Нозогенные реакции у больных злокачественными новообразованиями (клиника, психосоматические отношения, терапия) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.18, кандидат медицинских наук Шафигуллин, Марат Рифкатович

• Шафигуллин, Марат Рифкатович
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Шафигуллин, Марат Рифкатович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1 Эпидемиология психических расстройств у больных раком желудка

2 Клиническая характеристика нозогенчых психических расстройств при РЖ .,,.

3 Терапия нозогенныч реакций у он к ологических п а цлентов. . .. . . ..

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НОЗОГЕН

НЫХ РЕАКЦИЙ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА.

ГЛАВА 4. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НОЗОГЕННЫХ РЕАКЦИЙ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА. Л

ГЛАВА 5. ТЕРАПИЯ НОЗОГЕННЫХ РЕАКЦИЙ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Нозогенные реакции у больных злокачественными новообразованиями (клиника, психосоматические отношения, терапия)»

Актуальность исследования

Оценки распространенности психических расстройств у онкологических пациентов варьируют в широких пределах - от 24 до 60% [Fetting J.H., 1982; Derogatis L.R. с соавт., 1983; Wells К.В., с соавт., 1988; Akechi Т., с со-авт., 2001 и др.; Gil Moncayo F.L. с соавт., 2008 и др.]. Несмотря на столь широкий разброс показателей, связанный в первую очередь с существенными методологическими различиями подходов к оценке психических расстройств, большинство исследователей, обобщающих данные литературы по этой проблеме, сходятся во мнении о значительном превышении уровня психической патологии у больных злокачественными новообразованиями в сравнении с населением и преобладании нозогенных реакций (расстройства адаптации) в спектре психических нарушений в рассматриваемом контингенте пациентов [A. van't Spijker, R. Trijsburg, 1997; M. Hotopf и соавт., 2002; С. Raison, А. Miller, 2003; W. Pirl, 2004]. При этом указывается, что психическая патология оказывает значимое неблагоприятное влияние на клинический и социальный прогноз онкологических заболеваний, включая сокращение сроков выживаемости, редукцию уровня адаптации и снижение качества жизни [Payne S.A., 1992; Sirois F, 1993; Davis-Ali S.H., с соавт., 1993; Dahlquist L.M., с соавт., 1993; Sirois F, 1993; Breitbart W., 1995; Razavi D., Stiefel F., 1994].

Результаты клинических исследований свидетельствуют, что нозоген-ные реакции у онкологических пациентов представляют собой крайне гетерогенную клиническую категорию. Сообщается, что наиболее выраженные психические нозогенные расстройства сопряжены с раком легкого, печени, поджелудочной железы, головы и шеи, тогда как у пациентов с раковым поражением женских репродуктивных органов, молочной железы, прямой кишки и предстательной железы выявляются менее тяжелые психопатологические расстройства [J.Zabora и соавт., 2001; M.Stommel и соавт., 2004].

Однако попытки разработки клинической типологии нозогений при отдельных злокачественных новообразованиях ограничиваются единичными исследованиями, не предусматривающими единого классификационного похода к дифференциации нозогенных реакций при разных раковых заболеваниях, а представленные классификационные схемы не охватывают всех вариантов нозогенных реакций.

Также остаются малоразработанными вопросы, связанные с механизмами развития нозогенных реакций, включая соучастие преморбидных свойств личности, в том числе психологических факторов (механизмы защиты, внутренняя картина болезни и др.), и соматогенных факторов (собственно онкологическая патология, сопутствующие заболевания, побочные эффекты терапии и пр.). Подходы к оказанию специализированной психиатрической и психологической помощи остаются на начальном этапе их разработки.

Опубликованы лишь немногочисленные исследования фармако- и психотерапии психических расстройств у больных злокачественными новообразованиями, свидетельствующие о возможности безопасного и эффективного применения современных антидепрессантов и методик психологической коррекции. Однако, опять же учитывая клинический полиморфизм и различия в распределении типов нозогенных реакций при разных раковых заболеваниях, очевидна потребность в дальнейшей разработке и оптимизации методик психиатрической и психологической помощи, адаптированных к каждой форме онкологической патологии.

Данные, предполагающие клиническую гетерогенность нозогенных реакций при разных раковых заболеваниях, диктуют необходимость тщательного методологического подхода к исследованию нозогений с формированием однородных по клиническим характеристикам когорт пациентов. С этих позиций одной из наиболее адекватных моделей представляется рак желудка (РЖ).

Выбор РЖ определяется, в первую очередь, тем, что РЖ является одним из самых распространенных онкологических заболеваний в мире: ежегодно регистрируется примерно 800 тысяч новых случаев РЖ и 628 тысяч смертей вследствие этого заболевания [Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2001; Сельчук В.Ю., Никулин М.П., 2004]. У мужчин РЖ встречается примерно в два раза чаще: 32,8 на 100000 тысяч населения (44,5 в 1990 году) против-14,3 (19,6 в 1990 году) у женщин [Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., 2000]. Целесообразность выбора РЖ также обосновывается высокой распространенностью нозогенных реакций — 22—27% [Т.АкесЫ и соавт., 2001; М.КеПег и со-авт., 2004; 1.8уесПипс1 и соавт., 2004] и минимальным участием дополнительных стрессогенных факторов, присущих ряду других злокачественных заболеваний, в первую очередь — косметических дефектов, связанных как с проявлениями заболевания, так и с последствиями лечения.

Цель и задачи исследования

Цель настоящего исследования - клиническое изучение нозогенных реакций в аспекте клиники, психосоматических соотношений и терапии контингента пациентов с верифицированным диагнозом рак желудка, госпитализированных в онкологический стационар для планового консервативного или оперативного лечения. Соответственно в работе решались следующие задачи: клиническая характеристика и типология нозогенных реакций у больных злокачественными новообразованиями желудка; определение вклада конституциональных (расстройства личности), соматических (локализация опухоли, стадия, методика терапии) и нозогенных (семантика диагноза, обстоятельства, связанные с онкологическим заболеванием) факторов в клинической гетерогенности и динамике нозогенных реакций при раке желудка; оптимизация подходов к лечению (психотерапия и психофармакотерапия) нозогенных реакций при раке желудка.

Научная новизна

Впервые дана клиническая характеристика и разработана систематика нозогенных психических расстройств при злокачественных новообразованиях в области желудка с учетом временных и клинических аспектов коморбид-ности с онкологическим заболеванием (локализация, объем опухолевого поражения, хирургические и консервативные методы лечения).

Уточнены параметры внутренней картины болезни и репертуары психологических защит, участвующие в формировании психопатологических нарушений применительно к трем выделенным типам нозогенных реакций при раке желудка.

Разработаны подходы к терапии нозогенных реакций, сопряженных со злокачественными новообразованиями в области желудка, предусматривающие идентификацию клинических мишеней для дифференцированного выбора психофармакотерапии, психотерапии и их сочетанного применения.

Проведено исследование эффективности и безопасности современных антидепрессантов в терапии нозогенных реакций при раке желудка.

Разработана модель психотерапии, обеспечивающая возможность дифференцированного выбора методик психокоррекционных мероприятий с учетом клинических и экспериментально-психологических характеристик каждого из выделенных типов и подтипов нозогенных реакций.

Практическая значимость исследования

Представленная в работе типологическая дифференциация нозогений информативна в отношении оценки изученной патологии и позволяет оптимизировать лечебные воздействия, направленные на редукцию патологических проявлений нозогенных реакций и коррекцию связанных с ними нарушений комплаентности к терапии онкологического заболевания. Полученные клинические данные способствуют улучшению диагностики психических расстройств у пациентов онкологического стационара. Разработаны методы сочетанной психофармакотерапии и психотерапии нозогенных реакций при злокачественных новообразованиях желудка, учитывающие профили эффективности и безопасности современных средств психофармакотерапии, а также совместимость психофармакотерапии с тяжестью соматического состояния, объемом оперативного вмешательства и комбинированными методами лечения онкологического заболевания, включающими лучевую и химиотерапию. Представленные методы терапии позволяют оптимизировать психиатрическую и психологическую помощь данному контингенту больных.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Шафигуллин, Марат Рифкатович

ВЫВОДЫ

Исследование репрезентативной выборки больных раком желудка (РЖ) с нозогенными реакциями, наблюдающихся в условиях онкологического стационара, позволило придти к следующим выводам:

1. Нозогенные реакции при РЖ характеризуются высокой распространенностью (53,4%) и сопряжены со снижением уровня комплаентно-сти к терапии онкологического заболевания, тесно связанной с клиническим исходом РЖ.

2. Нозогенные реакции при РЖ представляют клинически гетерогенную группу психических расстройств и дифференцируются, как по клинической структуре, так и по уровню комплаентности к терапии РЖ, на три типа — диссоциативные (наиболее представленные - 72%), тревожно-депрессивные (15,2%) и паранойяльные (12,8%).

