Обоснование комбинированного использования новых некролитических препаратов и физических методов в лечении гнойных ран тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Ондар, Светлана Оюн-Ооловна

• Ондар, Светлана Оюн-Ооловна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ондар, Светлана Оюн-Ооловна

Введение.

Глава I. Обзор литературы.

1.1. Раневой процесс.

1.2. Роль протеолитических ферментов в местном лечении гнойных ран.

1.3. Возможности использования экзогенного коллагена в лечении гнойных ран.

1.4. Роль эндогенного оксида азота в биологии и медицине.

1.5. Клиническое обоснование целесообразности использования экзогенного оксида азота в лечении гнойных ран.

Глава П. Общая характеристика больных и методы исследования.

2.1. Характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

Глава III. Комплексное хирургическое лечение больных с гнойными ранами с использованием биологически активных раневых покрытий и экзогенного оксида азота.

3.1. Особенности хирургической обработки гнойных ран и гнойно-некротических очагов мягких тканей.

3.2. Методики, использующиеся при местном лечении ран в исследуемых группах пациентов.

3.2.1. Техническая характеристика и применение препарата «Дигестол-А».

3.2.2. Техническая характеристика и порядок применения покрытия «Хитоскин-супер».

3.2.3. Техническая характеристика воздушно-плазменного аппарата «Плазон» и методика проведения МО-терапии ран.

3.3. Клиническая оценка эффективности местного лечения гнойных ран в исследуемых группах пациентов.

3.4. Микробиологические исследования.

3.5. Цитологические исследования.

3.6. Патоморфологические исследования.

3.7. Комплексная оценка микроциркуляции в тканях раневой зоны.

3.8. Восстановительные операции как важный элемент комплексного лечения гнойных ран.

3.9. Анализ трудностей и осложнений, возникших в процессе лечения больных с гнойными ранами.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Обоснование комбинированного использования новых некролитических препаратов и физических методов в лечении гнойных ран»

История хирургии неразрывно связана с лечением ран. Ранения, травмы, гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей, послеоперационные гнойные осложнения — вот те основные причины, которые и сегодня определяют спектр больных с гнойными ранами (Стручков В.И. и соавт., 1975; Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990; Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б., 1999; Гостищев В.К., 2000; Федоров В.Д., Светухин A.M., 2003).

За последние годы произошли существенные изменения методологии лечения гнойных процессов (Чадаев А.П. и соавт. 2003). Неправильно выбранная стратегия и тактика, отсутствие комплексного подхода и длительная консервативная терапия определяют неблагоприятное течение и исход заболевания. Поэтому, по мнению В.Д.Федорова и А.М.Светухина (2003), главным является разработка стратегии и тактики комплексного лечения обширных гнойных ран.

Широкое применение антибиотиков определило появление устойчивых штаммов микроорганизмов, участие которых в гнойно-воспалительном процессе создавало существенные трудности в лечении (Никитин A.B. и соавт., 1996; Луцевич Э.В. и соавт., 2001). В последние годы появились сообщения об иммуносупрессивном действии антибактериальных препаратов, что в ряде случаев в еще большей степени ухудшало результаты лечения гнойных ран (Хмелевская И.Г. и соавт., 2000).

На сегодняшний день не вызывает никаких сомнений тот факт, что основным методом лечения гнойных ран является хирургический, позволяющий в короткие сроки удалить некротизированные ткани и создать условия для адекватного дренирования (Кузин М.И., 1990; Гостищев В.К., 1996; Амирасланов Ю.А. и соавт., 1996). Однако в большинстве случаев только хирургического вмешательства оказывается недостаточно (Светухин A.M. и соавт., 1996). Даже по оценкам самых радикально настроенных авторов завершить хирургическую обработку гнойной раны наложением первичных швов удавалось лишь в 20-25% наблюдений. В повседневной же практике даже эти цифры являются сильно завышенными. Как правило, хирургическая обработка гнойно-некротического очага в мягких тканях дополняется последующим местным лечением с uez^ полного очишения оаневой повеохности. ликвидации воспалительных явлений и стимуляции развития грануляционной ткани (Гостищев В.К. и соавт., 1989; Толстых М.П. и соавт., 1997). Все это в целом создает условия для ликвидации раневой инфекции и заживления раны.

