Обоснование модели оптимизации эпидемиологического надзора в системе противотуберкулезных мероприятий в Республике Зимбабве тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.30, кандидат медицинских наук Хазангве, Патрик Лайншорайн

• Хазангве, Патрик Лайншорайн
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Хазангве, Патрик Лайншорайн

Введение

Глава 1. Туберкулез как одна из приоритетных медико-социальных проблем. Эпидемиологический надзор в системе противотуберкулезных мероприятий (аналитический обзор литературы)

1.1. Современная эпидемическая ситуация по туберкулезу в мире. Стратегия DOTS по борьбе с туберкулезом

1.2. Особенности взаимодействия эпидемических процессов туберкулеза и ВИЧ-инфекции. Проблема ВИЧ-ассоциирован-ного туберкулеза

1.3. Влияние неблагоприятных социально-экономических факторов на эпидемический процесс туберкулеза

1.4. Проблема эффективности противотуберкулезных мероприятий в современных условиях

1.5. Эпидемиологический надзор в системе противотуберкулезных мероприятий

Глава 2. База, объект, предмет, программа, материалы, объемы и методы исследований

Глава 3. Туберкулез как одна из приоритетных проблем здоровья населения Республики Зимбабве

3.1. Основные показатели социально-экономических условий жизни населения в Республике Зимбабве

3.2. Характеристика медико-демографической ситуации в Республике Зимбабве

3.3. Оценка, моделирование и прогноз основных показателей эпидемического процесса туберкулеза в Республике Зимбабве в сопоставлении с государствами южной области Африканского региона ВОЗ

3.4. Характеристика, моделирование и прогноз интенсивности эпидемического процесса туберкулеза в провинциях и крупных городах Республики Зимбабве

Глава 4. Характеристика эпидемического процесса туберкулеза в Республике Зимбабве. Региональные и национальные критерии оценки эпидемической ситуации в системе эпидемиологического 117 надзора

4.1. Характеристика основных эпидемиологических особенностей заболеваемости туберкулезом населения Республики Зимбабве

4.2. Эпидемиологические особенности очагов туберкулеза легких с обнаружением микобактерий в мокроте методом бактериоскопии. Оценка факторов, влияющих на эффективность противотуберкулезных мероприятий в городе Хараре

4.3. Характеристика распространенности ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в Республике Зимбабве. Моделирование сопряженности эпидемических процессов ВИЧ-инфекции и туберкулеза

4.4. Применение методологии оценки эпидемиологического риска в системе эпидемиологического надзора за туберкулезом в Республике Зимбабве. Разработка региональных и национальных критериальных показателей для оценки эпидемической ситуации по туберкулезу

Глава 5. Перспективные направления оптимизации эпидемиологического надзора в национальной системе противотуберкулезных мероприятий

5.1. Система оказания противотуберкулезной помощи населению Республики Зимбабве. Оценка эффективности противотуберкулезных мероприятий и приоритетные пути их совершенствования

5.2. Модель национальной системы эпидемиологического надзора за туберкулезом в Республике Зимбабве

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Обоснование модели оптимизации эпидемиологического надзора в системе противотуберкулезных мероприятий в Республике Зимбабве»

Актуальность исследования.

В начале 60-х годов XX века Всемирной организацией здравоохранения и Международным противотуберкулезным союзом была сформулирована программа искоренения туберкулеза, как распространенного заболевания. Уже через 10 лет стало ясно, что эта задача в глобальном масштабе не может быть решена в ближайшем будущем. Туберкулез в настоящее время по-прежнему остается распространенным инфекционным заболеванием, приобрел характер глобальной проблемы здравоохранения [27, 38, 118, 126, 133, 241, 256]. Более трети населения планеты инфицированы микобактериями туберкулеза, в мире ежегодно регистрируется свыше 9 миллионов новых случаев заболеваний туберкулезом и более чем 2 миллиона человек умирают от данного заболевания.

Около 80 % заболеваний туберкулезом в мире приходится на государства Африки, Юго-Восточной Азии и Западно-Тихоокеанского региона [133, 256]. Современный эпидемический процесс туберкулеза характеризуется высококонтрастными различиями в интенсивности между развивающимися и экономически развитыми государствами мира. Если для большинства развивающихся стран туберкулез представляет собой инфекционное заболевание, имеющее эпидемическое распространение с выраженной тенденцией к росту заболеваемости, то и во многих экономически развитых государствах он рассматривается как актуальная проблема, далекая от своего кардинального решения. Фактически сегодня ни одна страна в мире не может позволить себе игнорировать угрозу эпидемии туберкулеза для здоровья ее населения.

В качестве основных причин глобального обострения эпидемиологической ситуации по туберкулезу выступают ухудшение социально-экономических условий жизни населения, бедность, нищета и формирование значительных социально-неадаптированных слоев населения [10, 13, 39, 61, 62, 64, 99, 100]; ухудшение медико-демографической ситуации, включая рост численности населения и усиление миграционных процессов [56]; пандемическое распространение ВИЧ-инфекции [7, 87, 88, 92, 175, 242, 245]; ухудшение медико-санитарного статуса населения, в том числе неадекватная организация и финансирование программ по борьбе с туберкулезом [28, 38, 101, 175, 218]. Вследствие перечисленных причин многие больные туберкулезом несвоевременно выявляются, их лечение оказывается неадекватным, а низкая эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий способствуют широкому распространению туберкулеза и дальнейшему росту заболеваемости [1, 2, 19, 21, 25, 29, 30, 58, 91, 94, 158, 159, 172, 214, 226, 238, 258].

Высокая социально-экономическая и медико-демографическая значимость проблемы туберкулеза для развивающихся стран определяется тем, что на их долю приходится 95 % всех случаев заболеваний и 98 % летальных исходов от данного заболевания в мире, а удельный вес туберкулеза в структуре общей смертности населения достигает 25 %. Наиболее неблагоприятная эпидемическая ситуация по туберкулезу сложилась в Африке, где с 80-х годов прошлого столетия наблюдается чрезвычайно выраженная тенденция к росту заболеваемости [142, 212, 213]. При этом около 80 % от всех случаев заболеваний по Африканскому континенту приходится на 22 государства, расположенные к югу от Сахары, а эпицентром эпидемии туберкулеза являются страны южной области Африканского региона ВОЗ с самыми высокими в мире показателями заболеваемости, к числу которых относится Республика Зимбабве [140, 142, 213, 256].

За последние двадцать пять лет регистрируемая заболеваемость туберкулезом в Республике Зимбабве возросла более чем 9 раз, в том числе заболеваемость туберкулезом легких с обнаружением микробактерий в мазках мокроты - почти в 4 раза. Столь высокий уровень и тенденции заболеваемости не только отражают современные особенности эпидемического процесса, в значительной степени обусловленные распространением ВИЧ инфекции, но одновременно свидетельствуют о недостаточной эффективности работы противотуберкулезной службы в сложившейся ситуации. Эпидемический процесс туберкулеза развивается на фоне крайне неблагополучной социально-экономической ситуации в стране, характеризуемой, в частности, резким снижением доходов населения, гиперинфляцией, массовой безработицей, бедностью и нищетой, недоступностью медицинской помощи для значительной части населения, сохраняющимся тендерным неравенством, усиливающейся миграцией населения как внутри Республики Зимбабве, так и за ее пределы.

К приоритетным причинам ухудшения эпидемической ситуации по туберкулезу в Республике Зимбабве относится пандемия ВИЧ-инфекции и широкое распространение ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, удельный вес которого в структуре общей заболеваемости туберкулезом превышает 65 %. Именно сочетание чрезвычайно высоких уровней заболеваемости туберкулезом и распространенности ВИЧ-инфекции позволяет экспертам ВОЗ говорить о «пандемии в пандемии» на юге Африки [42, 54, 70, 98, 142, 158, 209, 213, 257, 261]. Ассоциация туберкулеза с ВИЧ-инфекцией обуславливает более агрессивный характер течения заболевания с высокой летальностью в первые 1-1.5 года после постановки диагноза, атипичность клинической картины и существенное снижение эффективности предусмотренных стратегией DOTS методов лабораторной диагностики, увеличение частоты случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и побочных реакций к противотуберкулезным препаратам [42, 76, 93, 133, 136, 151, 158, 188, 215, 225, 257].

Тесная взаимозависимость эпидемических процессов туберкулеза и ВИЧ-инфекции определяет необходимость выработки принципиально новых подходов к борьбе с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом в рамках общей стратегии по борьбе с ВИЧ-инфекцией. Многими учеными и практиками признается, что в сложившихся на юге Африканского континента условиях борьба с туберкулезом должна включать борьбу с ВИЧ-инфекцией, как фактором, обеспечивающим распространение туберкулеза, а борьба с ВИЧ-инфекцией, в свою очередь, должна включать борьбу с туберкулезом, как ведущей причиной смерти ВИЧ-инфицированных [54, 106, 109, 131, 175, 240, 247, 248,261].

В условиях пандемии ВИЧ-инфекции принципиальное значение приобретает проблема выбора доступных методов активной ранней диагностики туберкулеза, так как рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения стратегия DOTS, ориентированная на пассивное, по обращаемости, выявление случаев заболеваний с обследованием мокроты методом бактериоскопии, оказалась недостаточно эффективной.

Несомненно, силами системы здравоохранения Республики Зимбабве невозможно оказать влияние на основные причины эпидемического неблагополучия по туберкулезу в стране, так как эти причины имеют социальный характер, однако высоко актуальными в сложившейся ситуации являются поиск и реализация адекватных целенаправленных противотуберкулезных мероприятий, способных стабилизировать, а в перспективе и снизить интенсивность эпидемического процесса. Разработка эффективных профилактических и противоэпидемических мероприятий по борьбе с туберкулезом, особенно в условиях ограниченных финансовых, кадровых и материальных ресурсов страны, возможна лишь на основе осуществления действенного эпидемиологического надзора, включающего подсистемы информационного обеспечения, эпидемиологической диагностики, разработки и контроля реализации управленческих решений [7, 24, 66, 96].

Несмотря на значительное количество публикаций, посвященных вопросам организации и осуществления эпидемиологического надзора за туберкулезом, отдельные аспекты теории и практики указанного направления нуждаются в дальнейшем развитии и уточнении. Существует необходимость, с учетом национальной специфики Республики Зимбабве, совершенствования и унификации:

• системного подхода при аналитических исследованиях семиотики эпидемического процесса туберкулеза с оценкой его интенсивности, структуры, динамики и пространственного распределения;

• принципов моделирования эпидемического процесса с определением прогнозных показателей в целях планирования и ретроспективной, по принципу обратной связи, оценки эффективности реализованных профилактических и противоэпидемических мероприятий;

• подходов к математическому моделированию взаимозависимых эпидемических процессов туберкулеза и ВИЧ-инфекции с выходом на прогноз эффективности мероприятий, направленных на предупреждение распространения ВИЧ-инфекции, в отношении эпидемического процесса туберкулеза;

• методов оценки эпидемической ситуации по туберкулезу с применением региональных и национальных критериев, основанных на показателях фонового и нормированного эпидемиологического риска, для ведения динамического наблюдения за основными параметрами эпидемического процесса и ранжирования территорий по степени эпидемического неблагополучия.

Принципиально важное значение имеет также выбор и обоснование приоритетных направлений повышения эффективности противотуберкулезных мероприятий, в том числе на территориях и в группах повышенного риска, а также в очагах туберкулезной инфекции.

Все изложенное определяет актуальность и цель настоящих исследований.

Цель исследования: научное обоснование модели оптимизации эпидемиологического надзора в системе противотуберкулезных мероприятий в Республике Зимбабве.

Для достижения поставленной цели были определены следующие основные задачи исследования:

1. Оценить социально-экономическую ситуацию в Республике Зимбабве, выявить приоритетные факторы, способствующие ухудшению эпидемической ситуации по туберкулезу.

2. Изучить медико-демографический статус населения Республики Зимбабве и динамику основных медико-демографических процессов в условиях эпидемического распространения туберкулеза и ВИЧ-инфекции на основе общих и специальных показателей естественного движения населения.

3. Исследовать в динамике особенности эпидемического процесса туберкулеза в Республике Зимбабве и сопредельных государствах южной области Африканского региона ВОЗ по основным индикаторным параметрам (регистрируемая и оценочная заболеваемость, оценочная распространенность и смертность) с количественной и качественной характеристикой элементов семиотики (интенсивность, структура, многолетняя динамика и пространственная характеристика), моделированием и среднесрочным экстраполяционным прогнозированием. Оценить эффективность примененных методов аналитических исследований при осуществлении эпидемиологического надзора за туберкулезом в Республике Зимбабве.

4. Изучить эпидемиологически значимые параметры очагов туберкулеза легких с обнаружением микобактерий в мокроте методом бактериоскопии по данным выборочного исследования на базе противотуберкулезного диспансера города Хараре, оценить качество профилактических и противоэпидемических мероприятий в семейных очагах туберкулеза. Определить основные факторы, снижающие эффективность противотуберкулезных мероприятий и определяющие повышенный риск заболевания туберкулезом среди контактных лиц.

5. Исследовать эпидемиологические особенности ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в Республике Зимбабве. На основе математического моделирования количественно определить степень сопряженности взаимозависимых эпидемических процессов туберкулеза и ВИЧ-инфекции, рассчитать прогноз эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий.

