Непосредственные результаты множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных ИБС тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.44, кандидат медицинских наук Абдылдаев, Ильдар Зарлыкович

• Абдылдаев, Ильдар Зарлыкович
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Абдылдаев, Ильдар Зарлыкович

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Реваскуляризация миокарда в условиях ИК и осложнения ИК

1.2. История развития операций выполняемых на работающем сердце

1.3. Показания и техника операций множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце

1.4. Результаты множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая клиническая характеристика больных

2.2. Методы инструментального обследования.

2.3. Методы хирургического лечения.

ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. 3.1. Характеристика оперативных вмешательств 40 3.2 Изменения центральной гемодинамики при операциях на работающем сердце

3.3.Последовательность наложения анастомозов

3.4. Особенности ближайшего послеоперационного периода

3.5. Анализ послеоперационных осложнений и летальности 67 ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 72 ВЫВОДЫ. 87 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 88 СПИСОК АВТОРОВ.

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ.

АКШ - аортокоронарное шунтирование ВГА - внутригрудная артерия ВТК - ветвь тупого края

ДЗЛК - давление заклинивания легочных капилляров ИБС - ишемическая болезнь сердца ИК - искусственное кровообращение ИМ - инфаркт миокарда

ИОЛС - индекс легочного сосудистого сопротивления

ИОПС - индекс общего периферического сопротивления

КДО - конечно-диастолический объем

КСО - конечно-систолический объем

КФК MB - креатининфосфокиназа и ее MB фракция

ЛЖ - левый желудочек

МИРМ - миниинвазивная реваскуляризация миокарда

МКШ - маммарнокоронарное шунтирование

MIDCAB - mini invasive coronary artery bypass

OPCAB - off-pump coronary artery bypass

ПКА - правая коронарная артерия

ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь

СИ - сердечный индекс

СЛКА - ствол левой коронарной артерии

Ср АД - среднее артериальное давление

Ср ЛАД - среднее давление в легочной артерии

ТЛБАП - транслюминальная баллонная ангиопластика

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс

ФХКП - фармоко-холодовая кардиоплегия

ЭхоКГ - эхокардиография

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Непосредственные результаты множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных ИБС»

Развитие искусственного кровообращения и защиты миокарда при помощи кардиоплегии, значительно повысили уровень операций на коронарных артериях. Однако, как свидетельствует ретроспективный анализ литературы, даже в период, когда практически все хирурги оперировали в условиях РЖ, некоторые хирурги, прежде всего из экономических соображений, продолжали оперировать без ИК [11; 53; 114].

Необходимо отметить, что вся коронарная хирургия начиналась с малоинвазивной [4], начиная с 1967г., когда В.И. Колесов [6] сообщил об операциях маммарно-коронарного шунтирования. В последнее время малоинвазивная коронарная хирургия переживает второе рождение. Группа авторов полагает, что выполнение операции из миниторакотомии уже позволяет отнести ее к разряду малоинвазивных и сочетает ее с ИК без пережатия аорты [78; 93; 98].

Однако, стремление к максимальному уменьшению дискомфорта, связанного с перенесением операций, выполняющихся в условиях ИК, уменьшению сроков пребывания в стационаре и времени возвращения к обычной жизни привело к внедрению минимально инвазивных вмешательств в коронарную хирургию. По мнению многих исследователей, важнейшей задачей МИКХ является, не столько смена хирургических доступов, сколько исключение ИК и пережатия аорты [17; 28; 66; 120].

При детальном рассмотрении, становится очевидным, что каждая из методик обладает сильными и слабыми сторонами. Проведение стандартного АКШ в условиях ИК с использованием кардиоплегии, на остановленном сердце, подразумевает наличие "сухого" операционного поля, постоянную декомпрессию сердца, что позволяет хирургу выполнять полную реваскуляризацию миокарда. Однако исследования последних лет показало, что применение ИК при операциях на сердце сопровождается клиническим феноменом каскада расстройств, объединенных термином "воспалительный ответ", включающих в себя: легочную и печеночную недостаточность, развитие инсульта, тромбоэмболии, кровотечения [24; 94; 117].

С другой стороны, множественная реваскуляризация миокарда на работающем сердце не сопровождается осложнениями от ИК, позволяет выполнять операции у тяжелого контингента больных, уменьшить количество гемотрансфузий в интра- и послеоперационном периодах и укорачивает сроки пребывания в стационаре [63; 67; 95].

Необходимость поиска альтернативы операциям, выполняемым в условиях ИК, явилось стимулом для продолжения работы в этом направлении.

