Обоснование оперативного лечения беременных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичника тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат медицинских наук Епишина, Юлия Владимировна

• Епишина, Юлия Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Обоснование оперативного лечения беременных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичника»

Актуальность исследований

В последнее десятилетие в нашей стране осуществляется комплексная программа социально-экономических и медицинских мероприятий по преодолению демографического кризиса. В области акушерства и гинекологии они направлены в первую очередь на повышение рождаемости путем улучшения качества оказания акушерской и перинатальной помощи. Современные медицинские технологии охватывают практически все этапы зарождения и развития будущего ребенка — от прогенеза с момента подготовки супружеской пары к зачатию (включая использование вспомогательных репродуктивных технологий в различных модификациях), профилактики осложнений беременности в виде тяжелого гестоза и фетоплацентарной недостаточности, корректировки неблагоприятных воздействий соматической патологии (заболевания эндокринной системы, тромбоцитопенические состояния) до оказания медицинской помощи новорожденным в родовом зале по современным протоколам реанимации и интенсивной терапии.

Одной из важных акушерско-гинекологических проблем современной научной и практической медицины являются гинекологические заболевания, на фоне которых у женщины наступает беременность [40,44,52,73]. Возможности и перспективы их лечения различны. Так, заболевания инфекционной этиологии урогенитального тракта могут быть пролечены даже во время беременности в определенные ее периоды с благоприятным исходом для плода. Этого нельзя сказать о патологии опухолевой природы с локализацией в органах репродуктивной системы - преимущественно в матке и яичниках. Здесь нельзя ограничиться только наблюдением за процессом, поскольку в ходе развития самой беременности даже доброкачественные новообразования могут способствовать формированию ситуаций, требующих неотложного оперативного вмешательства [62,70,77,81].

Наше исследование посвящено проблеме диагностики и оперативному лечению доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников (ДОЯ и ООЯ) у беременных, а также клинико-морфологическому изучению состояния фетоплацентарной системы (ФПС) после оперативного' вмешательства в оптимальный период беременности. Актуальность избранной тематики связана с рядом моментов.

Указанная патология весьма характерна для женщин репродуктивного возраста, преимущественно 20-35 лет [3,5,11,131,148]. При отсутствии ярко выраженных клинических проявлений у многих из них диагноз впервые устанавливается либо при постановке беременной на учет, либо при проведении обязательного эхографического скрининга в первом триместре беременности. С внедрением в современный стандарт исследования беременных УЗИ-диагностики частота выявления новообразований яичников возросла и составляет 1-3 случая на 1000 беременных [16]. Общая же статистика роста данной патологии у женщин разных возрастов в последние годы показывает четкую тенденцию к увеличению — их частота по данным Т.Н. Мананниковой возросла с 6 до 25% [81].

Наличие ДОЯ и ООЯ у женщин во время беременности может, с одной стороны, инициировать развитие тяжелых осложнений, обусловленных собственно опухолевым процессом (перекрут кисты яичника, разрыв капсулы кисты, возможность малигнизации), а с другой стороны - оказывать неблагоприятное влияние на течение беременности (сдавление органов малого таза, возникновение механического препятствия в родах для плода) [61,70,71,81]. В литературе особо отмечается значительная частота угрозы прерывания беременности в I и II триместрах - от 43,8% до 77,7% (Манан-никова Т.Н.,2001).

Важнейшей акушерской проблемой ведения беременности у женщин с ДОЯ и ООЯ является выбор тактики лечения данной патологии. На основании УЗИ-диагностики, даже осуществленной в динамике, часто не представляется возможным дифференцировать доброкачественные опухоли от злокачественных или пограничных (последние могут имплантироваться в брюшину и вызывать отдаленные метастазы) [64,77,91]. Это можно осуществить только на основании гистологического исследования операционного материала,, выполненного специалистом-морфологом. Показания, к оперативному вмешательству по поводу злокачественных образований яичников или неотложных состояний, связанных с осложнениями новообразований яичников, как правило, не обсуждаются. В таких ситуациях частота случаев, требующих экстренного оперативного лечения, составляет, по данным ряда авторов, от 6,5% до 50% (Адамян JI.B.,2005). Зато вопрос о целесообразности планового оперативного лечения неосложненных ДОЯ и ООЯ, диагностированных на ранних этапах беременности, остается дискутабельным [121,129,131,133]. Если удаление ДОЯ сводит на нет риск малигнизации процесса, то остается открытым вопрос о возможности постоперационной пролонгации беременности в зависимости от морфофункционального состояния фетоплацентарной системы.

Успешное внедрение в последние годы в практику лечения пациенток гинекологического профиля метода эндоскопии, позволило распространить его и на женщин в период беременности. Позитивный опыт в этом направлении представлен работами Адамян Л.В., Мананниковой Т.Н., неоднократно успешно проводивших интрагестационную кистэктомию. Благодаря этому в значительном проценте случаев (94%) удалось пролонгировать беременность с положительными перинатальными исходами.

Применительно к доброкачественным опухолям яичника хирургическое лечение методом эндоскопии в период беременности сегодня переживает период становления [61,62,70,71,72]. Круг проблем, сопровождающих данные разработки, на сегодня достаточно широк - от совершенствования техники манипуляции, выработки четких критериев показаний для операции до комплексного изучения воздействий оперативного вмешательства на функциональное состояние фетоплацентарной системы. Последние из вопросов представляются наименее разработанными, так же как и прогнозы на перинатальный исход, что и послужило основанием для проведения научной работы.

Цель исследования - оптимизировать тактику ведения беременных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников.

Задачи исследования

1. Изучить структуру показаний к оперативному лечению по поводу доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников при беременности.

