Общая анестезия на основе аденозина при лапароскопической холецистэктомии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Лебедев, Олег Владимирович

• Лебедев, Олег Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 0

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Лебедев, Олег Владимирович

1. Введение.

2. Глава 1.Обзор литературы.

1.1. Особенности проведения общей анестезии при лапароскопических операциях.

1.2. Влияние АТФ на гемодинамику при хирургическом дистрессе.

3. Глава 2. Материалы и методы.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2.Характеристика примененных методов анестезиологической защиты пациентов во время ЛХЭК

2.3. Методы исследования центральной и периферической гемодинамики.

2.4. Статистическая обработка полученных данных.

4. Глава 3. Результаты собственных исследований.

4.1. Характеристики изменений показателей периферической и центральной гемодинамики, ЗаЮг, и ИВЛ, полученная у больных контрольной и основной групп.

4.2. Сравнительный анализ результатов, полученных в обследуемых группах оперированных больных.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Общая анестезия на основе аденозина при лапароскопической холецистэктомии»

В современной клинической медицинской практике широкое развитие приобрели методы малоинвазивной эндоскопической хирургии, в частности лапароскопические операции, выполняемые на ряде органов брюшной полости. Развитие техники хирургии в прошлом веке привело к расширению спектра и объема подобных операций, показанных пациентам, в том числе и в старшей возрастной группе. Однако, вмешательства имеют ряд особенностей и специфически воздействуют на организм больного. Основной особенностью обеспечения условий выполнения лапароскопических операций является необходимость нагнетания в брюшную полость двуокиси углерода (СО2), что ведет к повышению внутрибрюшного давления (R. Palmer, Е. Besins, 1984., Ю. Г. Старков и соавт. 2003). Этой проблеме в прошлом не уделялось должного внимания, поскольку лапароскопию проводили у ограниченного контингента больных, чаще всего с диагностической целью, при которой длительность процедуры ограничивалась 15 - 30 минутами. Однако, по мере расширения показаний к выполнению различных лапароскопических хирургических вмешательств у различного контингента больных, специалисты осознали необходимость изучения влияния карбоксиперитонеума на функции дыхания и ССС.

Необходимо заметить, что по мере прогресса хирургической практики в прошлых столетиях, на основе достижений анестезиологии, в последней были выделены различные частные разделы анестезиологии, определяемые особенностями пациентов, характером хирургических вмешательств и необходимыми условиями выполнения операций (операционное положение пациента, гипотермия, гипотензия и др.).

В современной анестезиологии различают: общую и ча5 стную анестезиологию.

К частным разделам относят: кардио-, ангио-, нейроане-стезиологию и др., в которых специалисты разрабатывают особые методы анестезиологической защиты, необходимые для конкретных условий осуществления хирургических вмешательств. Лапароскопические операции, по мнению многих исследователей, также безусловно требуют особых условий выполнения вмешательств и методов анестезиологической защиты.

К настоящему времени установлено, что карбоксипери-тонеум (р = 8 - 16 ± 4 мм рт. ст.), оказывая равномерное давление во всех направлениях брюшной полости, приводит к очевидным гемо-динамическим сдвигам, нарушениям механики дыхания, вентило-перфузионному дисбалансу и перераспределению жидкости в организме. Так, в ряде работ последних лет (Е. М. Левитэ с соавт. 1995, С. Согга а а1. 1994, а ТоЬаппБеп & а1. 1989, I В. ^апуауа а1. 1991), было показано, что при создании карбоксиперитонеума отмечается: увеличение на 50% системного сосудистого сопротивления, повышение как артериального (30%), так и диастолического давлений (25%), а также - снижение ударного (15%) и сердечного выбросов (18%). Подобные изменения у пациентов могут сохраняться и в ближайшем послеоперационном периоде.

Но мнению большинства исследователей, особое значение указанные негативные эффекты карбоксиперитонеума приобретают у пациентов имеющих сопутствующую сердечно - сосудистую патологию (Стрекаловский В. П., Старков Ю. Г. и соавт. 1998., Старков Ю. Г., Кунцевич Г. И. и соавт. 2000, и др.), в частности гипертоническую болезнь. Гипертоническая болезнь - являющаяся одной из сложнейших патологий современной медицины, составляет существенную проблему для практической анестезиологии. Пациент, страдающий сопутствующей гипертонической болезнью, требует от анестезиолога пристального внимания на всех этапах: подготовка к операции, во время выполнения хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде (A.A. Бунятян 1994., Т. М. Дарбинян 1973., Г. А. Рябов 1983., Б. В. Гельфанд, 2005). Выбор и проведение анестезиологической защиты у этого контингента больных до настоящего времени составляет одну из сложнейших и важнейших проблем специальности. Необходимо также отметить, что, по мнению указанных авторов, существующие методы комбинированной сбалансированной анестезии, к сожалению, далеко не всегда позволяют адекватно обеспечивать ноцицептивную защиту и адекватный гемодинамический контроль во время операции у подобных больных.

Рассматривая в целом весь арсенал существующих фармакологических средств для наркоза необходимо отметить, что «идеальных» до настоящего времени не было создано, а справедливости ради следует указать, что от идеи найти идеальное средство для общей анестезии специалисты отказались еще в прошлом веке.

