Обоснование использования мембранного плазмафереза у больных с политравмой, осложненной нозокомиальной пневмонией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, кандидат медицинских наук Пляскин, Андрей Евгеньевич

• Пляскин, Андрей Евгеньевич
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Пляскин, Андрей Евгеньевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Современные представления о нозокомиальной пневмонии

1.1 Патогенетические особенности нозокомиальной пневмонии при политравме.

1.2 Клинико-бактериальные особенности нозокомиальной пневмонии у больных с политравмой.

1.3 Диагностика нозокомиальной пневмонии у больных с политравмой осложненной нозокомиальной пневмонией.

1.4 Роль и эффективность экстрокорпоральной детоксикации в терапии нозокомиальных пневмоний

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.

2.1 Дизайн исследования.

2.2 Общеклинические и лабораторные методы исследования.

2.3 Инструментальные методы исследования.

2.4 Определение уровней маркеров эндотоксикоза при нозокомиальной пневмонии у больных с политравмой.

2.5 Исследование гуморального звена иммунитета при нозокомиальной пневмонии у больных с политравмой.

2.6 Методика использования мембранного плазмафереза у больных с политравмой осложненной нозокомиальной пневмонией в интенсивной терапии.

2.7 Статистическая обработка данных.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Динамика уровня «стандартных маркеров» эндотоксикоза у исследуемых больных на фоне проводимой терапии.

3.2. Состояние иммунной системы у больных с политравмой в дальнейшем осложнённой нозокомиальной пневмонией в динамике проводимой терапии.

3.3. Динамика уровней ^ А, М и ^ О на фоне проводимой терапии у больных с политравмой осложненной нозокомиальной пневмонией в' выделенных группах.

3.4. Клинико-функциональная характеристика дыхательной системы у исследуемых больных в динамике проводимой терапии.

3.5. Показатели эффективности ИТ в ходе комплексного лечения у больных с политравмой осложненной нозокомиальной пневмонией.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Обоснование использования мембранного плазмафереза у больных с политравмой, осложненной нозокомиальной пневмонией»

Актуальность темы исследования

Экспертами ВОЗ установлено, что за последние годы существенно изменилась структура травматических повреждений, свидетельствующая о гигантских масштабах современного травматизма, имеющего тенденцию к постоянному возрастанию в индустриально развитых странах мира. Признается, что эта медицинская проблема, приобретает острую социальную значимость, так как политравма и её последствия стали занимать значимое место в структуре заболеваемости и причин смертности населения (Scalea Т. et al.,1999; Ерюхин И.А.,2002; Миронов С.П., 2002; Сингаевский А.Б. и др.,2002).

Известно, что у пострадавших с политравмой регистрируется общие или местные осложнения, которые и определяют исход травматической болезни (Pinner R. A. et. al., 1996; Balk R. A. 2000).

К осложнениям политравмы относятся травматический шок, гемо- и пневмотораксы, нозокомиальные пневмонии, жировая эмболия, тромбоэмболия, тромбозы вен, контузия головного мозга, дислокация головного мозга, атония кишечника. Из всех осложнений политравмы наиболее тяжёлым и наиболее клинически значимым является нозокомиальная пневмония.

Так, согласно данным официальной статистики, ежегодно в России регистрируется от 50-60 тыс. случаев внутрибольничного инфицирования, причем заболеваемость внутригоспитальной пневмонией составляет в данной группе до 50%. Летальность в группе лиц с внутрибольничной инфекцией значительно превышает таковую среди аналогичных групп больных без ВБИ (Чучалин А.Г., Руднов В.А. 2009).

Установлено, что у пострадавших с политравмой возникает одномоментное образование больших объемов повреждения тканей, которые запускают механизмы местного и системного воспаления. Факторы травматического шока, после политравмы закономерно способствует снижению иммуногенной реактивности уже в остром периоде травматической болезни. В постшоковом периоде экзо- и эндогенная бактериальная инвазия становится патогенетическим фактором дисфункции иммунной защиты, что способствует к возникновению воспалительных и гнойно-септических осложнений (Агаджанян В.В. и др. 2003).

Изучение патогенетических механизмов органных поражений и поиск универсальных критериев, отражающих степень тяжести и прогноз развития синдрома эндогенной интоксикации, а также разработка новых более эффективных программ экстракорпоральной детоксикации остаётся актуальной научно-практической задачей анестезиологии и реаниматологии и травматологии. Цель исследования

Оптимизировать программу интенсивной терапии у больных с политравмой, осложненной нозокомиальной пневмонией, на основе коррекции эндотоксикоза путем использования мембранного плазмафереза. Задачи исследования:

1. Изучить особенности проявления эндотоксикоза в выделенных группах больных с политравмой, осложненной нозокомиальной пневмонией

2. Исследовать характер про- и противовоспалительного иммунного ответа в выделенных группах больных с политравмой, осложненной нозокомиальной пневмонией

3. Установить особенности гуморального иммунитета у больных с политравмой, осложненной нозокомиальной пневмонией

4. Определить характер клинико-функциональных респираторных наруше-ний в выделенных группах больных

5. На основе сравнительного анализа оценить эффективность и патогенетически обосновать использование мембранного плазмафереза в комплексе интенсивной терапии у больных с политравмой, осложненной нозокомиальной пневмонией

Научная новизна

Впервые патогенетически обоснована, целесообразность применения мембранного плазмафереза в комплексе интенсивной терапии у больных с политравмой, осложненной НП. Установлено, что у больных с политравмой, осложненной НП, состояние иммунитета характеризуется дисбалансом про- и противовоспалительных цитокинов и повышенным антителообразованием. Установлено, что мембранный плазмаферез, по сравнению с традиционной базисной терапией у больных с политравмой, осложненной НП, способствует сокращению сроков коррекции эндотоксикоза, ускорению восстановления баланса цитокинов и нормализации содержания иммуноглобулинов в крови, коррекции респираторных нарушений. Применение мембранного плазмафереза в комплексной программе лечения больных с политравмой способствует профилактике и купированию полиорганных дисфункций. Практическая значимость исследования

Оптимизирован протокол комплексной интенсивной терапии больных с политравмой, осложненной НП, в котором патогенетически обоснована целесообразность применения мембранного плазмафереза.

