НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ИССЛЕДОВАНИЮ ХРУСТАЛИКА НА ОСНОВЕ КОМБИНИРОВАННОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО МЕТОДА тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.07, кандидат медицинских наук Аветисов, Константин Сергеевич

• Аветисов, Константин Сергеевич
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Аветисов, Константин Сергеевич

ВВЕДЕНИЕ

Часть I. Анатомо-функциональные особенности и методы исследования хрусталика (обзор литературы). ■■■■

Глава 1. Эмбриогенез, анатомия и функции хрусталика.

Глава 2. Методы исследования хрусталика.

Глава 3. Современные возможности ультразвуковых методов исследования.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ИССЛЕДОВАНИЮ ХРУСТАЛИКА НА ОСНОВЕ КОМБИНИРОВАННОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО МЕТОДА»

Развитие офтальмологии (как и любой другой медицинской дисциплины) невозможно без совершенствования методов диагностики, позволяющих адекватно? Иг полноценно' исследовать анатомическое- и функциональное состояние как органа зрениям целом, так и* отдельных его структур. С этих позиций при исследовании?хрусталика,необходимо оценить его прозрачность, рефракцию, размеры, биометрические и топографические взаимоотношения с близлежащими анатомическими структурами, а при наличии помутнений — их локализацию, интенсивность и плотность различных слоев. Детальное изучение указанных свойств хрусталика с клинической точки зрения в первую очередь важно - в аспекте «катарактальной» хирургии, факогенных нарушений гидродинамики и интраокулярных рефракционных вмешательств (в частности, имплантации «факичных» ИОЛ).

Для оценки прозрачности хрусталика, как правило, применяют метод биомикроскопии, в частности, с помощью оптического среза и диффузного коаксиального освещения (И.А.Макаров, 2003; А. Д. Чупров, 2004). Косвенный метод оценки нарушений прозрачности основан на применении рутинной визометрии (конкретно, на определении максимальной остроты зрения с коррекцией). Более объективные, но при этом достаточно сложные методы количественной оценки прозрачности хрусталика основаны на принципе Шаймпфлюга, который в современных, серийно« выпускаемых приборах реализован за счет регистрации в различных меридианах оптических срезов хрусталика с последующей денситометрией (О.Хоквин, Г.С.Полунин, 1989; И.А.Макаров 2003). Возможности подобных устройств в плане полноценного исследования хрусталика в известной' степени лимитированы размерами зрачка.

Непосредственная оценка рефракционных характеристик хрусталика (общей преломляющей способности и астигматизма) является достаточно сложной задачей. Методы, основанные на оценке радиуса кривизны передней и задней поверхности хрусталика: офтальмофакометрия, фотоофтальмометрия (М.И.Авербах, 1949; А.И.Дашевский, , 1950),. не получили распространения? из-за сложности и отсутствия? серийно выпускаемого оборудования. В клинической практике вопросы оценки рефракционных свойств хрусталика решают с помощью1 такс, называемых косвенных методов, предполагающих определение параметров/ других анатомо-оптических элементов глаза.

Для характеристики размеров хрусталика, как правило, используют такой показатель, как толщина хрусталика в центральной; зоне. Этот параметр определяют с помощью ультразвукового исследования в Атрежиме (Ф.Е.Фридман с соавт., 1989). Являясь линейной величиной, толщина хрусталика лишь косвенно отражает его размеры в целом. С позиций факоморфической глаукомы более информативным следует считать определение объема хрусталика, однако апробированных методов определения именно этого показателя пока не существует.

Ультразвуковая биомикроскопия позволяет достаточно полно оценить анатомо-топографические взаимоотношения хрусталика и близлежащих структур (Э.В.Егорова с соавт., 2006).

Объективная; оценка степени плотности вещества хрусталика при его помутнениях в последнее время приобрела особую значимость в связи с развитием микроинвазивной «катарактальной» хирургии, предполагающей энергетическую эмульсификацию кортикальных и ядерных слоев хрусталика. Для оценки плотности вещества хрусталика предложены различные методы: цветовых градаций (L.Cyilack с соавт., 1984;, R.Matsuoka с соавт., 1997; L.Burato,, 1998 и др.), регистрации оптических срезов хрусталика с последующей денситометрией (O.Hockwin с соавт., 1988; Г.С.Полунин с соавт., 1993; B.Magno с соавт., 1994; И.А.Макаров, 2003 и др.), ультразвукового А-сканирования (Н.П.Нарбут с соавт., 1985; Г.Д.Малюта, 1995; А.Д.Чупров, 2004), поляризационной биомикроскопии (В:М;Чередниченко, Н.М.Воронцова, 1987). В силу ряда причин (сложность методик, субъективность исследования, невозможность, селективной оценки плотности различных слоев хрусталика) вышеуказанные методы не получили широкого распространения в клинической практике.

В последние годы, в связи с широким применением, в различных разделах медицины современных ультразвуковых, исследований; в офтальмологии активно изучают и, развивают методы В-сканирования и* трехмерного ультразвукового' сканирования^ (по другой терминологии -пространственной ультразвуковой визуализации). Возможности современных ультразвуковых диагностических систем позволяют прижизненно проанализировать на основе реального ультразвукового среза биологических тканей, их структуру, объем» и степень васкуляризации (С.И.Харлап, 2004). В серии исследований, проведенных в НИИ глазных болезней РАМН, выявлены диагностические возможности современных ультразвуковых исследований для оценки состояния различных структур глазного яблока и орбиты. Анализ данных литературы свидетельствует о том, что потенциал этих методов в плане исследования хрусталика до последнего времени использован не в полной мере.

