Оперативное лечение и реабилитация больных с переломами лодыжек тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.22, кандидат медицинских наук Семенистый, Алексей Юрьевич

• Семенистый, Алексей Юрьевич
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Семенистый, Алексей Юрьевич

Оглавление

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Функциональная анатомия голеностопного сустава

1.2 Биомеханика голеностопного сустава

1.3 Механогенез повреждений голеностопного сустава

1.4 Классификации переломов лодыжек

1.5 Лечение переломов лодыжек

1.5.1 Консервативное лечение

1.5.2 Оперативное лечение

1.5.3. Послеоперационный период

1.5.3.1 Послеоперационная иммобилизация

1.5.3.2 Начало нагрузки

1.5.3.3 Удаление позиционного винта

Резюме

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Общая характеристика больных

2.2 Классификация переломов лодыжек

2.3 Морфология повреждений голеностопного сустава

2.4 Диагностика переломов лодыжек

2.4.1 Клиническая диагностика

2.4.2 Рентгенодиагностика

2.4.2.1 Переднезадняя проекция

2.4.2.2 Боковая проекция

2.4.2.3 Переднезадняя проекция с внутренней ротацией голени на 15-20°

2.5 Анализ походки

2.6 Измерение амплитуды движений в голеностопном суставе

2.7 Клинический метод оценки результатов лечения

2.8 Статистический анализ

Глава 3. Лечение больных с переломами лодыжек

3.1 Предоперационный период

3.2 Оперативные доступы

3.3 Обоснование стабильно-функционального остеосинтеза

3.4 Открытая репозиция и внутренняя фиксация

3.4.1 Остеосинтез малоберцовой кости

3.4.2 Остеосинтез заднего края большеберцовой кости

3.4.3 Остеосинтез внутренней лодьгжки

3.4.5 Восстановление стабильности дистального межберцового синдесмоза

3.5 Открытые переломы

3.6 Послеоперационное ведение больных после стабильного внутреннего остеосинтеза. Ранняя функциональная нагрузка весом тела

3.7 Осложнения

Глава 4. Анализ результатов лечения больных с переломами лодыжек при ранней функциональной нагрузке без внешней иммобилизации после стабильного остеосинтеза

4.1 Результаты рентгенологического обследования

4.2 Анализ походки (динамика восстановления походки по данным п одометр ии)-----------------------.

4.2.1 Коэффициент ритмичности походки (К.р.)

4.2.2 Индекс переката стоп (И.п.)

4.3 Восстановление амплитуды движений в голеностопном суставе

4.4 Клиническая оценка результатов

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оперативное лечение и реабилитация больных с переломами лодыжек»

Голеностопный сустав повреждается чаще других нагружаемых суставов. Переломы лодыжек встречаются в 20-24 % по отношению ко всем повреждениям скелета и в 40-60 % к переломам голени [10; 21; 29; 42; 105], 70-90% переломов лодыжек являются нестабильными и сопровождаются смещением отломков, вывихами и подвывихами стопы [12, 112]. Переломы лодыжек в 6070 % случаев встречаются у лиц трудоспособного возраста [3; 5; 27; 30; 31; 32].

В нашей стране наиболее распространенным является консервативный метод лечения переломов лодыжек, хорошо разработаны схемы лечения повреждений голеностопного сустава в гипсовой повязке [16; 35; 38]. Основными методами лечения открытых переломов лодыжек остаются трансартикулярная фиксация спицами и внеочаговый остеосинтез, при которых функциональные исходы часто неудовлетворительны [14; 25; 30; 32].

Неадекватное лечение приводит к нарушению биомеханики голеностопного сустава и увеличению неудовлетворительных исходов, количество которых достигает 39% [27; 31;123]. Процент выхода на инвалидность больных с переломами лодыжек остается высоким: от 3,1% до 39% [3; 7; 12; 31; 35].

В последнее десятилетие в России начал применятся стабильный остеосинтез переломов лодыжек по методике AO/ASEF [11; 27; 32] . Отечественные авторы изучают в основном возможности применения отечественных имплан-татов - АО- имитаторов [5; 36].

