Неспецифицеские урогенитальные инфекции женщин (этиология, клиника, диагностика, терапия) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.11, кандидат медицинских наук Витвицкая, Юлия Геннадьевна

• Витвицкая, Юлия Геннадьевна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Витвицкая, Юлия Геннадьевна

Введение

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Состояние проблемы 16 1Л Л Этиология и эпидемиология урогенитальных инфекций, обусловленных условно-патогенной биотой, у женщин.

1.2 Патогенез урогенитальных инфекций, обусловленных условно-патогенной биотой, у женщин.

1.3. Клиническое течение урогенитальных инфекций, обусловленных условно-патогенной биотой, у женщин.

1.4. Диагностика урогенитальных инфекций, обусловленных условно-патогенной биотой, у женщин. 23 1.4.1 Критерии Амсела

1.4.2. Микроскопическая диагностика дисбаланса биоты урогенитального тракта женщин. 25 1.4.3 Культуральная диагностика урогенитальных заболеваний, обусловленных УПБ, у женщин.

1.4.4. Неамплификационные методы диагностики урогенитальных заболеваний, обусловленных условно-патогенной биотой, у женщин.

1.4.5. Амплификационные методы исследования урогенитальных заболеваний, обусловленных условно-патогенной биотой, у женщин. 29 1.5 Лечение урогенитальных заболеваний, обусловленных условно-патогенной биотой, у женщин.

1.5.1 Лечение бактериального вагиноза

1.5.2 Лечение урогенитального кандидоза

1.5.3. Лечение заболеваний, ассоциированных с Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealiticum.

ГЛАВА 2 . МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1. Материалы исследования.

2.1. 1. Клиническая характеристика обследованных пациентов. 39 2.2.1. Этиологическая характеристика обследованных пациенток.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Клиническое обследование пациенток на урогенитальные заболевания, обусловленные условно-патогенной биотой.

2.2.2. Техника получения клинического образца для лабораторных исследований.

2.2.3. Микроскопическое исследование мазков, окрашенных метиленовым синим и по Граму.

2.2.4. Культуральное исследование клинического образца.

2.2.5. Применение метода иммуноферментного анализа в диагностике урогенитальных заболеваний, обусловленных условно-патогенной биотой.

2.2.6. Применение метода полимеразной цепной реакции для выявления облигатных патогенов.

2.2.7. Описание метода полимеразной цепной реакции в реальном времени с помощью тест-системы «Фемофлор» (НПФ «ДНК-технология»). 54 2.2.7.1 Условия хранения и доставки клинического образца для исследования методом ПНР.

2.2.8. Цитологическое исследование соскоба экзо- и эндоцервикса.

2.2.9. Расширенная кольпоскопия.

2.2.10. Методы лечения урогенитальных заболеваний, обусловленных условно-патогенной биотой, у женщин.

2.2.11. Методы статистической обработки

ГЛАВА III. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1 Особенности клинического течения урогенитальных инфекций, обусловленных условно-патогенной биотой, у женщин.

3.2 Диагностика урогенитальных заболеваний, обусловленных условно-патогенной биотой, у женщин.

3.2.1. Микроскопическая диагностика в комплексе с определением пробы с 10% раствором КОН и рН отделяемого влагалища.

3.2.2 Анализ эффективности культурального исследования в диагностике урогенитальных заболеваний, обусловленных условно-патогенной биотой, у женщин.

3.2.3 Использование метода иммуноферментного анализа в диагностике урогенитального кандидоза. 68 3.2.4. Использование метода полимеразной цепной реакции в режиме реального времени с помощью тест-системы «Фемофлор» в диагностике урогенитальных заболеваний, обусловленных условно-патогенной биотой, у женщин.

3.3. Значение параметра контроля взятия материала (Ш)У) методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени с помощью тест-системы «Фемофлор».

3.4. Критерии нормобиоты влагалища.

3.5. 1. Классификация дисбаланса биоты урогенитального тракта женщин по степени выраженности.

3.5.2. Классификация дисбалансов в зависимости от этиологической структуры.

3.5.3. Интерпретация результатов методом ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор» при обследовании женщин на урогенитальные заболевания, обусловленные условно-патогенной биотой. "

3.4.4. Сравнительная оценка эффективности выявления дисбаланса биоты методом ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор» и стандартных методов исследования. 95 3.5 Особенности топического выявления облигатных патогенов методом ПЦР и дисбаланса биоты нижних отделов урогенитального тракта методом ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор».

3.6. Кольпоцитологическое обследование пациенток при патологических состояниях шейки матки.

3.7. Особенности клинического течения инфекционно-воспалительного процесса у пациенток с выявленной вирусной инфекцией. 104 3.8 Эффективность местного лечения урогенитальных заболеваний, обусловленных УПБ, у женщин с учетом этиологической структуры и степени выраженности дисбаланса биоты, установленного методом ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор». 108 Выводы 111 Практические рекомендации 113 Список литературы

Список сокращений:

ИППП- инфекции, передаваемые половым путем УПБ - условно-патогенная биота ПНР -полимеразная цепная реакция

ГТЦР РВ- полимеразная цепная реакция в режиме реального времени

УПМ - условно-патогенные микроорганизмы

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

КВМ — контроль взятия материала

ГЖХ - газожидкостная хромотография

ХМС - хромато-масс-спектрометрия

ОБМ — общая бактериальная масса

УГЗ - урогенитальные заболевания

УГК — урогенитальный кандидоз

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Неспецифицеские урогенитальные инфекции женщин (этиология, клиника, диагностика, терапия)»

Актуальность исследования

В настоящее время наряду с ИППП в структуре урогенитальных заболеваний прослеживается устойчивая тенденция к увеличению доли инфекционно-воспалительных процессов, обусловленных условно-патогенной биотой (УПБ) (Подзолкова Н.М. и соавт., 2003; Кубанова A.A., 2008; Баткаев Э.А., 2009; Юцковский А.Д. и соавт., 2009; Липова Е.В., 2009; Schwiertz А. et al., 2006).

