Оптические аберрации при кератоконусе и изучение возможностей их компенсации тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.08, кандидат медицинских наук Бобровских, Наталия Валерьевна

• Бобровских, Наталия Валерьевна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Бобровских, Наталия Валерьевна

ВВЕДЕНИЕ

ЧАСТЬ I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Глава 1. Особенности нормальной морфологической структуры 11 роговицы и ее изменения при кератоконусе.

1.1. Нормальная морфология роговицы.

1.2. Морфологические изменения при кератоконусе.

Глава 2. Основные клинические симптомы и современные методы 16 диагностики кератоконуса.

2.1. Клинические симптомы кератоконуса.

2.2. Диагностические возможности специальных методов исследования при 18 кератоконусе.

Глава 3. Оптические аберрации глаза и возможности их компенсации.

3.1. Оптические аберрации глаза, методы исследования и факторы, 24 влияющие на их величину.

3.2. Оптические аберрации при кератоконусе и методы их коррекции.

ЧАСТЬ II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава 4. Характеристика клинического материала и методов 40 исследования.

4.1. Общая характеристика клинического материала.

4.2. Характеристика контактных линз, использованных в работе.

4.3. Методы, использованные для оценки состояния роговицы.

4.4. Методы, использованные в работе для исследования зрительных 44 функций.

4.5. Статистические методы

ЧАСТЬ III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Глава 5. Конфокальная микроскопия роговицы в норме и при 48 кератоконусе.

5.1. Конфокальная микроскопия роговицы. Особенности «нормальной» 48 морфологической картины.

5.2. Конфокальная микроскопия роговицы при кератоконусе.

5.3. Интенсивность светорассеяния.

Глава 6. Оценка уровня оптических аберраций и исследование 67 зрительных функций при кератоконусе.

6.1. Уровень оптических аберраций и взаимосвязь с клинико- 67 топографическими характеристиками при кератоконусе.

6.2. Возможности компенсации оптических аберраций при кератоконусе с 78 помощью жестких газопроницаемых контактных линз.

6.3. Исследования контрастной пространственной чувствительности и 93 контрастометрии при кератоконусе.

Данные корреляционного анализа и их сопоставление

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптические аберрации при кератоконусе и изучение возможностей их компенсации»

Кератоконус - двухстороннее дистрофическое заболевание роговой оболочки глаза человека, встречающееся в популяции с частотой 1:2000 человек. Характерными особенностями данной патологии являются структурные изменения всех слоев роговицы, приводящие к ее истончению и нарушению прозрачности. Следствием этих изменений является оптическая неоднородность ткани роговицы и значительные изменения топографии ее поверхности, сопровождающиеся формированием миопической рефракции глаза и появлением неправильного астигматизма.

Выявлен аутосомно-доминантный тип наследования данного заболевания. Доказаны ассоциации кератоконуса с различными генетическими заболеваниями такими как: синдром Дауна, синдром Тернера, конгенитальный амавроз Лебера, синдром Марфана. Также описано сочетание кератоконуса с пролапсом митрального клапана, коллагенозами, атопическим дерматитом, пигментным ретинитом [85]. Описаны случаи семейного заболевания кератоконусом [173].

Прогрессирующий характер заболевания может приводить к значительному снижению зрительных функций, а значит и качества жизни.

В подавляющем большинстве случаев первые признаки заболевания возникают в молодом или в подростковом возрасте. Процесс прогрессирования и развития заболевания в наибольшей степени происходит в том возрастном периоде, когда человеку необходимо учиться и приобретать профессиональные навыки, а также в наиболее плодотворный период его профессиональной деятельности. Прогрессирующее снижение остроты и качества зрения ограничивает молодых людей в выборе профессии и может быть причиной возникновения психологических проблем, депрессивных состояний.

Актуальность и значимость проблемы кератоконуса в настоящее время возросла, так как наблюдается тенденция к увеличению этого вида глазной патологии, что возможно связано с ухудшением экологической обстановки в целом, повышением радиационного фона в отдельных регионах [18] и аллергизацией населения [15]. Хотя единого мнения на данный момент не существует.

Также значительно улучшилось и качество диагностики кератоконуса в связи с развитием эксимерлазерной хирургии и появлением современных диагностических систем. Наиболее ценным из всех существующих методов диагностики является метод компьютерной видеокератографии. Это исследование в большинстве случаев позволяет выявить кератоконус на самых ранних стадиях заболевания.

