Обоснование и оценка эффективности медико-социальной помощи женщинам и детям с ВИЧ-инфекцией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.09, доктор медицинских наук Ястребова, Елена Борисовна

• Ястребова, Елена Борисовна
• доктор медицинских наук
• 2012

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Ястребова, Елена Борисовна

Список сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Заболеваемость ВИЧ-инфекцией у женщин и детей в мире, РФ и Санкт

Петербурге, смертность и ее причины.

1.1.1 Заболеваемость ВИЧ-инфекцией и особенности эпидемии у женщин и детей в мире, РФ и Санкт-Петербурге.

1.1.2 Смертность среди ВИЧ-инфицированных женщин и детей и ее причины в мире, РФ и Санкт-Петербурге.

1.2 Взаимовлияние беременности и ВИЧ- инфекции.

1.3 Профилактические мероприятия, направленные на снижение риска перинатальной передачи ВИЧ-инфекции.

1.4Дискордантные и конкордантные по ВИЧ-инфекции пары.

1.5 Подтипы ВИЧ-1 у женщин и детей.

1.6 Проблемы оказания медико-социальной помощи матерям и детям с ВИЧ-инфекцией.

ГЛАВА 2. Материалы и методы.

2.1 Материалы исследования.

2.1.1 Общая характеристика клинического материала.

2.1.2 Формирование групп наблюдения.

2.2 Методы обследования пациентов.

2.2.1 Методы обследования пациентов в отделении материнства и детства

2.2.2 Методы обследования беременных с ВИЧ-инфекцией.

2.2.3 Клинические методы обследования пациентов.

2.2.4 Лабораторные методы обследования пациентов.

2.3 Методы оценки результатов и статистической обработки данных.

ГЛАВА 3. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕЧЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ЖЕНЩИН И ДЕТЕЙ.

3.1 Анамнестические особенности ВИЧ-инфицированных женщин, родивших детей.

3.2 Клинические особенности ВИЧ-инфекции у женщин во время беременности и после родов.

3.3 Динамика показателей клеточного иммунитета у ВИЧ-инфицированных женщин на фоне беременности и после родов.

3.4 Динамика показателей вирусной нагрузки у ВИЧ-инфицированных женщин на фоне беременности и после родов.

3.5 Динамика клинико-лабораторных показателей на фоне В A APT у женщин с ВИЧ-инфекцией.

3.6 Характеристика ВИЧ-инфекции у детей в зависимости от особенностей течения заболевания у матери.

3.7 Изучение роли подтипов ВИЧ у женщин и детей.

3.8 Состояние плаценты и ВИЧ-инфекция у детей.

ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ЖЕНЩИН В ДИСКОРДАНТНЫХ И КОНКОРДАНТНЫХ ПАРАХ, РОДИВШИХ ДЕТЕЙ

4.1 Анамнестическая характеристика.

4.2 Клинико-иммунологическая и вирусологическая характеристика течения ВИЧ-инфекции у женщин в дискордантных и конкордантных парах, родивших детей.

4.3 Динамика клинических, иммунологических и вирусологических показателей на фоне ВААРТ у ВИЧ-инфицированных женщин из дискордантных пар.

4.4 Основные показатели, влияющие на различия между ВИЧ-инфицированными женщинам в дискордантных и конкордантных парах, родивших детей.

ГЛАВА 5. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ ОТ МАТЕРИ РЕБЕНКУ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ НАБЛЮДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН, РОДИЛЬНИЦ И МЛАДЕНЦЕВ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ

5.1 Опыт работы городской Комиссии по диагностике и лечению ВИЧ -инфекции у беременных и детей.

5.2 Внедрение быстрых тестов в диагностику ВИЧ-инфекции у беременных женщин

5.3 Диагностика ВИЧ-инфекции и анализ летальных исходов у женщин и детей.

5.4 Оценка эффективности профилактических мероприятий, направленных на снижение риска передачи ВИЧ от матери ребенку.

ГЛАВА 6. РОЛЬ МЕДИЦИНСКИХ И СОЦИАЛЬНЫХ СЛУЖБ ПО ОКАЗАНИЮ ПОМОЩИ СЕМЬЯМ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ.

6.1 Государственные структуры, оказывающие помощь матерям и детям в трудной жизненной ситуации.

6.1.1 Организация работы отделения помощи женщинам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации, по социальному сопровождению ВИЧ-инфицированных женщин с детьми.

6.2 Общественные организации, работающие с ВИЧ-инфицированными семьями. Взаимодействие общественных организаций с Центром СПИД

6.2.1 Деятельность региональной общественной организации «Центр инновации» по оказанию помощи семьям с ВИЧ-инфекцией.

6.2.2 Деятельность международной гуманитарной организации «Врачи детям» по оказанию помощи семьям с ВИЧ-инфекцией.

6.2.3 Деятельность общественной организации «Возвращение» по оказанию помощи семьям с ВИЧ-инфекцией.

6.3 Отделение материнства и детства Центра СПИД как модель оказания комплексной медико-социальной помощи женщинам и детям с ВИЧ-инфекцией.

6.3.1 Цели, задачи, штатное расписание отделения материнства и детства

6.3.2 Медицинский аспект деятельности и формирование приверженности к лечению у пациентов отделения материнства и детства.

6.3.3 «Горячая» телефонная линия и «мобильная» бригада отделения материнства и детства.

6.3.4 Социальный и психологическмй аспекты деятельности отделения материнства и детства.

6.3.5 Наблюдение за семьями с ВИЧ-инфекцией, имеющих ВИЧ-негативных детей.

6.3.6 Взаимодействие отделения материнства и детства с медицинскими и социально-психологическими службами города.

6.3. 7 Экономическая эффективность работы отделения материнства и детства центра СПИД по снижению процента передачи ВИЧ от матери ребенку.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Обоснование и оценка эффективности медико-социальной помощи женщинам и детям с ВИЧ-инфекцией»

В настоящее время в результате повсеместного широкомасштабного распространения ВИЧ-инфекция/СПИД является глобальной медицинской, социальной, психологической и юридической проблемой [45, 66, 67, 76, 117]. По данным Всемирной организации здравоохранения и ЮНЭЙДС, в 2008 году количество людей, живущих с ВИЧ, составило 33,4 млн, из них заразившихся в 2008 году - 2,7 млн. Количество смертей от СПИДа в 2009 году, с учетом применения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), сохраняется на высоком уровне - 2,0 млн человек. Все это свидетельствует о пандемии ВИЧ-инфекции [1, 13, 25, 32, 40, 68, 76 ].

Самые высокие темпы развития эпидемии ВИЧ-инфекции отмечаются в Восточной Европе и Центральной Азии [59, 76,117]. Из общего числа людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, у 79% впервые ВИЧ-инфекция была выявлена в возрасте 15-30 лет [39, 83, 86].

Всего в России к концу 2010 г. зарегистрировано 589580 случаев ВИЧ-инфекции. В том числе 5227 ребенка. Показатель заболеваемости составил 41,3 на 100 тыс. населения [13].

За годы слежения за эпидемией ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге учтено 39809 заболевших (868,8 на 100 тыс. населения). Число лиц, живущих с ВИЧ/СПИДом, (пораженность) на 01.01.2011 г. составило 0,8% населения города. При распределении по полу число мужчин в 1,8 раза превысило число женщин, что отражает общие закономерности в РФ.

В общей структуре всех ВИЧ-инфицированных в Российской Федерации 70% мужчин, однако с 2001 года доля женщин возрастает с каждым годом, что связано с началом перехода от быстрого распространения ВИЧ среди потребителей наркотиков к более медленному распространению вируса при гетеросексуальных контактах [66, 70, 83, 86].

За последние годы наметилась тенденция активного вовлечения женщин в эпидемию ВИЧ-инфекции, и возросла роль полового пути передачи у женщин детородного возраста, что обостряет проблему передачи

ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности и родов. В РФ до 2006 г. заражение ВИЧ-инфекцией половым путем происходило у 34% беременных женщин, в 2008 г. - у 60% женщин. Доля женщин, заражение которых произошло парентеральным путем, составила 40% и 21% соответственно [39, 66].

Таким образом, в настоящее время в России в эпидемический процесс ВИЧ-инфекции вовлечены все возрастные группы населения, из них подавляющее большинство находится в активном репродуктивном периоде, что создает дополнительную угрозу сложившейся серьезной демографической ситуации в России [54, 68, 76, 102].

Одним из возможных факторов, влияющих на прогрессирование ВИЧ-инфекции, является беременность. На сегодняшний день нет единого мнения о взаимовлиянии инфекционного процесса и беременности. По одним данным литературы, беременность и родовой стресс утяжеляют течение ВИЧ-инфекции и способствуют более быстрому прогрессированию в финальную стадию - СПИД. Приблизительно у половины женщин в бессимптомной стадии ВИЧ-инфекция без лечения через 2-3 года после родов прогрессирует, что, вероятно, связано с развитием физиологической системной иммуносупрессии во время беременности [36, 48, 115, 241]. Другие авторы связывают возможность прогрессирования ВИЧ-инфекции со стадией заболевания и иммунным статусом до и во время беременности, отмечая возможность прогрессирования ВИЧ-инфекции после родов на фоне продвинутых стадий заболевания [43]. По данным Ф. Мартина (2006) и D. Burns (1998) серьезного влияния беременности на ВИЧ-инфекцию не было обнаружено [51, 146].

Нельзя не отметить, что основную проблему в передачи ВИЧ от матери ребенку составляют беременные - активные потребители инъекционных наркотических веществ. Именно данная категория пациентов не мотирована на рождение и воспитание здорового ребенка вследствие наркозависимости.

Женщины-наркопотребители, как правило, не наблюдаются по беременности в женской консультации, не обследуются на ВИЧ и другие инфекции, в т.ч. передающиеся половым путем (И111111), не получают химиопрофилактику (ХП) передачи ВИЧ от матери ребенку, тем самым в данной группе представляется сложным добиться выраженного снижения процента передачи ВИЧ от матери ребенку. В связи с этим несмотря на проводимые мероприятия по профилактике вертикальной передачи ВИЧ в РФ удалось достичь снижения передачи с 19,4% в 2001 г. до 9,6% в 2008 г. [11,39, 66].

В последние 5 лет все большее число женщин с ВИЧ-инфекцией, зная о своем заболевании до наступления беременности, принимают решение рожать ребенка. Это обусловлено тем, что население информировано о современных методах профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции, позволяющих значительно снизить риск инфицирования ВИЧ будущего ребенка [36, 109].

В свою очередь, серьезной проблемой остается то, что женщины не знают о диагнозе полового партнера вследствие его сокрытия. При наступлении беременности в отсутствие наблюдения в женской консультации нередко складывается ситуация диагностики ВИЧ-инфекции у роженицы в родовспомогательном учреждении при проведении быстрых тестов. Возможны ситуации и регулярного наблюдения женщины во время беременности, но при ее инфицировании за несколько недель до родов, «антительные» быстрые тесты оказываются отрицательными, профилактические мероприятия не проводятся, тем самым увеличиваются риски передачи ВИЧ от матери ребенку.

