Обострение атопической бронхиальной астмы при респираторной инфекции: значимость респираторных возбудителей, системных биомаркеров, состояние гуморального и клеточного иммунитета тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.25, кандидат медицинских наук Хаптхаева, Галина Эрдниевна

• Хаптхаева, Галина Эрдниевна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Хаптхаева, Галина Эрдниевна

Принятые сокращения

Общая характеристика

Глава I Обзор литературы

1.1 .Патогенез обострения бронхиальной астмы

1.2. Значение вирусно-бактериальной инфекции при обострении атопической БА

Глава II Материалы и методы

2.1. Общая характеристика больных

2.2.Критерии формирования групп пациентов 45 зависимости от возбудителя

2.3.Методы исследования

Глава III Результаты собственных исследований

3.1. Результаты клинико-функционального 5 9 обследования

3.2. Результаты вирусологического и 66 бактериологического обследования

3.3. Взаимосвязь уровней системных биомаркеров в 71 соворотке крови и клинико-функциональных показателей у пациентов с обострением БА

3.4.Характеристика сывороточных биомаркеров 72 пациентов с обострением БА в зависимости от возбудителя

3.4.1. Корреляционные взаимосвязи цитокинов и системных биомаркеров в сыворотке пациентов с бактериальными возбудителями

3.5. Юшнико-иммунологическая характеристика 76 пациентов с обострением БА в зависимости от возбудителя

3.6. Корреляционные взаимосвязи цитокинов и 82 системных биомаркеров в сыворотке пациентов с бактериальными и вирусными возбудителями

Глава IV Обсуждение

Клинические примеры

Выводы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Обострение атопической бронхиальной астмы при респираторной инфекции: значимость респираторных возбудителей, системных биомаркеров, состояние гуморального и клеточного иммунитета»

Актуальность проблемы

Бронхиальная астма (БА) относится к наиболее распространенным заболеваниям человека во всех возрастных группах. [GINA, 2006].

У большинства пациентов с БА не наблюдается прогрессирования заболевания, БА контролируется медикаментозной терапией и редко требует госпитализации в стационар. Однако примерно у половины всех больных БА возникают эпизоды ухудшения в течение заболевания - обострения БА [Авдеев С.Н. 2008]. Резервы терапии обострений БА имеют свои ограничения. Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) - основа терапии БА, однако они эффективны не во всех аспектах болезни. У взрослых пациентов даже оптимальная терапия снижает частоту обострений приблизительно на 40 % [Pauwels RA, et al., 2003].

К обострению БА могут привести различные триггеры [GINA, 2006]. Роль инфекции как причины обострений БА широко известна. Еще сэр William Osier писал в своем учебнике, что среди известных фактов, вызывающих обострение БА (аллергены и факторы окружающей среды), "каждая новая простуда" могла вызвать обострение болезни [Olser W. 1892]'. В настоящее время вирусная инфекция считается известным триггером обострений астмы. [Carlsen КН et al., 1984]. Почти 80% обострений Б А могут быть вызваны вирусами [Johnston SL, Pattemore РК, Sanderson G, et al.; 1994]. Широко известно участие респираторно-синцитиального вируса (РСВ) в патогенезе БА [Wennergren G, Kristjansson S; 2000]. 6

Роль бактериальной инфекции в инициировании или поддержки астматического воспаления изучена недостаточно. [Savykoski Т., et al., 2004]. Однако в последние годы возрастает поток данных, доказывающих связь инфицирования некоторыми бактериями, например, С. pneumoniae с началом БА у взрослых [Hahn DL., et al., 1991], тяжестью болезни [Black PN, et al., 2000] и частотой обострения астмы [Cunningham AF, et al., 1998, Allegra L, et al., 1994]. В целом, данные о микробном спектре возбудителей у больных с обострением БА на фоне респираторной инфекции очень скудны и противоречивы, поэтому изучение состояния микробиоценоза дыхательных путей представляет интерес в отношении его влияния на течение БА.

БА характеризуется гиперреактивностью дыхательных путей и воспалением, в котором различные клетки (эозинофилы, нейтрофилы, макрофаги и Т-лимфоциты), цитокины и медиаторы воспаления играют важную роль. Недавние исследования продемонстрировали, что пациенты с астмой более подвержены к влиянию респираторных вирусов вследствие преобладания Th2 клеток или уменьшения активности Thl клеток и IL-10 [Message SD, et al., 2008]. Предполагается, что в ответ на инфекцию имеет место значительные дефекты в реакциях цитокинов врожденной иммунной системы у пациентов, страдающих БА по сравнению со здоровыми людьми [Wark PA., et al., 2005.]. Кроме локального воспаления при астме имеет место и системное воспаление, о чем свидетельствуют повышенные уровни плазменного фибриногена и сывороточного амилоида А у больных БА

Jousilahti P, et al., 2002]. Наличие системного воспаления может быть особенно важно для подтверждения факта обострения болезни, идентификации его этиологического происхождения. Так, исследование клинико-функциональных показателей, микробного спектра возбудителей, состояние гуморального и клеточного иммунитета, системных биомаркеров и их взаимосвязей может уточнить механизмы обострения БА, спровоцированного инфекцией Цель исследования

Изучить спектр респираторных возбудителей, значимость системных биомаркеров, состояние гуморального и клеточного иммунитета у больных с обострением атопической бронхиальной астмы при вирусной и бактериальной инфекции.

