Обоснование персонифицированного подхода к лечению миомы матки в репродуктивном возрасте тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат наук Щедрина Ирина Дмитриевна

• Щедрина Ирина Дмитриевна
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Щедрина Ирина Дмитриевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ПРОБЛЕМА ВЫБОРА ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У ПАЦИЕНТОК С МИОМОЙ МАТКИ, ПЛАНИРУЮЩИХ БЕРЕМЕННОСТЬ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Механизмы влияния миомы матки на фертильность

1.2 Современные методы лечения миомы матки

1.3 Роль ФУЗ-МРТ аблации в лечении миомы матки у женщин репродуктивного

возраста

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Материал и дизайн исследования

2.2 Методы исследования

2.3 Клиническая характеристика пациенток в группах наблюдения

2.4 Динамика клинических проявлений миомы матки у пациенток в группах наблюдения после различных методов лечения

2.5 Данные ультразвукового и допплерометрического исследования у пациенток с

миомой матки в динамике различных методов ее лечения

ГЛАВА 3. МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЭНДОМЕТРИЯ У ПАЦИЕНТОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С МИОМОЙ МАТКИ В ДИНАМИКЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

3.1 Морфологическая картина эндометрия в период «окна имплантации» у пациенток с миомой в группах наблюдени

3.2 Ультраструктурная характеристика тканевого уровня рецептивности эндометрия у пациенток с миомой матки

3.3 Влияние ФУЗ-МРТ аблации на показатели тканевой рецептивности эндометрия у пациенток с миомой матки репродуктивного возраста

3.4 Влияние хирургического лечения в объеме лапароскопической миомэктомии на показатели тканевой рецептивности эндометрия у пациенток с миомой матки репродуктивного возраста

3.5 Сравнительный анализ состояния тканевой рецептивности эндометрия после проведения различных видов лечения миомы матки у женщин репродутивного возраста

3.6 Анализ проникающего и отраженного воздействия энергии фокусированных ультразвуковых волн при проведении аблации миомы матки под контролем МРТ

на показатели тканевой рецептивности эндометрия

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МОЛЕКУЛЯРНЫХ МАРКЕРОВ РЕЦЕПТИВНОСТИ ЭНДОМЕТРИЯ В ДИНАМИКЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ

МАТКИ

4.1 Результаты иммуногистохимического исследования молекулярных маркеров рецептивности эндометрия пациенток с миомой матки в группах наблюдения

4.2 Результаты иммуногистохимического исследования эндометрия в период предполагаемого «окна имплантации» в динамике лечения с применением ФУЗ-МРТ аблации миомы матки

4.3 Результаты иммуногистохимического исследования эндометрия в период предполагаемого «окна имплантации» после хирургического лечения в объеме лапароскопической миомэктомии

4.4 Сравнительный анализ результатов иммуногистохимического исследования эндометрия пациенток с миомой матки после лечения с применением ФУЗ -МРТ аблации и лапароскопической миомэктомии

4.5 Влияние энергии проникающего и отраженного фокусированного ультразвука при проведении аблации миомы матки под контролем МРТ на некоторые

молекулярные маркеры рецептивности эндометрия

ГЛАВА 5. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ФУЗ-МРТ АБЛАЦИИ У ПАЦИЕНТОК РЕПРОДУКТИВНОГО

ВОЗРАСТА

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Миома матки представляет собой наиболее распространенную доброкачественную опухоль женской репродуктивной сферы [2, 6]. В связи со сменой парадигмы репродуктивного поведения в последние десятилетия отмечается тенденция к отсроченному планированию беременности в позднем репродуктивном возрасте, когда у женщин отмечается высокая заболеваемость миомой матки. По данным литературы каждая третья женщина старше 35 лет страдает миомой матки [2, 7, 22].

Клинические проявления заболевания, включающие аномальные маточные кровотечения, железодефицитную анемию, синдром тазовой боли, расстройства мочеиспускания, бесплодие и осложнения беременности, значительно ухудшают качество жизни женщин и влияют на репродуктивный прогноз [2, 4, 67].

Все большую актуальность приобретает проблема снижения фертильности у пациенток с миомой матки. Это связано, с одной стороны, с омоложением контингента больных миомой матки, с другой — с поздним планированием беременности в условиях возрастного повышения риска развития миомы.

Этиологическая значимость миомы матки в нарушении фертильности и бесплодии неоднозначна, ряд исследователей считают, что от 5 до 10 % случаев маточной формы бесплодия можно объяснить непосредственно наличием миомы матки [1, 2, 26, 95].

Проблема выбора лечебной тактики миомы матки у пациенток репродуктивного возраста, планирующих беременность, связана не только с изменением функционального состояния миометрия после проведенного лечения, но и с соответствующим изменением функции эндометрия, которому отводится ключевая роль в инициации имплантации бластоцисты и инвазии трофобласта.

Согласно клиническим рекомендациям, при наличии показаний методом лечения первой линии у пациенток миомой матки, планирующих беременность, является миомэктомия с тщательным послойным ушиванием ложа узла [1, 2, 13,

95]. В этом случае риск разрыва матки после лапароскопической миомэктомии оценивают в пределах от 0,5 до 1% [18, 27]. В то же время, при планировании беременности для женщин позднего репродуктивного возраста, имеющих определенное снижение овариального резерва, вопрос времени восстановления после миомэктомии приобретает порой принципиальное значение. Кроме того, согласно клиническим рекомендациям, принятым в нашей стране [22, 28, 52, 71], рубец на матке после миомэктомии рассматривается как абсолютное показание к абдоминальному родоразрешению при последующей беременности, что может определенным образом повышать перинатальные риски. К тому же существуют определенные риски вынашивания беременности пациентками с рубцом на матке.

Данные обстоятельства диктуют целесообразность тщательного изучения альтернативных методов подготовки пациенток с миомой матки к беременности. В качестве альтернативы существуют консервативно-регрессионные методы лечения миомы матки, в том числе фокусированная ультразвуковая аблация миомы матки под контролем магнитно-резонансной томографии (ФУЗ-МРТ), которая позволяет ускорить прегравидарную подготовку и избежать оперативного вмешательства с формированием рубца на матке.

Технология ФУЗ-МРТ аблации - это дистанционное воздействие энергии ультразвука, фокусированного посредством МРТ-навигации в строго прицельном участке. Несмотря на некоторые преимущества консервативно-регрессионных методов, до настоящего времени многие вопросы, связанные с применением ФУЗ-МРТ аблации для лечения миомы матки, изучены недостаточно. Окончательно не разработаны четкие предикторы эффективности и безопасности лечения методом ФУЗ-МРТ аблации миомы матки у женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность.

Механизмы влияния фокусированных ультразвуковых лучей, проходящих через эндометрий при проведении процедуры ФУЗ-МРТ аблации, на показатели его рецептивности до конца не изучены, результаты отдельных исследований весьма противоречивы.

Учитывая вышеизложенное, следует признать, что существует проблема выбора лечебной тактики миомы матки у пациенток репродуктивного возраста, планирующих беременность. Исследование критериев персонифицированного подхода к лечению данных пациенток в аспекте последующей реализации репродуктивной функции является весьма актуальной задачей. Данные обстоятельства определили цель настоящего исследования.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Обоснование персонифицированного подхода к лечению миомы матки в репродуктивном возрасте»

Цель работы

Повышение эффективности и безопасности лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность, на основании усовершенствования диагностических критериев персонифицированного выбора хирургических и консервативно-регрессионных методов лечения.

Задачи исследования

1. Определить клинико-анамнестические критерии дифференцированного выбора эффективного лечения миомы матки с применением хирургических и консервативно-регрессионных методов у пациенток репродуктивного возраста.

2. Оценить изменения структурных параметров матки и показателей маточной гемодинамики после проведения лапароскопической миомэктомии и фокусированной ультразвуковой аблации миомы матки под контролем магнитно -резонансной томографии.

3. Провести сравнительный анализ морфофункциональных и ультраструктурных особенностей эндометрия в динамике лечения с применением лапароскопической миомэктомии и фокусированной ультразвуковой аблации миомы матки под контролем магнитно-резонансной томографии.

4. Исследовать влияние различных методов лечения миомы матки на молекулярно-биологические механизмы рецептивности эндометрия.

5. Разработать модель прогнозирования эффективного лечения миомы матки методом фокусированной ультразвуковой аблации под контролем магнитно-

резонансной томографии для оптимизации персонифицированного выбора лечебной тактики у пациенток с миомой матки репродуктивного возраста.