Современные методы профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку включают назначение антиретровирусных препаратов ВИЧ-позитивным женщинам во время беременности, в родах и их детям после рождения; проведение планового кесарева сечения; вскармливание ребенка искусственными смесями [83, 86, 122, 195, 232].

Доля женщин, получивших ХП во время беременности, увеличилась до 75% в 2008 г. по сравнению с периодом 1996-2005 гг., когда этот показатель не превышал 47% [37, 39, 109]. Однако и этот показатель не позволяет решить проблему. В развитых странах Европы и США процент передачи ВИЧ от матери ребенку составляет не более 1%.

Абсолютное число родов у ВИЧ-инфицированных женщин в Российской Федерации также ежегодно увеличивается. В 2005 г. отмечалось 6668, в 2006 г. - 6943, в 2008 г. - 7358 родов, что повышает значение профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку [39].

Другой аспект проблемы заключается в том, что ВИЧ-инфицированная женщина является источником инфекции для своего ребенка и полового партнера при его отрицательном ВИЧ-статусе. В настоящее время увеличивается количество пар, в которых ВИЧ-инфицирован один или оба половых партнера. Многие пары с ВИЧ-инфицированным партнером желают иметь детей [14, 16, 126, 205].

Несмотря на интенсивное изучение вопросов, касающихся факторов передачи ВИЧ, мониторинга сероконверсии, безопасного зачатия и родовспомогательных техник [45, 71, 145, 193, 205, 211], недостаточно данных о клиническом течении ВИЧ-инфекции в дискордантных парах и в парах, где ВИЧ-инфицированы оба половых партнера, особенно на фоне отсутствия высоко активной антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированного партнера.

Таким образом, проблема дискордантных и конкордантных пар неразрывно связана с вопросами течения беременности и перинатальной профилактики ВИЧ-инфекции, а также факторами, способствующими инфицированию ВИЧ и прогрессированию заболевания, что требует дополнительного изучения с целью совершенствования оказания комплексной медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным пациентам и их семьям.

В связи с тем, что проблема передачи ВИЧ чрезвычайно актуальна, и несмотря на проводимые мероприятия процент передачи в РФ и в Санкт-Петербурге достаточно высок, представляется интересным изучение влияния подтипов ВИЧ у матери и ребенка на течение заболевания.

Неуклонно возрастающее количество ВИЧ-инфицированных беременных женщин и рожденных ими детей, привело к активному вовлечению в процесс оказания ВИЧ-позитивным семьям медико-социальной помощи. Совместная деятельность инфекционной, родовспомогательной, педиатрической и социальной служб должна быть направлена на первичную профилактику, выявление ВИЧ-инфицированных беременных и детей, привлечение их диспансерному наблюдению и лечению. В связи с этим актуально оказание комплексной медико-социальной помощи семьям, живущим с ВИЧ-инфекцией, для снижения рисков передачи ВИЧ от матери ребенку, увеличения охвата наблюдаемых, сокращения количества детей-сирот, уменьшения числа летальных исходов у ВИЧ-инфицированных женщин и детей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Обосновать клинико-диагностические и организационные подходы к диспансеризации и медико-социальной помощи семьям с ВИЧ-инфекцией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Выявить особенности ВИЧ-инфекции у беременных женщин с учетом пути инфицирования и проведения антиретровирусной терапии и их влияние на тяжесть течения болезни и на частоту передачи ВИЧ от матери ребенку.

2. Определить основные факторы риска передачи ВИЧ от матери ребенку с учетом стадии заболевания, наличия урогенитальной, наркологической и гепатологической патологии матери.

3. Выявить подтипы ВИЧ в паре мать-ребенок и сопоставить их с особенностями течения болезни.

4. На основании иммунологических и вирусологических проявлений сопоставить закономерности и особенности развития ВИЧ-инфекции у беременных и их партнеров в дискордантных парах.

5. Оценить эффективность работы специалистов различных служб (врачи акушеры-гинекологи, педиатры, инфекционисты, психологи, социальные работники) на уровне центра СПИД и районных структур для выяснения качества оказания медико-социальной помощи женщинам и детям с ВИЧ-инфекцией.

6. Обосновать создание комплексной системы оказания медико-социаль -ной помощи семьям, имеющим ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые выявлены особенности течения ВИЧ-инфекции у женщин (во время беременности и после родов) и детей в зависимости от пути инфицирования матери, проведения антиретровирусной терапии во время беременности. Доказана необходимость ранней диагностики ВИЧ-инфекции у младенцев путем постановки ПЦР ДНК ВИЧ в родильном доме и в первые 1-2 месяца жизни для своевременного назначения им антиретровирусной терапии.

На основании наблюдения за женщинами во время беременности и после родов и оценки клиники, иммунологических и вирусологических данных не установлено отрицательного влияния беременности на течение ВИЧ-инфекции. Доказана взаимосвязь между уровнем РНК ВИЧ и СЭ4+-лимфоцитов у беременных с ВИЧ-инфекцией перед родами и ее реализацией у детей.

Впервые изучено морфо-функциональное состояние плаценты родивших ВИЧ-инфицированных женщин с определением факторов риска передачи вируса от матери ребенку.

Впервые доказано, что ВИЧ-инфицированные дети, рожденные женщинами с неустановленной ВИЧ-инфекцией в острой стадии заболевания с поздней сероконверсией, находившиеся на грудном вскармливании, имеют тяжелое течение заболевания и нуждаются в назначении противовирусной терапии в первые месяцы жизни.

Впервые выявлены и проанализированы клинико-иммунологические и вирусологические особенности течения ВИЧ-инфекции у женщин в дискордантных парах и парах, где ВИЧ-позитивны оба половых партнера, с разработкой новых подходов к защите ВИЧ-негативного партнера от инфицирования. Изучены факторы, влияющие на формирование различий между ними, и представлена их оценка. Впервые определены подтипы ВИЧ-1 в паре мать-ребенок.

Обосновано создание системы оказания медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным семьям, имеющим ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных детей, во впервые открытом в России отделении материнства и детства на базе городского центра СПИД во взаимодействии с районными медико-социальными службами.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. В результате проведенного исследования предложены мероприятия по улучшению качества оказания медико-социальной помощи семьям с ВИЧ-инфекцией. Создано отделение материнства и детства на базе центра СПИД для оказания комплексной медицинской, социальной и психологической помощи ВИЧ-инфицированным семьям во взаимодействии с районными специалистами поликлиник и социальных служб. В отделении материнства и детства апробированы и внедрены современные схемы профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, позволяющие значительно снизить риск перинатальной передачи. Установление факторов риска перинатальной передачи ВИЧ при исследовании плаценты родивших женщин с ВИЧ-инфекцией регламентирует необходимость проведения данного метода с целью решения вопроса о выборе схемы химиопрофилактики и возможного прогноза заболевания. Проведение ранней диагностики ВИЧ-инфекции у женщин и детей позволяет своевременно начать лечение заболевания и предотвратить неблагоприятный исход заболевания. Выявление дискордантных пар оптимизирует процесс планирования семьи, регулирования риска инфицирования партнера. Обоснованное нами новое направление - семья и ВИЧ-инфекция - позволяет обеспечить своевременную диагностику и лечение заболевания у женщин и детей, значительно снизить процент передачи ВИЧ от матери ребенку, уменьшить число детей, оставшихся без попечения родителей, сократить долю тяжелых форм у младенцев, снизить показатели летальности у инфицированных пациентов, что имеет важное демографическое значение.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. У женщин, как правило, заразившихся при внутривенном введении наркотических веществ, имеющих прогрессирующее течение заболевания с низкими показателями С04+-лимфоцитов и высоким уровнем РНК ВИЧ, не удается сформировать приверженность к лечению, снизить РНК ВИЧ до неопределяемого уровня, что обусловливает инфицирование младенцев и требует проведения ранней диагностики ВИЧ-инфекции методом ПЦР у младенцев в родильном доме и в первые 1-2 месяца жизни для своевременного назначения противовирусной терапии с обязательным привлечением медико-социальных служб города.

2. Установлено, что в анамнезе подавляющего числа женщин, родивших ВИЧ-инфицированных детей, имеют место хронический вирусный гепатит С и урогенитальные инфекции. Трехэтапная профилактика проводится не в полном объеме. У них достоверно чаще регистрируются более 3-х беременностей и выкидыши. При исследовании состояния плаценты женщин, родивших ВИЧ-инфицированных детей, регистрируются РНК-вирусный плацентит и хроническая плацентарная недостаточность с острой декомпенсацией. Дети в основном рождаются недоношенными, с абстинентным синдромом, с задержкой внутриутробного развития.

3. Доказано, что ВИЧ-инфицированные дети, рожденные женщинами с неустановленной ВИЧ-инфекцией в острой стадии заболевания с поздней сероконверсией, находясь на грудном вскармливании, имеют манифестное течение заболевания по сравнению с группой инфицированных в родах младенцев, не получавших грудное молоко, и нуждаются в назначении антиретровирусной терапии при установлении им диагноза.

4. В результате проведенных исследований в большинстве случаев определен А(А1) подтип ВИЧ. Обосновано, что выявление подтипа А свидетельствует о его существовании в среде ВИЧ-инфицированных наркопотребителей и о его роли в передаче вируса от матери ребенку, что может обусловливать у детей прогрессирующее течение заболевания.

5. Доказано, что применение трехкомпонентной трехэтапной антиретровирусной терапии (во время беременности, родов и младенцу) с соблюдением высокой приверженности позволяет максимально снизить процент передачи ВИЧ от матери ребенку.

6. Установлено, что у ВИЧ-инфицированных женщин в дискордантных парах отмечаются высокий уровень С04+-лимфоцитов, низкие показатели вирусной нагрузки и минимальный риск передачи ВИЧ от матери ребенку по сравнению с женщинами, живущими в парах с ВИЧ-позитивными партнерами. Показано, что раннее начало ВААРТ у ВИЧ-инфицированной женщины позволяет не инфицироваться половому партнеру в течение длительного времени, несмотря на опасные формы полового поведения.

7. Организация городской комиссии по диагностике и лечению ВИЧ-инфекции у женщин и детей, открытие отделения материнства и детства на базе городского центра СПИД позволили стабилизировать ситуацию в Санкт-Петербурге по передаче ВИЧ от матери ребенку, по диагностике и лечению ВИЧ-инфекции у женщин и детей, увеличить охват наблюдением и высокоактивной антиретровирусной терапией беременных с ВИЧ-инфекцией, снизить процент «отказов» от детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, уменьшить число летальных исходов в наблюдаемых в центре СПИД и отделениях социальной защиты районов семьях.