2. Исследовать гистологическую структуру доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников при беременности.

3. Оценить гормональную и гемодинамическую функции фетоплацен-тарной системы у беременных после оперативного вмешательства.

4. Дать сравнительную оценку морфологического состояния плацент у родильниц с удаленными и неудаленными доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичника на основании гистологического исследования и стереоморфометрии

5. Оценить перинатальные исходы у пациенток после оперативного вмешательства по поводу доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичника.

6. Оптимизировать алгоритм обследования и тактики ведения беременных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичника.

Научная новизна

Обоснована целесообразность оперативного лечения методом эндоскопии доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичника. Впервые проведено стереоморфометрическое исследование плацент родильниц, подвергшихся оперативному вмешательству при беременности по поводу доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичника. Дана характеристика гемодинамических параметров фетоплацентарной системы у беременных после оперативного вмешательства в связи с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичника на основе ультразвукового метода и показателей плодово- и маточно - плацентарного кровотока. Установлена гистологическая структура основных нозологических форм доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичника, удаленных в плановом порядке при беременности с помощью морфологического метода эндоскопии. Разработаны комплексные критерии оперативного лечения доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников при беременности.

Практическая значимость

Обоснована целесообразность оперативного вмешательства при беременности по поводу доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичника в оптимальные сроки гестации. Разработан алгоритм обследования и тактики ведения пациенток, у которых беременность ассоциирована с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичника.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При выявлении показаний к оперативному лечению по поводу доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников при беременности предпочтительнее является лапароскопический доступ и срок гестации 16-18 недель гестации.

2. Функциональная оценка фетоплацентарной системы в течение беременности у женщин после оперативного лечения доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников выявила отсутствие значимых изменений в плодово- плацентарном кровотоке по данным допплерометрии и умеренное напряжение гормонального гомеостаза.

3. Стереоморфометрические параметры, отражающие функциональное состояние маточно-плацентарного и плодового кровообращения в плацентах у беременных с удаленными доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников, соответствуют таковым при физиологической беременности. Уровень гемодинамики адекватен потребностям плода, что документировано показателями плацентарно - плодового коэффициента.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы описания материала и методов, трех глав собственных исследований, обсуждений, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа дополнена 10 рисунками, 9 схемами, 15 таблицами. Библиография включает 186 источников, из них 142 отечественных и 44 зарубежных автора.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Епишина, Юлия Владимировна

Выводы

1 Наличие доброкачественной опухоли яичника при беременности является показанием к оперативному лечению; опухолевидные образования подлежат оперативному удалению при выявлении роста, болевого синдрома, перманентной угрозы прерывания беременности, тенденции к перекруту.

2. Доброкачественные опухоли яичников, удаленные при беременности методом эндоскопии, были представлены всеми классами опухолей, включая пограничные опухоли яичника. В структуре образований преобладали эпителиальные опухоли (серозные цистаденомы - 18,3%) и герминогенные опухоли (зрелые кистозные тератомы - 16,9%). Среди ООЯ превалировали кисты желтого тела - 12,7%.

3. Оперативное лечение доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников при беременности не сопровождается развитием декомпенсации фето-плацентарной кровотока. Снижение альфа-фетопротеина и плацентарного лактогена после оперативного лечения не является значимым в формировании фето-плацентарной недостаточности.

4. Гистологическое исследование плацент пациенток, беременность которых в течение всего гестационного периода протекала на фоне доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников демонстрировала напряжение и срыв сосудистых компенсаторно-приспособительных реакций. Стереоморфометрическое исследование плацент женщин после оперативного вмешательства не выявило отличий объема сосудистого русла плацент, удельного веса стромы ворсин., межворсинчатого пространства от данных параметров пациенток с физиологическим течением беременности.

5. Перинатальные исходы в группе пациенток, оперированных при беременности по поводу доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичника по числу срочных родов, по частоте оперативного родоразрешения, по состоянию новорожденных не отличались от данных показателей пациенток с физиологическим течением беременности, при достоверно более высоком уровне преждевременных родов в группе сравнения.

6. Разработанный алгоритм обследования и ведения пациенток, беременность которых ассоциирована с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников, включает дифференцированный подход к обоснованию оперативного лечения, учитывающий особенности клинического течения опухолей яичников, их ультразвуковые и морфологические характеристики.

Практические рекомендации

• При первичном обращении пациентки с ДОЯ и ООЯ необходимо: выяснение акушерско-гинекологического анамнеза, с уточнением времени появления ДОЯ и ООЯ, определение динамики его роста, установление факта рецидива ДОЯ и ООЯ, особенности болевого синдрома или других неспецифических симптомов заболевания; влагалищное исследование: размер образования, болезненность, подвижность, консистенция, его локализация; проведение УЗИ органов малого таза с определением признаков истинного опухолевого процесса яичника; проведение комплексного обследования, определение концентрации СА125.

• При наличии больших размеров ДОЯ и ООЯ (7 и > см), симптома роста и (или) по УЗИ - многокамерность, пристеночные компоненты и включения, солидную структуру; двусторонние образования в яичниках; неподвижное болезненное образование яичника с напряженной капсулой, повышенный уровень СА 125; осложнений со стороны гестационного процесса - болевой синдром и (или) перманентная угроза прерывания беременности - рекомендована госпитализация в стационар в оптимальном сроке беременности (16 - 18 недель) для оперативного лечения. При повышенном уровне онкомаркеров, УЗИ признаках опухолевого процесса, наличии солидной структуры образования, двустороннего процесса показана консультация онкогине-колога; при наличии двух последних признаков рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии.