Молодой возраст первых признаков манифестации заболевания, прогрессирующий характер его течения диктуют необходимость точной оценки поражений роговой оболочки глаза, в основе которых лежат морфологические изменения, являющиеся причиной нарушения топографии роговицы и ее оптических свойств и физических характеристик.

До настоящего времени не существовало доступных методов прижизненного изучения морфологии роговицы и ее нарушений при различных заболеваниях, в том числе и при кератоконусе. С появлением нового метода, прижизненной конфокальной микроскопии роговицы, стал возможным анализ изменений в тканях роговицы на микроструктурном уровне [128]. Эти исследования представляют несомненный интерес для выявления основных закономерностей течения патологического процесса, лежащих в основе' изменений толщины и топографии роговицы, а также нарушения ее оптических свойств.

Патологический процесс в роговице при кератоконусе приводит к возникновению нерегулярности ее поверхности, следствием чего является увеличение аберраций, в том числе и аберраций высших порядков, значительно снижающих остроту и качество зрения [8,13,25,29,44,60,121,143,152].

Увеличение значений оптических аберраций высших порядков является также следствием разрушения нормальной строгой структурной организации роговичных слоев и появления оптических неоднородностей в тканях роговицы. Зависимость оптических аберраций от степени морфологических нарушений в тканях роговицы, их характера и особенностей при различных стадиях заболевания требует тщательного изучения и проведения кпинико-морфологических параллелей.

Возрастание значений аберраций, в том числе и высших порядков, при кератоконусе приводит к резкому снижению зрительных функций, ухудшению качества зрения и снижению зрительной продуктивности, что диктует необходимость и целесообразность изучения зависимости этих нарушений от величины и структуры оптических аберраций при данном заболевании.

Для полноценной реабилитации пациентов необходимо скомпенсировать и нейтрализовать оптические аберрации, в том числе и аберрации высших порядков. Методы их компенсации могут быть как неинвазивными, так и хирургическими.

В настоящее время наиболее широко используемым методом оптической коррекции кератоконуса являются жесткие контактные линзы (ЖКЛ), которые могут в значительной степени компенсировать оптические аберрации, обусловленные нерегулярностью роговичной поверхности и обеспечить высокую остроту зрения.

Широкое распространение данного вида коррекции при кератоконуседиктует необходимость четкой оценки эффективности ЖКЛ при каждой стадии заболевания для определения адекватной тактики ведения больного и оценки целесообразности и своевременности хирургического лечения.

Несмотря на то, что в отдельных работах приводятся данные об эффективности контактной коррекции ЖКЛ при кератоконусе [1,13], детального анализа структуры аберраций и определения их корреляционной связи с морфологическими нарушениями и клинико-топографическими характеристиками при различных стадиях кератоконуса в доступной литературе не имеется.

В настоящее время представляет научный интерес и является актуальной задача исследования оптических аберраций глаза и роговицы при кератоконусе и определение целесообразности и возможности их снижения с целью улучшения качества зрения, повышения зрительной работоспособности и зрительного комфорта. Актуальность проблемы подтверждается ее социальной значимостью, необходимостью полноценной реабилитации пациентов молодого и наиболее трудоспособного возраста.

Цель работы.

Анализ оптических аберраций при кератоконусе, клинико-функциональная оценка и изучение возможности их коррекции с помощью жестких газопроницаемых контактных линз.

Задачи исследования.

1.Разработать комплекс методик для определения уровня и структуры оптических аберраций и клинико-морфологических изменений при кератоконусе.

2.Провести детальный анализ аберраций при различных стадиях кератоконуса.

3. Изучить клинико-топографические характеристики роговицы при различных стадиях кератоконуса и определить степень их корреляции с величиной оптических аберраций.

4.Изучить морфологические изменения роговицы, характерные для каждой стадии кератоконуса, и определить степень их влияния на уровень и структуру оптических аберраций.

5.Определить возможность компенсации оптических аберраций и повышения зрительных функций при кератоконусе с помощью контактных линз.

Научная новизна.