Научная новизна исследования

Проанализированы изменения тканевой рецептивности эндометрия в зависимости от хирургических и консервативно-регрессионных методов лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста.

Впервые раскрыты эффекты воздействия фокусированных ультразвуковых волн в отношении морфологического, ультраструктурного и функционального состояния эндометрия у пациенток с миомой матки репродуктивного возраста.

Детализировано влияние энергии фокусированного ультразвука при проведении аблации миомы матки в зависимости от прямого проникающего или отраженного опосредованного воздействия волн на ткани эндометрия.

Исследованы показатели маточного кровотока и структурного состояния эндометрия в зависимости от вида лечебной тактики миомы матки у пациенток репродуктивного возраста.

Теоретическая и практическая значимость работы

Расширены представления о морфофункциональном состоянии, ультраструктурных и молекулярных показателях рецептивности эндометрия у женщин репродуктивного возраста с миомой матки, получивших лечение хирургическими или консервативно-регрессионными методами.

Доказана безопасность применения энергии фокусированного ультразвука при проведении аблации миомы матки под контролем магнитно-резонансной томографии у пациенток репродуктивного возраста, планирующих беременность.

Впервые разработана и научно-обоснована комплексная модель прогнозирования эффективного лечения миомы матки методом фокусированной ультразвуковой аблации миомы матки у женщин репродуктивного возраста на основании клинических, ультразвуковых, допплерометрических показателей и данных магнитно-резонансной томографии.

На основании усовершенствования диагностических критериев разработан алгоритм персонифицированного выбора лечебной тактики миомы матки у женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность.

Методология и методы исследования

Методология данной работы была основана на принципах доказательной медицины и складывалась из трех этапов. Целью первого этапа было исследование влияния хирургических и консервативно-регрессионных методов лечения миомы матки на показатели рецептивности эндометрия у женщин репродуктивного возраста. Методология первого этапа - проспективное сравнительное контролируемое исследование. На втором этапе была проведена оценка клинической эффективности лечения миомы матки методом фокусированной ультразвуковой аблации под контролем магнтьно-резонансной томографии. Методология второго этапа ретроспективное сравнительное исследование. На третьем этапе исследования выполнен сравнительный анализ влияния прямого проникающего и отраженного воздействия энергии ультразвуковых волн на морфофункциональное состояние и показатели рецептивности эндометрия. Методология третьего этапа - проспективное сравнительное контролируемое исследование.

Для реализации поставленных в работе цели и задач использовался комплексный подход, включающий клинико-анамнестические, молекулярно-биологические, ультразвуковые, доплерометрические, иммуногистохимические, электронно-микроскопические, статистические методы исследования, а так же клинический метод проведения терапии по предложенному алгоритму с последующей оценкой эффективности лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Клинико-анамнестическими критериями дифференцированного выбора лечебной тактики при миоме матки с применением хирургических и консервативно-регрессионных методов являются возраст пациентки, длительность течения заболевания, доминирующие клинические симптомы

болезни и нарушение репродуктивной функции.

2. Детерминантами, определяющими эффективность хирургических и консервативно-регрессионных методов лечения женщин с миомой матки репродуктивного возраста, являются характер менструальной функции, предположительный гистотип узла миомы по данным магнитно-резонансной томографии и ультразвукового исследования и характер маточной гемодинамики по данным допплерометрического исследования.

3. Лечение с применением фокусированной ультразвуковой аблации миомы матки под контролем магнитно-резонансной томографии у женщин репродуктивного возраста является безопасным в отношении влияния на морфофункциональное состояние и рецептивность эндометрия и сопоставимо с данными изменениями после проведения миомэктомии.

4. Комплексная модель прогнозирования эффективности лечения с применением фокусированной ультразвуковой аблации миомы матки под контролем магнитно-резонансной томографии на основании клинических данных, ультразвуковых, допплерометрических показателей, данных магнитно-резонансной томографии, является эффективным инструментом при выборе лечебной тактики у женщин с миомой матки репродуктивного возраста, планирующих беременность.

Степень достоверности и апробация работы Исследование проводилось в соответствии с принципами доказательной медицины. Достоверность результатов работы обоснованность выводов и рекомендаций базируется на достаточном числе наблюдений, широком спектре методов исследования с использованием рекомендуемых статистических методик и прикладных статистических пакетов программ IBM SPSS 22.0.

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на III Научно-практической конференции акушеров-гинекологов УФО «НИИ ОММ -140 лет на страже здоровья матери и ребенка» (Екатеринбург, 2017), IV Научно-практический конференции «Малышевские чтения» (Екатеринбург, 2018), VI Конгрессе Уральского Федерального округа с международным участием

«Инновации в перинатальной и репродуктивной медицине» (Екатеринбург, 2019), Третьем Евразийском Конгрессе «Инновации в медицине: образование, наука, практика» (Екатеринбург, 2019), IV Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: уральские чтения» (Екатеринбург,

2019), XIV Международном Конгрессе по репродуктивной медицине (Москва,

2020).

Личный вклад соискателя состоит в непосредственном участии на всех этапах диссертационного исследования. Основная идея, планирование научной работы, включая формулировку рабочей гипотезы, цели, задач исследования, определение методологии, общей концепции и дизайна диссертационного исследования проводились совместно с научным руководителем, д.м.н., доц. О.А.Мелкозеровой. Дизайн исследования разработан лично диссертантом.

Автором работы лично были проанализированы и обобщены данные отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Исследователь лично осуществлял формирование клнических групп наблюдения, самостоятельно проводил клиническое обследование, наблюдение, участвовал в хирургическом лечении пациентов, выполнял биопсию эндометрия. Автором лично проведен анализ и интерпретация клинических, лабораторных и морфологических данных, их систематизация и статистическая обработка, написание и оформление рукописи диссертации, представление результатов работы в научных публикациях и в виде докладов на конференциях.

Проведение фокусированной ультразвуковой аблации миомы матки под контролем магнитно-резонансной томографии и инструментальные исследования проводились совместно с отделением биофизических и лучевых методов исследования ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» МЗ РФ, зав. отделением д.м.н. Косовцова Н.В. Лабораторные исследования осуществлялись совместно с лабораторией патоморфологии, иммунологии и клинической микробиологии ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» МЗ РФ, зав. отделением д.м.н., проф. Чистякова Г.Н. Исследование эндометрия методом сканирующей электронной микроскопии выполнено совместно с отделом электронной микроскопии Научно-

исследовательского института физико-химической биологии имени А.Н.

Белозерского Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова, руководитель д.б.н. Брагина Е.Е.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенной работы внедрены в клиническую практику ФГБУ «Уральский НИИ Охраны материнства и младенчества» МЗ РФ (Екатеринбург), используются в учебном процессе в программах постдипломного образования в ФГБУ «Уральского НИИ Охраны материнства и младенчества» МЗ РФ, кафедры акушерства, гинекологии и трансфузиологии факультета повышения квалификации и профессиональной подготовки ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет», кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет».

Публикации

Соискатель имеет 17 опубликованных работ, из них по теме диссертации -13 научных работ, в том числе 8 статей в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций. Соискатель имеет 1 патент на изобретение РФ, 2 работы в материалах всероссийских и международных конференций и симпозиумов, 2 статьи в зарубежных журналах на английском языке.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 рисунками и 62 таблицами и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 149 источников, из них 69 — отечественных и 80 — зарубежных источников.

ГЛАВА 1

ПРОБЛЕМА ВЫБОРА ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У ПАЦИЕНТОК С МИОМОЙ МАТКИ, ПЛАНИРУЮЩИХ БЕРЕМЕННОСТЬ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Одно из ведущих мест в структуре гинекологической заболеваемости у женщин репродуктивного возраста занимает миома матки (ММ). Она может негативно влиять на репродуктивную функцию и ухудшает качество жизни женщин [2, 3, 47]. Несмотря на то, что изучению ММ посвящено множество работ, проблема реализации репродуктивной функции у пациенток с миомой матки до настоящего времени остается не до конца решенной [1, 11, 68].

Миома матки представляет собой доброкачественную опухоль моноклонального происхождения, развивающуюся из гладкомышечных клеток шейки или тела матки [2, 10, 14].

В последние десятилетия ММ все чаще диагностируется у женщин, планирующих беременность. Планирование беременности нередко происходит ближе к позднему репродуктивному возрасту, когда распространенность ММ увеличивается [15, 24, 88].

