Окклюзирующие поражения сонных артерий в развитии полушарного ишемического инсульта тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.13, кандидат медицинских наук Цагаева, Альбина Казбековна

• Цагаева, Альбина Казбековна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Цагаева, Альбина Казбековна

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования

ГЛАВА 3. Результаты исследования

ГЛАВА 4. Обсуждение результатов

Выводы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Окклюзирующие поражения сонных артерий в развитии полушарного ишемического инсульта»

Сосудистые заболевания головного мозга остаются одной из острейших медико-социальных проблем во всем мире, наносящих огромный экономический ущерб обществу. Особое место среди них занимает церебральный инсульт, который приобретает все большую значимость в связи с высоким уровнем летальности, значительной инвалидизацией и социальной дезадаптацией перенесших его пациентов (7,8).

По данным сосудистых регистров России заболеваемость инсультом среди населения больших городов составляет более 85,3 % всей заболеваемости сердечно-сосудистой системы (5,6,21,110). По анализу результатов, представленных в Минздрав России, на диспансерном наблюдении находится от 37,3 до 41,5% пациентов с цереброваскулярной патологией в структуре учтенной общей неврологической заболеваемости (7,10). Эти цифры не столько отражают истинную картину, сколько фиксируют активную обращаемость.

Атеросклеротические поражения артерий крупного и среднего калибра являются одними из наиболее значимых факторов, приводящих к развитию ишемического инсульта.

Большая частота сочетанных поражений в различных сосудистых бассейнах диктует необходимость тщательного обследования пациентов, для раннего выявления атеросклероза и своевременного назначения соответствующего лечения, что позволяет значительно улучшить результаты терапии и качества жизни.

Широкое внедрение в клиническую практику в последние десятилетия ультразвуковых методов исследования как раз и позволили проводить диагностику атеросклеротических изменений сосудов на ранних стадиях развития заболевания.

Метод ультразвуковой транскраниальной допплерографии стал ведущим неинвазивным методом прижизненной диагностики церебральной эмболии, что особенно важно в случае асимптомного атеросклеротического поражения сонных артерий. Этот метод является весьма ценным при изучении механизмов инсульта, а также полезным в качестве системы раннего предупреждения о возможном появлении транзиторных ишемических атак и инфаркта мозга, а, следовательно, и ранней профилактики нарушений мозгового кровообращения у больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий.

Дуплексное сканирование позволяет качественно и количественно оценивать не только структурно-анатомические особенности сосудов и атероматозного материала, но и изучать особенности локальных гемодинамических сдвигов.

В клинической практике применяется методика измерения так называемого комплекса "интима-медиа", толщина которого измеряется как расстояние между поверхностью, ограничивающее просвет сосуда от интимы и поверхностью разграничения средней оболочки и адвентиции. Изменения стенок артерии рекомендуется расценивать как атеросклеротические бляшки, если толщина указанного комплекса превышает 1 мм (R. Kagava et al. 1996).

Атеросклероз, поражая сосудистую систему, приводит в конечном итоге к необратимой структурной перестройке внутренней оболочке артерий, проявляющейся в утолщении сосудистой стенки, и потери ее эластичности, а на ранних стадиях заболевания, метод изучения и оценки величины комплекса интима-медия позволяет выявить начальные признаки нарушений упругости и эластичности, способствуют своевременному назначению терапии. В связи с этим, в современных условиях существует постоянная необходимость совершенствования комплексного подхода к диагностике атеросклеротических изменений стенок артерий в различных сосудистых бассейнах.

Известно, что в мире проводятся многочисленные рандомизированные исследования посвященные стенозам ВСА ((ACAS), (NASCET), (ECST)), но критерии отбора больных для них основываются на клиникоангиографических данных. Тогда как основная роль в изучении морфогенеза бляшки принадлежит методу дуплексного сканирования.

До последнего времени ведется спор о роли кровоизлияния в бляшку при возникновении неврологических симптомов. Одни авторы считают, что такое кровоизлияние - предвестник клинических симптомов (126), особенно когда к нему присоединяются процессы воспаления (46). Другие, что это всего лишь звено в комплексе патогенеза атеромы и не обязательно связано с клиникой (88,125,134).

Так как метод дуплексного сканирования дает информацию о патоморфологических особенностях атеросклеротических бляшек и состоянии внешних контуров поражения, в том числе о признаках изъявления, наибольший интерес будут представлять результаты исследования, касающиеся оценки риска развития артерио-артериальной эмболии. При этом ДС информативно для оценки плотности бляшек и выявления неоднородностей в их структуре.

