8. 2325967117703398

145. Rutten MJ, Spaargaren GJ, van Loon T, de Waal Malefijt MC, Kiemeney LA, Jager GJ. (2010) Detection of rotator cuff tears: the value of MRI following ultrasound. // Eur Radiol.;2010(2):450-57.

146. Safran O, Schroeder J, Bloom R, Weil Y, Milgrom C. Natural history of nonoperatively treated symptomatic rotator cuff tears in patients 60 years old or younger. // Am J Sports Med. -2011;39(4):710-714.

147. Senkovic V., Poberaj B., Kovacic L., Mikek M., Adar E., Dekel A. Prospetive clinical study of a novel biodegradable subacromial spacer in treatment of massive irreparable rotator cuff tears. // Eur. J. Orthop. Surg. Traumatol. - 2013; 23 (3): 311-6.

148. Seo J-B, Yoo J-S, Ryu J-W. The accuracy of sonoelastography in fatty degeneration of the supraspinatus: a comparison of magnetic resonance imaging and conventional ultrasonography. // J Ultrasound. - 2014; 17:279-285.

149. Scheibel M., Lichtenberg S., Habermeyer P. Reversed arthroscopic subacromial decompression for massive rotator cuff tears. // J Shoulder Elbow Surg. - 2004; 13: 272-278.

150. Shen PH, Lien SB, Shen HC, Lee CH, Wu SS, Lin LC. Long-term functional outcomes after repair of rotator cuff tears correlated with atrophy of the supraspinatus muscles on magnetic resonance images. // J Shoulder Elbow Surg. - 2008; 17(1 suppl):1S-7S.

151. Singh B, Bakti N, Gulihar A. Current Concepts in the Diagnosis and Treatment of Shoulder Impingement. // Indian J Orthop. - 2017 Sep-Oct;51(5):516-523.

152. Sofka CM, Haddad ZK, Adler RS. Detection of muscle atrophy on routine sonography of the shoulder. // J Ultrasound Med. - 2004; 23:1031-1034.

153. Speed CA, Richard C, Nichols D, et al. Extracorporeal shock-wave therapy for tendonitis of the rotator cuff. // J Bone Joint Surg (Br). - 2002; 84-B:509-12.

154. Spiegl U.J., Horan M.P., Smith S.W., Ho C.P., Millett P.J.. The critical shoulder angle is associated with rotator cuff tears and shoulder osteoarthritis and is better assessed with radiographs over MRI. // Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. - (2015), pp. 1-8, 10.1007/s00167-015-3587-7

155. Stetson WB, Phillips T, Deutsch A. The use of magnetic resonance arthrography to detect partial-thickness rotator cuff tears. // J Bone Joint Surg Am. - 2005;87:S81-8.

156. Stoller D.W. Magnetic resonance imaging in orthopaedics and sports medicine. // 3rd -Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, - 2007,2 v. (xiii, 2161, 56 p.) 247.

157. Strauss EJ, Salata MJ, Kercher J, Barker JU, Mc Gill K, Bach BR Jr, et al. Multimedia article. The arthroscopic management of partial thickness rotator cuff tears: a systematic review of the literature. // Arthroscopy. - 2011;27(4):568-80.

158. Strobel K, Hodler J, Meyer DC, Pfirrmann CW, Pirkl C, Zanetti M. Fatty atrophy of su-praspinatus and infraspinatus muscles: accuracy of US. // Radiology. - 2005; 237:584-589.

159. Su W.R., Budoff J.E., Luo Z.P.. The effect of coracoacromial ligament excision and acromioplasty on superior and anterosuperior glenohumeral stability. // Arthroscopy. - 2009; 25: 1318.

160. Sugaya H, Maeda K, Matsuki K, Moriishi J (2007) Repair integrity and functional outcome after arthroscopic double-row rotator cuff repair. A prospective outcome study. // J Bone Joint Surg Am. - 2007; 89:953-960

161. Tashjian RZ. Epidemiology, natural history, and indications for treatment of rotator cuff tears. // Clin Sports Med. - 2012 Oct;31(4):589-604.