Все большую актуальность приобретает снижение фертильности, обусловленное риском бесплодия, привычного невынашивания беременности и высокой частотой встречаемости репродуктивных неудач у пациенток с миомой матки реподуктивного возраста, планирующих беременность. Это связано, с одной стороны, с омоложением контингента больных ММ, с другой — с поздним планированием беременности в условиях возрастного повышения риска развития миомы. Средний возраст выявления миомы составляет 33 года, а показания к хирургическому лечению возникают в среднем в 44 года [1, 86, 114], следовательно, большое число пациенток сталкиваются с проблемами зачатия и вынашивания беременности, обусловленными ММ [2, 8, 103].

Впервые миома матки была описана британским патологоанатомом Мэтью Бейли в 1793 году, но и в настоящее время это заболевание является вторым по распространенности среди всей гинекологической патологии [41, 51].

Распространенность миомы матки составляет 12-25% от всех гинекологических заболеваний и достигает максимальных значений по своей распространенности в позднем репродуктивном и пременопаузальном возрасте [50, 126, 135].

В последние годы отмечается тенденция к росту частоты данной патологии среди молодых женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность. По данным Е.М. Вихляевой, чаще всего миома матки выявляется у пациенток старше 32 лет. У женщин в возрасте до 20-30 лет миома матки диагностируется в 0.9 - 1,5 % случаев [48].

Распространенность ММ составляет 20—44% в структуре гинекологических заболеваний и диагностируется у 13,3—27% женщин фертильного возраста [48, 56, 60]. Эпидемиология миомы матки, основанная только на данных клинических исследований, считается недостоверной. Посмертные паталогоанатомические исследования свидетельствуют об истинной распространенности миома матки, которая достигает 77% [2, 29, 118].

Современные представления об этиологии и патогенезе миомы матки включают в себя научные данные из области цитогенетики, молекулярной генетики, эндокринологии, иммунологии, сферы межклеточного взаимодействия.

Причины развития миомы матки до сих пор неизвестны и являются предметом дискуссии [53]. По мнению большинства ученых этиология миомы матки имеет многогранную природу, в основе которой лежит сочетанный эффект генных и средовых факторов. Необходимо отметить, что при диагностировании миомы матки в более молодом возрасте наследствення предрасположенность играет значимую роль [2, 53, 118]. По результатам последних исследований существует мнение, что миома матки развивается как результат соматических мутаций, которые возникают в клетках миометрия. При исследовании цитогенетического анализа тканей миомы матки в 40-50% случаев при

кариотипическом анализе обнарживались те или иные хромосомные аномалии, которые являются специфическими для миомы матки. Миома матки возникает в результате соматических мутаций в клетках миометрия, что ведет к постепенному снижению регуляции ее роста. [82].

Установлено, что в ткани миомы, по сравнению с неизмененным миометрием, повышена локальная концентрация эстрогенов и их рецепторов, а также наблюдается более интенсивное связывание эстрогенов и замедление конверсии более активного эстрадиола в менее активный эстрон. Кроме того, выявлено, что в ткани миомы, по сравнению с неизмененным миометрием, повышена концентрация рецепторов к прогестерону [145]. По данным T.Maruo, 2004 [122], эстрогены увеличивают клеточную пролиферацию, в то время как прогестерон подавляет процессы клеточной гибели (апоптоза). Последний эффект достигается за счет индукции протоонкогена bcl-2, продукты экспрессии которого способны подавлять характерные для нормальной ткани процессы апоптоза, а также повышать чувствительность клетки к факторам роста. К ним относятся протеины с небольшой молекулярной массой, способные регулировать действие гормонов на миометрий. Особенно важны следующие факторы роста: трансформирующий - бета (TGF-P), основной фактор роста фибробластов (bFGF), эпидермальный (EGF), инсулиноподобный (IGF), тромбоцитарный (PDGF-А) и другие [190].

Несмотря на то, что достаточно часто миома матки может протекать бессимптомно, симптомное ее течение может сопровождатся меноррагиями, аномальными маточными кровотечениями, железодефицитной анемией, хронической тазовой болью, расстройствами мочеиспускания, бесплодием и осложнениями беременности, что значительно ухудшает качество жизни женщин и влияет на репродуктивный прогноз [2].

По данным различных авторов ММ в США является основанием приблизительно для 30% гистерэктомии. В России, по различным данным, ММ приводит к гистерэктомии в 50—70% случаев всех заболеваний матки [2, 61, 63].

1.1 Механизмы влияния миомы матки на фертильность

Одной из широко обсуждаемых проблем современной гинекологии, является влияние миомы матки на женскую фертильность. Связь между ММ и нарушением фертильности неоднозначна, но наличие ММ следует принимать во внимание у женщин с бесплодием и привычным невынашиванием беременности.

Оптимального решения задачи восстановления фертильности у пациенток с ММ не существует, однако, помимо хирургических методов лечения, появляется возможность консервативного ведения таких больных. Преимущества и недостатки современной терапии ММ, оценка и восстановление фертильности после лечения должны быть тщательно проанализированы.

Влияние миомы на фертильность — широко дискутируемая проблема, особенно в аспекте применения методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [33]. Бесплодием страдают 55% женщин с ММ, при этом на долю первичного бесплодия приходится 23%, вторичного — 32% [1, 2, 23, 5, 33]. Е. Somigliana и соавт. [134] при проведении метаанализа исследований, изучающих влияние ММ с различной локализацией узлов на репродуктивную функцию, выявили, что в целом результаты исследований подтверждают негативное влияние ММ на частоту наступления беременности. По данным литературы [134], у женщин, страдающих бесплодием в 12% случаев ММ является единственной причиной репродуктивных неудач.

При этом роль ММ в развитии бесплодия и невынашивания беременности до сих пор окончательно не определена, так как известны многочисленные случаи беременности с благополучным исходом при множественной ММ, даже с узлами больших размеров [124]. В то же время первичное бесплодие у больных с ММ отмечается значительно чаще, чем в популяции — в 18—24% случаев, вторичное — в 25—56%. Привычное невынашивание встречается у 15—22% женщин с ММ, т.е. в 2—3 раза чаще, чем у женщин без миомы [73]. Сочетание ММ с трубно-перитонеальным фактором бесплодия, наружным генитальным эндометриозом, синдромом поликистозных яичников отмечено у 40—60% женщин [2, 73].

Основными факторами нарушения репродуктивной функции при ММ считают гормональные изменения, возникающие в организме женщины вследствие изменений в различных отделах единой функциональной системы гипоталамус—гипофиз—яичники—матка. У 56—60% больных ММ выявляются ановуляторные циклы с различной степенью эстрогенной насыщенности и/или двухфазные менструальные циклы с недостаточностью лютеиновой фазы [64]. Определенную роль в развитии бесплодия при ММ играют очевидные механические факторы [64]. ММ может быть причиной бесплодия, если узел располагается в области трубного угла, сдавливает интерстициальную часть трубы и нарушает ее проходимость. Просвет трубы, ее длина и расположение могут изменяться при опухолевых процессах в матке в зависимости от локализации и размеров миоматозных узлов [55].

Интерстициальной и субсурозной локализации миомы нередко увеличивается полость матки, отмечаются неровности рельефа эндометрия, что затрудняет проходимость сперматозоидов и яйцеклетки, и сократительной способности миометрия. Кроме того, влияние миомы матки на молекулярные маркеры восприимчивости эндометрия, нарушения рецепторного статуса эндометрия, могут препятствовать адекватной подготовке эндометрия и имплантации эмбриона [25, 44].

Известно, что во время фазы имплантации перистальтика матки резко уменьшается, как полагают некоторые исследователи [25], для того, чтобы облегчить имплантацию эмбриона. О. Yoshino и соавт. [145], используя магнитнорезонансную томографию в режиме видео, обнаружили, что менее чем у 50% больных с интрамуральной ММ регистрировались аномальные перистальтические сокращения матки в середине лютеиновой фазы. У 10 (34%) из 29 пациенток с низким уровнем маточной перистальтики наступила беременность, в то время как ни у одной из 22 пациенток с высоким уровнем маточной перистальтики беременность не наступила (р<0,005). Таким образом, высокая частота аномальной перистальтики матки в середине лютеиновой фазы может быть одной из причин бесплодия, связанной с ММ инрамуральной

локализации [145]. Позднее исследователи сообщили о том, что после миомэктомии у пациенток с интрамуральной ММ и высоким уровнем перистальтики матки в лютеиновую фазу беременность наступила у 6 (40%) из 15 пациенток [144, 145].