1. Впервые проведен детальный анализ общих и роговичных оптических аберраций глаза, проанализированы клинико-морфологические параллели, а также оценены потенциальные возможности и эффективность контактной коррекции 1-4 стадий кератоконуса.

2. С помощью конфокальной микроскопии роговицы изучены особенности нормальной морфологической картины роговицы, определены типичные признаки структурных нарушений во всех слоях роговицы, характерные для каждой стадии кератоконуса.

3. Впервые проведена оценка интенсивности светорассеяния в различных слоях роговицы как морфологического компонента роговичных аберраций в норме и при всех стадиях кератоконуса

4. Впервые объективно доказано, что роговичный компонент преобладает в картине волнового фронта глаза при кератоконусе, определены его особенности.

5. Впервые доказано отсутствие статистически значимой разницы показателей остаточных аберраций при коррекции ЖГКЛ в 1-3 стадии кератоконуса. Выявлена полная компенсация всех видов роговичных аберраций высших порядков при кератоконусе 1 стадии при коррекции ЖГКЛ.

Практическая ценность.

1. Определена возможность прогнозирования результатов коррекции кератоконуса при помощи ЖГКЛ в каждой стадии заболевания в зависимости как от состояния роговицы, изменения ее топографических характеристик, так и исходных данных аберрометрии.

2. Контроль качества подбора ЖГКЛ при кератоконусе 1-4 стадии с учетом данных аберрометрии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Конфокальная микроскопическая картина всех слоев неизмененной роговицы имеет характерные особенности. Морфологические нарушения при кератоконусе в каждой стадии заболевания характеризуются наличием типичных признаков, включая явления эпителиопатии и стромальные изменения различной степени, что приводит к увеличению степени светорассеяния.

2. Патологический процесс в роговице приводит к изменению формы роговицы, ее топографии следствием чего является смещение оптического центра роговицы от центра зрачка.

3. Оптические аберрации как суммарные, так и все виды аберраций высших порядков возрастают по мере прогрессирования кератоконуса. Причем роговичные компоненты всех видов аберраций превышают значения одноименных видов аберраций волнового фронта глаза.

4. Оптическая коррекция ЖГКЛ у пациентов с кератоконусом приводит к снижению всех видов аберраций, в том числе и роговичных аберраций. Максимальная степень компенсации достигается в 1-3 стадии заболевания.

5. Снижение оптических аберраций при коррекции ЖГКЛ приводит к улучшению зрительных функций, в том числе повышению контрастной пространственной чувствительности и зрительной продуктивности.

Реализация результатов работы.

Разработанный алгоритм обследования пациентов с кератоконусом внедрен в научно-клиническую практику лаборатории коррекции зрения ГУ НИИ ГБ

РАМН.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на:

1) Международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи», С.-Петербург 2007;

2) 11-ой ежегодной конференции компании «Офтальмика» 5 октября 2007 года «Новейшие достижения в лечении и диагностике глазных заболеваний»;

Научно-практической конференции ГУ НИИ ГБ РАМН. Москва - 29 сентября 2007г. «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы»

Заключение диссертации по теме «Глазные болезни», Бобровских, Наталия Валерьевна

выводы

1. Впервые на достаточном клиническом материале (97 человек, 176 глаз) изучены состояние оптических аберраций при кератоконусе и возможности их коррекции с помощью ЖГКЛ. Разработан алгоритм обследования, включающий объективную аберрометрию (OPD - scan) и конфокальную микроскопию роговицы, который позволяет проводить детальный анализ аберраций суммарного волнового фронта и роговичных оптических аберраций глаза, проанализировать клинико-морфологические параллели, а также оценить потенциальные возможности и эффективность контактной коррекции кератоконуса.

2. Впервые изучена интенсивность светорассеяния в различных слоях роговицы как морфологического компонента роговичных аберраций в норме и при всех стадиях кератоконуса. При сравнении количественных показателей светорассеяния выявлено их статистически значимое, по сравнению с нормой, увеличение в эпителиальных и стромальных слоях роговицы (на 23,58%, 33,86%, 51,36% и 89,73%) и (на 26,06%, 28,55%, 55,23% и 72,56%) соответственно стадиям керотоконуса. Выявлена высокозначимая (Р<0,001) положительная (коэффициент корреляции от 0,389 до 0,496) корреляционная связь уровня светорассеяния в эпителиальных и стромальных слоях с величиной общих роговичных аберраций.