Таким образом, исходя из вышеприведенных данных, можно сформулировать основные предпосылки для проведения настоящего исследования:

- клинические потребности оценки состояния хрусталика с позиций «катарактальной» и интраокулярной рефракционной хирургии, а также факогенных нарушений гидродинамики;

- недостаточная информативность наиболее распространенных методов исследования хрусталика (рутинной биомикроскопии и ультразвукового исследования в А-режиме);

- использование, для характеристики размеров и формы хрусталика, а также его соотношений с другими структурами, глаза линейных, (а не объемных) величин; потенциальное расширение возможностей ультразвукового исследования хрусталика за счет применения современных технологий.

Целью настоящей работы явилось изучение новых подходов к исследованию хрусталика на основе комбинированных (В-сканирования. и пространственной визуализации) ультразвуковых методов.

Для достижения поставленной цели решали следующие основные задачи:

1. отработка алгоритма комбинированного ультразвукового исследования хрусталика в различных режимах (включая, оценку повторяемости результатов исследования);

2. выбор параметров оценки состояния хрусталика на основе отработанного алгоритма ультразвукового исследования;

У. сравнительная оценка биометрических возможностей метода; ;

4. оценка биометрических (линейных и объемных) взаимоотношений хрусталика и других структур глазного яблока;

5. анализ возрастных изменений акустической плотности различных слоев хрусталика; ' • •

6. оценка изменений акустической плотности хрусталика при различных видах катаракт с верификацией полученных данных в ходе операции факоэмульсификации, а также с помощью механографических исследований хрусталиков, удаленных экстракапсулярным методом;

7. исследование акустических параметров глазного яблока кролика породы «Шиншилла» - наиболее распространенной экспериментальной модели в офтальмологии;

8. разработка практических рекомендаций по применению разработанной методики в клинической практике.

Характер научного.исследования.

Работа носила клинико-экспериментальный характер. Клинический раздел включал исследования, проведенные в группе из 259-и пациентов (355 глаз) с целью'выявления возможностей комбинированного ультразвукового^ метода в плане оценки различных параметров хрусталика. В экспериментальном разделе были изучены акустические параметры глазного яблока кролика (6 животных, 12 глаз) и проведены механографические исследования 9-и «катарактальных» хрусталиков, удаленных экстракапсулярным методом.

Научная новизна и практическая значимость работы.

Впервые на достаточном клиническом материале детально изучены возможности комбинированного ультразвукового метода для оценки различных характеристик хрусталика.

Отработан алгоритм исследования, обеспечивающий возможность определения таких параметров, как толщина и объем хрусталика, глубина и объем передней камеры, ширина угла передней камеры, объем глазного яблока и стекловидного тела, селективная и суммарная^ акустическая плотность хрусталика.

Детально проанализированы возрастные особенности акустической плотности хрусталика и корреляционная зависимость биометрических показателей хрусталика и ряда структур глазного яблока.

Выявлены универсальность комбинированного ультразвукового метода в плане биометрического исследования структур переднего отдела глаза и его преимущества перед другими методами (ультразвуковой биомикроскопией и оптическим методом).

Доказана эффективность метода в качестве дооперационного способа оценки селективной и общей плотности «катарактального» хрусталика.

Информативность метода в плане оценки, механической плотности подтверждена высокой корреляцией суммарной величины акустической плотности хрусталика, и кумулятивной энергией ультразвука' (англ. cumulative. dissipated energy), затраченной в ходе4 операции факоэмульсификации, а также результатами механографических исследований хрусталиков, удаленных экстракапсулярным методом-.

Сконструирован испытательный стенд оригинальной конструкции, обеспечивающий возможность оценки вязко-пластических свойств изолированных хрусталиков.

С практической точки зрения апробированный в работе алгоритм комбинированного ультразвукового исследования хрусталика может быть рекомендован для дооперационного обследования пациентов, с осложненными (например, при частичной* несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика) катарактами, диагностики" и мониторинга факогенных нарушений гидродинамики, оценки условий для имплантации «факичных» ИОЛ- с целью коррекции рефракционных нарушений.

Основные положения; выносимые на защиту.

1. Алгоритм комбинированного ультразвукового исследования с целью биометрии и денситометрического анализа акустической плотности объекта на основе двухмерных тканевых гистограмм.

2. Универсальность комбинированного ультразвукового метода в плане проведения биометрических исследований.

3. Возможность использования показателя «акустическая плотность» как критерия механической плотности вещества хрусталика. Информативность данного критерия подтверждена корреляцией акустической плотности хрусталика в целом, его отдельных слоев и кумулятивной энергией ультразвука (англ. cumulative dissipated energy), затраченной в ходе операции факоэмульсификации (коэффициенты корреляции в пределах 0,42 - 0,52), а также результатами механографических исследований хрусталиков, удаленных экстракапсулярным методом.

4. Возрастное усиление акустической плотности хрусталика, а также изменения этого показателя при помутнениях последнего.

5. Отличия акустических показателей глаза кролика от аналогичных параметров глаза человека (меньшие величины переднезадней оси и объема глазного яблока, существенно большие толщина и объем хрусталика, а также ширина угла и объем передней камеры).

Публикации и апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 5 - в изданиях, входящих в перечень ВАК и рекомендованных для публикации материалов диссертаций. Получено положительное решение о выдаче патента на полезную модель. Результаты работы доложены и обсуждены на конференции молодых исследователей НИИ глазных болезней РАМН (Москва, апрель 2007 г), международном симпозиуме «Белые ночи» (Санкт-Петербург, июнь 2009 г), IX съезде офтальмологов России ( Москва, июнь 2010 г).

Часть I. АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ХРУСТАЛИКА (ОБЗОР ЛИТЕРА ГУРЫ)

Исходя из задач диссертационной работы, в настоящем разделе в обобщенном виде представлены данные литературы', касающиеся эмбриогенеза, анатомии, функций; хрусталика; методов его исследования, а также современных возможностей комбинированного ультразвукового метода.

Заключение диссертации по теме «Глазные болезни», Аветисов, Константин Сергеевич

выводы.

