Операции на аортальном клапане из миниинвазивных доступов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.44, кандидат медицинских наук Карчава, Шота Бондоевич

• Карчава, Шота Бондоевич
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Карчава, Шота Бондоевич

Список условных сокращений-.

Введение.,.г.

Глава L Обзор литературы.

Глава 2, Клиническая характеристика больных и методы исследования,.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2, Методы исследования.

22.1. Электрокардиографическое исследование

2.2.2, Рентгенологическое исследование. .„

2.2.3, Эхокарднографнчсскос исследование.

2.2.4, Ангнофафическое исследование.

2.2.5 Биохимические исследования.

2.2.6. Принцип оценки доступа.

2.2.7. Спирально компьютерная томография для выбора минн-доступа., *.

Глава Ш. Выбор доступа при протезировании аортального клапана.

Глава IV. Опыт клинического использования верхних доступов.

VX Структура и результаты операций выполненных т верхних доступов.

IV J, Анализ отдаленных результатов.

Глава V, Новы й вариант среди иного мн ни-доступа.,.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Операции на аортальном клапане из миниинвазивных доступов»

За последнее десятилетне минимально ннвазивные вмешательства прочно внедрились в практику во многих кардиохирургических клиниках мира и к настоящему времени, уже накопился большой опыт использования мнннинвазивных операций для лечения приобретенных пороков сердца. Ее широкое развитие стало возможным благодаря внедрению мшшинвазнаных технологий в других областях медицины, таких как, брюшная и грудная хирургия. Стремление уменьшить травматичность операции заставляет хирургов искать новые методы лечения, технологии.

Термин миннн нвазивная хирургия в различных разделах хардиохярургии имеет различные понятия. Так в коронарной хирургии мининнвазнвными считаются операции без искусственного кровообращения, тогда как в хирургии приобретенных пороках сердца считаются операции выполненные из мини доступов. При описании последних, некоторые авторы используют термин наименее кнвазивные операции В настоящее время не проходит ни одной крупной конференции или конгресса по сердечнососудистой хирургии, где целым разделом не выделялась проблема минимально инвазивной хирургии приобретенных пороков сердца. Также проводятся отдельные ежегодные конференции посвященные пой проблеме. Все вышеизложенное подтверждает актуальность выбранной темы.

В России первая операция протезирования аортального клапана выполнена в НЦССХ им, А. Н. Бакулева РАМН в 19У7 г. С rex пор были разработаны н внедрены в клиническую практику различные пособия, применяемые при операциях протезирования аортального клапана в условиях мини доступа, в частности: для выбора доступа по оригинальной методике с использованием спиральной компьютерной томографии, разработанной в НЦССХ им. А. Н, Бакулева РАМН; по использованию активного венозного дренажа, для создания адекватного притока венознои крови а оксигенатор, связанного с использованием венозной канюли меньшего диаметра. необходимого в условиях ojpa.nn немного операционного поля; пособие по особенностям проведения профилактики воздушной эмболии с использован нем углекислого №а- Среда преимуществ использования мннннивазнвной техники выделяют: уменьшение хирургической травмы, укорочение времени пребывания в реанимации и стационаре, что ведет к существенному снижению стоимости операции; уменьшение риска развития гнойных осложнений и уменьшение кровопотерн за счет меньшей площади распила грудины; лучшие косметические условия; относительно небольшой болевой период после операции, повышение мобильности пациента и а конечном итоге способствующий ранней активизации; уменьшение зависимости от постгоспитальной реабилитации. Помимо этого, большая стабильность костного каркаса грудной клетки дает преимущество мини-доступа у пациентов с легочной патологией из-за высокого риска развития легочных осложнений а постоперационном периоде. По мнению Masselti с соавторами (1999) в случае, если размер и качество рубца приводит к снижению психологического стресса пациента, то с этим необходимо считаться при планировании операции.

Предложено большое количество доступов при мнниннвазивных операциях на аортальном клапане, каждый из которых имеет свои положительные н отрицательные стороны- Одними нз самых нежелательных осложнений при неправильно выбранном доступе, являются; конвертация разреза в полную стернотомню; удлинение времени пережатия аорты и времени искусственного кровообращения из-за затруднения хирургических манипуляций в условиях ограниченного доступа к анатомическим структурам сердца. Имеются определенные сложности, при возникновении фнбриляцнн желудочков, связанные с трудностями проведения эпикардиальной дефкбриляиин и прямого массажа сердца. Описаны случаи кровотечений связанных с затруднением визуализации источников в условиях ограниченного операционного поля, также существуют проблемы связанные с дренированием пернкардиальной полости и переднего средостения, что в некоторых случаях явилось причиной тампонады сердца. Таким образомг вышеописанные проблемы и осложнения, а порой н отсутствие должной квалификации и опыта выполнения подобных операций, что является следствием отсутствия детального пособия по топографической анатомии и оперативной хирургии для операций выполненных из мини-доступов, склоняют многих кардиохирургов отказаться от применения в своей практике подобных методов хирургического лечения. Кроме того, недостаточно изучено влияние выбора мини-доступа на непосредственные н отдаленные результаты миниинвазнвных операций на аортальном клапане.