2.1. Диссоциативные нозогенные реакции (явления отчуждения реального онкологического заболевания в рамках деперсонализацион-ных и дереализационных расстройств) сопряжены со значимым снижением комплаентности и подразделяются на два клинических подтипа:

2.1.1. синдром множественной личности — частичное отрицание отдельных аспектов онкологической патологии, сопряженное с отказом от некоторых важных диагностических и лечебных мероприятий;

2.1.2. синдром псевдодеменции - тотальное отрицание факта онкологического заболевания с синдромом «откладывания» или полным отказом от медицинской помощи.

2.2. Тревожно-депрессивные реакции (явления генерализованной тревоги, ипохондрические фобии и гипотимия), не нарушающие процесса терапии онкологического заболевания.

2.3. Паранойяльные реакции (сверхценные идеи полного восстановления здоровья), сопряженные со снижением комплаентности к терапии онкологического заболевания и недоверием к действиям медицинского персонала с модернизацией схемы лечения (в рамках паранойи желания).

3. Клиническая дифференциация нозогенных реакций при РЖ соотносится с различиями в параметрах внутренней картины болезни (ВКБ) и репертуарах защитных механизмов:

3.1. диссоциативная реакция сопряжена с недифференцированным образом болезни и высокой активностью психологических защит;

3.2. тревожно-депрессивная реакция связана с ригидным «катастрофическим» образом болезни, низкой активностью и малой дифферен-цированностью психологических защит;

3.3. паранойяльные реакции сопровождается образом болезни как «помехи» для функционирования с дифференцированным репертуаром и высокой активностью психологических защит.

4. Клиническая динамика нозогенных реакций при РЖ определяется взаимодействием трех факторов: нозогенных, соматогенных и конституциональных.

4.1. Участие нозогенных и соматогенных факторов реализуется в смещении пропорции тревожно-депрессивных и диссоциативных расстройств: усиление нозогенного (негативная информация о результатах обследования, субъективно тяжелые соматические симптомы) или соматогенного (преимущественно астения как следствие прогрессирования болезни или осложнение терапии) воздействия приводит к нарастанию тревожно-депрессивного компонента нозогении при редукции диссоциативных расстройств, и наоборот.

4.2. Вклад расстройств личности (РЛ) реализуется формированием реакций в пределах ресурсов личности: истерическое и истеро-ши-зодное РЛ при диссоциативной реакции; тревожное РЛ при тревожно-депрессивной реакции и РЛ по типу носителей сверхценных идей при паранойяльной реакции.

5. Клиническая типология нозогенных реакций определяет дифференцированный подход к выбору оптимальных методов психотерапии (ПТ) и фармакотерапии (ФТ).

5.1. При диссоциативных реакциях показана комбинированная ПТ и ФТ: задача ПТ заключается в формировании адекватной ВКБ, коррекции крмплаентности и медицинского поведения (когнитивно-бихевиоральная психотерапия); задача ФТ - в купировании тревожной (анксиолитики), депрессивной (антидепрессанты) симптоматики и явлений псевдодеменции (атипичные антипсихотики);

5.2. При тревожно-депрессивных реакциях эффективна купирующая и корригирующая ФТ аффективных расстройств (антидепрессанты, анксиолитики, гипнотики) при соучастии ПТ с целью формирования адаптивной копинг-стратегии (метод нейролингвистического программирования).

5.3. При паранойяльных реакциях показана ФТ с применением анти-психотиков.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате сплошного обследования 161 пациентов, страдающих раком желудка (РЖ), нозогенные реакции выявлены у 86 (53,4%) больных, которые и составили выборку настоящего исследования. На основании ведущих симптомокомплексов выделены три типа нозогенных реакций: диссоциативная (72%), тревожно-депрессивная (15,2%) и паранойяльная (с формированием сверхценных идей; 12,8%).

Выделенные типы нозогений соотносятся с клинической типологией нозогенных реакций при других онкологических [Gath D., Cooper P., 1982; Green A.I., Austin C.P., 1993; Ahles T.A., с соавт., 1998; Okamura M., с соавт., 2005] и соматических заболеваниях [Смулевич А.Б. с соавт., 2005], но с иными закономерностями в их распределении: если при РЖ преобладают диссоциативные реакции, то при раке матков и придатков чаще выявляются тревожно-депрессивные состояния, а у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) — тревожно-фобические расстройства.

Нозогении у больных РЖ могут рассматриваться как «двойные» реакции: реакция первого плана, представленная диссоциативной симптоматикой, и реакция фона, реализующаяся формированием тревожно-депрессивного симптомокомплекса, причем явления диссоциации перекрывают и маскируют тревожную и депрессивную симптоматику, вступая в антагонистические коморбидные соотношения с последними: чем более выражена диссоциация, тем меньше представлена тревожно-депрессивная симптоматика, и наоборот.

Диссоциативная нозогенная реакция (п=62) протекает с явлениями феномена отчуждения реального онкологического заболевания и признаками латентной тревоги, сопровождающимися аномальным поведением в болезни [Barsky A.J., Klerman G.L, 1983].

В соответствии со степенью выраженности и клиническими проявлениями диссоциативных расстройств представляется правомерным выделить два подтипа: умеренный и тяжелый, соответствующие синдрому множественной личности и псевдодеменции. Обоснованность подобного деления подкрепляется различиями в параметрах внутренней картины болезни (ВКБ) — аффективного, когнитивного и телесного (вопросник ОРБ) и репертуарах психологических механизмов защиты (опросник LSI).

Умеренная диссоциативная нозогенная реакция (синдром «множественной личности») встречается наиболее часто (53 из 62 набл.; 85,4%). На первый план в клинической картине выступает свойственная расстройствам множественной личности (МКБ 10) фрагментарность самосознания, реализующаяся деперсонализационными и дереализационными расстройствами. События, связанные с диагностикой и лечением рака желудка, воспринимаются как бы со стороны или как во сне. Типично выражение уверенности в ошибочности установленного диагноза рака с игнорированием очевидных медицинских фактов. Пациентам свойственно категорическое отрицание каких-либо признаков тревоги с констатацией ровного «хорошего» настроения. В то же время наблюдаются определенные изменения в поведении, предполагающие наличие латентной тревоги: целенаправленное ограничение поступающей информации о болезни, перекладывание на близких обсуждение всех клинических и лечебных аспектов онкологической патологии с врачами и пр.

Умеренные диссоциативные реакции обнаруживают сопряженность со снижением уровня комплаентности - отказ от определенных диагностических и лечебных процедур.

В контексте ВКБ собственно диссоциация охватывает преимущественно когнитивный аспект, т.е. фактологическое содержание, связанное с онкологическим заболеванием. Образ болезни (показатели опросника ОРБ) недостаточно сформирован. При этом выявляется высокая активность психологических защит (опросник LSI) с преобладанием таких механизмов, как компенсация, интеллектуализация, рационализация и реактивное образование, также формирующих активную позицию преодоления болезни со снижением значимости болезненных проявлений.

Тяжелая диссоциативная нозогенная peamfim (синдром псевдодемен-ции) встречается относительно редко (9 из 62; 14,6%). В клинической картине доминирует феномен отчуждения вплоть до полного отрицания самого факта онкологического заболевания. Несмотря на достаточную информированность о диагнозе и прогнозе РЖ, пациенты упорно настаивают на отсутствии онкологического заболевания, а назначаемые диагностические и лечебные процедуры соотносят с иным (не раковым) заболеванием (язва желудка, эрозия, гастрит и пр.).

При этом представленные в статусе грубые когнитивные нарушения обнаруживают отчетливую парциальность, свойственной синдрому псевдо-деменции. Явления «мимоговорения», ответы вне плана заданного вопроса, амнезии ограничиваются исключительно темой онкологического заболевания при сохранности памяти на любые события иной тематики (семейные, профессиональные и пр.).

В отличие от наигранного оптимизма, свойственного неглубоким расстройствам самосознания при умеренной диссоциации, пациенты с тяжелой диссоциативной реакцией являют вид безмятежного полного благополучия.

В связи с категорическим непринятием факта онкологического заболевания больные полностью отказываются от дальнейшего наблюдения, а также от ряда важных лечебных мероприятий и, как правило, обращаются за помощью только при значительном ухудшении состояния с угрожающими жизни последствиями рецидива опухоли, распространенного метастазирования и пр.

Тяжелая диссоциативная реакция сопряжена с искажением всех трех основных компонентов ВКБ - аффективного, когнитивного и телесного (психологическая «ампутация» неблагополучной части тела с сохранением здоровья для организма в целом). Образ болезни не сформирован и не дифференцирован (опросник ОРБ). Выявляется высокая активность психологических защит «отрицание», «регрессия», «реактивное образование» (опросник LSI).

Тревожно-депрессивная нозогенная реакция (п=13) протекает с явлениями генерализованной тревоги, танатофобии, опасениями беспомощности и утяжеления клиники заболевания с развитием осложнений.

Наблюдается выраженная лабильность эмоционального фона с отчетливыми обострениями тревоги и фобических расстройств в связи с любыми предстоящими лечебными и диагностическими мероприятиями (по типу «невроза ожидания» [Иванов C.B., 2002]).

Во всех случаях тревожные расстройства дополняются явлениями стойкой гипотимии (подавленность, эпизоды тоскливости или дисфории, чрезмерно пессимистическая оценка перспектив лечения), которые, однако, не достигают уровня завершенного депрессивного эпизода.

