Несостоятельность тазового дна у женщин репродуктивного возраста тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат наук Тигиева, Анна Вячеславовна

• Тигиева, Анна Вячеславовна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Тигиева, Анна Вячеславовна

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I (Обзор литературы)

ГЛАВА II (Контингент, материалы, методы исследования)

ГЛАВА III (Клиническая характеристика обследованных женщин)

ГЛАВА IV (Результаты объективных, инструментальных, лабораторных методов

исследования)

ГЛАВА V (Обсуждение полученных результатов)

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

FSFI - Female Sexual Function Index (индекс сексуальной функции);

Мах- максимум;

Mean - среднее арифметическое;

Min - минимум;

р - вероятность ошибки;

PI - Perineal Index (промежностный индекс);

г - коэффицент корреляции;

SD - стандартное отклонение;

ГКБ - городская клиническая больница;

ДСТ - дисплазия соединительной ткани;

ИМТ - индекс массы тела;

МКБ - международная классификация болезней;

МРТ - магнитно - резонансная томография;

НТД - несостоятельность тазового дна;

ПТО - пролапс тазовых органов;

РУДН - Российский университет дружбы народов;

ТД - тазовое дно;

УЗИ - ультразвуковое исследование.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Несостоятельность тазового дна у женщин репродуктивного возраста»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

Пролапс тазовых органов (ПТО) — одна из широко распространенных в гинекологической практике патологий, которая не имеет тенденции к снижению. Тазовый пролапс и дисфункция ежегодно поражают 300—400 тысяч женщин в степени, требующей хирургической коррекции. Существует мнение, что проблема пролапса гениталий приобретает характер эпидемии [92]. В то же время не менее одной трети пациенток — женщины репродуктивного возраста [13, 20].

Разными авторами приводятся противоречивые эпидемиологические данные о частоте пролапса гениталий, среди женской популяции репродуктивного возраста [1, 33, 69].

Некоторые авторы указывают на связь «омоложения» пролапса гениталий с развитием генерализованной дисплазии соединительной ткани (ДСТ) [27, 36], легкие формы которой встречаются с частотой 6,7% у женщин перименопаузального возраста, а у женщин репродуктивного возраста — 22,2 % -25,0 % [59].

Наиболее часто обсуждается вопрос о приоритетной роли акушерской травмы промежности, как пускового механизма в развитии несостоятельности тазового дна (НТД) [89, 99, 112]. В то время как некоторые исследователи связывают формирование НТД с акушерской травмой промежности, являющейся следствием проведенных оперативных пособий [53], другие считают, что акушерские щипцы и масса плода не играют существенной роли в развитии НТД, а патология тазового дна (ТД) может быть диагностирована даже после физиологических родов без осложнений [114].

Несмотря на увеличение числа пациенток фертильного возраста с НТД, не решена проблема выбора тактики лечения и времени оперативной коррекции. Предложены различные оригинальные методы реконструкции тазового дна, но ни один из них не является универсальным.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить репродуктивное здоровье пациенток с синдромом несостоятельности тазового дна. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить распространённость несостоятельности тазового дна среди пациенток репродуктивного возраста.

2. Определить симптомокомплекс, определяющий тяжесть синдрома несостоятельности тазового дна.

3. Изучить факторы риска несостоятельности тазового дна.

4. Обосновать объективизацию и разработать алгоритм ведения пациенток репродуктивного возраста с синдромом несостоятельности тазового дна.

5. Определить показания и объем своевременного хирургического лечения при синдроме несостоятельности тазового дна у женщин репродуктивного возраста.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В результате проведенного исследования предпринята попытка расширить сведения о патогенезе НТД у женщин репродуктивного возраста.

Определен симптомокомплекс, определяющий структуру синдрома НТД. На основании полученных результатов научно обоснована необходимость ранней хирургической коррекции НТД. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Описаны диагностические алгоритмы, которые применимы для повседневной врачебной практики. Использование пальпаторного метода оценки состояния тазового дна с подсчетом промежностного индекса и манометрическое исследование позволяют своевременно выявить НТД, определить тактику ведения женщин с НТД.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ.

Результаты представленного научного исследования внедрены в практику работы гинекологического отделения ГБУЗ «Городская клиническая больница №

64 Департамента здравоохранения города Москвы» (гл. врач - д.м.н. Шарапова О.В.).

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Оценка состояния тазового дна у женщин, не имевших в анамнезе травмы в родах, позволяет выявить несостоятельность тазового дна у 26,3%.

2. Выбор оптимального метода коррекции несостоятельности тазового дна должен быть основан на ранней оценке состояния промежности, включающей в себя манометрическое исследование мышц тазового дна в сочетании с пальпацией промежности с подсчетом промежностного индекса.

3. Основанием для хирургического лечения несостоятельности тазового дна служит степень выраженности функциональных нарушений, определяемая при манометрическом исследовании и подсчете промежностного индекса. При показателях промежностного индекса более 10 баллов и данных манометрического исследования более 70 мм рт ст. показано оперативное лечение.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Работа выполнена в 2011 - 2014 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (зав. кафедрой - д.м.н., проф. Радзинский В.Е.) - в гинекологическом отделении ГБУЗ «Городская клиническая больница № 64 Департамента здравоохранения города Москвы» (гл. врач - д.м.н. Шарапова О.В.) и в акушерско-гинекологическом отделении ГБУЗ «Городская поликлиника № 22 Департамента здравоохранения города Москвы» (гл. врач - Вершинина Л.Г).

Основные положения работы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов. Результаты исследований по теме диссертации были представлены на VI Общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (2013, Сочи); на III Национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (2013, Москва); на II Междисциплинарном форуме с международным

участием «Шейка матки и вульвовагинальные болезни» (2014, Москва), опубликованы в 3 печатных работах (статьи, тезисы), в том числе в 2 изданиях, рецензируемых ВАК.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 101 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, которые включают материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений. Текст иллюстрирован 44 таблицами и 6 рисунками. Указатель литературы содержит 112 источника, из них 45 - на русском и 67 - на иностранных языках.

ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРОБЛЕМЕ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ТАЗОВОГО ДНА

Несостоятельность тазового дна (НТД) является одной из наиболее актуальных проблем в гинекологии, и хотя первые описания этого заболевания найдены еще в одном из папирусов Эбертса, относящихся к 1760 - 1550 годам до н.э., распространенность пролапса гениталий не снижается, а интерес к данной патологии возрастает с каждым годом [33, 58].

Научно - технический прогресс, снижение занятости женщин на тяжелом производстве, улучшение уровня жизни, снижение паритета не привели к уменьшению распространенности этого заболевания [33].

Продолжающиеся попытки изучения этиопатогенеза не привели к снижению количества пролапсов тазовых органов, а, напротив, на сегодняшний день имеет место неуклонный рост заболеваемости ПТО [56, 57]. НТД занимает третье место среди показаний к плановому оперативному лечению [5, 13, 20].

М. е1 а1. (2009) прогнозируют увеличение количества операций по поводу НТД с 166 000 в 2010г. до 245 970 в 2050г [112].

Неуклонно растет при этом число женщин репродуктивного возраста с этим заболеванием.