3. Изучены особенности и оценена степень изменений волнового фронта при каждой стадии кератоконуса. Выявлена высокозначимая (Р<0,003) положительная корреляционная связь значений оптических аберраций высших порядков волнового фронта глаза и роговицы со стадией кератоконуса (коэффициент корреляции 0,516 и 0,308 соответственно), величиной отклонения оптического центра от центра зрачка (коэффициент корреляции 0,381 и 0,343, Р<0,002). Определена отрицательная (коэффициент корреляции от -0,281 до -0,369) высокозначимая (Р от 0,006 до 0,04) связь аберраций высших порядков волнового фронта глаза с показателями пространственной контрастной чувствительности.

4. Доказано преобладание роговичного компонента в изменении волнового фронта при кератоконусе. Уровень роговичных аберраций высших порядков превышал значения одноименных аберраций в структуре волнового фронта. Превышение общих роговичных аберраций составило 59,83%, 55,98%, 99,93%, 68,2%, комаподобных - на 80,72%, 136,06%, 188,32%, 228,64% соответственно стадиям кератоконуса.

5. Анализ результатов коррекции рефракционных нарушений при кератоконусе с помощью ЖГКЛ показал их высокую эффективность. Доказана возможность снижения аберраций высших порядков суммарного волнового фронта и роговичного компонента оптических аберраций высших порядков (на 38,2%, 55,5%, 53,3%, 55,2%) и (на 78,4%, 77,2%, 69,8%, 31,2%) соответственно стадиям заболевания и повышения зрительных функций при данном виде коррекции. Выявлено отсутствие статистически значимых различий между уровнем остаточных аберраций при коррекции ЖГКЛ в 1-3 стадиях кератоконуса. В первой стадии заболевания с помощью ЖГКЛ достигается полная компенсация роговичных аберраций высших порядков.

6. Нормализация показателей волнового фронта способствовала повышению зрительных функций. Повышение уровня пространственной контрастной чувствительности на высоких частотах во 2 стадии кератоконуса составило 66,1%, в 3-ей 89,4%, в 4-ой 198,4 %, по сравнению с очковой коррекцией (в 1 стадии изменения были статистически не значимы). Зрительная продуктивность при коррекции ЖГКЛ возросла на 22.2% у пациентов с комбинацией стадий на парных глазах 1-1, 1-2, 1-3, на 20,5% у пациентов с комбинациями стадий 2-2, 2-3, 3-3 на парных глазах и на 53,2% у пациентов, с кератоконусом имеющих на одном из глаз заболевание 4 стадии.

7. Полученные результаты позволяют рекомендовать ЖГКЛ как эффективный метод коррекции при кератоконусе любой стадии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ход лучей света через оптическую систему глазного яблока подчиняется определенным физическим законам. Для получения четкого изображения на сетчатке фокус системы должен находиться в центре фовеолы.

Лучи света проходят через ряд преломляющих поверхностей с различным коэффициентом преломления и для их фокусировки на сетчатой оболочке необходимы определенные условия. Наиболее важными из них являются соразмерность глазного яблока фокусному расстоянию его оптико-рефракционных элементов, сферичность, прозрачность и оптическая однородность преломляющих сред, а также совпадение их оптических центров.

Роговица является одной из преломляющих сред глаза, на передней поверхности которой происходит основное преломление лучей света.

Дистрофические процессы в роговице при кератоконусе приводят к изменениям, в результате которых нарушаются условия для нормального хода световых лучей, возникают их отклонения и рассеивание, что является причиной возникновения различных видов оптических аберраций и расфокусировки изображения на сетчатке.

Основой этих оптических феноменов являются морфологические нарушения в слоях роговицы, которые можно наблюдать как прижизненно с помощью конфокальной микроскопии роговицы, так и при световой микроскопии гистологических срезов, получаемых при изучении роговичных дисков, получаемых при проведении операции сквозной пересадки роговицы.

Метод конфокальной микроскопии позволил выявить увеличение размеров клеток поверхностных слоев эпителия роговицы, их деформацию и появление веретенообразных форм. В далекозашедшей стадии заболевания в базальном слое эпителия роговицы также обнаруживались различные нарушения нормальной морфологической картины [77,89,127,147,182].