Более того, углубляя познания о свойствах известных общих анестетиков, даже у испытанных средств, исследователи часто находили эффекты того или иного негативного их воздействия на организм. Например, если только в середине прошлого столетия Н. Lassen et al. (1956) впервые обнаружили и описали негативные эффекты действия закиси азота, проявляющиеся в развитии у пациентов, перенесших длительные ингаляции закиси азота, агранулоци-тоза и аплазии костного мозга, а В. R. Fink (1965) указал на тератогенный эффект действия препарата, который в течение многих десятилетий рассматривали как практически инертное вещество, то со временем отношение к закиси азота изменилось, поскольку были выявлены новые негативные характеристики препарата.

В середине XX века, когда была разработана методика нейролептанальгезии (De Casto, Mundeleer, 1956; Р. A. Jansen, 1962), В. А. Гологорский (1967) провозгласил, что сочетанное применение закиси азота с препаратами нейролептанальгезии есть: «удачное завершение поисков надежного усиления наркоза закисью азота». Однако, менее чем через 20 лет, A. Novelli в серии своих работ (1980) продемонстрировал неизвестный до того негативный эффект этого испытанного средства - кардиодепрессивное действие.

Безусловно, подобное открытие было абсолютно неожиданным для многих специалистов, столетиями верившими в инертность закиси азота, однако подобные открытия не означают необходимости отказываться от испытанных препаратов, а требуют более тонкого подхода к выбору средства для наркоза и метода анестезиологической защиты у конкретного пациента. В связи с указанным фактом и знаниями необходимых условий, требуемых для выполнения лапароскопических вмешательств, естественно возникает проблема разработки соответствующих специальных методик общей анестезии применительно к подобным операциям.

От метода анестезиологической защиты пациента в рассматриваемой специфической ситуации, определяемой необходимостью обеспечения карбоксиперитонеума, требуется гарантированное обеспечение нейровегетативной защиты, обеспечение аналгезии и вазодилятации, не компрометирующей насосной функции сердца (И. Г. Хейфец 1998., А. А. Азбаров 1999 и др.).

Прогресс в анестезиологии, активно начавшийся в середине прошлого столетия, привел к разработке различных методик обезболивания, внедрению новых анальгезирующих и анестезирующих средств и изменил наши представления о боли и обезболивании. Например, открытие новой физиологической роли пуринов - их участия в передаче и модуляции ноцицептивного сигнала, в последние годы раскрыло широкие возможности применения аденозина и его производных в качестве ко- анальгетических препаратов.

АТФ и аденозин известны как агонисты пуриновых рецепторов, широко представленных на нейронах вегетативной нервной системы. К настоящему моменту описаны системные эффекты аденозина, примененного в качестве вазодилятатора, в частности, в кардиохирургии и неонатологии и, реже, для управляемой гипотен-зии (Sollevi A., Segerdahl М., 1995, 1996, 1997; Zarate Е., 1999; Fuku-nagaA. F. 2003).

В ряде работ последнего десятилетия было показано, что аденозин вызывает хорошо контролируемую, без выраженных кар-диотропных эффектов гипотензию (преднагрузка желудочков и фракция выброса левого желудочка не изменяются). Наблюдаемое увеличение минутного объема кровообращения под влиянием аденозина, ряд авторов объясняют развитием эффекта снижения постнагрузки (Zarate Е., 1999; Fukunaga A. F. 2003). В работах Sollevi А., Segerdahl М. (1996, 1997, 1998) был продемонстрирован эффект угнетения аденозином ноцицепции, в том числе и у пациентов в сознании. Эти работы положили начало использованию аденозиновых агонистов в качестве средств обеспечения анальгезии. В последние годы (К. М, Лебединский, 1998) появились сообщения об успешном использовании аденозина и его производных в качестве ко-анальгетика, способного в ряде случаев заменить опиоиды, в частности, ремифентанил, при обеспечении комбинированной общей анестезии. Однако следует отметить, что более широкое использование этого препарата в анестезиологической практике, к сожалению, в наши дни сдерживается отсутствием четко обоснованных показаний и методик его применения в том числе и у пациентов с сопутствующей сердечно - сосудистой патологией.

2. Цель работы - улучшить эффективность лечения у больных с холециститом, с сопутствующей сердечно - сосудистой патологией, путем проведения общей анестезии, оптимизированной дополнительным введением аденозина, при лапароскопических операциях. Задачи исследования:

1. Определить показания и противопоказания к применению аденозина во время лапароскопической холецистэктомии;

2. Изучить влияние общей анестезии, оптимизированной дополнительным введением аденозина на системную гемодинамику и уровень нейровегетативной защиты;

3. Определить рациональные методы и дозы введения адено J зина, обеспечивающие адекватность анестезиологического пособия у пациентов во время лапароскопической холецистэктомии;

4. Разработать алгоритм проведения комбинированной общей анестезии оптимизированной аденозином при лапароскопических холецистэктомиях у больных с сопутствующей сердечно - сосудистой патологией.