Проведенное нами исследование направлено на создание пособия по топографической анатомии и оперативной хирургии для различных видов доступа, с использованием последних достижений техники.

Цель исследования состояла в разработке операций на аортальном клапане из мннннивазивных доступов в условиях искусственного кровообращен ия.

Исходя из цели исследования, мы поставили перед собой следующие задачи'

1, Определить оптимальные показания и противопоказания для протезирования аортального клапана из мининнвззивных доступов.

2, Разработать хирургическую технику и пособия к различным этапам операции протезирования аортального клапана в условиях мини-доступа.

3, Изучить непосредственные и отдаленные результаты мнниинваэнвных операций на аортальном клапане.

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Карчава, Шота Бондоевич

Выводы, Мнннинвазнвная хирургия с использованием стернотомных доступов является безопасным н эффективным методом оперативного лечения пороков аортального клапана сердца.

2. Мииниквазивная коррекции пороков аортального клапана показана при большинстве нх вариантов, la исключением аневризм восходящей аорты с аортальной недостаточностью и сопутствующей кшемической болезнью сердца, требующей аортокоронарного шунтирования.

3. Применение спиральной компьютерной томографии с трехмерным изображением восходящей аорты и разработка % мини-доступа, в дополнение к используемыми ранее, позволяет добиться адекватного оперативного доступа без конвертации последнего в полную стернотомию.

4. Результаты мнкнннвазивньтх операций коррекции аортальных пороков сопровождаются низкой госпитальной летальностью, малым количеством послеоперационных осложнений, ранней реабилитацией и отличным косметическим эффектом.

Практические рекомендации*

1. Разработанный новый алгоритм выбора мини-доступа минимизирует количество конвертапнй, что улучшает непосредственные результаты лечения и позволяет манипулировать различными диагностическими пособиями» в зависимости от их наличия в клинике.

2. При выборе вида доступа необходимо ориентироваться на уровень расположения проекции аортального клапана на переднюю поверхность грудной клетки. Если проекция аортального клапана располагается выше IV межреберья - лучше использовать верхние виды мини-доступов, ниже IV межреберья - срединные виды.

3. При выполнении срединных минн-достулоа в целях облегчения операционного процесса желательно использовать следующий набор дополнительного инструментария", мнниннвазивный зажим для пережатия аорты, детский ранораешкритель, маятниковую пилу с небольшим диаметром наконечника, стоматологическое зеркало и набор канюль для бедренной канюляцин магистральных сосудов,

4. Использование нового вида доступа - Z-мннястернотомии - позволяет увеличить количество пациентов со срединными мини-доступами, так как именно они обладают наибольшим косметическим эффектом.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Карчава, Шота Бондоевич, 2007 год

1. Бокерня Л.А. Скопим И.И., Нарсия Б.Е., Карчава Ш.Б. «Результаты протезирования аортального клапана из мини- доступов». Материалы X Всероссийского съезда сердечно сосудистых хирургов. Москва, 1013 ноября 2004, №11, том 5, с. 187.

2. Бокерня Л. А., Скопни И. И, Нарсия Б. Е., Седов И, Н. Использование спиральной компьютерной томографии для выбора доступа прн мнни-инвазивных операциях у больных с приобретенными пороками сердца. » Эндоскопическая хирургия. М. -1999, - № 5 — С. 3-5.

3. Бохерия Л. А,, Скопнн И- И., Нарсия Б, Е,, Седов И. Н. Минимально ннвазивная хирургия приобретенных пороков сердца. П Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. М. - 1999. - № 3 - С. 4-7.

4. Владыкина М-И. Изменения органов грудной клетки прн дыхании и при перемене положения тела у детей. // Труды Ленинградского педиатрического медицинского института, Т. 44. - 1967. -С, 58-62.

5. Джорджи кия Р.К., Садыкоа А,Р„ Садеков Р Ф. и др, Миниинвазнвная хирургия клапанных пороков сердца W Бюллетень НЦССХ им, А.Н. Бакулева РАМН, Сердечно-сосудистые заболевания (VII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов). М,, 2001.-t.2-№б.с.142.