Тревожно-депрессивные расстройства сопровождаются признаками со-матизации. Формируются общие с соматической патологией симптомы (диспепсия, абдоминалгии, астения и пр.) по типу амплификации клинических проявлений ракового заболевания, последствий хирургического вмешательства и побочных эффектов химио- и лучевой терапии.

Клинические проявления тревожно-депрессивной реакции дополняются инсомническими расстройствами, которые примерно у 2/3 больных представлены хроническими (персистирующими на протяжении многих месяцев) нарушениями сна — затрудненное засыпание с явлениями тревожного ментиз-ма (наплывы опасений, связанных с онкопатологией), частые ночные пробуждения, тревожные и устрашающие сновидения.

Образ болезни (опросник ОРБ) характеризуется недостаточностью активной позиции совладания с болезнью. Характерна низкая (в сравнении с другими типами нозогений) активность психологических защитных механизмов и малая дифференцированность защитного профиля.

Паранойяльные нозогенные реакции (п=11) определяются сложным симптомокомплексом, включающим наряду с собственно паранойяльными расстройствами явления генерализованной тревоги и диссоциативную симптоматику.

Ведущее положение в структуре ПНР занимают сверхценные идеи полного излечения, выступающие в качестве отправного пункта для разработки собственной концепции происхождения злокачественной опухоли с ретроспективной интерпретацией событий, в том числе и многолетней давности, включая вообще не связанные, либо имеющие лишь косвенное отношение к вероятным факторам риска ракового процесса ситуации. При этом выявляется склонность к однобокой интерпретации с переоценкой значимости информации, согласующейся с собственной концепцией болезни, и игнорирование, либо необоснованное опровержение противоречащих такой концепции сведений.

Спряженное со сверхценными образованиями аномальное поведение в болезни реализуется, прежде всего, активным вмешательством пациентов в процесс лечения на основании почерпнутой из разных источников (медицинская литература, научно-популярные издания, советы т.н. целителей и пр.) информации и собственных представлений о природе заболевания с попытками «модернизации» схемы терапии. При этом возможно полное игнорирование риска вреда собственному здоровью (например, в результате самостоятельного приема медикаментов или нелекарственных средств, снижающих эффективность или повышающих токсичность основной терапии).

В рассматриваемых случаях собственно паранойяльные расстройства редуцированы и в этом плане сопоставимы с реакциями в рамках т.н. гипопа-ранойяльных расстройств личности [Kleist К., 1913; Смулевич А.Б., Щирина М.Г., 1972; Смулевич А.Б., 1987] — рудиментарность психопатологических нарушений при отсутствии тенденции к формированию систематизированно го бреда. |

Паранойяльные нозогенные реакции при РЖ дополняются тревожно-диссоциативными расстройствами, не свойственными для ПНР при другой соматической патологии [Weighill V.E., 1983; Hausotter W., 1996; Выборных Д.Э., 1999]. Диссоциативные расстройства, представленные явлениями «прекрасного равнодушия» [Janet Р., 1892] (наигранный оптимизм, демонстративное приуменьшение серьезности симптомов РЖ, бравада), сочетаются с признаками субсиндромальной тревоги (по типу антиципирующей тревоги).

Образ болезни (опросник ОРБ) сформирован и характеризуется более выраженной, по сравнению с другими типами нозогений, активной позицией совладания. Выявляется высокая активность психологических защит (опросника LSI) с преобладанием «отрицания», «реактивного образования», «рационализации».

Динамика нозогенных реакций при РЖ подчиняется общим закономерностям патокинеза нозогений при злокачественных новообразованиях. В ответ на сообщение о диагнозе рака желудка развивается «шоковая» аффективная реакция (длительностью до 10-19) с чувством страха, паники, отчаяния, беспомощности и растерянности, значительной редукцией сна, снижением/утратой аппетита, эпизодическими суицидальными мыслями, которые возникают на высоте состояния, не сопровождаясь ни разработкой планов самоубийства, ни суицидальными попытками.

В дальнейшем по мере частичной редукции острой аффективной симптоматики наблюдается формирование нозогений с альтернирующим течением (перемежающиеся обострения тревожно-депрессивной и диссоциативной симптоматики — в большинстве случаев, 65%), либо стойких тревожно-депрессивных или диссоциативных расстройств.

Формирование нозогенных реакций при крайних (гипертипических) вариантах нозогений рассматриваемых двух типов сопряжено с характеристиками конституционального предрасположения. В подгруппах пациентов с тревожно-депрессивным синдромом и псевдодеменции выявляется накопление PJI, непосредственно связанных с подобным типом реагирования — тревожное PJI в первом случае и истерическое PJT со склонностью к диссоциативным реакциям — во втором. Паранойяльные нозогенные реакции обнаруживают сопряженность с PJI по типу носителей сверхценных идей (Ганнуш-кин П.Б. [1933]) с признаками конституционально обусловленной «устойчивости» (resilience) к телесному неблагополучию [Pilowsky I., 1969; Druss R. G., 1995] в рамках паранойяльного, шизоидного или ананкастного PJ1.

При нозогениях с альтернирующим течением наряду с факторами конституционального предрасположения выявляется сопряженность психопатологической симптоматики с динамикой РЖ. Обострение симптомов РЖ, рецидивы, неблагоприятные результаты обследований и пр. приводят к усилению тревожных симптомов, тогда как на фоне относительно хорошего самочувствия тревога редуцируется и нарастают диссоциативные расстройства.

Дополнительно следует отметить влияние соматогенных факторов, сопряженных с онкологической патологией. В периоде наблюдения за пациентами изученной выборки у 17 из 86 больных отмечалось временное ухудшение соматического состояния, связанное с разными причинами, включая осложнения в послеоперационном периоде (п=11), токсические эффекты химиотерапии (п=4) или лучевой терапии (п=2). До развития указанных осложнений у 13 из 17 пациентов выявлялись диссоциативные нозогении (умеренная — 11 набл., или тяжелая - 2 набл., диссоциативная реакция), в 4 наблюдениях — тревожно-депрессивные нозогении. Воздействие соматогенных факторов (астения, болевой синдром, упорная рвота с явлениями дегидратации) в случаях диссоциативных реакций реализовывалось отчетливым нарастанием тревожной симптоматики с редукцией диссоциативного компонента, у больных с тревожно-депрессивной нозогенией — усугублением депрессивного компонента реакции. Однако по мере нормализации соматического состояния психопатологические нарушения претерпевали обратную динамику с восстановлением наблюдавшейся до развития осложнений клинической картины диссоциативной, тревожно-депрессивной нозогении и паранойяльной нозогенной реакции.

Терапия

Выбор метода терапии - психотерапия (ПТ), фармакотерапия (ФТ) или комбинация - осуществлялся эмпирически в соответствии с показаниями по следующей схеме: 1) диссоциативные реакции — психотерапия, отдельно или в комбинации с фармакотерапией анксиолитиками и/или антипсихотиками (при тяжелой диссоциации) (1 группа, п=62); 2) тревожно-депрессивные реакции - антидепрессант (2 группа, п=52); 3) паранойяльные реакции - анти-психотик (3 группа, п=11).

В группе умеренных/тяжелых диссоциативных нозогенных реакций (п=62) предпринятое психотерапевтическое вмешательство обеспечивало достижение главной цели — коррекция аномального отрицания онкологического заболевания с улучшением комплаентности — в подавляющем числе случаев: 60 из 62 пациентов.

Комбинированное применение ПТ и ФТ с первого дня лечения потребовалось у 12 пациентов. У 8 пациентов с умеренной диссоциацией с более выраженными признаками латентной тревоги (инсомния, тревожно-дисфори-ческие реакции) ПТ проводилось в сочетании с анксиолитиками (алпразолам 1-3 мг/сут, феназепам 0,5 - 2 мг/сут). У 4-х пациентов с тяжелой диссоциативной реакций дополнительно к ПТ использовались атипичные антипсихо-тики (кветиапин 100-300 мг/сут, оланзапин 5 — 10 мг/сут).

Лечебное воздействие способствовало формированию более адекватного отношения к ситуации болезни. В среднем через 3-4 сеанса (2-3 недели лечения) психотерапии отмечалось улучшение комплаентности с выполнением всех или, как минимум, витально необходимых диагностических и лечебных назначений. В ходе психотерапии у большинства пациентов с успешной коррекцией диссоциативных расстройств (47 из 60, 78,3%) отмечалась трансформация клинической картины с формированием тревожно-депрессивного состояния (39 из 60, 65%) или редукцией умеренной/тяжелой диссоциативной реакции до уровня легкой диссоциативной нозогении (8 из 60, 13,3%).

Резистентность к лечению установлена у 2 пациентов с тяжелой диссоциацией, у которых на фоне сочетанного применения ПТ и ФТ отмечались лишь минимальные изменения в поведении с последующим отказом от рекомендованного онкологического наблюдения после выписки из стационара.