8. Разработано новое направление - семья и ВИЧ-инфекция, в основе которого лежит комплексный медицинский, социальный и психологический мониторинг семей, живущих с ВИЧ-инфекцией, на этапах ее планирования, во время беременности, родов, во все периоды детского возраста (от новорожденности до пубертантного) с целью своевременной профилактики, диагностики и лечения ВИЧ-инфекции у женщин, их половых партнеров и детей и улучшения демографической ситуации в мегаполисе.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА В ПРОВЕДЕНИИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Автором была составлена комплексная программа исследования. Проведено динамическое клиническое и эпидемиологическое изучение данных 629 семей с ВИЧ-инфекцией, анализ амбулаторных карт в динамике наблюдения за больными (1372). Доля участия автора в сборе информации - 100%, в обработке данных - 100%, в обобщении и анализе материала - 100%.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации обсуждались на IV, V и VI Конгрессах педиатров-инфекционистов России (Москва, 2005, 2006, 2007), на семинарах, проводимых на базе СПб центра СПИД совместно с Американским международным союзом здравоохранения «Углубленное изучение антиретровирусной терапии и лечение оппортунистических инфекций у взрослых» (2007-2009) и «Антиретровирусная терапия у женщин репродуктивного возраста» (2007, 2009), на Юбилейной научно-практической конференции «ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии» (2-е Виноградовские чтения) (2010), на научном симпозиуме по проблемам терапии ВИЧ-инфицированных детей (2011), на III международном симпозиуме «Взаимодействие нервной и иммунной систем в норме и патологии» (2011), на конгрессе «Женщина, ребенок и ВИЧ-инфекция» (2011), на заседаниях кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ВИЧ-медицины СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, на Проблемной комиссии и Ученом Совете в СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в 2009-2011 годах.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 42 научные работы, из них 15 статей в журналах, рекомендованных ВАК, 3 монографии.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения материнства и детства Санкт-Петербургского Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, Федерального научно-практического центра для беременных и детей, Республиканского СПИД-Центра Азербайджанской Республики, родовспомогательных учреждений Санкт-Петербурга, а также используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ВИЧ-медицины Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, на кафедре детских инфекций Самарского государственного медицинского университета, на кафедре инфекционных болезней и фтизиопульмонологии Кубанского государственного медицинского университета.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 301 литературный источник: 117 - отечественных и 184 — иностранных авторов. Работа изложена на 289 страницах, содержит 54 таблицы, иллюстрирована 8 клиническими примерами, 15 рисунками, 4 схемами.

Заключение диссертации по теме «Инфекционные болезни», Ястребова, Елена Борисовна

ВЫВОДЫ

1. У ВИЧ-инфицированных женщин, родивших здоровых детей, отмечаются в большинстве случаев латентная стадия заболевания (63,4%), высокие показатели С04+-лимфоцитов и низкие уровни РНК ВИЧ по сравнению с женщинами, родившими детей с ВИЧ-инфекцией, на всех этапах беременности и после родов. Так, у женщин, родивших ВИЧ-негативных детей, в сроке 36 недель беременности наблюдаются показатели РНК ВИЧ менее 150 коп/мл по сравнению с женщинами, родивших ВИЧ-инфицированных детей - 19450±5865 коп/мл.

2. У беременных женщин с манифестным течением ВИЧ-инфекции, как правило, употребляюших инъекционные наркотики, не удается сформировать приверженность к лечению и снизить РНК ВИЧ до неопределяемого уровня, что приводит к рождению инфицированных детей и требует проведения ранней диагностики ВИЧ-инфекции младенцам в родильном доме и в первые 1-2 месяца жизни для своевременного назначения им антиретровирусной терапии.

3. В анамнезе подавляющего числа женщин (84,4%), родивших ВИЧ-инфицированных детей, имеют место урогенитальные инфекции и хронический вирусный гепатит С (83,0%). У них достоверно чаще регистрируются более 3-х беременностей (39,7%>) и выкидыши (12,7%). Трехэтапная профилактика проводится в 19,1% случаев, безводный период более 4-х часов отмечается у 26,2%, кесарево сечение - у 3,5% женщин. При исследовании состояния плаценты женщин, родивших ВИЧ-инфицированных детей, регистрируются РНК-вирусный плацентит и хроническая плацентарная недостаточность с острой декомпенсацией. Дети в основном рождаются недоношенными (29,8%>), с абстинентным синдромом (40,2%), с задержкой внутриутробного развития (44,0%).

4. ВИЧ-инфицированные дети, рожденные женщинами с неустановленной ВИЧ-инфекцией в острой стадии заболевания и поздней сероконверсией, находясь на грудном вскармливании, имеют прогрессирующее течение заболевания по сравнению с группой детей с интранатальным инфицированием, не получавшими грудное молоко, и нуждаются в обязательном назначении антиретровирусной терапии при установлении диагноза, что связано с длительным контактом ребенка с вирусом в процессе кормлений.

5. Применение трехкомпонентной трехэтапной антиретровирусной терапии (во время беременности, родов и младенцу) с соблюдением высокой приверженности позволяет значительно уменьшить риск передачи ВИЧ от матери ребенку (менее 1%).

6. У ВИЧ-инфицированных женщин и их детей определяется А(А1) подтип ВИЧ-1. Выявление подтипа А свидетельствует о его существовании как в популяции ВИЧ-позитивных наркопотребителей, так и о передаче данного подтипа вируса от матери ребенку с возможным быстрым прогрессированием заболевания.

7. У ВИЧ-инфицированных женщин в дискордантных парах отмечаются высокий уровень С04 -лимфоцитов, низкие показатели вирусной нагрузки и минимальный риск передачи ВИЧ от матери ребенку (1,8%) по сравнению с женщинами, живущими в парах с ВИЧ-позитивными партнерами (8,6%). Раннее начало ВААРТ у ВИЧ-инфицированной женщины позволяет защитить полового партнера в течение длительного времени, несмотря на опасные формы полового поведения.

8. Разработанные принципы организации деятельности отделения материнства и детства и городской комиссии по диагностике и лечению ВИЧ-инфекции у беременных и детей позволяют оптимизировать комплексную медицинскую, социальную и психологическую помощь семьям с ВИЧ-инфекцией, расширить профилактику перинатальной передачи вируса, почти в 5 раз снизить процент передачи ВИЧ от матери ребенку, усовершенствать планирование семьи, обеспечить полноценное лечение женщин и детей, в 1,4 раза увеличить охват наблюдением и высокоактивной антиретровирусной терапией беременных, существенно снизить число летальных исходов от СПИДа и в 2,5 раза уменьшить количество детей, оставшихся без попечения родителей.

9. Представленное новое направление - семья и ВИЧ-инфекция и созданная система комплексного медицинского, социального и психологического мониторинга семей, живущих с ВИЧ-инфекцией, на этапах ее планирования, во время беременности, родов, во все периоды детского возраста (от новорожденное™ до пубертантного) обеспечивают своевременную профилактику, диагностику и лечение ВИЧ-инфекции у женщин, их половых партнеров и детей, что имеет важное демографическое значение.

10. Взаимодействие специалистов отделения материнства и детства с медицинскими и социальными службами города способствует оптимизации процесса диагностики и лечения ВИЧ-инфекции у женщин и детей, контролю за приемом пациентами противовирусных препаратов, оказанию помощи в своевременном и адекватном решении социальных, психологических и юридических вопросов ВИЧ-инфицированных семей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для полноценного всестороннего обследования семей с ВИЧ-инфекцией — женщин, их половых партнеров и детей с целью раннего установления диагноза и лечения рекомендуется организация отделения материнства и детства на базе Центров СПИД во взаимодействии с медико-социальными службами по месту жительства.

2. В связи со сложностью выявления беременных женщин из групп риска по ВИЧ-инфекции (употреблявшие внутривенные наркотики во время беременности, либо имевшие незащищенный половой контакт со случайным партнером либо наркопотребителем или инфицированным ВИЧ половым партнером) акушерам-гинекологам женских консультаций требуется максимально тщательно, скрупулезно и достоверно проводить сбор анамнеза по выше указанным критериям для своевременной диагностики ВИЧ-инфекции с применением по возможности при сроке 38-39 недель беременности метода ПЦР (РНК ВИЧ) и обязательным проведением профилактики перинатальной передачи в родах и младенцу.

3. В связи с тем, что диагноз ВИЧ-инфекции устанавливался детям, рожденным женщинами в стадии острой ВИЧ-инфекции с поздней сероконверсией, находившимся на грудном вскармливании, рекомендуется проводить обследование на ВИЧ-инфекцию всем женщинам, поступающим на роды, независимо от социального статуса путем постановки быстрого теста.

4. Для стабилизации течения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и проведения комплекса мероприятий, снижающих перинатальную передачу вируса, абсолютно необходима организация качественного мониторинга женщин с ВИЧ-инфекцией специалистами центра СПИД, отделения материнства и детства и центров медико-социального обслуживания по месту жительства до и во время беременности.

5. В качестве одного из главных условий снижения риска передачи

ВИЧ от матери ребенку и уменьшения прогрессирования ВИЧ-инфекции у женщин необходимо рассматривать проведение полноценной и своевременной диагностики и лечения наркомании, вирусного гепатита С, урогенитальных инфекций до наступления беременности.

6. Для ранней диагностики ВИЧ-инфекции у женщин детородного возраста рекомендуется обязательное совместное обследование половых партнеров на этапе планирования беременности и в регламентируемые сроки во время беременности.

7. Для решения вопроса о выборе схемы химиопрофилактики и прогноза заболевания у детей, рожденных женщинами с ВИЧ-инфекцией, необходимо в обязательном порядке проведение исследования состояния плаценты с использованием методов ПЦР-диагностики.

8. Для более эффективного взаимодействия специалистов различных служб по сопровождению семей с ВИЧ-инфекцией крайне необходимо проведение плановых циклов тематического усовершенствования по вопросам ВИЧ-медицины.

243

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Ястребова, Елена Борисовна, 2012 год

1. Афонина Л.Ю., Фомин Ю.А., Воронин Е.Е. и др. Профилактика перинатальной передачи ВИЧ-инфекции // Мат. 3-го съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, Москва, 11-13 сентября 2000 г.- С. 252-254.

2. Белопольская М. А. Влияние ХВГС и ВИЧ-инфекции на течение беременности и родов / М. А. Белопольская и др. // Актуальные инфекции начала XXI века: Сб. науч. тр. СПб., 2001. - С. 24-28.

3. Беляков Н. А. ВИЧ-медико-социальная помощь // СПб: Балтийский медицинский образовательный центр. 2011. - 356 с.

4. Беляков H.A., Степанова Е.В., Рахманова А.Г. и др. Эпидемия ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге / Под общей редакцией Н.А.Белякова, А.Г.Рахмановой, А.А.Яковлева // Инфекционные болезни -2009. Альманах.— СПб.: НИИХ СПбГУ, 2009,— С. 27-33.