6. Разработать и апробировать систему региональных и национальных критериев оценки эпидемической ситуации по туберкулезу на основе метода расчета фонового и нормированного эпидемиологического риска для осуществления эпидемиологического надзора за туберкулезом в Республике Зимбабве.

7. Охарактеризовать систему оказания противотуберкулезной помощи населению Республики Зимбабве, оценить эффективность противотуберкулезных мероприятий и определить приоритетные пути их оптимизации.

8. Разработать и научно обосновать модель эпидемиологического надзора за туберкулезом с учетом национальных и региональных особенностей.

Научная новизна работы

• Впервые в Республике Зимбабве на основе применения комплекса современных методов эпидемиологического анализа, включая моделирование многолетней динамики и среднесрочное экстраполяционное прогнозирование, по основным индикаторным параметрам изучены особенности эпидемического процесса туберкулеза в условиях пандемии ВИЧ-инфекции и распространения ВИЧ-ассоциированного туберкулеза.

• Впервые, на основе данных выборочного эпидемиологического исследования, проведенного в городе Хараре, изучены основные факторы, снижающие эффективность противотуберкулезных мероприятий и определяющие повышенный риск заболевания туберкулезом среди контактных лиц в очагах туберкулеза.

• Впервые с применением нелинейного корреляционного анализа количественно определена степень сопряженности взаимозависимых эпидемических процессов туберкулеза и ВИЧ-инфекции, на основе построенных регрессионных моделей рассчитан прогноз эффективности мероприятий профилактического и противоэпидемического характера, направленных на предупреждение распространения ВИЧ-инфекции, в отношении интенсивности эпидемического процесса туберкулеза.

• Разработаны, научно обоснованы и апробированы региональные и национальные критерии оценки эпидемической ситуации по туберкулезу на основе метода расчета фонового и нормированного эпидемиологического риска для осуществления эпидемиологического надзора за туберкулезом в Республике Зимбабве.

• Научно обоснована модель эпидемиологического надзора за туберкулезом в Республике Зимбабве, основанная на системном подходе, обеспечивающая комплексность и преемственность всех звеньев - информационного обеспечения, эпидемиологической диагностики, разработки управленческих решений и контроля реализации противотуберкулезных мероприятий.

Практическая значимость работы

Практическая реализация систематизированных и адаптированных в ходе выполнения настоящей работы методов и технологий эпидемиологического анализа, моделирования, прогнозирования и оценки эпидемической ситуации на основе показателей эпидемиологического риска при осуществлении эпидемиологического надзора за туберкулезом в Республике Зимбабве обеспечивает повышение уровня аналитических исследований и системный подход при принятии управленческих решений профилактического й противоэпидемического характера.

Результаты проведенного комплексного эпидемиологического -анализа, моделирования и прогнозирования параметров эпидемических процессов туберкулеза и ВИЧ-инфекции применены при ранжировании административно-территориальных образований Республики Зимбабве в порядке приоритетности осуществления профилактических и противоэпидемических мероприятий. Определены территории риска среди провинций и муниципальных административных округов, требующие дополнительного изучения и принятия адекватных эпидемической ситуации оперативных управленческих решений.

Результаты выполненных комплексных аналитических исследований применены на практике при разработке рекомендаций по внесению корректив в Национальную программу по борьбе с туберкулезом в Республике Зимбабве, с обоснованием приоритетности мероприятий и вероятностной оценкой их эффективности; внедрены в деятельность муниципальной противотуберкулезной службы города Хараре (приложение XX).

Результаты исследования доложены и обсуждены:

• на X Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (г. Москва, 2007 год);

• на научно-практической конференции «Региональные проблемы окружающей среды, здоровья населения санитарно-эпидемиологического благополучия» (г. Ростов-на-Дону, 2006 год);

• на заседании Ростовского областного отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (г. Ростов-на-Дону, 2007 год);

• на V Всероссийской научно-практической конференции «Роль социальных, медико-биологических и гигиенических факторов в формировании здоровья населения» (г. Пенза, 2007 год).

Апробация материалов диссертации. Диссертация апробирована на совместном заседании Ростовского областного отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов и кафедральной конференции кафедры эпидемиологии Ростовского государственного медицинского университета 27 ноября 2007 года.

Публикации. По материалам исследований опубликованы 9 печатных работ, в том числе 2 статьи в информационном бюллетене «Здоровье населения и среда обитания», входящем в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертационных работ.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 250 страницах; состоит из введения; аналитического обзора литературы; главы, посвященной характеристике базы, объекту, предмету, программе, материалам, объемам и методам исследования; 3 глав собственных исследований; заключения; выводов; списка литературы и приложений. Указатель литературы содержит 265 источников, из них 103 отечественных и 162 зару

Заключение диссертации по теме «Эпидемиология», Хазангве, Патрик Лайншорайн

ВЫВОДЫ

1. Республика Зимбабве относится к числу развивающихся стран с низким социально-экономическим уровнем жизни населения - в условиях гиперинфляции 87 % трудоспособного населения являются безработными; удельный вес малоимущих составляет около 10 %, свыше 29 % населения проживает за чертой бедности; до 15 % населения отдельных территорий не имеют доступа к медицинской помощи; в стране отмечается высокий удельный вес детей, имеющих дефицит массы тела вследствие неполноценного питания (27 % детей школьного возраста). Неблагоприятный социально-экономический статус населения является одним из наиболее значимых факторов, способствующих эпидемическому распространению туберкулеза.

2. Медико-демографическая ситуация в Республике Зимбабве характеризуется снижением рождаемости (при среднегодовом темпе прироста тенденции -3.96 %), ростом общей смертности (6.78 %) и отрицательным естественным приростом населения с 2004 года (-7.2 %о в 2005 году), уменьшением средней продолжительности предстоящей жизни новорожденных за период 1986-2005 годы с 61 года до 35 лет. Младенческая смертность за период 1991-2005 годы увеличилась на 84 % до 91.2 %о, не-онатальная смертность - в 5.4 раза до 78.2 %о, с 2002 года отмечается значительный рост перинатальной смертности до 98.1 %о в 2005 году. Тенденции медико-демографических процессов свидетельствуют о выраженном процессе естественной депопуляции в стране.

3. Ситуация по туберкулезу в Республике Зимбабве, относящейся к государствам южной области Африканского региона ВОЗ с наиболее высокими в мире показателями интенсивности эпидемического процесса туберкулеза, критическая, характеризуется чрезвычайно высоким ростом регистрируемой заболеваемости (428.07 °/000о за период 2001-2005 годы) и смертности вследствие пандемии ВИЧ-инфекции с распространением ВИЧ-ассоциированного туберкулеза (66.6 % всех вновь выявленных случаев туберкулеза). Полученный на основе моделирования многолетней динамики экстраполяционный прогноз общей регистрируемой заболеваемости туберкулезом на 2007 год составляет 380.39 7000о; регистрируемой заболеваемости ЛТБ+ - 88.92 7000о; прогнозы заболеваемости на основе оценочных показателей, рассчитываемых экспертами ВОЗ, соответственно 648.07 70000 и 271.31 70000; прогнозы распространенности туберкулеза и смертности от данной инфекции - 651.01 7000о и 136.90 7000о- Результаты прогнозирования представляют собой основу проводимой в рамках эпидемиологического надзора ретроспективной, по принципу обратной связи, оценки эффективности реализованных противотуберкулезных мероприятий.

4. Выявлены контрастные территориальные различия в показателях регистрируемой заболеваемости между административно-территориальными образованиями Республики Зимбабве, обусловленные комплексом причин, в частности, различиями в социально-экономических условиях, качестве медицинской помощи и уровне диагностики, медико-демографическом статусе и интенсивности миграционных процессов, распространенности ВИЧ-инфекции. Наиболее высокие уровни общей регистрируемой заболеваемости за период 2001-2005 годы приходятся на городское население, первое ранговое место занимает город Читунгвиза с показателем (1057.90 700оо) почти в 2.5 раза превышающим общенациональный уровень (428.07 700оо)- Среди сельских провинций наиболее высокие уровни регистрируемой заболеваемости приходятся на Масвинго (500.39 %ооо)5 Южный Матабелеленд (434.94 7000о) и Западный Машоналенд (461.44 70000).

5. К основным структурным особенностям эпидемического процесса туберкулеза в Республике Зимбабве относятся: во-первых, высокая частота заболеваний в возрастных группах 35-44 года и 25-34 года, а также среди лиц 65 лет и старше; во-вторых, более раннее по возрасту вовлечение в эпидемический процесс женщин; в-третьих, отсутствие тендерных различий в структуре регистрируемой заболеваемости по клиническим формам туберкулеза. Свидетельством неудовлетворительной организации мероприятий по выявлению заболеваний туберкулезом в Республике Зимбабве служит низкий удельный вес случаев ЛТБ+, который за период 1996-2005 годы составляет 26.72 %. Не в полном объеме выполняются мероприятия, предусмотренные стратегией DOTS, более чем у 30 % больных туберкулезом легких не были обследованы мазки мокроты на наличие микобактерий туберкулеза методом бактериоскопии.

6. К приоритетным факторам риска, способствующим распространению инфекции в очагах туберкулеза легких относятся низкий уровень санитарной грамотности населения, неблагоприятные жилищно-бытовые и санитарно-гигиенические условия, а также несоблюдение правил противоэпидемического режима. Основной причиной несвоевременности выявления и инициации лечения больных является поздняя обращаемость за медицинской помощью, что в значительной степени определяется социально-экономическим статусом больных, в том числе сохранением тендерного неравенства в отношении женщин.

7. При моделировании взаимозависимости эпидемических процессов ВИЧ-инфекции и туберкулеза выявлена сильная прямая статистически значимая корреляционная связь между удельным весом инфицированных ВИЧ среди населения в возрасте 15-65 лет и общей заболеваемостью туберкулезом (коэффициент корреляции 0.923, р<0.01), что позволяет прогнозировать эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных против ВИЧ-инфекции, в отношении туберкулеза. При реализации мероприятий, обеспечивающих снижение удельного веса ВИЧ-инфицированных среди лиц 15-65 лет на 20 % от уровня 2005 года (с 23.52 % до 18.82 %) ожидаемое снижение общей заболеваемости туберкулезом составляет 24.06 % (с 388.06 7000о до 294.69 70000).

8. Применение в системе эпидемиологического надзора универсальных региональных и национальных критериев оценки, определяемых на основе показателей фонового и нормированного эпидемиологического риска по туберкулезу, позволяет получать объективную сравнительную количественную и качественную характеристику эпидемической ситуации, выявлять территории риска и приоритетные проблемные ситуации, определять направленность, очередность и этапность осуществления адекватных профилактических и противоэпидемических и мероприятий.

9. В условиях эпидемии ВИЧ-инфекции стратегия DOTS, ориентированная на пассивное выявление больных туберкулезом при обращаемости за медицинской помощью, оказалась недостаточно эффективной, что обуславливает необходимость принятия в качестве основного стратегического направления единого подхода к борьбе с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией; перехода к расширенной стратегии по борьбе с туберкулезом, предусматривающей как активное выявление, лечение туберкулеза, профилактическую химиотерапию, так и меры, непосредственно направленные против ВИЧ-инфекции и косвенно - против туберкулеза.

10. К числу приоритетных задач по повышению эффективности противотуберкулезных мероприятий в Республике Зимбабве относится осуществление действенного эпидемиологического надзора, обеспечивающего, на основе применения современных информационно-аналитических технологий, средств вычислительной и телекоммуникационной техники, эпидемиологическую диагностику, мониторинг туберкулеза и ВИЧ-инфекции, разработку адекватных эпидемической ситуации управленческих решений профилактического и противоэпидемического характера. Предлагаемая модель эпидемиологического надзора соответствует традиционной схеме и включает три блока — информационный (подсистема информационного обеспечения), диагностический (подсистема эпидемиологического анализа) и управленческий (подсистема разработки управленческих решений). Содержание и объем мероприятий при осуществлении эпидемиологического надзора определяются национальной спецификой и особенностями эпидемической ситуации в стране.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сегодня очевидно, что проблемы разработки обоснованных оперативных и долгосрочных мероприятий профилактического и противоэпидемического характера, направленных на борьбу с туберкулезом, могут быть решены только на основе системного подхода с широким применением современных информационно-аналитических технологий при сборе, накоплении, хранении и адекватной аналитической обработке значительных объемов информации. Именно поэтому как одно из важнейших условий оптимизации национальной системы противотуберкулезных мероприятий рассматривается организация и осуществление эффективного эпидемического надзора.

При выполнении настоящей работы основными предметами исследований являлись тесно сопряженные эпидемические процессы туберкулеза и ВИЧ-инфекции, а также неблагоприятные социально-экономические условия жизни населения, способствующие эпидемическому распространению данных инфекционных заболеваний.