1. Впервые на достаточном клиническом материале (259 пациентов, 355 глаз) детально изучены возможности применения комбинированного ультразвукового метода- для оценки различных характеристик хрусталика. Исследования были проведены в следующих основных направлениях: а), сравнительная оценка биометрических возможностей метода — 20 пациентов (40'глаз) с начальной катарактой, б), анализ биометрических взаимоотношений хрусталика и других структур глазного яблока, изучение возрастных особенностей акустической плотности хрусталика - 124 пациента (189 глаз) с различной величиной переднезадней оси без признаков изменений хрусталика, в), предоперационная оценка изменений акустической плотности различных слоев хрусталика — 115 пациентов (126 глаз) с помутнениями хрусталика различной интенсивности.

Кроме этого изучены акустические параметры глазного яблока кролика породы «Шиншилла» (6.животных, 12 глаз) - наиболее распространенной экспериментальной модели в офтальмологии.

2. Разработанный алгоритм комбинированного ультразвукового исследования предполагает последовательное применение линейного (1016 МГц) и объемного (5-12 МГц) датчиков с целью биометрии и денситометрического анализа акустической плотности объекта на основе двухмерных тканевых гистограмм.

3. Биометрические исследования структур переднего отдела глаза выявили универсальность пространственного ультразвукового метода, обеспечивающего возможность измерения глубины и объема передней камеры, толщины и объема хрусталика, ширины угла передней камеры (при начальных изменениях хрусталика эти показатели в среднем составили 2,61 +/- 0,66 мм, 164 +/- 51 куб. мм, 4,66 +/- 0,51 мм, 260 +/-40 куб. мм, 30,9 +/- 10,2 град, соответственно).

4. При проведении сравнительных биометрических исследований выявлена высокая корреляция (коэффициенты в пределах 0,93-0,97): а), измерений глубины и ширины угла передней камеры, выполненных с помощью комбинированного ультразвукового исследования, ультразвуковой биомикроскопии и оптического метода; б). данных толщины хрусталика в центральной зоне при проведении комбинированного ультразвукового исследования и ультразвуковой биомикроскопии: в), показателей объема передней камеры, полученных с помощью комбинированного ультразвукового исследования и оптического метода.

5. Возрастные изменения проявляются ожидаемым усилением акустической плотности как хрусталика в целом, так и его отдельных слоев: среднее усиление 2D акустической плотности передней и задней капсулы, передних и задних кортикальных слоев, а также ядра у пациентов старше 40 лет составило 60,7; 70,1; 24,9; 27,1 и 13,7 у.е. соответственно, a 3D акустической плотности ядра - 6,8 у.е.

6. Объем условно прозрачного хрусталика практически не зависит от величины переднезадней оси и колеблется в пределах 230-240 мм куб, в то время как глубина, объем и ширина угла передней камеры закономерно нарастают при увеличении длины глаза.

7. При дооперационном исследовании «смешанных» катаракт выявлено усиление 2D акустической плотности передних кортикальных, ядерных и задних кортикальных слоев и 3D акустической плотности ядра и хрусталика на? 26,5; 17,4; 26,4; 14,0 и 14,6 у.е. соответственно, по сравнению с аналогичными показателями условно прозрачных хрусталиков. Возможность использования этих показателей' для оценки механической плотности хрусталика подтверждена корреляцией акустической плотности хрусталика в4 целом; его отдельных слоев и кумулятивной энергией ультразвука (англ. cumulative dissipated energy), затраченной в ходе операции факоэмульсификации (коэффициенты корреляции в пределах 0,42 — 0,52).

8. Испытательный стенд оригинальной конструкции обеспечивает возможность механографического исследования биологических структур и тканей. Гидравлическая система устройства обеспечивает поступательное движение плунжера со скоростью в диапазоне 0,06 — 30 мм/мин, а система оценки усилия на образец 5 раз в секунду получать данные с разрешением 0,02 гс, что позволяет детально анализировать вязкопластические свойства изучаемого объекта.

9. Результаты механографических исследований хрусталиков, удаленных экстракапсулярным методом; свидетельствуют о высокой корреляции дооперационных показателей акустической плотности и вязкопластических свойств хрусталика, измеренных соответственно в условных единицах и гс/см2 (коэффициент корреляции 0,74).

10. Основные отличия акустических показателей глаза кролика от аналогичных параметров глаза человека заключаются в меньших величинах переднезадней оси и объема глазного яблока (в среднем на 6,57 мм и 2880 мм куб. соответственно), существенно больших толщине и объеме хрусталика (в среднем на 1,3 мм и 275 мм куб. соответственно), а также ширине угла и объеме передней камеры (в среднем на 16,96 градусов и 86,7 мм куб. соответственно).

11. С практической точки зрения апробированный алгоритм комбинированного ультразвукового исследования может быть рекомендован для дооперационного обследования пациентов с осложненными (например, при частичной несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика) катарактами, диагностики и мониторинга факогенных нарушений гидродинамики, оценки условий для имплантации «факичных» ИОЛ с целью коррекции рефракционных нарушений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Проведенные в настоящей работе исследования, можно условно разделить натриосновных блока.

Задача* первого из них. была связана с разработкой алгоритма комбинированного < ультразвукового исследования хрусталика.

Предлагаемый алгоритм включает последовательное применение нескольких этапов.

На первом этапе ультразвуковое сканирование глазного- яблока проводили в различных плоскостях в двухмерном В-режиме серой-шкалы. Эхограммы в В-режиме серой шкалы включали срезы роговицы, передней камеры, проходили через радужку, хрусталик и стекловидное тело. Обязательным критерием корректности проведения исследования являлось совмещение среза этих структур с ультразвуковым сечением диска зрительного нерва.

