Новые подходы к лучевой диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.19, кандидат медицинских наук Шарифуллин, Винер Айратович

• Шарифуллин, Винер Айратович
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Шарифуллин, Винер Айратович

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Современные аспекты лучевой диагностики ПМР у-детей, (обзор литературы)

1.1 Общая характеристика ПМР у детей.

1.1.1. Анатомия, физиология и патофизиология мочевых путей.

1.1.2. Этиология и патогенез ПМР.

1.2 Современные методы визуализации ПМР.

1.2.1. Экскреторная урография.

1.2.2. Микционная цистоуретрография.

1.2.3. Модифицированная цистография.

1.2.4 Возможности радионуклидной диагностики ПМР.

1.2.5 Динамическая нефросцинтиграфия.

1.2.6 Прямая радионуклидная цистография.

1.2.7 Возможности ультразвуковой диагностики ПМР.

1.2.8 Эндоскопические методы.

Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

2.1 Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2 Методы обследования.

Глава 3. Результаты собственных исследований.

3.1 Особенности клинического статуса пациентов с ПМР.

3.2 Ультразвуковое исследование.

3.3 Спиральная компьютерная томография. ^

3.4 Клиническая оценка эффективности модифицированной цистографии.

3.5 Сравнительная оценка методов лучевой диагностики ПМР.

3.6 Алгоритм диагностических исследований для выявления ПМР у детей.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Новые подходы к лучевой диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.»

Актуальность работы

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс наблюдается у 1% всей детской популяции и у 30 - 50% детей с инфекциями мочевых путей. Клинические проявления патологии обусловлены, главным образом, нарушениями уродинамики верхних и нижних мочевых путей, инфекцией мочевых путей и рефлюксной нефропатией. Первыми проявлениями в 80 - 90% случаев пузырно-мочеточникового рефлюкса являются рецидивы пиелонефрита и энурез (П. К. Яцык 1990). Большое количество ежегодно публикуемых отечественных и зарубежных работ, посвященных пузырно-мочеточниковому рефлюксу у детей, отражает всеобщий интерес к этому заболеванию. Разнообразие мнений, излагаемых авторами, свидетельствует о недостаточной изученности проблемы. Основное внимание специалистов сосредоточено на лечебной тактике при пузырно-мочеточниковом рефлюксе, дискутируется выбор показаний к тому или иному методу лечения. Однако во многих отечественных и зарубежных работах отмечаются поздняя диагностика заболевания. Следствием этого, является высокий процент хронической почечной недостаточности и нефрогенной гипертензии, возникающие как осложнение пузырно-мочеточникового рефлюкса и приводящие к инвалидизации и зачастую гибели больных еще в молодом возрасте (Н. А. Лопаткин 1984; В. М. Державин и соавт. 1986; С. Н. Зоркин 2002; А. Ю. Павлов 2003; М. ШссаЬопа 2002).

Также в последние годы практические врачи стали обращать внимание на возможность существования не всегда выявляемого на микционной цистоуретрограмме, так называемого интермиттирующего пузырно-мочеточникового рефлюкса, который в большинстве случаев не подтверждается рентгенологическими методами исследования, но имеет характерную для рефлюкса клиническую картину. По мнению некоторых авторов, при соответствующей клинической картине низкая степень рефлюкса также может быть интермиттирующей (МЛ.ОеШпё а1. 1991).

В выявлении пузырно-мочеточникового рефлюкса ведущее место занимают методы лучевой диагностики: экскреторная урография и микционная цистоуретрография. Применяются и другие методы медицинской визуализации: радионуклидные исследования, ультразвуковая диагностика, эндоскопия. Несмотря на большое число методов исследований, в настоящее время нет полноценных методов раннего выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса. Существующие методы цистографии: нисходящая; микционная; отсроченная (замедленная) или цистография с дробным заполнением мочевого пузыря имеют ряд серьезных недостатков: относительно низкая контрастность изображения нижних мочевых путей, вследствие продолжающегося процесса выведения почками контрастного вещества; продолжительное время исследования; необходимость выполнения большого количества рентгеновских снимков, что подвергает пациента дополнительному облучению. К тому же; указанные способы цистографии не выявляют интермиттирующие формы ПМР и не всегда констатируют низкие степени рефлюкса (А. Г Пугачев, Н. Г. Москалева 2003).