На основании сравнительной клинической оценки и доказана эффективность мембранного плазмафереза в коррекции нарушений КОС и иммунитета. Интенсивная терапия с использованием мембранного плазмафереза, является компонентом профилактики полиорганных дисфункций у больных с политравмой, осложненной НП. Включение мембранного плазмафереза в комплексном лечении нозокомиальной пневмонии у больных травматологического профиля, позволяет повышать качество проводимой интенсивной терапии и сократить сроки лечения в ОРИТ на 37 часов.

Внедрение результатов работы

Результаты исследований внедрены и используются в практической деятельности отделения анестезиологии и реанимации МУЗ ГКБ №2 г. Новосибирска, а также используются в учебном процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии НГМУ лечебного факультета.

Положения, выносимые на защиту

1. Эндотоксикоз у больных с политравмой, осложненной НП, характеризуется повышенным содержанием в крови среднемолекулярных токсинов, циркулирующих иммунных комплексов, дисбалансом цитокинов и увеличением критерия ЛИИ.

2. Включение в комплекс интенсивной терапии мембранного плазмафереза способствует эффективной, в более ранние сроки, коррекции эндотоксикоза, купированию клинико-функциональных респираторных нарушений, нормализации гуморального иммунитета у больных с политравмой, осложненной НП.

3. Применение мембранного плазмафереза у больных с политравмой, осложненной НП, позволяет осуществить профилактику полиорганных дисфункций, снизить сроки пребывания в ОРИТ и уменьшить вероятность летальных исходов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на: ежегодном конкурсе-конференции «Авицена-2007» НГМА (Новосибирск, 2007), региональной конференции «Эфферентная медицина на современном этапе: достижения, проблемы, перспективы» (Новосибирск 2007), городской эндоэкологической конференции (Новосибирск, 2008) и на заседании Новосибирского научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов (Новосибирск, 2009)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 1 - в журналах, рекомендованных ВАК. Объем и структура диссертации

Работа изложена на 105 страницах, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 13 таблиц, 10 рисунков. Библиография включает 73 отечественных и 132 иностранных авторов.

Личный вклад автора

Весь материал, представленный в работе, собран, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал участие на всех этапах лечения 105 пациентов с политравмой. Выдвигаемые научно-практические положения были обоснованы и сформулированы автором. Исследование одобрено локально-этическим комитетом НГМУ.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Пляскин, Андрей Евгеньевич

Выводы:

1. Уровень среднемолекулярных токсинов и ЛИИ у больных с политравмой, осложненной НП характеризовался повышением МСМ в 1,4 раза, лейкоцитарного индекса интоксикации в 4,1 раза, что позволяет считать их информативным и прогностически значимым критерием в оценке степени тяжести эндотоксикоза.

2. Использование мембранного плазмафереза приводит к устранению дисбаланса между системной про- и противовоспалительной реакцией, что выражалось в повышение уровней ИЛ-10 в 2,1 раза и ИЛ-4 в 2,3 раза относительно значений группы контроля, благодаря чему подавлялось развитие глубокой иммунодепрессии, что клинически могло проявиться хронизацией или диссеминацией инфекции.

3. Анализ результатов исследования динамики уровней иммуноглобулинов у больных с политравмой, осложненной нозокомиальной пневмонией, четко показывает повышение содержания иммуноглобулинов, достаточное для полноценного иммунного ответа.

4. Клинико-функциональные нарушения респираторной системы у больных с политравмой, осложненной НП, характеризуются признаками метаболического алкалоза. Использование мембранного плазмафереза способствовало более раннему восстановлению функции внешнего дыхания и коррекции КОС.

5.Применение мембранного плазмафереза в комплексе интенсивной терапии больных с политравмой осложненной НП, является обоснованным в связи с тем, что в результате его использования отмечается, эффективная коррекция эндотоксикоза, гуморального иммунитета, устранение дисбаланса цитокинов, нормализация КОС и сокращение сроков госпитализации больных в ОРИТ на 37 часов.

Практические рекомендации

1.В комплекс интенсивной терапии больных с политравмой, осложненной нозокомиальной пневмонией, целесообразно включение мембранного плазмафереза с момента диагностики пневмонии.

2.Подготовка больных с политравмой к проведению мембранного плазмафереза должна заключается в коррекции водно-электролитных нарушений, коллоидами-кристалойдами в соотношении 1:2 и из расчета 15 мл/кг массы тела.

3. Метод мембранного ПФ в объеме 30% от ОЦП, является достаточно безопасным и рекомендуется для проведения экстракорпоральной детоксикации у больных с политравмой, осложненной нозокомиальной пневмонией. Процедура не вызывает дестабилизацию гомеостаза.

4.В качестве критериев оценки степени тяжести эндотоксикоза у больных с политравмой , осложненной НП, оправдано исследование в крови уровней МСМ, ЦИК и вычисление ЛИИ.

5.Для оценки тяжести состояния больных с политравмой, осложненной НП, целесообразно использование интегральных шкал APACHE II и для оценки полиорганных дисфункции шкалу SOFA

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Пляскин, Андрей Евгеньевич, 2010 год

1. Агаджанян В.В., Устьянцева И.М., Макшанова Г.П. и др. Функциональная активность гранулоцитов периферической крови у пострадавших с политравмой // VII съезд травматологов-ортопедов: Материалы конф. — Новосибирск, 2002. — С. 301.