Однако не сформировано единого мнения по поводу времени операции, нет работ, посвященных влиянию продолжительности предоперационного периода на функциональный результат. Сведения о тактике послеоперационного лечения у больных с переломами лодыжек противоречивы не только в России [5; 30; 36; 39], но и за рубежом [48; 64; 76; 81; 85; 109; 122]. Исследователи обсуждают виды и сроки послеоперационной иммобилизации голеностопного сустава. Ранняя нагрузка весом тела после операции считается возможной только с внешней иммобилизацией (гипсовой повязкой [39] или брейсом [48; 64; 108; 109]). Результаты лечения больных с повреждениями голеностопного сустава не получили оценки с помощью объективных биомеханических исследований в доступной литературе.

Цель исследования: Повышение эффективности лечения больных с переломами лодыжек за счет создания комплексной системы оперативного лечения и послеоперационной реабилитации.

Задачи исследования.

1. Изучить возможность восстановления опороспособности голеностопного сустава без внешней иммобилизации после стабильного остеосинтеза лодыжек в ближайшие сроки после операции.

2. Провести сравнительную оценку сроков и степени функционального восстановления у больных с переломами лодыжек после остеосинтеза в зависимости от типа перелома.

3. Провести сравнительную оценку сроков и степени функционального восстановления у больных с переломами лодыжек после остеосинтеза в зависимости от времени операции с момента травмы.

4. Изучить возможные осложнения, возникающие при ранней функциональной нагрузке после оперативного лечения больных с переломами лодыжек.

Материалы и методы исследования.

В основу исследования положен опыт оперативного лечения 150 пациентов с нестабильными переломами лодыжек, оперированных в 2000 - 2003 годах в травматологическом отделении ГКБ № 13 г. Москвы (клиническая база кафедры травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов). После операции больным разрешали раннюю опорную и двигательную функциональную нагрузку на оперированную конечность без внешней иммобилизации. У 66-ти оперированных больных прослежена динамика восстановления функции голеностопного сустава в течение года и проанализированы результаты лечения.

Анализ результатов лечения проводили на основании данных историй болезни, анкетных опросов, клинико-рентгенологических данных, данных по-дометрии, измерений амплитуды движений в голеностопном суставе. Статистический анализ проводили, используя непараметрический критерий Уитни-Мана.

Оценка результатов лечения больных с переломами лодыжек основана на анализе динамики восстановления двигательной и опорной функции голеностопного сустава в сроки 1, 2, 4 и 12 месяцев после операции. Кроме того, мы считаем важным моментом субъективную оценку пациентами результатов лечения, которая отражена в 90-балльной клинической шкале по данным анкетирования.

Научная новизна:

Впервые изучены особенности восстановления функции голеностопного сустава у больных после стабильного остеосинтеза лодыжек при ранней опорной и двигательной нагрузке конечности без внешней иммобилизации.

Практическая значимость исследования

1. Обоснованы сроки оперативного лечения больных с переломами лодыжек.

2. Обоснован алгоритм оперативных приемов стабильного остеосинтеза переломов лодыжек.

3. Обоснована тактика послеоперационного ведения больных после стабильного остеосинтеза лодыжек без иммобилизации и ограничения нагрузки.

4. Достигнуто сокращение сроков функционального восстановления у больных с нестабильными переломами лодыжек до двух месяцев.

Внедрение в практику. Методика ранней функциональной нагрузки без внешней иммобилизации после стабильного остеосинтеза лодыжек внедрена в травматологическом отделении ГКБ № 13 г. Москвы и в травматологическом отделении ГУН ЦИТО им Н.Н. Приорова.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Раннее оперативное лечение больных с переломами лодыжек создает оптимальные условия для активной реабилитации и восстановления функции голеностопного сустава.

2. Ранняя нагрузка без внешней иммобилизации после стабильного остеосинтеза переломов лодыжек по методике AO/ASIF дает возможность полноценного функционального восстановления, улучшает качество жизни пациента и приводит к сокращению сроков лечения.