В области боуменовой мембране отмечена возможность появления ядер эпителиальных клеток или ядер кератоцитов из передней стромы в срезе мембраны, повышение «туманности» среза, появление гиперрефлективных зон [77,90].

В строме роговицы различными исследователями выявлены признаки патологического процесса, такие как повышение рефлективности и «туманности» стромы, нарушение ориентации ядер кератоцитов, снижение их плотности и возрастание количества активированных форм [77,89,147,182]. Одним из наиболее типичных признаков кератоконуса является появление микрострий, которые могли обнаруживаться по всей строме пораженного участка [128,137].

Относительно средней плотности эндотелиальных клеток и уровня полимегатизма эндотелиальных клеток при кератоконусе единого мнения в литературе не имеется [38,78,89,90,147,182].

Гистологические исследования препаратов роговичных дисков, удаленных по поводу кератоконуса, позволяют оценить степень морфологических изменений при далекозашедшем патологическом процессе. Выявлены изменения организации ламелл в строме и неравномерность распределения коллагеновых фибрилл. Наиболее значительные нарушения отмечаются в области вершины кератоконуса [86,134,140]. Также имеет место деполимеризация и распад основного вещества с накоплением и перераспределением гликозаминогликанов, разрушение поверхностных мукополисахаридных комплексов коллагеновых фибрилл, что приводит к дезинтеграции волокон, фрагментации, набуханию и слиянию пучков коллагеновых волокон и их гомогенизации [20].

В настоящей работе метод конфокальной микроскопии был использован для изучения нормальной микроскопической картины роговицы и определения особенностей строения всех ее слоев. Данное исследование было проведено на 20 здоровых добровольцах. Полученные данные дали возвожность провести анализ и оценить степень структурных изменений в роговице при каждой стадии кератоконуса.

Изучение морфологических изменений при данном заболевании позволило выявить наиболее характерные признаки и классифицировать их по стадиям.

Для первой стадии заболевания характерна эпителиопатия 1 степени, повышение рефлективности передних слоев стромы; увеличение количества активированных кератоцитов, возможно изменение их формы и ориентации. Отмечены начальные изменения архитектоники фибриллярных структур

Во второй стадии чаще выявляется эпителиопатия 2 степени, и появляются микрострии в задних слоях стромы с их постепенным распространением на средние и передние отделы. Количество кератоцитов при этом, как правило, резко уменьшается, появляются их дегенеративные изменения.

В 3 стадии кератоконуса обычно изменения эпителия соответствуют эпителиопатии 3 степени с различными вариациями. Выявляются значительные изменения базального эпителия. В строме отмечаются структурные нарушения во всех слоях. В передних отделах - выраженная тенденция к снижению прозрачности и рубцеванию, микрострии распространяются по всей строме, наблюдаются процессы гомогенизации.

4 стадия кератоконуса характеризуется эпителиопатией 4 степени, выраженными процессами гомогенизации и фибротизации стромы, причем процесс может идти с преобладанием либо одного, либо другого патогенетического механизма. Микрострии имеют грубый рельеф, количество ядер кератоцитов резко снижено. Могут быть выявлены изменения в области десцеметовой мембраны.

Следствием данных патологических измененией является нарушение оптической однородности среды, что вызывает изменение характеристик потока оптического излучения (света) при его взаимодействии с веществом роговицы, т.е. возникает явление рассеивания света [26]. Данное физическое явление может рассматриваться как морфологический компонент роговичных аберраций, оказывающих значительное влияние на разрешающую способность глаза и в частности на контрастную чувствительность.

Для оценки степени светорассеяния был использован режим Z-сканирования при проведении конфокальной микроскопии и проведен анализ денситометрической кривой при исследовании различных слоев роговицы в норме и при каждой стадии кератоконуса.

При сравнении количественных показателей выявлено статистически значимое, по сравнению с нормой, увеличение светорассеяния в эпителиальных слоях роговицы на 23,58%, 33,86%, 51,36% и 89,73% соответственно стадиям керотоконуса. Повышение интенсивности рассеяния света в слоях стромы составило 26,06%, 28,55%, 55,23% и 72,56% соответственно. Отмечено также нарушение соотношения между минимальными и максимальными уровнями светорассеяния, как в эпителиальных слоях, так и в строме. Выявлена высокозначимая (Р<0,001) положительная (коэффициент корреляции от 0,389 до 0,496) корреляционная связь значений интенсивности светорассеяния в эпителиальных и стромальных слоях с величиной суммарных роговичных аберраций.