Результаты отдельных исследований различных авторов свидетельствуют о том, что частота выявления урогенитального кандидоза варьирует от 30 до 50,8% (В.Н. Прилепская, 1997; Е.В. Липова, 2004; P.A. Mardh, 1994; С.А. Rogers et al., 1999 ), бактериального вагиноза- от 4 до 61% (В.Н. Прилепская и соавт., 2001; Г.А. Дмитриев, 2003; Е.В. Липова, 2004;

A.C. Анкирская, 2005; Г.А Дмитриев, и соавт., 2007; D.A. Eschenbach et al., 1988; J.L Thomason. et al., 1990), заболеваний, ассоциированных с M. hominis и U. urealiticum - от 10 до 80% (Г.А. Дмитриев, 2003; В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер , 2003; Е.В. Липова, 2004; Колупаев В.Е., 2009).

Отсутствие патогномоничных специфических симптомов заболеваний, обусловленных УПБ, превалирование стертой клинической симптоматики, многоочаговость инфицирования в значительной степени затрудняют диагностику заболеваний на ранних стадиях, увеличивая вероятность формирования хронических форм и развития осложнений с нарушением репродуктивной функции, что относит данное заболевания к актуальным проблемам, имеющим важное медико-социальное значение (Е.Ф. Кира, 2001;

B.И. Кисина, К.И. Забиров, 2005; Нестеров И.М. и соавт., 2007; Липова Е.В., 2009).

Известно, что этиологическая структура урогенитальных заболеваний, обусловленных УПБ, представлена ассоциацией нескольких УПМ, что необходимо учитывать при выборе комплекса лабораторных исследований и этиологически обоснованной терапии. Кроме того, широкий диапазон 7 вариабельности показателей заболеваемости урогенитальными инфекциями, обусловленными УПБ, свидетельствует о нередких диагностических ошибках при установлении этиологической роли того или иного УПМ (Кисина В.И. и соавт., 1999; Кира Е.Ф., 2001; Воронова О.А., 2002; Анкирская А.С., 2005; Липова Е.В., 2009).

В настоящее время стандартизованными методами лабораторной диагностики урогенитальных заболеваний, обусловленных УПБ, являются микроскопическое и культуральное исследования. Микроскопическое исследование позволяет выявить микроорганизмы, присутствующие в биоматериале в количестве, превышающем 10 4-5 КОЕ/мл, а также дает приблизительную количественную оценку биоты. Однако многие виды этиологически значимых микроорганизмов невозможно идентифицировать при световой микроскопии (Atopobium vaginae, Mycoplasma hominis, Chlamydia trachomatis и т.д.) в силу объективного ограничения метода (Анкирская А.С., 2001). Классическая микробиология является «золотым стандартом» лабораторной диагностики, позволяя выявлять этиологически значимые УПМ, идентифицируя их до вида и определяя чувствительность выделенного штамма к лекарственным препаратам. Однако в силу объективных причин метод не может рутинно использоваться в практическом здравоохранении. Кроме того, в последние десятилетия доказано этиологическое значение многих анаэробных бактерий, относящихся к группе труднокультивируемых, в развитии урогенитальных заболеваний. (Анкирская А.С. и соавт., 2001; Липова Е.В., 2009; Плахова К.И., 2008; Бочарова Е.Н. и соавт., 2001; Рахматулина М.Р. и соавт., 2008).

Широко используемые в практическом здравоохранении методы ПНР без количественного определения не имеют диагностического значения в решении вопроса об этиологической роли выявленных УПМ. Разработанные и внедренные в практическое здравоохранение тест-системы для метода ПЦР РВ позволяют идентифицировать до 6 микроорганизмов с количественной оценкой, однако абсолютные значения нескольких выявленных УПМ не 8 позволяют оценить количественно-качественный состав конкретного эпитопа МПС в целом (Е.А. Ивашков, 2000; A.A. Воробьев, 2004).

Полученные в последние десятилетие данные отечественных и зарубежных исследователей позволяют квалифицировать заболевания урогенитального тракта, обусловленные УПБ, как дисбаланс биоты, а такие нозологии как бактериальный вагиноз, урогенитальный кандидоз и заболевания, ассоциированные с М. hominis и U. urealiticum, рассматривать как частное проявление дисбаланса биоты в целом (Липова Е.В., 2009).

Таким образом, назрела необходимость разработки и внедрения в практическое здравоохранение новых диагностических подходов, которые позволят оптимизировать и индивидуализировать лечение в соответствии с этиологической структурой дисбаланса биоты и степени его выраженности, что решает одну из важнейших медико-социальных проблем — диагностика урогенитальных заболеваний, обусловленных УПБ, женщин на ранних стадиях до развития осложнений со стороны репродуктивной функции. Цель исследования:

Изучить этиологическое значение условно-патогенных микроорганизмов в развитии урогенитальных заболеваний у женщин, особенности клинической симптоматики и способы ранней диагностики, позволяющие оптимизировать терапию.

Задачи исследования:

1. Изучить этиологические и патогенетические аспекты урогенитальных заболеваний, обусловленных условно-патогенной биотой у женщин. I

2. Изучить клинические аспекты урогенитальных заболеваний, обусловленных условно-патогенной биотой, у женщин.

3. Оценить диагностическую эффективность стандартных методов лабораторного выявления дисбаланса биоты урогенитального тракта женщин.

4. Провести сравнительный анализ чувствительности метода полимеразной цепной реакции в режиме реального времени с помощью тест9 системы «Фемофлор» со стандартными методами выявления дисбаланса биоты у пациентов с клинической манифестацией и в ее отсутствие.

5. На основании клинико-лабораторных сопоставлений изучить характер нарушений нормо- и условно-патогенной биоты урогенитального тракта женщин и разработать классификацию дисбаланса биоты на основании результатов полимеразной цепной реакции в режиме реального времени с помощью тест-системы «Фемофлор».