3. При стабильном остеосинтезе чрез- и надсиндесиозных переломов лодыжек прогноз лечения не зависит от уровня повреждения малоберцовой кости.

4. Метод подометрии позволяет получить своевременную информацию для объективной оценки восстановления опорной функции голеностопного сустава после перелома лодыжек.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 146-ти страницах, содержит введение, четыре главы, заключение, выводы, практические рекомендации, два приложения и список литературы (123 работы), включающего 45 отечественных и 78 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 66 рисунками и 10 диаграммами.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Семенистый, Алексей Юрьевич

Выводы

1. Остеосинтез лодыжек по методике AO/ASIF обеспечивает возможность ранней активной реабилитации больных с нагрузкой весом тела без внешней иммобилизации.

2. Сроки функционального восстановления короче на 1-2 месяца у оперированных в первые часы после травмы.

3. Клинические результаты через год лучше у больных, оперированных в первые часы после травмы.

4. После остеосинтеза лодыжек по методике AO/ASIF при ранней реабилитации с нагрузкой весом тела без внешней иммобилизации сроки функционального восстановления не зависят от типа синдесмозного перелома.

5. Сроки функционального восстановления дольше у больных с переломом медиальной лодыжки по сравнению с теми, у кого повреждена дельтовидная связка.

6. Применение позиционного межберцового винта при синдесмозных переломах позволяет начать функциональную нагрузку без внешней иммобилизации с первых дней после операции. Позиционный межберцовый винт не удлиняет сроки восстановления функции голеностопного сустава.

7. При ранней нагрузке без внешней иммобилизации у 18% больных возможен перелом позиционного межберцового винта к шестой неделе после операции, что не приводит к вторичному расхождению «вилки» голеностопного сустава.

8. При отсроченном остеосинтезе лодыжек риск воспалительных послеоперационных осложнений составляет 4,5%.

Практические рекомендации

1. При нестабильных переломах лодыжек показано оперативное лечение в первые 8 часов после травмы до развития истинного травматического отека.

2. После остеосинтеза лодыжек по методике AO/ASIF нагрузку весом тела на оперированную конечность следует начинать без внешней иммобилизации с первых дней после операции.

3. При синдесмозных переломах операцию надо начинать с открытой репозиции и остеосинтеза малоберцовой кости, вторым этапом следует фиксировать фрагмент заднего края большеберцовой кости, если его размеры позволяют это сделать. Затем нужно синтезировать перелом медиальной лодыжки. При подсиндесмозных переломах первой следует фиксировать медиальную лодыжку.

4. Если повреждена передня связка синдесмоза и имеется перелом заднего края большеберцовой кости, непригодный для остеосинтеза из-за малых размеров, или имеется эквивалентный ему разрыв задней связки синдесмоза, то после остеосинтеза малоберцовой кости для стабилизации межберцового синдесмоза требуется проведение позиционного межберцового винта.

5. После остеосинтеза малоберцовой кости в проведении позиционного винта нет необходимости, если стабильно фиксирован перелом заднего края большеберцовой кости в анатомичном положении.

6. Сокращение объема и травматичности операции возможно за счет отказа от хирургического восстановления дельтовидной и передней связки синдесмоза.

7. Ревизия дельтовидной связки показана в редких случаях интерпозиции сухожилием задней большеберцовой мышцы.

8. Открытый перелом лодыжек является абсолютным показанием к экстренной операции. Операцию следует начать с первичной хирургической обработки раны, затем из дополнительного разреза выполнить репозицию и стабильную внутреннюю фиксацию перелома, вызывающего нестабильность голеностопного сустава.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Семенистый, Алексей Юрьевич, 2005 год

1. Башуров З.К.Перелом лодыжек типа Пота и Дюпюитрена // Травматология и ортопедия России. 1994. -№-2. -С. 170-179.

2. Богданов Ф.Р. Внутрисуставные переломы. -Свердловск. Свердловский институт восстановительной хирургии, травматологии и ортопедии. 1949. -200 с.

