Объективизация выбора концепции этапного хирургического лечения пациентов с распространенным перитонитом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Игнатенко Виктор Анатольевич

• Игнатенко Виктор Анатольевич
• кандидат наук
• 2022

Оглавление диссертации кандидат наук Игнатенко Виктор Анатольевич

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ОСЛОЖНЕННОЙ ИНТРААБДОМИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ (обзор литературы)

1.1. Актуальность

1.2. Терминология и классификация острого перитонита

1.3. Диагностика острого перитонита

1.4. Лечение распространенного перитонита

1.4.1. Антибактериальная терапия распространенного перитонита

1.4.2. Интенсивная терапия больных распространенным перитонитом

1.4.3. Хирургическое лечение распространенного перитонита

1.4.4. Способы завершения оперативных вмешательств при распространенном перитоните

1.4.5. Варианты хирургической тактики в раннем послеоперационном периоде

1.4.6. Осложнения послеоперационного периода

1.5. Заключение

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общесоматические характеристики сравниваемых групп больных

2.2. Источники вторичного перитонита и выполненные первичные оперативные вмешательства у больных сравниваемых групп

2.3. Распределение больных согласно тяжести перитонита и абдоминального сепсиса

2.4. Использовавшиеся методы статистической обработки

Глава 3. РЕАЛИЗАЦИЯ СТРАТЕГИИ РЕЛАПАРОТОМИЙ «ПО ТРЕБОВАНИЮ» В ГРУППЕ СРАВНЕНИЯ

3.1. Динамика клинических и лабораторных показателей в группе сравнения

3.2. Характеристика выполненных оперативных вмешательств «по требованию»

3.3. Балльно-прогностическая шкала как инструмент оценки эффективности однократной хирургической санации очага инфекции

Глава 4. ПРИМЕНЕНИЕ РАЗРАБОТАННОГО ЛЕЧЕБНОГО АЛГОРИТМА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ И ЕГО РЕЗУЛЬТАТЫ

4.1. Оперативная тактика, применявшаяся в основной группе

4.2. Показания к проведению релапаротомий и характер выполненных вмешательств среди больных основной группы

4.3. Применение двухпросветного назоинтестинального зонда

4.4. Результаты применения разработанного лечебного алгоритма

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования Несмотря на более чем вековую историю изучения распространенного перитонита, вопросы его лечения остаются одной из наиболее сложных проблем абдоминальной хирургии, а достигнутые результаты далеки от идеальных. Об этом свидетельствует высокая летальность, которая, по данным различных авторов, составляет от 4% до 65% и более (Борисов Р.Н., Белобородов В.А., 2009; Doklestic S.K. et б1., 2014; Aakre Е^ et б1., 2020). В прогностическом отношении наиболее неблагоприятно протекает разлитой гнойный перитонит, сопровождающийся синдромом полиорганных нарушений, фактически именно эта форма определяет высокую летальность при данном заболевании, достигающую 70% (Савельев В.С. и др., 2006; Kiewiet J.J.S., Boermeester M.A., 2009; Budamala S. et б1., 2015). Кроме того, к развитию системного ответа предрасполагают неблагоприятный коморбидный фон и пожилой возраст, увеличивая вероятность развития наиболее тяжелых форм абдоминального сепсиса у пациентов данной группы в три раза (Solomkin J.S. et б1., 2010; Sartelli M., Viale P. ^ Б1., 2013; Sivaram P., Sreekumar A., 2017).

Беря во внимание многокомпонентность этого заболевания, подход к лечению больных с распространенным перитонитом носит мультидисциплинарный характер и включает в себя комплекс мер, направленных на устранение источника внутрибрюшной инфекции и коррекцию нарушений гомеостаза (Михайличенко В.Ю. и др., 2019). Учитывая успехи в области анестезиологии и интенсивной терапии, следует признать, что решающая роль в санации септического очага принадлежит именно хирургическому вмешательству, и от эффективности последнего во многом зависит исход лечения этой группы больных. Исторически подходы к оперативному лечению больных с осложненными формами внутрибрюшной инфекции разнились от широкого применения методик «открытого живота» в

конце XIX в. до признания релапаротомии технической ошибкой в период внедрения антибактериальной терапии в клиническую практику. В 80-е годы XX века появляется ряд работ о неэффективности однократной санации брюшной полости, как причине прогрессирования перитонита, что послужило поводом для возврата релапаротомий в хирургическую практику (Баранов А.И. и др., 2018). Следует отметить, что, несмотря на частое цитирование в отечественной и зарубежной литературе формулировки «недостаточный одномоментный контроль источника инфекции», как и ряда ей синонимичных, объективность ее остается сомнительной ввиду отсутствия единого инструмента оценки «адекватности» санационного вмешательства. На настоящий момент предложен ряд балльных систем оценки тяжести перитонита и зачастую сопутствующего ему абдоминального сепсиса, среди которых наиболее распространенными в клинической практике являются Мангеймский индекс перитонита (МИП), Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment (SOFA), индекс брюшной полости В.С. Савельева (ИБП). МИП, несмотря на доказанную прогностическую ценность, в большей степени применяется для определения рисков летального исхода среди больных с различными формами перитонита (Muralidhar V.A. et al., 2014). Шкала SOFA, согласно критериям третьего пересмотра, является основой для постановки диагноза сепсис, однако она не учитывает выраженность местных патофизиологических изменений в брюшной полости, которые, несомненно, оказывают влияние на течение заболевания (Singer M. et al., 2016). ИБП, напротив, является наиболее точным инструментом в плане оценки локальных интраабдоминальных изменений, не акцентируясь при этом на состоянии макроорганизма, некоторые аспекты которого также могут влиять на патогенез третичного перитонита (Савельев В.С. и др., 2006).

Существующие на настоящий момент тактики плановых и релапаротомий «по требованию» обладают рядом известных преимуществ и недостатков (Щеголев А.А. и др., 2018; Ярцев П.А., 2018; Демко А.Е. и др.,

2019; Салахов Е.К. и др., 2019; Atema J.J. et al., 2017), ввиду чего сроки и порядок проведения данных вмешательств на настоящий момент не стандартизированы в пределах различных лечебных учреждений. Оценка эффективности различных хирургических стратегий также затруднена по причине некоторой гетерогенности сравниваемых групп больных (Здзитовецкий Д.Э., Борисов Р.Н., 2012).

Степень разработанности темы исследования На настоящий момент отсутствует единый подход к послеоперационной хирургической тактике у группы пациентов с «недостаточным одномоментным контролем источника инфекции», равно как и нет инструмента объективизации указанной формулировки. Несмотря на то, что преимущества и недостатки существующих стратегий «плановых» и релапаротомий «по требованию» широко освещены в литературе и повсеместно применяются в клинической практике, унифицированных показаний к выбору конкретной методики не разработано. Сведения о сроках и кратности проведения плановых санационных вмешательств также разнятся в пределах различных исследований и лечебных учреждений.

Цель исследования: улучшение непосредственных результатов лечения пациентов с распространенными формами перитонита путем разработки и внедрения в клиническую практику оптимального лечебно-диагностического алгоритма.

Задачи исследования 1. Установить факторы, способствующие прогрессированию инфекционного процесса в брюшной полости у пациентов с распространенными формами вторичного перитонита. Разработать и внедрить в клиническую практику балльно-прогностическую шкалу оценки распространенного перитонита.

2. Определить показания и оптимальные сроки проведения плановых санационных релапаротомий с учетом выявленных факторов риска развития третичного перитонита.

3. Изучить влияние назоинтестинального зонда на структуру послеоперационных осложнений у пациентов с распространенным перитонитом. Разработать и внедрить в клиническую практику двухпросветный назоинтестинальный зонд для эффективной декомпрессии и лаважа кишечного тракта как одного из септогенных очагов.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм лечения больных распространенным перитонитом с учетом факторов, способствующих развитию персистирующей инфекции в брюшной полости. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов лечения больных с распространенным перитонитом с применением разработанного алгоритма.

Научная новизна исследования и полученных результатов

На основе анализа результатов лечения 220 больных с распространенными формами вторичного перитонита выявлен ряд клинических факторов, обладающих различной степенью предиктивной ценности в плане прогнозирования исходов воспалительного процесса в брюшной полости при наличии осложненных форм интраабдоминальной инфекции. На основе выявленных факторов и эмпирическом анализе показателей существующих шкал оценки тяжести перитонита сформулированы показания и определены сроки проведения плановых санационных вмешательств у больных с высоким риском развития третичного перитонита. Разработан и внедрен в клиническую практику двухпросветный интестинальный зонд для осуществления декомпрессии и лаважа кишечника как одного из септогенных очагов у больных с распространенным перитонитом (Пат. 197890 МПК А61М 25/00; А61М 25/14. Зонд для проведения назоинтестинальной интубации/Сигуа Б.В., Земляной В.П., Петров С.В., Игнатенко В.А., Котков П.А.; заявитель и патентообладатель ФГБОУ ВО

СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России - № 2019139767, заявл. 04.12.2019, опубл. 04.06.2020, Бюл. № 16. - 8 с: илл.). Применение разработанного лечебно-диагностического подхода позволило снизить относительный риск неблагоприятного исхода на 41,0% за счет снижения летальности среди повторно оперированных пациентов с 95,6% в группе сравнения до 57,5% больных основной группы.

Теоретическая и практическая значимость работы Теоретическая значимость работы заключается в том, что с учетом результатов лечения больных распространенным вторичным перитонитом с применением тактики релапаротомий «по требованию» произведена оценка прогностической значимости ряда клинических факторов, влияющих на вероятность прогрессирования перитонита до третичной формы. На основе выполненного анализа разработана балльно-прогностическая шкала, позволяющая конкретизировать понятие «недостаточный одномоментный контроль источника инфекции» у больных с тяжелыми формами распространенного перитонита и абдоминальным сепсисом. Применение разработанной шкалы в клинической практике позволило выделить подгруппу больных с высоким риском развития третичного перитонита и обосновать введение в лечебный процесс алгоритма, подразумевающего проведение плановых санационных вмешательств в сроки до 2-х суток. В клиническую практику внедрен двухпросветный интестинальный зонд для осуществления декомпрессии и лаважа кишечника, способствующий более эффективному восстановлению перистальтики и снижению внутрибрюшного давления без негативного влияния на частоту послеоперационных осложнений. Полученные ближайшие результаты позволили рекомендовать указанный алгоритм к применению в клинической практике.

Методология и методы исследования Работа выполнена в соответствии с правилами и принципами доказательной медицины с использованием клинических, лабораторных,

инструментальных и статистических методов исследования. Объектом исследования были пациенты с перитонитом. Критерии исключения больных из исследования - панкреатогенные, послеоперационные, первичные, местные перитониты, а также инкурабельные больные и пациенты, умершие в первые сутки госпитализации. Предмет исследования - анализ результатов диагностики и лечения больных с перитонитом, находившихся на лечении в хирургических отделениях №1 и №2 СПб ГБУЗ «Елизаветинская больница» в 2013-2019 гг.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Все больные вторичным перитонитом, несмотря на проведенные мероприятия хирургического контроля септического очага, подлежат клинической оценке в соответствии с вероятностью дальнейшей персистенции интраабдоминальной инфекции.

2. Риск развития третичного перитонита целесообразно определять в соответствии со значениями существующих индексов тяжести распространенного перитонита, а также разработанной балльно-прогностической шкалы. Плановые релапаротомии должны осуществляться в сроки до 2-х суток после первичного вмешательства, так как более поздние вмешательства демонстрируют меньшую клиническую эффективность и не способствуют первичному фасциопластическому закрытию брюшной полости.