Эпидемический процесс туберкулеза в Республике Зимбабве развивается на фоне крайне неудовлетворительных социально-экономических условий жизни широких слоев населения с высококонтрастными различиями между отдельными провинциями и городами. Отмечается тенденция к снижению среднего годового дохода, составляющего в настоящее время менее 1000 долларов США, причем на отдельных территориях он существенно ниже. Инфляция в стране в 2005-2006 годах достигла уровня 1200 %, постоянно прогрессирует разрыв между бедными и богатыми слоями населения, около 87 % трудоспособной части населения являются безработными. Удельный вес малоимущих, в целом по стране составляющий 9.5 %, в наиболее бедных сельских провинциях достигает 11-12 %, а в городе Читунгвиза превышает 15 %. Около 29 % населения проживает за чертой бедности, причем в отдельных сельских районах провинций Матабелеленда рассматриваемый показатель превышает 80-90 %. На ряде территорий страны сложилась неблагоприятная ситуация по обеспеченности коечным фондом и доступности медицинской помощи для малообеспеченных слоев населения. Проблема доступности медицинской помощи особенно остра в городах, где медицинская помощь, оказываемая муниципальными учреждениями здравоохранения, платная. Так, в городе Читунгвиза удельный вес населения, для которого недоступна медицинская помощь, достигает 15 %. Тяжелое социально-экономическое положение страны, нищета и бедность широких слоев населения наиболее четко проявляются в нарастании показателя удельного веса детей с дефицитом массы тела вследствие неполноценного питания, превысившего в 2005 году среди школьников 27 %.

Выполненный анализ медико-демографических процессов в Республике Зимбабве показал, что они характеризуются крайне негативными тенденциями практически по всем показателям, в частности, снижением рождаемости со среднегодовым темпом прироста тенденции -3.96 %, ростом общей смертности со среднегодовым темпом прироста тенденции 6.78 % и отрицательным естественным приростом населения с 2004 года, составившим в 2005 году -7.2 %о. Необходимо особо отметить, что на протяжении последних десятилетий отмечается неуклонное увеличение удельного веса туберкулеза и ВИЧ/ТБ ассоциированных инфекций в структуре причин смертности населения, с наиболее высоким уровнем (свыше 47 %) среди лиц в возрасте 25-44 года. Младенческая смертность за период 1991-2005 годы увеличилась на 84 % до 91.2 %о в 2005 году. При этом особенно интенсивный рост в 5.43 раза отмечен по показателю неонатальной смертности - с 14.4 %о до 78.2 %о. С 2002 года отмечается существенное увеличение перинатальной смертности достигшей 98.1 %о в 2005 году. Особенно наглядно демонстрирует ухудшение медико-демографической ситуации в Республике Зимбабве уменьшение средней продолжительности предстоящей жизни новорожденных 1.74 раза с 61 года в 1986 году до 35 лет в 2005 году при практически полном отсутствии тендерных различий по данному показателю. Как следствие эпидемического распространения в стране ВИЧ-инфекции, обуславливающего высокую смертность населения в молодом возрасте, до возраста 40 лет в настоящее время доживают лишь 15.5 % от общей численности популяции, а удельный вес лиц 60 лет и старше составляет в ней не превышает 4.2 %. Таким образом, параметры медико-демографической ситуации свидетельствуют об интенсивном процессе естественной депопуляции страны.

Ситуацию по туберкулезу в Республике Зимбабве, относящейся к государствам южной области Африканского региона ВОЗ с наиболее высокими в мире показателями интенсивности эпидемического процесса туберкулеза, следует признать критической, она характеризуется чрезвычайно высоким ростом заболеваемости и смертности вследствие эпидемии ВИЧ-инфекции и широкого распространения ВИЧ-ассоциированного туберкулеза. Учет и анализ заболеваемости и распространенности туберкулеза, смертности от данной инфекции в сопредельных странах представляется нам принципиально важным направлением осуществления эпидемиологического надзора в рамках его информационного и аналитического блоков. При аналитических исследованиях, предусмотренных программой настоящей диссертационной работы, проведена сравнительная оценка по шести основным индикаторным (маркерным) показателям.

Регистрируемая заболеваемость туберкулезом в государствах южной области Африканского региона ВОЗ за период 2001-2005 годы (413.41 700оо) превышает показатели в целом по Африканскому континенту (149.87 70000) в 2.76 раза. Оказалось, что по показателям общей регистрируемой заболеваемости туберкулезом (case notification rates) и регистрируемой заболеваемости туберкулезом легких с обнаружением микобактерий в мазках мокроты методом бактериоскопии (ЛТБ+, case notification rates SS+) Республика Зимбабве занимает седьмые ранговые места среди государств юга Африканского континента со среднемноголетними уровнями соответственно 428.07 7оооо и 114.39 7оооо* По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения, регистрируемая заболеваемость в развивающихся странах не отражает реальную интенсивность эпидемического процесса туберкулеза из-за неполной регистрации случаев заболеваний. Сравнительный анализ, выполненный нами на основе расчетных оценочных показателей, показал, что по суммарной заболеваемости всеми формами туберкулеза (estimated incidence) и заболеваемости ЛТБ+ {estimated incidence SS+) Республика Зимбабве за период 2001-2005 годы занимает соответственно четвертое (655.47 700оо) и третье (265.81 70000) ранговые места, по распространенности туберкулеза (estimatedprevalence) - третье (670.87 °/0000). Крайне неблагоприятная ситуация в государствах юга Африки сложилась по смертности от туберкулеза (ТВ mortality), уровень которой за период 2001-2005 годы белее чем в полтора раза превышает показатель в целом по Африканскому континенту. Республика Зимбабве по оценочному показателю смертности от туберкулеза занимает третье ранговое место (142.78 700оо)3 уступая только Свазиленду и Замбии.

В ходе выполнения настоящей работы особое внимание было уделено апробации методологических подходов к такому важному компоненту аналитических исследований в рамках осуществления эпидемиологического надзора как анализ многолетней динамики интенсивности эпидемического процесса, включая характеристику его тенденций и моделирование на основе нелинейного регрессионного анализа с расчетом среднесрочных экст-раполяционных прогнозов. Данные, полученные на данном этапе диссертационного исследования, позволяют сделать вывод о том, что в Республике Зимбабве с 2002 года наметилась некоторая тенденция к снижению общей регистрируемой заболеваемости туберкулезом со среднегодовым темпом прироста—3.19 %, в результате чего соответствующий показатель к 2005 году снизился почти на 19 % до 388.06 70000. Тенденция к снижению со среднегодовым темпом прироста -4.45 % за период 2001-2005 годы определена и в отношении заболеваемости ЛТБ+. Наметившиеся изменения в интенсивности эпидемического процесса туберкулеза подтверждают и результаты анализа многолетней динамики по оценочным показателям заболеваемости, рассчитываемым экспертами ВОЗ. Так, среднегодовые темпы прироста тенденций оценочных показателей общей заболеваемости туберкулезом (estimated incidence) и заболеваемости ЛТБ+ (estimated incidence SS+) за последние пять лет исследуемого периода соответствуют -3.04 % и -2.73 %.

Определены также некоторые тенденции к снижению общей распространенности туберкулеза (estimated prevalence) как в целом за период 1996-2005 годы, так и за последние пять лет (соответственно -0.44 % и -1.84 %). Однако, с нашей точки зрения, снижение показателя общей распространенности в значительной степени обусловлено таким негативным фактором как широкое распространение ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, быстро приводящего к смертельным исходам и, как следствие, к уменьшению средней продолжительности заболеваний. Показатели смертности от туберкулеза в Республике Зимбабве в 2001-2005 годах характеризуются тенденцией к снижению со среднемноголетним темпом прироста -3.47 %, что соответствует общей тенденции эпидемического процесса. Построенные модели многолетней динамики положены нами в основу среднесрочных экстраполяци-онных прогнозов интенсивности эпидемического процесса туберкулеза. Так, в частности, для Республики Зимбабве прогноз общей регистрируемой заболеваемости туберкулезом на 2007 год составляет 380.39 0/0000 при его предельной ошибке (р<0.05) ±42.02 70000, регистрируемой заболеваемости ЛТБ+ - 88.92 700оо (±8.85 °/0000); прогнозы заболеваемости на основе оценочных показателей - соответственно 648.07 70000 и 271.31 70000 (±29.15 70000 и ±31.18 700оо); прогнозы распространенности туберкулеза и смертности от данной инфекции - соответственно 651.01 70000 (±44.77 7000о) и 136.90 70000 (±14.77 700оо)- Результаты среднесрочного экстраполяционного прогнозирования на основе регрессионных моделей многолетней динамики рассматриваются нами как основа проводимой в рамках эпидемиологического надзора ретроспективной, по принципу обратной связи, оценки эффективности реализованных противотуберкулезных мероприятий.

Свидетельством неудовлетворительной организации мероприятий по выявлению заболеваний туберкулезом в Республике Зимбабве служит низкий удельный вес случаев ЛТБ+, который за период 1996-2005 годы составляет всего 26.72 % при устойчивой тенденции к снижению данного показателя с 33.48 % в 1996 году до 26.06 % в 2005 году. Бактериологические исследования патологического материала от больных туберкулезом в стране в массовом порядке не проводятся, не в полном объеме выполняются мероприятия, предусмотренные стратегией DOTS - за период 2001-2005 годы более чем у 30 % больных туберкулезом легких не были обследованы мазки мокроты на наличие микобактерий туберкулеза методом бактериоскопии.

Сравнительный анализ заболеваемости туберкулезом населения по провинциям и муниципальным административным округам Республики Зимбабве показал, что за период 2001-2005 годы наиболее высокие уровни общей регистрируемой заболеваемости приходятся па городское население, причем первое ранговое место занимает город Читунгвиза со среднемного-летним уровнем заболеваемости (1057.90 7000о) почти в 2.5 раза превышающим национальный (428.07 70000). Среди сельских провинций выделяются Масвинго (500.39 70000), Южный Матабелеленд (434.94 70000) и Западный Машоналенд (461.44 700оо)- Столь выраженные территориальные различия обусловлены комплексом причин, в частности, различиями в социально-экономических условиях, качестве медицинской помощи и уровне диагностики, медико-демографическом статусе и интенсивности миграционных процессов, распространенности ВИЧ-инфекции. Аналогичные территориальные особенности отмечены по показателям заболеваемости превалирующей клинической формы - наибольшие уровни общей заболеваемости туберкулезом легких за последние пять лет исследуемого периода также приходятся на город Читунгвиза (934.66 7000о) и провинцию Масвинго (464.51 70000) при национальном показателе 362.19 7000o- По регистрируемой заболеваемости ЛТБ+, в существенной степени зависящей от полноты охвата и качества лабораторной диагностики, при национальном показателе 114.39 70000 выделяются муниципальные административные округа, прежде всего город Читунгвиза (392.96 70000), среди сельских провинций - Южный и Северный Матабелеленд (156.13 7000о и 121.48 70000). С нашей точки зрения, выявленные в ходе исследования территориальные особенности показателей регистрируемой заболеваемости внелегочными формами туберкулеза, обусловлены, в первую очередь, более высоким качеством клинической диагностики в муниципальных медицинских учреждениях по сравнению с медицинскими учреждениями, обслуживающими сельское население. Так, если в городе Булавайо заболеваемость внелегочным туберкулезом за период 1996-2005 годы соответствует 150.28 700оо, то среди провинций указанный показатель не превышает 65.81 7000о в Южном Матабелеленде.

Несмотря на наметившуюся за последние пять лет исследуемого периода тенденцию к снижению регистрируемой заболеваемости туберкулезом в Республике Зимбабве, на ряде ее территорий, в частности, в провинциях Масвинго, Северный и Южный Матабелеленд, городе Читунгвиза отмечается существенная интенсификация эпидемического процесса. Наиболее неблагоприятные прогнозы заболеваемости туберкулезом в 2007 году получены для городов Читунгвиза (1079.23 7000о> ±73.07 70000) и Хараре (547.50 70000, ±40.85 70000), провинции Масвинго (626.61 7000о, ±34.32 70000).

К основным половозрастным особенностям эпидемического процесса туберкулеза в Республике Зимбабве относятся: во-первых, высокая частота заболеваний в возрастных группах 35-44 года и 25-34 года, а также среди лиц 65 лет и старше; во-вторых, более раннее по возрасту вовлечение в эпидемический процесс женщин; в-третьих, отсутствие тендерных особенностей в структуре регистрируемой заболеваемости туберкулезом. Повышенные уровни заболеваемости среди лиц молодого возраста в значительной степени определяются широким распространением ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, тогда как подъем заболеваемости в возрасте 65 лет и старше следует связывать с иными факторами, в частности, с алиментарной недостаточностью, возрастными нарушениями иммунитета и инволюционными изменениями легочной ткани, наличием хронических обструктивных болезней легких. О более раннем вовлечении в эпидемический процесс женщин свидетельствует то, что в возрастной группе 15-24 года частота заболеваний туберкулезом среди них превышает соответствующий показатель мужчин почти в 1.5 раза. В возрастной группе 25-34 года тендерные различия в показателях заболеваемости туберкулезом нивелируются, а среди лиц старше 34 лет заболеваемость мужчин выше, чем женщин в 1.8-1.9 раза, что можно объяснить, в частности, сохраняющимся в стране тендерным неравноправием и, как следствие, меньшей доступностью медицинской помощи для женского населения. Необходимо отметить, что в наиболее неблагополучном по заболеваемости туберкулезом городе Читунгвиза по соотношению повозрастных показателей также можно сделать вывод о более раннем по возрасту вовлечении в эпидемический процесс.