3. Бондаренко В.П. Исходы лечения и состояние трудоспособности больных с переломо-вывихами голеностопного сустава: Автореф. дис.канд. мед. наук. -М., -1978.-17с.

4. Боровиков В. STATISTICA. Искусство анализа данных на компьютере: Для профессионалов. -2-е изд. -СПб.: Питер, 2003. 688с.: ил.

5. Вадаккадат М. К. Оперативное лечение переломов лодыжек: Дис.канд. мед. наук. -Иваново, 2000. -190с.

6. Витензон А.С. Закономерности нормальной и патологической ходьбы человека. -М.: ЦНИИПП, 1998. 271с.

7. Гаврилов И.И. Застарелые переломо подвывихи голеностопного сустава и их лечение: Автореф. дис. канд. мед. наук. —Харьков, 1982. -16с.

8. Герасимов О.Н. Остеосинтез устройствами с термомеханической памятью при повреждениях голеностопного сустава: Дис. канд. мед. наук. -Новокузнецк, 1998. -113с.

9. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических прцессов. -JL, «Медицина», 1978. 296с.

10. Гурьев В.Н. Консервативное и оперативное лечение повреждений голеностопного сустава. -М.: Медицина, 1971. -164с.

11. Даниляк В.В., Филимендиков Ю.А., Филиппов Ю.К., Савельев В.К. Секерин А.В. Оперативное лечение повреждений голеностопного сустава // Материалы III пленума правления Ассоциации ортопедов и травматологов России. СПб-Уфа,-1998. -С.71-72.

12. Жигунов А.К. Лечение сложных переломов лодыжек: Автореферат дне. канд. мед. наук. -Саратов, 1985. -11с.

13. Каплан А.В. Переломы лодыжек // Повреждения костей и суставов. -М.: Медицина, 1979.С.501-531.

14. Каплан А.В., Абельцев Н.П. Трансартикулярная фиксация стопы и закрытый остеосинтез спицами при лечении переломов лодыжек со смещением отломков и подвывихами стопы: Методические рекомендации.- Москва, 1974.10 с.

15. Кезля О.П., Харькович И.И., Ярмолович В.А., Бенько А.Н. Переломы заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости // Современные проблемы травматологии и ортопедии. Сборник научных трудов. Воронеж,-2004.-с. 124-126

16. Кириллин А.Г. Патофункциональное обоснование комплексного лечения переломов костей области голеностопного сустава в постиммобилизаци-онном периоде: Дис. канд. мед. наук. -JL, 1990.-116с.

17. Ключевский В.В. Повреждение голеностопного сустава и стопы // Хирургия повреждений. -Ярославль: ДИА-пресс, 1999. С. 330-335.

18. Ключевский В.В., Даниляк В.В., Корышков Н.А., Филимендиков Ю.А., Кочкин О.Е. Биологический метод лечения повреждений голеностопного сустава // Материалы III пленума правления Ассоциации ортопедов и травматологов России. СПб-Уфа, 1998. -С.72-73.

19. Колобков В.А. Применение аппаратов внешней фиксации в системе лечения больных со сложными переломами области голеностопного сустава: Автореф. дис. канд. наук. -Нижний Новгород, 1992. -17с.

20. Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф., Котельников Г.П. Переломы лодыжек// Травматология: учебник.-М., 1995. -С.259-266.

21. Крупко И.Л., Глебов Ю.И. Переломы области голеностопного сустава и их лечение. -Л.: Медицина, 1972. -160 с.

22. Кузьменко В.В., Бондаренко В.П. Диагностика и лечение повреждений дистального межберцового синдесмоза // Вестник хирургии. -1983. -№4. -СЛ 39-143.

23. Ляпустин Л.Н. Анализ первичного выхода на инвалидность от травм голеностопного сустава с разрывом межберцового синдесмоза // Ортопедия, травматология и протезирование. -1990. -№ 10. -С.54-55.

24. Майкова-Строганова B.C., Рохлин Д.Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении. Конечности. -Л.:Медгиз, 1957. -484 с.