Задачи исследования

1. Изучить спектр бактериальных и вирусных респираторных возбудителей при обострении атопической БА.

2. Изучить клинические и функциональные особенности обострения атопической БА при респираторной инфекции в зависимости от возбудителя.

3. Изучить цитокиновый профиль (ИЛ-5,6,8,10,1р, ИФН-у), значимость

СРБ у больных с обострением атопической БА при вирусной и бактериальной инфекциях.

4. Провести сравнительную оценку показателей клеточного (CD4, CD8, CD4/CD8, CD 16, CD25, CD50, CD95, HLA-DR), гуморального (общий IgA, IgM, IgG) иммунитета и фагоцитоза (ФАН, ФЧ) в зависимости от возбудителя у больных с обострением атопической БА.

Научная новизна. В представленной работе впервые:

1. С помощью комплексной оценки респираторных возбудителей: микробиологической, ПНР диагностики и серологии - установлено, что обострения атопической БА ассоциированы в 29,0% с вирусной, в 45,2% с бактериальной и в 25,8% случаев с вирусно-бактериальной инфекцией.

2. Выявлена обратная корреляционная взаимосвязь между ИЛ-8 и ОФВ^/о, HJI-ip, а также прямая корреляционная взаимосвязь между ОФВ] и ИФН-у, что свидетельствует о роли разных цитокинов в развитии воспаления и обструктивных нарушений.

3. В группе больных с вирусной инфекцией уровень ИФН-у достоверно снижен в сравнении с другими группами, при этом он обратно коррелирует с CD20, CD25, а в группе пациентов с бактериальной инфекцией выявлена обратная корреляционная взаимосвязь между ИЛ-8 и CD20, CD25, что указывает на наличие различных особенностей воспаления в зависимости от этиологии возбудителя.

4. Дана характеристика фенотипов больных с обострением атопической БА при вирусной и бактериальной инфекциях. Установлено, что для вирусного фенотипа характерно снижение продукции ИФН-у, повышение эозинофилов в мокроте, В-лимфоцитов и маркеров активации клеточного звена иммунитета (CD25, CD50), а для бактериального фенотипа характерно повышение СРБ и активация гуморального звена иммунитета (общий IgA и IgM), что указывает на участие разных иммунологических факторов в развитии обострения атопической БА.

Практическая значимость:

1. Комплексное исследование спектра респираторных возбудителей и системных биомаркеров позволяет выделить фенотипы пациентов с частыми обострениями атопической БА при вирусной и бактериальной инфекции.

2. Выявленные взаимосвязи между клинико-функциональными параметрами, системными биомаркерами и разными звеньями иммунитета у больных с обострением атопической БА в зависимости от возбудителя респираторной инфекции позволяют уточнить отдельные звенья патогенеза обострения с целью проведения дифференцированного лечения и повышения уровня контроля за течением БА.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

• 18-м, 19-м Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания, (Екатеринбург, 2008г, Москва, 2009гг);

• Ежегодных Конгрессах Европейского Респираторного Общества (Берлин, 2008);

• Научной сессии ФГУ НИИ Пульмонологии Росздрава 2008г. (Рязань);

• Совместном заседании ФГУ НИИ Пульмонологии Росздрава и кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (Москва, 2008 г, 2009г);

• I Форуме молодых ученых Евро-азиатского Респираторного Общества (Бишкек, 20 Юг).

Внедрение

Диагностический алгоритм обследования пациентов с обострением атопической бронхиальной астмы на фоне частых респираторных инфекций используется для ведения и определения тактики лечения больных в аллергологическом и пульмонологическом отделениях Городской клинической больницы №57 г. Москвы. Публикации

По теме диссертации опубликовано б печатных работ, из которых 2 журнальные статьи (в ведущих рецензируемых журналах согласно перечню ВАК Минобразования и науки РФ), 4 тезисов национальных и европейских конгрессов, из них 1 — в зарубежной печати (European Respiratory Journal).

Заключение диссертации по теме «Пульмонология», Хаптхаева, Галина Эрдниевна

Выводы

1. У больных с обострением атопической БА при респираторной инфекции комплексная оценка возбудителей выявила, что обострения ассоциированы в 29,0% с вирусной, в 45,2% с бактериальной и в 25,8% случаях с вирусно-бактериальной инфекцией.

2. Обострения атопической БА у пациентов при вирусной инфекции характеризуются наличием симптомов ринита, трахеита, длительным анамнезом по БА, повышенной температурой тела, низкими значениями ОФВь повышенным содержанием эозинофилов в мокроте при сниженной продукции ИФН-у в сыворотке крови по сравнению с другими группами.

3. При бактериальном обострении не обнаружено характерных клинических особенностей, однако уровень СРБ был достоверно выше, чем у пациентов с вирусным обострением астмы. Выявлены достоверные корреляционные взаимосвязи между ОФВ1 и ИЛ-8 (г=-0,95), ИЛ-1 (3 (г=-0,71), что свидетельствует об активности воспаления и связанной с ним тяжести обструкции дыхательных путей.

4. Сравнение сывороточных уровней цитокинов в исследуемых группах больных не выявило статистически значимой разницы.