И если на сегодняшний день основные принципы выполнения хирургической обработки гнойной раны уже определены, то методы ее местного лечения отличаются наибольшим разнообразием.

Известно, что местное лечение ран должно проводиться в строгом соответствии с фазами раневого процесса. В этой связи бесполезно искать универсальный препарат для местного лечения. При этом выбор оптимального средства основывается на тех задачах, которые приходится решать при проведении местного лечения. Среди них можно выделить очищение раны от остатков некротизированных тканей, борьбу с инфекцией, восстановление нарушенной микроциркуляции и стимуляцию роста и созревания грануляционной ткани.

Наиболее современным и перспективным в этом плане можно считать использование биологически активных раневых покрытий, а также ряда факторов физического воздействия на раневую поверхность. Среди последних в последние годы наибольшее внимание хирургов привлекает возможность использования при лечении гнойных ран экзогенного оксида азота (N0) (Шехтер А.Б. и соавт., 1998). Основанием для этого явилось открытие роли эндогенного NO в регуляции разнообразных биологических процессов, в том числе и при заживлении гнойных ран (Ванин А.Ф., 1998; Bauer J.A.,1998; Stallmeyer В. et al., 1999). Работы последних лет в этой области позволяют считать, что сформировалось и динамично развивается новое направление в хирургии: NO-терапия ран и воспалительных процессов (Кабисов Р.К. и соавт., 2000; Решетов И.В. и соавт., 2000; Марахонич JI.A. и соавт., 2001; Липатов К.В. и соавт., 2002; Шулутко А.М. и соавт. 2003).

Однако, несмотря на рост публикаций по этой проблеме, многие вопросы, касающиеся использования экзогенного оксида азота в лечении раневой инфекции остаются без ответа или являются спорными. Практически нет данных, касающихся сочетанного использования биологически активных раневых покрытий и NO-терапии. Все это и послужило основанием для проведения наших исследований.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: доказать целесообразность комбинированного применения новых биологически активных раневых покрытий на основе коллагена и экзогенного оксида азота при местном лечении гнойных ран.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить с помощью клинико-морфологических методов некролитическую и сорбционную активность раневого покрытия «Дигестол-А».

2. Оценить динамику бактериальной обсемененности гнойных ран в процессе комплексного хирургического лечения с использованием биологически - активных препаратов «Дигестол-А» и «Хитоскин-супер» и воздействием оксида азота.

3. Провести сравнительную оценку динамики микроциркуляторных изменений в тканях раневой зоны при лечении гнойных ран в исследуемых группах.

4. Выявить цитологические и патоморфологические особенности течения раневого процесса при местном лечении ран с помощью новых биологически активных раневых покрытий и МО-терапии.

5. Сравнить оптимальные сроки подготовки гнойных ран к восстановительным операциям в исследуемых группах пациентов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1. Впервые произведено патоморфологическое изучение течения раневого процесса в условиях сочетанного применения биологически активных раневых покрытий на коллагеновой основе и экзогенного оксида азота.

2. Изучены в клинике неполитическая активность препарата «Дигестол-А» и прорегенераторный эффект раневого покрытия «Хитоскин-супер».

3. Уточнен характер микроциркуляторных нарушений в тканях раневой зоны и определены пути коррекции этих изменений.

4. Патогенетически обоснована целесообразность комплексного применения биологически активных раневых покрытий «Дигестол-А» и «Хитоскин-супер» в сочетании с МО-терапией гнойных ран.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ:

1. Доказано, что высокий неполитический потенциал препарата «Дигестол-А» делает оптимальным его использование в I фазе раневого процесса.

2. Комбинированный коллаген-хитозановый комплекс «Хитоскин-супер» благодаря свойствам, стимулирующим регенерацию тканей, является эффективным средством для местного лечения ран во П фазе раневого процесса.

3. Установлено, что обработка ран МЭ-содержащим газовым потоком может использоваться как в I, так и во П фазах раневого процесса с соответствующей коррекцией дозы.

4. Доказано, что сочетание экзогенного оксида азота с местным использованием иммобилизованного на коллагеновой основе протеолитического фермента дигестазы позволяет преодолеть один из основных недостатков ИО-терапии: ее слабую неполитическую активность.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Сочетанное использование новых биологически активных раневых покрытий «Дигестол-А», «Хитоскин-супер» и N0-содержащего газового потока патогенетически обосновано при местном лечении гнойных ран в различных фазах раневого процесса.