6. Разработать и обосновать показания для применения метода полимеразной цепной реакции в режиме реального времени с помощью тест-системы «Фемофлор» при обследовании женщин на урогенитальные заболевания, обусловленные условно-патогенной биотой.

Научная новизна

1. Эндогенные факторы риска у пациенток с урогенитальными заболеваниями, обусловленными УПБ, и практически здоровых женщин выявляются практически с одинаковой частотой, что позволяет предположить вероятность полового пути передачи урогенитальных заболеваний, обусловленных УПБ.

2. Установлено, что почти в половине случаев патологические процессы нижнего отдела мочеполовой системы женщин обусловлены УПМ, при этом в подавляющем большинстве этиологическая роль в развитии воспаления принадлежит аэробно-анаэробным бактериальным и бактериально-грибковым ассоциациям.

3. На основании анализа и систематизации результатов комплексного клинико-лабораторного обследования пациенток с урогенитальными заболеваниями, обусловленными УПБ, констатированы отсутствие специфических симптомов, превалирование «стертых», малосимптомных форм течения заболевания, тенденция к многоочаговости инфицирования. Наиболее часто у пациенток регистрируются «патологические» выделения из влагалища незначительного и умеренного характера, однако более чем половина женщин расценивают их как вариант собственной физиологической нормы.

4. Впервые установлено, что наиболее чувствительными лабораторными маркерами дисбаланса биоты урогенитального тракта женщин являются повышение рН > 4,5 отделяемого влагалища, при микроскопическом исследовании - снижение количества морфотипов Lactobacillus, увеличение общего количества биоты, что достоверно выше стандартного определения количества лейкоцитов, ключевых клеток, пробы с 10% раствором КОН. Лейкоцитоз, выявляемый при микроскопическом исследовании мазков, окрашенных по Граму, является «поздним» лабораторном признаком патологического процесса. Чувствительность стандартных методов культурального исследования в диагностике урогенитальных заболеваний, обусловленных УПБ, составляет 50,0%, при этом в 92,86% выделяются только аэробные бактерии, при доказанном этиологическом значении именно анаэробных микроорганизмов.

5. Впервые установлено, что чувствительность метода ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор» достоверно выше чувствительности стандартизованных микроскопического и культурального исследований при обследовании пациентов как с клинической манифестацией, так и при малосимптомном течении заболевания.

6. Впервые с помощью метода ПЦР РВ (тест-система «Фемофлор») были разработаны критерии нормобиоты и дисбаланса урогенитального тракта I женщин, классификация дисбаланса по степени выраженности и этиологической структуре. Установлено, что степень выраженности дисбаланса биоты является более достоверным и объективным критерием степени тяжести и распространенности инфекционно-воспалительного процесса в сравнении со степенью выраженности клинической симптоматики и результатами микроскопического исследования.

7. Установлено, что в подавляющем большинстве случаев,-патологический процесс, обусловленный УПБ, у женщин локализуется одновременно во П влагалище, уретре и/или эндоцервикальном канале шейки матки. Почти у четверти пациенток дисбаланс биоты выявляется в уретре и/или эндоцервикальном канале шейки матки при значениях нормы во влагалище. У трети пациенток облигатные патогены выявляются одновременно во влагалище и других отделах мочеполовой системы, но у четверти пациенток последние выявляются в различных локализациях нижнего отдела МПС, за исключением влагалища. Полученные факты диктуют необходимость лабораторного исследования биопробы, полученной из уретры, эндоцервикального канала шейки матки, влагалища, ампулы прямой кишки. 8. Определена последовательность лабораторного обследования пациенток в зависимости от результатов клинико-микроскопического сопоставления в комплексе с результатами ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор». Разработаны и обоснованы показания к применению ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор». Практическая значимость

Учитывая отсутствие специфических клинических симптомов урогенитальных заболеваний, обусловленных УПБ, превалирование малосимптомных форм, многоочаговость инфицирования, эффективность клинической диагностики значительно повысят активное выявление данных анамнеза, тщательное и углубленное клиническое обследование, а также получение клинического материала для лабораторных исследований из уретры, цервикального канала шейки матки, влагалища, ампулы прямой кишки.

Клиническая интерпретация результатов микроскопического исследования мазка, окрашенного метиленовым синим и по Граму, должна включать анализ количества морфотипов Lactobacillus, общего количества биоты, число лейкоцитов в полях зрения в комплексе с определением пробы с 10% раствором КОН и рН отделяемого влагалища.

Пациенткам при наличии клинических симптомов воспаления различной степени выраженности, отсутствии облигатных патогенов и невозможности

12 выявления этиологической структуры данного инфекционно-воспалительного процесса стандартными методами лабораторной диагностики рекомендуется выполнение лабораторного исследования методом ПНР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор». Кроме того, целесообразно использовать разработанную диагностическую методологию ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор» в комплексе со стандартным лабораторным обследованием при планировании оперативного вмешательства в области малого таза, планируемой беременности, подготовке к ЭКО, невынашиваемости беременности и других патологических состояний репродуктивной системы.

Параметр КВМ, включенный в тест-систему «Фемофлор» для ПЦР РВ, позволяет оценить достаточность биоматериала в исследуемом образце для клинической интерпретации результата исследования.

При выявлении дисбаланса умеренной степени выраженности методом ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор» установлена этиологическая эффективность лечения местнодействующими лекарственными препаратами, назначенными с учетом выявленной этиологической структуры дисбаланса биоты урогенитального тракта. Положения, выносимые на защиту

1. В структуре урогенитальных инфекций заболевания, обусловленные УПБ, составляют 44,85%. Преобладают смешанные формы инфекционно-воспалительного процесса (аэробно-анаэробные бактериальные и бактериально-грибковые), значительно реже самостоятельное этиологическое значение имеет аэробная или анаэробная биота.

2. Урогенитальные заболевания, обусловленные УПБ, у женщин не имеют патогномоничных симптомов и преимущественно протекают со стертой, маловыраженной клинической симптоматикой, преобладают хронические формы течения заболевания и многоочаговое поражение.