Проблема диагностики цереброваскулярных заболеваний является одной их основных в современной неврологии. В последние годы ее актуальность еще больше возросла в связи с возможностью дифференцированной патогенетической терапии инсультов. При этом острейший период инсульта, вероятно, один из наименее изученных вопросов современной ургентной неврологии, т.к. редко удается доставить больного в нейрореанимационное отделение в срок, ранее 6 часов от начала заболевания и произвести полный комплекс специализированных обследований для уточнения диагноза. По существующей концепции «терапевтического окна» при инсульте (36,54), фокальное ишемическое поражение мозга может быть обратимо только в срок до 6 часов от начала заболевания, а в более поздние сроки можно рассчитывать лишь на восстановление зоны «ишемической полутени», поэтому изучение острейшего периода инсульта особенно актуально поскольку за короткий промежуток времени от врача требуется не только уточнить характер и топику поражения, но и определить наиболее вероятный патогенез мозговой катастрофы, определить оптимальный алгоритм лечения, а также предсказать краткосрочный и долгосрочный прогнозы. В большинстве случаев, круглосуточное внедрение в стационарах КТ и МРТ, позволяет быстро определить характер и локализацию процесса, но не в состоянии отобразить все многообразие морфофункциональных изменений мозга и сосудов. Другая сторона проблемы предусматривает укорочение сроков пребывания больных на реанимационной койке, быстрейшего проведения реабилитационных мероприятий.

Использование комплекса неинвазивных, экономичных и портативных методов позволит решить многие проблемы диагностики в остром периоде инсульта.

Полученные данные могут служить основанием для выбора адекватной специфической терапии в зависимости от типа поражения и характера функциональных и метаболических изменений, что наряду с предложенными практическими рекомендациями значительно повысит эффективность лечения.

Все вышесказанное привело нас к необходимости более подробно исследовать особенности механизмов возникновения НМК у больных с атеросклерозом магистральных артерий головы; уделить особое внимание структурным особенностям атеросклеротических бляшек как возможным эмбологенным субстратам.

Целью работы явилось изучение состояния церебральной гемодинамики у больных в остром периоде ишемического инсульта и определение прогностической значимости состояния мозгового кровообращения в отношении исхода заболевания.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи: 1. Исследование кровотока в экстра- и интракраниальных отделах магистральных артерий головы и особенностей строения атеросклеротической бляшки методом дуплексного сканирования у больных в остром периоде ишемического инсульта.

2. Проведение мониторирования кровотока в средних мозговых артериях в остром периоде полушарного ишемического инсульта и регистрация микроэмболов методом транскраниальной допплерографией.

3. Сопоставление структурно-морфологических изменений головного мозга (по данным КТ) с клиническим течением острого периода полушарного ишемического инсульта и степенью стеноза магистральных артерий головы.

4. Исследование цереброваскулярного резерва методом ТКД с применением функциональных нагрузочных тестов у больных с ишемическим инсультом.

5. Уточнение патогенеза и определение прогностически благоприятных и неблагоприятных критериев течения острого периода полушарного ишемического инсульта.

Научная новизна. Проведен тщательный анализ клинических симптомов в остром периоде ишемического инсульта в динамике с использованием транскраниального мониторирования кровотока в средней мозговой артерии и дуплексного сканирования сосудистой системы головного мозга. В острейшем периоде ишемического инсульта проведено изучение вазомоторной реактивности в динамике. Полученные новые данные о состоянии церебральной гемодинамики и цереброваскулярного резерва в острейшем и остром периодах ишемического инсульта, позволяют прогнозировать течение ишемического инсульта. Выявлено различное морфологическое строение атеросклеротических бляшек, что позволило уточнить патогенетические механизмы ишемического инсульта. Благоприятное и неблагоприятное течение ишемического инсульта зависит от показателей цереброваскулярного резерва в острейшем периоде.

Практическая значимость. Использование транскраниальной допплерографии с мониторированием кровотока в интракраниальных артериях позволило уточнить механизм развития острого нарушения мозгового кровообращения при атер о склеротических поражениях магистральных артерий головы.

В результате проведенных исследований получены новые данные о диагностике, патогенезе и прогнозе ишемического инсульта при стенозе сонных артерий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение комплексного ультразвукового обследования (УЗДГ, ТКД, дуплексное сканирование) у больных в остром периоде полушарного ишемического инсульта позволяет оценить гемодинамическую ситуацию и прогнозировать риск развития повторных нарушений мозгового кровообращения.

2. Высокая диагностическая и прогностическая значимость данных дуплексного сканирования при определении типов атеросклеротических бляшек позволяет уточнить механизмы развития нарушений мозгового кровообращения.