При выявлении ДОЯ и ООЯ на I скрининговом УЗИ -рекомендовано УЗИ - динамика в 16 недель беременности для выяснения характера ДОЯ и ООЯ: ретенционные образования подвергаются спонтанной регрессии; при наличии больших размеров и симптома роста - показано оперативное лечение в сроке 16-18 недель беременности лапароскопическим доступом.

Подготовка к оперативному лечению включает стандартное комплексное лабораторное обследование; назначение магнезиальной терапии (в/в), гормональной поддержки прогестероном (в/м), спазмолитической терапии (в/м), седативной терапии в течение 3 дней и ее продолжением в послеоперационном периоде до 5-7 дней. У пациенток после оперативного вмешательства по поводу ДОЯ и ООЯ показано УЗИ плода и допплерометрия в 22 - 24, 32 - 34 недели гестации, для определения функционального состояния ФПС, дополнительно - исследование онкомаркеров. В сроке 28-30 недель беременности проводится курс профилактики ФПН.

В 38 недель — по показаниям дородовая госпитализация в стационар. При отсутствии акушерских показаний и состояния плода, требующих оперативного родоразрешения - роды per vias naturalis. При обращении беременной с ДОЯ и ООЯ в стационар в более поздних сроках, когда отсутствуют условия для проведения оперативного вмешательства эндоскопическим доступом, показано динамическое наблюдение до срока доношенной беременности. При появлении признаков прогрессивного роста и клиники перекрута - оперативное лечение в любом сроке беременности наиболее удобным для хирурга доступом.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Епишина, Юлия Владимировна, 2010 год

1. Абелев, Г.И. 25 лет изучения альфа-фетопротеина / Г.И.Абелев //Онтогенез.- 1989.- №6.- С. 607-615.

2. Абашова, Е.И.Наружный генитальный эндометриоз и гормональная недостаточность яичников : автореф.дис. .канд.мед.наук / Е.И.Абашова.- СПб., 1999.- 23с.

3. Авалиане, X.Д.Оптимизация хирургического лечения доброкачественных опухолей яичников : метод.рекомендации / Х.Д.Авалиане.-М.,2007.- 13с.

4. Адамян, JI.В.Гормональный статус и стероидрегулируемая система эндометрия у пациенток с доброкачественными опухолями и эндо-метриоидными кистами яичников / Л.В.Адамян // Акуш. и гин.~ 1989.-№4.- С.55-57.

5. Адамян, Л.В Хирургическое лечение опухолей и опухолевидных образований яичников у беременных с использованием современных технологий / Л.В.Адамян, Л.Е.Мурашко, Е.Л.Романова // Проблемы репродукции.- 2005.- №3.- С.60-64.

6. Адамян, Л.В. Эндоскопия в гинекологии / Л.В.Адамян, С.Е.Белоглазова .- М., 1999.- С. 375-388.

7. Адамян, Л.В.Лечение доброкачественных опухолей гениталий у беременных / Л.В.Адамян, С.А.Мартынов, Е.Л.Романова // Проблемы репродукции : спец.выпуск. -М., 2007.- С.48.

8. Акуленко, И.В.Иммунодиагностика эндометриоза : автореф.дис. . .канд.мед.наук / И.В.Акуленко.- Минск, 1991.- 25с.

9. Алексеева, М.Л. Онкомаркеры, их характеристика и некоторые аспекты клинико-диагностического использования / М.Л.Алексеева //Проблемы репродукции.- 2005.- № 3.-С.43-45.

10. Ю.Андреева, Е.Н. Значение анализа онкомаркеров СА -125, СБА, СА 19-9 в диагностике опухолей гениталий: дис. . канд.мед. наук / Е.Н.Андреева.- М., 1992.- 124с.

11. Антошечкина, Е.Т. Злокачественные опухоли у молодых : дис. . д-ра мед. наук / Е.Т.Антошечкина.- М., 1986.- 234с.

12. Афанасьева, Н.В. Акушерская тактика при фетоплацентарной недостаточности различной степени тяжести : автореф. дис. . канд. мед. наук. / Н.В.Афанасьева.- М., 2004.- 25с.

13. Афанасьева, Н.В. Исходы беременности и родов при фетоплацентарной недостаточности различной степени тяжести / Н.В.Афанасьева, А.Н.Стрижаков // Вопросы гин., акуш. и перина-тол.-2004.-№3.- С. 1-13.

14. Баталова, Г.Ю.Особенности репродуктивной функции женщин после лечения по поводу пограничной опухоли яичника/ Г.Ю.Баталова//Российский вестник акуш.-гин 2004.- №4.- С.23-26.

15. Белоглазова, С.Е. Современная тактика ведения больных доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников / С.Е.Белоглазова // Проблемы репродукции.- 1999.- № 6.- С.25-29.

16. Башмакова М. А. Перинатальные инфекции (диагностика, профилактика, лечение) / Методические рекомендации / М.А. Башмакова, И.И. Евсюкова, Н.Г. Кошелева, A.M. Савичева// СПб., 1994.-47с

17. Блошинская, И.А. Лапароскопический доступ в лечении опухолей и опухолевидных образований яичников у беременных / И.А.Блошинская, И.Л.Зверев // Репродуктивное здоровье 2008 : мат. 2-го межд. Конгресса по репродуктивной медицине.- М., 2008.- С.234.

18. Богданова, Е.А. Лапароскопическая диагностика и лечение объемных образований яичников у девочек и девушек / Е.А.Богданова//Актуальные вопросы детской и подростковой гинекологии: мат.З-ой Всерос.науч.-пр конф.- Новосибирск, 1998.-С.128-129.