2. Александрова И. В. Особенности эндотоксикоза при острых отравлениях /

3. И. В. Александрова, С. Г. Мусселиус, Ю. Н. Лебедева. М., 2001. - С. 24-27.

4. Белобородов В.Б , современный взгляд на лечение и профилактику инфекций в ОРИТ.// Нозокомиальная пневмония у взрослых М., 2009 С.35

5. Белобородов В.Б. Резистентные грамположительные микроорганизмы: Современные возможности и перспективы терапии // Consilium med. — 2004. — Т. 6, № 1. — С. 18-22.

6. Белобородов В.Б., Митрохин С.Д. Стафилококковые инфекции //Инфекции и антимикроб, тер. 2003. - Т. 5, № 1. - С. 12-18.

7. Белобородов В.Б., Дехнич А.В., Козлов Р.С. Этиология и чувствительность возбудителей// Нозокомиальная пневмония у взрослых М. 2009 С.30

8. Брискин Б.С. Ронколейкин в иммунотерапии сепсиса (круглый стол). / Б.С. Брискин, Н.А. Бубнова, М.И. Громов // Медицинская иммунология. -2000. Т.2.- №4.- С. 447-457.

9. Бугаев А. И. Опыт применения плазмафереза у больных пожилого возраста / А. И. Бугаев, Т. Е. Давыденко // Лечебный плазмаферез. СПб., 2002. - С. 27-28.

10. Воинов В. А. Актуальные проблемы эфферентной терапии / В. А. Воинов // Лечебный плазмаферез. СПб., 2006. - С. 12-14.

11. Волхонская Т. Б. Эндотоксикоз и его коррекция с использованием сорбционно-эфферентных методов терапии у больных бронхиальной астмой : автореф. дис. канд. мед. наук / Т. Б. Волхонская. Новосибирск, 2001. - 16 с.

12. Внутрибольничные инфекции: Пер. с англ. / Под ред. Р.П. Венцеля. — 2-е изд., перераб. —М.: Медицина, 2004. — 840 с.

13. Габриэлян Н.И. Средние молекулы и уровень эндогенной интоксикации у реанимационных больных. /Н.И. Габриэлян, А.А. Дмитриева, О.А. Савостьянова // Анестез. и реаниматол. 1985. - № 1. — С. 36-38.

14. Галактионов С.Г. Пептиды группы «средних молекул». /С.Г. Галактионов, В.М. Цейтлин, В.И. Леонова // Биоорг. Химия. 2003 Т. 10 - №1. - С. 5-17.

15. Гельфанд Б.Р. Полушин Ю.С., Руднов В.А. Определение и классификация// Нозокомиальная пневмония у взрослых М. 2009 С.9

16. Гельфанд Б. Р. Биохимические маркеры системной воспалительной реакции / Б. Р. Гельфанд, С. 3. Бурневич, Е. Б. Гельфанд // Хирургия. 2007. -№ 1.-С. 18-22.

17. Данилкина С. Т. Сорбционные и лимфотропные методы коррекции эндотоксикоза при пневмонии : автореф. дис. канд. мед. наук / С. Т. Данилкина. Новосибирск, 2001. - 17 с.

18. Евсеев В.А. Дизрегуляторный аспект нейроиммупатологии. Перспективы иммунотерапии / В.А. Евсеев, Т.В. Давыдова, О.И. Миковская // Бюл. Эксперим. Биологии и медицины. 2001. - №4. С. 364-368.

19. Ерюхин И. А. Экстремальное состояние организма в хирургии повреждений. Теоретическая концепция и практические вопросы проблемы // Мед. акад. журн. 2002.-Т.2, №3.- С.25-41.

20. Ефименко Н.А., Базаров А. Антимикробная терапия интраабдоминальных инфекций // Новые мед. технологии. — 2004. — № 6. — С. 32—43.

21. Ефименко Н.А., Яковлев С.В. Современный взгляд на антибактериальную терапию интраабдоминальных инфекций // Consilium med. — 2004. — Т. 6, № 1. —С. 23—26.

22. Зайцев А. А., Карпов О.И., Стрекачев А.Ю. Новые возможности антибактериальной терапии инфекций в хирургической практике // Антибиотики и химиотер. — 2003. — Т. 48. № 5. - С. 20-24.

23. Зингеренко В.Б. Легочная гемодинамика при инфекционно-токсическом шоке, вызванном перитонитом: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Москва, 2000.-20 с.

24. Интенсивная терапия / под ред. В. Д. Малышева. М. : Медицина, 2002. -130 с.

25. Караськов А. М. Эффективность плазмафереза и его модификаций в лечении кардиохирургических больных / А. М. Караськов, Т. В. Мухоедова, В. Н. Ломиваротов // Анестезиология и реаниматология. 2002. - № 2. - С. 54

26. КатанаевВ.Л. Внутриклеточная передача сигнала при хемотаксисе нейтрофилов: Обзор // Биохимия.- 2001.- Т. 66, №4.- С. 437-456.

27. Костюченко А.Л. Интенсивная терапия послеоперационной раневойинфекции и сепсиса /А.Л. Костюченко, А.Н. Бельских, А.Н. Тулупов. — СПб, 2000. 113 с.

28. Кравцов С.А. Интенсивная терапия в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — Новосибирск, 2002. — 38 с.

29. Лаберко Л.А. Современные проблемы практической хирургии / Л.А. Лаберко, Г.В. Родоман, Д.В. Луканин // Материалы научно-практического симпозиума.- М., 2000. С. 67-68.