3. Наиболее чувствительными лабораторными маркерами дисбаланса биоты урогенитального тракта женщин при микроскопическом исследовании являются повышение рН > 4,5 отделяемого влагалища (93,18%), снижение количества морфотипов Lactobacillus (76,13%), увеличение общего количества биоты (67,07%). Лейкоцитоз, определяемый с помощью микроскопии мазков, окрашенных по Граму, является «поздним» лабораторным признаком патологического процесса.

4. На основании комплексного клинико-лабораторного исследования, включающего ПЦР РВ (тест-система «Фемофлор»), определены критерии нормобиоты и дисбаланса. Разработаны критерии дисбаланса биоты УГТ по степени выраженности и этиологической структуре.

5. Метод ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор» позволяет выявить полную этиологическую структуру дисбаланса биоты, степень его выраженности и топику инфицирования, что в свою очередь, позволит оптимизировать терапию в соответствии с принципом «необходимости и достаточности».

6. На основании проведенных клинико-лабораторных сопоставлений, включающих результаты метода ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор», разработана классификация дисбалансов урогенитального тракта женщин по степени выраженности и этиологической структуре.

7. Разработана последовательность лабораторного обследования пациенток в зависимости от полученных результатов клинико-микроскопического исследования в комплексе с результатами ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор». Сформулированы показания к применению ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор».

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования и сформулированные на их основе практические рекомендации внедрены в работу ГУЗ КВД № 19 СВАО и ГУЗ КВД № 18 САО г.Москвы и используются в учебном процессе на кафедре дерматовенерологии и клинической микологии с курсом лабораторной диагностики и лабораторной микологии РМАПО Росздрава.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на XIV Междисциплинарном научном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (Москва, 2009г), XXVI Научно-практической конференции с международным участием «Рахмановские чтения. Современная неинвазивная диагностика и аппаратная терапия в дерматовенерологии» (Москва, 2009г), II междисциплинарном научно-практической конференции «Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия» (Москва, 2009г), научно-практической конференции «Патология шейки матки и генитальные инфекции. Профилактика рака шейки матки» (Москва, 2009г), научно-практической конференции врачей клинической лабораторной диагностики (Москва, 2009), Ш Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Казань, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, 8 из них в журналах, рекомендованных ВАК.

Объём и структура работы

Заключение диссертации по теме «Кожные и венерические болезни», Витвицкая, Юлия Геннадьевна

Выводы.

1. Урогенитальные заболевания, обусловленные УПБ, у женщин диагностируются в 44, 85% случаев, из них превалируют аэробно-анаэробных бактериальные и аэробно-анаэробно-грибковые ассоциации, 61,65%) и 21,05% соответственно. Реже самостоятельное этиологическое значение имеет аэробная или анаэробная бактериальная биота, 0,75% и 16,55%, соответственно. В 58,16%) случаев выявлены эндогенные факторы риска: хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта (28,57%), мочевыделительной системы (27,55%), органов дыхательной системы (25,51%).

2. Установлено, что урогенитальные заболевания, обусловленные УПБ, у женщин, не имеют специфических клинических симптомов и характеризуются: 1) хроническим малосимптомным течением (82,2%); 2) многоочаговостью поражения (38,98%); 3) превалированием жалоб на выделения (73,6%) незначительного и умеренного характера, 46,52% и 27,08%) соответственно. В 55,2% случаев имеющиеся патологические выделения из влагалища расцениваются пациентками как вариант собственной физиологической нормы.

3. На основании клинико-лабораторных сопоставлений определен ряд лабораторных маркеров, ранжированный по дигностической эффективности: в 93,18%) случаев дисбаланс биоты урогенитального тракта женщин характеризуется повышением рН > 4,5 отделяемого влагалища, в 76,13% случаев снижением количества морфотипов ЬасШЬа^егшт $рр., в 67,07% случаев увеличением общего количества биоты при микроскопическом исследовании, что выше стандартного определения количества лейкоцитов, ключевых клеток, использования теста с 10% раствором КОН, 42,05%, 11,36%), 21,59%) соответственно. Чувствительность стандартных методов культурального исследования при наличии клинической симптоматики составляет 50%, при этом в 92,86% выделяются только аэробные бактерии.

4. Установлено, что чувствительность метода ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор» выше микроскопического и культурального исследований как при наличии объективных клинических симптомов в 2,35 и 1,98 раз соответственно, что составляет 98,86%, 42,05% и 50,0% соответственно, так и в их отсутствие в 4,16 и 5,54 раз соответственно, 92,59%, 22,22% и 16,7% соответственно.

5. Методом ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор» установлены критерии нарушений количественно-качественного состава биоты, приводящие к развитию патологического процесса урогенитального тракта о женщин: 1) увеличение общей бактериальной массы более 10 ; 2) снижение количества лактоморфотипов < 106; 3) разницей логарифмов между лактоморфотипами и конкретным представителем условно-патогенной биоты менее 3-х, на основании которых разработана классификация дисбаланса биоты по степени выраженности и этиологической структуре.

6. ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор» является высокочувствительным и специфичным методом диагностики урогенитальных заболеваний, обусловленных УПБ, позволяющий выявить полную этиологическую структуру дисбаланса биоты, степень его выраженности и топику инфицирования. Предложены показания для исследования биоты урогенитального тракта методом ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор»: 1) наличие клинических симптомов воспаления, 2) отсутствие облигатных патогенов, 3) неэффективность стандартной эмпирической терапии.

Практические рекомендации

Разработана тактика лабораторного обследования женщин на урогенитальные заболевания при отсутствии сифилиса, ВИЧ, гепатита В, С, гонореи, трихомониаза, хламидиоза и вирусных инфекций с учетом клинической симптоматики (Рис. 22,23).

