Новые подходы в лечении хронической сердечной недостаточности у пациентов с коморбидной патологией (ХОБЛ) с использованием ангиотензиновых рецепторов неприлизин ингибитора тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат наук Калимулин Олег Абдулбариевич

• Калимулин Олег Абдулбариевич
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Калимулин Олег Абдулбариевич

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Степень разработанности темы

Цель исследования

Задачи исследования

Научная новизна

Теоретическая и практическая значимость

Методология исследования

Основные положения, выносимые на защиту

Участие автора в получении научных результатов

Апробация работы

Внедрение результатов работы

Структура и объем диссертационной работы

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Проблема коморбидности

1.2. Прогнозирование смертности у коморбидных больных

1.3. Коморбидность ХОБЛ

1.4. Сочетание ХСН и ХОБЛ как одно из самых частых проявлений коморбидности

1.5. Синдром взаимного отягощения у больных с ХСН и ХОБЛ

1.6. Особенности патофизиологии ХСН и ХОБЛ

1.6.1. Патофизиология ХСН

1.6.2. Система натрийуретических пептидов и роль неприлизина в сердечной недостаточности

1.6.3. Патофизиологические особенности влияния РААС при ХОБЛ

1.6.4. Новый подход лечения сердечной недостаточности с использованием валсартан/сакубитрила

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика пациентов

2.2. Методы исследования

2.3. Специальные методы исследования

2.3.1. Мозговой натрийуретический пептид

2.3.2. Используемые индексы и опросники

2.4. Методика статистического анализа полученных данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Корреляционные взаимоотношения между клиническими, лабораторными и инструментальными показателями

3.2. Данные клинико-инструментального обследования сравниваемых групп на момент включения в исследование

3.3. Динамика изменений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем у обследуемых групп через 6 месяцев

3.4. Корреляционные взаимоотношения между клиническими, лабораторными и инструментальными показателями

3.4.1. Корреляционный анализ по группам через 6 месяцев наблюдения

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Приложение

Приложение

Приложение

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

За последние годы отмечается стойкое повышение продолжительности жизни в России. В сентябре 2017 года Минздрав России сообщил, что данный показатель побил исторический рекорд и достиг отметки в 72,5 года [13]. Во многом это обусловлено снижением приверженности к вредным привычкам, повышением уровня жизни населения, качества здравоохранения, улучшением экономической обстановки в стране. Однако увеличение продолжительности жизни также приводит и к росту количества заболеваний, с которыми пациент обращается за медицинской помощью. По результатам крупных эпидемиологических исследований во многих странах доказано, что около 30% всех текущих заболеваний населения характеризуется диагностическими критериями, отвечающими нескольким заболеваниям [6, 9, 15, 16]. Необходимо рассматривать коморбидность двух и более независимых заболеваний, возникающих в течение жизни. Таким образом, влияние коморбидной патологии на клиническую картину, методы диагностики, прогноз и лечение заболеваний требует всестороннего и индивидуального подхода. Взаимное отягощение заболеваний, возрастная группа пациента и комбинация лекарственных препаратов, применяемых при лечении, значительно модифицируют клиническую картину и течение основной патологии, меняют характер и тяжесть осложнений, ухудшают качество жизни больного, что приводит к затруднению лечебно-диагностического процесса.

В настоящий момент хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) характеризуются высокой распространенностью, коморбидностью и летальностью, в связи с чем, представляют серьезную медицинскую и социальную проблему [5, 10, 29]. Более того, достоверная оценка распространенности сочетания ХСН и ХОБЛ в клинической практике представляет сложную задачу, что может быть объяснено разделением сфер ответственности кардиологов и пульмонологов,

недостаточной диагностикой коморбидной патологии, схожими факторами риска, симптомами и физикальными данными и отсутствием утвержденных и принятых к широкому применению стандартов обследования таких больных. Масштабных эпидемиологических исследований, которые оценивали истинную распространенность сочетания ХОБЛ и ХСН в общей популяции, не проводилось. А при выборе стратегии лечения больных ХОБЛ с ХСН нужно учитывать суммарный риск, тем более у больных престарелого и старческого возраста. Некоторые лекарственные средства, назначаемые при ХСН, могут отрицательно влиять на течение ХОБЛ, а бронхолитики, без которых сложно представить себе лечение ХОБЛ, могут оказывать неблагоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему. Таким образом, выбор лекарственных средств, используемых в лечении ХСН, временами может быть затруднителен при наличии сопутствующей ХОБЛ.

Основываясь на результатах последних исследований, распространенность ХСН среди лиц моложе 60 лет составляет от 1,8 до 2% взрослой популяции, а среди лиц в возрасте старше 65 лет может составлять уже от 6 до 10%. Вероятность возникновения сердечной недостаточности в возрасте 55 лет составляет 33% для мужчин и 28% для женщин. За последнее десятилетие количество больных с ХСН увеличилось с 7,18 до 14,92 млн., при этом доля пациентов с высоким функциональным классом ХСН выросла с 1,76 до 6 млн. человек, и причем основной причиной госпитализации является декомпенсация ХСН [5, 29, 95]. Однако, создание четких рекомендаций по лечению пациентов с ХСН позволило снизить частоту госпитализаций и увеличить процент выживаемости таких больных.

Распространенность ХОБЛ во взрослой популяции составляет в среднем 10-12%. При этом заболеваемость увеличивается с возрастом от 2,6% в возрастной группе от 18 до 34 лет до 12,5 % у пациентов в возрасте 75 лет и старше [20, 29, 89]. По результатам исследования GARD, проведенного в 12 регионах России, распространенность ХОБЛ среди респондентов составила 21,8%, что намного меньше официальных статистических данных [63].

Распространенность ХОБЛ у пациентов с ХСН составляет от 10% до 50%, причем у пациентов с сохраненной фракцией выброса ЛЖ цифры выше, чем со сниженной ФВ [5, 95]. С другой стороны, распространенность ХСН среди пациентов ХОБЛ составляет в среднем 10-20%, однако некоторые исследования указывают на более высокий процент - 50%. Повышение процента распространенности ХСН отмечается по мере увеличения степени тяжести ХОБЛ.

Повторные госпитализации у больных ХОБЛ с ХСН регистрируются чаще, чем с ХСН без ХОБЛ [68, 95, 116]. Однако, в большинстве случаев у первичных пациентов с ХОБЛ ХСН не диагностируется, в связи с чем, данная когорта больных не получает кардиотропную терапию, что приводит к увеличению смертности от кардиальных причин вместо прогрессирования заболеваний дыхательной системы [158].

Длительное время считалось, что ХОБЛ может привести к развитию легочной гипертензии и легочного сердца, и, как следствие, к правожелудочковой недостаточности, а левожелудочковая СН встречалась крайне редко и рассматривалась как проявление ИБС. Такие выводы были сделаны на основе клинических исследований, проведенных в 1970-80 г.г., где выборка пациентов была представлена больными молодого возраста с тяжелой ХОБЛ без патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. В дальнейшем результаты исследования Р. МсСиПо^Ь и соавт. показали, что частота недиагностированной ХСН может достигать 21% [134]. Что было подтверждено Б. ЯиИеп и соавт. в 2005 г. у пациентов со стабильной ХОБЛ [157]. В последующих исследованиях была продемонстрирована значимость сочетания респираторного и сердечно-сосудистого заболевания. Доказано, что взаимосвязи ХОБЛ и ХСН имеют двунаправленный корреляционный характер. Так, к примеру, ХСН усугубляет прогноз и ведет к нарастанию госпитализаций больных ХОБЛ и, наоборот, происходит увеличение распространенности и тяжести ХСН по мере нарастания степени выраженности ХОБЛ.

Рассматривая схемы развития ХСН у больных с ХОБЛ необходимо обратить внимание на декомпенсацию хронического легочного сердца (ХЛС). Доказано, что ХОБЛ сопровождается развитием легочной гипертензии в 3050% случаев, что утяжеляет прогноз и определяет выживаемость больных [5]. Неблагоприятный прогноз обуславливается развитием недостаточности кровообращения. Смертность больных ХОБЛ после появления декомпенсации кровообращения занимает третье место после артериальной гипертензии и хронической коронарной недостаточности у пациентов в возрасте старше 50 лет [2, 5, 11, 12].

Таким образом, сочетание ХОБЛ и ХСН представляет важную в клиническом отношении проблему и требует особого внимания. Оба заболевания подвергаются тщательному изучению, но в большинстве своем независимо друг от друга. Изучением и лечением больных ХОБЛ занимаются пульмонологи, а ведением пациентов с ХСН кардиологи и специалисты по ХСН, следствием чего может быть недостаточная и несвоевременная диагностика или, наоборот, гипердиагностики ХОБЛ у пациентов с ХСН.

Основной задачей лечения обоих заболеваний является предупреждение прогрессирования заболевания, облегчение симптомов, повышение толерантности к переносимости физической нагрузки, и, следовательно, улучшение качества жизни. А в долгосрочной перспективе предупреждение развития обострений и прогрессирования заболевания, снижение смертности. Однако, зачастую, лечение таких пациентов приобретает «противоречивый характер».

Так, например, кардиологи особенно опасаются назначения р2-агонистов, которые показаны для пациентов с ХОБЛ, что связано с повышенным риском развития аритмий, усиления ишемии и риска внезапной смерти [5, 96]. Однако, также может иметь место и положительное влияние на функцию системы кровообращения, предотвращая повышенную пневматизацию легких, уменьшая внутригрудное давление, таким образом, улучшая венозный возврат и увеличивая сердечный выброс. Назначение в-блокаторов и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) при ХСН оправдано, что

доказано многими клиническими исследованиями [176]. С другой стороны, у пациентов с ХОБЛ может вызвать ухудшение течения заболевания, всвязи с чем пульмонологи редко назначают данные группы препаратов и не учитывают возможный положительный эффект. Подбор и комбинация препаратов, направленных на лечение обоих заболеваний, требует индивидуального подхода и строгого соблюдения всех рекомендаций.

Таким образом, высокая распространенность обоих заболеваний, недостаточная ясность в отношении стандартов терапии, а также изучение возможности снижения уровня смертности и госпитализации пациентов и определили актуальность нашего исследования.

Степень разработанности темы

Появление новых препаратов, способных улучшать качество жизни, сокращать количество и время госпитализации по поводу того или иного хронического заболевания, вызывает повышенный интерес у практикующих врачей. Так, клиническая эффективность валсартан/сакубитрил в отношении ХСН была показана в рандомизированном исследовании РЛКЛБЮМ-НР [136]. Всего в исследование было включено 10521 пациентов. Спустя 27 месяцев исследование было завершено, всвязи с неоспоримым преимуществом данной комбинации по сравнению с изолированным приемом эналаприла. Было доказано статистически значимое снижение летального исхода по причине сердечно-сосудистой патологии или госпитализации в связи с острой СН (21,8% в группе исследуемого препарата против 26,5% в группе эналаприла). Эффект от приема нового класса препарата был отмечен уже на ранних этапах исследования и сохранялся на протяжении всего периода наблюдения.

Несмотря на то, что основным назначением препарата валсартан/сакубитрил является лечение хронической сердечной недостаточности 2-4 функционального класса по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (КУНЛ) со сниженной фракцией

выброса, нельзя исключить возможный положительный эффект от приема препарата у коморбидных больных ХСН и ХОБЛ, учитывая тесные патогенетические взаимосвязи этих двух патологий.

Цель исследования

Оценить эффективность применения ангиотензиновых рецепторов неприлизин ингибитора (валсартан/сакубитрил) в дополнении к стандартной терапии коморбидных пациентов с хронической сердечной недостаточностью и хронической обструктивной болезнью легких.

Задачи исследования

1. Определить особенности течения хронической сердечной недостаточности на фоне хронической обструктивной болезни легких.

2. Оценить качество жизни пациентов с коморбидной патологией на фоне лечения комплексом валсартан/сакубитрил.

3. Изучить клиническую эффективность комплекса валсартан/сакубитрил у больных с сочетанием хронической сердечной недостаточности и хронической обструктивной болезни легких.

4. Оценить воздействие комплекса валсартан/сакубитрил на течение ХОБЛ.