В целом по стране доля ЛТБ+ в общей регистрируемой заболеваемости туберкулезом (27.62 % за период 2001-2005 годы) существенно ниже оценок экспертов ВОЗ (40.52 %), при этом наиболее неблагоприятные показатели охвата больных лабораторным исследованием мокроты приходятся на детей 0-14 лет (29.52 %) и лиц пожилого возраста (63.85 %). В ходе исследования выявлены выраженные территориальные различия в качестве клинической и лабораторной диагностики туберкулеза. Так, в частности, в городе Читунгвиза охват больных обследованием мокроты методом бактериоскопии составляет менее 77 %, а в городе Булавайо - свыше 89 %; удельный вес внелегочных форм туберкулеза в городе Читунгвиза (11.70 %) существенно ниже, чем в городах Хараре (28.30 %) и Булавайо (25.73 %). Среди провинций относительно благоприятные показатели клинико-диагностического и лабораторного обеспечения отмечены в Южном Матабелеленде (18.13 % внелегочных форм в структуре общей заболеваемости туберкулезом, охват больных лабораторным обследованием 83.49 %), наименее благоприятные -в Масвинго (соответственно 7.21 % и 57.25 %) и Западном Машоналенде (8.05 % и 58.58 %). Для нивелирования влияния различного охвата больных исследованием мокроты методом бактериоскопии в целях совершенствования методологии аналитических исследований при осуществлении эпидемиологического надзора автором был апробирован метод расчета специальных корригированных показателей заболеваемости ЛТБ+. Результаты сравнительного анализа с применением корригированных показателей свидетельствуют о существенно менее выраженных территориальных различиях в заболеваемости ЛТБ+ по сравнению с результатами анализа на основе данных о регистрируемой заболеваемости.

В ходе выборочного эпидемиологического исследования, выполненного на базе противотуберкулезного диспансера города Хараре, установлено, что в большинстве случаев инфицирование микобактериями происходит в пределах очага по месту жительства. Так, у 62.5 % больных туберкулезом легких в анамнезе имелся подтвержденный контакт с больным активным туберкулезом родственником и только у 8.93 % - по месту работы или учебы. В большинстве из 336 обследованных очагов выявлены множественные нарушения санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов, обуславливающие высокий риск инфицирования контактных, что подтверждают результаты выборочной туберкулинодиагностики, проведенной 318 контактным детям в возрасте 0-5 лет. Установлено, что удельный вес инфицированных туберкулезом детей, проживающих в условиях контакта с больными ЛТБ+ (61.64 %), статистически достоверно (р<0.05) превышает соответствующий показатель контрольной группы (22.50 %) в 2.74 раза. В числе факторов, оказывающих негативное влияние на эффективность противотуберкулезных мероприятий, следует отметить недостаточную информированность населения об условиях оказания противотуберкулезной помощи в стране; позднюю обращаемость за медицинской помощью (50.89 % случаев), что в значительной степени определяется социально-экономическим статусом больных, особенно среди женщин (58.07 %), лиц с низким образовательным уровнем (58.68 %) и неработающих (54.76 %); несвоевременное направление в специализированные противотуберкулезные учреждения (20.24 %).

По показателю удельного веса инфицированных ВИЧ среди населения в возрасте от 15 до 65 лет (23.52 %) Республика Зимбабве относится к числу государств Африканского континента с наиболее неблагополучной эпидемической ситуацией, смертность от ВИЧ-инфекции имеет устойчивую тенденцию к росту со среднегодовым темпом прироста 13.39 %, удельный вес ВИЧ-инфицированных среди заболевших туберкулезом в возрасте 15-45 лет за период 1996-2005 годы в Республике Зимбабве составил 66.60 %. Среди городов наиболее неблагополучная ситуация по ВИЧ-инфекции отмечена в

Хараре (32.88 % инфицированных среди лиц в возрасте от 15 до 65 лет), среди провинций - в Масвинго (32.51 %). Наиболее высокий удельный вес инфицированных ВИЧ среди беременных приходится на город Читунгвиза (45.3 %), горнопромышленные районы провинций Матабелеленда (38.2 %) и приграничные населенные пункты Восточного Матабелеленда (45.3 %). К характерным особенностям эпидемического процесса ВИЧ-инфекции относятся более высокая инфицированность женщин (56.34 % от числа инфицированных лиц в возрасте 15-65 лет), особенно молодого возраста (78.95 % от инфицированных лиц в возрасте 15-24 года), что обусловлено тендерным неравенством, широким распространением в стране коммерческого секса ради выживания, более высокой уязвимостью женщин к ВИЧ.

Результаты проведенного в ходе настоящего исследования нелинейного корреляционного и регрессионного анализа свидетельствуют о тесной сопряженности эпидемических процессов туберкулеза и ВИЧ-инфекции. Выявлена сильиая прямая статистически значимая корреляционная связь между: распространенностью ВИЧ-инфекции и общей заболеваемостью туберкулезом (гху=0.773, р<0.05); распространенностью ВИЧ-инфекции и заболеваемостью ЛТБ+ (гху=0.707, р<0.05); удельным весом инфицированных ВИЧ среди населения в возрасте 15-65 лет и общей заболеваемостью туберкулезом (гху-0.923, р<0.01); удельным весом инфицированных ВИЧ среди населения в возрасте 15-65 лет и заболеваемостью ЛТБ+ (гху^0.926, р<0.01). Полученные регрессионные модели положены в основу одного из направлений деятельности в рамках диагностического и управленческого блоков национальной системы эпидемиологического надзора за туберкулезом - прогнозирования эффективности мероприятий профилактического и противоэпидемического характера, направленных на предупреждение распространения ВИЧ-инфекции, в отношении эпидемического процесса туберкулеза. Так, в частности, при реализации мероприятий, обеспечивающих снижение удельного веса ВИЧ-инфицированных среди лиц 15-65 лет на 20 % от уровня 2005 года (с 23.52 % до 18.82 %) ожидаемое снижение общей заболеваемости туберкулезом составляет 24.06 % (с 388.06 °/0000 до 294.69 70000), заболеваемости ЛТБ+ - 23.17 % (с 101.11 7оооо До 77.68 70000).

В соответствии с планом настоящего исследования, выполнена адаптация оригинального метода оценки эпидемиологического риска к целям выделения территорий риска и динамического наблюдения за эпидемическим процессом туберкулеза на основе рассчитанных автором универсальных региональных и национальных критериев оценки эпидемической ситуации при осуществлении эпидемиологического надзора. В качестве оцениваемых параметров при этом выступали годовые показатели (в целях мониторинга) и среднемноголетние уровни (при ранжировании территорий по эпидемической ситуации) с определением степени эпидемиологического риска по пяти градациям — от низкой до очень высокой.

Рассчитанный за период 1996-2005 годы для государств южной области Африканского региона ВОЗ фоновый риск общей регистрируемой заболеваемости туберкулезом составляет 271.49 700005 заболеваемости ЛТБ+ - 76.98 7оооо? оценочной общей заболеваемости туберкулезом - 380.44 70000, оценочной заболеваемости ЛТБ+ - 156.92 700005 оценочной распространенности туберкулеза - 474.31 7000о и смертности от туберкулеза - 75.33 70000. За период 1996-2005 годы и в 2005 году по показателям регистрируемой общей заболеваемости для Республики Зимбабве диагностирован повышенный эпидемиологический риск (Wi = 1.702 и 1.432, что соответствует шестому и седьмому ранговым местам среди стран юга Африки). По регистрируемой заболеваемости ЛТБ+ Республика Зимбабве занимает седьмые ранговые места при повышенной степени эпидемиологического риска (Wi соответственно 1.843 и 1.207). Оказалось, что при оценке на основе оценочных показателей, рассчитываемых экспертами ВОЗ, риск заболеваемости туберкулезом в Республике Зимбабве существенно выше - по общей заболеваемости туберкулезом высокий за период 1996-2005 годы (Wi = 3.083, второе ранговое место) и повышенный в 2005 году (Wi = 2.722, пятое ранговое место), по заболеваемости ЛТБ + высокий при нормированных показателях эпидемиологического риска соответственно 3.541 и 3.046 (второе и седьмое ранговые места). По распространенности туберкулеза и смертности от туберкулеза за период 1996-2005 годы в Республике Зимбабве, занимающей третьи ранговые места среди государств юга Африки, определен соответственно повышенный (Wi = 2.010) и высокий (Wi = 3.272) эпидемиологический риск, в 2005 году - повышенный по обоим показателям (Wi соответственно 1.672 и 2.684, вторые ранговые места).

На основе национальных критериев оценки эпидемической ситуации за период 1996-2005 годы очень высокий эпидемиологический риск общей заболеваемости туберкулезом при фоновом показателе 216.96 %000 диагностирован в городах Читунгвиза и Булавайо (W/ соответственно 12.956 и 5.873), высокий - в городе Хараре (W/ = 3.387) и провинции Масвинго (Wi = 3.293). В 2005 году первые три ранговых места при очень высокой степени эпидемиологического риска занимают город Читунгвиза, провинция Масвинго и город Булавайо (Wi соответственно 14.435, 6.024 и 5.873). При фоновом риске заболеваемости туберкулезом легких 190.06 °/0000 первые ранговые места с очень высокой степенью эпидемиологического риска как за период 1996-2005 годы, так и в 2005 году занимает город Читунгвиза (Wi соответственно 10.577 и 12.619), с высокой - Булавайо (3.214 и 3.239). По заболеваемости ЛТБ+ наиболее неблагополучная эпидемическая ситуация за период 1996-2005 годы характерна для всех трех муниципальных административных округов где эпидемиологический риск расценивается как очень высокий с максимальной величиной частного нормированного показателя в городе Читунгвиза (Wi = 3.293) при фоновом эпидемиологическом риске 68.80 °/0000. Высокая степень эпидемиологического риска отмечена в провинциях Южный и Северный Матабелеленд (W/ соответственно 4.161 и 3.668). В 2005 году очень высокий эпидемиологический риск диагностирован в городах Читунгвиза (26.475), Булавайо (10.894) и провинции Южный Матабелеленд (6.990). При оценке по комплексному показателю эпидемиологического риска наиболее неблагополучная ситуация по туберкулезу за период 19962005 годы сложилась в городах Читунгвиза (W = 28.027), Булавайо (15.609), Хараре (11.920) и в провинции Южный Матабелеленд (5.781), в 2005 году во всех трех муниципальных административных округах, прежде всего также в городе Читунгвиза (34.135), а среди провинций - в Южном Матабелеленде и Масвинго.

Поставленные задачи предпринятого диссертационного исследования предопределили необходимость проведения анализа организации и эффективности системы противотуберкулезных мероприятий в Республике Зимбабве, результаты которого позволили определить и сформулировать следующие приоритетные задачи по ее оптимизации:

1. Внесение в Национальную программу по борьбе с туберкулезом корректив с учетом специфики современной эпидемической ситуации, обусловленной эпидемией ВИЧ-инфекции и широким распространением ВИЧ-ассоциированного туберкулеза. Представляется целесообразным объединение и единое финансирование Национальных программ по борьбе с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией с целью реализации стратегии единого подхода к борьбе с данными заболеваниями.

2. Подготовка специалистов-консультантов с высшим медицинским образованием в области фтизиатрии. Укомплектование учреждений государственной системы здравоохранения врачами-фтизиатрами (на первом этапе - центральных госпиталей в провинциях и крупных городах). Организация постоянно действующей системы по подготовке и переподготовке сотрудников учреждений первичной медико-санитарной помощи по вопросам выявления, лечения и профилактики туберкулеза, организации и проведения противоэпидемических мероприятий.

3. Мероприятия по улучшению медицинской помощи в рамках общей лечебной сети. Организация в центральных госпиталях провинций и крупных городов, центральных районных больницах и муниципальных медицинских учреждениях специализированных отделений с выделением коечного фонда для стационарного лечения больных туберкулезом. Государственная регламентация и внедрение единого алгоритма оказания противотуберкулезной помощи для всех медицинских учреждений страны (государственных, муниципальных и частных) в целях обеспечения: максимально раннего выявления случаев туберкулеза; повышения качества клинико-диагностической и лабораторной диагностики, включая применение бактериологических методов исследования с определением чувствительности к химиотерапевтическим препаратам и идентификацией выделенных культур микобактерий до вида как у больных туберкулезом легких, так и у больных внелегочными формами заболевания; эффективности лечения больных.

4. Расширение противотуберкулезных мероприятий за рамки стратегии DOTS, прежде всего за счет применения методов активного целенаправленного раннего выявления латентной туберкулезной инфекции и случаев заболевания туберкулезом в отношении территорий и групп повышенного риска, включая активную целевую туберкулинодиагно-стику и флюорографические обследования.

5. Организация и проведение профильных научных исследований как клинико-диагностической, так и эпидемиологической направленности.

6. Обеспечение осуществления эффективного эпидемиологического надзора.

Предлагаемая модель эпидемиологического надзора за туберкулезом в Республике Зимбабве соответствует традиционной схеме и включает три блока - информационный (подсистема информационного обеспечения), диагностический (подсистема эпидемиологического анализа) и управленческий (подсистема разработки управленческих решений). Содержание и объем мероприятий при осуществлении эпидемиологического надзора определяются национальной спецификой и особенностями эпидемической ситуации в стране. При выполнении настоящей диссертационной работы значительное внимание было уделено совершенствованию подсистемы эпидемиологического анализа, основной целью которой является подготовка аналитических обобщений и экспертных оценок, позволяющих получить системное представление для принятия оперативных управленческих решений и разработки комплекса оптимизационных мероприятий, направленных на борьбу с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Хазангве, Патрик Лайншорайн, 2008 год

1. Аксютина, Л. П. Факторный анализ состояния эпидемического и инфекционного процесса туберкулеза у детей / Л. П. Аксютина // Проблемы туберкулёза и болезней легких. 2006. - № 1. - С. 19-21.