6. Джорджнкня Р.К., Сады ко в А.Р., Садеков Р.Ф. и др. Мнннннв&зивная хирургия клапанных пороков сердца \\ Анналы хирургии. М.,2002,1., с. 28-31.

7. Кандаш А.Н. И Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. М., - 1993. -№6-С. 12-14,

8. Скопнн И-И,, Нарсия Б.Е., Карчава Ш.Б. «Оценка этапов операций протезирования аортального клапана с использованием различныхмини-доступов», Материалы X Всероссийского съезда сердечно -сосудистых хирургов, Москва, 10-13 ноября 2004, №11, том 5, с. 191.

9. Ali I.M. Subtotal median sternotomy for heart surgery. // Eur, J, Cardiothorac. Surg. 2000, - vol, 17.-P. 255-258.

10. O.Ammar R., Porat E. Utility of spiral CT in minimally invasive approach for aortic valve replacement. И European J. Cardio-Thorac. Surg. 1998. - vo., 14.-P. 130-133.

11. Aris A. Pulmonary function following AVR: a comparison between ministemotomy and median sternotomy. // J. Heart Valve Dis. 1999. - vol. 6. -P, 605-8

12. Aris A,, Comara M. L„ Montiel J. et al. Ministemotomy versus median sternotomy for aortic valve replacement: a prospective, randomized study, // Ann. thorac. Surg, 1999. - vol. 67. - P 1583-1587.

13. Autschbach R.T Walther Т., Falk V. et al. S-shaped in comparison to L-shaped partial sternotomy for less invasive aortic valve replacement // European J, Cardio-Thorac. Surg, I99S.~ vol. 14. - P. II7-12!.

14. M.Baldwin J, C. Editorial Re Minimally Invasive Port*Access Mitral Valve Surgery. // The J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998. - vol. 115 - P. 563-564,

15. Bonaccht M., Prifti E. Does ministemotomy improve postoperative outcome in aortic valve operation? A prospective randomized study. H Ann Thorac Surg. 2002. - vol. 73, - P. 460-466.

16. Byrne MD J.G., Karavas A.N., Cohn L.H. and. Adams D.H \\ Minimal Access Aortic Root, Valve, and Complex Ascending Aortic Surgery. Current Cardiology Reports 2000, 2:549-557

17. Cohn l.h., Adams D H, Minimally invasive cardiae valve surgery improves patients satisfaction while reducing costs of cardiac valve replacement or repair, it Ann Surg. 1997. - vol 226, - P. 421-6.

18. Coo|y D. A. Minimally invasive valve surgery versus the conventional approach, it Ann. thorac. Surg. 1998. - vol. 66. - P. I101-1106.

19. Cuenca j., Rodriguez-Delgadillo M- A,, Valle j,V et al. Is the femoral cannulation for minimally invasive aortic valve replacement necessary? // European J. Cardio-Thorac. Surg, 1998. - vol. 14. - P. 111-114,

20. De Smet Jean-Marie Conversion from mini-stemotomy to full sternotomy in AVR. tiThe Heart Surgery Forum, 2001. - vol. 4 (Suppl. 2). - p, 122

21. Doty D. B. Full-spectrum cardiac surgery through a minimal incision: mini-stemotomy (lower half) technique. D Ann. thorac. Surg 1998. - vol. 65. — P. 573-577.

22. Ehrlich W„ Skwara W„ Klovekom W-P. et al. Do patients want minimally invasive aortic valve replacement? // Eur J Cardienhorac Surg. 2000. - vol. 17.-P. 714-717

23. Folliguet Thierry A., Fabrice Vanhuyse, Zanis Konstantinos, Franc,ois Laborde'AEarly experience with robotic aortic valve replacement. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 28 (2005) 172-173

24. Fra/.icr B.L,, Derrick M.J. Minimally invasive aortic valve replacement // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1998. - vol. 14 (Suppl. 1), - P. 122-125.

25. Flege J В Jr, Wolf RK- Drainage to the heart-lung machine via the internal jugular vein. H Ann Thorac Surg. 1997;63:86l.30Gundry S.R„ Facile Minimally Invasive Cardiac Surgery via

26. Karagoz R Y.t Bayazati K.t BaUaloglu B. et al. Minimally invasive mitral valve surgery" the subxiphoid approach. // Ann. thorac. Surg. vol. 67. - P. 1328-1332.

27. Kasegava H., Shimokava T, Right-sided partial sternotomy for minimally invasive valve operations: the "open door" method. II Ann, thorac, Surg.1998. vol. 65. - P. 569-570.