На втором этапе исследования-в В-режиме серой шкалы проводили денситометрический анализ структур глаза. Денситометрические характеристики анализировали с учетом сравнения1 показателей полученных гистограмм. Такой подход обеспечивал возможность денситометрического анализа капсул, ядерных, передних и задних кортикальных слоев хрусталика с определением т.н. ультразвуковой» или акустической плотности на основе двухмерных (2И) тканевых гистограмм. Кроме того, проводили сравнительный^ денситометрический анализ роговицы, склеры, ретробульбарной клетчатки, влаги передней камеры и стекловидного тела.

На третьем этапе исследование проводили с помощью объемного датчика. При объемном сканировании получали ультразвуковой срез хрусталика в трех ортогональных плоскостях - аксиальной, сагиттальной и фронтальной. После построения виртуальной модели хрусталика в ЗБ-режиме и определения его объема аналогично анализировали показатели гистограммы в общем объеме хрусталика и в его отдельно выделенном ядре.

На заключительном этапе на» основе полученного ультразвукового-среза выделенной', и анализируемой области формировали объемное изображение глазного» яблока и его структур: Во всех случаях анализировали объемные изображения глазного яблока, передней, камеры, хрусталика и стекловидного тела. Такой подход обеспечивал качественную пространственную конфигурацию исследуемых структур; необходимую для получения их объема с максимальной точностью.

Таким образом, разработанную методику комбинированного ультразвукового исследования можно расценивать как стандартный алгоритм, состоящий из нескольких этапов последовательного применения различных ультразвуковых режимов (В- и ЗБ-режимов серой шкалы). В плане исследования хрусталика методика позволяет получать данные о линейных и объемных размерах хрусталика и его ядра, а также селективно оценивать акустическую плотность хрусталика. Кроме этого возможен анализ биометрических взаимоотношений хрусталика других структур глазного яблока.

Второй блок исследований касался оценки биометрических возможностей разработанного алгоритма комбинированного ультразвукового исследования. Полученные результаты позволяют рекомендовать такой подход в качестве универсального высокоинформативного метода биометрии, обеспечивающего оценку как линейных, так и объемных параметров хрусталика и других структур глазного яблока.

Наконец третий блок работы был связан с анализом возрастных и «катарактальных» изменений акустической плотности хрусталика и его отдельных слоев. При этом главная задача этого раздела могла быть сформулирована следующим образом: «Возможно ли использования показателей акустической плотности в качестве критерия механической I плотности хрусталика?». Известно, что механическую плотность вещества определяют как массу данного вещества в* единице объема. Этот показателя для- «небиологических» материалов определяют экспериментально., Акустическая же плотность — это характеристика вещества; зависящая) от количества участков конкретной структуры« с разными скоростями прохождения.звуковых волн.

На наш взгляд следующие полученные в ходе исследования клинические и экспериментальные наблюдения- свидетельствуют в пользу такой возможности.

1. Возрастные изменения проявляются ожидаемым усилением акустической плотности как хрусталика в целом, так и его отдельных слоев, что соответствует известному факту возрастного «уплотнения» хрусталика.

2. При дооперационном исследовании «смешанных» катаракт выявлено усиление 2D1 акустической плотности передних кортикальных, ядерных и задних^ кортикальных слоев и 3D1 акустической плотности ядра и хрусталика на 26,5; 17,4; 26,4; 14,0 и 14,6 у.е. соответственно по сравнению с аналогичными показателями условно прозрачных хрусталиков.

3. Выявлена1 корреляция акустической плотности хрусталика и кумулятивной- энергией ультразвука (англ. cumulative dissipated^ energy), затраченной в ходе операции факоэмульсификации (коэффициенты корреляции в пределах 0;42 - 0,52).

4. Результаты механографических исследований хрусталиков, удаленных экстракапсулярным методом, свидетельствуют о высокой корреляции дооперационных показателей акустической плотности и вязкопластических свойств хрусталика, измеренных соответственно в условных единицах и гс/см2 (коэффициент корреляции 0,74).

На основании полученных данных может быть предложена рабочая классификация оценки механической плотности катаракт по данным акустической плотности. При «мягкой» катаракте 2Т> и ЗО акустическая плотность не превышают 33 и 15 у.е. соответственно, при «умеренно плотной» эти параметры могут находиться в диапазоне 34 — 42 и 16 — 21 у.е., а при «плотной» - превышают 42 и 21 у.е. соответственно.

С точки зрения клинического применения апробированный метод комбинированного ультразвукового исследования не следует рассматривать как базисный или скрининговый. Метод необходимо рекомендовать как специальный или уточняющий, т.е. предназначенный для решения каких-либо конкретных клинических задач. На наш взгляд к таким задачам могут быть отнесены дооперационное обследование пациентов с осложненными (например, при частичной несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика) катарактами, диагностика и мониторинг факогенных нарушений гидродинамики, а также оценка условий для имплантации «факичных» ИОЛ с целью коррекции рефракционных нарушений. При этом нужно учитывать еще и то обстоятельство, что применение современных приборов для комбинированного ультразвукового исследования имеет многофункциональную и достаточно разнообразную диагностическую направленность, что в целом оправдывает дороговизну этих устройств.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Аветисов, Константин Сергеевич, 2011 год

1. Авербах М.И. Офтальмологические очерки // М., Медгиз, 1949.-С. 54-57 ; '

2. Аветисов Э.С. Расстройства аккомодации и изменения рефракции. // В кн.: Офтальмогериатрия. — М., Медицина; 1982: О. 268-289.

3. Аветисов С.Э., Харлап С.И., Насникова И.Ю., др. Трехмерная компьютерная сонография в определении сосудистой системы глаза и орбиты// Вестн. Офтальмол. 2003. - № 4. - С.39-49.

4. Аветисов С.Э., Киселева Т.Н., Харлап С.И., Кравчук Е.А. Ультразвуковые методы исследования в диагностике окклюзионных поражений:сосудов// В сб.: «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинической медицине». М. - 2004. - С. 26-27.