Научная новизна

Учитывая, что применение комплекса валсартан/сакубитрил не изучено в отношении пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью легких в больших рандомизированных исследованиях, впервые была оценена эффективность использования комплекса валсартан/сакубитрил на клиническую картину, качество жизни и прогноз у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и хронической обструктивной болезнью легких.

Теоретическая и практическая значимость

При добавлении к стандартной терапии ХСН комплекса валсартан/сакубитрил отмечается более выраженная лабораторная, инструментальная и клиническая динамика, проявляющаяся в виде повышения толерантности к переносимым физическим нагрузкам, уменьшения влияния болезни на пациента, а, следовательно, и улучшения качества жизни пациентов, повышения фракции выброса ЛЖ и уменьшения размеров левых и правых камер сердца, степени легочной гипертензии, что в итоге приводит к улучшению прогноза по основным заболеваниям.

Новые подходы ведения пациентов с коморбидной патологией позволят снизить риск повторных госпитализаций, приведут к уменьшению сроков нетрудоспособности, улучшат качество жизни пациентов.

Методология исследования

Диссертационное исследование проводилось в соответствии с утвержденным развернутым планом.

Настоящее исследование было одобрено на заседании независимого этического комитета Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова (протокол № 200 от 21.01.2018 г.) и отвечает требованиям Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных и медицинских исследований с участием человека», утвержденных приказом №200н Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.04.2016 года.

Тип исследования - открытые, продольное с проспективным видом направленности. В исследование было включено 103 пациента, находившихся на лечении в клинике факультетской терапии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова в 2017-2019 г.г.

Положения, выносимые на защиту

1. Наличие у пациентов коморбидной патологии ХСН и ХОБЛ приводит к утяжелению обоих заболеваний и в большинстве случаев характеризуется наличием промежуточной фракции выброса левого желудочка. Данная когорта больных требует комплексного подхода к лечению обоих заболеваний и использованию комбинированных клинических рекомендаций по лечению ХСН и ХОБЛ.

2. Использование индексов для оценки качества жизни и коморбидности у пациентов с сочетанием ХСН и ХОБЛ должно носить обязательный характер, что позволяет вовремя оценить эффективность проводимой терапии и составить прогноз для таких больных.

3. Использование комплекса валсартан/сакубитрил способствует стабилизации течения ХСН, приводит к повышению сократительной способности миокарда ЛЖ, особенно у пациентов с фракцией выброса менее 40%.

4. Использование комплекса валсартан/сакубитрил безопасно у пациентов с ХОБЛ и не приводит к ухудшению проходимости дыхательных путей.

Участие автора в получении научных результатов

Автор лично курировал и обследовал отобранных пациентов для исследований, непосредственно выполняя сбор материала с последующим выполнением и анализом полученных результатов клинико-лабораторных и инструментальных исследований, представленных в диссертации. Проводил статистический анализ полученных результатов исследований и подготовку материалов к публикациям в научные издания.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Новые подходы в лечении хронической сердечной недостаточности у пациентов с коморбидной патологией (ХОБЛ) с использованием ангиотензиновых рецепторов неприлизин ингибитора»

Апробация работы

Основные результаты диссертационного исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» 2018г., на Всероссийском междисциплинарном конгрессе «Молчановские чтения» 2020 г., на научно-практической конференции «Актуальные вопросы высокотехнологичной помощи в терапии» 2020 г. Полученные материалы по результатам диссертационного исследования, опубликованы в 10 научных трудах, 4 из которых - в журналах, перечня ВАК.

Внедрение результатов работы

Результаты диссертационной работы используются в лечебно-диагностической работе клиники факультетской терапии Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова, а основные научно-практические положения применяются в учебном процессе на факультете дополнительного и последипломного профессионального образования ВМедА.

Структура и объем диссертационной работы

Диссертация написана на 134 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, методологию, результаты собственных исследований с их обсуждением, заключение, выводы, практические рекомендации, перспективы дальнейшей разработки темы исследования и список литературы, который включает 30 отечественных и 157 зарубежных источников. Диссертационная работа иллюстрирована 24 таблицами, 19 рисунками и 1 схемой.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Проблема коморбидности

Коморбидность - (от лат. «со - вместе и «morbus» - болезнь), т. е. сочетание у одного больного двух и более заболеваний, привлекает все большее внимание врачей различных специальностей, являясь мультидисциплинарной проблемой [6].

Ещё в 1921 г. появилось учение Пфлаундера и Захта о синтропии («взаимопритягивании») болезней, их склонности к частому сочетанию (один из примеров - язвенная болезнь и бронхиальная астма). Противоположным феноменом считалась дистропия («взаимоотталкивание») - редкое сочетание болезней. Удивительно, что в то время редким считалось сочетание ИБС и хронического бронхита. Синтропию некоторые объясняли генетическими причинами, наличием так называемых синтропных генов [28].

Ложную картину полиморбидности создают заболевания с множественными осложнениями, а также системные заболевания, например, диффузные болезни соединительной ткани. В последние годы ХОБЛ стали относить к заболеваниям с системными проявлениями, причисляя к ним остеопороз, анемию, нутритивные нарушения вплоть до кахексии и т. д. Эти патологические проявления рассматриваются как следствие тяжело протекающей ХОБЛ, а не как сопутствующие заболевания.

Однако статистический анализ показывает, что в среднем у одного больного ХОБЛ имеется до 4 сопутствующих заболеваний [6]. Иногда это может быть случайное сочетание болезней. Однако, у многих больных коморбидная патология обусловлена общностью целого ряда глубинных патогенетических механизмов, взаимовлияний и причинно-следственных связей, способствующих как возникновению заболеваний, так и их дальнейшему неблагоприятному течению, и плохому прогнозу [16].

Наиболее общими причинами увеличения коморбидности в популяции являются:

• Увеличение средней продолжительности жизни населения. Если среди 19-летних коморбидные больные составляют лишь около 10%, то среди пожилых людей - 80%. В старости закономерно происходит «накопление» болезней: после 60 лет почти у каждого человека находят по 4-6 и более заболеваний [9];

• Совершенство методов диагностики (УЗИ, ЭхоКГ, КТ, МРТ, многие биохимические, иммунологические методы, генетическая диагностика и др.) позволяет обнаружить скрытые, латентно текущие болезни.

• Успехи терапии (хирургия, онкология, внутренние болезни и т. д.), сохраняя жизнь больным, позволяют многим из них доживать до выраженной коморбидности.

Ввиду своей практической важности проблема коморбидности подвергается серьёзному научному исследованию. Разработаны методики анализа коморбидности, например, индексы Чарлсона, Холла, ВОБЕ, кумулятивная шкала рейтинга заболеваний и др., позволяющие прогнозировать течение и исходы коморбидных заболеваний [57, 59, 92].

1.2. Прогнозирование смертности у коморбидных больных

Применение индексов для прогнозирования смертности коморбидных больных необходимо, но в большинстве своем они не отражают спектр сопутствующих заболеваний, причин смерти и сложности основных патогенетических механизмов. Более того, оценка качества жизни таких пациентов имеет важнейшее значение, так как отражает удовлетворенность пациента в физических, социальных и психологических потребностях. Однако, на сегодняшний день нет универсального индекса, который мог бы оценить все те переменные, которые необходимы врачу. Существуют множество отдельных индексов и шкал, как однофакторных, так и комбинированных, которые используются в клинической практике и широко используются врачами. Однако, все больше становится ясно, что

прогностические инструменты, которые в большей степени учитывают коморбидную патологию, представляют больший интерес для клиницистов.

Наиболее широко используемый прогностический фактор при ХОБЛ остается ОФВь Доказано, что снижение ОФВ1 является фактором риска сердечно-сосудистой смертности у таких пациентов. Так, например, снижение ОФВ1 на 10% повышает смертность от всех причин на 14%, а сердечнососудистую смертность на 28% с учетом корректировки по возрасту, полу, курению и проводимой терапии [62, 71, 139]. Однако, для коморбидных больных только оценки ОФВ1 недостаточно.

Индекс BODE (Body mass index, airflow Obstruction, Dyspnoea and Exercise capacity) показал, что важно учитывать целый ряд факторов, а не только один компонент, такой как ОФВ1 при оценке прогноза ХОБЛ [57, 86]. Он включает индекс массы тела, ОФВ1, шкалу одышки, тест 6-минутной ходьбы. По результатам исследования индекс BODE оказался более эффективным, чем ОФВ1 при прогнозировании вероятности смерти от всех причин или респираторной патологии [57]. Если разобрать данный индекс на составляющие, то мы можем столкнуться с некоторыми трудностями в достоверности его результатов. Так, оценка ОФВ1 и подсчет индекса массы тела простые и надежные показатели, которые широко используются в медицине и могут быть подсчитаны в любом медицинском учреждении. Однако, сложно учитывать результаты теста 6-минутной ходьбы у пациентов с сочетанием ХСН и ХОБЛ, так как при сочетании данных патологий длина пройденной дистанции будет зависеть не только от выраженности ХСН, но и от выраженности бронхолегочной патологии, которая сама по себе значительно снижает толерантность к физической нагрузке.

Применение в клинической практике индекса Charlson позволило решить часть задач в оценке клинического состояния и прогнозирования заболеваний у коморбидных больных. Индекс Charlson - это автоматизированный метод, предназначенный для количественной оценки коморбидных состояний, влияющих на риск смертности у госпитализированных пациентов [59]. Исследования показали, что у пациентов с обострением ХОБЛ, наличие

коморбидной патологии уже является независимым предиктором смертности, а индекс Charlson напрямую коррелировал со снижением выживаемости [32]. Многомерный анализ с поправкой на разнообразие клинических факторов, включая ОФВь показал, что пациенты с индексом Charlson три или более баллов (эквивалентно двум хроническим заболеваниям или одному тяжелому заболеванию отдельно от ХОБЛ) более чем в два раза чаще умирают по сравнению с больными с меньшим количеством сопутствующих заболеваний. Однако, данный индекс также не лишен недостатков. В нем учитываются основные и часто встречающиеся заболевания современного человека, за каждое из которых присваивается один балл, и также прибавляется по баллу за каждые 10 лет жизни после сорока лет. Однако он не учитывает такие важные клинические состояния, как степень выраженности стенокардии, дыхательной недостаточности, нарушения ритма сердца, развитие остеопороза и многое другое, что необходимо учитывать для оценки коморбидной патологии.

В кардиологической практике для оценки смертности широко применяется шкала суммарной оценки коронарного риска (SCORE). Данная модель разработана Европейским обществом кардиологов на основании многоцентрового международного исследования, в которое было включено более 200 тысяч пациентов, продолжавшееся 27 лет. Данный индекс определяет вероятность возникновения в течение десяти лет смертельных исходов от всех заболеваний, связанных с атеросклерозом и артериальной гипертензией (АГ). В нем учитываются, пол, возраст, цифры артериального давления, статус курения и общий холестерин. Его использование показало хороший прогностический результат у кардиологических больных, но также не учитывает коморбидность патологий [64].

Другой индекс, который также получил широкое распространение у кардиологических больных - ШОКС (шкала оценки клинического состояния при ХСН в модификации Мареева В. Ю., 2000) [11, 12]. Для оценки в шкале используются данные, которые не требуют лабораторных или инструментальных методов обследования и могут быть получены в ходе

расспроса и осмотра больного. Максимальное количество баллов - 20, которое характерно для терминальной ХСН, 0 баллов - полное отсутствие признаков ХСН, I ФК< 3 баллов; II ФК 4-6 баллов; III ФК 7-9 баллов; IV ФК> 9 баллов. Кроме того, использование данного индекса позволяет оценивать эффективность проводимой терапии ХСН в динамике. Однако опять, данная шкала используется только для оценки ХСН и не учитывает сопутствующую патологию [64].

Оценка качества жизни, другой немаловажный вопрос, который необходимо оценить у коморбидных пациентов. Здесь также нет универсальных платформ для подсчета и в каждом направлении медицины используются свои шкалы и опросники.

