Обоснование малоинвазивных оперативных вмешательств при хирургических заболеваниях щитовидной железы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Криволапов Денис Сергеевич

• Криволапов Денис Сергеевич
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Криволапов Денис Сергеевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ДИАГНОСТИКУ И ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (обзор литературы)

1.1. Исчерпывающая диагностика хирургических заболеваний щитовидной железы - основа выбора рациональной тактики лечения

1.2. Преимущества и недостатки оперативных доступов и методик, используемых при хирургическом лечении больных заболеваниями щитовидной железы

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая клиническая характеристика больных хирургическими заболеваниями щитовидной железы

2.2. Характеристика методов исследования

2.2.1. Клинико-лабораторные исследования

2.2.2. Инструментальные исследования

2.2.3. Морфологические методики исследования материала щитовидной железы

2.3. Методики оперативных вмешательств в лечении больных хирургическими заболеваниями щитовидной железы

2.3.1. Методика выполнения эндоскопически-ассистированных вмешательств

2.3.2. Методика выполнения эндоскопических вмешательств

2.3.3. Методика выполнения минимально инвазивных неэндоскопических вмешательств

2.4. Методики оценки результатов лечения больных хирургическими заболеваниями щитовидной железы

2.5. Статистический анализ результатов исследования

ГЛАВА 3. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ретроспективное исследование)

3.1. Результаты диагностики хирургических заболеваний щитовидной железы

3.2. Результаты оперативных вмешательств у больных хирургическими заболеваниями щитовидной железы

3.3. Обоснование программного подхода к диагностике и хирургическому лечению заболеваний щитовидной железы

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОГРАММНОГО ПОДХОДА К ДИАГНОСТИКЕ И ВЫБОРУ ВАРИАНТА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (проспективное исследование)

4.1. Внедрение оптимизированного диагностического алгоритма при хирургических заболеваниях щитовидной железы

4.2. Эффективность дифференцированного подхода к выбору оптимального оперативного доступа к щитовидной железе

4.3 Субъективные критерии эффективности лечения больных

хирургическими заболеваниями щитовидной железы

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ОСНОВНЫХ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Обоснование малоинвазивных оперативных вмешательств при хирургических заболеваниях щитовидной железы»

Актуальность

Оперативное лечение пациентов с заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) остается одной из сложных проблем эндокринной хирургии, что связано с большим числом больных и трудностями предоперационной морфологической верификации узловых образований (УО), зачастую побуждающих к активной хирургической тактике (Гостимский А.В. и соавт., 2014; Dralle H. et al., 2013; Gharib H. et al., 2016; Wiltshire J.J. et al., 2016). Ежегодно определяется рост числа пациентов как с УОЩЖ с неопределенным потенциалом злокачественности, так и с ранними формами рака ЩЖ. Причинами этого является совершенствование программ скрининга и улучшение качества лабораторно-инструментальной диагностики (Семенов Д.Ю. и соавт., 2014; Чекмазов И.А. и соавт., 2014; Бельцевич Д.Г. и соавт., 2015). На этом фоне отмечается активное внедрение эндовидеоскопических технологий в хирургию ЩЖ, что определяет необходимость выбора оптимального малоинвазивного доступа к ЩЖ в каждом конкретном клиническом случае (Слепцов И.В., 2012; Семенов Д.Ю. и соавт., 2018; Billmann F. et al., 2014; Duke W.S. et al., 2014; Wang C. et al., 2015; Anuwong А., 2016). Многообразие клинических форм патологии ЩЖ обуславливает вариабельность лечебной тактики, а личные предпочтения и стереотипы хирурга вместо объективной оценки больного нередко определяют выбор варианта оперативного лечения, что способствует развитию специфических осложнений операций на ЩЖ (Duke W.S. et al., 2014).

Степень разработанности темы исследования

Узловые образования являются наиболее частой патологией ЩЖ и выявляются примерно у 50-60% населения. Не является редким и рак ЩЖ, который в структуре онкологических заболеваний составляет около 1,5% у взрослых и 3% у детей. Тенденция к ранней диагностике злокачественных образований ЩЖ диаметром менее 1 см отмечена во многих странах. Так, например, в Соединенных Штатах Америки ежегодно выявляется около 350 тысяч больных УОЩЖ, причем в 2014 году диагностировано около 63 тысяч

случаев рака ЩЖ, что в полтора раза больше чем в 2009 году (Davies L. et al., 2014; Siegel R. et al., 2014). Статистические данные позволяют рассматривать патологию данного органа как одну из самых распространенных и социально значимых в эндокринной хирургии (Давыдов М.И. и соавт., 2011; Gharib H. et al., 2016; Wiltshire J.J. et al., 2016). На этом фоне естественны желания хирургов предложить диагностический алгоритм посредством внедрения новых и усовершенствования уже известных методов инструментального обследования, направленных на повышение достоверности предоперационной диагностики УОЩЖ. Поиск единых подходов в диагностике заболеваний ЩЖ способствовал появлению современных классификационных систем для ультразвукового исследования (УЗИ) ЩЖ и цитологического исследования материала, полученного при пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии (ПТАБ) из УОЩЖ (Ali S.Z. et al., 2010; Kwak J.Y. et al., 2011; Gharib H. et al., 2016). Однако, необходимы дальнейшие исследования с целью оценки их диагностической значимости, совершенствования и валидации к российским реалиям (Борсуков А.В., 2016). Высокое число ложноположительных результатов цитологического исследования, по-прежнему, обуславливает большое количество неоправданных оперативных вмешательств на ЩЖ. Это побуждает ограничить показания для ПТАБ и разработать новые методики неинвазивной (эластосонография, двухиндикаторная сцинтиграфия ЩЖ и ПЭТ/КТ) и инвазивной диагностики (молекулярно-генетический анализ и иммуноцитохимическая детекция молекулярных маркеров в пункционном материале) УОЩЖ (Кондратьева Т.Т. и соавт., 2007; Березкина И.С. и соавт., 2016; Семенов Д.Ю. и соавт., 2014; Nikiforov Y.E. et al., 2011; Campenni A. et al., 2016; Piccardo A. et al., 2016).

Отсутствие единого алгоритма диагностики, учитывающего современные классификационные позиции, не позволяет оценить ведущие критерии и обосновать выбор рационального варианта хирургического вмешательства. При осуществлении операционного доступа к ЩЖ до настоящего времени, в подавляющем большинстве случаев, используется воротниковый разрез Кохера. Данный доступ обеспечивает создание широкого операционного пространства, но

является достаточно травматичным и дает низкий косметический результат. Развитие эндовидеохирургической техники и желание хирургов улучшить качество жизни прооперированных, их трудовую и социальную реабилитацию на фоне увеличения числа больных фолликулярными неоплазиями и ранними стадиями рака ЩЖ привели к широкому распространению в хирургии ЩЖ минимально инвазивных вмешательств с использованием эндоскопических и роботизированных технологий. Общеизвестными минимально инвазивными доступами в последние 10-15 лет стали минидоступы на передней поверхности шеи, подмышечные, передние грудные, параареолярные, позадиушные, трансоральные, различные варианты робот-ассистированных (Решетов И.В. и соавт., 2014; Семенов Д.Ю. и соавт., 2018; Hakim Darail N.A. et al., 2014; Duke W.S. et al., 2015; Kandil E. et al., 2015; Miccoli P. et al., 2015; Wang C. et al., 2015; Anuwong А., 2016). Некоторые зарубежные авторы отмечают, что у 20-30% больных хирургической патологией ЩЖ могут быть выполнены эндоскопически-ассистированные и эндоскопические вмешательства (Miccoli P. et al., 2011; Terris D. et al., 2008). Вместе с тем, возникают вопросы целесообразности выполнения оперативных вмешательств из ряда отдаленных доступов (трансорального, позадиушного), при которых хирургическая травма и риск развития осложнений существенно выше. В связи с этим наибольшее признание и распространение в клинической практике получили эндоскопически-ассистированные вмешательства из срединного шейного доступа и эндоскопические, сочетающие преимущества подмышечных и параареолярных доступов (Duke W.S. et al., 2015; Miccoli P. et al., 2015; Wang C. et al., 2015). Вопросы, касающиеся выбора варианта малоинвазивного оперативного вмешательства, постоянно обсуждаются в литературе и на научных форумах. Однако, общепризнанных и утвержденных рекомендаций (протоколов) по применению данных вмешательств, по -прежнему, нет, а показания и противопоказания к ним остаются предметом дискуссии (Billmann F. et al., 2014; Duke W.S. et al., 2014). Большинство хирургов при определении показаний к такому роду вмешательств ориентируются только на размер опухоли и объем железы, но убедительного клинического обоснования

этому не приводят. Данный факт обуславливает развитие интра- и послеоперационных осложнений, типичными из которых, как и при традиционных вмешательствах, остаются повреждения возвратного гортанного и ветвей верхнего гортанного нерва, околощитовидных желез с развитием транзиторных или перманентных форм пареза гортани и гипопаратиреоза, кровотечение из сосудов ЩЖ, являющееся причиной конверсии или формирования гематом в послеоперационном периоде.

Таким образом, вышеописанные тенденции в диагностике и лечении пациентов с хирургическими заболеваниями ЩЖ определили вполне очевидные проблемы, связанные, во-первых, с поиском путей дифференциальной диагностики фолликулярных неоплазий с целью уменьшения количества напрасных оперативных вмешательств, а, во-вторых, с углубленным изучением аспектов, обуславливающих выбор и клиническое обоснование оптимального открытого, эндоскопически-ассистированного или эндоскопического доступа для вмешательств на ЩЖ в зависимости от клинической и морфологической формы заболевания. Современные диагностические и лечебные возможности обуславливают необходимость оптимизировать алгоритм диагностики заболеваний ЩЖ с учетом современных классификационных позиций с целью обоснования выбора рационального варианта хирургического лечения.

Цель исследования - оптимизировать алгоритм диагностики и обосновать с клинических позиций выбор рациональных малоинвазивных оперативных вмешательств при хирургических заболеваниях щитовидной железы, позволяющих снизить интраоперационную травму, минимизировать осложнения операции, повысить качество жизни.

Задачи исследования:

1. Изучить результаты клинического, лабораторно-инструментального обследования и хирургического лечения больных заболеваниями щитовидной железы, определить критерии включения пациентов для выполнения малоинвазивных оперативных вмешательств.

2. Оптимизировать алгоритм диагностики хирургических заболеваний

щитовидной железы с учетом современных классификационных позиций применительно к выбору рационального варианта оперативного вмешательства.

3. Усовершенствовать лечебную тактику и уточнить показания к выполнению оперативных вмешательств из эндоскопически-ассистированного шейного, эндоскопического отдаленного, минимально инвазивного неэндоскопического и традиционного доступов у пациентов с хирургическими заболеваниями щитовидной железы.

4. Определить преимущества оперативных вмешательств на щитовидной железе из минимально инвазивного неэндоскопического, эндоскопически-ассистированного шейного и эндоскопического отдаленного доступа.

Научная новизна

На достаточном числе клинических наблюдений (470) проведено комплексное исследование, позволившее оптимизировать алгоритм диагностики и лечебную тактику у пациентов с хирургическими заболеваниями ЩЖ и обоснованно подойти к выбору доступов для малоинвазивных оперативных вмешательств, определить их место в лечении больных данной категории.

Усовершенствован системный подход к диагностике заболеваний ЩЖ с использованием современных методов лабораторно-инструментального обследования и оценки их результатов с учетом международных классификационных позиций. Произведено сопоставление диагностической значимости инструментальных методов обследования, выполненных по обновленным методикам в проспективной группе.