3. Обоснованное применение разработанного двухпросветного назоинтестинального зонда позволяет осуществлять эффективную санацию кишечной трубки, не увеличивая частоту зонд-ассоциированных послеоперационных осложнений.

4. Общее количество релапаротомий, необходимых для эффективной санации брюшной полости, должно определяться индивидуально. Положительная динамика, оцениваемая в соответствии с повторным интраоперационным подсчетом значений индексов тяжести перитонита, должна служить показанием к незамедлительному закрытию брюшной

полости во избежание развития энтеро-атмосферных фистул, как одного из тяжелейших осложнений открытого живота.

Личный вклад автора в проведенное исследование Автор принимал непосредственное участие в процессе обследования и оперативного лечения пациентов с распространенным перитонитом. Производил набор, анализ и статистическую обработку клинического материала, оформление диссертационного исследования. Готовил материалы к публикациям и докладам и участвовал в их реализации.

Степень достоверности и апробация результатов исследования Достоверность полученных результатов подтверждается достаточным объемом материала, количеством наблюдений, использованием современных методов исследования и лечения, методов статистического анализа для обработки данного материала. Результаты исследования представлены на научно-практической конференции «Хирурги Забайкалья в России - II» (Чита, 2017); Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «VII Санкт-Петербургский Септический форум-2020» и Межрегиональной научно-практической конференции «Джанелидзевские чтения» (Санкт-Петербург, 2020); IV неделя образования в Елизаветинской больнице: Медицинская помощь в условиях пандемии COVID-19 (сборник тезисов многопрофильного медицинского форума) (Санкт-Петербург, 2020).

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 7 публикаций в рецензируемых научных изданиях, определенных ВАК при Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации. Получен 1 патент Российской Федерации на полезную модель (Пат. 197890 МПК А61М 25/00; А61М 25/14. Зонд для проведения назоинтестинальной интубации/Сигуа Б.В., Земляной В.П., Петров С.В., Игнатенко В.А., Котков П.А.; заявитель и патентообладатель ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова

Минздрава России - № 2019139767, заявл. 04.12.2019, опубл. 04.06.2020, Бюл. № 16. - 8 с: илл.).

Результаты исследования используются в практической работе хирургической службы СПб ГБУЗ «Елизаветинская больница», СПб ГБУЗ «Городская Покровская больница», СПб ГБУЗ «Городская больница №15», в хирургической клинике ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России. Материалы исследования используются в учебном процессе кафедры факультетской хирургии им. И.И. Грекова ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России на циклах общего и тематического усовершенствования.

Структура и объем диссертации Диссертационная работа состоит из следующих разделов: введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации и библиографический указатель, который содержит 39 отечественных и 112 иностранных источников. Работа изложена на 127 страницах текста компьютерного набора, включая 17 таблиц, 20 рисунков и диаграмм.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ОСЛОЖНЕННОЙ ИНТРААБДОМИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ (обзор литературы)

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Объективизация выбора концепции этапного хирургического лечения пациентов с распространенным перитонитом»

1.1. Актуальность

В подавляющем большинстве случаев перитонит является следствием или этапом развития различных хирургических заболеваний, открытых или закрытых повреждений органов брюшной полости (Гостищев В.К., 2002). Практически любой деструктивный процесс в брюшной полости сопровождается воспалительной реакцией и, в зависимости от ряда условий, осложняется ограниченным или распространенным перитонитом.

Эволюция взглядов на вопросы лечения перитонита проходила параллельно с развитием принципов асептики, антибактериальной и интенсивной терапии. Прогресс упомянутых дисциплин закономерно приводил к расширению прикладных возможностей хирургической науки, способствуя росту выживаемости среди наиболее тяжелых категорий больных с распространенными формами перитонита. Несмотря на продолжительный научный глобальный диалог, лечение этого заболевания остается одной из наиболее сложных проблем в абдоминальной хирургии, а достигнутые результаты далеки от идеальных. Об этом свидетельствует высокая летальность, которая, по данным различных авторов, составляет от 4% до 65% и более (Борисов Р.Н., Белобородов В.А., 2009; Gauzit R. et al., 2009; Doklestic S.K. et al., 2014; Aakre E.K. et al., 2020). В прогностическом отношении наиболее неблагоприятно протекает разлитой гнойный перитонит, сопровождающийся синдромом полиорганных нарушений, фактически именно эта форма определяет высокую летальность при данном заболевании, достигающую 70% (Савельев В.С. и др., 2006; Kiewiet J.J.S., Boermeester M.A., 2009; Sartelli M., Catena F. et al., 2013; Budamala S. et al., 2015). Кроме того, к развитию системного ответа предрасполагают неблагоприятный коморбидный фон и пожилой возраст, увеличивая вероятность развития наиболее тяжелых форм абдоминального сепсиса у пациентов данной группы в три раза

(Solomkin J.S. et al., 2010; Sartelli M. et al., 2011; Sartelli M., Viale P. et al., 2013; Sivaram P., Sreekumar A., 2017).

Следует отдельно выделить послеоперационный перитонит, являющийся одним из самых тяжелых осложнений оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Эта форма перитонита зачастую связана с клиническими ситуациями, исключающими возможность хирургического одномоментного радикального устранения источника инфицирования, а также высокой частотой развития третичных форм на фоне первичного инфицирования брюшной полости нозокомиальной флорой (Hecker A. et al., 2014). Летальность от послеоперационного перитонита по данным различных авторов колеблется от 15,2 до 90,0% (Saunders D.I. et al., 2012; Leppaniemi A. et al., 2015; Ross J.T. et al., 2018).

Исходы лечения больных с разлитыми формами перитонита определяются множеством факторов, таких как возраст пациента, половая принадлежность, общесоматический фон, длительность заболевания, причина развития интраабдоминальной инфекции, характер микробной флоры (Howes T.E. et al., 2015; Watt D.G. et al., 2015). Учитывая многофакторность этого заболевания, исторический прогресс в лечении перитонита был связан с совершенствованием различных аспектов лечения, включающих развитие общей антибактериальной терапии, методик интенсивной терапии, анестезиологическое обеспечение и, наконец, внедрением в широкую клиническую практику унифицированных программ ведения септических больных. Впрочем, не будет большим преувеличением отметить, что ведущим аспектом в лечении таких пациентов является своевременность и адекватность санации очага хирургической инфекции. Стандарты хирургического лечения нозологических форм, приводящих к развитию перитонита, общеизвестны, однако в ряде ситуаций одномоментная санация брюшной полости не представляется возможной, или оказывается недостаточной для контроля источника инфекции (Kumar R. et al., 2020). Дальнейшее развитие и

совершенствование оперативных техник в этом направлении безусловно должно способствовать улучшению результатов лечения данной категории больных (De Waele J.J., 2016).

1.2. Терминология и классификация острого перитонита Перитонит - воспаление брюшины в результате интраабдоминального инфицирования. К развитию острых воспалительных явлений может приводить контаминация любыми микроорганизмами, однако конечная вероятность развития перитонита реализуется за счет нарушения баланса между бактерицидными свойствами мезотелиальных покровов и собственными характеристиками микроорганизмов, в первую очередь вирулентности и инфицирующей дозе. В связи с этим целесообразно разделять понятия контаминация, инфекция и абдоминальный сепсис. Под контаминацией понимается непосредственно факт попадания микроорганизмов в брюшную полость, в то время как термин «инфекция» подразумевает наличие ответа организма в виде местной воспалительной реакции - перитонита (Menichetti F., Sganga G. et al., 2009). Понятие «абдоминальный сепсис» применяется в тех случаях, когда реакция организма на контаминацию приобретает системный характер, выходя за пределы первичного очага и приводя к различным экстраабдоминальным органным дисфункциям (Bone R.C. et. al., 1992; Hecker A. et al., 2019).

На настоящий момент предложено большое количество классификаций, учитывающих различные аспекты этого патологического процесса. Прикладная классификация перитонита должна быть тесно увязана с дифференциальной лечебной, прежде всего - хирургической, тактикой. Наиболее приемлемой в клинической работе является классификация В.С. Савельева, утвержденная на XI съезде хирургов России. Исходя из практических предназначений, в основу клинической классификации положены следующие признаки: этиология, распространенность поражения

брюшины, градация тяжести клинических проявлений и течения и характеристика осложнений (таблица 1).

Таблица 1. Клиническая классификация перитонита

Классификационный критерий Комментарий

Основной диагноз Формулируется согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра

Характер развития Первичный: - спонтанный перитонит у детей - спонтанный перитонит у взрослых - перитонит на фоне определенных заболеваний (туберкулез, сифилис, гонорея)

Вторичный

Третичный

Распространенность Местный (занимающий одну-две анатомические области): - отграниченный (инфильтрации, абсцесс) - не отграниченный

Диффузный (от трех до пяти анатомических областей или в пределах одного этажа брюшной полости)

Разлитой (более пяти анатомических областей или два этажа брюшной полости)

Экссудат и его примеси Характер экссудата: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический (и их сочетания).

Примеси: кишечное содержимое, желчь, моча, кровь.

Тяжесть состояния При возможности определяется в баллах на основании шкал APACHE II, SAPS, SOFA.

Осложнения Интраабдоминальные (оментит, несформированные кишечные свищи, абсцессы паренхиматозных органов, стресс-повреждения желудочно-кишечного тракта)

Со стороны передней брюшной стенки и забрюшинной клетчатки (нагноение операционной раны, флегмона брюшной стенки, флегмона забрюшинной клетчатки, эвентpация и дp.)

Экстраабдоминальные: тромбоз глубоких вен нижних конечностей, легочной артерии, пневмония, плеврит, медиастинит и др.

Первичный перитонит является следствием развития интраабдоминальной инфекции при гематогенной диссеминации или транслокации микроорганизмов из соседних органов без предшествующего нарушения целостности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Наиболее частыми фоновыми процессам, способствующими развитию первичного перитонита у взрослых, являются цирроз печени высоких классов по Child-Pugh (Niu B. et al., 2018), длительный перитонеальный диализ (Abraham G. et al., 2017), а также специфические (туберкулезные) поражения кишечника и женских половых органов. Частота встречаемости пациентов с первичным перитонитом в общехирургических стационарах не превышает 5%, и результаты лечения таких больных во многом зависят от тяжести фоновых заболеваний, способствовавших развитию интраабдоминальной инфекции (Fernandez J. et al., 2017).

Вторичный перитонит - наиболее частая форма острого воспаления брюшины, развивается как следствие нарушения целостности стенок полых органов ЖКТ вследствие острых хирургических заболеваний или травм. Среди острых заболеваний органов брюшной полости, являющихся причиной вторичного перитонита, ведущее место занимает острый аппендицит (Kong V.Y. et al., 2015). Затем следуют такие патологические процессы, как деструктивный холецистит, осложненные тяжелые формы острого панкреатита, перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественные опухоли ЖКТ, осложненные распадом, а также травматические повреждения органов брюшной полости. Частота встречаемости пациентов с вторичными формами перитонита достигает 90% и более среди больных хирургических отделений (Strobel O. et al., 2011; Ghosh P.S. et al., 2016).