25. Назаров Е.А., Леднев В.Ю. К вопросу лечения больных с переломами лодыжек по материалам клиники за 7 лет // Современные проблемы травматологии и ортопедии. Сборник научных трудов. Воронеж, -2004. -с. 202

26. Новаченко Н.П. Повреждения области голеностопного сустава // Многотомное руководство по травматологии и ортопедии. -М.: Медицина, 1968. -Т.З, -С.714-728.

27. Оленин В.В. Диагностика и лечение повреждений голеностопного сустава, сопровождающихся полным вывихом стопы: Дис. канд. мед. наук. — М., 1975.-215 с.

28. Распопова Е.А., Ударцев ЕЛО. Результаты лечения повреждений голеностопного сустава в амбулаторно-поликлинической практике // Новые направления в клинической медицине. Ленинск-Кузнецкий, -2000. -С. 14.

29. Скворцов Д.В. Клинический анализ движений. Анализ походки. -М.: Стимул, 1996. -С.344

30. Соколов В.М. Атлас укладок при выполнении рентгеновских снимков. -М. Медицина, 1971. -С.463-471.

31. Титов С.В. Функциональное лечение свежих закрытых переломов лодыжек и заднего края большеберцовой кости: Дис.канд. мед. наук. -М., 1997.-116с.

32. Филимендиков Ю.А. Лечение переломовывихов голеностопного сустава: Автореф. дис.канд. мед. наук. -Ярославль, 2002. -33с.

33. Хорошков С.Н. Лечение переломов лодыжек с подвывихами стопы репозиционным аппаратом Ю.М. Новикова: Дис. канд. мед. наук. М., 1989. -183с.

34. Хорошков С.Н. Функциональный оперативный метод лечения переломов лодыжек // VII Съезд травматологов-ортопедов России: Тезисы докладов в 2-х томах / Под ред. Н.Г. Фомичева. -Томск: SST, 2002. -Том 2. -С. 151.

35. Чаклин В.Д. Переломы костей и их лечение. -Свердловск, Свердловское областное издательство, 1936. -337с.

36. Черкес-Заде Д.И., Аренберг А.А., Скворцов В.А., Капустин А.Н. К вопросу о лечебной тактике при закрытых переломах в области голеностопного сустава // Труды центрального института травматологии и ортопедии. -Вып. 2. -М., -1984. -С.44-48.

37. Шабанов А.Н., Каем И.Ю., Сартан В.А. Атлас переломов лодыжек и их лечение. -М.:Медицина. 1972.-76с.

38. Шадиев Б.У. Махметов А. Диагностика и лечение сложных повреждений голеностопного сустава // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. -Ташкент, 1986. -С.76-77.

39. Шаматов Н.М., Унгбаев Т.Э., Примов К.П. Диагностика и лечение повреждений голеностопного сустава.- Ташкент: Медицина, 1985. -80с.

40. Мюллер М.Е., Альговер М., Шнайдер Р., Вилленгер X. Руководство по внутреннему остеосинтезу / Перевод с нем. А.В. Королёва, науч. редактор перевода В.В. Даниляк. -М., 1996. -750с.

41. Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов. / Перевод с англ. P.JI. Гинсбург. М.: Медицина, 1972. -672с.

42. Ahl Т., Dalen N., Sevik G. Early weight bearing of displaced ankle fractures// ActaOrthop. Scand. -1987. -№.58. -P.535-538. " "

43. Ashhurst A.P.C., Bromer R.S. Classification and mechanism of fractures of the leg bones involving the ankle // Arch. Surg. -1922. V4. -P.51

44. Asms S.E, Kyle R.F. Cannulated screw fixation. Principles and operative techniques. -Springer Verlag., 1996. -P.225-240.

45. Baird R.A., Jackson S.T. Fractures of distal part of fibula with associated disruption of the deltoid ligament//J. Bone Joint Surg. -1987. -V.69A. -P1346-1351.i i

46. Boden S.D., Labropoulos P.A., McCowin P. Mechanical consideration for the syndesmosis screw//J. Bone Joint Surg. -1989. -V.71A. -P. 1548-1555.