5. У пациентов с обострением атопической Б А при вирусной инфекции отмечалось повышение следующих биомаркеров: CD20, CD25,CD50 и ФАН, что свидетельствует об активации клеточного звена иммунитета, а при бактериальной инфекции отмечалось повышение общего IgA и IgM, что свидетельствует об активации преимущественно гуморального звена иммунитета.

Практические рекомендации:

1. У больных с частыми обострениями атопической БА целесообразно проводить комплексное обследование для верификации вирусных и бактериальных возбудителей

2. При бактериальной инфекции целесообразно определение СРБ, как высокочувствительного маркера бактериального воспаления, а также исследование гуморального звена иммунитета (общий IgA, IgM), а при вирусной инфекции целесообразно определение маркеров активации клеточного звена иммунитета и фагоцитоза (CD20, CD25,CD50 и ФАН), исследование индуцированной мокроты, а также продукции ИФН-у в крови, с целью дифференцированного подхода к терапии обострений у этих пациентов.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Хаптхаева Г.Э., Пустовалов А.А., Чучалин А.Г., Зыков К.А. Роль респираторных инфекции в обострении Бронхиальной астмы.// материалы конференции, 18-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания.- Екатеринбург.- Сборник трудов резюме.- 2008: (с.19).

2. Хаптхаева Г.Э., Чучалин А.Г. Респираторная инфекция и бронхиальная астма. // Пульмонология 2008; №5: 75-79.

3. Хаптхаева Г.Э., Чучалин А.Г., Зыков К.А., Пустовалов А.А. Биомаркеры воспаления при инфекционном обострении бронхиальной астмы. // материалы конференции, 19-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания.- Москва.- Сборник трудов резюме.- 2009: (с.28).

4. Дугарова И.Д., Анаев Э.Х., Хаптхаева Г.Э., Чучалин А.Г. // материалы конференции, «Актуальные вопросы респираторной медицины», Москва, 4-5 марта 2009г., с.50.

5. Хаптхаева Г.Э., Чучалин А.Г., Зыков К.А., Колганова Н.А. Роль сывороточных биомаркеров при обострении атопической бронхиальной астмы на фоне респираторной инфекции. // Пульмонология 2010; №3: 46-52.

6. Khaptkhaeva G, Zykov К, Chuchalin A. et al. Role of respiratory infection in the control and severity of asthma. // Eur Respir J 2008; P2228; 388s.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Хаптхаева, Галина Эрдниевна, 2010 год

1. Авдеев С.Н., Анаев Э.Х., Чучалин А.Г. Применение метода индуцированной мокроты для оценки интенсивности воспаления дыхательных путей.// Пульмонология, 1998г; 2: с.81-86

2. Авдеев С.Н. Обострение бронхиальной астмы. Клинические рекомендации. Бронхиальная астма/Под ред. Чучалина А.Г. — М., Издательство дом «Атмосфера», 2008.- С. 120-140.

3. Балкарова Е.О. Вирусно-бактериальные ассоциации и клинико-морфологические изменения органов дыхания и пищеварения при атопическом синдроме. Диссертация на соискание ученой степени к.м.н. Москва. 1999г.

4. Гервазиева В.Б. и соавт. Роль респираторных вирусов в развитии аллергии. Цитокины и воспаление 2003, т.2, №3, с.3-8.

5. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA). Пер. с англ. М.Атмосфера; 2006.

6. Колобухина JI.B. Вирусные инфекции дыхательных путей. Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция. Риновирусная инфекция./ Медицинская вирусология. Под ред. акад. РАМН Д.К. Львова. М.: МИА, 2008, с.395-402.

7. Колганова Н.А. Бронхиальная астма и мультисистемные проявления атопии. Новые терапевтические подходы. Диссертация на соискание ученой степени д.м.н. Москва. 2001г.

8. Лизогуб Н.В. Бронхиальная астма: нарушения продукции интерферонов и пути их коррекции. Диссертация на соискание ученой степени к.м.н. Москва. 2008г.

9. Осипова ГЛ. Оптимизация патогенетической терапии бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний. Диссертация на соискание ученой степени д.м.н. Москва. 2003 г.

10. Соколов Е.И., Зыков К.А., Пухальский А.Л. Цыпленкова В.Г., Шевелев В.И. Ингаляции ультрамалых доз алкилирующих препартов в лечении бронхиальной астмы. Ж. Пульмонология, №3, 2002, с.82-87.

11. Солдатов Д.Г. Клинико-патогенетические особенности течения бронхиальной астмы на фоне респираторных вирусных инфекций. Диссертация на соискание ученой степени к.м.н. Москва. 1991г.

12. Туев А.В., Мишланов В.Ю. Бронхиальная астма иммунитет, гемостаз, лечение. Пермь: ИПК «Звезда», 2001, с.10-14, с.20-30.

13. Федосеев Г.Б. Механизмы обструкции бронхов. С-Петербург: Медицинское информационное агентство, 1995, с.58-62, с.95-130.

14. Хаитов P.M., Клиническая аллергология. P.M. М.: МЕДпресс-информ, 2002, с.234-240.

15. Хаитов М.Р. Молекулярно-генетический и иммунологический анализ роли респираторных вирусов в этиологии и патогенезе бронхиальнойастмы. Диссертация на соискание ученой степени к.м.н. Москва. 2004г.