Третичный перитонит может быть охарактеризован как персистирующая инфекция в брюшной полости в течение 48 часов после адекватной хирургической санации первичного очага, сопровождающаяся развитием

органных дисфункций и ассоциированная с антибиотикорезистентными штаммами патогенных микроорганизмов (Nathens A.B. et al., 1998; Ballus J. et al., 2017). Третичный перитонит, как правило, сопровождается наличием в экссудате, с одной стороны, нозокомиальной, а с другой - условно-патогенной микрофлоры (Mishra S.P. et al., 2014; Montravers P. et al., 2015). Последняя, низковирулентная флора является маркером третичного перитонита, но не его причиной, отражающей тенденцию к иммуносупрессии (Корымасов Е.А., 2011). Предикторы, приводящие к прогрессированию воспалительных изменений у пациентов с вторичным перитонитом после хирургической санации брюшной полости до конца не изучены (Tolonen M. et al., 2016; Muresan M.G. et al., 2018). Ряд специалистов рассматривают характер микробной флоры, вмешательства на проксимальных отделах ЖКТ, глубину морфологических изменений в брюшной полости и необходимость проведения полной парентеральной поддержки как факторы прогрессирования вторичного перитонита с элементами его хронизации (Ballus J. et al., 2017). В клинической практике, зачастую, первопричиной персистенции воспалительного процесса в брюшной полости считается невозможность достичь радикализма в устранении инфекционного очага во время первичной операции или развитие интраабдомиальных осложнений (Атаманов В.В. и др., 2013), что, впрочем, противоречит самому понятию третичного перитонита. Эта форма, вероятно, представляет собой наиболее сложную проблему хирургической науки, так как подходы к лечению таких больных и по настоящий момент не унифицированы. В ведении этих пациентов активно применяются наиболее агрессивные приемы - систематические санационные релапаротомии, реализация методики открытого живота, использование комбинаций антибиотиков резерва, экстракорпоральные методы детоксикации. Несмотря на это, летальность в данной группе больных достигает 60% (Paryani J.J. et al., 2013; Martin L.G., 2014). Кроме того, вторичные грибковые инвазии чаще всего ассоциируются именно с

третичными формами перитонита (Chakravarty-Vartak U.S. et. al., 2008; Bassetti M. et al., 2015; Duggan S. et al., 2015; Lahmer T. et. al., 2016; Vergidis P. et al., 2016).

Одной из наиболее важных в тактическом плане характеристик перитонита является степень его тяжести. Повсеместно применявшаяся ранее классификация К.С. Симоняна (Симонян К.С., 1971) в настоящий момент уступает место более объективным критериям оценки глубины патогенетических нарушений, основанным преимущественно на выявлении степени органной недостаточности, элементы которой в той или иной мере развиваются у большинства пациентов с перитонитом. Эти критерии сгруппированы в ряд шкал: Мангеймский индекс перитонита, Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II (APACHE II), Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment и пр.

МИП наиболее ценен в прогностическом плане, так как позволяет на начальных этапах лечения ориентировочно определить дальнейшее развитие заболевания (Krylov N.N. et al., 2016; Salamone G. et al., 2016; Sharma S. et al., 2016; Gonzalez-Perez L.G. et al, 2018). Шкала APACHE II также эффективна, однако требует 24-часового наблюдения за пациентом, в то время как МИП может быть подсчитан во время оперативного вмешательства.

Оценка степени органной дисфункции при абдоминальном сепсисе может осуществляться по шкале SOFA, которая позволяет определять в цифровом эквиваленте глубину этих нарушений (таблица 2).

Таблица 2. Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)

Органная Показатель Баллы

система 0 1 2 3 4

Дыхательная Ра02М02 >400 <400 <300 <200+ИВЛ <100+ИВЛ

Коагуляция Тромбоциты, х109/л >150 <150 <100 <50 <20

Печень Билирубин, ммоль/л <20 20-32 33-101 102-204 >204

Сердечно- Среднее >70 <70 Допамин < 5 - допамин >5 - допамин >5

сосудистая артериальное или - адреналин < 0,1 - адреналин >

давление, добутамин - норадреналин < 0,1

мм.рт.ст., (любая доза) 0,1 - норадреналин

инотропная > 0,1

поддержка

Центральная Баллы (шкала 15 13-14 10-12 6-9 <6

нервная Глазго)

система

Почки Креатинин, ммоль/ < 110 110170 171-299 300-440 >440

Диуре3, <500 <200

мл/сут

Упомянутые выше индексы обладают доказанной предикитивной ценностью (МИП) или ценны для оценки общесоматического статуса больного (APACHE II, SOFA). Для объективизации оценки местных морфологических изменений в брюшной полости целесообразно применение индекса брюшной полости, разработанного группой авторов во главе с Савельевым В.С., базирующегося на 5-и группах факторов (таблица 3). Значение ИБП равного или превышающего 13 может рассматриваться как независимый предиктор неблагоприятного прогноза (Савельев В.С. и др., 2006).

Таблица 3. Индекс брюшной полости

Морфологические признаки Баллы

Распространенность местный 1

перитонита распространенный 3

Характер экссудата серозный 1

гнойный 3

геморрагический 4

каловый 5

Наложения фибрина в виде панциря 1

в виде рыхлых масс 4

Состояние инфильтрация стенки 3

кишечника отсутствие спонтанной и стимулированной перистальтики 3

кишечный свищ или несостоятельность 4

анастомоза

Нагноение или некроз операционной раны 3

Эвентрация 3

Неудаленные девитализированные ткани 3

Следует отметить, что больные с абдоминальным сепсисом различаются не только по степени нарушений витальных функций, но и по коморбидному фону, что значительно влияет на течение патологического процесса. Именно поэтому в описание состояния пациента имеет смысл включать шкалы АРАСНЕ II или SAPS (Сапичева Ю.Ю. и др., 2015). Как бы то ни было, ни одна шкала не способна предсказать исход у конкретно взятого пациента, что, впрочем, не отменяет их безусловной ценности в решении тактических вопросов ведения таких больных и в рамках научных исследований.

1.3. Диагностика острого перитонита Клинические проявления вторичного перитонита разнообразны, общеизвестны и достаточно широко изложены в учебных и методических руководствах. Задача своевременного выявления прогрессирующего инфекционного процесса в брюшной полости значительно усложняется у больных с третичными формами перитонита. Данный процесс развивается на фоне перенесенного оперативного вмешательства у больных с изначально

распространенным перитонитом, ввиду чего в значительной мере утрачивается диагностическая ценность клинической симптоматики, которая, в большинстве случаев рассматривается как основной критерий постановки диагноза. Результаты лабораторно-инструментальных исследований и совокупность выявленных изменений, традиционно характерных для вторичного перитонита (лейкоцитоз, свободная жидкость в брюшной полости, свободный газ), также могут демонстрировать низкую специфичность в плане выявления персистирующего инфекционного процесса. Ввиду этого, вопрос своевременной диагностики третичного перитонита является особенно актуальным.

В клинической практике чаще всего ориентируются на такие параметры как скорость восстановления перистальтической активности, характер отделяемого по дренажам из брюшной полости и наличие общеположительной динамики, оцениваемой на основе результатов объективного осмотра и лабораторных данных (Lamme B. et al., 2006). Отсутствие перистальтики на 2-3-и сутки, сохранение или повторное появление мутного отделяемого по дренажам, рост внутрибрюшного давления, сопровождающийся прогрессированием дыхательной и почечной недостаточности, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево чаще всего наталкивают на мысль о наличии определенного внутрибрюшного «неблагополучия», побуждая к активным хирургическим действиям (Blot S., De Waele J.J., 2005).

Отдельного внимания в диагностическом процессе заслуживает раннее выявление органных дисфункций, свидетельствующих о развитии и прогрессировании сепсиса. Сепсис, согласно третьему международному консенсусу, рассматривается как жизнеугрожающая органная дисфункция, вызванная разрегулированным ответом организма на инфекционный агент (Shankar-Hari M. et al., 2016; Singer M. et al., 2016). Иными словами, диагноз «сепсис» ставится при наличии инфекционного очага и сумме баллов по

шкале SOFA=2 и больше (таблица 2). Признаки синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), ранее активно использовавшиеся в качестве диагностических критериев, на настоящий момент все большим количеством исследователей признаются малоприменимыми ввиду их крайней неспецифичности (Singer M. et. al., 2016). Иными словами, изменения в белой крови, температурная реакция и другие признаки ССВР проявляются как реакция на любое патологическое состояние и далеко не всегда свидетельствуют о разрегулированном жизнеугрожающем ответе макроорганизма. В свою очередь, не у всех пациентов с системными расстройствами на фоне септогенного инфекционного очага могут выявляться 2 и более критериев ССВР. Таким образом, в диагностических целях применение шкалы системных органных расстройств SOFA представляется на настоящий момент более оправданным (Raith E.P. et al., 2017). Кроме того, цифровое выражение степени органных нарушений позволяет отказаться от термина «тяжелый сепсис».

Впрочем, результаты третьей согласительной конференции также не следует считать последней непреложной истиной ввиду наличия обоснованной критики (Cortes-Puch I., Hartog C.S., 2016). В частности, критерии SOFA также не лишены определенных недостатков: к примеру их адекватная оценка затруднена у больных с предсуществующей органной недостаточностью на фоне хронических заболеваний, приводя к гипердиагностике сепсиса. С другой стороны, по мнению ряда авторов, полиорганная недостаточность диагностируется на фоне развитого системного инфекционного процесса, что, в свою очередь, способствует гиподиагностике сепсиса (Seymour C.W. et al., 2016). Таким образом, прогресс в изучении этого тяжелого патологического процесса должен быть связан, в первую очередь с осознанием биомедиаторных механизмов взаимодействия микро- и макроорганизма, а не разработкой стандартизированных подходов к его диагностике на основе эмпирической оценки эффективности ряда шкал

^ories-P^h I., Hartog C.S., 2016; Simpson S.Q., 2016; Parlato M. et al., 2018). Впрочем, учитывая сложность и до конца не изученную многокомпонентость развития септического процесса, последний подход представляется оправданным в клинической практике.

Упомянутые выше клинические признаки в совокупности с признаками прогрессирования септического процесса в брюшной полости, оцениваемого на основе ежедневного подсчета значения шкалы SOFA, служат основанием для постановки диагноза «третичный перитонит» и проведению санационной релапаротомии. Учитывая субъективность ряда перечисленных симптомов, вопрос о своевременности проведения повторных вмешательств остается открытым.

1.4. Лечение распространенного перитонита Базовые протоколы лечения распространенного перитонита включают в себя контроль источника инфекции, системную антибактериальную терапию, коррекцию органных дисфункций и восстановление работы желудочно-кишечного тракта (Pieracci F.M., 2007; Leppaniemi A. et al., 2015; Rhodes A. et al., 2017).

1.4.1. Антибактериальная терапия распространенного перитонита Повсеместное применение антибактериальных препаратов, приведшее к возникновению антибиотикорезистентных штаммов, возросшая частота третичного перитонита, сепсис у больных с распространенным перитонитом при неадекватной антибактериальной терапии, а также быстрое формирование суперинфекций антибиотикорезистентными госпитальными штаммами создали необходимость глобального изучения данной проблемы (Кондратенко П.Г. и др., 2014; Solomkin J.S. et al., 2010).

Назначение антибиотиков должно осуществляться сразу после диагностики внутрибрюшной инфекции, в т.ч. в отделениях неотложной помощи. Задержка с назначением эмпирической антибактериальной терапии после постановки диагноза перитонита является независимым фактором,

способствующим росту послеоперационной летальности (Barie P.S. et al., 2005; Ferrer R. et al., 2014). В свою очередь, своевременная, но неадекватная эмпирическая антибактериальная терапия, назначенная без учета факторов риска наличия резистентной флоры, ухудшает отдаленные результаты и способствует росту послеоперационных осложнений (Membrilla-Fernandez E., 2014; Coccolini F. et al., 2016; Guilbart M. et al., 2016; Sartelli M. et al., 2016). Схемы антибактериальной терапии, включающие комбинации препаратов с дозировками и кратностью введения, на настоящий момент стандартизированы в соответствии с характером флоры (внутри- или внебольничная), конкретными нозологическими формами, а также наличием или отсутствием факторов риска инфекции резистентными штаммами (Solomkin J.S. et al., 2010).