Цель исследования:

Определить хирургическую тактику, хирургическую технику и оценить результаты множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных ИБС.

Задачи исследования:

1. Обосновать техническую возможность выполнения множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных ИБС.

2. Оценить изменения центральной гемодинамики на различных этапах множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных ИБС.

3. Определить очередность наложения дистальных и проксимальных анастомозов во время операций множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных ИБС.

4. Провести анализ интраоперационных осложнений у больных ИБС во время операций множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце.

5. Сравнить послеоперационные осложнения и летальность после операций множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце и операций, выполняемых в условиях ИК.

Научная новизна:

Данная работа является научным исследованием, посвященным оценке непосредственных результатов множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце без ИК у больных ИБС.

На основании анализа непосредственных результатов после операций множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце, представлен подробный анализ эффективности этих операций, с учетом клинических, лабораторных и интраоперационных данных гемодинамики.

Практическая новизна:

Результаты проводимого исследования позволили расширить контингент больных ИБС, которым возможно проведение хирургического лечения, внедрить в клиническую практику новые методы и пособия при выполнении множественной реваскуляризации миокарда у больных ИБС, снизить травматичность операций АКШ, а также выявить и снизить факторы риска интра- и послеоперационных осложнений.

Внедрение в практику.

Основные положения и выводы диссертации внедрены в повседневную практику отделения хирургического лечения сочетанной патологии коронарных и периферических артерий, отделения миниинвазивной хирургии, отделения реанимации и интенсивной терапии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Множественная реваскуляризация миокарда на работающем сердце через срединную стернотомию - достаточно безопасная и эффективная процедура.

2. Использование методов стабилизации миокарда при операциях на работающем сердце позволяет оптимизировать экспозицию миокарда с хорошей визуализацией коронарных артерий, что позволяет выполнять множественную реваскуляризацию миокарда.

3. Операции множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце не сопровождаются выраженными нарушениями центральной гемодинамики, биохимических показателей и кислотно-основного состояния, что приводит к меньшей травме миокарда.

4. Операции множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце сопровождаются меньшим количеством осложнений.

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Абдылдаев, Ильдар Зарлыкович

ВЫВОДЫ.

1. Множественная реваскуляризация миокарда на работающем сердце технически выполнима. Частота использования артериальных кондуитов и полнота реваскуляризации при операциях на работающем сердце сопоставима с таковой при операциях, выполняемых в условиях ИК.

2. Существующие технологии обеспечения операций на работающем сердце позволяют выполнить множественную реваскуляризацию миокарда при этих операциях с сохранением показателей центральной гемодинамики в безопасных для пациента пределах.

3. Наибольшие изменения центральной гемодинамики наблюдается при реваскуляризации КА на задней и задне-диафрагмальной поверхностях сердца.

4. Очередность наложения дистальных анастомозов определяется уровнем и степенью обструкции коронарного кровотока и степенью развития коллатералей. Методика выполнения дистальных анастомозов в каждом конкретном случае должна выбираться индивидуально.

5. Анализ ближайшего послеоперационного периода показал, что при операциях реваскуляризации миокарда на работающем сердце, ближайший послеоперационный период протекает более гладко, а сроки стабилизации гемодинамики короче по сравнению с операциями, выполненными в условиях ИК.

6. Послеоперационный период у больных, оперированных на работающем сердце, характеризуется статистически достоверным уменьшением несердечных осложнений, сопровождающих, как правило, операции, выполняемые в условиях ИК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При возможности возникновения легочных, почечных, неврологических и гнойных осложнений у больных ИБС, при использовании ИК, предпочтение следует отдавать операциям множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце.

2. Для улучшения экспозиции и условий для наложения дистальных анастомозов необходимо использовать системы стабилизации миокарда.

3. При наложении дистальных анастомозов при операциях на работающем сердце, в первую очередь следует шунтировать артерии, которые располагаются на передней или боковой поверхностях сердца и имеют стенозы более 75%, и только затем переходить к артериям задней поверхности сердца.

4. При шунтировании артерий задне-диафрагмальной поверхности сердца для стабилизации гемодинамики, полезно провести этапное переведение больного в положение Тренделенбурга, ротация больного вправо, восполнение ОЦК и введении катехоламинов.

5. При атеросклеротическом поражении восходящей аорты желательно сформировать сначала все дистальные анастомозы, а затем, для уменьшения манипуляций на восходящей аорте, на пристеночно отжатой аорте наложить все проксимальные анастомозы.