Определено место и роль двухиндикаторной сцинтиграфии ЩЖ с 99тТс-пертехнетатом и 99тТс-технетрилом, а также УЗИ в дифференциальной диагностике УОЩЖ. На основе накопления радиофармпрепаратов (РФП) в УОЩЖ в разные фазы сканирования и их сонографических характеристик, выделены критерии, позволяющие с чувствительностью от 91,5% до 100% верифицировать злокачественные образования без применения инвазивных методов диагностики, что позволяет планировать дальнейшую тактику обследования и лечения (удостоверение на рационализаторское предложение

№14649/2 от 13.06.2017 г., приложение 1; удостоверение на рационализаторское предложение №14873/6 от 25.12.2017 г., приложение 2).

Определено, что комплексное применение современных неинвазивных (УЗИ, сцинтиграфия, КТ) и инвазивных (тонкоигольная аспирационная биопсия с цитологическим исследованием полученного материала) методов обследования, позволяет более точно определить характер заболевания ЩЖ для планирования рационального варианта его хирургического лечения.

Выделены ведущие критерии, влияющие на выбор оперативного доступа при хирургических заболеваниях ЩЖ: размер УОЩЖ и объем ЩЖ; аутоиммунное воспаление тиреоидной ткани на фоне узлового токсического, диффузного токсического зоба (ДТЗ) и тиреоидита (АИТ); загрудинное расположение зоба; необходимость выполнения центральной (ЦЛАЭ) и боковой лимфаденэктомии (БЛАЭ) при метастатическом поражении лимфатических узлов; анамнестические данные об операциях и лучевой терапии в области шеи. Уточнены показания к выбору малоинвазивных оперативных вмешательств на ЩЖ.

Произведена проспективная оценка результатов традиционных и малоинвазивных вмешательств на ЩЖ, выполненных на основании разработанных критериев выбора оптимального оперативного доступа. Установлено, что комплексный и рациональный подход к обоснованию выбора оптимального малоинвазивного оперативного доступа способствует снижению болевого синдрома за счет малой травматичности операций, минимизирует частоту специфических интра - и послеоперационных осложнений, сокращает сроки пребывания прооперированных в стационаре, обеспечивает раннее восстановление их трудоспособности, лучший косметический результат и высокое качество жизни.

Теоретическая и практическая значимость

Модифицирован лечебно-диагностический алгоритм для клинического применения у лиц с хирургическими заболеваниями ЩЖ, позволяющий определить индивидуализированный рациональный вариант хирургического

вмешательства в зависимости от характера патологических изменений в ЩЖ (удостоверение на рационализаторское предложение № 14872/6 от 25.12.2017 г., приложение 3).

Доказано, что при аргументированном отборе больных хирургическими заболеваниями ЩЖ малоинвазивные неэндоскопические, эндоскопически-ассистированные и эндоскопические вмешательства являются эффективными, малотравматичными, функционально сберегающими методами лечения, позволяющими выполнить операцию в полном объеме с минимальным риском возникновения осложнений.

Определены конкретные критерии отбора больных для проведения операций на ЩЖ различного объема с помощью эндовидеохирургических технологий. Наиболее оптимальные малоинвазивные вмешательства на ЩЖ успешно применены в клинике.

Показано, что реализация модифицированного алгоритма диагностики и усовершенствованной лечебной тактики у лиц с хирургическими заболеваниями ЩЖ обеспечивает хорошие непосредственные и отдаленные результаты, а также высокое качество жизни.

Методология и методы исследования

Методологическую основу диссертационного исследования составляет совокупность общенаучных и специальных методов познания, а также основанных на них научных методов исследования. В работе использован принцип последовательного применения методов: результаты анализа информационных источников позволили обосновать актуальность и уточнить задачи исследования; сравнительно-сопоставительный синтез данных ретроспективного анализа историй болезни на основе применения частно-научных методов (клинико-физиологического, морфологического, статистического) в дизайне исследования - обосновать диагностические методики и выбор метода хирургического лечения. Избранные методологические основы позволили придерживаться системного подхода и достичь цели исследования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выбор доступа для проведения малоинвазивных оперативных вмешательств по поводу хирургических заболеваний щитовидной железы должен основываться на комплексной оценке основных критериев: размер узловых образований и объем щитовидной железы; аутоиммунное воспаление тиреоидной ткани на фоне узлового токсического, диффузного токсического зоба и тиреоидита; загрудинное расположение зоба; необходимость выполнения центральной и боковой лимфаденэктомии при метастатическом поражении лимфатических узлов; анамнестические данные об операциях и лучевой терапии в области шеи.

2. При хирургическом лечении больных заболеваниями щитовидной железы ведущее место должны занимать малоинвазивные операции из минидоступа, эндоскопически-ассистированные и эндоскопические вмешательства, осуществляемые в условиях нейромониторинга гортанных нервов, которые позволяют выполнять оперативные вмешательства на щитовидной железе любого объема при сохранении адекватных параметров оперативного доступа с минимальным риском развития интра- и послеоперационных осложнений.

3. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм при хирургических заболеваниях щитовидной железы позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения, сократить сроки пребывания больных в стационаре, ускорить их реабилитацию, улучшить косметический результат, обеспечить высокое качество жизни.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности исследования определяется достаточным количеством проанализированных историй болезни пациентов для ретроспективного анализа, значительной выборкой проспективных клинических наблюдений с использованием комплекса современных воспроизводимых диагностических методов и подтверждена адекватными статистическими методами. Методы математической обработки результатов исследования соответствуют поставленным задачам.

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на XIX съезде Российского общества эндоскопических хирургов (РОЭХ) (Москва, 2016), V съезде амбулаторных хирургов РФ (Санкт-Петербург, 2016), XII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2016), Второй конференции Междисциплинарного научного хирургического общества «ФАСТ ТРАК» (Москва, 2016), Всероссийском конгрессе с международным участием «ХИРУРГИЯ — XXI век: соединяя традиции и инновации» (Москва, 2016), XXVI Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с участием терапевтов-эндокринологов (Ижевск, 2016), III Всероссийском эндокринологическом конгрессе с международным участием «Инновационные технологии в эндокринологии» (Москва, 2017), Национальном хирургическом конгрессе совместно с XX юбилейным съездом РОЭХ (Москва, 2017), XXVII Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с участием терапевтов-эндокринологов (Судак, 2017), Научно-практической конференции с международным участием и мастер-классами «Практический курс малоинвазивной хирургии щитовидной железы» (Санкт-Петербург, 2017), Международном конгрессе «Инновации в практическом здравоохранении» совместно с пленумом правления РОЭХ (Санкт-Петербург, 2018), XIII Всероссийской научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 2018), Общероссийском хирургическом форуме - 2018 с международным участием (Москва), научных заседаниях кафедры факультетской хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Результаты исследования внедрены в виде лекций и практических занятий в учебный процесс кафедры факультетской хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, а также в клиническую практику кафедры факультетской хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ и ее клинических баз - хирургического отделения № 1 ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница» и

общехирургического отделения ООО «Научно-исследовательский лечебный центр «Деома» (Многопрофильная клиника им. Н.И. Пирогова, Санкт-Петербург).

Личный вклад в результаты исследования

Автор принимал личное участие в планировании, организации и проведении исследований, направленных на оптимизацию алгоритма диагностики хирургических заболеваний ЩЖ и выбора рационального хирургического доступа к ЩЖ, и провел анализ результатов лечения больных патологией этого органа на основании изучения архивных историй болезни, а также в качестве лечащего врача при ведении пациентов проспективного исследования. Проведены анализ и интерпретация результатов клинических, лабораторных, лучевых и морфологических методов обследования, изучена техника выполнения основных хирургических вмешательств. Сформулированы цели и задачи работы, оформлены результаты диссертационного исследования. Доля участия в сборе материала - 100%, в выполнении операций и ведении больных - 70%.

Публикации

По результатам исследования опубликованы 19 научных работ, в том числе 3 в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ для опубликования основных результатов диссертаций. Оформлены удостоверения на 3 рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя (включающего 52 отечественных и 129 зарубежных источников) и 7 приложений. Работа иллюстрирована 1 схемой, 6 диаграммами, 31 таблицей и 45 рисунками.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ДИАГНОСТИКУ И ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (обзор литературы)

1.1. Исчерпывающая диагностика хирургических заболеваний ЩЖ -основа выбора рациональной тактики лечения

Вопросы диагностики и дифференцированного подхода в лечении хирургических заболеваний ЩЖ в настоящее время представляют собой важную проблему современной хирургии и эндокринологии. Зарубежными и отечественными хирургами-эндокринологами разработаны многочисленные рекомендации, протоколы, схемы диагностики и лечения больных данной категории. Однако, единые, обоснованные подходы среди специалистов в этой области по настоящее время выдерживаются не полностью. При этом в последние годы на первое место выходят научные изыскания, направленные на поиск путей дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований ЩЖ. Связано это с тем, что доля фолликулярных неоплазий в структуре заболеваний, подлежащих хирургическому лечению, занимает по данным ряда авторов от 20 до 45%, при этом около 85% удаленных образований оказываются доброкачественными (Черников Р.А. и соавт., 2013; Майстренко Н.А. и соавт., 2017; Ali S.Z. et al., 2010; Trimboli P. et al., 2014). Несмотря на это, реализация алгоритма диагностики хирургических заболеваний ЩЖ с учетом современных классификационных позиций, учитывающих интегральную оценку ведущих критериев, позволяет обосновать показания к хирургическому лечению и выбрать рациональный вариант оперативного вмешательства. При этом необходимо ориентироваться на существующие протоколы и рекомендации, которые в России и за рубежом практически полностью совпадают. Для реализации программы обследования используются новые методы диагностики, которые входят как в обязательный перечень исследований, так и могут

дополнять последний. (Бельцевич, Д.Г. и соавт., 2015; Dralle H. et al., 2013; Gharib, H. et al., 2016; Haugen B.R. et al., 2016).

Объем и методы проведения клинического и лабораторного обследования определены и практически не оставляют спорных моментов. Дискутабельным остается вопрос, касающийся необходимости оценки уровня свободных форм тиреоидных гормонов - свободного тироксина (св. Т4) и трийодтиронина (св. Т3) при первичном обращении больного, информация о которых оказывается излишней при нормальном уровне тиреотропного гормона (ТТГ) и исчерпывающей - при его отклонениях. Новизной последней версии клинических рекомендаций Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба (2015) является необходимость рутинного определения уровня сывороточного кальцитонина во всех случаях узлового зоба, повышенный уровень которого коррелирует с частотой выявления медуллярного рака ЩЖ. Его рутинное измерение позволяет обнаруживать медуллярную карциному ЩЖ с частотой 1 на 200-300 узловых образований (Бельцевич, Д.Г. и соавт., 2015; Dralle H. et al., 2013; Gharib H. et al., 2016; Wiltshire J.J. et al., 2016). Исключение составляет ряд патологических состояний, приводящих к его умеренному повышению в сыворотке (почечная недостаточность, кальцитонин-продуцирующие нейроэндокринные опухоли с локализацией вне ЩЖ, гипергастринемия и др.). Вклад измерения тиреоидных аутоантител (антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) и к тиреоглобулину (ТГ) в дифференциальную диагностику УОЩЖ невелик. Однако, они необходимы для выявления АИТ, что имеет огромное значение для выбора варианта оперативного вмешательства (Майстренко Н.А. и соавт., 2017; Billmann F. et al., 2014).