2. Аксютина, Л. П. Эпидемиологический мониторинг туберкулеза в Омске / Л. П. Аксютина, Е. Л. Овчинникова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 1998. -№ 4. - С. 14-15.

3. Албом, А. Введение в современную эпидемиологию / А. Албом, С. Но-релл; пер. с англ. Таллинн, 1996. - 121 с.

4. Анализ летальности у больных туберкулезом и ВИЧ / А. М. Пантелеев, А. К. Иванов, Е. Н. Виноградова и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. - № 10. - С. 46-48.

5. Аренский, В. А. Эпидемиологическая опасность больных туберкулёзом мочеполовых органов / В. А. Аренский, Э. П. Шегенды // Проблемы туберкулёза и болезней легких. 1992. - № 3. - С. 11-14.

6. Батыров, Ф. А. Туберкулез у лиц без определенного места жительства / Ф. А. Батыров, 3. X. Корнилова// Вопросы эпидемиологии, диагностики, клиники и лечения туберкулеза : сб. науч. тр. М., 1996. - С. 22-23.

7. Беляков, В. Д. Качество и эффективность противоэпидемических мероприятий / В. Д. Беляков, А. А. Дегтярев, Ю. Г. Иванников. Л. : Медицина, 1981.-304 с.

8. Бубочкин, В. П. Особенности эпидемиологической ситуации по туберкулезу в исправительно-трудовых учреждениях / В. П. Бубочкин // Проблемы туберкулёза и болезней легких. 1995. - № 3. - С. 1-9.

9. Васильева, А. М. Туберкулез как медико-социальная проблема / А. М. Васильева, С. С. Меметов, О. В. Назарец // Медико-соц. экспертиза и реабилитация. 2003. - № 4. - С. 37-40.

10. Влияиие заболеваемости туберкулезом на показатели здоровья спецконтингента уголовно-исполнительной системы / В. В. Пунга, Ю. А. Павлов, М. А. Щудрова, Д. А. Новиков // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. - № 5. - С. 3-8.

11. Влияние социальных факторов на заболеваемость туберкулезом / Б. А. Березовский, Р. Ю. Салобай, В. В. Марчак и др. // Проблемы туберкулёза и болезней легких. 1991. -№ 12. - С. 5-6.

12. Волкова, К. И. СПИД и туберкулез в свете возросшей наркомании / К. И. Волкова, А. Н. Кокосов // Клиническая медицина. 1999. - № 2. - С. 712.

13. Волкова, К. И. Туберкулез в период эпидемии СПИДа и наркомании / К. И. Волкова, А. Н. Кокосов, Н. А. Бращенко // Проблемы туберкулёза и болезней легких. 2001. - № 2. - С. 61-66.

14. Ворохобкин, Ю. С. Возрастно-половые и социальные характеристики впервые выявленных больных туберкулезом в городской и сельской местности / Ю. С. Ворохобкин // Проблемы туберкулёза и болезней легких. -2005.-№ 12.-С. 26-29.

15. Гавриленко, В. С. Новая технология медицинского обслуживания коптингентов противотуберкулезных диспансерных учреждений / В. С. Гавриленко // Проблемы туберкулёза и болезней легких. 1999. - № 4. -С.50-52.

16. Гарбуз, А. Е. Современное состояние проблемы по внелёгочному туберкулезу / А. Е. Гарбуз // Проблемы туберкулёза и болезней легких. -1998.-№2.-С. 32-34.

17. Гнездилова, Е. В. Скрининг-диагностика социального статуса у больных туберкулезом легких / Е. В. Гнездилова // Проблемы туберкулёза и болезней легких. 2001. - № 8. - С. 10-14.

18. Горохова, Т. В. Динамика и структура лекарственных устойчивых микобактерий туберкулеза у больных легочным туберкулезом / Т. В. Горохова // Проблемы туберкулёза и болезней легких. 1997. - № 2. - С. 3335.

19. Гришко, А. Н. Эпидемиологические тенденции туберкулеза в Санкт-Петербурге на современном этапе / А. Н. Гришко // Туберкулез как объект научных исследований : сб. науч. тр. СПб, 1994. - С. 23-31.

20. Губкина, М. Ф. Основные факторы риска развития туберкулеза у детей и подростков / М. Ф. Губкина, Е. С. Овсянкина // Проблемы туберкулёза и болезней легких. 2005. -№ 1.-С. 10-13.

21. Гурулева, М. Э. Характеристика качества жизни больных туберкулезом органов дыхания при амбулаторном режиме лечения / М. Э. Гурулева, О. И. Герасимова // Проблемы туберкулёза и болезней легких. 2002. - № 8.-С. 10-12.

22. Джунусбеков, А. Д. Клиническая и социально-гигиеническая характеристика смертности от туберкулеза / А. Д. Джунусбеков, Ш. А. Конкаева, JI. Б. Шефер // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 1988. - № 2. -С. 5-9.

23. Заболеваемость и смертность от туберкулеза / В. В. Пунга, С. И. Ковалева, М. П. Жукова и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. -1997.-№5.-С. 7-9.

24. Заболеваемость туберкулезом в России : ее структура и динамика / Е. М. Белиловский, С. Е. Борисов, А. В. Дергачев и др. // Проблемы туберкулёза и болезней легких. -2003. -№ 7. С. 4-11.

25. Значимость групп риска в детской фтизиатрии / И. А. Сиренко, Н. М. Подопригора, О. Ю. Марченко, С. А. Шматько // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2006. -№ 9. - С. 31-33.

26. Иванова, Е. С. Задачи противотуберкулезного диспансера в современных условиях / Е. С. Иванова, Н. М. Рудой // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 1994. - № 12. - С. 4-5.

27. Инфицированность туберкулезом детей и характер туберкулиновой чувствительности у инфицированных / И. А. Сиренко, Н. М. Подопригора, О. Ю. Марченко, С. А. Шматько // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2004. - № 3. - С. 13-14.

28. Исмаилов, Ш. Ш. ВИЧ-инфекция и туберкулез в республике Казахстан / Ш. Ш. Исмаилов, А. X. Апенова, Т. Е. Чакликов, Ж. 3. Трумова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2001. - № 5. - С. 36-40.

29. Каминский, JI. С. Статистическая обработка лабораторных и клинических данных / JI. С. Каминский. JI. : Медицина, 1964. - 252 с.

30. Карпов, А. В. Сравнительная эффективность флюорографического и бактериологического методов выявления туберкулёза / А. В. Карпов, О. В. Гращенко, Т. А. Быкова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. -1991.-№3.-с. 38-41.

31. Клинико-иммунологические особенности течения туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией / Р. Ш. Валиев, И. М. Хаертынова, О. М. Рома-ненко и др. // Проблемы туберкулёза и болезней легких. 2005. - № 10. -С. 31-34.

32. Копков, Л. П. О повышении роли врачей общей практики в выявлении больных туберкулезом / Л. П. Копков // Проблемы туберкулёза и болезней легких. 1998. -№ 3. - С. 21-24.

33. Корецкая, Н. М. Причины смерти больных туберкулезом / Н. М. Корец-кая, С. В. Горло // Проблемы туберкулёза и болезней легких. 2001. - № 2.-С. 43-45.

34. Коротченко, С. И. Состояние и перспективы борьбы с туберкулезом / С. И. Коротченко // Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней : сб. ст. М., 1999. - Вып. 3. - С. 139-142.

35. Кучеров, А. Л. Туберкулез среди социально-отягощенных групп населения / А. Л. Кучеров // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 1990. -№ 6. - С. 20-23.

36. Лакин, Г. Ф. Биометрия : учеб. пособие для биол. спец. вузов / Г. Ф. Ла-кин. М. : Высш. шк., 1990. - 352 с.

37. Левашев, Ю. Н. Внелегочный туберкулез в России : официальная статистика и реальность / Ю. Н. Левашев, А. Ю. Мушкин, А. Н. Гришко // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2006. - № 11. - С. 3-6.

38. Магнитский, В. А. СПИД и туберкулез / В. А. Магнитский // Актуальные проблемы борьбы с туберкулезом : сб. тр. ПНЦ "Фтизиопульмонология" МЗ РСФСР-М., 1990.-С. 76-81.

39. Марченко, Б. И. Здоровье на популяционном уровне : статистические методы исследования / Б. И. Марченко. Таганрог : изд-во «Сфинкс», 1997.-432 с.

40. Марченко, Б. И. Методология оценки реального риска здоровью населения в системе гигиенической безопасности : автореф. дис. д-ра. мед. наук : 14.00.07 : защищена 20.09.2001 / Б. И. Марченко; ФНЦГ им. Ф. Ф. Эрисмана. М., 2001 - 48 с.

41. Маслаускане, Т. А. Особенности эпидемиологии туберкулеза у детей и подростков / Т. А. Маслаускане, О. И. Никитина // Проблемы туберкулёза и болезней легких. 1987. -№ 1. - С. 10-12.

42. Мерков, А. М. Санитарная статистика : пособие для врачей / А. М. Мер-ков, Л. Е. Поляков. Л. : Медицина, 1974. - 384 с.

43. Митинская, Л. А. Туберкулинодиагностика / Л. А. Митинская // Туберкулез органов дыхания. М. : Медицина, 1988. - С. 100-110.

44. Михайлова, Ю. В. Туберкулез органов дыхания у лиц БОМЖ, ранее находившихся в закрытых учреждениях / Ю. В. Михайлова, И. П. Саво-ничева // Актуальные проблемы организации борьбы с туберкулезом : сб. науч. тр. МНИИТ.-М., 1990.-С. 11-13.

45. Морозов, И. В. Опыт эксплуатации передвижного флюорографического кабинета, оснащенного цифровым флюоорографом / И. В. Морозов, Г. Л. Лугаева // Проблемы туберкулёза и болезней легких. 2005. - № 12. -С. 19-22.

46. Муминова, Т. А. Диспансерное наблюдение за больными туберкулезом органов дыхания и пути его совершенствования / Т. А. Муминова, Т. Я. Ильина, 3. Д. Сырымбетова // Проблемы туберкулёза и болезней легких. 1999.-№4.-С. 49-50.

47. Надыршина, Р. К. Совершенствование химиопрофилактики у лиц из групп с повышенным риском заболевания туберкулезом / Р. К. Надыршина, Н. А. Грызлова, К. А. Пономарева // Проблемы туберкулёза и болезней легких. 1988. - № 8. - С. 11-13.

48. Нанн, П. Глобальный подход к борьбе с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом / П. Нанн // Проблемы туберкулеза и болезней легких. -2005.-№ 10.-С. 13-16.

49. Нарвская, О. В. Возбудитель туберкулеза в современных условиях / О.

50. B. Нарвская, И. В. Мокроусов, А. Б. Жербун // Эпидемиология и вакци-нопрофилактика. 2003. - № 4. - С. 13-15.

51. Некоторые аспекты миграции больных туберкулезом легких / В. В. Колесников, А. Е. Дорошепкова, Н. Н. Дробот, Г. А. Бондаренко // Актуальные проблемы организации борьбы с туберкулезом : сб. науч. тр. МНИИТ.-М., 1990.-С. 68-71.

52. Об организационно-методических подходах к лечению туберкулеза у детей и подростков при росте эндемии заболевания / Е. С. Овсянкина, М. Ф. Губкина, Л. И. Русакова, М. Г. Кобулашвили // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2001. -№ 7. - С. 10-13.

53. Овсянкина, Е. С. Проблемы туберкулеза у детей и подростков в условиях роста эндемии заболевания / Е. С. Овсянкина // Русский медицинский журнал : независимое издание для практикующих врачей. 2002. -Том 10, № 18.-С. 837-838.

54. Овсянкина, Е. С. Эффективность превентивной химиотерапии детей и подростков из очагов бактериовыделения туберкулезной инфекции / Е.

55. C. Овсянкина, О. В. Касимцева, И. А. Васильева // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2006. -№ 1. - С. 3-6.

56. Организация противотуберкулезной работы с лицами без определенного места жительства в Санкт-Петербурге / А. Н. Гришко, В. Б. Галкин, JI.A. Гульельми и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 1999. - № З.-С. 16-18.

57. Орёл, В. И. Медико-социальная и клиническая характеристика детей с первичными формами туберкулеза / В. И. Орёл, В. Н. Кривохиж // Вестн. С.-Петерб. гос. мед. академии им. И.И. Мечникова. 2003. - №4. - С. 162-165.

58. Особенности туберкулеза у детей раннего возраста / И. А. Сиренко, С. А. Шматько, О. Ю. Марченко, И. М. Подопригора // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2003. - № 1. - С. 30-32.

59. Панкратова, JI. Э. Клинические проявления туберкулеза у лиц с разным социальным положением / JI. Э. Панкратова, Е. В. Герасина, А. Л. Васильева // Сборник резюме ХШ-го национального конгресса по болезням органов дыхания. СПб., 2003 - С. 287.

60. Панова, Л. В. Эпидемическая ситуация по лекарственно-устойчивому туберкулезу среди детей и подростков жителей Москвы / Л. В. Панова, Е. С. Овсянкина, Л. Б. Стахеева // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2006. - № 7. - С. 21-22.

61. Петрухина, М. И. Эпидемиологический надзор за туберкулезом в современных условиях / М. И. Петрухина, Е. В. Русакова, Г. В. Ющенко // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 2003. - № 5. -С. 93-96.