19. Боровиков, В.П. Популярное введение в программу Statistica / В.П.Боровиков .- М.: Наука, 2000.- 269 с.

20. Бохман, Я. В. Руководство по онкогинекологии: JI. : Медицина, 1989.-463с.

21. Буланов, М. Н. //Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и перинатологии.- 2001.- № 3.- С. 173-179.

22. Бур дули, Г.М. Репродуктивные потери (клинические и медико-социальные аспекты). // Г.М. Бурдули, О.В. Фролова. М.: Триада -X, 1997. - 75-78с.

23. Бурляев, В.А.Роль факторов роста в развитии фетоплацентарной недостаточности / В.А.Бурляев, З.С.Зайдиева, В.Н.Тютюнник//Проблемы репродукции.- 1999.- № 5.- С. 7-12.

24. Вихляева, Е.М.Российский опыт профилактического применения малых доз аспирина у беременных группы высокого риска развития перинатальной патологии // Е.М.Вихляева, Г.У.Асымбекова, К.П.Андреев //Вестник Рос. Ассоц. акуш. гин.- 1997.- №2.- С.85-88.

25. Вихляева, Е.М.Фармакология репродуктивной системы женщины: клиническое применение агонистов и антагонистов половых гормонов в гинекологической клинике / Е.М.Вихляева//Ма1епа Medica.- 1994.- №4.- С. 15-19.

26. Волощук, И.Н.Морфологические основы и патогенез плацентарной недостаточности : дис. д-ра мед.наук / И.Н.Волощук.- М., 2002.- 234с.

27. Волощук, И.Н. Патология спиральных артерий матки и ее значение в патогенезе нарушений маточно-плацентарного кровотечения / И.Н.Волощук // Вестник АМН СССР. 1991.- № 5. - С.22 - 26.

28. Гагаев, Ч.Г. Динамика роста диаметра пуповины и ее сосудов при беременности / Ч.Г.Гагаев, Н.В.Калмыкова , К.К.Отарян // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2002. - №2. - С. 150— 155.

29. ЗО.Гатаулина, Р.Г. Состояние репродуктивной системы у женщин с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Р.Г.Гатаулина.- М., 2003.- 51с.

30. Гашкова, В. Циркулирующие комплексы антиген-антител у больных с иммунокомплексными заболеваниями до и после трансплантации почек / В.Гашкова, Й.Матл, И.Катлик // Чехославацкая медицина. 1978.- №2.- С. 117-122.

31. Герасимов, И.Г. Оптимизация метода определения концентрации циркулирующих иммунных комплексов различной величины / И.Г.Герасимов, Е.В.Зоркова // Клиническая лабораторная диагностика.- 2001.- №7.- С.23-25.

32. Гинекология: новейший справочник / под ред. Л.А.Суслопарова.-М., 1974.-231с.

33. Гинекология: национальное руководство / под ред. В.И.Кулакова, И.Б.Манухина, Г.М.Савельевой.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.-1072с.

34. Глазунов, М.Ф.Опухоли яичников / М.Ф.Глазунов.- М.: Медгиз, 1961.- 336с.

35. Глуховец, Б.И., Глуховец Н.Г. Патология последа / Б.И.Глуховец, Н.Г.Глуховец.-СПб., 2002.- 45с.

36. Гус, А.И. Современные принципы ранней дифференцированной диагностики и мониторинга больных с опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яичников, гиперпластическими процессами мио- и эндометрия : дис. . д-ра мед. наук /

37. A.И.Гус.- М., 1996. -307с.

38. Демидов, В.Н.Информативность эхографии в диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников /В.Н.Демидов, Р.Г.Гатаулина // Мать и дитя : мат. 3-го Рос. Форума.- М., 2001.-С.337-338.

39. Демидов, В.Н. Кисты придатков матки и доброкачественные опухоли яичников: практическое пособие / В.Н.Демидов, А.И.Гус.-М. :РАМН, 1999.-100с.

40. Демидов, В.Н.Лапароскопия и эхография в диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников у женщин с бесплодием /

41. B.Н.Демидов //Мать и дитя : мат. 3-го Рос. Форума.- М., 2001.1. C.53-54.

42. Демидов, В.Н. Ультразвуковая диагностика в гинекологии/ В.Н.Демидов, Б.И.Зыкин.- М.: Медицина, 1990.- 221 с.

43. Демидов, В.Н. Эхография при кистах и опухолях плода / В.Н.Демидов//Пренатальная диагностика.- 2003.- №2.- С. 104-107.

44. Дильман, В.М. Выделение гонадотропинов, эстрогенов и 17-кетостероидов при некоторых предопухолевых и опухолевых заболеваниях / В.М.Дильман, Ж.А.Павлова // Вопросы онкологии.-1963,-№11. С.74-82.

45. Доротенко, А.Ю. Ранняя диагностика диффузных изменений паренхимы плаценты в профилактике перинатальной патологии / А.Ю.Доротенко // Пренат. Диагностика.- 2003.- №2,- С. 283-287.

46. Дранник, Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология: учебное пособие / Г.Н.Дранник.- Одесса, 1999.- 231с.

47. Дрейпер, Н.Прикладной регрессионный анализ. Множественная регрессия / Н.Дрейпер, Г.Смит.- М.: Диалектика, 2007.- 912с.

48. Дубровина, Н.С.Некоторые аспекты этиологии кист яичников /Н.С.Дубровина.- М., 2006.- 231с.

49. Дубровина, С.О. Некоторые аспекты этиологии кист яичников / С.О.Дубровина //Российский вестник акушера-гинеколога.- 2004,6,- С.9-11.