Помимо лабораторных данных единственным широко распространенным методом, позволяющим оценить функциональную активность ткани ЩЖ, является сцинтиграфия. На основе поглощения РФП УОЩЖ могут быть классифицированы как гиперфункционирующие (горячие),

гипофункционирующие (холодные) и неопределенные. «Горячие» узлы почти всегда являются доброкачественными, в то время как «холодные» обладают

высоким риском злокачественности. УОЩЖ размером менее 1,5 см лежат ниже порога разрешения данного метода исследования, что вносит свои ограничения в диагностику ранних форм рака ЩЖ (Лишманов Ю.Б. и соавт., 2010). На сегодняшний день данный метод исследования приобретает особое значение в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных УОЩЖ. Специалистами в области радионуклидной диагностики продолжается изучение опыта применения двухиндикаторной сцинтиграфии с "^Гс-пертехнетатом и с 99тГс-метокси-изобутил-изонитрилом (с 99тГс-технетрилом). Классическим результатом исследования, указывающим на злокачественный характер поражения, считается накопление 99тГс-технетрила в «холодных» при сканировании с "^Гс-пертехнетатом УОЩЖ. По данным ряда авторов чувствительность данного метода диагностики варьирует от 67 до 85,2 %, специфичность - от 69 до 77,2 %, точность - от 70 до 80,9 %. Все три показателя достигают 90-95% в диагностике папиллярного рака ЩЖ (Кадочникова С.Ю. и соавт., 2014; Гимофеева Л.А., 2012). В ретроспективных и проспективных исследованиях зарубежных авторов, проведенных на больших группах пациентов, высокие показатели чувствительности и отрицательной прогностической ценности позволяли исключить рак ЩЖ почти со 100% вероятностью. Однако, положительные результаты сканирования отмечались как в доброкачественных, так и злокачественных УОЩЖ, что побудило авторов не только к совершенствованию визуальной методики оценки результатов исследования, но и к разработке полуколичественной (Campenni A. et а1., 2016; Giovanella L. et а1., 2016; Рюсагёо А. et а!., 2016). В основу модифицированных методик, лег анализ накопления туморотропного РФП в раннюю и позднюю фазу сканирования, что позволило повысить диагностическую значимость сцинтиграфии в дифференциальной диагностике фолликулярных неоплазий. Исключение составляют лишь В-клеточные (Гюртле-клеточные) аденомы, характеристики которых в поглощении РФП мало отличаются от рака ЩЖ, что может быть связано с отрицательным трансмембранным митохондриальным электрическим потенциалом, формирующих их онкоцитарных клеток (МогеШ IX. et а!., 2005).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Криволапов Денис Сергеевич, 2019 год

^ь - -

M (М0 и М1) - -

Стадия:

I 38 15

II 3 -

III - -

^А-В - -

С целью изучения информативности подозрительных на злокачественность сонографических характеристик произведена их детальная оценка среди 145 фолликулярных неоплазий (фолликулярных опухолей) на основании корреляция с частотой выявления их злокачественного характера по данным гистологического исследования (табл. 3.4). Значимость статистических различий оценивали в сравнении с показателями информативности двухиндикаторной сцинтиграфии ЩЖ, полученными на основе визуальной методики оценки результатов исследования.

Детальный анализ полученных ультразвуковых данных позволил установить, что наибольшую чувствительность в отношении рака ЩЖ имеет солидная эхоструктура (94,7%) и гипоэхогенность (73,7%). Высота УОЩЖ больше ширины, нечеткие и неровные края и микрокальцинаты показали

наибольшую специфичность, значительно превышающую показатели двухиндикаторной сцинтиграфии ЩЖ, которая составила 89,7%, 79,2% и 77,2% соответственно. Среди проанализированных эхографических характеристик наименьшую чувствительность показала гиперваскуляризация УОЩЖ, что может быть связано с хорошим кровоснабжением фолликулярных аденом (70,3% от всех фолликулярных неоплазий в нашем исследовании).

Таблица 3.4 - Информативность подозрительных на злокачественность сонографических характеристик УОЩЖ (%)

Сцинтиграфия Эхографические характеристика

Показатель информативности ЩЖ Солидность* Гипоэхогенность * Неровные и нечеткие края*

Чувствительность 90,9 94,7 73,7 31,6

Специфичность 50 15,9 40,5 78,6

Точность 76,4 26,2 44,8 72,4

Положительная

прогностическая 76,9 14,5 15,7 18,2

ценность

Отрицательная

прогностическая 75 95,3 91,1 88,4

ценность

Продолжение таблицы 3.4

Показатель информативности Сцинтиграфия ЩЖ Эхографические характеристика

Микро-кальцинаты* Гиперваскуляризация* Высота больше ширины*

Чувствительность 90,9 31,6 18,8 26,3

Специфичность 50 76,2 69,3 89,7

Точность 76,4 70,3 62,4 81,4

Положительная прогностическая ценность 76,9 16,7 9,3 27,7

Отрицательная прогностическая ценность 75 88,1 85,3 89

*р<0,05 - статистические различия значимы между показателями информативности подозрительных на злокачественность сонографических характеристик в сравнении с двухиндикаторной сцинтиграфией ЩЖ

Линейная связь между эхографическими характеристиками УОЩЖ и вероятностью обнаружения их злокачественного характера подтверждена логистической регрессией и представлена в таблице 3.5:

Таблица 3.5 - Бинарная логистическая регрессия: зависимая переменная -гистологическое заключение: папиллярная карцинома (= «1»), доброкачественное УОЩЖ (= «0»)

Эхографическая п (%) п (%) Отношение

характеристика УОЩЖ наблюдений случаев рака ЩЖ (р-значение)

Эхоструктура:

- жидкостное 21 (14,5) 1 (4,7) 1.0

- солидное 124 (85,5) 18 (14,5) 3 (0,2903)

Эхогенность:

- изо- гиперэхогенное 56 (38,6) 5 (8,9) 1.0

- гипоэхогенное 89 (61,4) 14 (15,7) 1,8 (0,3015)

Высота больше ширины:

- нет 127 (87,6) 14 (11) 1.0

- есть 18 (12,4) 5 (27,7) 2,5 (0,1102)

Края:

- четкие, ровные 112 (77,2) 13 (11,6) 1.0

- нечеткие, неровные 33 (22,8) 6 (18,2) 1,6 (0,3987)

Микрокальцинаты:

- нет 109 (75,2) 13 (11,9) 1.0

- есть 36 (24,8) 6 (16,7) 1,4 (0,5275)

Гиперваскуляризация:

- нет 102 (70,3) 15 (14,7) 1.0

- есть 43 (29,7) 4 (9,3) 0,6 (0,4386)

Полученные данные по оценке положительной прогностической ценности и ОШ позволяют сделать вывод, что для рака ЩЖ наиболее характерны высота образования больше ширины (27,7%; ОШ: 2,5; ДИ: 0,81-7,83) нечеткие и неровные края (18,2%; ОШ: 1,6; ДИ: 0,55-4,44), микрокальцинаты (16,7%; ОШ: 1,4; ДИ: 0,49-3,94), гипоэхогенность (15,7%; ОШ: 1,8; ДИ: 0,60-5,15) и солидная структура (14,5%; ОШ: 3; ДИ: 0,38-24,06), что согласуется с литературными данными (Yoo W.S. et. al., 2014; Рюса^о А. et а1., 2016). Сочетание этих признаков позволяет предполагать наличие рака ЩЖ с высокой вероятностью, что требует проведения ПТАБ УОЩЖ вне зависимости от их размеров.

Чувствительность УЗИ в отношении выявления рака ЩЖ по нашим данным составила 47,4%, специфичность 61,6%, точность 59,7%, положительная прогностическая ценность 15,5%, отрицательная прогностическая ценность 88,4%, что согласуется с данными литературы (Уоо W.S. е1 а1., 2014; Рюсагёо А. е1 а1., 2016). Полученные результаты свидетельствуют о необходимости внедрения в клиническую практику современных классификационных систем, позволяющих повысить информативность УЗИ.

При оценке информативности динамической двухиндикаторной сцинтиграфии ЩЖ установлено, что у 13 больных с классическим результатом исследования, указывающим на злокачественность, наличие папиллярного рака подтверждено у 10. Папиллярный рак ЩЖ при отсутствии накопления 99тТс-технетрила в гипо- или афункционирующих узлах выявлен у 1 больного из 3. У пациента с накоплением 99тТс-технетрила в функционирующем узле диагностирована фолликулярная аденома. Установлено, что чувствительность метода диагностики в отношении папиллярного рака ЩЖ при визуальной оценке полученных результатов составила 90,9%, специфичность 50%, точность 76,4%, положительная прогностическая ценность 76,9%, отрицательная прогностическая ценность 75%, что согласуется с данными литературы (Тимофеева Л.А., 2012; Кадочникова С.Ю. и соавт., 2014; Рюсагёо А. е1 а1., 2016). Полученные данные позволяют рассмотреть целесообразность применения методики двухиндикаторной сцинтиграфии ЩЖ в дифференциальной диагностике УОЩЖ с целью определения варианта и методики оперативного вмешательства.

Таким образом, проведенный анализ диагностической значимости лабораторных и инструментальных методов исследований показывает, что выявление и оценка токсических форм зоба не вызывает трудностей. Вместе с тем одним из наиболее сложных вопросов остается предоперационная морфологическая верификация гормонально-неактивных УОЩЖ. Анализ диагностической значимости УЗИ не позволил выявить каких-либо патогномоничных признаков, характерных для рака ЩЖ. Однако, сочетание в солидных УОЩЖ таких эхографических характеристик как высота больше

ширины, нечеткие и неровные края, гипоэхогенная структура с наличием микрокальцинатов позволяет с высокой вероятностью предполагать злокачественный характер образований. В связи с этим остается актуальным вопрос внедрения в клиническую практику ультразвуковых классификационных систем, позволяющих оценить риск злокачественности УОЩЖ в зависимости от сочетания подозрительных сонографических признаков. Двухиндикаторная сцинтиграфия ЩЖ с 99тТс-пертехнетатом и 99тТс-технетрилом является высокочувствительным неинвазивным методом диагностики в оценке УОЩЖ и лишь немного уступает таковой при цитологическом исследовании материала, полученного при ПТАБ. Выявление характерного накопления туморотропного РФП в опухолях при сцинтиграфии позволяет диагностировать их злокачественный характер с чувствительностью 90,9 %. Очевидно, что показатели информативности методики могут быть повышены при более детальном изучении особенностей накопления РФП в УОЩЖ. Несмотря на совершенствование неинвазивных методов диагностики, ПТАБ с цитологическим исследованием полученного материала является единственным высокочувствительным и специфичным методом предоперационной морфологической верификации рака ЩЖ. Полученные в нашем исследовании данные показывают, что количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов составило 1%, неинформативных - 1,5%. Однако, другие показатели информативности методики резко снижаются с учетом выявленных фолликулярных неоплазий, что требует дальнейшего поиска методов их дифференциальной диагностики с целью уменьшения количества необоснованных оперативных вмешательств, обоснования выбора рационального варианта хирургического вмешательства и улучшения результатов лечения. Комплексное применение методов обследования обеспечит максимально возможное приближение клинического диагноза к окончательному - морфологическому (диаграмма 3.2):

Нетоксический Узловой ДТЗ АИТ Рак ЩЖ Фолликуялрная Фолликулярная

узловой зоб токсический опухоль аденома

зоб

■ До операции ■ После операции

Диаграмма 3.2 - Диагноз заболевания до операции и после окончательной морфологической верификации

3.2. Результаты оперативных вмешательств у больных хирургическими заболеваниями ЩЖ

Реализация диагностической программы позволила определить показания к хирургическому лечению и выбору минимально инвазивных методик (табл. 3.6):

Таблица 3.6 - Показания и методики оперативных вмешательств у больных хирургическими заболеваниями ЩЖ (п=290)

Показания к Методика операции

хирургическому лечению Традиционная (п=117) М1УАТ (п=51) АВВА (п=53) М1Т (п=69)

Фолликулярная опухоль (п=145) 46 35 29 35

Нетоксический узловой

зоб с компрессией 45 - 14 8

органов шеи (п=67)

Узловой токсический зоб 15 3 4 9

(п=31)

Диффузный токсический зоб (п=9) 2 2 2 3

7 11 4 14

Высокодифференци- (Ти-ъ^Мо - 4; (Т1а-ъКхМо) (Ти-ь^Мо - 4) (Т1а-ъКхМо - Ю;

рованный рак ЩЖ (п=36) Т^хМо - 2; ТзКхМо - 1) Т^хМо - 3; ТэКхМо - 1)

АИТ с узами и

компрессией органов шеи (п=2) 2 - - -

При выборе методики операции учитывали размер максимальных УОЩЖ и объем ЩЖ (табл. 3.7).