2. Дигестаза, иммобилизованная на коллагеновой основе, обладает выраженным некролитическим эффектом, что позволяет использовать препарат в I фазе раневого процесса.

3. Характер местных микроциркуляторных изменений в околораневых тканях четко коррелирует с фазами раневого процесса, являясь объективным критерием его течения. Анализ динамики показателей микроциркуляции позволяет судить об эффективности проводимого лечения и на ранней стадии выявлять раневые осложнения, требующие незамедлительной хирургической коррекции.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «ЫО-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине» (Москва, 4-5 декабря 2001 г.), на IV всероссийском симпозиуме «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике» (Пущино, 14-16 мая 2002 г.) и на III всеармейской конференции с международным участием «Инфекция в хирургии - проблема современной медицины» (Москва, 30 октября — 1 ноября 2002 г.). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ:

Новые технологии на основе использования оксида азота в лечении гнойных ран.//сборник докладов П1 Всеармейской конференции с международным участием «Инфекция в хирургии — проблема современной медицины». Москва, 2002. с.15-18 (соавт. В.К.Гостищев, К.В.Липатов, А.Ю.Емельянов, Ф.А.Фархат)

Комбинированное использование оксида азота и биологически активных полимеров в лечении гнойных ран.// сборник научных трудов межрегиональной конференции «Современные подходы науки и практики в хирургии» Воронеж, 2002. с. 332-335. (соавт. К.В.Липатов, А.Ю.Емельянов, Ф.А.Фархат)

Роль лазерной допплеровской флоуметрии в комплексной оценке микроциркуляторных нарушений в локтевой зоне.// сборник «применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике» Москва, 2002. с. 40-42. (соавт. К.В.Липатов, А.Ю.Емельянов, Ф.А.Фархат)

Изменения цитологических характеристик гнойных ран при использовании препаратов «Дигестол-А» и «Хитоскин-супер» В сочетании с экзогенным оксидом азота.// сборник «Неотложная хирургия» под ред. А.Б. Ларичева, Ярославль. С.98-100 (соавт. А.Н.Афанасьев).

Патоморфологическая динамика гнойного процесса при использовании некролитических препаратов и МО-терапии.// сборник «Неотложная хирургия» под ред. А.Б.Ларичева, Ярославль. С. 100-102 (соавт. А.Н.Афанасьев, А.Б.Шехтер)

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Предложенная методика комплексного лечения гнойных ран с использованием новых биологически активных раневых покрытий и \ экзогенного оксида азота внедрена в практику работы клиники общей хирургии ММА им. И.М.Сеченова и отделения гнойной хирургии ГКБ №23 им. «Медсантруд».

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертационная работа изложена на 110 страницах печатного текста, проиллюстрирована 14 таблицами, 25 рисунками и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 96 отечественных и 32 зарубежных источников.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Ондар, Светлана Оюн-Ооловна

ВЫВОДЫ:

1. Раневое покрытие «Дигестол-А» обладает выраженной неполитической и умеренной сорбционной активностью, что делает обоснованным его использование в I фазе раневого процесса.

2. Использование в комплексном местном лечении гнойных ран биологически активных раневых покрытий в сочетании с экзогенным оксидом азота позволило обеспечить наилучшую среди исследованных групп санацию раневой поверхности, определив снижение к 5 суткам уровня ее бактериальной обсемененности до 2,9x1 (Г микробных тел на 1 г ткани.

3. Комплексная оценка микроциркуляции в тканях раневой зоны является объективным экспресс-методом оценки течения раневого процесса и эффективности проводимого лечения, позволяющим на ранней стадии выявлять развивающиеся гнойные осложнения.

4. По данным сравнительной оценки микроциркуляторных изменений в раневой зоне доказано, что при использовании БАП в сочетании с ЫО-терапией отмечалось наиболее быстрое среди исследованных групп восстановление кровотока по микрососудам, сопровождающееся улучшением оксигенации тканей (на 5 сутки лечения: Ьс рС>2 - 52±2,9 мм рт.ст.) и уменьшением застоя крови в венулярном отделе микроциркуляторного русла (на 5 сутки лечения: ПМ — 5,6±1,1 пф.ед.).