Для оценки качества жизни пациентов с заболеваниями органов дыхания используется опросник SGRQ (St.George's Respiratory Questionnaire), разработанный в госпитале Святого Георгия в Англии и предназначенный для объективизации изменений здоровья у пациентов с бронхиальной астмой и ХОБЛ. Опросник SGRQ представлен формой для самостоятельного заполнения. Опросник состоит из 17 вопросов, разделенных на две части. Составляющими критериями являются шкалы «симптомы», «активность», «влияние болезни» и «общий показатель». Оценку проводят по 100-балльной шкале (чем выше значение показателя, тем сильнее влияние болезни). Три компонентных оценки подсчитываются для опросника SGRQ: симптомы, активность, влияние - охватывает диапазон аспектов социального функционирования и психологических нарушений. Итоговая оценка вычислена как суммарное влияние болезни на общее состояние здоровья пациента. Оценки выражены в процентном соотношении общего ухудшения состояния пациента, где «100» представляет наихудший возможный статус здоровья, а «0» указывает на наилучшее возможное состояние здоровья [107, 108, 138].

Таким образом, среди множества индексов и шкал нет универсальной платформы для прогнозирования исходов заболевания, оценки качества жизни пациентов с коморбидной патологией. Необходимо использовать несколько

методик, используемых в разных группах заболеваний, чтобы иметь полноценную картину о состоянии пациента и его прогнозе.

1.3. Коморбидность ХОБЛ

Пациенты с ХОБЛ подвергаются более высокому риску сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) и в большинстве случаев умирают от сердечнососудистых причин [23, 73, 98, 166]. Наиболее частые сочетания кардиоваскулярной патологии и ХОБЛ остаются ИБС, сердечная недостаточность, периферические сосудистые заболевания и аритмии [31]. Системное и легочное воспаление является связующим звеном между ХОБЛ и некоторыми сопутствующими заболеваниями, такими как рак легких, ССЗ и кахексия [56, 80, 88]. Маркеры воспаления, такие как С-реактивный белок, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, фибриноген, циркулирующие лейкоциты и ФНО-а играют немаловажную роль [99]. При попадании в системную циркуляцию, СРБ может регулировать производство других воспалительных цитокинов, активировать систему комплемента, стимулировать потребление липопротеидов низкой плотности макрофагами и активировать адгезию лейкоцитов к эндотелию сосудов, таким образом, усиливая воспалительный каскад. Доказано, что концентрация ФНО-а в сыворотке крови значительно повышается в группе больных ХОБЛ с пониженной массой тела, и в меньшей степени у пациентов со стабильным весом при одинаковом поражении дыхательной системы [99]. Авторы пришли к выводу, что уровень ФНО-а непосредственным образом влияет на снижение массы тела у пациентов с ХОБЛ, предполагая системный воспалительный компонент даже при клинически стабильной ХОБЛ.

Результаты исследования КНАКЕБ I, в которое был включен 1861 пациент показало, что пациенты с низкой функцией легких (самый низкий квинтиль ОФВ1) имели самый высокий риск сердечно-сосудистой смертности, более чем в два раза превышающий по сравнению с пациентами с самым высоким квинтилем ОФВ1, независимо от статуса курения. Похожие

результаты были получены и в ходе исследований Framingham Heart Study и Copenhagen City Heart Study [75, 152, 170, 178].

Артериальной гипертензией страдают около миллиарда человек во всем мире. Данное заболевание часто наблюдается у пациентов с ХОБЛ и приводит к усилению системного воспаления, выраженности одышки, снижению толерантности к физической активности и усилению бронхиальной обструкции. Всвязи со снижением функциональной активности легких, происходит снижение насыщения кислородом крови и, как следствие, приводит к повышению артериального давления, в том числе в малом кругу кровообращения, которое в свою очередь ведет к усилению пневмофиброза [66, 135].

Сахарный диабет (СД) повышает смертность у пациентов с ХОБЛ и является наиболее частой коморбидной патологией у таких больных. По данным исследований распространенность сахарного диабета среди больных ХОБЛ составляет 18,7% [55, 80, 126, 150, 169]. ХОБЛ может рассматриваться как независимая причина развития сахарного диабета 2 типа, что обусловлено множеством патофизиологических факторов, таких как системное воспаление, оксидативный стресс, резистентность к инсулину, повышение массы тела и нарушение метаболизма. В свою очередь, СД связан с повышенным риском легочной инфекции, учащением обострений и ухудшением исходов ХОБЛ. Для таких пациентов характерно уменьшение проходимой дистанции по результатам пробы 6-минутной ходьбы, повышение риска смерти во время обострений, сокращение времени до первой госпитализации и увеличение сроков госпитализации [77, 81, 163].

Метаболический синдром встречается примерно у 22,5% больных ХОБЛ и является результатом совокупности общих факторов риска, а также курения и системного воспаления [117, 159, 177]. Абдоминальное ожирение часто связывают с низким ОФВ1 и ФЖЕЛ [129].

ХОБЛ и ИБС имеют множество общих факторов риска, основным из которых можно отнести курение. По результатам исследований примерно у 30% больных ХОБЛ верифицируется ИБС [44]. Оба заболевания

характеризуется хроническим воспалением и коагулопатией, а уровень СРБ играет ключевую роль как в развитии бронхообструкции, так и в усилении атерогенеза [101, 164].

У пациентов с ХОБЛ также повышена вероятность возникновения жизнеугрожающих нарушений ритма таких как фибрилляции предсердий (ФП) и желудочковых тахиаритмий, распространенность которых среди больных ХОБЛ составляет 23,3% и 13,0% соответственно [112, 120]. Снижение ОФВ1 при ХОБЛ связано с более высокой частотой развития ФП. Внутригоспитальная смертность у тяжелых больных ХОБЛ с аритмией достигает 31% [91, 186].

Риск развития ишемического инсульта при ХОБЛ повышается из-за общих факторов риска: возраст, курение, системное воспаление и коагулопатия, вызванных ХОБЛ [72, 182]. В исследованиях сообщалось о линейной корреляции между риском развития инсульта и затруднением воздушного потока. В общей сложности 8% всех пациентов с ХОБЛ имеют инсульт в анамнезе и 4 % всех случаев смерти у больных ХОБЛ обусловлены данной патологией [85, 100, 151].

Патогенетические аспекты развития эндокринной патологии у больных с ХОБЛ полностью неясны, но нельзя исключить взаимосвязь с гипоксией, гиперкапнией, системным воспалением и назначением глюкокортикостероидов. У таких больных происходит повышение уровня катаболизма белков, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [113, 171]. Гипотиреоз наиболее часто встречается у больных ХОБЛ и составляет примерно 20%, однако во время обострений эта цифра может увеличиваться до 70% [110].

1.4. Сочетание ХСН и ХОБЛ как одно из самых частых проявлений

коморбидности

ХСН - это синдром, развивающийся в результате нарушения способности сердца к наполнению и/или опорожнению, протекающий в условиях

дисбаланса вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогормональных систем, сопровождающийся неадекватной перфузией органов и тканей организма и проявляющийся одышкой, слабостью, сердцебиением, повышенной утомляемостью и задержкой жидкости в организме [11, 12].

Однако данное определение ограничивается стадиями, на которых проявляются клинические симптомы. Развитию сердечной недостаточности (СН) могут предшествовать структурные и функциональные сердечные аномалии, такие как систолическая или диастолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ), распознавание которых имеет важное значение для начала лечения на стадии предвестников и, как следствие, снижение смертности у пациентов с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ. Распознание первопричины СН является ключевым моментом в диагностике. Поражение сердца может быть обусловлено систолической и/или диастолической левожелудочковой недостаточностью, изменениями в структуре клапанного аппарата, проводящей системы сердца, поражением перикарда, эндокарда, что как по отдельности, так и в совокупности существенно влияет на терапевтические цели и определение объема проводимого лечения.

Распространенность ХСН в западных странах составляет от 1 до 2 % в общей популяции, достигая 10 % у лиц в возрастной группе старше 70 лет [145]. По результатам исследования ЭПОХА в Российской Федерации ХСН диагностируется в 7-10 % случаев [1, 17, 18]. Также данное исследование показало увеличение числа больных ХСН за последние 16 лет с 4,9 до 8,5%, а абсолютное число пациентов увеличилось с 1998 г. с 7,18 до 12,35 млн. человек, при этом доля высокого функционального класса ХСН возросла с 1,8 до 3,1% (с 1,76 до 4,5 млн. человек) [26]. При этом, средний возраст пациентов также увеличился с 64±11,9 лет до 72,8±11,9 лет, а распределение по полу не изменилось, доля женщин составила 72%, мужчин - 28%.

Для описания СН основным фактором является ФВ ЛЖ (фракция выброса левого желудочка). В настоящий момент выделяют пациентов с сохраненной ФВ ЛЖ>50% и пациентов со сниженной ФВ ЛЖ<40%. Диапазон ФВ ЛЖ 4049% считается «серой зоной». Распределение пациентов с СН на основе ФВ

имеет существенное значение, всвязи с разнообразными причинами, лежащими в основе, а именно: этиологией, демографией, сопутствующими заболеваниями и ответом на терапию [22, 50]. Диагностика СН с сохраненной ФВ является более сложной задачей, так как у таких пациентов в большинстве случаев не регистрируется дилатация ЛЖ, однако имеет место утолщение стенки ЛЖ и/или расширение ЛП.

В некоторых случаях пациенты без признаков ЛЖ СН могут иметь другие патогенетические механизмы развития СН, такие как легочная гипертензия, поражение клапанного аппарата сердца. С другой стороны, у пациентов с коморбидной патологией (заболевания легких, почек, печени, анемия) могут развиваться симптомы, обладающие схожестью с симптомами СН, и каждое из них способно осложнить или усугубить синдром СН.

Приблизительно 1-2% взрослой популяции в развитых странах имеют СН с преобладанием риска >10% среди пациентов в возрасте старше 70 лет. Среди людей старше 65 лет с впервые выявленной одышкой при физической нагрузке, один из шести будет иметь нераспознанную СН (в основном СН-сФВ). Риск возникновения СН в возрасте 55 лет составляет 33% для мужчин и 28% для женщин. Количество пациентов с СН-сФВ варьирует от 22 до 73% [19].

Среди этиологических факторов развития СН наибольшую актуальность представляют ИБС и АГ и их сочетание. В настоящий момент «конкурирующими» причинами формирования ХСН стали перенесенный инфаркт миокарда (19,7 %) и наличие сахарного диабета (22,7 %), доля пороков сердца остается на уровне 4,3%, миокардитов - 3,6%, дилатационной кардиомиопатии - 0,8% [27].

Важными причинами развития ХСН остаются такие заболевания, как ХОБЛ (13 %), фибрилляция предсердий (12,8 %) и перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения (10,3 %) [10, 64].

Верификация таких заболеваний должна быть частью диагностического процесса, что в значительной степени влияет на возможность использования конкретных терапевтических подходов.

1.5. Синдром взаимного отягощения у больных с ХСН и ХОБЛ

ХОБЛ и ХСН часто сосуществуют в клинической практике. Такие факторы риска как курение, пожилой возраст и системное воспаление могут характеризовать оба заболевания [95]. Распространенность ХОБЛ среди лиц с СН колеблется от 20% до 32% случаев, и 10% госпитализированных пациентов с СН также страдают ХОБЛ [148]. С другой стороны, СН встречается более чем у 20% пациентов с ХОБЛ [114, 181]. Кроме того, соотношение риска развития СН у больных ХОБЛ в 4,5 раза выше, чем у контрольных лиц без патологии дыхательной системы, с учетом возраста и других сердечнососудистых факторов риска [148]. Распространенность обструкции дыхательных путей среди хронических больных СН составила 37,3%, а распространенность левожелудочковой недостаточности среди больных ХОБЛ - 17% [123].

Высокая распространенность ХСН у больных ХОБЛ неудивительна. Мы должны иметь в виду, что эти пациенты обладают наибольшим риском сердечно-сосудистой смертности, независимый от других факторов, таких как употребление табака [67, 183]. Объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) служит таким же хорошим прогностическим фактором сердечнососудистой смертности, как и уровень холестерина [99].