В группе тревожно-депрессивных нозогенных реакций (п=52, включая пациентов, переведенных из 1 группы) установлена высокая эффективность фармакотерапии антидепрессантами. Доля респондеров (редукция стартовых баллов тревоги и депрессии по НАББ на > 50%) составила 79%, средний суммарный балл шкалы СС1-улучшение на финальном визите (6 неделя) составил 1,8 (интервал между 1 - «очень выраженное улучшение» и 2 — «выраженное улучшение»).

Также следует отметить достаточно быструю реализацию антидепрессивного и анксиолитического эффекта с достоверной (р<0,05) редукцией стартовых суммарных баллов тревоги и депрессии по НАОБ через 5 и 7 дней соответственно у большинства (65%) пациентов.

В то же время полная редукция психопатологической симптоматики отмечалась лишь у 3-х пациентов с начальными стадиями РЖ (1-11): во всех случаях имела место радикальная хирургическая операция, не связанная с необходимостью последующей химиотерапии.

При этом обращает на себя внимание низкий уровень средних доз (примерно в 2 раза ниже рекомендуемых стартовых доз), обеспечивших значимый терапевтический эффект: эсциталопрам 10 мг/сут; флувоксамин 41,4 мг/ сут; сертралин 72,3 мг/сут, венлафаксин 88,8 мг/сут. Причем основным фактором, ограничивающим эскалацию стартовой дозы каждого препарата, является достаточно высокий терапевтический эффект, тогда как нежелательные явления влияли на процесс титрации дозы лишь в единичных (4 из 59 пациентов) наблюдениях.

Побочные эффекты развивались сравнительно редко и зафиксированы лишь у 8 из 59 (13,5%) пациентов, в большинстве наблюдений были представлены единичными и легкими симптомами в течение первых 10 дней ФТ и спонтанно редуцировались без коррекции дозы. Только у 4-х больных были предприняты изменения схемы ФТ из-за побочных эффектов: 2 случая снижения дозы и 2 случая отмены препарата из-за непереносимости побочных эффектов. Во всех 4-х наблюдениях главной причиной была тошнота - симптом, который приобретает особое значение в онкологической клинике, поскольку относится к числу наиболее субъективно тягостных и стойких побочных эффектов химиотерапии.

В ходе ФТ не зафиксировано ни одного случая неблагоприятных лекарственных взаимодействий между психотропными средствами и препаратами, использующимися для химиотерапии рака желудка. Учитывая данные по метаболизму цитостатиков, использовавшихся в терапии больных изученной выборки, риск взаимодействия антидепрессантов с этими лекарственными средствами можно считать минимальным.

В группе паранойяльных реакций основным методом лечения была ФТ с применением атипичных антипсихотиков (оланзапин 5-10 мг/сут, риспе-ридон 2-6 мг/сут). Случаев отказа от ФТ не зафиксировано. У 4 пациентов дополнительно проводилась ПТ (когнитивно-поведенческая) для коррекции ВКБ. Во всех наблюдениях (п=11) отмечалась положительная динамика с выраженной дезактуализацией сверхценных идей полного излечения РЖ и подозрительности к действиям медицинского персонала. Наряду с редукцией психопатологической симптоматики отмечалось улучшение комплаентности с минимизацией самостоятельного внедрения пациентов в схему лечения и максимальным выполнением рекомендуемых диагностических и лечебных мероприятий в отношении онкологического заболевания.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Шафигуллин, Марат Рифкатович, 2008 год

1. Александровский Ю.А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация. М.: Наука, 1976. - 272 с.

2. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М: Медицина, 2000. - 496 с.

3. Баевский P.M., Берсенева А.П., Максимов A.JI. Валеология и проблема самоконтроля здоровья в экологии человека: Учеб.-метод, пособие: В 2 ч. Магадан: Сев.-Вост. науч. центр ДВО РАН, 1996. - 4.1. - 55 с.

4. Бажин Е.Ф., Гнездилов A.B. Психогенные реакции у онкологических больных. // Методические рекомендации. — JL, 1983. 34 с.

5. Бажин Е.Ф., Гнездилов A.B. Психофармакологические и психокоррекционные аспекты реабилитации онкологических больных. // Реабилитация онкологических больных. М., 1988. - с. 46-65.

6. Баканова A.A. Отношение к жизни и смерти в критических жизненных ситуациях: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб, 2000. 26 с.

7. Белов В.П. Нервно-психические нарушения при некоторых «психосоматических болезнях» пищеварительного аппарата. Автореф. дисс. . д-ра мед. наук, Москва, 1970 — 3 8 с.

8. Берёзкин Д. П., Зырянова Н. Т. « О перспективах психосоматических исследований в онкологии» «Психогигиенические проблемы психогигиены, психопрофилактики и медицинской деонтологии» JL, 1976, 16-18.

9. Блинов H.H., Хомяков И.П., Шиповников Н.Б. Об отношении онкологических больных к своему диагнозу // Вопросы онкологии.-1990.- №8.- С.966-969.

10. Болдова Е.Г. Психиатрические исследования в онкологии / Е. Г. Болдова, А. М. Сдвижков, Б. В. Шостакович // Российский психиатрический журнал: научно-практический журнал. — 2006. —N 1. — С. 76-82.

11. Будникова JI.A. Исследование содержания понятия «здоровье» у онкологических больных, признанных инвалидами. // Материалы Vмеждународной научно-практической конференции «Здоровье и Образование вXXI веке»-М. -с. 33-34.

12. Бутылина Н.В. Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза лиц с онкологическими заболеваниями в гражданском процессе: Дисс. . канд. мед. наук — Москва, 1999. —202 с.

13. Волель Б.А., Романов Д.В. Опыт применения венлафаксина (велаксина) у пациентов с депрессией в амбулаторной клинической практике. // Лечение психических расстройств. 2007.

14. Воложин А.И., Субботин Ю.К. Адаптация и компенсация -универсальный механизм приспособления. М, 1987. — 176 с.

15. Выборных Д.Э., Дробижев М.Ю. Паранойяльные нозоген-ные реакции у соматически больных. — Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1998. -№12.- стр.18-21.

16. Выборных Д.Э., Дробижев М.Ю. Сутяжные нозогенные реакции. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1999. - №12. — стр. 17-23.

17. Ганнушкин П. Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика. М, 1933.

18. Ганнушкин П.Б. Избранные труды. М.: Медицина, 1964.291 с.

19. Герасименко В.Н. Реабилитация онкологических больных. М.: Медицина, 1977. 143 с.

20. Герасименко В. Н., Артюшенко Ю. В., Тхостов А. Ш. Вопросы деонтологии в восстановительном лечении онкологических больных // Вопросы онкологии. 1982. Т. XXVIII. № 5. С. 48—52.

21. Гиляровский В.А. Учение о галлюцинациях. М.: Бином. Лаборатория знаний, 2003 г. - 240 с.

22. Гнездилов A.B. Психогенные реакции у онкологических больных: Дисс. . канд. мед. наук — Ленинград, 1977. — 162 с.

23. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2001 году./Под ред. М.И. Давыдова, Е.М. Аксель; ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. М.: Медицинское информационное агентство, 2003,- с.95-97, 223-224.

24. Давыдов М.И., Тер-Ованесов. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка— Современная онкология.—Том2, Nl,2000.-c.4-10.

25. Дудниченко А. С., Дышлевая JT. Н., Дышлевой А. Ю. О важности оценки психического состояния онкологических больных и членов их семей // Проблеми медично'1 науки та освгги. — 2003. — № 3.

26. Жислин С.Г. Очерки клинической психиатрии. Клинико-па-тогенетические зависимости. М., 1965, 319 стр.

27. Заридзе Д.Г. Эпидемиология и этиология злокачественных заболеваний в кн. Канцерогенез.-М.: Научный мир, 2000.-С.26-30,34-56.

28. Зелева М.С. К вопросу о симптоматических психозах при раковой интоксикации. // Журн. Невропат. И психиатрии им. С.С. Корсакова, 1945, 14, 6.-с. 61-69.

29. Иванов C.B. Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные псхосоматические соотношения, терапия: Дисс. . .д-ра мед. наук. Москва, 2002.

30. Каплинский М.З. О симптоматических психозах при раке, -в кн.: Труды Ин-та психиатрии НКЗ РСФСР. M., 1941,т. 2. - с. 210 - 222.

31. Коблер-Росс. О смерти и умирании.- Киев: София, 2001320с.

32. Косицкий Г.И. Элементы физиологии труда, механизмы тренировки и адаптации. // Физиология человека. / Под ред. Г.И.Косицкого. М, 1985.-С. 531-532.

33. Коцюбинский А.П., Скорик А.И., Аксенова И.О., Шейнина Н.С., Зайцев В.В. Шизофрения: уязвимость диатез - стресс - заболевание. Спб., 2004.

34. Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С. Об адаптации психически больных (уточнение основных понятий)// Обозр. психиатр, и мед. психолог, им. В.М.Бехтерева. 1996, №2., С. 203-212.

35. Краснушкин Е. К. Избранные труды.- М.: Медгиз, 1960.608 с.

36. Крепелин Э. Клинические лекции. Перевод с немецкого, СПБ, 1916.

37. Литвицкий П.Ф. Психиатрия чрезвычайных ситуаций. Руководство. Том 1. Под ред. Дмитриевой Т.Б., 2004.

38. Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков.- Л.: Медицина, 1977.

39. Лурия P.A. Внутренняя картина болезни и интрогенные заболевания. -М.: Медицина, 1977. 103 с.

40. Медведев В.Э., Добровольский A.B. Лечение депрессий у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Опыт применения Велак-сина. // Психиатрия и психофармакотерапия. 2007. -3.- 14-16.

41. Нальчаджан A.A. Социально-психологическая адаптация личности (формы, методы, стратегии). Ер, 1988.

42. Нуллер Ю.Л. Смена парадигм в психиатрии \\ Обозр. Психиатр. и мед. психол. Им. В.М.Бехтерева, 1992, 1: 13-9.

43. Петерсон Б.Е. Справочник по онкологии. Изд.З, исп. и доп. 1974.-608 с.

44. Романова Е.С., Гребенников Л.Р. Механизмы психологической защиты: Генезис. Функционирование. Диагностика /Моск. гор. пед. ун-т 139,1. с. 20, Мытищи, Талант, 1996

45. Ромасенко В.А., Скворцов К.А. Нервно-психические нарушения при раке. -М., 1961. 338 с.

46. Русина H.A. Эмоции и стресс при онкологических заболеваниях // Мир психологии. Научно -методический журнал.- 2002.- №4.-с.152-160.

47. Свердлов JT.C. и соавт. О механизмах развития рецидивов при эндогенных психозах: длительность ремиссий при шизофрении. Ж-л не-вропатол. и психиат. 1991; 1: 89-94.

48. Семке В. Я., Гузев А., Н. Системный подход к анализу пограничных нервно-психических расстройств в онкологической практике. // Журнал невропатологии и психиатрии. -1991. N2.5. - с .47 — 50/.

49. Сельчук В.Ю. Рак желудка / В.Ю. Сельчук, М.П. Никулин //Рус. мед. журн. 2003. - №26. - С. 1441-1448.

50. Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. М. — 1987. — 240 с.

51. Смулевич А.Б. Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология. ПУред. А.Б.Смулевича и А.Л.Сыркина. М., "Либрис", 1994, стр.12-19.

52. Смулевич А.Б. Расстройства личности. М., 2007.

53. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю., Иванов C.B. Психокардиология. М., 2005.

54. Смулевич А. Б., Фильц А. О., Гусейнов И. Г., Дроздов Д.В. Ипохондрия и соматоформные расстройства. Под ред. А.Б.Смулевича. М,-1992, стр.111-123.

55. Смулевич А.Б., Щирина М.Г. Проблема паранойи. М.1972.

56. Снежневский A.B. Общая психопатология, с. 114, Валдай,1970.

57. Сонник Г.Т., Шульга А.И. Лечение больных депрессиями различного генеза с учетом циркадных ритмов // Первый съезд психиатров социалистических стран. Материалы. М.: Изд-во ВНИИ ОиСП им. В.П. Сербского, 1987. - С. 149-151

58. Суханов С.А. Семиотика и диагностика душевных болезней. М. -1905.

59. Титов С.Е. К клинике и патогенезу психозов при раковой болезни. Сб. Тр. Персмкой гор. психиатрической больницы. Пермь. 1966,1. -сЛ 81-196

60. Точилов В.А. О симптоматике приступов атипичного аффективного психоза \\ Обозр. Психиатр, и мед. психол. Им. Бехтерева В.М., 1994, №4. С. 55-69.

61. Тхостов А.Ш. Психологический анализ изменений личности при некоторых онкологических заболеваниях: Дис. . канд. психол. наук. Москва. 1980.-215 с.

62. Тхостов А.Ш., Лактионова А.И. Психологические аспекты восстановительного лечения больных, оперированных по поводу рака желудка//Вопросы онкологии. 1990. №2. С. 215-220.

63. Циркин С.Ю. Концепция психопатологического диатеза. Независ, психиат. журн. 1998; 4: 5-8.

64. Черепкова Е.В. Клиника и динамика психических расстройств у онкобольных с раком различных локализаций: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Новосибирск, 2002. 26 с.

65. Шиповников Н.Б. Особенности личностного реагирования на онкологическое заболевание больных раком желудка и прямой кишки: Ав-тореф. дис. . канд. мед. наук. Ленинград, 1991.-23 с.

66. Ясперс К. Общая психопатология. Пер с нем. — М. — Практика- 1997.

67. Aass N., Fossa S.D., Dahl A.A., Мое T.J. Prevalence of anxiety and depression in cancer patients seen at the Norwegian Radium Hospital. Eur J Cancer 1997; 33:1597-1604.

68. Adler R.A., Herrmann J.M., Kohle К., Langewitz W., Shonecke О. W., Uexkull Т., Wesiack W. Psychosomatische Medizin. 2008

69. Akizuki N, Yamawaki S., Akechi Т., Nakano Т., Uchitomi Y. Development of an Impact Thermometer for use in combination with the Distress

70. Thermometer as a brief screening tool for adjustment disorders and/or major depression in cancer patients. J Pain Symptom Manage, Jan 2005; 29(1): 91-9.

71. Alexander P.J., Dinesh N., and Vidyasagar M.S. Psychiatric morbidity among cancer patients and its relationship with awareness of illness and expectations about treatment outcome. Acta Oncol, Jan 1993; 32(6): 623-6.

72. Anttila A.K., Rasanen L., and Leinonen E.V. Fluvoxamine augmentation increases serum mirtazapine concentrations three- to fourfold. Ann. Pharmacother., Oct 2001; 35: 1221 1223.

73. Ashbury F.D., Madlensky L., Raich P., c coaBT. Antidepressant prescribing in community cancer care. // Support Care Cancer 11 (5): 278-85, 2003.

74. Barsky A.J., Klerman G.L. Overview: hypochondriasis, bodily complaints, and somatic styles // Am.J. Psychiatry. 1983. V. 140. P. 273-283.

75. Barton D., La V.B., Loprinzi C., c coaBT. Venlafaxine for the control of hot flashes: results of a longitudinal continuation study. // Oncology Nurses Forum. 2002. - 29(1). - 33-40.

76. Baumhakel M., Kasel D., Rao-Schymanski R.A., c coaBT. Screening for inhibitory effects of anti-neoplastic agents on CYP3A4 in human liver microsomes. // Int J Clin Pharmacol Ther. 2001. - 39(12). - 517-528.

77. Beck A.T., Depression: Causes and Treatment. University of Pennsylvania Press, 1972. ISBN 0-8122-1032-8.

78. Bergman B., Aaronson N.K., Ahmedzai S. c coaBT. The EORTC QLQ-LC13: A modular supplement to the EORTC Core Quality of Life Questionnaire (QLQC30) for use in lung cancer clinical trials. Eur J Cancer 1994; 30A: 635-42.

79. Biglia N., Torta R., Roagna R., c coaBT. Evaluation of low-dose venlafaxine hydrochloride for the therapy of hot flushes in breast cancer survivors. // Maturitas. 2005. - 52(1). - 78-85.

80. Bradburn N. M. The Structure of Psychological Well-Being. Chicago, 1969.

81. Brady M.J., Peterman A.H., Fitchett G., c coaBT.: A case for including spirituality in quality of life measurement in oncology. Psychooncology 8 (5): 417-28, 1999 Sep-Oct.

82. Breitbart W. Identifying patients at risk for, and treatment of major psychiatric complications of cancer. Support Care Cancer 3 (1): 45-60, 1995.

83. Bruckner H.W., Kondo T, Kondo K. In Cancer Medicine. Eds Holland J.F., et.al., 1997;2:1879.

84. Buccheri G. Depressive reactions to lung cancer are common and often followed by a poor outcome. Eur Respir J 1998;11:173-8.

85. Camidge R., Reigner B., Cassidy J., c coaBT. Significant Effect of Capecitabine on the Pharmacoki-netics and Pharmacodynamics of Warfarin in Patients With Cancer. // J Clin Oncol. 2005. - 23(21). - 4719-4725.

86. Carpenter J.S. The Hot Flash Related Daily Interference Scale: A tool for assessing the impact of hot flashes on quality of life following breast cancer. Journal of Pain and Symptom Management (2001), 22, 979-989.

87. Carpenter J.S., Storniolo A.M., Johns S., c coaBT. Randomized, double-blind, placebo-controlled crossover trials of venlafaxine for hot flashes after breast cancer. Indiana University, USA. // Oncologist. — 2007. 12(1). - 124135.

88. Carroll D.G. Nonhormonal therapies for hot flashes in menopause. 11 Am. Fam. Physician. 2006. - 73(3). - 457-464.

89. Carter Ed. D.C. //Peptic ulcer.-Chur. Livingston. -1983. -2191. P

90. Cavusoglu H. Depression in children with cancer. J Pediatr Nurs 2001;16:380-5.

91. Cillivan R., Crown J., Walsh N., The use of psychotropic medication in patient referred to psycho-oncology service.// Psycho-oncology.-1998.-Vol.7.-N3 .-P.3 01-306

92. Colin R.A. Dissociative Identity Disorder : Diagnosis, Clinical Features, and Treatment of Multiple Personality (John Wiley & Sons, 1996).