162. Teefey SA, Hasan SA, Middleton WD, Patel M, Wright RW, Yamaguchi K. Ultrasonography of the rotator cuff. A comparison of ultrasonographic and arthroscopic findings in one hundred consecutive cases. // J Bone Joint Surg Am. - 2000;82:498-504

163. Teefey SA, Rubin DA, Middleton WD, Hildebolt CF, Leibold RA, Yamaguchi K. Detection and quantification of rotator cuff tears. Comparison of ultrasonographic, magnetic resonance imaging, and arthroscopic findings in seventy-one consecutive cases. // J Bone Joint Surg Am. -2004;86:708-16

164. Terwee C.B., Willems W.J. Validation of the Dutch version of the Simple Shoulder Test. // J Shoulder Elbow Surg. - 2012;21(6):808-814.

165. Thomazeau H, Rolland Y, Lucas C, Duval JM, Langlais F. Atrophy of the supraspinatus belly: assessment by MRI in 55 patients with rotator cuff pathology. // Acta Orthop Scand. - 1996; 67:264-268

166. Urwin M., Symmons D., Alison T. et al. Estimating the burden of musculoskeletal disorders in the community: the comparative prevalence of symptoms at different anatomical sites, and the relation to social deprivation. // Ann Rheum Dis. - 1998;57(11):649-655.

167. Van der Windt D.A., Koes B.W., de Jong B.A., Bouter L.M. Shoulder disorders in general practice: incidence, patient characteristics, and management. // Ann Rheum Dis. - 1995;54(12):959-964.

168. Waldt S, Bruegel M, Mueller D, et al. Rotator cuff tears: assessment with MR arthrography in 275 patients with arthroscopic correlation. // Eur Radiol. - 2007;17:4918.

169. Wall L, Teefey Sh, Middleton W, Dahiya N, et al. Diagnostic performance and reliability of ultrasonography for fatty degeneration of the rotator cuff muscles. // J Bone Joint Surg Am. - 2012; 94:e83(1-9).

170. Wang YC, Wang HK, Chen WS, Wang TG. Dynamic visualization of the coracoacromial ligament by ultrasound. // Ultrasound Med Biol. - 2009;35:1242-1248.

171. Wu CH, Wang YC, Wang HK, Chen WS, Wang TG. Evaluating displacement of the coracoacromial ligament in painful shoulders of overhead athletes through dynamic ultrasonographic examination. // Arch Phys Med Rehabil. - 2010;91:278-282.

172. Xiao J, Cui G. Clinical and structural results of arthroscopic repair of bursal-side partial-thickness rotator cuff tears. // J Shoulder Elb Surg. - 2015;24(2):e41-6.

173. Yamaguchi H, Suenaga N, Oizumi N, Hosokawa Y, Kanaya F. Will preoperative atrophy and fatty degeneration of the shoulder muscles improve after rotator cuff repair in patients with massive rotator cuff tears? // Advances in Orthopedics. - Volume 2012, Article ID 195876, 7 p.

174. Yamamoto A, Takagishi K, Osawa T, Yanagawa T, Nakajima D, Shitara H, et al. Prevalence and risk factors of a rotator cuff tear in the general population. // J Shoulder Elb Surg. -2010;19(1):116-20.