В настоящее время среди пациенток все большее число молодых женщин, у которых заболевание снижает трудоспособность, приносит физические и моральные страдания, а при выраженном процессе является, в определенном смысле, увечьем, нарушающим нормальное течение жизни во многих аспектах: личностном, семейном, социальном, профессиональном [16, 33, 63].

В современной литературе сведения о частоте НТД среди женщин репродуктивного возраста достаточно противоречивы. Так, по данным Адамян Л.В. и др. (2007) НТД диагностируется у 28,0-38,9% женщин фертильного возраста [1], в Сгерт ег а1. (2007) выявили НТД - у 25,0% [59]. По данным I.

А\ушас1 е! а1. (2012) НТД выявляется у 20,4% женщин в возрасте 20 - 29 лет, у 50,3% — в возрасте 30 - 39 лет, у 77,2% — в возрасте 40 - 49 лет [47].

Тяжелый пролапс гениталий — это, несомненно, участь преимущественно женщин пожилого возраста, однако заболевание начинается еще в репродуктивном возрасте, медленно прогрессирует, а наступление перименопаузы только усугубляет состояние структур тазового дна (ТД) [16, 29, 66].

Отсутствуют истинные данные о распространенности НТД, в связи с тем, что диспансеризация женщин с НТД как в Российской Федерации, так и во всем мире не имеет единых стандартов и практически вообще не проводится.

Таким образом, в связи с отсутствием единой классификации, единой терминологии, отсутствием в МКБ X всех встречающихся нозологий, отсутствием единого, удобного для практикующих врачей алгоритма диагностики, остаются неучтенными ранние стадии заболевания, что приводит к неуклонному росту тяжелых форм и повторному оперативному лечению [38].

Удивляет тот факт, что при такой масштабной распространенности, как врачи, так и пациенты, не относятся к этому заболеванию с полной серьезностью. Возможно, это связано с тем, что ПТО непосредственно не угрожает жизни больной [33].

Лечащие врачи не всегда обращают внимание на ранние формы НТД, предпочитая консервативно - выжидательную тактику, а молодые женщины, как правило, не обращаются за медицинской помощью из-за скудной симптоматики начальных форм заболевания и отсутствия информированности о возможной зависимости от пролапса таких проблем, как дисбиоз влагалища, болезни шейки матки, воспалительные заболевания тазовых органов, нарушение сексуальной функции. Только появление существенных изменений в топографии тазовых органов и выраженной симптоматики, значительно влияющей на качество жизни, приводит пациентку к врачу [43].

НТД — это дефект ТД на генетическом, гистохимическом, функциональном уровне. Заболевание может существовать длительное время до манифестации

пролапса гениталий и проявляться зиянием половой щели, а в результате чего и дисбиозом влагалища, хроническими воспалительными заболеваниями тазовых органов, сексуальными дисфункциями, болезнями шейки матки [33].

ТД является основной структурой, поддерживающей органы малого таза в физиологическом положении. С анатомической точки зрения представляет собой кожно-мышечно-фасциальную пластину. Соединительная ткань фасций и сухожилий представлена волокнами коллагена и эластина. Коллаген первого типа является основным коллагеном связочного аппарата, а четвертого типа - основой экстрацеллюлярного матрикса.

При исследовании фибробластов у женщин с НТД отмечается преобладание синтеза наименее прочного коллагена третьего и четвертого типа, а содержание коллагена первого типа значительно уменьшено [31,71, 107].

Возможные факторы риска и этиология НТД дискутируются на протяжении многих лет, не приводя к единому мнению. В связи с отсутствием единой точки зрения о причинах возникновения НТД, в настоящее время данную патологию считают полиэтилогичной.

Многие авторы отмечают приоритетную роль родов через естественные родовые пути, как пускового механизма в развитии НТД в результате повреждения мышц тазового дна, нервов и соединительной ткани, а акушерский травматизм мягких тканей родовых путей и его последствия приводят к НТД, опущению и выпадению половых органов [53, 97, 120].

Несмотря на постоянные поиски оптимальных и менее травматичных методов вагинальных родов, число травм ТД не снижается и составляет от 6,5% до 50% [21, 65]. При этом повреждение структур тазового дна после родов, не осложненных видимыми травмами родовых путей, определяется у 13,3% первородящих и 36,4% повторнородящих, а разрыв влагалища диагностируется у 25,39% женщин, перенесших неосложненные роды [19, 77].

После родов через естественные родовые пути до 50% женщин имеют некоторую степень ПТО, а до 20% отмечают неудовлетворенность своим

состоянием, наступающим сразу после родов [48, 87, 111]. Самая частая жалоба через год после родов — диспареуния, встречается у 58,3% женщин [52].

После травмы III-IV степени в течение года женщины отмечают тазовую инконтиненцию, диспареунию, уменьшение любрикации.

Одни исследователи считают травму промежности в родах основной причиной тазовой дисфункции [68, 89], другие указывают на развитие НТД после нетравматичных родов [77].

В то время как I. Elfagi et al. (2004) отмечают увеличение риска травматизации ТД в 5 - 7 раз после эпизио-/ перинеотомии [64], V. Hannda et al. (2011) указывают на то, что риск развития НТД значительно больше после родов, осложнившихся разрывами промежности, в отличие от родов с проведенной эпизиотомией [72]. Ряд авторов считает, что любые роды через естественные родовые пути могут быть фактором, травмирующим ТД, в результате нарушения иннервации, приводя к НТД [65, 67]. Больший риск развития НТД отмечается после оперативных вагинальных родов: наложение акушерских щипцов, вакуум -экстракция плода [23, 72, 85, 92].

Противоречивы мнения и по поводу развития НТД после операции кесарево сечение. Ряд авторов отмечает, что после родов через естественные родовые пути достоверно чаще, чем после родов путем операции кесарево сечение встречается НТД [56, 83, 85, 93, 103, 106].

Снижение силы сокращения мышц ТД у женщин после вагинальных родов по сравнению с пациентками, перенесшими операцию кесарево сечение, подтверждает этот факт, а минимальная сила сокращения определяется у женщин после наложения акушерских щипцов [67, 72, 74, 84].

Однако следует отметить, что у 12% женщин, имевших в анамнезе только оперативные роды, встречается НТД [104].

В то же время исследования ряда ученых не выявили корреляции между частотой развития НТД и методом родоразрешения, а длительная нагрузка на ТД во время беременности может провоцировать развитие ПТО [62, 69].

Остаются противоречивыми также и данные относительно риска травматизации ТД и возраста матери. Одни ученые указывают, что у юных первородящих травматизация ТД происходит чаще [81], другие - отмечают, что риск травматизации больше у возрастных первородящих [97], а третьи не обнаруживают зависимости между возрастом и травматизацией в родах [57, 108].

Теория системной дисплазии соединительной ткани (ДСТ) получила широкое распространение, как ведущая причина НТД [9, 10, 27, 31, 113], позволяет объяснить наличие тяжелых форм заболевания у молодых, нерожавших женщин.

ДСТ представляет собой генетически обусловленную, наследственную патологию, определяющую патогенез врожденного нарушения морфофункционального состояния соединительной ткани [45].

При этом ведущую роль в патогенезе НТД играет системный дефект соединительной ткани [36].

Чем более выражены проявления дисплазии соединительной ткани на полиорганном уровне, тем раньше формируется пролапс после родов и тем более тяжелыми формами он представлен, а роды и травма промежности рассматриваются в качестве провоцирующего фактора, запускающего весь механизм формирования НТД [27].