93. Costa D., Mogos I., and Toma T. Efficacy and safety of mianserin in the treatment of depression of women with cancer. Acta Psychiatr Scand Suppl, Jan 1985; 320: 85-92.

94. Dahlquist L.M., Czyzewski D.I., Copeland K.G., c coaBT.: Parents of children newly diagnosed with cancer: anxiety, coping, and marital distress. J Pediatr Psychol 18 (3): 365-76, 1993.

95. Damian D., van der Wee N., van Megen H., c coaBT. Double Blind Comparison of Venlafaxine and Paroxetine in Obsessive-Compulsive Disorders. // Journal of Clinical Psychopharmacology. 2003. — 23(6). — 568-575.

96. Davies A.D., Davies C., and Delpo M.C. Depression and anxiety in patients undergoing diagnostic investigations for head and neck cancers. The British Journal of Psychiatry, Oct 1986; 149: 491 493.

97. Dell P.F. Dissociative phenomenology of dissociative identity disorder. J Nerv Ment Dis, Jan 2002; 190(1): 10-5.

98. Derogatis, L. R., L. Lazarus (1994): SCL90-R, brief symptom inventory, and matching clinical rating scales. In: I.M.E. Maruish (ed.): The Use of Psychological testing for Treatment Planning and Outcome Assessment. Hillsdale (Erlbaum), 217-248

99. Derogatis L.R., Morrow G.R., Fetting J., c coaBT. The prevalence of psychiatric disorders among cancer patients. Journal of the American Medical Association, 1983, 249, 751-757.

100. Devlen J., Maguire P., Phillips P., Crowther D., Chambers H. Psychological problems associated with diagnosis and treatment of lymphomas. I: Retrospective study. BMJ 1987; 295:953-4.

101. Druss R.G. The Psychology of illness in sickness and health. Washington DC, London 1995; 114.

102. DSM — IV. American Psychiatric Association, Washington,1994.

103. Durand J.P., Alexandre J., Guillevin L., Goldwasser F. Clinical activity of venlafaxine and topi-ramate against oxaliplatin-induced disabling permanent neuropathy. // Anticancer Drugs. 2005. — 16(5). — 587-591.

104. Durand J.P., Brezault C., Goldwasser F. Protection against ox-aliplatin acute neurosensory toxicity by venlafaxine. // Anticancer Drugs. 2003. -14(6).-423-425.

105. Durand J.P., Goldwasser F. Dramatic recovery of paclitaxel-dis-abling neurosensory toxicity fol-lowing treatment with venlafaxine. // Anticancer Drugs. 2002. - 13(7). - 777-780.

106. Durkin Ita, Kearney M., and O'Siorain L. Psychiatric disorder in a palliative care unit. Palliative Medicine, Mar 2003; 17: 212 218.

107. Evans D.L., McCartney C.F., Nemeroff C.B., Raft D., Quade D., Golden R.N., с соавт. Depression in women treated for gynecological cancer: clinical and neuroendocrine assessment. Am J Psychiatry 1986; 143:447-51.

108. Ell K., Nishimoto R., Morvay Т., Mantell J., and Hamovitch M. A longitudinal analysis of psychological adaptation among survivors of cancer. Cancer, Jan 1989; 63(2): 406-13.

109. Elzholz A. Uber Psychose bei Carcinomkhehexie. J ahrb. D. Psych. U. Neurol., 1948. Bd. 17 -144.

110. Emmenegger U., Shaked Y., Man S., с соавт. Pharmacodynamic and pharmacokinetic study of chronic low-dose metronomic cyclophosphamide therapy in mice. // Mol Cancer Ther. 2007. - 6(8). - 2280-9.

111. Emslie G.J., Rush A.J., Weinberg W.A., с соавт. A doubleblind, randomized, placebo-controlled trial of fluoxetine in children and adolescents with depression. // Arch Gen Psychiatry 54 (11): 1031-7, 1997.

112. Emslie G.J., Heiligenstein J.H., Wagner K.D., с соавт. Fluoxetine for acute treatment of depression in children and adolescents: a placebo-controlled, randomized clinical trial. // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 41 (10): 1205-15, 2002.

113. Ferrero J.M. and Namer M. Epidemiology of cancer of the breast. Arch Anat Cytol Pathol, Jan 1994; 42(5): 198-205.

114. Fetting J.H. Identifying and treating psychiatric disorders in cancer patients. Geriatrics, Sep 1982; 37(9): 95-7, 100-1, 104-5.

115. Fisch M.J., Callahan C.M., Kesterson J.G., с соавт. The use of an electronic patient record system to identify advanced cancer patients and antidepressant drug use. // J. Palliat. Med. 2 (4): 403-9, 1999.

116. Fisch M. Treatment of depression in cancer. // J. Natl. Cancer Inst. Monogr. (32): 105-11, 2004.

117. Fishman B., Pasteranak S., Wallenstien S.L., c coaBT. The memorial pain assessment card: a valid instrument for the evaluation of cancer pain. Cancer 1987;60:1151-1158.

118. Flanagan J.C. Measurement of quality of life: current state of the art. Arch Phys Med Rehabil, Feb 1982; 63(2): 56-9.

119. Foote B., Smolin Y., Kaplan M., Legatt M.E., and Lipschitz D. Prevalence of Dissociative Disorders in Psychiatric Outpatients. Am J Psychiatry, Apr 2006; 163:623-629.

120. Forester B., Kornfeld D.S., Fleiss J.L., and Thompson S. Group psychotherapy during radiotherapy: effects on emotional and physical distress. Am J Psychiatry, Nov 1993; 150: 1700- 1706.

121. Fras I., Litin Em, Pearson J.S. Comparison of psychiatric symptoms in carcinoma of the pancreas with those in some other intra-abdominal neoplasm. Am J Psychiatry 1967;123:1553-62.

122. Freeman D., Garety P.A, c coaBT. Psychological investigation of the structure of paranoia in a non-clinical population Br. J. Psychiatry, May 2005; 186: 427-435.

123. Friedl M.C. and Draijer N. Dissociative Disorders in Dutch Psychiatric Inpatients. Am J Psychiatry, Jun 2000; 157: 1012 1013.

124. From D. Complications of gastric surgery. // Ney York, London, Sydney. -Wiley Med. Publ. -1977-161 p.

125. Gath D., Cooper P., and Day A. Hysterectomy and psychiatric disorder: I. Levels of psychiatric morbidity before and after hysterectomy. The British Journal of Psychiatry, Apr 1982; 140: 335 342.

126. Gath D., Cooper P., Bond A., and Edmonds G. Hysterectomy and psychiatric disorder: II. Demographic psychiatric and physical factors in relation to psychiatric outcome. The British Journal of Psychiatry, Apr 1982; 140: 343 -350.

127. Gil Moncayo F.L., Costa Requena G., Perez F.J., Salamero M., Sanchez N., and Sirgo A. Psychological adjustment and prevalence of psychiatric disorders in cancer patients. Med Clin (Bare), Feb 2008; 130(3): 90-2.

128. Gil Nuno P., Albuquerque E., Vilao O. Use of psychotropic drugs in palliative cancer care: A retrospective Study// Abstracts of the 8th world congress of psycho-oncology.-2006.- Vol.l5.-N.2.-S.154.

129. Goldacre M.J., Kurina L.M., Wotton C.J., Yeates D., Seagroat V. Schizophrenia and cancer: an epidemiological study. The British Journal of Psychiatry, Oct 2005; 187: 334 338.

130. Golden R.N., McCartney C.F., Haggerty J.J., Raft D., Nemeroff C.B., Ekstrom D., c coaBT. The detection of depression by patient self-report in women with gynecologic cancer. Int J Psychiatry Med 1991;21:17—27.

131. Graham M.A., Lockwood G.F., Greenslade D., c coaBT. Clinical Pharmacokinetics of Oxaliplatin: A Critical Review. // Clinical Cancer Research. -2000.-6.- 1205-1218.

132. Greer S., Moorey S., Baruch J.D., Watson M., Robertson B.M., Mason A., Rowden L., Law M.G., and Bliss J.M. Adjuvant psychological therapy for patients with cancer: a prospective randomised trial. BMJ, Mar 1992; 304(6828): 675-80.

133. Green A.I. and Austin C.P. Psychopathology of pancreatic cancer. A psychobiologic probe. Psychosomatics, May 1993; 34: 208 221.

134. Greene J.G.: Constructing a standard climacteric scale. Maturitas 1998; 29:25-31

135. Greer S. Psycho-oncology: its aims, achievements and future tasks. Psycho-oncology, 1994, 3, 87-102.

136. Grothe D.R., Scheckner B., Albano D. Treatment of pain syndromes with venlafaxine. // Pharmacotherapy. 2004. — 24(5). - 621-629.

137. Gunes A., Coskun U., Boruban C., c coaBT. Inhibitoiy effect of 5-fluorouracil on cytochrome P450 2C9 activity in cancer patients. // Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006. - 98(2). - 197-200.

138. Hamid M.A., Munib A.A., and Ahmed S.K. Psychiatric morbidity in cancer patients. Bangladesh Med Res Counc Bull, Apr 1993; 19(1): 15-20.

139. Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating. Br J Med Psychol. 1959; 32: 50-55.

140. Hamilton M. Development of a rating scale for primary depressive illness. Br J Soc Clin Psychol. 1967; 6: 278-296.

141. Hampton M.R. and Frombach I. Women's experience of traumatic stress in cancer treatment. Health Care Women Int, Jan 2000; 21(1): 67-76.

142. Hausotter W. Die Begutachtung der Eisenbahnunfiille am Beginn des Industriezeitalters. Versicherungsmedizin 48 (1996) Heft 4, S.138-142.

143. Holland J.C., Korzun A.H., Tross S., Silberfarb P., Perry M., Comis R., Oster M. Comparative psychological disturbance in patients with pancreatic and gastric cancer. Am J Psychiatry, Aug 1986; 143: 982 986.

144. Holland J.C., Romano S.J., Heiligenstein J.H., Tepner R.G., and Wilson M.G. A controlled trial of fluoxetine and desipramine in depressed women with advanced cancer. Psychooncology, Jul 1998; 7(4): 291-300.

145. Hotopf M., Chidgey J., Addington-Hall J., Ly K.L. Depression in advanced disease: a systematic review Part 1. Prevalence and case finding. Palliat. Med. 2002 Mar; 16(2):81-97.

146. Janet P. L'anesthesie hysterique // Conference faite a la Salpet-riere le Vendredi, 11 mai 1892.

147. Joffe R.T., Rubinow D.R., Denicoff K.D., Maher M., Sindelar W.F. Depression and carcinoma of the pancreas. Gen Hosp Psychiatry 1986;8:241-5.

148. Kalso E., Tasmuth T., and Neuvonen P.J. Amitriptyline effectively relieves neuropathic pain following treatment of breast cancer. Pain, Feb 1996; 64(2): 293-302.

149. Kangas M., Henry J.L., and Bryant R.A. Posttraumatic stress disorder following cancer. A conceptual and empirical review. Clin Psychol Rev, May 2002; 22(4): 499-524.

150. Kaufman E., Micha V.G. A model for psychotherapy with the good-prognosis cancer patient. Psychosomatics, Oct 1987; 28: 540 548.

151. Keller M.B., Ryan N.D., Strober M., c coaBT.: Efficacy of paroxetine in the treatment of adolescent major depression: a randomized, controlled trial. // J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 40 (7): 762-72, 2001.

152. Keller M., Sommerfeldt S., Fischer C., Knight L., Riesbeck M., Lowe B., Herfarth C., and Lehnert T. Recognition of distress and psychiatric morbidity in cancer patients: a multi-method approach Ann. One., Aug 2004; 15: 1243 1249.

153. Kim J.P. Surgical results in gastric cancer. Semin Surg Oncol. 1999 Sep; 17(2): 132-8.

154. Kissane D.W., Grabsch В., Love A., Clarke D.M., Bloch S., and Smith G.C. Psychiatric disorder in women with early stage and advanced breast cancer: a comparative analysis. AustN Z J Psychiatry, May 2004; 38(5): 320-6.

155. Kleist K. Die Involutionsparanoia. Allg.Zschr.f.Psychiat., 1913, 70,1, S.l-13.

156. Koenig R., Levin S., Brennan M.J. The emotional status of cancer patients as measured by a psychological test. J Chronic Dis 1967; 20:923-30.

157. Kolb L. Modern Clinical Psychiatry, Ph., 1973

158. Kraepelin E. Учебник психиатрии. M., 1910.

159. Ladd C.O., Newport D.J., Ragan K.A., Loughhead A., and Stowe Z.N. Venlafaxine in the treatment of depressive and vasomotor symptoms in women with perimenopausal depression. Depress Anxiety, Jan 2005; 22(2): 94-7.

160. Lloyd-Williams M., Friedman T. Depression in palliative care patients — a prospective study. // Eur. J. Cancer Care (Engl.) 10 (4): 270-4, 2001.

161. Loibl S., Schwedler K., Minckwitz von G., Strohmeier R., Me-hta К. M. and Kaufmann M. Clonidine vs. venlafaxine as treatment for hot flashes in breast cancer patients: A double-blind randomised study. Journal of Clinical Oncology, 2005, Vol. 23.

162. Loprinzi C.L., Levitt R., Barton D., с соавт. Phase III comparison of depomedroxyprogesterone acetate to venlafaxine for managing hot flashes: North Central Cancer Treatment Group Trial N99C7. // J. Clin. Oncol 2006. -24(9).- 1409-1414.

163. Massie M.J. Prevalence of Depression in Patients With Cancer. JNCI Monographs 2004 (32):57-71

164. Massie M.J., Holland J.C. The cancer patient with pain psychiatric complications and their management. Med Clin North Am 1987; 71: 2438.

165. Miller A., Rabe-Jablonska J. The effectiveness of antidepressants in the treatment of chronic non-cancer pain — a review. Psychiatr Pol 2005; 39 (1): 21-32.

166. Massie M.J., Holland J.C. Depression and the cancer patients. // J. Clin. Psychiatry. 1990 N 51 (suppl.). p. 7-12

167. Matsushita T., Matsushima E., and Maruyama M. Assessment of peri-operative quality of life in patients undergoing surgery for gastrointestinal cancer. Support Care Cancer, May 2004; 12(5): 319-25.

168. McGuya W. Clinical Global Impression (CGI) ECDEU Assessment Manual for psychopharmacology, 1976; 217-222.

169. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire. In: Pain Measurement and Assessment. New York:Raven Press, 1983, 41-48.

170. Miller A., Rabe-Jablonska J. The effectiveness of antidepressants in the treatment of chronic non-cancer pain a review. Psychiatr Pol 2005; 39 (1): 21-32.

171. Montazeri A., Milroy R., Hole D., McEwen J., Gillis C. Anxiety and depression in patients with lung cancer before and after diagnosis: findings from a population in Glasgow, Scotland. J Epidemiol Community Health 1998; 52:203-4.

172. Montgomery S.A., Asberg M. A new depression scale designed to be sensitive to change. Br J Psychiatry. 1979; 134: 382-389.

173. Morrow G.R., Lindke J., Black P. Measurement of quality of life in patients: psychometric analyses of the functional living index cancer (FLIC). Qual Life Res 1992; 5: 287-296.

174. Musselman D.L., Lawson D.H., Gumnick J.F., Manatunga A.K., Penna S., Goodkin R.S., Greiner K., Nemeroff C.B., and Miller A.H. Paroxetine for the Prevention of Depression Induced by High-Dose Interferon Alfa N. Engl. J. Med., Mar 2001; 344: 961 966.

175. Nordin K. and Glimelius B. Predicting delayed anxiety and depression in patients with gastrointestinal cancer. Br J Cancer, Feb 1999; 79(3-4): 525-9.

176. Nordin K., Wasteson E., Hoffman K., Glimelius B. and Per-Olow: Discrepancies between attainment and importance of life values and anxiety and depression in gastrointestinal cancer patients and their spouses. Psycho-Oncology, 2001, 10: 479-489.

177. Oba A. and Yoshikawa E. Practice of psychotherapy for cancer patients. Nippon Rinsho, Jan 2007; 65(1): 123-7.

178. Obach R.S., Cox L.M., and Tremaine L.M. Sertraline is metabolized by multiple cytochrome p450 enzymes, monoamine oxidases, and glucuronyl transferases in human: an in vitro study. Drug Metab. Dispos., Feb 2005;33:262-270.

179. Okamura M., Yamawaki S., Akechi T., Taniguchi K., and Uchitomi Y. Psychiatric Disorders Following First Breast Cancer Recurrence: Prevalence, Associated Factors and Relationship to Quality of Life. Jpn. J. Clin. Oncol., Jun 2005; 35: 302 309.

180. Osborne R.H., Elsworth G.R., and Hopper J.L. Age-specific norms and determinants of anxiety and depression in 731 women with breast cancer recruited through a population-based cancer registry. Eur J Cancer, Apr 2003; 39(6): 755-62.

181. Park S.H., Lee W.K., Chung M., Bang S.M., Cho E.K., Lee J.H., and Shin D.B. Quality of life in patients with advanced gastric cancer treated with second-line chemotherapy. Cancer Chemother Pharmacol, Feb 2006; 57(3): 289-94.

182. Payne S.A. A study of quality of life in cancer patients receiving palliative chemotherapy. Soc Sci Med 35 (12): 1505-9, 1992.

183. Petrilowitsch N. Abnorme Persoenlichkeiten. S.Karger, Basel, New-York, 1960, 65-70.

184. Pezzella G., Moslinger-Gehmayr R., Contu A. Treatment of depression in patients with breast cancer: a comparison between paroxetine and amitriptyline. Breast Cancer Res Treat. 2001 Nov;70(l):l-10.

185. Pilowsky I. Abnormal illness behaviour. // Br J Med Psychol. -1969.- Vol.42. -№ .4. — P.347-351.

186. Pirl W.F., Roth A.J. Remission of chemotherapy-induced emesis with concurrent olanzapine treatment: a case report. Psychooncology 2004; 9:84-7.