30. Лебедев В.Ф. Иммунопатогенез тяжелых ранений и травм: возможности иммунокоррекции / В.Ф. Лебедев, В.К. Козлов, C.B. Гаврилин // Вестник хирургии.- 2002.- Т. 161.- №4.- С.85-90.

31. Лысикова М., Вальд М., Масиновски 3. Механизмы воспалительной реакции и воздействие на них с помощью протеолитических энзимов // Цитокины и воспаление. — 2004. Т. 3, № 3. - С. 48-53.

32. Миронов С.П. Состояние и перспективы развития научных исследований в области травматологии и ортопедии // Рос. мед. вестн. 2002.-№1.-С.SS-SS.

33. Мусселиус С.Г. Актуальные вопросы диагностики и лечения острых эндотоксикозов. / С.Г. Мусселиус, И.И. Шиманко, И.В. Александрова. — М., 2000.-С. 28-30.

34. Недашковский Э. В. Анализ эффективности применения плазмафереза вкомплексном лечении септических больных / Э. В. Недашковский, Ю. К.

35. Утробин, В. Н. Куклин // Конференция Московского общества гемофереза, 8-я : тез. докл. М., 2000. - С. 104.

36. Нестерова И.В. Физиологическая роль нейтрофильных гранулоцитов в поддержании иммунного гомеостаза. / И.В. Нестерова // Rus.J.Immunol. -2004. Vol.9., Suppl. 1. - Р. 17.

37. Останин A.A. Цитокин-опосредованные механизмы развития системной иммуносупрессии / A.A. Останин, О.Ю. Леплина, М.А. Тихонова и др. // Цитокины и воспаление. -2002. -Т.1. -№1. С. 38-45.

38. Пинегин Б.В. Современные представления об иммунопрофилактики и иммунотерапии хирургических инфекций /Б.В. Пинегин, Т.М. Андронова, М.И. Карсанова и др. // Анестезиология и реаниматология. 1999. - №3. -С. 61-67.

39. Политравма / В.В. Агаджанян, A.A. Пронских, И.М. Устьянцева и др. — Новосибирск: Наука, 2003. — 492 с.

40. Попов Т. В. Комплексная интенсивная терапия тяжелого сепсиса ухирургических больных / Т. В. Попов, А. В. Глушко, О. В. Лукашин // Хирургия. 2007. - № 3. - С. 67-70.

41. Попова Е. И. Прогнозирование, профилактика и коррекцияэндотоксикозов у ожоговых больных : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Е. И.1. Попова. М., 2000. - 43 с.

42. Потапнев М.П. Цитокиновая сеть нейтрофилов при воспалении. / М.П. Потапнев // Иммунология. 1995. - №4. - С. 34-40.

43. Потапов А.Ф. Микробная флора и чувствительность к антибиотикам при хирургической абдоминальной инфекции. / А.Ф. Потапов // Анестезиология и реаниматология. 2004. - №2. — С. 52-54.

44. Ражева И. В. Использование плазмафереза при синдроме эндогеннойинтоксикации в неонатологии / И. В. Ражева, Е. В Мельникова, А. Е.

45. Наливкина // Анестезиология и реаниматология. 2004. - № 1. - С. 16-18.

46. Решетников Е. А. Современная иммунотерапия в комплексном лечениибольных хирургическим сепсисом / Е. А. Решетников, Г. А. Баранов, М. В.

47. Чуванов // Хирургия. 2008. - № 7. - С. 11-14.

48. Руднов В.А. Особенности антибактериальной терапии госпитальных инфекций, вызываемых Р. aeruginosa, у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии //М.2009. С. 11

49. Светухин А. М. Система объективной оценки тяжести состояниябольных. Ч. 1. / А. М. Светухин, А. А. Звягин // Хирургия. 2002. - № 9. - С.57.69.

50. Сергиенко В.И. Математическая статистика в клинических исследованиях. / В.И. Сергиенко. М., 2001. - 178 с.

51. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика : практ. рук. / под ред. В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда. М. : Литтерра, 2006. - 176 с.

52. Сидоренко С.В. Клиническое значение антибиотикорезистентностиграмположительных микроорганизмов // Клин, фармакол. и тер.-2004. — Т. 13, № 2. — С. 16-26.

53. Сидоренко С.В. Клиническое значение Pseudomonas aeruginosa // Клин, фармакол. и тер. 2003. - Т. 12. - № 2. - С. 12-17.

54. Сидоренко С.В. Микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae: Клиническое значение и этиотропная терапия // Consilium med. — 2004.1. Т. 6. — № 1. — С. 46—50.

55. Сингаевский А.Б. и др. Причины летальных исходов при тяжелой сочетанной травме // Вести, хирургии им. И.И. Грекова. — 2002. — No 2.1. С. 62-66.

56. Тотолян АА., Фрейдлин И.С. Клетки иммунной системы: Учеб. пособие. В 2 т.— СПб., 1999. 225 с.

57. Травматическая болезнь и ее осложнения / Под ред. С.А. Селезнева, С.ф.

58. Багненко, Ю.Б. Шапота, А.А. Курыгина. — СПб.: Политехника, 2004.414с.

59. Тугуз А.Р. Спонтанная и стимулированная интерлейкином-2 и гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактором продукция цитокинов нейтрофильными гранулоцитами здоровых доноров

60. А.Р. Тугуз, Д.В. Данилина, Е.Г. Громова и др.// Иммунология. 2002. -№3. - С. 156-158.

61. Фрейдлин И.С. Иммунные комплексы и цитокины / И.С. Фрейдлин, С.А. Кузнецов //Мед. иммуннол. 1999. - Т.1.- №1-2. - С. 27-36.

62. Фрейдлин И.С. Паракринные и аутокринные механизмы цитокиновой иммунорегуляции // Иммунология. — 2001. — № 5. — С. 4—7.