16. Чучалин А.Г., Солдатов Д.Г. Бронхиальная астма. М., Медицина, 1997.,с.83-109.

17. Чучалин Г.А. Тяжелая бронхиальная астма. РМЖ, 2000, т.8, №12 (113), с.484.

18. Чучалин А.Г. Тяжелые формы бронхиальной астмы. Труды VII Российского Национального конгресса «Человек и лекарство». М.: 2000, с.446-449

19. Шмушкович Б.И. Воспалительная природа морфологических и биохимических изменений дыхательных путей (неспецифической гиперреактивности)./ Бронхиальная астма. Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. М.: Агар, 1997, с. 199-209.

20. Allegra L, Blasi F, Centanni S, Cosentini R, Denti F, Raccanelli R, Tarsia P, Valenti V: Acute exacerbations of asthma in adults: Role of Chlamydia pneumoniae infection. EurRespir J 1994 ;7:2165-2168.

21. Australian Centre for Asthma Monitoring (АСАМ). Report. www.asthmamonitoring.org.

22. Black PN, Scicchitano R, Jenkins CR, et al. Serological evidence of infection with Chlamydia pneumonia is related to the severity of asthma. Eur Respir J 2000;15:254-259.

23. Bernstein JA, Alexis N, Barnes C, et al. Health effects of air pollution. J Allergy Clin Immunol 2004; 114:1116-23.

24. Busse WW, Lemanske RF Jr. Management of asthma exacerbations. Thorax 2004;59:545-546.

25. Carlsen KH, Orstavik I, Lecgaard J, et al. Respiratory virus infections and aeroallergens in acute bronchial asthma. Arch Dis Child 1984;59:310-5.

26. Cunningham AF, Johnston SL, Julious SA, et al. Chronic Chlamydia pneumoniae infection and asthma exacerbations in children. Eur Respir J 1998;11:345-349.

27. Carroll N., Cooke C., James A. The distribution of eosinophils and lymphocytes in the large and small airways of asthmatics. Eur Respir J, 1997, 10 (2), p.292-300.

28. Campbell A.M. Bronchial epithelial cells in asthma. Allergy, May 1997, 52 (5), p.483-489.

29. Carroll N, Carello S, Cooke C, et al. Airway structure and inflammatory cells in fatal attacks of asthma. Eur Respir J 1996;9:709-15.

30. Corrigan С J, Hartnell A, Kay AB. T lymphocyte activation in acute severe asthma. Lancet 1988;1:129-32.

31. Carroll NG, Mutavdzic S, James AL. Increased mast cells and neutrophils in submucosal mucous glands and mucus plugging in patients with asthma. Thorax 2002;57:677-82.

32. Chung K.F., Mann B.S. Blood neutrophil activation markers in severe asthma: lack of inhibition by prednisolone therapy. Respir Res 2006 Apr 6; 7(1): 59.

33. Corne JM, Marshall C, Smith S., et al. Frequency, severity, and duration of rhino virus infections in asthmatic and nonasthmatic individuals: a longitudinal cohort study. Lancet 2002;359:831-834.

34. Chauhan AJ, Inskip HM, Linaker CH., et al. Personal exposure to nitrogen dioxide (N02) and the severity of virus-induced asthma in children. Lancet 2003;361:1939-1944.

35. Cunningham AF, Johnston S, Julious SA., et al. Chronic Chlamydia pneumoniae infection and asthma exacerbations in children. Eur Respir J1998; 11:345-349.

36. Castro M, Schweiger T, Yin-DeClue H., et al.: Cytokine response after severe respiratory syncytial virus bronchiolitis in early life. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2008, 122:726-733

37. Dorsheid D.R., Wojcik K.R., Sun s., et al. Apoptos of airway epithelial cells induced by corticosteroids. Am Respir J Crit Care Med, 2001, 164 (10 Ptl), p.1939-1947.

38. Doull IJ, Lampe FC, Smith S, et al. Effect of inhaled corticosteroids on episodes of wheezing associated with viral infection in school age children: randomized double blind placebo controlled trial. BMJ 1997;315:858-62.

39. Ekman MR, Leinonen M, Syrjala H., et al. Evaluation of serological methods in the diagnosis of Chlamydia pneumoniae pneumonia during an epidemic in Finland. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1993; 12: 756-760.

40. Fahy JV, Kim KW, Liu J, et al. Prominent neutrophilic inflammation in sputum from subjects with asthma exacerbation. J Allergy Clin Immunol 1995;95:843-52.

41. Fraenkel DJ, Bardin P, Sanderson G, et al. Lower airway inflammation during rhinovirus colds in normal and in asthmatic subjects. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:879-86.

42. Flynn JL, Bloom BR. Role of T1 and T2 cytokines in the response to Mycobacterium tuberculosis. Ann NY Acad Sci 1996; 795: 137-146.

43. Freymuth F, Vabret A, Brouard J, et al. Detection of viral, Chlamydia pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae infections in exacerbations of asthma in children. J Clin Virol 1999;13:131-139.

44. Fujita et al., C-reactive protein levels in the serum of asthmatic patients. Ann Allergy Asthma Immunol. 2007 Jul;99(l):48-53.