Между тем, вышеперечисленные недостатки при выявлении пузырно-мочеточникового рефлюкса устраняет применение метода модифицированной цистографии. Упоминание о данном методе в зарубежной литературе встречается только в одном издании (Riccabona М., European radiology, 2002, Dec. 12). В отечественной научно — медицинской и патентной литературе не обнаружено сведений по применению данного способа, соответственно не выработана тактика применения модифицированной цистографии в комплексе диагностических мероприятий.

Таким образом, достаточно высокая частота и высокий процент случаев поздней диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса, не всегда удовлетворительные результаты стандартного рентгеноисследования при выявлении рефлюкса низкой степени и интермиттирующей формы, возможность повышения эффективности диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса за счёт модифицированной цистографии, разработка рационального комплекса диагностических мероприятий для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса определяют актуальность планируемого исследования.

Цель работы — повышение эффективности диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса.

В соответствии с целью работы были определены следующие задачи:

1. Разработать методику модифицированной цистографии для диагностики ПМР низкой степени у детей.

2. Оценить чувствительность разработанной методики модифицированной цистографии для диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса.

3. Оценить специфичность разработанной методики модифицированной цистографии для диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса.

4. Разработать рациональный комплекс методов лучевого исследования пациентов для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса с детализацией алгоритмов обследования и показаний к применению различных методов медицинской визуализации на основании их сравнительной оценки.

Научная новизна исследования.

1. Разработана методика модифицированной цистографии для диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса.

2. Проведён анализ эффективности модифицированной цистографии при диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса.

3. Определено значение и место модифицированной цистографии в комплексе методов лучевой диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса.

4. Разработан алгоритм диагностических мероприятий для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса с применением методов медицинской визуализации.

Практическая ценность работы:

1. Разработана методика модифицированной цистографии для выявлении пузырно-мочеточникового рефлюкса низкой степени, заключающаяся во фракционном заполнении мочевого пузыря контрастным веществом под контролем рентгеноскопии с последующей рентгенографией.

2. Обоснованно включение метода модифицированной цистографии в комплексное урологическое обследование детей с подозрением на пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

3. Разработанный алгоритм диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса существенно облегчает планирование программы лучевого обследования, интерпретацию результатов исследования и формулировку рентгенологического диагноза, что значительно повышает эффективность диагностики, позитивно влияя на выбор тактики лечения и его результаты.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Модифицированная цистография является информативным методом при диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса низкой степени.

2. Чувствительность модифицированной цистографии при диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса низкой степени достоверно выше чувствительности микционной цистографии.

3. Включение метода модифицированной цистографии в комплексное урологическое обследование детей позволяет выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс низкой степени.

4. Разработан рациональный комплекс методов лучевого исследования пациентов для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса с детализацией алгоритмов обследования и показаний к применению различных методов медицинской визуализации на основании их сравнительной оценки.

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Шарифуллин, Винер Айратович

Выводы:

1. Разработанная и предложенная методика модифицированной цистографии, отличающаяся тем, что заполнение мочевого пузыря проводят фракционно, сначала заполняют 50%, а затем 90% физиологической емкости мочевого пузыря, повышает эффективность диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса низкой степени.

2. Чувствительность модифицированной цистографии при диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса низкой степени достоверно выше чувствительности микционной цистографии и составляет соответственно 87,5% и 62,5% (р>0,05).

3. Статистически значимых различий специфичности модифицированной цистографии 93,4% и специфичности микционной цистографии 87,2% при диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса низкой степени не выявлено (р<0,05).

4. Предложенный алгоритм диагностических мероприятий для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса с использованием способа модифицированной цистографии сокращает время обследования и повышает эффективность диагностики.