При наличии объективных клинических симптомов воспаления урогенитального тракта, отсутствии облигатных патогенов, обнаружении при микроскопическом исследовании лейкоцитоза и/или увеличении общей бактериальной массы (от 100 до 1000 микробных клеток в поле зрения и более) и/или снижении общего количества лактоморфотипов, а также при повышении рН отделяемого влагалища >4,5 и положительном тесте с 10% раствором КОН проводится лекарственную терапию с учетом выявленного этиологически значимого инфекционного агента в соответствии с нормативными документами. Неэффективность этиологически обоснованной эмпирической терапии свидетельствует о неполном этиологическом и топическом диагнозе. В данных случаях целесообразно дополнительное лабораторное исследование методом ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор», позволяющим установить полную этиологическую структуру дисбаланса, степень его выраженности и топику инфицирования. При наличии объективных клинических симптомов воспаления, результатов микроскопии мазка в границах нормы, а также отсутствии облигатных патогенов целесообразно исследование состава биоты уретры, цервикального канала шейки матки, влагалища, ампулы прямой кишки методом ПНР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор» до назначения эмпирической терапии ех .щуапШшБ.

При отсутствии клинических симптомов воспаления, облигатных патогенов, регистрации воспалительного типа мазка при микроскопии - лейкоцитоз и/или увеличение общей бактериальной массы (100-1000 микробных клеток в поле зрения и более), и/или снижение общего количества лактоморфотипов, повышении рН отделяемого влагалища >4,5 и положительном-тесте с 10%

114 раствором КОН рекомендуется исследование клинического образца методом ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор». Выявленный дисбаланс может являться вариантом физиологической нормы конкретной пациентки и носить транзиторный характер или быть началом патологического процесса. В таких случаях целесообразно проводить динамический клинико-лабораторный контроль. При отсутствии положительной динамики результатов лабораторного исследования показана терапия местнодействующими лекарственными препаратами в соответствии с выявленными этиологически значимыми агентами и топикой дисбаланса. Таким образом, показанием к проведению метода ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор» являются:

- наличие инфекционно-воспалительного процесса урогенитального тракта, обусловленного условно-патогенными микроорганизмами различной степени выраженности при невозможности установления этиологической структуры заболевания стандартными методами лабораторной диагностики;

- планируемое оперативное вмешательство;

- планирование беременности;

- подготовка к экстракорпоральному оплодотворению;

- навынашиваемость беременности. л-з «+» ТЕМ 4.1ай. к/к «+» КОН «+» рН>4,5 мицелий бласюспоры

Аэробно-анаэробно-грибювын вагинит/ дисбаланс

Эмпирическая терапия с учетом топики инфицирования

Анаэробный вагиноз/ дисбаланс

Аэробно-анаэробный вагинит/ дисбаланс

Рис. 22. Лабораторное обследование женщин при наличии клинической симптоматики.

Рис.23. Лабораторное обследование женщин при отсутствии клинической симптоматики.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Витвицкая, Юлия Геннадьевна, 2009 год

1. Анкирская A.C., Муравьева В.В. Опыт микробиологической диагностикиIоппортунистических инфекций влагалища. //Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2001,Том 3, N 2, стр. 190-194.

2. Анкирская A.C. Бактериальный вагиноз.// Акушерство и гинекология. -2005; 3: 10-13.

3. Анкирская А. Е. Бактериальный вагиноз // Акуш. И гинек. 1995. - №6-С.13-16.

4. Анкирская A.C., Байрамова Г.Р., Муравьева В.В., Прилепская В.Н. Бактериальный вагиноз: особенности течения, диагностика и лечение. // РМЖ. 1998; 5:276-282.

5. Аксенова O.A. Современные аспекты клиники, диагностики и лечения бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста. / Автореф.дисс.канд. мед. наук. М., 2005, 20с.

6. Баткаев Э.А. Эпидемиология инфекций, передаваемых половым путем.// Вестник последипломного медицинского образования.-2009.№1.-с.З

7. Бочарова E.H., Макарова JI.H., Бакалова JI.A. и др. Современная лабораторная идентификация возбудителей инфекций урогенитального тракта.// Вестник дерматологии и венерологии.-2001;6: 12-14.

8. Воронова О. А. Клинико-анамнестические, микробиологические и иммунологические особенности аэробного вагинита. Способ диагностики, лечения и профилактики рецидивов: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Екатеринбург, 2004.

9. Воронова O.A., Герасимова НН.М., Вишневская И.Ф., Кобенко Э.Г. Клинико-эпидемиологические особенности хронического аэробного вагинита. Актуальные вопросы терапии инфекций, передаваемых половым путем, и хронических дерматозов.- Екатеринбург, 2002; 58-59.

10. Дмитриев Г.А., Глазко И.И. Диагностика инфекций, передаваемых половым путем. -М., изд-во «БИНОМ», 2007, 319с.

11. Дмитриев Г.А., Глазко И.И. Бактериальный вагиноз. М.: Издательство БИНОМ, 2008. - 192с., илл.

12. Дмитриев Г.А., Глазко И.И. Диагностика инфекций, передаваемых половым путем. М.: Издательство «БИНОМ», 2007.-320 е., ил.

13. З.Дмитриев Г.А. Лабораторная диагностика бактериальных урогенитальных инфекций.- М.: Медицинская книга, Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2003, 336 е.: ил.

14. Н.Дмитриев Г. А., Брагина Е.Е., Макарова JI.H. и др. Проблемы лабораторной диагностики бактериального вагиноза. Структурная организация Gardnerella vaginalis // Вестник дерматологии и венерологии. — 1999.- №6.- с.4-8.

15. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем. М., Мед. литература, 2004, 264с.

16. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передающихся половым путем. М.: Мед. лит. 2004; 272 с.

17. Инфекции, передаваемые половым путем. Нижний Новгород: Издательство НГМА, Москва: Медицинская книга, 2004, 416 с.

18. Анкирская А.С., Байрамова Г.Р., Муравьева В.В., Прилепская В.Н. Бактериальный вагиноз: особенности течения, диагностика и лечение. // РМЖ. 1998; 5: 276-282.

19. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. Спб.: ООО «Нева-Люкс», 2001; 364.22. 5. Кира Е. Ф. Бактериальный вагиноз // Акуш. и гин. 1990. - № 8. - С. 10-13.

20. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз (клиника, диагностика, лечение). А/реф. дисс. докт.мед.наук. Спб, 1995, 44с

21. Е.Ф. Кира. Бактериальный вагиноз. — Спб., 2002.

22. Кисина В.И., Полищук H.A., Вахнина Т.Е., Коликова Т.Г. Лечение наксоджином бактериального вагиноза и мочеполового трихомониаза. ИППП 1999:5:47-50.

23. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. «Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий». Руководство для врачей, издание 6-е, обновленное и дополненное. М., «Триада-Х», 2003 440с.

24. Коршунов В.М., Володин В.В., Ефимов Б.А. и др. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериазах. Учебное пособие. М.: ВУНМЦМЗ РФ, 1999, -80с.

25. Колупаев В.Е., Гиммельфарб, Липова Е.В. Взаимосвязь концентрации уреа- и микоплазмы и распростаранения инфекционно-воспалительного процесса урогенитального тракта у женщин.// Вестник последипломного медицинского образования.-2009.№ 1 .-с.34-37

26. Кубанова A.A., Аковбян В.А., Федоров С.М. и др., Роль анаэробов в возникновении урогенитальных инфекций (пособие для врачей). М., 1998.

27. Кудрявцева Л.В., Ильина E.H., Говорун В.М., Минаев В.И., Зайцева С.В., Липова Е.В., Баткаев Э.А. Бактериальный вагиноз (комплексная лабораторная диагностика). Учебное пособие, М.-2002.-56с.

28. Кудрявцева Л.В., Ильина Е.Н., Говорун В.М. и др. Бактериальныйiвагиноз: пособие для врачей. М.- 2001; 41.

29. Липова Е.В., Н.И. Сюч. Избранные лекции по дерматовенерологии. Инфекции, передаваемые половым путем. М.-2006.- Т.2.

30. Липова Е.В. Урогенитальные инфекции женщин: методологические, клинико-лабораторные подходы к диагностике и терапии. Автореф. дисс. .док. мед. наук., М., 2004.

31. Липова Е.В. Альтернативные способы лечения бактериального вагиноза.

32. Липова Е.В.Эффективность монотерапии бактериального вагиноза и урогенитального кандидоза тержинаном комбинированным метнодействующим препаратом.//Российский вестник акушера-гинеколога. 2006;6(5): 66-68.

33. Липова Е.В. Эффективность местного лечения бактериального вагиноза и урогенитального кандидоза натамицином (пимафуцином). Проблемы мед.микологии.2003;5(2):53.

34. Липова Е.В. Бактериальный вагиноз.//РМЖ.-1996.-Т.4.-№6.-с.344-351.

35. Липова Е.В. Инфекция, вызванная микоплазмой, неуточненная. // Вестник последипломного медицинского образования.-2009.№1.-с.29-31.

36. Липова Е.В. Роль условно-патогенной биоты в патологии урогенитального тракта женщин. // Вестник последипломного медицинского образования. -№1.-2008. 13-16с.

37. Литвин О.Е. Изучение роли Mycoplasma genitalium в развитии патологии урогенитального тракта.// Вестник последипломного медицинского образования.-2009.№1.-с.32-33.

38. Липова E.B. Урогенитальный кандидоз женщин: проблемы и пути решения.//Гинекология.- 2009.-Т.10.- № 5: 35-38с.

39. Липова Е.В., Витвицкая Ю.Г. Особенности клинического течения урогенитальных инфекций женщин на современном этапе.// Вестник последипломного медицинского образования. №1.-2009. 15-16с.

40. Малова И.О., Храмова Т.Г., Дашрэнчин Р. Клинические особенности уреамикоплазменной (Ur. Urealyticum, M. Hominis) инфекции урогенитального тракта у женщин репродуктивного возраста.// Вестник последипломного медицинского образования.-2009.№1.-с.31

41. Макарова Л.Н. Микробиологическая диагностика гарднереллеза. Дисс.канд.мед.наук. М., 2000., 127с.

42. Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и заболеваний кожи. Протоколы ' ведения больных, лекарственные средства. Под ред. A.A. Кубановой.-М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.-448 с.

43. Никонов А.П., Асцатурова O.P. Инфекции в акушерстве и гинекологии. Практическое руководство по диагностике и антимикробной химиотерапии.-М., 2003.-53с

44. Подзолкова Н.М., Дамиров М.М., Сюч Н.И., Кузьмина Т.И., Липова Е.В., Полетаева Т.Н. Диагностика и лечение бактериального вагиноза и урогенитального кандидоза (учебное пособие).- М., 2003.-1с.

45. Подзолкова Н.М., Созарева Л.Г., Дамиров М.М. и др. Бетадин в комплексном лечении больных бактериальным вагинозом.- Акушерство и гинекология. -2001.- №6.-с.50-51.

46. Подзолкова Н.М., Дамиров М.М., Сюч Н.И., Кузьмина Т.И., Липова Е.В., Полетова Т.Н. Диагностика и лечение бактериального вагиноза и урогенитального кандидоза (учебное пособие). РМАПО. - М., 2003. - 53с.

47. Погорельская Л.В., Бредихина H.A. Микроэкология человека. Дисбактериоз кишечника (клиника, диагностика, лечение). Учебное пособие для врачей терапевтов участковых. — М., 2008.

48. Прилепская В.Н., Анкирская A.C., Байрамова Г.Р., Муравьева В.В. Вагинальный кандидоз. М 1997; 4-12.

49. Прилепская В.Н., Кисина В.И., Соколовский Е.В., Савичева A.M., Гомберг М.А., Гущин А.Е., Забиров К.И., Ширшова Е.В. К вопросу о роли микоплазм в урогенитальной патологии. //Гинекология. -2007.-№1.

50. Плахова К.И. и соавт. /Тезисы научн. Работ II Всеросс. Конгресса дерматовенерологов, 25-28 сент., 2007, СПБ, с. 162.