4. Научная новизна: впервые в клинической практике определены показания и противопоказания к применению аденозина, в качестве дополнительного средства оптимизации общей анестезии во время лапароскопической холецистэктомии. Изучено влияние аденозина на системную гемодинамику, накоплен опыт и разработана методика проведения общей анестезии с применением аденозина у больных с сопутствующей сердечно - сосудистой патологией.

5. Практическая значимость работы: разработан метод общей комбинированной анестезии с использованием аденозина, позволяющий расширить показания к выполнению лапароскопических холецистэктомий, снижен риск развития гипертонического криза в пред-, пери- и послеоперационном периоде у больных с сопутствующей сердечно -сосудистой патологией. Определены показания и противопоказания к применению этого надежного, простого в использовании и клинически безопасного препарата.

5. Положения выносимые на защиту.

1. Общая анестезия, оптимизированная применением аде-нозина при лапароскопических холецистэктомиях демонстрирует факт того, что аденозин является полноценным средством антиноцицептивной защиты пациентов от хирургической агрессии.

2. Проведение обезболивания с использованием аденозина обеспечивает более стабильные показатели гемодинамики, уровень хирургического дистресса и нейровегетативной защиты, в сравнении фентаниловой анальгезией.

6. Апробация работы и внедрение результата исследований. Методика применения аденозина в качестве средства анестезиологической защиты внедрена в практику кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГУ УНМЦ Президента РФ на базе отделения анестезиологии и реанимации ГКБ № 51 г. Москвы. Материалы исследования доложены на заседаниях научно -практического общества анестезиологов и реаниматологов г. Москвы.

7. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 работы.

9. Структура и объем диссертации.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Лебедев, Олег Владимирович

выводы

1. Использование аденозина, как компонента общей комбинированной анестезии, наиболее целесообразно у больных с сопутствующей сердечно - сосудистой патологией (гипертоническая болезнь различных стадий) во время проведения лапароскопических операций, так как это позволяет значительно расширить показания к проведению данных операций и минимизирует риск осложнений, в том числе в послеоперационном периоде. Анельгезия с использованием АТФ противопоказана у больных, страдающих патологией бронхо - легочной системы, у пациентов с нарушением проводимости и возбудимости миокарда (синдромом слабости синусового узла, сино - атриальной и атрио - вентрикулярной

2. Внутривенное введение АТФ обеспечивает адекватный уровень нейровегетативной защиты, нормализует гемодинамические параметры и поддерживает их на уровне нормодинамического типа кровообращения, что подтверждается снижением общего периферического сопротивления на 10%, во время проведения лапароскопических операций у больных с сопутствующей гипертонической болезнью различных стадий.

3. Инфузию АТФ во время оперативного вмешательства следует осуществлять со скоростью от 30 до 100 мкг/кг'Умин"1 в зависимости от этапа операции.

4. Инфузию АТФ следует начинать до оперативного вмешательства и прекращать непосредственно перед транспортировкой пациента из операционной для снижения риска развития у больных гипертонического криза в периоперационном периоде

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Инфузию АТФ во время поведения лапароскопической холецистэктомии у больных с сопутствующей сесрдечно — сосудистой патологией (гипертоническая болезнь различных стадий) следует начинать за 15 мин до начала наркоза в режиме 50 мкг/кг/мин"1, и прекращать непосредственно перед транспортировкой пациента из операционной (15 ± 3 мин после окончания операции) для снижения риска развития у больных гипертонического криза в пред-, пери- и послеоперационном периоде.

2. При появлении побочных эффектов пуринов (гипотония, снижение ЧСС) следует руководствоваться общими правилами, заключающимися в последовательном прекращении инфузии АТФ, переходе на альтернативную методику анестезии, введении антагониста А] - рецепторов - эуфиллина в дозе 3-4 мг/кг"1, введении других препаратов (например, м-холиноблокаторов) и/или применении доступных методов и средств (например, изменении параметров вентиляции) для купирования побочных эффектов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Лебедев, Олег Владимирович, 0 год

1. Агеенков В. П., Ежов Ю. С. Неингаляционная анестезия при операциях, выполняемых на фоне острой невозмещенной кровопотери. // АиР. -1978. -№3.- с. 55-57.

2. Аладжиков Ш. Н. Лапаротомия или лапароскопия? /Эндоскопия в неотложной хирургии органов брюшной полости/ Саратов, 1980— с. 13-14.

3. Аминев А. М. Перитонеоскопия. Куйбышев. - 1948. - с. 116.

4. Атанов Ю. П. Опасности и ошибки лапароскопии при неотложных хирургических заболеваниях брюшной полости. /Эндоскопия в неотложной хирургии органов брюшной полости/ Саратов, 1980-с. 17-19.

5. Ахмерова Ш. А., Евдокимов Е. А. Влияние гексенала и кетамина на центральную и периферическую гемодинамику у больных с заболеванием пищеварительной системы. // АиР. 1979. - № 2. - с. 42 - 46.

6. Балалыкин А. С. диагностическая и лечебная эндоскопия в неотложной абдоминальной хирургии, дисс., д. м. н. Москва 1980. с. 28 - 31.

7. Батыров, У. Ю;, Мизинов В. М. анестезиологическое обеспечение лапароскопических вмешательств: проблема пневмоперитонеума. // АиР. 1995.-№ 2. с. 44 - 48.