50. Дудка, С.В. Диагностика и лечение маточно-плацентарного кровообращения при артериальной гипертензии у матери: дис. . канд. мед. наук / С.В.Дудка. Киев, 1990. -187 с.

51. Духина, Т. А. Ультразвуковая допплерометрия в динамике первого триместра беременности: автореф. дис. .канд. мед. наук/ Т.А.Духина. М., 2001. - 24 с.

52. Енюков, И.С. Факторный, дискриминантный и кластерный анализ / И.С.Енюков.- М.: Наука, 1989.-169с.

53. Жорданиа, К.И. Оптимизация диагностики и лечения рака яичников: автореф. дис. .д-ра мед. наук / К.И.Жорданиа.- М., 1993.-48с.

54. Зыкин, Б.И. Допплерография в гинекологии / Б.И.Зыкин, М.В.Медведев.- М., 2000.- 123с.

55. Иванова, H.JI. Роль плаценты и плацентарного ложа матки в генезе недонашивания беременности: автореф. дис. . .канд.мед. наук / Н.Л.Иванова. М., 2002.-21с.

56. Иванова, О.Г. Гемостазиологические нарушения при беременности, осложненной задержкой развития плода / О.Г.Иванова/ЯТроблемы репродукции,- 2008.- №3.- С.56-58.I

57. Измайлов, P.M. Клиническое значение цветового допплеровского картирования в дифференциальной диагностике новообразований яичников: автореф. дис. .канд. мед. наук / Р.М.Измайлов.- М., 2000,- 23с.

58. Иена, С.С.Репродуктивная эндокринология: пер. с англ./С.С.Йена, Р.Б.Джаффе.- М.: Медицина, 1998.- 704с.

59. Клиническая иммунология: учебник для студентов медвузов / под ред. А.В. Караулова. М.: Медицинское Информационное агентство, 1999. - 604с.

60. Козаченко, В.П. Пограничные опухоли яичников / В.П.Козаченко// Вестник Росс, ассоц. акуш.-гин.- 1996.- № 3.- С. 106-107.

61. Козинова, О.В.Недифференцированная дисплазия соединительной ткани как фактор риска развития плацентарной недостаточности/ О.В.КозиноваУ/Проблемы репродукции : спец.выпуск.- М., 2008.-С.80-81.

62. Колосов, А.Е.Опухоли яичников и прогноз для больных/ А.Е.Колосов.- Киров, 1996.- С.58-65.

63. Кондриков Н.И., Казанцева И.А. Заболевания женской половой системы,- В кн.: Патология: Руководство/ Под ред. М.А. Пальцева,

64. B.C. Паукова, Э.Г. Улумбекова.- М.: ГЭОТАР Мед., 2002.- С.483-534.

65. КравцоваГ.И. Герминоклеточные опухоли.- В кн.: Опухоли и опу-холеподобные процессы у детей / Под ред. Е.Д. Черствого, Г.И. Кравцовой, А.В. Фурманчука.- Минск: Асар, 2002.- С. 205-230.

66. Кравцова Г.И. Опухоли половых органов.- В кн.: Опухоли и опухо-леподобные процессы у детей / Под ред. Е.Д. Черствого, Г.И. Кравцовой, А.В. Фурманчука.- Минск: Асар, 2002.- С.205-230.

67. Краснопольский, В.И. Лапароскопия в диагностике и лечении кист и доброкачественных опухолей яичников у беременных и родильниц / В.И.Краснопольский, Л.С.Логутова, А.А.Попов // Росс, вестник акушера-гинеколога.- 2002.- №6.- С. 65-66.

68. Краснопольский, В.И. Хирургическая тактика при сочетании беременности с опухолями половых органов / В.И.Краснопольский, Л.С.Логутова, С.Н.Буянова // Акуш. и гин.- 2002,- №5.- С. 41-44.

69. Краснопольский, В.И.Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования / В.И.Краснопольский, Л.И.Кудрявцева.- М. : Триада-X, 1999.- 154с.

70. Кулаков, В.И. Изменения репродуктивной системы и их коррекция у женщин с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников / В.И.Кулаков, Р.Г.Гатаулина //Проблемы репродукции.- 2007.- С.23-26.

71. Кулаков, В.И. Эндоскопия в гинекологии / В.И.Кулаков, Л.В.Адамян.- М., 1999.-270с.

72. Кулаков, В.И.Оперативная гинекология хирургические энергии: руководство / В.И.Кулаков, Л.В.Адамян.- М: Медицина, 2000.-384с.

73. Кулаков, В.И. Плацентарная недостаточность и инфекция: руководство для врачей / В.И.Кулаков, М.Ф.Орджоникидзе, В.Л.Тютюнник. М., 2004.- 235с.

74. Ландеховская, О.П.В пункции и дренировании патологических очагов органов малого таза у женщин — поиск продолжается / О.П.Ландеховская, М.В.Медведев // Ультразвуковая диагностика в акуш.,гин. и педиатрии.- 2000.- №4.- С.318-322.

75. Лукьянова, Е.В.Роль нарушений формирования ворсинчатого дерева в патогенезе плацентарной недостаточности / Е.В.Лукьянова, И.Н.Волощук //Акуш. и гин.- 2009.- №2.- С.34-38.

76. Макаров, О.В. Патогенетические основы диагностики и лечения опухолей яичников: автореф. дисс. . д-ра мед. наук / О.В.Макаров. М., 1990.- 20 с.

77. Макаров, О.В. Патогенетические аспекты развития опухолей яичников / О.В.Макаров // Росс. мед. журнал .-1996. №6.- С.64-68.

78. Мананникова, Т.Н.Тактика ведения беременных с доброкачественными опухолями яичников/ Т.Н.Мананникова//Российский вестник акуш.-гин.- 2001.- № 2.- С.43-46.