47. Calhoun J.H., Li. F., Ledbetter B.R., Viegas S.F. A comprehensive study of pressure distribution in the ankle joint with inversion and eversion // Foot Ankle, -1994, -V.15(3), -P.125-133.

48. Carr J.B., Hansen S.T., Benirschke S.K. Surgicai treatment of foot and ankle trauma // J. Foot Ankle. -1989. -№9. -P. 176-178.

49. Charnley J. The closed treatment of common fractures. -2-nd ed. -Edinburg and London: Livingstone, 1957. -260p. with ill.

50. Close J.R. Some applications of the functional anatomy of the ankle joint //J. Bone Joint Surg. -1956. -V.38A. -P.761-781.

51. Conolly J.F. Fractures and dislocations, closed treatment. -1-st ed. -V.2. -New York, 1995. -P846-886.

52. Coonrad R.W., Bugg E.L. Trapping of the posterior tibial tendon and interposition of soft tissue in severe fractures about the ankle joint // J. Bone Joint Surg. -1954, -V36(A), -P. 744-749.

53. Dahners L.E. The pathogenesis and treatment of bimalleolar ankle fractures // AAOS Instr. Course Lect. -1990, -№39, -P.85-94.

54. Danis R. Theorie et pratique de l'osteosynthese. -Paris: Masson, 1949, -296p. avec ill.

55. Denham R.A. Internal fixation of unstable ankle fractures // J. Bone Joint Surg. -1964. -V.46B. -P.206-211.

56. DeSouza L.J., Gustilo R.B., Meyer T.J. Results of operative treatment of displaced fractures of the ankle // J. Bone Joint Surg. -1985. -V.67A. -P.1066-1074.

57. Elmendorff H., Petes D. Late results of fracrures of the ankle // Acta Orthop. Unfall Chir. -1971. -№ 69. -P.224.

58. Finsen V., Saetermo R., Kibdgaard L. Early post operative weight bearing and muscle activity in patients with ankle fractures. // J. Bone Joint Surg. -1989. -V.71A. -P.23-27.

59. Georgen T.G., Danzig L.A., Resnik D., Owen C.A. Roentgenographic evaluation of the tibiotalar joint. // J. Bone Joint Surg. -1977. -V.59A. -P.874-877.

60. Glasgow M., Jackson A., Jamieson A.M. Instability of the ankle after injury to the lateral ligaments of the ankle // J. Bone Joint Surg. -1980. -V.62B. -P. 196-200.

61. Grath.G., Widening of the ankle mortise: A clinical and experimental study // Acta Chir. Scand. Suppl. -1960. -№ 263. -P.7-10. ''

62. Griend V., Michelson J.D., Bone L.B. Fracture of ankle and distal part of tibia // J. Bone Joint Surg. -1996. -V.78A. -P. 1772.

63. Grigory J., Patzakis M.J., Harvey J.P. Precise evaluation of the reduction of severe ankle fractures // J. Bone Joint Surg. -1974. -V.56A. -P.979-993.

64. Haraguchi N., Kato F., Hayashi H. New radiographic projections for avulsion fractures of the lateral malleolus // J. Bone Joint Surg. -1998. -V.80B. -P.685-688.

65. Harper M.C. Instability of the distal tibiofibular syndesmosis after bimal-leolar and trimalleolar ankle fractures // J. Bone Joint Surg. -1984. -V.64A. -P.1319-1320.

66. Harper M.C., Hardin G. Posterior malleolar fractures of the ankle associated with external rotation-abduction injuries // J. Bone Joint Surg. -1988. -V.70A. -P 1348-1356.