8. Беляков В. А. Тотальная многокомпонентная внутривенная общая анестезия (механизм действия, функциональные сдвиги, показания к применению) // Автореф. дисс., д. м. н. М., 1990. - с. 32.

9. Березов Ю. Е., Перминова Г. И., Ерохин П. Г. Диагностическая, контрольная и лечебная лапароскопия при остром холецистите. /Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии/ Курск. 1979. -с. 75-77.

10. Березов Ю. Е., Перминова Г. И., Ковалев А. И. Лапароскопия в абдоминальной хирургии. / Вестник Академии медицинских наук СССР/- 1979.-№ 12 с. 61 - 65.

11. Березов Ю. Е., Сотников В. Н., Саакян Н. Е. Лапароскопия в диагностике и лечении острых хирургических заболеваний органов живота. /Клиническая хирургия/ 1976. - № 9. с. 18-23.

12. Бунятян А. А. Руководство по анестезиологии. Медицина. 1994. с. 134 - 143.

13. Бунятян А. А., Мещеряков А. В., Цибуляк В. Н. Атаралгезия. -Медицина. 1983.-с. 171.

14. Васильев Р. X. Комбинированная лапароскопия. 1976. с. 108 - 115.

15. Виттман И. Лапароскопия. Будапешт. 1966. с. 44 - 45.

16. Гаджиев И. С., Волков В. Ю. Обезболивание при лапароскопии. /Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии/ Тезисы научной конференции.-Курск. 1977. с. 161 - 163.

17. Галлингер Ю. И., Тимошин А. Д. Лапароскопическая холецистэктомия. Медицина. 1992. - с. 78 - 83.

18. Галлингер Ю. И., Тимошин А. Д., Мовчун А. А. Лапароскопическая холецистэктомия. /Хирургия/ 1991. № 6. - с. 130 -131.

19. Гельфанд Б. Р. (ред.) Анестезиология и интенсивная терапия. М. -"Литгерра". - 2005. - с. 541.

20. Гологорский В. А., Гриненко Т. Ф. Багдатьев В. Е., Соколова Н. П. Сравнительная оценка влияния вводного наркоза кетамином, таламона-лом и тиопенталом натрия на сердечно сосудистую систему. // АиР. -1979.-№ 1.-е. 34-38.

21. Дамир Е. А., Шаронова В. С., Действие кетамина на гемодинамику. // АиР. 1974. - № 1. - с. 59 - 63.

22. Дарбинян Т. М., Звягин А. А., Тверской А. Л., Натансон М. Г. Общая анестезия кетамином, клиника, гемодинамика, дыхание. /Экспериментальная хирургия и анестезиология/. 1973. № 4. с. 38 - 48.

23. Дерябина Е. А. О перитонеоскопии. /Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 1963. -№ 8. - с. 131 -134.

24. Дюк Д. Секреты анестезии. М. - "Медпрессинформ". - 2005. с. 549.

25. Ерохин П. Г. Эндоскопическая диагностика заболеваний желчного пузыря, печени, желчевыводящих протоков и поджелудочной железы, дисс., к. м. н. 1977. с. 32 - 38.

26. Каждан Е. Я., Максимов Б. И. Состояние центральной гемодинамики во время лапароскопии у больных с заболеванием печени и желчных путей. /Клиника, диагностика, лечение заболеваний и желчных путей/. -Медицина. 1977. - с. 66 - 69.

27. Каждан Е. Я., Позин А. И. Изменение центральной гемодинамики при лапароскопии. /Актуальные проблемы сердечно сосудистых заболеваний. Медицина. 1977 - Выпуск № 3-с. - 174-176.

28. Кущ Н. Л., Тимченко А. Д. Лапароскопия у детей. Киев. Здоровье. -1973.-с. 135.

29. Лапин Ф. Ю. Нарушение механики дыхания при лапароскопии, дисс., к. м. н. Москва. 1984. - с. 50 - 58.

30. Лебединский К. М. Анестезия и системная гемодинамика (Оценка и коррекция системной гемодинамики во время операции и анестезии). -СПб: Человек, 2000. с. 72 - 134.

31. Логинов А. С. Лапароскопия в клинике внутренних болезней. Москва. Медицина. - 1969. - с. 62 - 78.

32. Малышев Ю. И., Шапиро М. Я. Лапароскопическая диагностика острых хирургических заболеваний. /Эндоскопия в неотложной хирургии органов брюшной полости/- Саратов, 1980-с. 62 63.

33. Махов Н. И., Мерденов К. К., Зарицкий Н. А. К вопросу об обезболивании при лапароскопии. /Материалы научно практической конференции. Москва. 1971. с. 81 - 84.

34. Мизиков В. М., Батыров У. Б. Анестезиологическое обеспечение лапароскопических вмешательств: проблема пневмоперитонеума. /анестезиология и реаниматология. 1995. № 2. - с. 44 - 48.

35. Мирошников В. М. Трудности, ошибки, осложнения лапароскопии и пути их снижения. Дисс. КМН. Саратов. 1987. - с. 44 - 47.