5. Аветисов С.Э., Харлап. С.И., Липатов Д.В., Насникова И.Ю. Возможности ультразвуковых; методов диагностики. при полной дислокации хрусталика в стекловидное тело// В сб;: «Современные методы лучевой диагностики в. офтальмологии».- М: 2004; -С. 3-5.

6. Аветисов С.Э., Харлап' С.И., Маркосян А.Г., др. Ультразвуковой пространственный клинический анализ орбитальной части слезной железы в норме// Вестн. Офтальмол: — 2006.-№ 6.-С. 14-16.

7. Аветисов С.Э., Сафонова Т.Н., Маркосян А.Г., др. Клинико-эхографические особенности слезной железы при синдроме «сухого глаза» // Вестн. Офтальмол. 2007. - № 3. - С.30-36.

8. Аветисов С.Э., Харлап. С.И; Ультразвуковой пространственный анализ состояния глаза и орбиты// Российский офтальмол; журнал. — 2008. № 1. — С. 10-16.

9. Анджелова Д.В., Киселева Т.Н., Кравчук E/A. Метод, трехмерной эхографии в диагностике: гемофтальма// Вёстн: Офтальмол. 2008. - № 1. - С.22-25.

10. Глазные болезни (под ред. В.Г.Копаевой)// Mi, Медицина, 2002.- С.247-24815; Головин С.С. Клиническая офтальмология. //М. 1923. - 356с.

11. Дашевский: А.И. Измерение объема хрусталика живого глаза // В сб.: «Вопросы физиологии и патологии зрения», под ред. А.А.Колен. М. - Медгиз. - 1950. - С. 107-110.

12. Дашевский А.И. Анатомическая схема среднего глаза// Офтальмол: Журнал. 1953;-№ 5.- С.270-271.

13. Егорова Э.В., Толчинская А.И., Узунян Д.Г., Саруханян A.A. Информативность ультразвуковой биомикроскопии в диагностике псевдоэксфолиативного синдрома // Русск. Мед. журн. — 2006. Т. 7. - № 2. - С. 50-54.

14. Зак П.П., Егорова Т.С., Розенблюм Ю.З., Островский М.А. Спектральная, коррекция зрения: научные основы и практические приложения;// М., Научный мир, 2005. С. 50-51

15. Зальцман М. Анатомия и гистология человеческого глаза' в нормальном состоянии, его развитие и увядание// М., 1913,- С. 184197

16. Иванов М.Н. Возможности совершенствования эмпирических методов расчета оптической силы интраокулярных линз// Дисс. докт. Мед.наук. М., 2004. - 268 с.

17. Кански Д. Клиническая офтальмология. Систематизированный подход (пер. с англ., под ред. В.П.Еричева) // Wroclaw: Elsevier Urban & Partner. 2009. - 944 С.

18. Касьянов A.A. Рефракционные аспекты интраокулярной коррекции афакии // Дисс. докт. Мед.наук. М., 2006. - 247с.

19. Киваев A.A., Шапиро Е.И. Контактная коррекция зрения // М., ЛДМ Сервис, 2000. С.28-35

20. Киселева Т.Н. Глазной ишемический синдром // Дисс. докт. Мед.наук. М., 2001.- 162с.

21. Киселева, Т.Н., Харлап С.И., Кравчук Е.А. Особенности гемодинамики глаза и орбиты кролика по данным современных ультразвуковых методов исследования// Рефракционная хирургия и офтальмология. 2005. - № 4. - С.53-56.

22. Коростелева Н.Ф., Марченкова Т.Е. Значение биомикроскопии в определении плотности катаракты перед факоэмульсификацией // Вестн. Офтальмол. 1989. - №6. - С.43-48.

23. Краснов M.JT. Элементы анатомии в клинической практике офтальмолога// М. Медгиз. 1952. - 106 С.

24. Красновид Т.А. Прогнозирование сроков снижения остроты зрения при возрастной катаракте // Офтальмол. Журнал. — 1996. -№ 3. — С.176-178

25. Лихванцева В.Г., Анурова O.A., Верещагина М.В., др. Клинические и морфоиммуногистохимические аспектыдиагностики беспигментных опухолей сосудистого тракта// Вестн. Офтальмол. — 2007. — № 2. С.9-17.

26. Лобанов C.B. О коррекции при близорукости. // Врачебная газета 1903. - №26. - С.585-587.

27. Макаров И.А\ Квантитативный анализ изображений хрусталика в выборе метода хирургического лечения катаракты // В сб.: «Тезисы докладов Международного съезда офтальмологов по рефракционной и катарактальной хирургии». — М. — 2002. С. 34.

28. Макаров И.А. Объективные квантитативные математические методы анализа изображений в диагностике заболеваний переднего отдела глаза// Дисс. докт. Мед.наук. М., 2003. - 296с.

29. Малюгин Б.Э. Медико-технологическая система хирургической реабилитации пациентов с катарактой на основе ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы// Дисс. докт. Мед.наук. М., 2002. -418с.

30. Малюта Г.Д. Акустическая характеристика хрусталика при возрастной катаракте // В сб.: «Актуальные проблемы современной офтальмологии». Смоленск. - 1995. - С. 23-24.

31. Нарбут Н.П., Лазук В.А., Ширшиков Ю.К. Прогнозирование методов экстракапсулярной экстракции катаракты // Офтальмол. Журнал. 1989. - № 5. - С.284-286.

32. Насникова И.Ю., Харлап С.И., Круглова Е.В. Пространственная ультразвуковая диагностика заболеваний глаза и орбиты// М., Издательство РАМН, 2004. 174 с.

33. Насникова И.Ю., Акопян B.C., Харлап С.И., др. Диагностические возможности ультразвуковой трехмерной реконструкции в определении сосудов глаза и орбиты// Эхография. 2002.-Т.З.- №1. — С.26-27.