5. Бобков А. Ф. Полиморфизм генов человека и ВИЧ-инфекция / А. Ф.Бобков // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2001.-№6. -С.82-87.

6. Бобкова М. Р. Биология ВИЧ / Вирус иммунодефицита человека -медицина // рук-во для врачей под. ред. H.A. Белякова и А.Г.Рахмановой. -Балт. мед. образ, центр. СПб. - 2010. - С. - 17-42.

7. Бобкова М. Р. Иммунитет и ВИЧ-инфекция / М. Р. Бобкова. М.: Олимпия Пресс, 2006. - 240 с.

8. Бобкова М. Р. Возможные механизмы взаимного влияния инфекций, вызываемых ВИЧ и вирусом гепатита С / М. Р. Бобкова // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 2002. - №5. - С. 104-115.

9. Богословская Е. В. Определение концентрации РНК-ВИЧ для оценки эффективности комбинированной терапии ВИЧ-инфекции /

10. Е. В. Богословская, Г. А. Шинулин, В. В. Покровский и др. // Клинико-лабораторная диагностика. 2001. - № 2. - С. 15-19.

11. Вартапетова Н.В.Актуальные проблемы профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку / Н.В. Вартапетова, A.B. Карпушкина, Т.А. Епоян ООО «Верди». - 2010. - 56с.

12. Виноградова Е. Н. Вирусные гепатиты (проблемы диагностики и терапии): дисс. д-ра мед. наук / Е. Н. Виноградова. СПб.; СПб МАЛО, 1997.-315 с.

13. Вирус иммунодефицита человека -медицина/Н.А. Беляков, А.Г. Рахманова СПб.:Балтийский медицинский образовательный центр. - 2010. - 752с.

14. ВИЧ/СПИД и дети (для медицинских и социальных работников) / Под ред. проф. А. Г. Рахмановой. СПб., 2006. - 359 с.

15. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. В 7 томах. Т. 5. / Под ред. Э. Фаучи, Ю. Брааунвальда, К. Иссельбахера и др.; пер. с англ. М.: Практика - Мак-Гроу-Хилл, 2005. - С. 2157-2190.

16. Горленко А. В. Анализ иммунологических показателей у беременных с ВИЧ-инфекцией / А. В. Горленко, О. А. Белых // Иммунопатология и клиническая иммунология. 2005. - Т. 26. № 3. - С. 167-170.

17. Горленко А. В. Фетоплацентарная недостаточность при ВИЧ-инфекции / А. В. Горленко, В. И. Коновалов // Российский вестник акушера-гинеколога.- 2005. Т.5 № 4. - С. 29-32.

18. Диагностика и лечение гепатита С: Рекомендации американской гепатологической ассоциации 2004. // Стандарты мировой медицины. 2006.- № 1.-С. 12-13.

19. Долгушина Н. В. Вирусные инфекции у беременных / Н. В. Долгушина, А. Д. Макацария. -М.: Триада-Х, 2004. 144 с.

20. Жолобов В.Е. Социальная и психологическая работа с семьями, затронутыми проблемами ВИЧ/СПИДа / Жолобов В.Е., Кольцова О.В., Чикадзе Е.З., Волкова Г.В.и др. // СПб.: Реноме, 2009. 64с.

21. С. Зайхнер, Д. Рид Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям / Изд-во Кембриджского университета // 2005/ 560 с.

22. Иванова Г. Ф. Уровень иммуноглобулинов у больных вирусными гепатитами В+С, принимавших наркотические средства: Инфекционные болезни / Г. Ф. Иванова, Е. А. Иоанниди // Инфекционные болезни:

23. Диагностика, лечение, профилактика: тез. науч. докл. IV Российской конференции. — СПб., 2000. — С. 100-101.

24. Иванова Э. С. Клинико-лабораторная характеристика ВИЧ-инфекции у беременных и рожденных ими детей: автореф. дис. . канд.мед.наук. / Э. С. Иванова. Казань, 2007. - 23 с.

25. Калинина Н. М. Роль цитокинов в патогенезе ВИЧ-инфекции / Н. М. Калинина, С. А. Кетлинский // Актуальные инфекции XXI века. Сборник научных трудов / Под ред. А. Г. Рахмановой. Спб.: ССЗ. - 2001. - С.56—62.

26. Кетлинский С. А. Цитокины / С. А. Кетлинский, А. С. Симбирцев. СПб.: Фолиант, 2008. - 552 с.

27. Клинико-организационное руководство по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку. Институт Здоровья Семьи. Москва, 2009, 75 с.

28. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции/ Джон Бартлетт, Джоэл Галант, Пол Фам М.:Р.Валент - 2010. - 490с.

29. Клинические рекомендации. ВИЧ-инфекция и СПИД / Под ред. В. В. Покровского. М.: ГОЭТАР-Медиа, 2006. - 128 с.

30. Козлова В. И. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий / В. И. Козлова, А. Ф. Пухнер. СПб., 2000. — 571 с.

31. Кулаков В.И. ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку / В.И. Кулаков, И.И. Баранов. М: ВЕДИ, 2003. - 245 с.

32. Кулаков В.И. Организация медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным беременным женщинам и рожденным ими детьми (методическое письмо)/Кулаков В. И., Баранов И. И., Савельева И. С.-Минздравсоцразвития РФ. 28.08.2006.

33. Ладная Н. Н. Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции в России. / Н. Н. Ладная // СПИД Секс Здоровье. 2007. - № 4 (64). - С. 22-23.

34. Латышева И.Б., Воронин Е.Е., Садовникова В.Н. Мониторинг и оценка мероприятий по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку на территориях Российской Федерации в 1996-2008 года. Информационный бюллетень / СПб.- 2009. 36с.

35. Лечение ВИЧ-инфекции 2009/Кристиан Хоффман, Юрген К. Рокштро -М.: Р.Валент. 2010.- 648с.

36. Лечение ВИЧ-инфекции и СПИДа у взрослых: карманный справочник / Под. ред. Д. Бартлегга; пер. с англ. М.: КУДИЦ-ПРЕСС, 2007. - 112 с.

37. Лечение и помощь при ВИЧ/СПИДе. Клинические протоколы для европейского региона ВОЗ / Под. ред. И. Ерамовой и др. // Женева: ВОЗ, 2007. 552 с.

38. Лечение ВИЧ-инфекции 2005 / Под ред. К. Хоффмана, Ю.К. Рокстро, Б. С. Кампса; пер с англ электронные ресурсы. / ШУМеёесте. иг1: www.hivmedicine.com/textbook/russl.htm.

39. Лобзин Ю. В. Вич-инфекция: клиника, диагностика, лечение / Ю. В. Лобзин, К. В. Жданов. СПб.: Фолиант, 2003. - 444 с.

40. Мамедова С. Р. Особенности течения беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденных у женщин с ВИЧ-инфекцией: дис. канд. мед. наук / С. Р. Мамедова. СПб., 2003. - 141 с.

41. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита: Практическое руководство / К.-П. Майер ; пер. с нем. 2-е изд., перераб и доп. М.: ГОЭТАР-МЕД, 2004. -720 с.

42. Макацария А. Д. Герпетическая инфекция. Антифосфолипидный синдром и синдром потери плода / А. Д. Макацария, Н. В. Долгушина. Москва "Триада-Х", 2004. - 144 с.

43. Макинтайр Дж. ВИЧ при беременности: обзор / Дж. Макинтайр, П. Броклхерст; пер. с англ. Женева: ВОЗ, ЮНЕЙДС, 1999 - 68 с.

44. Маркес П. Борьба с ВИЧ/СПИД в странах Европы и Центральной Азии / П. Маркес, М. Так-Примдаль // Под ред. А. Норсуорти; пер. с англ. -Вашингтон: Всемирный банк, 2005. 16 с.

45. Мартин Ф. ВИЧ-инфицированные женщины могут надеяться на отсутствие прогрессирования заболевания во время беременности. Трехлетнее наблюдение / Ф. Мартин и др. // Журнал СПИД (ТАГОЗ). 2008. -Т. 2, В. 1. - С. 45-54.

46. Методическое письмо МЗиСР РФ «О заболеваемости ВИЧ-инфекцией у беременных женщин и детей и мерах по профилактике перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции», 2009. с. 25.

47. Методические рекомендации «О проведении обследования на ВИЧ-инфекцию» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 6 августа 2007 г. № 5950РХ. Москва, 2007. - 34 с.

48. Методические рекомендации «Организация работ по сбору информации о случаях ВИЧ-инфекии и СПИДа» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 6 августа 2007 г. № 5962-РХ. Москва, 2007. - 9 с.

49. Мониторинг и оценка мероприятий по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку на территориях Российской Федерации в 19962008 годах. Информационный бюллетень/ МЗ РФ и СР РФ. СПб. -2009. - 36 с.

50. Онищенко Г. Г. Основные направления деятельности по противодействию эпидемии ВИЧ/СПИДа в Российской Федерации / Г. Г. Онищенко // Иммунология. 2006. - Т.27 №6. - С.356-361.

51. Онищенко Г. Г. Эпидемиологическая ситуация, основные приоритеты и задачи по противодействию эпидемии ВИЧ/СПИДа в Российской Федерации / Г. Г. Онищенко // Здравоохранение Российской Федерации. 2005. - №2. -С.11-18.

52. Онищенко Г. Г. ВИЧ-инфекция, развитие эпидемии в Российской Федерации / Г. Г. Онищенко // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1997. - №6. - С.47-50.

53. О профилактике передачи перинатальной инфекции в Российской Фе дерации: Методическое письмо / Минздравсоцразвития РФ. 20.06.2007, № 4892-ВС. -М., 2007. - 15 с.

54. Пархоменко Ю.Г., Тишкевич O.A., Шахгильдян В.И. Анализ аутопсий при ВИЧ-инфекции // Архив Патологии.—М., 2003.— Т.65, № 3.— С. 24-29.

55. Плавинский С. JT. Биостатистика: планирование, обработка и представление биомедицинских исследований при помощи системы SAS / С.Л. Плавинский. СПб.: СПбМАПО, 2005. - 560 с.

56. Покровский В. В. Когда наступит перелом в борьбе с ВИЧ/СПИДом? / В. В. Покровский // Эпидемиол. и инфекц.бол. 2006. - № 6. - С. 5-6.

57. Покровский В. В. Эпидемия ВИЧ-инфекции в России куда идешь? / В. В. Покровский // Эпидемиол.и инфекц.бол. - 2004. - № 4. - С. 4-6.

58. Покровский В. В. ВИЧ-инфекция: клиника, лечение, диагностика / В. В. Покровский, Т. Н. Ермак, В. В. Беляева и др.; 2-е изд. исп. и доп. — М.: ГОЭТАР Медицина, 2003. 488 с.