Таблица 3.7 - Средний размер максимальных УОЩЖ и объем ЩЖ в группах прооперированных больных

Показатель Методика операции

Традиционная (n=117) MIVAT (n=51) ABBA (n=53) MIT (n=69) В целом (n=290)

Средний максимальный размер УОЩЖ, мм (уровень значимости*) 34±9,9 20,4±9,8 (0,0001) 25,1±12,4 (0,0001) 26,4±12,5 (0,0001) 28,2±12,2

Объем ЩЖ, мл (уровень значимости*) 32,2±9,7 15,5±3,3 (0,0001) 26,1±16 (0,003) 27,6±14,8 (0,0121) 27,1±13,1

*уровень значимости (р) различий представлен в сравнении с группой больных, прооперированных традиционным способом

Из представленных данных видно, что при небольших размерах УОЩЖ и объеме ЩЖ предпочтение отдавалось выполнению минимально инвазивных оперативных вмешательств.

Пациенты с гормонально-неактивными образованиями не требовали специальной подготовки к оперативному вмешательству. Всем пациентам с клиническим и субклиническим тиреотоксикозом была назначена тиреостатическая терапия с целью достижения эутиреоза с заменой тиреостатического препарата за 2 недели до операции на Люголь. Для коррекции и профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных токсическими формами зоба избирательно применялись бета2-адреноблокаторы, антикоагулянты, антиаритмические препараты (Сотогексал, Анаприллин, Прадакса, Кордарон). У одной больной с целью восстановления сердечного ритма понадобилось проведение электрической кардиоверсии.

Объем оперативных вмешательств определялся согласно Российским и международным клиническим рекомендациям (Бельцевич, Д.Г. и соавт., 2015; Dralle H. et al., 2013; Gharib, H. et al., 2016; Haugen B.R. et al., 2016) (табл. 3.8):

Таблица 3.8 - Методика и объем оперативных вмешательств у больных хирургическими заболеваниями ЩЖ (п=290)

Объем оперативных вмешательств Методика операции

Традиционные (п=117) MIVAT (п=51) ABBA (п=53) MГГ (п=69)

Тиреоидэктомия (п=69) 10/2*/1** 29/6* 14 16/4*

Гемитиреоидэктомия (п=134) 47/1* 21 27 39/1*

Удаление доли ЩЖ (п=42) 24 - 8 10

Резекция ЩЖ (п=45) 36 1 4 4

/* - в том числе выполнена ЦЛАЭ

/** - в том числе выполнена селективная ЦЛАЭ и БЛАЭ

Тиреоидэктомию выполняли при ДТЗ, высокодифференцированном раке ЩЖ размером более 2 см (Т2) или любого размера с подозрением на экстратиреоидное распространение (Тз), а также при множественных УОЩЖ с вовлечением в патологический процесс обеих долей, гемитиреоидэктомию - при поражении одной доли в рамках онкологической настороженности у больных фолликулярными опухолями, удаление доли - при односторонних токсических аденомах и доброкачественных узлах, субтотальную резекцию ЩЖ - у больных доброкачественными УОЩЖ с компрессией органов шеи. Только у одного больного через неделю после первого оперативного вмешательства (гемитиреоидэктомии) понадобилось выполнение завершающей тиреоидэктомии при получении результатов гистологического исследования, свидетельствующих о экстратиреоидном распространении папиллярной карциномы ЩЖ.

Хирургическое вмешательство на лимфатических узлах шеи выполнено у 15 больных: ЦЛАЭ (п=14) осуществлена при до- или интраоперационном подозрении на наличие метастазов в этой зоне, селективная ЦЛАЭ и БЛАЭ (п=1) - при подозрении на лимфогенное метастазирование в боковые лимфатические

узлы шеи по данным МСКТ. Наличие метастазов в VI группе лимфоузлов подтверждено у 3 пациентов.

В целях облегчения поиска и профилактики повреждения нервных структур у 27 больных осуществлен ИОНМ ВГН и наружной ветви верхнего гортанного нерва, которые удалось обнаружить у 27 (100%) и 25 (92,6%) больных соответственно. В одном случае при открытом этапе эндоскопически -ассистированного вмешательства было отмечено прохождение левого ВГН через ткань ЩЖ в районе подвешивающей связки. Нерв был визуализирован посредством ИОНМ, выделен и сохранен. Полученные нами результаты о возможностях визуализации нервных структур согласуются с данными других клинических исследований (Румянцев П.О., 2013; Randolph G.W. et al., 2011; Barczynski M. et al., 2013). Случаев интраоперационной фиксации потери сигнала при мониторировании гортанных нервов отмечено не было. Ослабление сигнала зарегистрировано у одного пациента.

Операционное время в группе традиционных вмешательств составило 66,3±27 мин., в группе MIT - 75,7±32,1 мин. (р=0,031), MIVAT - 80,2±43,4 мин. (р=0,016), ABBA - 216,2±110,4 мин (р=0,0001) (диаграмма 3.3):

350 216,2± 110,4

300

250

Традиционные MIT MIVAT ABBA

Диаграмма 3.3 - Средняя продолжительность оперативных

вмешательств, мин.

Дренирование ложа ЩЖ было рутинным после традиционных операций, осуществлялось только в случаях повышенной кровоточивости тканей - после MIT и MIVAT. При трансаксиллярном доступе осуществляли однодневное дренирование туннелированной клетчатки передней грудной стенки с использованием дренажа диаметром 3 мм.

В послеоперационном периоде в группах минимально инвазивных вмешательств проводилась ранняя активизация пациентов в условиях общего отделения с началом энтерального питания в первые часы после операции, а болевой синдром вследствие снижения операционной травмы был минимизирован и купировался применением нестероидных противовоспалительных препаратов (Диклофенак) в течение 1-2 суток после операции. Объем вводимого в послеоперационном периоде Диклофенака был достоверно меньше в группах больных, перенесших малоинвазивные вмешательства (p<0,0001) (табл. 3.9):

Таблица 3.9 - Объем вводимого Диклофенака прооперированным больным

Методика оперативного вмешательства

Традиционные MIVAT ABBA MIT

Объем вводимого НПВС (мл) 22,5±2,8 11,2±2,3 9,2±2,7 18,4±3,1

уровень значимости* <0,0001 <0,0001 <0,0001

*уровень значимости (р) различий представлен в сравнении с группой больных, прооперированных традиционным способом

Степень выраженности болевого синдрома в первые 72 часа после операции оценивали посредством анкетирования пациентов по визуально-аналоговой шкале (приложение 5). Полученные данные достоверно свидетельствуют о снижении интенсивности болей в области оперативного вмешательства у больных после минимально инвазивных оперативных вмешательств в сравнении с традиционными (р<0,0001) (табл. 3.10):

Таблица 3.10 - Интенсивность послеоперационного болевого синдрома в первые 72 часа после операции

Выраженность болевого синдрома Методика оперативного вмешательства

Традиционные (п=117) М1УЛТ (п=51) АВВА (п=53) М1Т (п=69)

Отсутствие боли 0 11 (21,6%) 14 (26,4%) 3 (4,4%)

Очень слабая боль 21 (17,9%) 21 (41,2%) 35 (66%) 21 (30,5%)

Слабая боль 27 (23,1%) 18 (35,3%) 3 (5,7%) 33 (47,8%)

Умеренная боль 60 (51,3%) 1 (1,9%) 1 (1,9%) 11 (15,9%)

Сильная боль 9 (7,7%) 0 0 1 (1,4%)

Невыносимая боль 0 0 0 0

уровень значимости* <0,0001 <0,0001 <0,0001

*уровень значимости (р) различий представлен в сравнении с группой больных, прооперированных традиционным способом

Анализ продолжительности госпитализации позволил установить, что послеоперационный койко-день был достоверно выше в группе традиционных вмешательств в сравнении с минимально инвазивными (табл. 3.11):

Таблица 3.11 - Послеоперационный койко-день в группах прооперированных больных

Методика оперативного вмешательства

Традиционные М1УЛТ АВВА М1Т

Койко-день 6,2±2,4 4±2,6 2,5±2,0 5,3±2,8

Уровень значимости (р*) 0,0001 0,0001 0,0258

*уровень значимости различий представлен в сравнении с группой больных, прооперированных традиционным способом

Для оценки преимуществ и недостатков открытых и эндовидеохирургических оперативных вмешательств проведен анализ основных интра- и послеоперационных осложнений у прооперированных больных. Интраоперационные осложнения возникли у 3 (1%) больных, прооперированных

по методике АВВА и явились основанием для конверсии доступа в связи с развитием в двух случаях кровотечения из ткани ЩЖ на фоне аутоиммунного воспаления тканей, в одном - из притока наружной яремной вены с риском возникновения газовой эмболии. Послеоперационные осложнения развились у 20 (6,9%) пациентов (при традиционных вмешательствах у 10, MIVAT - 3, АВВА - у 4, MIT - у 3). Согласно общепринятой классификации 19 пациентов имели I степень хирургических осложнений по Clavien-Dindo, требующую терапевтического лечения, и только 1 - III с необходимостью повторного оперативного вмешательства (табл. 3.12).

Нарушения функции гортани возникли у 9 (3,1%) прооперированных. После традиционных вмешательствах отмечено развитие одностороннего транзиторного пареза гортани у 3 больных, прооперированных по поводу доброкачественных образований размером 55, 65 и 70 мм соответственно, с большим объемом ЩЖ и выраженным компрессионным синдромом, что обусловило технические трудности операции. Односторонний паралич у 1 пациента был связан с повреждением ВГН при выполнении селективной ЦЛАЭ и БЛАЭ.

Таблица 3.12 - Характер осложнений у прооперированных больных (n=290)

Характер осложнений Методика операции

Традиционные (n=117) MIVAT (n=51) ABBA (n=53) MIT (n=69)

Кровотечение - 3 -

Транзиторный парез гортани 3 2 2 1

Постоянный парез гортани 1 - - -

Транзиторный гипопаратиреоз 5 - 1 1

Гематома области вмешательства 1* 1 1 1

Итого 10 3 7 3

* III степень хирургических осложнений по Clavien-Dindo, потребовавшая повторного оперативного вмешательства

Несмотря на прецизионный характер, не удалось избежать одностороннего транзиторного пареза гортани и в группах малоинвазивных вмешательств у 5 (1,7%) больных. Детальный анализ причин повреждений ВГН в условиях ограниченного операционного пространства позволил установить, что их развитие было связано с чрезмерной тракцией и давлением на ткани, обусловленными загрудинным распространением многоузлового коллоидного зоба объемом 110 см3 при диаметре узла 68 мм с компрессией органов шеи при MIT; повышенной кровоточивостью ткани ЩЖ на фоне аутоиммунного воспаления при диффузном токсическом зобе объемом 24 см3 - при MIVAT, узловом токсическом зобе объемом 52 см3 с узлом диаметром 48 мм и раке ЩЖ TibN0M0 в сочетании с АИТ - при АВВА. Одной из причин развития пареза гортани при выполнении ЦЛАЭ при MIVAT явилось дистантное электрокоагуляционное повреждение ВГН при избыточном использовании энергетических устройств в непосредственной близости с ним, что было доказано, в том числе, и ослаблением сигнала интраоперационного нейромониторирования после удаления макропрепарата.