45. Garcia-Zepeda E.A., Rothenberg M.E., Ownbey R.T. Human eotaxin is a specific chemoattractant for eosinophil cells and provides a new mechanism to explain tissue eosinophilia. Nat Med, 1996, 2 (4), p.449-456.

46. Grissell TV, Powell H, Shaffren DR, et al. Interleukin-10 gene expression in acute virus-induced asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:4339.

47. Gern JE, Galagan DM, Jarjour NN, et al. Detection of rhinovirus RNA in lower airway cells during experimentally induced infection. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1159-61.

48. Grissell TV, Powell H, Shaffren DR, et al. Interleukin-10 gene expression in acute virus-induced asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:433— 9.

49. Grunberg K, Smits HH, Timmers MC, et al. Experimental rhinovirus 16 infection: effects on cell differentials and soluble markers in sputum in asthmatic subjects. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:609-16.

50. Grunberg K, Sharon RF, Sont JK, et al. Rhinovirus-induced Airway inflammation in asthma. Effect of treatment with inhaled corticosteroids before and during experimental infection. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1816-22.

51. Grunberg K, Timmers MC, de Klerk EPA, et al. Experimental rhinovirus 16 infection causes variable airflow obstruction in subjects with atopic asthma. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1375-80.

52. Grissell TV, Powell H, Shaffren DR, et al. Interleukin-10 gene expression in acute virus-induced asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:4339.

53. Green RM, Custovic A, Sanderson G, et al. Synergism between allergens and viruses and risk of hospital admission with asthma: case-control study. BMJ 2002;324:763.

54. Gern JE, Vrtis R, Grindle KA, et al. Relationship of upper and lower airway cytokines to outcomes of experimental rhinovirus infection. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:2226-31.

55. Gibson PG, Wlodarczyk J, Hensley MJ, et al. Epidemiological association of airway inflammation with asthma symptoms and airway hyperresponsiveness in childhood. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 36-41.

56. Gibson PG, Wlodarczyk J, Hensley MJ, et al. Epidemiological association of airway inflammation with asthma symptoms and airway hyperresponsiveness in childhood. Am J Respir Crit Care Med 1998;158: 36-41.

57. Grissell TV, Powell H, Shaffren DR, et al. Interleukin-10 gene expression in acute virus-induced asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:4339.

58. Graham VA, Milton AF, Knowles GK, Davies RJ: Routine antibiotics in hospital management of acute asthma. Lancet 1982, 1:418-420.

59. Grunberg К, Timmers MC, de Klerk EPA, et al. Experimental rhinovirus 16 infection causes variable airflow obstruction in subjects with atopic asthma. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1375-80.

60. Green RM, Custovic A, Sanderson G, et al. Synergism between allergens and viruses and risk of hospital admission with asthma: case-control study. BMJ 2002;324:763.

61. Hahn DL, Dodge RW, Golubjatnikov R: Association of Chlamydia pneumoniae (strain TWAR) infection with wheezing, asthmatic bronchitis, and adult onset asthma. JAMA 1991;266:225-230.

62. Harrison TW, Oborne J, Newton S. Doubling the dose of inhaled corticosteroid to prevent asthma exacerbations: randomised controlled trial. Lancet 2004;363:271-275.

63. Hays SR, Fahy JV. The role of mucus in fatal asthma. Am J Med 2003;115:68-9.

64. Holgate ST, Exacerbations: the asthma paradox. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:941-3.

65. Hahn DL, Peeling RW, Dillon E: Serologic markers for Chlamydia pneumoniae in asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2000;84:227-233.

66. Hertzen L, Surcel HM, Kaprio J., et al. Immune responses to Chlamydia pneumoniae in twins in relation to gender and smoking. J Med Microbiol 1998;47:441-446.

67. Huittinen T, Hahn D, Anttila Т., et al. Host immune response to Chlamydia pneumoniae heat shock protein 60 is associated with asthma. Eur Respir J 2001; 17:1078-1082.

68. Hertzen L, Surcel HM, Leinonen M: Immune responses to Chlamydia pneumoniae in twins in relation to gender and smoking. J Med Microbiol 2002;4:405-416.

69. Hahn DL, Anttila T, Saikku P. Association of Chlamydia pneumoniae IgA antibodies with recently symptomatic asthma. Epidemiol Infect 1996; 117: 513-517.

70. Hahn DL, Dodge R, Golubjatnikov R. Association of ChlamydiaVpneumoniae (strain TWAR) infection with wheezing, asthmatic bronchitis and adult onset asthma. JAMA 1991; 266: 225-230.

71. Hudgel DW, Langston L Jr, Seiner JC: Viral and bacterial infections in adults with chronic asthma. Am Rev Respir Dis 1979, 120: 393-397.

72. Harrison TW, Oborne J, Newton S. Doubling the dose of inhaled corticosteroid to prevent asthma exacerbations: randomised controlled trial. Lancet 2004;363:271-275.

73. Johnston SL, Pattemore PK, Sanderson G, et al. Community study of the role of viral infections in exacerbations of asthma in 9—1 lyear old children. BMJ 1995;310:1225-8.