79. Медведев, М.В. Пренатальное аспирационное дренирование кисты яичника / М.В.Медведев//Ультразвуковая диагностика.- 1998.- № 3.- С.44-47.

80. Метелица, И.С. Иммунологический фенотип лимфоцитов периферической крови при патологии женской репродуктивной системы: дис. .канд.мед.наук .- М., 1996.- 95с.

81. Милованов, А.П. Патология системы мать-плацента-плод: руководство для врачей / А.П.Милованов. М.,1999. - 488с.

82. Молекулярная биология клетки: пер. с англ/ Б.Альбертс, Д.Брей, Дж. Льюис. М., 1987.- 123с.

83. Нечаева, И.Д. Современные подходы к диагностике и лечению опухолей яичников / И.Д.Нечаев. JL, 1981 . - С.6-11.

84. Никифоровский, Н.К.Случай аспирационного дренирования кисты яичника у плода в III триместре беременности /Н.К.Никифоровский, А.А.Авраменко // Пренатальная диагностика." 2002.-№1. С.73-75.

85. Новикова, Е.Г. Органосохраняющее лечение в онкогинекологии / Е.Г.Новикова, В.И.Чиссов.- М.: Видар, 2000.- 112с.

86. Орджоникидзе, Н.В.Опухоли яичников / Н.В.Орджоникидзе, В.Л.Тютюнник // Акуш. и гин. 1999. - №4. - С. 46-50.

87. Пальцев, М.А.Межклеточные взаимодействия / М.А.Пальцев, А.А.Иванов.- М . : Медицина, 1995.- 224с.

88. Патологическая анатомия опухолей человека: руководство / под ред. Н.А. Краевского.- М.: Медицина, 1996.- 286с.

89. Пестрикова, Т.Ю.Тактика ведения беременных женщин с опухолями и опухолевидными образованиями репродуктивной системы / Т.Ю.Пестрикова, Е.А. Юрасова, И.В.Юрасов //Проблемы репродукции : спец.выпуск.- М., 2007.- С. 123.

90. Плейфэр, Дж. Наглядная иммунология: пер. с англ / Дж.Плейфэр. -М., 1998.- 142с.

91. Проведение массовых морфологических исследований последов: метод.рекомендации /Под ред. В.А. Цинзерлинга. СПб., 1998.-8с.

92. Пустотина, О.А.Альфа-фетопротеин : значение в развитии беременности и прогнозирования осложнений у новорожденного / О.А.Пустотина//Акуш. и гин,- 2006,- №3.- С. 15-16.

93. Радзинский, В.Е. Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности /

94. Рязанова, Л.К.Метод прицельной трансвагинальной пункции в диагностике и лечении жидкостных образований малого таза : дис. .канд.мед.наук/ Л.К.Рязанова.- Самара, 1999.- 160с.

95. Савельева, Г.М. Опухоли и опухолевидные образования яичников, и их клинические проявления / Г.М.Савельева, В.Г.Бреусенко // Российский вестник акушера — гинеколога.- 2005.- № 5.- С. 63 -70.

96. Селезнева, Н.Д. Доброкачественные опухоли яичников / Н.Д.Селезнева, Б.И.Железнов.- М.: Медицина, 1982.- 213с.

97. Селезнева, Н.Д. Доброкачественные опухоли яичников / Н.Д.Селезнева.- М.: Медицина, 1982.-213с.

98. Селицкая, С.С. Гормональноактивные опухоли яичников (клиника, диагностика, лечение и морфология) : дис. . .д-ра мед. нук / С.С.Селицкая. М., 1972,- 243 с.

99. Сергеева, Н.С. Особенности динамики уровня СА-125 на этапах лечения и наблюдения за больными серозным раком яичников / Н.С.Сергеева, С.А.Ахмедова, Е.Г.Новикова // Рос. онкол. жур. — 2003. №5-С. 23-25.

100. Сергиенко, В.И. Математическая статистика в клинических исследованиях / В.И.Сергиенко, И.Б.Бондарева .- М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2006.-303с.

101. Серов, В.Н.Диагностика гинекологических заболеваний: курс патанатомии/ В.Н.Серов, И.Н.Звенигородский.- М., 2003.- 139с.114. .Сидельникова, В.М. Привычная потеря беременности / В.М.Сидельникова.- М., 2007.- 143с.

102. Сидорова, И.С. Клинико-диагностические аспекты фетоплацен-тарной недостаточности / И.С.Сидорова, И.О.Макаров.- М., 2003.-132с.

103. Сидорова, И.С. Руководство по акушерству/И.С.Сидорова, В.И.Кулаков, И.О.Макаров.- М.: Медицина, 2006.- 847с.

104. Соломатина, А.А. // Репродуктивное здоровье 2008 : мат. 2-го межд. Конгресса по репродуктивной медицине.- М., 2008.- С.45-46.

105. Солопова, А.Г. Оптимизация диагностических исследований, тактики ведения и мониторинга больных с объемными образованиями женских внутренних половых органов: автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.Г.Солопова.- М., 2004.- 51с.

106. Сорокин, А. И. Система интерферон -естественной клетки -киллера у больных с опухолями яичников / А.И.Сорокин, Н.Б.Моисеева, А.И.Чередеев// Акуш. и гин.- 1988.- № 5.- С. 23-27.

107. Старцева, Н.В. Иммунные механизмы возникновения и развития эндометриоза / Н.В.Старцева // Акуш и гин .-1983. № 2.- С.2 - 6.

108. Стрижаков, А.Н. Современные подходы к диагностике и тактике ведения больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников/ А.Н.Стрижаков, О.Р.Баев // Акуш. и гин.- 1995.- №4.-С.23-26.