Парез гортани у 8 (2,8%) пациентов разрешился на фоне комплексной консервативной нейропротекторной терапии в сроки до 6 месяцев. Односторонний паралич у 1 (0,3%) больного, прооперированного традиционным способом, потребовал проведения инъекционной ларингопластики с полным восстановлением функции голоса.

Послеоперационный гипопаратиреоз (гипокальциемия) развился у 7 (2,4%) больных и был устранен в течение месяца назначением препаратов кальция с активными метаболитами витамина D. Установлено, что его возникновение сопряжено с удалением или нарушением кровоснабжения нескольких околощитовидных желез вследствие трудности их визуализации при операциях по поводу рецидивного (n=1) и шейно-загрудинного зоба (n=1), при выполнении ЦЛАЭ (n=2) и операциях на плотной ткани ЩЖ с ее повышенной кровоточивостью при аутоиммунном воспалении (n=3).

Недостаточный гемостаз энергетическими устройствами привел к возникновению в каждой группе по одному случаю гематом (1,4%) в области оперативного вмешательства, которые потребовали в одном случае повторной операции с дополнительной перевязкой нижней щитовидной артерии, в трех других - проведения пункционного лечения.

При статистическом анализе методом отношения шансов, направленном на оценку значимости влияния различных факторов на развитие интра- и специфических послеоперационных осложнений (исключены гематомы области вмешательства, возникновение которых не связано с патологией ЩЖ) в группах эндоскопически-ассистированных и эндоскопических вмешательств установлено, что факторами риска выполнения конверсии доступа (п=3), развития парезов гортани (п=4) и гипопаратиреоза (п=1) помимо больших размеров УОЩЖ и объема ЩЖ являются признаки АИТ (ОШ: 5.5; ДИ: 1.24-24.28), токсические формы зоба (ОШ: 5.07; ДИ: 1.06-24.19) и необходимость выполнения ЦЛАЭ (ОШ: 2.72; ДИ: 0.28-26.4). При оценке статистической значимости различий этих показателей посредством оценки критерия %2 Пирсона, наиболее значимыми факторами риска в сравнении с необходимостью выполнения ЦЛАЭ оказались только токсические формы зоба и АИТ (табл. 3.13):

Таблица 3.13 - Оценка влияния факторов риска на развитие осложнений у пациентов, прооперированных по методикам М1УЛТ и АВВА (п=104)

Факторы риска Число осложнений (п=8) ОШ 95% ДИ Уровень значимости (р)

Признаки АИТ есть (16) нет (88) 4 4 5,5 1.24-24.28 0,0244

Токсические формы зоба есть (11) нет (93) 3 5 5.07 1.06-24.19 0,0415

Выполнение ЦЛАЭ есть (6) нет (98) 1 7 2.33 0.24-22.17 0,4607

Полученные нами данные согласуются с результатами исследований других авторов и свидетельствуют о том, что указанные факторы риска можно считать противопоказаниями к выполнению оперативных вмешательств с использованием эндовидеохирургических технологий (Del Rio P. et al., 2010; Billmann F. et al., 2014; Miccoli P. et al., 2016).

Ретроспективный анализ и оценка результатов хирургического лечения больных заболеваниями ЩЖ позволили установить, что основными критериями, обуславливающими выбор рационального минимально инвазивного вмешательства, являются: 1) размер УОЩЖ; 2) объем ЩЖ; 3) аутоиммунное воспаление тиреоидной ткани на фоне ДТЗ, узлового токсического зоба и АИТ; 4) загрудинное расположение зоба; 5) необходимость выполнения ЦЛАЭ и БЛАЭ при метастатическом поражения лимфатических узлов; 6) анамнестические данные об операциях и лучевой терапии в области шеи.

Полученные данные свидетельствую о том, что MIVAT является операцией выбора при фолликулярных опухолях и коллоидных узлах с компрессией органов шеи диаметром <40 мм и объеме ЩЖ <20 см3. Методика «АВВА» оправдана при более крупных узловых образованиях (диаметром <60 мм) и большем объеме ЩЖ (<50 см3). Локализованные формы высокодифференцированного рака ЩЖ (T1N0M0) не являются противопоказанием для выполнения эндоскопически-ассистированных и эндоскопических вмешательств. Выполнение MIT целесообразно при УОЩЖ диаметром <80 мм без загрудинного распространения, объеме ЩЖ <80 см3 и высокодифференцированных формах рака с минимальным распространением и регионарными метастазами в VI группу лимфатических узлов (T1-3N0-1aMc) (табл. 3.14).

Противопоказаниями к применению эндоскопически-ассистированных и эндоскопических операций являются высокодифференцированные формы рака диаметром >20 мм, наличие регионарных метастазов, ретростернальное расположение зоба, АИТ с компрессией органов шеи, токсические формы зоба, предшествующие операции и лучевая терапия в области шеи. При наличии этих противопоказаний за исключением загрудинного зоба и местнораспространенных

форм рака ЩЖ оперативное вмешательство целесообразно выполнять по методике MIT.

Таблица 3.14 - Критерии отбора больных для малоинвазивных оперативных вмешательств на ЩЖ

Критерии Методика операции

MIVAT ABBA MIT

Диаметр УОЩЖ (см) < 4 < 6 < 8

Объем ЩЖ (см3) < 20 < 50 < 80

Токсические формы зоба* - - +

Высокодифференцированные формы рака щж (там) Ti Ti T1-T3

Наличие регионарных метастазов (ТОМ) No No Nia

Аутоиммунный тиреоидит* - - +

Ретростернальное расположение зоба - - -

Операции и лучевая терапия в области шеи - - +

*уровень значимости критерия х2 Пирсона р<0,05 - статистическая достоверность между указанным критерием отбора (фактором риска) и частотой развития осложнений при малоинвазивных вмешательствах.

Анализ отдаленных результатов показал, что через 1 год и более после хирургического лечения были получены сведения о состоянии здоровья всех пациентов (n=290). Хорошие результаты лечения отмечены у 270 (93,1%) больных, удовлетворительные - у 20 (6,9%). Неудовлетворительных результатов лечения не было. После проведенного хирургического лечения у всех пациентов регрессировали клинические и лабораторные проявления заболеваний ЩЖ. Пациентам, перенесшим тиреоидэктомию (n=69) и субтотальную резекцию ЩЖ (n=45) в послеоперационном периоде под контролем ТТГ была подобрана дозировка заместительной гормональной терапии. У 28 больных из 176 после удаления доли ЩЖ и гемитиреоидэктомии также потребовалось назначение минимальных дозировок Тироксина. После получения результатов гистологического исследования 7 пациентов согласно международной системе стратификации рисков для больных высокодифференцированным раком ЩЖ были отнесены к группе промежуточного риска рецидивирования. Им была назначена супрессивная гормональная терапия и проведение РЙТ (Dralle H. et al.,

2013; ОИапЬ, Н. е1 а1., 2016; Наи§еп В.К е1 а1., 2016). На момент контрольных осмотров ни у одного пациента, вошедшего в исследование, признаков рецидива заболевания выявлено не было. Все пациенты поступили под наблюдение эндокринолога по месту жительства.

Анализ основных вариантов оперативных вмешательств у больных хирургическими заболеваниями ЩЖ свидетельствует о преимуществах малоинвазивных вмешательств перед традиционными. В первую очередь это относится к снижению количества специфических осложнений, таких как парезы и параличи гортани, а также послеоперационный гипопаратиреоз. Минимизация операционной травмы приводит к снижению интенсивности болевого синдрома (р<0,0001) и потребности в проведении обезболивающей и противовоспалительной терапии (р<0,0001) и, как следствие, к значимому укорочению периода госпитализации, который у больных, прооперированных при помощи малоинвазивных методик составил в среднем 2,5±2,0 суток в отличие от 6,2±2,4 суток при традиционных (р<0,0001). Все это способствует более раннему восстановлению трудоспособности пациентов. Несмотря на указанные преимущества, результаты исследования показывают, что на этапе внедрения малоинвазивных вмешательств в клиническую практику практически половине больных (40,3%) были выполненные традиционные операции. Однако детальный анализ характера заболеваний в этой группе больных позволил установить, что у 102 из них могли быть обоснованно применены малоинвазивные методики.

Таким образом, проведенное исследование демонстрирует, что хирургическое лечение больных заболеваниями ЩЖ должно быть дифференцированным в условиях специализированного стационара. При формировании показаний к выбору методики и варианта оперативного вмешательства целесообразно применять установленные критерии отбора после адекватной оценки общесоматического и тиреоидного статуса пациента, а также особенностей патологических изменений ЩЖ и области оперативного вмешательства. Для достижения этих целей необходимо оптимизировать программный подход к диагностике и хирургическому лечению заболеваний ЩЖ.

3.3. Обоснование программного подхода к диагностике и хирургическому лечению заболеваний ЩЖ

Современный арсенал диагностических методов обследования больных с хирургическими заболеваниями ЩЖ, имеющийся в распоряжении эндокринолога и хирурга, требует обоснованного его применения, так как неверная последовательность лабораторных и инструментальных исследований или их изолированное применение приводит к снижению показателей их информативности, а в ряде случаев делает бесполезными, удлиняет сроки обследования и необходимого хирургического лечения.

Результаты выполненных клинических и лабораторно-инструментальных исследований свидетельствуют о том, что исчерпывающая диагностика у больных хирургическими заболеваниями ЩЖ возможна только при соблюдении трехэтапной программы обследования. Оценка клинической картины заболевания с выявлением характерных для ряда нозологических форм симптомов и синдромов на первом этапе, подтверждением их гормональными исследованиями на втором и использованием инвазивных и неинвазивных инструментальных методов исследования на третьем, делают эту программу эффективной в диагностике клинической и морфологической форм хирургических заболеваний ЩЖ. Такой подход позволяет рационально использовать современные диагностические возможности и осуществлять выбор оптимальной методики и варианта оперативного вмешательства.

Анализ клинических проявлений эутиреоидных форм зоба показывает, что их ранняя диагностика редко возможна при объективном обследовании. УОЩЖ методом пальпации у большинства больных удается выявить только при размере УОЩЖ более чем 15-20 мм, что свидетельствует об ограниченных возможностях данного метода диагностики. У большинства больных данная патология первично диагностируется только после развития осложнений в виде компрессионного синдрома или появления косметического дефекта, а дифференциальная диагностика возможна только по результатам лабораторных и

инструментальных исследований (Гостимский А.В. и соавт., 2017). Клиническая диагностика токсических форм зоба не представляет трудностей, однако, поздняя обращаемость больных за медицинской помощью часто приводит к развитию осложнений тиреотоксикоза в виде тиреотоксической кардиомиопатии и офтальмопатии, что требует исключительно хирургического лечения.