При исследовании стромальных слоев роговицы не было выявлено статистически значимой разницы между значениями минимального уровня светорассеяния в норме и при кератоконусе различных стадий, что можно объяснить наличием в строме прозрачных зон при любой стадии заболевания.

Взаимосвязь величин светорассеяния с показателями контрастной чувствительности характеризуется отрицательной (коэффициент корреляции от -0,34 до -0,41) высокозначимой (Р<0,04) корреляцией в диапазоне средних и высоких частот.

Оптические аберрации, являющиеся причиной искажения волнового фронта при кератоконусе, в основном обусловлены изменениями формы роговицы и топографии ее поверхности [99,109]. В результате этих нарушений возникает изменение аберрометрической картины с возрастанием уровня всех видов аберраций высших порядков. В наибольшей степени увеличиваются комаподобные аберрации суммарного волнового фронта, значения которых уже в начальной стадии заболевания превышают нормальные значения в 3,74 раза [6,50,119,171]. Также при кератоконусе возрастают величины и других видов аберраций высших порядков, что в сочетании с данными видеокератографии может служить наиболее чувствительным тестом для раннего выявления заболевания [55,57,95,114].

Основываясь на данных литературы, было проведено исследование волнового фронта у пациентов с кератоконусом различных стадий с помощью аберрометра «OPD-scan» (Nidek) и определены его особенности. Отмечено, что по мере прогрессирования патологического процесса в роговице увеличиваются все виды оптических аберраций с сильной положительной высокозначимой корреляцией (коэффициент корреляции до 0,738) со стадией кератоконуса. Причем в структуре волнового фронта величины всех роговичных аберраций существенно превышали одноименные показатели суммарного волнового фронта. Превышение показателей роговичных суммарных аберраций и аберраций высших порядков составило соответственно в 1 стадии кератоконуса 59,8%, 68,4%, во 2-ой. 71,1% и 148,3% ,в 3 стадии 99,9% и 248,4%, в 4 стадии разница значений по данным видам аберраций составила 68,2% и 239,1%.

Одной из основных причин увеличения оптических аберраций высших порядков волнового фронта глаза при кератоконусе является изменение положения оптического центра роговицы относительно центра зрачка, косвенным признаком которого является смещение центра колец Плацидо по направлению к вершине конуса, увеличивающееся по мере его прогрессирования.

Имеется слабая положительная статистически высокозначимая связь (коэффициент корреляции от 0,337 до 0,453, Р<0,003) величины вышеуказанного смещения со следующими показателями: стадией кератоконуса, со всеми исследованными аберрациями волнового фронта глаза, за исключением трефойла, и всеми изученными видами роговичных аберраций.

Помимо изменения топографических характеристик при кератоконусе происходит истончение роговицы в зоне формируемой эктазии. Данное истончение возникает в результате нарастания патологических изменений и сопровождается прогрессирующей деформацией. Прослеживается положительная высокозначимая корреляционная связь этого клинического признака с величиной аберраций волнового фронта глаза и роговицы (коэффициент корреляции=0,34, Р<0,003) и отрицательная высокозначимая связь со стадиями кератоконуса (коэффициент корреляции—О,375, Р<0,0001).

В нашей работе также исследовался ЗЭР. Отмечено возрастание степени полимегатизма клеток ЗЭР и . уменьшение процента сохранности клеток гексагональной формы при увеличении стадии кератоконуса. Все изменения были статистически высокозначимы (Р<0,001).

Искажения волнового фронта при патологических изменениях роговицы являются причиной снижения остроты и качества зрения. Выявлено снижение контрастной чувствительности при кератоконусе и значимая корреляция между ее показателями и величинами аберраций 3-го и 4-го порядка, [13,150]. Также доказано, что снижение остроты зрения с низким уровнем контраста при кератоконусе происходит раньше, чем с высоким уровнем контраста [70].

В данной работе проведены исследования контрастной чувствительности с помощью компьютерной программы «Зебра» с целью выявления степени взаимосвязей данных показателей с величинами оптических аберраций и другими признаками.