5. Использование МЭ-терапии, особенно в сочетании с биологически активными раневыми покрытиями на коллагеновой основе, по данным цитологического и патоморфологического исследований приводит к ускорению очищения гнойных ран от микрофлоры и некротического детрита, способствует ликвидации воспалительных проявлений, активизации макрофагальной и фибробластической реакции, а также росту и созреванию грануляционной ткани и краевой эпителизации. Все это доказывает патогенетическую обоснованность использования этих методов в комплексном лечении гнойных ран.

6. Сочетанное применение новых биологически активных раневых покрытий «Дигестол-А», «Хитоскин-супер» и экзогенного оксида азота позволило в 1,5 раза (на 3,3 дня) сократить сроки подготовки гнойных ран к восстановительным операциям по сравнению с больными 3 контрольной группы, у которых эти методы не использовались.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Новые изученные раневые покрытия целесообразно использовать после выполнения адекватной хирургической обработки и со строгим учетом фазности раневого процесса. При этом препарат «Дигестол-А» лучше использовать в I фазе, а покрытие «Хитоскин-супер» - во II фазе раневого процесса.

2. Использование МО-терапии гнойных ран обосновано в I и II фазах раневого процесса. При этом в фазу экссудации необходимо использовать максимальные дозы оксида азота, а в фазу пролиферации — умеренные и минимальные.

3. Целесообразно сочетать применение раневых «Дигестол-А» и «Хитоскин-супер» и экзогенного оксида азота при лечении гнойных ран.

4. Исследование микроциркуляции в тканях раневой зоны методами лазерной допплеровской флоуметрии и чрескожной оксигенометрии с целью ранней диагностики гнойных осложнений лучше всего выполнять до проведения хирургической обработки раны и в ближайшие 2 суток после нее.

5. Оценка микроциркуляции указанными методами при наличии клинических критериев перехода раневого процесса во II фазу помогает доказать наличие условий для выполнения восстановительных операций.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ондар, Светлана Оюн-Ооловна, 2005 год

1. Адамян A.A., Глянцев С.П. Пролонгированная многокомпонентная энзимотерапия — развивающееся направление в комплексном лечении гнойных ран // Хирургия.-1992.-N 7-8.-С. 105-114

2. Адамян A.A., Григорян С.Х., Нуждин О.И. и др. Особенности клинического применения дренирующих сорбентов при местном лечении гнойных ран / Актуальные вопросы хирургической инфекции: Мат.науч.-практ.конф.-Семипалатинск.-1991 .-С.12

3. Адамян A.A., Добыш C.B., Килимчук Л.Е. и др. Коллаген-хитозановые раневые покрытия «Коллахит» в комплексном лечении ран / В сб.мат.науч.-практ.конф. Клинический опыт и проблемы коллагенопластики.-М.-1999.-С.45-46

4. Амирасланов Ю.А., Борисов И.В. Замещение обширных травматических дефектов голени при наличии гнойной инфекции // Хирургия.-1996.-№.-С.

5. Ан Р.Н., Лукашев О.В., Тесленко Ю.А. Применение NO-терапии в комплексном лечении огнестрельных и минно-взрывных повреждений

6. В сб.мат.межд.конгр.хирургов: Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии.-Петрозаводск.-2002,-С.278-279

7. П.Белоцкий С.М. Иммунология хирургической инфекции.-М.: ВНИИМИ, 1980

8. Берченко Г.Н. Заживление ран в условиях инфекции // В кн.: Профилактика и лечение раневой инфекции у травматолого-ортопедических больных.-М.-1991.-С.111-125

9. Берченко Г.Н., Лазарев А.Ф., Кесян Г.А. и др. Экспериментальная апробация новых комплексных коллагеновых покрытий, используемых при лечении гнойных ран / В сб.мат. IV межд.конф.

10. Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов.-М.-2001 .-С. 128-13 О

11. Брюне Б., Сандау К., фон Кнетен А. Апоптотическая гибель клеток и оксид азота//Биохимия.-1998.-Т.64.-№7.С.966-976

12. Ванин А.Ф. Оксид азота в биологии: история, состояние и перспективы исследований // Биохимия.-1998.-Т.63.-Вып.7.-С.867-869

13. Василькова З.Ф., Шалчкова Л.П., Кильдеева Н.Р. и др. // Науч.конф.молодых ученых 1-го Ленингр. и 2-го Моск.мед.ин-та, 1-я: материалы.-М.-1983.-С.11-12

14. Вельш A.A. // Актуальные вопросы гнойной челюстно-лицевой хирургии.-Красноярск.- 1988.-С. 18-20

15. Власов Л.Г. и др. //Инженерная энзимология.-М.-1983.-Ч.З.-С.63

16. Власов Л.Г., Рыльцев В.В., Самойлова Т.И. Влияние гамма облучения на иммобилизованный трипсин // Прикладная биохимия.-1989.-Т.20.-N 5.-С.694-698

17. Вялов С.А., Кундоз П., Питте Б. Современные представления о регуляции процесса заживления ран // Анналы пласт, реконстр. и эстет. xHp.-1999.-N 1.-С.49-56

18. Гейниц A.B., Усманов Н.И., Хван И.Н. Лазеротерапия гнойных ран // Применение лазеров в хирургии и медицине. Тез.докл. Межд.симп.-М.: изд-во МЗ СССР.-1989.-С. 150-153

19. Гирголав С.С. Огнестрельная рана.-Л.-1956.-331 с.

20. Глянцев С.П. Разработка современных ферментсодержащих перевязочных средств и совершенствование методов их применения в комплексном лечении гнойных ран: Дисс. . д-ра мед. наук.-М.-1993

21. Глянцев С.П., Адамян A.A., Добыш C.B. и др. Влияние продолжительной энзимотерапии на заживление гнойных ран в эксперименте / В сб.мат.всес.симп. Кожная пластика в гнойной хирургии.-М.-1990.-С.22-23

22. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. М.: Медицина.-1996.

23. Гостищев В.К. Энзимотерапия неспецифической инфекции / Автореф.дисс. .докт.мед.наук.-М.-1972.-45 с.

24. Гостищев В.К., Толстых П.И., Василькова З.Ф. и др. // Клин.хир.-1987.-N 1.-С. 33-35

25. Гостищев В.К., Толстых П.И., Василькова З.Ф. и др. Раны и раневая инфекция.-М.-1986.-С.131

26. Гостищев В.К., Шалчкова Л.П. Гнойная хирургия таза. М.: Медицина.-2000

27. Гринев М.В., Воробьев В.В. К вопросу о хирургической обработке огнестрельных ран // Вестник хирургии им. И.И.Грекова.-1996.-N 6.-С.57-60

28. Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б. Вакуум-терапия ран и раневой процесс/-М.-1999.-160 с.

29. Давыдовский И.В. Огнестрельная рана человека.-М.: Изд. АМН СССР, 1952.-Т. 1.-468 с.

30. Добыш C.B. Разработка и изучение нового поколения перевязочных средств на основе модифицированных полимерных материалов. Дисс. . докт.техн.наук.-М.-1999.-68 с.

31. Жиляев Е.Г., Хрупкин В.И., Марахонич и др. и др. Перспективы применения воздушных плазменных потоков в медицине // Воен.-мед.журнал.-1998.-Ы 7.-С.55-6240.3наменский В.А., Самодумова И.М., Левенец В.М. и др. // Докл.АН YCCP.-1973.-N 5.-С.64-66

32. Кабисов Р.К., Соколов В.В., Шехтер А.Б. и соавт. Опыт применения экзогенной NO-терапии для лечения послеоперационных ран и лучевых реакций у онкологических больных // Росс.онкол. журнал.-2000.-N 1 .-С.24-29

33. Калинин М.Р. Энергия квантовых генераторов и новые раневые покрытия с полиферментной и антиоксидантной активностью в комплексном лечении длительно незаживающих ран и трофических язв нижних конечностей / Дисс. . докт.мед.наук.-М.-2001

34. Кассин В.Ю., Николаев A.B., Мамедов JI.A. // Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и шовных материалов.-М.-1989.-С.93-94

35. Козлов В.И., Мач Э.С., Литвин Ф.Б. и соавт. Метод лазерной допплеровской флуометрии.: Пособие для врачей.- М.-2001.-С.4-14

36. Козлов Н.П., Маликов В.Н., Пекшев A.B., Шарапов H.A. Разработка плазменных хирургических аппаратов // Вестник МГТУ, сер. Приборостроение -1998 С. 127-141

37. Комиссарова А.Л., Якубович B.C., Скокова И.Ф. и др. // Синтетические полимеры медицинского назначения.-Киев.-1989.-С.206-209

38. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция.-М.: Медицина, 1990.