51. Пл.ахова К.И. Особенности терапии бактериального вагиноза, ассоциированного с Atopobium vaginae, и характеристика выделений из влагалища с использованием ДНК-чипов. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. — Москва, 2007.

52. Полимеразная цепная реакция и ее применение для диагностики в дерматовенерологии /Под ред. А.А.Воробьева. М.: Медицинское информационное агенство, 2004. - 72с. ISBN 5-89481-202-х.

53. Практическая гинекология (клинические лекции) /Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской. М., 2001.- 720с.

54. Пшеничникова Т.Я. Бесплодие в браке. Москва: Медицина; 1991.

55. Репродуктивное здоровье. В 2т. Т. 1. Общие инфекции: Пер. с англ./Под ред. Л.Г. Кейта, Г.С. Бергера, Д.А.Эдельмана. М.:Медицина, 1988. 400с.: ил.

56. Раковская И.В. Микоплазмы и микоплазменные инфекции.// Вестник дерматологии и венерологии.-2008:5:60-65.

57. Рахматуллина М.Р., Фриго Н.В., Цыликова H.H. и др. Инновационные технологии в диагностике и выборе лечения воспалительных заболеваний мочеполовой системы.// Вестник дерматологии и венерологии.-2008;5: 77-82.

58. Рекомендации УрНИИДВ по ведению больных с кандидозом, 2001.

59. Саидова З.А. Бактериальный вагинит или бактериальный вагиноз?// РМЖ.-2001. Т.9.-№9.-15-17с.

60. Серов В.Н., Тихомиров А.Л., Лубииин Д.М. Современные принципы терапии воспалительных заболеваний женских половых органов. Методическое пособие для врачей акушеров-гинекологов. М. — 2002.

61. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей. М. ООО «Биномпресс», 2004.-440с.:ил.

62. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз. Природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, лабораторная диагностика, клиника и лечение. М., Триада-Х, 2001.

63. Сергеев Ю.В., Шпигель Б.И., Сергеев А.Ю.Фармакотерапия микозов. М., Медицина для всех, 2003.

64. Сивак В.П. и соавт., Сб. трудов 5-й Всеросс. н-практ. конф. М., 2004, т. i, с.113-115.

65. Степанова Ю.Н. Роль анаэробных микроорганизмов в этиологии и патогенезе баланопостита.//Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва, 2003

66. Тейлор-Робинсон Д., Рентой А. Какие тесты для диагностики инфекций, передаваемых половым путем следует использовать в индустриально развитых странах. Заболевания, передаваемые половым путем. 1998, №5, с.23-30.

67. Ткаченко Л.В., Вдовин C.B., Соболева Т.А., Углова Н.Д. Современные особенности клиники, диагностики и лечения урогенитальных инфекций. Учебное пособие. Волгоград, 2004.-36с.-32.

68. Топчий Н.В. Проблема дисбиоза и здоровья семьи.//Фарматека.-2007.-№20 (154).-С.46-52.

69. Тютюник В.Л. Патогенез, диагностика и методы лечения бактериального вагиноза.// Фарматека. -2005; 2: 20-24.

70. Урогенитальные инфекции у женщин: Клиника, диагностика, лечение. Под ред.В.И.Кисиной В.И., Забирова К.И. М.: ООО «Медицинское информационной агенство»» 2005.- 280 с.

71. Щербо С.Н. и соат. Материалы Всеросс. конф. дерматовенерологов «Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов. Н.Новгород, 2004, с.84.

72. Под ред. В.И.Кисиной, К.И. Забирова. М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2005.- 280с

73. Юцковский А.Д., Юцковский Я.А., Сингур Л.Г. Эпидемиологические аспекты ИППП в Приморском регионе.// Вестник последипломного медицинского образования.-2009.№1 .-с.6-7.

74. Приказ МЗ РФ №415 от 20.08.2003 «Об утверждении протокола ведения больных «Гонококковая инфекция».

75. Приказ МЗ СССР № 535 от 22.04.1985 «Об унификации микробиологических методов исследования, применяющихся в клинико-диагностических лабораториях».

76. Amsel R., Totten P.A., Spiegel C.A., Chen K.S. et al. Nonspecific vaginitis: diagnostic criteria and microbial and epidemiologic assotiations // Am. J. Med. 1983,74, 14-22

77. Baisdon MJ. Treatment of Gardnerella vaginalis syndrom with a single 2 gram oral dosage of metronidazole. Scand J Infect Dis 1993; (Suppl. 40): S101-2.

78. Cassel GH, Waites KB, Crous DT et al. Isolation of Mecoplasma hominis and Ureaplasma urealiticum from amniotic fluid at 16-20 weeks gestation: potential effects on outcome of pregnancy. Sex Transm Dis 1983; 10: 294-302

79. Center for Dosiease Control and Prevention Sexually transmitted disease treatment guidelines 2002. MMWR 2002;51(№o/RR-6).

80. David N. Fredricks, M.D., Tina L. Fiedler, B.S., and Jeanne M. Marrazzo, M.D. Molecular Identification of Bacteria Associated with Bacterial Vaginosis The New England journal of medicine, 2005,Volume 353:1899-1911,November 3, Number 18.

81. Donder GG, Vereecken A, Bosmans E, Dekeersmaecker A, Salembier G, Spitz B. Definition of a type of abnormal vaginal flora that is distinct from bacterial vaginosis: aerobic vaginitis. BJOG. 2002 Jan;109(l):34-43

82. Ferris M.J., Masztal A., Martin D.H. Use of species directed 16S rRNA gene PCR primers for diction of Atopobium vaginae in patients with bacterial vaginosis.// Journal of clinical microbiology, Dec 2004, p. 5892-5894

83. Ferris M.J., Norori N., Zozaya-Hinchliffe M., Martin D.H. Cultivation-independent analysis of chang in bacterial vaginosis flora following metronidasole treatment.//Jourinal of clinical microdiology, Mar 2007, p.1016-1018.

