Оппортунистические микозы у больных бронхиальной астмой на фоне базисной терапии. Диагностика, профилактика, лечение тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Овсянникова, Лариса Викторовна

• Овсянникова, Лариса Викторовна
• кандидат медицинских наук
• 2002

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Овсянникова, Лариса Викторовна

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 Проблема оппортунистических микозов при лечении больных бронхиальной астмой в практике врача-интерниста.

1.2 Основные факторы этиологии и патогенеза микотической инфекции и сенсибилизации при бронхиальной астме.

1.3 Микогенная бронхиальная астма, классификация, клиника, дифференциальная диагностика.

1.4 Ингаляционные глюкокортикостероиды как одно из современных средств базисной терапии бронхиальной астмы, их роль в формировании оппортунистических микозов

Глава II. Методы исследования и клиническая характеристика больных

2.1 Методы исследования

2.2 Клиническая характеристика больных

Глава III. Результаты собственных исследований

3.1 Клинические варианты микозов у больных бронхиальной астмой, их сочетание с микогенной сенсибилизацией, фоновой патологией . 45 3 1 1 Микоз бронхов 45 3.1.2 Экстрапульмональные очаги микозов 50 3 1 2.1 Орофарингеальный микоз

3.1.2.2 Микоз пищевода

3.1.2.3 Другие локализации микозов

3.2 Иммунологическая характеристика больных бронхиальной астмой в зависимости от локализации и распространенности микозов.

3.3 Зависимость частоты развития и распространения микозов от объема и длительности базисной противовоспалительной терапии бронхиальной астмы, связь с экзогенными и эндогенными факторами риска.

3.4 Результаты лечебно-профилактических мероприятий.

3.5 Алгоритм диагностики, профилактики и лечения оппортунистических микозов у больных БА на фоне базисной терапии.

Глава IV'. Обсуждение полученных результатов.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оппортунистические микозы у больных бронхиальной астмой на фоне базисной терапии. Диагностика, профилактика, лечение»

Оппортунистические микозы являются актуальной проблемой в лечении больных бронхиальной астмой (БА). Клинические наблюдения последних лет свидетельствуют о повсеместном и неуклонном росте количества заболеваний, вызванных условно-патогенными грибами (УПГ), в частности микотических поражений дыхательной и пищеварительной систем и развитии микогенной аллергии. Росту оппортунистических микозов при БА способствуют ухудшение экологических условий жизни, низкий экономический уровень жизни населения (Шевяков М.А.,1993; Антонов В.Б., 1999).

Известно, что инвазивные формы микозов, вызываемые УПГ, развиваются при сочетании двух облигатных факторов риска - контакта с возбудителем и снижения резистентности. Наличие хронического фонового заболевания и токсическое, в том числе медикаментозное, воздействие на ткани, дисбактериоз кожи или слизистых оболочек внутренних органов, нарушение кровообращения в очаге внедрения гриба и другие факторы снижают общий и местный иммунитет (Антонов В.Б., 1999). При респираторных аллергозах установлены высокая частота и широкий спектр грибов, играющих роль инфекционного патогена или аллергена (Романюк Ф.П., с соавт., 1997). Мико-генная аллергия выявляется у 30-78% больных БА (Сардыко Н.В. с соавт., 1995; Соболев A.B., 1997).

В практике врачей-интернистов отсутствует настороженность в отношении возможного развития микозов у пациентов с БА, в связи с этим не проводится их активное выявление и своевременная терапия. Бесконтрольное применение глюкокортикостероидных препаратов, антибиотиков у таких больных является дополнительным ятрогенным фактором риска (Антонов В.Б., 1999). Увеличение потребления лекарств и внедрение в медицинскую практику новых препаратов, обладающих высокой биологической активностью, приводит к значительному увеличению осложнений фармакотерапии (Лепахин В.К., Астахова. А.В ., 1999; Макарова В.Г. с соавт., 1999), в том числе при БА. Повышение эффективности мероприятий по выявлению, профилактике, лечению микопатологии у больных БА на фоне базисной терапии является актуальной задачей современной медицины.

Цель исследования: разработать алгоритм диагностики, профилактики и лечения оппортунистических микозов у больных БА на фоне базисной терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить характер клинического течения оппортунистических микозов у больных БА разной степени тяжести, их влияние на спектр сенсибилизации.

2. Определить значение эндогенных и экзогенных факторов риска в развитии оппортунистических микозов у больных БА

3 Оценить влияние микотической инфекции на характер нарушений иммунного ответа у больных БА.