36. Можайский Е. Д. Обезболивание при лапароскопии. Труды Ленинградского медицинского санитарно гигиенического института. - 1962. т. 74.-с. 120- 122.

37. Мочалов Г. П. Пневмоперитонеум при лапароскопии и его влияние на показатели электрокардиографии. /Тезисы доклада 51-й научной сессии. -Астрахань 1968. с 52.

38. Нарциссов Т. В. Обезболивание при перитонеоскопии. /Клиническая хирургия/- 1973.- № 9. с. 70 - 72.

39. Ноздрачев А. Д. Физиология вегетативной нервной системы. — Ленинград., 1983. с. 295.

40. Пашкова И. Л. Выбор метода анестезии при лапароскопических вмешательствах, дисс., к. м. н. Москва. 1995. - с. 34.

41. Рябов Г. А., Маневич Л. Е. /Экстренная анестезиология в акушерстве. 1983г.-с. 134- 138.

42. Савельев В. С., Буянов В. М., Балалыкин А. С. Эндоскопия органов брюшной полости. Москва. Медицина. 1977. - с. 351.

43. Симановский Л. И., Виноградова И. И. Поднаркозное эндоскопическое исследование. /Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии/. Львов. 1969. - с. 34 - 38.

44. Сотников В. Н. Лапароскопия в хирургии и урологии. Москва. Медицина. 1981.-с. 123 - 124.

45. Старков Ю. Г., Шишкин К. В. Профилактика тромбоэмболических осложнений при лапароскопической холецистэктомии. М., "Русский путь"-2003.-с. 71.

46. Старков Ю. Г., Кунцевич Г. И., Шишкин К. В. и соавт. Влияние пневмоперитонеума на венозную гемодинамику нижних конечностей при лапароскопической холецистэктомии. // Мат. IX Всеросс. съезда хирургов. Волгоград. 20 - 22 сентября 2000 г. - с. 276 - 277.

47. Стрекаловский В. П., Старков Ю. Г., Гришин Н. А. и соавт. Влияние пневмоперитонеума на венозную гемодинамику нижних конечностей при лапароскопической холецистэктомии. // Эндоскоп, хир. — 1998 -№4.-с. 26-29.

48. Тымчук Н К. Сердечно сосудистая патология. Киев. 1967. - с. 427 -430.

49. Ферранте Ф. М., Вейдбонкора Т. Р. Послеоперационная боль. М. -"Медицина". - 1998.-с. 619.

50. Хаютин В. М., Основная цель управления кровообращением, принципы и механизмы ее осуществления. // В кн.: Физиология сердечного выброса. Киев, 1968. - с. 73 - 77.

51. Чугунов А. Н., Новоселов Е. А., Джорджикия Р. К. Лапароскопическая холецистэктомия при минимальном давлении в брюшной полости.

52. Сборник тезисов "Осложнения эндоскопической хирургии". Москва. 1996. с.- 173- 175.

53. Шадруков Е. В., Алексеев Е. И. Быковский К. И. Общее обезболивание при выполнении диагностического пневмоперитонеума и его особенности. /Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии/. Львов. 1969.-с. 268-269.

54. Шифман Е. М. Современные проблемы анестезиологического пособия в акушерстве 1995г. с. 21 — 28.

55. Aggarwal А., Farber N. Е., Warltier D. С. Intraoperative bronchospasm caused by adenosine //A. 1993. - Vol.79, p. 1132 - 1135.

56. Andoh Т., Ohtsuka Т., Okazaki K. et al. Effects of adenosine triphosphate (ATP) on somatosensory evoked potentials in humans anesthetized with isoflurane and nitrous oxide // AAS.- 1993. Vol.37, p. 590- 593.

57. Baily P. L., Miller E. D., Kaplan J. A. Rogers P. W. The rennin-angiotensin-aldosterone system during cardiac surgery with morphine-nitrous oxide anesthesia//A. 1975. - Vol.42. - P. 538.

58. Baily P. L., Levy J. H., Kopel M. A. et al. Relationship between clinical evaluation of peripheral perfusion and global hemodynamics in adults after cardiac surgery // CCM. 1990. - Vol. 18. - P. 1353 - 1356.

59. Balasariswathy K., Glisson S. N., El Etr A. A. et al. Serum epinephrine and norepinephrine during valve replacement and aortocoronary bypass // CJA. -1978. Vol. 25-P. 128.

60. Bannenberg J. J., Rademaker В. M., Grundeman P. F. et. al. /Hemodynamics during laparoscopy in the supine or prone position. An experimented study// Surg, endoscop. 1995. - Vol. 2 - p. - 125 - 127.

61. Bardozki G. I., Engelman E., Levarlet M., Simon P., / Ventilatory effects of pneumoperitoneum monitoredwith continuous spirometry // Anaesthesia. -1993. Vol. 98. -P. 309-311.

62. Baxter J. N., O'Dwyer P. J. /Pathophysiology of laparoscopy// Brith. J. •Anaesth., 1995, Vol. 82, № 1. p. - 1-2.

63. Beattie W. M., Buckley D. N., Forrest J. B. Epidural morphine reduces the risk of postoperative myocardial ishaemia in patients with cardiac risk factors // CJA. 1993. Vol 40. - P. 532 - 541.