34. Ноишевский К.О. Исторический и критический обзор методов исследования остроты зрения// Воен.-мед. журнал — 1910.- №127. — С.117-136.

35. Одинцов В.П. Курс глазных болезней // М., Медгиз, 1942. С. 287-307.

36. Островский М.А., Федорович И.Б. Механизм повреждающего действия света на фоторецепторы сетчатки глаза// Физиология человека. 1982. - Т.8. - С. 572-577

37. Островский М.А., Федорович И.Б., Ельчанинов В.В. и др. Опасность повреждающего действия света на структуры глаза. Хрусталик как естественный светофильтр и объект светоповреждения // Сенсорные системы. - 1994. — Т.8. - № 3-4. — С.135-146

38. Петров С.Ю. Анатомия глаза и его придаточного аппарата// М., Гэотар-мед, 2003.- С. 71-75

39. Плетнева H.A. Глазные болезни// М. Медгиз. 1950. - С. 221222.

40. Полунин Г.С., Гуров А.Н., Касимов А.К. Компьютерно-анализаторная система телевизионных изображений как новый объективный клинический метод оценки состояния хрусталика // Вестн. Офтальмол.- 1993.-№1.-Р. 18-20.

41. Радзиховский Б.Л. Старческая дальнозоркость. // JL, Медицина, 1965. 159с.

42. Радзиховский Б.Л. Астигматизм человеческого глаза// М. Медицина. 1969. - С. 23-27

43. Розенблюм Ю.З. Изучение аккомодации от Гельмгольца до наших дней.// В сб.: «Актуальные вопросы офтальмологии», М. — 1995. С.23-40.

44. Розенблюм Ю.З. Рефракция, аккомодация и зрение// В сб.: «Клиническая физиология зрения», Москва, 1993. С.180-198. .'.■•' 501 Руководство по глазным болезням // М., Медгиз, 1962.- Т.1.- С. 173-176. ■ ■ . . • .■•'•• ' " , '

45. Самойлов А.Я., Ченцов A.F. Пособие к практическим занятиям по курсу глазных болезней// М. Медгиз. 1949; - С. 51-60. ,

46. Трон Е.Ж. Руководство по глазным болезням // М., Медгиз, 1962.-Т. II.

47. Фридман Ф.Е. Ультразвуковая диагностика в офтальмологии // Дисс. докт. Мед.наук. -М., 1967. —258 с.

48. Фридман Ф.Е. Клиническая ультразвуковая диагностика// М., 1987.- Т. 2-С. 217-283.55: Фридман Ф.Е., Гундорова P.A., Кодзов М.Б. Ультразвук в офтальмологии// М., Медицина, 1989. С. 83-90:

49. Харлап С.И. Кровоснабжение глаза при атеросклеротических поражениях сонных артерий по данным ультразвуковых методов исследования // Визуализация в клинике. -'1996;- № 9. С. 1-7.

50. Харлап С.И. Биометрические соотношения и гемодинамические характеристики сосудистой системы глаза и орбиты в норме и при патологии по. результатам современных методов ультразвукового пространственного анализа// Дисс. докт. Мед.наук. М:, 2003. -211с.

51. Чередниченко В.М., Воронцова Н.М. Применение' поляризационной биомикроскопии для диагностики катаракты // Офтальмол. Журнал. 1987. -№ 1. - С. 19-21.

52. Чупров А. Д. Клинико-экспериментальное обоснование технологий хирургии катаракты с использованием малых разрезов// Дисс. докт. Мед.наук. М., 2004. - 275с.

53. Шамшинова A.M., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии// М., Медицина, 1999. С.322-330.

54. Шаповалов C.JI. Клинико физиологические особенности глаза человека и методы ее исследования // Дисс. . докт.мед.наук. - М.-1977.-279с.

55. Ширшиков Ю.К., Харлап С.И. Акустическое сканирование глаза с серой шкалой// Вестн. Офтальмол! 1987. - № 2. - С.40-42.

56. Ширшиков Ю.К., Харлап С.И. Серошкальное В-сканирование в диагностике заболеваний орбиты// Вестн. Офтальмол. 1988. -№ 2. - С.54-59.

57. Шмелева В.В. Катаракта// М. Медгиз. 1981. - 224 С.

58. ШульпинаН.Б. Биомикроскопия глаза// М. Медицина. — 1974. -264 С.

59. Beebe P., Compatt P. et al. The mechanism of cell elongation during lens fiber cell differentiation// Dev. Biol. 1982. - Vol.92. - P. 54-59.

60. Bettman J.W. Apparent accommodation in aphakic eyes. // Amer. J. Ophthalmol. 1950. -Vol.33. -N.6. -P.921-928.

61. Bronson N.R. Contact B-scan ultrasonography // Am. J. Ophthalmol. 1974.-Vol. 77. - № 2. -P. 181-191.

62. Bronson N.R. Development of a simple B-scan ultrasonoscope // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 1972. - Vol. 70. - P.365-408.

63. Brown N. Slit-image photography // Trans. Ophthalmol. Soc. U.K.- 1969.

64. Brown N., Bron A.J. Lens disorders: a clinical manual of cataract diagnosis// Oxford, England, Butterworth-Heinemann LTD. 1996. -268P.

65. Burrato L. Phacoemulsification // New-York, SLACK inc., 1998. -544p.

66. Cheeks L.T., Summerer R.W., Green K. Optimal pupil diameter for Scheimpflug slit image photography of the lens in man // Ophthalmol. Res. -1992.-Vol.27. №l.-P.71-77.

67. Chylack L.T., Leske M.S., Sperduto R. et al. Lens opacities classification system // Arch. Ophthalmol. 1988. -Vol.106. - №3. -P.330-334.