По всем этим причинам очень важно признать сосуществование обоих процессов на раннем этапе. Взаимосвязь между ХОБЛ и ССЗ не вполне ясна. Системное воспаление в обоих заболеваниях играет немаловажную роль [94]. Риск развития ИБС выше у пациентов с умеренным или выраженным нарушением бронхиальной проходимости и высоким уровнем СРБ. Было также установлено, что СРБ коррелирует со структурой и функцией сосудов у пациентов с ХОБЛ [78, 102, 133, 141].

Кроме того, несколько факторов риска ССЗ связаны с ограничением воздушного потока [102, 160, 164, 187]. Кроме того, было также доказано, что синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) и ХОБЛ, который был вызван

перекрестным синдромом, связан с сосудистой эндотелиальной дисфункцией, повышением уровня медиаторов воспаления и ускоренным атеросклерозом, что в совокупности ведет к снижению выживаемости таких больных. Кроме того, СОАС может быть причиной развития резистентности к инсулину, артериальной гипертензии и повышенного риска развития ССЗ посредством гиперреактивности симпатической нервной системы, воспаления и оксидативного стресса. В клинических исследованиях доказано, что СОАС также был связан с увеличенным риском смерти, главным образом, из-за сердечно-сосудистых причин [128].

Системное воспаление играет немаловажную роль в патогенезе СН. Гипотеза, объясняющая высокую распространенность систолической дисфункции левого желудочка у больных ХОБЛ, заключается в том, что системное воспаление ускоряет прогрессирование коронарного атеросклероза, приводя к развитию ИБС. Высокая встречаемость структурных изменений стенки и дисфункции ЛЖ, наблюдаемая у больных ХОБЛ, также может объяснить взаимосвязь между этими хроническими прогрессирующими заболеваниями.

С другой стороны, легочная гипертензия часто встречается при тяжелой ХОБЛ и может привести к правожелудочковой СН. В свою очередь, правожелудочковая СН ассоциируется с левожелудочковой СН [24, 42, 122].

При сочетании ХСН и ХОБЛ происходит выраженная дистрофия скелетных мышц, что имеет серьезные клинические последствия у таких пациентов. Мышечная атрофия способствует мышечной усталости во время физических упражнений, что заставляет этих пациентов прерывать их упражнения, несмотря на то, что они не исчерпывают свои сердечные и дыхательные резервы [106]. Лечение, направленное на улучшение функций системы дыхания и кровообращения у больных ХОБЛ и ХСН, не уменьшает степень выраженности мышечной атрофии. Механизмы, участвующие в мышечной атрофии при обоих заболеваниях, неизвестны, хотя они, по-видимому, связаны с системным воспалением и усилением оксидативного стресса, что способствует снижению синтеза и ускорению деградации белка

[104]. Таким образом, пациенты с ХОБЛ имеют повышенный риск развития СН, поскольку оба заболевания имеют схожесть патогенетических механизмов.

Симптомы и клинические признаки ХОБЛ и ХСН могут иметь сходный характер. Усталость и одышка при физической нагрузке являются частыми симптомами, которые являются общими в обоих заболеваниях, и они могут привести к выраженному снижению физической активности. Однако, острое начало одышки или ортопноэ, ночной кашель, пароксизмальная ночная одышка, общая усталость и снижение толерантности к физической нагрузке при отсутствии инфекционного обострения ХОБЛ может трактоваться как проявление ХСН и, наоборот, наличие вздутия яремной вены, отек голеней и гепатомегалия может быть расценено как проявление правожелудочковой недостаточности при ХОБЛ.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Калимулин Олег Абдулбариевич, 2020 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Артемьева, Е.Г. Распространенность артериальной гипертензии при хронической сердечной недостаточности в Чувашской Республике / Е.Г. Артемьева, В.Ю. Маленкова, Е.В. Фролова // Медицинский альманах. - 2011. - №16. - С. 51-54.

2. Арутюнов, А.Г. Первое открытое исследование синдрома острой декомпенсации сердечной недостаточности и сопутствующих заболеваний в Российской Федерации. Независимый регистр ОРАКУЛ-РФ / А.Г. Арутюнов, Д.О. Драгунов, Г.П. Арутюнов [и др.] // Кардиология. - 2015. - Т. 5. - С. 1221.

3. Баймаканова, Г.Е. Диагностическая и прогностическая значимость концевого К-отрезка мозгового натрийуретического пептида (КТ-ргоБКР) при обострении хронической обструктивной болезни легких / Г.Е. Баймаканова, С. Н. Авдеев // Пульмонология. - 2011. - №6. - С. 80-86.

4. Баранов, В. Л. Исследование функции внешнего дыхания / В. Л. Баранов, И.Г. Куренкова, М.А. Харитонов. - СПб.: ВМедА, 2004. - С. 93-100.

5. Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью: национальные клинические рекомендации РНМОТ // Терапия. - 2019. - №5 (приложение). -С. 59-100.

6. Кароли, Н.А. Коморбидность при хронической обструктивной болезни легких / Н.А. Кароли, Е. Е. Орлова, А.В. Маркова, А.П. Ребров // Тер. архив. -2008. - №3. - С. 20-24.

7. Кобзарь, А.И. Прикладная математическая статистика. Для инженеров и научных работников. 2-е изд. - М.: Физматлит, 2012. - 820 с.

8. Курбанов, Н.А. Хроническая сердечная недостаточность различной этиологии в клинико-гуморальном и иммунологическом аспектах / Н.А. Курбанов, Т.А. Абдулаев, И.А. Цой // Журнал теоретической и клинической медицины. - 2015. - №5. - С. 36-42.

9. Лазебник, Л.Б. Полиморбидность в гериатрической практике: количественная и качественная оценка / Л.Б. Лазебник, Ю.В. Конев, Л.И. Ефремов // Клиническая геронтология. - 2012. - № 1-2. - С. 36-42.

10. Малов, Ю.С. Хроническая сердечная недостаточность (патогенез, клиника, диагностика, лечение) / Ю.С. Малов. - СПб.: СпецЛит, 2014. - 205 с.

11. Мареев, В.Ю. Клинические рекомендации ОССН - РКО - РНМОТ. Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН). Диагностика, профилактика и лечение / В.Ю. Мареев, И.В. Фомин., Ф.Т. Агеев и др. // Кардиология. - 2018. - №58(6) - С. 8-158.

12. Мареев, В.Ю. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) / В.Ю. Мареев [и др.] // Сердечная недостаточность. -2017. - № 18 (1). - С. 3-40.

13. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России. Заболеваемость всего населения России в 2017 году. Статистические материалы. - М., 2018. - 210 с.

14. Обрезан, А.Г. Нейрогуморальный дисбаланс при хронической сердечной недостаточности: классические и современные позиции / А.Г. Обрезан, Н.В. Куликов // Российский кардиологический журнал. - 2017. -№149(9). - С. 83-92.

15. Оганов, Р.Г. Коморбидная патология в клинической практике: клинические рекомендации / Р.Г. Оганов [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2017. - № 16 (6). - С. 5-56.

16. Оганов, Р.Г. Полиморбидность: закономерности формирования и принципы сочетания нескольких заболеваний у одного пациента / Р.Г. Оганов, О.М. Драпкина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2016. - № 15 (4). - С. 4-9.

17. Поляков, Д.С. Эпидемиологическая программа ЭПОХА-ХСН: декомпенсация хронической сердечной недостаточности в реальной

клинической практике (ЭПОХА-Д-ХСН) / Д.С. Поляков, И.В. Фомин, Ф.Ю. Валикулова [и др.] // Сердечная недостаточность. - 2016. - Т. 5, №2 17. - С. 299305.

18. Поляков, Д.С. ЭПОХА-Д-ХСН: гендерные особенности прогноза при острой декомпенсации ХСН в реальной клинической практике (часть 1) / Д.С. Поляков, И.В. Фомин, В.В. Шкарин [и др.] // Проблемы женского здоровья. -2017. - Т. 12, № 2. - С. 11-21.

19. Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности - 2016 // Российский кардиологический журнал. -2017. - №1(141). - С. 7-81.

20. Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Литтерра, 2017. - Т. 1. - 640 с.: ил.

21. Саливончик, Д.П. Хроническая сердечная недостаточность: современная диагностика / Д.П. Саливончик, Е.Ф. Семеняго, В. А. Шилова // Проблемы здоровья и экологии. - 2016. - №2. - С. 4-10.

22. Сеничкина, А. А. Особенности течения острой декомпенсации сердечной недостаточности у пациентов с промежуточной фракцией выброса левого желудочка / А. А. Сеничкина, Н.М. Савина, Е.Е. Шохина [и др.] // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2018. - № 4. - С. 64-75.

23. Сорокина, Ю.С. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких / Ю.С. Сорокина, С.Б. Шустов, М.А. Харитонов [и др.] // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2008. - Т. 22, №2. - С. 69-74.

24. Трисветова, Е.Л. Хроническая правожелудочковая сердечная недостаточность: причины, диагностика, лечение / Е.Л. Трисветова, Т.С. Зыбалова, И.Н. Пономаренко // Медицинские новости. - 2017. - №1. - С. 3136.

25. Фомин, И.В. B-адреноблокаторы и реальная клиническая практика в России: пропасть между пониманием доз b-адреноблокаторов и последующим прогнозом у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / И.В. Фомин, Д.С. Поляков // Системные гипертензии. - 2017. - Т. 14, № 3. - С. 36-41.

26. Фомин, И.В. Хроническая сердечная недостаточность в Российской Федерации: что сегодня мы знаем и что должны делать / И.В. Фомин // Российский кардиологический журнал. - 2016. - №8. - С. 7-13.

27. Фомин, И.В. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности в Российской Федерации / И.В. Фомин // Хроническая сердечная недостаточность. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - С. 7-77.

28. Фрейдин, М.Б. Синтропные гены аллергических заболеваний / М.Б. Фрейдин, В.П. Пузырев // Генетика. - 2010. - Т. 46, №2. - С. 255-261.

29. Хроническая обструктивная болезнь легких: федеральные клинические рекомендации // Российское респираторное общество. - 2018. - 76 с.

30. Черкашин, Д.В. Спирография в клинической практике / Д.В. Черкашин, Н.В. Шарова, А.Н. Кучмин // Спирография в клинической практике. - СПб.: Политехника, 2014. - 139 с.

31. Agusti, A.G. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease / A.G. Agusti, A. Noguera, J. Sauleda, E. Sala, J. Pons [et al.] // Eur. Respir. - 2003. - №21. - P. 347-360.

32. Almagro, P. Mortality after hospitalization for COPD / P. Almagro, E. Calbo, A. Ochoa de Echaguen [et al.] // Chest. - 2002. - №121. - P. 1441-1448.

33. Al-Mohammad, A. The diagnosis and management of chronic heart failure: review following the publication of the NICE guidelines / A. Al-Mohammad, J. Mant // Heart. - 2011. - Vol. 97, №5. - P. 411-416.

34. Aronow, W.S. Treatment of heart failure in older persons. Dilemmas with coexisting conditions: diabetes mellitus, chronic obstructive pulmonary disease, and arthritis / W.S. Aronow // Congest Heart Fail. - 2003. - Vol. 9, №3. - P. 142-147.

35. Au, D.H. Risk of mortality and heart failure exacerbations associated with inhaled beta-adrenoceptor agonists among patients with known left ventricular systolic dysfunction / D.H. Au, E.M. Udris, V.S. Fan [et al.] // Chest. - 2003. - Vol. 123, №6. - P. 1964-1969.

36. Benigni, A. Angiotensin II revisited: new roles in inflammation, immunology and aging / A. Benigni, P. Cassis, G. Remuzzi // EMBO Mol. Med. - 2010. - Vol. 2. - P. 247-257.

37. Birkenfeld, A.L. Atrial natriuretic peptide induces postprandial lipid oxidation in humans / A.L. Birkenfeld et al. // Diabetes. - 2008. - Vol. 57. - P. 3199-3204.

38. Boerrigter, G. Recent advances in natriuretic peptides in congestive heart failure / G. Boerrigter, J.C. Burnett Jr // Expert Opin Investig Drugs. - 2004. - Vol. 13. - P. 643-652.