59. Покровский В. В. Клиническая диагностика и лечение ВИЧ-инфекции / В. В. Покровский. М., 2001. - 75 с.

60. Покровский В. В. Число ВИЧ-инфицированных в нашей стране может приблизиться к миллиону / Покровский В. В. // ШАГИ профессионал. 2008. -№ 1.-С. 14-16.

61. Покровский В. В. Эпидемиология и профилактика ВИЧ-инфекции и СПИД / В. В. Покровский. М.: Медицина, 1996. - 248 с.

62. Покровский В. И. ВИЧ-инфекция или СПИД? / В. И. Покровский // Тер. архив. Москва. - 1989. -№11,- С.3-6.

63. Покровский В.В., Ладная H.H., Соколова Е.В., Буравцова Е.В. ВИЧ-инфекция: Информационный бюллетень № 25 ФНМЦ ПБ СПИД.— М., 2003.

64. Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе / 2004. С. 95-102.

65. Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку / Рекомендации Минздрава и Соц. Развития РФ от 06.08.2007 № 5955-РХ.

66. Развитие эпидемии СПИДа. Декабрь 2007 электронные ресурсы. // ЮНЭЙДС. url:www.unaids.org/ru/KnowledgeCentre/HIVData/EpiUpdate.

67. Разоренов Г. И. Функциональное моделирование как инструмент автоматизации медицинских исследований / Г. И. Разоренов // Проблемытерапевтической и хирургической пульмонологии: тез. науч. докл. Российской научно-практ. конф. СПб., ГНЦП, 1997. - С. 15-16.

68. Разоренов Г.И., Поддубский Г.А. Автоматизированная количественная оценка и анализ состояния организма (медицинская статусметрия) / Г. И. Разоренов, Г. А. Поддубский. Д.: Препринты ЛИИАН, 1985. - 41. - 148 с.

69. Разоренова Т. С. Статусметрия как инструмент построения функциональных моделей классификации и анализа состояний сложных объектов / Т. С. Разоренова // Научно-технические ведомости. СПбГУ, 1998. -№2-3. -С 132- 137.

70. Рахманова А.Г. Химиопрофилактика ВИЧ от матери к ребенку / Рахманова А.Г., Виноградова E.H., Воронин Е.Е., Яковлев A.A. С-Пб. -2004.- 94 с.

71. Рахманова А. Г. Хронические вирусные гепатиты и цирроз печени: руководство для врачей / А. Г. Рахманова, А. А. Яковлев, Е. Н. Виноградова и др.-СПб., 2006.-413 с.

72. Рахманова А. Г. Основы антиретровирусной терапии. Методические рекомендации / А. Г. Рахманова, Ю. Б. Белоусов, К. Г. Гуревич и др. -Москва, 2006.- 138 с.

73. Рахманова А. Г. ВИЧ-инфекция / А. Г. Рахманова, Е. Н. Виноградова, Е. Е. Воронин и др. СПб., 2004. - 696 с.

74. Рахманова А. Г. Противовирусная терапия ВИЧ-инфекции. Химиопрофилактика и лечение ВИЧ-инфекции у беременных и новорожденных / А. Г. Рахманова. — СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2001. — С. 76-88.

75. Рахманова А. Г. Случай смерти от СПИДа в СССР / А. Г. Рахманова, В. А. Исаков, А. Н. Смирнов // Терапевтический архив. 1989. - № 11.- С.37-39

76. Рахманова А.Г., Воронин Е.Е., Фомин Ю.А. // ВИЧ-инфекция у детей.-Питер. -2003.-С.- 14-15.

77. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTIC А / О. Ю. Реброва. М.: Медиа Сфера, 2003.-312 с.

78. Резолюция первой европейской согласительной конференции по лечению хронических гепатитов В и С у ВИЧ-инфицированных // Стандарты мировой медицины. 2006. - № 1. - С. 39-48.

79. Руководство по вопросам ВИЧ-тестирования и консультирования по инициативе медицинских работников в лечебно-профилактических учреждениях электронные ресурсы. // ВОЗ, 2007. -url:www.who.int/publications/list/ru/index.html.

80. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Ю. В. Лобзина. 3-е изд., доп. и перераб. СПб.: "Издательство Фолиант", 2003. - 1040 с.

81. Ряполов А. В. Беременность и роды у ВИЧ-инфицированных женщин Российской федерации: автореф. дис. . канд. мед. наук / А. В. Ряполов. -СПб, 2004. 25 с.

82. Садовникова В. Н. Медико-социальное обеспечение ВИЧ-инфицированных семей / В. Н. Садовникова, А. Г. Рахманова и др. // Детские инфекции. 2007. - Т. 6, № 4. - С. 71-75.

83. Саркисян А. Г. Приоритетный национальный проект "Здоровье" важный шаг к реформе здравоохранения / А. Г. Саркисян, А. Л. Пиддэ, Е. Б. Злодеева // Здравоохранение. - 2005. - №2. - С. 15-28.

84. Сборник нормативных актов и методических документов Российской Федерации и Санкт-Петербурга по профилактике СПИДА / Составители В. Е. Жолобов, Е. Н. Виноградова, Г. В. Волкова и др.; изд-е 2-е, доп. Спб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2007. - 267 с.

85. Селимова Л. М. Основные показатели иммунной системы пациентов различных групп риска, инфицированных ВИЧ-1 подтипами А и В./ Л. М. Селимова, Е. В. Казенкова, А. В.Кравченко и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2006. - №6. - С.44-49.

86. Селимова JI. М. Влияние препарата, содержащего героин, на инфекционность вируса иммунодефицита человека 1 типа in vitro / Л. М. Селимова, Т. А. Ханина, Л. Ю. Казенкова // Вопросы вирусологии. 2002. -№56.-С. 16-21.

87. Сепиашвили Р. И. Вирус гепатита С: биология, иммунопатогенез, система ЕК/ЕКТ при вирусной персистенции./ Р. И. Сепиашвили, И. П. Балмасова, Е. В. Кабанова и др. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 2006. -№ 7. - С.109-116.

88. Сергиенко В. И. Математическая статистика в клинических исследованиях / В. И. Сергиенко, И. Б. Бондарева. М.: ГОЭТАР-МЕД, 2001. -255 с.

89. Сизова Н. В. Клинико-лабораторные показатели на различных стадиях ВИЧ-инфекции с учетом комбинированной терапии : дис. . канд. мед. наук. / Н. В Сизова. СПб.: СПб МАЛО, 2003. - 150 с.

90. Соколова Е.В., Покровский В.В. Информированность женщин и акушеров-гинекологов о профилактике вертикальной передачи ВИЧ-инфекции // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2003. - № 4.- С. 41-44.

91. Старцева Г. Ю. Клинико-иммунологическая характеристика простого герпеса у больных с ВИЧ-инфекцией : дисс. . канд. мед. наук / Г. Ю. Старцева. СПб.: СПб МАЛО, 2003. - 116 с.

92. Степанова Е. В. Мультидисциплинарная модель последипломной подготовки специалистов по проблемам ВИЧ-инфекции : дис. . докт. мед. наук / Е. В. Степанова. СПб.: СПб МАЛО, 2005. - 422 с.

93. Тишкевич О. А., Шахгильдян В. И., Пархоменко Ю. Г. Структура летальных исходов и патологическая анатомия у больных ВИЧ-инфекцией в Москве// Эпидемиология и инфекционные болезни 2004. -№ 4. - С. - 42-46.

94. Урусов Д. X. Исследование процессов апоптоза у пациентов с ВИЧ-инфекцией в корреляции с другими параметрами иммунитета : дис. . канд. мед. наук. / Д. X. Урусов. СПб., 2001.- 167 с.

95. Фомин Ю. А. Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку / Ю. А. Фомин, И. М. Улюкин, Л. Ю. Афонина // Акушерство и гинекология. 2005. - № 4. - С.49-50.

96. Хабирова В. Р. Клинико-иммунологические особенности ВИЧ-инфекции при разных путях заражения : автореф. дис. . канд.мед.наук / В. Р. Хабирова. -Казань, 2004.- 112с.

97. Цинзерлинг В. А., Комарова Д. В., Васильева М. В., Кареев В. Е. Патологическая анатомия ВИЧ-инфекции по материалам Санкт-Петербурга //Архив Патологии 2003- Т.65, № 1. - С. 42-45.

98. Шарапова О. В. Современные аспекты профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в Российской Федерации / О. В. Шарапова, В. Н. Садовникова, Ж. В. Терентьева // СПИД Секс Здоровье. 2006. - спец. выпуск. - С. 10-11.

99. Шарапова О.В. Состояние и перспективы развития акушерской и неонатологической помощи в стране // Педиатрия.- 2003.- №1.- С. 7-14.

100. Шелыгин К.В., Червина H.A. Профилактика наркоманий и алкоголизма. Методические указания для студентов факультета клинической психологии-Архангельск, СГМУ,2004.-80 с.

101. Ширшев С. В. Цитокины плаценты в регуляции иммуноэндокринных процессов при беременности / С. В. Ширшев // Успехи соврем, биол. 1994. -Т. 114, № 2. -С.223-240.

102. Ширшев С. В, Кеворков Н. Н. Репродуктивные гормоны белково-пептидной природы как регуляторы иммунных реакций / С. В. Ширшев, Н. Н. Кеворков // Успехи соврем, биол. 1991. - Т. 111, № 5. - С. 683-697.

103. Шмагель К. В. Иммунитет беременной женщины / К. В. Шмагель, В. А. Черешнев. М.: Медицинская книга, 2003. - 225 с.

104. Щербук Ю. А. Анализ инфекционной заболеваемости в Санкт-Петербурге / Ю. А. Щербук, В. Е. Жолобов, А. Г. Рахманова, и др. // Альманах «Инфекционные болезни 2005» / Под общей редакцией А. Г. Рахмановой и др. - СПб, 2006. - С. 15-16.

105. Эпидемия СПИДа: Глобальный обзор. Доклад о глобальной эпидемии СПИДа 2004 / Женева: ЮНЭЙДС, 2004. 52 с.

106. Abrams E.J., Wiener J., Carter R. et al. Maternal health factors and early pediatric antiretroviral therapy influence the rate of perinatal HIV-l disease progression in children // AIDS.- 2003,- V.17.- P. 867-877.

107. Abrams, E.J., Weedon, J. et al. Aging cohort of perinatally human immunodeficiency virus-infected children in New York City. New York City Pediatric Surveillance of Disease Consortium. Pediatr. Infect. Dis. J. 20: 5(2001), 511-17.

108. Altfeld M. Influence of HLA-B57 on clinical presentation viral control during acute HIV-l infection / M. Altfeld, M. M. Addo, E. S. Resenberg et al. // AIDS. -Dec. 2003. Vol. 17(18). - P. 2558-2591.