3. Наличие нестабильных атеросклеротических бляшек значительно повышает риск развития ишемического инсульта, особенно эмбологенного характера. Степень стеноза при этом соответствует 50-69%.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику клиники нервных болезней ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, и в учебный процесс кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 3 работы.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ и врачей 12 и 13 неврологических отделений 1 Городской клинической больницы г. Москвы.

Заключение диссертации по теме «Нервные болезни», Цагаева, Альбина Казбековна

ВЫВОДЫ

1. При клинико-неврологическом обследовании 80 больных в остром периоде ишемического инсульта выявлялись следующие клинические группы: I группа - больные с положительной динамикой в виде полного регресса или умеренной инвалидизацией - (п=54; 67,5%); II группа -больные без динамики - (п=14; 17,5 %); III группа - больные с летальным исходом - (п=12; 15%); При сопоставлении клинических симптомов заболевания и ультразвукового обследования наблюдалась тесная корреляция между тяжестью течения ишемического инсульта и состоянием экстра - и интракраниального кровотока в магистральных артериях головы.

2. Благоприятное течение ишемического инсульта отмечалось у больных с умеренными стенозами 30-69% внутренней сонной артерии и снижением индекса циркуляторного сопротивления. Неблагоприятное течение заболевания определялось при критическом стенозе 70-99% и окклюзии внутренней сонной артерии при повышении индекса циркуляторного сопротивления и развитие синдрома гиперперфузии, сопровождалось нарастанием отека мозга и повышением внутричерепного давления.

3. У больных с летальным исходом (15%) выявились обширные гиподенсивные очаги с явлениями отека мозга, которые локализовались в коре головного мозга и глубинных образованиях полушарий мозга (зрительный бугор, внутренняя капсула, хвостатое ядро, лентикулярное ядро и др.). Менее выраженные изменения наблюдались у больных первой (67,5%) и второй (17,5%) групп в виде лейкоарайоза и гиподенсивных очагов, размеры которых широко варьировали (от 2-5 до 15-20 мм в диаметре).

4. Наиболее частой причиной стенозирующего атеросклероза магистральных артерий головы были гетерогенные атеросклеротические бляшки с преобладанием структур, как низкой, так и высокой ультразвуковой плотности. У больных с гомогенными эхонегативными бляшками чаще встречалось сочетание компонентов атероматоза, фиброза и кровоизлияния.

5. Механизмы развития артерио-артериальной эмболии имеет прямую корреляцию с морфологическим строением атеросклеротических бляшек и могут реализовываться при различной степени каротидного стеноза. Так, при малых величинах стеноза с гетерогенным поражением сонных артерий механизм развития ишемического инсульта чаще является тромбоэмболическим; при средней или высокой степени стеноза, развитие ишемического инсульта может протекать как по гемодинамическому, так и по тромбоэмболическому механизму.

6. Нестабильные атеросклеротические бляшки обладали высоким эмбологенным потенциалом и обеспечивали больший риск развития ишемического инсульта при этом степень стеноза соответствовала 50 - 69%. Изъязвленные атеросклеротические бляшки и бляшки с участками кровоизлияний представляют повышенный источник эмболического риска в сравнении с другими типами нестабильных бляшек.

Практические рекомендации:

1. Рекомендуется применение ультразвуковых методов исследования с целью динамического ультразвукового контроля эффективности консервативного и хирургического лечения.

2. Целесообразно проводить дуплексное сканирование, в сочетании с другими ультразвуковыми методами, в остром периоде ишемического инсульта для диагностики атеросклеротического процесса его локализации, распространенности и выраженности, с целью прогнозирования динамики состояния и исхода заболевания.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Цагаева, Альбина Казбековна, 2005 год

1. Бархатов Д.Ю., Джибладзе Д.Н., Никитин Ю.М. Роль и значение гемодинамических факторов при различных формах атеросклеротического поражения магистральных артерий головы. Ж. невропатологии и психиатрии им. Корсакова 1994; №2: стр. 12-15.

2. Белецкий В.Ю. "Анализ атеросклеретических поражений сонных артерий у больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения на основании ультразвуковой денситометрии". Автореферат на соискание ученой степени кандидата мед. наук. М. 1999.

3. Бескровнова Н.Н, Коновалова Г.Г., Рудник В.Е. Изменение ультраструктуры эндотелия аорты при введении кроликам продуктов окисления холестерина. Ж. Арх. пат. 1991. №9. стр. 44-—49.

4. Варакин Ю.Я. "Эпидемиологические аспекты профилактики острых нарушений мозгового кровообращения". Автореферат на соискание ученой степени доктора мед. наук. М. 1994.