39. Borradaile, N.M. Lipotoxicity in the heart / N.M. Borradaile, J.E. Schaffer // Curr. Hypertens. Rep. - 2005. - Vol. 7. - P. 412-417.

40. Boschetto, P. Occurrence and impact of chronic obstructive pulmonary disease in elderly patients with stable heart failure / P. Boschetto, A. Fucili, M. Stendardo [et al.] // Respirology. - 2013. - Vol. 18, №1. - P. 125-130.

41. Boudestein, L.C. The impact of concurrent heart failure on prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease / L.C. Boudestein, F.H. Rutten, M.J. Cramer [et al.] // Eur. J. Heart Fail. - 2009. - Vol. 11, №12. - P. 1182-1188.

42. Boussuges, A. Left atrial and ventricular filling in chronic obstructive pulmonary disease. An echocardiography and Doppler study / A. Boussuges, C. Pinet, F. Molenat [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2000. - Vol. 162. - P. 670-675.

43. Bradford, C. Targeting the vasoprotective axis of the renin-angiotensin system: a novel strategic approach to pulmonary hypertensive therapy / C. Bradford, D. Ely, M. Raizada // Curr. Hypertens. Rep. - 2010. - Vol. 12. - P. 212-219.

44. Brekke, P.H. Underdiagnosis of myocardial infarction in COPD - Cardiac Infarction Injury Score (CIIS) in patients hospitalised for COPD exacerbation / P.H. Brekke, T. Omland, P. Smith [et al.] // Respir. Med. - 2008. - Vol. 102. - P. 12431247.

45. Brenner, S. Airway obstruction in systolic heart failure - COPD or congestion? / S. Brenner, G. Guder, D. Berliner [et al.] // Int. J. Cardiol. - 2013. -Vol. 168, №3. - P. 1910-1916.

46. Brewster, U.C. The renin-angiotensin-aldosterone system: cardiorenal effects and implications for renal and cardiovascular disease states / U.C. Brewster [et al.] // Am. J. Med. Sci. - 2003. - Vol. 326. - P. 15-24.

47. Brown, A.J. Hydrocortisone abolishes the angiotensin II-mediated potentiation of endothelin-1 in bovine bronchi / A.J. Brown, J.E. Nally // Clin. Sci.

- 2001. - Vol. 100. - P. 19-23.

48. Buch, P. Reduced lung function and risk of atrial fibrillation in the Copenhagen City Heart Study / P. Buch, J. Friberg, H. Scharling [et al.] // Eur. Resp. J. - 2003. - Vol. 21, №6. - P. 1012-1016.

49. Bullock, G. R. Distribution of type-1 and type-2 angiotensin receptors in the normal human lung and in lungs from patients with chronic obstructive pulmonary disease / G. R. Bullock, I. Steyaert, G. Bilbe [et al.] // Histochem. Cell. Biol. - 2001.

- Vol. 115. - P. 117-124.

50. Butler, J. Developing therapies for heart failure with preserved ejection fraction: current state and future directions / J. Butler, G.C. Fonarow, M.R. Zile [et al.] // JACC Heart Fail. - 2014. - Vol. 2. - P. 97-112.

51. Byrd, J.B. Dipeptidyl peptidase IV in angiotensin-converting enzyme inhibitor-associated angioedema / J.B. Byrd [et al.] // Hypertension. - 2008. - Vol.

51. - P. 141-147.

52. Calverley, P.M. TORCH Investigators. Cardiovascular events in patients with COPD: TORCH study results / P.M. Calverley, J.A. Anderson, B. Celli [et al.] // Thorax. - 2010. - Vol. 65, №8. - P. 719-725.

53. Calverley, P.M. TORCH investigators. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease / P.M. Calverley, J.A. Anderson, B. Celli [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2007. - Vol. 356, №8. - P. 775-789.

54. Cannone, V. A genetic variant of the atrial natriuretic peptide gene is associated with cardiometabolic protection in the general community / V. Cannone [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. - 2011. - Vol. 58. - P. 629-636.

55. Cazzola, M. Prevalence of comorbidities in patients with chronic obstructive pulmonary disease / M. Cazzola, G. Bettoncelli, E. Sessa [et al.] // Respiration. -2010. - Vol. 80. - P. 112-119.

56. Celli, B.R. ATS/ERS committee members. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper / B.R. Celli, W. MacNee // Eur. Respir. J. - 2004. - Vol. 23. - P. 932-946.

57. Celli, B.R. The bodymass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease / B.R. Celli, C.G. Cote, J.M. Marin [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 350. - P. 1005-1012.

58. Chao, J. Monocyte chemoattractant protein-1 released from alveolar macrophages mediates the systemic inflammation of acute alveolar hypoxia / J. Chao, P. Donham, N. van Rooijen [et al.] // Am. J. Respir. Cell. Mol. Biol. - 2011.

- Vol. 45. - P. 53-61.

59. Charlson, M.E. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation / M.E. Charlson, P. Pompei, K.L. Ales [et al.] // J. Chronic. Dis. - 1987. - Vol. 40. - P. 373-383.

60. Chhabra, S.K. Coexistent chronic obstructive pulmonary diseaseheart failure: mechanisms, diagnostic and therapeutic dilemmas / S.K. Chhabra, M. Gupta // Indian J. Chest Dis. Allied. Sci. - 2010. - Vol. 52, №4. - P. 225-238.

61. Chilosi, M. The pathogenesis of COPD and IPF: distinct horns of the same devil? / M. Chilosi, V. Poletti, A. Rossi // Respir. Res. - 2012. - Vol. 13. - P. 3-15.

62. Chindhi, S. Subclinical atherosclerotic vascular disease in chronic obstructive pulmonary disease: Prospective hospital-based case control study / S. Chindhi, S. Thakur, M. Sarkar [et al.] // Lung India. - 2001. - Vol. 32. - P. 137-141.

63. Chuchalin, A. Chronic respiratory diseases and risk factors in 12 regions of the Russian Federation / A. Chuchalin [et al.] // International Journal of COPD. -2014. - Vol. 9. - P. 963-974.

64. Conroy, R.M. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project / R.M. Conroy, K. Pyorala, A.P. Fitzgerald [et al.] // Eur. Heart. J. - 2003. - Vol. 24. - P. 987-1003.

65. Cozzoli, A. Enalapril treatment discloses an early role of angiotensin II in inflammation- and oxidative stress-related muscle damage in dystrophic mdx mice / A. Cozzoli, B. Nico, V.T. Sblendorio [et al.] // Pharmacol. Res. - 2011. - Vol. 64.

- P. 482-492.

66. Crisafulli, E. Role of comorbidities in a cohort of patients with COPD undergoing pulmonary rehabilitation / E. Crisafulli, S. Costi, F. Luppi [et al.] // Thorax. - 2008. - Vol. 63. - P. 487-492.

67. De Blois, J. Norwegian Heart Failure Registry. COPD predicts mortality in HF: the Norwegian Heart Failure Registry / J. De Blois, S. Simard, D. Atar [et al.] // J. Card. Fail. - 2010. - Vol. 16, №3. - P. 225-229.

68. De Miguel Diez, J. The association between COPD and heart failure risk: a review / J. De Miguel Diez, J. Chancafe Morgan, R. Jiménez Garcia // Int. J. Chron. Obstruct. Pulm. Dis. - 2013. - Vol. 8. - P. 305-312.

69. Deddish, P.A. N-domain-specific substrate and C-domain inhibitors of angiotensin-converting enzyme: angiotensin (1-7) and keto-ACE / P.A. Deddish [et al.] // Hypertension. - 1998. - Vol. 31. - P. 912-917.

70. Dickstein, K. Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) / K. Dickstein, A. Cohen-Solal, G. Filippatos [et al.] // Eur. Heart J. - 2008. - Vol. 29, №19. - Р. 23882442.

71. Divo, M. Comorbidities and risk of mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease / M. Divo, C. Cote, J.P. de Torres [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2012. - Vol. 186. - P. 155-161.

72. Doehner, W. Neurological and endocrinological disorders: orphans in chronic obstructive pulmonary disease / W. Doehner, K.G. Haeusler, M. Endres [et al.] // Respir. Med. - 2011. - Vol. 105. - P. 12-19.

73. Doll, R. Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors / R. Doll, R. Peto, J. Boreham [et al.] // BMJ. - 2004. - Vol. 328. -1519-1526.

74. Dransfield, M. Metoprolol for the prevention of acute exacerbations of COPD [Электронный ресурс] / M. Dransfield, H. Voelker, S. Bhatt [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2019. - https://nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1908142.

75. Ebi-Kryston, K.L. Breathlessness, chronic bronchitis and reduced pulmonary function as predictors of cardiovascular disease mortality among men in England,

Scotland and the United States / K.L. Ebi-Kryston, V.M. Hawthorne, G. Rose [et al.] // Int. J. Epidemiol. - 1989. - Vol. 18. - P. 84-88.

76. Egred, M. Underuse of beta-blockers in patients with ischaemic heart disease and concomitant chronic obstructive pulmonary disease / M. Egred, S. Shaw, P. Mohammad [et al.] // Quert. J. Med. - 2005. - Vol. 98. - P. 493-497.

77. Ehrlich, S.F. Patients diagnosed with diabetes are at increased risk for asthma, chronic obstructive pulmonary disease, pulmonary fibrosis, and pneumonia but not lung cancer / S.F. Ehrlich, C.P. Quesenberry Jr, S.K. Van Den Eeden [et al.] // Diabetes Care. - 2010. - Vol. 33. - P. 55-60.

78. Eickhoff, P. Determinants of systemic vascular function in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease / P. Eickhoff, A. Valipour, D. Kiss [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2008. - Vol. 178, №12. - P. 1211-1218.

79. Ezzie, M.E. Gene expression networks in COPD: microRNA and mRNA regulation / M.E. Ezzie, M. Crawford, J.H. Cho [et al.] // Thorax. - 2012. - Vol. 67.

- P. 122-131.

80. Fabbri, L.M. Complex chronic comorbidities of COPD / L.M. Fabbri, F. Luppi, B. Beghé [et al.] // Eur. Respir. J. - 2008. - Vol. 31. - P. 204-212.

81. Feary, J.R. Prevalence of major comorbidities in subjects with COPD and incidence of myocardial infarction and stroke: a comprehensive analysis using data from primary care / J.R. Feary, L.C. Rodrigues, C.J. Smith [et al.] // Thorax. - 2010.

- Vol. 65. - P. 956-962.

82. Ferreira, A.J. Evidencefor angiotensin-converting enzyme 2 as a therapeutic target for the prevention of pulmonary hypertension / A.J. Ferreira, V. Shenoy, Y. Yamazato [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2009. - Vol. 179. - P. 10481054.

83. Ferro, C.J. Inhibition of neutral endopeptidase causes vasoconstriction of human resistance vessels in vivo / C.J. Ferro [et al.] // Circulation. - 1998. - Vol. 97. - P. 2323-2330.

84. Fielitz, J. Neutral endopeptidase is activated in cardiomyocytes in human aortic valve stenosis and heart failure / J. Fielitz [et al.] // Circulation. - 2002. - Vol. 105. - P. 286-289.

85. Finkelstein, J. Chronic obstructive pulmonary disease as an independent risk factor for cardiovascular morbidity / J. Finkelstein, E. Cha, S.M. Scharf // Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. - 2009. - Vol. 4. - P. 337-349.

86. Freeborne, N. Insights about dying from the SUPPORT project. The Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments / N. Freeborne, J. Lynn, N.A. Desbiens // J. Am. Geriatr. Soc. - 2000. - Vol. 48. - Suppl. 5. - P. S199-S205.

87. Galie, N. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension / N. Galie, A. Torbicki, R. Barst [et al.] // Eur. Heart J. - 2004. - Vol. 25. - P. 2243-2278.

88. Gan, W.Q. Association between chronic obstructive pulmonary disease and systemic inflammation: a systematic review and a meta-analysis / W.Q. Gan, S.F. Man, A. Senthilselvan [et al.] // Thorax. - 2004. - Vol. 59. - P. 574-580.

89. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Revised 2020 [Электронный ресурс] // https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/G0LD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf.