В исследованиях А. Home и Н. Critchley (2007) было показано наличие очевидной связи миомы матки и нарушения фертильности. Авторы отмечают, что механизм влияния миомы матки на процесс имплантации эмбриона остается неясным. Проанализированы различные теории влияния миомы матки на репродуктивный потенциал. Согласно одной из них нарушение экспрессии ангиогенных факторов при наличии миомы матки (например, основного фактора роста фибробластов и тромбоцитарного фактора роста) может снижать способность эмбрина к имплантации [101, 104, 108].

Аналогичным образом при наличии миомы матки изменения в эндометрии, опосредованные воспалением и влиянием факторов, которые учавствуют в процессе фиброза (таких как трансформирующий фактор роста) также могут оказывать негативное воздействие на процесс имплантации эмбриона. Имеются данные о возможности влияния миомы матки на экспрессию эндометриальных генов (таких как, HOXAIO), нарушая механизмы имплантации эмбриона [110].

Так же к механизмам влияния миомы матки на фертильность можно отнести несколько факторов, таких как изменения длины и структуры шейки матки, ухудшающие условия транспорта сперматозоидов, изменения в сосудистой системе матки, связанные с миомой, которые могут влиять на ангиогенез в эндометрии и его рецептивность [55]. По данным различных авторов изменения структуры эндометрия при субмукозной локализации узлов, связанно с изменениями спектра биологически активных факторов, участвующих в формировании «окна имплантации» [55]. А так же имеются данные об изменении сократительной активности миометрия, которое может препятствовать продвижению сперматозоидов или эмбриона в полость матки или нарушать процессы имплантации бластоцисты. Имеются данные о нарушении пассажа

через устья маточных труб (или их обструкция) вследствие особенностей расположения узлов миомы матки [24, 28].

Исследование молекулярно-биологических факторов в эндометрии и в миометрии в периимплантационный период, возможно, позволит понять механизмы влияния миомы матки на фертильность и снижение эффективности в программах ЭКО у женщин с миомой матки, так как значимых изменений в гистоархитектонике эндометрия в этот период не отмечено [22].

При оценке экспрессии маркеров имплантации HOXA-IO было показано изменение их содержания в эндометрии именнов период формирования «окна имплантации» [106, 110]. D.C. Sinclair et al. (2011) показали, что ТФР-03, секретирующийся в узле миомы, через изменение рецепции костного морфогенетического белка- 2 (bonemorphogeneticprotein-2) в эндометрии нарушает процесс имплантации (снижая секрецию H0XA-10 и лейкемия-ингибирующего фактора (LIF)) [15, 78, 99, 135].

В исследованиях N. Shokrzadeh et al. в 2012 г. были выявлены отклонения в экспрессии H0XA-10, HOXA-11 в строме эндометрия при субмукозной форме миомы матки при отсутствии таких изменений при интрамуральной локализации узлов [132]. Вероятно, что при субмукозном расположении узлов негативный эффект на частоту имплантации связан с появлением в эндометрии сигнальных молекул, продуцируемых узлом, а при интрамуральной миоме этот эффект более слабый вследствие анатомической удаленности. Сложность суммарной оценки клинических случаев с интрамуральной локализацией миомы матки связана с тем, что это разнородная группа — размеры, количество узлов, их локализация и удаленность капсулы узла от эндометрия [113, 132].

N. Lu в 2015 г. было проведено исследование, в котором оценивались исходы программ ЭКО в зависимости от расстояния от капсулы интрамурального узла до полости матки: при величине этого расстояния от 1 до 3 мм частота имплантации была снижена, а частота невынашивания беременности увеличена по сравнению с женщинами контрольной группы [112]. Наиболее биологически активная область миомы — псевдокапсула, и, вероятно, именно эта область, ее

отношение к эндометрию будет определять влияние на имплантацию. Таким образом, можно сделать вывод, что интрамуральные узлы миомы матки могут оказывать паракринное влияние на прилежащий эндометрий, обуславливая нарушения имплантации. Возможно, негативный эффект на результаты программ ЭКО (ЭКО + ИКСИ) и влияние на фертильность миомы матки интрамуральной локализации, не деформирующей полость матки, также связан с изменениями сосудистого русла миометрия и эндометрия или с особенностями рецепторов эстрогенов или их метаболизма, экспрессии факторов роста (ТФР-в, СЭФР) [17, 112].

Попытки оценки рецептивности эндометрия с помощью анализа спектра экспрессии генов выявила лишь незначительное изменение спектра (3 из 25 определявшихся генов) в период «окна имплантации» у женщин с интрамуральной миомой [9, 16, 66].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Щедрина Ирина Дмитриевна, 2021 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абубакиров, А.Н. Женское бесплодие: современные подходы к диагностике и лечению. Клинические рекомендации (протокол лечения) / А.Н.Абубакиров Л.В.Адамян, Е.Н.Андреева и др. - М., 2019. - 100с.

2. Адамян, Л.В. Миома матки. Диагностика, лечение и реабилитация. Клинические рекомендации (протокол лечения) / Л.В.Адамян, Е.Н.Андреева, Артымук Н.В. и др. -М., 2015. - 141с.

3. Адамян, Л.В, Сонова, М.М., Шамугия, Н.М. Опыт применения селективных модуляторов рецепторов прогестерона в лечении миомы матки (обзор литературы) / Л.В, Адамян, М.М. Сонова, Н.М. Шамугия. // Проблемы репродукции.-2014.- №4.- С.34-38.

4. Адамян, Л. В. Современные аспекты комплексного лечения миомы матки / Л. В. Адамян, М. М. Сонова, К. Н. Арсланян, О. Н. Логинова // Лечащий врач.- 2019.-№3.-С.46-51.

5. Байбарина, Е.Н. Основные показатели деятельности акушерско-гинекологической службы в Российской Федерации в 2014-2015 гг. Москва, 2015. - 31 с.

6. Бабунашвили, Е.Л. Репродуктивный прогноз при миоме матки: дис. .. .канд.мед.наук / Бабунашвили Евгения Леонидовна. - Москва, 2004.-23с.

7. Бреусенко, В.Г. Фертильность пациенток с миомой матки, перенесших эмболизацию маточных артерий / В.Г.Бреусенко, Р.И.Шалина, И.А.Краснова,

B.Б.Аксенова, Д.Г.Арютин, А.С.Краснова // Таврический медико-биологический вестник.-2012.-15.-№2.- С.32-35.

8. Бурлев, В.А. Воздействие медикаментозной терапии на процессы пролиферации и апоптоза у больных с миомой матки (обзор литературы) / В.А.Бурлев,

C.В.Павлович // Проблемы репродукции.- 2004.- № 1.- С.13-18.

9. Бурлев, В.А. Локальный и системный ангиогенез у больных с миомой матки / В.А.Бурлев // Проблемы репродукции.- 2007.- №1.- С.25-33.

10. Буянова, С.Н. Современные аспекты роста миомы матки / С.Н.Буянова, Н.В.Юдина, С.А.Гукасян // Рос. вестник акушера-гинеколога. - 2012. - Т. 12, № 4. - С. 42-48.

11. Буянова, С.Н. Тактика ведения пациенток с миомой матки от раннего репродуктивного до постменопаузального возраста / С.Н.Буянова, Н.В.Юдина, С.А.Гукасян, Е.Н.Шеина // РМЖ. Мать и дитя.-2015.- №1.- С.3.

12. Буянова, С.Н. Показания к миомэктомии во время беременности и ее исходы / С.Н. Буянова, Н.В. Юдина, С.А. Гукасян, Е.Е. Ермолаева // Акушерство и Гинекология. -2019.-6.-С.34-36.

13. Вихляева, Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки / Е.М.Вихляева. - М.: МЕДпресс-информ, 2004.- 399с.

14. Гетажеев, К. В. Миома матки. Патогенетические основы и профилактика (обзор литературы) / К.В.Гетажеев, И.А.Тебиев // Молодой ученый. - 2019. - №27. - С. 60-61.

15. Джемлиханова, Л.Х. Миома матки и эффективность программ вспомогательных репродуктивных технологий / Л.Х.Джемлиханова, Д.А.Ниаури, З.К.Абдулкадырова // Журнал акушерства и женских болезней.- 2016.- Т.65, № 6.- С.79-87.

16. Долгушина, В.Ф. Клинико-морфологическая характеристика хронического эндометрита у женщин с миомой матки / В.Ф.Долгушина, Н.А.Трошина, Т.В.Надвикова // Журнал Акушерства и Женских болезней. - 2014.-№5.- С. 46-50.

17. Дюжева, Е.В. Принципы индивидуальной гормональной подготовки эндометрия у пациенток с неэффективными попытками ЭКО / Е.В.Дюжева, Е.А.Коган, Е.А.Калинина //Акушерство и гинекология.- 2017.- № 7.- С.39-45.