Анализ результатов исследования выявил снижение значений показателей на всех частотах при увеличении стадии кератоконуса. Разница между величинами показателей на одноименных частотах в разных стадиях кератоконуса была статистически высокозначима (Р<0,01) с отрицательной кррреляцией . со , стадией кератоконуса- (коэффициент корреляции=-0,44). Показатели контрастной чувствительности и значения аберраций высших порядков волнового фронта глаза также характеризовались отрицательной (коэффициент корреляции от -0,281 до -0,369) высокозначимой (Р от 0,006 до 0,04) корреляционной связью.

Также по мере прогрессирования кератоконуса увеличивались значения светового порога, как без засвета, так и с засветом и время реадаптации. В 3 стадии кератоконуса исследования светового порога в условиях засвета провести не удавалось. В 4 стадии кератоконуса проведение всех замеров на контрастометре было невозможным.

Снижение уровня оптических аберраций возможно с помощью ЖГКЛ, •которые являются основным методом оптической коррекции при кератоконусе [13].

Снижение аберраций возникает в результате компенсации нерегулярностей роговичной поверхности и восстановления нормального положения оптического центра роговицы по отношению к центру зрачка.

Оценка эффективности ЖГКЛ была проведена на основе анализа аберрационной картины до подбора ЖГКЛ и с ЖГКЛ на глазу. Также оценивалась острота зрения, функции бинокулярного зрения, контрастная чувствительность и зрительная продуктивность.

При исследовании картины волнового фронта у пациентов, корригированных ЖГКЛ, выявлено статистически высокозначимое (Р<0,01) снижение всех видов аберраций волнового фронта глаза.

В 1 стадии кератоконуса отмечалось снижение величин всех исследованных аберраций волнового фронта глаза, за исключением сферических, оценка динамики которых была затруднена ввиду их близких значений. По сравнению с исходными данными средние значения суммарных аберраций при коррекции ЖГКЛ уменьшились на 62,15%, высших порядков на 38,2%, аберраций типа кома на 51,7%, аберрации трефойл на 56,2%.

Во 2 стадии кератоконуса снижение средних значений суммарных аберраций волнового фронта глаза составило - 69,9%, аберраций высших порядков - 55,5%, аберраций типа кома - 63,6%, трефойл - 62,2%, сферических аберраций - 40,9%.

3 стадия заболевания характеризовалась компенсацией суммарных аберраций волнового фронта глаза на 73,5%, аберраций высших порядков на 54,9%, аберрации типа кома на 54,9%, аберрации трефойл на 66,7%, сферические аберрации на 44,3%.

При коррекции ЖГКЛ пациентов с 4 стадией кератоконуса, выявлено снижение значений всех исследованных видов аберраций волнового фронта глаза. Суммарные аберрации уменьшились на 67,9%, аберрации высших порядков на 55,2%, аберрации типа кома на 40,1%, аберрации трефойл на 57,1% и сферические аберрации на 46,3% по сравнению с исходными значениями. В 4 стадии кератоконуса у 47,6% пациентов исследование волнового фронта глаза без ЖГКЛ провести не удалось из-за больших погрешностей измерений, которые возникли ввиду выраженных нарушений топографии роговицы.

При сравнении величин остаточных аберраций каждого вида в структуре волнового фронта глаза, выявлено, что в 1-3 стадии кератоконуса их средние значения были очень близки (без статистически значимой разницы между ними). Следовательно, при коррекции ЖГКЛ в 1-3 стадии кератоконуса происходило снижение значений аберраций волнового фронта глаза практически до одного уровня с незначительным повышением в 4 стадии заболевания. Некоторое снижение эффективности ЖГКЛ в 4 стадии, вызвано выраженной деформацией роговицы и часто возникающими из-за этого проблемами центрации линзы.

Динамика остаточных значений всех видов роговичных аберраций при использовании ЖГКЛ также характеризовалась их снижением по всем стадиям кератоконуса с относительным увеличением в 4 стадии.

Наиболее наглядным было снижение уровней суммарных роговичных аберраций практически до одного уровня в 1-3 стадии кератоконуса. Также выявлено снижение до одного уровня (без статистически значимой разницы между величинами) роговичных аберраций высших порядков и роговичных аберраций кома в 1-3 стадих кератоконуса. В 1 стадии кератоконуса при помощи ЖГКЛ удалось полностью компенсировать все виды роговичных аберраций, за исключением суммарных.