90. Guazzi, M. Cardiopulmonary exercise testing characteristics in heart failure patients with and without concomitant chronic obstructive pulmonary disease / M. Guazzi, J. Myers, M. Vicenzi [et al.] // Am. Heart J. - 2010. - Vol. 160, №5. - P. 900-905.

91. Gulsvik, A. Cardiac arrhythmias in patients with serious pulmonary diseases / A. Gulsvik, V. Hansteen, E. Sivertssen // Sand. J. Respir. Dis. - 1978. - Vol. 59. -P. 154-159.

92. Hall, W.H. An electronic application for rapidly calculating Charlson Comorbidity score / W.H. Hall, R. Ramachandran, S. Narayan [et al.] // BMC Cancer. - 2004. - Vol. 4. - P. 94.

93. Hanif, K. Reinventing the ACE inhibitors: some old and new implications of ACE inhibition / K. Hanif, H.K. Bid, R. Konwar // Hypertens. Res. - 2010. - Vol. 33. - P. 11-21.

94. Hannink, J.D.C. Heart failure and COPD: partners in crime? / J.D.C. Hannink, H.A.C. Van Helvoort, P.N.R. Dekhuijzen [et al.] // Respirology. - 2010. - Vol. 15, №6. - P. 895-901.

95. Hawkins, N.M. Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: diagnosis pitfalls and epidemiology / N.M. Hawkins, M.C. Petrie, P.S. Jhund [et al.] // Eur. J. Heart Fail. - 2009. - Vol. 11, №2. - P. 130-139.

96. Hawkins, N.M. Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease. The quandary of beta-blockers and beta-agonists / N.M. Hawkins, M.C. Petrie, M.R. MacDonald [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. - 2011. - Vol. 57, №21. - P. 2127-2138.

97. Hayashi, D. Atrial natriuretic peptide inhibits cardiomyocyte hypertrophy through mitogen-activated protein kinase phosphatase-1 / D. Hayashi [et al.] // Biochem. Biophys. Res. Commun. - 2004. - Vol. 322. - P. 310-319.

98. Hillas, G. Managing comorbidities in COPD / G. Hillas, F. Perlikos, I. Tsiligianni [et al.] // International Journal of COPD. - 2015. - Vol. 10. - P. 95-109.

99. Hole, D.J. Impaired lung function and mortality risk in men and women: findings from the renfrew and paisley prospective population study / D.J. Hole, G.C. Watt, G. Davey-Smith [et al.] // BMJ. - 1996. - Vol. 313, №7059. - P. 711-716.

100. Hozawa, A. Lung function and ischemic stroke incidence: the Atherosclerosis Risk in Communities study / A. Hozawa, J.L. Billings, E. Shahar [et al.] // Chest. -2006. - Vol. 130. - P. 1642-1649.

101. Huang, B. Clinical characteristics and prognostic significance of chronic obstructive pulmonary disease in patients with atrial fibrillation: results from a multicenter atrial fibrillation registry study / B. Huang, Y. Yang, J. Zhu [et al.] // J. Am. Med. Dir. Assoc. - 2014. - Vol. 15. - P. 576-581.

102. Iwamoto, H. Airflow limitation in smokers is associated with subclinical atherosclerosis / H. Iwamoto, A. Yokoyama, Y. Kitahara [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2009. - Vol. 179, №1. - P. 35-40.

103. Izumiya, Y. Chronic C-type natriuretic peptide infusion attenuates angiotensin II-induced myocardial superoxide production and cardiac remodeling / Y. Izumiya [et al.] // Int. J. Vasc. Med. - 2012. - Vol. 24. - P. 58-60.

104. Jackman, R.W. The molecular basis of skeletal muscle atrophy / R.W. Jackman, S.C. Kandarian // Am. J. Physiol. Cell. Physiol. - 2004. - Vol. 287, №4. - P. 834-843.

105. Jankowich, M.D. S.I.S. Combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome / M.D Jankowich, Rounds // Chest. - 2012. - Vol. 141. - P. 222-231.

106. Jondeau, G. Active skeletal muscle mass and cardiopulmonary reserve. Failure to attain peak aerobic capacity during maximal bicycle exercise in patients with severe congestive heart failure / G. Jondeau, S.D. Katz, L. Zohman // Circulation. - 1992. - Vol. 86, №5. - P. 1351-1356.

107. Jones, P.W. A self-complete measure of health status for chronic airflow limitation. The St. George's Respiratory Questionnaire / P.W. Jones, F.H. Quirk, C.M. Baveystock [et al.] // Am. Rev. Respir. Dis. - 1992. - Vol. 145. - P. 13211327.

108. Jones, P.W. The St George's Respiratory Questionnaire / P.W. Jones, F.H. Quirk, C.M. Baveystock // Respir. Med. - 1991. - Vol. 85. - P. 25-31.

109. Kaparianos, A. Local renin-angiotensin II systems, angiotensin-converting enzyme and its homologue ACE2: their potential role in the pathogenesis of chronic obstructive pulmonary diseases, pulmonary hypertension and acute respiratory distress syndrome / A. Kaparianos, E. Argyropoulou // Curr. Med. Chem. - 2011. -Vol. 18. - P. 3506-3515.

110. Karadag, F. Correlates of non-thyroidal illness syndrome in chronic obstructive pulmonary disease / F. Karadag, H. Ozcan, A.B. Karul [et al.] // Respir. Med. - 2007. -Vol. 101. - P. 1439-1446.

111. Kenny, A.J. Hydrolysis of human and pig brain natriuretic peptides, urodilatin, C-type natriuretic peptide and some C-receptor ligands by endopeptidase-24.11. / A.J. Kenny [et al.] // Biochem. J. - 1993. - Vol. 291. - P. 83-88.

112. Konecny, T. Relation of chronic obstructive pulmonary disease to atrial and ventricular arrhythmias / T. Konecny, J.Y. Park, K.R. Somers [et al.] // Am. J. Cardiol. - 2014. - Vol. 114. - P. 272-277.

113. Laghi, F. Endocrinological derangements in COPD / F. Laghi, N. Adiguzel, M.J. Tobin // ERJ. - 2009. - Vol. 34. - P. 975-996.

114. Lainscak, M. The burden of chronic obstructive pulmonary disease in patients hospitalized with heart failure / M. Lainscak, L.M. Hodoscek, H.D. Düngen [et al.] // Wien. Klin. Wochenschr. - 2009. - Vol. 121, №9-№10. - P. 309-313.

115. Lainscak, M. Differences between bisoprolol and carvedilol in patients with chronic heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial / M. Lainscak, M. Podbregar, D. Kovacic [et al.] // Respir. Med. - 2011. - Vol. 105.

- Suppl. 1. - P. S44-S49.

116. Le Jemtel, T.H. Diagnostic and therapeutic challenges in patients with coexistent chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure / T.H. Le Jemtel, M. Padeletti, S. Jelic // J. Am. Coll. Cardiol. - 2007. - Vol. 49, №2. - P. 171-180.

117. Leone, N. Lung function impairment and metabolic syndrome: the critical role of abdominal obesity / N. Leone, D. Courbon, F. Thomas [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2009. - Vol. 179. - P. 509-516.

118. Levin, E.R. Natriuretic peptides / E.R. Levin [et al.] // N. Engl. J. Med. - 1998.

- Vol. 339. - P. 321-328.

119. Lewis, A. Downregulation of the serum response factor/miR-1 axis in the quadriceps of patients with COPD / A. Lewis, J. Riddoch-Contreras, S.A. Natanek [et al.] // Thorax. - 2012. - Vol. 67. - P. 26-34.

120. Li, J. Airflow obstruction, lung function, and incidence of atrial fibrillation: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study / J. Li, S.K. Agarwal, A. Alonso [et al.] // Circulation. - 2014. - Vol. 129. - P. 971-980.

121. Li, X. Extravascular sources of lung angiotensin peptide synthesis in idiopathic pulmonary fibrosis / X. Li, M. Molina-Molina, A. Abdul-Hafez [et al.] // Am. J. Physiol. Lung. Cell. Mol. Physiol. - 2006. - Vol. 291. - P. 887-895.

122. Louie, E.K. Doppler echocardiography demonstration of the differential effects of right ventricular pressure and volume overload on left ventricular geometry and filling / E.K. Louie, S. Rich, S. Levitsky [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol.

- 1992. - Vol. 19, №1. - P. 84-90.

123. Macchia, A. Unrecognised ventricular dysfunction in COPD / A. Macchia, J.J. Rodriguez Moncalvo [et al.] // Eur. Respir. J. - 2012. - Vol. 39, №1. - P. 5158.

124. Mancini, G.B. Reduction of morbidity and mortality by statins, angiotensin-converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers in patients with chronic obstructive pulmonary disease / G.B. Mancini // J. Am. Coll. Cardiol. -2006. - Vol. 47, №12. - P. 2554-2560.

125. Mangiafico, S. Neutral endopeptidase inhibition and the natriuretic peptide system: an evolving strategy in cardiovascular therapeutics / S. Mangiafico [et al.] // Eur. Heart J. - 2013. - Vol. 34. - P. 886-893.

126. Mannino, D.M. Prevalence and outcomes of diabetes, hypertension and cardiovascular disease in COPD / D.M. Mannino, D. Thorn, A. Swensen [et al.] // Eur. Respir. J. - 2008. - Vol. 32. - P. 962-969.

127. Marcus, L.S. Hemodynamic and renal excretory effects of human brain natriuretic peptide infusion in patients with congestive heart failure. A double-blind, placebo-controlled, randomized crossover trial / L.S. Marcus [et al.] // Circulation. - 1996. - Vol. 94. - P. 3184-3189.

128. Marin, J.M. Outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea. The overlap syndrome / J.M. Marin, J.B. Soriano, S.J. Carrizo [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2010. - Vol. 182, №3. - P. 325331.

129. Marquis, K. The metabolic syndrome in patients with chronic obstructive pulmonary disease / K. Marquis, F. Maltais, V. Duguay [et al.] // J. Cardiopulm. Rehabil. - 2005. - Vol. 25. - P. 226-232.

130. Marshall, R.P. The pulmonary renin-angiotensin system / R.P. Marshall // Curr. Pharm. Des. - 2003. - Vol. 9. - P. 715-722.

131. Marshall, R.P. Angiotensin II and the fibroproliferative response to acute lung injury / R.P. Marshall, P. Gohlke, R.C. Chambers [et al.] // Am. J. Physiol. Lung Cell. Mol. Physiol. - 2004. - Vol. 286. - P. 156-164.

132. Martinez-Rumayor, A. Biology of the natriuretic peptides / A. Martinez-Rumayor [et al.] // Am. J. Cardiol. - 2008. - Vol. 101. - Suppl. - P. 3A-8A.

133. McAllister, D.A. Arterial stiffness is independently associated with emphysema severity in patients with chronic obstructive pulmonary disease / D.A. McAllister, J.D. Maclay, N.L. Mills [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2007. - Vol. 176, №12. - P. 1208-1214.

134. McCullough, P.A. Uncovering heart failure in patients with a history of pulmonary disease: rationale for the early use of B-type natriuretic peptide in the emergency department / P.A. McCullough, J.E Hollander, R.M. Nowak [et al.] // Acad. Emerg. Med. - 2003. - Vol. 10, №3. - P. 198-204.

135. McGarvey, L.P. TORCH Clinical Endpoint Committee Ascertainment of cause-specific mortality in COPD: operations of the TORCH Clinical Endpoint Committee / L.P. McGarvey, M. John, J.A. Anderson [et. al.] // Thorax. - 2007. -Vol. 62. - P. 411-415.

136. McMurray, J.J. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure / J.J. McMurray, M. Packer, A.S. Desai [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2014. -Vol. 371. - P. 993-1004.

137. McMurray, J.J. For the PARADIGM-HF committees investigators. Dual angiotensin receptor and neprilysin inhibition as an alternative to angiotensin-converting enzyme inhibition in patients with chronic systolic heart failure: rationale for and design of the Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure trial (PARADIGM-HF) / J.J. McMurray, M. Packer, A.S. Desai [et al.] // Eur. J. Heart Fail. - 2013. -Vol. 15. - P. 1062-1073.