18. Зиганшин, А.М. Хирургические аспекты лечения миомы матки/ А.М.Зиганшин, С.Ф.Насырова, Е.В. Кулавский // Современные проблемы науки и образования. - 2015. -№ 6. - С.45-51.

19. Крылова, Ю.С. Иммуногистохимические критерии имплантационной восприимчивости эндометрия / Ю.С.Крылова, Ю.Н.Шарфи, А.М.Гзгзян // Молекулярная медицина.- 2014.- № 5.- С.24-28.

20. Казачков, Е.Л. Особенности пролиферативной и антипролиферативной активности клеток эндометрия при его гиперплазии в сочетании с хроническим эндометритом / Е.Л. Казачков, А.В. Затворницкая, Е.Е. Воропаева, Э.А. Казачкова, А.И. Щеголев // Акушерство и Гинекология.-2019.- №8.-36-38.

21. Казачков, Е.Л. Морфофункциональная характеристика слизистой оболочки матки у женщин с синдромом потери беременности ранних сроков инфекционного генеза / Е.Л. Казачков, Е.В. Воропаева, В.Л. Коваленко, Э.А. Казачкова // Арх. патологии. — 2010. — № 1. — C. 23-26.

22. Коган, И.Ю. Эффективность вспомогательных методов репродукции у больных с миомой матки / И.Ю.Коган, В.Ф.Беженарь, А.К.Долинский и др. // Журнал акушерства и женских болезней. - 2012. - Т.61.- № 4. - С. 113.

23. Коган, Е.А. Синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани в сочетании с наследственными тромбофилиями как причина первичного женского бесплодия / Е.А.Коган, В.Н.Николенко, А.С.Занозин // Медицинский вестник Северного Кавказа.- 2016.- Т.11, № 2.- С.323-326.

24. Кондратович, Л.М. Современный взгляд на этиологию, патогенез и способы лечения миомы матки / Л.М.Кондратович // Российский медицинский журнал. - 2014.-Т.20, № 5.- С. 3-10.

25. Крылова, Ю.М. Рецептивность эндометрия: молекулярные механизмы регуляции имплантации / Ю.М.Крылова, И.М.Квитной, Э.К.Айламазян // Журнал акушерства и женских болезней.- 2013.- № 2.- С.63-74.

26. Кузнецова, И.В. Миома матки и фертильность / И.В.Кузнецова, Л.В. Евсюкова // Гинекология. - 2016.- Т.18, № 3.- С.23-29.

27. Кулаков В.И., Шмаков Г.С. Миомэктомия и беременность. М.: МЕДпресс-информ, 2001.

28. Кулинич, С.И. К вопросу восстановления репродуктивной функции у молодых женщин после миомэктомии / С.И.Кулинич, О.А.Бурлаков // Сибирский медицинский журнал.- 2010.- Т.97, № 6.- С.84-86.

29. Курашвили, Ю.Б. MRgFUS-терапия миомы матки.Практическое руководство / Ю.Б.Курашвили // Саарбрюккен : Palmarium Academic Publishing.- 2012. - 149 с.

30. Курашвили, Ю.Б. Эффективность методов органосохраняющего лечения миомы матки / Ю.Б.Курашвили, И.С.Сидорова, М.Б.Агеев и др. // Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф.Снегирева.- 2015.- Т.2, № 3.- С.12-16.

31. Курашвили, Ю.Б. Возможности магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике различных типов миомы матки / Ю.Б.Курашвили,

171

И.С.Сидорова, М.Б.Агеев и др. //Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. -2015.-Т.2, № 3.- С.16-19.

32. Курашвили, Ю.Б. Оценка морфологических параметров миоматозных узлов для прогнозирования эффективности ФУЗ-МРТ абляции миомы матки / Ю.Б.Курашвили, И.Н.Баранов, Г.Е.Саламадина и др. // Мать и дитя в Кузбассе. - 2011.-№ 2.- С.22-26.

33. Оценка динамики размеров матки и снижения частоты рецидива миомы у женщин репродуктивного возраста после адъювантной терапии антигестагенами / Я.А.Лебедева, О.Л.Молчанов, Д.В.Байбуз // Акушерство и гинекология Санкт-Петербурга - 2019.- №2 - С.21-24.

34. Леваков, С.А. Персонифицированный подход к ведению пациентов с миомой матки / С.А. Леваков, П.В. Буданов, О.В. Зайратьянц, Х.Р. Мовтаева, Г.Я. Азадова, С.Е. Левакова // Акушерство и Гинекология. - 2014- №12 - С. 41-46.

35. Левиашевских, М.М. Лейкемия-ингибирующий фактор и рецептивность эндометрия / М.М.Левиашевских, Н.Г.Мишиева // Проблемы репродукции.- 2012.- № 3.-С.7-11.

36. Лядов, К.В. Дистанционная неинвазивная абляция тканей фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии в лечении миомы матки: руководство для врачей / К.В.Лядов, И.С.Сидорова, Ю.Б.Курашвили. - Москва.-2012.- 234с.

37. Малышкина, А.И., Воскресенская, Д.Л., Воронин, Д.Н., Анциферова, Ю.С., Сотникова, Н.Ю., Малышкина, Д.А. Иммунные механизмы регуляции роста миомы матки / А.И.Малышкина, Д.Л.Воскресенская, Д.Н.Воронин, Ю.С.Анциферова, Н.Ю.Сотникова, Д.А.Малышкина // Акушерство и гинекология. - 2020.- №2.- С.111-115.

38. Мархабуллина, Д.Ш. Допплерометрия сосудов матки - метод оценки пролиферативной активности миоматозных узлов / Д.Ш.Мархабуллина, А.А.Хасанов // Ульяновский медико-биологический журнал. - 2015.- № 3.- С.8-11.

39. Мартынова, А.Е. Эффективность программы ЭКО у женщин с миомой матки с учетом маркеров рецептивности эндометрия - пиноподий, ЫБ, УБОБ-Л, клаудина-5 / А.Е. Мартынова // Акушерство и гинекология.- 2013.- № 8.- С. 40-45.

40. Мгелиашвили, М.В. Показания к миомэктомии при планировании беременности и ее влияние на репродуктивное здоровье женщин / М.В.Мгелиашвили, С.Н.Буянова, С.А.Петракова и др. // Российский вестник акушера-гинеколога.- 2018.-№ 5.- С.60-64.

41. Назаренко, Г.И. Оценка эффективности и безопасности абляции высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком (НШи-абляция) при лечении миомы матки в зависимости от расположения узлов / Г.И.Назаренко, Т.В.Краснова, И.В.Тонкогорова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2016.- № 1.- С.29-39.

42. Ниаури, Д.А. Иммуногистохимическая характеристика рецептивности эндометрия в циклах ЭКО / Д.А.Ниаури, А.М.Гзгзян, И.М.Кветной, И.Ю.Коган, Л.Х.Джемлиханова, И.О.Крихели, И.Д.Федорова, Е.А.Лесик, Ю.Н.Шарфи, Ю.С.Крылова, Е.М.Шильникова// Акушерство и гинекология.-2014.-№9.-С.-34-36.

43. Оразов, М.Р. Основы консервативного лечения лейомиомы матки. Акушерство и Гинекология: новости, мнение, обучение / М.Р. Оразов.- 2016.-№3.-С. 59-70.

44. Парамонова, Н.Б. Морфологические и молекулярно-биологические признаки нарушения рецептивности эндометрия при бесплодии женщин, страдающих наружным генитальным эндометриозом / Н.Б.Парамонова, Е.А.Коган, А.В.Колотовкина //Архив патологии. -2018.-Т.80, №3.- С. 11-18.

45. Поротикова, И.Е. Особенности хирургического лечения больных миомой матки после ранее перенесенной неэффективной эмболизации маточных артерий и ФУЗ-МРТ аблации / И.Е.Поротикова, Л.В.Адамян, Т.Ю.Гаврилова // Проблемы репродукции. -2016.- № 2.- С.45-52.

46. Пономаренко, К.Ю. Рецептивность эндометрия у женщин с нарушениями в репродуктивной системе / К.Ю. Пономаренко // Журнал акушерства и женских болезней. - 2017. - Т. 66, № 4. - С. 90-97.

47. Попов, А.А. Выбор метода лечения миомы матки при бесплодии / А.А. Попов, А.А. Федоров, Е.А. Логинова, Р.А., Барто // Акушерство и Гинекология Санкт-Петербурга. 2017;(3):43-46.