Практические рекомендации:

1. Целесообразно включение метода модифицированной цистографии в комплексное урологическое обследование детей с подозрением на пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

2. Для сокращения времени обследования и повышения эффективности диагностики следует использовать алгоритм диагностических мероприятий для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса.

3. Выполнение модифицированной цистографии показано в первую очередь детям с инфекцией мочевыводящих путей и энурезом.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Шарифуллин, Винер Айратович, 2010 год

1. Агаджанян H.A., Смирнов В.М. Нормальная физиология. М., МИА.-2007.-С.369-388.

2. Алифанов Ю.В., Громов А.И., Мартыненко A.B. и др. Методика ультразвуковой микционной цистоуретрографии с цветовым доплеровским картированием потока мочи. Мед. визуализация. — 1998. №1. - с. 34-40.

3. Акберов Р.Ф., Михайлов М.К., Яхин М.М. Лучевая диагностика заболеваний опухолей почек, надпочечников и пороков развития мочевых путей. Казань. - 2004. - с.24 - 75.

4. Бакланов^ В.Ф., Филиппкина М.А. Рентгенодиагностика в педиатрии: Руководство для врачей в 2-х томах. Т 2. — М., Медицина. 1988. - с.6 — 48, 59, 69-72.

5. Белова А.Н., Крупин В.Н. Нейрогенный мочевой пузырь-Неврологический журнал. — М., Медицина. — Т 9. 2002. № 6.- с. 4 - 10.

6. Босин В.Ю., Ильин Л.Б., Скрипкина Л.А и др. Определение клиренса рентгеноконтрастного вещества при экскреторной урографии. Урология и нефрология. - 1981. №3. - с. 11-14.

7. Васильева И.Т. Диагностика и дифференцированное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с перинатальными поражениями нервной системы. Автореф. дисс. канд. - Иваново.- 1999. - с. 18, 133

8. Васильев А.Ю., Ольхова Е.Б. Тактика лучевой диагностики в детской уронефрологии. Медицинская радиология. - Т.47. — 2002. № 6. - с.46 -55.

9. Великанов К.А., Чащихина Н.П., Кунаев И.П. Уретеро-уретероаностомоз при поражении дистального отдела мочеточника. — Урол. и нефрол. — 1972 №2.-с. 64-65.

10. Вишневский E.JL, Пугачёв А.Г. Диагностика и лечение недержания мочи у детей. Пленум правления российского общества урологов. — Ярославль. - 2001.

11. Вишневский E.J1. Гиперактивный мочевой пузырь у детей. — Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний у взрослых и детей. Тюмень. - 2005. - с. 324.

12. Гинзбург J1.A. Рентгеноскопия почек и мочеточников. Л., Медгиз.-1961. - с. 8.

13. Григорьев К.И., Казанская И.В., Григорьева A.A. Энурез у детей. Мед. Помощь.- М. Медицина. - 2002. № 6. - с. 10 - 12.

14. Гумеров A.A., Ахметшин Р.З., Ахметшин З.Х. Отдаленные результаты комплексного лечения детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом с использованием курортных факторов. Уфа. - 1993. - с. 38 - 40.

15. Гумеров A.A., Ахметшин Р.З., Хабирова JI.P. и др. Этапное лечение детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом с применением факторов курорта Янгантау. — Уфа. — 1993. с. 40 - 42.

16. Гусейнов Э.Я. Вторичный обструктивный мегауретер с детрузорно -сфинктерной диссинергией у детей. — Урология. 2001. № 6. - с. 44 - 48.

17. Джавад-Заде М.Д., Соколенко И.Н., Акперов Т.Р. Роль эхографии в диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. Педиатрия.-1992. №7-9.-с.27-32.

18. Демидов В. Н., Пытель Ю. А., Амосов А. В. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии. М., Медицина. - 1989. - с. 49 - 54; 62 - 64.