5. Верещагин Н.В., Моргунов В.А, Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии.-М. «Медицина», 1997.

6. Верещагин Н.В, Борисенко В.В, Власенко А.Г. Мозговое кровообращение. Современные методы исследования в клинической неврологии. М., 1993.

7. Виленский Б.С. Инсульт. С-Пб. "Медицинское информационное агенство", 1995.-288с.

8. Гусев Е.И., Боголепов Н.К., Бурд С.Г. Сосудистые заболевания головного мозга: Учебно-метод. пособие. -М., 1979, стр. 142 .

9. Гусев Е.И., Покровский A.B., Пышкина Л.И., Ерохин О.Ю., Гехт А.Б., Бекузарова М.Р. Функциональная активность мозга и кровоток при окклюзирующих поражениях артерий головы. // Актуальные вопросы неврологии. М.- 1987.

10. Ю.Джибладзе Д.Н., Брагина Л.К. Стенозы сонной артерии и нарушения мозгового кровообращения. Ж. невропатологии и психиатрии им. Корсакова 1982; №1: стр. 16-23.

11. П.Джибладзе Д.Н., Шмидт Е.В., Богатырев Ю.В., Брагина JI.K. "Неврологические симптомы при стенозах сонных артерий". М. 1968; стр. 63-69.

12. Когель X. Риск развития эмболии у больных с асимптомными стенозами внутренней сонной артерии: проспективное хирургическое исследование. Ж. Ангиология и сосудистая хирургия 1996; №4: стр. 12.23-32.

13. Колтовер А.Н., Верещагин Н.В., Людковская И.Г., Моргунов В.А. Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения. М., 1975. С. 255.

14. Лагода О.В. "Значение структурных особенностей атеросклеротических бляшек и степени стеноза внутренних сонных артерий в патогенезе ишемических нарушений мозгового кровообращения". Автореферат на соискание ученой степени кандидата мед. наук. М. 1998.

15. Лелюк С.Э. Состояние цереброваскулярного резерва у больных сочетанной атеросклеротической патологией магистральных артерий головы. Автореф. дисс. канд. мед. наук; М., 1996.

16. Малышев Н.В., Лунев Д.К., Брагина Л.К., Мусатова И.В. Церебральная гемодинамика при стенозах внутренней сонной артерии. Ж. невропатологии и психиатрии им. Корсакова 1987; №1: стр. 17-23.

17. Малышев Н.В. "Церебральная гемодинамика при стенозах внутренней сонной артерии". Автореферат на соискание ученой степени кандидата мед. наук. М. 1988.

18. Никифоров A.C., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. Уч. В трех томах.-Т.П.-М.: Медицина, 2002.- 792 с. стр. 31-53.

19. Пышкина Л.И. Диагностика и лечение окклюзирующих поражений магистральных артерий головы. Дисс. докт.мед. наук-М.-1992.

20. Репин B.C. Атеросклероз человека: клеточные и молекулярныемеханизмы. Ж. Успехи современной биологии. 1990; 1: 120-129.

21. Стулин И.Д. ультразвуковые и тепловизионные методы в диагностике сосудистых поражений нервной системы. Автореф. Дисс.док.мед.наук, М.-1991.

22. Танашян М.М. "Ишемические инсульты и основные характеристики гемореологии, гемостаза и фибринолиза". Автореферат на соискание ученой степени доктора мед. наук. М. 1997.

23. Труханов А.И. Физико-технические основы ультразвуковой допплерографии. "Ультразвуковая допплерографическая диагностика сосудистых заболеваний" под редакцией Никитина Ю.М. и Труханова А.И.-М. "Видар", 1998, стр. 11-64.

24. Хилько В.А., Москаленко Ю.В., Гайдар Б.В., Парфенов В.Е. Реактивность магистральных сосудов головного мозга по данным транскраниальной допплерографии. // Физиологический журнал СССР.-1989-т.75,№ 11,с.1486-1500.

25. Шахнович В.Р. Церебральная гемодинамика при патологии магистральных артерий головы. Клинико-нейросоно логическое исследование. Автореферат на соискание ученой степени доктора мед. наук. М. 2004.

26. Шевченко Ю.Л., Одинак М.М, Михайленко А.А, Кузнецов А.Н. Кардиоэмболический инсульт. С.-Пб. 1998.

27. Шехонин Б.В., Тарарак Э.М., Самохин Г.П. АпоВ, фибриноген-фибрин и фибропектин в интиме аорты и крупных артерий человека в норме и при атеросклерозе. Арх. пат. 1990; № 4: стр. 16-21.

28. Шмидт Е.В. Тромбоз и стеноз сонных артерий. М.: "Медицина",1963.С.-319.