64. Belardinelli L., Linden J., Berne R. M. The cardiac effects of adenosine // Prog. Cardiovasc. Dis. 1989. - Vol 32. P. 73 - 97.

65. Belardinelli L., Mattos E. S., Berne R. M. Evidence for adenosine mediation of atrioventricular block in the ischemic canine myocardium // J. Clin. Invest. -1981. Vol 68.-P. 195-199.

66. Benowitz N. L., Jacob P., Mayan H. et al. Sympathomimetic effects of paraxanthine and caffeine in humans // Clin. Pharmacol. Ther. 1995. Vol. 58.-P. 684-691.

67. Berthou J. C., Drouard F., /Laparoscopic management of common bile ductthstones a series of 306 cases; results of a survey conducted by FDCL// 4 World Congress of Endoscopic Surgery. Kyoto, Japan Surg Endosc 1994; 8:492.-P. 84-87.

68. Birch B. D., Louie G. L., Vickery R. G. et al. L phenylisopropyladenosine (L-PIA) diminishes halothane anesthetic requirements and decreases noradrenergic neurotransmission in rats // Life Sci. - 1988. - Vol. 42.- P. 1355- 1360.

69. Bland G. H. L., Chir B., Lowenstein E. Halothane induced decrease in experimental myocardial ischemia in the non-failing canine heart // A. -1976.-Vol. 45.-P. 287.

70. Brandt L., Mertzlufft F. Zur Aussagekraft "zentralvenozer" Blutproben. "Zentralvenozer" versus gemischtvenoser 02-status //Anaesthesist 1991. -Bd. 40. S. 131-144.

71. Burnstock G. S. Purinergic nerves // Pharmacol. Review. -1972. Vol. 24. -P. 509-581.

72. Chamberlain J. H., Seed R. G., Undre N. Myocardial depression by ketamine. Haemodynamic and metabolic observations in animals // Anaesthesia. 1981. - Vol. 36. - P. 366 - 370.

73. Chen Y. C., Chan K. H., Tsou M. Y. et al. The reversal effect of law dose aminophylline on thiopental-induced sedation // Chung Huai - Hsueh - Tsa - Chih - Taipei. - 1993. - Vol. 52. - P. 145 - 148.

74. Conzen P. F., Habazettl H., Vollmar B. et al. Coronary microcirculation during halothane, enflurane, isoflurane, and adenosine in dogs // A. 1992. -Vol. 76.-P. 261-270/

75. Cozza C., Rambaldi M., Affuso A., Montanary C. /Anaesthesia, In: Laparoscopic Surgery, Edited by M. Meinero, G/ Mellotti, P. H. Mouret, 1994; p. 77-90.

76. Crawford M. W., Carmichael F. J., Orrego H. et al. Systemic hemodynamics and organ blood flow during adenosine induced hypotension: effects of halothane and sevoflurane anaesthesia // CJA. - 1990. Vol. 37. - P. 19.

77. Crawford M. W., Lerman J., Saldivia V. et al. The effects of adenosine -induced hypotension on systemic and splanchnic hemodynamics during halothane and sevoflurane anaesthesia in the rat.// A. 1994. Vol. 80. -P.159- 167.

78. Crystal G. J., Rooney M. W., Salem M. R. Myocardial blood flow and oxygen consumption during isovolemic hemodilution alone and in combination with adenosine induced controlled hypotension // AA. - 1988. - Vol. 67.-P. 539-547.

79. Crystal G. J., Salem M. R. Myocardial and systemic hemodynamics during isovolemic hemodilution alone and combined with nitroprusside-induced controlled hypotension // AA. -1991.- Vol. 72. P. 227 237.

80. Davis P. J., Lerman J., Suresh S. et al. A randomized multicenter study of remifentanil compared with alfentanil, isoflurane, or propofol in anesthetized pediatric patients undergoing elective strabismus surgery II AA. 1997. -Vol. 84.-P. 982-989.

81. Emmelin N., Feldberg W. Systemic effects of adenosine triphosphate // Br. J. Pharmacol. 1948. - Vol. 3. - P. 273 - 278.

82. Fahmy N. R., Sinder N., Soter N. A. Role of histamine in the hemodynamic and plasma catecholamine responses to morphine // Clin. Pharmacol Ther. -1983.-Vol. 33.-P. 615.

83. Finegan B. A., Chen H. J., Singh Y. N. et al. Comparison of hemodynamic changes induced by adenosine monophosphate and sodum nitroprusside alone and during dopamine infusion in the anesthetized dog // AA. 1990. -Vol. 70.-P. 44-52.

84. Fink B. K., Shepard T. H., Blanan R. J. /Teratogenic activity of nitrous oxide. // Nature, 1965, Vol 214, P. 116-117.

85. Flacke J. W., Bloor B. C., Flack W. E. et al. Reduced narcotic requirement by clonidine with improved hemodynamic and adrenergic stability in patients undergoing coronary bypass surgery // A. 1987. - Vol 67. - P. 11-19.

86. Fukunaga A. F., Flacke W. E., Bloor B. C. /"Hypotensive effects of adenosine and adenosine triphosphate compared with sodium nitroprusside"// AA.- 1982. -Vol. 61. -p. 1118- 1123.