62. Покровский, В. И. СПИД, секс, здоровье / В. И. Покровский // Проблемы туберкулёза и болезней легких. 1997. - № 2. - С. 23.

63. Полимеразная цепная реакция в диагностике туберкулеза / Р. Ш. Валиев, Т. X. Фаизов, Л. И. Зайнуллин, Н. Р. Валиев // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. - № 3. - С. 25-27.

64. Приймак, А. А. Туберкулез и миграция / А. А. Приймак // Туберкулез и экология. 1994. - № 1. - С. 4-6.

65. Причины смерти от туберкулёза / Ю. В. Михайлова, О. Б. Нечаева, В. К. Попович, Е. И. Скачкова // Здравоохранение Рос. Федерации. 2004. -№ 2. - С. 40-42.

66. Проблемы выявления и учета больных туберкулезом в следственных изоляторах / С. В. Сырку, В. П. Дегтярев, Е. И. Аксентий и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. - № 5. - С. 10-13.

67. Противотуберкулезная помощь детям и подросткам из групп риска по туберкулезу / Е. С Овсянкина, Е. Н. Заховаева, Г. А. Куфакова и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2001. -№ 1. - С. 9-12.

68. Пунга, В. В. Расчет риска смерти от туберкулеза на примере Свердловской области / В. В. Пунга, И. М. Сон, Е. И. Скачкова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2006. - № 5. - С. 14-15.

69. Пунга, В. В. Туберкулез в России / В. В. Пунга, JI. П. Капков // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 1999. — № 1. С. 14-16.

70. Рокицкий, П. Ф. Биологическая статистика / П. Ф. Рокицкий. Минск : Вышэйш. шк., 1973. - 320 с.

71. Румшиский, JI. 3. Математическая обработка результатов эксперимента : справочное пособие / JI. 3. Румшиский. М. : Наука, 1971. - 192 с.

72. Рыбкина, Т. А. Влияние больных туберкулезом из исправительно-трудовых учреждений на численность и структуру контингентов противотуберкулезных диспансеров / Т. А. Рыбкина, Ю. А. Белов // Проблемы туберкулёза и болезней легких. 1991. — № 1. - С. 22-24.

73. Рыбкина, Т. А. Туберкулез в ИТУ МВД России / Т. А. Рыбкина, Ю. А. Белов // Туберкулез и экология. 1993. - № 1. - С. 7-9.

74. Саморегуляция паразитарных систем (молекулярно-генетические механизмы) / В. Д. Беляков, Д. Б. Голубев, Г. Д. Каминский, В. В. Тец. JI. : Медицина, 1987.-240 с.

75. Сепетлиев, Д. Статистические методы в научных медицинских исследованиях / Д. Сепетлиев; пер. с болг. М. : Медицина, 1968. - 420 с.

76. Совершенствование противотуберкулезных мероприятий в условиях эпидемии туберкулеза / И. Ф. Копылова, М. Т. Чернов, С. В. Смердин, Н. Н. Старченкова // Медицина в Кузбассе. Спецвыпуск. 2004. - № 1. - С. 41-42.

77. Соловей, Б. В. Комплексное применение туберкулино-провокационной пробы Коха и иммунологических тестов у больных туберкулезом мочеполовой системы / Б. В. Соловей, Т. П. Соловей // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 1995. -№ 2. - С. 14-16.

78. Томашевский, А. Ф. Особенности эпидемической ситуации по туберкулезу на Крайнем Севере / А. Ф. Томашевский // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. - № 7. - С. 9-13.

79. Томашевский, А. Ф. Противотуберкулезные мероприятия в группах населения повышенной сложности обследования и эпидемической значимости / А. Ф. Томашевский // Проблемы туберкулеза и болезней легких.-2005.-№ 11.-С. 36-40.

80. Туберкулез как маркер СПИДа / А. А. Приймак, В. М. Должанский, JI. В. Смирнова, Н. Б. Богданова // Информационные материалы в помощь практическому врачу. М., 1989. - 17 с.

81. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом / А. Г. Рахманова, Е. В. Степанова, Е. И. Романова, И. Д. Евсеева // Клиническая медицина. 2003. - № 12. - С. 71-73.

82. Урбах, В. Ю. Биометрические методы (статистическая обработка опытных данных в биологии, сельском хозяйстве, медицине) / В. Ю. Урбах. -М. : Наука, 1964.-415 с.

83. Урбах, В. Ю. Математическая статистика для биологов и медиков / В. Ю. Урбах. М. : Медицина, 1963. - 112 с.

84. Факторы риска инфицирования и заболевания туберкулезом подростков в зависимости от степени эпидемической опасности туберкулезного очага / И. А. Сиренко, С. А. Шматько // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2004. - № 1 . - С. 8-11.

85. Фролова, О. П. Эпидемическая ситуация по туберкулезу среди больных ВИЧ-инфекцией в России и система мер его профилактики / О. П. Фролова // Проблемы туберкулёза и болезней легких. 2001. - № 5. - С. 3134.

86. Хауадамова, Г. Т. Особенности течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных / Г. Т. Хауадамова, Б. К. Аруинова, Н. Ш. Би-датбаев и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2001. - № 5. -С. 34-36.

87. Хоменко, А. Г. Современные тенденции в эпидемиологии туберкулёза и пути уменьшения резервуара инфекции / А. Г. Хоменко // Проблемы туберкулёза и болезней легких. 1997. - № 1. - С. 4-6.

88. Хоменко, А.Г. Туберкулёз в России / А.Г. Хоменко // Клиническая медицина. 1996. -№ 7. - С. 4-6.

89. Черкасский, Б. JI. Соотношение эпидемиологического надзора и системы социально-гигиенического мониторинга / Б. JI. Черкасский // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1999. - № 3. - С. 10-14.

90. Чернобров, И. В. Становление системы мероприятий по борьбе с туберкулезом / И. В. Чернобров // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2001. - № 2. - С. 67-69.

91. Шаханина, И. JI. Показания к применению различных статистических методов эпидемиологического анализа и ограничения при оценке динамики эпидемического процесса / И. JI. Шаханина, Т. В. Кучеровская, Т.

92. П. Чернова // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. -1990.-№4.-С. 49-54.

93. Шеффер, JI. Б. Социально-гигиеническая характеристика контингентов взрослых больных туберкулезом легких / JI. Б. Шефер, И. П. Набокова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 1989. - № 8. - С. 17-20.

94. Шимко, Э. П. Профилактика туберкулеза у мигрирующего сельского населения и пути повышения ее эффективности / Э. П. Шимко // Проблемы туберкулёза и болезней легких. 1989. - № 1. - С. 14-16.

95. Эпидемиология и некоторые аспекты лабораторной диагностики туберкулеза / М. В. Журавлев, JI. В. Арсенина, И. J1. Виноградова, J1. В. Проваторова // Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней : сб. ст. М., 2002. - Вып. 4. - С. 194-197.

96. Юнкеров, В. И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В. И. Юнкеров, С. Г. Григорьев. СПб. : ВМедА, 2002. - 266 с.

97. ЮЗ.Ященко, Б. П. Кожная чувствительность к туберкулину в пожилом и старческом возрасте / Б. П. Ященко, А. И. Грабовецкая // Проблемы туберкулёза и болезней легких. 1995. - № 12. - С. 12-16.

98. Agerton, Т. В. Spread of strain W, a highly drug-resistant strain of Mycobacterium tuberculosis, across the United States / Т. B. Agerton, S. E. Valway, R. J. Blinkhorn et al. // Clin. Infect. Dis. 1999. - № 29. - P. 85-92.

99. AIDS and demographic model: ASSA 2003 / Actuarial Society of South Africa. Cape Town. 2005. - 64 p.

100. Ainsworth, M. Breaking the silence : setting realistic priorities for AIDS control in less developed countries. M. Ainsworth, W. Teokul // Lancet. 2000. - Vol. 356. -P. 55-60.

101. Anderson, B. A. Adult mortality (age 15-64) based on death notification data in South Africa : 1997-2004 / B. A. Anderson, H. E. Phillips // Statistics South Africa : Report № 03-09-05. Pretoria. - 2006. - 78 p.

102. Annual Health Profile Reports 1997-2005 r. Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare. Ministry of Health and Child Welfare. Zimbabwe. 2005. - 176 p.

103. Antonucci, G. Guidelines of tuberculosis preventive therapy for HIV-infected persons : a prospective, multicentre study / G. Antonucci, E. Girardi, M. Raviglione // Eur. Respir. J. 2001. - Vol. 18, № 2. - P. 369-375.

104. Arghir, O. Correlation between CD4 T lymphocyte count and indurations' sizes of tuberculin test in HIV - 1 seropositive nursing home residents / O. Arghir, R. Matusa // Europ. Resp. J. - 2005. - Suppl. 40. - Vol. 26. - P. 275.

105. Arghir, O. The risk of latent mycobacterium tuberculosis infection in HIV seropositive children not BCG vaccinated / O. Arghir, R. Matusa // Europ. Resp. J. - 2005. - Suppl. 40. - Vol. 26. - P. 289.

106. Ayub, A. Testing for Latent Tuberculosis / A. Ayub, S. H. Yale, K. D. Reed // Clin. Med. Res. 2004. - 1 August. - Vol. 2, № 3. p. 191-194.

107. Bagg, J. Tuberculosis : a re-emerging problem for health care workers / J. Bagg // Br. Dent. J. (England). 1996.-25 May. - Vol. 180, № 10.-P. 376-381.

108. Bandyopadhyay, T. Cost-effectiveness of Tuberculosis Prophylaxis after Release from Short-term Correctional Facilities / T. Bandyopadhyay, H. Murray // Chest. -2002.-1 June.-Vol. 121, №6. -P. 1771-1775.

109. Bleed, D. Dynamics and control of the global tuberculosis epidemic / D. Bleed, C. Dye // Curr. Op. Pulmr. Med. -2000. -№. 6. P. 174-179.

110. Blumberg, H. M. The "new tuberculosis" and its changing epidemiology. Nosocomial transmission and hospital discharge standards / H. M. Blumberg // J. Med. Assoc. (United States). 1995. - May. - Vol. 84, № 5. - P. 209-214.

111. Botswana second generation HIV/AIDS surveillance : technical report 2006 r. // Ministry of Health Botswana. Gaborone. 2006. - 124 p.

112. Bradshaw, D. Unabated rise in number of adult deaths in South Africa / D. Brad-shaw et al // South African Med. J. 2004. - Vol. 94, № 4. - P. 278-279.

113. Bucher, H. C. Isoniazid prophylaxis for tuberculosis in HIV infection : a metaanalysis of randomized controlled trials / H. C. Bucher, L. E. Griffith, G. PI. Guyatt et al // AIDS. 1999. - № 13. - P. 501-507.

114. Bur, S. Evaluation of an extensive tuberculosis contact investigation in an urban community and jail / S. Bur, J. E. Golub, J. A. Armstrong et al // Int. J. Tuberc. Lung Dis. -2003. -№ 7. P. 417-423.

115. Bwire, R. Tuberculosis screening among immigrants in The Netherlands : what is its contribution to public health? / R. Bwire, N. Nagelkerke, S. T. Keizer et al // Neth. J. Med. (Netherlands). 2000. - Feb. - Vol. 56, № 2. - P. 63-71.

116. Carvalho, A. C. Transmission of Mycobacterium tuberculosis to contacts of HIV-infected tuberculosis patients / A. C. Carvalho, K. DeRiemer, Z. B. Nunes // Am. J. Respi. Crit. Care Med. -2001. -№ 164. P. 2166-2171.

117. CDC. Controlling Tuberculosis in the United States / Recommendations from the American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America // MMWR. 2005. - 4 November. - № 54 (RR-12). - P. 1109-1134.

118. CDC. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children / American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. - № 161. - (4 Pt 1). - P. 1376-1395.

119. CDC. Drug-susceptible tuberculosis outbreak in a state correctional facility housing HIV-infected Inmates-South Carolina, 1999-2000. / CDC // MMWR. 2000. -Vol. 49, №1.-P. 1041-1044.

120. CDC. Guidelines for the Investigation of Contacts of Persons with Infectious Tuberculosis / American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America // MMWR. 2005. -16 December. - № 54 (RR-15). - P. 1277-1284.

121. CDC. Guidelines for using the QuantiFERON-TB test for diagnosing latent Mycobacterium tuberculosis infection / Recommendations from the American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America // MMWR. -2003. № 52 (RR-2). - P. 15-18.

122. CDC. Screening for tuberculosis and tuberculosis infection in populations at high risk / Recommendations of the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis // MMWR. 1995. - № 44 (RR-11). - P. 19-34.

123. CDC. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection / American Thoracic Society // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. - № 161 (4 Pt 2).-P. 221-247.

124. Cegielski, J. P. The global tuberculosis situation. Progress and problems in the 20th century, prospects for the 21stcentuiy / J. P. Cegielski, D. P. Chin et al // Infect. Dis. Clin. North Am (United States). 2002. - Mar. - Vol. 16, № 1. - P. 158.

125. Churchyard, G. J. Mycobacterial disease in South African gold miners in the era of HIV infection / G. J. Churchyard // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1999. - № 3. - P. 791-798.

126. Coker, R. J. Public health impact of detention of individuals with tuberculosis : systematic literature review / R. J. Coker // Public Health (England). 2003. - Jul. -Vol. 117, №4.-P. 281-287.