Длительность антибактериальной терапии определяется с учетом ее клинической эффективности, оцениваемой в течение 24-72 часов от момента ее начала. В условиях осложненной внутрибрюшной инфекции продолжительность чаще всего ограничена 4-7 сутками под контролем клинического анализа крови и данных термометрии. Пролонгированная антибактериальная терапия не показана при простом аппендиците, холецистите, травматической перфорации тонкой кишки, перфоративных язвах ДПК и желудка (при отсутствии предшествующей терапии антисекреторными препаратами). В перечисленных ситуациях достаточно пре-и послеопераицонного введения антибиотиков в пределах 24 часов. При наличии персиситирующего инфекционного процесса, обусловленного невозможностью одномоментного его устранения, антибактериальная терапия должна быть продолжена (Morrissey I. et al., 2013).

Достижение положительного клинического эффекта в сочетании с тенденцией к нормализации клинического анализа крови, уровня прокальцитонина и некоторых других показателей свидетельствует об эффективности назначенной терапии и может служить поводом к ее

обоснованной отмене (Михельсон Е.П. и др., 2019; Pupelis G. et al., 2014). Сохранение высоких показателей лейкоцитоза и гипертермии может свидетельствовать как о недренированном очаге инфекции, так и об неадекватности назначенной терапии. В такой ситуации показано проведение диагностических манипуляций, направленных на поиск недренированного гнойного очага или замена антибактериальной терапии на препараты резервных групп под контролем чувствительности бактериальной флоры.

1.4.2. Интенсивная терапия больных распространенным перитонитом

Основные, патогенетически обусловленные направления лечебного воздействия комплексной интенсивной терапии перитонита в целом соответствуют принципам лечения септических больных и включают в себя:

1. Устранение гиповолемии (создание управляемой гемодилюции) с восстановлением онкотического давления крови и коррекцией транскапиллярного обмена (Vincent J.L., de Backer D., 2013).

2. Коррекция нарушений электролитного баланса (в первую очередь, калия) под контролем функции почек лабораторными исследованиями.

3. Коррекция кислотно-щелочного состояния (быстрее удается корригировать кислотно-щелочное состояние после нормализации гемодинамики и обеспечения энергетических потребностей организма).

4. Полноценное внутривенное питание с обеспечением энергетических нужд (в том числе, в незаменимых жирных кислотах) и пластических белковых как внеклеточных, так и внутриклеточных (в первую очередь, в незаменимых аминокислотах) потребностей организма.

5. Антиферментная и антикоагуляционная терапия.

6. Устранение различного вида гипоксии (Quinlan M., 2014).

7. Восстановление функции желудочно-кишечного тракта (медикаментозная, рефлексогенная и электрофизическая стимуляция на фоне адекватного дренирования желудочно-кишечного тракта и сбалансированной инфузионной терапии), коррекция энтеральной недостаточности.

8. Дезинтоксикационная терапия, включающая применение эфферентных методов детоксикации (Rivers E. et al., 2001; Mouncey P.R. et al., 2015; Tengberg L.T., Bay-Nielsen M. et al., 2017).

В целом основные составляющие элементы консервативного лечения больных с распространенными формами перитонита соответствуют таковым в протоколах лечения септических больных (Moller M.H. et al., 2011; Huddart S. et al., 2015).

1.4.3. Хирургическое лечение распространенного перитонита

Несмотря на очевидные достижения современной антибактериальной и интенсивной терапии, ведущим методом лечения пациентов с перитонитом остается хирургический. Любое оперативное вмешательство заключается в осуществлении хирургического доступа, оперативного приема, направленного на максимально возможное устранение первичного источника инфекции, санации брюшной полости и выбора способа закрытия брюшной полости (Dinesh H.N. et al., 2016; Malik S. et al., 2018). Если первые два пункта достаточно описаны в литературе, посвященной лечению различных нозологических форм острого живота, то вопросы завершения оперативного вмешательства заслуживают отдельного внимания в контексте выбора дальнейшей хирургической тактики.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Игнатенко Виктор Анатольевич, 2022 год

Другие источники

Основная

группа

(N=109)

Группа

сравнения

(N=111)

Рисунок 3. Структура источников интраабдоминальной инфекции среди

больных сравниваемых групп

С учетом сходной структуры источников внутрибрюшной инфекции, бактериальный пейзаж перитонеального экссудата, полученного во время первичных вмешательств, в исследуемых группах также был сопоставим. Так, в обеих группах преобладали представители грамотрицательной микрофлоры,

в частности, рода бактерий Escherichi, на долю которых пришлось 23,0 и 23,5% в основной и группе сравнения соответственно. Грамотрицательные неферментирующие бактерии (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanni) с учетом преобладания внебольничного происхождения инфекции закономерно встречались значительно реже. Грамположительная флора (преимущественно бактерии рода Staphylococcus) встречались значительно реже ввиду того, что первичные перитониты не были включены в исследование. У 21 больного основной (19,3%) и 17 пациентов группы сравнения (15,3%) при исследовании перитонеального выпота роста микрофлоры получено не было (таблица 8).

Таблица 8. Бактериологическая характеристика перитонеального выпота в сравниваемых группах_

Результаты бактериологического Исследуемые группы

исследования перитонеального Основная (N=109) Сравнения (N=111)

экссудата

Acinetobacter baumanni 6 (5,5%) 9 (8,1%)

Candida Albicans 8 (7,3%) 7 (6,3%)

Enterococcus faecalis 9 (8,3%) 8 (7,2%)

Es^eri^ia соН 25 (23,0%) 26 (23,5%)

Klebsiella pneumoniae 6 (5,5%) 6 (5,4%)

Pseudomonas aeruginosa 7 (6,4%) 4 (3,6%)

Staphylococcus aureus 14 (12,8%) 10 (9,0%)

Роста микрофлоры не получено 21 (19,3%) 17 (15,3%)

Смешанная микрофлора 7 (6,4%) 6 (5,4%)

Данные отсутствуют 6 (5,5%) 18 (16,2%)

Длительность дооперационной персистенции инфекционного процесса в брюшной полости ориентировочно оценивалась по анамнестическим указаниям на продолжительность болевого синдрома и варьировала в достаточно широких пределах, составив в среднем 37,9±26,9 и 34,2±27,3 часов в основной и группе сравнения соответственно. При поступлении в стационар всем больным осуществлялась стандартная предоперационная подготовка, объем и продолжительность которой определялись степенью нарушения витальных функций. Учитывая тот факт, что большинство больных поступало

с перитонитами суточной длительности и более, сроки проведения интенсивной предоперационной терапии составили 5,3±4,4 в основной и 4,5±4,9 часов в группе сравнения. Средняя длительность первичного оперативного вмешательства в основной группе составила 111,8±46,2, в группе сравнения - 111,7±52,0 минут. Сведения о временных параметрах проведенных хирургических вмешательств суммированы на рисунке 4.

От начала заболевания до операции

ы

с

а

ч я,

м

е р

в

Группы

Основная

Сравнения

От момента поступления до операции*

ы

с

а

ч я,

м

е р

в

Группы

Основная

Сравнения

Продолжительность операции

ы

ту

н и

я

м

е р

в

Группы

Основная

Сравнения

Рисунок 4. Сроки выполнения первичных оперативных вмешательств у больных сравниваемых групп

* исключены 3 пациента основной и 1 больной группы сравнения, отказывавшихся от оперативного вмешательства в сроки до 28 часов от поступления.

Таким образом, статистически значимые отличия между сравниваемыми группами были получены при оценке средней длительности предоперационной подготовки, которая в основной группе была выше. Смещение акцента на более продолжительную подготовку связано с внедрением в клиническую практику национальных клинических рекомендаций по лечению острого перитонита и руководств Surviving Sepsis Campaign (Rhodes A. et al., 2017), предусматривающих сроки предоперационной интенсивной терапии до 6 и 6-12 часов соответственно.

Объем и характер проведенных первичных оперативных вмешательств избирался в каждом случае индивидуально и определялся рядом факторов, в частности тяжестью пациента, степенью анестезиологического риска и интраоперационными находками. Во всех случаях в качестве основного оперативного доступа была выполнена срединная лапаротомия. Эндовидеохирургический доступ был применен с диагностической целью у 30 (27,5%) больных основной и 21 (18,9%) больного группы сравнения с неоднозначной клинической картиной. Выявление признаков распространенного перитонита служило показанием к конверсии доступа. Кроме того, у 3 (2,7%) пациентов основной группы лапаротомные доступы дополнялись люмботомическими ввиду массивной контаминации забрюшинного пространства с вторичным инфицированием брюшной полости, развившимся путем транссудации патогенной микрофлоры. Объем выполненных оперативных вмешательств в большинстве случаев сводился к устранению источника перитонита с дальнейшей механической санацией и дренированием брюшной полости трубчатыми дренажами. Количество последних варьировало от 3 до 5, в среднем 3,4±0,6 в основной и 3,4±0,5 в группе сравнения. Установка тампонов была осуществлена у 1 (0,9%) больного основной и 2 (1,8%) пациентов группы сравнения в связи с

признаками диффузного кровотечения из распадающихся опухолей различных локализаций после проведенных нерадикальных Ю резекций. Сведения о выполненных операциях представлены в таблице 9.

Таблица 9. Выполненные первичные оперативные вмешательства в сравниваемых группах

Первичное оперативное Исследуемые группы Всего

вмешательство Основная (N=109) Сравнения (N=111) (N=220)

Аппендэктомия 7 (6,4%) 9 (8,1%) 16 (7,3%)

Холецистэктомия 4 (3,6%) 2 (1,8%) 6 (2,7%)

Холецистэктомия с 2 (1,8%) 1 (0,9%) 3 (1,4%)

дренированием желчевыводящих

путей

Ушивание перфоративной Хронической ДПК 19 (17,5%) 30 (27,1%) 49 (22,2%)

язвы Хронической желудка 5 (4,6%) 11 (9,9%) 16 (7,2%)

Острой желудка 1 (0,9%) 0 1 (0,5%)

Острой тонкой 5 (4,6%) 2 (1,8%) 7 (3,2%)

кишки

Пилоропластика 4 (3,7%) 3 (2,7%) 7 (3,2%)

Резекция желудка 7 (6,4%) 2 (1,8%) 9 (4,1%)

Коло-/энтеростомия 5 (4,6%) 7 (6,3%) 12 (5,5%)

Резекция Сигмовидной кишки 11 (10,1%) 12 (10,8%) 23 (10,4%)

Тонкой кишки 10 (9,2%) 6 (5,4%) 16 (7,2%)

Гемиколэктомия 12 (11,0%) 11 (9,9%) 23 (10,5%)

Ушивание перфорации опухоли желудка по Оппелю-Поликарпову 2 (1,8%) 4 (3,6%) 6 (2,7%)

Вскрытие, дренирование абсцесса 4 (3,7%) 0 4 (1,8%)

брюшной полости

Аднексэктомия 1 (0,9%) 0 1 (0,5%)

Другие симультанные 10 (9,2%) 11 (9,9%) 21 (9,6%)

вмешательства

2.3. Распределение больных согласно тяжести перитонита и абдоминального сепсиса Помимо осуществления непосредственно хирургического вмешательства интраоперационно осуществлялась оценка ряда клинических

параметров, отражающих глубину патоморфологических изменений в брюшной полости (таблица 10). Сравнение исследуемых групп изолированно по приведенным клиническим признакам не продемонстрировало наличия статистически существенных отличий.