29. Шмидт Е.В. Сосудистые заболевания нервной системы.- М.: "Медицина", 1976.

30. Aburahma A., Robinson R., Decanio R. Prospective Clinicopathologic Study of Intraplaque Hemorrhage. J.Am. Surg. 1989; Vol. 55 2: 169-173.

31. Aguilar MJ, Gerbode F, Hill Л). Neuropathology complications of carotid surgery. J. Thorac.Surg. 1971; 61: 676-685.

32. Ammar AD, Ernst RL, Lin JJ. Influence of repeated carotid plaque hemorrhages on the production of cerebro-vascular symptoms. J. Vase. Surgery 1986; 3:857-859.

33. Austen WG, Howry DH. Ultrasound as metod to detect bubbles or particular matter in arterial line during cardiopulmonary bypass. J. Surg. Res. 1965; 5: 283-284.

34. Babikian V, Hyde Ch., Pochay V, Winter MR. Clinical correlate of high-intensity transient signals detected on transcranial doppler sonography in patients with cerebrovascular disease. Stroke. 1994; 25:1570-1573.

35. Barnett HJM, Mohr JP, Stein BM, Yatsu FM, editors. Stroke. Pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone, 1992.

36. Barnett HJM., Barnes R., Clagett G. Symptomatic carotid artery stenosis: a sovable problem: North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial. Stroke. 1992; 8: 1048-1053.

37. Barry R, Pienaar C, Nel CJ. Fiabilité de l'echographie dans le diagnostic des hemorragies et des ulcerations deplaques carotidiennes. Ann Chir Vase. 1990; 4:466-470.

38. Basic Identification Criteria of Doppler Microembolic Signals. Consensus Committee of the Ninth International Cerebral Hemodynamic Symposium. Stroke. 1995;26:1123.

39. Bassiouny H., Dan's H., Massawa N. Critical Carotid Stenoses: Morphologic and Chemical Similarity Between Symptomatic and Asymptomatic Plaques. J.Vase. Surg. 1989; 3: 202—212.

40. Bernd, Ringelstein E, Droste DW, Babikian VL, Evans DH, GrossQt DG, Kaps M, Markus HS, Russell D, Siebler M. Consensus on Microembolus Detection by TCD. Stroke. 1998; 29: 725-729.

41. Bluth El, Kay D, Merrit CR, Sullivan M. et al. Sonographic characterization of carotid plaque: detection of hemorrhage. AJNR. 1986; 7:311-315.

42. Bogousslavsky J, Van Melle G, Regli F. The Lausanne Stroke Registry: Análisis of 1,000 consecutive patients with first stroke. Stroke; 1988; 19: 1083-1092.

43. Bornstein NM, Norris JW. The unstable carotid plaque. Stroke 1989; 20: 1104-1106.

44. Brown BP, Zwiebel WJ, Call GK. Degree of cervical carotid artery stenosis and hemispheric stroke: duplex US findings. Radiology 1989; 170 (2): 541-543.

45. Caplan LR. Cerebral embolism in the Michael Reese Stroke Registry. Stroke. 1983; 14: 530-536.

46. Daffertshofer M, Ries S, Schminke U, Hennerici M. High-Intensity Transient Signals in Patients With Cerebral Ischemia. Stroke. 1996; 27: 1844-1849.

47. Del Sette M, Angeli S, Stara I, Finocchi C, Gandolfo C. Microembolic Signals With Serial Transcranial Doppler Monitoring in Acute Focal Ischemic Deficit: A Local Phenomenon?. Stroke. 1997; 28: 1311-1313.

48. Dempsey RJ, Diana AL, Moore RW. Thickness of carotid artery atherosclerotic plaque and ishenic risk. Neurosurgery. 1990; 27: 343-348.

49. Droste DW, Dittrich R, Kemeny V, Schulte-Altedorneburg G, Ringelstein EB. Prevalence and frequency of microembolic signals in 105 patients with extracranial carotid artery occlusive disease. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry; 1999; 67: 525-528.

50. Executive Committee for Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study Endarterectomy for asymptomatic Carotid artery stenosis. JAMA. 1995; 273: 1421-1428.

51. Fabris F., Zanocchi M., Bo M. Carotid Plaque, Aging, and Risk-Factors. A Study of 457 Subjects. Stroke. 1994; 6: 1133-1140.

52. Feeley TM, Leen EJ, Colgan MP, Shanic GD. Histological characteristics of carotid artery plaque. J. Vase Surgery. 1991; 13: 719-724.

53. Fisher M., Blumenfeld A.M., Smith T.W. The importance of carotid artery plaque distruption and hemorrahge. Arch. Neurol. 1987; Vol.44: 1086-1089.