138. Meguro, M. Development and Validation of an Improved, COPD-Specific Version of the St. George Respiratory Questionnaire / M. Meguro, E.A. Barley, S. Spencer [et al.] // Chest. - 2007. - Vol. 132, №2. - P. 456-463.

139. Miller, J. Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints (ECLIPSE) Investigators. Comorbidity, systemic inflammation and outcomes in the ECLIPSE cohort / J. Miller, L.D. Edwards, A. Agusti [et al.] // Respir. Med. - 2013. - Vol. 107. - P. 1376-1384.

140. Miller, W.L. Comparison of mass spectrometry and clinical assay measurements of circulating fragments of B-type natriuretic peptide in patients with

chronic heart failure / W.L. Miller [et al.] // Circ. Heart Fail. - 2013. - Vol. 4. - P. 355-360.

141. Mills, N.L. Increased arterial stiffnes in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a mechanism for increased cardiovascular risk / N.L. Mills, J.J. Miller, A. Anand [et al.] // Thorax. - 2008. - Vol. 63, №4. - P. 306-311.

142. Montes, E. Renin is an angiotensin-independent profibrotic mediator: role in pulmonary fibrosis / E. Montes, V. Ruiz, M. Checa [et al.] // Eur. Respir. J. - 2011.

- Vol. 39. - P. 141-148.

143. Moro, C. Natriuretic peptides and cGMP signaling control of energy homeostasis / C. Moro, M. Lafontan // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. - 2013.

- Vol. 304. - P. 358-368.

144. Mortensen, E.M. Impact of statins and ACE inhibitors on mortality after COPD exacerbations / E.M. Mortensen, L.A. Copeland, M.J. Pugh [et al.] // Respir. Res. - 2009. - Vol. 10. - P. 45.

145. Mosterd, A. Clinical epidemiology of heart failure [Электронный ресурс] / A. Mosterd, A.W. Hoes // Heart. - 2007. - https://doi.org/10.1136/hrt. 2003.025270.

146. Nadrous, H.F. Impact of angiotensin-converting enzyme inhibitors and statins on survival in idiopathic pulmonary fibrosis / H.F. Nadrous, J.H. Ryu, W.W. Douglas [et al.] // Chest. - 2004. - Vol. 126. - P. 438-446.

147. Nathisuwan, S. A review of vasopeptidase inhibitors: a new modality in the treatment of hypertension and chronic heart failure / S. Nathisuwan, R.L. Talbert // Pharmacotherapy. - 2002. - Vol. 22. - P. 27-42.

148. Ni, H. Managed care and outcomes of hospitalization among elderly patients with congestive heart failure / H. Ni, D. Nauman, R.E. Hershberger // Arch. Intern. Med. - 1998. - Vol. 158, №11. - P. 1231-1236.

149. O'Kelly, N. Short-term outcomes in heart failure patients with chronic obstructive pulmonary disease in the community / N. O'Kelly, W. Robertson, J. Smith // World J. Cardiol. - 2012. - Vol. 4, №3. - P. 66-71.

150. Parappil, A. Effect of comorbid diabetes on length of stay and risk of death in patients admitted with acute exacerbations of COPD / A. Parappil, B. Depczynski, P. Collett [et al.] // Respirology. - 2010. - Vol. 15. - P. 918-922.

151. Park, G.W. Effect of chronic obstructive pulmonary disease on swallowing function in stroke patients / G.W. Park, S.K. Kim, C.H. Lee [et al.] // Ann. Rehabiln. Med. - 2015. - Vol. 39. - P. 218-225.

152. Persson, C. Peak expiratory flow and risk of cardiovascular disease and death. A 12-year follow-up of participants in the population study of women in Gothenburg, Sweden / C. Persson, C. Bengtsson, L. Lapidus [et al.] // Am. J. Epidemiol. - 1986. - Vol. 124. - P. 942-948.

153. Rahman, I. Oxidative stress and redox regulation of lung inflammation in COPD / I. Rahman, I.M. Adcock // Eur. Respir. J. - 2006. - Vol. 28. - P. 219-242.

154. Raupach, T. Local and systemic effects of angiotensin receptor blockade in an emphysema mouse model / T. Raupach, L. Luthje, H. Kogler [et al.] // Pulm. Pharmacol. Ther. - 2011. - Vol. 24. - P. 215-220.

155. Rubattu, S. Natriuretic peptides: an update on bioactivity, potential therapeutic use, and implication in cardiovascular diseases / S. Rubattu [et al.] // Am. J. Hypertens. - 2008. - Vol. 21. - P. 733-741.

156. Ruilope, L.M. Bloodpressure reduction with LCZ696, a novel dualacting inhibitor of the angiotensin II receptor and neprilysin: a randomised, double-blind, placebocontrolled, active comparator study / L.M. Ruilope, A. Dukat, M. Bohm [et al.] // Lancet. - 2010. - Vol. 375. - P. 1255-1266.

157. Rutten, F.H. Unrecognised heart failure in elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease / F.H. Rutten, M.J. Cramer, D.E. Grobbee [et al.] // Eur. Heart J. - 2005. - Vol. 26. - P. 1887-1894.

158. Rutten, F.H. Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: An ignored combination? / F.H. Rutten, M.J. Cramer, J.W. Lammers [et al.] // Eur. J. Heart Fail. - 2006. - Vol. 8, №7. - P. 706-711.

159. Rutten, F.H. Cardiovascular magnetic resonance imaging to identify left-sided chronic heart failure in stable patients with chronic obstructive pulmonary disease / F.H. Rutten, E.J. Vonken, M.J. Cramer [et al.] // Am. Heart J. - 2008. - Vol. 156. -P. 506-512.

160. Sabit, R. Arterial stiffness and osteoporosis in chronic obstructive pulmonary disease / R. Sabit, C.E. Bolton, P.H. Edwards [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2007. - Vol. 175, №12. - P. 1259-1265.

161. Sarzani, R. Angiotensin II stimulates and atrial natriuretic peptide inhibits human visceral adipocyte growth / R. Sarzani [et al.] // Int. J. Obes. - 2008. - Vol. 32. - P. 259-267.

162. Schrier, R.W. Therapy of heart failure / R.W. Schrier [et al.] // Kidney Int. -2000. - Vol. 57. - P. 1418-1425.

163. Seshasai, S.R. Diabetes mellitus, fasting glucose and risk of cause-specific death. Emerging Risk Factors Collaboration / S.R. Seshasai, S. Kaptoge, A. Thompson [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2011. - Vol. 364. - P. 829-841.

164. Sin, D.D. Why are patients with chronic obstructive pulmonary disease at increased risk of cardiovascular diseases? The potential role of systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease / D.D. Sin, S.F. Man // Circulation. - 2003. - Vol. 107, №11. - P. 1514-1519.

165. Singh, S.S. Sacubitril/valsartan: beyond natriuretic peptides / S.S. Singh, L.M. Burrell, M. Cherif [et al.] // Heart. - 2017. - Vol. 103, №20. - P. 1569-1577.

166. Singh, V. Cardiac biomarkers - the old and the new: a review / V. Singh, P. Martinezclark, M. Pascual [et al.] // Coron. Artery Dis. - 2010. - Vol. 21. - P. 244256.

167. Solomon, S. Angiotensin-neprilysin in heart failure with preserved ejection fraction [Электронный ресурс] / S. Solomon, J. McMurray [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2019. - https:// doi.org /10.1056/NEJMoa1908655.

168. Solomon, S.D. Prospective comparison of ARNI with ARB on management of heart failure with preserved ejection fraction (PARAMOUNT) investigators. The angiotensin receptor neprilysin inhibitor LCZ696 in heart failure with preserved ejection fraction: a phase 2 double-blind randomised controlled trial / S.D. Solomon, M. Zile, B. Pieske [et al.] // Lancet. - 2012. - Vol. 380. - P. 1387-1395.

169. Song, Y. Asthma, chronic obstructive pulmonary disease and type 2 diabetes in the Women's Health Study / Y. Song, A. Klevak, J.E. Manson [et al.] // Diabetes Res. Clin. Pract. - 2010. - Vol. 90. - P. 365-371.

170. Sorlie, P.D. Mortality associated with respiratory function and symptoms in advanced age. The Framingham Study / P.D. Sorlie, W.B. Kannel, G. O'Connor // Am. Rev. Respir. Dis. - 1989. - Vol. 140. - P. 379-384.

171. Souverein, D.C. Use of oral glucocorticoids and risk of cardiovascular and cerebrovascular disease in a population based case-control study / D.C. Souverein // Heart. - 2004. - Vol. 90, №8. - P. 859-865.

172. Souza, S.C. Atrial natriuretic peptide regulates lipid mobilization and oxygen consumption in human adipocytes by activating AMPK / S.C. Souza [et al.] // Biochem. Biophys. Res. Commun. - 2011. - Vol. 410. - P. 398-403.

173. Specks, U. Bronchoalveolar lavage fluid angiotensin-converting enzyme in interstitial lung disease / U. Specks, W.J. Martin, M.S. Rohrbach // Am. Rev. Respir. Dis. - 1990. - Vol. 141. - P. 117-123.

174. Stefan, M.S. Association between ß-blocker therapy and outcomes in patients hospitalized with acute exacerbations of chronic obstructive lung disease with underlying ischaemic heart disease, heart failure or hypertension / M.S. Stefan, M.B. Rothberg, A. Priya [et al.] // Thorax. - 2012. - Vol. 67, №11. - P. 977-984.

175. Tashkin, D.P. UPLIFT Study Investigators. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease / D.P. Tashkin, B. Celli, S. Senn [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2008. - Vol. 359, №15. - P. 1543-1554.

176. The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure: results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS) // N. Engl. J. Med. - 1987. - Vol. 316. -P. 1429-1435.

177. Tkacova, R. Systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease: may adipose tissue play a role? Review of the literature and future perspectives [Электронный ресурс] / R. Tkacova // Mediators of Inflammation. -2010. - https://doi.org/10.1155/2010/585989.

178. Truelsen, T. Lung function and risk of fatal and non-fatal stroke. The Copenhagen City Heart Study / T. Truelsen, E. Prescott, P. Lange [et al.] // Int. J. Epidemiol. - 2001. - Vol. 30. - P. 145-151.

179. Tung, R.H. Amino-terminal pro-brain natriuretic peptide for the diagnosis of acute heart failure in patients with previous obstructive airway disease / R.H. Tung, C.A. Camargo Jr, D. Krauser [et al.] // Ann. Emerg. Med. - 2006. - Vol. 48, №1. -P. 66-74.

180. Uhal, B.D. Angiotensin signalling in pulmonary fibrosis / B.D. Uhal, X. Li, C.C. Piasecki [et al.] // Int. J. Biochem. Cell. Biol. - 2012. - Vol. 44. - P. 465-468.

181. Ukena, C. The cardiopulmonary continuum systemic inflammation as 'common soil' of heart and lung disease / C. Ukena, F. Mahfoud, M. Kindermann [ et al.] // Int. J. Cardiol. - 2010. - Vol. 145, №2. - P. 172-176.

182. Vaidyula, V.R. Circulating tissue factor procoagulant activity is elevated in stable moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease / V.R. Vaidyula, G.J. Criner, C. Grabianowski [et al.] // Thromb. Res. - 2009. - Vol. 124. - P. 259261.

183. Van der Molen, T. Co-morbidities of COPD in primary care: frequency, relation to COPD, and treatment consequences / T. van der Molen // Prim. Care Respir. J. - 2010. - Vol. 19, №4. - P. 326-334.

184. Welsh, P. B-type natriuretic peptide and glycaemia: an emerging metabolic pathway? / P. Welsh, J.J. McMurray // Diabetologia. - 2012. - Vol. 55. - P. 12401243.

185. Wong, M.H. LPS-stimulated cytokine production in type I cells is modulated by the renin-angiotensin system / M.H. Wong, O.C. Chapin, M.D. Johnson // Am. J. Respir. Cell. Mol. Biol. - 2011. - Vol. 46. - P. 641-650.