63. Хаитов P.M. Иммунология. / P.M. Хаитов, Г.А. Игнатьева, И.Г.

64. Сидорович. -М.: Медицина, 2000. 221 с.

65. Хирургические инфекции : рук. для врачей / под ред. И. А. Ерюхина, Б. Р. Гельфанда, С. А. Шляпникова. СПб. : Питер, 2003. - 205 с.

66. Царегородцева Т. М. Цитокины в гастроэнтерологии / Т. М. Царегородцева, Г. И. Серова. М. : Анахарсис, 2003. - 94 с.

67. Цуман В. Г. Нарушение системы антиинфекционной резистентности организма и их коррекции у детей с осложненными формами гнойно-септических заболеваний / В. Г. Цуман, А. Е. Машков, В. И. Щербина // Дет. хирургия. 2000. - № 1. - С. 16-20.

68. Чаленко В. В. Стратегия плазмафереза при неотложных состояниях / В. В. Чаленко, Н. К. Пастухова, И. В. Андожская // Лечебный плазмаферез. СПб., 1997. - С. 19-20.

69. Чучалин А.Г. Нозокомиальная пневмония у взрослых // Российские национальные рекомендации М. 2009 С.9,11.

70. Шано В. П. Сепсис и синдром системного воспалительного ответа / В. П. Шано, А. Н. Нестеренко, Ф. И. Гюльмамедов // Анестезиология и реаниматология. 1998. - № 4. - С. 60-64.

71. Эндер Л. А. Экстракорпоральная детоксикация в абдоминальной хирургии. / Л. А. Эндер, А. И. Лобаков, А. М. Лехтман. М., 1992. - 224 с.

72. Эпидемиологические наблюдение: принципы организации и методы проведения/ под.ред. Зуевой Л.П. СПб.,2004 с.19

73. Ярилин А. А. Основы иммунологии / А. А. Ярилин. М., 1999. - 186 с.

74. Abraham Е., AnzuetoA., Gutierrez G. et al. Double-blind randomized controlled trial of monoclonal antibody to human tumor necrosis factor in treatment of septic shock. NORASEPT II Study Group see comments. // Lancet. — 1998. Vol. 351. - P. 929-933.

75. Adams J.M., Cory S. The Bcl-2 protein family: Arbiters of cell survival review. // Science. — 1998. — Vol. 281. P. 1322-1326.

76. A Guide to Infection Control in the Hospital. 2nd ed. R. Wenzel, T. Brewer, J.-P Butzler, editors. London: BC Decker Inc; 2002.

77. AlnemriE.S., Livingston D.J., Nicholson D.W. et al. Human ICE/CED-3 protease nomenclature letter. // Cell. 1996. - Vol. 87. — P. 171.

78. Alwarez-Lerma F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in Intensive Care Unit: ICU Acquired Pneumonia Study Group Intens Care Med 1996; 22:387-94.

79. Amatruda T.T., Hurst M.M., D'Esopo N.D. Certain endocrine and metabolic facets of the steroid .withdrawal syndrome // Clin. Endocrinol. Metab. — 1965. —Vol. 5. —P. 207-1217.

80. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1730-54.

81. Angus D.C., Wax R.S. Epidemiology of sepsis: an update // Crit. Care Med. — 2001.—Vol.29.-P. 109-116.

82. Antonsson B., Conti F., Ciavatta A. et al. Inhibition of Bax channel-forming activity by Bcl-2 // Science. 1997. - Vol. 277. - P. 370-372.

83. Arends M.J., Morris R.G., Wyffie A.H. Apoptosis. The role of the endonuclease //Amer. J. Pathol. 1990. - Vol. 136. - P. 593-608.

84. Ayad O., Stark J.M., Fiedler M.M. et al. The heat shock response inhibits RANTES gene expression in cultured human lung epithelium //J. Immunol. — 1998. — Vol. 161. — P. 2594-2599.

85. Baldwin As. Jr. The NF-kB and IkB proteins: new discoveries and insights //Ann. Rev. Immunol. 1996. - Vol. 14. - P. 649-681.

86. Bauer G. Reactive oxygen and nitrogen species: Efficient, selective, and interactive signals during intercellular induction of apoptosis // Anticancer Res. — 2000. — Vol. 20. — P. 4115-4139.

87. Baue A.E. Multiple, progressive, or sequential systems failure. A syndrome of the 1970s//Arch. Surg. 1975. - Vol. 110. - P. 779-781.

88. BaueA.E., Durham R., Faist E. Systemic inflammatory response syndrome (SIRS), multiple organ dysfunction syndrome (MODS), multiple organ failure (MOF): are we winning the battle? // Shock. 1998. - Vol. 10. — P. 79-89.

89. Beck S.C., Paidas C.N., Mooney M.L. et al. Presence of the stress-inducible form of hsp-70 (hsp-72) in normal rat colon // Shock. — 1995a. Vol. 3. — P. 398-402.

90. Beck S.C., Paidas C.N., Tan H. et al. Depressed expression of the inducible form of HSP 70 (HSP 72) in brain and heart after in vivo heat shock // Amer. J. Physiol. — 1996. — Vol. 269. P. R608-R613.

91. Bell A.L., Magill M.K., McKaneR. et al. Human blood and synovial neutrophils cultured in vitro undergo programmed cell death which is promoted by the addition of synovial fluid // Ann. Rheum. Dis. 1995. - Vol. 54.-P. 910-915.

92. Bengmark S. Gut and the immune system: enteral nutrition and immunonutrients // Multiple Organ Failure Pathophysiology, Prevention and Therapy / Eds. A.E. Baue, E. Faist, D.E. Frey. — N.Y.: Springer-Verlag, 2000. P. 420-437.