Таблица 10. Выраженность патоморфологических изменений в брюшной полости пациентов сравниваемых групп во время первичной операции_

Изменения в брюшной полости Исследуемые группы Всего

Основная (N=109) Сравнения (N=111) (N=220)

Характеристика Серозный 22 (20,1%) 14 (12,6%) 36 (16,3%)

выпота Гнойный 70 (61,6%) 79 (71,2%) 149 (66,5%)

Каловый 17 (15,6%) 15 (13,5%) 32 (14,5%)

Желчный 3 (2,7%) 3 (2,7%) 6 (2,7%)

Объем выпота, мл 832,8±862,5 920,2±1032,9 876,1±949,6

Инфильтрация кишечной стенки (толщина стенки тонкой кишки более 3 мм) 71 (65,1%) 76 (68,4%) 147 (66,8%)

Отсутствие спонтанной и 56 (51,3%) 65 (58,6%) 121 (55,0%)

стимулированной перистальтики

Дилятация тонкокишечных петель (более 3 см в диаметре) 42 (38,5%) 39 (35,1%) 81 (36,8%)

Ишемические Острые язвы 13 (11,9%) 9 (8,1%) 22 (10%)

расстройства Тромбоз мезентериальных сосудов 3 (2,7%) 5 (4,5%) 8 (3,6%)

Характер Отсутствуют 3 (2,7%) 1 (0,9%) 4 (1,8%)

фибринозных По типу 16 (14,7%) 7 (6,3%) 23 (10,5%)

депозитов единичных депозитов

Наложения на брюшине 90 (82,6%) 103 (92,7%) 193 (87,7%)

В большинстве случаев характер абдоминального экссудата оценивался как гнойный (66,5% от общего числа больных); серозный и выпот с примесью каловых масс встречались значительно реже и примерно с одинаковой частотой (16,3 и 14,5%). Более чем у половины больных в обеих группах отмечены отек стенки тонкой кишки (66,8%) и отсутствие стимулированной перистальтики (55%), сопровождавшееся в 36,8% случаев существенным

расширением кишечных петель с депонированием токсигенного содержимого и газов. Наиболее тяжелые ишемические расстройства были отмечены суммарно у 30 больных (13,6%) и выражались в развитии острых перфоративных язв желудочно-кишечного тракта и вторичного мезентериального тромбоза у 22 (10%) и 8 (3,6%) больных соответственно.

С целью объективизации тяжести перитонита как одного из основных параметров сравнения исследуемых групп, был проведен расчет показателей ИБП и МИП. На рисунках 5 и 6 изображены результаты подсчетов указанных показателей, исходя из которых статистически достоверной разницы в распределении больных сравниваемых групп по тяжести перитонита выявлено не было: МИП составил 27,4±9,9 и 26,7±10,8 в группах сравнения и основной соответственно, ИБП - 14,4±4,2 и 14,2±4,1. Согласно полученным значениям МИП около половины больных в обеих группах (45% в группе сравнения и 42,2% - в основной) изначально имели высокий риск развития неблагоприятного исхода.

Рисунок 5. Распределение больных по шкале МИП во время первой

операции

/1

8 (7,3%)

54 (49,5%)

>24

,0%)

10 (9 0%) 20-24

51 (45,9%)

34 (31,3%)

39 (35,

13 (11,9%)

_z

"I 10 (9

-J.

%)

1

60 40 20 0

Количество пациентов

У

10-15

<10

20 40

■ Основная группа

■ Группа сравнения

60

0

Рисунок 6. Распределение больных сравниваемых групп по ИБП во

время первой операции

В качестве инструмента постановки диагноза «сепсис» были применены определения третьей международной согласительной конференции по лечению сепсиса и септического шока ESICM/SCCM (Singer M. et al., 2016). Тяжесть септического процесса оценивалась на основе уровня полиорганной недостаточности, выраженного в цифровом эквиваленте шкалы SOFA. Распределение больных согласно тяжести полиорганной недостаточности приведено на рисунке 7.

Рисунок 7. Распределение больных по значениям шкалы SOFA при поступлении в отделения интенсивной терапии

Средние значения SOFA при поступлении в реанимационные отделения были сравнимы и составили 2,3±1,9 баллов в группе сравнения против 2,2±1,9 баллов основной группы. Таким образом, согласно критериям третьего пересмотра, септический процесс имел место у 64 (58,7%) больных основной и 68 (61,3%) пациентов группы сравнения.

Суммируя вышесказанное, можно заключить, что сравниваемые группы пациентов были сопоставимы по возрастным, половым критериям, общесоматическому фону, объему и характеру выполненных оперативных вмешательств, а также длительности персистенции воспалительного процесса и тяжести патоморфологических изменений в брюшной полости. После проведения срочных и экстренных оперативных вмешательств все больные госпитализировались в реанимационные отделения для проведения интенсивной и антибактериальной терапии по стандартным схемам, одинаковым в обеих сравниваемых группах.

2.4. Использовавшиеся методы статистической обработки Обработка результатов исследования проводилась статистическими методами, включавшими расчет относительных величин частоты и распределения по исследуемым группам с определением статистически значимых различий между ними. Произведена математико-статистическая обработка данных, расчеты интенсивных и экстенсивных коэффициентов признаков, оценка наличия и выраженности корреляционной связи между исследуемыми факторами. Обработка полученного материала была проведена с использованием специализированных программ статистической обработки медико-биологических данных (Microsoft Excel® 2011, BioStat 2009).

Глава 3. РЕАЛИЗАЦИЯ СТРАТЕГИИ РЕЛАПАРОТОМИЙ «ПО ТРЕБОВАНИЮ» В ГРУППЕ СРАВНЕНИЯ В результате системного анализа 111 клинических случаев со вторичными перитонитами, в лечении которых за период с 2013 по 2015 г. практиковалась стратегия релапаротомий «по требованию» был разработан и обоснован лечебно-диагностический алгоритм. В основном это были пациенты пожилого и старческого возраста - 34 (30,6%) и 33 (29,7%) больных соответственно, при отсутствии половых различий. Учитывая средний возраст больных (64,9±18,7 лет), в абсолютном большинстве случаев имел место отягощенный коморбидный фон с преобладанием хронических заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Данный факт, а также существенная длительность перитонита (34,2±27,3 часов от начала заболевания до поступления), обусловливали необходимость проведения предоперационной подготовки, длительность которой варьировала от 1 до 7 часов, в среднем составив 4,5±4,9 часов. После относительной стабилизации витальных функций всем больным были выполнены оперативные вмешательства лапаротомным доступом, сводившиеся к устранению, по возможности, источника перитонита, санации и дренированию брюшной полости. Структура источников интраабдоминальной инфекции в целом была типична и включала в себя нарушение целостности желудочно-кишечного тракта за счет перфоративных язв (49,5%), злокачественных новообразований с явлениями распада (21,6%), острых аппендицитов (8,1%) и холециститов (2,7%). В большинстве случаев (79 больных - 71,2%) фиксировался распространенный гнойный перитонит, серозный и выпот с каловым компонентом встречались реже - у 14 (12,6%) и 15 (13,5%) пациентов соответственно.

Дальнейшее лечение прооперированных больных осуществлялось в условиях реанимационных отделений согласно протоколам лечения

септических больных параллельно с динамическим наблюдением за общим состоянием и показателями клинико-лабораторных исследований.

3.1. Динамика клинических и лабораторных показателей в группе

сравнения

Дальнейшая оперативная тактика в группе сравнения строилась на основе динамического наблюдения, включавшего оценку ряда показателей: общего состояния пациента, наличия перистальтики, суточного сброса содержимого по назогастральному (назоинтестинальному) зонду, количества и характера отделяемого по дренажам из брюшной полости, уровня лейкоцитоза и лейкоцитарного индекса интоксикации, С-реактивного белка, значения шкалы SOFA. Не беря во внимание общеизвестные показания к проведению релапаротомии (кишечное отделяемое по дренажам, признаки перитонита, ранней спаечной кишечной непроходимости и т.д.), наличие отрицательной динамики по данным параметрам рассматривалось как проявление третичного перитонита и побуждало к осуществлению санационного вмешательства «по требованию».

К признакам персистенции воспалительного процесса в брюшной полости после проведенной в полном объеме первичной санации источника инфекции относились:

- длительный кишечный парез (более 3-4 суток), неразрешимый путем проведения полного комплекса консервативных мероприятий;

- сохранение или повторное появление мутного отделяемого по дренажам;

- нарастание септических явлений, проявляющееся ростом лейкоцитоза, сохранением лихорадки, прогрессированием полиорганной недостаточности.

Следует отметить, что абсолютные значения лабораторных показателей и объемов выделенных жидкостей не играли существенной роли в принятии решения - ключевую роль играла их динамика, для оценки которой и однозначного суждения о наличии отрицательной тенденции требовалось

существенное время. В частности, отсутствие перистальтики и сохранение значимого сброса по зонду на фоне проводимой консервативной стимуляции кишечной деятельности рассматривались как признаки третичного перитонита только начиная с 3-4-х суток послеоперационного периода.

На рисунке 8 представлены динамика уровней лейкоцитоза, С-реактивного белка и суммы баллов по шкале SOFA среди 24 больных группы сравнения, подвергшихся релапаротомии «по требованию» в связи с подозрением на наличие третичного перитонита и 88 пациентов, у которых не возникло необходимости в проведении релапаротомии.

Динамика средних показателей шкалы SOFA

S

Оперированные "по требованию"

Сутки после первой лапаротомии _

Оперированные однократно

Динамика уровня лейкоцитов

О

Оперированные "по требованию"

Сутки после первой лапаротомии

Оперированные однократно

Динамика уровня СРБ

w

Р С

Сутки после первой лапаротомии

Оперированные "по требованию" Оперированные однократно

Рисунок 8. Динамика уровня лейкоцитов, СРБ и баллов по шкале SOFA среди больных группы сравнения

Исходя из представленных на рисунке 8 графиков, значения лейкоцитоза и степени органной недостаточности по шкале SOFA в подгруппе больных, оперированных однократно, демонстрировали отчетливую тенденцию к постепенному снижению на протяжении послеоперационного периода за исключением более поздних этапов (10-14 сутки). Это связано с ростом на более поздних этапах наблюдения удельного веса пациентов с осложненным течением послеоперационного периода, т.к. большая часть больных с нормальными показателями были к этому моменту уже выписаны и в расчете средних величин не участвовали. В подгруппе больных, оперированных повторно в связи с подозрением на третичный перитонит, наблюдался рост значений лейкоцитоза и шкалы SOFA к 3-5 суткам послеоперационного периода. В сочетании с результатами клинических наблюдений за восстановлением перистальтики и количеством отделяемого по назогастральному зонду эти данные определяли сроки проведения санационных вмешательств в группе сравнении, составившие 3,9±2,0 суток. В проведенном исследовании прогностической значимости СРБ выявлено не было, т.к. сколь-либо оформленная тенденция на протяжении послеоперационного периода не обнаружена.

Проведенный анализ динамики клинико-лабораторных параметров продемонстрировал достаточно невысокую чувствительность существующих показателей в плане раннего выявления прогрессирующих форм перитонита, что приводило к несколько запоздалым повторным вмешательствам. Дальнейший прогресс в этом направлении возможен одним из двух путей -поиском более чувствительных клинических показателей тяжести воспалительного процесса для осуществления адекватного динамического контроля или созданием эффективной стратегии на основе уже имеющихся параметров, обладающих доказанной прогностической ценностью.

3.2. Характеристика выполненных оперативных вмешательств «по

требованию»

В группе сравнения необходимость в проведении повторных вмешательств возникла у 23 (20,7%) пациентов, которым суммарно было выполнено 35 релапаротомий. Сведения об основных показаниях к проведению повторных операций, а также соответствующие им интраоперационные находки и объемы оперативных вмешательств приведены в таблице 11.