186. Zoni-Berisso, M. Epidemiology of atrial fibrillation: European perspective / M. Zoni-Berisso, F. Lercari, T. Carazza [et al.] // Clin. Epidemiol. - 2014. - Vol. 6. - P. 213-220.

187. Zureik, M. Reduced pulmonary function is associated with central arterial stiffness in men / M. Zureik, A. Benetos, C. Neukirch [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2001. - Vol. 164, №12. - P. 2181-2185.

124

Приложение 1 Индекс СЬаг^оп

Баллы Болезни

1 Инфаркт миокарда Застойная сердечная недостаточность Болезнь периферических артерий Цереброваскулярное заболевание Деменция Хроническое заболевание легких Болезнь соединительной ткани Язвенная болезнь Легкое поражение печени Диабет

2 Гемиплегия Умеренная или тяжелая болезнь почек Диабет с поражением органов Злокачественная опухоль без метастазов Лейкемия Лимфомы

3 Умеренное или тяжелое поражение печени

6 Метастазирующие злокачественные опухоли СПИД (болезнь, а не только виремия)

Сумма баллов 10-летняя выживаемость, %

0 99

1 96

2 90

3 77

4 53

5 21

Подсчет баллов производится на основании наличия сопутствующей патологии, указанной в таблице. Дополнительно добавляется по 1 баллу за каждые 10 лет жизни после 40, например, 40-49 лет - 1 балл, 50-59 - 2 балла и т.д. В итоге по сумме балов определялась 10-летняя выживаемость в %.

Приложение 2

Опросник для больных с респираторными заболеваниями госпиталя Святого Георгия (версия 2.2)

Вам нужно выбрать один ответ на каждое предложение:

1.В течение прошлого года у меня был кашель:

• Часто

• Иногда

• Редко

• Однократно

• Нет

2.В течение прошлого года у меня отделялась мокрота:

• Часто

• Иногда

• Редко

• Однократно

• Нет

3.В течение прошлого года у меня была одышка:

• Часто

• Иногда

• Редко

• Однократно

• Нет

4.В течение прошлого года у меня бывали приступы хриплого дыхания:

• Часто

• Иногда

• Редко

• Однократно

• Нет

5. Сколько тяжелых или очень неприятных приступов или обострений заболевания дыхательной системы у Вас было в течение прошлого года?

• Более 3 приступов

• 3 приступа

• 2 приступа

• 1 приступ

• Ни одного приступа

6. Сколько длился самый тяжелый приступ?

Если тяжелых приступов не было, сразу переходите к вопросу 7.

• Неделю или больше

• 3 дня и более

• 1-2 дня

• Менее суток

7. Сколько, в среднем, в неделю у Вас было дней, когда Вас не беспокоили органы дыхания (когда заболевание дыхательной системы проявлялось мало) в течение прошлого года?

• Благоприятных дней не было

• 1-2 благоприятных дня

• 3-4 благоприятных дня

• Почти все дни были благоприятными

• Все дни были благоприятными

8.Если у Вас бывает выделение мокроты, больше ли оно по утрам? Нет / Да

9.Как бы Вы описали состояние Вашей дыхательной системы?

• Это главная моя проблема

• Создает мне довольно много проблем

• Создает мне немного проблем

• Не создает проблем

10. Когда Вы работали, пришлось ли вам уйти с работы (на пенсию) раньше из-за заболевания органов дыхания?

• Проблемы с легкими заставили меня прекратить работать

• Проблемы с легкими мешают моей работе или заставили меня поменять работу

• Проблемы с легкими не влияют на мою работу

11. Вопросы о видах деятельности, которые в настоящее время обычно вызывают у Вас одышку

• В покое сидя или лежа

• При умывании или одевании

• При ходьбе по дому

• При ходьбе по ровной местности

• При подъеме на один лестничный пролет

• При подъеме в гору, на возвышенность, холм

• При занятиях спортом или подвижными играми

12. Дополнительные вопросы о кашле и одышке, беспокоящих Вас в последнее время:

• Кашель причиняет мне боль

• Я устаю от кашля

• Я задыхаюсь, когда разговариваю

• Я задыхаюсь, когда наклоняюсь

• Кашель или одышка мешают мне спать

• Я быстро утомляюсь, теряю силы

13. Вопросы о других проблемах, доставляемых Вам заболеванием дыхательной системы в последнее время:

• Мой кашель или проблемы с дыханием смущают меня на людях

• Мое заболевание дыхательной системы причиняет неудобства моей семье, друзьям или соседям

• Я пугаюсь или даже паникую, когда не могу продышаться, перевести дыхание

• Я чувствую, что не могу контролировать мое заболевание дыхательной системы

• Я не ожидаю улучшения течения своего заболевания дыхательной системы

• Я стал обессиленным или инвалидом из-за этого заболевания

• Физические нагрузки небезопасны для меня

• Мне кажется, что все действия требуют слишком много усилий

14. Вопросы о Вашем лечении.

Если Вы не получаете лечения по заболеванию органов дыхания, то переходите сразу к вопросу 15.

• Мое лечение не особенно мне помогает

• Я стесняюсь принимать лекарства, пользоваться ингаляторами в присутствии других людей

• Лечение вызывает у меня неприятные побочные эффекты (дополнительные проблемы со здоровьем)

• Мое лечение нарушает мой привычный образ жизни

15. Вопросы о том, как Ваше дыхание может мешать Вашей повседневной деятельности.

Поставьте напротив каждого предложения да или нет:

• Мне требуется много времени, чтобы вымыться или одеться

• Не могу принимать ванну или душ, либо на это уходит много времени

• Хожу медленнее других людей или периодически останавливаюсь, чтобы отдохнуть

• Работа, такая как работа по дому, занимает у меня много времени, или мне приходится останавливаться, чтобы отдохнуть

• Если я поднимаюсь на один пролет лестницы, то мне приходится идти медленно или останавливаться

• Если я тороплюсь, или иду быстро, то мне приходится останавливаться или идти медленнее

• Из-за проблем с дыханием мне тяжело идти в гору, нести что-либо вверх по лестнице, заниматься легкой работой в саду или огороде (например, прополкой), танцевать

• Из-за проблем с дыханием мне трудно носить тяжести, вскапывать грядки или сгребать снег, бегать трусцой или быстро ходить (8 км/час), играть в теннис или плавать

• Из-за проблем с дыханием мне трудно выполнять очень тяжелую ручную работу, бегать, ездить на велосипеде, быстро плавать или заниматься соревновательными видами спорта

16. Мы хотели бы узнать, как заболевание дыхательной системы

обычно влияет на Вашу повседневную жизнь:

• Из-за заболевания органов дыхания я не могу заниматься спортом или подвижными играми

• Из-за заболевания органов дыхания я не могу ходить куда-либо для развлечений и отдыха

• Из-за заболевания органов дыхания я не могу выходить из дома за покупками

• Из-за заболевания органов дыхания я не могу делать работу по дому

• Из-за заболевания органов дыхания я не могу отойти далеко от кровати или стула

17. Выберите предложение, которое лучше всего описывает влияние

легочного заболевания на Вашу жизнь:

• Я могу делать все, что мне нравится

• Я вынужден прекратить одно-два дела, которыми мне хотелось заниматься

• Не позволяет большинство дел, которыми мне бы хотелось заниматься

• Я вынужден прекратить заниматься всем, чем бы мне хотелось заниматься

Алгоритм подсчета результатов

Итог.

Вычислены три компонентных оценки: симптомы, активность, влияние.

Можно вычислить единую оценку итогового значения.

Принцип вычисления.

Каждый ответ опросника имеет уникальное эмпирически вычисленное значение. Минимально низкое возможное значение является нулем, а максимально высокое равно 100.

Каждый компонент опросника подсчитывается отдельно в три приема.

1. Суммируется значение всех пунктов с положительными ответами.

2. Значение всех пропущенных пунктов вычитается из максимально возможного значения оценки общего итога.

3. Оценка вычисляется делением суммированного значения на максимально возможное значение для этого компонента, результат выражается в процентах:

Суммированное значение положительных пунктов в этом компоненте Оценка = Х100

Сумма значений всех пунктов в этом компоненте Оценка итога вычислена аналогичным способом:

Суммированное значение положительных пунктов в опроснике Оценка = Х100

Сумма значений всех пунктов в этом компоненте

Сумма максимально возможного значения для каждой шкалы и итогового значения:

Симптомы 662,5 Активность 1209,1 Влияние 2117,8 Итог 3989,4

(Примечание: приведенные данные - это максимально возможные значения, которые могли быть получены для возможного наихудшего состояния пациента).

Следует отметить, что опросник запрашивает единственный ответ на вопросы 1-7, 9 - 10 и 17. Если по одному из этих вопросов дан многокомпонентный ответ, то затем вычисляется среднее значение, приемлемое для положительных ответов на этот вопрос. Мы считаем, что это

- лучший метод, чем потеря полученных данных. Эта техника расчета результатов была предложена и подтверждена при использовании в наших исследованиях. Несомненно, лучше предотвращать появление таких многокомпонентных ответов, но трудно исключить такую возможность полностью. Этот метод использован в калькуляторе Excel.

Шкала «симптомы»

Он вычисляется из суммированных значений положительных ответов на 1 - 8 вопросы.

Шкала «активность»

Он вычисляется из суммированных значений положительных ответов на вопросы 11 и 15.

Шкала «влияние»

Он вычисляется из суммированных значений положительных ответов на вопросы 9-10, 12-14, 16-17.

Оценка итогового значения

Итоговая оценка вычислена суммированием всех положительных ответов в опроснике и выражает результат как процент общего значения для опросника (как показано выше).

Обработка пропущенных пунктов.

Лучше, чтобы не было пропущенных пунктов и любая потеря пунктов - это дефект экспериментатора, а не пациента. Мы изучили эффект отсутствующих пунктов и рекомендуем следующие методы.

Симптомы.

Шкала симптомов допускает максимум 2 пропущенных пункта. Значение пропущенного пункта вычитается из общего возможного значения шкалы симптомов (662,5) и из итогового значения (3989,4).

Активность.

Шкала активности допускает не более 4-х пропущенных пунктов. Значение пропущенных пунктов вычитается из общего возможного значения для шкалы активности (1209,1) и из итогового значения (3989,4).

Влияние.

Шкала «влияние» допускает не более 6 пропущенных пунктов. Значение пропущенных пунктов вычитается из общего возможного значения для шкалы «влияние» (2117,8) и из итогового значения (3989,4).

Приложение 3

БО-5Б-5Ь

Подвижность

Я не испытываю никаких трудностей при ходьбе

Я испытываю небольшие трудности при ходьбе

Я испытываю умеренные трудности при ходьбе

Я испытываю большие трудности при ходьбе

Я не в состоянии ходить

Уход за собой

Я не испытываю никаких трудностей с мытьем или одеванием

Я испытываю небольшие трудности с мытьем или одеванием

Я испытываю умеренные трудности с мытьем или одеванием

Я испытываю большие трудности с мытьем или одеванием

Я не в состоянии сам (-а) мыться или одеваться

Привычная повседневная деятельность (например: работа, учеба, работа по дому, участие в делах семьи, досуг)

Моя привычная повседневная деятельность дается мне без труда

Моя привычная повседневная деятельность для меня немного затруднительна

Моя привычная повседневная деятельность для меня умеренно затруднительна

Моя привычная повседневная деятельность для меня очень затруднительна

Я не в состоянии заниматься своей привычной повседневной деятельностью

Боль/дискомфорт

Я не испытываю боли или дискомфорта

Я испытываю небольшую боль или дискомфорт

Я испытываю умеренную боль или дискомфорт

Я испытываю сильную боль или дискомфорт

Я испытываю чрезвычайно сильную боль или дискомфорт

Тревога/депрессия

Я не испытываю тревоги или депрессии

испытываю небольшую тревогу или депрессию

испытываю умеренную тревогу или депрессию

испытываю сильную тревогу или депрессию

испытываю крайне сильную тревогу или депрессию

Мы хотели бы узнать, как бы Вы оценили состояние СЕГОДНЯ.

Перед Вами шкала от 0 до 100.

100 означает наилучшее состояние здоровья,

которое можно себе представить.

0 - наихудшее состояние здоровья, которое можно

себе представить.