Однако для того чтобы оценить истинную роль ДСТ в развитии НТД, необходимо обследовать пациенток, не имевших в анамнезе беременность, роды, травмы промежности, а число женщин с пролапсом гениталий, не имевших в анамнезе родов, в исследованиях составляет лишь 0,98% [33].

Одной из причин НТД считается повышение внутрибрюшного давления. При повышении внутрибрюшного давления, когда сила травматического воздействия превосходит адаптационные возможности организма, теряется равновесие, и органы брюшной полости начинают выдавливаться кнаружи через анатомические пространства. Возникает функциональная, а затем анатомическая НТД [11].

По данным Бахаева В.В. и др. (2009) [6] и Яговдика И.Н. и др. (2010) [44] постоянное влияние повышенного внутрибрюшного давления приводит к опущению внутренних органов даже у женщин с нормальной функцией ТД.

Современных исследования указывают, что низкий уровень образования женщин, предрасполагающий к физическому труду, представляет собой один из факторов риска развития НТД [60, 91], при этом следует отметить, что в литературе встречаются исследования показывающие, что умеренная физическая нагрузка способствует поддержанию сократительной активности мышц ТД [17].

Еще одним фактором риска развития НТД ученые называют степень выраженности подкожно-жировой клетчатки. Еще в 1974г. Мандельштам А.Э. [25] установил, что возрастает частота пролапсов в период войн и массового голодания. Современные исследования неоднозначны в этом вопросе. Е. L. Whitcomb et al. (2009) [109] и L. М. Dolan et al. (2010) [61] установили, что избыточная масса тела является предрасполагающим фактором развития НТД, а увеличение внутрибрюшного давления при ожирении способствует прогрессированию НТД [97]. В то время как в исследовании Landy H.J. et al. (2011) выявлена прямая корреляция между ИМТ и травматизацией ТД [81].

При НТД происходит изменение анатомо-топографического положения матки, стенок влагалища, которое приводит к нарушению барьерной функции влагалища.

Роль различных микроорганизмов в поддержании нормоценоза влагалища постоянно дискутируется в мировой литературе [7, 88].

В настоящее время в связи с достижениями клинической микробиологии значение нормальной микрофлоры для организма человека рассматривается по -новому. В 2012 году завершился пятилетний проект «Микробном человека» (Human Microbiome Project), целью которого было охарактеризовать все микробы человеческого организма [18].'

Наблюдения показали, что существует пять основных классов бактериальных сообществ. В четырёх из них преобладают лактобактерии (L. iners, L. crispatus, L. gasseri или L. jensenii), ещё в одном — облигатные анаэробы.

Качественный и количественный состав каждого класса может меняться в течение короткого периода или оставаться относительно стабильным на протяжении длительного времени.

Как известно, лактобактерии образуют молочную кислоту из гликогена для создания кислой среды влагалища динамически, и это защищает женщину от инвазии новых и чрезмерной активности транзиторных патологических микроорганизмов.

Обнаружена четкая корреляция между уровнем рН влагалищной среды и числом лактобактерий в локальном микробиоме [18].

Общая микробная обсемененность влагалища здоровой женщины репродуктивного возраста достигает до 109 КОЕ/мл, на 90 - 95% она представлена лактобактериями. Следует отметить, что влагалище может быть колонизировано 9 видами лактобактерий, чаще всего это L. acidophilus, L. casei, L. fermentum, L. Cellobiosus. Лактобактерии активно размножаются во влагалищной среде, адгезируясь на поверхности эпителиоцитов, ферментируют гликоген с накоплением органических кислот, синтезируют перекись водорода, лизоцим и стимулируют местный иммунитет [41].

Согласно современным представлениям именно лактобактерии определяют степень неспецифической защиты влагалищной микроэкосистемы, не только путем создания колонизационной резистентности, продукции перекиси водорода и поддержания кислой среды влагалища, но и за счет выработки широкого спектра ингибиторов метаболизма патогенной и условно - патогенной флоры, а также стимуляции местного и системного иммунитета [41, 42]. Другие виды микроорганизмов (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, дифтероиды, гарднереллы, облигатные анаэробы) составляют около 5% общей вагинальной флоры.

Преобладание кислотопродуцирующих лактобактерий создает оптимальную среду, которая обуславливает равновесие между различными видами бактерий.

К природным защитным механизмам влагалища, направленным на поддержание баланса микрофлоры, относятся:

• сомкнутая половая щель, которая обеспечивает механическое препятствие попадания во влагалище инфекционных агентов;

• адекватный уровень рН, колеблющийся в пределах 4,0-4,5, который является критическим для жизнедеятельности 90% инфектов, попадающих во влагалище;

• разграничение нижнего и верхнего отделов влагалища (многослойный эпителий влагалища, сгущение слизи в канале шейки матки);

• самоочищение влагалища благодаря циклическому отторжению эндометрия [3].

Проникновению микроорганизмов в полость матки препятствуют анатомо-физиологические особенности шейки матки (сужение цервикального канала, сгущение слизи, содержащей лизоцим и секреторный иммуноглобулин А, препятствующие росту патогеной флоры).

Травматическое повреждение шейки матки во время родов, абортов приводит к нарушению защитных механизмов и распространению воспалительного процесса на шейку матки, вызывая экзо - и эндоцервициты.

При НТД наиболее частыми заболеваниями являются неспецифические вульвовагиниты, цервициты, бактериальный вагиноз [30].

Нарушение биоценоза влагалища является фактором риска травмы промежности в родах [26, 38], а соответственно и развития в последующем НТД. При этом сомкнутая половая щель является одним из барьеров для патогенов как заведомо извне, так и из кишечника [20]. Женщины с НТД лишены данного барьера, а нарушение биоценоза приводит к изменению рН и эластических свойств тканей [43]. По мере изменения степени чистоты влагалища увеличивается риск травматизации в родах [23, 26,43].

Таким образом, создается замкнутый круг: дисбиоз влагалища - травма ТД - НТД (зияние половой щели) - дисбиоз влагалища - травма ТД в повторных родах.

Становится понятным, почему после первых родов, осложненных травмой промежности, на фоне дисбиотических изменений экосистемы влагалища растет риск травматизации ТД в последующих родах [26, 43, 51, 95].

Несмотря на то, что проблема НТД является предметом множества дискуссий, вопросы ранней диагностики, лечения и реабилитации остаются нерешенными.

Не определены современные позиции по вопросам профилактики, своевременной диагностики и коррекции НТД.

Диагностика НТД включает общеклиническое исследование: анамнез, осмотр больной, лабораторные исследования; специальные методы: анкетирование, функциональные пробы, методы лучевой диагностики -рентгенологические, ядерно - магнитный резонанс, ультразвуковое исследование, комплексное уродинамическое исследование, манометрия, миография мышц ТД и др. [33, 49]. Для оценки сократительной способности сфинктеров тазовых органов используют различные моторные методы исследования с измерительными устройствами [15, 46].

Различаются мнения о непременном использовании специальных методов исследования у страдающих синдромом НТД. В то время как одни пишут о необходимости обязательного внедрения специальных методов [15, 60], другие рекомендуют применять дополнительные методы только у тех больных, у которых результаты физикального обследования вызывают сомнения. Некоторые авторы считают, что уже на основании данных анамнеза, жалоб и грамотного гинекологического осмотра можно диагностировать степень НТД [39].