Среди методов лабораторного обследования определяющее значение в ходе диагностики заболеваний ЩЖ имеет оценка ее гормонального фона. Согласно Российским клиническим рекомендациям при первичном обращении больного принято определять только ТТГ. Мы считаем целесообразным одновременное изучение уровня св. Т4 и АТ-ТПО, которые позволяют получить исчерпывающую информацию о функциональном состоянии ЩЖ. В связи с отсутствием у ряда больных при АИТ клинических проявлений и изменения уровня ТТГ, только углубленное исследование гормонального фона с оценкой АТ-ТПО в совокупности с результатами инструментального обследования позволяет заподозрить данное патологическое состояние. Полученные нами результаты, которые согласуются с данными литературы и показывают, что АИТ является одним из основных факторов риска возникновения осложнений малоинвазивных вмешательств и не всегда приводит к гипо- или гипертиреозу, который можно определить по уровню ТТГ (p<0,0139 - статистическая достоверность между наличием признаков АИТ и частотой развития осложнений). Данный факт побуждает исследовать уровень АТ-ТПО на этапе выбора методики у всех больных с подозрением на АИТ по данным УЗИ (Майстренко Н.А. и соавт., 2016; Billmann F. et al., 2014). В качестве примера показательно следующее клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение № 2. Пациент К., 49 лет, (и.б. № 3204) поступил в клинику с жалобами на наличие образования в левой доле ЩЖ. Из анамнеза установлено, что впервые УОЩЖ выявлено около месяца назад методом пальпации при консультации терапевта по поводу эпизодов повышения артериального давления до 140 и 90 мм рт. ст. В связи с небольшим размером узла на момент осмотра у пациента отсутствовали какие-либо клинические

проявления. При оценке гормонального фона ЩЖ уровень ТТГ составил 3,82 мкМЕд/мл, св. Т4 - 13,4 пмоль/л, АТ-ТПО - 748,22 МЕд/мл, Кальцитонина -менее 2 пг/мл. При УЗИ: ЩЖ уменьшена в размерах, расположена обычно, контуры ее местами неровные, эхогенность повышена, васкуляризация усилена. Эхоструктура диффузно неоднородная, ячеистая. Перешеек размером 4х5 мм, однородный. Правая доля размером 18х13х35 мм, объемом 4,1 см3, однородная. Левая доля размером 14х14х36 мм, объемом 3,6 см3, неоднородная за счет узла размерами 15х9 мм, гипоэхогенного, с неровными нечеткими, местами изъеденными контурами, микрокальцинатами, усиленным интранодулярным кровотоком, высота узла больше ширины. Регионарные лимфатические узлы не изменены. Заключение: ультразвуковая картина диффузной неоднородности ЩЖ, узла левой доли (рис. 3.12). Была выполнена ПТАБ узла, получена цитологическая картина папиллярной карциномы.

Учитывая результаты лабораторно-инструментального обследования, пациенту установлен предварительный диагноз: рак (папиллярная карцинома) левой доли щитовидной железы сТ1ЪК0ЪМ0, I стадия.

Рисунок 3.12 - Сонограмма папиллярной карциномы левой доли ЩЖ больного К.

С учетом небольшого размера злокачественного образования при небольшом объеме ЩЖ и отсутствии патологических изменений в противоположной доле принято решение о выполнении эндоскопической левосторонней гемитиреоидэктомии по методике АВВА. При этом не уделено должного внимания вероятностным признакам АИТ - повышению АТ-ТПО и

эхографической картине. Типичным доступом в правой аксиллярной области (троакар 10 мм) и в обеих субареолярных областях (троакары 5 мм) осуществлен доступ к ЩЖ. При выделении уменьшенной в размерах левой доли выявлен выраженный спаечный процесс уплотненной ткани ЩЖ с окружающими тканями на фоне аутоиммунного воспаления. При мобилизации доли возникло кровотечение, которое в условиях небольшого операционного пространства создало препятствие для продолжения эндоскопического вмешательства и побудило к выполнению конверсии доступа на традиционный. С техническими трудностями выполнена левосторонняя гемитиреоидэктомия - удалены перешеек и левая доля с округлой опухолью диаметром 13 мм с фокусом белесоватой плотной ткани в центре (рис. 3.13). Гистологическое заключение: фокус инкапсулированной папиллярной карциномы ЩЖ диаметром 4 мм (рТ1а) на фоне очагового аутоиммунного тиреоидита Хашимото с узлобразованием.

Окончательный диагноз: рак (папиллярная карцинома) левой доли щитовидной железы сТ1аК0М0, I стадия, на фоне аутоиммунного тиреоидита.

Послеоперационный период осложнился развитием левостороннего пареза гортани, который был купирован в течение 3-х месяцев назначением противовоспалительной и нейропротекторной терапией. Результат лечения -удовлетворительный.

Рисунок 3.13 - Макропрепарат удаленной

левой доли ЩЖ с опухолью (фокус папиллярной карциномы указан стрелкой) и перешейком больного К.

Накопленный опыт подобных клинических наблюдений с развитием послеоперационного пареза гортани и гипопаратиреоза свидетельствует о

необходимости выделения таких пациентов в группу риска развития осложнений эндоскопически-ассистированных и эндоскопических оперативных вмешательств и проведения исчерпывающего лабораторно-инструментального обследования с целью верификации АИТ без манифестного гипотиреоза. Предпринимаемые в таких случаях минимально инвазивные неэндоскопические оперативные вмешательства позволяют избежать осложнений операции и достичь лучших результатов лечения (Майстренко Н.А. и соавт., 2016; Billmann F. et al., 2014; Duke W.S. et al., 2014; P. Miccoli et al., 2015).

Гораздо больше дискуссионных вопросов возникает при реализации алгоритма инструментальной диагностики. Как показали проведенные нами исследования, необходима его оптимизация с учетом современных классификационных позиций и внедрением новых методов, позволяющих проводить дифференциальную диагностику УОЩЖ. На сегодняшний день с этой целью в мире начато применение динамической двухиндикаторной сцинтиграфии ЩЖ с 99тТс-пертехнетатом и 99тТс-технетрилом. Однако, показатели информативности общеизвестной визуальной методики оценки результатов в отношении папиллярного рака, полученные в нашем и других исследованиях (чувствительность 90,9%, специфичность 50%, точность 76,4%, положительная прогностическая ценность 76,9%, отрицательная прогностическая ценность 75%), по-прежнему, оставляют желать лучшего (Тимофеева Л.А., 2012; Кадочникова С.Ю. и соавт., 2014; Campenni A. et al., 2016; Giovanella L. et al., 2016; Piccardo A. et al., 2016). Полученные данные потребовали дальнейшего изучения особенностей метаболизма туморотропного РФП в УОЩЖ, что позволило нам предложить модифицированную методику сцинтиграфии, основанную на визуальном и полуколичественном анализе данных, которая была применена у больных фолликулярными неоплазиями диаметром более 15 мм проспективного исследования.

Оптимальным лучевым методом топической диагностики у больных хирургическими заболеваниями ЩЖ, позволяющим с высокой чувствительностью уточнить характер патологических изменений, является УЗИ.

Его использование может быть рекомендовано в качестве скрининга у всех пациентов с подозрением на патологию органа. При оценке УОЩЖ УЗИ позволяет выявить группу сонографических признаков, указывающих на признаки злокачественного роста, а именно: солидная структура, нечеткие и неровные края, микрокальцинаты и гипоэхогенность, высота образования больше ширины. Однако, полученные в нашем исследовании данные показывают, что они имеют разные показатели информативности и не могут иметь самостоятельного решающего значения в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных УОЩЖ. Это приводит к снижению показателей информативности УЗИ, чувствительность которого в отношении выявления рака ЩЖ по нашим данным составила 47,4%, специфичность 61,6%, точность 59,7%, положительная прогностическая ценность 15,5%, отрицательная прогностическая ценность 88,4%. Данный факт побуждает к внедрению стандартизованной системы отчетности на основе стратифицированного риска малигнизации УОЩЖ, которая будет учитывать совокупность всех подозрительных эхографических характеристик образований. Это позволит повысить диагностическую значимость метода и выработать обоснованный подход к определению показаний для дальнейшего динамического наблюдения больных или выполнения ПТАБ УОЩЖ, а в трудных случаях для выполнения дополнительных методов исследования (Майстренко Н.А. и соавт., 2017; Kwak J.Y. et al., 2011).

«Золотым стандартом» предоперационной морфологической верификации УОЩЖ является цитологическое исследование материала, полученного при ПТАБ. С учетом полученных нами данных, свидетельствующих о высоких показателях информативности данного метода диагностики в рамках международной стандартизованной системы BSRTC, не вызывает сомнений необходимость выделения 6 групп цитологических заключений. Это позволяет не только определить показания к хирургическому лечению, но и планировать порядок наблюдения за пациентом, учитывающий совокупность риска

злокачественности УОЩЖ как по данным цитологического исследования, так и УЗИ.

Вполне очевидно, что повсеместное внедрение в клиническую практику международной классификационной ультразвуковой системы TIRADS позволит уменьшить количество необоснованных пункций для доброкачественных образований ЩЖ и тем самым повысит информативность цитологического исследования материала, полученного при ПТАБ. В то же время, выполнение двухиндикаторной сцинтиграфии ЩЖ для дифференциальной диагностики фолликулярных неоплазий позволит принять индивидуализированное решение о методике и объеме оперативного вмешательства. Соблюдение комплекса лабораторно-инструментального обследования обеспечит максимально возможное приближение клинического диагноза к окончательному -морфологическому.

Ларингоскопия в настоящее время является «золотым стандартом» оценки функции гортани как в пред-, так и в послеоперационном периоде. На сегодняшний день ряд хирургов утверждают, что выполнение ларингоскопии всем пациентам, идущим на операцию, нецелесообразно по причине низкой частоты дооперационных парезов и параличей (0,23%) и возникновения организационных трудностей при большом количестве оперативных вмешательств в один день (Franch-Arcas G. et. al., 2015). В таком случае показания к предоперационному исследованию гортани определяются такими факторами как изменение голоса, предшествующие оперативные вмешательства на шее, шейном отделе позвоночника и грудной клетке, где было возможно повреждение блуждающего или ВГН, а также экстратиреоидное распространение злокачественных новообразований ЩЖ (Dralle H. et al., 2015; Haugen B.R. et al., 2015). Обоснованность такого селективного подхода подтверждена и в нашем исследовании, поскольку нарушения функции гортани перед операцией были выявлены только у 2 (0,7%) больных при перенесенном оперативном вмешательстве на ЩЖ в анамнезе и компрессионном синдроме, соответственно. Согласно национальным клиническим рекомендациям Российской ассоциации

эндокринологов целесообразно проводить ультразвуковую оценку голосовых складок при наличии подозрительных ультразвуковых признаков УОЩЖ и только при невозможности их визуализации выполнять фиброларингоскопию. В случае подозрения или наличия злокачественного образования, ларингоскопия показана всем больным. На сегодняшний день некоторые специалисты предлагают всем пациентам после операций на ЩЖ проводить чрескожную ультрасонографию гортани для оценки подвижности голосовых складок. Чувствительность данного метода диагностики при парезах достигает 88,2%, специфичность - 98,5%. Основными ограничениями является структура и форма щитовидного хряща, зачастую ограничивающие выявление голосовых складок у мужчин. В случае выявления нарушений подвижности голосовых складок показано выполнение ларингоскопии (Макарьин В.А. и соавт., 2015; Ветшев П.С. и соавт., 2016; Franch-Arcas G. et. al., 2015).

Проведенное нами исследование позволило определить рациональную лечебную тактику при основных клинических формах хирургических заболеваний ЩЖ. Первичным ориентиром для выбора минимально инвазивных оперативных вмешательств у больных являлись разрозненные данные, опубликованные в литературе (Решетов И.В. и соавт., 2014; Слепцов И.В., 2012; Billmann F. et al., 2014; Duke W.S. et al., 2014; Miccoli P. et al., 2016). Критический анализ выполненных нами операций и результатов хирургического лечения позволил уточнить критерии отбора больных для каждой конкретной методики, примененной в исследовании.