19. Державин В.М., Казанская И.В., Вишневский E.JI. и др. Диагностика урологических заболеваний у детей. М., Медицина. - 1994. - с. 12 - 48, 123 - 128.

20. Деревянко И.М., Деревянко И.Т. Сегментарная дисплазия околопузырного отдела мочеточника. Урология и нефрология. — 1997. №1. - с. 19-22.

21. Ерохин А.П., Коварский С.Л., Меновщикова Л.Б. и др. О тактике лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей младшего возраста.- Хирургия. 1992. № 11-12. - с. 50 - 55.

22. Забродина Н.Б. Диагностика и лечение объёмных образований почек. -Автореф. дисс. докт., М. 2007. - с.48.

23. Зоркин С.Н. Факторы риска развития повреждений почек при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей. Вопросы современной педиатрии.- 2003. т.2.№1.-с. 71-73.

24. Зоркин С.Н. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей. — Медицинский научный и учебно-методический журнал. 2001. № 3. - с. 29-44

25. Зубарев A.B. Новые технологии в лучевой диагностике. Рос. Мед. Журнал. - 2003.№4. - с. 47 - 48.

26. Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Распространенность заболеваний органов мочевой системы у детей. — Детская нефрология. — Л., Медицина. 1989.

27. Игнашин Н.С., Виноградов Э.В., Сафаров P.M. Ультразвуковые методы в диагностике объемных образований почек. Урология. — 2002. № 2. - с.43- 50.

28. Идельсон Л.А. Полипозиционная и прицельная рентгенография при урологических заболеваниях. М., Медицина. - 1996.- с. 4-7, с. 109-112.

29. Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни у детей. М., 1998. - с.327.

30. Кальницкий С.А., Голиков В.Ю., Вишнякова Н.М. и др. Гигиенические требования по ограничению доз облучения детей при рентгенологических исследованиях. Методические рекомендации, - М., 2007.-c.27.

31. Караханова М.С., Мамедова Р.Ю., Гаджиева Ф.Н. Биологические и психосоциальные факторы как причины развития энуреза у детей. -Урология. 2002. №5. - с.63 - 64.

32. Кириллов В.И., Киреева Н.Т. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря у детей. РМЖ. - т 6. - 1998. - № 9.

33. Колобова JIM, Соболевский А.Б. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в гипоплазированную почку. — Урология. 2004. №1. - с.60 - 63.

34. Линденбратен Л.Д., Зубарев A.B., Китаев В.В., Шехтер А.И. Основные клинические синдромы и тактика лучевого обследования. М., Видар, 1997.- 192с.

35. Лопаткин H.A.- Урология. М., Медицина. - 1978. - с. 23 - 85, 110, 186.

36. Лопаткин H.A., Пугачёв А.Г., Гусев Б.С. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Урол. и нефрол. - 1988. №4. - с.4 - 7.

37. Лопаткин H.A., Пугачёв А.Г., Родоман В.Е. Пиелонефрит у детей. М.; Медицина. - 1990.

38. Лопаткин H.A., Пугачев А.Г., Кудрявцев Ю.В. Патогенетические основы выбора лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. -Урология. 2002. №1. - с. 47 - 50.

39. Лопаткин H.A., Пугачёв А.Г., Аполихин О.И. Урология. М., Медицина -2002.-c.118.

40. Лопаткин H.A., Пугачев А.Г. Детская урология. Руководство. М.: Медицина. - 1986. - с.52 - 60,60 - 78, 78 - 88, 242 - 254, 274 - 314.

41. Лопаткин H.A., Пугачев А.Г. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. М. Медицина. - 1990. - с.З, с. 47-50.

42. Лопаткин H.A. Интермиттирующий пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей. М. Медицина, 2004. - 136 с.

43. Люлько A.B., Терещенко A.B. Нарушения уродинамики мочевыводящих путей у детей. Днепропетровск: Пороги. - 1995. - с. 79.

44. Мазо Е.Б., Растопоров A.A., Коршунова Е.С. Синдромы и заболевания в нефрологии и урологии требующие неотложной помощи. — РМЖ. — 2003. т.11. № 8.