В современной литературе приводятся сообщения о применении МРТ, как наиболее информативного метода диагностики дефектов ТД [111]. Результаты проведения МРТ позволили авторам рекомендовать данный метод исследования для оценки состояния тазового дна, анатомо-топографического взаимоотношения

органов, а также как метод хорошей визуализации дефектов тазовой фасции, соединительно-тканных структур. Однако, нельзя не учитывать тот факт, что МРТ - дорогостоящий метод диагностики, требующий специального оборудования и больших затрат.

Важной проблемой диагностики пролапсов является отсутствие единой классификации перинеальных нарушений, которая, с одной стороны, охватывала бы все аспекты заболевания, включая клиническую картину, причину, степень анатомических нарушений и дисфункций, вовлеченных в патологический процесс органов, а с другой стороны, была бы удобной для практических врачей.

В МКБ - 10 приведена следующая классификация. При этом следует отметить, что в МКБ - 10 предусмотрен только термин «выпадение» [28].

N 81 Выпадение женских половых органов.

N81.0 Уретроцеле у женщин.

N81.1 Цистоцеле.

• Цистоцеле с уретроцеле.

• Выпадение стенки (передней) влагалища.

N81.2 Неполное выпадение матки и влагалища .

• Выпадение влагалища:

первой степени;

второй степени;

третьей степени.

N81.3 Полное выпадение матки и влагалища.

N 81.4. Выпадение матки и влагалища неуточненное.

N 81.5. Энтероцеле влагалища.

N81.6. Ректоцеле.

N 81.8. Другие формы выпадения женских половых органов.

N. 81.9. Выпадение женских половых органов неуточненное.

В рубрике «N 39, другие болезни мочевыделительной системы» имеется ссылка на недержание мочи:

N.39.3. Непроизвольное мочеиспускание;

N 81.5. Другие уточненные виды недержания мочи.

Как видно, МКБ-10 не учитывает варианты анатомических нарушений, степень функциональных расстройств, не говоря об этиологическом факторе разных случаев НТД, а также ранние формы НТД. Поэтому, различные медицинские учреждения, использует свою наиболее удобную классификацию. Более 10 различных классификаций пролапса гениталий у женщин используется в США. [106]. Однако наиболее распространенной считается классификация РОР-Q. Эту классификацию используют 22,6% клиник, а также и классификация Baden-Walker - 19,8% [33].

Классификация POP-Q рекомендована к применению Международным обществом по удержанию мочи.

Система POP-Q предусматривает подразделение влагалища на шесть анатомических сегментов: проксимальная и дистальная части передней и задней влагалищных стенок, шейка матки и задний свод. Считается, что такая оценка дает полноценную, картину ПТО.

Широкому внедрению этой системы препятствуют сложность ее понимания и использования для практических врачей [33].

Steen М., Cooper К. предложили практическим врачам использовать 10 фотографий, на которых изображены наиболее типичные картины различных степеней нарушения тазового дна и пролапса гениталий, принятые за стандарт. Однако несмотря на удобство данной методики, невозможно ограничить десятью фотографиями разнообразные перинеальные нарушения, а следовательно произвести их достоверную оценку [100].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Тигиева, Анна Вячеславовна, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Адамян Л.В., Смольнова Т.Ю., Зайратьянц О.В. и др. Морфологическая характеристика тканевого фенотипа у больных при дисплазии соединительной ткани. // Проблемы репродукции. Специальный выпуск.

— 2007. — С. 345-347.

2. Азиев О.В., Мусткиви H.A. Лапароскопическая промонтофиксация в коррекции пролапса гениталий. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2009. — Т. 8. — № 2. — С. 33-36.

3. Айламазян Э.К. Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Айламазяна Э.К., Кулакова В.И., Радзинского В.Е., Савельевой Г.М. М.: Гэотар-Медиа, 2007. — 1200 с.

4. Апокина А.Н. Прогнозирование эффективности хирургической коррекции пролапса тазовых органов: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук.

— М., 2012. —25 с.

5. Афанасова Е.П. Реконструктивно-пластические операции на тазовом дне при пролапсе гениталий: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — М., 2011.

— 19 с.

6. Бахаев В.В., Горин B.C., Степанов В.В. Пролапс гениталий у женщин: этиология патогенез. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2009. — Т. 8. —№ 2. — С. 56-60.

7. Бебнева Т.Н., Прилепская В.Н., Летуновская А.Б. Лактобактерии и эстриол в коррекции биоценоза влагалища. // Фарматека — 2010 — №9

— С. 24-27.

8. Буянова С.П., Савельев C.B., Гришин В.Л. и др. Некоторые аспекты патогенеза пролапса гениталий. // Акуш. и гин. — 2001. — № 3. — С. 3943.

9. Выявление и тактика ведения пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани: практическое руководство для врачей // Под ред. А.И. Мартынова. — Омск., 2011. — 52 с.

10. Гаспарян С.А. Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) как причина развития пролапса гениталий: материалы 4-го Международного научного конгресса «Оперативная гинекология - новые технологии», Санкт-Петербург, 11-13 ноября 2009года / С.А. Гаспарян // — Том 58. — №5. —ISSN 1684 — 0461.

11. Гинекология: национальное руководство // Под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007 — 1072 с. — Серия «Национальные руководства».

12. Григорян О.Р. Менопаузальный метаболический синдром (клиника, диагностика, лечение). — М.: ООО «ИнтелТек», 2007. — 61 с.

13. Грищенко О.В., Бобрицкая В.В., Васильева И.А. и др. Оценка тяжести пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста и возможности его нехирургической коррекции. // Таврический медико-биологический вестник. —2012. —Т. 15. —№2.-4. 1. —С. 83-85.

14. Денисова Т.Б. Оптимизация хирургического лечения женщин с пролапсом тазовых органов. // Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — М., 2010. —18 с.

15. Зиганшин A.M. Комплексная диагностика несостоятельности мышц тазового дна после родов через естественные родовые пути // Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — Уфа., 2011. — 23 с.

16. Ищенко А.И., Александров Л.С., Никонов А.П., и др. Патоморфологические основы тазового пролапса. // Медицина и экология. — 2013. — № 4. — С. 32-39.

17. Короткова. Л.А. Реабилитация женщин, перенесших акушерские травмы шейки матки при первых родах: автореф. дис.... канд. мед, наук. — Уфа., 2003.—22 с.

18. Костин H.H., Куванкина Л.Ю., Симоновская Х.Ю. Микробном человека: наш второй геном. // Status Praesens — 2013. — №11. — С. 9-15.

19. Крижановская А.Н. Патогенез и ранняя диагностика несостоятельности тазового дна после физиологических родов. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 2012. — 25 с.

20. Кулаков В.И. Акушерско-гинекологические факторы риска недержания мочи у женщин. // Акуш. и гинек. — 2005. — № 3. — С. 32-36.

21. Логутова К.Н., Петрухин В.А., Башакин А.П. и др. Современный взгляд на оперативные вагинальные роды. // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2009. —Т. 3. — С. 53-57.