74. Jaffuel D., Mathieu M., Torado-de-la-Fuente P. et. al. Corticoid therapy and bronchial inflammation in asthma. The use of bronchial biopsy. Rev Mai Respir, Jun 1998, 15 (3), p.225-238

75. Jatakanon A., Lim S., Kharitonov S.A. Correlation between exhaled nitric oxid, sputum eosinophils and methacholin responsiveness in patients with mild asthma. Thorax, 1998, 53 (2), p.95-91

76. Johnston SL, Pattemore PK, Sanderson G, et al. Community study of role of viral infections in exacerbations of asthma in 9-11 year old children. BMJ 1995;310:1225-1229.

77. Johnston SL, Pattemore PK, Sanderson G., et al. The relationship between upper respiratory infections and hospital admissions for asthma: a time-trend analysis. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 654-660.

78. Johnston S.L. Overview of Virus-induced Airway Disease Proc Am Thorac Soc Vol 2. pp 150-156, 2005

79. Kuyper LM, Pare PD, Hogg JC, et al. Characterization of airway plugging in fatal asthma. Am J Med 2003;115:6-11.

80. Kotsimbos A.T., Hamid Q. IL-5 and IL-5 receptor in asthma. Mem Inst Oswaldo Cruz, 1997, 92 suppl 2, p.75-91.

81. Kraft M., Cassell G.H., Рак, J. Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in Asthma : Effect of Clarithromycin Chest June 2002 121:1782-1788.

82. Karvonen M, Tuomilehto J. Importance of smoking for Chlamydia pneumoniae seropositivity.Int J Epidemiol 1994;23:1315-1321.

83. Kuo CC. Pathological manifestations of chlamydial infection. Am Heart J 1999; 138: S496-S499.

84. Kruyff RH, Fang Y, Umetsu DT. Corticosteroids enhance the capacity of macrophages to induce Th2 cytokine synthesis in CD4zlymphocytes by inhibiting IL-12 production. J Immunol 1998; 160: 2231-2237.

85. Kraft M., Cassell G.H., Рак, J. Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in Asthma : Effect of Clarithromycin Chest June 2002 121:1782-1788;

86. Kishimoto T, Matsushima T, Morikawa T. Assay of specific anti-Chlamydia pneumoniae antibodies by ELISA method. 3. Setting of serological criteria. Japan Assoc Infect Dis 1999August: 457-466.

87. Kim J, Sanders SP, Siekierski ES, et al. Role of NFkappa В in cytokine production induced from human airway epithelial cells by rhinovirus infection. J Immunol 2000;165:3384-3392.

88. Kony S., Zureik M., Driss F., et al. (2004): Association of bronchial hyperresponsiveness and lung function with C-reactive protein (CRP): a population based study. Thorax, 59, 892-896.

89. Kasayama S et al. Asthma is an independent risk for elevation of plasma C-reactive protein levels. Clin Chim Acta. 2009 Jan; 399(l-2):79-82. Epub 2008 Sep 21.

90. Lamblin С, Gosset С, Tillie-LeBlond I, et al. Bronchial neutrophilia in patients with non-infectious status asthmaticus. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:394-402.

91. Lopez-Souza N, Dolganov G, Dubin R, et al. Resistance of differentiated human airway epithelium to infection by rhinovirus. Am J Phyiol Lung Cell Mol Physiol 2004;286:L373-81.

92. Lacorna A., Prat C., Andreo F., Domi.nguez J. Biomarkers in the management of COPD. Eur Respir Rev 2009; 18:112, 96-104

93. Leung D.Y., Szefler S.J. New insights into steroid resistant asthma. Pediatr Allergy Immunol, 1998, 9 (1), p.3-12.

94. Larsson S, Linden M. Effects of a corticosteroid, budesonide, on production of bioactive IL-12 by human monocytes. Cytokine 1998; 10: 786-789.

95. Message SD, Laza-Stanca V, Mallia P., et al.: Rhinovirus induced lower respiratory illness is increased in asthma and related to virus load and Thl/2 cytokine and IL-10 production. PNAS 2008. 0804181105

96. Mosser AG, Brockman-Schneider R, Amineva S, et al. Similar frequency of rhinovirus-infectible cells in upper and lower airway epithelium. J Infect Dis 2002; 185:734—43.

97. Moore KW, 09Gaira A, de Waal Malefyt., et al. Interleukin-10. Annu Rev Immunol 1993; 11: 165-190.

98. Murray PR, Washington JA. Microscopic and bacteriologic analysis of expectorated sputum. Mayo Clin Proc 1975; 50:339-344

99. Matsuse T, Hayashi S, Kuwano K., et al. Latent adenoviral infection in the pathogenesis of chronic airway obstruction. Am Rev Respir Dis 1992; 148: 177-184.

100. Масек V, Sorli J, Kopriva S. Persistent adenoviral infection and chronic airway obstruction in children. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 7— 10.

101. Mcintosh K, Ellis EF, Hoffman LS, et al. The association of viral and bacterial respiratory infections with exacerbations of wheezing in young asthmatic children. JPediatr 1973, 82:578-590.

102. Murphy TF, Sethi S, Niederman MS. The role of bacteria in exacerbations of COPD: a constructive view. Chest 2000; 118:204-209.

103. Nagy L., Ozosz M., Tolney E. Eosinophil activation markers (ECP, EPX) in bronchial asthma. Abstracts of Interasthma, 1993, p.28

104. Norzila MZ, Fakes K, Henry RL, et al. Interleukin-8 secretion and neutrophil recruitment accompanies induced sputum eosinophil activationin children with acute asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:769— 74.