187. Plutchik R., Kellerman H., Conte H.R. A structural theory of ego defenses and emotion. In C.E. Izard (Ed.), Emotions in personality and psy-chopathology. N.Y. Plenum, 1979.

188. Postone N. Psychotherapy with cancer patients. Am J Psychother, Sep 1998; 52(4): 412-24.

189. Pritchard M. Reaction to illness in long term haemodialysis. J of Psychosom Res 1974; 18: 55-67.

190. Purohit D.R., Navlakha P.L., Modi R.S., and Eshpumiyani R. The role antidepressants in hospitalised cancer patients. (A pilot study). J Assoc Physicians India, Apr 1978; 26(4): 245-8.

191. Quella S.K., Loprinzi C.L., Sloan J., c coaBT. Pilot evaluation of venlafaxine for the treatment of hot flashes in men undergoing androgen ablation therapy for prostate cancer. // J Urol. 1999. - 162(1). - 98-102.

192. Raison C.L. and Miller A.H. Depression in cancer: new developments regarding diagnosis and treatment. Biol Psychiatry, Aug 2003; 54(3): 283-94.

193. Rao N. The clinical pharmacokinetics of escitalopram. Clin Pharmacokinet, Jan 2007; 46(4): 281-90.

194. Razavi D., Farvacques C., Delvaux N., Beffort T., Paesmans M., Leclercq G., Van Houtte P., and Paridaens Lancet R. Psychosocial correlates of oestrogen and progesterone receptors in breast cancer., Apr 1990; 335(8695): 931-3.

195. Razavi D., Stiefel F.: Common psychiatric disorders in cancer patients. I. Adjustment disorders and depressive disorders. Support Care Cancer 2 (4): 223-32, 1994.

196. Reuben S.S., Makari-Judson G., Lurie S.D. Evaluation of efficacy of the perioperative administration of venlafaxine XR in the prevention of postmastectomy pain syndrome. // J Pain Symptom Manage. — 2004. 27(2). -133-139.

197. Rodin G. and Voshart K. Depression in the medically ill: an overview. Am J Psychiatry, Jun 1986; 143: 696 705.

198. Ronson A. Adjustment disorders in oncology: a conceptual framework to be refined. Encephale, Mar 2005; 31(2): 118-26.

199. Ross C.A. Borderline personality disorder and dissociation. J Trauma Dissociation, Jan 2007; 8(1): 71-80.

200. Sachs G., Rasoul-Rockenschaub S., Aschauer H., Spiess K., Gober I., Staffejn A., c coaBT. Lytic effector cell activity and major depressive disorder in patients with breast cancer: a prospective study. J Neuroimmunol 1995; 59:83-9.

201. Selye H. Stress and disease // Science. 1955. - V.122. -P.625-637

202. Selye H., Szabo S. Stress without Distress. — Toronto: Mclland and Stewart, Ltd., 1974. 147 p.

203. Scott Obach R., Cox Loretta M., and Tremaine Larry M. Sertraline is metabolized by multiple cytochrome P450 enzymes, monoamine oxidases, and glucuronyl transferases in human: an in vitro study. Drug Metab. Dispos., Feb 2005; 33: 262 270.

204. Shah S.M., Haller J.A., Campochiaro P.A. c coaBT. Randomized, Prospective, Controlled Clinical Trial of Sandostatin LAR depot in Patients with Cystoid Macular Edema. // Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003. - 44.

205. Shimozuma K., Ganz P.A., Petersen L., and Hiiji K. Quality of life in the first year after breast cancer surgery: rehabilitation needs and patterns of recovery. Breast Cancer Res Treat, Jul 1999; 56(1): 45-57.

206. Sirois F: Psychosis as a mode of exitus in a cancer patient. J Palliat Care 9 (4): 16-8, 1993.

207. Slater S., Shamash J., Wilson P., Gallagher C.J., and Slevin M.L. Irinotecan, cisplatin and mitomycin in inoperable gastro-oesophageal and pancreatic cancers a new active regimen. Br J Cancer, Oct 2002; 87(8): 850-3.

208. Spijker A van't, Trijsburg R.W., and Duivenvoorden H.J. Psychological sequelae of cancer diagnosis: a meta-analytical review of 58 studies after 1980. Psychosom Med, May 1997; 59: 280.

209. Spitzer W.O., Dobson A.J., Hall J., c coaBT. Measuring quality of life of cancer patients: A concise QL- Index for use by physicians. J Chron Dis 1981;34:585-597.

210. Spranger M.A.G., Cull A. Bjordal K. c coaBT. The European Organization for Research and Treatment of Cancer approach to quality of life assessment guidelines for developing questionnaire modules // Quality Life Res.-1993.-Vol. 2.-P. 287-295.

211. Stommel M., Kurtz M.E., Kurtz J.C., Given C.W., and Given B.A. A longitudinal analysis of the course of depressive symptomatology in geriatric patients with cancer of the breast, colon, lung, or prostate. Health Psychol, Nov 2004; 23(6): 564-73.

212. Straker N. Psychodynamic Psychotherapy for Cancer Patients. J Psychother Pract Res., Jan 1998; 7: 1 9.

213. Sutherland A.M. Communication Between the Doctor and the Cancer Patient. CA Cancer J Clin, Jul 1958; 8:119-121.

214. Svedlund J., Sullivan M., Liedman B., and Lundell L. Relationship of Tumor Burden and Patients' Minimization of Distress in Facing Surgeiy for Gastric Cancer. Psychosomatics, Jun 2005; 46: 233 243.

215. Tasmuth T., Härtel B., Kalso E. Venlafaxine in neuropathic pain following treatment of breast cancer. 11 Eur. J. Pain. 2002. - 6(1). — 17-24.

216. Tasmuth T., von Smitten K., Kalso E. Pain and other symptoms during the first year after radical and conservative surgery for breast cancer. Br J Cancer 1996;74: 2024-31.

217. Uchitomi Y. and Yamawaki S. Truth-telling practice in cancer care in Japan. Ann N Y Acad Sei, Feb 1997; 809: 290-9.

218. Use of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) in Children and Adolescents with Major Depressive Disorder (MDD). London, UK: Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency, 2003.

219. Valentine A.D., Meyers C.A., Talpaz M. Treatment of neurotoxic side effects of interferon-alpha with naltrexone. Cancer Invest 1995;13:561-566.

220. Velikova G., Selby P.J., Snaith P.R., and Kirby P.G. The relationship of cancer pain to anxiety. Psychother Psychosom, Jan 1995; 63(3-4): 181-4.

221. Wagner K.D., Ambrosini P., Rynn M., c coaBT. Efficacy of sertraline in the treatment of children and adolescents with major depressive disorder: two randomized controlled trials. // JAMA 290 (8): 1033-41, 2003.

222. Walker L. G., Walker M.B., Ogston K. Psychological, clinical and pathological effects of relaxation training and guided imagery during primary chemotherapy. British Journal of Cancer, 1999; 80: 262-268

223. Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M., Gandek B. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide //The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass.-1993.

224. Weighill V.E. "Compensation neurosis": a rewiew of literature J Psychosom Res 1983, Vol.27, N2, pp.97-104.

225. Wells K.B., Golding J.M. and Bumam M.A. Psychiatric disorder in a sample of the general population with and without chronic medical conditions. Am J Psychiatry, Aug 1988; 145: 976 981.

226. Wernike C. Grundriss der Psychiatrie. Leipzig, 1906.

227. Widows M.R., Jacobsen P.B., and Fields K.K. Relation of Psychological Vulnerability Factors to Posttraumatic Stress Disorder Symptomatology in Bone Marrow Transplant Recipients. Psychosom Med, Dec 2000; 62: 873.

228. Williams J.W. Jr, Mulrow C.D., Chiquette E., c coaBT.: A systematic review of newer pharmacothera-pies for depression in adults: evidence report summary. //Ann Intern Med 132 (9): 743-56, 2000.

229. Wong S.F., Jakowatz J.G., and Taheri R. Potential drug-drug interaction between interferon alfa-2b and gemfibrozil in a patient with malignant melanoma. Clin Ther, Dec 2005; 27(12): 1942-8.

230. Zabora J., BrintzenhofeSzoc K., Curbow B., Hooker C., and Piantadosi S. The prevalence of psychological distress by cancer site. Psychooncology, Jan 2001; 10(1): 19-28.

231. Zachariae R., Jensen A.B., Pedersen C., Jorgensen M.M., Christensen S., Lassesen B., and Lehbrink M. Repressive coping before and after diagnosis of breast cancer. Psychooncology, Aug 2004; 13(8): 547-61.

232. Zigmond A. S., Snaith R.P. The Hospital Anxiety and Depression scale // Acta Psychiatr. Scand. 1983. - Vol. 67. - P. 361-370.

233. Zoger S., Svedlund J., and Holgers K.M. The Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) as a screening instrument in tinnitus evaluation. Int J Audiol, Sep 2004; 43(8): 458-64.

234. Zung W.W.K., Durham N.C. A self-rating depression scale. Arch Gen Psychiatry. 1965; 12: 63-70.