22. Люлько А. А., Луценко Н.С., Евтерева И.А. и др. Особенности сократительной активности мышц тазового дна в раннем послеродовом периоде. // Актуальш питания медично1 науки та практики. — 2013. — Т. 1.— №80. — С. 116-123.

23. Макаева 3.3. Особенности пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста: Автореф. дисс.... канд. мед. наук. — М., 2005.

— 21 с.

24. Малиновский М.С. Оперативное акушерство. — М., 1974. — 416 с.

25. Мандельштам А.Э. Об опущении и выпадении женских половых органов. // Акуш. и гин. — 1974. — № 6. — С. 52-56.

26. Марилова H.A. Влияние повторных родов на состояние тазового дна. — Автореф. канд. мед. наук. — М., 2007. — 20 с.

27. Масленников A.B. Особенности течения беременности и родов у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — Уфа., 2014. — 23 с.

28. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем: Десятый пересмотр. — Т. 1. — Ч. 2. — ВОЗ: Женева, 1995.-633с.

29. Мирович Е. Д., Гребельная Н.В., Митюков В.А. и др. Причины возникновения пролапса тазовых органов у женщин в различные периоды жизни. // Таврический медико - биологический вестник. - 2013.

— Т. 16.—№2. —С. 72-75.

30. Набока Ю.Л., Рымашевский А.Н., Коган М.И. и др. Бактериальная колонизация репродуктивного тракта женщин при пролапсе гениталий. // Медицинский совет. — 2014. — № 19. С. 53-55.

31. Никитин Н.И. Оптимизация хирургического лечения опущения и выпадения половых органов у женщин репродуктивного возраста. // Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — Уфа., 2006. — 28с.

32. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. — М.: Изд-во журнала Status Praesens, 2011. — 688 е., ил.

33. Радзинский В.Е. Перинеология: Кол. Монография. Изд. Второе, испр. и доп. — М.: РУДН, 2010. — 372 е.: ил.

34. Роговская С.И. Практическая кольпоскопия. — М.: Гэотар-Медиа, 2011. — 232 с.

35. Смольнова Т.Ю., Буянова С.Н., Савельев C.B. и др. Фенотипический симптомокомплекс дисплазии соединительной ткани у женщин. // Клин, мед. — 2003. — № 8. — С. 42-48.

36. Смольнова Т.Ю. Клинико-патогенетические аспекты опущения и выпадения внутренних половых органов и патологии структур тазового дна у женщин при дисплазии соединительной ткани. // Автореф. дисс. ... докт. мед. наук.— М., 2009. — 57с.

37. Токтар Л.Р., Дурандин Ю.М., Денисова Т.Б. и др. Гистиоструктура тазового дна у женщин с пролапсом гениталий. // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». — 2010. — № 6. — С. 151-157.

38. Токтар Л.Р., Овчинникова А.Н., Крижановская А.Н. и др. Генетические аспекты эффективности оперативного лечения пролапса тазовых органов. // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». — 2011. — № 6. — С. 181-186.

39. Токтар Л.Р. Хирургическая коррекция тазового дна после акушерской травмы промежности. // Автореф. ... дисс. канд. мед. наук. — М., 2005.

■ —25 с.

40. Тотчиев Г.Ф. Гинекологическое здоровье и качество жизни женщин после хирургической коррекции пролапса гениталий. // Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. — М., 2006. - 41с.

41. Уварова Е.В., Султанова Ф Ш. Влагалище как микроэкосистема в норме и при воспалительных процессах гениталий различной этиологии. // Гинекология —2002. —№04 — С.189-195.

42. Хрянин А.А., Решетников О.В. Бактериальный вагиноз: новые перспективы лечения. // Клиническая дерматология и венерология. — 2011.—№.2. —с.84-89.

43. Чечнева М.А. Рациональная концепция комплексного обследования женщин с синдромом тазовой десценции и мочевой инконтиненции: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. — М., 2011. — 49 с.

44. Яговдик И.Н., Кузнецов Р.В., Пашенко Е.Н. Акушерская травма промежности в генезе пролапса гениталий. // Репродуктивное здоровье в Беларуси. — 2010. — № 5. — С. 57-56.

45. Ящук А. Г., Нафтулович Р.А., Хусаинова Р.И. Клинико-генетическое исследование у больных с семейными формами опущения тазового дна. // Российский вестник акушера - гинеколога. — 2012. — № 2. С. 31-35.

46. Amorim М.М., Macedo L.C., Franca-Neto А.Н. Correlation between electromyography and perineometry in nulligravidas. // Obstet. Gynecol. — 2014.—Vol. 123.—P. 102S-103S.

47. Awwad J., Sayegh R., Yeretzian J. et al. Prevalence, risk factors, and predictors of pelvic organ prolapse: a community-based study. // Menopause.

— 2012.—Vol. 19.—№ 11. —P. 1235- 1241.

48. Baud D., Meyer S., Vial Y. et al. Pelvic floor dysfunction 6 years post-anal sphincter tear at the time of vaginal delivery.// Int. Urogynecol. J. — 2011. — Vol. 22. — № 9. — P. 1127-1134.

49. Bo K., Fleten C., Nystad W. Effect of antenatal pelvic floor muscle training on labor and birth. // Obstetrics & Gynecology. — 2009. — Vol. 113. — №. 6.

— P. 1279-1284.

50. B0 K. Pelvic floor muscle training in treatment of female stress urinary incontinence, pelvic organ prolapse and sexual dysfunction. // World journal of urology. — 2012. — Vol. 30. — №. 4. — C. 437-443.

51. Bodean O., Munteanu O., Cirstoiu C. et al. Probiotics - a helpful additional therapy for bacterial vaginosis. // Journal of medicine and life — 2013. — Vol. 6. —№4 —P.434-436.

52. Boroumandfar K., Rahmati M.G., Farajzadegan Z., Hoseini H. Reviewing sexual function after delivery and its association with some of the reproductive factors. // Iran. J. Nurs. Midwifery Res. — 2010. — Vol. 15. — №4.—P. 220-223.

53. Bortolini M. A., Drutz H.P., Lovatsis D. et al. Vaginal delivery and pelvic floor dysfunction: current evidence and implications for future research. // International urogynecology journal. — 2010. — Vol. 21. — №. 8. — P. 10251030.

54. Braskken I. H., Majida M., Engh M.E. et al. Can pelvic floor muscle training reverse pelvic organ prolapse and reduce prolapse symptoms? An assessor-blinded, randomized, controlled trial. // American journal of obstetrics and gynecology. — 2010. — Vol. 203. — №. 2. — P. 170-172.

55. Braskken I. H., Majida M., Engh M.E. et al. Morphological changes after pelvic floor muscle training measured by 3-dimensional ultrasonography: a randomized controlled trial. // Obstetrics & Gynecology. — 2010. — Vol. 115.' — №. 2 —Part 1.—P. 317-324.

56. Chaliha C. Postpartum pelvic floor trauma. // Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. — 2009. —Vol. 21. — №. 6. — P. 474-479.

57. Chantereau P., Brieu M., Kammal M. Mechanical properties of pelvic soft tissue of young women and impact of aging. // International urogynecology journal. —2014. — P. 1-7

58. Chow D., Rodriguez L.V. Epidemiology and prevalence of pelvic organ prolapse. //Curr. Opin. Urol. — 2013 —Vol. 23. — №4. — P. 293-298.