Таблица 11. Показания к проведению релапаротомий и характер выполненных вмешательств среди больных группы сравнения_

Показания к релапаротомии (N=35) Послеоперационный диагноз Характер выполненных оперативных вмешательств

Признаки третичного перитонита (24): - сохранение мутного отделяемого по дренажам; - нарастание септических явлений; - длительный парез кишки Третичный перитонит -13 Санационная релапаротомия -13

Острая язва толстой кишки, перфорация - 1 Ушивание острой толстой кишки - 1

Острая язва тонкой кишки, перфорация - 3 Ушивание острой тонкой кишки - 3

Несостоятельность швов желудка - 1 Иссечение язвы желудка - 1

Несостоятельность швов ДПК - 1 Антрумрезекция желудка - 1

Мезентериальный тромбоз - 4 Резекция сигмовидной кишки -2 Резекция тонкой кишки - 1 Резекция культи прямой кишки - 1

Спаечная кишечная непроходимость - 1 Рассечение спаек, реконструкция колостомы - 1

Программная релапаротомия с осуществлением резекционного/ реконструктивного этапа (2) Хроническая язва желудка, состояние после атипичной резекции желудка - 1 Формирование гастроэнтероанастомоза - 1

Мезентериальный тромбоз с некрозом участка тонкой кишки - 1 Формирование тонко-тонкокишечного анастомоза -1

Признаки перфорации полого органа(6) Острая язва желудка, перфорация - 1 Ушивание язвы желудка - 1

Острая язва тонкой кишки, перфорация - 2 Ушивание язвы тонкой кишки -2

Несостоятельность швов желудка - 1 Резекция 2/3 желудка - 1

Несостоятельность швов ДПК - 2 Ушивание язвы ДПК, «выключение» ДПК - 1 Резекция 2/3 желудка - 1

Некроз колостомы (1) Некроз колостомы - 1 Реконструкция колостомы - 1

Полная эвентрация (2) Эвентрация тонкой кишки - 2 Устранение эвентрации - 2

Абсолютными показаниями к релапаротомии «по требованию» служили признаки перфорации полого органа (6), полная эвентрация (2) и несостоятельность колостомы вследствие ее некроза (1). Среди упомянутых больных интраоперационные находки в этих случаях чаще всего сводились к перфорациям острых язв различных отделов ЖКТ (3) или несостоятельности ранее сформированных анастомозов (3). Плановые релапаротомии были предприняты всего в двух случаях у больных с безусловными показаниями к повторным вмешательствам - у одного пациента после обструктивной антурмрезекции по поводу перфоративной хронической язвы желудка и одного больного с мезентериальным тромбозом для осуществления реконструктивных этапов.

В 24 случаях показания к проведению релапаротомии строились на основе критериев, указанных в разделе 3.1. Среди этих больных подозрения на наличие третичного перитонита подтвердились у 13 пациентов - нового источника внутрибрюшной инфекции выявлено не было на фоне явно прогрессирущего перитонита. Этим больным были выполнены санационные вмешательства, по показаниям - редренирование брюшной полости или назогастроинтестинальная интубация. У 11 больных были выявлены различные интраабдоминальные осложнения: перфорации острых язв ЖКТ (4), мезентериальный тромбоз с некротическими поражениями (4), несостоятельность швов полых органов (2), ранняя спаечная кишечная непроходимость (1). Таким образом, из 24 релапаротомий, выполненных по поводу персистенции интраабдоминальной инфекции, более чем в половине случаев (13 пациентов) были выявлены интраабдоминальные осложнения, не демонстрировавшие специфических проявлений на дооперационном этапе.

На рисунке 9 представлено соотношение между значениями ИБП во время первичной операции и количеством пациентов, подвергшихся релапаротомии «по требованию».

х

ы

н

ь

л

о

б

о в т с е ч и л о оК

<10

10-15

16-19 20-24

>24

Значение балльной шкалы

Количество больных (N=111)

Повторно оперированные "по требованию" (N=21)

Рисунок 9. Распределение показателей ИБП среди больных группы

сравнения

Исходя из полученных данных, имеет место умеренная корреляционная связь между значениями ИБП и вероятностью релапаротомии «по требованию» (количественная мера тесноты связи г=0,3), при чем частота повторных вмешательств демонстрирует тенденцию к скачкообразному росту после превышения показателя ИБП в 15 баллов - 6,1% при значениях ИБП менее 16 против 29,0% у больных с ИБП >16.

Аналогичные данные для МИП, представленные на рисунке 10, также свидетельствуют о наличии корреляционной связи с частотой релапаротомий «по требованию», в большей степени проявляющейся при превышении МИП значения в 20 баллов.

х

ы

н

ь

л

о

б

о в т с е ч и л о оК

Значение балльной шкалы

<21 21-29 >29

■ Количество больных (N=111)

■ Повторно оперированные "по требованию" (N=21)

Рисунок 10. Распределение показателей МИП среди больных группы

сравнения

Таким образом, располагая сведениями о выполненных релапаротомиях в группе сравнения, можно рассматривать значения ИБП и МИП во время первичной операции в 15 и 20 баллов соответственно, как пограничные для рассмотрения вопроса о необходимости плановой санационной релапаротомии. Впрочем, указанные балльные шкалы не лишены особенностей, несколько ограничивающих их ценность в плане прогнозирования развития третичного перитонита. В частности, МИП в большей степени применяется для определения рисков летального исхода среди больных с различными формами перитонита. ИБП является наиболее точным инструментом в плане оценки локальных интраабдоминальных изменений, не акцентируясь при этом на состоянии макроорганизма, некоторые характеристики которого также могут влиять на патогенез третичного перитонита.

3.3. Балльно-прогностическая шкала как инструмент оценки эффективности однократной хирургической санации очага инфекции Согласно действующим национальным клиническим рекомендациям, диагноз третичного перитонита ставится к исходу 2-х суток после первичного оперативного вмешательства при сохранении признаков персистенции воспалительного процесса в брюшной полости. В группе сравнения диагностика третичного перитонита осуществлялась в момент повторного оперативного вмешательства, т.е. не раньше 3-5-х суток послеоперационного периода. Иными словами, следует признать факт, что релапаротомии по поводу третичного перитонита в группе сравнения осуществлялись с некоторой задержкой. Таким образом, лечебный алгоритм на основе только лишь динамического наблюдения за клинико-лабораторными показателями в группе сравнения оказался малоэффективным. Ввиду этого, имеет смысл строить оперативную тактику заранее, на основе клинических показателей, обладающих предиктивной ценностью в плане прогнозирования развития третичного перитонита.

На основе данных о выполненных в группе сравнения релапаротомиях «по требованию», была проанализирована корреляционная связь между рядом факторов и вероятностью проведения повторных санационных вмешательств. Сведения о полученных результатах суммированы в таблице 12 (факторы, корреляционная связь с которыми не превышала 0,05, не включены в таблицу).

Таблица 12. Корреляционная связь между вероятностью развития третичного перитонита и рядом факторов в группе сравнения

Клинический фактор Количественная Качественная

мера тесноты характеристика силы

связи (г) связи по шкале СИаёёоек

Абсолютный лейкоцитоз, уровень <0,1 Отсутствует

гематокрита, креатинина, С-реактивного белка,

прокальцитонина, объем выпота в брюшной полости, длительность

предоперационной подготовки,

продолжительность операции

Пол 0,16 Слабая

Длительность заболевания 0,22 (0,1<г<0,3)

Уровень лактата крови Характер микрофлоры 0,24 0,21

Индекс массы тела 0,19

Лейкоцитарный индекс 0,18

интоксикации

Тяжесть органной недостаточности по шкале SOFA 0,31 Умеренная (0,3<г<0,5)

Наличие злокачественного 0,32

новообразования

Возраст Дооперационный уровень внутрибрюшного давления 0,37 0,4

Характер экссудата 0,35

Сумма баллов по шкале APACHEII 0,56 Заметная

Отсутствие стимулированной 0,51 (0,5<г<0,7)

перистальтики Наличие инфильтрации кишки 0,52

На основе указанных данных нами была построена оригинальная балльно-прогностической шкала (БПШ), куда были включены критерии, обладавшие умеренной и заметной корреляционной связью с вероятностью проведения санационных вмешательств «по требованию», после чего им были присвоены цифровые значения в соответствии с выраженностью этой связи (таблица 13). При наличии заметной корреляционной связи максимальное

значение рассматриваемого фактора могло составлять 3 балла, в то время как признакам, характеризовавшимся средней степенью связи, присваивались показатели от 0 до 2.

Таблица 13. Балльно-прогностическая шкала оценки тяжести распространенного перитонита_

Показатель Баллы

Возраст, годы 18-40 0

41-60 1

более 60 2

Баллы по шкале APACHE II 0-7 0

8-15 1

16-23 2

более 23 3

Наличие злокачественного новообразования да 2

нет 0

Перистальтика, стимулированная нет 3

есть 0

Инфильтрация тонкой кишки, толщина стенки более 3 мм нет 0

есть 3

Характер экссудата серозный 0

гнойный 1

каловый 2

Баллы по шкале SOFA 0-4 0

5 и более 2

Уровень интраабдоминальной гипертензии 1-11 степень 0

Ш-1У степень 2

Согласно разработанной шкале тяжесть распространенного перитонита и соответствующий ей риск развития третичных форм выражается и в цифровом эквиваленте, принимающем значения от 0 до 19. Для группы сравнения средние значения шкалы составили 8,3±4,6 балла, варьируя от 0 до 17. Сравнение полученных результатов с вероятностью проведения санационных релапаротомий выявило следующую закономерность: если значение шкалы составляло менее 7 баллов (33 больных), необходимости в повторных вмешательствах не возникло ни у одного больного. Среди 46 пациентов со значениями шкалы от 7 до 11, санационным релапаротомиям

подверглись всего 3-е больных (6,5%). При превышении показателя в 11 баллов, вероятность развития третичного перитонита возрастала до 31,2% - 10 больных из 32 с указанными значениями шкалы были повторно оперированы. Исходя из полученных данных, градация тяжести распространенного перитонита согласно значениям прогностической шкалы, была осуществлена следующим образом: значение шкалы <7 соответствовало низкой вероятности санационной релапаротомии «по требованию», от 7 до 11 - средней, >11 -высокой (рисунок 11).

к л

ч о ю

о и н о

и р

к ч

о «

Значение балльной шкалы

Низкий риск 33 (29,7%)

Средний риск 46 (41,5%)

Высокий риск 32 (28,8%)

Общее количество больных

Повторно оперированных

Рисунок 11. Распределение больных группы сравнения согласно

значениям БПШ

Клинический пример 1. Пациент С., 70 лет, поступил в приемное отделение с диагнозом направления «О. живот». В ходе обследования диагностирован распространенный перитонит. Состояние больного трактовано как стабильно тяжелое, длительность заболевания от начала до поступления в стационар составила 2-е суток. Для предоперационной подготовки больной госпитализирован в реанимационное отделение, где в течение 3-х часов проводилась стартовая терапия абдоминального сепсиса,

после чего пациенту было выполнено оперативное вмешательство. В ходе интраоперационной ревизии брюшной полости выявлен мезентриальный тромбоз в бассейне верхней брыжеечной артерии с некрозом купола слепой кишки, осложненным распространенным фибринозно-гнойным перитонитом. Тонкая кишка паретична, дилятирована до 3,5 см с выраженной воспалительной инфильтрацией стенки. Выполнена правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза по типу бок-в-бок двухрядным швом. Проведена назогастроинтестинальная интубация однопросветным зондом, эвакуировано до 1,0 л кишечного отделяемого. Брюшная полость санирована, установлены 4 трубчатых дренажа в подпеченочное пространство, боковые каналы и малый таз. Послеоперационная рана ушита послойно.