48. Попов, А.А. Миома матки: в пользу оперативного лечения при бесплодии / А.А.Попов, А.А.Федоров, Е.А.Логинова, Т.Н.Мананникова, А.А.Коваль // Медицинский алфавит.- 2017.-№3.-23.- С.46-49.

49. Прегравидарная подготовка: клинический протокол / под ред. В.Е. Радзинского.— М.: Status Praesens, 2016. — 80 с.

50. Радзинский, В.Е. Миома матки: проблемы и перспективы начала века / Радзинский В.Е., Архипова М.П. // Медицинский совет.-2014.-№9.-С.30-33.

51. Радзинский, В.Е. Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний / В.Е.Радзинский, А.О.Духин, И.Н.Костин // Акушерство и гинекология.-2006.-№ 4.-С. 51-54.

52. Радзинский, В.Е. Возможности терапии сочетания миомы матки и доброкачественных дисплазий молочных желез / В.Е.Радзински., И.М.Ордиянц., М.Н.Масленникова, Е.А.Павлова, В.В. Карданова // Акушерство и Гинекология.-2013.-№4.-С.24-27.

53. Савельева, Г.М., Гинекология: национальное руководство / Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова., в.е.Радзинского, И.Б.Манухина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.1008 с.

54. Серов, В.Н. Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода: Клинические рекомендации (протокол лечения) / под ред. В.Н.Серова. - М., 2014. - 25с.

55. Сидорова, И.С. Современное состояние вопроса о патогенезе, клинике, диагностике и лечении миомы матки у женщин репродуктивного возраста. / И.С.Сидорова, А.Л.Унанян, М.Б.Агеев, Н.В.Жолобова // Акушерство, гинекология и репродукция. - 2012.-№4.-С.22-28.

56. Смирнова, Т.А. Современные подходы к лечению миомы матки у молодых женщин с целью сохранения репродуктивной функции / Т.А.Смирнова, Л.И.Павшук // Бюллетень сибирской медицины.- 2014.- Т.13, № 1.- С.145-152.

57. Сидорова, И.С. Современное состояние вопроса о патогенезе, клинике, диагностике и лечении миомы матки у женщин репродуктивного возраста / Сидорова,

И.С., Унанян, А.Л., Агеев, М.Б. // Акушерство, гинекология, репродукция.- 2012.- Т.6, № 4.- С.25-28.

58. Современные аспекты роста миомы матки / С.Н.Буянова, Н.В.Юдина, С.А.Гукасян и др. // Российский вестник акушера-гинеколога.-2012.- Т.12, № 4.- С.42-48.

59. Состояние репродуктивной системы пациенток, перенесших реконструктивно-пластические операции на матке / Ю.Э.Доброхотова, Л.М.Михалева, Н.И.Насырова. //Акушерство и гинекология. -2017.- № 8.- С.42-48.

60. Стрижаков, А.Н. Возможности и перспективы консервативной миомэктомии с позиции сохранения репродуктивной функции женщин / А.Н.Стрижаков, А.И.Давыдов, Е.М. Чочаева // Анналы хирургии. - 2016. - Т.21, №1-2. - С.32-41.

61. Титченко, Ю.П. Характеристика ультразвуковых методов исследования в оценке состояния эндометрия у пациенток с хроническим эндометритом и невынашиванием беременности / Ю.П.Титченко, Н.В.Зароченцева, А.К.Аршакян // Рос. вестник акушера-гинеколога. - 2014. - № 1.- С.55-58.

62. Тихомиров А.Л. Миома матки. Патогенетическое обоснование органосохраняющего лечения. - М.:2013. - 319 с.

63. Тотчиев, Г.Ф. Миома матки: современные методы лечения / Г.Ф.Тотчиев, Е.А.Девятова // Акушерство и Гинекология: новости, мнение, обучение. - 2016.- №1.-С.18-24.

64. Фахрутдинова, Э.Х. Репродуктивное здоровье женщин после консервативной миомэктомии / Э.Х.Фахрутдинова, А.О.Духин, А.Я.Голдина // Вестник Российского Университета Дружбы Народов. -2015.- №1.- С.262-268.

65. Франк, Г.А., Мальков, П.Г. Иммуногистохимические методы: руководство / Пер. с англ. под ред. Г.А. Франка и П.Г. Малькова. - М., 2011. - 224 с.

66. Цхай, В.Б. Миома матки и репродуктивная функция женщины. Связь миомы матки с бесплодием / В.Б.Цхай, Е.А.Штох // Акушерство, гинекология и репродукция.-2014.- Т.8, № 4.- С.42-47.

67. Штох, Е.А. Миома матки. Современное представление о патогенезе и факторах риска / Е.А.Штох, В.Б.Цхай // Сибирское медицинское обозрение.- 2015.-№ 1.- С.22-27.

68. Шуршалина А.В. Морфофункциональные перестройки эндометрия в «окно имплантации» / А.В.Шуршалина, Т.А. Демура // Акушерство и гинекология. - 2011. -№7. - С.9-13.

69. Щукина Н.А., Буянова С.Н., Кондриков Н.И., Тихомирова А.С., Баринова И.В., Шеина Е.Н. Клинико-морфологические аспекты лейомиомы матки у молодых женщин / Н.А.Щукина, С.Н.Буянова, Н.И.Кондриков, А.С.Тихомирова, И.В.Баринова, Е.Н. Шеина // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2016. -Т. 16, №1. - С. 21-27.

70. Aghajanova, L. Effects of noncavitydistorting fibroids on endometrial gene expression and function / L.Aghajanova, S.Houshdaran, J.C.Irwin // Biol. Reprod. - 2017.-Vol.97.- P.564-576.

71. Aitken, E. The normal human myometrium has a vascular spatial gradient absent in small leiomyomas / E.Aitken, A.Khaund, S.A.Hamid // Hum. Reprod.- 2006.- Vol.21.-P.2669-2678.

72. Berman, J.M. Reproductive outcomes in subjects following radiofrequency volumetric thermal ablation (RFVTA) of their symptomatic myomas: a retrospective case series / J.M.Berman, J.Thiel, S.Y.Brucker // J. Minim. Invasive Gynecol.-2015.- Vol.22.-P.237.

73. Bernardi, T.S. Laparoscopic myomectomy: a 6-year follow-up single-center cohort analysis of fertility and obstetric outcome measures / T.S.Bernardi, M.P.Radosa, A.Weisheit // Archive Gynecology Obstetrics.- 2014.- Vol.290, №1.- P.87-91.

74. Bohlmann, M. High-Intensity focused ultrasound ablation of uterine fibroids -potential impact on fertility and pregnancy outcome / M.Bohlmann, F.Hoellen, P.Hunold // Geburtshilfe Frauenheilkd.- 2014.- Vol.74, № 2.- Р.139-145.

75. Brady, P.C. Uterine fibroids and subfertility: an update on the role of myomectomy / P.C.Brady, A.K.Stanic, A.K.Styer // Current Opinion in Obstetrics and Gynecology.- 2013.-Vol.25, № 3.- P.255-259.

76. Bukunmi, M.I. Doppler sonography of perifibroid and intrafibroid arteries of uterine leiomyomas / M.I.Bukunmi, O.I.Bolanle // Obstet. Gynecol. Sci.- 2018.- Vol.61, № 3.- P.395-403.

77. Cardozo, E.R. The estimated annual cost of uterine leiomyomata in the United States / E.R.Cardozo ,A.D.Clark, N.K.Banks //Am. J. Obstet. Gynecol. -2012.- Vol. 206.- P. 211219.

78. Cavagna, M. Biomarkers of endometrial receptivity a review / M.Cavagna, J.C.Mantese // Placenta. -2003.- Vol.24.- P.39-47.

79. Chen, B. Relaxin increases elastase activity and protease inhibitors in smooth muscle cells from the myometrium compared with cells from leiomyomas / B.Chen, Y.Wen, X.Y.Yu // Fertility and Sterility.- 2009.- Vol.91, № 4.- P.1351-1354.

80. Cheng, J.G. Control of uterine receptivity and embryo implantation by steroid hormone regulation of LIF production and LIF receptor activity: towards a molecular understanding of «the window of implantation» / J.G.Cheng, C.I.Rodriguez, C.L.Stewart // Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders.- 2002.- Vol.3, № 2.- P.119-126.

81. Claeys, J. The risk of uterine rupture after myomectomy a systematic review of the literature and meta-analysis / J.Claeys, I.Hellendoorn, T.Hamerlynck //Gynecol. Surg.- 2014.-Vol.11.- P.197-206.