4 Выяснить зависимость частоты развития и распространения микотической инфекции от объема и длительности базисной терапии \ больных БА

5 Оценить влияние комплексной ангимикогической, иммуномо-дулирующей и базисной терапии на характер течения БА

6 Разработать алгоритм диагностики, профилактики и лечения оппортунистических мико\>в у больных БА

Научная новизна. Впервые изучены клинические варианты микозов ротоглотки, пищевода и бронхов у больных БА на фоне базисной терапии. Предложен алгоритм их диагностики, профилактики и лечения.

Практическая ценность результатов исследования. Разработан комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, позволяющий своевременно выявлять и проводить адекватное лечение микозов у больных БА на фоне базисной терапии. Внесены предложения по усовершенствованию системы диспансерного наблюдения больных БА с учетом риска развития микотической инфекции и сенсибилизации. На основании полученных данных разработаны и внедрены в практическое здравоохранение методические рекомендации.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Оппортунистические микозы имеют место у подавляющего большинства больных БА: микоз ротоглотки встречается в 80,4%, пищевода - в 47,8%, половых органов - в 33,7%, бронхов - в 16,3%, кишечника - в 3,3%, мочевыделительной системы - в 1,1%, микозы кожи и/или ногтей имеют место в 31,5% случаев. Как правило, микозы слизистых обусловлены грибами рода Candida.

2. Микозы ротоглотки, пищевода, бронхов у больных БА чаще имеют латентное течение, манифестные формы, как правило, встречаются при тяжелом течении БА. Оппортунистические микозы расширяют спектр сенсибилизации за счет микогенного компонента и усугубляют течение основного заболевания.

3. Экзогенные и эндогенные факторы риска: ятрогении, в том числе терапия системными глюкокортикостероидными препаратами, профессиональный контакт, вредные привычки, неблагоприятный клинический фон, вторичный иммунодефицит по смешанному типу увеличивают риск развития оппортунистических микозов, особенно у больных БА среднетяжелого и тяжелого течения.

4. На фоне базисной терапии ингаляционными глюкокортикостероидными препаратами у больных БА орофа-рингеальный микоз встречается в 94,6 % случаев, преимущественно в латентной форме, микоз пищевода - в 51,4% случаев, преимущественно катаральный вариант, риск развития микоза пищевода повышается при проведении данной терапии до 2- 3-х лет Микоз бронхов у больных БА развивается только на фоне комбинированной терапии ингаляционными и системными глюкокортикостероидными препаратами

5. Ранняя диагностика оппортунистических микозов и адекватная антифунгальная, иммунокорригирующая терапия, рациональное лечение фоновых ?аболеваний оказывают благоприятное влияние на течение НА

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Овсянникова, Лариса Викторовна

ВЫВОДЫ

1. У больных БА на фоне базисной терапии имеют место микозы слизистых оболочек: орофарингеальный микоз в 80,4%, микоз пищевода в 47,8%, половых органов в 33,7%, бронхов в 16,3%, кишечника в 3,3%, мочевыделительной системы в 1,1% случаев, а также микозы кожи и/или ногтей в 31,5% случаев.

2. Микозы ротоглотки, пищевода, бронхов обусловлены преимущественно грибами рода Candida, при более тяжелых формах сопровождаются микст-инфекцией, не имеют патог-номоничных клинических проявлений, в большинстве случаев протекают латентно, носят хронический характер. Микозы кожи и/или ногтей, как и микозы слизистых оболочек, являясь маркерами нарушения антифунгального иммунитета, расширяют спектр сенсибилизации у больных БА, усугубляют тяжесть течения основного заболевания.

3 Микопатология у больных БА развивается на неблагоприятном клиническом фоне, при наличии вторичного иммунодефицита по смешанному типу, преимущественно при средне-тяжелом и тяжелом течении БА. При более тяжелом течении БА связь с экзогенными факторами риска становится более выраженной.

4. Базисная противовоспалительная терапия ИГК, являясь одним из ятрогенных факторов риска, способствует развитию микозов слизистых оболочек у больных БА. ОФМ при лечении ИГК встречается у 94,6% больных, преимущественно в латентной форме, при сочетании ИГК с СГК - у всех больных, причем, в манифестной форме у 48%. МП при лечении ИГК имеет место у 51,4% больных БА, преимущественно катаральный вариант. Частота развития МП увеличивается при продолжительности ИГК-терапии до 2-3-х лет. При комбинированной терапии ИГК с СГК МП имеет место у 88% больных, из них у половины - тяжелые формы, МБ развивается у 60% больных.