93. Betz M., Fox B.S. Prostaglandin E2 inhibits production of T 1 lymphokines but not T 2 lymphokines // J. Immunol. 1991. - Vol. 146. — P. 108.

94. Beutler B., van HufTel C. Unraveling function in the TNF ligand and receptor families//Science. 1994. - Vol. 264, N 5159. - P. 667-668.

95. Bingisser R., Stey C., Weller M. et al. Apoptosis in human alveolar macrophages is induced by endotoxin and is modulated by cytokines // Amer. J. Respir. Cell Mol. Biol. — 1996. Vol. 15. - P. 64-70.

96. Blankenberg S., Tiret L., Bickel C. et al. Interleukin-18 is a strong predictor ofcardiovascular death in stable and unstable angina // Circulation. — 2002.1. Vol. 106, N 1. —P. 24-30.

97. BoelenA., Ptetvoet T., Schiphorst M.C., Wiersinga W.M. Association between serum interleukin-6 and serum 3,5,3'-triiodothyronine in nonthyroidal illness // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1993. - Vol. 77, N 6. - P. 1695-1699.

98. Bonier T., Waiser J., Hepburn H. et al. TNF-alpha and II-1 alpha induce apoptosis in subconfluent rat mesangial cells. Evidence for the involvement ofhydrogen peroxide and lipid peroxidation as second messengers // Cytokine.2000.— Vol. 12.—P. 986—991.

99. Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. et al. ACCP/SCCM consensus conference. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992; 101:1644-55.

100. Bossy W.E., Newmeyer D.D., Green D.R. Mitochondrial cytochrome C release in apoptosis occurs upstream of DEVD-specific caspase activation andindependently of mitocnondrial transmembrane depolarization // EMBO J.1998.—Vol. 17. —P. 37-49.

101. Both P.U., Lodie T., Reiner M. et al. 1 and nuclear factor-kappa B mediate lipopoly-saccharide-induced HIV 1 long terminal repeat transcription in macrophages//J. Immunol. — 1998. Vol. 161, N 1. - P. 268-276.

102. Buchman T.G., Abello P.A., Smith E.H. et al. Induction of heat shock response leads to apoptosis in endothelial cells previously exposed to endotoxin // Amer. J. Physiol. — 1993. — Vol. 265. P. H165-H170.

103. Campdell Cr.DrBlinded invasive diagnostic procedures in ventilator-associated pneumonia. Chest 2000; 117:207 -211.

104. Carter D.B., Deibel M.RJr., Dunn C.J. et al. Purification, cloning, expression and biological characterization of an interleukin-1 receptor antagonist protein see comments. //Nature. — 1990. Vol. 344. - P. 633-638.

105. Cavaillon J.M., Munoz C., Fitting C. et al. Circulating cytokines: the.tip of the iceberg?//Circ. Shock. 1992. - Vol. 38. - P. 145-152.

106. Chastre J., Wolff M., Fagon J.-Y, et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults. A randomized trial. JAMA 2003; 290:2588-98.

107. Chertin B., Rolle U., Farkas, Puri P. The role of nitric oxide in reflux nephropathy //Pediatr. Surg. Int. 2002. - Vol. 18. - P. 630-634.

108. Chu E.K., Riberio S.P., Slutsky A.S. Heat stress increases survival rates in lipopolysaccharide-stimulated rats // Crit. Care Med. 1997. - Vol. 25. - P. 1727-1732.

109. Cometta AJ., Baumgartner D., Lew D., et al. Prospective randomized comparison of imipenem monotherapy with imipenem plus netilmicin for treatment of severe infections in nonneutropenic patients. Antimicrob Agents Chemother 1994; 38:1309-13.

110. Conde A.G., Lau S.S., Dillmann W.H. et al. Induction of heat shock proteins by tyrosine kinase inhibitors in rat cardiomyocytes and myogenic cells confers protection against simulated ischemia // J. Mol. Cell. Cardiol. 1997. - Vol. 29.-P. 1927-1938.

111. Cook D., Mandell L. Endotracheal aspiration in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Chest 2000;" 117:195-197

112. Craven D.E., Palladino R., McQuillen D.P. Healthcare associated pneumonia in adults: management principles to improve outcomes. Infect Dis Clin North Am 2004; 18:939-62.

113. Craven D. E., Driks M.R. Nosocomial pneumonia in the intubated patient. SeminRespir Infect 1987; 2:20-33.

114. Crompton M. Mitochondrial intermembrane junctional complexes and their role in cell death // J. Physiol. 2000. - Vol. 529, Pt 1. - P. 11-21.

115. Dale D.C. Potential role of colony-stimulating factors in the prevention and treatment of infectious diseases // Clin. Infect. Dis. — 1994. —Vol. 18 (Suppl. 2). — P. S180-S188.

116. Darling G.E., DuffJ.H., Mustard R.A. et al. Multiorgan failure in critically ill patients//Can. J. Surg. 1998. - Vol. 31. - P. 172-176.

117. Deitch E.A., Beck S.C., Cruz N.C. et al. Induction of heat shock gene expression in colonic epithelial cells after incubation with Escherichia coli or endotoxin//Crit. Care Med. 1995. - Vol. 23. - P. 1371-1376.

118. Deitch E.A., Vincent J.-L., Windsor A. Sepsis and multiple organ dysfunction / Eds E.A. Deitch, J.-L. Vincent, A. Windsor. WB SAUNDERS, 2002. - 497 p.

119. DeMeester S.L., Buchman T.G., Qiu Y. et al. Heat shock induces IkB-a and prevents stress-induced endothelial cell apoptosis // Arch. Surg. — 1997. — Vol. 132.—P. 1283-1287.

120. Dennesen P. J., Van der Ven A. J., Kessels A.G., et al. Resolution of infectious parameters after antimicrobial therapy in patients with ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1371-5.