При определении объема оперативных вмешательств остаются дискутабельными вопросы выполнения органосберегающих операций при раке ЩЖ и необходимости профилактической ЦЛАЭ, особенно при малоинвазивных вмешательствах (Романчишен А.Ф. и соавт., 2011; Гостимский А.В. и соавт, 2014). Рядом исследователей отмечено, что всем больным раком ЩЖ рутинно выполнялась эндоскопическая профилактическая ипсилатеральная ЦЛАЭ. Это привело к увеличению частоты пареза гортани и послеоперационного гипопаратиреоза, которые колеблются на уровне 3,9-4,4% и 2-6,1%

соответственно (Ban E.J. et al., 2014; Billmann F. et al., 2014; Hakim Darail N.A. et al., 2014; Wang C. et al., 2014; Miccoli P. et al., 2016). Данные осложнения в нашей практике развивались реже, чем в исследованиях других авторов, что может быть связано с отказом от тиреоидэктомии в пользу гемитиреоидэктомии при раке ЩЖ менее 2 см и рутинной профилактической ЦЛАЭ, а также с прецизионной техникой оперирования, в том числе с использованием ИОНМ. Установлено, что применение ИОНМ потенцирует эффективность применения минимально инвазивных вмешательств за счет более четкой визуализации гортанных нервов при манипуляциях в ограниченном операционном пространстве и является одним из условий безопасного применения методик, особенно в период их освоения, что позволяет избежать развития подобных осложнений (Румянцев П.О., 2013; Майстренко Н.А. и соавт., 2017). Данный опыт подтверждает, что все малоинвазивные вмешательства и традиционные с высоким риском развития осложнений (повторные операции на ЩЖ, рак ЩЖ с экстратиреоидным распространением и регионарными метастазами) должны сопровождаться интраоперационным нейромониторированием гортанных нервов. Термическое повреждение ВГН, описанное нами, встречается также и в мировой литературе, отражая тот факт, что в настоящее время при мобилизации ЩЖ для пересечения сосудов просветом до 4-5 мм большинство хирургов используют гармонический скальпель и биполярную коагуляцию. С целью профилактики данного осложнения некоторые авторы для пересечения даже мелких сосудов рекомендуют применение миниатюрных (3 мм) титановых скоб (Miccoli P. et al., 2016). Частота развития послеоперационной гипокальциемии побуждает к использованию методики интраоперационной фотодинамической визуализации околощитовидных желез с использованием флуоресцентных веществ, предлагаемой некоторыми авторами (Слепцов, И.В., 2012; Кирпа Е.А. и соавт., 2013; Takeuchi, S. et al., 2014).

Уровень и причины конверсии доступа для выполнения традиционного вмешательства согласуются с данными литературы. Помимо кровотечения на фоне аутоиммунного воспаления тканей при АИТ и токсических форм зоба

необходимость ее выполнения чаще всего обусловлена повреждением трахеи и обнаружением распространенного злокачественного процесса, не диагностированного на дооперационном этапе (Майстренко Н.А., 2017; Billmann F. et al., 2014; Wang C. et al., 2014; Miccoli P. et al., 2016). Послеоперационные гематомы в области вмешательства по различным данным встречаются с частотой от 0,12% при видеоассистированных вмешательствах до 4,8% - при эндоскопических (Слепцов И.В., 2012; Майстренко Н.А., 2017; Ban E.J. et al., 2014; Miccoli P. et al., 2016).

Таким образом, подробный анализ результатов диагностики хирургических заболеваний ЩЖ с учетом современных классификационных позиций и модифицированных методик исследования, а также оперативного лечения позволил нам оптимизировать лечебно-диагностический алгоритм и активно использовать его в повседневной клинической деятельности (схема 1). Последовательность диагностических исследований заключается в исчерпывающей оценке патологических изменений в ЩЖ и уточнении основных критериев, определяющих персонифицированный выбор оптимального объема и методики оперативного вмешательства с аргументированным использованием всего арсенала минимально инвазивных возможностей. Такой подход позволяет избежать напрасных операций, специфических осложнений, способствует уменьшению хирургической травмы, снижению сроков пребывания пациента в стационаре, улучшению косметического результата и повышению качества жизни больных.

Указанная в алгоритме концепция диагностики и лечения подчеркивает необходимость грамотной организации работы специализированного стационара с привлечением мультидисциплинарной команды с наличием в своем составе терапевтов, эндокринологов, специалистов лабораторной, лучевой и радионуклидной диагностики, морфологов, анестезиологов и хирургов.

Пациент с заболеванием ЩЖ

Жалобы, анамнез, объективное обследование

Гормональный фон ЩЖ:

ТТГ, АТ-ТПО

TIRADS 2

Ультразвуковое исследование ЩЖ

Система TIRAD S (для солидных УОЩЖ)

TIRADS 3

TIRADS 4 а

TIRADS 4 b, с

> 20 мм

> 10 мм

> 5 мм

I

TIRADS 5

При повышении ТТГ и АТ-ТПО

Аутоиммунный тиреоидит + компрессия органов шеи

При выявлении

УОЩЖ: Кальцитонин

При снижении ТТГ:

св. Тз и св. Т4 + АТ-рТТГ

При его повышении

Т

Медуллярный рак

Повышение АТ-рТТГ

> 15 мм

1

Тонкоигольная аспирационная биопсия УОЩЖ

Система Bethesda

Сцинтиграфия

с Тс-99т-пертехнетатом

ДТЗ (осложнения, невозможность РИТ, высокий риск рецидива)

Bethesda I, III

Bethesda II

Наблюден

Bethesda IV

Компрессия органов шеи

Bethesda V

Bethesda VI

I

Модель 2,3

ИВ < 20%

Сцинтиграфия

с 99тТс-технетрилом

I

Модель 2,3

ИВ >20%

< 20 мм

> 20 мм

< 20 мм

J

Токсическая аденома

Модель 2 ИВ >40% Модель 1

|

-► Наблюдени

Компрессия органов шеи

Резекция ЩЖ

Гемитиреоидэктоми

Тиреоидэктомия

А

Гемитиреоидэктоми

V

Резекция ЩЖ

MIYVI

Bethesda IV, II <40 мм; Bethesda V, VI (TiN0M0) объем ЩЖ <20 см3;

АВВА

Bethesda IV, II <60 мм; Bethesda V, VI (TiN0M0) объем ЩЖ <50 см3;

МП

УОЩЖ диаметром <80 мм

Объем ЩЖ <80 см3 ВеН^а V, VI (T1.3N0.iaM0) АИТ, ДТЗ, операции и лучевая топя пия в области тттеи в анамнезе

Традиционная

ВеН^а V, VI (>ТзЫ,(|Ми): Медуллярный, недифференцированный рак; Загрудинное распространение зоба

Схема 1 - Модифицированный алгоритм диагностики и выбора варианта лечения больных хирургическими заболеваниями щитовидной железы

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОГРАММНОГО ПОДХОДА К ДИАГНОСТИКЕ И ВЫБОРУ ВАРИАНТА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (проспективное исследование)

Использование рациональных программ обследования и вариантов лечения заболеваний облегчает формирование унифицированных лечебно-диагностических алгоритмов, а накопление достаточного количества клинических наблюдений позволяет оценивать их эффективность. Проводимый анализ результатов применения новых или модифицированных методов лабораторно-инструментальной диагностики и хирургического лечения с использованием современных возможностей эндовидеохирургии позволяет вносить необходимые изменения в существующие алгоритмы обследования и лечения больных хирургическими заболеваниями ЩЖ. Однако, несмотря на их преимущества, стандартизованные протоколы не должны заменять необходимость индивидуального подхода к лечению конкретного больного.

4.1. Внедрение оптимизированного диагностического алгоритма при хирургических заболеваниях ЩЖ

Для оценки эффективности предложенного программного подхода к диагностике и выбору варианта хирургического лечения заболеваний ЩЖ проведен анализ результатов его применения у 180 больных, проходивших обследование и лечение в период с 2016 по 2017 год. Клинический диагноз у них был установлен на основании данных объективного обследования, результатов оценки гормонального фона ЩЖ, инвазивных и неинвазивных инструментальных методов диагностики.

Комплексное объективное и лабораторное обследование позволило установить, что клинические проявления отсутствовали у 79 больных, компрессионный синдром и косметический дефект выявлены у 74, нарушения

гормонального фона - у 8, сочетание симптомов и синдромов - у 19. Ранее в сроки от 7 до 23 лет по поводу доброкачественной патологии ЩЖ были оперированы 3 (1,7%) пациента 2 группы с развитием у одного из них паралича правой половины гортани с сохранением нарушения функции голосообразования. У больных 3 и 4 группы помимо клинических признаков компрессии органов шеи, тиреотоксикоза и гипотиреоза было отмечено развитие специфических осложнений в виде эндокринной офтальмопатии (п=3) и тиреотоксической кардиомиопатии (п=1). Перед выполнением оперативного вмешательства у всех пациентов достигнуто состояние эутиреоза назначением тиреостатической и заместительной гормональной терапии соответственно.

При оценке тиреоидного статуса особое внимание обращали на наличие признаков АИТ (повышение АТ-ТПО и АТ-ТГ более 100 Ед/л), которые выявлены у 11 (6,1%) больных с развитием манифестного гипотиреоза только у 3. У 2 пациентов отмечен подъем АТ-ТПО при лабораторных и клинических признаках тиреотоксикоза, что потребовало проведения дифференциальной диагностики между АИТ и ДТЗ посредством изучения уровня АТ-рТТГ.

Таким образом, клинические проявления и результаты проведенных гормональных исследований позволили сформулировать предварительный диагноз и наметить план инструментального обследования с целью дифференциальной диагностики основных клинических и морфологических форм хирургических заболеваний ЩЖ.

Для оценки характера изменений ЩЖ всем пациентам выполняли УЗИ. Описание сонографической картины осуществляли в рамках международной классификационной системы ТГОАОЗ, которая опирается на выявление подозрительных на злокачественность признаков солидных УОЩЖ (гипоэхогенная структура, нечеткие и неровные контуры, наличие микрокальцинатов, высота узла больше ширины, гиперваскуляризация). Больных с неизмененной ЩЖ (1 категория) и цитологически подтвержденным раком (6 категория) при их первичной ультразвуковой оценке не было. Признаки злокачественного роста (категории ТШЛОБ 4а, Ь, с и 5) выявлены у 84 (48%)

больных. Результаты УЗИ ЩЖ у 175 больных с солидными УОЩЖ представлены в таблице 4.1:

Таблица 4.1 - Результаты УЗИ ЩЖ в рамках стандартизованной системы отчетности TIRADS (2011)

Категория УЗ-заключение Количество

абс. %

2 Доброкачественные изменения 20 11,4

3 Высокая вероятность доброкачественных изменений 71 40,6

4а Промежуточно-подозрительные изменения (1 подозрительный признак) 38 21,7

4b Промежуточно-подозрительные изменения (2 подозрительных признака) 20 11,4

4с Подозрительные изменения (3-4 признака) 16 9,2

5 Высокая вероятность рака (5 признаков) 10 5,7

Итого: 175 100

Полученные данные УЗИ с оценкой риска злокачественности УОЩЖ в рамках классификационной системы ТГОЛОБ позволили сформулировать показания к выполнению ПТАБ УОЩЖ у 156 (86,7%) больных. УОЩЖ менее 10 мм были пунктированы у 12 пациентов, более 1 см - у 144. Описание цитологических заключений осуществлялось по категориям в рамках системы ВЗЯТС. Результаты цитологического исследования материла, полученного при ПТАБ, представлены в таблице 4.2:

Таблица 4.2 - Результаты цитологического исследования материла, полученного при ПТАБ, в рамках стандартизованной системы отчетности ВБЯТС (2010)

Категория Цитологическое заключение Количество

абс. %

I Не информативный пунктат 6 3,8

II Доброкачественное образование 38 24,4

III Фолликулярное поражение неопределенного значения 1 0,6

IV Фолликулярная неоплазия или подозрение на фолликулярную неоплазию 79 50,7

V Подозрение на рак 2 1,3

VI Злокачественное образование 30 19,2

Итого: 156 100

Пациентам с I и III группами цитологических заключений были выполнены повторные ПТАБ через 3 месяца после первичного исследования. Результаты повторного цитологического заключения во всех случаях были отнесены в категорию доброкачественных образований и больные были прооперированы по поводу узлового нетоксического зоба с компрессией органов шеи.