5. На фоне базисной терапии препаратами кромогликата натрия микозы слизистых оболочек у больных БА встречаются реже и в более легкой форме. ОФМ имеет место у 46,7% больных (в латентной форме), МП - у 10,0% больных (катаральный вариант).

6. Ранняя диагностика микозов и своевременно начатая адекватная антифунгальная, иммунокорригирующая терапия, лечение фоновых заболеваний обеспечивают стабилизацию и регресс инвазивных микозов, оказывают положительное влияние на течение БА

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Считая больных БА группой риска развития оппортунистических микозов, рекомендуется выявлять все возможные экзогенные и эндогенные факторы, способствующие развитию данной патологии.

2. Диспансерное наблюдение больных Б А на всех этапах забо швания должно включать комплексное микологическое обследование слизистых, мокроты, мочи, кала, кожи и ее придатков.

3. В лечение оппортунистических микозов у больных БА обязательными являются элиминационные мероприятия, иммунокорриги-рующая терапия, лечение фоновых заболеваний, рациональное назначение антифунгальной и базисной терапии, при возможности рекомендуется замена ИГК на препараты кромогликата натрия.

4. Больным БА, получающим лечение ИГК, в том числе бенакортом, рекомендуется прием препарата перед едой, с обязательным последующим полосканим полости рта слабым раствором питьевой соды, ограничение продуктов, содержащих большое количество углеводов, регулярное проведение санации полости рта. С целью профилактики ОФМ и МП рекомендуется 2 раза в год проводить местную антимикотическую терапию

5. Профилактика оппортунистических микозов у боьных БА должна включать социальные мероприятия: борьбу за экологическую чистоту среды обитания человека, пропаганду и организацию здорового образа жизни

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Овсянникова, Лариса Викторовна, 2002 год

1. Авдеева O.E., Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Экзогенный аллеги-ческий альвеолит // Русский мед. журн. 1997. - Том 5, № 17. - С. 1121-1129.

2. Алгоритм диагностики грибкового поражения легких / O.A. Дегтярев, Л И. Бахарева, Г.К. Казанцева и др. // 7 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме М., 1997. - С. 103.

3. Андронова Н.В., Червинская Н.В., Дыханов И И. Случай бронхиальной астмы, осложненной микозом // Терапевт, арх. 1995. -Т. 67, № 11. - С.33-35.

4. Антонов В.Б. Группы риска микозов и микогенной аллергии в С.-Петербурге // Кашкинские чтения. СПб., 1998. - С. 18-19.

5. Антонов В.Б. Микогенные варианты бронхообструктивного синдрома // Актуальные проблемы медицинской микологии. СПб., 1993. - С. 29-31.

6. Антонов В.Б. Стратегия организации микологической помощи населению современного мегаполиса // Проблемы медицинской микологии. 1999. - Т. 1, №2. - С 4-9

7. Антонов В.Б. Этиопатогенетическая характеристика пневмо-микозов V 7 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме М„ 1997 - С. 102

8. Антонов В.Б., Яробкова Н.Д. Пневмомикозы: Учеб. пособие для врачей и студентов медицинских ВУЗов. СПб., 1997 39 с

9. Антонов В.Б., Яробкова Н.Д. Роль условно-патогенных грибов в заболеваниях легких смешанной этиологии // 6 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме Новосибирск, 1996. С. 120.

10. Антонов В.Б., Яробкова Н.Д., Чайка Н А. Аспергиллез и СПИД.-СПб., 1992.-28с.

11. Аравийский Р.А. Перспективы изучения и использования противогрибковых антибиотиков // Кашкинские чтения. СПб., 1998.- С.16-17.

12. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания. М.: Универсум Паблишинг, 1996. -С.82-84.

13. Бронхиальная астма / Под ред. Г.Б. Федосеева. СПб., 1996.- 462 с.

14. Бронхиальная астма / Под ред. А.Г.Чучалина. Т 1. -М.: Агар, 1997,-431 с.

15. Бурова С А., Воинова Г.В. Кандидоз легких у больных бронхиальной астмой // 7 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме. М., 1997. - С 102

16. Бурова С.А, Воинова Г.В. Клинические разновидности и лечение кандидоза // Вестн. дерматологии и венерологии. 1997 - №4 -С.24-28.

17. Буслаева Г.Н. Антимикотические препараты в педиатрической практике // Клиническая антимикробная химиотерапия. 1999 Т. 1, № 2. - С. 71-77.