109. Стрижаков, А.Н. Фетоплацентарная недостаточность: патогенез, диагностика, лечение / А.Н.Стрижаков, Т.Ф.Тимохина, О.П.Баев // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.- 2003.- №2.-С. 53-64.

110. Стрижаков, А.Н.Ультразвуковая диагностика в акушерстве / А.Н.Стрижаков, Т.В.Бунин.- М., 1995,- 295с.

111. Стрижаков А.Н., Кушлинский Н.Е., Тимохина Е.В., Тарабрина Т.В. Роль ангиогенных факторов роста в прогнозировании плацентарной недостаточности. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2009, том 8, №4, стр 5-11.

112. Суслопаров, Л.А.Гинекология новейший справочник / Л.А. Сус-лопаров.- М.: Медицина, 1974,- 123с.

113. Тапильская, Н.И. Невынашивание беременности / Н.И.Тапильская.- СПб., 2002.- 123с.

114. Торчинов, A.M. Клинико-лабораторная оценка состояния фето-плацентарного комплекса при гестозе / А.М.Торчинов //Проблемы репродукции : спец. выпуск.- М., 2008.- С. 142.

115. Тютюнник, В.Л. Хроническая плацентарная недостаточность при бактериальной и вирусной инфекции (патогенез, диагностика, профилактика, лечение): дис. . д-ра мед. наук / В.Л.Тютюнник. -М., 2002.- 243с.

116. Федоров, Е.В.Применение инвазивных диагностических процедур в гинекологии под контролем эхографии / Е.В.Федоров //Ультразвуковая диагностика в акуш., гин. и педиатрии.- 1994.- № 3.- С.23-26.

117. Федорова, М.В. Плацента и ее роль при беременности / М.В.Федорова, Е.П.Калашникова.- М., 1986.-103с.

118. Фильгус, Т.А. Опухоли и опухолевидные образования яичников в различные возрастные периоды. Диагностика. Тактика: учебно-методические рекомендации / Т.А.Фильгус, В.Ф.Игошев.- Тюмень, 2008.- 13с.

119. Флетчер, Р.Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Р.Флетчер, С.Флетчер.- М.: Медиа Сфера, 1998.- 347с.

120. Хачкурузов, А.И.Ультразвуковое исследование при беременности раннего срока / А.И.Хачкурузов.- М., 2002.- 132с.

121. Хашукоева, А 3. Клинико-иммунологический статус больных опухолями яичников : автореф.дис. . канд. мед. наук /

122. A.З.Хашукоева.-М., 1983.-24с.

123. Хмельницкий, O.K. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний: руководство / О.К.Хмельницкий.- Питер: Сотис, 1994,- 123с.

124. Цинзерлинг, В.А. Перинатальные инфекции / В.А.Цинзерлинг,

125. B.Ф.Мельникова.- М., 2002,- 321с.

126. Цирельников, Н.И. Гистофизиология плаценты человека / Н.И.Цирельников. Новосибирск: Наука,.Сиб.отд-ние, 1980.-184с.

127. Чекалова М.А. Ультразвуковая диагностика муцинозных новообразований яичников / М.А.Чекалова // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2006.- №3.- С. 39-47.

128. Чередеев, А.Н.Патогенетический принцип оценки иммунной системы человека: современные проблемы / А.Н.Чередеев, Л.В.Ковальчук // Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии : сб. матЛ-ой Нац конф.

129. Рос. Ассоц. аллергологов и клинических иммунологов. М., 1997. - С. 74-80.

130. Шангородская, А.В. Синдром овариальной гиперандрогении неопухолевого генеза / А.В.Шангородская // Эндокринология.- 2006.-№1.-С. 15-20.

131. Шиляев, P.P. Дисплазия соединительной ткани и ее связь с патологией внутренних органов у детей и взрослых / Р.Р.Шиляев //Вопросы современной педиатрии.- 2003.- №5.- С. 107-111.

132. Шубина, Т.И.Комплексный подход к ведению беременности при плацентарной недостаточности в клинике привычного невынашивания / Т.И.Шубина //Проблемы репродукции : спец.выпуск.- М., 2008.- С. 153 154.

133. Abelev, G. L. Alpha-fetoprotein as a marker of embryo-specific differentiations in normal and tumor tissues/ G.L.Abelev // Transplant. Rev.-1984.-Vol.20.-P.3-37.

134. Abelev, G.L. Alfa-fetoprotein in ontogenesis and its association with malignant tumors / G.L.Abelev // Advantc. Cancer. Res.- 1971.-Vol.14.- P.295-354.

135. Adra, P. Echographic guided puncture of ovarian cysts. Possibilities and limitations / P.Adra, D.Dargent, S.Akiki // Rev. Fr . gynecol. Obstet. -1991.- Vol. 86 ,№11.- P.672-675.

136. Bonnamy, L. Borderline tumors of the ovary: a multicenter study in 137 patients / L.Bonnamy, A.Fignon//J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod.-2001.-Vol. 30 ,3.- P. 272-281.

137. Crum C.C., Lester S.C., Cotran R.S. The Famale Genital System.- In: RobbinS Basic Patology/ Eds V. Kumar, R.S. Cotran, S.L. Cotran, S.L. Robbins. Philfdelphia, London, Toronto, Montrreal, Sydney, Tokyo: Saunders, 2003. - P. 679-718.

138. Del Rio M., Bennasar M., Martinez J. M. et all // Utrasound Obstetr. Gynecol. 2007. - vol. 30, №4 .- p. 523-527.

139. Fendrick, Y.L.Caracterization of CA125 synthesized by human epithelial amnion WISH cell line / Y.L.Fendrick // Tumor Biol.- 1993.-Vol.l4.-P.310-318.