121. Di Leonardo A., Linke S.P., Clarkin K., Wahl G.M. DNA damage triggers a prolonged p53-dependent Gl arrest and long-term induction of Cipl in normal human fibroblasts // Genes Dev. 1994. - Vol. 8. - P. 2540-2551.

122. Dimmler S., Zeiher A.M. Reactive oxygen species and vascular cell apoptosis in response to angiotensin II and pro-atherosclerotic factors // Regul. Pept. — 2000. — Vol. 90. — P. 19-25.

123. Dinarello C.A. Interleukin-1 and interleukin-1 antagonism // Blood. — 1991.1. Vol. 8. —P. 1627-1652.

124. Drakulovic M.B., Torres A., Bauer TT, et al. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial. Lancet 1999; 354:1851-8.

125. Drappa J., Vaishnaw A.K., Sullivan K.E. et al. Fas gene mutations in the Canale

126. Eisenberg S.P., Evans R.J., Arend W.P. et al. Primary structure and functional expression from complementary DNA of a human interleukin-1 receptor antagonist//Nature. — 1990. — Vol. 343. P. 341-346.

127. Elliot G., Meet D., Dijk J. // Mediators Inflammation. — 1992. — Vol. 6. — P. 385-390.

128. Ellis R.E., Jacobson D.M., Honitz H.R. Genes required for the engulfment of cell corpses during programmed cell death in Caenorhabditis elegans //Genetics. — 1991. — Vol. 129. P. 79-94.

129. Endres S., Schacky C. n-3 Polyunsaturated fatty acids and human cytokine synthesis//Curr.Opin.Lipidol. 1996.- Vol.7, N1.- P. 48-52.

130. Ershler W.B., Sun W.H., Binkley N. et al. // Lymphokine Cytokine Res. -1993. -Vol.12.- P. 225-230.

131. Esposito K., Nappo F., Marfeela R. et al. Inflammatory cytokine concentrations are acutely increased by hyperglycemia in humans: role of oxidative stress // Circulation. —2002. — Vol. 106, N 16. P. 2067-2072.

132. Ettinger W.H., Sun W.H., Binkley N. et al. Interleukin-6 causes hypocholesterolemia in middle-aged and old rhesus monkeys // J. Gerontol. 1995. - Vol. 50, N 3. — P. 137-140.

133. Evan G., Littlewood T. A matter of life and cell death // Science. — 1998. — Vol. 281.—P. 1317-1322.

134. Fabregas N., Ewig S., Torres A., et al. Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited: comparative validation using immediate postmortem lung biopsies. Thorax 1999; 54:867 — 73/

135. Fagon J.Y, Chastre J., Wolff M., et al. Invasive and noninvasive strategies for management of suspected ventilator-associated pneumonia. A randomized trial. Ann Intern Med 2000; 132:621-30.

136. Fehsel K., Kronke K.D., Meyer K.L. et al. Nitric oxide induces apoptosis in mouse thymocvtes// J. Immunol. 1995. - Vol. 155. - P. 2858-2865.

137. Feinstein D.L., Galea E., Aquino D.A. et al. Heat shock protein 70 suppresses astroglial-inducible nitric-oxide synthase expression by decreasing NFkB activation // J. Biol. Chem. —1996. Vol. 271. - P. 17724-17732.

138. Feinstein D.L., Galea E., Reis DJ. Suppression of glial nitric oxide synthase induction by heat shock: effects on proteolytic degradation of IkB-oc. Nitric Oxide//Biology and Chemistry. —1997. Vol. 1. P. 167-176.

139. Feister H.A., Auerbach B.J., Cole L.A. et al. Identification of an IL-6 response element in the human LCAT promoter // J. Lipid. Res. — 2002. — Vol. 42, N6.—P. 960-970.

140. Fincato G., Polentarutti N., Sica A. et al. Expression of a heat-inducible gene of the HSP70 family in human myelomonocytic cells: regulation by bacterial products and cytokines // Blood. 1991. — Vol. 77. - P. 579-586.

141. Gabai V.L., Meriin A.B., Mosser D.D. et al. Hsp70 prevents activation of stress kinases. A novel pathway of cellular thermotolerance // J. Biol. Chem. — 1997. — Vol. 272,N29.—P. 18033-18037.

142. Gajewski T.F., Thompson C.B. Apoptosis meets signal transduction: Elimination of a BAD influence comment. // Cell. 1996. - Vol. 87. - P. 589-592.

143. Gauldie J., Richards C., Baumann H. IL 6 and the acute phase reaction // Res. Innunol. — 1992. Vol. 143, N 7. - P. 755-759.

144. Gordon S., Clarke S., Greaves D., Diole A. Molecular immunobiology of macrophages: recent progress // Curd. Opin. Immunol. — 1995. — Vol. 7, N 1. — P. 24-33.

145. Green D., Kroemer G. The central executioners of apoptosis: Caspases or mitochondria? // Trends Cell Biol. — 1998. Vol. 8. - P. 267-271.

146. Green D.R., Reed J.C. Mitochondria and apoptosis // Science. — 1998. — Vol. 281.—P. 1309-1312.

147. Greenberg A.H. Activation of apoptosis pathways by granzyme B //Cell Death Differ. -1996.- Vol. 3. P. 269-274.

148. Hager K., Machein U., Krieger S. et al. Interleukin-6 and selected plasma proteins in healthy persons of different ages // Neurobiol. Aging. — 1994. —-Vol. 15,N6. — P. 771-772.

149. Hague A., Moorghen M., Hicks D. et al. BCL-2 expression in human colorectal adenomas and carcinomas // Oncogene. — 1994. — Vol. 9. — P. 3367-3370.