127. Connolly, C. Impact of the human immunodeficiency virus epidemic on mortality among adults with tuberculosis in rural South Africa, 1991-1995 / C. Connolly, G. R. Davies, D. Wilkinson // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1998. - № 2. - P. 919-925.

128. Control and prevention of tuberculosis in the United Kingdom : code of practice 2000 / Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society // Thorax (England).-2000.-Nov.-Vol. 55, № 11.-P. 887-901.

129. Cookson, S. T. Prevention of nosocomial transmission of Mycobacterium tuberculosis / S. T. Cookson, W. R. Jarvis // Infect. Dis. Clin. North Am (United States). -1997. Jun. - Vol. 11, № 2. - P. 385^09.

130. Coovadia, H. M. Childhood human immunodeficiency virus and tuberculosis co-infections : reconciling conflicting data / H. M. Coovadia, P. Jeena, D. Wilkinson

131. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1998. - № 2. - P. 844-851.

132. Corbett, E. L. Morbidity and mortality in South African gold miners : impact of untreated HIV infection / E. L. Corbett, G. J, Churchyard, S. Charalambos et al // Clin. Infect. Dis. -2002. -№ 34. P. 1251-1258.

133. Corbett, E. L. Nursing and community rates of Mycobacterium tuberculosis infection in students in Harare, Zimbabwe / E. L. Corbett, J. Muzangwa, K. Chaka // Cen Afr. J. Med. 2006. - June. - P. 39-48.

134. Corbett, E. L. The Growing Burden of Tuberculosis : Global Trends and Interactions with the HIV Epidemic / E. L. Corbett, C. J. Watt, N. Walker // Arch, of Intern. Med.-2003.-Vol. 163, №9.-P. 1009-1021.

135. Cruciani, M. The impact of human immunodeficiency virus type 1 on infectiousness of tuberculosis : a meta-analysis / M. Cruciani, M. Malena, O. Bosco // Clin. Infect. Dis. -2001. -№ 33. P. 1922-1930.

136. Curtis, A. B. Analysis of Mycobacterium tuberculosis transmission patterns in a homeless shelter outbreak / A. B. Curtis, R. Ridzon, L. F. Novick et al // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2000. - № 4. - P. 308-313.

137. Datta, M. Global aspects of tuberculosis in children / M. Datta, S. Swaminathan // Pediatric Resp. Rev. (England). 2001. - Vol. 2, № 2. - P. 91 -96.

138. Davis, Y. M. Hospital infection control practices for tuberculosis / Y. M. Davis, E. McCray , P. M. Simone // Clin. Chest Med. (United States). 1997. - Mar. - Vol. 18, №1.-P. 19-33.

139. Davklov, A. L. Rethinking the socioeconomics and geography of tuberculosis among foreign-born residents of New Jersey. 1994-1999 / A. L. Davklov, В. T. Mangura et al // Am. J. Publ. Illth. 2003. - Vol. 93, № 6. - P. 1007-1012.

140. De Cock, К. M. Will DOTS do it? A reappraisal of tuberculosis control in countries with high rates of HIV infection / К. M. De Cock, R. E. Chaisson // Int. J. Tuberc. Lung Dis. (France). 1999. - Jun. - Vol. 3, № 6. - P. 457-465.

141. Del Amo, J. Does tuberculosis accelerate the progression of HIV disease? Evidence from basic science and epidemiology / J. Del Amo, A. S. Malin, A. Pozniak et al // AIDS (England). -1999. -Vol. 13, №10.-P. 1151-1158.

142. Dorrington, R. The impact of HIV/AIDS on adult mortality in South Africa / R. Dorrington et al. Medical Research Council. 2001. - September. Available at: http: // www.mrc.ac.za/bod/

143. Dye, C. Prospects for worldwide tuberculosis control under the WHO DOTS strategy / C. Dye, G. P. Garnett, K. Sleeman // The Lancet. 1998. - № 352. - P. 1886-1891.

144. Dye, C. Worldwide incidence of multidrug-resistant tuberculosis / C. Dye, M. A. Espinal,C. Watt //J. Infect. Dis.-2001.-№ 185.-P. 1197-1202.

145. Elliott, A. The impact of human immunodeficiency virus on mortality of patients treated for tuberculosis in a cohort study in Zambia / A. Elliot, B. Halwiindi, R. Hayes et al // Trans. R. Soc. Trap. Med. Hyg. 1995. - № 89. - P. 78-82.

146. Enarson, D. A. Controlling tuberculosis : we can't do it if we don't find the cases / D. A. Enarson // East Mediterr. Health J. (Egypt). 2003. - Jul. - Vol. 9, № 4. -P. 509-517.

147. Etkind, S. C. Contact follow-up in high- and low-prevalence countries. Tuberculosis / S. C. Etkind, J. A. Veen // comprehensive international approach. 2nd Ed. New York : Marcel Dekker. 2000. - P. 275-289.

148. Evidence for HIV decline in Zimbabwe : a comprehensive review of the epidemiological data // Geneva.: UNAIDS. 2005. - November. - 76 p.

149. Farmer, P. DOTS and DOTS-plus : not the only answer / P. Farmer // Ann. N. Y. Acad. Sci. (United States). 2001. - Dec. - № 953. - P. 165-184.

150. Girardi, E. Impact of the HIV epidemic on the spread of other diseases : the case of tuberculosis / E. Girardi, M. C. Raviglione // AIDS (England). 2000. - № 14 (Suppl. 3).-P. 47-56.

151. Glynn, J. R. Tuberculosis : associations with HIV and socioeconomic status in rural Malawi / J. R. Glynn, D. K. Wamdorff// Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. -2000.-№94.-P. 500-503.

152. Gregson, S. HIV decline associated with behaviour change in eastern Zimbabwe / S. Gregson et al // Science. 2006. Vol. - 311, № 5761. - P. 664-666.

153. Grinsztejn, B. Mycobacteremia in patients with the acquired immunodeficiency syndrome / B. Grinsztejn, F. C. Fandinho, V. G. Veloso et al // Arch, of Intern. Med. 1997.-Nov.-№ 157.-P. 2359-2363.

154. Hargreaves, N. J. Smear-negative pulmonary tuberculosis in a DOTS program : poor outcomes in an area of high HIV seroprevalence / N. J. Hargreaves, C. J. Whitty et al // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2001. - № 5. - P. 847-854.

155. Hiransuthikul, N. Factors associated with tuberculin skin test reactivity among HIV-infected people in Bangkok / N. Hiransuthikul, M. Hanvanich // Southeast Asian J. Trap. Med. Public Health. 2003. - Vol. 34, № 4. - P. 804-809.

156. Hopewell, P. C. Targeted tuberculosis prevention / P. C. Hopewell // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -2000. -№ 162. P. 2017-2018.

157. Horsburgh, C. R. Jr. Priorities for the Treatment of Latent Tuberculosis Infection in the United States // C. R. Jr. Horsburgh // N. Engl. J. Med. 2004. - Vol. 350, №20.-P. 2060-2067.

158. Ijaz, K. Unrecognized tuberculosis in a nursing home causing death with spread of tuberculosis to the community / K. Ijaz, J. A. Dillaha, Z. Yang // J. Am. Geriatr. Soc.-2002.-№50.-P. 1213-1218.

159. Jones, T. F. Increased incidence of the outbreak strain of Mycobacterium tuberculosis in the surrounding community after an outbreak in a jail / T. F. Jones, C. L. Woodley, F. F. Fountain // South Med. J. 2003. -№ 96. - P. 155-157.

160. Kabra, S. К. Some current concepts on childhood tuberculosis / S. K. Kabra, R. Lodha, V. Seth // Indian J. Med. Res. (India). 2004. - Oct. - Vol. 120. - № 4. -P. 387-397.

161. Karuc, V. The influence of social and economic factors on the incidence of tuberculosis / V. Karuc, M. Iliac // Europ. Resp. J. 2005. - Suppl. 40. vol. 26. -P. 1230.

162. Kending, N. Tuberculosis control in prisons / N. Kending // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1998. Vol. 2, № 9 Suppl. - P. 55-63.

163. Kenyon, T. A. Risk factors for transmission of Mycobacterium tuberculosis from HIV-infected tuberculosis patients, Botswana / T. A. Kenyon, T. Creek, K. Laser-son et al // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2002. - Vol. 6, № 10. - P. 843-850.

164. Kong, P. M. Skin-test screening and tuberculosis transmission among the homeless / P. M. Kong, J. Тару, P. Calixto et al // Emerg. Infect. Dis. 2002. - № 8. -P.1280-1284.

165. Lalvani, A. Spotting latent infection : the path to better tuberculosis control / A. Lalvani // Thorax. 2003. -1 November. - Vol. 58. - № 11. - P. 916-918.

166. Lesotho Demographic and Health Survey 2004 r. // Ministry of Health and Social Welfare Lesotho and ORC Macro. Maseru and Calverton. 2004. - 122 p.

167. Lienhardt, C. Factors affecting time delay to treatment in a tuberculosis control programme in a sub-Saharan African country : the experience of The Gambia / C. Lienhardt, J. Rowley, K. Manneh // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2001. - № 5. - P. 233-239.

168. Lobato, M. N. Treatment for latent ТВ in correctional facilities : a challenge for ТВ elimination / M. N. Lobato, L. S. Leary // Am. J. Prev. Med. 2003. - № 24. -P. 249-253.

169. Maclntyre, C. R. Unrecognized transmission of tuberculosis in prisons / C. R. Maclntyre, N. Kendig, L. Kummer // Euro J Epidemiology. 1999. - № 15. - P.705.709.

170. MacNeil, J. R. Tuberculosis among Correctional Inmates, 1993 through 2003 An Unanswered Health Disparity / J. R. MacNeil, M. N. Lobato, M. Moore // Am. J. ofPublicHealth.-2005.-Vol. 95.-№ 10.-P. 1800-1805.

171. Maher, D, Global epidemiology of tuberculosis / D. Maher, M. Raviglione // Clin. Chest Med. (USA). 2005. - Jun. - Vol. 26. - № 2. - P. 167-182.

172. Maher, D. Tuberculosis care in community care organizations in sub-Saharan Africa : practice and potential / D. Maher, H. P. Hausler, M. C. Raviglione et al // Int. J. Tuberc. & Lung Dis. 1997. - Vol. 1. -№ 3. -P. 276-283.

173. Mahomva, A. HIV prevalence and trends from data in Zimbabwe, 1997 2004 / A. Mahomva et al // Sexually Transmitted Infections. - 2006. - April. - № 82. -P. 2-28.

174. Marks, S. M. Outcomes of contact investigations of infectious tuberculosis patients / S. M. Marks, Z. Taylor, N. L. Quails // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -2000. -№ 162. P. 2033-2038.

175. Martin, G. Epidemiology and diagnosis of tuberculosis. Recognition of at-risk patients is a key to prompt detection / G. Martin, A. Lazarus // Post. Grad. Med. (USA). 2000. - Aug. - Vol. 108. - № 2. - P. 42-44, 47-50, 53-54.

176. McDonald, L. C. Unrecognized Mycobacterium tuberculosis bacteraemia among hospital inpatients in less developed countries / L. C. McDonald, L. K. Archibald etal.// Lancet. 1999. -№354. -P. 1159-1163.

177. Menzien, D. Issues in the management of contacts of patients with active pulmo-naiy tuberculosis / D. Menzien // Can. J. Public Health (Canada). 1997. - May-Jun. - Vol. 88. — № 3. - P. 197-201.

178. Moss, A. R. Tuberculosis in the homeless. A prospective study / A. R Moss, J. Hahn, J. P. Tulsky // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. - № 162(2 Pt 1). - P. 460-464.

179. Mugurungi, O. HIV in Zimbabwe. In : Glynn JR, Carael M (eds.) HIV, resurgent infections and population change in Africa / O. Mugurungi et al // Springer. -2005.-114 p.

180. Mukadi, Y. D. Tuberculosis case fatality rates in high HIV prevalence populations in sub-Saharan Africa / Y. D. Mukadi, D. Maher, A. Harries // AIDS. 2001. - № 15.-P. 143-152.

181. Mundandi, C. No difference in HIV incidence and sexual behaviour between out-migrants and residents in rural Manicaland, Zimbabwe / C. Mundandi et al // Trop. Med. & International Health. 2006. - Vol. - 11. - № 5. - P. 705-711.

182. Murray, J. Human immunodeficiency virus and the outcome of treatment for new and recurrent pulmonary tuberculosis in African patients / J. Murray, P. Sonnen-berg, S. C. Shearer // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999. - № 159. - P. 733740.

183. Mwinga, A. Twice weekly tuberculosis preventive therapy in HIV infection in Zambia / A. Mwinga, M. Hosp et al // AIDS. 1998. - № 12. - P. 2447-2457.

184. Narain, J. P. HIV-associated tuberculosis in developing countries : epidemiology and strategies for prevention / J. P. Narain, M. C. Raviglione, A. Kochi // Tuberc. & Lung Dis.-1992.-Vol. 73.-№6.-P. 311-321.

185. National HIV and syphilis antenatal prevalence survey South Africa 2005 r. // Department of Health South Africa (Pretoria). 2006. - 176 p.

186. National Survey of HIV and Syphilis Prevalence among Women attending Antenatal Clinics in Zimbabwe 2000 -2004 r. Zimbabwe Ministiy of Health and Child Welfare. Ministiy of Health and Child Welfare. Zimbabwe. 2004. - 148 P

187. Needham, D. M. Barriers to tuberculosis control in urban Zambia : the economic impact and burden on patients prior to diagnosis / D. M Needham. Int. J. Tuberc. LungDis. 1998. - №2. - P. 811-817.