54. Fitzgerald DE, O'Farrel CM. Prognostic value of ultrasound morfology in carotid atherosclerosis. Int. Angiology. 1993; 12:337-341.

55. Forteza AM, Babikian VL, Hyde C, Winter M, Pochay V. Effect of Time and Cerebrovascular Symptoms on the Prevalence of Microembolic Signals in Patients With Cervical Carotid Stenosis. Stroke. 1996; 27: 687-690.

56. Foulkes MA, Wolf PA, Price TR, Mohr JP. The Stroke Data Bank: Design, methods and baseline characteristics. Stroke; 1988; 19: 547-554.

57. Golledge J, Greenhalgh RM, Davies AH. The Symptomatic Carotid Plaque. Stroke. 2000; 31: 774-781.

58. Gomez CR. Carotid plaque morphology and risk of stroke. Stroke. 1990; 21: 148-151.

59. Gray-Weale AC, Graham JC, Burnett JR, Lusby RJ. Carotid artery atheroma: Comparison of preoperativeB-mode ultrasound appearence with carotid endarterectomy specimen pathology. J. Cardiovasc. Surgery 1988; 29:676-681.

60. Grosset DG, Georgiadis D, Abdullah I, Bone I, Lees KR Doppler emboli signals vary according to stroke subtype. Stroke 1994; 25: 382-384.

61. Gusev E. Epidemiology of Cerebral Stroke in Russia (trends in incidence and mortaliti, risk factors) // Thessaloniki conference. 10th.- Vienna, 1994. P.48.

62. Hanna JP, Furlan AJ. Cardiac disease and embolic sources. Brain ischemia: Basic concepts and clinical relevance Ed. by Caplan LR.— London, etc.: Springer-Verlag, 1995. P. 299—315.

63. Hatsukami TS, Ferguson MS, Beach KW et al. Carotid plaque morfology and clinical events. Stroke 1997; 28: 95-100.

64. Hayward JK, Davies AH, Lamont PM Carotid plaque morphology: a review. Eur J Vase Endovasc Surg 1995; 9: 368-374.

65. Hennerici MG. High intensity transcranial signals (HITS): a questionable "jackpot1 for the prediction of stroke risk. J Heart Valve Dis. 1994; 3: 124-125.

66. Imparato AM, Riles TS, Gorstein F. The carotid bifurcation plaque: pathologic findings associated with cerebral ischemia. Stroke 1979; 10:238245.

67. Kaposzta Z, Young E, Bath PMW, Markus HS. Clinical Application of Asymptomatic Embolic Signal Detection in Acute Stroke: A Prospective Study. Stroke. 1999; 30: 1814-1818.

68. Kessler C, Kelly AB, Suggs WD, Weisman JD, Epstein CM, Hanson SR, Harker LA. Induction of transient neurological dysfunction in baboons by platelet microemboli. Stroke 1992; 23: 697-702.

69. Lash S, Newell D, Meyberg M, Spence A, Douville C, Byrd S, Winn HR. Artery to artery cerebral emboli detection with transcranial Doppler: analysis of eight cases. J. Stroke Cerebrovasc. Disorders 1993; 3: 15-22.

70. Langsfeld M, Grey-Weale AC, Lusby RJ. The role of plaque morphology and diameter reduction in the development of new symptoms in asymptomatic carotid arteries. J. Vase. Surgery 1989; 9: 548-557.

71. Lennihan L, Kupsky WJ, Mohr JP et al. Lack of association between carotid plaque hematoma and ischemic cerebral symptoms. Stroke. 1987; 18: 879-81.

72. Libly P., Clinton S. The Role of Macrophages in Atherogenesis. Curr.Opin Lipid.1993; Vol. 4, N 5: 355-363.

73. Lloyd AJ, Smith JL, Loftus IM, Hayes P, Bell PRF, Neylor AR. The impact of spontaneous embolisation on cognitive function. Proceedings. 1998. World Congress on Cerebral Embolism, New Orleans, USA; p 54.

74. Loftus IM, Smith JL, Goodall S, Bell PRF, Thompson MM, Naylor AR. Spontaneous cerebral embolisation and increased plaque proteolityc activity a target for pharmacotherapy? Proceedings. 1998. World Congress on Cerebral Embolism, New Orleans, USA; p 11.

75. Lusby RJ, Ferrell LD, Enrenfeld WK. Carotid plaque hemorrhage: Its role in the production of cerebral ischhaemia. Arch. Surgery. 1982; 117:14791488.