39. Липатов К.В. Новые технологии на основе использования оксида азота и озона в лечении гнойных ран / Автореф.дисс. . докт.мед.наук.-М.-2002

40. Липатов К.В., Сопромадзе М.А., Шехтер А.Б. и др. Использование газового потока, содержащего оксид азота (МО-терапия), в комплексном лечении гнойных ран // Хирургия.-2002.-Ы 2.-С.41-43

41. Липницкий Е.М. Лечение трофических язв нижних конечностей венозной этиологии коллагеновым препаратом комбутек / В сб.мат.науч.-практ.конф. Клинический опыт и проблемы коллагенопластики.-М.-1999.-С.54-55

42. Луцевич Э.В., Толстых П.И., Праздников Э.Н. и др. Антиоксиданты и фотодинамическая терапия в комплексном лечении ран // Мат. III Конгресса АПХ.-Москва.-2001 .-С. 181

43. Маеда X., Акаике Т. Оксид азота и кислородные радикалы при инфекции, воспалении и ране // Биохимия.-1998.-Т.63.-№7.-С.1007-1019

44. Марахонич Л.А. Применение плазменных потоков в лечении огнестрельных ран и их осложнений / Автореф.дисс. докт.мед.наук.-М.-1997.-31с.

45. Марков Х.М. О биорегуляторной системе L-аргинин окись азота. // Патол. Физиология и эксперим. терапия. - 1996 - №1 - с. 34-39

46. Маянский А.Н., Маянский Д.Н. Очерки о нейтрофиле и макрофаге. Новосибирск: Наука.-1989

47. Никитин A.B., Новашин П.С., Смолкина Т.В. // Антибиотики и химиотерапия.-1996.-Т.41 .-№7-8 .-С .49-56

48. Никитин В.Г. Применение озонотерапии в комплексном лечении острых гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей. Автореф. дисс. .канд.мед.наук.-Москва.-2001 .-С.21 -22

49. Педдер В.В., Сергиенко Г.Г., Максимов В.Н. Озоно-ультразвуковые технологии в лечении раневой инфекции и опасных болезней // Новые мед. технологии на основе отеч. оборудования.- Омск, 1998.-С.63-73

50. Проскуряков С .Я., Бикетов С.И., Иванников А.И. и соавт. Оксид азота в механизмах патогенеза инфекций // Иммунология.-2000.-№1.-С.9-20

51. Руфанов И.Г. Общая хирургия.-М.-1957

52. Саркисов Д.С., Пальцын A.A., Колокольчикова Е.Г. и соавт. Синтез РНК в нейтрофилах гнойной раны // Бюл.экспер.биол.-1984.-№7.-С.98-99

53. Светухин A.M., Матасов В.М., Истратов В.Г. Этиопатогенетические принципы хирургического лечения гнойных ран // В сб.мат. I Белорусского межд.конгр.хирургов.- Витебск.-1996.-С.300-302

54. Серов В.В., Шехтер А.Б. Соединительная ткань. М.: Медицина.-1981.-312 с.

55. Смольянников A.B., Саркисов Д.С. Некоторые вопросы учения о раневом процессе в их историческом развитии // Архив патологии.-1994.-N 2.-С.З-7

56. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина. -1993.-687 с.

57. Стручков В.И., Григорян A.B., Гостищев В.К. Гнойная рана. М.: Медицина.-1975.-311 с.

58. Толстых М.П., Иванян A.A., Гладких С.П. Теоретические и практические аспекты применения текстильных хелатных комплексов в гнойной хирургии.-Москва-Смоленск.-1997.-95 с.

59. Толстых П.И., Арутюнян Б.Н., Дербенев В.А. и др. // Журн.эксп.и клин.мед.-1988.-1Ч 2.-С.196-200

60. Толстых П.И., Гостищев В.К., Арутюнян Б.Н. и др. // Протеолитические ферменты, иммобилизованные на волокнистых материалах, в хирургии.-Ереван.-1990

61. Толстых П.И., Гостищев В.К., Берченко Г.Н. // Советская медицина.-1986.-N 6.-C.33-38

62. Тривен М.Д. Иммобилизованные ферменты: пер. с англ.-М.-1983

63. Федоров В.Д., Светухин A.M. Стратегия и тактика лечения обширных гнойных ран. / Избранный курс лекций по гнойной хирургии под ред. В.Д.Федорова и А.М.Светухина. М.- 2003. - с 18-30.