Сцинтиграфия ЩЖ и шеи с 99тТс-пертехнетатом была выполнена у 26 (14,4%) больных и позволила подтвердить диагноз ДТЗ (п=7) и узлового токсического зоба (п=17), а также уточнить топогрофоанатомические особенности расположения ЩЖ при многоузловом шейно-загрудинном зобе (п=2).

С целью дифференциальной диагностики 28 (15,5%) фолликулярных неоплазий и проверки информативности метода исследования у 4 (2,2%) больных узловым нетоксическим зобом и 7 (3,9%) папиллярной карциномой ЩЖ или подозрением на нее по данным ПТАБ была применена модифицированная методика динамической двухиндикаторной сцинтиграфии с 99тТс-пертехнетатом и 99тТс-технетрилом.

В результате первичной оценки полученных при сканировании с 99тТс-пертехнетатом сцинтиграмм 4 коллоидных узла были расценены как функционирующие. При этом в них было отмечено менее интенсивное накопление 99тТс-технетрила, которое позволило отнести данные УОЩЖ к модели 1 . УОЩЖ, соответствующие 2 и 3 моделям, были выявлены у 26 и 9 больных соответственно (табл. 4.4). С целью повышения показателей информативности сцинтиграфии проведена полуколичественная оценка полученных данных, основанная на оценке ИВ 99тТс-технетрила в раннюю (через 10 минут) и позднюю (через 60 минут) фазы сканирования в 35 УОЩЖ, отнесенных ко 2 и 3 моделям, обладающим промежуточным и высоким риском злокачественности. Разброс ИВ установлен в пределах от 5,3% до 57,3% и в среднем составил 26,8±2,2% (табл. 4.4).

У одного больного ДТЗ, осложненным тиреотоксической кардиомиопатией с нарушением ритма по типу пароксизмальной фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант, было выполнено УЗИ сердца, по данным которого на

фоне подготовки к операции признаков снижения глобальной сократимости миокарда выявлено не было. Рентгеноскопия пищевода у 38 (21,1%) больных позволила выявить объективные признаки компрессионного синдрома в виде девиации пищевода на различных его уровнях по отношению к грудине и смещения трахеи разной степени выраженности. Мультиспиральная компьютерная томография шеи и груди с контрастным усилением в предоперационном периоде выполнена 4-м больным раком ЩЖ при ультразвуковом подозрении на опухолевую инфильтрацию окружающих тканей (п=2), размере образований более 4 см (п=1) и увеличении регионарных лимфатических узлов (п=1). В одном случае данные, свидетельствующие о экстратиреоидном распространении образования, были подтверждены. У 2 больных выявлены признаки лимфаденопатии центральной группы. Полученные данные позволили уточнить предоперационное стадирование онкологического заболевания и планировать рациональный вариант оперативного вмешательства. Консультация оториноларинголога с выполнением ларингоскопии проводилась селективно - пациентам с изменением голоса, предшествующими оперативными вмешательствами на шее и компрессионным синдромом, а также всем больным раком ЩЖ. Нарушения функции гортани выявлены у 1 больного, перенесшего операцию на ЩЖ в анамнезе.

Окончательная морфологическая верификация позволила установить, что доброкачественный характер УОЩЖ по результатам цитологического исследования был подтвержден в 44 случаях из 45 при окончательной морфологической верификации. Цитологические данные о наличии рака (V, VI группы) были подтверждены у 31 больного из 32. Из 79 фолликулярных неоплазий высокодифференцированные формы рака ЩЖ выявлены у 13 (16,4%), фолликулярные аденомы диагностированы у 54 (68,4%), коллоидный зоб у 12 (15,2%). У 2 больных ДТЗ при гистологическом исследовании ЩЖ были выявлены папиллярные микрокарциномы.

При оценке корреляции результатов УЗИ в группе больных с установленными эхографическими признаками злокачественности УОЩЖ (п=84)

с частотой подтверждения их злокачественного характера по данным гистологического исследования, установлено, что частота выявления рака составила 43 (51,2%). При этом с увеличением количества подозрительных признаков возрастала чувствительность исследования, что подтверждено данными корреляционного анализа - коэффициент ранговой корреляции Спирмена (р) равен 0,95 (р=0,0153), что является показателем статистически значимой высокой тесноты связи. Так риск злокачественности для 2 категории составил 0%, 3 - 5,6%, 4а - 15,8%, 4Ь - 70%, 4с - 87,5%, 5 - 90%. У остальных пациентов эхографические характеристики соответствовали с высокой вероятностью доброкачественным изменениям. Лишь у 4 больных злокачественные УОЩЖ не имели по данным УЗИ хотя бы одного подозрительного признака. Таким образом, чувствительность системы ТГЯАОБ в диагностике рака ЩЖ в нашем исследовании составила 91,5%, специфичность 68%, точность 74,3%, положительна прогностическая ценность 51,2%, отрицательная прогностическая ценность 95,6%, что, согласуется с данными литературы (К^ак J.Y. et а!., 2011; Leenhardt L. et а1., 2013).

Полученные данные позволяют аргументировать выполнение ПТАБ УОЩЖ с высоким риском злокачественности (категории 4Ь, 4с и 5) диаметром менее 1 см и рассмотреть вопрос о нецелесообразности пункции кистозных и коллоидных («губчатых») узлов, а также псевдоузлов на фоне АИТ (категория 2) диаметром менее 2-х см. Все УОЩЖ с высокой вероятностью доброкачественных изменений (категория 3) и промежуточным риском злокачественности (категория 4а) подлежат ПТАБ при размере более 1 см.

Установлено, что внедрение в клиническую практику классификационной системы ТШАОБ позволило значимо повысить показатели информативности УЗИ в диагностике рака ЩЖ (р<0,05) (табл. 4.3):

Таблица 4.3 - Показатели информативности УЗИ вне и в рамках международной классификационной системы ТГОЛОБ (%)

Показатель Стандартное УЗИ Т1ЯЛБ8

Чувствительность 47,4 91,5

Специфичность 61,6 68

Точность 59,7 74,3

Положительная прогностическая ценность 15,5 51,2

Отрицательная прогностическая ценность 88,4 95,6

Сопоставление результатов цитологического исследования материала, полученного при ПТАБ, с результатами окончательной морфологической диагностики позволило установить, что его чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностическая ценность в отношении доброкачественных и злокачественных образований при исключении группы «фолликулярная неоплазия» составили 96,9%, 97,8%, 97,4%, 96,9%, 97,8% соответственно. С учетом IV группы указанные показатели информативности составили 97,8%, 39,6%, 56,4%, 39,6%, 97,8% соответственно. Полученные данные значимо не отличаются от результатов, полученных в ретроспективном исследовании. Однако, отмечено повышение специфичности, точности и положительной прогностической ценности исследования в совокупности с фолликулярными неоплазиями.

При оценке информативности модифицированной визуальной методики оценки результатов динамической двухиндикаторной сцинтиграфии ЩЖ с 99тТс-пертехнетатом и 99тТс-технетрилом установлено, что доброкачественный характер был подтвержден у всех УОЩЖ, отнесенных к модели 1 . Рассматривая модели 1 и 2 в качестве отрицательного результата в отношении злокачественного характера УОЩЖ, чувствительность, специфичность, точность, положительная и отрицательная прогностическая ценность методики составили 70%, 93,1%, 87,2%, 77,8% и 90% соответственно. Полученные показатели информативности превышают таковые при общеизвестном визуальном анализе данных (р<0,05).

Анализ показателей информативности полуколичественной оценки данных сцинтиграфии показал, что УОЩЖ с индексом вымывания более 40%

соответствовали коллоидному зобу, от 40% до 20% - фолликулярным аденомам, менее 20% - папиллярным карциномам (диаграмма 4.1). Исключение составили только В-клеточные аденомы, характеристики поглощения РФП в которых не отличались от папиллярных карцином. Характеристика указанных образований с учетом результатов УЗИ, цитологического материала, полученного при ПТАБ, окончательного гистологического исследования и полученных данных сцинтиграфии представлена в таблице 4.4.

■ Рак ЩЖ ■ Доброкачественные образования

60 ^ 50

о -

0

1

Диаграмма 4.1 - Индекс вымывания 99тТс-технетрила в доброкачественных и злокачественных УОЩЖ.

Эффективность полуколичественной методики оценки результатов исследования оценена на основе бинарной логистической регрессии посредством ЯОС-анализа. Установлено, что оптимальная отсечка была установлена на уровне 19%. Общая чувствительность, специфичность, точность, положительная и отрицательная прогностическая ценность (с учетом В-клеточных аденом) составили 100%, 92%, 94,3%, 83,3%, 100% соответственно (ЛИС=0,986). При исключении В-клеточных аденом все показатели информативности методики достигают 100% (ЛиС=1,0) (диаграмма 4.2).

Таблица 4.4 - Сонографическая, морфологическая и радионуклидная

характеристика УОЩЖ

№ п/п Размер УОЩЖ, мм Категория Т1ЯАБ8 Категория Б8ЯТС ИВ, % Гистология Модель пациента

1 50 4а 4 57,3 Коллоидный зоб 2

2 20 3 4 52 Коллоидный зоб 2

3 28 3 4 49,9 Коллоидный зоб 2

4 20 4Ь 4 43,2 Коллоидный зоб 2

5 30 3 4 40 Коллоидный зоб 2

6 22 4а 4 39 Аденома 2

7 25 3 4 37,9 Аденома 2

8 30 4а 4 37,2 Аденома 2

9 15 3 4 35,8 Аденома 2

10 20 4а 4 35,3 Аденома 2

11 18 4а 4 35 Аденома 2

12 30 4а 4 33,2 Аденома 2

13 22 4а 4 31,8 Аденома 2

14 24 3 4 31,3 Аденома 2

15 29 4а 4 29,5 Аденома 2

16 32 4а 4 27,4 Аденома 2

17 15 4а 4 27 Аденома 2

18 15 4а 4 26,1 Аденома 2

19 17 4Ь 4 25,3 Аденома 2

20 22 4а 4 24,1 Аденома 2

21 15 2 5 23,4 Аденома 2

22 40 4Ь 4 22,8 Аденома 3

23 17 4Ь 4 22 Аденома 3

24 17 4а 4 19 В-клеточная аденома 2

25 21 4Ь 4 19 рак ЩЖ 2

26 25 5 6 17 рак ЩЖ 2

27 15 4Ь 6 15,7 рак ЩЖ 2

28 20 4а 4 15,1 В-клеточная аденома 2

29 19 5 6 13,5 рак ЩЖ 3

30 24 4Ь 4 12,4 рак ЩЖ 3

31 22 5 6 12 рак ЩЖ 3

32 24 4Ь 4 9,7 рак ЩЖ 3

33 19 5 6 7,1 рак ЩЖ 3

34 17 4а 4 6,8 рак ЩЖ 3

35 33 4а 6 5,3 рак ЩЖ 3

о4 100

80

¡ж в 60

сп

40

20

0

ИОС-кривая

20 40 60 80 100

8рееШе11у, %

Диаграмма 4.2 — ЯОС-анализ эффективности полуколичественной методики оценки результатов двухиндикаторной сцинтиграфии ЩЖ с учетом (слева) и без учета (справа) В-клеточных аденом.