59. Crepin G., Cosson M., Lucot J.P. et al. Genital prolapse in young women: a topical issue. // Acad. Natl. Med. — 2007. — Vol. 191. — № 4-5. — P. 82736.

60. Davis G.L., Goodman M. Stress urinaryincontinence in nulliparous female soldiers in Airborne Infanty training. // J. Pelvic Surgery. — 1996. — Vol. 2. — P. 68-71.

61. Dolan L. M., Hilton P. Obstetric risk factors and pelvic floor dysfunction 20 years after first delivery. // International urogynecology journal. — 2010. — Vol. 21. — №. 5. — P. 535-544.

62. Durnea C.M., Khashan A.S., Kenny L.C., et al. The role of prepregnancy pelvic floor dysfunction in postnatal pelvic morbidity in primiparous women. // International urogynecology journal. — 2014. — P. 1-12.

63. Eftekhar T., Sohrabi M., Haghollahi F. Comparison effect of physiotherapy with surgery on sexual function in patients with pelvic floor disorder: A randomized clinical trial. // Iran J. Reprod. Med. — 2014. — Vol. 12. № 1 — P.7-14.

64. Elfaghi I., Johansson-Ernste B., Rydhstroem H. Rupture of the sphincter ani: the recurrence rate in second delivery. // BJOG. — 2004. — Vol. 111. — № 12.—P. 1361-1364.

65. Elenskaia K., Thakar R., Sultan A.H., et al. Effect of childbirth on pelvic organ support and quality of life: a longitudinal cohort study. // Int. Urogynecol. J. — 2013. — Vol. 24. — № 6. — P. 927-937.

66. Espuna-Pons M., Fillol M., Pascual M.A. Pelvic floor symptoms and severity of pelvic organ prolapse in women seeking care for pelvic floor problems. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. — 2014. — Vol. 177. — P. 141-145.

67. Friedman S., Blomquist J.L., Nugent J.M., et al. Pelvic muscle strength after childbirth. //Obstet. Gynecol. — 2012. — Vol. 120. — № 5. — P. 1021-1028.

68. Fritel X. Pelvic floor and pregnancy. // Gynecol. Obstet. Fertil. — 2010. — Vol. 38. — № 5.— P.332-346.

69. Gyhagen M., Bullarbo M., Nielsen T.F. et al. Prevalence and risk factors for pelvic organ prolapse 20 years after childbirth: a national cohort study in singleton primiparae after vaginal or caesarean delivery. // BJOG. — 2013. — Vol. 120. — № 2. — P.152-160.

70. Hagen S., Stark D., Glazener C. et al. Individualised pelvic floor muscle training in women with pelvic organ prolapse (POPPY): a multicentre randomised controlled trial. // Lancet. — 2014. — Vol. 383. — № 9919. — P.796-806.

71. Han L., Wang L., Wang Q. Association between pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence with collagen. // Exp. Ther. Med. — 2014. — Vol. 7.— №5, —P. 1337-1341.

72. Handa V. L., Blomquist J.L., McDermott K.C.et al. Pelvic Floor Disorders After Childbirth: Effect of Episiotomy, Perineal Laceration, and Operative Birth. // Obstetrics and gynecology. — 2012. — Vol. 119. — № 2. — Pt 1. - P. 233.

73. Hyland G., Hay-Smith J., Treharne G. Women's experiences of doing long-term pelvic floor muscle exercises for the treatment of pelvic organ prolapse symptoms. // International urogynecology journal. — 2014. — Vol. 25. — №. 2. —P. 265-271.

74. Ismail S. How well can pelvic floor muscles with major defects contract? A cross sectional comparative study six weeks post partum using transperineal 3D/4D ultrasound and manometer. // BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. — 2014. — Vol. 121. — №. 9. — P. 1174-1174.

75. Kalis V., Stepan Jr. J., Kralickova M. et al. Maternal position at the delivery and perineal trauma. // Ceska gynekol. — 2007. — Vol. 72. — №. 4. — P. 241-246.

76. Kegel A.N. Progressiva resistance exercise in the functional restoration of the perinea muscles. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1948. — Vol. 75. — № 14. — P. 242- 244.

77. Kepenekci I., Keskinkilic B., Akinsu F. et al. Prevalence of pelvic floor disorders in the female population and the impact of age, mode of delivery, and parity. // Diseases of the Colon & Rectum. — 2011. — Vol. 54. — №. 1.

— P. 85-94.

78. Khaskheli M., Baloch S., Baloch A.S. Obstetrical trauma to the genital tract following vaginal delivery. // J. Coll. Physicians. Surg. Pan. — 2012. — Vol. 22. —№. 2,—P .95-97.

79. Kim S., Wong V., Moore K.H. Why are some women with pelvic floor dysfunction unable to contract their pelvic floor muscles? // N. Z. J. Obstet. Gynaecol. — 2013. — Vol. 53. — № 6. P. 574-579.

80. Kolodziejczak M., Sudol - Szopinska I., Stefanski R. et al. Anal endosonographic findings in women after vaginal delivery. // Eur. J. Radiol.

— 2011.— Vol.78. — № 1. —P. 157- 159.

81. Landy H.J., Laughon S.K., Bailit J.L. et al. Characteristics associated with severe perineal and cervical lacerations during vaginal delivery. // Obstet. Gynecol.—2011.—Vol. 117,—№3.—P. 627-635.

82. La Pera G. Awareness and timing of pelvic floor muscle contraction, pelvic exercises and rehabilitation of pelvic floor in lifelong premature ejaculation: 5 years experience. // Arch. Ital. Urol. Androl. — 2014. — Vol. 86. — № 2. — P. 123-125.

83. Larsson C., Kallen K., Andolf E. Cesarean section and risk of pelvic organ prolapse: a nested case-control study. // American journal of obstetrics and gynecology. — 2009. — Vol. 200. — №. 3. — P. 241-243.

84. Laterza R.M., Schrutka L., Umek W. et al. Pelvic floor dysfunction after levator trauma 1-year postpartum: a prospective case-control study. July2014 [Electronic resourse] // Int. Urogynecol. J. [Official website]. 2014. URL: http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00192-014-2456-0

85. LeijonhufVud A., Lundholm C., Cnattingius S. et al. Risk of surgically managed pelvic floor dysfunction in relation to age at first delivery. // Am J Obstet Gynecol. — 2012. — Vol. 207. — № 4. — P. 303-305.

86. Liu C.Y. Laparoscopic correction of genital prolapse. 11 J. of Endourology. — 1996. _ Vol. 9. — P. 259-265.

87. Lowenstein L., Gruenwald I., Gartman I. et al. Can stronger pelvic muscle floor improve sexual function? // International urogynecology journal. — 2010. — Vol. 21. — № 5. — P. 553-556.

88. Mastromarino P., Di Pietro M., Schiavoni G. et al. Effects of vaginal lactobacilli in Chlamydia trachomatis infection. // International Journal of Medical Microbiology — 2014. — Vol. 304. — № 5-6. — P. 654-661.

89. Mladenovic-Segedi L., Segedi D. Most important etiologic factors in the development of genital prolapse. // Srp. Arh. Celok. Lek. — 2010. — Vol. 138,— №5-6.— P. 315-318.