64. Харитонов Ю.К., Берченко Г.Н., Берченко В.В. и др. // Вестник хирургии.-1986.-N 11.-С.63-66

65. Хмелевская И.Г., Ковальчук JI.B. Анализ иммунотропной активности антибиотиков и протеолитических ферментов на различныхэкспериментальных моделях индукции иммунодефицитного состояния // Иммунология. 2000.-N.4.-C.42-45

66. Хохлов A.M., Наумова Т.М., Бычков C.B. Клинический опыт применения препарата «Дигестол» / В сб.мат.науч.-практ.конф. Клинический опыт и проблемы коллагенопластики.-М.-1999.-С.52-53

67. Шехтер А.Б. Экзогенный и эндогенный коллаген в регенерации: теоретические основы коллагенопластики / В сб.мат.науч.-практ.конф. Клинический опыт и проблемы коллагенопластики.-М.-1999.-С.9-11

68. Шехтер А.Б. Экспериментально-морфологическое обоснование применения коллагена в медицине / Автореф.дисс. .докт.мед.наук.-М.-1971

69. Шехтер А.Б., Берченко Г.Н., Николаев A.B. Грануляционная ткань: воспаление и регенерация // Архив патологии.-1984.-N 2.-С. 20-29

70. Шехтер А.Б., Кабисов Р.К., Пекшев A.B. и соавт. Экспериментально-клиническое обоснование плазмодинамической терапии ран оксидом азота//Бюлл.эксп. биол. и мед.-1998.-Т.126.-М 8.-С.210-215

71. Шехтер А.Б., Серов В.В. Воспаление и регенерация // В кн.: Воспаление. Под ред. В.В.Серова.-1995.-С.200-218

72. Якубович B.C., Комиссарова A.JL, Раскина Л.П. и др. // Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и шовных материалов.-М.-1989.-С. 143-144

73. Bauer J.A. //Med. Hypotheses.- 1998.-V.51.-N 1.-Р.65-67

74. Bogdan С. Function of nitric oxide in the immune system. In: "Nitric Oxide", ed.Balliqound J.L. Springer, Berlin.-2000.-P.443-544

75. Bowyer G.W., Cooper G.J., Шее D. Small fragment wounds: biophysics and pathophysiology // J. Trauma Inj. Infect. Crit. Cara.-1996. 40. Suppl.-SS.159-164

76. Bulgrin J.P., Shabani M., Charrovarthy D. Et al. Nitric oxide is supressed in steroid impaired and diabetic wounds // Wounds.-1995,-Vol.7.-P.48-57

77. Davies M.G., Fulton G.J., Hagen P.O. Clinical biology of nitric oxyde // Brit J.Surg. 1992 - Vol. 82 - p. 68-77

78. Garthwaite J.B. The physiological roles of NO in the central and peripheral nervous system. In: "Nitric Oxide". Ed. Balliqound J.L., Springer, Berlin.-2000.-P.259-276

79. Hardwick J.B., Tucker A.T., Wilks M. et al. A novel method for the delivery on nitric oxide therapy to the skin of human subjects using a semy-permeable membrane // Clin. Sci. (Colch.).-2001.-Vol.l00.-N.4.-P.395-400

80. Ignaro L.J., Buga G.M., Wood K.S., Byrns R.E., Chaudnuri G, Endothelium-derived relaxing factor produced from artery and vein is nitric oxide // Proc. Natl. Acad. Sci. USA 1987 - Vol. 84 - p. 9265-9269

81. Klebanoff S.J., Clark R.A. The neutrophil: Function and Clinical Disorders //Nort-Holland Publ. Comp. Amsterdam.-N-Y.-Oxford.-1978

82. Kroncke K.D., Fensel K., Kolb-Bachoven V. Nitric Oxide: cytotoxicity versus citoprotection — how, why and where? //Nitric Oxide.-1997.-Vol.l.-N.5.-P.107-120