В послеоперационном периоде отмечалась проградиентная отрицательная динамика, выражавшаяся в росте значений SOFA (с 3 баллов при поступлении до 7 к 4-м суткам послеоперационного периода), отсутствии эффективной перистальтики и сохранении существенного суточного дебита отделяемого по назоинтестинальному зонду. При этом иных клинико-лабораторных признаков интраабдоминальных осложнений (положительных перитонеальных симптомов, патологического отделяемого по дренажам, значимого роста лейкоцитоза, СРБ или прокальцитонина) в ходе динамического наблюдения не отмечалось. На 5-е сутки принято решение о выполнении релапаротомии, в ходе которой констатированы явления распространенного фибринозно-гнойного перитонита и сопутствующий парез тонкой кишки. Сформированный ранее илеотрансверзоанастомоз состоятелен, дренажи проходимы, иных патологических изменений не выявлено. С учетом интраоперационной картины диагностирован третичный перитонит, определены показания к плановому санационному вмешательству. Брюшная полость санирована, наложены швы на кожу.

В послеоперационном периоде состояние пациента оставалось тяжелым, с тенденцией к гипотонии, в дальнейшем прогрессировавшей в явления сердечно-сосудистой недостаточности, потребовавшей проведения инотропной поддержки. Учитывая крайне тяжелое, нестабильное состояние, от проведения плановой релапаротомии решено воздержаться. На 10-е сутки послеоперационного периода на фоне явлений прогрессирующей полиорганной недостаточности зафиксирована клиническая смерть, проводимые в течение 30 мин реанимационные мероприятия успеха не имели, констатирована биологическая смерть. Согласно результатам патологоанатомического исследования изменения в брюшной полости охарактеризованы как распространенный серозный перитонит, летальный исход наступил на фоне острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Ретроспективный анализ приведенного клинического примера позволяет предположить, что, вероятнее всего, более активная хирургическая тактика в послеоперационном периоде могла повлиять на исход заболевания. Подсчет значений МИП, ИБП и БПШ во время первичной операции продемонстрировал достаточно высокие значения указанных шкал (35, 19 и 16 баллов соответственно) ввиду чего плановое санационное вмешательство в более ранние сроки могло дать несколько иные результаты.

Таким образом, разработанная шкала с достаточно высокой степенью точности описывает тяжесть вторичного перитонита, позволяя прогнозировать развитие его третичных форм. Ее эффективность в дальнейшем была оценена путем применения в основной группе больных для планирования санационных вмешательств (глава 4).

Глава 4. ПРИМЕНЕНИЕ РАЗРАБОТАННОГО ЛЕЧЕБНОГО АЛГОРИТМА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ И ЕГО РЕЗУЛЬТАТЫ Основу для апробации разработанного лечебного подхода составили 109 больных с вторичным перитонитом, находившихся на лечении в хирургических отделениях за период с 2016 по 2019 гг. Средние возрастные и половые показатели в целом были сопоставимы с таковыми у группы сравнения - основную долю составили больные пожилого и старческого возраста (32,1 и 33,0 % соответственно) при незначительном преобладании пациентов женского пола (54,8%). Основными заболеваниями, приведшими к развитию генерализованной внутрибрюшной инфекции, были перфорации острых и хронических язв различных отделов ЖКТ (44 пациента - 40,3%), нарушение целостности полых органов на фоне некроза злокачественных новообразований (27 пациентов - 24,7%), гангренозно-перфоративные аппендициты (8 больных - 7,3%) и холециститы (6 пациентов - 5,5%). В большинстве случаев во время первичной операции регистрировались гнойные формы распространенного перитонита (61,7%), несколько реже -серозного (20,1%) и калового (15,6%). С учетом средней длительности заболевания, составившей 37,9±26,9 часов, более чем в половине случаев (64 пациента - 58,7%) были зафиксированы явления полиорганной недостаточности, свидетельствовавшие о развитии абдоминального сепсиса.

После проведения стандартной предоперационной подготовки длительностью 5,3±4,4 часов всем больным выполнялись хирургические вмешательства, направленные на устранение источника внутрибрюшной инфекции и санацию брюшной полости. В абсолютном большинстве случаев рабочим доступом избирался срединный лапаротомный, который у 3 (2,7%) больных был дополнен люмботомией ввиду существенной контаминации забрюшинного пространства на фоне наличия первичных деструктивных процессов вне брюшной полости. Дальнейшее лечение осуществлялось в

отделениях интенсивной терапии согласно стандартным протоколам ведения септических больных.

4.1. Оперативная тактика, применявшаяся в основной группе Анализ хирургической тактики в группе сравнения, базирующейся на проведении повторных вмешательств «по требованию», свидетельствует о низкой чувствительности существующих методов оценки динамики воспалительного процесса в брюшной полости, приводящей к поздним релапаротомиям. В связи с этим, одним из возможных вариантов решения проблемы несвоевременных вмешательств является проведение ранних плановых санационных релапаротомий у заранее отобранных групп больных с высокой вероятностью развития третичного перитонита. Для реализации указанной стратегии был разработан и внедрен в практику лечебно-

диагностический алгоритм (рисунок 12).

Рисунок 12. Лечебно-диагностический алгоритм, применявшийся в

основной группе

Согласно предлагаемой схеме, у всех больных с вторичным перитонитом во время первичного оперативного вмешательства осуществлялась оценка тяжести внутрибрюшного инфекционного процесса

путем подсчета значений балльных шкал - индекса брюшной полости, мангеймского индекса перитонита и разработанной балльно-прогностической шкалы. Превышение значений, принятых за пороговые (см. главу 3) рассматривались как показания к проведению плановых санационных вмешательств в пределах 24-48 часов. С целью облегчения повторного оперативного доступа, вмешательство завершалось формированием «открытого живота» полузакрытым способом, подразумевавшим ушивание только кожи. При проведении последующих хирургических санаций повторно осуществлялся подсчет суммы баллов БПШ с решением вопроса о дальнейшей тактике - прекращение санационных вмешательств с первичным фасциопластическим закрытием брюшной полости при значении БПШ, не превышающем 11, или, в противном случае, планирование следующих релапаротомий. Невысокие значения ИБП, МИП и БПШ во время первичной операции предполагали низкий риск вероятности развития третичного перитонита и низкую вероятность необходимости санационных вмешательств. Релапаротомии в этом случае осуществлялись только при наличии признаков внутрибрюшных осложнений или наличии безусловных показаний к отсроченным реконструктивным вмешательствам. Следует отметить, что у ряда больных значения оценочных шкал могли находится по разные стороны от принятых пограничных значений - в таких ситуациях приоритетным считались значения разработанной БПШ.

4.2. Показания к проведению релапаротомий и характер выполненных вмешательств среди больных основной группы Сведения о выполненных повторных оперативных вмешательствах суммированы в таблице 14.

Таблица 14. Показания к проведению релапаротомий и характер выполненных вмешательств среди больных основной группы_

Показания к проведению релапаротомии (N=70) Послеоперационный диагноз Характер выполненных оперативных вмешательств

Программные санации, запланированные согласно предложенным критериям (46) Третичный перитонит - 39 Санационная релапаротомия - 39

Острая язва тонкой кишки, перфорация - 2 Ушивание острой язвы тонкой кишки - 2

Острая язва толстой кишки, перфорация - 2 Сигмостомия - 1 Резекция сигмовидной кишки - 1

Несостоятельность швов ДПК - 1 Резекция 2/3 желудка - 1

Мезентериальный тромбоз - 1 Гемиколэктомия - 1

Несостоятельность илеотрансверзоанастомоза - 1 Реконструкция илеотрансверзоанастомоза - 1

Внутрибрюшное кровотечение (1) Двухмоментный разрыв селезенки - 1 Спленэктомия - 1

Программная релапаротомия с осуществлением резекционного/ реконструктивного этапа (5) Хроническая язва ДПК, состояние после атипичной резекции желудка - 1 Формирование гастроэнтероанастомоза - 1

Гангренозный холецистит в инфильтрате, состояние после тампонирования брюшной полости - 1 Холецистэктомия - 1

Рак толстой кишки, абсцедирование с прорывом в брюшную полость, состояние после санации, тампонирование полости абсцесса - 3 Резекция толстой кишки - 3

Признаки перфорации полого органа (10) Острая язва тонкой кишки, перфорация - 4 Ушивание острой язвы тонкой кишки - 2 Резекция тонкой кишки - 2

Острая язва толстой кишки, перфорация - 1 Сигмостомия - 1

Несостоятельность швов желудка - 1 Экстирпация культи желудка - 1

Несостоятельность илеотрансверзоанастомоза - 1 Реконструкция илеотрансверзоанастомоза - 1

Третичный перитонит - 3 Санационная релапаротомия - 3

Острая кишечная непроходимость (1) Ранняя послеоперационная спаечная кишечная непроходимость - 1 Рассечение спаек - 1

Некроз колостомы (2) Некроз колостомы - 2 Реконструкция колостомы - 2

Полная эвентрация (5) Эвентрация тонкой кишки - 5 Устранение эвентрации - 5

В основной группе релапаротомиям подверглись 40 больных (36,7%), которым суммарно было выполнено 70 повторных вмешательств (от 1 до 8, в среднем 1,7±1,5 операций). Согласно разработанному лечебно-диагностическому алгоритму показания к проведению плановых повторных вмешательств были определены в 46 случаях (65,7%), еще у 5 больных (7,1%) программные вмешательства были проведены, исходя из необходимости отсроченного контроля источника инфекции (4) или формирования дигестивного анастомоза (1). У 18 больных (25,7%) в послеоперационном периоде были заподозрены различные интраабдоминальные осложнения, чаще всего ассоциированные с нарушением целостности желудочно-кишечного тракта, потребовавшие проведения релапаротомий, направленных на устранение источника послеоперационного перитонита. Следует отметить, что у 3-х из упомянутых 18 больных был диагностирован третичный перитонит, несмотря на то, что высоких значений оценочных шкал во время первичной операции у них получено не было, и изначально санационные релапаротомии не планировались.

Как правило, запланированные санации проводились пациентам с распространенными формами калового или гнойного перитонита, с длительными сроками заболевания и выраженными признаками полиорганной недостаточности - объективизация указанных критериев осуществлялась путем подсчета МИП, ИБП и БПШ. На рисунке 13 представлено распределение больных основной группы в соответствии со значениями БПШ, рассчитанными во время первичной операции.

й л к л ч о ю

о и н о

и р

к ч

о «

Низкий риск (35 больных -Значение 32,1%) балльной

шкалы

Средний риск (40 больных -36,7%)

Общее количество больных

Высокий риск (34 больных -31,2%)

Повторно оперированных по поводу третичного перитонита

Рисунок 13. Распределение больных основной группы согласно разработанной балльно-прогностической шкале

Исходя из представленных данных, у 34 пациентов основной группы (31,2%) были получены высокие значения балльно-прогностической шкалы, что послужило одним из показаний к проведению плановых санационных вмешательств, направленных на предупреждение развития третичного перитонита - плановым релапаротомиям в сроки до 2-х суток (в среднем 2,4±0,8) подверглись 20 пациентов, которым суммарно было выполнено 39 повторных вмешательств. У 14 больных с изначально высоким риском прогрессирования инфекционного процесса плановые санационные релапаротомии не проводились по ряду причин: крайне тяжелое, нестабильное состояние пациента с летальным исходом в ближайшие сутки от первичного вмешательства (9 пациентов) или со стабилизацией в сроки, превышающие оптимальные для проведения санации (3), отказ больного (1).