90. Muir T.W., Stepp K.J., Barber M.D. Adoption of the pelvic organ prolapse quantification system in peer-reviewed literature. // Amer. J. Obstet. Gynaecol. —2003,—Vol. 189. —№6. —P. 1632-1635.

91. Nugard I., Bradley C., Brandt D. et al. Women's Health Initiative. Pelvic organ prolapse in elder woman prevalens and risk factors. // Obstet. Gynecol. _ 2004. — Vol. 36. — P. 489 - 497.

92. Palm S. Pelvic Organ Prolapse: The Silent Epidemic. — Strategic Book Publishing, 2012. — 76 p.

93. Perone N. Pelvic Floor Disorders 5-10 Years After Vaginal or Cesarean Childbirth. // Obstetrics & Gynecology. — 2012. — Vol. 119. — № 1. — P. 182.

94. Petros P.E., Richardson P.A. The TFS mini - sling for uterine vault prolapse repair: a three - year folow - up review. // Aust. N.Z.J. Obstet. Gynecol. — 2009. — Vol. 49. — № 4. — P. 439-440.

95. Bodean O., Munteanu O., Cirstoiu C. et al. Probiotics - a helpful additional therapy for bacterial vaginosis. // Journal of medicine and life — 2013. —Vol. 6. — № 4. — P. 434-436.

96. Rosen R., Brown C, Heiman J. et al. The Female Sexual Function Index (FSFI): a multidimensional self-report instrument for the assessment of

female sexual function. // J. Sex. Marital. Ther. — 2000. — Vol. 26. — P. 191-208.

97. Sagili H., Pramya N., Prabhu K. et al. Are teenage pregnancies at high risk? A comparison study in a developing country. // Arch Gynecol Obstet. — 2012. — Vol. 285. — № 3. — P. 573-577.

98. Shobeiri S. A., Santiago A.C. Individualised pelvic floor muscle training is an effective conservative treatment in women with pelvic organ prolapse. // Evidence Based Medicine. — 2014. — P. ebmed-2014-110020.

99. Serati M., Salvatore S., Siesto G. et al. Female sexual function during pregnancy and after childbirth. // J. Sex. Med. — 2010. — Vol. 7. — № 8. — P. 2782-2790.

100. Steen M., Cooper K. A tool for assessing perineal trauma. // J. Wound. Care. 1997. — Vol. 6. — № 9. — P. 432-436.

101. Stelato G., Paavonen J. Vulvar and. Vaginal colposcopy. // Eur. J. Gyn.-Oncol.-1995. — Vol. 16. — N2 3. — P. 228.

102. Stein T.A., Kaur G.,Summers A. Comprasion of bony dimensios at the level of the pelvic floor in woman with and without organ prolapse. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2009. — Vol. 3. — № 241. — P. 1-5.

103. Signorello L.B., Harlow B.L., Chekos A.K. et al. Midline episiotomy and anal incontinence: retrospective cohort study. // BMJ — 2000. — Vol. 320. — № 7227. — P.86-90.

104. Turner C. E. Young J.M., Solomon M.J. et al. Incidence and etiology of pelvic floor dysfunction and mode of delivery: an overview. // Diseases of the Colon & Rectum. — 2009. — Vol. 52. — №. 6. — P. 1186-1195.

105. Vickers D., Davila G. W. Kegel exercises and biofeedback. // Pelvic Floor Dysfunction. — Springer London. — 2009. — P. 303-310.

106. Victoria L., Harida M.D., Joan L. Pelvic floor disoders 5-10 years after vaginal or cesarian childbirth. // Obstet. Gynecol. — 2011. — Vol.118. — № 4. — P. 777-784.

107. Ward R.M., Velez Edwards D.R., Edwards T. et al. Genetic epidemiology of pelvic organ prolapse: a systematic revision. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2014. — Vol. 211. — № 4. — P. 326-335.

108. WeemhoffM., Shek K. L., Dietz H. P. Effects of age on levator function and morphometry of the levator hiatus in women with pelvic floor disorders. // International urogynecology journal. — 2010. —Vol. 21. — № 9. — P. 11371142.

109. Whitcomb E. L. et al. Prevalence and degree of bother from pelvic floor disorders in obese women. // International Urogynecology Journal. — 2009.

— Vol. 20. — № 3. — P. 289-294.

110. Wiegersma M., Panman C.M., Kollen B.J. et al. Pelvic floor muscle training versus watchful waiting or pessary treatment for pelvic organ prolapse (POPPS): design and participant baseline characteristics of two parallel pragmatic randomized controlled trials in primary care. // Maturitas. — 2014.

— Vol. 77. — № 2. — P. 168-173.

111. Woodfield C. A. et al. Imaging pelvic floor disorders: trend toward comprehensive MRI. // American Journal of Roentgenology. — 2010. — Vol. 194. _ №. 6. _ p. 1640-1649.

112. Wu J. M. et al. Forecasting the prevalence of pelvic floor disorders in US women: 2010 to 2050. // Obstetrics & Gynecology. — 2009. — Vol. 114. — №. 6. —P. 1278-1283.

Дизайн исследования.

Несостоятельность тазового дна у женщин репродуктивного возраста. Контингент: -► Женщины репродуктивного возраста.

1

Критерии включения Критерии исключения

Репродуктивный возраст Беременность.

Группы: I НТД II - без НТД

Проспективный анализ: женщины репродуктивного возраста, в пределах одного участка женской консультации -► выявление НТД

Status praesens

Соматический статус

Сексуальный анамнез

Status specialis

Специальный анамнез

УЗИ органов малого таза.

Status localis

Гинекологический осмотр

Оценка состояния промежности (осмотр, манометр ия)

Бактериологическое исследование влагалищного биотопа.

Микроскопия отделяемого мочеполовых органов

рН- метрия

Цитологическое исследование

Кольпоскопия

Карта исследования.

Дата ФИО

Возраст

Менструальная функция: menses с_лет, по_дней, через_ дней,

характеристика_

Дата последней менструации:_

Контрацепция:_

Детородная функция:

паритет год Рассечение промежности Разрывы промежности Разрыв влагалища Без травмы промежности

Аборты:_

Самопроизвольные выкидыши:

Внематочные беременности:_

Гинекологические заболевания:

Соматические заболевания:_

Данные общего осмотра.

Рост_см., Вес_кг., ИМТ

Кожа и слизистые окраски_

Striae gravidarum_

Характер оволосения_

Варикозная болезнь_

Наличие грыж_

Молочные железы_

Дыхательная система_

Сердечно-сосудистая система_

Пищеварительная система_

Мочевыделительная система_

ДСТ__

Р8Р1_

Гинекологическое исследование.

Наружный осмотр:_

Исследование при помощи зеркал_

Бимануальное исследование_

Кольпоскопия_

Данные лабораторных методов исследования.

Бактериоскопическое исследование_

Цитологическое исследование_

Определение кислотности влагалищного содержимого_

Фемофлор_

Оценка состояния промежности.

Манометрические исследование:_ мм.рт.ст.

Промежностный индекс_баллов.

ФИО

1. За последний месяц, как часто Вы чувствовали половое влечение или интерес к половому влечению?