150. Han J., Lee J.D., Bibbs R. et al. A MAP kinase targeted by endotoxin and hyperosmolarity in mammalian cells // Science. 1994. - Vol. 265. — P. 808-811.

151. Hansen R., Oren M. p53; from inductive signal to cellular effect//Curr. Opin. Genet. Dev. 1997. - Vol. 7. - P. 46-51.

152. Hartung T. Immunomodulation by colony-stimulating factors // Rev. Physiol. Biochem. Pharmacol. 1999. - Vol. 136. - P. 1-164.

153. Heyland D.K., Cook D.J., Griffith L., et al. The attributable morbidity and mortality of ventilator associated pneumonia in critically ill patients. Am J Crit Care Med 1999; 159: 1249 - 56/

154. Heyland D.K., Drover G.W., MacDonald S., et al. Effect of postpyloric feeding on gastroesophageal regurgitation and pulmonary microaspiration: Results of a randomized controlled trial. Crit Care Med 2001; 29:1495-501.

155. Hoffken G., Niederman M.S. Nosocomial pneumonia: the importance of a de-escalating strategy for antibiotic treatment of pneumonia in the ICU. Chest 2002; 122:2183-96.

156. LevyM.M., FinkM.P., MarshallJ.C. et al. 2001 SCCM/ACCP/ATS/SIS Intern. Sepsis Definitions Conf. // Crit. Care Med. 2003. - Vol. 31, N 4. - P. 12501256.

157. Luna CM., Videla A., Mattera J., et al. Blood cultures have limited value in predicting severity of illness and as a diagnostic tool in ventilator-associated pneumonia. Chest 1999; 116:1075-84.

158. Luna CM., Blanzaco D., Niederman M.S., et al. Resolution of ventilator-associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome. Crit Care Med 2003; 31:676-82.

159. Kollef M.H. Inadequate antimicrobial treatment: an important determinant of outcome for hospitalized patients. Clin Infect Dis 2000; 31(Suppl.4):S131-S138.

160. Kollef M.H., Scherman G., Want S., et al. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999; 115:462-74.

161. Kollef M.H. Prevention of hospital associated pneumonia and ventilator -associated pneumonia. Crit Care Med 2004; 32:1396-405.

162. Kollef M.N. The importance of appropriate initial antibiotic therapy for hospital acquired infections. Am J Med 2003; 115: 582 - 4/

163. Marshall J.C., Taneja R. Terminology and conceptual challenges // Sepsis and multiple organ dysfunction / Eds E.A. Deitch, J.-L. Vincent, A. Windsor. WB SAUNDERS, 2002. -P. 12-18.

164. Marshall J.C., Cook D.J., Christou N.V. et al. Multiple organ dysfunction score: A reliable descriptor of a complex clinical outcome // Crit. Care Med. — 1995. — Vol. 23. — P. 1638-1652.

165. Micek S.T., Ward S., Fraser V.J., et al. A randomized controlled trial of antibiotic discontinuation policy for clinically suspected ventilator-associated pneumonia. Chest 2004; 125:1791-9.

166. Moore F.A. The role of gastrointestinal tract in postinjury multiple organ failure//Amer. J. Surg. — 1999. Vol. 178. - P. 449.

167. Moore F.A., Moore E.E., Saudis A. Blood transfusion. An independent risk factor for postinjury multiple organ failure // Arch. Surg. — 1997. — Vol. 132. — P. 620-625.

168. Moore F.A., Sauaia A., Moore E.E. et al. Postinjury multiple organ failure: A bimodal phenomenon // J. Trauma. — 1996. Vol. 40. — P. 501.

169. Moore F.A., Moore E.E. MODS following trauma // Sepsis and multiple organ dysfunction/ Eds. E.A. Deitch, J.-L. Vincent, A.Windsor.— W.B. Suanders, 2002.—P. 26-33.

170. Paul M., Benuri-Silbiger I., Soares-Weiser K., et al. Betalactam monotherapy versus beta-lactam-aminoglycoside combination therapy for sepsis in immunocompetent patients: systematic review and meta-analysis of randomized trials. BMJ 2004; 328:668.

171. Pugin J., Auckenthaler R., Mili N., et al. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic blind broncho-alveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis 1991; 143:1121-9.

172. Quivers E.R., Rossi A.G., Murray J. et al. Regulation of granulocyte apoptosis and implications for anti-inflammatory therapy // Thorax. — 1998. — Vol. 53. — P. 533—534.

173. Rello J., Ollendorf D.A., Oster C., et al. Epidemiology and outcomes of ventilator — associated pneumonia in a large US database. Chest 2002; 122: 2115-21/

174. Rello J., Vidaur L., Sandiumenge A., et al. De-escalation therapy in ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2004; 32:2183-90.

175. Shorr A.E, Sherner J.H., Jackson W.L., Kollef M.H. Invasive approaches to diagnosis of ventilator-associated pneumonia: A meta-analysis. Crit Care Med 2005; 33:46-53.

176. Singh N., Rogers P., Atwood C.W, et al. Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in the intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:505-11.

177. Sirvent J.M., Torres A., Vidaur L., et al. Tracheal colonization within 24h of intubation in patients with head trauma: risk factor for developing early onset ventilator associated pneumonia. Intensive Care Med 2000; 26: 1369 - 72.

178. Tablan O.C., Anderson L.J., Besser R., et al. Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practies Advisory Committee: guidelines for preventing health care - associated pneumonia, 2003. Morb Mortal Wkly Rep 2004; 53 (RR-3); 1-36.

179. Torres A., Ros E., et al. Defining, treating and preveting hospital acquired pnevmonia// Europen perspective 2009 p.9-29

180. Weinstein R.A. Controlling antimicrobial resistence in hospitals: infection control and use of antibiotics // Emerg. Infect. Dis. — 2001. Vol. 17. — P. 188-192.