105. Nomura S., Kanazawa H., Asai K., et al. Potential mechanisms of improvement of airway hyperresponsiveness by inhaled corticosteroid therapy in asthmatic patients. J Asthma, 2006 mar; 43 (2): 113-7.

106. Nicholson KG, Kent J, Ireland DC. Respiratory viruses and exacerbations of asthma in adults. BMJ 1993;307:982-6.

107. Nightingale JA, Roger DF, Barnes PJ. Effect of inhaled ozone on exhaled nitric oxide, pulmonary function, and induced sputum in normal and asthmatic subjects. Thorax 2005;54:1061-9.

108. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. Philadelphia, PA: NCCLS, 2001; 21(1).

109. Olser W: Principles and Practice of Medicine 1st edition. New York: Appleton; 1892.

110. O'Sullivan S, Comiican L, Faul JL, et al. Activated, cytotoxic CD8(+) T lymphocytes contribute to the pathology of asthma death. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:560-4.

111. Olafsdottir I. S., Gislason Т., Thjodleifsson В., et al. (2005): С reactive protein levels are increased in non-allergic but not in allergic asthma: a multicentre epidemiological study. Thorax, 60, 451-454.

112. Pauwels RA, Pedersen S, Busse WW., et al. START Investigators Group.Early intervention with budesonide in mild persistent asthma: a randomised, double-blind trial. Lancet 2003;361:1071-1076.

113. Puthothu В., Krueger M., Heinze J., et al. Heinzmann A. Impact of IL-8 and IL-8-Receptor alpha polymorphisms on the genetics of bronchial asthma and severe RSV infections. Clin Mol Allergy. 2006 Feb 17; 4: 2.

114. Papadopoulos NG, Johnston SL. The role of viruses in the induction and progression of asthma. Curr Allergy Asthma Rep 2001;1:144-52.

115. Papadopoulos NG, Bates PJ, Bardin PG, et al. Rhinoviruses infect the lower airways. J Infect Dis 2000;181:1875-84.

116. Papi A, Papadopoulos NG, Stanciu LA., et al. Reducing agents inhibit rhinovirus-induced up-regulation of the rhinovirus receptor intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) in respiratory epithelial cells. FASEB J 2002;16:1934-1936.

117. Panaszek В., Liebhart E., Liebhart J., et al., Serum concentration of C-reactive protein is not a good marker of bronchial hyperresponsiveness. Arch. Immunol. Ther. Exp., 2007, 55, 341-345

118. Patel IS, Seemungal ТА, Wilks M., et al. Relationship between bacterial colonisation and the frequency, character, and severity of COPD exacerbations. Thorax 2002;57:759-764.

119. Rogers DF. Airway mucus hypersecretion in asthma: an undervalued pathology? Curr Opin Pharmacol 2004;4:241-50.

120. Rakes GP, Arruda E, Ingram JM, et al. Rhinovirus and respiratory syncytial virus virus in wheezing children requiring emergency care. IgE and eosinophil analysis. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:785-90.

121. Savykoskia Т., Harjub Т., Paldaniusa M., et al., Chlamydia pneumoniae Infection and Inflammation in Adults with Asthma. Respiration 2004;71:120-125

122. Strausz J. Pathomorphology of the airways in asthma. Act Microbiol Immunol, 1998, 45 (1), 15-18.

123. Sakamoto S., Okik, Takahashi H., et al. Surface antigens on eosinophils in bronchial asthma and eosinophilic pneumonia. Int Arch Allergy Immunol, 1995, 108 suppl.l, p.6-8.

124. Sur S, Crotty ТВ, Kephart GM, et al. Sudden-onset fatal asthma. A distinct entity with few eosinophils and relatively more neutrophils in the airway submucosa? Am Rev Respir Dis 1993;148:713-9.

125. Schuster M, Tscherning T, Krug N. Lymphosytes migrate from the blood into the bronchoalveolar lavage and lung parenchyma in the asthma model of the brown Norway rat. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 161 (2 Ptl), p.558-566.

126. Shimbara A. et al. IL-9 and its reseptor in allergic and non-allergic lung disease. Am J Respir Crit Care Med, 1999, 159, p.A854.

127. Subauste MC, Jacoby DB, Richards SM, et al. Infection of human respiratory epithelial cell line with rhinovirus: induction of cytokine releaseand modulation of susceptibility to infection by cytokine exposure. J Clin Invest 1995;96:549-57.

128. Schroth MK, Grimm E, Frindt P, et al. Rhinovirus replication causes RANTES production in primary bronchial epithelial cells. Am J Respir Cell Mol Biol 1999;20:1220-8.

129. Spurrell JCL, Wiehler S, Zaheer RS, et al. Human airway epithelial cells produce IP-10 (CXCL 10) in vitro and in vivo upon rhinovirus infection. Am J Phyiol Lung Cell Mol Physiol 2005;289:L85-95

130. Swineford O, Holman J: Studies in bacterial allergy, III. Results of 3860 cutaneous tests with 34 crude polysaccharide and nucleoprotein fractions of 14 different bacteria. Journal of Allergy 1949, 20:420-427.

131. Shapiro GG, Eggleston PA, Pierson WE., et al. Double-blind study of the effectiveness of a broad spectrum antibiotic in status asthmaticus. Pediatrics 1974, 53:867-872.