18. Быков В.Л Патогенез и морфогенез кандидоза // Терапевт арх. 1984. -№ 12. - С.75-82

19. Быков В.Л., Величко Е В Цитологические механизмы развития кандидоза слизистых оболочек при воздействии стероидного аэрозольного препарата // Бюл эксперим биологии и медицины 1987 -№3. С. 369-371.

20. Величко Е В. Роль адгезии в патогенезе кандидоза // Международный симпозиум «Актуальные вопросы медицинской микологии»: Тез. докл. Л., 1987. - С.22-23.

21. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов / Е.В.Гублер. -Л. «Медицина», 1978. 294 с.

22. Вопросы медицинской статистики / Под ред. С.Г.Резникова. 2 изд. Омск, 1988. - 131 с.

23. Величко Е.В., Быков В.П. Адгезия грибов Candida к эпителию слизистых оболочек при сахарном диабете // Вестн. дерматологии и венерологии. 1986. - № 6. - С. 20-22.

24. Голевцова З.Ш., Овсянникова Л.В, Овсянников Н.В. Проблема аллергических пневмомикозов в практике врача-интерниста //Ом. науч. вестн. 2000 № 10. С. 124-126

25. Грибковая суперинфекция у больных бронхиальной астмой и хроническим бронхитом при различных зидах лечения / А.В. Кулешов, СЮ Власенко, Е.Н. Гугунидзе и др. // 6 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме. Новосибирск, 1996. С. 122.

26. Гумерова A.M. Клинико-иммунологические особенности и иммунотерапия бронхиальной астмы при сенсибилизации к Candida albicans: Автореф. дис . канд. мед. на>к М., 1992. 23 с

27. Диагностика пищевода / М.А. Шевяков, Н.Н. Климко, В.Б. Антонов и др. // Проблемы медицинской микологии. 1999. Т 1, № 4. - С. 14-19.

28. Долгих В Т. Основы иммунопатологии. Н. Новгород: Мед. кн., 1998.-208 с.

29. Дорожкова И.Р., Аникин В.А., Медведев И М. Экспресс-диагностика грибковой инфекции методами люминисцентной микроскопии // 7 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме. М., 1997. - С. 103.

30. Емельянов A.B. Антиоксиданты // Бронхиальная астма / Под ред. Г.Б. Федосеева. СПб., 1996. - С. 293-295.

31. Зуева Е.В., Романюк Ф.П., Соболев A.B. Ige л IgG -антительный ответ к плесневым грибам при респираторных азлергозах // 6 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме. Новосибирск, 1996. - С. 121.

32. Игнатьева С М., Пронина Е В, Чернопятова P.M. Иммуно-ферментный анализ в диагностике микозов органов дыхания // 6 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сб. резюме Новосибирск, 1996. -С. 121.

33. Ильина Н И., Михеева Г.Н., Червинская Т.Н. Специфическая иммунотерапия в лечении бронхиальной астмы, осложненной сопутствующими заболеваниями // Int. J. Immimoreabilit. 1997. - №7. - С. 79-82.

34. Иммунодиагностика аллергического бронхолегочного аспер-гиллеза / Е В. Зуева, В С Митрофанов, A.B. Соболев и др. // 7 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме М., 1997. - С. 103.

35. Караев 3.0. Микозы легких, вызываемые условно-патогенными грибами//Терапевт, арх. 1990. - № 11. - С. 137-141.

36. Катасонова Н.В., Свиридкина М.В. Специфическая иммунотерапия в лечении экзогенной бронхиальной астмы, осложненнойгрибковой сенсибилизацией // 10 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. СПб., 2000. - С. 36.

37. Кашкин П.Н., Шеклаков Н.Д. Медицинская микология: (руководство для врачей). М.: Медицина, 1978. - 271 с.

38. Кирьянова В В. Физиотерапевтические методы в комплексном лечении микозов: Автор-ф. дис. . д-ра мед. наук. СПб., 1998. -42 с.

39. Клиническая иммунология /Под ред. А.В.Караулова, М., 1999. -603 с.

40. Клинические формы кандидоза при сахарном диабете I и II типов / Г А. Соколова, Е.И. Егорова, В.Г. Голиков, А Л. Ершов // Материалы 1-ой науч.-практ. конф. "Ведущие аспекты диагностики и лечения в условиях современной больницы" СПб., 1997. - С. 26.