Компенсация оптических аберраций ЖГКЛ у пациентов с кератоконусом способствовала повышению остроты зрения, восстановлению бинокулярного и улучшению показателей стереоскопического зрения. При условии имевшегося при максимальной очковой коррекции стереоскопического зрения у пациента при коррекции ЖГКЛ возрастало количество правильно определяемых знаков проверочной таблицы.

При сравнении результатов контрастной пространственной чувствительности у пациентов с 1 стадией кератоконуса статистически значимые различия данных в группах с очковой коррекцией и при коррекции ЖГКЛ были получены лишь на низких частотах (0,5) (Р<0,02).

Во 2, 3 и 4 стадиях кератоконуса коррекция ЖГКЛ обеспечила статистически значимое улучшение уровня контрастной пространственной чувствительности (Р<0,01) на всех частотах, за исключением низкой частоты (0,5).

При коррекции ЖГКЛ во всех стадиях кератоконуса отмечено снижение показателей светового порога без засвета и с засветом. Время реадаптации после засвета при этом либо практически не менялось, либо имело тенденцию к укорочению.

Уменьшение ошибок и искажений волнового фронта, нормализация аберрометрической картины при кератоконусе с помощью ЖГКЛ, улучшение зрительных функций способствовало повышению зрительной продуктивности по сравнению с очковой коррекцией. Зрительная продуктивность при коррекции ЖГКЛ возросла на 22.2% у пациентов с комбинацией стадий на парных глазах 1-1, 1-2, 1-3, на 20,5% у пациентов с комбинациями стадий 2-2, 2-3, 3-3 на парных глазах и на 53,2% у пациентов, имеющих на одном из глаз 4 стадию кератоконуса.

Данные приведенных исследований могут иметь важное прогностическое значение для определения возможного результата коррекции ЖГКЛ при различных стадиях кератоконуса. Уровень остаточных аберраций, определяемый с помощью методов объективной аберрометрии, является объективным критерием качества подбора контактных линз и адекватной их адаптации.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Бобровских, Наталия Валерьевна, 2009 год

1. Абугова Т.Д. Ранняя диагностика и медицинская реабилитация больных кератоконусом средствами контактной коррекции зрения. // Автореферат дисс. канд. мед. наук. Москва - 1986.

2. Абугова Т.Д., Зеленская М.В. Мягкие торические контактные линзы. // Глаз. -1998. N2. - С.34 - 35

3. Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р. Кераторефракционная хирургия. М. 1993г, -С.120.

4. Арталь П. « Сулерзрение»: факты и вымыслы. // Вестник оптометрии. 2002.-№4. - С.34 - 41.

5. Балашевич Л. И. Рефракционная Хирургия. С.- Пб. 2002. С.285.

6. Балашевич Л.И., Качанов А.Б., Никулин С.А. Ранняя аберрометрическая диагностика кератоконуса. // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии. Материалы VI международ, науч-практ. конф. М. 2005. -С.332-333.

7. Балашевич Л.И. Оптические аберрации глаза: диагностика и коррекция.// Окулист. 2001. - №6 (22). - С. 12 - 14.

8. Беляева О.Г. Изменение компьютерной топографии у пациентов, использующих мягкие и жесткие контактные линзы и планирующих проведение эксимерлазерной коррекции.// Рефракционная хирургия и офтальмология -2001. -Т.1. N2. - С.13 - 16.

9. Вендер Д.Ф., Голт Д.А. Секреты офтальмологии. М. Медпресс-информ, 2005. С.462

10. Горскова Е.Н. Клиника, патогенетические варианты течения, диагностика и роль медикаментозных средств в лечении кератоконуса. // Автореферат дисс. докт. мед. наук. Москва - 1998.

11. Двали М.Л., Цинцадзе Н.А., Сирбиладзе Б.В., Гибрадзе К.А. Имплантация интрастромальных роговичных сегментов при кератоконусе. // Офтальмология. 2006. - Т. 3.- №2. - С.5 - 8.

12. Егорова Г.Б. Оптимизация контактной коррекции первичных и вторичных аметропий. //Дисс.докт. мед. наук.- Москва -2005. С.214.14