188. Nelson, L. J. Global epidemiology of childhood tuberculosis / L. J. Nelson, C. D. Wells. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. (France). 2004. - May. - Vol. 8. - № 5. - P. 636-647.

189. Nyangulu, D. S. Tuberculosis in a prison population in Malawi / D. S. Nyangulu, A. D. Harries et al // The Lancet. 1997. - 1 November. - Vol. 350. - P. 356-359.

190. O'Brien, R. J. The need for new drugs against tuberculosis. Obstacles, opportunities, and next steps / R. J O'Brien, P. P. Nunn // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -2001.-№163.-P. 1055-1058.

191. Odhiambo, J. A. Tuberculosis and the HIV epidemic : increasing annual risk of infection in Kenya, 1986-1996 / J. A. Odhiambo, M. W. Borgdorff, F. M. Kiamichi et al // Am. J. Public Health. 1999. -№ 89. - P. 1078-1082.

192. Pablos-Mendez, A. Global surveillance for antituberculosis-drug resistance, 19941997 / A. Pablos-Mendez, M. C. Raviglione, A. Laszlo et al // N. Engl . Med.1998.-№338.-P. 1641-1949.

193. Palmieri, F. Negative predictors of survival in HIV-infected patients with culture-confirmed pulmonary tuberculosis / F. Palmieri, A. M. Pellicelli, E. Girardi et al // Infection. 1999. - № 27. - P. 331-334.

194. Perkins, M. D. New diagnostic tools for tuberculosis / M. D. Perkins // Int. J. Tuberc. Lung Dis.-2000.-№4(12 Suppl. 2).-P. 182-188.

195. Pettifor, A. E. HIV and sexual behaviour among young South Africans : a national survey of 15 24-year-olds / A. E. Pettifor et al // Reproductive Health Research Unit. - Johannesburg. - 2004. - April. - 80 p.

196. Pronyk, R M. Assessing health seeking behavior among tuberculosis patients in South Africa / R. M. Pronyk, M. B. Makhubele // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2001. -Vol. 5.-№7.-P. 619-627.

197. Range, N. Trend in HIV prevalence among tuberculosis patients in Tanzania, 1991-1998 /N. Range, Y. A. Ipuge et al // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2001. - № 5. -P. 405-412.

198. Rao, V. K. Delays in the suspicion and treatment of tuberculosis among hospitalized patients / V. K. Rao, E. P. Iademarco, V. J. Fraser // Ann. Intern. Med.1999.-№ 130.-P. 404-411.

199. Raviglione, M. C. The burden of drug-resistant tuberculosis and mechanisms for its control / M. C. Raviglione, R. Gupta, С. M. Dye et al // Ann. N Y Acad. Sci. (United States). Dec 2001. - № 953. - P. 88-97.

200. Raviglione, M. C. The ТВ epidemic from 1992-2002 / M. C. Raviglione // Tuberculosis. 2003. - № 83. - P. 4-14.

201. Raviglione, M. С. Tuberculosis and HIV : current status in Africa // M. C. Ravig-lione, A. D. Harries et al // AIDS. 1997. - № 1 l(suppl. В). - P. 115-123.

202. Reichman, L. B. Considering the Role of Four Months of Rifampin in the Treatment of Latent Tuberculosis / L. В Reichman, A. Lardizabal, С. H. Hayden // Infection Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004. - 15 October. - Vol. 170. - № 8. -P. 832-835.

203. Report of an expert consultation on drug-resistant tuberculosis / Medical Research Council, WHO, CDC : Johannesburg. 2006. - 7-8 September. Available at : http://www.who.int/tb/kgl/en/index. html

204. Report of the 2004 national HIV sentinel survey 2004 r. // Ministry of Health and Social Services Namibia. Windhoek. -2004. -152 p.

205. Report of the Meeting of the WHO Global Task Force on XDR-TB : document: WHO/HTM/TB/2007. 375 // WHO. Geneva. : Switzerland. - 2006. - 9-10 October. - 94 p.

206. Review of the National Tuberculosis Programme of Zimbabwe : Report of a joint Ministry of Health and Child Welfare/World health Organization 27- 7 November 2003 r. // Ministry of Health, Zimbabwe : WHO, Regional Office Africa. 2003. -182 p.

207. Rose, D. N. Benefits of Screening for Latent Mycobacterium tuberculosis Infection / D. N. Rose // Archives of Internal Medicine. 2000. - May. - № 160. - P. 1513-1521.

208. Saccente, M. Purified protein derivative (PPD) tuberculin skin testing of patients with HIV infection / M. Saccente // J. Ark Med. Soc. 2001. - Vol. 98. - № 1. -P. 25-27.

209. Salaniponi, F. M. Care seeking behavior and diagnostic processes in patients with smear-positive pulmonary tuberculosis in Malawi / F. M Salaniponi // Int. J. Tu-berc. Lung Dis. 2000. - № 4. - P. 327-332.

210. Schluger, N. W. Challenges of Treating Latent Tuberculosis Infection / N. W. Schluger//Chest.-2002.-Vol. 121.-№6.-P. 1733-1735.

211. Schwenk, A. Tuberculosis, malnutrition and wasting / A Schwenk, D. C. Macallan // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care (England). 2000. - Jul. - Vol. 3.-№4.-P. 285-291.

212. Seipone, К. M. D. Trends of HIV Prevalence in Botswana / К. M. D Seipone // Department of HIV/AIDS Prevention and Care. Ministry of Health.: Gaborone. -2006. 82 p.

213. Sharma, S. K. HIV-TB co-infection : epidemiology, diagnosis & management / S. K. Sharma, A. Mohan, T. Kadhiravan // Indian J. Med. Res. (India). 2005. -Apr. - Vol. 121. - № 4. - P. 550-567.

214. Sherman, L. F. Patient and health care system delays in the diagnosis and treatment of tuberculosis / L. F Sherman, P. I. Fujiwara // Int. J. Tuberc. Lung Dis. -1999.-№ 3.-P. 1088-1095.

215. Shisana, O. South African national HIV prevalence, incidence, behaviour and communication survey / O. Shisana et al // Human Sciences Research Council Pretoria.-2005.-96 p.

216. Shrestha-Kuwahara, R. Factors associated with identifying tuberculosis contacts / R. Shrestha-Kuwahara, M. Wilce // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2003. - № 12 (Suppl. 3).-P. 510-516.

217. Somi, G. R. Estimating and projecting HIV prevalence and AIDS deaths in Tanzania using antenatal surveillance data / G. R. Somi et al // BMC Public Health. 2006. - № 3. - P. 6-34.

218. Soren, K. Evaluation of household contacts of children with positive tuberculin skin tests / K. Soren, L. Saiman, M. Irigoyen // Pediatr. Infect. Dis. J. 1999. - № 18.-P. 949-955.

219. Teixeira, L. Infection and disease among household contacts of patients with mul-tidrug-resistant tuberculosis / L. Teixeira, M. D. Perkins, J. L. Johnson et al // Int. JTuberc. Lung Dis. 2001. -№ 5. - P. 321-328.

220. Uplekar, M. Private practitioners and public health : weak links in tuberculosis control / M. Uplekar, V. Pathania, M. C. Raviglione // Lancet. 2001. - Vol. 358. -№9285.-P. 912-916.

221. Van den Broek, J. Impact of human immunodeficiency virus infection on the outcome of treatment and survival of tuberculosis patients in Mwanza, Tanzania / J.

222. Van den Broek, S. Mfinanga et al. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1998. - № 2. - P. 547-552.

223. Walls, T. Global epidemiology of pediatric tuberculosis / T Walls, D. Shingadia // J. Infect (England). 2004. - Jan. - Vol. 48. - № 1. - P. 13-22.

224. Wandwalo, E. R Delay in tuberculosis case finding and treatment in Mwanza, Tanzania / E. R. Wandwalo, O. Morkve // Int. J. Tuber. Lung Dis. 2000. - № 4. -P. 133-138.

225. Weiser, S. D. Routine HIV testing in Botswana : A population-based study on attitudes, practices and human rights concerns / S. D. Weiser et al // PLoS. Medicine. 2006. - Vol. 3. - № 7. - P. 261-284.

226. Whalen, С. C. A trial of three regimens to prevent tuberculosis in Ugandan adults infected with the human immunodeficiency virus / С. C. Whalen, J. L. Johnson, A. Okwera//N. Engl. J. Med. 1997. - № 337. - P. 801-808.

227. Wilkinson, D. The increasing burden of tuberculosis in rural South Africa : impact of the HIV epidemic / D. Wilkinson, G. R. Davies // S. Afr. Med. J. 1997. - № 87.-P. 447-450.

228. World Health Organization (WHO). 2005. The Stop ТВ Strategy. Building on and Enhancing DOTS to meet the ТВ-related Millennium Development Goals. Available at: http://www.who.int/tb/hiv/en/

229. World Health Organization : Collaboration between the WHO Global Programme on AIDS and the WHO Programme on Tuberculosis : GPA/GMC (10)/94. 7. -Geneva : World Health Organisation. 1994. - 92 p.

230. World Health Organization : Global Tuberculosis Programme Framework for Effective Tuberculosis Control : WHO/TB/94. 179. - Geneva : World Health Organization. - 1994. - 108 p.

231. World Health Organization : HIV-Associated Tuberculosis in Developing countries : Epidemiology and Strategies for Prevention : WHO/TB/92. 166. Geneva : World Health Organization. - 1992. -110 p.

232. World Health Organization : Policy Statement on Preventive Therapy against Tuberculosis in People Living with HIV : WHO/TB/98. 255 UNAIDS/98. 34 . Geneva: World Health Organization. - 1998. - 132 p.

233. World Health Organization : Report of the meeting of the joint WHO/TUATLD working group on HIV infection and tuberculosis : WHO/GPA/BMR/89. 8. -Geneva : World Health Organization. 1989. - 110 p.

234. World Health Organization : The HIV/AIDS and Tuberculosis Epidemics -Implications for ТВ Control : WHO/TB/CARG (4)/94. 4. Geneva : World Health Organization. - 1994. - 98 p.

235. World Health Organization. A Deadly Partnership — ТВ in the era of HIV : WHO/TB/96. 204. Geneva : WHO. - 1996. - 134 p.

236. World Health Organization. A guide to monitoring and evaluation for collaborative ТВ/HIV activities : WHO/HTM/TB/2004. 242. Geneva, World Health Organization. -2004. - 72 p.

237. World Health Organization. A strategic framework to decrease the burden of ТВ/HIV. Available at: http://www.who.int/tb/hiv/en/

238. World Health Organization. Basic Facts on ТВ : Stop ТВ, fight poverty", The Stop ТВ Partnership. 2002. - 24 March. - 48 p.

239. World Health Organization. Guidelines for establishing DOTS-Plus pilot projects for the management of multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) : документ WIIO/CDS/TB/2000. 279. Женева. - 2000. - 118 p.

240. World Health organization. Guidelines for HIV surveillance among Tuberculosis patients (second edition) / document WHO/HTM/TB/2004. 339. World Health organization. - 2004. Available at: http://www.who.int/tb/hiv/en/

241. World Health organization. Guidelines for surveillance of drug resistance in tuberculosis / document WHO/TB/2003. 320. Geneva, World Health Organization. -2003.-176 p.

242. World Health organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis : document WHO/HTM/TB/2006. 361). Geneva, World Health Organization. - 2006. - 98 p.

243. World Health Organization. Interim recommendations for the surveillance of drug resistance in tuberculosis : WHO/HTM/TB/2007. 385. -2007. May. - 114 p.

244. World Health Organization. Report 2006 r. Global tuberculosis control : surveillance, planning, financing : WHO/HTM/TB/2006. 362. Geneva, WHO. - 2006. -138 p.

245. World Health Organization. TB/HIV : A Clinical Manual. 2nd edition : WHO/HTM/TB/2004. 329. Geneva, World Health Organization. - 2004. - 112 P

246. World Health Organization. The Economic Impacts of Tuberculosis. The Stop ТВ Initiative, 2000 Series. Presented at the Ministerial Conference, Amsterdam. -2000. 22-24 March. - 76 p.

247. World Health Organization. The Global Plan to Stop ТВ 2006-1015, Stop ТВ Partnership : document : WHO/HTM7STB/2006. 35. World Health Organization. -2006. Available at: http://www.stoptb.org/globalplan/planmain. asp

248. World Health Organization. Toman's Tuberculosis, Case detection, treatment, and monitoring questions and answers. T. Frieden ed. , World Health Organization. - 2004. Available at: http://www.who.int/research/en/

249. World Health Organization. What is DOTS? WHO/CPC/TB/99.270. Available at : http://www.who.int/gtb/publications/whatisdots/index.htm

250. World Health Organization. Борьба с Туберкулезом в тюрьмах : Руководство для руководителей программ : WHO/CDS/TB/2000. 281. Geneva, World Health Organization. - 2000. - 132 p.

251. Zimbabwe Demographic and Health Survey 1999 / Central Statistical Office and Marco International Inc, Calverton: Maryland. 2000. - 184 p.

252. Zimbabwe Human Development Report (2003). Redirecting our responses to HIV and AIDS. Poverty Reduction Forum. Institute of Development Studies University of Zimbabwe. 2003. - 86 p.