76. Markus, HS, Ackerstaff R, Babikian V, Bladin C, Droste D, Grosset D, Levi C, Russell D, Siebler M, Tegeler C Intercenter Agreement in Reading

77. Doppler Embolic Signals: A Multicenter International Study. Stroke. 1997; 28: 1307-1310.

78. Markus HS, Brown MM. Differentiation between different pathological cerebral embolic materials using TCD in an in vitro model. Stroke. 1993; 24: 1-5.

79. Markus HS, Droste D, Brown MM. Ultrasonic detection of cerebral emboli in carotid stenosis. Lancet. 1993; 341:1606.

80. Markus HS, Molloy J. Use of a Decibel Threshold in Detecting Doppler Embolic Signals. Stroke. 1997; 28: 692-695.

81. Markus HS, Thomson ND, Brown MM. Asymptomatic cerebral embolic signals in symptomatic and asymptomatic carotid artery disease. Brain. 2000; Vol.118; 4: 1005-1011.

82. Matsumoto N, Whisnant JP, Kurland LT, et al. Natural history of stroke in Rochester, Minnesota, 1955 through 1969. Stroke 1973, 4; 20-29. (8)

83. McMillan I, Lusby R. J. Cerebral Revascularization. 1993. London. Eds.

84. Meairs S, Hennerici M. Four-Dimensional Ultrasonographic Characterization of Plaque Surface Motion in Patients With Symptomatic and Asymptomatic Carotid Artery Stenosis. Stroke. 1999; 30: 1807-1813.98.«Medicare claims data» 1991. Medline.

85. Mendelow AD, Graham DS, Tour UI, Pith W. The hemodynamic effects of internal carotid artery stenosis and occlusion. J. Neurosurg 1987;66:755-63.

86. Mohr JP. Classification of strokes: Experience from Stroke Data Banks. Stroke prevention. Eds. by Dorndorf W., Marx P. Basel, ets.: Karger, 1994; P. 1—13.

87. Möhr JP, Caplan LR, Melski JW, Goldstein RJ et al. The Harvard Cooperative Stroke Registry: a prospective registry. Neurology 1978; 28: 754-762.

88. Molloy J, Khan N, Markus HS. Temporal Variability of Asymptomatic Embolization in Carotid Artery Stenosis and Optimal Recording Protocols. Stroke. 1998:29: 1129-1132.

89. Molloy J, Markus HS. Asymptomatic Embolization Predicts Stroke and TIA Risk in Patients With Carotid Artery Stenosis. Stroke. 1999; 30: 1440-1443.

90. Moody DM, Bell MA, Challa VR, Johnston WE, Prough DS. Brain microemboli during cardiac surgery or aortography. Ann. Neurol. 1990; 28: 477-486

91. Moore WS, Boren C, Malone JM, et al. Natural history of nonstenotic, asymptomatic ulcerative lesions of the carotid artery. Arch Surg. 1978; 115: 1387- 1392.

92. Moore WS, Hall AD: Importance of emboli from carotid bifurcation in pathogenesis of cerebral ischemic attacks. Arch. Surg. 1970; 101: 708716.

93. Moore WS, Vescera CL, Robertson JT, Baker WH, Howard VJ, Toole JF: Selection process for surgeons in the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Stroke 1991; 22: 1353-1357.

94. Newell DW, Aaslid R, eds. Transcranial Doppler. New York, NY: Raven Press; 1992.

95. NorrisJW, Zhu CZ, Bornstein NM, Chambers BR. Vascular risk of asymptomatic carotid stenosis. Stroke. 1991; 22: 1485-1490.

96. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Steering Committee: North American Carotid Endarterectomy Trial: Methods, paient characteristics, and progress. Stroke; 1991; 22: 711720.

97. Padayachee TS, Gosling RG, Bishop CC, Burnard KG, Browse NL. Monitoring middle cerebral artery blood flow velocity during carotid endarterectomy. Br.J. Surg. 1986:73:98-100.

98. Pugsley W, Klinger L, Paschalis C, Treasure T, Harrison M, Newman S. The impact of microemboli during cardiopulmonary bypass on neuropsychological functioning. Stroke. 1994; 25:1393-1399.

99. Reilly LM, Lusby RJ, Hughes L, Ferrel LD et al. Carotid plaque histology using real-time ultrasonography: clinical and therapeutic implications. Am J Surgery 1983; 146:188-193.

100. Report from Eastern Europe: News from the International Stroke Prevention Council. 1991/1993. N 3. P. 1-2.

101. Ringelstein E., Sievers C, Ecker S, et al. Noninvasive assessment of C02-induced cerebral vasomotor response in normal individuals and patients with internal carotid artery occlusions. Stroke 1988; 19: 813-819.