109. Amirkhanian Y., Kelly J., McAuliffe T. AIDS knowledge, attitudes, and behavior in Russia: Results of a population-based, random-digit telephone survey in St. Petersburg // Int.J.STD AIDS. 2001. - V. 12. - P. 50-57.

110. Amornwichet P, Teeraratkul A, Simonds RJ et al Preventing mother-to-child HIV transmission: the first year of Thailand's national program // JAMA. 2002. -Jul 10, 288 (2).-P. 245-248.

111. Arenzana-Seisdedos F. Genetics of resistance to HIV infection: Role of co-receptors and co-receptor ligands / F. Arenzana-Seisdedos, M. Parmentier // Semin. Immunol. 2006. - V. 18. - P. 387-403.

112. Barreiro P., del Romero J., Leal M. et al. Natural pregnancies in HIV-serodiscordant couplies recieving successfull antiretroviral therapy. J. AIDS 2006; 43:324-6.

113. Barre-Sinoussi P.R. Isolation of a T-lymphotropic retro-virus from a patient at risk for AIDS / P. R. Barre-Sinoussi, J. C. Chennann, F. C. Rey et al // Science. — 1983. —Vol. 220. —P. 868-871.

114. Barreiro P. Natural pregnancies in HIV-serodiscordant couples receiving successful antiretroviral therapy / P. Barreiro, J. del Romero, M. Leal et al. // J. Acquir Immune Defic Syndr. 2006. - Vol. 43. - P. 324-326.

115. Barroso P. Effect of antiretroviral therapy on HIV shedding in semen / P. Barroso, M. Schechter, P. Gupta et al // Ann. Intern. Med. 2000. - Vol. 133. - P. 280-284.

116. Berlier W. Amount of seminal IL-lbeta positively correlates to HIV-1 load in the semen of infected patients / W. Berlier, T. Bourlet, R. Levy et al. // J Clin Virol. 2006. - Jul;36(3). - P. 204-207.

117. Bessinger R. Pregnancy is not associated with the progression of HIV disease in women attending an HIV outpatien program / R. Bessinger, R. Clark, P. Kissinger et all. // Americal Journal of Epidemiology. 1998. - Vol 147, № 5. - P. 434-440.

118. Bica I. Increasing mortality due to endstage liver disease in patients with human immunodeficiecy virus infection /1. Bica, B. McCovern, R. Dhar, B. Ston et al. // Clin. Infect. Dis. 2001. - Vol 32. - P. 492 - 497.

119. Birkeland S. A. Lymphocyte transformation with mitogens during normal human pregnancy: a longitdinal study / S. A. Birkeland, K. Kristoffesen // Scand.J.Immunol. 1980. - V. 12, N 2. - P.93-96.

120. Biti R. HIV-1 infection in an individual homozygous for the CCR5 deletion allele / R. Biti, R. F. French, J. Young et al // Nature Med. 1997. - V.3. - P. 252253.

121. Blanche, S., Mayaux, M.J., Rouzioux, C. et al. Relation of the course of HIV infection in children to the severity of the disease in their mothers at delivery. New Engl. J. Med. 330: 5 (1994), 308-12.

122. Blower S. M. Predicting the unpredictable transmission of drag-resistant HIV / S. M. Blower, A. N. Aschenbach, H. B. Gershengorn et al. // Nat Med. 2001. -Vol. 7.-P. 1016-1020.

123. Bobkov A., Cheingsong-Popov R., Garaev M., et. al. Identification of an env G subtype and heterogeneity of HIV-1 strains in the Russian Federation and Belarus // aids.- 1994/ V. 8-P. 1649-1655.

124. Bobkov A., Cheingsong-Popov R., Selimova L., et al. Genetic heterogeneity of HIV-1 type in Russia: Identification of H variants and relationship with epidemiological data // AIDS Res. Hum Retroviruses. 1996.- V.12-P. 1687-1690.

125. Bobkov A., Cheingsong-Popov R., Selimova L., et al.HIV type 1 subtype E in Russia // AIDS Res. Hum. Retroviruses. 1997. - V. 13.- P. 725-727.

126. Bobkov A., Garaev M.M., Rzhaninova A., et. al. Molecular epidemiology of HIV-1 in the former Soviet Union: Analysis of the env V3 sequenses and their correlation with epidemiological data // AIDS. 1994. - V. 8.- P. 619-624.

127. Boland, M., Czarniecki, L., Haiken, H. Providing care for HIV-infected children. In M. Stuber (ed.), Children and AIDS. Washington, DC: American Psychiatric Press (1992), pp. 165-81.

128. Boyd-Franklin, N., Boland, M . A multisystems approach to service delivery for HIV/AIDS families. New York: Guilford Press (1995), pp. 199-215.

129. Brocklehurst P. The association between maternal HIV infection and perinatal outcome: a systematic review of the literature and meta-analysis / P. Brocklehurst, R. French // British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 1998. - № 105. - P. 839-848.

130. Bujan L., Hollander L., Coudert M. et al. Safety and Efficacy of sperm washing in HIV-1-serodiscordant couples where the male is infected: results from European CREAThE network. AIDS 2007, 21: 1909-1914.

131. Bunnell R.E. Living with discordance: knowledges, challenges and prevention strategies of HIV-discordant couples in Uganda / R. E. Bunnell, J. Nassozi, E. Marum et al. // AIDS Care. November 2005. - Vol. 17(8). - P.999-1012.

132. Castilla J. Effectiveness of highly active antiretroviral therapy in reducing heterosexual transmission of HIV / J. Castilla, J. del Romero, V. Hernando et al. // J. Acquir Immune Defic Syndr. 2005. - Vol. 40. - P. 96-101.

133. Centers for Diseases Control and Ptevention. Advancing HIV prevention : new strategies for a changing epidemic United States, 2003. MMWR 52: RR-15 (2003), 329-32.

134. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for prophylaxis against Pneumocystis carinii pneumonia for children infected with human immunodeficiency virus. MMWR 40: RR 2 (1991), 1-13.

135. Centers for Diseases Control and Prevention. Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV infection. MMWR 47: RR 4 (1998), 1-43.

136. Centers for Disease Control and Prevention. HIV/AIDS Surveillance Report. 13: (2001), 1-41.

137. Centers for Diseases Control and Prevention. Recommendation of the U.S. Public Health Service Task Force on the use of zidovudine to reduce perinatal transmission of human immunodeficiency virus. MMWR 43: RR -11 (1994), 1-20.

138. Centers for Diseases Control and Prevention . 1994 Revised classification system of human immunodeficiency virus infection in children less then 13 years of age. MMWR 43: RR -12 (1994), 1-10.

139. Centers for Diseases Control and Prevention. U.S. Public Health Service recommendations for human immunodeficiency virus counseling and voluntary testing for pregnant women. MMWR 44: RR-7 (1995), 1-7.

140. Chanrachakul B.G., Herabutya Y.F., Panburana P.F. Active management labor. Is it suitable for a developing country? // Int. J. Gynaecol. 0bstet.-2001. V. 72.- P. 229-234.

141. Cocchi F. Identification of RANTES, MIP-la and MIP-lb as the major HIV -suppressive factors produced by CD8+ cells / F. Cocchi et al. // Science. 1995. -Vol. 270.- 1811-1815.

142. Cohan D. Perinatal HIV: special considerations // Top. HIV Med. 2003.- V. 11,- P. 200-213.

143. Coll O., Suy A., Figueras F. et al. Decreased pregnancy rate after in-vitro . in HIV-infected women receiving HAART. AIDS 2006; 20: 121-3.

144. Cooper, E.R., Charurat, M., Mofenson, L. et al.Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1 infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J. AIDS 29: 5 (2002), 484-94.

145. Coyne B. A. The immunology of HIV disease and pregnancy and possible interactions / B. A. Coyne, D. V. Landers // Obstet. Gynecol.Clin. North. Am. -1990. V. 17, №3. - P. 595-606.

146. Davis, S. F., Rosen, D.H., Steinberg, S., Wortley P.M. Trends in HIV prevalence among childbearing women in the United States, 1989-1994. J. AIDS Hum. Retrovirol. 19: 2 (1998), 158-64.

147. De Cock K.M., Fowler M.G., Mercier E. et al. Prevention of mother-to-child HIV transmission in resource-poor countries: Translating research into policy and practice // JAMA. 2002. - V. 283.- P. 1175-1182.

148. Deng H. Identification of a major co-receptor for primary isolates of HIV-1 / H. Deng, R. Liu et al. // Nature. 1996. - V. 381. - P. 661-666.

149. Deschamps M. Heterosexual Transmission of HIV in Haiti / M Des champs, S Pape, A Hafner //Annals of internal medicine. August 1996. — Vol 125, Iss. 4.-P. 324-330.

150. Desquilbet L. Increase in at-risk sexual behaviour among HIV-1-infected patients followed in the French PRIMO cohort / L. Desquilbet, C. Deveau, C. Goujard. et al. // AIDS. 2002. - Vol. 16. - P. 2329-2333.

151. Dimitriadis E. Cytokines, chemokines and growth factors in endometrium related to implantation / E. Dimitriadis, C. White, R. Jones et al. // Human reproduction Uhdate. 2005. - V. 11. - P. 613-630.

152. Dorak M. T. Transmission of HIV-1 and HLA-B allele-sharing within serodiscordant heterosexual Zambian couples / M. T. Dorak, J. Tang, A. Penman-Aguilar et al // Lancet. Jun 2004. - Vol. 363(9427). - P.2137-2139.

153. Dorenbaum, A., Cunnungham, C.K., Gelber, R.D. et al. Two-dose intrapartum/newborn nevirapine and standard antiretroviral therapy to reduce perinatal HIV transmission: a randomized trial. J. Am. Med. Assoc. 288: 2 (2002), 189-98.

154. Dragic T. HIV-1 entry into CD4+ cells is mediated by the chemokine receptor CC-CKR-5 / T. Dragic, V. Litwin, G. P. Allaway et al. // Nature. 1996. - Vol. 381.-P. 667-673.

155. D'Ubaldo C. Do chemokines play a role in HIV-1 heterosexual transmission? Susceptibility to HIV infection / C. D'Ubaldo, D. Serraino, M Peroni, G. Ippolito G. // J Biol Regul Homeost Agents. Apr-Jun 1999. - Vol. 13(2). - P.97-102.

156. D'Ubaldo C. Association between HIV-1 infection and miscarriage: a retrospective study / C. D'Ubaldo et al. // AIDS. 1998. - Vol. 12(9). - P.1087-93

157. Dulioust E., Du AI., Costagiolla D., et al. Semen alteration in HIV-1 infected men. Hum Reprod. 2002, 17: 2112-8.

158. Dunne A.L. Analysis of HIV-1 viral load in seminal plasma samples / A. L. Dunne, F. Mitchell, K. M. Allen et al. // Journal of clinical virology. 2003. - Vol. 26.-P. 239-245.