68. Coleman D.J., Konig W.F., Katz L. A hand-operated ultrasound scan system for ophthalmic evaluation // Am. J. Ophthalmol. 1969. -Vol. 68. - № 2. - P.256-263.

69. Datiles M.B., Lasa M.S., Freidlin V. A longitudinal study of cortical cataracts using retro-illumination photographs // Curr. Eye Res.- 1996. Vol. 15. — № 1. — P. 53-61.

70. Dimock J., Robman L.D., McCarty C.A. et al. Digital cataract photography // J: Audiovid. Media Med. 2000. -Vol.23. - № 1. -P.7-1L

71. Dobbs R.E., Smith J.P., Cherrl. et al. Long-term'follow-up lens changes with Scheimpflug photographic in diabetics // Ophthalmology 1987.-Vol.94. - P.881-890.

72. Downey D.B., Fenster A., Levin M.F. et al. 3-dimensional ultrasound imaging of the eye // Eye. 1996. - № 10. — P.75-81.

73. Drews C. Depth of field in slit lamp photography. An optical solution using the Scheimpflug principle // Ophthalmologica. 1964. -Vol.148. - P.143-150.

74. Duke-Elder S. Text book of ophthalmology // London, Henry Kimpton.- 1938.-Vol. 1.-P.118-133.

75. Fisher R.F. Presbyopia and the changes with age in the human crystalline lens. // J. Physiol. 1973. - N. 228. - P.765-779.

76. Fisher Y., Hanutsaha P., Tong S. et al. 3-dimensional ophthalmic contact B-scan ultrasonography of the posterior segment // Retina. — 1998. -Vol.18. -№3.- P.251-256.

77. Fuchs E. Lehrbuch-der Augenheilkunde. //Aufl.,Wien.-l939.-S. 1857.

78. Garrett S.K., Robman L.D., McCarty C.A. et al. Reproducibility of automatic standart digital analysis of lens opacities // Austr. N.Z.J. Ophthalmol. 1998. - Vol. 26 (suppl.). - P. 29-31.

79. Gershenzon A., Robman L.D. New software for lens retro-illumination digital image analysis // Austr. N.Z.J. Ophthalmol. 1999. -Vol. 27.-№3-4. -P. 170-172.

80. Gilmartin B.G. The etiology of presbyopia: a summary of the role of lenticular and extralenticular structures.//Ophthalmic Physiol.Opt. -1995.-N.15.-P.431-437.

81. Glasser A., Kaufman P.L. The mechanism of accommodation in primates. // Ophthalmology. 1999. - Vol. 106. -N.5. - P.863-872.

82. Grewal D.S., Jain R., Brar G.S. et ah Unilateral electric cataract: Scheimpflug imaging and review of the literature* // J: Cataract Refractive Surg. 2007. - Volt 33 - Issue 6. - Prl'l 16-1119:

83. Gullstrand A. Wie ich den intrakapsularen Akkommodations mechanismus fand (Nobel-Vortag).//Arch.f.Augenheilk. 1912. -Bd.72. — S.169-173.

84. Drews C. Depth of field in slit' lamp photography. An optical solution using the Scheimpflug principle // Ophthalmologica. — 1964. — Vol.148. P.143-150.

85. Helmholtz H. Physiological Optics// 3-rd ed. -New York: Dover. -1962.-Vol. 1. -P.143-172, 334-415.

86. Helmholtz H. Treatise on Physiological Optics (translated by Southall JPS)// New York: Dover.- 1969. 120p. (original work published 1866)

87. Hess C. Arbeiten aus dern gebiete det accomodationslehre. Die relative ccommodation. Albercht von Graefes // Arch. Ophthalmol. — 1901. —N.52. -P.143-161.

88. Hockwin O., Laser H., Kapper K. Image analysis of Scheimpflug negatives // Ophthalmic. Res. 1988. -Vol.20. - P.99-105.

89. Hockwin O., Lerman S., Laser H. et al. Image analysis of Scheimpflug photos of the lens by multiple linear microdensitometry// Lens Research. 1985. -Vol.2. - №4. P.337-350.

90. Iexzi R., Ritch R., Walsh J.B. et al. Personal computer-based 3-dimensional ultrasound biomicroscopy of the anterior segment // Arch. Ophthalmol. 1998. -Vol.114. - № 5. - P.520-524.

91. Ireland M.E., Wallace P. et al. Up-regulation of novel intermediate filament proteins in primary fiber cells: an indicator of all vertebrate lens fiber differentiation // Anat. Rec. 2000. - Vol. 28. - P. 25-33.

92. Kaufman P.L., Rohen J.W., Barany E.H. Hyperopia and loss of acommodation following ciliary muscle disinsertion in the cynomolgus monkey: physiologic and scanning microscopic studies// Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1979. - Vol.18. - P.665-673.

93. Lewis-Younger Rf.L., Mamalis N., Eger M.J. et al. Lens opacification detected by slit lamp biomicroscopy are associated with exposure to organic nitrate explosives // Arch. Ophthalmol. 2000. -Vol.118.-№12.-P.1653-1659.

94. Magno B.V., Lasa M.S., Freidlin V. et al Comparison of linear, multilinear and mask microdensitometry analysis of Scheimpflug images of the lens nucleus // Curr. Eye Res. 1994. -Vol.13. - №11. - P.825-831.

95. Matsuoka R., Watanabe M., Ueno H. A study of coloring in human lens nucleus association of four inorganic elements and dielectric behavior with nuclear color // Nippon Ganka Gakkai Zasshi. -1997.-Vol. 101.-P. 359- 365.

96. Mayer H., Irion K.M. New approaches to area image analysis of Scheimpflug photos of anterior eye segment // Ophthalmol. Res. 1985. -Vol.17. - P.106-110.

97. Meyers M.S., Ostrovsky M.A., Bonner R.F. A model of spectral filtering to reduce photochemical damage in age-related macular degeneration // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 2004. - Vol. 102. - P.83-92.