102. Ringelstein E., Weiller C. Etiological classification of ischemic strokes: Evidence from CT and SPECT imaging. Stroke prevention. Eds, bv Dorndorf, Manx P.—Basel, etc.: Karger, 1994. P. 14—27.

103. Rothwell PM, Gibson R, Warlow CP. Interrelation Between Plaque Surface Morphology and Degree of Stenosis on Carotid Angiograms and the Risk of Ischemic Stroke in Patients With Symptomatic Carotid Stenosis. Stroke. 2000; 31: 615-621.

104. Russell D, Madden KP, Clark WM, Sandset PM, Zivin JA. Detection of arterial emboli using Doppler ultrasound in rabbits. Stroke. 1991; 22: 253-258.

105. Siebler M, Sitzer M, Steinmetz H. Detection of intracranial emboli in patients with symptomatic exstracranial carotid artery disease. Stroke 1992; 23:1652-1654.

106. Siebler M, Sitzer M, Rose G, Bendfeldt D, Steinmetz H Silent cerebral embolism caused by neurologically symptomatic high-grade stenosis. Brain 1993; 116: 1005-1015.

107. Strandness D.E., Sumner D.S. Hemodynamics for surgeons. // New York, Grune Stratton,-1975,l 19p.

108. Sitzer M, Mtiller W, Siebler M, Hort W, Kniemeyer H-W, Jancke L, Steinmetz H. Plaque Ulceration and Lumen Thrombus Are the Main Sources of Cerebral Microemboli in High-grade Internal Carotid Artery Stenosis. Stroke. 1995; 26: 1231-1233.

109. Sliwka U, Lingnau A, Stohlmann W-D, Schmidt P, Mull M, Diehl R.R., Noth J. Prevalence and Time Course of Microembolic Signals in Patients With Acute Stroke: A Prospective Study. Stroke. 1997; 28: 358363.

110. Spencer MP. Detection of cerebral arterial emboli. In: Newell DW, Aaslid R, eds. Transcranial Doppler. New York, NY: Raven Press; 1992:215-230.

111. Spenser M.P, Campbell S.D. Development of bubbles in venous and arterial blood during hyperbaric decompression // Bull. Mason Clinic. 1968. №22. P. 26-32.

112. Spencer MP, Thomas GI, Nicholls SC, Sauvage LR. Detection of middle cerebral artery emboly during carotid endarterectomy using transcranial Doppler ultrasonography. Stroke 1990; 21:415-423.

113. Stroke Epydemiology: News from the International Stroke Prevention Council. 1991., Vol. 2, N 2.

114. Taylor KM. Cardiac surgery and the Brain. London, etc., 1993. p. 1-14.

115. Tegeler CH, Burke GL, Dalley GM, Stump DA. Carotid emboli predict poor outcome in stroke. Stroke. 1993;24:186. Abstract.

116. The Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study Group: Study Design for randomized prospective trial of carotid endarterectomy for asymptomatic atherosclerosis. Stroke 1989; 20: 844-849.

117. The CASANOVA Study Group. Carotid surgery versus medical therapy in asymptomatic carotid stenosis. Stroke 1991; 22: 1229-1235.

118. Tong DC, Albers GW. Transcranial Doppler-Detected Microemboli in Patients With Acute Stroke. Stroke. 1995, 26: 1588-1592.

119. Valton L, Larrue V, Arrue P, Geraud G, Bes A. Asymptomatic cerebral embolic signals in patients with carotid stenosis: correlation with appearance of plaque ulceration on angiography. Stroke. 1995; 26: 813— 815.

120. Valton L, Larrue V, Le Traon AP, Geraud G. Cerebral microembolism in patients with stroke or transient ischaemic attack as a risk factor for early recurrence. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1997; 63: 784-787.

121. Valton L, Larrue V, le Traon AP, Massabuau P, Geraud G. Microembolic Signals and Risk of Early Recurrence in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack. Stroke. 1998; 29: 2125-2128.

122. Van Zuilen EV, Mauser HW, van Gijn J, Ackerstaff RGA. The relationship between cerebral microemboli and symptomatic cerebral ischaemia: a study of transcranial Doppler monitoring. Cerebrovasc Dis. 1994;4 (suppl 3):20. Abstract.

123. Vukovic V, Demarin V, Rundek T, Starcevic B. Fibrinogen as a risk factor in patients with HITS.

124. Wienfeld FD. The national survey of stroke. Stroke. 1981, 12: 1-46.

125. Zukowsky AJ, Nicolaides AN, Lewis RT et al. The correlation between carotid plaque ulceration and cerebral infarction seen on CT-scan. J.Vase. Surgery 1984; 1:782-786.