140. Fox H.//Midwifery. 1991.-vol. 7, № 1.-p. 31-39.

141. Gold, P. Specific carcinoembryonic antigens of humfn digestive systems / P.Gold, S.O.Freedman //J. Exp. Med.- 1965.-Vol. 122.- P. 467-481.

142. Granberg, S.Ultrasoundguided puncture of cystic tumors in the lower pelvis of young women / S.Granberg, N.Crona // J. Clin. Ultrasound.-1989.- Vol.17, №2,-P. 107-111.

143. Haglund, C. Evaluation of CA-19/9 as a serum tumor marker in pancreatic cancer / C.Haglund, N.Roberts //BR. J. CANCER.- 1998.-Vol. 6.-P. 197-202.

144. Hitschold Т., Muntefering H., Berle P. // Geburtch. u. Frauenheilik. -1992. Bd 52, № 4. - S. 219 - 224.

145. Holscheinder C.H., Berec J.S.// Semin. Surg. Oncol. 2000.- Vol. 19.-P. 3-10/

146. Hornstein, M.D.Menstrual cycliciti of CA -125 in patients with endometriosis / M.D.Hornstein, P.P.Thomas, R.E.Gleason // Epidemiol.Rev.- 1984.- №6.- P. 167.162. .Howard, V. M.J/ J. Am. Ass. Gynec. Laparosc.- 1994.-Vol. 2, № 1.-P.91-93.

147. Joshi V. V. // Handbook of Placental Pathology. New York; Tokio, 1994. P. 98-100.

148. Kobayashi, H.// Acta Obstetr.Gynaec.-1989.- Vol.41.- P.585-589.

149. Korteweg F. G., Gordijn S. J., Timmer A. et al. The Tulip classification of perinatal mortality: introduction and multidisciplinary inter-rater agreement. BLOG 2006; 113:4: 393-401

150. Kurman R.J., Norris H. J., Wilkinson E. Tumors of the Cervix, Vagina, Vulva. In: Atlas of Tumor Pathology, 3rd Series, Fascicle-4/ Eds J. Rosai, L.H. Sobin. — Washington: Armed Foces Institute of Pathology, 1992. :

151. Leses, G.//Gynecologies 1989.-Vol.40.- P.181-189.

152. Morice, P. // J. Reprod Med.- 1997.- Vol. 42, № 7.- P.435-439.

153. Nagata, A.Molecular nature and possible presence of a membranous glikan-phosfatidylinositol anchor of CA125 antigen / A.Nataga, H.Nirota //Tumor Biol.- 1991,- Vol.12.- P.279 286.

154. Neill, M.J.Transvaginal interventional procedures: aspiration, biopsy and catheter drainage / M.J.Neill, E.A.Rafferti//Radiographics.- 2001. -Vol. 21, №3.- P. 657-672.

155. Parker, W. // Am. J. Obstet. Gynaec.-1996.- Vol. 174, № 5.- P.1499- . 1501.

156. Patel, M.D.// Radiology.- 1999,- Vol.210, № 3.- P. 739-745.

157. Pittaway, D.E. Serum CA-125 in women with endometriosis / D.E.Pittaway, J.W.Douglas // Fertil. Steril. 1989. - Vol. 51. - P. 68.

158. Scanlan, K. A. Propeck pialee fit invasive procedures in the female pelvis: value of transabdominal, endovaginal, endorectal US guidance / K.A.Scanlan // Radiographics.- 2001.- Vol.21, №3.- P. 491-506.

159. Scully R.E., Young R.H., Clement B.S. Tumors of Ovary, Maldeveloped Gonads, Fallopian Tube, and Broad Ligament. In: Atlas of Tumor Pathology, 3rd Series, Fascicle 23/Eds J. Rosai, L.H. Sobin. -Washington: Armed Foces Institute of Pathology, 1996.

160. Shalev, E. //Br. J .Obstet .Gynaec .- 1990.- Vol.37.- P.84-87.

161. Silverberg S.G., Kurman R.G. Tumors of Uterine Coipus and Gestathional Trofoblastic Disease. In: Atlas of Tumor Pathology, 3rd Series, Fascicle 23/Eds J. Rosai, L.H. Sobin. - Washington: Armed Foces Institute of Pathology, 1992. i.

162. Stallmach Т., Hebisch G. // Virchows Arch. 2004: - vol. 445, №7. -p. 9-16. ;

163. Vill, H.M. //Am.Ass.Gynec.Laparosc.- 1994.- №2.- P.91-93.

164. Wagener, C. Binding of 5 monoclonal anti-CEA antibodies with different epitope specificities to various carcinoma tissues / C.Wagener, P.Petzold // Int. J. Cancer.- 1984.- Vol.33.- P. 469-475.

165. World Health Organizathion Classificathion of Tumours: Pathology of and Genetics of Tumours of the Breast and the Female Genital Organs/ Eds F. A. tavassoli P. Devilee. Lyon: IARC Press, 2003.

166. Yacobs, I.G. Serum levels of CA 125 during the first trimester of normal outcome, ectopic and anembryonic pregnancies / I.G.Yacobs, T.N.Fay //Hum. Reprod.- 1990.- Vol. 5.- P.l 16 122.

167. Yager, W. Breast cancer and clinical utility of CA 15-3 and CEA / W.Yager, S.Kramer, V.Palapels // Scand. J. Clin. Lab. Invest.- 1995.-Vol. 55.-P. 87-92.

168. Yuen, P.M. //Acta Obstet.Gynec. Scand.-1997.- Vol.76.- P.173-176.