41. Клясова Г А. Микотические инфекции: клиника, диагностика, лечение // Инфекции и антимикробная терапия. 2000. - Т. 2, № 6. -С. 184-189.

42. Ковзель Е.Ф. Соловьев К.И. Характер и уровень сенсибилизации у больных бронхиальной астмой // 10 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. СПб., 2000. С. 37.

43. Колесникова Н.В., Нестерова И.В., Чудилова Г А. Иммуно-коррегирующие эффекты ликопида in vitro // 6 Национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез. докл. М., 1999. - С. 39.

44. Кононов А.В. Местный иммунитет и регенерация слизистых оболочек при хроническом воспалении (биопсийное исследование). -Омск, 1993. 319 с

45. Кохановский И М., Соломатин А С. Беклометазона дипро-пионат, будесонид и флунизолид в лечении бронхиальной астмы (обзор литературы и собственные исследования) // Терапевт, арх. 1995. -№ 3. - С. 34-38.

46. Кубась В.Г. Механизмы защиты макроорганизма при канди-дозе // Кашкинские чтения. СПб., 1998. - С. 24-25.

47. Кулешов A.B., Бурова С.А. Анализ встречаемости вторичных пневмомикозов у больных бронхиальной астмой // 8 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме. М., 1998. -С. 158.

48. Кулешов A.B., Чучалин А.Г. Аллергический бронхолегоч-ный аспергиллез // Русский мед. журн. 1997 - Т.5, № 17. - С. 11311135.

49. Лабунец И.А. Морфо-функциональная характеристика клеточных защитных механизмов при аспергиллезе: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1993. - 20 с.

50. Лебедев В В., Шелепова Т.М. и др. Иммунофан регулятор-ный пептид в терапии инфекционных и неинфекционных болезней. -М.: Праминко, 1998. - С. 119.

51. Лепахин B.lv, Астахова A.B. Современное состояние проблемы побочного действия лекарств. Международное сотрудничество // 6 Национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез. докл.- M , 1999. С. 433.

52. Лечение бронхолегочного аспергиллеза с аллергическими проявлениями / В.Б. Антонов, В С Митрофанов, A.B. Соболев, Н.Д. Яробкова // Терапевт, арх 1994. - № 3. - С. 61-63.

53. Лещенко В.М Аспергиллез М. Медицина, 1973 - 191 с

54. Лещенко В.М. Морфология, физиология, экология грибов (принципиальные положения) // Materia medica: Бюл. для врачей и фармацевтов. 1997 - №2 (14). - С 5-9

55. Макарова В.Г., Якушева E.H. с соавт. Образовательные программы по побочному действию лекарств // 6 Национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез. докл. М., 1999. - С. 516.

56. Машенцева Е.В., Позднякова О.Ю., Ягода A.B. Патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с бронхиальной астмой // 10 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. СПб., 2000. - С.43.

57. Машковский М.Д. Лекарственные средства: (Пособие для врачей). В 2 ч . 12-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1993. -624 с.

58. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. Женева: ВОЗ, 1995.-Т.1, ч.1.-696с.

59. Микрофлора промывных вод у больных с патологией органов дыхания / Г.И. Горшкова, Т.С. Богомолова, P.M. Чернопятова, A.B. Соболев // Вестн. дерматологии и венерологии. 1994. - № 2. -С. 16-18.

60. Митрофанов B.C. Клинические формы и дифференциальная диагностика аспергиллеза легких: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1999. 25 с.

61. Михайлова A.A. Индивидуальные миелопиды лекарства «нового поколения», используемые для иммунореабилитации // Int J Immunoreabilit 1996. - № 2. - С. 27-31.

62. Молостова Т.Н. Применение отечественного ингаляционного препарата будесонида в лечении больных бронхиальной астмой: Дис. . канд. мед. наук. М., 1992. 135 с.

63. Ольховская К Б., Воропаева В.М. Лечение кандидоза слизистой оболочки полости рта у женщин в период менопаузы // 6 Национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез. докл. М , 1999. С 320.

64. Осинин С.Г. Клинико-патогенетическое обоснование метода разгрузочно-диетической терапии бронхиальной астмы и оценка результатов лечения: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб., 1993. -43с.

65. Петров Р.В., Хаитов P.M. Искусственные антигены и вакцины. М.: Медицина, 1988. - 287 с.

66. Полиоксидоний в лечении бронхиальной астмы, осложненной инфекцией / Г А. Цывкина, A.B. Некрасова, Н.Г. Пучкова и др. // 10 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме. СПб., 2000. - С. 62.