84. Ferris MJ, Masztal A, Aldridge KE, Fortenberry JD, Fidel PL Jr, Martin DH. Association of Atopobium vaginae, a recently described metronidazole resistant anaerobe, with bacterial vaginosis. BMC Infect Dis 2004; 4:5- 7.

85. Fredericks DN, Marazzo JM. Molecular methodology in determing vaginal flora in health and disease: it time has come. Curr Infect Dis Rep, 2005, 7(6): 46370.i

86. Fredricks DN, Fiedler TL, Marrazzo JM Molecular identification of bacteria associated with bacterial vaginosis. N Engl J Med. 2005 Nov 3;353(18): 1899-911 (1).

87. Fredricks DN, Fiedler TL, Thomas KK, Oakley BB, Marrazzo JM Targeted PCR for detection of vaginal bacteria associated with bacterial vaginosis. J Clin Microbiol. 2007 Oct;45(10):3270-6.

88. Funke G, Graevenitz A, Clarriddge JE, Bernard KA. Clinical microbiology of Coryneform bacteria. Clinical Microbiology Reviews, 1997, Jan, p.125-159.

89. Gardner H., Dukes C.D. Hemophilus vaginalis vaginitis.//Am. J. Odstet. Gynecol. 1995; 3:433-435

90. Hill GB. The microbiology of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol. 1993, 169:450-454.

91. Hillier S.L., Holmes K. K. Bacterial vaginosis // In: Holmes K. K., Mardh P. A., Sparling P. F., Wiesner P. J. eds. Sexually transmitted diseases. 2nd. New York: McGraw-Hill. 1990. - P. 547-560.

92. Keane FEA, Thomas BJ, Gilroy CB et al., The asociation of Chlamidia trachmatis and Mycoplasma genitalium with non-gonococcal uretritis: observations on heterosexual men and their female partners. Int J STD AIDS 2000; 11: 435-9.

93. Koumans E.H., Markowitz L.E., Hogan V.// J. Clin Inf. Dis. 2002.-Vol. 35, Suppl.2. — P. 152-172.

94. Livengood C.H., Thomason J.L., Hill G.B. Bacterial vaginosis. Diagnostic and pathogenetics findings during topical clindamycin therapy. Amer J Obstet Gynecol. 1990; 163(2):515-520.

95. Mard P.A., Tchoudomirova K., Elshibli S., Hellberg D. Symptoms and sings in single and mixed genital infections. Int J Obstet 1998; 63:2: 145

96. Mardh P.A. The vaginal ecosistem.// Amer. Obstet. Gynecol. 1994.-Vol.l65.-№4.-P.l 163-1168.

97. Mead P. B. Epidemiology of bacterial vaginosis // Am. J. Obstet. Gynecol.-1993.- Vol.169, N.2, pt.2. — P.446-449.

98. Nugent R.P., Krohn M.A., Hillier A.L. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by standardized method of Gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991; 29:297-301.

99. Patel D.A., Gillespie B., Sobel J.D. et al. Risk factors for recurrent vulvovaginal candidiasis in women receiving maintenance antifungal therapy: results of a prospective cohort study//Am.J. Obstet. Gynecol. — 2004. —■ Vol.190, №3 — P. 644-653.

100. Peter G. Pappas, John Rex, Jack D. Sobel, Scott G. Filler, et al., Guidelines for Treatment of Candidiasis.// Clinical Infectious Diseases.- 2004,- Vol.38.- P. 161-189.

101. Piot P, van Dyck E, Godts P, Vanderheyden J. The vaginal microbial flora in nonspecific vaginitis. Eur J Clin Microbiol, 1983, 1:301-306.

102. Robertson BD, Meyer TF. Genetic variation in pathogenic bacteria. Trends Genet 1992; 8: 422-427.

103. Rosenstein I.S. et al. Vaginal microbiological flora of pregnant women with bacterial vaginosis and its relationship to H202- producing strains of Lactobacillus spp. Int J AIDS 1997; 8: Suppl 1: 8-9.

104. Sobel J.D. Vaginitis in adult women. // Am. O. Odstet. Gynecol. 1990; 36:10:745-752.

105. Spiegel CA, Amsel R, Eschenbach DA, Schoenknecht F Holmes KK. Anaerobic bacteria in nonspecific vanitis. N. Engl J Med, 1980,303:601-607.

106. Spiegel CA, Davick P, Totten P A, Chen К С, Eschenbach D A, Amsel R, Holmes К К. Gardnerella vaginalis and anaerobic bacteria in the etiology of bacterial (nonspecific) vaginosis. Scand J Infect Dis Suppl, 1983;40:41 -46.

107. Sweet R.L. New appoaches for the treatment of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1993;69(2.pt.2): 479-482.

108. Tait J, Peddie В A, Bailey RR et al. Uretral syndrom (abacterial cystitis) -search for a pathogen. Brit Urol 1985; 57:552-6.

109. Thomason J. L., Gelbart S. M., Anderson R.J. et al. // Amer. J. Object. Gynec. 1990/- Vol. 162, №1.- P. 155-160.

110. Thomasson J.L., Gelbard S.M., Scaglione N.J. ее al. Bacterial vaginosis: curret review with indications for a symptomatic therapt. // Am. J. Odstet. Gynecol., 1991, 165:4:2; 121-1217.

111. Villegans H. Ultrastructural characteristics of Gardnerella vaginalis infection in the heterosexual couple. Arch Androl 1997; 39: 2: 147-153

112. WathneB, Hoist E, Hovelius B. Erythromycin versus metronidazole in the treatment of bacterial vaginosis. Acta Obstet Gynecol Scand 1993;72(6):470

113. Kaites KB, Katz B, Schelonka RL. Mycoplasmas and Ureaplasmas as neonatal pathogens. Clinical Microbiology Reviews, 2005, Oct, p. 757-789.

114. Лоуренс Д.P., Беннит П.Н. Клиническая фармокология. М.: Медицина, 1991.-Том 1.-С.656.