132. Takafuji S., Ohtoshi Т., Takizawa H. et. al. Human aurway epithelial tight junctions. Microc Res Tech, 1997, seppl. 1, p.488-499.

133. Tillie-LeBlond I, Pugin J, et al. Balance between proinflammatory cytokines and their inhibitors in bronchial lavage from patients with status asthmaticus. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 487-94.

134. Teixeira L.K., Fonseca B.P., Barboza B.A. The role of interferon-gamma on immune and allergic responses. Mem Inst Oswaldo Cruz 2005 Mar; 100 Suppl 1: 137-44.

135. Truyen E., Coteur L., Dilissen E., et al. Evaluation of airway inflammation by quantitative Thl/Th2v cytokine mRNA measurement in sputum of asthma patients. Thorax 2006 Mar; 61(3): 2002-8.

136. Teichtahl H, Buckmaster N, Pertnikovs E. The incidence of respiratory tract infection in adults requiring hospitalization for asthma. Chest 1997; 112:591-596.

137. Twaddell SH, Gibson PG, Carty K., et al. Assessment of airway inflammation in children with acute asthma using induced sputum. Eur Respir J 1996; 9: 2104-2108.

138. Takenaka H, Zhang K, Diaz-Sanchez D, et al. Enhanced human IgE production results from exposure to the aromatic hydrocarbons from diesel exhaust: direct effects on B-cell IgE production. J Allergy Clin Immunol 1995;95:103-15.

139. Trinchieri G. Interleukin 12: a pro-inflammatory cytokine with immunoregulatory functions that bridge innate resistance and antigen-specific adaptive immunity. Annu Rev Immunol 1995; 13: 251-276.

140. Tseng CTK, Rank RG. Role of NK cells in early, host cell response to chlamydial genital infection. Infect Immun 1998; 66: 5867-5875.

141. Thomas WS, Touart MD: Treatment of asthma with autogenous vaccines. Arch Intern Med 1924, 34:79-84.

142. Trautmann A, Schmid-Grendelmeier P, Kruger К et al. T cells and eosinophils cooperate in the induction of bronchial epithelial cell apoptosis in asthma. J Allergy Clin Immunol 2002;109:329-337.

143. Teichtahl H, Buckmaster N, Pertnikovs E. The incidence of respiratory tract infection in adults requiring hospitalization for asthma. Chest 1997; 112:591-596.

144. Venge P. Serum measurement of eosinophilic cationic protein (ECP) in bronchial asthma. Clin Exp Allergy, 1993, v.23, suppl 2, p.3-7.

145. Vojta P J., Friedman W., Marker D.A., et al., First National Survey of Lead and Allergens in Housing: Survey Design and Methods for the Allergen and Endotoxin Components. Environ Health Perspect 110:527—532 (2002).

146. Wark PAB, Johnston SL, Bucchieri F., et al. Asthmatic bronchial epithelial cells have a deficient innate immune response to infection with rhinovirus. J Exp Med 2005 ;201:93 7-947.

147. Wardlow A.J., Walsh G.M., Symon F.A. Adhesion interaction involved in eosinophil migration through vascular endothelium. Ann NY Acad Sci, 1996, 72 (7), p.124-37.

148. Wark PAB, Johnston SL, Moric I, et al. Neutrophil degranulation and cell lysis is associated with clinical severity in virus-induced asthma. Eur Respir J 2002;19:68-75.

149. Wennergren G, Kristja'nsson S. Relationship between respiratory syncytial virus bronchiolitis and future obstructive airways diseases. Eur Respir J 2000; 13: 1044-1058.

150. Whelan R., Kim C., Chen M., et al . Role and regulation of interleukin-1 molecules in pro-asthmatic sensitized airway smooth muscle. Eur Respir J. 2004 Oct; 24 (4): 559-67.

151. Wu L, Skinner SJ, Lambie N., et al. Immunohistochemical staining for Chlamydia pneumoniae is increased in lung tissue from subjects with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1148-1151.

152. Wilson NM, Silverman M. Treatment of acute, episodic asthma in preschool children using intermittent high dose inhaled steroids at home. Arch Dis Child 1990;65:407-10.

153. Wilkinson KA, Aung H, Wu M. Modulation of transforming growth factor b-1 gene expression by interleukin-12. Scand J Immunol 2000; 52: 271277.

154. Yang J.P., Renzi P.M. Interleikin-2 and lymphosyte-induced eosinophil proliferation and survival in asthmatic patient. J Allergy Clin Immunol, 1993,91 (3), p.792-801.

155. Woolcock A.J., Dusser D., Fajac I. Severity of chronic asthma (editorial). Thorax, Jun 1998, 53 (6), p. 142-144.

156. Zimmermann N, Hershey GK, Foster PS, et al. Chemokines in asthma: cooperative interaction between chemokines and IL-13. J Allergy Clin Immunol 2003; 111:227-42.

157. Zmirou D, Gauvin S, Pin I, et al. Traffic related air pollution and incidence of childhood asthma; results of the Vesta case-control study. J Epidemiol Community Health 2004;58:18-23.

158. Zambrano JC, Carper HT, Rakes GP, et al. Experimental rhinovirus challenges in adults with mild asthma: response to infection in relation to lgE. J Allergy Clin Immunol 2003;111:1008-16.