159. Fideli U. S. Virologic and immunologic determinants of heterosexual transmission of human immunodeficiency virus type 1 in Africa / U. S. Fideli, S. A. Allen, R. Musonda et al. // AIDS Res Hum Retroviruses. Jul. 2001. - Vol. 17(10).-P. 901-910.

160. Fiscus, S.A., Adimora, A.A., Schoenbach, V.J. et al. Perinatal HIV infection and the effect of zidovudine therapy on transmission in rural and urban countries. J. Am. Med. Assoc. 275: 19 (1996), 1483-8.

161. Fleming, P.L., Lindegren, M.L., Byers, R. et al. Estimated number of perinatal HIV infections, United States, 2000. In XIV International Conference, Barcelona, Spain Abstract TuPeC4773.

162. Flore S., Heard I., Thorne C. et al. Reproductive experience of HIV-infected women living in Europe. Hum Reprod. 2008 Sep; 23(9): 2140-4.

163. Forehand, R., Steele, R., Armistead, L., Morse, E. et al. The Family Health Project: psychosocial adjustment of children whose mothers are infected. J. Consult. Clin. Psychol. 66: 3 (1998), 513-20.

164. Fowler M.G. Update: transmission of HIV-1 from mother to child// Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 1999.- V. 9.- P. 343-348.

165. French R. The effect of pregnancy on survival in women infected with HIV: a systematic review of literature and meta analysis / R. French, P. Brocklehurst // Br J Obstet Gynaecol. 1998. - Vol. 105. - P. 827-835.

166. Frodsham LC., Smith JR., Gilling -Smith C. Assesment of welfare of the child in HIV positive couples. Human Reproduction 2004, 19: 2420-3.

167. Gallo R.C. Frequent detection and isolation of cytopathic retroviruses (HTLV-III) from patients with AIDS and at risk for AIDS / R. C. Gallo, S. Z. Salahuddin, M. Popovic et al // Science. — 1984. — Vol. 224 (4648). — P. 500503.

168. Geballe, S., Greundal, J., Andiman, W. Forgotten Children of AIDS Epidemic, New Haven, CT: Yale University Press (1995).

169. Geballe, S., Greundal, J. The crisis within the crisis: the growing epidemic of AIDS orphans. Mahway, NJ: Lawrence Erlbaum Associates (1998) pp. 47-66.

170. Gilling-Smith C. Fertility management of HIV discordant couples / C. Gilling-Smith // Current Obstetrics and Gynecology. 2003. - Vol. 13. - P 307313.

171. Gilling-Smith C., Emiliani S., Almeida P. et al. Laboratory safety during assisted reproduction in patients with bllod-borne viruses. Hum Reprod 2005, Jun; 20 (6): 1433-8.

172. Gisselquist D, Potteral JJ, Brody S. HIV transmission during paediatric health care in sub-Saharan Africa-risks and evidence// S Afr Med J. 2004 Feb. - 94(2).-P. 109-116.

173. Gottlieb G. S. Dual HIV-l infection associated with rapid disease progression / G. S. Gottlieb, D. C. Nickle, M. A. Jensen et al. // Lancet. 2004. - Vol. 363. -P. 619-622.

174. Graham C. S. Influence of human immunodeficiecy virus infection on the course of hepatitis C virus infection: a meta-analysis / C. S. Graham, L. R. Baden, E. Yu, J. M. Mrus et al. // Clin Infect Dis. 2001. - Vol. 33. - P. 562-569.

175. Gray R. H. Probability of HIV-l transmission per coital act in monogamous, heterosexual, HIV-l-discordant couples in Rakai, Uganda / R. H. Gray, M. J. Wawer, B. Bookmeyer et al. // Lancet. 2001. - Vol. 357. - P 1149-1153.

176. Green, T.A. Using surveillance data trends in the AIDS epidemic. Stat. Med. 17: 2(1998), 143-54.

177. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV 1 -infected adults and adolescents - January 29, 2008 // AIDSinfo. - http://aidsinfo.nih.gov/Guidelines/

178. Hammett, T.A., Lindegren M.L., Byers , R. et al. Progress towards elimanation of perinatal HIV infection in the United States. In XIII International Conference on AIDS, Durban, South Africa (2000). Abstract MoOrC239.

179. Hannan N. Expression of chemokines and their receptors at the human mternal-embryonic interface / N. Hannan, R. Jones, L. Salamonsen // Reprod. Fertil. Dev. 2004. - V. 16. - P. 78-83.

180. Heard I., Sitta R., Lert F. et al. Reproductive choice in men and women living with HIV: evidence from a large representative sample of outpatients attending Franech hospitals (ANRS-EN 12-VESPA Study). AIDS 2007, 21(suppl 1): 77-82.

181. Hecht F. M. Sexual transmission of an HIV-1 variant resistant to multiple reverse-transcriptase and protease inhibitors / F. M. Hecht, R. M. Grant, C. J. Petropoulos et al. // N Engl J Med. 1998. - Vol. 339. P. 307-311.

182. HIV Medicine 2007. 15th Edition / C. Hoffman, J.K. Rockstroh, B. S. Kamps // HIV Medecine. url:www.hivmedicine.com.

183. Hocke C. Prospective cohort study of the effect of pregnancy in the progression of human immunodeficiency virus infection / C. Hocke, L. McKee, T. R. Fanning et al. // Obstet. Gynecol. — 1995. — Vol. 86, № 6. — P. 886-891.

184. Hosseinipour M. Can antiretroviral therapy be used to prevent sexual transmission of HIV type 1? / M. Hosseinipour, M. S. Cohen, P. L. Vernazza et al. // Clin. Infect.Dis. 2002. - Vol. 34. - P. 1391-1395.

185. Jennifer H. Pregnancy and HIV disease progression during the era of highly active antiretroviral therapy / H. Jennifer et al. // The J. of Infection diseases. -2007. Vol. 196. - 1044-1052.

186. Jensen L. P. Acguired immune deficiency syndrome in pregnancy / L. P. Jensen, M. P. Mays, P. T. Hurt et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1984. — Vol. 148, № 8. —P. 1145-1146.

187. Johnstone F. D. HIV and pregnancy / F. D. Johnstone // Br J Obstet Gynaecol. 1996.-Vol. 103.-P. 1184-1190.

188. Kalichman S. C. HIV transmission risk behaviours among HIV possitiv persons in serodiscordant relationships / S. C. Kalichman, D. Rompa, W. Luke et al. // International journal of STD and AIDS. 2002. - Vol. 13. - P. 677-682.

189. Kalishman SC., DI Berto G., Eaton L. HIV viral load in blood plasma and semen: review and implication of empirical findings. Sex Transmit Dis 2008, 35: 55-60.

190. Kambin S. P. Assisted reprodacctive technology in HIV serodiscordant coupels / S. P. Kambin, F. R. Batzer // Sexuality, Reprodaction and Menopause. -june 2004. Vol. 2. №. 2.

191. Kaplan , J.E., Hanson, D., Dworkin M.S. et al. Epidemiology of human immunodeficiency virus associated opportunistic infections in the United States in the era of highly active antiretroviral therapy. Clin. Infect. Dis. 30 : Suppl. 1 (2000), S5-14.

192. Karon, J. M. Fleming, P.L., Steketee, R. W., De Cock, K.M. HIV in United States at the turn on the century: an epidemic in transition. Am. J. Public Health 91: 7(2001), 1060-8.

193. Kawamura T. The role of Langerhans cells in the sexual transmission of HIV / T. Kawamura, S. E. Kurtz, A. Blauvelt, S. Shimada // Journal of Dermatological Science. Vol. 40, Is. 3. - P. 147-155.

194. Kidd P. Thl/Th2 Balance: the hypothesis, itslimitation, and implications for health and disease / P. Kidd // Alternative Medicine Review. 2003. - Vol. 8(3). -223-246.

195. Kjersti M. Immunology of normal pregnancy / M. Kjersti, R. Silver, J. Dalton // Seminars in Fetal and Neonatal Medicine. 2006. - № 11. - P. 279-295.

196. Kuhnert M. Changes in lymphocyte subsets during normal pregnancy / M. Kuhnert, R. Strohmeier, M. Stegmuller, E. Halberstadt // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1998. - V. 68, № 3. - P. 273-281.

197. Landers D. V. Immunology of HIV and pregnancy. The effects of each on the other / D. V. Landers, B. Martinez de Tejada, B. Coyne // Obstet Gynecol Clin North Am. 1997. - Vol. 24(4). - P. 821 -831.

198. Langston C. Excess intrauterine fetal demise associated with maternal human immunodeficiency virus infection / C. Langston et al. // J Infect Dis. 1995. - Vol. 172.-P. 1451-1460.

199. Law M. G. Modelling the effect of combination antiretoviral treatment on HIV incidence / M. G. Law, G. Prestage, A. Grulich et al. // AIDS. 2001. - Vol. 15.-P. 1287-94.

200. Levine, C. Orphans of the HIV epidemic: unmeet needs in six US cities. AIDS 7 (1995), S 57-62.

201. Lewis, S., Haiken, H., Hoyt, L. A psychosocial perspective on long-term survivors of pediatric human immunodeficiency virus infection. J. Dev. Behav. Pediatr. 15 (1994), S 12-17.

202. Lindegren, M.L., Byers, R., Bertolly, J. et al. Increasing numbers of adolescents living with perinatal HIV infection in the United States. In XIII International Conference on AIDS, Durban, South Africa (2000). Abstract TuPeC3351.

203. Lindegren, M.L., Byers, R.H., Jr., Thomas, P. et al. Trends in perinatal transmission of HIV/AIDS in the United States. J. Am. Med.Assoc. 282 : 6 (1999), 531-8.

204. Liu R. Homozygous defect in HIV-1 coreceptor accounts for resistance of some multiply-exposed individuals to HIV-1 infection / M. G. Law, G. Prestage G, A. Grulich et al. // Cell. 1996. - V.86. - P. 367-377.

205. Lockett S. F. Mismatched human leukocyte antigen alleles protect against heterosexual HIV transmission / S. F. Lockett, S. R. Robertson, R. P. Brettle et al. // J.Acq. Imm.Defic.Syndr. 2001. - Vol. 27. - P. 277-280.

206. Lopez S., Coll O., Durban M. Mitochondrial DNA in oocytes of HIV-infected antiretroviral treated infertile women. Antivir Ther 2008, 13: 833-8.

207. Luo C. Strategies for prevention of Mother-to-child transmission of HIV//Reproductive Health Matters.-2000.-V. 8,-No 16.-P. 144-155.

208. Mackay C. CCL3L1 dose and HIV-1 susceptibility / C. Mackay // Trends Mol. Med. 2005. - V. 11. - P. 203-206.

209. MacLean M.A. Immunological changes in normal pregnancy / M. A. MacLean, R. Wilson, J. A. Thomson et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1992 - V. 43, № 3. - P. 167-172.