28. LaPietra A., Grossi E.A. Assisted Venous drainage presents the risk of undetected air microembotism. // J Thorac Cardiovasc Surg. 2000, - vol, 120. - P. 856-63.

29. Ьаггага R. R., Kidwell F. E. Right parasternal incision: a uniform minimally invasive approach for valve operations, // Ann. thorac. Surg. 1998, - vol. 65.-P. 271-272.

30. Liu J., Sidiropoulos A., Konertz W. Minimally invasive aortic valve replacement (AVR) compared to standard AVR, It Eur J Cardiothorac Surg.1999. vol. 16 (Suppl. 2). - P. 80-83.

31. Massetti M.( Nataf P., Babatassi G. Cosmetics aspects of minimally invasive cardiac surgery. // Eur j Cardiothorac Surg. 1999. - vol. 16 (Suppl. 2). - P. 73-5.

32. Massetti M-, Babatassi G. Special adopted retractor for the mini'Sternotomy approach, // Ann Thorac Surg- 1999. - vol. 68, - P. 274-7,

33. Massetti M„ Babatasi G, Minimally invasive but to many infections, ft Ann Thorac Surg. 2000. - vol. 69, - P. 977-8.

34. MazzitelIi Domcnico , Wael Bedda, Diana Petrova, Ruediger LangeW Right parasternal approach for aortic valve replacement after retrosternal gastropexy/ European JournaJ of Cardio-thoracic Surgery 25 (2004) 290292.

35. Melo J.Q., Neves j.P., Abecassis M. et al. Cava endoluminal balloon occlusion as an adjunct technique to perform less invasive cardiopulmonary bypass procedures,// Eur J Cardiothorac Surg, 1999. - vol. 16 (Suppl. 2). -P, 89-S92

36. MichIcr H. E., Bergman P., Anelli-Monti M. et al. Minimally invasive versus conventional aortic valve operations: a prospective study in 120 patients. //Ann. thorac. Surg. 1999. - vol. 67, - P. 1001-1005.

37. Minale C., Reifschnaider HJ. Minimally invasive aortic valve replacement without sternotomy, Experience with the first 50 cases. // Eur. J, Cardiothorac. Surg, 1998. - vol. 14 (Suppl, 1). - P. 126-129.

38. Mohr F.W., Falk V. Minimally Invasive Port'Access Mitral Valve Surgery, // The J. Thorac. Cardiovase. Surg. 1998. - vol, 115+ - P. 567-576.

39. Moore R.M, Braselton C. Experimental study of embolic effects of air and of carbon dioxide. // South. Surgeon. 1940. - vol, 9. - P. 733,

40. Moreno-Cabral R. Mini T-stemotomy for cardiac operations. // J Thoracic Cardiovase Surg. ~ 1997. vol.! 13. - P. 810-11.

41. Navia J. L.t Cosgrove D. M- Minimally invasive mitral valve operations. U Ann. thorac. Surg. 1996. - vol. 62. - P. 1542-1544.

42. Nelson DA. Lich B,VL The ultimate guide lo assisted venous drainage. // The perfusion home page, www.perfusion.eom. 200 L - revision #5,

43. Seckitus Maria-Anna, Asher C.R. Intraoperative transesophageal echocardiography in minimally invasive cardiac valve surgery. // Journal of the American Society of Echocardiography. 1999. - vol. 12. - P.

44. Sniffer H.M., Durant T,M„ Oppenheimer MJ. Gas embolism, roentgenologic consideration, including the experimental use of carbon dioxide as an intracardiac contrast material. // Radiology. 1956. - vol. 66. - P. 658-10.

45. Svcnsson L.G,, Nadolny E.M,, Kimmel W,A, Minimal access aortic surgery including re-operations. // Eur J Cardiothorac Surg. 2001. - vol. 19. - P, 30-33.

46. Szwcrc. M. F„ Bcnckan D, H. Weichmann R.J. et al. Partial versus full sternotomy for aortic valve replacement, H Ann. thorac. Surg. -1999; vol. 68.-P. 2209-2214,

47. Takahara Y, Sudo Y, Nakazima N. Aortic valve replacement via left thoracotomy after an esophageal operation, Ann.Thorac Surg I997;63:225-1.

48. Unnikrishnan R,, Sharpe D, A. Limited lower sternotomy for minimally invasive mitral valve replacement // Arm, thorac. Surg. 1998. - vol, 65 -P. 273-274,

49. Webb W.R. Harrison L.H, Carbon Dioxide field flooding minimizes residual intracardiac air after open heart operations. H Ann Thorac Surg- -1997.-vol. 64.-P. 1489-91.