175. Yergason RM. Supination sign. // J Bone Joint Surg Am. - 1931;13:160-160.

Приложение А. Алгоритм диагностики и мониторинга лечения субакромиального импиджмент синдрома

Приложение Б. Тестовая Шкала Оценки Болей в Плече (Шкала ОБП)

Вопрос Шкала оценки Балл

1. Оцените уровень Ваших болей в □ 0-1-2 0

плечевом суставе (0 - нет болей, 10 - □ 3-4 1

невыносимая боль) Степень моих болевых ощущений: □ 5-6-7 □ 8-9-10 3 5

2. Как часто возникают боли в плече? □ Нет болей 0

□ Очень редко (1 раз в неделю) □ Иногда (2-3 раза в неделю) 1 2

□ Часто (каждый день) 3

□ Очень часто (несколько раз в день) 4 5

□ Постоянная боль

3. При каких обстоятельствах возни- □ Нет болей 0

кает боль в плече? □ При физических нагрузках 2

□ При бытовых нагрузках □ Даже в покое 3 5

4. Возникает ли у Вас боль при рез- □ Нет, не возникает 0

ком замахе назад поднятой руки (на- □ Очень слабая боль 1

пример, замах перед броском мяча)? □ Боль при замахе средней степени 2

□ Сильная невыносимая боль при поднятии руки, замахнуться не могу 3

5. Вызывает ли боль бросок мяча □ Нет, не возникает 0

(например, в большом теннисе или в □ Очень слабая боль 1

волейболе)? □ Боль при отведении руки средней степени 2 3

□ Сильная невыносимая боль при отведении руки, отвести руку не могу

6. Возникает ли боль при причесыва- □ Нет, не возникает 0

нии, чистке зубов, мытье головы, □ Иногда беспокоит 1

сушки волос феном? □ Умеренная боль во время этих процедур присутствует 2 3

□ Да, сильная боль, делать это самостоятельно не могу

7. Возникает ли боль при надевании □ Нет, не возникает 0

рубашки, пиджака, куртки? □ Иногда беспокоит 1

□ Умеренная боль во время одевания присутствует 2 3

□ Да, сильная боль, делать это самостоятельно не могу

8. Возникает ли боль при надевании □ Нет, не возникает 0

брюк, обуви? □ Иногда беспокоит 1

□ Умеренная боль во время одевания присутствует 2 3

□ Да, сильная боль, делать это самостоятельно не могу

9. Возникает ли боль, если Вы за- □ Нет, не возникает 0

правляете рубашку (блузку) в брюки □ Иногда беспокоит 1

(юбку) сзади? □ Умеренная боль во время заведения руки назад есть 2 3

□ Да, сильная боль, сделать это самостоятельно не могу

10. Возникают ли боли при письме, □ Нет, не возникают 0

при пользовании клавиатурой компьютера? □ Да, возникают 3

11. Можете ли Вы достать до нижне- □ Да, могу без боли 0

го края лопатки без боли, если заве- □ Очень слабая боль, достать до края лопатки могу 1

дете руку за спину? □ Умеренная боль, достаю только до пояса 2

□ Нет, не могу, возникает сильная боль 3

12. Можете ли Вы без боли удержать □ Да, могу без боли 0

на уровне глаз вытянутую перед со- □ Могу, но есть слабая боль 1

бой вперед прямую руку? □ Могу непродолжительно, в связи с умеренной болью 2

□ Нет, не могу, сильная боль 3

13. Беспокоят ли Вас «ночные» боли □ Нет, болей нет 0

в плече, (можете ли Вы спать на □ Слабая боль есть, когда сплю на «больном» плече 2

«больном» плече, просыпаетесь ли ночью от болей в плече)? □ Да, просыпаюсь от «ночных» болей в плече, спать на «больном» плече не могу 5

Сумма баллов

При первичном обращении:

От 0 до 14 баллов - курс НПВС в течение 10 дней, повторный прием по результатам лечения, рентгенография плечевого сустава

От 14 и более: дообследование - УЗИ, МРТ, консультация травматологом по результатам исследований (решение вопроса о консервативном или хирургическом лечении) Максимальное количество баллов - 47

При оценке эффекта лечения:

0-8 отличный результат

9-16 - хороший результат

17-24 - удовлетворительный результат

более 25 - неудовлетворительный результат