83. Li H., Forsterman U. Nitric oxide in the pathogenesis of vascular disease // J. Path.-2000.-Vol.-N.6.-P.244-254

84. Moncada S., Higgs E.A. The L-arginin nitric oxide pathway // New Engl. Med.-1993.-Vol.329.-N.27.-P.2002-2020

85. Monkada S., Palmer R.M., Higgs E.A. Nitric oxide: phisiology,pathophysiology and pharmacology // Phamacol. Rev.-1991.-Vol.43 .-N.4.-P. 109-142

86. Patel R.P., Mocllering D., Jo H. Et al., Cell signalling by reactive nitrogen and oxygen species in atherosclerosis // Free. Rad. Biol. Med.2000.-Vol.28.-N.3 .-P. 1780-1794

87. Pollock J.S., Webb W., Callaway D. Et al. Nitric oxide synthase isoform expression in a porcine model of granulation tissue formation // Surgery.2001.-Vol.l29.-N.3.-P.341-350

88. Ross R., Odland G. Human wound repair II. Inflammatory cells epithelial-mesenchymal interrelations and fibrogenesis // J.Cell.BioL-1968.-Vol.39.-N. l.-P. 152-168

89. Schaffer M.R., Efron P.A., Thornton F.J. et al. Nitric oxide, an autocrine regulator of wound fibroblast synthetic function // J. Immunol.-1997.-Vol. 15 8.-N.5 .-P.2375-23 81

90. Schaffer M.R., Tantry U., Barbul A. Acute protein — calorie malnutrition impairs wound healing: a possible role of decreased wound nitric oxide synthesis//J. Am. Coll. Surg.-1997.-Vol.-184.-N.l.-P.37-40

91. Shabani M., Pulfer S.K., Bulgrin J.P. et al. Enhancement of wound repair with a topicalli applyde nitric oxide — releasing polymer // Wound Repair Regul.-1996.-Vol.4.-N.2.-P.353-362

92. Shi H.P., Efron D.T., Most D. Et al. The role of iNOS in wound healing //Surgery.-2001.-Vol.l30.-N.2.-P.225-229

93. Stallmeyer B., Kampfer H., Kolb N. et al. The function of nitric oxide in wound repair: inhibition of inducible NO-synthase severely impairs wound reepithelization// J.Invest.Dermat.-1999.-V. 113.-N.6.-P. 1090-1098

94. Stector W.G., Willoughby D.A. The pharmacology of inflammation.-London: English univ.press, 1968.-P.123

95. Svec F. // Polymers Chemistry, Properties and Processing: Scientific Papers of the Prague Institute of Chemical Technology.-Prague.-1979.-S.2.-P.l13-154

96. Szabo C. Pathophysiological roles of nitric oxide in inflammation. In: "Nitric Oxide, Biology and Pathobiology". Ed. L J.Ignarro, Acad. Press.-N.-Y.-2001 .-P.841 -872

97. Ten Cate A., Deporter D. The degradative role of the role of the fibroblast in the remodelling and turnover of collagen in soft connective tissue // Anat.Res.-1975.-Vol.-182.-N.l.-P.l-14

98. Thornton F.J., Schaffer M.R., Witte M.B. et al. Enhanced collagen accumulation following direct transfection of the inducible nitric oxide synthase gene in cutaneous wounds // Biochem. Biophys. Res. Commun.-1998.-Vol.246.-N.3.-P.654-659

99. Van Gils C.C., Roeder B., Chesler S.M. et al. Improved healing with a collagen-alginate dressing in the chemical matricectomy // J.Am.Podiatr.Med.Assoc.-1998.-V.88.-P.452-456

100. Wetzler C., Kampfer H., Frank S. Keratinocyte-derived chemotactie cytokines: expressional modulation by nitric oxide in vitro and during cutaneous wound repair in vivo // Biochem. Biophys. Res. Commun.-2000.-Vol.274.-N.3 .-P.689-696

101. Wingard L.B. Immobilized Enzyme Principles // Applied Biochemistry and Bioengineering.-1976.-N 1.-P.23-27

102. Winkle van W. The fibroblast in wound healing // Surg.Gynec.Obstet.-1967.-Vol.l24.-P.369-386

103. Wokaler H., Heidner R. // Extr. Med. Pract.-1984.-Bd.5.-S.35-42

104. Yamasaki K., Edington H.D., McClosky C. et al. Reversal of impaired wound repair iNOS-deficient mice by topical adenoviral-mediated iNOS gene transfer //J. Clin. Invest.- 1998.-Vol.l01.-N.5.-P.967-971