67. Hicks J.H. The mechanics of the foot. 1. The joints // J. Anat. -1953, Oct. -V.87 (4), -P.345-357.

68. Hovis W. D., Kaiser B. W., Watson J. Т., et al. Treatment of Syndes-motic Disruptions of the Ankle with Bioabsorbable Screw Fixation // J. Bone Joint Surg.(Am). -2002. -V84. -Р.26-31/

69. Inman V.T. The Joint of the Ankle. -Baltimore: Williams and Wilkins Company, 1976.

70. Isman R.E., Inman V.T. Anthropometric studies of the human foot and ankle. -San-Francisco: Berkeley, 1968. -33 p.

71. Kaye R.A. Stabilisation of ankle syndesmosis injuries with a syndesmotic screw // J. Foot Ankle. -1989. -№ 9. -P.290-293.

72. Kristensen K.D., Hansen T. Closed treatment of the ankle fractures stage 2 supination-eversion fractures, followed for 20 years // Acta Orthop. Scand. -1985. -№66(1).-P. 107-109.

73. Laarhoven V, Meeuvis J.D, Werkin C. Postoperative treatment of internally fixded ankle fractures // J. Bone Joint Surg. -1996. -V.78B. -P.395-399.

74. Lambotte A. Chirurgie Opereatoire des Fractures. -Paris: Masson and Cie, 1907.

75. Lane W.A. The operative treatment of simple fractures // J. Surg. Gynec. Obstet. -1909, -№.8, -P.344-354.

76. Lauge-Hansen N. «Ligamentous» ankle fractures. Diagnosis and treatment // Acta Chir. Scand. -1949. -№ 97. -P.544-550.

77. Lehtonen H., Jarvinen Teppo L.N, Honkonen S. et al. Use of a Cast Compared with a Functional Ankle Brace After Operative Treatment of an Ankle Fracture // J. Bone Joint Surg. (Am). -2003. -V.85. -P.205-211.

78. Limbird R.S, Aaron R.K. Laterally comminuted fracture dislocation of the ankle // J. Bone Joint Surg. 1987. V.69A. -P.881-885.

79. Lindsjo U. Hemmingson A, Sahlstedt B. Computed tomography of the ankle // Acta Orhtop. Scand. -1979. -№ 50. -P.797-801.

80. Lindsjo U. Operative treatment of ankle fracture-dislocations. A follow-up study of 306/321 consecutive cases// Clin Orthop. -1985. -№199. -P.28-38.

81. Lindsjo U. Classification of ankle fractures: The Lauge-Hansen or AO system? // Clin. Orthop. -1985. 199. -P. 12-16.

82. Maisonneuve J.G. Recherches sur la Fracture du Perone // Arch.Gen. Med. -1840.-№ 7. -P.165-187.

83. Mayer P.J., Evarts C.M. Fracture-dislocation of the ankle with posterior entrapment of fibula behind the tibia // J. Bone Joint Surg. -1978. -V.60A. -P.320-324.

84. Mast J.W., Teipner W.A. Reproducible approach to the internal fixation of adult ankle fractures: rationale, technique and early results // Orthop. Clinic North Am. -1980.-№ 11.-P.661-679.

85. McDaniel W.J., Wilson F.C. Trimalleolar fractures of the ankle // Clin. Orthop. -1977. -№ 122. -P.37-45.

86. Meyer T.L., Kumler K.W. ASIF technique and ankle fractures // Clin. Orthop. -1980. -№ 150. -P.211-216.

87. Michelson J.D., Clarke H.J., Jinnah R.H. The effect of loading on tibiota-lar aligmentin cadaver ankles // J. Foot Ankle. -1990. -№ ю. -P.280-284.

88. Morris J.M. Biomechanics of the foot and ankle // Clin. Orthop. -1977. -№ 122. -P. 10-17.

89. Morris M., Chandler R.W. Fractures of the ankle // J. Tech. Orthop. -1987. -№ 2. -P.10-19.

90. Muller M.E., Allgower M., Schneider R., Willengger H. Malleolar fractures // Manual of Internal Fixation. Techniques Recommended by AO-ASIF group. -Ed.3. Med. -Berlin: Heidelberg, 1992. -P.595-615.

91. Nelson M.C., Jenson N.K. The treatment of trimalleolar fractures of the ankle // J. Surg. Gynec. Obstet. -1940. -№ 71. -P.509-514

92. Olerud C., Molander H. Bi and trimalleolar ankle fractures operated with nonrigid internal fixation // Clin. Orthop. -1986. -№ 206. -P.253-260.