А Почти всегда или всегда 5

Б Больше, чем в половине случаев 4

В В половине случаев 3

Г Менее, чем в половине случаев 2

Д Почти никогда или никогда 1

2. За последний месяц, как Вы оцениваете уровень Вашего полового влечения или интереса к половой жизни?

А Очень высокий 5

Б Высокий 4

В Умеренный 3

Г Низкий 2

Д Очень низкий 1

Е Нет полового влечения 0

3. За последний месяц, как часто Вы чувствовали половое влечение (сексуальное возбуждение) во время полового акта

А Почти всегда или всегда 5

Б Больше, чем в половине случаев 4

В Иногда 3

Г Изредка 2

Д Почти никогда или никогда 1

Е Нет полового влечения 0

4. За последний месяц, как Вы оцениваете уровень Вашего сексуального возбуждения во время полового акта?

А Очень высокий 5

Б Высокий 4

В Умеренный 3

г Низкий 2

Д Очень низкий 1

Е Нет сексуального возбуждения 0

5. За последний месяц, насколько уверенны Вы были в наступлении сексуального возбуждения во время полового акта?

А Очень большая уверенность 5

Б Большая уверенность 4

В Умеренная уверенность 3

Г Низкая уверенность 2

Д Очень низкая уверенность 1

Е Нет сексуального возбуждения 0

6. За последний месяц, как часто Вы были удовлетворены во время секса?

А Почти всегда или всегда 5

Б Больше, чем в половине случаев 4

В В половине случаев 3

Г Менее, чем в половине случаев 2

д Почти никогда или никогда 1

Е Нет сексуального возбуждения 0

7. За последний месяц, как часто наступало увлажнение влагалища во время секса

А Почти всегда или всегда 5

Б В большинстве случаев 4

В Иногда 3

Г Изредка 2

Д Почти никогда или никогда 1

8. За последний месяц, трудно ли было достичь увлажнения влагалища во время полового акта?

А Крайне трудно или невозможно 1

Б Очень трудно 2

В Трудно 3

Г Немного трудно 4

Д Не трудно 5

9. За последний месяц, всегда ли увлажнение влагалища было достаточным до завершения полового акта?

А Почти всегда или всегда 5

Б В большинстве случаев 4

В Иногда 3

Г Изредка 2

д Почти никогда или никогда 1

10. За последний месяц, как трудно было поддерживать увлажнение влагалища до завершения полового акта?

А Крайне трудно или невозможно 1

Б Очень трудно 2

В Трудно 3

Г Немного трудно 4

Д Не трудно 5

11. За последний месяц, когда у вас была сексуальная стимуляция или половой акт, как часто вы достигали оргазма?

А Почти всегда или всегда 5

Б В большинстве случаев 4

В Иногда 3

Г Изредка 2

Д Почти никогда или никогда 1

12. За последний месяц, когда у вас был половой акт, как трудно было для вас достигнуть оргазма?

А Крайне трудно или невозможно 1

Б Очень трудно 2

В Трудно 3

г Немного трудно 4

д Не трудно 5

13. За последний месяц, удовлетворены ли вы вашей способностью достигать оргазма во время полового акта?

А Очень довольна 5

Б Умеренно довольна 4

В В равной степени удовлетворена и не удовлетворена 3

Г Немного не удовлетворена 2

д Очень не удовлетворена 1

Е Нет полового влечения 0

14. За последний месяц, как удовлетворены вы достижением эмоционального единения во время полового акта?

А Очень довольна 5

Б Умеренно довольна 4

В В равной степени удовлетворена и не удовлетворена 3

Г Немного не удовлетворена 2

Д Очень не удовлетворена 1

Е Нет полового влечения 0

15. За последний месяц, удовлетворены ли вы сексуальной связью со своим партнером?

А Очень удовлетворена 5

Б Умеренно удовлетворена 4

В В равной степени удовлетворена и не удовлетворена 3

Г Умеренно не удовлетворена 2

Д Очень не удовлетворена 1

16. За последний месяц, как вы удовлетворены полнотой вашей половой

жизни?

А Очень удовлетворена 5

Б Умеренно удовлетворена 4

В В равной степени удовлетворена и не удовлетворена 3

Г Умеренно не удовлетворена 2

Д Очень не удовлетворена 1

Е Не имела попыток полового контакта 0

17. За последний месяц, как часто вы ощущали дискомфорт или боль во время введения полового члена во влагалище?

А Почти всегда или всегда 5

Б В большинстве случаев 4

В Иногда 3

Г Изредка 2

д Почти никогда или никогда 1

Е Не было полового акта 0

18. за последний месяц, как часто вы ощущали дискомфорт или боль во влагалище после полового акта?

А Почти всегда или всегда 1

Б В большинстве случаев 2

В Иногда 3

Г Изредка 4

д Почти никогда или никогда 5

19. за последний месяц, как вы оцениваете уровень дискомфорта или боль во влагалище во время или после полового акта?

А Очень высокий уровень 1

Б Высокий уровень 2

В Умеренный уровень 3

Г Низкий уровень 4

д Очень низкий уровень или отсутствует 5

Оценка состояния промежности.

симптомы баллы

осмотр В покое Расстояние от задней спайки до анального отверстия Более 3 см. 0

2,5см. 1

2 см. 2

1,5 см. 3

1 см. 4

0,5 см. 5

клоака 6

Рубец на промежности Нет 0

Нормальных качеств 1

Грубый или несостоятельный 2

Дилатация уретры Нет 0

Есть 1

Геморроидальные узлы Нет 0

Есть 1

Подтекание мочи Нет 0

Есть 1

Дилатация анального отверстия Нет 0

Есть 1

Состояние половой щели Не зияет 0

зияет 1

Стояние ножек m. levator ani Хорошо (острый угол) 0

Широко (тупой угол) 1

В зияющей половой щели шейка матки или культя влагалища Не видна 0

Видна выше introitus vaginae 1

Видна на уровне introitus vaginae 2

Видна ниже уровня introitus vaginae 3

При натуживании Состояние половой щели Не зияет 0

Зияет 1

Шейка матки или культя влагалища Не видна 0

Выше уровня introitus vaginae 1

На уровне introitus vaginae 2

Ниже уровня introitus vaginae 3

Подтекание мочи (проба Нет 0

101 4 ^

Вальсальвы или кашлевая проба) Есть 1

Анальная инконтиненция нет 0

есть 1

пальпация В покое Определить толщину промежности между указательным пальцем, введенным во влагалище, и большим пальцем, находящимся на коже промежности в области промежностного шва Нормальная толщина промежности 0

Истонченная промежность 1

Кожно-слизистая пластина 2

При напряжении мышц тазового дна Справа: указательный палец во влагалище, большой справа от промежностного шва Тонус промежности ощутимо увеличивается 0

Тонус слабо увеличивается 1

Не изменяется 2

Слева; указательный палец во влагалище, большой слева от промежностного шва Тонус промежности ощутимо увеличивается 0

Тонус слабо увеличивается (снижен) 1

Тонус промежности при напряжении мышц тазового дна Минимальная позиция по ощущению тонуса промежности: количество пальцев 1 1

2 2

Минимальная позиция по ощущению тонуса промежности: разведение пальцев,см. 0 0

1 1

2 2

3 3

И.т.д. 1 И.т.д.

Минимальная позиция по ощущению тонуса промежности: число фаланг 3 1

2 2

1 3