82. Clark, N.A. Reproductive impact of MRI-guided focused ultrasound surgery for fibroids: a systematic review of the evidence / N.A.Clark, S.L.Mumford, J.H.Segars // Curr. Opin. Obstet. Gynecol.- 2014.- Vol.26, № 3.- P.151-161.

83. David, M. Uterine fibroid embolisation - potential impact on fertility and pregnancy outcome / M.David, T.Kroncke // Geburtsh. Frauenheilk.- 2013.- Vol.73.- P.247-255.

84. Delage, G. In vitro endometrial secretion of human interleukin for DA cells/leukaemia inhibitory factor by explant cultures from fertile and infertile women / G.Delage, J.F.Moreau, J.L.Taupin // Human Reproduction. -1995.- Vol.10, № 9.- P.2483-2488.

85. Donnez, J. With the advent of selective progesterone receptor modulators, what is the place of myoma surgery in current practice? / J.Donnez, O.Donnez, M.Dolmans // Fertility and Sterility.- 2014.- Vol.102, № 3.- P.640-648.

86. Dubuisson, J. Reproductive outcome after laparoscopic myomectomy in infertile women / J.Dubuisson, A.Fauconnier, C.Chapron // J. Reprod. Med. -2000.- Vol.45, № 1.-P.23-30.

87. Duhan, N. Current and emerging treatments for uterine myoma an update / N.Duhan // International Journal of Women's Health.- 2011.- Vol.3.- P.231-241.

88. Fagherazzi, S. Pregnancy outcome after laparoscopic myomectomy / S.Fagherazzi, S.Borgato, M.Bertin // Clinical and Experimental. Obstetrics. and Gynecology.- 2014.- Vol.41, № 4.- P.375-379.

89. Fahimeh, Z.-R. Endometrial pinopode biomarkers: molecules and microRNAs / Z.-R.Fahimeh, B.Fatemeh, R.Bahman // Review Articl.- 2018.- Vol.5.- P.45-49.

90. Falcone, T. Surgical management of leiomyomas or fertility or uterine preservation / T.Falcone, W.H.Parker // Obstet. Gynecol.- 2013.- Vol.121, № 4.- P.856-868.

91. Fan, H-J. Ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound in the treatment of uterine fibroids / H-J.Fan, C.Zhang, H.T.Lei // Medicine.-2019.- Vol. 98, № 10.- P.1-6.

92. Fan, H-J. Factors affecting effects of ultrasound guided high intensity focused ultrasound for single uterine fibroids: a retrospective analysis / H-J.Fan, J-P.Cun, W.Zhao // International Journal of Hyperthermia.- 2018.- Vol.35, №1.- P. 534-540.

93. Fleischer, A.C. Color Doppler sonography of uterine disorders / A.C.Fleischer // Ultrasound. -2003.- Vol.19.- P.179-189.

94. Froeling, V. Outcome of uterine artery embolization versus MR-guided high-intensity focused ultrasound treatment for uterine fibroids: long-term results / V.Froeling, K.Meckelburg, N.Schreiter // European Journal of Radiology. -2013.- Vol.82, № 12.- P.2265-2269.

95. Funaki, K. Clinical outcomes of magnetic resonance-guided focused ultrasound surgery for uterine myomas: 24-month follow-up / K.Funaki, H.Fukunishi, K.Sawada // Ultrasound in Obstetrics and Gynecology.- 2009.- Vol.34, № 5.- P.584-589.

96. Gavrilova-Jordan, L.P. Successful term pregnancy following MR-guided focused ultrasound treatment of uterine leiomyoma / L.P.Gavrilova-Jordan, C.H.Rose, K.D.Traynor // Journal of Perinatology. -2007.- Vol.27, № 1.- P.59-61.

97. George, A. Prise en charge des léiomyomes utérins / A.George, A.Vilos, A.Catherine // Directive Clinique de la SOGC. -2015.- Vol.318.- P.1-21.

98. Geraci, L. Magnetic resonance imaging-guided focused ultrasound surgery for the treatment of symptomatic uterine fibroids / L.Geraci, A.Napoli, C.Catalano // Case Reports in Radiology.- 2017.- Vol.25.- P.209-289.

99. Gupta, J.K. Uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids / J.K.Gupta, A.Sinha, M.A.Lumsden // Cochrane Database Syst. Rev.- 2014.- Vol. 26, № 12.- P.50-73.

100. Hanstede, M.M. Focused ultrasound surgery of intramural leiomyomas may facilitate fertility: a case report / M.M.Hanstede, C.M.Tempany, E.A.Stewart // Fertility and Sterility. -2007.- Vol.88, №2.- P.497.

101. Hasegawa, E. Expression of leukemia inhibitory factor in the endometrium in abnormal uterine cavities during the implantation window / E.Hasegawa, H.Ito, F.Hasegawa // Fertility Sterility. -2012.- Vol.97, № 4.- P. 953-958.

102. Hehenkamp, W.J.K. Uterine artery embolization and new ablation techniques / W.J.K.Hehenkamp, J.A.F.Huirne, H.A.M.Brolmann // Uterine myoma, myomectomy and minimally invasive treatments / A.Tirelli, A.Malvasi.- Springer : Cham, 2015.- P.153-168.

103. Horne, A.W.The effect of uterine fibroids on embrio implantation / A.W.Horne, H.O.Critchley // Semin. Reproductive Medicine. -2007.- Vol.25, № 6.- P.483-489.

104. Iashvili, T.I. Clinico-morpho-ultrasonographical characteristics of large uterine leiomyoma in femalis during late reproductive and premenopausal period / T.I.Iashvili // Georgian Med. News. -2006.- Vol.139.- P.40-43.

105. Karp, H.J.A. Recurrent pregnancy loss: causes, controversies, and treatment, second edition / H.J.A.Karp.- C.R.S.Press: Taylor & Francis Group, 2017. - 455p.

106. Karpanen, T. Molecular biology and pathology of lymphangiogenesis / T.Karpanen //Annual. Review of Pathology.- 2008.- Vol. 3.- P.367-397.

107. Keltz, J. Pregnancy outcomes after direct uterine myoma thermal ablation: review of the literature / J.Keltz, M.Levie, S.Chudnoff // J. Minim. Invasive Gynecol.- 2017.- Vol.24.-P.538-545.

108. Klatsky, P.C.The effect of fibroids without cavity involvement on ART outcomes independent of ovarian age / P.C.Klatsky, D.E.Lane, I.P.Ryan // Human. Reproduction. -2007.- Vol.22, № 2.- P.521-526.

109. Kronckel,T. MR-guided focused ultrasound in fibroid treatment - results of the 4th radiological-gynecological expert meeting / T.Kronckel, D.Matthias // Geburtsh. Frauenheilk.-2019.- Vol. 79.- P. 693-696.

110. Lai, T.H. Gene expression of human endometrial L-selectin ligand in relation to the phases of the natural menstrual cycle / T.H.Lai, F.W.Chang, J.J.Lin // Science Repruduction. -2018.- Vol.23, № 8.- P.14-43.

111. Li, Z.L. Regulation of bcl-2 transcription by estrogen receptor-alpha and C-Jun in human endometrium / Z.L.Li, K.Ueki, K.Kumagai // Medicine Molecular- Morphology. -

2014.- Vol.47, № 1.- P.43-53.

112. Li, F. GnRH analoguesmay increase endometrial Hoxa10 promoter methylation and affect endometrial receptivity / F.Li, M.Zhang, Y.Zhang // Molecular. Medicine Reports.-

2015.- Vol.11, №1.- P, 509-514.

113. Li, J.-S. Pregnancy outcomes in nulliparous women after ultrasound ablation of uterine fibroids: A single-central retrospective study / J.-S.Li, W.Yong, C.Jin // Scientific Reports. -2017.- Vol.7.- P. 1-8.

114. Lu, N. Effects of the distance between small intramural uterine fibroids and the endometrium on the pregnancy outcomes of in vitro fertilization-embryo transfer / N.Lu, Y.Wang, Y.C.Su // Gynecologic and Obstetric Investigation.- 2015.- Vol.79, № 1.- P.62-68.

115. Makker,A. Endometrial expression of homeobox genes and cell adhesion molecules in infertile women with intramural fibroids during window of implantation /A.Makker, M.M.Goel, D.Niqami et al. //Reprod. Sci.- 2017.- Vol.24, №3.- P.435-444.