Среди 46 проведенных запланированных санаций (с учетом повторных релапаротомий) третичный перитонит подтвердился в 39 случаях, в то время как в 7-и были выявлены интраабдоминальные осложнения, поддерживавшие

инфекционный процесс: перфорации острых язв (4), несостоятельность анастомозов (2), мезентериальный тромбоз (1). При выявлении признаков персистенции воспалительного процесса в брюшной полости на фоне адекватного первичного контроля источника инфекции осуществлялась механическая санация брюшной полости, по показаниям -назогастроинтестинальная интубация разработанным двухпросветным зондом (Пат. 197890 МПК А61М 25/00; А61М 25/14. Зонд для проведения назоинтестинальной интубации/Сигуа Б.В., Земляной В.П., Петров С.В., Игнатенко В.А., Котков П.А.; заявитель и патентообладатель ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России - № 2019139767, заявл. 04.12.2019, опубл. 04.06.2020, Бюл. № 16. - 8 с: илл.).

Интраоперационно значения БПШ и ИБП подсчитывались повторно с целью оценки эффективности санационных мероприятий и решения вопроса о необходимости последующих вмешательств. При снижении ИБП и БПШ до 15 и 11 баллов соответственно, решался вопрос о прекращении санационных релапаротомий и первичном фасциопластическом закрытии брюшной полости. На рисунке 14 представлена сравнительная характеристика значений ИБП и БПШ во время релапаротомий у больных сравниваемых групп.

Значения ИБП во время релапаротомий

100% 90% 80% 70% 60% 50°% 40% 30% 20% 10% 0%

<10 10-15 16-19

ИБП

20-24

>24

Группа сравнения

Основная группа

Рисунок 14. Значения ИБП и БПШ во время релапаротомий среди больных сравниваемых групп

Приведенные данные иллюстрируют тот факт, что средние значения указанных балльных шкал во время релапаротомий среди больных основной группы в среднем были несколько ниже, что связано, вероятнее всего, с более поздними повторным вмешательствами, практиковавшимися в группе сравнения.

Благоприятные условия для первичного фасциопластического закрытия брюшной полости были достигнуты у 10 больных уже после одной релапаротомии - послойное ушивание операционной раны было осуществлено во всех 10 случаях. Еще 13-и больным для адекватной санации брюшной полости понадобилось более одного вмешательства - от 2-х до 8-и. Среди этих больных первичное закрытие лапаростомы оказалось возможно лишь в 4-х случаях ввиду выраженной латерализации брюшной полости у остальных больных на фоне длительного отсутствия контакта между апоневротическими оболочками.

Клинический пример 2. Пациентка С., 76 лет, поступила в отделение противошоковых мероприятий, минуя приемный покой, с диагнозом направления: «Перитонит? Септический шок». В ходе обследования диагноз подтвержден, состояние расценено как тяжелое ввиду тенденции к гипотонии, явлений гемоконцентрации, метаболического ацидоза и дыхательной недостаточности II степени. Ввиду этого, а также существенной длительности заболевания (более 48 часов) потребовалась предоперационная подготовки продолжительностью 4 часа, после чего было выполнено неотложное хирургическое вмешательство лапаротомным доступом по поводу распространенного перитонита с явлениями тяжелого абдоминального сепсиса. При ревизии во всех отделах брюшной полости определялось до 700 мл гнойного выпота с фибринозным компонентом. Петли тонкой кишки дилятированы до 4,5 см, стенки отечны, с множественными субсерозными кровоизлияниями, массивными фибринозными наложениями. Стимулированная перистальтика не определялась. При дальнейшей ревизии в области сигмовидной кишки выявлена плотная опухоль 7*7*6 см с явлениями распада, послужившая источником перитонита. Выполнена левосторонняя гемиколэктомия, в мезогастральной области слева сформирована трансверзостома. Брюшная полость санирована физиологическим раствором, установлены 3 трубчатых дренажа в малый таз, подпеченочное пространство

справа и левый боковой канал. Выполнена назогастроинтестинальная интубация разработанным двухпросветным зондом, эвакуировано до 1,5 литров кишечного содержимого. В ходе интраоперационного подсчета значений МИП, ИБП и БПШ получены следующие значения - 41, 16 и 23 балла соответственно, определены показания к проведению санационного вмешательства, сформирована лапаростома полузакрытым способом (швы на кожу).

Для дальнейшего лечения больная госпитализирована в реанимационное отделение, где осуществлялась стандартная терапия согласно протоколу ведения больных сепсисом (SOFA при поступлении в отделение = 4 балла). К концу вторых суток послеоперационного периода выполнена запланированная релапаротомия. При ревизии во всех отделах брюшной полости определяется до 500 мл прозрачного серозного выпота, тонкая кишка не расширена, определяются спонтанные единичные перистальтические волны. В 100 см от связки Трейца на тонкой кишке выявлена острая язва с перфоративным отверстием до 0,5 см в диаметре, прикрытая прядью большого сальника. Учитывая ишемические изменения в указанном участке тонкой кишки выполнена резекция фрагмента тонкой кишки длиной ~ 30 см вместе с перфоративным отверстием, сформирован тонко-тонкокишечный анастомоз по типу бок-в-бок двухрядным швом. Повторный интраоперационный подсчет значений ИБП и БПШ (12 и 9 баллов соответственно) позволил завершить оперативное вмешательство послойным ушиванием послеоперационной раны после санации брюшной полости.

Дальнейший послеоперационный период протекал с явлениями дыхательной недостаточности, потребовавшей продленной респираторной поддержки. Отчетливая перистальтика восстановлена на 4-е сутки после первичного оперативного вмешательства, назоинтестинальный зонд извлечен. На 7-е сутки больная экстубирована, на 13-е - переведена на общехирургическое отделение. После вторичного заживления

послеоперационной раны, на 20-е сутки пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.

Приведенный клинический пример демонстрирует эффективность разработанной более агрессивной хирургической тактики в плане раннего выявления интраабдоминальных осложнений, не диагностированных на дооперационном этапе. Безусловно, такой патологический процесс, как перфорация ишемической язвы ЖКТ, является труднопрогнозируемым вариантом течения послеоперационного периода, однако предлагаемый лечебный алгоритм позволяет отбирать больных с изначально высоким риском развития интраабдоминальных осложнений, одним из которых и является персистенция воспалительного процесса в брюшной полости.

Таким образом, наряду с общими показаниями к проведению релапаротомий, обусловленными подозрением на наличие интраабдоминальных осложнений, повторные вмешательства осуществлялись с целью предотвращения прогрессирования перитонита у наиболее тяжелой группы больных. С учетом полученных результатов, прогностическая чувствительность разработанного алгоритма составила 84,7% (в 39 случаев из 46 третичный перитонит подтвердился), а ранние плановые санации способствовали снижению средних значений балльных шкал, отражающих глубину патоморфологических изменений в брюшной полости.

4.3. Применение двухпросветного назоинтестинального зонда Как известно, источником интоксикации у больных распространенными формами перитонита является не только персистирующая непосредственно в брюшной полости патогенная микрофлора. В условиях паралитической кишечной непроходимости, в той или иной мере всегда сопутствующей распространенному перитониту, кишечная стенка утрачивает свойство биологического барьера. Даже после эффективного хирургического устранения причины перитонита в брюшной полости остается септогенный очаг, недоступный системной антибактериальной терапии и поддерживающий

системную воспалительную реакцию до разрешения явлений кишечного пареза и относительной нормализации деятельности кишечника (Хаджибаев А.М. и др., 2015). Необходимость эвакуации кишечного содержимого у больных с распространенными формами перитонита не вызывает сомнений. Согласно российским национальным клиническим рекомендациям по лечению перитонита, чем длиннее зонд, тем меньше его эффективность в дренировании всех интубированных отделов кишки, поскольку длинный зонд в лучшем случае выполняет лишь каркасную функцию. С целью уменьшения кишечного пареза за счет снижения риска обтурации перфоративных отверстий кишечным содержимым в послеоперационном периоде была разработана и внедрена в клиническую практику модель двухпросветного назоинтестинального зонда (Пат. 197890 МПК А61М 25/00; А61М 25/14. Зонд для проведения назоинтестинальной интубации/Сигуа Б.В., Земляной В.П., Петров С.В., Игнатенко В.А., Котков П.А.; заявитель и патентообладатель ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России - № 2019139767, заявл. 04.12.2019, опубл. 04.06.2020, Бюл. № 16. - 8 с: илл., рисунок 15).

Рисунок 15. Зонд для проведения назоинтестинальной интубации (Пат. 197890 МПК А61М 25/00; А61М 25/14. Зонд для проведения назоинтестинальной интубации/Сигуа Б.В., Земляной В.П., Петров С.В., Игнатенко В.А., Котков П.А.; заявитель и патентообладатель ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России - № 2019139767, заявл. 04.12.2019, опубл. 04.06.2020, Бюл.

№ 16. - 8 с: илл.)

На схематичном рисунке 16 изображена структура разработанного зонда, представляющего собой двухканальную трубку длиной 300 см, внешним диаметром 8 мм и состоящей из аспирационного (внешнего) и перфузионного (внутреннего) каналов. По всей длине каудальной части двухканальной трубки выполнены перфоративные отверстия, расположенные в шахматном порядке на внутреннем и внешнем каналах. На конце каудальной части аспирационного канала расположен проводник в виде оливы. Отличительным признаком разработанной модели является возможность осуществлять в послеоперационном периоде эффективный адекватный лаваж кишечного просвета практически на всем его протяжении, а отсутствие

контакта перфузионного канала со слизистой оболочкой кишки исключает возможность его обтурации.

Рисунок 16. Структура двухпросветного зонда для назоинтестинальной интубации и кишечного лаважа

После проведения тотальной интубации осуществляли аспирацию кишечного содержимого и контроль расположения зонда в желудке и тонкой кишке на предмет перегибов или петель. В раннем послеоперационном периоде, начиная с первых часов после операции, выполняли капельное введение физиологического раствора в перфузионный канал двухканальной трубки с одновременной пассивной эвакуацией промывных вод и кишечного содержимого из аспирационного канала. Описанную процедуру повторяли до трех раз в сутки, объем используемого раствора составлял от 3 до 5 литров ежесуточно; параллельно контролировали количество эвакуируемого содержимого. Наличие изолированного перфузионного канала на всем протяжении каудальной части двухканальной трубки способствовало длительному сохранению санационной функции, что подтверждалось

визуальным контролем и оценкой проходимости боковых отверстий уже извлеченного зонда.

Назогастроинтестинальная интубация у больных с перитонитом осуществлялась при наличии существенной дилятации (более 3 см) тонкокишечных петель - в группе сравнения манипуляция проводилась с применением стандартного однопросветного зонда, в основной -разработанного двухпроственого. Суммарно в основной и группе сравнения назоинтестинальная интубация была осуществлена 24 (22,0%) и 32 (28,8%) больным соответственно. В ряде случаев от выполнения интестинальной интубации пришлось воздержаться ввиду выраженного отека и ранимости кишечной стенки или технической невозможности проведения манипуляции. Ретроградные способы введения интестинального зонда не практиковались ввиду риска осложнений, ассоциированных с дополнительным нарушением целостности кишечной трубки на фоне распространенного перитонита.

Сравнительная эффективность применения разработанного зонда оценивалась на основании ежесуточных измерений внутрибрюшного давления согласно рекомендациям World Society for the abdominal compartment syndrome (Kirkpatrick A.W. et al., 2013) и сроков восстановления перистальтики (рис. 17).

Динамика восстановления перистальтики

\0

Л

н ь л о б о в т с

К 1 2 3 4 5 6

л

о ^ Сутки после операции

Группа сравнения ■ Основная группа

Динамика внутрибрюшного давления

и

о н

* и

о, Й

т