210. Mandelbort L., Heard I., Henrion-Geant E., Henrion R. Natural conception in HIV-negative women with HIV-infected partners. Lancet 1997, 349: 850-1.

211. Mandelbort, L., Landreau-Mascaro, A., Recacewicz, C. et al. Lamivudine-zidovudine combination for prevention of maternal-infant transmission of HIV-1. J. Am. Med. Assoc. 285: 16 (2001), 2083-93.

212. Marks G., Crepaz N., Janssen R.S. Estimating sexual transmission of HIV from persons aware and unaware that they are infected with the virus in the USA // AIDS.- 2006,- V. 20,- P. 1447-1450.

213. Markus J. Condoms and Sexually-Transmitted Infections / J. Markus, Ph. D. Steiner, C. Willard // N Engl J Med. 2006. - V.354, №25. - P. 2642-2643.

214. Minkoff H. Human immunodeficiency virus infection in pregnancy // Obstet Gynecol. 2003. - V. 101. - P. 797-810.

215. Minkoff H. Pregnancy and HIV infection. In: HIV infection in women / H. Minkoff— N.-Y.: Raven Press. 1995. — P. 173-188.

216. Minkoff H. The relationship of pregnancy to human immunodeficiency virus disease progression / H. Minkoff, R. Hershow, D. H. Watts et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2003. — Vol. 189, № 2. — P. 552-559.

217. Monga H. K. Hepatitis C virus infection-related morbidity and mortality among patients with human immunodeficiency virus infection./ H. K. Monga, M. C. Rodriguez-Barradas, K. Breaux et al. // Clin Infect Dis. 2001. - № 33. - 240247.

218. Mulayim N. Chemokine receptor expression in human endometrium / N. Mulayim, S. Palter, U. Kayisli et al. // Biol. Reprod. 2003. - V. 68. - P. 1491 -1495.

219. Nakashima, A.K., Fleming, P.L. HIV/AIDS surveillance in the United States, 1981-2001. J. AIDS 32: Suppl. 1 (2003), 568-85.

220. Nduati R., John G., Mbori-Ngacha D. et al. Effect of breastfeeding and formula feeding on transmission of HIV-1: A randomized clinical trial // JAMA. -2000.-V. 283.-P.l 167-1174.

221. Newell M.L. Mechanisms and timing of mother-to-childe transmission of HIV-1 // AIDS. 1998. - V. 12. - P. 831-837.

222. Nicopoullos JD., Almeida PA., Ramsay JW., Gilling-Smith C. The effects of HIV on sperm parameters and the outcome of intrauterine insemination following sperm washing. Human Reproduction 2004, 19: 2289-97.

223. O'Brien S. J. HLA and AIDS : a cautionary tale / S. J O'Brien, X. Gao, M. Corrington // Trends Mol. Med. 2001. - V. 7. - 379-381.

224. Ohl J., Partisani M., Wittermer C.et al. Encouraging resulns despite complexity of multidisciplinary care of HIV-infected women with assisted reproduction. Human Reproduction 2005, 20:3136-40.

225. Pena JE., Thoronton MH., Sauer MV. Assessing the clinical utility of in vitro fertilization with intracytoplasmatic sperm injection in HIV type 1 serodiscordant couples: report of 113 consecutive cycles. Fértil Steril 2003; 80: 356-62.

226. Peters V., Liu K.L., Domínguez K. et al. Missed opportunities for perinatal HIV prevention among HIV-exposed infants born 1996-2000 // Pediatrics. 2003. - V.lll.-P. 1186-1191.

227. Porco T. C. Decline in HIV infectivity following the introduction of highly active antiretroviral therapy / T. C. Porco, J. N. Martin, K. A. Page-Shafer et al. // AIDS. 2004. - Vol. 18.-P. 81-88.

228. Quinn T.C. Viral load and heterosexual transmission of human immunodeficiency virus type 1./ T. C. Quinn, M. J. Wawer, N. Sewancambo et al. // The New England Journal of Medicine. 2000. - Vol. 342. - P. 921-929.

229. Ryder R. W. The effects of HIV-1 infection during pregnancy and the perinatal period on maternal and child health in Africa / R. W. Ryder, M. Temmerman// AIDS. 1991. -Vol. 5(1).-P. 75-85.

230. Sauer MV. Sperm washing techniques address the fertility needs of HIVseropositive men: a clinical review. Reprod BioMed Online 2005; 10: 135-140.

231. Savasi V., Ferrazzi E., Lan zani C., Oneta M., Parrilla B., Pérsico T. Safety of sperm washing and ART outcome in 741 HIV-1-serodiscordant couples. Human Reproduction 2007, 22:772-77732.

232. Selik, R.M., Lindegren, M.L. Changes in deaths reported with human immunodeficiency virus infection among US children less then 13 years old, 1987 through 1999. Pediatr. Inftct. Dis. J. 22 : 7 (2003), 635-41.

233. Sempirini AE., Vucetich A., Morandi E. et al. Removal Of pi8 immunoreactive cells from the semen of HTLV-III/LAV seropositive men. Colloque INSERM 1987; 154-462.

234. Shearer W. T. Early spontaneous abortion and fetal thymic abnormalities in maternal-to-fetal HIV infection / W. T. Shearer et al. // Acta Pediatr. 1997. - Vol. 421.-P. 60-64.

235. Sherwen, L.,Storm, D. Looking toward the twenty -first century: the role of nursing research in care of children and families affected by HIV. Nurs. Clin. N. Am. 31 (1996), 165-78.

236. Simonds, R.J., Steketee, R., Nesheim, S. et al. Impact of zidovudine use on risk factors for perinatal transmission of HIV. Perinatal AIDS Collaborative Transmissions Studies. AIDS 12: 3 (1998), 301-8.

237. Singhal P. C. Morphine promotes apoptosis in jurkat cells / P. C. Singhal, A. A. Kapasi, K. Reddy et al. // J.Leukocyte Biol. 1999. - V.66. - P. 650-658.

238. Social Security Administration. Supplement security income; determing disability for a child under age 18; intern final rules with request for comments. Fed. Regist. (USA) 68 (1997), 6407-32.

239. Soriano V. // AIDS. 2002. - Vol. 16-P. 813-828.

240. Soto-Ramirez L. E. HIV-1 Langerhans cell tropism associated with heterosexual transmission of HIV / L. E. Soto-Ramirez, B. Renjito, M. F . Mchane et al.//Science. — 1996. —Vol. 271, —P. 1291 — 1293.

241. Tandler-Schneider A., Sonnenberg-Schwan U., Gingelmaler A. et al. Diagnostics and treatment of HIV-affected couples who wish to have children. Eur J Med Res 2008, 13, 12,5546-551.

242. Temmerman M. Human immunodeficiency virus and. women / M. Temmerman // J Obstet Gynecol. 1994. - Vol. 14(2). - P. 70-75.

243. Thomas C. Viral Load, Circumcision, and Heterosexual Transmission / C. Thomas, M. D. Quinn // New England Journal of Medicine. March 2000. - Vol. 34.-P. 921-929.

244. Thomas D. L. Hepatitis C and human immunodificiency virus infection / D. L. Thomas // Hepatology. 2002. - № 36. - P. 201-209.

245. Tovanbatura S. Male viral load an heterosexual transmission of HIV-l subtype E in northern Thailland / S. Tovanbatura, V. Robinson, J. Wongtrakul et al. // J. Acquir Immune. Defic. Syndr. 2002. - Vol. 29. - P. 275-283.

246. UNAIDS. AIDS epidemic update: December 2006. Geneva. - 2007.

247. UNAIDS. Relationships of HIV and STD declines in Thailand to behavioral change. Geneva. - 1998.284 .UNAIDS. Report on the global AIDS epidemic. Geneva. - 2005.

248. US Centers for Disease Control and Prevention. Rapid point-of-care testing for HIV-l in labor and delivery: Chicago, 2002 // Morbidity and Mortality Weekly Report. 2003. - V. 52. - P. 866-868.

249. US Centers for Disease Control and Prevention. Revised recommendations for HIV screening of pregnant women // Morbidity and Mortality Weekly Report. -2001.-V. 50.-P. 59-85.

250. Vernazza PL., Hollander L., Semprini AE., et al. HIV-discordant couples and parenthood: how are we dealing with the risk of transmission? AIDS 2006, 20: 635-6.

251. Vernazza P., Brenner I., Graf I. Pre-exposure prophylaxis and timed intercourse for HIV-discordant couples willing to conceive a child. Abstract MoPDCOl, IAC 2007, Sydney.

252. Vernazza P., Hirschel B., Bernasconi E., Flepp M. HIV-infizierte. Menschen one andere STD sind under wirksamer antiretroviraler Therapie sexuel nicht infectios. Schweirzerische Arztezeitung 2008; 89:5, 165-169.

253. Vimercati A. Immunological markers in HIV-infected pregnant and nonpregnant women / A. Vimercati et al. // Europ. J.of Obstet. Gynec.and Reprod. Biology. 2000. - V. 90, № 1.-37-41.

254. Walker, N., Schwartlander, B., Bryce, J. Meeting international goals in child survival and HIV/AIDS. Lancet 360 : 9329 (2002), 284-89.

255. Wegmann T. G. Placental immunotrophism: maternal T-cells enhance placental growth and function / T. G. Wegmann // Am. J. Reprod. Immunol. Microbiol. 1987. - V. 15. - P. 67-70.

256. Weigel M. M. Reproductive assistence to HIV-discordant couples the German approach / M. M. Weigel, M. Gentili et al. // Eur. J. Med. Res. - 2001. -V. 6. - P.259-262.

257. Weisser M. Does pregnancy influence the course of HIV infection ? Evidence from two large Swiss cohort studies / M. Weisser et al. // J.of Acq. Imm. Def. Syn. and Human Retrovirology. 1998. - V. 17, № 5. - P.404-410.

258. WHO. Breastfeeding and replacement feeding practices in the context of mother-to-child transmission of HIV. Geneva. - 2001.

259. WHO/CDC PMTCT Generic Training Package // Participant Manual. Geneva: World Health Organization. 2004. - P. 240.

260. World Bank. Responding to the HIV/AIDS crisis: Lessons from the global best practices// Proceedings of a seminar held by UNAIDS and the World Bank in Geneva 20-21 June 2004. Washington: The World Bank. November 2005.

261. Wortley, P.M., Fleming P.L. Aids in women in the United States. Recent trends. J. Am. Med. Assoc. 278: 11 (1997), 911-16.

262. Yeaman G. R. Chemokine receptor expression in the human ectocervix: implications for infection by the human immunodeficiency virus-type I / G. R. Yeaman, S. Asin, S. Weldon, et al. // Immunology. Dec. 2004. - Vol. 113(4). -P.524-533.