116. Makker, A. Uterine leiomyomas: effects on architectural, cellular, and molecular determinants of endometrial receptivity / A.Makker, M.M.Goel //Reprod. Sci. 2012.- Vol.20, № 6.- P.631-638.

117. Malartic, C. Laparoscopic myomectomy in 2007: state of the art / C.Malartic, O.Morel, G.Akerman // Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction. -2013.- Vol.36, № 6.- P.567-576.

118. Malcolm, G. Uterine polyps, adenomyosis, leiomyomas, and endometrial receptivity / G.Malcolm, M.D.Munro // Fertil. Steril. - 2019.- Vol. 111, № 4.- P.629-640.

119. Male, V. Natural killer cells in human pregnancy / V.Male, A.Trundley, L.Gardner // Methods. Mol. Biol. -2010.- Vol.612.- P.447-463.

120. Manta, L.The etiopathogenesis of uterine fibromatosis / L.Manta, N.Suciu, O.Toader // Journal Medicine Life.- 2016.- Vol. 9, № 1.- P. 39-45.

121. Mara, M. Midterm clinical and first reproductive results of a randomized controlled trial comparing uterine fibroid embolization and myomectomy / M. Mara, J.Maskova, Z.Fucikova // CardioVascular and Interventional. Radiology.- 2008.- Vol.31, № 1.- P.73-85.

122. Montazeri, M. Activation of toll-like receptor 3 reduces actin polymerization and adhesion molecule expression in endometrial cells, a potential mechanism for viral-induced implantation failure / M.Montazeri, J.A.Sanchez-Lopez, I.Caballero // Human Reproduction. -2015.- Vol.30, № 4.- P.893-905.

123. Makker, A., Goel, M.M., Niqami, D.et al. Aberrant akt activation during implantation window in infertile women with intramural uterine fibroids / A.Makker, M.M.Goel, D.Niqami et al. // Reprod. Sci.- 2018.- Vol. 25, № 8.- P.1243-1253.

124. Maruo, L., Mawson, A., LaiA., Carroll, J.S. et al. Estrogen and insulin/IGF-1 cooperatively stimulate cell cycle progression in MCF-7 breast cancer cells through differential regulation of c-Myc and cyclin D1/ Maruo, L., Mawson, A., LaiA., Carroll, J.S. et al. // Mol. Cell. Endocrinol. 2004. Vol. 229. № 1-2. P. 161-173.

125. Moffett, A. Uterine NK cells: active regulators at the maternal-fetal interface / A.Moffett, F.Colucci //J. Clin. Invest.- 2016.- Vol.124.- P. 1872-1879.

126. Olive, D.L. The surgical treatment of fibroids for infertility / D.L.Olive // Seminars in Reproductive Medicine. -2011.- Vol.29, № 2.- P.113-123.

127. Otlu, B. Expression of endometrial receptivity genes increase after myomectomy of intramural leiomyomas not distorting the endometrial cavity / B.Otlu, O.Celik, N.Celik // Reprod. Sci. -2016.- Vol.23, № 1.- P.31-41.

128. Ou, K.-Y. Pregnancy outcomes in patients with uterine fibroids treated with ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound: Is the noninvasive nature of HIFU ablation for urerine fibroids and adenomyosis setting patients up for future operative delivery? / K.-Y.Ou, C-J.Jeng, C.-Y.Long // International Journal of Obstetrics and Gynaecology. -2018.- Vol.6, № 125.- P.762-763.

129. Pritts, E.A. Fibroids and infertility:an updated systematic review of the evidence / E.A.Pritts, W.H.Parker, D.L.Olive // Fertil. Steril. -2009.- Vol.91, №4.- P.1215-2123.

130. Rabinovich, J. Pregnancy and live birth after focused ultrasound surgery for symptomatic focal adenomyosis: a case report / J.Rabinovich, Y.Inbar, S.C.Eylon // Human. Reproduction. -2006.- Vol.21, №5.- P.1255-1259.

131. Rabinovici, J. Pregnancy outcome after magnetic resonance-guided focused ultrasound surgery (MRgFUS) for conservative treatment of uterine fibroids / J.Rabinovici, M.David, H.Fukunishi // Fertil. Steril.- 2010.- Vol.93.- P.199-209.

132. Rarani, F.Z. Endometrial pinopode biomarkers: Molecules and microRNAs / F.Z.Rarani, F.Borhani, B.Rashidi // J. Cell. Physiol. -2018.- Vol.233.- P.9145-9158.

133. Robson, A. Uterine natural killer cells initiate spiral artery remodeling in human pregnancy / A.Robson, L.K.Harris, B.A.Innes // FASEB Journal. -2012.- Vol.26, № 2.-P.4876-4885.

134. Scheurig-Muenkler, C. Treatment failure after uterine artery embolization: Prospective cohort study with multifactorial analysis of possible predictors of long-term outcome / C.Scheurig-Muenkler, C.Koesters, C.Grieser // European Journal of Radiology. -2012.- Vol.81.- P.727-731.

135. Senturk, L.M. Leukemia inhibitory factor in human reproduction / L.M.Senturk, A.Arici // American Journal of Reproductive Immunology. -2000.- Vol.39.- P.144-151.

136. Somigliana, E. Fibroids and female reproduction: a critical analysis of the evidence / E.Somigliana, P.Vercellini, R.Daguati // Human Reproduction Update.- 2012.- Vol.13.- P.465-476.

137. Styer, A.K. Association of uterine fibroids and pregnancy outcomes after ovarian stimulation-intrauterine insemination for unexplained infertility / A.K.Styer, S.Jin, D.Liu // Fertil. Steril.- 2017.- Vol.107.- P.756-762.

138. Sunkara, S.K. The effect of intramural fibroids without uterine cavity involvement on the outcome of IVF treatment: a systematic review and meta-analysis / S.K.Sunkara, M.Khairy, T.El-Toukhy // Human. Reproduction. -2013.- Vol.25, № 2.- P.418-429.

139. Taheri, M. Nonresective treatments for uterine fibroids: a systematic review of uterine and fibroid volume reductions / M.Taheri, L.Galo, P.Callum // International. Journal of Hyperthermia.- 2019.- Vol. 36, № 1.- P.295-301.

140. Thiburce, A.C. Magnetic resonance-guided high-intensity focused ultrasound for uterine fibroids: mid-term outcomes of 36 patients treated with the Sonalleve system / A.C.Thiburce, N.Frulio, A.Hocquelet // Int. J.Hyperthermia.- 2015.- Vol.31.- P.764-770.

141. Torre, A. Fertility after uterine artery embolization for symptomatic multiple fibroids with no other infertility factors / A.Torre, A.Fauconnier, V.Kahn // Eur. Radiol.- 2017.-Vol.27.- P.2850-2859.

142. Unlu, C. Expression of endometrial receptivity genes increase after myomectomy of intramural leiomyomas not distorting the endometrial cavity / C.Unlu, O.Celik, N.Celik //Reprod. Sci.- 2016.- Vol.23.- P.31-41.

143. Vilos, G.A. Transvaginal Doppler-guided uterine artery occlusion for the treatment of symptomatic fibroids: summary results from two pilot studies /G.A.Vilos 13// J. Obstet. Gynaecol. Can.- 2010.- Vol.32, № 2.- P.149-154.

144. Wilkens, J. Uterine natural killer cells regulate endometrial bleeding in women and are suppressed by the progesterone receptor modulator asoprisnil / J.Wilkens, V. Male, P.Ghazal // Journal. Immunology. -2013.- Vol.191, № 5.- P. 10-15.

145. Wozniak, A. Ultrasonography of uterine leiomyomas / A.Wozniak, S.Wozniak // Menopause Rev.- 2017.- Vol. 16, № 4.- P.113-117.

146. Yan, L. Potential causes of subfertility in patients with intramural fibroids / L.Yan, L.Ding, C.Li // Fertility and Sterility.-2014.- Vol.101, №3.- P.716-721.

147. Yoshino, O. Myomectomy decreases abnormal uterine peristalsis and increases pregnancy rate / O.Yoshino, O.Nishii, Y.Osuga // Journal of Minimally Invasive Gynecology.-2013.- Vol.19, № 1.- P.63-67.

148. Young, S.L. Oestrogen and progesterone action on endometrium: a translational approach to understanding endometrial receptivity / S.L.Young // Reproductive Bio Medicine Online. - 2013.- Vol.27.- P.497-505.

149. Zou, M. Pregnancy outcomes in patients with uterine fibroids treated with ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound / M.Zou, L.Chen, C.Wu //An. International. Journal of Obstetrics and Gynaecology.- 2017.- Vol.3, № 124.- P. 30-35.