87. Fukunaga A. F., Alexander G. E., Cheng R. L. et al. Use of adenosine to control acute hemodynamic responses during surgical anesthesia and postoperative pain in drug abuse patients // A. 1998. - Vol. 89, Suppl. - A353.

88. Gebhard H., Bautz A., Ross M. et. al. / Pathophysiological and clinical effects of the C02 pneumoperitoneum //Surg, endoscop. 1997. - Vol. 11. №8-p.-864-867.

89. Hicks H. C., Mowbray A. G., Yhap E. O. Cardiovascular effects of and catecholamine responses to high dose fentanyl-02 for induction of anesthesia in patients with ischemic coronary artery disease // AA. 1981. - Vol. 60. -P. 563.

90. Humphrey C. B., Oury J. H., Virgilo R. W. An analysis of direct and inderect measurement of left atrial filling pressures // JTCS. 1976. — Vol. 41. - P. 643-650.

91. Iwase K., Takao T., Watanabe H. et. al. /Intra abdominal venous pressure during laparoscopic cholecystectomy// HPB Surg. - 1994, № 1., p. - 1 - 5.

92. Janssen P. A. /A review of the chemical features associated with strong morphinoline activity.// Brith. J. Anaesth., 1962, Vol. 34, p. 260 - 262.

93. Johannsen G., Andersen B. J. /The effect of general anaesthesia on the haemodynamic events during laparoscopy with CO2 insufflation. /Acta Anesthesiol Scand./ 1989. 33:132.

94. Joris J., Cigarini I., Legvand M. et. al. / Metabolic and respiratory changes after cholecystectomy performed via laparotomy of laparoscopy // Brith. J. Anaesth., 1992, Vol. 69, p. - 341 - 345.

95. Karlsten R., Gordh T. Jr. An Al-selective adenosine agonist abolishes allodynia elicited by vibration and touch after intrathecal injection // AA. -1995. Vol. 80. - P. 844 - 847.

96. Kashtan J., Gren J. F., Parson E. Q., Holcraft J. W., /Hemodynamic effects of increased intraabdominal pressure// J. Surg. Rest. 1981. - Vol. 30. - P. -249-256:

97. Keil G. J. II, Delander G. E. Time dependent antinociceptive interactions between opioids and nucleoside transport inhibitors // JPET.- 1995. - Vol. 274.-P. 213-227.

98. Kien N. D., White D. A., Reitan J. A. et al. Cardiovascular function during controlled hypotension induced by adenosine triphosphate or sodium nitro-prusside in the anesthetized dog // AA. 1987. - Vol. 66. - P. 103 - 110.

99. Kikuta Y., SekineA., Tezuka S. et al. Intravenous diadenosine tetraphosphate in dogs. Cardiovascular effects and influence on blood gases // AAS. 1994. -Vol. 38. P. 284 -288.

100. Koksoy C., Kuzu M. A., Kurt J. et. al. / Hemodynamic effects of pneumoperitoneum during laparoscopic cholecystectomy: a prospective comparativestudy using bioimpedance cardiography// Brith. J. Anaesth., 1995, Vol. 82, №7.-p.-972-974.

101. Lagerkranser M., Bergstrand G., Gordon E. et al. Cerebral blood flow and metabolism during adenosine induced hypotension in patients undergoing cerebral aneurysm surgery // AAS. - 1989. - Vol. 33. P. 15 - 20.

102. Lagerkranser M., Gordon E., Rudehill A. Cardiovascular effects of sodium nitroprusside in cerebral aneurysm surgery // AAS. 1980. - Vol. 24. P. 426 -432.

103. Lam A. M., Winn H. R., Grady M. S. et al. Catecholamine level and plazma renin activity during induced hypotension adenosine versus sodium nitroprusside // AAS. - 1990. - Vol. 37. P. 31.

104. Lassen H., Hendrickson E., Neurkirch F. /Treatment of tetanus. Sereve bone marrow depresson after prolonged nitrous oxide anaesthesia. // Lancet. 1956, Vol. l.p-116-117.

105. Linderberg F., Bergovist D., Rasmussen J. /Incidence of tromboembolic complications after Laparoscopic cholecystectomy: review of the literature// Surg. Laparos. Endos. 1997. -Vol. 7, № 4. - P. 324 - 331.

106. Lowenstein E., Morphine "anesthesia" a perspective // A. - 1971. - Vol. 35. P. 563.

107. Lowenstein E., Hallowell P., Levine F. H. et al. Cardiovascular responses to large doses of intravenous morphine in man// NEJM. 1969; - Vol. 281. P. 1389.

108. Lowenstein E., Philbin D. M. Narcotic "anesthesia" in eighties// A. 1981. -Vol. 55. P. 195 - 197.

109. Marathe U. S., Lilly R. E., Silvestry S. C. et. al. /Alterations in hemodynamics and left ventricular contractivity during carbon dioxide pneumoperitoneum// Surg, endoscop. 1996. - Vol. 10 - p. - 974 - 978.