93. Pankovich A.M. Fractures of the fibula at the distal tibiofibular syndesmosis // Clin. Orthop. -1979. -№ 143. -P.138-147.

94. Pankovich A.M., Shivaram M.S. Anatomical Basis of Variability in Injuries of Medial Malleolus and the Deltoid Ligament // Acta Orthop. Scand. -1979. -№ 50(2). -P.217-236.

95. Peter R.H., Harrington R.M., Henley M.B. Biomechanical effect of internal fixation of distal tibiofibular syndesmosis // J. Orthop. Trauma. -1994. № 8. -P.215.

96. Pettrone F.A., Gail M., Pee D., et. al. Quantitative criteria for prediction of the results after displaced fractures of the ankle // J. Bone Joint Surg. -1983. -V.65A, -P.66-67.

97. Phillips W.A., Schwartz H.S., Keller C.S. et al., A prospective, randomized study of the managment of severe ankle fractures // J. Bone Joint Surg. -1985. -V.67A, № 1. -P.67-77.

98. Phillips W.A., Spiegel P.G. Evaluation of ankle fractures: non-operative vs operative // Clin. Orthop. -1979, -№138, -P. 17-20.

99. Ramsey P.L., Hamilton W. Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift// J. Bone Joint Surg.-1976.-V.58A, -P.356-357.

100. Rockwood C.A., Green D.P. Fractures of the ankle // Fractures in adults. -4-th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven publ, 1996. -V.2. -P.2202-2266.

101. Ruedi T.P., Murphy W.M. AO principles of fracture managment. Stuttgard-New York. -Thieme, -2000. 860 p.

102. Russe O. Stabilization of the foot // Wien Klin. Wochenschr. -1955, Apr 9. -№105(14). -P.287-288.

103. Schaffer J., Manoli A. Antiglide plate for disstal fibular fixation // J. Bone Joint Surg. -1987. -V.69A. -P.589-604.

104. Steihl J.B., Needleman R.R., Skrade D.A. Effect of the syndesmotic screw on ankle motion // J/ Foot Ankle. -1989. -№ 10(1). P.-17-24.

105. Stuart P.R., 'Brumby.С., Smith S.R. Comparative study of functional bracing and plaster cast treatment of stable lateral malleolar fractures // Injury, -1989, -№20(6), -P.323-326.

106. Tornetta P., Competence of the Deltoid Ligament in Bimalleolar Ankle Fractures After Medial Malleolar Fixation // J. Bone Joint Surg.(Am). -2000. -V.82. -P.843.

107. Tornetta P., Spoo J.E., Reynolds F.A., Lee C. Overtightening of the Ankle Syndesmosis: Is It Really Possible? // J. Bone Joint Surg.(Am) -2001. -V 83. -P.489.

108. Wagner M. General principles for the clinical use of the LCP // Injury. -2003. -V.34, Suppl. 2. -P.31-42.

109. Wanderrs L., Oliver C.W. Fibular malreduction in AO/Weber typ С ankle fractures // Injury -1998, -№29(2), P.-144-146.

110. Warner W.C., Farber L.A. Trimalleolar fractures // South Med. J. -1965. -№ 58. -P.58

111. Weber B.G. Die Verletzunger des oberen Sprunggelenkes. -2-nd ed. Bern, Stuttgart, Wien: Verlag Hans Huber, 1972.

112. Wheelhouse W.W., Rosenthal R.E. Unstable ankle fractures: comparison of closed versus open treatment // Southern Med. J. -1980. -V.73, № 1. -P.45-50.

113. Whittle A.P. Ankle // Fractures of the lower extremity // Campbell's operative orthopaedics. 9-th ed. -V.3. -St. Luis. -1998. -P.2043-2066.

114. Willenegger H. Late results of conservatively and surgically treated malleolar fractures // Helv. Chir. Acta. -1971, May. -№38(3). -P.321-322.