98. Miglior S., Marighi P.E., Orzalesi N. Suitability of slit lamp retroillumination photographs for classifying cataracts according to "Lens opacities classification system II" // Curr. Eye Res. 1992. -Vol.11.-№10.-P.971-979.

99. Moskalik A., Roubidoux M.A., Rubin J.M. et al. Registration of 3-dimensional compound ultrasound scans of the breast for refractionand motion correction // Ultrasound Med. Biol. 1995. —Vol.21. - № 6.- P.769-778.

100. Mundt G.H., Hughes W.F. Ultrasonics in ocular diagnosis // Am. J. Ophthalmol. 1956. -Vol.41. - № 3. - P.488-493

101. Ortis D., Alio J. Ruiz-Colecha J. et al. Grading nuclear cataract opacity by densitometry and objective optical analysis // J. Cataract Refractive Surg.-2008.-Vol. 34 -Issue 8.- P.1345-1352.

102. Owsley C., Stalvey B.T., Wells J. et al. Visual risk for crash involvement in older drives with cataract // Arch. Ophthalmol. 2001. -Vol.119. - №6. - P.881-887.

103. Pavlin C.J., Buys Y.M., Pathmanathan T. Imaging zonular abnormalities using ultrasound biomicroscopy // Arch. Ophthalmol. -1998. -Vol. 116. -№ 6. P.287-295.

104. Pavlin C.J., Sherar M.D., Foster F.S. Subsurface ultrasound microscopic imaging of the intact eye // Ophthalmology. 1990. -Vol.97.-№2.- P.244-250.

105. Pavlin C J., Harasiewicz K., Sherar M.D., Foster F.S. Clinical use of ultrasound biomicroscopy // Ophthalmology. 1991. -Vol.98. - № 3,- P.287-295.

106. Pavlin C.J., Harasiewicz K., Foster F.S. Ultrasound biomicroscopy of anterior segment structures in normal and glaucomatous eyes // Am. J. Ophthalmol. 1992. -Vol.113. -№ 3. - P.381-389.

107. Pavlin C.J., Foster F.S. Ultrasound biomicroscopy of the eye // Berlin: Springer-Verlag. 1995.-209 P.

108. Pavlin C.J., Tule R., Trope G.E. Ultrasound biomicroscopic features of spherophakia // Austr. N.Z J. Ophthalmol. 1995. - Vol. 23. -№ 5. -P. 217-220.

109. Pei X., Bao Y., Chen X. Correlation of lens density measured using the Pentacam Scheimpflug system with the LOCS III gradingscore and visual acuity in age-related nuclear cataract // Brit. J. Ophthalmol. 2008. -Vol.92. - P. 1471-1475.

110. Qian W., Soderberg P., Chen E. et al. Universal opacity standart for Scheimpflug photography // Ophthalmol. Res. 2000. -Vol.32: - №< 3. - P.292-298.i

111. Rabsilber T.M., Khoramnia R'., Auffarth G.U. Anterior, chamber measurements using Pentacam rotating Scheimpflüg' camera^ I I J. Cataract Refractive Surg. 2006. - Vol*. 32 - Issue 5. - P.456-459.

112. Reid D.V., Diethrich E.V., Douglas M. The clinical value of 3-dimensional intravascular imaging // J. Endovasc. Surg. — 1995. — Vol.2.-№4.- P.356-364.

113. Riccabona M., Davidson T.E., Pretorius D.H. et al. Distance and volume measurement using 3-dimensional ultrasonography* // J. Ultrasound Med. 1995.-Vol.14.-№ 12. - P.881-886.

114. Rufer F., Schroder A., Arvani M-K. et al. Zentrale und periphere Hornhautpachymetrie Normevaluation mit dem Pentacam-System // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. - 2005. -Vol.222. - № 2. - P. 117-122:

115. Sacamoto Y., Sasaki H., Nacamura Y. et al. Reproducibility of data obtained by a newly developed anterior eye segment analysis system EAS-1000 // Ophthalmol. Res. 1992. -Vol.24. - P. 10-20.

116. Schachar R.A. Zonular Function: A new hypothesis with clinical implications// Ann. Ophthalmol. 1994. - Vol.26. - P.36-38.

117. Schachar R.A., Cudmore D.P., Torti R., et al. A physical model demonstrating Schachar's hypothesis of accommodation.// Ann. Ophthalmol. 1994. - Vol.26. - P.4-9.

118. Schachar R.A., Anderson D.A The mechanism of ciliary muscle function// Ann. Ophthalmol. 1995. - Vol.27. - P. 126-132.

119. Turner S.J., Lee E.J., Hu V. et al. Scheimpflug imaging to determine intraocular lens power in vivo// J. Cataract Refractive Surg. -2007. Vol. 33 - Issue 6. - P.1041-1044.

120. Velhagen K. Der Augenarzt// VEB George Thieme, Leipzig. -Band 3. S. 543-647.

121. Wang J.J., Klein R., Smith W. et al. Cataract surgery and the 5-year incidence of late-stage age-related maculopathy: pooled findings from the Beaver Dam and Blue Mountains eye studies // Ophthalmology.-2003.-Vol. 110.-P. 1960-1967

122. Weale R.A. Presbyopia.// Br.J. Ophthalmol.-1962. N.46. -P.660:

123. Wegener A., Laser H. Image analysis and Scheimpflug photography of anterior segment of the eye a review // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. - 2001.-Vol.218. - №2.-P.67-77.

124. Weng N., Pierson R., Yang Y.H. 3-dimensional surface reconstruction using optical flow for medical imaging // IEEE Trans. Med. Imaging. 1997. -Vol.16. -№ 5. - P.630-641.

125. Zwaah J., Hendrix R.W. Changes in cell and organ shape during early development of the ocular lens // Am. J. Zool. 1973. - Vol. 13. -P. 1039-1049.