110. Mueller R. A., Saltzman L. S., Isley M. R. et al. Plazma adenosine changes • during cardiac surgery // JCVA. 1991. - Vol. 5. - P. 444 - 448.

111. Nyarwaya J. B., Samii K. /Anesthesie pour la chirurgie digestive coelioscopie (17 30). In: Testas P., Delaire B. /"Chirurgie digestive par voie coelioscopie"/ Editions Maloine, Paris 1991.

112. Ott D. O. Die beleuchtung der bauchhohla (ventroscopie) als methode bie vaginaler coeuotomie // Abl. Gynekol- 1902. Bd 231. s. 817.

113. Owall A., Jarnberg P. O., Bradin L. A. et al. Effects of adenosine induced hypotension on myocardial hemodynamics and metabolism in fentanyl anaesthetized patients with peripheral vascular disease // A. 1988. - Vol. 68. -P. 416-421.

114. Owall A., Sollevi A. Myocardial effects of adenosine and sodium nitroprusside - induced hypotension: a comparative study in patients anaesthetized for abdominal aortic aneurysm surgery // AAS. - 1991. - Vol. 35. -P. 216-220.

115. Pappagallo M., Gaspardone A., Tomai F. et al. Analgesic effects of bamiphylline on pain induced by intradermal injection of adenosine // Pain. -1993.-Vol. 53.-P. 199-204.

116. Puri G. D. Singh H., / Ventilatory effects of laparoscopy under general anaesthesia // Brith. J. Anaesth., 1992. Vol. 68. - P. 211 - 213.

117. Rendig S. V., Amsterdam E. A., Henderson G. L., Mason D. T. Comparative cardiac contractile actions of six narcotic analgesics: morphine, meperidine, pentazocine, fentanyl, methadone and L-a-acetylmethadol (LAAM) // JPET- 1980. -Vol 215. -P. 259.

118. Segerdahl M., Ekblam A., Sollevi A. The influence of adenosine, ketamine, and morphine an experimentally induced ischemic pain in healthy volunteers //AA. 1994.-Vol. 79. - P. 787 - 791.

119. Seitz P. A., ter Riet M., Rush W. et al. Adenosine decreases the minimum alveolar concentration of halothane in dogs // A. 1990. - Vol. 73. - P. 990- 994.

120. Selldun H., Kogner P., Sollevi A. Adenosine for per-operative blood pressure control in an infant with neuroblastoma // AAS. 1995. - Vol. 39 - P. 705 -708. :

121. Sollevi A. Adenosine infusion during isoflurane-nitrous oxide anaesthesia: indications of perioperative analgesic effect // AAS. 1992. - Vol. 36. - P. 595-599.

122. Sollevi A., Lagerkranser M., Irestendt L. et' al: Controlled hypotension with adenosine in cerebral aneurysm surgery // A. 1984. — Vol. 61. - P. 400 -405.

123. Ujhelyi M. R., Hulula G., Skau K. A. Role of exogenous adenosine as a modulator of theophylline toxicity // CCM. 1994. - Vol. 22. - P. 1639 -1646.

124. Van Aken H., Puchstein C., Anger C. et al. Changes in intracranial pressure and compliance during adenosine triphosphate — induced hypotension in dogs // AA. 1984. - Vol. 63. - P. 381 - 385.

125. Van Aken.H., Puchstein C., Fitch W. et al. Haemodynamic and cerebral effects of ATP-induced hypotension//BJA. 1984. - Vol. 56.- P. 1409 -1416.

126. Van Winkle D. M., Chien G. L., Wolff R. A. et al. Cardioprotection provided by adenosine receptor activation is abolished by blockade of the KATP channel//AJP 1994. - Vol. 266. - P. 829 - 839.

127. Vaska J- S., Henney R. P., Brawley R. K. et al. Effects of morphine on ventricular function and myocardial contractile force // AJP 1966. - Vol. 210.-P. 329-334.

128. Watanabe S., Masuda Y., Mishima Y., Kano T. A comparison between the hemodynamic changes after intravenous adenosine and endrophonium in man//A. 1998. - Vol. 89. - Suppl. - A. 250.

129. Zall S., Edèn E., Winso I. et al. Controlled hypotension with adenosine or sodium nitroprusside during cerebral aneurysm surgery: effects on renalhemodynamics, excretory function, and renin release // AA. 1990. - Vol. 71.-P. 631-636.

130. Zall S., Kirno K., Milacco I. et al. Vasodilation with adenosine or sodium nitroprusside after coronary artery bypass surgery: a comparative study on myocardial blood flow and metabolism // AA. 1993. - Vol. 76. - P. 498 -503.

131. Zall S., Milacco I., Ricksten S. E. Effects of adenosine on myocardial blood flow and metabolism after coronary artery bypass surgery // AA. 1991. -Vol. 73.-P. 689-695.

132. Zall S., Milacco I., Ricksten S. E. Effects of adenosine on renal function and central hemodynamics after coronary artery bypass surgery // AA. 1993. -Vol. 76. - P. 493 - 497.

133. Zarate E., Sa Rego M. M., Duffy L. et al. Use of adenosine as alternative to renifentanile for control of acute autonomic responses during surgery // A. -1998. Vol. 89. - Suppl. - A. 224.