45. Мазурин Л.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. М.: Медицина. 1986 с. 432.

46. Марков Н.В. Определение тактики лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. Автореф. дисс. канд. - М. - 1992. - с. 20.

47. Маковецкая Т.А. Диагностические ошибки в детской нефрологии.-Библиотека практического врача. Л., Медицина. - 1987. - с. 104 - 111.

48. Морозов A.B. Хроническая инфекция мочевых путей. РМЖ. - т. 9. 2001.-№23.

49. Мурванидзе Д.Л., Авали Р.Ф. Вопросы клиники и диагностики аномалий и заболеваний мочеточников у детей. — В кн.: Вопросы клинической и экспериментальной урологии. Тбилиси. 1978. т.8,- с.77 - 81.

50. Наполов Ю.К., Коробкова И.З. и др. Фармакокинетические основы побочных реакций контрастных рентгеновских средств. Вестник рентгенологии и радиологии. — 2006. - №2. - с.52 - 59.

51. Наполов Ю.К., Коробкова И.З., Чернавская О.В. и др. Подходы к классификации побочных реакций рентгеноконтрастных средств. — Вестник рентгенологии и радиологии. — 2006.- №4.-с.53 — 62.

52. Ольхова Е.Б., Крылова Е.М., Кузнецова Е.В. Лучевая диагностика тяжелой урологической патологии у новорожденного. Эхография. -2000. - № 4. - с.429 - 434.

53. Павлов А.Ю., Поляков Н.В., Москалева Н.Г., Красюк К.В. Экстравезикальный уретероцистоанастомоз. Урология. - 2002 № 2, с.40 - 43.

54. Павлов А.Ю., Поляков Н.В., Илларионова О.Ю. и др. Поражения пузырно-уретерального сегмента у детей: причины возникновения, классификация, эффективность лечения. WWW. Pmc. Ru./ v 2003-4/ 21. pdf. - с.64 - 66.

55. Павлов А.Ю., Маслов С.А., Поляков Н.В., Лисенок A.A., Симонян Г.В. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей. — Леч. врач. 2006. № 7.

56. Павлов А.Ю., Мартов А.Г., Маслов С.А., Лисенок A.A., Поляков Н.В. Эндоскопическое лечение билатерального пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. Урология. - 2007. № 2. - с.63 - 68.

57. Павлова М.К., Кулагин М.С. Возможности рентгенологического и ультразвукового методов в диагностике нефроурологических заболеваний у детей.- Вестник Рентгенологии. 1990. - № 5 - 6. - с. 187.

58. Паникратов К.Д. Причины нарушений уродинамики. Урология и нефрология. - 1996. - № 5. - с. 7 - 10.

59. Паникратов К.Д., Почерников Д.Т., Стрельников А.И. Некоторые закономерности восстановления уродинамики верхних мочевых путей после оперативного лечения дисплазии пузырно-мочеточникового сегмента у детей. Урология. - 2003. - №1. - с. 27 - 31.

60. Паунова С.С., Ческис А.Л., Остапко М.С. Рефлюкс-нефропатия у детей: обзор. Педиатрия. - 1991. - №4. -с. 101 - 105.

61. Пилипенко Н. В., Назаренко В. А. Ультразвуковая диагностика в урологии. М., РМАПО МЗ РФ. - 1993. - с. 45 - 47; 73.

62. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. С-Пб.-Изд. «Гиппократ». - 1988. - с.322 - 356.

63. Прокоп М. Спиральная и многослойная компьютерная томография. Перевод с англ. Т.1 - 2006.

64. Портной Л. М. Роль алгоритма в современной лучевой диагностике. Материалы 8 Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов,- М., Авиаиздат. 2001. - с.312 - 317.

65. Почерников Д. Т. Диагностика дисплазии пузырно-мочеточникового сегмента у детей и отдаленные результаты ее оперативного лечения. -Автореф. дисс. канд. Иваново. - 2000. - с. 19.67.